Form :

Koordinator RW

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama Lengkap :........................................... L/P

Tempat Tgl Lahir :...........................................

Alamat Lengkap :.............................................................................................

..............................................................................................

No HP/WA :............................................

Dengan ini menyatakan diri siap untuk menjadi Koordinator RW Tim Relawan Kang Iwan
Wahyudin (Apung Iwah) untuk Pemenangan dalam Pemilihan Kepala Desa Bongas Tahun
2019 yang tepatnya akan dilaksanakan pada 24 November 2019. Dan siap berkerja secara
maksimal menjaring dan meraih suara guna memenangkan Kang Iwan Wahyudin menjadi
Kepala Desa Bongas periode 2019-2024

..............................................2019

Yang Menyatakan

...............................................