You are on page 1of 17

Exam of the Heart

The major elements of the cardiac exam include observation, palpation and, most importantly, 
auscultation (percussion is omitted). As with all other areas of the physical exam, establishing adequate 
exposure and a quiet environment are critical. Initially, the patient should rest supine with the upper 
body elevated 30 to 45 degrees. Most exam tables have an adjustable top. If not, use 2 or 3 pillows. 
Remember that although assessment of pulse and blood pressure are discussed in the vital signs section 
they are actually important elements of the cardiac exam. 
Observation: Assessment for distention of the right Internal Jugular vein (IJ) is a difficult skill. Its 
importance lies in the fact that the IJ is in straight­line communication with the right atrium. The IJ can 
therefore function as a manometer, with distention indicating elevation of Central Venous Pressure 
(CVP). This in turn is an important marker of intravascular volume status and related cardiac function. 
The focus here is on simply determining whether or not Jugular Venous Distention (JVD) is present. A 
discussion of the a, c and v waves that make up the jugular venous pulsations can be found elsewhere. 
These are quite difficult to detect for even the most seasoned physician. 
Why is JVD so hard to assess? The IJ lies deep to skin and soft tissues, which can provide quite a bit of 
cover. Additionally, this blood vessel is under much lower pressure then the adjacent, pulsating carotid 
artery. It therefore takes a sharp eye to identify the relatively weak, transmitted venous impulses. A few 
things to remember: 
1. Think anatomically. The right IJ runs between the two heads (sternal and clavicular) of the 
sternocleidomastoid muscle (SCM) and up in front of the ear. This muscle can be identified by 
asking the patient to turn their head to the left and into your hand while you provide resistance 
to the movement. The two heads form the sides of a small triangle, with the clavicle making up 
the bottom edge. You should be able to feel a shallow defect formed by the borders of these 
landmarks. Note, you are trying to identify impulses originating from the IJ and transmitted to 
the overlying skin in this area. You can't actually see the IJ. The External Jugular (EJ) runs in an 
oblique direction across the sternocleidomastoid and, in contrast to the IJ, can usually be 
directly visualized. If the EJ is not readily apparent, have the patient look to the left and 
valsalva. This usually makes it quite obvious. EJ distention is not always a reliable indicator of 
elevated CVP as valves, designed to prevent the retrograde flow of blood, can exist within this 
vessel causing it to appear engorged even when CVP is normal. It also makes several turns prior 
to connecting with the central venous system and is thus not in a direct line with the right 
atrium. 

 if the  patient's CVP is markedly elevated.  3. c and v waves. When these are  transmitted to the skin. each associated with the aforementioned a. the carotid causes a single up and down pulsation. Furthermore. lying just medial to it. Look at the area in question for several minutes while the patient's head is  turned to the left. The carotid artery is adjacent to the IJ. The carotid impulse coincides with the palpated radial  artery pulsation and is characterized by a single upstroke timed with systole. The IJ is not and can.2. In contrast. the  carotid is palpable. Take your time. be obliterated by applying pressure in the area  where it emerges above the clavicle. you may not be able to identify the top of the wave unless  they are positioned with their trunk elevated at 45 degrees or more (else their will be no  identifiable "top" of the column as the entire IJ will be engorged). place your hand on the patient's  radial artery and use this as a reference. they create a series of flickers that are visible diffusely within the  overlying skin. If you are  unsure whether a pulsation is caused by the carotid or the IJ. in fact. Search along the entire projected course of the IJ as the top of the pressure wave (which is the  point that you are trying to identify) may be higher then where you are looking. After you've found the top of  2 . In fact. The venous  impulse (at least when the patient is in sinus rhythm and there is no tricuspid regurgitation) has  three components.

 First identify the supra­sternal notch. They simply alter the position of the top of the pulsations in relation to other  structures in the neck and chest. will cause blood  that has pooled in the liver to flow in a retrograde fashion and fill out the IJ. Sitting should cause it to appear at a lower point in the neck. the wave.  6. Once you identify JVD. However. if you can simply determine with some accuracy  whether JVD is present or not. the rough  vertical distance from the angle to the right atrium with the patient lying at a 45 degree angle. This is roughly at the level of the 2nd intercostal  space. Then  walk your fingers downward until you detect a subtle change in the angle of the bone. you will be way ahead of he game! Normal is 7­9 cm. while lying has the  opposite effect. a concavity at the top of the manubrium. apply gentle pressure to the right upper quadrant of the abdomen for 5  to 10 seconds. in pathologic states. Make sure that you are looking in the right area when you  push as the best time to detect any change in the height of this column of blood is immediately  after you apply hepatic pressure. This elicits Hepato­Jugular Reflux which. If you are still uncertain. Realize that these maneuvers do not change the actual value of the central  venous pressure.  4.  5. This sometimes helps to accentuate the  pulsations. try to estimate how high in cm the top of the column is above the Angle  of Louis.  Bony Structures of the Chest 3 .  The sum is an estimate of the CVP. The vertical distance from the top of the column to this angle is added to 5cm. Shine a pen light tangentially across the neck. which is  approximately 4 to 5 cm below the notch. The angle is the site of the joint which connects the manubrium with the rest of the  sternum. making the  transmitted pulsations more apparent. see what effect sitting straight up and lying down flat have on the height of the  column.

Finding the Angle of Louis:The wooden Q­tips highlight the different slopes of the sternum and  manubrium. The point at which the Q­tips cross is the Angle of Louis.       Determining the CVP 4 .

e. In cases of significant enlargement. If the ventricle becomes dilated. What is the duration of the impulse? In the setting of hypertension or any other state of chronic  pressure overload. the PMI will not localize to any one area. which may be apparent when contractions are particularly vigorous. This is actually pretty subjective and can be tough to  detect. Palpating while the patient is in the left lateral decubitus position  can make the PMI more obvious. most  commonly as the result of past infarcts and always associated with ventricular dysfunction. roughly at the 5th intercostal space. the PMI will be located near the  axilla.  Palpation: The palm of your right hand is placed across the patient's left chest so that it covers the area  over the heart. Video of patient with markedly elevated central  venous pressure. Can you feel a Point of Maximum Impulse (PMI) related to contraction at the apex of the  underlying left ventricle? If so. The heel should rest along the sternal border with the extended fingers lying below the  left nipple. How vigorous is the transmitted impulse? Processes associated with ventricular  5 . Occasionally. the ventricle hypertrophies and the PMI becomes sustained (i. The  normal sized and functioning ventricle will generate a penny sized impulse that is best felt in the  mid­clavicular line. Note that hypertrophy and dilatation are not synonymous. Focus on several things: Palpation of the Precordium to Determine the Location of the PMI 1.  3. you feel the  impulse for a longer period of time).  2. which does not necessarily  indicate ventricular enlargement or dysfunction. They can exist separately or in  conjunction with one another. Video simulation and discussion of central  venous pressure. Obesity and COPD may also limit your ability  to identify its precise location. try to pin down the precise location with the tip of your index finger. Take some time to look across the left chest and try to identify the transmitted impulse caused by  ventricular contraction. where is it located? After identifying the rough position with the  palm of your hand. the  PMI is displaced laterally.

g.  Auscultation: The following anatomic pictures will aid you in understanding the principles of cardiac  auscultation.e. The pulsations should be easily palpable. for the sake of  completeness it will be described here.  *Palpation of the precordium of a female patient is best done by placing the palm of your right  hand directly beneath the patient's left breast such that the edge of your index finger rests  against the inferior surface of the breast. compensated mitral regurgitation or aortic insufficiency that result in  exceptionally large stroke volumes) generate an impulse of unusual vigor. causing the breasts to hang below the level of the heart. aortic stenosis. The location of the thrill will depend  on the involved valve (e. Carotid Artery Palpation: This is of greatest value during the assessment of aortic valvular and  out flow tract disease (see below) and should thus be performed after auscultation so that you  know whether or not these problems exist prior to palpation. The carotids can be located by sliding the second and  third finger of either hand along the side of the trachea at the level of the thyroid cartilage (i.g. Make sure that you tell that patient what you are about  to do (and why) before actually performing this maneuver.  adams apple). The carotid pulsation is palpable just lateral to the groove formed by the trachea  and the surrounding soft tissue. or severely impaired ventricular performance. However. The quantity of subcutaneous fat will dictate how firmly you  need to push. a vibratory sensation produced by turbulent blood flow that is usually  secondary to valvular abnormalities? The feeling is similar to that produced when you squeeze  on a garden hose. Do you feel a thrill. Remember that with age tissue  turgor often declines.  6 . In general.  5. partially obstructing the flow of water. you may then go back and  reassess for the presence of a thrill. thrills caused by aortic stenosis are best felt toward the right upper  sternal border). hypercontractility (e. If a loud murmur is detected during auscultation. Diminution may be caused by  atherosclerosis.  4. Do not push on  both sides simultaneously as this may compromise cerebral blood flow. thrills are an uncommon finding.

 And some combine adult and pediatric scopes into a single unit. Adult. Others  have the bell and diaprhragm built into a single side. The most important "part" is what sits betwen the  7 . Some have the diaphragm and bell on opposite sides of the head piece. There are multiple brands on the market. pediatric.   1. each of  which incorporates its own version of a bell (low pitched sounds) and diaphragm (higher  pitched sounds). with the bell engaged by applying light  pressure and the diaphragm engaged by pushing more firmly. Take the time  to read the instructions for your particular model so that you are familiar with how to use it  correctly. It's worth mentioning that almost any  commercially available scope will do the job. Several sample stethescopes are pictured below. Become comfortable with your stethescope. and newborn  sizes also exist.

 listen specifically for S1 and then S2. Move down along the sternum  and listen over the left 4th intercostal space. left midclavicular line to examine the  mitral area. the region of the aortic valve. Engage the diaphragm of your stethescope and place it firmly over the 2nd right intercostal  space. the region of the tricuspid valve.      Combination Adult & Pediatric Stethoscope  Newborn Stethoscope  2. S1 will be loudest over the left  4th intercostal space (mitral/tricuspid valve areas) and S2 along the 2nd R and L intercostal  8 . ear pieces!    Adult Stethoscope: Diaphragm and Bell  Adult Stethoscope Incorporated Into Single Side.  position the diaphragm over the 4th intercostal space. In each area. These locations are rough approximations and are generally determined by visual  estimation. And finally. the location of the pulmonic valve. Then move it to the other side of the sternum and listen in  the 2nd left intercostal space.

  Auscultation of the Heart    3. The two components of S1 (mitral and tricuspid valve closure) occur  so close together that splitting is not appreciated. you should also be able to detect physiologic splitting of S2. In younger patients.  9 . This should help you to decide which sound is produced by the closure  of the mitral/tricuspid and which by the aortic/pulmonic valves and therefore when systole and  diastole occur. S2 is  made up of 2 components. allowing you to hear  first A2 and then P2. Compare the relative intensities of S1 and S2 in these different areas. the two sounds occur closer together and are detected as a  single S2. giving you a bit more time to  identify this phenomenon. aortic (A2) and pulmonic (P2) valve closure. On expiration. spaces (aortic/pulomonic valve regions). Ask the patient to take a deep breath and hold it. venous  return to the heart is augmented and pulmonic valve closure is delayed. That is. Note that the time between S1 and S2 is shorter then  that between S2 and S1. On inspiration.

 Try both ways and see which feels  more comfortable. While most  clinicians begin asucultation in the aortic area and then move across the precordium.a. Listen for extra heart sounds (a. they represent pathology in older patients. in the mitral area) and then progress towards  the right and up as this follows the direction of blood flow. accentuating the  location of systole and diastole and lending a visual component to this exercise.k.e.  Either sound can be detected by gently laying the bell of the stethoscope over the apex of the  left ventricle (roughly at the 4th intercostal space. an S4). The S4 is a sound created by blood trying to  enter a stiff. gallops). An S3 is most commonly associated with left  ventricular failure and is caused by blood from the left atrium slamming into an already  overfilled ventricle during early diastolic filling. non­compliant left ventricle during atrial contraction. These sounds  are quite soft. an S3) or precede S1 (i.  Listening for Extra Heart Sounds  10 . so it may take a while before you're able to detect them. While present in normal subjects up to the ages of  20­30. mid­clavicular line) and listening for low  pitched "extra sounds" that either follow S2 (i. You may find it helpful to tap out S1 and S2 with your fingers as you listen. Review of Cardiac Physiology  5.e.  Univeristy of Utah. The presence of both an S3  and S4 simultaneously is referred to as a summation gallop. It's most frequently  associated with left ventricular hypertrophy that is the result of long standing hypertension.     4.e. it may  actually make more sense to begin laterally (i. Positioning the patient on  their left side while you listen may improve the yield of this exam.

 ask yourself:  a. aortic  valve area ='s the 2nd Right Intercostal Space.e.         6. If you hear a murmur. it is actually quite helpful to listen in many more  when any abnormal sounds are detected. Murmurs: These are sounds that occur during systole or diastole as a result of turbulent blood  flow. Traditionally. This leads  to some misperceptions. Does it occur during systole or diastole?  11 . Valves are not strictly located in these areas nor are the sounds created  by valvular pathology restricted to those spaces. So. while it might be OK to listen in only 4  places when conducting the normal exam. students are taught that auscultation is performed over the 4 areas of the  precordium that roughly correspond to the "location" of the 4 valves of the heart (i. pulmonic valve area ='s the 2nd LICS. tricuspid  valve area ='s 4th LICS. and mitral valve area ='s 4th LICS in the midclavicular line).

 does it get louder and then softer.7. The meaning of a bruit remains somewhat controversial..e. listening in 8 or 10 places along the chest wall) you will be  more likely to detect changes in the character of a particular murmur and thus have a better  chance of determining which valve is affected and by what type of lesion. What is the quantity of the sound? The rating system for murmurs is as follows:  • 1/6… Can only be heard with careful listening  9. you can listen for  carotid bruits (sounds created by turbulent flow within the blood vessel) at this point in the  exam. What is the quality of the sound (i. I was  taught that bruits represented turbulent flow associated with intrinsic atherosclerotic disease…  and that the disappearance of a bruit which was previously present was a sign that the lesion  was progressing (i. Surgery in these settings has already proven to be beneficial). does it maintain the  same intensity throughout. What happens when you march your stethescope from the 2nd RICS (the aortic area) out  towards the axilla (the mitral area)? Where is it loudest and in what directions does it radiate?  By moving in small increments (i. This is actually of clinical importance because recent data  suggest that it may be beneficial to surgically repair carotid disease in patients who have  significant stenosis yet have not experienced any symptoms (e.g. Louder generally (but not always) indicates greater  pathology. 6/6… Audible to the naked ear  Most murmurs are between 1/6 and 3/6. when does it start and stop)?  14.  Press the "Back" button to return to this page. 5/6… Audible even when only the edge of the stethescope touches the chest  13. not be the mechanism of choice!  The Auscultation Assistant is an excellent heart sound simulation site developed at UCLA. It's helpful if the patient can hold their breath as you listen so that you are not distracted  by transmitted tracheal sounds.e.e. further encroachment on the lumen of the vessel).  8. What is the relationship of the murmur to S1 and S2 (i. However. Press the "Back" button to return to this page. Auscultation over the carotid arteries (see under aortic stenosis for additional  information): In the absence of murmurs suggestive of aortic valvular disease. 2/6… Readily audible as soon as the stethescope is applied to the chest  10. 3/6… Louder then 2/6  11.  Blaufuss Multimedia Heart Sounds Tutorial. Transient ischemic attacks or  strokes.  12 . The Physiological   Origins of Heart Sounds and Murmurs available at the OLR. does it start loud and become soft)? It sometimes helps to draw a  pictoral representation of the sound. Press  the "Back" button to return to this page.     This University of Washington site also provides a variety of simulated heart sounds. and carotid auscultation may. in fact. Place the diaphragm gently over each carotid and listen for a soft.  In addition.. high pitched "shshing"  sound. 4/6… As loud as 3/6 but accompanied by a thrill  12.  a.e. there is an excellent heart sound tutorial CD ROM called. a number of  studies provide evidence that atherosclerotic disease is frequently absent when a bruit is present  as well as the reverse situation.  15. it is becoming  increasingly important to determine the best way of identifying asymptomatic carotid artery  disease. Thus.

 these generally represent either aortic stenosis or  mitral regurgitation.  small amounts of blood will be ejected into the carotid and there will be a lag between when  you hear the murmur and feel the impulse. a phenomenon referred to at the Gallavardin  Effect which can cause murmurs of AS to sound as loud towards the axilla as they do  over the aortic region.  17. Have a growling. the shape of the sound should be similar in both  regions.e. remember the following:  Murmurs of Aortic Stenosis (AS):  a.      a. its peak intensity) occurs  later in systole. When this occurs. however. Systolic Murmurs: In the adult population. There should  be no delay between the onset of the murmur. To distinguish between them. parvus et tardus). Mild or moderate stenosis does not alter the character of carotid in­flow. Also. Are better heard when the patient sits up and exhales. as opposed to the full and prompt inflow which occurs in the  absence of disease. Identifying the Most Common Murmurs:  1. very severe) aortic stenosis. This is referred to as diminished and delayed  upstrokes (a.  13 . Radiation to the clavicle can  be appreciated by simply resting the diaphragm on the right clavicle. which marks the beginning of systole. a loud  transmitted murmur associated with a valvular lesion may overwhelm any sound caused by  intrinsic carotid disease. There is. murmurs associated with aortic  pathology should be audible in both carotids and get louder as you move down the vessel. They can be affected by aortic stenosis and must be assessed whenever you  hear a murmur that could be consistent with AS. also referred to as a  crescendo decrescendo. In the setting of critical (i. as it takes longer to generate the higher ventricular pressure required to push  blood through the tight orifice.e. This is done by placing your fingers on the  carotid artery as described above while you simultaneously listen over the chest.  16. the point at which the murmur is loudest (i. harsh quality (i. When the stenosis  becomes more severe..e.k. carotid bruits are softer.a. masking it completely. In general. In settings where carotid pathology coexists with aortic stenosis.  towards the chest. or diamond shaped murmur). and when  you feel the pulsation in the carotid. helping you to distinguish it from MR (see below). have the patient hold their breath while you listen over each artery using the  diaphragm of your stethescope. Carotid bruits can be confused with the radiating murmur of  aortic stenosis. get louder and then softer. systolic ejection. Are heard in the carotid arteries and over the right clavicle. Carotid upstrokes refer to the quantity and timing of blood flow into the carotids from  the left ventricle. Tend to be loudest along the upper sternal borders and get softer as you move down and  out towards the axilla.  18. To assess for transmission  to the carotids.

 This phenomenon can actually be detected on physical exam and is  a useful way of distinguishing between AS and sub­aortic obstruction.19. which can be difficult  14 . It causes a crescendo­decrescendo murmur that  sounds just like aortic stenosis. Will get even louder if you roll the patient onto their left side while keeping your  stethescope over the mitral area of the chest wall and listening as they move. MR is also affected by the volume of blood returning to the  heart. This maneuver  brings the chamber receiving the regurgitant volume. Squatting increases venous return. however. the  murmur will get softer if the ventricle is filled with more blood as filling pushes the abnormal  septum away from the opposite wall. In  aortic stenosis.  22. Generally do not have the harsh quality associated with aortic stenosis. Furthermore. Conversely.    Sometimes murmurs of aortic stenosis and mitral regurgitation co­exist. squat down with the  patient.  23. the left atrium. again while listening. Because the degree of obstruction can vary with  ventricular filling. decreasing the amount of obstruction.  21. Ask the patient to  valsalva while you listen. It also does not radiate loudly to the carotids as the point of obstruction  is further from these vessels in comparison with the aortic valve. Standing  will cause the opposite to occur. You need to listen for 20 seconds or so after each change in  position to really appreciate any difference. causing a louder sound. As opposed to AS. they  sound a bit like the "shshing" noise produced when you pucker your lips and blow through  clenched teeth. This decreases venous return and makes the murmur louder (and will  have the opposite effect on a murmur of AS). it gets  louder if filling is decreased. This maneuver increases venous return. causing the murmur to become softer. sub­aortic stenosis is referred to as a dynamic outflow tract obstruction. This makes anatomic sense as the obstruction is  located near this region. Standing decreases venous  return. Sound the same throughout systole. Get louder as you move your stethescope towards the axilla.  Murmurs of Mitral Regurgitation (MR):  a.  20. Then. You may also be able to  palpate a bisferiens pulse in the carotid artery (see under aortic insufficiency). In fact. the degree of obstruction that exists at any given point in time is fixed. thereby diminishing the intensity of the murmur. Get louder if afterload is suddenly increased. closer to your stethescope. the murmur is louder along the left  lower sternal border and out towards the apex. Sub­Aortic stenosis is a relatively rare condition where the obstruction of flow from the  left ventricle into the aorta is caused by an in­growth of septal tissue in the region below the  aortic valve known as the aortic outflow tract.  accentuating the murmur. which can be accomplished by having the  patient close their hands tightly.

Associated with a soft.  15 .  Aortic Regurgitation (AR). Is best heard along the left para­sternal border.  2. It may also be present with sub­aortic stenosis  (see above). Diastolic Murmurs: Tend to be softer and therefore much more difficult to hear then those  occurring during systole.  26.  24. Aortic Insufficiency (AI):    a. In cases of co­existent AS and AI. AI can also  produce a double peaked pulsation in the carotids known as a bisferiens pulse. a bisferiens pulse  suggests that the AI is the dominant problem. Will cause the carotid upstrokes to feel extraordinarily full as significant regurgitation  increases ventricular pre­load. called the opening  snap.k. Can be accentuated by having the patient sit up. In adults they may represent either aortic  regurgitation or mitral stenosis. Becomes softer towards the end of diastole (a. however.e. decrescendo). Can be accentuated by having the patient role onto their left side while you listen with  the bell of your sthethescope. While systolic murmurs are  often obvious. Heard best towards the axilla  28. you will probably not be able to detect diastolic murmurs on your own until you  have had them pointed out by a more experienced examiner. Moving your stethescope back and forth between the mitral and aortic areas  will allow for direct comparison. neither of which is too common. which may help you decide if more then one type of lesion is  present or if the quality of the murmur is the same in both locations. a.a. lean forward and exhale while you  listen.  29. consistent with a one valve problem). be pretty  hard to detect.  Mitral Stenosis (MS):  a. to sort out on exam. resulting in ejection of an augmented stroke volume. as this is the direction of the regurgitant  flow. so listen carefully for regurgitation in patients  with AS. Feeling your own carotid impulse at the same time that you're palpating  the patient's may accentuate this finding. This is the noise caused by the calcified valve "snapping" open. changing only in intensity  (i. low pitched sound preceding the murmur.a.  27. helping to distinguish it from AS. which is quite  difficult to appreciate. It can.k. This makes physiologic sense as diastolic murmurs are not generated  by high pressure ventricular contractions.  25. Occasionally accompanies aortic stenosis.

 an S4 or S3)? Is there a  murmur during systole? Is there a murmur during diastole? If a murmur is present. even when present.e. By linking auscultatory  findings with physiology. remind yourself what is happening to produce each of them. most frequently associated with  16 . As you  listen. are  difficult to hear due to the relatively low pressures generated by the right side of the  heart. you can build a case in your mind for a particular lesion. Department of Medicine. Ask yourself: Do I hear  S1? Do I hear S2? What is their relative intensities in each of the major valvular areas? Is S2  split physiologically? Are there extra sounds before S1or after S2 (i. San Diego VA Medical  Center. an ordered approach:  Try to focus on each sound individually and in a systematic fashion. Auscultation.  Interrelationship of Cardiac Events & Sounds    This diagram courtesy of Dr. Wilbur Lew. how loud is  it? What is its character? Where does it radiate? Are there any maneuvers which affect its  intensity? Remember that these sounds are created by mechanical events in the heart. Tricuspid regurgitation (TR) is relatively common.  30.  A few final comments about auscultation:  a. Pulmonic valve murmurs are rare in the adult population and.

 a not uncommon scenario as this is one of the  compensatory mechanisms for dealing with the dysfunction that has generated these findings in  the first place. and  ventricular filling. TR murmurs are also accentuated by inhalation. I feel compelled to mention this finding only  because a common short hand for reporting the results of the cardiac exam comments on the  absence of "Gallops.  33. Make sure the room is quiet. Don't get frustrated! Auscultation is a difficult skill to "master" and we are all  continually refining our techniques.  32. which  increases venous return and therefore flow across the valve. Patients with COPD (emphysema) often have very soft heart sounds. 2 are apparent).  In general. or rubs. many of the above techniques are not used when examining every patient. A number of the more subtle findings (e. Take your time. both mitral and tricuspid  regurgitation often co­exist. In this setting. in any patient with particularly "noisy" breath sounds. generating a creaky­scratchy noise as they rub together. The  goal is to have a "bag of skills" at your disposal that you can reach into and employ to better define  abnormalities when they present themselves. leans forward and exhales. This is a great way of learning!  34. Air trapping and  subsequent lung hyperinflation results in a posterior­inferior rotation of the heart away from the  chest wall and causes the interposition of lung between the chest wall and heart. Move your stethoscope slowly across the precordium and note if there is any change in the  character/intensity of the murmur. Furthermore." implying (incorrectly) that rubs are a frequent finding. again due  to the higher pressures on the left side of the heart. it would be neither efficient nor revealing to put a patient through all of these maneuvers. Read about particular murmurs and their pathophysiology when you  encounter them.  Ask for help frequently. It can therefore be difficult to sort out if  there is co­existent TR when MR is present. Re­examination after the patient has made clinical improvement may be more  revealing. its rare to hear all 3 components (more commonly. ventricular contraction. make sure that you compare your findings to those identified  during the study. Try to listen along both the low left and right  sternal borders (areas where the tricuspid valve is best assessed) and compare this to the mitral  area. If a patient has an abnormal heart sound due to a structural defect that has been  quantified by echocardiography. it may be helpful  to ask them to hold their breath (if they're able) while you examine the heart. elevated left sided pressures which are then transmitted to the right side of the heart (though a  number of other processes can cause TR as well). The murmur of MR is generally louder then that of TR. an S3 or S4) can be very difficult to  identify when the patient is tachycardic. 17 .  heart sounds can be accentuated by having the patient lean forward and fully exhale prior to  listening. In this setting. If the exam is  normal. murmurs.  They can be accentuated by listening when the patient sits up. In reality. associated with atrial contraction.g.  31.  bringing the two layers in closer communication. Rubs: These are uncommon sounds produced when the parietal and visceral pericardium  become inflamed. The classic rub is  actually made up of three sounds. Be patient.