Sarcina ectopica (extrauterina

)
Generalitati
In mod normal, la începutul sarcinii, oul fertilizat calatoreste din trompa uterina către uter, unde se implantează si creste. In aproximativ 2% din sarcini, oul fertilizat (zigotul), se implantează pe o suprafaţa din afara uterului determinând astfel dezvoltarea unei sarcini ectopice (cunoscuta si sub numele de sarcina extrauterina sau sarcina tubara). Aproape toate sarcinile extrauterine se dezvolta intr-una din trompele uterine dar se mai pot localiza si la nivelul ovarului, cervixului (partea inferioara a uterului) sau in interiorul abdomenului. O sarcina extrauterina nu poate susţine fetusul in viata foarte mult timp. Daca este lasata netratata, sarcina ectopica tubara poate determina ruptura trompei uterine si hemoragie masiva, complicaţii ce pun in pericol viata gravidei. De aceea, in cazul unei sarcini extrauterine diagnosticate, care nu determina prin ea insasi avort spontan, este necesara întreruperea acesteia, fie prin metode medicale ce opresc dezvoltarea sarcinii, fie prin metode chirurgicale ce înlătura mecanic zigotul implantat anormal. Cel mai important risc asociat cu sarcina extrauterina este deteriorarea fertilităţii. Sarcina ectopica poate distruge una din trompele uterine, reducând astfel şansele unei viitoare concepţii si crescând riscul apariţiei in viitor a unei noi sarcini extrauterine. Prin dezvoltarea sa, sarcina extrauterina pune in pericol viata gravidei. Deşi decesul din aceasta cauza este rar, sarcina extrauterina reprezintă principalul motiv al deceselor survenite in primul trimestru de sarcina. O ruptura a sarcinii extrauterine necesita tratament chirurgical de urgenta.

Cauze
Principala cauza ce determina apariţia unei sarcini ectopice este existenta unei trompe uterine anormale care împiedica oul fertilizat sa ajungă in uter si astfel determina implantarea acestuia la nivelul trompei sau oriunde in afara uterului. Trompa uterina anormala poate apărea in urma unei infecţii pelviene, in urma unei intervenţii chirurgicale la nivelul acesteia sau datorita existentei endometriozei (prezenta de mucoasa uterina in afara uterului). Principala cauza ce determina dezvoltarea unei sarcini extrauterine este existenta unei trompe uterine anormale. Un ovul fertilizat poate fi prins intr-o porţiune anormala a uneia din trompe, unde începe sa crească. Au existat si cazuri de sarcini ectopice pentru care nu s-a găsit nici o cauza din cele cunoscute. La rândul lor trompele uterine anormale pot apărea din mai multe cauze: - existenta in antecedentele gravidei a unei boli inflamatorii pelviene cauzate de infecţii cu Chlamydia sau Neisseria gonorrhoeae, ce determina apariţia de ţesut cicatriceal la nivelul trompei uterine - intervenţia chirurgicala la nivelul trompei uterine, deseori in scopul de a reface o trompa uterina ligaturata sau pentru a repara o trompa uterina blocata sau cu ţesut cicatriceal - existenta unei sarcini extrauterine in antecedentele gravidei. Deşi apariţia unei sarcini este rara, după ce s-a efectuat ligatura tubara sau după implantarea unui dispozitiv intrauterin (ambele sunt metode de contracepţie), sarcinile care totuşi apar in aceste condiţii au un risc destul de mare de a fi extrauterine.

Simptome
Iniţial, sarcina extrauterina nu se poate deosebi pe baza simptomelor de o sarcina normala. O femeie cu sarcina extrauterina prezintă precoce aceleaşi simptome ca si intr-o sarcina normala: absenta menstruaţiei, sâni sensibili la palpare, oboseala, greaţa, micţiuni frecvente (urinează des). Pe măsura ce sarcina extrauterina progresează pot apărea si alte simptome cum ar fi: - durere abdominala sau pelviana (de obicei la 6-8 saptamani de la absenta menstruaţiei); durerea se poate intensifica când gravida se mişca sau se încordează - sângerare vaginala uşoara sau abundenta - durere in timpul actului sexual sau in timpul examinării pelviene - semne de soc - ameţeala, senzaţie de leşin sau chiar leşin (sincopa) cauzate de o hemoragie

interna - durere la nivelul umerilor determinata de hemoragia intraabdominala subdiafragmatica. Sângele irita diafragmul (principalul muşchi respirator) si aceasta iritaţie este resimţita ca durere la nivelul umerilor - simptomele avortului spontan care sunt adesea asemănătoare cu semnele precoce de sarcina

Mecanism fiziopatologic
In mod normal, la începutul sarcinii, ovulul fertilizat calatoreste din trompa uterina către uter, unde se implantează si creste. In aproximativ 2% din sarcinile diagnosticate, ovulul fertilizat se implantează pe o suprafaţa ce se afla in afara uterului, rezultând astfel o sarcina ectopica (cunoscuta si sub numele de sarcina tubara sau extrauterina). O sarcina ectopica nu poate susţine viata fetusului foarte mult timp. In orice caz, o sarcina extrauterina poate creste destul de mult astfel incat sa determine ruptura organului in care se afla, provocând o hemoragie masiva si punând, astfel, in pericol viata gravidei. O femeie cu semne si simptome de sarcina ectopica necesita îngrijiri medicale de urgenta. In majoritatea sarcinilor ectopice, ovulul fertilizat se implantează la nivelul trompei uterine. Mai rar, se poate întâmpla ca ovulul fertilizat sa se ataşeze si sa crească pe suprafaţa ovarului, cervixului sau in cavitatea abdominala (in afara sistemului reproducător). Desi sunt extrem de rare, au fost cazuri de femei care au dezvoltat o sarcina extrauterina abdominala după înlăturarea chirurgicala a uterului (histerectomie).

Complicaţii
Sarcina extrauterina poate determina distrugerea trompei uterine la nivelul căreia se dezvolta ceea ce înseamnă ca va fi mai dificil pentru femeia afectata sa aibă o noua sarcina. Sarcinile ectopice sunt descoperite, de obicei, destul de precoce pentru a preveni complicaţiile ce ameninţa viata gravidei, cum ar fi hemoragiile severe. O sarcina ectopica rupta necesita tratament chirurgical de urgenta pentru a preveni hemoragia masiva intraabdominala. Trompa uterina afectata este înlăturata parţial sau in întregime.

Factorii de risc
Factorii care pot creste riscul de a avea o sarcina extrauterina sunt: - existenta unei sarcini ectopice in antecedente - existenta unui diagnostic de boala inflamatorie pelviana, cauzate in special de infecţii cu Chlamydia sau Neisseria gonorrhoeae - endometrioza (prezenta de mucoasa uterina in afara uterului) poate determina aparitia de tesut cicatriceal in interiorul sau in jurul trompei uterine - expunerea gravidei la substanţe chimice de tip dietilstilbestrol (produs de tip estrogenic) in perioada sa de viata intrauterina (înainte sa se nască) - fumatul - riscul de a avea o sarcina extrauterina creste proporţional cu numărul de ţigarete fumate; cercetătorii cred ca fumatul afectează funcţiile trompei uterine - folosirea dispozitivelor intrauterine nu cresc riscul total de a avea o sarcina extrauterina; folosirea unui dispozitiv intrauterin de cupru ca metoda contraceptiva scade riscul total de a avea o sarcina extrauterina, deoarece chiar probabilitatea de a avea o sarcina cu un dispozitiv intrauterin montat este doar intre 1-6 la 1000 de paciente pe an; este adevărat ca aceste sarcini rare au probabilitatea mult mai mare de a fi extrauterine. Tratamentele sau manevrele medicale care pot creste riscul de a avea o sarcina extrauterina includ: - eşecul ligaturii tubare (in rare ocazii după ligatura tubara poate apare o noua sarcina, ce are un risc mai mare decât de obicei de a fi ectopica) sau dezlegarea ligaturii tubare (dezlegarea ligaturii predispune mai mult la o sarcina ectopica) - tratamentul infertilitatii cu medicamente ce determina superovulatie (cum ar fi citratul de clomifen) - tratamentele ce folosesc tehnologia asistata de reproducere, cum este fertilizarea in vitro - in acest caz sarcina ectopica poate rezulta prin revărsarea in trompa uterina a oului fertilizat care a fost implantat in uter

- intervenţii chirurgicale abdominale sau pelviene, care determina apariţia de ţesut cicatriceal (aderente), ce, uneori, pot afecta trompele uterine crescând riscul de sarcina ectopica - existenta in antecedente a unui avort urmat de infecţie.

Consult de specialitate
Gravida trebuie sa fie atenta la toate simptomele care pot indica o sarcina ectopica, in special daca prezintă factori de risc. In cazul unei hemoragii vaginale sau unei dureri severe intraabdominale (chiar in absenta unui test de sarcina pozitiv), trebuie apelat imediat la ajutorul doctorului. Pana la sosirea medicului, femeia trebuie sa se odihnească cat mai mult, sa evite activităţile extenuante fizic, pana când simptomele vor fi evaluate de către un specialist. Daca durerea intraabdominala este de intensitate mai mica si nu dispare treptat, se va cere iarasi ajutorul medicului. O alta metoda de abordare a simptomelor este aceea de a aştepta cu atenţie pentru a depista daca se mai întâmpla ceva. Deoarece sarcina ectopica poate ameninţa viata gravidei, aşteptarea urmărilor acasă nu este sigura, de aceea in cazul unor simptome de sarcina ectopica trebuie chemat medicul imediat. Următoarele categorii de personal medical pot evalua gravida pentru o sarcina ectopica: - moaşa (asistenta medicala de obstetrica) - obstetricianul/ginecologul - medicul de familie - asistenta medicala - medicul de medicina de urgenta O sarcina ectopica diagnosticata este tratata de un ginecolog.

Investigatii
Majoritatea sarcinilor ectopice pot fi detectate printr-o ecografie pelviana si teste de sânge. Daca o femeie prezintă semne de sarcina ectopica, i se vor face următoarele analize: - ecografie pelviana ce poate detecta: uterul sau trompa uterina in tensiune, uter de dimensiuni mai mici fata de cele care erau de aşteptat in cazul unei sarcini sau existenta unei formaţiuni in zona pelviana - doua sau mai multe teste sanguine pentru detectarea gonadotropinei corionice umane (HCG) luate la distanta de 48 de ore (aceasta substanţa este un hormon eliberat in circulaţia materna de către placenta). In primele saptamani de sarcina normala, nivelul HCG se dublează la fiecare 2 zile. Un nivel scăzut sau un ritm de creştere mai mic al nivelului HCG, sugerează precoce o sarcina anormala, cum ar fi o sarcina ectopica sau posibilitatea producerii unui avort spontan. Daca nivelul HCG este scăzut, se vor face in continuare alte teste pentru a determina cauza. Ecografia pelviana (abdominala sau transvaginala) foloseşte ultrasunete, pentru a produce o imagine a organelor si structurilor din abdomenul inferior. O ecografie transvaginala arata localizarea sarcinii cu mai multa acurateţe. O sarcina este vizibila in uter la 6 saptamani de la ultima menstruaţie. Sarcina ectopica este sugerata de absenta imaginii unui embrion sau fetus la ecografie care se asociază niveluri in creştere ale HCG. Uneori, poate fi nevoie de o intervenţie chirurgicala exploratorie - laparoscopie - pentru a vedea o sarcina ectopica. O sarcina ectopica peste 5 saptamani poate fi diagnosticata si tratata cu ajutorul laparoscopiei. Laparoscopia nu este folosita frecvent pentru a determina precoce o sarcina ectopica, deoarece ecografia si testele sanguine oferă destula acurateţe.

Tratament
In majoritatea cazurilor, sarcina ectopica este tratata imediat ce este diagnosticata, pentru a evita ruptura organelor si hemoragia severa. Metoda de tratament este aleasa in funcţie de precocitatea diagnosticului si de starea generala a gravidei. In alegerea metodei de tratament trebuie sa se ia in considerare faptul ca metoda chirurgicala

aplicata la nivelul trompei uterine va determina creşterea riscului deja existent pentru o viitoare sarcina ectopica sau chiar infertilitate. Chirurgia este insa necesara, daca trompa uterina este deja afectata de sarcina ectopica ce se dezvolta. Sarcinile ectopice pot fi rezistente la tratamentul medical, astfel incat, tratamentul medical poate fi urmat in unele cazuri de tratament chirurgical mai ales când nivelul sanguin al hormonului de sarcina (HCG) nu scade sau când hemoragia nu scade. La rândul lui, tratamentul chirurgical poate fi urmat de tratament medicamentos, daca testele hormonale sugerează ca nu a fost oprita creşterea celulara asociata cu sarcina. In cazuri foarte rare, dintr-o sarcina ectopica abdominala nerecunoscuta la timp poate rezulta un copil sănătos. Tratamentul ambulatoriu (la domiciliu) Pacientele trebuie sfătuite ca in cazul in care au riscuri de sarcina ectopica si bănuiesc ca sunt însărcinate, sa folosească un test de sarcina ce se poate achiziţiona de la farmacie. Daca acest test iese pozitiv, sarcina trebuie confirmata apoi si de către un specialist, mai ales in cazul in care gravida este îngrijorata ca ar putea avea o sarcina ectopica. In cazul in care gravida cu sarcina ectopica va primi tratament la domiciliu cu metotrexat, aceasta trebuie prevenita asupra efectelor secundare pe care le poate avea acest tratament. Medicul trebuie sa ii ofere pacientei detalii despre cum sa minimalizeze eventualele efecte secundare. Daca gravida pierde sarcina ectopica printr-un avort spontan, este de aşteptat ca atât ea cat si partenerul sa aibă nevoie de timp pentru a-si reveni. In cazul in care simptomele depresiei durează mai mult de doua saptamani, cuplul trebuie consiliat de un specialist. Pacienta si familia acesteia pot fi ajutaţi sa treacă mai uşor peste aceasta experienţa prin discuţii cu un psiholg/psihiatru, cu prietenele, cu preotul sau prin impartasirea cu alte persoane care au avut experienţe asemănătoare. Daca pacienta este îngrijorata deoarece exista riscul de infertilitate sau de a mai avea o sarcina ectopica, aceasta trebuie îndrumata sa discute cu medicul specialist obstetrician care ii poate răspunde la întrebări. Opţiuni de medicamente Tratamentul medicamentos poate fi folosit doar in sarcinile ectopice diagnosticate precoce si care nu s-au rupt. In funcţie de localizarea sarcinii si de metoda chirurgicala alternativa, se alege tratamentul medicamentos deoarece acesta are probabilitatea mai mica de a determina afectarea trompelor uterine. Tratamentul medicamentos are probabilitate mai mare de succes, daca sarcina ectopica nu a determinat inca exteriorizarea unei hemoragii, daca au trecut cel mult sase saptamani de la ultima menstruaţie, daca embrionul are mai puţin sau cel mult 3,5cm si nu are activitate cardiaca si daca nivelul sanguin al HCG este mic. Daca sarcina nu îndeplineşte aceste condiţii atunci metoda preferata este cea chirurgicala. Medicamentul folosit este Metotrxatul - acesta opreşte creşterea sarcinii ectopice. Metotrxatul poate fi folosit si după tratamentul chirurgical al sarcinii ectopice pentru a fi siguri ca a fost oprita creşterea tuturor celulelor ectopice. Daca pacienta are Rh negativ aceasta va fi vaccinata pentru a evita izoimunizare Rh la următoarele sarcini. Tratamentul cu Metotrexat este folosit de prima intenţie pentru a opri o sarcina ectopica descoperita precoce. Daca sarcina este descoperita mai târziu, chirurgia este de preferat. După injectarea medicamentului, trebuie sa se recolteze analizele obişnuite de sânge. Metotrexatul poate cauza efecte adverse neplăcute cum sunt - greaţa, indigestie si diaree. Pentru a minimaliza aceste efecte trebuie consultat specialistul. Durerea abdominala instalata brusc, poate apărea la aproximativ 25% din pacientele cărora li s-a administrat cea mai mare doza eficienta din metotrexat. Durerea poate fi legata de mişcarea sarcinii din trompa uterina sau de medicamentul in sine. Daca sarcina ectopica nu este prea avansata si nu a determinat distrugerea unui organ, înseamnă ca tratamentul optim este cel cu metotrexat. Succesul tratamentului medicamentos cu

metotrexat evita riscul intervenţiei chirurgicale de a leza trompa uterina si in acelaşi timp, tratamentul medicamentos nu afectează fertilitatea. Daca pacienta nu este interesata de păstrarea fertilităţii (nu mai doreşte o sarcina), se poate alege tratamentul chirurgical, deoarece este mai rapid decât cel medicamentos si determina o hemoragie mai mica. Tratamentul chirurgical Este cea mai rapida metoda de tratament in orice stadiu de dezvoltare al sarcinii ectopice. Aceasta metoda poate fi si singura disponibila in cazul pacientelor la care sarcina a depasit 6 saptamani sau in cazul celor care prezintă hemoragie interna. Intervenţia chirurgicala este făcuta printr-o incizie mica folosind metoda laparoscopica. Metoda chirurgicala de abordare a sarcinii ectopice poate fi salpingostomie sau salpingectomie. Salpingostomia - consta in îndepărtarea sarcinii ectopice printr-o mica incizie in lungimea trompei uterine (salpingostomie liniara); incizia poate fi lăsata sa se inchida singura sau poate fi suturata. Aceasta metoda se poate face cand embrionul nu depaseste 3cm. Salpingectomia - consta in indepartarea unui segment din trompa uterina; restul trompei uterine care este sanatoasa este suturata la loc. Salpingectomia este necesara atunci cand trompa uterina este tinuta in tensiune de catre sarcina si se poate rupe sau trompa uterina s-a rupt deja sau a fost grav avariata. Ambele metode chirurgicale se pot face printr-o incizie mica folosind laparoscopia sau printr-o incizie abdominala larga folosind laparotomia. Chirurgia laparoscopica are putine riscuri, iar pacientul se vindeca mult mai repede decat dupa laparotomie. Oricum, laparotomia este folosita destul de des atunci cand este nevoie de o interventie chirurgicala de urgenta pentru o sarcina ectopica abdominala sau tubara.

Profilaxie
Sarcina ectopica nu se poate preveni, dar cu ajutorul diagnosticului si tratamentului precoce, se pot preveni complicaţiile acesteia.

De reţinut!
Daca sarcina ectopica este localizata la nivelul unei trompe uterine ce nu a fost rupta de creşterea sarcinii, se depun toate eforturile ca înlăturarea sarcinii ectopice sa nu afecteze trompa uterina. Pentru o sarcina ectopica rupta se intervine chirurgical de urgenta. Fertilitatea si riscul unei noi sarcini extrauterine depinde de combinaţia individuala de factori de risc ai pacientei cum sunt: starea trompelor uterine după o sarcina ectopica sau după chirurgie, vârsta si alţi factori de risc. Studiile care au comparat cele doua metode chirurgicale nu au avut rezultate clare. Unele studii nu au descoperit diferenţe semnificative intre acestea, iar altele au ajuns la concluzia ca femeile carora li s-a efectuat o salpingectomie au rate mai mici de apariţie atât a unei sarcini normale cat si a unei sarcini ectopice fata de femeile cărora li s-a efectuat salpingostomie. Având in vedere ca sarcina ectopica netratata corespunzător de un specialist ameninţa viata gravidei, nu sunt acceptate metode alternative de tratament.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful