Micción

A partir de que el líquido tubular pasó el túbulo colector, ahí ya dejo de llamarse liquido
tubular, ya se va a llamar ahora si orina.

Recordemos un poco de anatomía, acá está el túbulo colector y todos los procesos que
se llevan ahí y una vez a alcanzado el final del túbulo colector ya no se va a llamar
liquido tubular sino orina, ustedes recuerdan que en los túbulos colectores llegan hasta
la medula, entonces la medula está llena de todos los túbulos que han recogido el
líquido tubular de diferentes nefronas y aquí quedaba la papila los cálices la pelvis y la
uretra, entonces una vez empieza a fluir a través de todos estos segmentos ya es orina
como tal. Hay unos marcapasos a nivel de los cálices renales que van entre 2 y 6 por
minuto que hacen que los uréteres tengan un movimiento peristáltico y eso permite que
esa orina empiece a pasar hacia la vejiga, este movimiento es permanente, es decir
ustedes tienen dos fases en la vejiga: se está vaciando o se está llenando. Esa propulsión
de la orina desde los cálices va a hacer que este en permanente llenado entonces el
estímulo va a venir en la medida que se vaya llenando y cuando alcance una cantidad
suficiente para que se produzca la micción, pero si se tiene poco volumen en la vejiga
pues no se va a sentir el deseo como tal de orinar.

La vejiga tiene una porción que es el trígono vesical y ese trígono va a estar formado por
el cuello vesical y la entrada de los dos uréteres y posee dos características diferentes al
resto de la vejiga. La vejiga tiene un cuerpo que es la parte con forma abombada y va a
tener una porción adelgazada que es el cuello vesical, ese cuello vesical va a tener una
porción que es el diafragma pélvico y en esa porción se va a expresar el esfínter interno
y va a haber un esfínter externo mucho más abajo que es el que va tener control
voluntario para cuando uno desee o no orinar. El esfínter interno va a ser de musculo
liso y el esfínter externo va a ser de musculo esquelético para que pueda tener control
voluntario. Una vez empieza la uretra se tiene el esfínter externo que va hacer relación
con el exterior, el diagrama pélvico en algunas partes se encuentra como diafragma
urogenital.

Tenemos la vejiga con la entrada de los dos uréteres más o menos a través de la pared
de la vejiga transcurren unos dos centímetros del uréter a través de la musculatura de la
vejiga antes de que se abra dentro de la luz vesical, ese propósito de que haya una
porción del uréter dentro de la musculatura vesical es para que le proporcione algo de
tono y digamos que en condiciones normales siempre la orina viene hacia abajo y si
tiene ese tono que le proporciona la musculatura de la vejiga pues entonces va a evitar
que la orina se devuelva, sin embargo hay personas que tienen muy poco uréter dentro
de la musculatura dentro de la vejiga y tienen alteraciones del tono entonces van a tener
enfermedades que es el reflujo vesico-uretral y va a hacer que la orina se pueda
devolver hacia los riñones entonces pueden imaginar que las personas con esas
patologías tienen infecciones urinarias a repetición, pero en condiciones normales ese
es el propósito de que haya una parte del uréter este dentro de la musculatura vesical.
El musculo de la vejiga de llama musculo detrusor, es un musculo liso y va a estar
cubierto de un epitelio de transición, tiene zonas arrugadas menos el trígono vesical que
es liso, el propósito de que eso sea arrugado es que le de una mayor capacidad, entonces
si la vejiga está vacía y esta arrugada entonces no tiene tanto liquido adentro pues va a
permanecer de esa manera pero a medida que necesita llenarse de líquido entonces las
arrugas le sirven para capacidad.
Al inicio del cuello vesical vamos a tener el esfínter uretral interno y va a venir el
esfínter uretral externo a nivel del diafragma urogenital, vejiga está recubierta por un
epitelio de transición, tiene una parte muscular que tiene diferentes capas: una
submucosa y una adventicia en donde va a estar toda la irrigación de la vejiga.

El musculo detrusor va a tener 3 capas de musculo liso: la interna y la externa son capas
musculares en disposición longitudinal y la capa intermedia va a ser una capa de
musculo liso que se encuentra en forma circular.

Toda la superficie de la vejiga va a tener una serie de receptores que van a ser tanto
propioceptivos como interoceptivo, entonces los propioceptivos detectan el
estiramiento, detectan presión, detectan volumen y hay una mayor proporción de ellos
en el trígono vesical. Y los interoceptivos responden a estímulos dolorosos y térmicos
que se encuentran en la mucosa y submucosa.

La uretra es la continuación el cuello vesical y es más larga en hombres que en mujeres

y esta uretra corta en mujeres también predispone a que tengan una mayor
probabilidad de infección de vías urinarias.

Regulación de micción
Está determinada por el sistema nervioso autónomo; que tiene un sistema
parasimpático y un sistema simpático. Orinar hace parte del parasimpático, y no del
simpatético porque este es una respuesta de huida. En un momento de estrés así uno
tenga muchas ganas de orinar, no lo va a hacer.

El parasimpático va a hacer que orinemos y el simpático va a inhibir la micción.

Tenemos una parte simpática, una parte parasimpática y una parte que es somática
motora, esta somática motora viene de los segmentos S2 a S4 y digamos que su función
principal es inervar el esfínter uretral externo, el nervio pudendo que es el que va a
encargarse del sistema somático motor, entonces va únicamente a inervar el esfínter
uretral externo. De esos mismos segmentos de S2 a S4 va a estar el sistema para
simpático y va a inervar el cuello de la vejiga como el cuerpo y a nivel simpático se
expresan sus ramas a partir de L2 entonces va a inervar principalmente el cuerpo de la
vejiga y algo de los uréteres.
· El sistema simpático se forma a nivel lumbar, empieza desde T10 hasta L2 y
esas ramas van a formar el centro simpático motor, van a formar el nervio
hipogástrico y esa va a ser la aferencia y va a tener unas fibras posganglionares
en la vejiga en el cuerpo.
· El sistema parasimpático va a formar un centro de la micción entre S2 y S4, va
a formar unos nervios pélvicos que van a ser la porción aferente de esa respuesta
y va a tener unas células posganglionares en la pared vesical y en porción del
cuello vesical.

El sistema motor somático va a tener su núcleo entre S2 y S4 que se conoce como el

núcleo de Onuf, que se encuentra en el asta anterior de la medula espinal y va a formar
el nervio pudendo y va a inervar el esfínter estriado que es el uretral externo, la uretra
del suelo pélvico.

Dijimos que había una serie de receptores en la vejiga y el periné que iban a participar
en esta acción de micción, iban a responder al estiramiento, una vez se produce el
estiramiento entonces va a haber vías sensitivas y aferentes que van a llevar a través de
los nervios pélvicos la respuesta al centro medular de la micción y de ahí al centro
pontino que tiene dos porciones: un centro pontino de la continencia y un centro
pontino de la micción y dependiendo de si es el momento o no para orinar entonces la
respuesta se va a dar en la corteza cerebral para que haya un deseo miccionario.
Entonces aquí tenemos la vejiga para llevar la respuesta cuando se produce el
estiramiento y se ha llevado acabo el llenamiento de la vejiga entonces llevaría la
respuesta al núcleo pudendo, al núcleo del parasimpático, al núcleo del simpático a
través del nervio hipogástrico y a través del nervio pélvico y de ahí centro pontino con
sus dos porciones; el centro pontino de la continencia y el centro pontino de la micción.
Estas dos porciones sumado a la porción de la corteza cerebral van a ser toda la
respuesta voluntaria de la micción. Entonces por eso se dice que depende de cual
predomine: si el de la continencia o el de la micción. En la regulación encefálica y el área
motora del detrusor que es la que queda en la corteza que hace parte de esa respuesta
voluntaria y junto con el núcleo pontino, y esa area motora del detrusor se encuentra en
la zona pre-frontal media.

La inervación del musculo detrusor va a ser tanto simpática como parasimpática:

· La parasimpática se lleva a cabo mediante receptores colinérgicos
muscarinicos y esta respuesta va a hacer que el detrusor se contraiga.
· La simpática va a ser a través de receptores beta-adrenérgicos y va a hacer
que se relaje.

Cuando existe el deseo de orinar entonces esa respuesta parasimpática va a hacer que
se contraiga la vejiga a la vez que se relajan los esfínteres y se produce la micción como
tal. Si al contrario no se va a llevar acabo la vejiga va a estar relajada y en fase de llenado
y estos esfínteres van a estar contraídos evitando la micción en ese momento.

· Los esfínteres uretrales van a tener una inervación somática que es la que
recibe a través del sistema somático motor específicamente a través del esfínter
uretral externo, va a tener unos receptores colinérgicos y va a tener una
inervación simpática pero esta no es de receptores beta si no de receptores alfa1-
adrenergicos y estos van a hacer que estén contraídos para que no se produzca la
micción.

Esto es un estudio llamado cistometrograma, entonces ustedes ven que en la medida

que hay poco volumen de orina y está en la fase de llenado entonces más o menos acá
tiene 50 ml de orina entonces la presión que mantiene el musculo es muy baja, más o
menos 5 cm de H2O. Cuando empieza la fase de llenado uno logra mantener unos 300 o
400 ml de orina en la vejiga sin que aumente de manera significativa la presión intra-
vesical, a medida que empieza a aumentar el volumen más allá de 400 ml entonces la
presión empieza a hacer muchísimo mayor y empieza a haber una series de
contracciones de la vejiga haciendo que empiece a tener la sensación la persona de
orinar para llevar acabo el vaciado. Esta presión puede llegar a ser tan alta como 80 cm
de H2O, cuando la vejiga está demasiado llena y en condiciones normales una vejiga se
llena 500 ml.

Cuando la vejiga se empieza a estirar, los receptores de estiramiento que vimos

empiezan a producir la respuesta a través de toda la inervación para que se empiece a
dar el deseo y dependiendo de lo que determine el núcleo pontino y la corteza cerebral
se orine o no se orine. las aferencias del SNC pueden estimular o inhibir el reflejo, hay
un punto en donde la presión aumenta mucho entre los 50 y 400 ml que puede hacer las
contracciones y si no es el momento para ir a orinar entonces como que cesa otra vez la
contracción y pasa un tiempo, más o menos una hora en el que las contracciones no se
dan, en la medida en que se sigue llenando las contracciones empiezan otra vez a
aparecer y pueden ir aumentando la presión y pues ya no se da el cese de las
contracciones si no que se prolongan hasta que la vejiga sea vaciada, entonces a eso se
refiere con que las aferencias pueden estimular o inhibir el reflejo.