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Valery Cristina Vílchez Parra

C.I: 18.317.867 HISTORIA CLINICA Nº 4 Nombre: José Agustín Ford Quijada Datos suministrados por: el mismo paciente Edad: 42 años Sexo: Masculino Fecha y Lugar de Nacimiento: 29/03/67, Ciudad Bolívar Procedencia: Zulia Nacionalidad: Venezolano Raza: Mestizo Ocupación: Técnico en instrumentación Estado Civil: Casado Dirección: Barrio El Callao Av. 3 C2 Nº 169 - 53 Ubicación del Paciente: Medicina Interna, Piso 7mo Izquierda Cama: 20 Fecha de ingreso: 15/10/09


Motivo de consulta: Dolor torácico

Enfermedad actual: Paciente masculino de 42 años de edad, sin antecedentes patológicos de importancia, quien refiere presentar para el día 15/10/09 alrededor de las 12:30 am dolor precordial de inicio súbito, de fuerte intensidad, sin irradiación, de una duración aproximada de 20 minutos, que apareció cuando el paciente estaba en reposo y cedió espontáneamente. Por este motivo, se dirige a esta institución alrededor de las 8:30 am del mismo día, donde previa valoración médica se decide su ingreso. Antecedentes patológicos: Refiere haber padecido varicela y parotiditis en la infancia sin complicaciones. Indica haber recibido todas las vacunaciones durante la infancia. Refiere padecer Reflujo Gastroesofágico desde hace 6 años aproximadamente tratado con omeprazol (no especifica cantidad). Posee un antecedente de accidente automovilístico hace 20 años aproximadamente donde sólo tuvo un politraumatismo leve. Niega HTA, Diabetes Mellitus, asma bronquial, alergia a fármacos o alimentos, hospitalizaciones e intervenciones quirúrgicas previas. • Antecedentes familiares: Padre fallecido por Ca de próstata. Madre viva hipertensa. Abuelo materno y paterno fallecido por accidente de tránsito, abuela materna fallecida Ca de columna y abuela paterna hipertensa fallecida por ECV. Posee 11 hermanos sanos y 2 hijos sanos. • Antecedentes personales Refiere hábito alcohólico de tipo ocasional. Niega hábito tabáquico y cafeínico. Desde hace aproximadamente 3 meses comienza a realizar una dieta de Herbalife, sin embargo, previo a esto mantuvo una dieta alta en carbohidratos y grasas. Refiere dormir entre 6 – 8 horas diarias todas las noches, y función sexual conservada. Profesión: Técnico en instrumentación. Afirma utilizar lentes desde marzo del presente año debido a hipermetropía, además, refiere padecer de resequedad en los ojos para lo cual utiliza gotas artificiales. Afirma haber padecido de un episodio de laberintitos hace 2 meses aproximadamente. Niega episodios anteriores de dolor torácico, disnea o palpitaciones. Refiere mantener un buen apetito. Asimismo refiere padecer de hemorroides externas con antecedente de un episodio de sangrado producto de una diarrea aguda en febrero del presente año. Hábito evacuatorio diario de 2 – 3 veces por día. • Examen físico de Ingreso: Signos vitales: Presión Arterial: 130/92mmHg; F.C: 64x´; F.R: 16x´. Peso: 106Kgs. Talla: 1.76m. IMC: 34.22 Kgs/m2 •

afebril al tacto. buena implantación del cabello.C: 64x´. Córnea y cristalino sin opacidad. -Boca y Faringe: Labios. disnea o palpitaciones. Tórax y Pulmones: Tórax simétrico. ni R3 ni R4. mucosa rosa. asma bronquial. Neurológico: Consciente. Extremidades: Miembros simétricos. -Oídos: Conducto auditivo externo permeable. • Diagnostico de Ingreso: 1) Síndrome Coronario Agudo: Angina inestable 2) Hipertensión Arterial estadio 1. F. de una duración aproximada de 20 minutos. que apareció cuando el paciente estaba en reposo y cedió espontáneamente.Apariencia General: Paciente en regulares condiciones clínicas. no doloroso. Ausencia de soplo. se dirige a esta institución alrededor de las 8:30 am del mismo día. previo a esto mantuvo una dieta alta en carbohidratos y grasas. -Ojos: Región orbitaria y parpados sin alteraciones aparentes. conjuntiva y esclerótica. Miembro superior izquierdo se evidencia cicatriz de aproximadamente 8cms de longitud en región lateral del brazo producto de un accidente automovilístico en la juventud. orientado en tiempo. F. normorefléxico y normotrófico.76m. Desde hace aproximadamente 3 meses comienza a realizar una dieta de Herbalife. sin edema ni várices. Talla: 1. con ligera palidez cutáneo-mucosa. Ruidos cardiacos rítmicos. sin soplos. pares craneales sin alteraciones. Choque de punta localizado en 5to espacio intercostal izquierdo con línea medio clavicular con ritmo regular. paladar y orofaringe de coloración rosa pálido y sin lesiones aparentes. Niega HTA. sin visceromegalias. -Nariz y Senos Paranasales: Fosas nasales permeables. afebril al tacto. Abdomen: Globoso. quien refiere presentar para el día 15/10/09 alrededor de las 12:30 am dolor precordial de inicio súbito. con ligera palidez cutáneo-mucosa. normoexpansible. Niega episodios anteriores de dolor torácico. sin secreciones. pulso periférico acorde . sin secreciones. Examen físico de ingreso: Signos vitales: Presión Arterial: 130/92mmHg. Cuello y Columna: Cuello móvil. No se palpan adenopatías. Niega hábito tabáquico y cafeínico. Refiere padecer Reflujo Gastroesofágico desde hace 6 años aproximadamente tratado con omeprazol (no especifica cantidad). 3) Obesidad tipo 1 • Resumen de Ingreso: Paciente masculino de 42 años de edad. sin déficit motor ni sensitivo. Paciente en regulares condiciones clínicas. eupneico.22 Kgs/m2. Hábito evacuatorio diario de 2 – 3 veces por día. Murmullo vesicular audible en ambos campos pulmonares sin agregados. Pabellones auriculares normoimplantados. alergia a fármacos o alimentos. hidratado. Piso de la boca. Abuela paterna hipertensa fallecida por ECV. Cabeza: Normocéfalo. sin soplos. Murmullo vesicular audible en ambos campos pulmonares sin agregados. Cardiovascular: A la palpación se encontró choque de punta localizado en 5to espacio intercostal izquierdo con línea medio clavicular con ritmo regular. Diabetes Mellitus. Circunferencia abdominal: 113 cms.R: 16x´. Profesión: Técnico en instrumentación. sin antecedentes patológicos de importancia. lugar y persona. Ruidos cardiacos rítmicos. Peso: 106Kgs. IMC: 34. sin rigidez de nuca. Ruidos hidroaéreos presentes. donde previa valoración médica se decide su ingreso. Por este motivo. normoexpansible. ni R3 ni R4. pulso periférico acorde con pulso central. Pulso carotídeo regular y simétrico. eupneico. hidratado. Tórax simétrico. Pupilas isocóricas normoreactivas. blando. Refiere hábito alcohólico de tipo ocasional. no doloroso a la palpación superficial y profunda. Madre viva hipertensa. mucosa oral y encías sin lesiones aparentes de color rosa pálido. sin embargo. sin irradiación. Tabique nasal sin desviaciones. de fuerte intensidad. al igual que hendidura palpebral. alerta. hospitalizaciones e intervenciones quirúrgicas previas. depresible.

Ruidos hidroaéreos presentes. blando.5´´ Glucosa: 86 mg/dl Creatinina: 1. sin déficit motor ni sensitivo. hipograsa a tolerar. 3) Obesidad tipo 1.88 mg/dl BD: 0. Neurológico: Consciente. normorefléxico y normotrófico.18mg/dl Laboratorio (16/10/2009) Hb: 12.Atorvastatina 80mg VO OD 9pm.7 gr/dl Hct: 40. BI: 0. orientado en tiempo. 2) Reposo en cama respaldo 30º.Clopidogrel (Plavix) 75mg VO OD.3 mEq/L AST: 23 U/L ALT: 41 UI/L LDH: 180 U/L CK-MB: 12 UI/L Troponina T negativa BT: 0. • Estudios Paraclínicos: Laboratorio (15/10/2009) Hb: 13. sin visceromegalias. . lugar y persona. . 5) Medicamentos: .6 % CB: 6600 Seg: 51 % Linf: 42% Plaquetas: 218.8´´ TPT: 27.Hidróxido de magnesio (Milpar) 10 cc VO OD 9pm.0 mg/dl Na 133 mEq/L K 3. .P: 10.con pulso central.70 mg/dl . sin rigidez de nuca.Nitroglicerina (Nitroderm) 1 parche de 25mg OD.8 gr/dl Hct: 44 % CB: 6890 Seg: 59 % Linf: 36% Plaquetas: 236.Omeprazol 40mg EV OD. 3) Control de ingestas y excretas.Enoxaparina de sodio (Clexane) 60mg SC OD. alerta. pares craneales sin alteraciones.000 T. no doloroso a la palpación superficial y profunda. . Abdomen: Globoso.000 Glucosa: 90 mg/dl Creatinina: 1.6 mEq/L AST: 18 U/L LDH: 113 U/L CK-MB: 13 UI/L Troponina T negativa • Ordenes Médicas: 1) Dieta hiposódica. Circunferencia abdominal: 113 cms. 4) Control de signos vitales por turno. . . • Diagnostico de Ingreso: 1) Síndrome Coronario Agudo: Angina inestable 2) Hipertensión Arterial Estadio 2. .Ácido acetilsalicílico 100mg VO OD.Bromazepam (Lexotanil) 1mg VO OD 9pm. depresible.0 mg/dl Na 133 mEq/L K 4.

6) EKG 7) Rx PA de tórax 8) Ecocardiograma 9) Interconsulta con Cardiología 10) Observación 11) Avisar eventualidad • Evolución Intrahospitalaria (18/10/09): Signos vitales: P.C: 70x´ F. 2. Murmullo vesicular audible en ambos campos pulmonares sin soplos ni agregados.Enalapril 5mg VO OD. ALT. disnea o palpitaciones. Na. 5) Laboratorio: Hematología completa. Interconsulta con Cardiología . TPT. Paciente en condiciones clínicas estables. glicemia. TP. asintomático coronario. sin visceromegalias. Ecocardiograma (planificado para 19/10/09). . afebril al tacto. LDH. K.R: 16x´. tolera el décubito dorsal. no doloroso a la palpación.Neurológico dentro de límites normales. Abdomen globoso. Plan: 1. depresible. eupneico. Cl.Isordil 5mg SL STAT SOS dolor torácico. AST.. Pulso periférico acorde con pulso central. CKMB. blando.A: 115/70mmHg F. creatinina. Ruidos cardíaco rítmicos sin soplos ni R3 y R4. Niega dolor. hidratado. Troponina.