You are on page 1of 12

Plasenta Previa

Plasenta Previa adalah plasenta yang berimplantasi pada segmen bawah rahim dan
menutupi sebagian atau seluruh ostium uteri internum. Angka kejadia plasenta previa
adalah 0.4-0.6 % dari keseluruhan persalinan. Dengan penatalaksanaan dan perawatan
yang baik, mortalitas perinatal adalah 50 per 1000 kelahiran hidup. Gejala perdarahan
awal plasenta previa berupa perdarahan bercak atau ringan dan umumnya berhenti
secara spontan. Tidak jarang perdarahan pervaginam baru terjadi saat in partu. Tidak
dianjurkan melakukan pemeriksaan dalam perdarahan antepartum. Pemeriksaan
inspekulo dapat menentukan sumber perdarahan dari kanalis servisis atau sumber lain.
Pemeriksaan USG dapat menentukan implantasi plasenta atau jarak tepi plasenta
terhadap ostium. Diagnosis plasenta previa secara definitive dilakukan dengan
PDMO, yaitu melakukan perabaan plasenta secara langsung melalui pembukaan
serviks. Terapi yang digunakan antara lain terapi ekspektatif (agar janin tidak terlahir
prematur), terapi aktif (tindakan segera), seksio sesarea, melahirkan pervaginam.

Pemeriksaan Fisik

Inspeksi

• Dapat dilihat perdarahan yang keluar pervaginam : banyak, sedikit, darah


beku, dan sebagainya

• Kalau telah berdarah banyak maka ibu terlihat pucat/anemis

Palpasi Abdomen

• Janin sering belum cukup bulan, jadi fundus uteri masih rendah

• Sering dijumpai kesalahan letak janin (letak-lintang atau letak-sungsang)

• Bagian terbawah janin belum turun (belum masuk pintu atas panggul)

• Biasanya kepala janin masih terapung di atas pintu-atas panggul atau


mengolak ke samping dan sukar didorong ke dalam pintu-atas panggul

• Bila cukup ahli, dapat merasakan suatu bantalan pada segmen bawah rahim,
terutama pada ibu yang kurus.

Blok 25 Sistem Reproduksi 1


Pemeriksaan Inspekulo

Pemeriksaan in spekulo berutujuan untuk mengetahui asal perdarahan. Dengan


memakai speculum secara hati-hati dilihat dari mana asal perdarahan, apakah dari
dalam uterus, atau dari kelainan serviks, vagina, varises pecah, dan lain-lain. Apabila
perdarahan berasal dari ostium uteri eksternum, adanya plasenta previa harus
diwaspadai.

Pemeriksaan dalam (pemeriksaan letak plasenta secara langsung)

Pemeriksaan dalam adalah cara pemeriksaan yang paling ampuh di bidang obstetric
untuk mendiagnosis plasenta previa. Walaupun ampuh namun harus berhati-hati,
karena bahayanya juga sangat besar. Pemeriksaan ini dengan cara meraba plasenta
melalui kanalis servikalis. Kegunaan pemeriksaan ini adalalah menegakkan diagnosis
plasenta previa atau oleh sebab-sebab lain dan menentukan jenis klasifikasi plasenta
previa, agar dapat diambil sikap dan tindakan yang tepat. Pemeriksaan ini sebaiknya
dilakukan di meja operasi, karena dapat terjadi perdarahan sehingga perlu keadaan
siap operasi.

Indikasi :

- perdarahan banyak, lebih dari 500 cc

- Perdarahan yang berulang

- Perdarahan sekali, banyak, Hb <8 gr%

- His telah mulai dan janin sudah dapat hidup di luar rahim.

Komplikasi :

- Menyebabkan perdarahan yang hebat

- Infeksi

- Menimbulkan his dan kemudian terjadilah partus prematurus

Teknik :

Perabaan forniks (fornises test). Pemeriksaan ini hanya bermakna apabila janin dalam
presentasi kepala. Sambil mendorong sedikit kepala janin ke arah pintu atas panggul,

Blok 25 Sistem Reproduksi 2


perlahan-lahan seluruh fornises diraba dengan jari. Perabaan terasa lunak apabila
antara jari dan kepala janin terdapat plasenta dan akan terasa padak (keras) apabila
antara jari dan kepala janin tidak teraba plasenta. Bekuan darah dapat dikelirukan
dengan plasenta. Plasenta yang tipis mungkin tidak terasa lunak. Pemeriksaan ini
harus mendahului pemeriksaan melalui kanalis servikalis, untuk mendapat kesan
pertama ada tidaknya plasenta previa.

Pemeriksaan melalui kanalis servikalis. Apabila kanalis servikalis telah terbuka,


perlahan-lahan jari telunjuk dimasukkan ke dalam kanalis servikalis, dengan tujuan
kalau-kalau meraba kotiledon plasenta. Apabila kotiledon plasenta teraba, segera jari
telunjuk dikeluarkan dari kanalis servikalis. Karena mungkin plasenta akan terlepas
dari insersionya yang dapat menimbulkan perdarahan banyak.

Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium

Pemeriksaan hitung trombosit, APTT, PT, TT. Pemeriksaan ini dapat memberikan
manfaat pada saat transfusi, sehingga dapat ditambahkan jika ibu mengurangi salah
satu defisiensi factor pembekuan dengan tepat.

Pemeriksaan Hb juga bermanfaat untuk memastikan berapa banyak perdarahan dan


koreksi yang diperlukan.

Ultrasonografi

Ultrasonografi berguna untuk menentukan lokasi plasenta. USG sangat tepat


digunakan karena tidak terjadi pemaparan radiasi terhadap janin dan ibu. Keakuratan
mencapai 95%.

Radiografi, Radioisotop, MRI

Radiografi dan radioisotop mulai ditinggalkan karena bahaya radiasi. Lebih baik
menggunakan MRI karena tidak menggunakan radiasi.

Diagnosis kerja

Pada ibu dengan kehamilan lebih dari 22 minggu dengan perdarahan tanpa sebab dan
tanpa nyeri maka diagnosisnya adalah plasenta previa

Blok 25 Sistem Reproduksi 3


Diagnosis banding

Gejala dan tanda utama Factor predisposisi Diagnosis

Perdarahan tanpa nyeri dengan Grande multipara Plasenta previa


gestasi >22 minggu.
Darah segar atau kehitaman dengan
bekuan.
Perdarahan dapat terjadi kapan saja.
Perdarahan dengan nyeri intermiten Hipertensi Solusio plasenta
atau menetap. Trauma abdomen
Warna darah kehitaman dan cair Polihidroamnion
tetapi mungkin terdapat bekuan bila Gemeli
solutio relatif baru. Malnutrisi
Bila ostium terbuka, terjadi
perdarahan dengan warna merah
segar.
Nyeri hebat sebelum perdarahan dan Seksio sesarea Ruptura uteri
syok, yang kemudian hilang setelah Partus lama
terjadi regangan hebat pada perut Disproporsi kepala
bawah (kondisi ini tidak khas) Kelainan letak
Persalinan traumatik

Epidemiologi

Plasenta previa terjadi pada kira-kira 1 di antara 200 persalinan. Di RSCM, antara
tahun 1971-1975, terjadi 37 kasus plasenta previa di antara 4781 persalinan yang
terdaftar, atau kira-kira 1 di antara 125 persalinan terdaftar. Literature negara barat
melaporkan frekuensi plasenta previa sekitar 0.3-.06%. Insiden ini akan meningkat
1.5-5 x jika pada kelahiran sebelumnya dengan seksio sesaria. Eastman melaporkan
plasenta previa sentralis 20%, lateralis 30%, dan letak rendah 50%.

Klasifikasi

Plasenta previa didasarkan atas terabanya jaringan plasenta melalui pembukaan jalan
lahir pada waktu tertentu.

Jenis plasenta previa:

 Plasenta previa totalis : seluruh pembukaan jalan lahir tertutup


plasenta.

Blok 25 Sistem Reproduksi 4


 Plasenta previa lateralis/parsialis : sebagian pembukaan jalan
lahir tertutup plasenta.
 Plasenta previa marginalis : pinggir plasenta berada tepat pada
pinggir pembukaan.
 Plasenta letak rendah : plasenta yang letaknya abnormal pada
segmen bawah uterus, tapi belum sampai menutupi pembukaan jalan
lahir.
Pinggir plasenta berada kira-kira 3 atau 4 cm diatas pinggir pembukaan,
sehingga tidak akan teraba pada pembukaan jalan lahir.

Karena klasifikasi tidak didasarkan pada keadaan anatomik melainkan fisiologis,


maka klasifikasi akan berubah setiap waktu.

Gambar 1. Klasifikasi plasenta previa

Etiologi dan Patofisiologi

Etiologi dari plasenta previa belum diketahui secara pasti. Bermacam-macam teori
dan factor dikemukakan sebagai etiologinya.

• Endometrium yang inferior

• Chorion leave yang persisten

• Korpus luteum yang bereaksi lambat

Strassmann menyatakan bahwa factor terpeting adalah vaskularisasi yang kurang pada

Blok 25 Sistem Reproduksi 5


desidua yang menyebabkan atrofi dan peradangan, sedangkan Browne menekankan
bahwa factor terpenting ialah vili khorialis persisten pada desidua kapsularis.

Factor etiologi :

• Umur dan paritas

• Hipoplasia endometrium

• Endometrium cacat pada bekas persalinan yang berulang-ulang, bekas operasi,


kuretase, dan manual plasenta

• Korpus luteum bereaksi lambat, dimana endometrium belum siap menerima


hasil konsepsi

• Tumor (polip uteri, polip endometrium)

• Malnutrisi

Manifestasi klinik

Perdarahan tanpa sebab dan tanpa nyeri merupakan gejalan utama dan pertama dari
plasenta previa. Perdarahan dapat terjadi ketika bekerja biasa atau tidur. Peradarahan
pertama biasanya tidak banyak , sehingga tidak berakibat fatal. Pada perdarahan
berikutnya biasanya perdarahan akan lebih banyak dari sebelumnya, apalagi kalau
sebelumnya telah dilakukan pemeriksaan dalam.

Walaupun sering dikatakan perdarah terjadi pada trisemester ketiga, akan tetapi tidak
jarang perdaraharan terjadi pada kehamilan 20 minggu karena sejak itu segmen bawah
uterus telah terbentuk dan mulai melebar serta menipis. Dengan bertambah usia
kehamilan, segmen bawah uterus akan bertambah lebar lagi, dan serviks mulai
membuka.

Apabila plasenta tumbuh pada segmen bawah uterus, pelebaran segmen bawah uterus
dan pembukaan serviks tidak dapat diikuti oleh plasenta yang melekat di situ tanpa
terlepasnya sebagian plasenta dari dinding uterus. Pada saat itulah mulai terjadi
perdarahan.

Darahnya berwarna merah segar, berlainan dengan darah yang disebabkan solutio

Blok 25 Sistem Reproduksi 6


plasenta yang berwarna kehitam-hitaman. Sumber perdarahan ialah sinus uterus yang
terobek karena terlepasnya plasenta dari dinding uterus atau karena robekan sinus
marginalis dari plasenta. Makin rendah letak plasenta makin dini perdarahan terjadi.

Turunnya bagian terbawah janin ke dalam pintu atas panggul akan terhalang oleh
plasenta di bagian bawah uterus. Apabila janin dalam presentasi kepala, kepalanya
akan didapatkan belum masuk ke dalam pintu atas panggul yang mungkin karena
plasent previa sentralis, mengolak ke samping karena plasenta previa parsialis,
menonjol di atas simfisis karena plasenta previa posterior atau bagian terbawah sukar
ditentukan karena plasenta previa anterior. Tidak jarang terjadi kelainan letak.

Nasib janin tergantung dari banyaknya perdarahan dan tuanya kehamilan pada waktu
persalinan. Perdarahan mungkin dapat diatasi dengan transfusi darah, namun
persalinan yang terpaksa diselesaikan dengan janin yang masih premature tidak selalu
dapat dihindarkan.

Plasenta tidak selalu mudah dilepaskan karena sering mengadakan perlekatan yang
erat dengan dinding uterus. Apabila plasenta telah lahir, perdarahan post partum
sering terjadi karena serabut otot dari segmen bawah uterus kurang mampu
berkontraksi untuk menghentikan perdarahan dari bekas insertio plasenta; atau karena
perlukaan serviks dari segmen bawah uterus yang rapuh dan mengandung banyak
pembuluh darah besar, yang dapat terjadi bila persalinan berlangsung pervaginam.

Pengaruh plasenta previa terhadap kehamilan

Karena dihalangi oleh plasenta maka bagian bawah bayi tidak terfiksir ke dalam pintu
atas panggul, sehingga terjadilah kesalahan-kesalahan letak janin (letak kepala
mengapung, letak sungsang, letak lintang)

Sering terjadi partus prematurus karena adanya rangsangan koagulum darah pada
serviks. Selain itu jika banyak plasenta yang lepas, kadar progesterone menurun dan
dapat terjadi his dan lepasnya plasenta dapat merangsang his.

Pengaruh plasenta previa terhadap partus

• Letak janin abnormal, menyebabkan partus menjadi patologik

Blok 25 Sistem Reproduksi 7


• Pada plasenta previa lateralis, ketuban pecah atau dipecahkan dapat terjadi
prolaps funikuli

• Sering dijumpai inersia primer

• Perdarahan

Penatalaksanaan

Terapi ekspektatif

Tujuan terapi adalah supaya janin tidak terlahir premature, penderita dirawat tanpa
melakukan pemeriksaan dalam melalui kanalis servikalis. Upaya diagnosis dilakukan
secara non invasive. Pemantauan klinis secara ketat dan baik.

Indikasi :

- Kehamilan preterm dengan perdarahn sedikit yang kemudian berhenti

- Belum ada tanda-tanda in partu

- Keadaan umum ibu cukup baik (kadar Hb dalam batas normal)

- Janin masih hidup

Rawat inap, tirah baring, dan berikan antibiotik profilaksis.

Pemeriksaan USG untuk mengetahui implantasi plasenta, usia kehamilan, profil


biofisik, letak dan presentasi janin.

Berikan tokolitik bila ada kontraksi :

- MgSO4 4 g IV dosis awal dilanjutkan 4 g tiap 6 jam

- Nifedipin 3x20 mg/hari

- Betamethason 24mg IV dosis tunggal untuk pematangan paru janin

Uji pematangan paru janin dengan tes kocok (bubble test) dari hasil amniosentesis.

Bila setelah usia kehamilan di atas 34 minggu, plasenta masih berada di sekitar
ostium uteri internum, maka dugaan plasenta previa menjadi jelas, sehingga perlu

Blok 25 Sistem Reproduksi 8


dilakukan observasi dan konseling untuk menghadapi kemungkinan gawat darurat.

Bila perdarahan berhenti dan waktu mencapai 37 minggu masih lama, pasien dapat
dipulangkan untuk rawat jalan dengan pesan untuk seger kembali ke RS jika terjadi
perdarahan ulang.

Terapi aktif (tindakan segera)

Wanita hamil di atas 22 minggu dengan perdarahan pervaginam yang aktif dan
banyak, harus ditatalaksana secara aktif tanpa memandang maturitas janin.

Untuk mendiagnosis plasenta previa dan menentkan cara menyelesaikan persalinan,


setelah semua persyaratan dipenuhi, lakukan PDMO jika :

Infus/transfusi telah terpasang, kamar dan tim operasi telah siap

Kehamilan 37 minggu ≤ (berat badan 2500 gram ≤ ) dan in partu

Janin telah meninggal atau terdapat anomaly congenital mayor (contoh : anensefali)

Perdarahan dengan bagian terbawah janin telah jauh melewati pintu atas panggul (2/5
atau 3/5 pada palpasi luar)

Seksio sesarea

Prinsip utama dalam melakukan seksio sesarea adalah untuk menyelamatkan ibu,
sehingga walaupun janin meninggal atau tak punya harapan hidup, tindakan ini tetap
dilaksanakan

Tujuan :

- Melahirkan janin dengan segera sehingga uterus dapat segera berkontraksi


dan menghentikan perdarahan

- Menghindarkan kemungkinan terjadinya robekan serviks uteri, jika janin


dilahirkan pervaginam

Tempat implantasi plasenta previa terdapat banyak vaskularisasi sehingga serviks


uteri dan segmen bawah rahim menjadi tipis dan mudah robek. Selain itu, bekas

Blok 25 Sistem Reproduksi 9


tempat implantasi plasenta sering menjadi sumber perdarahan karena adanya
perbedaan vaskularisasi dan susunan serabut otot dengan korpus uteri.

Siapkan darah pengganti untuk stabilisasi dan pemulihan kondisi ibu.

Lakukan perawatan lanjut pasca bedah termasuk pemantauan perdarahan, infeksi, dan
keseimbangan cairan masuk-keluar.

Melahirkan pervaginam

Perdarahan akan berhenti jika ada penekanan pada plasenta. Penekanan tersebut dapat
dilakukan dengan cara-cara sebagai berikut :

• Amniotomi dan akselerasi

Umumnya dilakukan pada plasenta previa lateralis/marginalis dengan


pembukaan >3 cm serta presentasi kepala. Dengan memecah ketuban, plasenta
akan mengikuti segmen bawah rahim dan ditekan oleh kepala janin, jika
kontraksi uterus belum ada atau masih lemah, akselerasi dengan infus
oksitosin.

• Versi Braxton Hicks

Tujuan ialah mengadakan tamponade plasenta dengan bokong (dan kaki)


janin. Versi Braxton Hicks tidak dilakukan pada janin yang masih hidup

• Traksi dengan Cunam Willet

Kulit kepala janin dijepit dengan Cunam Willet, kemudian beri beban
secukupnya sampai perdarahan berhenti. Tindakan ini kurang efektif untuk
menekan plasenta dan sering kali menyebabkan perdarahan pada kulit kepala.
Tindakan ini biasanya dikerjakan pada janin yang telah meninggal dan
perdarahan yang tidak aktif.

Komplikasi

• Prolaps tali pusat

• Prolaps plasenta

Blok 25 Sistem Reproduksi 10


• Plasenta melekat, sehingga harus dikeluarkan manual dan kalau perlu
dibersihkan dengan kerokan

• Robekan-robekan jalan lahir karena tindakan

• Perdarahan post-partum

• Infeksi

• Bayi premature atau lahir mati

Prognosis

Dengan penanggulangan yang baik kematian ibu karena plasenta previa rendah sekali.
Sejak diperkenalkannya penanganan pasif, kematian perinatal menurun. Walaupun
demikian kematian perinatal yang disebabkan prematuritas tetap memegan peranan
utama. Kematian maternal sekitar 0.1-5% terutama disebabkan perdarah, infeksi,
emboli udara dan trauma karena tindakan. Kematian perinatal mencapai 7-25%,
karena prematuritas, asfiksia, prolaps funikuli, dan persalinan buatan (tindakan). Pada
daerah yang tidak memiliki fasilitas seksio sesarea, terpaksa digunakan tindakan
seperti pemasangan cunam Willet, dan versi Braxton-Hicks. Tindakan ini untuk
menghentikan perdarahan.

Pencegahan

Pencegahan plasenta previa yaitu dengan menghindari factor-faktor yang dapat


menimbulkan plasenta previa, seperti : tidak hamil pada usia tua, mengikuti program
KB, tidak merokok, dan menjaga nutrisi dengan baik.

Daftar Pustaka

1. Oppenheimer L. Diagnosis and Management of Placenta Previa. In : SOGC


Clinical Practice Guideline. 2007.

2. Cunningham FG, Leveno K, et al. Placenta Previa. In : Williams Obstetrics


22nd edition. US : McGraw-Hill. 2007.

Blok 25 Sistem Reproduksi 11


3. Saifuddin AB, Adriaanz G. Perdarahan kehamilan lanjut dan persalinan.
Dalam : Buku acuan nasional pelayanan kesehatan maternal dan neonatal.
Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 2006.

4. Stead LG, Stead SM, Kaufman MS, Suarez L. Third semester bleeding. In :
First Aid for the Obstetrics & Gynecology Clerkship 2nd edition. United
States : McGraw-Hill. 2007.

5. Mochtar R. Perdarahan antepartum. Dalam : Sinopsis Obstetri. Jakarta :


Penerbit Buku Kedokteran EGC. 1998.

6. Joy S. Placenta Previa. Diunduh dari :


http://emedicine.medscape.com/article/262063-overview. 2010.

7. Ko P. Placenta Previa. Diunduh dari :


http://emedicine.medscape.com/article/796182-overview. 2009.

8. Wiknjosastro H, Saifuddin AB, Rachimhadhi T. Perdarahan antepartum.


Dalam : Ilmu Kebidanan. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono
Prawirohardjo. 2007.

Blok 25 Sistem Reproduksi 12