You are on page 1of 12

Plasenta Previa

Plasenta Previa adalah plasenta yang berimplantasi pada segmen bawah rahim dan menutupi sebagian atau seluruh ostium uteri internum. Angka kejadia plasenta previa adalah 0.4-0.6 % dari keseluruhan persalinan. Dengan penatalaksanaan dan perawatan yang baik, mortalitas perinatal adalah 50 per 1000 kelahiran hidup. Gejala perdarahan awal plasenta previa berupa perdarahan bercak atau ringan dan umumnya berhenti secara spontan. Tidak jarang perdarahan pervaginam baru terjadi saat in partu. Tidak dianjurkan melakukan pemeriksaan dalam perdarahan antepartum. Pemeriksaan inspekulo dapat menentukan sumber perdarahan dari kanalis servisis atau sumber lain. Pemeriksaan USG dapat menentukan implantasi plasenta atau jarak tepi plasenta terhadap ostium. Diagnosis plasenta previa secara definitive dilakukan dengan PDMO, yaitu melakukan perabaan plasenta secara langsung melalui pembukaan serviks. Terapi yang digunakan antara lain terapi ekspektatif (agar janin tidak terlahir prematur), terapi aktif (tindakan segera), seksio sesarea, melahirkan pervaginam.

Pemeriksaan Fisik
Inspeksi • Dapat dilihat perdarahan yang keluar pervaginam : banyak, sedikit, darah beku, dan sebagainya • Kalau telah berdarah banyak maka ibu terlihat pucat/anemis

Palpasi Abdomen • • • • Janin sering belum cukup bulan, jadi fundus uteri masih rendah Sering dijumpai kesalahan letak janin (letak-lintang atau letak-sungsang) Bagian terbawah janin belum turun (belum masuk pintu atas panggul) Biasanya kepala janin masih terapung di atas pintu-atas panggul atau mengolak ke samping dan sukar didorong ke dalam pintu-atas panggul • Bila cukup ahli, dapat merasakan suatu bantalan pada segmen bawah rahim, terutama pada ibu yang kurus.

Blok 25 Sistem Reproduksi

1

Pemeriksaan Inspekulo Pemeriksaan in spekulo berutujuan untuk mengetahui asal perdarahan. Dengan memakai speculum secara hati-hati dilihat dari mana asal perdarahan, apakah dari dalam uterus, atau dari kelainan serviks, vagina, varises pecah, dan lain-lain. Apabila perdarahan berasal dari ostium uteri eksternum, adanya plasenta previa harus diwaspadai. Pemeriksaan dalam (pemeriksaan letak plasenta secara langsung) Pemeriksaan dalam adalah cara pemeriksaan yang paling ampuh di bidang obstetric untuk mendiagnosis plasenta previa. Walaupun ampuh namun harus berhati-hati, karena bahayanya juga sangat besar. Pemeriksaan ini dengan cara meraba plasenta melalui kanalis servikalis. Kegunaan pemeriksaan ini adalalah menegakkan diagnosis plasenta previa atau oleh sebab-sebab lain dan menentukan jenis klasifikasi plasenta previa, agar dapat diambil sikap dan tindakan yang tepat. Pemeriksaan ini sebaiknya dilakukan di meja operasi, karena dapat terjadi perdarahan sehingga perlu keadaan siap operasi. Indikasi : perdarahan banyak, lebih dari 500 cc Perdarahan yang berulang Perdarahan sekali, banyak, Hb <8 gr% His telah mulai dan janin sudah dapat hidup di luar rahim.

Komplikasi : Teknik : Perabaan forniks (fornises test). Pemeriksaan ini hanya bermakna apabila janin dalam presentasi kepala. Sambil mendorong sedikit kepala janin ke arah pintu atas panggul, Blok 25 Sistem Reproduksi 2 Menyebabkan perdarahan yang hebat Infeksi Menimbulkan his dan kemudian terjadilah partus prematurus

perlahan-lahan seluruh fornises diraba dengan jari. Perabaan terasa lunak apabila antara jari dan kepala janin terdapat plasenta dan akan terasa padak (keras) apabila antara jari dan kepala janin tidak teraba plasenta. Bekuan darah dapat dikelirukan dengan plasenta. Plasenta yang tipis mungkin tidak terasa lunak. Pemeriksaan ini harus mendahului pemeriksaan melalui kanalis servikalis, untuk mendapat kesan pertama ada tidaknya plasenta previa. Pemeriksaan melalui kanalis servikalis. Apabila kanalis servikalis telah terbuka, perlahan-lahan jari telunjuk dimasukkan ke dalam kanalis servikalis, dengan tujuan kalau-kalau meraba kotiledon plasenta. Apabila kotiledon plasenta teraba, segera jari telunjuk dikeluarkan dari kanalis servikalis. Karena mungkin plasenta akan terlepas dari insersionya yang dapat menimbulkan perdarahan banyak.

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium Pemeriksaan hitung trombosit, APTT, PT, TT. Pemeriksaan ini dapat memberikan manfaat pada saat transfusi, sehingga dapat ditambahkan jika ibu mengurangi salah satu defisiensi factor pembekuan dengan tepat. Pemeriksaan Hb juga bermanfaat untuk memastikan berapa banyak perdarahan dan koreksi yang diperlukan. Ultrasonografi Ultrasonografi berguna untuk menentukan lokasi plasenta. USG sangat tepat digunakan karena tidak terjadi pemaparan radiasi terhadap janin dan ibu. Keakuratan mencapai 95%. Radiografi, Radioisotop, MRI Radiografi dan radioisotop mulai ditinggalkan karena bahaya radiasi. Lebih baik menggunakan MRI karena tidak menggunakan radiasi.

Diagnosis kerja
Pada ibu dengan kehamilan lebih dari 22 minggu dengan perdarahan tanpa sebab dan tanpa nyeri maka diagnosisnya adalah plasenta previa Blok 25 Sistem Reproduksi 3

Diagnosis banding
Gejala dan tanda utama Perdarahan tanpa nyeri dengan gestasi >22 minggu. Darah segar atau kehitaman dengan bekuan. Perdarahan dapat terjadi kapan saja. Perdarahan dengan nyeri intermiten atau menetap. Warna darah kehitaman dan cair tetapi mungkin terdapat bekuan bila solutio relatif baru. Bila ostium terbuka, terjadi perdarahan dengan warna merah segar. Nyeri hebat sebelum perdarahan dan syok, yang kemudian hilang setelah terjadi regangan hebat pada perut bawah (kondisi ini tidak khas) Factor predisposisi Grande multipara Diagnosis Plasenta previa

Hipertensi Trauma abdomen Polihidroamnion Gemeli Malnutrisi

Solusio plasenta

Seksio sesarea Partus lama Disproporsi kepala Kelainan letak Persalinan traumatik

Ruptura uteri

Epidemiologi
Plasenta previa terjadi pada kira-kira 1 di antara 200 persalinan. Di RSCM, antara tahun 1971-1975, terjadi 37 kasus plasenta previa di antara 4781 persalinan yang terdaftar, atau kira-kira 1 di antara 125 persalinan terdaftar. Literature negara barat melaporkan frekuensi plasenta previa sekitar 0.3-.06%. Insiden ini akan meningkat 1.5-5 x jika pada kelahiran sebelumnya dengan seksio sesaria. Eastman melaporkan plasenta previa sentralis 20%, lateralis 30%, dan letak rendah 50%.

Klasifikasi
Plasenta previa didasarkan atas terabanya jaringan plasenta melalui pembukaan jalan lahir pada waktu tertentu. Jenis plasenta previa:  plasenta. Plasenta previa totalis : seluruh pembukaan jalan lahir tertutup

Blok 25 Sistem Reproduksi

4

Plasenta previa lateralis/parsialis : sebagian pembukaan jalan Plasenta previa marginalis : pinggir plasenta berada tepat pada Plasenta letak rendah : plasenta yang letaknya abnormal pada

lahir tertutup plasenta.  pinggir pembukaan.  lahir. Pinggir plasenta berada kira-kira 3 atau 4 cm diatas pinggir pembukaan, sehingga tidak akan teraba pada pembukaan jalan lahir. Karena klasifikasi tidak didasarkan pada keadaan anatomik melainkan fisiologis, maka klasifikasi akan berubah setiap waktu. segmen bawah uterus, tapi belum sampai menutupi pembukaan jalan

Gambar 1. Klasifikasi plasenta previa

Etiologi dan Patofisiologi
Etiologi dari plasenta previa belum diketahui secara pasti. Bermacam-macam teori dan factor dikemukakan sebagai etiologinya. • • • Endometrium yang inferior Chorion leave yang persisten Korpus luteum yang bereaksi lambat

Strassmann menyatakan bahwa factor terpeting adalah vaskularisasi yang kurang pada Blok 25 Sistem Reproduksi 5

desidua yang menyebabkan atrofi dan peradangan, sedangkan Browne menekankan bahwa factor terpenting ialah vili khorialis persisten pada desidua kapsularis. Factor etiologi : • • • Umur dan paritas Hipoplasia endometrium Endometrium cacat pada bekas persalinan yang berulang-ulang, bekas operasi, kuretase, dan manual plasenta • Korpus luteum bereaksi lambat, dimana endometrium belum siap menerima hasil konsepsi • • Tumor (polip uteri, polip endometrium) Malnutrisi

Manifestasi klinik
Perdarahan tanpa sebab dan tanpa nyeri merupakan gejalan utama dan pertama dari plasenta previa. Perdarahan dapat terjadi ketika bekerja biasa atau tidur. Peradarahan pertama biasanya tidak banyak , sehingga tidak berakibat fatal. Pada perdarahan berikutnya biasanya perdarahan akan lebih banyak dari sebelumnya, apalagi kalau sebelumnya telah dilakukan pemeriksaan dalam. Walaupun sering dikatakan perdarah terjadi pada trisemester ketiga, akan tetapi tidak jarang perdaraharan terjadi pada kehamilan 20 minggu karena sejak itu segmen bawah uterus telah terbentuk dan mulai melebar serta menipis. Dengan bertambah usia kehamilan, segmen bawah uterus akan bertambah lebar lagi, dan serviks mulai membuka. Apabila plasenta tumbuh pada segmen bawah uterus, pelebaran segmen bawah uterus dan pembukaan serviks tidak dapat diikuti oleh plasenta yang melekat di situ tanpa terlepasnya sebagian plasenta dari dinding uterus. Pada saat itulah mulai terjadi perdarahan. Darahnya berwarna merah segar, berlainan dengan darah yang disebabkan solutio

Blok 25 Sistem Reproduksi

6

plasenta yang berwarna kehitam-hitaman. Sumber perdarahan ialah sinus uterus yang terobek karena terlepasnya plasenta dari dinding uterus atau karena robekan sinus marginalis dari plasenta. Makin rendah letak plasenta makin dini perdarahan terjadi. Turunnya bagian terbawah janin ke dalam pintu atas panggul akan terhalang oleh plasenta di bagian bawah uterus. Apabila janin dalam presentasi kepala, kepalanya akan didapatkan belum masuk ke dalam pintu atas panggul yang mungkin karena plasent previa sentralis, mengolak ke samping karena plasenta previa parsialis, menonjol di atas simfisis karena plasenta previa posterior atau bagian terbawah sukar ditentukan karena plasenta previa anterior. Tidak jarang terjadi kelainan letak. Nasib janin tergantung dari banyaknya perdarahan dan tuanya kehamilan pada waktu persalinan. Perdarahan mungkin dapat diatasi dengan transfusi darah, namun persalinan yang terpaksa diselesaikan dengan janin yang masih premature tidak selalu dapat dihindarkan. Plasenta tidak selalu mudah dilepaskan karena sering mengadakan perlekatan yang erat dengan dinding uterus. Apabila plasenta telah lahir, perdarahan post partum sering terjadi karena serabut otot dari segmen bawah uterus kurang mampu berkontraksi untuk menghentikan perdarahan dari bekas insertio plasenta; atau karena perlukaan serviks dari segmen bawah uterus yang rapuh dan mengandung banyak pembuluh darah besar, yang dapat terjadi bila persalinan berlangsung pervaginam.

Pengaruh plasenta previa terhadap kehamilan
Karena dihalangi oleh plasenta maka bagian bawah bayi tidak terfiksir ke dalam pintu atas panggul, sehingga terjadilah kesalahan-kesalahan letak janin (letak kepala mengapung, letak sungsang, letak lintang) Sering terjadi partus prematurus karena adanya rangsangan koagulum darah pada serviks. Selain itu jika banyak plasenta yang lepas, kadar progesterone menurun dan dapat terjadi his dan lepasnya plasenta dapat merangsang his.

Pengaruh plasenta previa terhadap partus
• Letak janin abnormal, menyebabkan partus menjadi patologik

Blok 25 Sistem Reproduksi

7

Pada plasenta previa lateralis, ketuban pecah atau dipecahkan dapat terjadi prolaps funikuli

• •

Sering dijumpai inersia primer Perdarahan

Penatalaksanaan
Terapi ekspektatif Tujuan terapi adalah supaya janin tidak terlahir premature, penderita dirawat tanpa melakukan pemeriksaan dalam melalui kanalis servikalis. Upaya diagnosis dilakukan secara non invasive. Pemantauan klinis secara ketat dan baik. Indikasi : Kehamilan preterm dengan perdarahn sedikit yang kemudian berhenti Belum ada tanda-tanda in partu Keadaan umum ibu cukup baik (kadar Hb dalam batas normal) Janin masih hidup

Rawat inap, tirah baring, dan berikan antibiotik profilaksis. Pemeriksaan USG untuk mengetahui implantasi plasenta, usia kehamilan, profil biofisik, letak dan presentasi janin. Berikan tokolitik bila ada kontraksi : MgSO4 4 g IV dosis awal dilanjutkan 4 g tiap 6 jam Nifedipin 3x20 mg/hari Betamethason 24mg IV dosis tunggal untuk pematangan paru janin

Uji pematangan paru janin dengan tes kocok (bubble test) dari hasil amniosentesis. Bila setelah usia kehamilan di atas 34 minggu, plasenta masih berada di sekitar ostium uteri internum, maka dugaan plasenta previa menjadi jelas, sehingga perlu

Blok 25 Sistem Reproduksi

8

dilakukan observasi dan konseling untuk menghadapi kemungkinan gawat darurat. Bila perdarahan berhenti dan waktu mencapai 37 minggu masih lama, pasien dapat dipulangkan untuk rawat jalan dengan pesan untuk seger kembali ke RS jika terjadi perdarahan ulang. Terapi aktif (tindakan segera) Wanita hamil di atas 22 minggu dengan perdarahan pervaginam yang aktif dan banyak, harus ditatalaksana secara aktif tanpa memandang maturitas janin. Untuk mendiagnosis plasenta previa dan menentkan cara menyelesaikan persalinan, setelah semua persyaratan dipenuhi, lakukan PDMO jika : Infus/transfusi telah terpasang, kamar dan tim operasi telah siap Kehamilan 37 minggu ≤ (berat badan 2500 gram ≤ ) dan in partu Janin telah meninggal atau terdapat anomaly congenital mayor (contoh : anensefali) Perdarahan dengan bagian terbawah janin telah jauh melewati pintu atas panggul (2/5 atau 3/5 pada palpasi luar)

Seksio sesarea Prinsip utama dalam melakukan seksio sesarea adalah untuk menyelamatkan ibu, sehingga walaupun janin meninggal atau tak punya harapan hidup, tindakan ini tetap dilaksanakan Tujuan : Melahirkan janin dengan segera sehingga uterus dapat segera berkontraksi dan menghentikan perdarahan Menghindarkan kemungkinan terjadinya robekan serviks uteri, jika janin dilahirkan pervaginam Tempat implantasi plasenta previa terdapat banyak vaskularisasi sehingga serviks uteri dan segmen bawah rahim menjadi tipis dan mudah robek. Selain itu, bekas

Blok 25 Sistem Reproduksi

9

tempat implantasi plasenta sering menjadi sumber perdarahan karena adanya perbedaan vaskularisasi dan susunan serabut otot dengan korpus uteri. Siapkan darah pengganti untuk stabilisasi dan pemulihan kondisi ibu. Lakukan perawatan lanjut pasca bedah termasuk pemantauan perdarahan, infeksi, dan keseimbangan cairan masuk-keluar. Melahirkan pervaginam Perdarahan akan berhenti jika ada penekanan pada plasenta. Penekanan tersebut dapat dilakukan dengan cara-cara sebagai berikut : • Amniotomi dan akselerasi Umumnya dilakukan pada plasenta previa lateralis/marginalis dengan pembukaan >3 cm serta presentasi kepala. Dengan memecah ketuban, plasenta akan mengikuti segmen bawah rahim dan ditekan oleh kepala janin, jika kontraksi uterus belum ada atau masih lemah, akselerasi dengan infus oksitosin. • Versi Braxton Hicks Tujuan ialah mengadakan tamponade plasenta dengan bokong (dan kaki) janin. Versi Braxton Hicks tidak dilakukan pada janin yang masih hidup • Traksi dengan Cunam Willet Kulit kepala janin dijepit dengan Cunam Willet, kemudian beri beban secukupnya sampai perdarahan berhenti. Tindakan ini kurang efektif untuk menekan plasenta dan sering kali menyebabkan perdarahan pada kulit kepala. Tindakan ini biasanya dikerjakan pada janin yang telah meninggal dan perdarahan yang tidak aktif.

Komplikasi
• • Prolaps tali pusat Prolaps plasenta

Blok 25 Sistem Reproduksi

10

Plasenta melekat, sehingga harus dikeluarkan manual dan kalau perlu dibersihkan dengan kerokan

• • • •

Robekan-robekan jalan lahir karena tindakan Perdarahan post-partum Infeksi Bayi premature atau lahir mati

Prognosis
Dengan penanggulangan yang baik kematian ibu karena plasenta previa rendah sekali. Sejak diperkenalkannya penanganan pasif, kematian perinatal menurun. Walaupun demikian kematian perinatal yang disebabkan prematuritas tetap memegan peranan utama. Kematian maternal sekitar 0.1-5% terutama disebabkan perdarah, infeksi, emboli udara dan trauma karena tindakan. Kematian perinatal mencapai 7-25%, karena prematuritas, asfiksia, prolaps funikuli, dan persalinan buatan (tindakan). Pada daerah yang tidak memiliki fasilitas seksio sesarea, terpaksa digunakan tindakan seperti pemasangan cunam Willet, dan versi Braxton-Hicks. Tindakan ini untuk menghentikan perdarahan.

Pencegahan
Pencegahan plasenta previa yaitu dengan menghindari factor-faktor yang dapat menimbulkan plasenta previa, seperti : tidak hamil pada usia tua, mengikuti program KB, tidak merokok, dan menjaga nutrisi dengan baik.

Daftar Pustaka
1. Oppenheimer L. Diagnosis and Management of Placenta Previa. In : SOGC Clinical Practice Guideline. 2007. 2. Cunningham FG, Leveno K, et al. Placenta Previa. In : Williams Obstetrics 22nd edition. US : McGraw-Hill. 2007.

Blok 25 Sistem Reproduksi

11

3. Saifuddin AB, Adriaanz G. Perdarahan kehamilan lanjut dan persalinan. Dalam : Buku acuan nasional pelayanan kesehatan maternal dan neonatal. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 2006. 4. Stead LG, Stead SM, Kaufman MS, Suarez L. Third semester bleeding. In : First Aid for the Obstetrics & Gynecology Clerkship 2nd edition. United States : McGraw-Hill. 2007. 5. Mochtar R. Perdarahan antepartum. Dalam : Sinopsis Obstetri. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC. 1998. 6. Joy S. Placenta Previa. Diunduh dari :

http://emedicine.medscape.com/article/262063-overview. 2010. 7. Ko P. Placenta Previa. Diunduh dari :

http://emedicine.medscape.com/article/796182-overview. 2009. 8. Wiknjosastro H, Saifuddin AB, Rachimhadhi T. Perdarahan antepartum. Dalam : Ilmu Kebidanan. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 2007.

Blok 25 Sistem Reproduksi

12