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Casos clínicos relacionados con artrópodos

Katia Abarca I Curso de Infecciones Emergentes Santiago, 3 de julio de 2008

Contenido
• Filariasis en niña de Quilicura • Rickettsiosis en biólogo mordido por sanguijuela en Chiloé • Dermatitis por ácaros:
– Ácaros de ratón – Ácaros de perros: sarna – Ácaros de conejo

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Caso clínico filariasis
Gentileza Dra. Cecilia González Hospital Roberto del Río

Caso clínico
• MJC, escolar de 10 años, consulta por aumento de volumen blando en antebrazo izquierdo, de 2x2 cms, de aprox. 6 meses de evolución Sin elementos inflamatorios, no doloroso y sin síntomas generales asociados Hemograma normal (sin eosinofilia) Ecografía muestra parásito en el subcutáneo, con movimiento espontáneo

• •

Pérez y Arce. Rev Chil Radiología 2007; 13: 163-8

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Pieza quirúrgica

Pérez y Arce. Rev Chil Radiología 2007; 13: 163-8

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Identificación del parásito
INFORME
Examen de Laboratorio * Paciente: MJC Médico: Dr. Renzo Tassara Fecha: Agosto 25 de 2006 Resultado : El espécimen recibido en formalina corresponde a un nematodo macho perteneciente al orden Spirurida. El análisis morfológico del ejemplar único sugiere corresponder a Dirofilaria sp. de localización subcutánea.

Patricio Torres Hevia DrSc Instituto de Parasitología Universidad Austral de Chile Valdivia, Chile

*Sin costo por tratarse de material de investigación

Imágenes
Radiografía de tórax normal Ecocardiograma normal

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Comentario
• No se logró determinar especie del parásito extraído • Probablemente Dirofilaria repens:
– Localización subcutánea – Antecedentes de presencia de esta filariasis en perros zona norte de Santiago

• Alerta a clínicos: sospechar filariasis en humanos (Culex)

Caso clínico rickettsiosis
Gentileza Dr. Ricardo Rabagliati Hospital Clínico P. Universidad Católica de Chile

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Caso clínico
• • • Hombre, 54 años, sano, biólogo Fecha de consulta y hospitalización 11 de Marzo 2006 6 días previo inicia cuadro de:
– Fiebre hasta 39º sin calofríos – Cefalea holocránea y mialgias

1-2 días previo al ingreso se agrega:
– Exantema a nivel de abdomen, que luego se extiende al resto de tronco, extremidades y cara – Inyección conjuntival

Antecedente de mordeduras por sanguijuelas en Ancud, Chiloé (Febrero 2006), una de ellas aparentemente sobreinfectada manejada con curaciones

Examen físico

Dorso

Brazo izquierdo

Exantema maculo papular generalizado, centro microvesicular Heridas de picaduras en piernas, una de ellas de 5 mm recién descostrada, sin secreción, indolora.

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Examen físico

Hombro derecho

Tronco

Examen físico

Lesiones tronco y ausencia compromiso palmar

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Exámenes de laboratorio
• Hemograma:
• Hematocrito 49,2% • Leucocitos 9200/mm3 (0-0-0-0-28-24-40-7) • VHS 14

• •

PCR: 6,9 mg/dl (VN < 1 mg/dl) Pruebas hepáticas:
• • • • • • SGOT 198 U/L (VN 10-40 U/L) SGPT 256 U/L (VN 10-55 U/L) GGT 596 U/L (VN 4-50 U/L) LDH 401 U/L (VN 135-225 U/L) FA 338 U/L (VN 45-115 U/L) Bilirrubina normal

Evolución
• Diagnósticos presuntivos:
– Varicela / meningococcemia??

• Evolución:
– – – – Hemocultivos: negativos VIH: negativo Evolución de lesiones cutáneas no compatible con varicela Se evidencia área necrótica en sitio de mordedura por “sanguijuela”

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Examen físico

Picadura de “sanguijuela” pierna izquierda

Evolución
• Hipótesis diagnóstica
– Rickettsiosis?
• Fiebre botonosa???

• Inicio de doxiciclina 100 mg cada 12 horas • Proceso diagnóstico
– Serología – Biopsia de piel
• Estudio anátomo-patológico • Estudio microbiológico de la muestra a través de biología molecular

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Estudio serológico
• • • • • • IgG Varicela (+) IgM Sarampión (-) Weil-Felix reactivo (+) 1/40 (NS) IgG Anaplasma phagocytophilum (-) Ac VIH (-) IgG Rickettsia conorii (-), leve reacción

Evolución

Doxiciclina
• Disminución mialgias, tos, inyección conjuntival, cefalea y exantema • Normalización pruebas hepáticas y PCR

22 marzo

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Identificación molecular del agente
PCR 16S rDNA pierna y brazo Secuenciación: Orientia tsutsugamishi (97% homología)

Comentario
• Primer caso de “tifus de los matorrales” adquirido en Chile • Península de Guabún
– Ancud, Chiloé

• Vector: sanguijuela
– Mesobdella

• Agente:
– Orientia tsutsugamushi vs. nueva especie??

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Rickettsias y sanguijuelas

Dermatitis por ácaros
Ácaros de ratón Ácaros de perro Ácaros de conejo

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Ácaros de ratón
Gentileza Dras. Tirsa Saavedra y Leonor Jofré

Caso clínico
Mujer que consulta por lesiones papulares en brazos, y región abdominal, pruriginosa En las noches siente en el techo la presencia de roedores.

Se le pide que en la noche revise debajo de la cama y en las paredes, atrapando el siguiente ácaro que lleva al Servicio de Dermatología Dra Tirza Saavedra Ornithonyssus bacotii

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Agentes transmitidos por ácaros
Familia Acaro
Ornithonyssus bacoti

Agentes transmisibles
Borrelia burgdorferi, Borrelia recurrentis Coxiella burnetti Rickettsia akari, Rickettsia prowaseki Yersinia pestis Hantavirus, coxsackie, encefalitis San Luis, equina del oeste, Langat Hepatozoon sp, Elleipsisoma tromsoni, Litomosoides carini Trypanosoma cruzi Bartonella sp Virus encefalitis San Luis Virus encefalitis equina del oeste Coxiella burnetti Borrelia burgdorferi, Borrelia anserina (aves) Coxiella burnetti Listeria monocytogenes Pasteurella multocida Salmonella gallinarum, S. enteritidfis Rickettsia sp Erysipelotrix rhusopathiae Hantavirus, coxsackie, encefalitis San Luis, equina del oeste, VNO Rickettsia akari Coxiella burnetii Anaplasma phagocytophilum Borrelia burgdorferi Orientia tsutsugamushi

Macronyssidae Ornithonyssus sylvarium Ornithonyssus bursa Dermanyssus gallinae

Dermanyssidae

Liponyssoides sanguineus Trombiculidae Neotrombicula

Brote picaduras por ácaros
Gentileza de:
Drs. Rodrigo Blamey y Cristal Julliet Hospital Salvador, Luis González, SEREMI RM, Patricia García, Laboratorio Microbiología PUC, Marcelo Labruna, U de Sao Paulo

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Historia clínica
• Becados de Psiquiatría Hospital Salvador sufren picaduras por insectos en la residencia desde octubre 2007 (pulgas??) (n=24) Posteriormente se incrementa el número de insectos y perciben que no son pulgas y que caen del entretecho Se envía muestra del parásito al Laboratorio Clínico del Hospital Calvo Mackenna, donde informan “Imagos de Arácnidos y Ninfas de Ixodes (garrapatas), que contienen sangre en su interior” Consultan en dermatología: solicitan estudio serológico enfermedad de Lyme (dic 2007)

Estudio enfermedad de Lyme
ELISA Lyme (ISP):
• 4/21 IgM positivos, 1 indeterminado, todos IgG negativos • Enero 2008 becados reciben resultados y dan a conocer el problema por prensa y colegio médico

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La prensa esos días…
El Mercurio
Hospital del Salvador niega riesgo de infección por presencia de garrapatas de ratón 24/01/08 - EMOL - Nacional ...especialidad en Psiquiatría en el Hospital del Salvador denunciaran que fueron mordidos por garrapatas de ratón en dependencias de ese recinto, el subdirector...Catán subrayó que mes a mes el Hospital del Salvador realiza un análisis de los niveles... Médicos aseguran que fueron mordidos por garrapatas de ratón en Hospital del Salvador 23/01/08 - EMOL - Nacional ...realizan su beca en Psiquiatría en el Hospital del Salvador aseguraron hoy que fueron mordidos por garrapatas de ratón en las dependencias que el recinto destina como dormitorios...para establecer en qué otras áreas del hospital estarían presentes estos parásitos...

La prensa esos días…
Gran escándalo se ha provocado luego que médicos del hospital del Salvador denunciaron que habían sido picados por garrapatas de ratón al

interior del mismo centro. El Colegio Médico respaldó esta denuncia y obviamente marca el fin de la tregua entre el gremio y la cartera. Estamos otra vez ante un “tema de verano”. Cuando la agenda de salud baja, surgen estos temas. No es nuevo. En el hospital del Salvador no sólo hay garrapatas o palomas. También han circulado polillas en los pabellones de oftalmología y no es raro ver perros durmiendo en la sala de espera. El problema es que esta garrapata que picó a varios psicólogos puede provocar el mal de Lyme

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Enfoque racional
• Sumario sanitario • Revisión instalaciones Hospital Salvador: problemas ya solucionados • SEREMI solicita colaboración a Sociedad de Infectología para estudio y manejo del brote • Plan:
– – – – Identificar los insectos Realizar test confirmatorio Lyme y otras infecciones posibles Evaluar manifestaciones clínicas en los becados (dermatitis) Informar adecuadamente a los afectados y opinión pública

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Estudio de laboratorio
• • Insectos: Acaro Ornithonyssus bacoti (Parasitología SAG) Acario de ratón familia Macronisidae (U. Sao Paulo)

• •

Conclusión: Ácaro de ratones Pueden provocar rash cutáneo, o ser vector de agentes infecciosos

Agentes transmitidos por ácaros
Familia Acaro
Ornithonyssus bacoti

Agentes transmisibles
Borrelia burgdorferi, Borrelia recurrentis Coxiella burnetti Rickettsia akari, Rickettsia prowaseki Yersinia pestis Hantavirus, coxsackie, encefalitis San Luis, equina del oeste, Langat Hepatozoon sp, Elleipsisoma tromsoni, Litomosoides carini Trypanosoma cruzi Bartonella sp Virus encefalitis San Luis Virus encefalitis equina del oeste Coxiella burnetti Borrelia burgdorferi, Borrelia anserina (aves) Coxiella burnetti Listeria monocytogenes Pasteurella multocida Salmonella gallinarum, S. enteritidfis Rickettsia sp Erysipelotrix rhusopathiae Hantavirus, coxsackie, encefalitis San Luis, equina del oeste, VNO Rickettsia akari Coxiella burnetii Anaplasma phagocytophilum Borrelia burgdorferi Orientia tsutsugamushi

Macronyssidae Ornithonyssus sylvarium Ornithonyssus bursa Dermanyssus gallinae

Dermanyssidae

Liponyssoides sanguineus Trombiculidae Neotrombicula

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Estudio de laboratorio
Personas: • Test confirmatorio Lyme: IgM IgG por Western blot (PUC):
– IgM 2 bandas débiles: indeterminados IgG negativas – Muestras convalescientes ídem

• Serología Rickettsias Sao Paulo:
– Positiva para algunas Rickettsias FM sin ascenso de títulos confirmatorio

Impresión final
• Brote de picaduras humanas por ácaros de ratón • Manifestación clínica: dermatitis alérgica • Estudio serológico no concluyente, pero descarta enfermedad de Lyme • Transmisión de un agente (rickettsiasl) no identificado sin repercusión clínica evidente

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Ácaros de perros

Sarna del perro
• • Sarcoptes scabieii var canis Cehyletiella yasguri

Sarna sarcóptica perros
• • • • • Altamente contagiosa entre perros Generalmente hospedador-específico Puede transmitirse al humano, autolimitado 2-3 meses Difícil encontrar el agente en lesiones descamación Terapia: permetrina 5%, lindano 1%, ivermectina

Saavedra et al. Rev. Chil Dermatol 2007; 23: 302-4

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Transmisión sarna del perro a humanos
• • • • Sarcoptes scabieii var canis 143 personas expuestas a 27 perros con sarna, lesiones sugerentes de escabiosis en 58 (41%) Más frecuente en mujeres, todas edades, todos NSE Raspado de piel realizado a 12 personas: parásito demostrado en 3

Larsson. Rev Saude Publ Sao Paulo 1978; 12: 333-9

Importancia de la sarna canina en Chile
2 años de vigilancia VIGIVET (oct 2005 a sept 2006): 8.167 notificaciones
Enfermedad Gastroenteritis hemorrágica Distemper Sarna Traqueobronquitis infecciosa Tiña Ehrlichiosis Giardiasis Brucelosis Leptospirosis TOTAL nº 2.315 1.461 1.307 1.207 447 185 38 9 5 6.974 (%) 33.2 20.9 18.7 17.3 6.4 2.7 0.5 0.1 0.1 100.0

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Importancia de la sarna canina en Chile
DIS TRIBUCION DE CAS OS DE S ARNA S ARCÓPTICA EN RELACIÓN AL TOTAL DE ENFERMEDADES ZOONÓTICAS
3% 8% 2% 1% s arna 0% tiña ehrlichios is giardias is leptos piros i s brucelos is 25% 61% rabia

Primera frecuencia de las enfermedades zoonóticas en vigilancia

• Más frecuente en caninos machos, mestizos, menores de un año • Más frecuente en zona sur y sur oriente • Se presenta durante todo el año

Casos clínicos sarna canina transmitida a humanos
Gentileza Dr. Javier López

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Casos sarna perro - humano

Casos sarna perro - humano
• Canino macho, adulto, cocker spaniel, con sarna sarcóptica (observación de formas adultas de acaros de Sarcoptes scabiei en frotis de piel)

Dueña 45 años, VIH positiva, alcoholismo, en tratamiento por dermatitis alérgica

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Casos sarna perro - humano
Derivada a parasitóloga por el veterinario. Hospitalizada por severidad del cuadro e ID. Dg: sarna noruega

Caso sarna perro - humano

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Ácaros de conejo
Gentileza Dr. Javier López

Acaros de conejos
• Cheyletiella parasitovorax • Sarcoptes scabiei var cunniculis • Cuadros de dermatitis en dueños de conejos • No correctamente diagnosticados por médicos, dermatólogos

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Sarna del conejo por Cheyletiella

Lesiones “ondulantes” en conejo

Ácaros en raspado de piel del conejo

Lesiones pruriginosas en brazo de la dueña

Sarna sarcóptica de conejo

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Moraleja: Vivimos rodeados de vectores, muchas veces escondidos en animales cercanos…

Mensaje: Médicos y veterinarios alertas Seguir investigando!!

gracias por su atención…

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