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FACULTAD DE MEDICINA

CÓDIGO ROJO: MANEJO DE LA HEMORRAGIA OBSTÉTRICA Bernardo Agudelo J, MD, G y Ob 1,2 y Gladis Adriana Vélez, MD, G y Ob,2
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Docente Departamento de Ginecología y Obstetricia Miembros de Nacer Centro Asociado al CLAP/SMR – OPS/OMS

Facultad de Medicina - Universidad de Antioquia

Introducción El evento obstétrico está íntimamente relacionado con la posibilidad de hemorragia y choque hemorrágico olémico, independiente de la evolución de la gestación. A pesar de que la gestante normal esta preparada funcionalmente para asumir este riesgo, la posibilidad de que se presenten complicaciones es alta si no se establecen medidas preventivas exitosas como el alumbramiento activo y la vigilancia estricta en el posparto inmediato. Cuando el sistema de salud de una población garantice la atención equitativa al binomio materno-perinatal y la prestación del servicio de salud con oportunidad, pertinencia y calidad, las complicaciones por la hemorragia y la muerte deberían ser mínimas o inexistentes. Los estados que disponen de recursos económicos, de sistemas de salud organizados y con reglamentaciones estrictas para la atención preventiva de la mujer en el proceso reproductivo, han logrado desplazar la mortalidad materna por hemorragia obstétrica a espacios menos preponderantes. La mortalidad materna en el mundo contemporáneo es de 400 por cien mil nacidos vivos, lo que significa 529000 muertes por año, o una mujer cada minuto y una cada tres minutos por hemorragia obstétrica. El 99% de estas mujeres fallecen en los países pobres, y en América Latina ocurren 25 muertes por cada una de las muertes en Estados Unidos, Canadá o Europa occidental.

En Colombia, la hemorragia obstétrica es la segunda causa de muerte materna, mientras en la región de Antioquia es la primera. Según los resultados de la vigilancia epidemiológica de la mortalidad materna realizada por NACER Centro Asociado al CLAP/SMR - OPS/OMS de la Universidad de Antioquia en convenio con la Dirección Seccional de Salud de Antioquia, en el año 2004 fallecieron 23 gestantes por esta causa, representando el 44% de las muertes maternas, y en el 2005 fueron 18, que representaron el 28% del total. El 29,3% (n: 12) tuvieron el parto en casa y de éstas solamente cuatro llegaron vivas a la institución de salud. El 70,7% restante fueron atendidas en las instituciones hospitalarias desde el comienzo del parto; el 87,8% de estas pacientes tuvieron un manejo inadecuado, consistente en: intervenciones o conductas inadecuadas en el 66,6%, dificultades con la oportunidad y cantidad de los hemocomponentes en el 53,8% y valoración inadecuada en el 51,3%. El 70% de los casos de Antioquia fueron hemorragias posparto. Todas estas muertes se pudieron prevenir con intervenciones simples desde la promoción y la prevención y el tratamiento adecuado del evento. Las condiciones que hacen de la hemorragia obstétrica una situación rápidamente amenazante para la vida de la mujer, son: 1. La adaptación funcional de la gestación que compensa una pérdida de sangre hasta del 15%, rango a partir del cual los cuales los signos y síntomas de hipovolemia son sutiles como las alteraciones iniciales del sensorio que se traducen en irritabilidad y agitación, de la perfusión que se manifiestan en palidez y frialdad, sin cambios de la presión arterial hasta estadios muy avanzados. 2. Situaciones socio-económicas y culturales como la desigualdad en el acceso a los servicios de salud, la condición socioeconómica, los condicionantes étnicos, religiosos y culturales, y las dificultades geográficas. 3. Circunstancias propias de la gestación como la anemia, el parto instrumentado o traumático, la presencia de cicatrices uterinas, las deficiencias de volumen intravascular o la inadecuada adaptación del mismo, en situaciones específicas como la preeclampsia, la talla baja y la obesidad, y ciertas alteraciones de la coagulación.
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desconocimiento de las alternativas eficientes para evitar la hemorragia. imponen una exigencia funcional máxima. 3. 3 de 29 Este volumen aumenta 40% al 50% al final de la gestación. ubicando a la mujer en los límites de la enfermedad y con peligro de morir. y por lo tanto el hematocrito disminuye un 10%. final del primer trimestre. carencia de recursos básicos para la atención integral y con calidad al binomio maternoperinatal y deficiencias en el trabajo en equipo. El flujo uterino vascular al final de la gestación alcanza a ser de 800 ml/min. Primera parte: Aspectos fisiológicos Objetivos de aprendizaje: 1. El 50% de este aumento se logra al Facultad de Medicina Carrera 51 D No 62-29 oficina 283 Teléfono 2106087 – Fax 2106079 Email: nacer@medicina. 2.4. Identificar y clasificar el estado de choque utilizando los signos clínicos e inferir a partir de estos la pérdida sanguínea aproximada Fisiología de la gestación: la gestación humana se caracteriza por profundos cambios que permiten llevar al término la gestación. que aumenta un 20%. Las principales modificaciones a considerar desde el punto vista cardiovascular. hematológico y hemodinámico son: 1.udea.co Medellín . El volumen plasmático corporal corresponde al 7% del peso. Describir los aspectos fisiológicos que afectan la respuesta de la mujer gestante ante la hemorragia. El volumen de eritrocitos aumenta solo el 30% con respecto al plasma.Colombia . Definir el concepto de hemorragia obstétrica severa. pero a su vez. ser conciente de la importancia del cálculo de las pérdidas y de frecuente subestimación de la misma. falta de protocolos y/o baja adherencia a los mismos. 3. similar al gasto cerebral.edu. El gasto cardíaco aumenta un 33-50% como consecuencia del aumento del volumen circulante y de la frecuencia cardiaca. 2. Particularidades en la atención por el personal de la salud consistentes en bajo entrenamiento.

domina el parasimpático y ocurre depresión miocárdica. cambios en la piel con vasoconstricción. si la pérdida de volumen es menor del 10% al 15% (500-1000 ml) es tolerada por la gestante normal: la presión 4 de 29 Facultad de Medicina Carrera 51 D No 62-29 oficina 283 Teléfono 2106087 – Fax 2106079 Email: nacer@medicina. factor de Von Willebrand y fibrinógeno. Después de los primeros 20-30 minutos el reflejo simpático se pierde y ocurre la redistribución de los volúmenes centrales hacia la circulación periférica. retrasando el diagnóstico. pasando por una fase de excitación hipóxica. Los otros lechos vasculares se encuentran con vasoconstricción y mínimo gasto circulatorio y se tornan pálidos. hasta el coma. y aumento de la frecuencia cardiaca y finalmente hipotensión progresiva. Fisiopatogenia del choque hemorrágico olémico: la pérdida de sangre (plasma y elementos celulares) inicia la respuesta del sistema simpático con redistribución de la sangre desde órganos no vitales hacia el centro cardio-torácico para garantizar volumen de bomba y la perfusión de órganos vitales como el corazón. Durante el tiempo de hipoperfusión se manifiestan los signos clínicos como deterioro progresivo de la conciencia. La coagulación aumenta a expensas de factores hepáticos como factor VIII. palidez.Colombia . En el posparto y teniendo en cuenta las pérdidas que pueden ocurrir habitualmente. Clasificación del choque hemorrágico en la mujer gestante (cuadro 1) El diagnóstico del choque es muy fácil en los casos extremos.udea. Definición Se define como una hemorragia severa la pérdida de todo el volumen sanguíneo en un período de 24 horas o el sangrado que ocurre a una velocidad superior a 150 ml/min (que en 20 minutos causaría la pérdida del 50% del volumen). cambios que deben ser tenidos en cuenta pues alteran la evaluación por laboratorio en el desarrollo de una CID.4. El cálculo de la cantidad de sangre perdida es difícil y en general se calcula que puede ser subestimada hasta en un 50 %. frialdad. y fríos. el cerebro y las suprarrenales.edu.co Medellín . Esto produce acortamiento del TPT y aumento del fibrinógeno plasmático. pero puede ser difícil en sus fases iniciales. Gracias a los cambios fisiológicos del embarazo. se define como hemorragia posparto una pérdida estimada de 1000 ml o más o una pérdida menor asociada con signos de choque.

Si la pérdida está entre 16%-25% (1000-1500 ml). Estar en capacidad de reconocer la paciente en choque. Todas las instituciones que atienden pacientes obstétricas deben tener una guía de atención del choque hemorrágico y realizar simulacros periódicamente En una situación de emergencia. Reconocer la importancia de adoptar un modelo de atención y de realizar simulacros. hay sudoración y la presión arterial sistólica cae a 70-80 mm de Hg. para el adecuado manejo de la hemorragia obstétrica.edu. Cuando la perdida de sangre está entre el 26%-35% (1500-2000 ml).Colombia . Segunda parte: el Código rojo. aparecen cambios del sensorio como agitación o intranquilidad. y la presión arterial sistólica cae por debajo de 70.permanece normal y no ocurren cambios clínicos significativos. Cuando la pérdida está entre 36 y 45% aparece la inconciencia. un modelo para la atención sistemática del choque hemorrágico Objetivos de aprendizaje: 1.co Medellín . Conocer los principios fundamentales para la atención de la paciente en choque hemorrágico de origen obstétrico. hay un aumento mayor del pulso (101-120/min). 2. el llenado capilar es mayor de 3 segundos. como la hemorragia obstétrica. 3. el choque es moderado. leve excitación.udea. aparecen signos de hipoperfusión como palidez y frialdad. la paciente entra en estado de actividad eléctrica sin pulso (AESP) y requiere además de la recuperación de volumen de una reanimación cardio-cerebro-pulmonar (RCCP). iniciar el proceso de reanimación y realizar las funciones pertinentes de acuerdo a sus competencias. la presión arterial disminuye ligeramente (PAS entre 80-90 mm Hg) y como signo de compensación hemodinámica y del reflejo simpático aparece una taquicardia leve (91-100/min). la vida corre peligro y es necesario que el equipo asistente esté suficientemente actualizado en las mejores técnicas y estrategias para salvar la vida para trabajar de manera coordinada y con 5 de 29 Facultad de Medicina Carrera 51 D No 62-29 oficina 283 Teléfono 2106087 – Fax 2106079 Email: nacer@medicina. La pérdida de más del 45% del volumen plasmático es incompatible con la vida.

y emulando el modelo del código azul para la reanimación Cardio-Cerebro-Pulmonar (RCCP). adecuar los procesos sin bloqueos administrativos.udea.co Medellín . Principios fundamentales del manejo del choque hemorrágico en la gestante Una vez se tenga claro el diagnóstico de choque hipovolémico. de tal manera que permita al equipo asistencial seguir los pasos indicados sin desviarse del objetivo.lógica. y que pueda ser replicado en cada situación específica. Esta capacitación debe ser permanente y se deben realizar simulacros periódicamente 3. el equipo de atención médica a la gestante debe tener claros los siguientes principios: 6 de 29 Facultad de Medicina Carrera 51 D No 62-29 oficina 283 Teléfono 2106087 – Fax 2106079 Email: nacer@medicina. Cada vez que se aplique el código se debe evaluar su desarrollo y debe surgir información que retro-alimente al proceso y contribuya al mejoramiento y adecuación institucional del mismo. La siguiente es la propuesta de un esquema de trabajo organizado para esta situación de emergencia. se requiere satisfacer unos requisitos mínimos: 1. 2. coordinar actividades con el banco de sangre o la unidad de terapia transfusional y garantizar la disponibilidad de equipo quirúrgico. y dirigir los esfuerzos hacia objetivos concretos como son: salvar a la madre. Para lograr implementar el protocolo en una institución. 4. y en lo posible al producto de la concepción y disminuir la morbilidad resultante del proceso hemorrágico o de los mismas acciones de la reanimación. Se debe garantizar conocimiento del código y entrenamiento adecuado del personal asistencial y de apoyo involucrado. Lo hemos llamado “Código Rojo” por el simbolismo de la sangre que se pierde y pone en peligro la vida.edu. trabajar de manera ordenada y coordinada. El documento del código rojo debe existir en físico para que sea consultado.Colombia . Las instituciones deben respaldar el código con el fin de garantizar los recursos necesarios.

9%. 5. El tiempo es crítico: si la paciente no se recupera rápidamente del choque. Actualmente no se recomienda el uso de soluciones coloidales como almidones. y es agravada por la hipotermia y la acidosis. A los 60 minutos el 20% de la solución electrolítica permanece intravascular el resto se distribuye en el intersticio. La reposición de volumen se debe hacer con solución de cristaloides. Priorizar siempre la condición materna sobre la fetal: es más factible lograr salvar el producto de la gestación si se logra primero la estabilidad de la madre. Nunca intentar resolver solo la situación: trabajar siempre en equipo previamente sensibilizado y capacitado 3. Se recomienda que la reposición volumétrica sea 2 ó 3 cristaloide por cada ml de sangre perdida. albúmina.Colombia . celulosa. 6. o solución de Hartman. La hipoperfusión tisular durante el choque y durante la recuperación favorece la microcoagulación intravascular. 2. En caso de choque severo la primera unidad de glóbulos rojos se debe iniciar en un lapso de 15 minutos.1. La disfunción de la cascada de la coagulación comienza con la hemorragia y la terapia de volumen para reemplazo.edu. 10. la probabilidad de supervivencia disminuye a medida que transcurre la primera hora. de tal forma que si en la primera hora no se ha corregido el estado de choque hemorrágico ya se debe considerar la posibilidad de una CID establecida. Reconocer que el organismo tolera muy mal la hipovolemia y por esto la estrategia de reanimación del choque hemorrágico en el momento inicial. 9. Si se utilizan la cantidad no debe ser superior a 1. esto obliga a evaluar permanente y juiciosamente la reposición de líquidos buscando el punto de equilibrio entre estos espacios. 7.udea.000 ml en 24 horas. se basa en el reemplazo adecuado del volumen perdido calculado por los signos y síntomas de choque. 4.co Medellín . 8. porque son más costosas y no ofrecen ventajas en cuanto a la supervivencia. bien sea solución salina 0. que puede empeorar la situación hemodinámica en ml de solución de 7 de 29 Facultad de Medicina Carrera 51 D No 62-29 oficina 283 Teléfono 2106087 – Fax 2106079 Email: nacer@medicina.

partos o recuperación y por lo tanto se debe definir un mecanismo rápido y eficiente para la activación del mismo que garantice que sea escuchado por el personal involucrado. se debe contactar al centro regulador del transporte para avisar que se tiene un Código Rojo en proceso y solicitar el envío de una ambulancia. 8 de 29 Facultad de Medicina Carrera 51 D No 62-29 oficina 283 Teléfono 2106087 – Fax 2106079 Email: nacer@medicina. perfusión. y si no está.udea. la activación del código debe implicar varias acciones en forma automática: • • • Las personas designadas para responder al código se hacen presentes. Si la ambulancia está en la institución. Ante signos de choque y/o un cálculo de sangrado superior a 1000 ml: Pida ayuda: Active el código rojo. pulso y por último la presión arterial. Alerta al servicio de transporte. Secuencia temporal del Código Rojo: Todo el personal de la salud que atiende pacientes obstétricas debe estar familiarizado con los signos clínicos del choque Minuto Cero: Activación del Código Rojo: la realiza la primera persona del equipo asistencial que establece contacto con la paciente que sangra y evalúa los parámetros descritos en el cuadro 1.co Medellín . con microémbolos venosos hacia cerebro y otros lechos vasculares. El grado de choque lo establece el peor parámetro encontrado. debe permanecer allí mientras se resuelve el código. sin necesidad de realizar múltiples llamadas: se sugiere que sea por altavoz. La activación del código rojo puede ocurrir en el servicio de urgencias. Determina en su orden: estado del sensorio.edu. En el minuto cero.la fase de recuperación cuando ocurre la reperfusión tisular. Alerta al servicio de laboratorio y/o banco de sangre si este está disponible en la institución. en hospitalización o en las salas de cirugía.Colombia .

• Empezar a calentar los líquidos. 9 de 29 Facultad de Medicina Carrera 51 D No 62-29 oficina 283 Teléfono 2106087 – Fax 2106079 Email: nacer@medicina. • El mensajero o patinador definido se debe desplazar al servicio dónde se activó el código.udea. Debe estar claramente definido el funcionario que empezará a calentar los líquidos utilizando el dispositivo que se tenga disponible.Colombia .co Medellín .edu.

BMJ 1990: 300: 1453. Management of hypovolemic shock.edu.udea. Estimación de las pérdidas de acuerdo a la evaluación del estado de choque. frialdad 91-100 Normal Normal 60-90 Presión Sensorio Perfusión pulso Arterial sistólica Normal Compensado Cantidad de cristaloides Grado del choque a reponer en la primera hora 80-90 Leve 3000 a 4500 ml 70-80 Moderado 4500 a 6000 ml <70 Severo >6000 ml Cuadro 1. Modificación de Baskett PJF. ABC of major trauma.Colombia . frialdad más sudoración Más llenado capilar > 3 seg >120 101-120 Palidez. 10 de 29 Facultad de Medicina Carrera 51 D No 62-29 oficina 283 Teléfono 2106087 – Fax 2106079 Email: nacer@medicina.Perdida de volumen (%) y ml para una mujer de 50-70kg 10-15 % 500-1000 ml 16-25 % 1000-1500 ml 26-35 % 1500-2000 ml >35 % 2000-3000 ml Letárgica Inconciente Normal y/o agitada Agitada Palidez.7. frialdad más sudoración Palidez.co Medellín .

idealmente Rh negativo. y la mola hidatidiforme. tejido (10%) y trombina (1%). plaquetas. garantiza un flujo de 330 ml/min) o #16 (gris: 225 ml/min). abrupcio de placenta y la posibilidad de ruptura uterina. anemia y con cardiopatías. en el primer trimestre descartar el aborto y sus complicaciones. Canalice dos venas con catéteres # 14 (café-marrón. Igualmente se debe descartar la ruptura uterina. y en el posparto utilice la nemotecnia de las 4 “T”: tono (70% de los casos). En choque severo inicie la transfusión de 2 unidades de glóbulos rojos (GR) O. pruebas cruzadas. Si el sitio inicial de atención no cuenta con laboratorio.Colombia .Evacue la vejiga y deje una sonda para medir la eliminación urinaria permanentemente. reanimación y decisión.co Medellín . utilice O Rh 11 de 29 Facultad de Medicina Carrera 51 D No 62-29 oficina 283 Teléfono 2106087 – Fax 2106079 Email: nacer@medicina. Identifique la causa de sangrado y establezca los diagnósticos diferenciales. y complemente el volumen de líquidos requerido de acuerdo a la pérdida calculada.Minutos 1 a 20: diagnóstico y tratamiento.Tome muestras en tres tubos de tapa roja. La resucitación inicial en el choque hemorrágico incluye la restauración del volumen circulante mediante la colocación de dos catéteres gruesos ( #14 o #16) y la rápida infusión de soluciones cristaloides • • Suministre oxígeno con ventury al 35-50% o cánula nasal a 4 litros por minuto. trauma (20%). hemoclasificación.udea. Inicie la administración de 2000 ml de solución salina normal o Hartman calientes. Inmediatamente termine de pasar los líquidos. la gestación ectópica. e inicie el manejo de acuerdo a la causa. así. clasifique el grado de choque.Mantenga la temperatura corporal estable con la colocación de frazadas. hematocrito (Hcto). para hemoglobina (Hb). • Se debe tener precaución especial con el manejo de los líquidos en las pacientes con preeclampsia. tiempo de protrombina (TP). estas muestras se deben conservar y enviarlas debidamente identificadas cuando se transfiera la paciente a otra institución.edu. morada y gris. en el segundo y tercer trimestre identificar las causas placentarias como placenta previa. Si no hay disponible. tiempo parcial de tromboplastina (TPT) y fibrinógeno (según el nivel de complejidad).

Colombia . defina si el caso es para asumir o para remitir. Además se debe vigilar la frecuencia respiratoria. como el masaje uterino permanente. los uterotónicos.Mantenga informada a la familia En el manejo del choque hemorrágico es necesaria la rápida identificación de la causa y su control mientras se realizan de manera simultánea las medidas iniciales de reanimación Tiempo 20 a 60 minutos: estabilización • • En choque grave inicie sangre tipo específica. que se debe tratar con las medidas clásicas para el mismo.udea. anemia y cardiopatías. el llenado capilar. la presión arterial y la eliminación urinaria.co Medellín . Conserve el volumen útil circulante: Si el estado de choque persiste se debe mantener el reemplazo de líquidos necesarios para mejorar la perfusión y la recuperación hemodinámica. el pulso. • • • Si después de la reposición adecuada de volumen la paciente continúa hipotensa considere la utilización de medicamentos inotrópicos y vasoactivos.Según la causa sospechada o definida. las maniobras compresivas como son el masaje uterino bi-manual o la compresión externa de la aorta. debe intentar llevar la 12 de 29 Facultad de Medicina Carrera 51 D No 62-29 oficina 283 Teléfono 2106087 – Fax 2106079 Email: nacer@medicina. Recuerde: la administración de líquidos debe ser muy cautelosa en las pacientes con preeclampsia. Evalúe de acuerdo a la situación y al nivel si su paciente es para asumir o para trasladar a otra institución Si el sangrado es por atonía y el control del mismo es difícil. con pruebas cruzadas. • Si el diagnóstico es una atonía.edu. y el nivel de atención en el que se encuentre. y usted decide asumir el caso porque sus recursos así lo permiten. idealmente y si la urgencia lo permite.positivo. Es prudente vigilar con auscultación el pulmón buscando signos de edema agudo por volumen. Una vez cese la hemorragia y se controle el choque. se debe mantener un sostenimiento de 300 ml/hora de cristaloides. se deben mantener las maniobras de hemostasia. • Garantice la vigilancia de la respuesta clínica: signos de perfusión como el estado de conciencia.

paciente a cirugía en la mejor condición posible. Se debe proceder así: • • Establezca la vigilancia avanzada para controlar la CID con la re-evaluación de las pruebas de coagulación como el TPT. debe disponer de los recursos quirúrgicos. las suturas de B-Lynch. la ligadura de las arterias uterinas y la histerectomía. si no puede asumir el tratamiento quirúrgico la debe trasladar en óptimas condiciones a un nivel superior (nivel III o IV) • Si el sangrado continúa. • Mantenga informada a la familia las Una resucitación adecuada requiere la evaluación continua de la respuesta mediante la vigilancia de los signos clínicos y los controles seriados hematológicos. 13 de 29 Facultad de Medicina Carrera 51 D No 62-29 oficina 283 Teléfono 2106087 – Fax 2106079 Email: nacer@medicina. existe una alta probabilidad de una coagulación intravascular diseminada (CID). como las suturas de B-Lynch. Sin embargo se debería pensar en su orden desde el procedimiento menos agresivo hasta el mayor. la condición de l apaciente y la experiencia del cirujano. los hemoderivados y la vigilancia en una Unidad de Cuidado Intensivo(UCI). como son: la prueba de taponamiento uterino. la ligadura selectiva de arterias uterinas y por último la histerectomía. o la realización de los procedimientos quirúrgicos si estos no se han realizado aún. se debe garantizar la recuperación de la coagulación.Colombia . el fibrinógeno y el dímero D.co Medellín . TP. • En lo posible solicite asesoría al hematólogo para el manejo adecuado de la CID. bioquímicos y metabólicos Tiempo 60 minutos: manejo avanzado Después de una hora de hemorragia e hipoperfusión. Considere siempre la decisión crítica: si se queda con la paciente. El procedimiento quirúrgico debe definirse de acuerdo al diagnóstico.udea. con o sin tratamiento activo. en instituciones con el recurso del especialista y tecnología adecuada se debe definir la posibilidad de intervenciones avanzadas como la embolización selectiva. Antes de realizar cualquier procedimiento quirúrgico.edu.

Mantenga informada a la familia En choque severo se deben transfundir tempranamente glóbulos rojos O negativo y si no hay disponibles O positivo. 50-100 U de factor XIII y fibronectina.000 plaquetas por ml. de preferencia en ambulancia medicada.000 . El crioprecipitado se debe utilizar si el fibrinógeno es inferior a 100 mg/dl y/o el TPT y el TP no se corrigen con la administración del mg de plasma fresco. Evalúe el estado ácido-básico.co Medellín . Cada unidad de 250 ml aporta 150 mg de fibrinógeno y otros factores de la coagulación.5 veces el control. Utilice el plasma fresco congelado si el TP y/o el TPT son mayores de 1. los gases. Una unidad de 10 a 15 ml aporta 200 fibrinógeno. apoyándose siempre en los criterios clínicos de choque Mantenga las actividades de hemostasia y la vigilancia estricta del sangrado mientras la paciente es trasladada a otra institución.000/ml. Dosis: 12-15 ml/kg. Cada unidad de plaquetas de 50 ml aporta 5. En choque grave inicie una unidad de plasma por cada 4 unidades de glóbulos rojos. entrenado en código rojo y que continúe durante el desplazamiento con la aplicación del código. de la oxigenación y de la temperatura.edu. 80-100 U de factor de Von Willebrand . 100 unidades de factor VIII.udea. Recuerde que la coagulación es dependiente del estado ácido-básico. Dosis: 2 ml/kg de peso. el ionograma y la oxigenación.• Tenga en mente siempre la CID: su corrección se debe iniciar antes del procedimiento quirúrgico y continuar en el transcurso de este.Colombia . • • • Conserve el volumen útil circulatorio. o es llevada a cirugía. con énfasis en el masaje uterino 14 de 29 Facultad de Medicina Carrera 51 D No 62-29 oficina 283 Teléfono 2106087 – Fax 2106079 Email: nacer@medicina. Garantice que las plaquetas sean superiores a 50.8. con el equipo humano acompañante. La transfusión de los hemoderivados debe estar guiada más por la clínica que por los resultados de laboratorio Siempre que se defina el traslado. se debe garantizar: Transporte adecuado.

Cada miembro participante en el código rojo debe cumplir sus funciones con el fin de evitar la duplicación o la falta de realización de alguna de ellas. Esta 15 de 29 Facultad de Medicina Carrera 51 D No 62-29 oficina 283 Teléfono 2106087 – Fax 2106079 Email: nacer@medicina. Recordar la ubicación de las personas responsables del código rojo y las funciones principales de cada uno. Reconocer la necesidad de la realización simultánea de múltiples acciones. infusores de líquidos y oxígeno. Responsables del Código Rojo: se requieren al menos tres personas Coordinador del código: debe ser el médico general de la institución o donde esté disponible el especialista en ginecología y obstetricia.activo.co Medellín . reemplazo de volumen y administración de medicamentos (goteo de oxitocina en caso de atonía). las maniobras de reanimación.udea. Con el fin de evitar el caos durante la asistencia de una situación crítica como lo es la hemorragia obstétrica con choque hipovolémico. La activación del código la hace la primera persona que entra en contacto con la paciente que está sangrando. Acompañamiento a la familia con explicación clara y objetiva que proceda de quién asume el proceso de coordinación del Código Rojo Organización del equipo de trabajo: Objetivos de aprendizaje 1. y pueden ser asimiladas con la ayuda de las tarjetas del Código Rojo. las cuales deben ser previamente conocidas y estudiadas en los entrenamientos institucionales.edu. debe ser la persona con mayor experiencia en el manejo de esta situación como una enfermera profesional o un técnico de atención pre-hospitalaria. La organización del equipo mejora las condiciones de trabajo y garantiza la realización de todas las funciones para la recuperación y mantenimiento de la vida de la mujer en choque que deben ser realizadas de manera simultánea. En caso de no estar presente el médico.Colombia . Debe disponerse en la ambulancia del equipo de reanimación cardiopulmonar. medicamentos. 2. es necesario organizar el equipo humano disponible con asignación de funciones específicas.

• Evacue la vejiga después de una adecuada asepsia y deje sonda de Foley para medición del gasto urinario. Sus funciones son: • • Asigne a los asistentes 1 y 2.udea. • Tome rápidamente la decisión de trasladar o de asumir el caso de acuerdo con la causa y los recursos disponibles para la atención.persona debe estar posicionada a nivel del útero y pelvis.co Medellín . tejido y trombina. y al circulante Con la información de los signos y síntomas. Debe verificar que el útero esté duro y por debajo del ombligo (globo de seguridad). Esta maniobra no aplica en el posparto.Colombia . enfermera profesional o una auxiliar de enfermería. 16 de 29 Facultad de Medicina Carrera 51 D No 62-29 oficina 283 Teléfono 2106087 – Fax 2106079 Email: nacer@medicina. trauma. Si el feto aún esta in útero y tiene más de 20 semanas. • • Ordene la aplicación de los hemo-componentes y medicamentos Verifique continuamente que las funciones de los asistentes se cumplan y defina los cambios a que haya lugar • Brinde la información requerida para los familiares o acompañantes a través de la persona asignada a esta función. Lo único que se requiere para esta función es cumplimiento y atención para realizar lo siguiente: • • Posicionado en la cabecera de la paciente. En la hemorragia posparto. para intervenir en las maniobras necesarias de control del sangrado. • Busque la causa del choque hemorrágico e inicie el tratamiento. apóyese en la estrategia de las cuatro “T”: tono.edu. clasifique el estado de choque en el que se encuentra la paciente y su evolución en el tiempo de reanimación y reemplazo de volumen. realizar la revisión del canal cervico-vaginal y de la cavidad uterina. mantenga la posición de la paciente con desviación hacia la izquierda. explíquele los procedimientos a seguir y bríndele confianza. Asistente 1: puede ser un médico.

co Medellín . Asistente 2: puede ser un médico.edu. si no esta disponible utilice O Rh positivo • Aplique los líquidos y medicamentos definidos por el coordinador Circulante(s): puede ser una auxiliar de enfermería u otra persona de la institución que esté capacitada para su función. Igualmente se requiere cumplimiento y atención para realizar lo siguiente: • • Posicionado al lado izquierdo de la paciente. o cánula nasal a 4 litros/minuto Tome la presión arterial y el pulso. enfermera profesional o una auxiliar de enfermería. Los primeros 500 ml se suministran a la temperatura que poseen.• • Garantice el suministro de oxígeno con máscara-reservorio. Anote los eventos en la hoja de registro del Código Rojo Colabore con el coordinador si es requerido en la realización de los procedimientos. TP. solicite inmediatamente 2 unidades de glóbulos rojos O negativo. debe realizar lo siguiente: • • Inicie el calentamiento de los líquidos (2000 ml inicialmente). o ventury al 3550%. e inicie la infusión de 2000 ml de cristaloides calentados en el sistema que tenga disponible. plaquetas.udea. pruebas cruzadas y clasificación sanguínea. Monitorice con oximetría de pulso si está disponible • • • Informe al coordinador el estado de la infusión de líquidos y los signos clínicos de choque para ajustar el volumen a suministrar. fibrinógeno. • Si se considera un choque severo. TPT.Colombia . • Realice las órdenes de laboratorio necesarias para Hb. Identifique adecuadamente los tubos y verifique que lleguen oportunamente al laboratorio 17 de 29 Facultad de Medicina Carrera 51 D No 62-29 oficina 283 Teléfono 2106087 – Fax 2106079 Email: nacer@medicina. morada y gris). Los primeros 500 ml se pasan a temperatura ambiente. Garantice el acceso y funcionamiento de 2 vías venosas con catéteres # 14 o 16. Conserve la temperatura de la paciente cubriéndola con frazadas para evitar la hipotermia. Tome las muestras sanguíneas en tres tubos (tapa roja. Hto.

Tenga cuidado.udea. si fue una atonía Mantenga la oxigenación Defina la transfusión si es necesario (hemoglobina < 7 g/dl) 2. un nivel inferior puede ser un signo inicial de congestión pulmonar. diuresis mayor de 0. pulso y PA cada 15 minutos) Vigile el sangrado vaginal cada 15 minutos y durante 4 horas Si fue una hemorragia por atonía.Colombia . 18 de 29 Facultad de Medicina Carrera 51 D No 62-29 oficina 283 Teléfono 2106087 – Fax 2106079 Email: nacer@medicina.5cc/kg/hora. la cual se ajustará de acuerdo a la consecución de estos objetivos. Soporte ESTRICTO: • Continúe la administración de líquidos IV guiada por los signos clínicos: mantenga un adecuado estado de conciencia. Paciente que mejora con las maniobras iniciales: en los primeros 20 minutos Continúe la vigilancia ESTRICTA: • • • • Evalúe signos de perfusión (sensorio.edu.co Medellín . llenado. Se recomienda una infusión de cristaloides a razón de 150 a 200 ml/hora.• Mantenga contacto con el coordinador del Código Rojo para garantizar la información oportuna y veraz de la condición de la paciente a los familiares • • Reclute mas personal si se requiere Colabore con el coordinador en la realización de procedimientos en caso de ser requerido Escenarios específicos del choque hipovolémico: 1. Paciente que no mejora con las maniobras iniciales: Continúe vigilancia ESTRICTA mientras se define lugar de atención: signos vitales y signos de choque. • • • Continúe los uterotónicos por 12 a 24 horas. vigile la contracción uterina cada 15 minutos Oximetría de pulso: mantenga la saturación por encima de 95%. PAM > de 65 mmHg. y frecuencia respiratoria menor de 22.

4. 3. Garantice la vigilancia posquirúrgica adecuada: signos clínicos y de laboratorio Inicie la profilaxis de la enfermedad tromboembólica una vez haya descartado la necesidad de reintervención y se haya corregido la CID.edu. durante el período previo a la cirugía o durante la remisión Defina el nivel de atención Si asume el caso defina la conducta quirúrgica rápidamente (antes de una hora).co Medellín . Defina el nivel de atención: Si no la remite debe aplicar: vigilancia avanzada: coagulación y del estado ácido-básico.Continúe el masaje uterino y uterotónicos si es del caso.udea.Colombia . hija de padres seguidores de la iglesia Testigos de Jehová. Defina rápidamente la conducta quirúrgica. Realice el manejo integral del código rojo sin considerar la determinación religiosa de los padres: “predomina el cuidado de la salud del menor sobre los condicionantes religiosos en los menores de edad”. 19 de 29 Facultad de Medicina Carrera 51 D No 62-29 oficina 283 Teléfono 2106087 – Fax 2106079 Email: nacer@medicina. 20 a 60 y ubíquese en el tiempo que calcula para la paciente (generalmente esta paciente llega con CID). Paciente que mejora en la reanimación inicial pero recae en choque posteriormente (es la paciente que es remitida habiendo tenido choque inicial) Repase todos los procesos de los tiempos 1 a 20. Paciente menor de edad. Garantice la vigilancia posquirúrgica adecuada signos clínicos y de laboratorio Inicie la profilaxis de la enfermedad tromboembólica una vez haya descartado la necesidad de reintervención y se haya corregido la CID.

Sólo cuando se haya garantizado un adecuado reemplazo de volumen La administración debe estar guiada por la clínica Utilizar si PT o TPT son superiores a 1. migrañosas. iniciar inmediatamente 2 unidades de O negativo.2 mg IM.udea. Dosis máxima: 6 ampollas en 24 h (60 U) Oxitocina 40-120 mU/min. coronariopatías. puede aumentarse hasta 200 mU/min: 20 u /500 pasar desde 60 a 300 ml/hora 0.Colombia .5 – 1 mg/kg 0. Tenga en cuenta que son depresores del sistema nervioso central y vigile estrechamente la función respiratoria. Utilizarlo como medicamento de segunda línea luego de la oxitocina No iniciar con dosis menores. Puede continuarse cada 4-6 horas Metilergonovina Methergina Misoprostol (Prostaglandina sintética) Dopamina 800-1000 ųg/vía rectal 200 mg en 500 ml de SS 0.edu.9% Iniciar mínimo 6 mg//k/min En choque grave.Anexo 1: Tabla de administración de medicamentos Medicamento Líquidos de sostenimiento Meperidina Diazepan Dosis 150 a 300 ml/hora de acuerdo a los parámetros clínicos 0.1 mg / kg Comentario Solamente cuando se controle la hemorragia Usar solo si es absolutamente necesario para realizar los procedimientos. repetir en 20 minutos. 12-15 ml/k 1 U : aumenta 8000 a 10000 plaquetas 1-2 ml/kg Máximo 5 ampollas (1 mg) en 24 horas Contraindicado en hipertensión.co Medellín .5 Mantener por encima de 50000 plaquetas /ml Utilizar si el fibrinógeno es menor de 100 mg/ dl Glóbulos rojos Plasma fresco (1 U : 250 ml) Plaquetas Crioprecipitado (1 U : 50-60 ml) 20 de 29 Facultad de Medicina Carrera 51 D No 62-29 oficina 283 Teléfono 2106087 – Fax 2106079 Email: nacer@medicina.05 – 0.

de acuerdo a la causa y el nivel de atención en el que se encuentre Verifique continuamente que los asistentes cumplan sus funciones y defina los cambios a que haya lugar Ordene la aplicación de los medicamentos necesarios 21 de 29 Facultad de Medicina Carrera 51 D No 62-29 oficina 283 Teléfono 2106087 – Fax 2106079 Email: nacer@medicina. ectópico.udea.Anexo 2: tarjetas con la asignación de funciones Coordinador (médico) Posicionado en el útero Busque la causa del choque hemorrágico Trimestre 1: aborto y sus complicaciones. mola Trimestre 2 y 3: placenta previa. tejido y trombina Evacué vejiga y deje sonda Foley Tome la decisión temprana de remisión o asumir el caso.co Medellín . abrupcio de placenta. ruptura uterina En hemorragia posparto (HPP): causas basadas en el protocolo de las cuatro Ts: Tono.Colombia . trauma.edu.

co Medellín . verifique que esté en posición con desviación uterina a la izquierda. con más de 20 semanas. Registre la temperatura y cubra a la paciente con cobijas evitar la hipotermia Reevalué el estado de choque luego de la infusión de los líquidos e informe al coordinador Colabore con el coordinador en la realización de procedimientos si así lo requiere 22 de 29 Facultad de Medicina Carrera 51 D No 62-29 oficina 283 Teléfono 2106087 – Fax 2106079 Email: nacer@medicina.50 % o cánula nasal a 4 litros / minuto Sí la paciente esta embarazada.Colombia .edu.Asistente 1 Cabecera del paciente Coloque oxígeno suplementario máscara ó venturi 35 . No aplica posparto Tome la presión arterial y el pulso. Monitorice con oximetría de pulso si está disponible.udea.

idealmente Rh negativo Aplique los líquidos y medicamentos ordenados por el coordinador 23 de 29 Facultad de Medicina Carrera 51 D No 62-29 oficina 283 Teléfono 2106087 – Fax 2106079 Email: nacer@medicina. plaquetas. fibrinógeno. TPT. hto.Asistente 2 Al lado del paciente Garantice acceso y funcionamiento de 2 vías venosas con catéter # 14 ó 16: tome muestras sanquíneas (tres tubos) y coloque 2 litros de cristaloides calientes Realice las órdenes de laboratorio: tres tubos: Hb.co Medellín .udea. pruebas cruzadas y clasificación sanguínea En choque severo: solicite 2 unidades de glóbulos rojos. TP.edu.Colombia .

edu.Colombia .Circulante Marcar los tubos de muestras sanguíneas. garantizar que las muestras sean recogidas por el patinador y lleguen al laboratorio y se inicie su procesamiento Calentar los líquidos Llamar a más gente de acuerdo al requerimiento del coordinador Puede ser requerido por el coordinador para asistir en algún procedimiento (revisión de canal) Establecer contacto con la familia y mantenerla informada: la información la define el coordinador 24 de 29 Facultad de Medicina Carrera 51 D No 62-29 oficina 283 Teléfono 2106087 – Fax 2106079 Email: nacer@medicina.udea.co Medellín .

Anexo 3: formato de seguimiento del manejo del Choque hemorrágico: “Código Rojo”.edu.Colombia . 25 de 29 Facultad de Medicina Carrera 51 D No 62-29 oficina 283 Teléfono 2106087 – Fax 2106079 Email: nacer@medicina.co Medellín .udea.

Colombia . 26 de 29 Facultad de Medicina Carrera 51 D No 62-29 oficina 283 Teléfono 2106087 – Fax 2106079 Email: nacer@medicina. para mejorar la salud materna. neonatal e infantil.co Medellín .udea.Anexo 4: Manejo integral del tercer y cuarto periódos del parto.edu.

Colombia .edu.co Medellín .udea.Anexo 5: Manejo del choque hemorrágico “Código Rojo” 27 de 29 Facultad de Medicina Carrera 51 D No 62-29 oficina 283 Teléfono 2106087 – Fax 2106079 Email: nacer@medicina.

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