You are on page 1of 4

Finančnímu úřadu pro / Specializovanému finančnímu úřadu

Územnímu pracovišti v, ve, pro

Daňové identifikační číslo


C Z
otisk podacího razítka finančního úřadu

Počet listů příloh:

OZNÁMENÍ O  TRŽBÁCH
evidovaných ve zvláštním režimu podle zákona č. 112/2016 Sb.,
o evidenci tržeb, ve znění pozdějších předpisů
za období: kalendářní čtvrtletí rok

Fyzická osoba

Příjmení

Jméno Titul

Právnická osoba

Název právnické osoby

Adresa místa pobytu fyzické osoby/sídla právnické osoby podle § 13 odst. 1 daňového řádu

Obec PSČ

Ulice, část obce,


číslo popisné/orientační

Kontaktní údaje

E-mail Telefon

PROHLAŠUJI, ŽE VŠECHNY MNOU UVEDENÉ ÚDAJE V TOMTO OZNÁMENÍ JSOU PRAVDIVÉ A ÚPLNÉ
A STVRZUJI JE SVÝM PODPISEM.

Údaje o podepisující osobě: Kód podepisující osoby:


Jméno(-a) a příjmení / Název právnické osoby

Datum narození / Evidenční číslo osvědčení daňového poradce / IČ právnické osoby

Fyzická osoba oprávněná k podpisu (je-li zástupce právnickou osobou),


s uvedením vztahu k právnické osobě (např. jednatel, pověřený pracovník apod.)
Jméno(-a) a příjmení / Vztah k právnické osobě

Daňový subjekt / Osoba oprávněná k podpisu


Vlastnoruční podpis
Datum Otisk razítka daňového subjektu / osoby oprávněné k  podpisu

25 5561 MFin 5561 - vzor č. 1


1
ÚDAJE O  EVIDOVANÝCH TRŽBÁCH, ÚČTENKÁCH A  BLOCÍCH ÚČTENEK

Za provozovnu číslo (pro vyplnění údajů týkajících se tržeb přijatých v další provozovně použijte přílohu k oznámení)

Převažující činnost v provozovně CZ-NACE



Sériové označení bloků účtenek, z nichž byly v daném čtvrtletí v dané provozovně
vystaveny účtenky
(uveďte v celém alfanumerickém kódu – např. AAA/2020)

1. ODDÍL – ÚDAJE O  PŘIJATÝCH TRŽBÁCH A  PROVEDENÝCH STORNECH ZA JEDNOTLIVÉ DNY

1. měsíc čtvrtletí 2. měsíc čtvrtletí 3. měsíc čtvrtletí


Počet tržeb Výše tržeb Počet tržeb Výše tržeb Počet tržeb Výše tržeb
Počet storen Výše storen Počet storen Výše storen Počet storen Výše storen
Den
Pořadové číslo první a poslední Pořadové číslo první a poslední Pořadové číslo první a poslední
účtenky vystavené v daném dni účtenky vystavené v daném dni účtenky vystavené v daném dni

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

2
1. měsíc čtvrtletí 2. měsíc čtvrtletí 3. měsíc čtvrtletí
Počet tržeb Výše tržeb Počet tržeb Výše tržeb Počet tržeb Výše tržeb
Počet storen Výše storen Počet storen Výše storen Počet storen Výše storen
Den
Pořadové číslo první a poslední Pořadové číslo první a poslední Pořadové číslo první a poslední
účtenky vystavené v daném dni účtenky vystavené v daném dni účtenky vystavené v daném dni

15.

16.

17.

18.

19.

20.

21.

22.

23.

24.

25.

26.

27.

28.

29.

30.

31.

3
2. ODDÍL – SOUHRNNÉ ÚDAJE O  PŘIJATÝCH TRŽBÁCH ZA JEDNOTLIVÉ MĚSÍCE
(uveďte souhrnné údaje o počtu a výši kladných částek přijatých tržeb uvedených v 1. oddílu, které se vztahují k provozovně uvedené
v záhlaví oznámení, a to zvlášť za každý měsíc daného čtvrtletí)

1. měsíc čtvrtletí 2. měsíc čtvrtletí 3. měsíc čtvrtletí


Počet tržeb Výše tržeb Počet tržeb Výše tržeb Počet tržeb Výše tržeb

3. ODDÍL – SOUHRNNÉ ÚDAJE O  PROVEDENÝCH STORNECH ZA JEDNOTLIVÉ MĚSÍCE


(uveďte souhrnné údaje o počtu a výši storen tržeb uvedených v 1. oddílu, které se vztahují k provozovně uvedené v záhlaví oznámení,
a to zvlášť za každý měsíc daného čtvrtletí)

1. měsíc čtvrtletí 2. měsíc čtvrtletí 3. měsíc čtvrtletí


Počet storen Výše storen Počet storen Výše storen Počet storen Výše storen

Údaje o stornovaných účtenkách


(uveďte pořadové číslo účtenky, která byla stornována, včetně sériového označení bloku, z něhož byla daná účtenka vystavena;
u souvislé řady stornovaných účtenek uveďte sériové označení bloku a pořadová čísla účtenek v intervalu od – do)

4. ODDÍL – VÝŠE EVIDOVANÝCH TRŽEB V  PŘÍSLUŠNÉM ČTVRTLETÍ ZA VŠECHNY PROVOZOVNY


(uveďte rozdíl mezi celkovou výší přijatých tržeb a celkovou výší provedených storen za všechny 3 měsíce daného čtvrtletí – při výpočtu
vycházejte z údajů uvedených ve 2. a 3. oddílu oznámení; rozdíl uvádějte v souhrnné výši za všechny provozovny, tj. v případě, že uvádíte
údaje za více provozoven, vycházejte též z 2. a 3. oddílu přílohy k oznámení)

5. ODDÍL – ÚDAJE O  ZTRÁTĚ, ODCIZENÍ, ZNIČENÍ ČI POŠKOZENÍ ÚČTENEK


(údaje uvádějte za všechny provozovny)

Sériová označení bloku účtenek a pořadová čísla účtenek


Počet účtenek Počet účtenek Ztráta / Odcizení /
Období (uveďte sériové označení bloku a pořadové číslo účtenky, u souvislé
– originál – stejnopis Zničení /
(čtvrtletí/rok) řady účtenek uveďte sériové označení bloku a pořadová čísla účtenek
(část A) (část B) Poškození
v intervalu od – do)