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CBOO - Centro Brasileiro de Ortopedia Ocupacional - Dr. Sergio Nicoletti www.cboo.com.br / e-mail: cboo@cboo.com.

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TRATAMENTO DOS DISTÚRBIOS MÚSCULO-ESQUELÉTICOS OCUPACIONAIS (DMO)
PREFÁCIO
Um ourto aspecto importante acerca do tratamento dos distúrbios músculo-esqueléticos ocupacionais associadas ao trabalho organizado é a necessidade que o médico tem de perceber a força com que os aspectos psico-sociais no trabalho influem na saúde das pessoas. Essa força tem passado desapercebida porque fomos ensinados e estamos sendo obrigados a nos concentrar apenas nos aspectos das doenças das pessoas, quando deveríamos estar preocupados com a sua saúde. Em função do modelo reducionista de saúde, ensinado atualmente nas escolas médicas, a especialização em doenças ou em sistemas ou orgãos é o objetivo da maior parte dos alunos (e ser atendido por um especialista em doenças parece ser a vontade da maior parte dessas pessoas). Isso leva o médico dos nossos dias a se distanciar cada vez mais daquele que deveria ser seu verdadeiro objetivo, qual seja, o de ser um especialista em saúde, entendida no seu sentido mais amplo de bem estar físico, metal e social. A percepção segmentada da doença faz com que o especialista, desatento em relação ao contexto em que adoecemos, perca contato com os fatores que verdadeiramente afetam a saúde das pessoas e por conseguinte, se torne ineficaz no controle das doenças. Essa situação tem sido complicada pela aplicação de novas tecnologias médicas, pela concentração da prática médica em torno do hospital ou de clínicas onde, ao invés do médico ser o agente de promoção de saúde, os equipamentos computadorizados de diagnóstico e tratamento são as “estrelas” do lugar.

L.E.R.
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Dr. Sergio Nicoletti

Os distúrbios músculo-esqueléticos ocupacionais são compostos por uma série de dessaranjos de natureza funcional e, mais raramente, por lesões verdadeiras dos tecidos que compõem as estruturas do sistema músculo-esquelético. Essa afirmação é especialmente correta quando se refere a pessoas com idades abaixo de 40 anos, faixa etária predominante na população mais acometida pelas doenças associadas ao trabalho. Na medida em que examinamos pessoas com idades mais avançadas, começamos a descobrir lesões morfologicamente evidenciáveis pelos métodos clínicos de exame físico e pelos recursos imagenológicos simples como as radiografias e a ultra-sonografia. Tais lesões, no entanto, podem aparecer, e com frequência aparecem, em pessoas que jamais estiveram envolvidas com tarefas organizadas, repetitivas ou estressantes, deixando dúvidas sobre o papel que o trabalho possa ter em sua produção. Evidentemente, enquanto profissionais de saúde, devemos nos preocupar com a população que, vinculada ou não com as empresas por meio de contratos de trabalho, possam ter aumentadas as chances de desenvolver lesões no seu sistema músculoesquelético, em decorrência do seu estilo de vida, quase sempre determinado pelo trabalho.

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Custos astronômicos dos serviços (provavelmente com resultados muito aquém do que seria possível obter se utilizassemos com mais propriedade os recursos disponíveis), expectativas irrealistas acerca das possibilidades de cura, desconhecimento dos fatores psico-sociais de produção das doenças e o despreparo dos médicos para entender o papel social que a sua profissão detém no seio de uma sociedade, são as consequências mais visíveis dos inúmeros erros de direcionamento de políticas de saúde que o mundo ocidental vem praticando há muitas décadas. Todas elas, certamente, contribuem para que os distúrbios músculo-esqueléticos ocupacionais sejam a fonte de sofrimento que hoje atinge um contingente enorme da humanidade e o servedouro de recursos que acrescenta uma sobrecarga econômica importante sobre os financiadores dos programas de atendimento médico, sem permitir a acumulação correspondente de renda entre os profissionais de saúde e sem produzir os resultados esperados, em termos de proteção à saúde das pessoas. Apesar da especialização exagerada ser um fator complicador no processo de cura de um doente com DMO, acreditamos que, por si só, ela não é um obstáculo intransponível. Pelo contrário, a especialização em doenças do Aparelho Locomotor - apenas para citar o exemplo que conhecemos de perto por sermos cirurgiões ortopedistas - tem se mostrado muito valiosa na compreensão dos fenômenos físicos que acompanham as doenças ocupacionais e tem nos ajudado a tornar mais eficazes os processos terapêuticos baseados na abordagem holística que estamos empregando.

Neste fascículo vamos resumir os principais enfoques terapêuticos empregados atualmente por diferentes profissionais especialistas em Aparelho Locomotor, para o tratamento das DMO. Todos eles, como se verá, consideram muito importante a integração do médico especialista com o médico da empresa, de maneira a promover mudanças nos fatores que, apesar de serem extrínsecos em relação ao paciente, contribuem para que ele fique doente. Incluimos ainda, conceitos acerca da responsabilidade civil do médico, escrito por um advogado, empresário do setor de Administração e Direito em Saúde porque acreditamos que a classe médica está prestes a enfrentar sérios problemas legais, em função da crescente frequência com que pessoas insatisfeitas com os resultados do tratamento que receberam, ou ainda, inconformadas com a empresa que consideram culpada pelo seu sofrimento, resolvem cobrar na justiça compensações financeiras pela sua doença. Só para citar um exemplo, a manutenção de registros adequados dos pacientes é um dos aspectos mais importantes da prática do Médico do Trabalho e do Ortopedista Ocupacional e a não observação dos preceitos corretos de documentação relativa ao estado de saúde dos pacientes e dos procedimentos empregados para tratá-los pode colocar o médico em posição difícil frente a um tribunal. O Dr. Eduardo Farah vai mostrar a importância, dentro da área da Medicina Ocupacional, de se manter um registro adequado de pacientes e de se cultivar boas relações humanas com todos eles.

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TRATAMENTO DOS DISTÚRBIOS MÚSCULO-ESQUELÉTICOS OCUPACIONAIS DO OMBRO
O ENFOQUE DO ORTOPEDISTA OCUPACIONAL
Hoje em dia acreditamos que o ombro é um “órgão de choque” do Sistema Nervoso Central. Algumas pessoas, quando submetidas a situações de estresse emocional, sentem dores nas costas; outras apresentam dores e distúrbios funcionais do sistema digestivo e do sistema cardiovascular, muitas sentem dores nos ombros!!! Todos esses fenômenos, aparentemente tão distintos entre si são, na verdade, expressões físicas de distúrbios muito mais complexos, que tanto podem ter origem no simples excesso de utilização do corpo, causado pelo trabalho sem repouso suficiente, quanto pode ter sido originado em níveis internos e intangíveis do nosso indissolúvel conjunto corpo-mente1,15. Cabe ao profissional de saúde, encarregado da atenção à saúde das pessoas que trabalham, aprender a interpretar os fenômenos físicos e psíquicos presentes, de maneira correta e, dentro de suas limitações, utilizar os seus conhecimentos em benefício dos pacientes. fazendo tricô; pode aparecer em pessoas que, num determinado final de semana passaram horas deitadas em posição inadequada, assistindo televisão ou num mecânico que, apesar de ser dono da oficina e de não ter que se submeter a horas extras impostas pela empresa, ainda assim não observa normas ergonômicas de trabalho: passa dos limites trabalhando, durante horas, em posições desajeitadas, porque tem prazos a cumprir, etc. Mesmo pessoas que não trabalham em condições desfavoráveis podem apresentar síndromes tensionais do pescoço, bastando para tanto que estejam enfrentando crises verdadeiras ou imaginadas que acarretam sobrecargas emocionais importantes. Como o ombro tem estreita relação anatômica e funcional com a região cervical, os estados de tensão do pescoço podem levar ao aparecimento de dor referida ao ombro e mesmo de desequilíbrios funcionais que favoreçam o aparecimento de síndromes do pinçamento subacromial. mento reside no fato de que, para ter sucesso, o profissional deve compreender a situação e proporcionar ao paciente o apoio que ele(a) necessita para perceber porque está doente, visualizar saidas alternativas e ativamente, participar do processo de cura.

PINÇAMENTO SUBACROMIAL PRIMÁRIO
Em 1970, Neer associou as tendinites e as roturas do tendão do músculo supra-espinhal com o fenômeno mecânico de atrito do tendão contra o arco coracoacromial8 e afirmou que 95% das lesões desse tendão eram causadas por pinçamento subacromial decorrente, em sua maioria, dos acrômios com esporões 6 ou de acrômios muito curvos . Estão se acumulando evidências de que as lesões do manguito rotador são de natureza multifatorial e que a forma do acrômio não constitui fator importante na produção das dores do ombro10,11,14. Esse conceito é importante na medida em que muitos dos ortopedistas que consideram a curvatura do acrômio importante na gênese das tendinites do ombro, tendem a indicar tratamentos cirúrgicos para retirar a porção anterior mais curva. DIAGNÓSTICO IMAGENOLÓGICO
1. Radiografias simples9 l Normal l Acrômio muito curvo ou com esporão l Irregularidades no tubérculo maior 2. Ultra-sonografia12 l Normal l Espessamento de bolsa subacromial l Rotura de tendão

SÍNDROME TENSIONAL DO O tratamento da Síndrome Tensional PESCOÇO COMO CAUSA DE do Pescoço requer que o Ortopedista DOR NO OMBRO Ocupacional e sua equipe identifiquem
Posturas inadequadas, mantidas por muitas horas sem interrupção, como pode ocorrer com profissionais que trabalham em postos ergonomicamente inadequados, como digitadores, trabalhadores de linhas de montagens, caixas de bancos, etc, produzem contratura muscular, dor e impotência funcional dos membros superiores. Esse mesmo quadro, no entanto, pode ser causado por situações que nada têm com o trabalho organizado. Pode acometer donas de casa que passam horas a fio
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os fatores envolvidos na produção do estado tônico da musculatura cervicotorácica e institua o programa adequado de suporte emocional e de medidas auxiliares de relaxamento, massagens, alongamento e eliminação dos padrões anormais de acomodação fasciomiotendíneos. Para tal fim, podem ser utilizados numerosos recursos como a fisioterapia tradicional, a reeducação postural global, as técnicas de relaxamento com biofeedback, a acupuntura, etc. O aspecto mais importante do trata-

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mesmo na presença de roturas completas do tendão do supra-espinhal é possível se obter alívio considerável da dor. Repouso ativo Nas fases iniciais das síndromes de pinçamento subacromial. 4. Ação sobre os fatores extrínsecos que favorecem as doenças ocupacionais do Aparelho Locomotor presentes na empresa e no domicílio (pausas. Quando o tratamento prolongado for inevitável. etc.). CONTROLE DA DOR Controlar a dor é um dos procedimentos mais importantes no tratamento da Síndrome do Pinçamento Subacromial. contraturas musculares. orientação para trabalho doméstico. Em situações de Pinçamento Subacromial. O que tem mudado é a nossa compreensão dos mecanismos que desencadeiam as doenças que causam os DMO. encurtamentos. As infiltrações com corticosteróides. a simples interrupção da atividade que produz a dor é suficiente para causar alívio dela e dos outros sintomas. Piora à noite. Isso é particularmente comum após períodos prolongados de atividades. Nos estágios mais avançados. Quando o paciente estiver utilizando aparelhos de imobilização. 3. passar. quando o tratamento clínico não for eficaz e o diagnóstico estiver seguramente estabelecido. Essas mudanças tem permitido utilizar melhor as nossas velhas e eficazes fontes de tratamento. rodízios. desaparece com analgésicos antiinflamatórios 8.DIAGNÓSTICO CLÍNICO DA SÍNDROME DO MANGUITO ROTADOR: 1. ondas elétricas). frio. Teste do Supra-espinhal positivo quando houver lesão completa do tendão do supra-espinhal I. estes devem ser retirados e a articulação imobilizada deve ser estimulada com massagens suaves. são os mesmos que tem sido empregados a centenas de anos para tratamento de distúrbios músculo-esqueléticos. também devem ser evitadas. Dificuldades para atividades de vida diária (vestir. com o decúbito 6. Controle da dor 2. por exemplo) e a realização de movimentos de alongamentos e posturas de relaxamento. Manobra do Pinçamento positiva 9.). adequação posto de trabalho. a dor tende a persistir. instabilidade glenoumeral. através da correção dos fatores de risco extrínseco. dormir do lado afetado) 4. de medidas fisioterápicas adequadas. Pode-se dizer que os meios de tratamento empregados hoje (calor. Cabe salientar aqui a necessidade de se evitar o uso prolongado de medicamentos que podem trazer distúrbios gástricos e outros efeitos colaterais importantes. lavar. as medidas de analgesia realizadas com meios físicos como calor (obtidas com os numerosos aparelhos existentes no mercado). e do controle farmacológico do processo inflamatório associado. No início. Melhora quando o paciente se levanta da cama 7. Isso leva ao aparecimento de atitudes e posturas fixas que comprometem a função do 4 . AÇÃO TERAPÊUTICA SOBRE OS FATORES INTRÍNSECOS Eliminar encurtamentos/recuperar amplitude de movimentos A dor decorrente do pinçamento subacromial tende a fazer com que a pessoa evite elevar o braço e tenda a proteger o membro superior de encontro ao tronco. feitas repetidamente. é importante utilizar medicamentos que tenham menor poder lesivo contra a mucosa gástrica. Piora com esforços 5. Dificuldade para tarefas acima do ombro 3. É importante que se saiba que. mesmo após a interrupção dos movimentos ou da postura estática. O repouso ativo consiste na interrupção das tarefas diárias por períodos frequentes (cinco minutos a cada hora. Ação terapêutica sobre os fatores intrínsecos (próprios do paciente) que favorecem o aparecimento de doenças ocupacionais do Aparelho Locomotor (desequilíbrios musculares. devem ser encarados como meios auxiliares de tratamento e jamais como os procedimentos principais. frio e estímulos elétricos que interferem com a condução da dor. Dor 2. Analgésicos antiinflamatórios Os diferentes usos dos medicamentos de controle da dor serão expostos no capítulo de Reumatologia. distúrbios posturais. Correção cirúrgica das causas primárias do pinçamento. alongamentos. 2. etc. O sucesso do tratamento dependerá sempre da compreensão que o terapeuta tenha da fisiopatologia da síndrome e de sua ação efetiva sobre os distúrbios neuromotores associados. etc. TRATAMENTO DO PINÇAMENTO SUBACROMIAL PRIMÁRIO 1.

2: O paciente realiza estimulação ativa dos depressores da cabeça umeral. Eliminar bloqueio antálgico Todas as vezes que uma lesão ou um processo doloroso se instala ao redor de uma articulação. Insistir em ganhar função . devem ser eliminados (fig 1)). Na região cervical. Esse fenômeno é facilmente observável na musculatura da coxa de uma pessoa que tenha sofrido uma lesão do joelho. 5 Rua Borges Lagoa.CBOO . o tratamento clínico.32 . Fig. Observa-se a presença de hipotrofia do quadríceps e a dificuldade que o terapêuta encontra para recuperar a função e o trofismo da musculatura. ao longo de todo o dia.br ombro. Fig. coracobraquial e cabeça curta do bíceps do braço) podem ser identificados pela elevação do ângulo inferior da escápula. causada por um posto de trabalho mal projetado ou por um programa de produção inadequado às condições funcionais do trabalhador.Dr. Estimular coordenação dos músculos depressores da cabeça umeral Os músculos do manguito dos rotadores tem como função a depressão da cabeça do úmero. por exemplo. pode não ser aconselhável eliminar. por algum tempo.cboo. No entanto.Centro Brasileiro de Ortopedia Ocupacional . os fenômenos de bloqueio antálgico. para elevar o membro superior. Encurtamentos estáticos. os três músculos restantes são capazes de exercer sua função de estabilização da cabeça umeral e o paciente con- segue elevar o braço completamente. cuja função é a proteção da região comprometida. Sergio Nicoletti www. 1231 . enquanto o processo de reparação da lesão estiver em curso. o pinçamento subacromial produz inflamação crônica da bolsa subacromial e bloqueio antálgico que retroalimenta o distúrbio mecânico do pinçamento. 1: Encurtamento dos músculos inseridos no processo coracóide (peitoral menor. Excepcionalmente.Telefax: (0xx11) 5572-1902 / 5549-6002 . O tratamento dos encurtamentos é feito com exercícios de alongamento. As limitações de movimentos decorrentes dessa segunda situação conferem proteção ao ombro e o terapêuta não deve tentar eliminá-las. É preciso atenção para não confundir a limitação de movimentos produzida por encurtamentos (limitação estática) com a limitação decorrente do bloqueio neuromotor de proteção.cj. Neste caso. sem elevar o braço. além de depressores da cabeça) e do músculo subscapular (rotador interno. os mais frequentemente acometidos. AÇÃO TERAPÊUTICA SOBRE OS FATORES EXTRÍNSECOS O tratamento eficaz da síndrome do pinçamento subacromial associado às doenças ocupacionais não será eficaz se o médico não puder atender as necessidades de mudanças dos fatores externos de produção da doença. o bloqueio antálgico pode manifestar-se por meio de contratura da musculatura paravertebral que protege uma raiz comprimida por uma hérnia de disco. Mesmo quando o tendão do músculo supra-espinhal se rompe. realizados em sessões curtas. em resposta à força criada pelo músculo deltóde. 3. não será eficaz na eliminação da dor. por outro lado. o sistema nervoso central instala uma espécie de bloqueio reflexo.CEP 04038-001 . o pinçamento é a consequência natural da fadiga dos músculos do ombro.br / e-mail: cboo@cboo. porém.principalmente força muscular . Com frequência. com a supervisão periódica do terapêuta (2 a 3 vezes por semana) na clínica ou no ambulatório de reabilitação. Nos ombros essa situação ocorre com muita frequência. estão situados profundamente.com. além de depressor) pode ser realizada sem a elevação do braço (fig 2). que se instala em pacientes que tem um ou ambos os ombros instáveis (bloqueio dinâmico da amplitude de movimento). por mais correto que seja.em paciente com o ombro doloroso é ineficaz e pode causar sofrimento ao paciente. as mudanças do trofismo e o desequilíbrio funcional não são facilmente observáveis porque os músculos do manguito rotador. A estimulação dos músculos infraespinhal e redondo menor (rotadores externos.com.

contraturas do peitoral menor e fraqueza relativa dos músculos deltóide posterior. voltado para o fortalecimento dos músculos estabilizadores ativos da articulação glenoumeral. Contração estática prolongada (digitadores) Condicionamento tarefa-específico Atividade repetitivas favorecem a instalação de padrões de utilização e adaptação anormais dos diferentes grupos musculares envolvidos nos gestos de trabalho. o programa de reabilitação correto. realizar um inventário preciso das lesões existentes. melhoram muito com o tratamento conservador. os programas de resistência seletiva da musculatura mais utilizada é importante. O tratamento eficaz dessa situação requer o reconhecimento dos padrões anormais de adaptação e o trabalho ativo. infra-espinhal e trapézio médio e inferior. Elevação de objetos pesados . precocemente. Nessas criscunstâncias. Objetos fora da área de alcance . porque: 1. Dessa maneira. em nossa experiência temos verificado que existe um número considerável de pacientes que apresentam pinçamento e tendinopatia do manguito rotador. 2. Elevação repetida . no entanto. produzem distúrbios funcionais capazes de acarretar pinçamento subacromial4. cuja presença pode não estar associada com o trabalho e sim com processos degenerativos ainda não totalmente compreendidos. Em muitos casos. geralmente mais jovens. ou então pela presença de variações morfológicas (fatores de risco intrínsecos ) que tornam os ombros das pessoas suscetíveis aos esforços físicos. mas suficiente para produzir tendência para a movimentação anormal da cabeça umeral. 4. O alongamento das estruturas encurtadas e o fortalecimento dos músculos mais fracos tendem a restabelecer o equilíbrio funcional do ombro. procedimento comumente utilizado para tratamento cirúrgico da síndrome do manguito rotador que ocorre em pessoas com idade superior a 40 anos. e 3. a sinovectomia da bolsa sinovial crônicamente inflamada permite produzir alívio considerável da dor e permite que se inicie. podem estar presentes roturas do manguito rotador. Nas raras vezes em que existe diminuição anatômica do espaço subacromial. mesmo quando sua intensidade e duração não sejam flagradamente exageradas. TENDINITES DO MANGUITO SECUNDÁRIAS À INSTABILIDADE GLENOUMERAL OCULTA Acreditamos que a associação entre instabilidade subclínica e lesão do manguito rotador e/ou pinçamento subacromial possivelmente seja mais frequente do que se imagina. a articulação pode apresentar instabilidade subclínica. por excesso de utilização.FATORES EXTRÍNSECOS QUE AFETAM O OMBRO: . a artroscopia é um recurso importante para. Por vezes. volvidos em associação com o trabalho. a fadiga do tendão ocorre. quando se trata de doente com sintomas desen- 6 . com um mínimo de morbidade. visando condicionar os diferentes grupos musculares a executar suas tarefas adequadamente. o processo inflamatório localizado no espaço subacromial é tão grande que o tratamento conservador não consegue fazer regredir os sintomas com eficácia. Nos pacientes mais idosos. não tão grande a ponto de produzir sintomas de instabilidade glenoumeral. ou seja. porque muitos dos pacientes com pinçamento subacromial. Mudança abrupta de rotina de trabalho . É por isso que muitos pacientes apresentam distúrbios musculoesqueléticos ocupacionais e lesões do manguito rotador no ombro e membro superior não dominantes. TRATAMENTO CIRÚRGICO DA SÍNDROME DO MANGUITO ROTADOR A acromioplastia. Nessas pessoas. produzida pela exposição intensa a fatores de risco extrínsecos. as variações morfológicas ligamentares encontradas nos ombros de pacientes com dor no ombro e que nunca sofreram traumatismos importantes são muito frequentes10. Para os profissionais mencionados. Por exemplo. mesmo no grau III de Neer. mais frequentemente. realizar a retirada do tecido inflamado do ombro e. a espessura (ou a curvatura do acrômio) pode ser diminuída com o auxílio de uma freza artroscópica de osso. um caixa de banco tende a desenvolver força e resistência muscular no deltóide anterior e trapézio superior. ao mesmo tempo. sem que seja possível comprovar a existência de estreitamento anatômico do túnel do supra-espinhal10. não tem indicação tão frequente. Isto leva a sobrecargas nos tendões do manguito rotador que. por sua vez.

Frequentemente. AÇÃO TERAPÊUTICA SOBRE OS FATORES INTRÍNSECOS A causa mais comum de pinçamento secundário associada ao trabalho é a instabilidade glenoumeral oculta. TENDINITE CALCIFICANTE E DMO A tendinite calcificante é uma doença que atinge.Centro Brasileiro de Ortopedia Ocupacional .com. que deverão ser realizadas várias vezes ao dia (por exemplo.7. característica que torna a articulação glenoumeral instável2. Com frequência. Os exercícios para estimulação do manguito depressor são feitos com um pedaço de borracha tubular dessas usadas para garrotear o braço. o exame artroscópico permitiu detectar a presença de anormalidade do complexo cápsuloligamentar anterior. infra-espinhal e redondo menor) e com o fortalecimento global dos músculos do ombro e da cintura escapular. Sergio Nicoletti www. na qual as anomalias cápsuloligamentares.cboo. bastam adaptações relativamente simples do processo de produção para que este objetivo seja atingido. 3). o terapeuta precisa supervisionar a realização dos exercícios para garantir que sejam executados adequadamente. criados pelas variações morfológicas cápsuloligamentares. Rua Borges Lagoa. A rotura completa isolada do tendão do bíceps é rara. Prescrevemos séries com poucas repetições dos movimentos. enquanto as anomalias isoladas do ligamento glenoumeral inferior aparecem em (4/27) e ambos os ligamentos apresentavam sinais de insuficiência em (6/27). TENDINITE DA CABEÇA LONGA DO BÍCEPS DO BRAÇO O tendão da cabeça longa do bíceps pode sofrer as consequências dos movimentos repetitivos e das instabilidades glenoumerais e apresentar tendinites ou mesmo roturas. foram muito mais frequentes (17/27). CONTROLE DA DOR Deve ser reallizado seguindo-se os mesmos critérios delineados para as causas primárias. encontrada em farmácias ou em casas que comercializam artigos de borracha. O tratamento das causas primárias da instabilidade não pode ser feito conservadoramente. TRATAMENTO DO PINÇAMENTO SUBACROMIAL SECUNDÁRIO I. nestes casos. 3.br / e-mail: cboo@cboo. são diferentes dos encontrados em nossa população. 2. Isto acontece porque os grandes recessos articulares. Ritmo de execução e padrão de movimentos são fatores muito importantes.5. mais comumente. isoladamente. ocasionando incoordenação e sobrecarga dos músculos rotatores do ombro.3. No entanto. quando se quer injetar medicação endovenosa (fig. precisam ser limitados a um nível compatível com a capacidade funcional das pessoas que operam o posto de trabalho. É interessante ressaltar que os achados relacionados à presença de formas ligamentares do tipo IV descritos por DePalma3. impedem que a estabilização passiva da cabeça umeral se faça de maneira normal. apesar de não serem suficientemente intensas para produzir luxação glenoumeral.Telefax: (0xx11) 5572-1902 / 5549-6002 .CBOO .32 .25%) dos pacientes com dor no ombro. durante o dia). Sua natureza é desconhecida. dos quais destacaram-se as anomalias ligamentares e a presença de um grande recesso anterior. muitos dos pacientes com pinçamento subacromial secundário à instabilidade experimentam uma grande melhora com a estimulação da contração coordenada dos músculos depressores da cabeça umeral (subscapular. se confunde com os procedimentos utilizados para tratar o pinçamento subacromial e as lesões do manguito rotador.CEP 04038-001 .br No estudo que realizamos em 199210 verificamos que 27 (56. As variações do ligamento glenoumeral médio. existindo algumas Fig. 3: Borracha tubular. os tendões do manguito dos músculos rotadores do ombro. 1231 . AÇÃO TERAPÊUTICA SOBRE OS FATORES EXTRÍNSECOS Movimentos repetitivos que incluam elevação ou manutenção prolongada dos ombros em abdução. propiciam o aparecimento de sobrecargas nos tendões 7 do manguito rotador. estimulados pela borracha tubular. 8 repetições cada 2 horas. O tratamento.com.cj.Dr.

como o pinçamento subacromial ou a tendinite calcificante. com uso de tipóia ou aparelho imobilisador de lona. dentro dos limites impostos pela dor. de intensidade média a moderada.5% associados com uma ampola de corticóide no interior da bolsa subacromial e da administração de analgésicos por via oral. durante a qual o paciente sente dores muito fortes. 3. a inflamação da bursa é consequência de alguns processo subajacente. O tratamento se baseia na injeção de 5 a 8 centímetros cúbicos de Lidocaína a 0. Durante a cirurgia é importante que o cirurgião conheça bem os aspectos da patologia artroscópica do ombro13. a utilização de bolsa de gelo. O repouso ativo deve ser instituído.teorias . Outras medidas auxiliares como estimulação transcutânea podem ser úteis no controle da dor. O foco de calcificação pode comportar-se de maneiras diversas: 1. Produzindo uma sinovite química extremamente intensa. a bolsa subacromial é recoberta por membrana sinovial e pode sofrer processos inflamatórios em várias condições.para explicar o acúmulo de cristais nos tendões. Assintomática. de maneira que a exploração intra e extra-articular seja a mais completa possível e todos os aspectos conhecidos da patologia do articular sejam avaliados. Como todas as bursas.não totalmente comprovadas . BURSITE DO OMBRO A bolsa (bursa) subacromial é uma estrutura localizada no espaço subacromial. que requer a atuação rápida e segura do ortopedista. entre o acrômio e os tendões do manguito rotador. 2. Nesses casos não é necessário qualquer tratamento. a bursite do ombro raramente é consequência de doença primária. ineficaz. Por vezes a tendinite calcificante constitui apenas um achado radiográfico. Em pacientes que toleram baixas temperaturas locais. 8 . Em verdade. para estimulação suave do ombro. Esse é o motivo pelo qual o tratamento das bursites e. Nessa situação. como artrite reumatóide ou infecção. como o calor ou o frio. com muita frequência. que responde aos analgésicos comuns mais recidiva tão logo o controle medicamentoso seja interrompido e piora com cinesioterapia. se após tentativas suscessivas de tratamento conservador não se conseguir abolir os sintomas. durante o dia. no espaço subacromial e na região deltóidea. Esta é uma situação de urgência. Na maioria das vezes. Produzindo sinovite crônica. a exerese do foco de calcificação pode ser feita por via artroscópica. que deve ser retirado cada duas horas. Para que a inflamação desapareça é necessário tratar a(s) sua(s) causa(s) e não apenas injetar corticóides ou empregar meios físicos. sobre a região do deltóide é um complemento terapêutico eficaz.

o tratamento deve ser conservador. A partir do diagnóstico de síndrome do túnel de carpo iniciamos o tratamento conservador. em princípio. menopausa e também relacionado à gestação.Dr.br SÍNDROME DO TÚNEL DO CARPO Prof. Sergio Nicoletti www. alterações da tireóide. semelhante à dor noturna do paciente.cboo. O ultrason é um exame inespecífico para a síndrome do túnel de carpo. Walter Albertoni Prof. Os sinais de compressão do nervo mediano também devem ser procurados proximalmente ao nível do pronador redondo ou do lacertus bicipital. Como nas demais síndromes compressivas. Os cortes de tomografia computadorizada ou ressonância magnética podem nos ajudar quando houver suspeita de alteração anatômica importante na região como por 9 Rua Borges Lagoa. através do exame das artérias radial e ulnar utilizando o teste de Allen.br / e-mail: cboo@cboo. Devemos examinar a integridade dos arcos superficiais e profundo EXAME FÍSICO BURSITE DO OMBRO EXAMES COMPLEMENTARES Como rotina devemos fazer um exame radiográfico do punho e da região cervical para excluir patologia óssea. Se o médico não está seguro nesta avaliação deve procurar auxílio de outro profissional especializado na área psicológica. trauma. se colabora com o tratamento e se não existem maiores litígios entre ele e empresa onde trabalha. quando encaminhado mais precocemente. TRATAMENTO Em pacientes cujas queixas estão relacionadas com LER. Em pacientes com LER. QUEIXAS DO PACIENTE Habitualmente o paciente queixa-se de parestesias e dores imprecisas ao nível do punho e dos dedos que frequentemente se irradia para o antebraço e braço. se quer voltar a trabalhar.Centro Brasileiro de Ortopedia Ocupacional .cj. O paciente é imobilizado por duas semanas e é feita prescrição de antiinflamatórios.Telefax: (0xx11) 5572-1902 / 5549-6002 . A dor mais frequente é a do tipo formigamento e pode ser de intensidade moderada não impedindo o sono do paciente ou bastante intensa a ponto de o paciente acordar à noite por causa da dor. A dor e as parestesias costumam aumentar quando existe maior utilização da mão e do membro superior. 1231 .32 . mieloma múltiplo. Existe um componente emocional muito grande acompanhando as lesões por esforços repetitivos e a presença de uma cicatriz cirúrgica confirma ao paciente a presença de uma lesão importante. Vilnei Mattioli Leite Prof. As queixas são vagas e imprecisas e para o diagnóstico é importante o mapeamento da área sensitiva do nervo mediano. alcoolismo. diabetes. Quando as realizamos o tratamento cirúrgico costumamos utilizar incisão cirúrgica na borda da eminência hipotenar na palma da Em pacientes com compressão crônica do nervo mediano podemos encontrar sinais de paralisia e atrofia da musculatura tenar com impossibilidade do movimento de oponência do polegar. sendo mais indicado para as tenossinovites. O cuidadoso exame da coluna cervical deve sempre acompanhar o exame do membro superior para procurar compressões neste nível.CBOO .com. Dr. Se não houver melhora pode ser feita infiltração com corticosteróides na bainha dos flexores.com. Dr. Flávio Faloppa A síndrome do túnel do carpo é a mais comum das neuropatias compressivas do membro superior. Apesar dos exames complementares mais sofisticados o diagnóstico continua sendo clínico. a dor noturna é a queixa clínica mais comum.CEP 04038-001 . Após este período utiliza-se tala noturma por mais duas semanas. Dr. A eletroneuromiografia é o exame que nos vai dar a localização da lesão. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL A síndrome do túnel do carpo pode ser provocada por um grande número de afecções tais como artrite reumatóide. mas são procedimentos de exceção. Faremos uma abordagem prática do diagnóstico e da conduta para os portadores desta patologia. A função da tireóide e o nível de glicemia devem sempre ser avaliados. tumores locais. não encontramos nenhuma alteração no volume da região tenar. Examinamos ambos os punhos simultâneamente fazendo compressão com o polegar sobre a entrada do nervo mediano no túnel do carpo. impedindo a sua conscientização dos aspectos psicológicos envolvidos na LER. O teste de Phalen com flexão ou extensão de ambos os punhos também é utilizado para provocar dor. Para o tratamento adequado é necessário sabermos o diagnóstico correto e para tanto devemos procurar excluir cada uma destas situações. exemplo em músculos anômalos. Durante este período o paciente é avaliado emocionalmente: se é estável.

5 . Podemos também abrir a retinácula através de endoscopia ou do retinaculótomo de Paine. O bom relacionamento médicopaciente e uma empresa que permita o retorno rápido do paciente ao trabalho mesmo em outra função fazem um bom resultado. Os tendões flexores também são examinados e feito exame anátomopatológico de fragmento da sinovial. Quando encontramos causa de compressão por variação anatômica.Presença de músculos anômalos dentro do túnel do carpo 10 . mas a dor noturna praticamente desaparece a partir da segunda semana. 6 . como por exemplo músculos anômalos. destes tendões.Incisão para abertura do túnel do carpo Esta abordagem permite também o acesso ao canal de Guyon por onde passa o nervo ulnar (fig 5). Após fechamento de pele o paciente é imobilizado por duas semanas.Exposição da artéria e veia ulnar O ligamento transverso é seccionado. Antes de retornar ao trabalho o paciente deve ser seguido pelo terapeuta da mão durante 2 a 3 semanas. Quando é indicada a cirurgia em pacientes instáveis os resultados são decepcionantes com qualquer tipo de tratamento. Fig. 7 . Fig.mão com prolongamento de 2cm para o antebraço. 4 . o nervo mediano é exposto e examinado (fig 6). RESULTADOS Os resultados cirúrgicos são bons quando existe colaboração do paciente. já que a técnica cirúrgica em si é pouco agressiva. os resultados são uniformemente bons (fig 7). Quando estivermos diante de um paciente instável emocionalmente. possibilitando uma abordagem com incisão cirúrgica mínima. Algum grau de dor ao nível da cicatriz pode estar presente por alguns meses. o mesmo deve ser encaminhado para o tratamento com psiquiatra ou psicólogo preferentemente com experiência em LER. Quando existe sinovite importante pode ser feita também a sinovectomia Fig. Fig. (fig 4).Abertura do canal do carpo com exposição do nervo mediano que apresenta sinais de compressão na entrada do canal.

essa condição de estabilidade deixa-a mais suscetível de vir a sofrer alguma lesão. aumentam o estresse mecânico na musculatura para-vetebral e nos discos intervertebrais24. aplicar a menor quantidade de força permissível. e a flexão prolongada pode ocasionar níneis importantes de fadiga5. biotipo. técnica para levantar objetos. consequentemente.32 . Todos eles visando reduzir a incidência ou o agravamento de uma possível patologia. À medida em que os braços afastam-se do corpo. exerça a maior amplitude de movimentos. como por exemplo. a redução da força envolvida. Os equipamentos e os instrumentos devem ser apropriados. por diversos motivos.CBOO . A avaliação do estresse postural num local de trabalho tem sido de rara ocorrência. podem limitar a extensão de inclinações e rotações do tronco e da coluna vertebral durante a execução de tarefas manuais. os punhos e os dedos. Para minimizar a fadiga muscular no trabalho. Posturas estáticas e demoradas do tronco. envolvendo atenção. condição física e psicológica. inclinações laterais ou rotações da coluna. por exemplo.Dr. entre eles um sistema computadorizado desenvolvido no centro de ergonomia da Universidade de Michigan. evitando posturas estáticas prolongadas e alternando posturas frequentemente 11 Rua Borges Lagoa. o número de diagnósticos de DMO.cboo. manter os cotovelos próximos ao corpo e dobrados entre 90° e 110°. evitar uso da força por períodos prolongados. A cura e o retorno ao trabalho dependem sempre de medidas preventivas ou corretivas. A complexa estrutura do ombro permite que essa articulação.Telefax: (0xx11) 5572-1902 / 5549-6002 . Toda a estação de trabalho deve ser projetada para permitir à coluna vertebral uma posição neutra enquanto o indivíduo trabalha. manter os utensílios sempre ao alcance. aperfeiçoamento e condicionamento ). 1231 . Métodos individuais de trabalho. entre todas as outras. no ambiente de trabalho. e os resultados da análise foram utilizados para identificar causas específicas de sobrecarga postural e. Deve-se manter todos os materiais em frente ao trabalhador numa altura apropriada. diversos fatores devem ser periodicamente avaliados. pode aumentar o risco de dor lombar6.7. Uma inclinação da cabeça com ângulo maior que 30° e por tempo prolongado.cj.14. desenvolver mudanças nos equipamentos e promover métodos de redução do estresse postural15. As tarefas devem respeitar os fatores constitucionais de cada indivíduo: sexo. evitando inclinações e rotações com a coluna. avaliação dos fatores biomecânicos e antropométricos.CEP 04038-001 . Existem. Os trabalhadores devem ser devidamente treinados e condicionados antes de efetivarem seus empregos. se necessário usar cadeiras giratória e com altura ajustável. evitar também tarefas com as mãos acima da cabeça. como aos fatores educacionais do trabalhador ( treinamento. programas educacionais sobre padrões e atividades dos membros superiores em operários industriais de risco. ESTRESSE POSTURAL Estudos demonstram que a flexão do tronco.br / e-mail: cboo@cboo.br PREVENÇÃO E TRATAMENTO DOS DISTÚRBIOS MÚSCULO-ESQUELÉTICOS OCUPACIONAIS O ENFOQUE DO REUMATOLOGISTA Dr.com. vem crescendo rapidamente no nosso país.Centro Brasileiro de Ortopedia Ocupacional . tanto aos fatores ergonômicos. pode levar ao desconforto e à dor. a redução do grau de repetitividade. deve-se evitar a elevação dos braços acima dos ombros. que contribui na avaliação dos diversos fatores que interagem nas atividades do trabalho e que causam tal estresse. se acelera a fadiga. principalmente devido ao tempo requerido para a contínua coleta de dados quantitativos posturais. ou pelo menos. a implementação de estratégias ergonômicas. Esse sistema foi aplicado para estudar operários na linha de montagem de uma indústria automobilística. que podem trazer benefícios na prevenção. Daniel Feldman INTRODUÇÃO Nos últimos anos. É importante salientar que num determinado trabalho. a eliminação de posturas impróprias.com. Sergio Nicoletti www. a flexão ou a extensão exagerada do pescoço tem que ser evitada. idade. Por este e outros motivos foram desenvolvidos vários sistemas de análise de posturas12. a coluna cervical e lombar. particularmente: o design do local. REGIÕES MAIS AFETADAS PELOS DMO Geralmente os locais mais afetados são os ombros. Milton Helfenstein Dr. como a inclinação anterior prolongada. na diminuição da incidência de enfermidades1. Porém. Além disso.

Entre as patologias responsáveis pelas queixas localizadas ou regionais. atividades manuais. No entanto. por esse motivo. instrumentos musicais. O uso de órteses adequadas pode ser necessário nesta fase. alterações do humor e do comportamento. podem trazer benefício. um prognóstico favorável. Essas patologias regionais quando bem manejadas apresentam. envolvendo exercícios isométricos e isotônicos. O repouso do membro afetado deve ser valorizado na fase aguda. tenossinovites estenosantes (De Quervain. as mais frequentemente diagnosticadas são: 1. antiinflamatórios. Síndrome do desfiladeiro torácico. fácil diagnóstico. o primeiro passo deve ser dirigido à tentativa de se estabelecer um diagnóstico preciso. Essa opção. muito mais comumente. dedo em gatilho). deve ser então avaliado se tal ocupação pode estar sendo um fator agravante. um grande desafio para o tratamento da chamada LER permanece para os casos MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DOS DMO Os DMO envolvem uma constelação de manifestações clínicas. Devem ser sempre questionadas as outras possíveis etiologias e os fatores não ocupacionais precisam ser considerados. é extremamente importante que o mesmo noticie sua(s) queixa(s) nos primeiros dias. Medidas fisioterápicas. Todas as enfermidade classificadas como DMO (LER). epicondilites medial e lateral. além de respeito aos fatores biomecânicos. desde que bem indicados. 2. hobbies. cansaço. devem fazer parte da abordagem terapêutica. porém nos devidos momentos e com cargas compatíveis. e que afetam principalmente os membros superiores: 1. a Síndrome do túnel de carpo. trabalho doméstico. Os fatores não-ocupacionais precisam ser também avaliados. tontura. e esforços devem ser prontamente iniciados para não permitir qualquer progressão. 12 . e de se identificar e eliminar os fatores causais. em certos casos. passivos e ativos. Raros casos necessitarão de tratamento cirúrgico. cefaléia. as doenças tendíneas inflamatórias e 2. Talvez. deve ficar reservada para casos de rupturas tendíneas ou para casos de síndromes neurológicas compressivas que não responderam ao devido tratamento conservador. de maneira geral. até síndromes dolorosas crônicas de gênese multifactorial. zumbido. Todavia. lazer. Síndrome do túnel cubital. a eletroterapia e a hidroterapia. especialmente em relação a práticas de ginástica. sensação de inchaço. Em suma. têm incidência comum na população em geral e. podemos fazer uso de corticóides sistêmicos ou locais. que se estendem desde patologias bem definidas e de. aprendizagem de técnicas e condicionamento. A cinesioterapia. se um trabalhador apresentar sintoma(s). Síndrome do supinador. boa seleção. TRATAMENTO DOS DMO O tratamento deve sempre conter a correção dos fatores ergonômicos e dos fatores biomecânicos envolvidos. em muitas circunstâncias pode ser extremamente difícil considerar um determinado trabalho ou ocupação como o agente causal. entre elas a termoterapia. Se determinada ocupação não for considerada como a causa aparente. e as tendinites do punho. Além de medicamentos analgésicos. palpitações. dificuldade de concentração e de memória. com a maioria dos indivíduos apresentando recuperação para o trabalho. e relaxantes musculares de diversas categorias farmacológicas. Síndrome do pronador redondo. muitas vezes superpostas com aspectos psicológicos importantes e diversos sintomas disfuncionais (parestesias. iniciando-se pela aplicação de um projeto ergonômico. esporte. etc). Tendinite do supra espinhoso e da cabeça longa do bíceps. as neurológicas periféricas compressivas. constipação. dismenorréia.durante o turno de trabalho. esses fatores possam ser contributórios para o quadro clínico. etc. Portanto. vários estágios devem ser seguidos para se reduzir os riscos de acidentes e de patologias associadas ao esforço cumulativo. A reabilitação deve ser instituida tão rápido quanto permissível. relativamente. Síndrome do canal de Guyon e. evitando o desuso e a atrofia.

colegas de trabalho e familiares. A acupuntura pode contribuir no controle da dor. 13 Rua Borges Lagoa.26. raiva e desamparo que tão comumente afetam esses pacientes.br crônicos e difusos. acompanhadas de diversos sintomas disfuncionais.29. Apesar dessa abordagem terapêutica ampla. sempre abarcando. é imperativo uma avaliação do traço e estado psicológico do indivíduo. Sergio Nicoletti www.21. depressão. como por exemplo. e proporcionar descanço e recupe- ração de energia. consequentemente. independentemente do rótulo diagnóstico. evitar retrações. esses pacientes em nada diferem dos pacientes com diagnóstico de Fibromialgia vistos em consultórios ou hospitais18. (c) eliminar a irradiação de uma dor ativa.Centro Brasileiro de Ortopedia Ocupacional . 1231 . particularmente aqueles que são deprimidos. que estão insatisfeitos com seu trabalho. Um regime diário de exercícios deve ser baseado no nível de força. porém com dor regional. Deve ser indicada quando: (a) a dor estiver interferindo com funções essenciais. apreensividade. Muitos desses pacientes preenchem os critérios universalmente aceitos do Colégio Americano de Reumatologia para a Síndrome da Fibromialgia17 e. capacidade de relaxamento. e que afeta uma grande proporção dos pacientes com este diagnóstico. Muitos autores. fazem a abordagem terapêutica da considerada “LER crônica e difusa” de uma maneira multidisciplinar. tendência a sentimentos de desânimo e baixa auto-estima22. no mínimo. aprimoração de habilidades cognitivas para melhor enfrentar a dor. os aspectos psicológicos. como ocorre na infiltração do trigger point na síndrome miofascial28. com quadro clínico semelhante. podem ser necessários os psicotrópicos diazepínicos ou os antidepressivos tricíclicos. o estresse e as emoções negativas.Telefax: (0xx11) 5572-1902 / 5549-6002 .CEP 04038-001 . no relaxamento muscular e. entre outros fatores.com. Outros pacientes. dormir ou dirigir. A terapia ocupacional pode trazer modificações ou implementações no trabalho e no lar e oferecer ensinamentos para simplificações de tarefas. com dores generalizadas. na diminuição do consumo de medicamentos e de seus efeitos indesejáveis. com uma pobreza de achados físicos e de exames complementares. muitos pacientes permanecem sintomáticos. De qualquer forma.32 .com. favorece o relaxamento e a liberação de metabólitos musculares. O alongamento dos membros e da coluna melhora a flexibilidade. exceto por estarem fora do cenário ocupacional e não estarem envolvidos em litigação trabalhista19. os mais benéficos são a imipramina e o cloridrato de amitriptilina. somatização. (b) ajudar a restabelecer uma completa amplitude de movimentos. a fisioterapia pode trazer benefícios através da hidroterapia e da eletroterapia. Com um adequado condicionamento físico reduzem-se as possibilidades de ocorrer fadiga.CBOO .31. A infiltração de trigger points e de tender points pode ser efetiva. Para melhorar a qualidade do sono. mesmo não diagnosticando com Síndrome da Fibromialgia. instruções para melhorar o nível de comunicação entre supervisores. Geralmente. O uso de intervenções cognitivo-comportamentais pode mudar os níveis de frustração. tão importante quanto o tratamento medicamentoso e fisioterápico. perfeicionismo). abordagens de modificações sensoriais (por exemplo hipnose) para ajudar no controle da dor27. o condicionamento aeróbico e os exercícios de alongamento20. Além de cuidadosa investigação dos fatores ergonômicos e biomecânicos no ambiente de trabalho. treinamento de técnicas que possam ajudar nos problemas emocionais do trabalho e do lar.cj. que acreditam ter adquirido “lesões” através das atividades desse trabalho e que estão envolvidos em litígio trabalhista30. na verdade. portanto a boa forma física contribui potencialmente para o retorno ao trabalho e para manter um bom padrão de produtividade. o tratamento é o mesmo. porém muitos outros podem ser prescritos. principalmente no que concerne à ansiedade (padrões de tensão. A psicoterapia deve abranger: técnicas de relaxamento (por exemplo biofeedback). flexibilidade e capacidade aeróbica de cada indivíduo em relação às demandas de seu prévio trabalho ou de uma possível nova função mais factível. Além do trabalho de condicionamento físico e de cinesioterapia.cboo. podem ser diagnosticados como portadores de síndromes miofasciais.br / e-mail: cboo@cboo.Dr. a qualidade do sono. O suporte psicológico é.

e a idiosincrasia do paciente é muito importante. Não há na literatura trabalhos demonstrando que esta modalidade é superior ao uso sistêmico destas drogas. Ou seja. só devem ser utilizados quando houver certeza do diagnóstico e especialmente de que o processo inflamatório está presente. certamente se beneficiam com o uso destas medicações. que seguramente são absorvidos pela circulação logo após a injeção “local”. Nenhuma preparação parece ser superior a outra. os antiinflamatórios mais modernos tem um perfil as vezes menos tóxico que os outros mais antigos. principalmente devido ao perfil de efeitos colaterais desta drogas. especialmente as tendinites dos extensores ou dos flexores do carpo. Se os sintomas não forem localizados. as vias nociceptivas periféricas. ainda não tem tempo de estudo prático para estabelecer o seu verdadeiro perfil terapêutico e tóxico. pois o mecanismo de ação é semelhante. ou então. naqueles pacientes mais sintomáticos.É imperativo que os profissionais envolvidos com estes pacientes reconheçam essas possibilidades e direcionem suas atenções para a eliminação desses fatores. Contudo. tanto por via oral como por via parenteral. quanto aos efeitos colaterais. relacionados à postura. Quando a sintomatologia dolorosa se prolonga por mais de três meses. sejam regionais ou difusas e o uso de analgésicos pode agir sinérgicamente ao de outras drogas. dipirona). no controle da dor. não devemos tentar infiltrar múltiplos locais pois o risco de infectar uma bolsa ou uma articulação fica preocupante ANTIDEPRESSIVOS O controle dos processos dolorosos. que não é absorvida. CORTICOESTERÓIDES O uso de corticoesteróides sistêmicos. acaba com este problema. Por outro lado não se sabe a sua segurança quanto à integridade de ligamentos e tendões. Uma nota de cautela faz-se imprescindível. Cada vez mais são descritos os efeitos colaterais dos antiinflamatórios. os neurônios do corno posterior da medula e os tratos ascendentes. por isto. eles podem ser úteis. dependem da regulação de diversos mecanismos implicados na gênese do distúrbio. Os antiinflamatórios que agem como bloqueadores específicos da enzima ciclooxigenase-2. CONTROLE MEDICAMENTOSO DA DOR Os principais grupos de medicamentos utilizados no tratamento dos DMO são os seguintes: ANALGÉSICOS O uso de analgésicos não narcóticos (paracetamol. estes pacientes se comportam como portadores de Síndromes Dolorosas Crônicas. é bastante controvertido. os pacientes devem ser tratados farmacologicamente da mesma maneira que são tratados os portadores das mesmas doenças mas que não tem relação com a profissão exercida. especialmente crônicos. As vias descendentes. mas não tem indicação nos processos que são basicamente inflamatórios. especialmente os preparados convencionais de Betametasona ou Dexametasona de depósito. como tendinites e bursites. 14 . e com processo inflamatório comprovado. Assim. tanto a curto como a longo prazo. especialmente as serotonino-dependentes. Não há indicação nenhuma para o uso crônico de corticoesteróides nestes pacientes. A injeção local de corticóides (infiltração). é uma medida terapêutica bastante difundida para o tratamento de doenças regionais ou localizadas nas bolsa sinoviais e bainhas tendíneas. epicondilites laterais e mediais e a síndrome de impingement do ombro. as noradrenérgicas e dopaminérgicas. portanto. com um balanço final de “facilitador”. quando usados por um período de tempo curto (geralmente inferior a quatro semanas) os efeitos tóxicos podem equivaler-se em severidade e frequência aos causados pelos antiinflamatórios não hormonais. Já o uso de Hexacetonida de Triancinolona. em doses plenas e por tempo adequado. terão maior incidência de pacientes refratários. formam o sistema “inibidor”. formam um sistema complexo que regula a chegada de informações nociceptivas ao córtex cerebral. está indicado nos pacientes com quadros agudos. como torcicolos e lombalgias. ANTIFLAMATÓRIOS NÃO HORMONAIS Os pacientes que apresentam quadros inflamatórios localizados.

Sergio Nicoletti www.Dr. os tem por tempo superior a três meses e todos estes tem o perfil do paciente com dor crônica.32 . dando preparo técnico. respeito aos fatores ergonômicos e.Centro Brasileiro de Ortopedia Ocupacional .cboo.CEP 04038-001 . aumentam a secreção de Serotonina (principal mediador inibidor).Telefax: (0xx11) 5572-1902 / 5549-6002 . Em doses inferiores às necessárias para o tratamento de depressão. educação postural. Por isto o uso de antidepressivos é fundamental para controle do sintoma doloroso. especialmente os derivados tricíclicos. a não ser que esta esteja presente no quadro clínico.br / e-mail: cboo@cboo. menos sintomático e com esse trabalhador estaremos iniciando a prevenção dos DMO. o indivíduo que tem preparo e satisfação com o seu trabalho. é extremamente importante a conscientização do empregador quanto a necessidade do treinamento de seus funcionários para as tarefas que lhes são incumbidas. Mais de 80% dos pacientes com Distúrbios Musculoesqueléticos Ocupacionais.CBOO . ritmo e velocidade adequados. como já mencionado. COMENTÁRIOS FINAIS A prevenção e o tratamento dos DMO são extremamente complexos e difíceis. Certamente as crenças e convicções do indivíduo exercem influência em seu restabelecimento. seguramente. Pois.cj. 15 Rua Borges Lagoa. Eles devem ser usados em doses inferiores às usadas para tratar depressão. constituíndo um bom ambiente de trabalho. 1231 . os tricíclicos inibem a secreção de Substância-P na medula (principal neurotransmissor facilitador).com. será mais produtivo. de suma importância. Torna-se essencial examinar a intencionalidade das suas manifestações dentro do contexto ocupacional. com reconhecimento aos seus funcionários.br As drogas antidepressivas. duração da jornada e dos intervalos de trabalho apropriados. Além disso. agem em diferentes níveis desta complexa malha.com. além de terem propriedade de analgésicos periféricos e induzirem à uma melhor qualidade do sono.

O estímulo originado pela agulha de acupuntura pode variar de acordo com a manipulação efetuada na agulha. o horário e as estações do ano. As radiações naturais e artificiais existentes na natureza denominadas por Becker (“fontes de poluição eletromagnéticas”). alterando o potencial elétrico que age sobre as terminações nervosas livres dos pontos de acupuntura. provocando respostas distintas. corpo e ponta: o cabo geralmente é de cobre ou alumínio. maior nas áreas correspondentes aos pontos de acupuntura. Ysao Yamamura pois o sistema nervoso é específico em relação à via de condução de estímulos e. A diversidade na constituição metálica do cabo e corpo/ponta da agulha tem finalidade de estabelecer uma diferença de potencial entre os dois extremos da agula. Comprovou-se também que a diferença de potencial elétrico da pele nestes pontos não é constante. em menor proporção pelas fibras do grupo II ou A-gama. torno de 140000 microvolts quando a agulha é fixada entre os dedos do acupuntor. dever-se-ia proceder de forma inversa. variando de acordo com a influência de fatores externos e internos ao corpo humano. nos quais foram feitas anestesias com novocaína nos pontos de acupuntura. Estes estímulos determinam a liberação de neurotransmissores específicos nas sinápses. seguidas pelas fibras C e. efeitos múltipos. elevando-se para níveis em 16 . depende também dos efeitos de ondas eletromagnéticas do ambiente que agem sobre a agulha de acupuntura. e as fibras C ou do grupo IV são as principais fibras correlacionadas com o estímulo da agulha de acupuntura. Eduardo Francisco de Oliveira e SIlva Dr. sendo que para sedar. Estudos realizados em coelho e gato. da ordem de 1800 microvolts. ELETROFISIOLOGIA DO PONTO DE ACUPUNTURA Estudos recentes no campo da eletrofisiologia evidenciaram em algumas áreas da pele um aumento de condutibilidade e diminuição da resistência elétrica. interagem com efeito antena da agulha de acupuntura. ouro ou aço inoxidável. transformando-a numa espécie de antena receptora. Os antigos chinezes preconizavam que para se tonificar um ponto de acupuntura deve-se-ia fazer movimento giratório da agulha no sentido horário ou direcioná-lo obliquamente no sentido da corrente de energia do canal. de receptores articulares. características estas coincidentes com a clássica descrição dos pontos de acupuntura. alterando o potencial da membrana celular. e a frequência. o movimento giratório no sentido horário ou antihorário. principalmente A-delta e C. Estes estudos coinscidem com fatores etiopatogênicos capazes de promover a doença na Medicina Tradicional Chinesa. em consequência. alumínio ou cobre. ou do grupo III. AGULHA DE ACUPUNTURA A agulha de acupuntura é formada por cabo. Os efeitos de agulha de acupuntura dependem da profundidade de sua inserção. pois os tipos de receptores nervosos são diferentemente distribuídos de acordo com os planos ANATOMIA E HISTOLOGIA DOS PONTOS DE ACUPUNTURA Estudos histológicos demonstram uma concentração de terminações nervosas livres e encapsuladas de fibras nervosas. órgão tendineo de Golgi e fusos musculares. que podem inibir ou excitar as sinapses no nível do sistema nervoso. as emoções e as doenças do órgãos internos. O estímulo da agulha de acupuntura. As agulhas de acupuntura provocam nos diferentes receptores nervosos. excitando-as ou inibindo-as. Nos fatores internos. transmitindo-se ao homem. ferro. Estas técnicas de manipulação do ponto de acupuntura e as respostas obtidas tem respaldo científico uma vez que na forma de estímulo gerado pela manipulação da agulha poderão ser liberado neurotransmissores específicos. desencadeando o potencial de ação e a condução do estímulo nervoso. evidenciam-se as fadigas. e o corpo/ ponta podem ser feitos de prata. O potencial elétrico formado na ponta da agulha e a diferença de constituição metálica do cabo e corpo/ponta. as respostas também são específicas. demonstraram que as fibras A-delta são dominantes ao mediar a acupuntura. a intensidade. MECANISMO DE AÇÃO DA ACUPUNTURA As fibras A-delta.ACUPUNTURA NA LER Dr. Entre estes fatores externos identifica-se temperatura do ambiente. promovendo respostas específicas.

A analsegia para uma dor muito intensa poderá ser obtida fazendo-se inserção seguida de estímulos fortes.com. PGD2.cboo. as fibras aferentes somáticas podem fazer sinapses no nível medular com fibras aferentes viscerais e. ligadas aos mecanismos de defesa. ou seja. e do ângulo de inserção da agulha. estabelecendo sinapses com neurônios motores homolaterais e/ou contralaterais para formar o arco reflexo somato-somático e com os neurônios pré-ganglionares simpáticos para formar o arco reflexo somato visceral. sensação de peso. As fibras A-delta projetam seus estímulos principalmente pelo trato neoespinotalâmico. Estas substâncias alógenas estimulam os quimioreceptores e a Substância P. ativa os mastócitos a liberarem histamina estimulando as fibras C e provocando vasodilatação capilar. SINAPSES DAS FIBRAS NERVOSAS NO CORNO POSTERIOR Através das fibras aferentes somáticas. associações de segmentos superiores e inferiores. neurofisiologicamente depende do estímulo dos vários tipos de receptores nervosos e da profundidade da inserção. e Prostaglandinas PGE2. em conjunto. conectando os plexos braquial. con- 17 Rua Borges Lagoa. indo interagir com a modulação do SNA. 1231 . o estímulo pode atingir estruturas cuja inervação se relaciona a um plexo diferente. promovendo associações segmentares acima e abaixo do nível medular da estimulação primária. no local. Esta última é uma das vias pela qual os pontos de acupuntura têm ação sobre os órgãos internos.br da estratigrafia. que foi o primeiro neurotransmissor identificado no SNC pelo mecanismo de ação da acupuntura. ao nível do hipotálamo. íons K e a Prostaglandina. em sua maioria. a bradicinina. fazem a medição da dor aguda. como formigamento e parestesia. O estímulo da agulha chegando ao corno posterior da medula se espraia no trato de Lissauer. diminuindo o limiar de excitação. a serotonina.Dr. os estímulos nociceptivos e os estímulos da acupuntura chegam ao corno posterior da medula. das fibras nervosas mais profundas. 3 efeitos locais dão determinados: a) elétrico b) neuroquímico. Queimação. que estimulam os quimioreceptores.com. que provavelmente atuarão sobre as fibras A-delta e sobre o trato neoespinotalâmico. enquanto que as fibras C.32 . produzindo analgesia por liberação de substâncias opióides. de instalação mais consolidada. Dependendo da maneira como se faz o estímulo. Choque. projetam seus estímulos principalmente pelo trato paeloespinotalâmico.cj. a transformação do ácido aracdônico em leucotriênos. reações autônomas. lombar e sacral. no nível medular. é possível direcionar o estímulo para uma ou outra destas vias nervosas descritas.Telefax: (0xx11) 5572-1902 / 5549-6002 . da profundidade. A inserção e manipulação da agulha causam lesões celulares que provocam.CBOO . a informação que chega por estas vias pode seguir para a formação reticular via trato espinoreticular. Os estímulos das fibras superficiais A-delta pode provocar a sensação de dor. para obter resultados específicos sobre os órgão internos e as várias estruturas do corpo humano. VIAS ASCENDENTES E DESCENDENTES DA ACUPUNTURA Os estímulos da acupuntura são conduzidos. Na inserção das agulhas de acupuntura. Por outro lado. no nível dos músculos e tendões. Os neurônios aferentes somáticos também podem fazer sinapse com o trato proprioespinal estabelecendo. em tromboxano tipos A2 e B2. sendo um neurotransmissor. No nível da lâminas Hexed ocorrem sinapses com interneurônios intermediadas pela substância P. das fibras C.CEP 04038-001 .br / e-mail: cboo@cboo. e sua ação depende das fibras nervosas estimuladas. A inserção superficial atingirá os receptores nervosos associados às fibras A-delta que fazem a medição para as dores agudas e termocepção. predominantemente. A inserção da agulha no ponto de acupuntura provoca algumas reações sensitivas concomitantes conhecidas como sensação de acupuntura ou Te Qi e são: Dor.Centro Brasileiro de Ortopedia Ocupacional . por ação mecânica e c) misto. Ao se estimular os pontos de acupuntura no membro superior ou inferior. têm velocidade de condução mais rápida e estão. a inserção profunda estimulará as fibras nervosas do fuso muscular e as fibras A-delta e C mais profundas e devem ser utilizadas no tratamento das doenças profundas. A Medicina Tradicional Chinesa tem o mérito de haver conseguido identificar onde e como fazer estimulações na parte somática. por meio dos tratos espinotalâmicos. Sergio Nicoletti www. o aparecimento de substâncias bioquímicas como a substância P. São liberados ainda no local.

ligamentos. com limitação e/ou incapacidade para trabalho. causados pela penetração de fator patogênico. a medicina chinesa busca as manifestações somáticas e psíquicas ocasionadas pelas alterações do Yang e do Yin do órgãos. Nas alterações estruturais ou orgânicas. o hipotálamo. a substância cinzenta periaquedutal. o interrogatório. que constituem as etapas interdependentes para o diagnóstico energético na Acupuntura. A propedêutica energética compreende a inspeção. químicos ou mecânicos que agridem o organismo. medo e pânico. Isto deve-se ao fato de que estímulos nestas diferentes frequências induzem a liberação de substâncias específicas no nível da substância gelatinosa e no núcleo magno da rafe. demonstraram que os melhores resultados da acupuntura sobre o sistema límbico são obtidos com estímulos em uma frequência abaixo de 5 htz. como um processo de excitação que libera endorfinas em respostas a estímulos intensos e vigorosos sobre a agulha nos pontos que agem nos níveis das fibras A-delta. excitando os receptores da dor. ao realizarem os movimentos. que dependem de um limiar individual ligado a fatores internos de ordem energética. porque. o que dificulta o trânsito de sangue e de energia. o ouvir e o palpar. tendões. fásciais e músculos. estes fatores promovem condições que se traduzem por alterações da polaridade positiva ou negativa. O efeito analgésico da acupuntura abole também os arcos reflexo patológicos que promovem contraturas musculares causadoras de alterações biodinâmicas intra e extra articulares. c) manutenção de postura inaqueda 18 . por bloqueio nos canais de energia e colaterais. hoje. estruturalmente. provocando dor e alterações orgânicas em nervos. Portanto.duzem mais lentamente e estão associadas. Estudos experimentais e dados clínicos obtidos sugerem que a Acupuntura controla a dor em 85% dos paciente. que respondem bem ao tratamento pela acupuntura. As articulações são também suscetíveis a estes bloqueios energéticos. Esta. Neste conceito a propedêutica energética precede a propedêutica funcional e morfológica. pode estimular estruturas como a formação reticular. podendo tratar as afecções deste setor. ocasionando dores somáticas. a olfação. mecânica ou psíquica. o sistema límbico e áreas corticais. de modo que a ação da acupuntura. tensão. libera encefalina excitando o interneurônio inibitório da substância P no nível da lâmina 2 de Hexed. geram modificações no nível do equilíbrio energético. por meio destas conexões nervosas. No nível celular. Para processar o diagnóstico. nos pontos de acupuntura relacionados às fibras nervosas do tipo C. enquanto que em torno de 300 Htz promovem anestesia. afetando segmentos do corpo. em 1987. em especial nas afecções miofasciais e osteoligamentares. a LER tem origem ocupacional e clinicamente pode ser resultado de: a) uso repetitivo de grupos musculares. situadas em níveis mais superficiais. A dor na LER apresenta-se em graus variáveis de intensidade. dependendo do agente agressor. Conceitualmente. bloqueando a condução do estímulo da dor e promovendo a analgesia ao nível medular. Na concepção energética os fatores físicos. FISIOPATOLOGIA DA LER NA MEDICINA CHINESA A dor é a manifestação predominante no paciente portador de LER e pode surgir sempre que o organismo sofrer a agressão dos fatores patogênicos de origem física. orgânica ou psíquica. química. b) uso forçado de grupos musculares. Han e Xie. por exemplo: ansiedade. que constituem estímulos para um círculo vicioso de perpetuação da dor. Os efeitos analgésicos e anestésicos da acupuntura são. as vias nervosas fazem conexões com várias partes do SNC. os exames complementares são necessários. entre outras. concebidos a partir de pesquisas científicas. na sua porção terminal no nível do corno posterior. a inserção da agulha na parte somática interage diretamente no nível do SNC. Na projeção dos estímulos da medula até o encéfalo. aos estímulos viscerais. Experimentalmente foi determinado que os estímulos em torno de 100 Htz promovem analgesia. CONCEITUAÇÃO ENERGÉTICA DA LER A medicina chinesa compreende a LER como um distúrbio funcional da pessoa. As respostas corticais aos estímulos da acupuntura são projetadas principalmente pela via serotoninérgica e encefalinérgica. provocam o acotovelamento dos canais.

Em todos os casos valorizamos o aspecto psíquico e as manifestações somáticas do paciente. avaliamos o pulso e harmonizamos os orgãos internos. Vale ressaltar que o estresse a que se submetem este pacientes no ambiente de trabalho. sendo os resultados obtidos bastante satisfatórios. em 1990. tendões ou sinóvias. provocam distúrbios de ordem psíquica e somática. e iniciamos o tratamento harmonizando o psiquismo através de pontos de acupuntura específicos. Este estudo incluiu também pacientes que tinham se submetido a cirurgias. também são tratáveis pela Acupuntura. as estruturas mais afetadas são: articulação do punho (De Quervain.CEP 04038-001 .CBOO . no setor de acupuntura. obtendo-se em 24 (82%) alívio completo da dor. Em todos os casos. mas que ainda tinham dor. o tratamento da LER tem um enfoque médico multidisciplinar. Na UNIFESP. ergonômicos e físicos. Na propedêutica energética da medicina tradicional chinesa. com “follow-up” de 2 anos e meio até 8 anos após o término do tratamento por acupuntura. que deverá tratar o indivíduo como um todo. e devem ser valorizados pelo terapeuta.Telefax: (0xx11) 5572-1902 / 5549-6002 . Cheng. Estudos clínicos atuais e reais já comprovam a eficácia dos mecanismos fisiológicos que implicam na ativação do sistema supressor da dor na ação da Acupuntura.32 . onde estudou 36 pacientes com LER. segundo a concepção da Medicina Tradicional Chinesa. tanto o físico como o psíquico. além do tratamento específico para o bloqueio energético nos Canais de Energia. por exemplo: VG20 (Baihui). Os casos crônicos com mais de 6 meses de doença. e finalmente aplicamos os pontos de união alto/baixo IG4 (Hegu). publicou um trabalho sobre LER.com.cboo. que já apresentam alterações estruturais nas bainhas dos tendões.Centro Brasileiro de Ortopedia Ocupacional . Clinicamente. associado aos demais fatores.br / e-mail: cboo@cboo. C& (Shenmen). cotovelo (epicondilite) e ombro (tendinite do supraespinhoso e cabo longo do bíceps braquial). F3 (Taichong).br (sec Saúde . No ambulatório de Acupuntura da UNIFESP. túnel do carpo).resolução SS-107080692).com. procuram relacionar a neurofisiologia e a neuroanatomia com o mecanismo de ação da acupuntura no tratamento da LER. O tratamento foi realizado pela estimulação manual ou elétrica em dois pontos de acupuntura CS-7 (Shenmen) e CS-6 (Neiguan). com resultados eficazes. deve-se averiguar rigorosamente as causas e as manifestações clínicas da LER. temos observado ser o fator emocional o principal agente patogênico. estabelece-se o diagnóstico energético da LER. VC17 (Shanzhong).cj. TRATAMENTO COM ACUPUNTURA Antes de se iniciar o tratamento. Além do mental já citado. Sergio Nicoletti www. 1231 . utilizamos os pontos locais dolorosos (ASHI points). 19 Rua Borges Lagoa.Dr. os pontos SHU antigos e os pontos correspondentes aos 5 movimentos visando restabelecer o livre fluxo de energia dos canais afetados. Yintang. CONCLUSÕES As considerações propostas neste artigo sobre patologia tão complexa e com fisiopatologia ainda desconhecida na medicina ocidental. Dr.

crioterapia e repouso. além dos cuidados com os fatores de risco extrínseco. através de métodos mensuráveis. intensidade dos sintomas e grau de tolerância do paciente. sem estender o conceito de reabilitação. Cada tipo de patologia tem suas próprias características na abordagem terapêutica como. pode necessitar de imobilização com órteses ou aparelhos gessados. tabagismo e início de um programa de exercícios aeróbicos para melhora geral do sistema cardiorespiratório não podem ser negligenciados na orientação e educação do indivíduo portador de DMO. modificações ergonômicas no campo de trabalho. O terapeuta está em uma posição que lhe permite um estreito relacionamento com o paciente. análise da postura e simulação do trabalho. na Síndrome do desfiladeiro torácico. O tratamento da tendinite no antebraço. Questionário onde o próprio paciente discrimina e analisa os movimentos realizados durante sua atividade no trabalho. O diagnóstico preciso é de suma importância porque cada patologia tem causas. O tratamento deve ser dividido em etapas de acordo com o grau de lesão. alongamentos e períodos de repouso durante o trabalho. Evidentemente. tais como. Para isto. As etapas serão modificadas de acordo com a regressão dos sinais inflamatórios e melhora da força e endurance do paciente. tratamentos e prognósticos diferentes12. incluindo o retorno efetivo ao trabalho. força muscular (dinamometria e força de pinch) utilizando aparelhos especificamente criados para este fim e com validação científica. status da dor (utilizando a escala visual análoga). testes provocativos e de estresse e avaliação da sensibilidade valendo-se de testes aprovados e com validade científica. bem como os dados de evolução. tudo isso visando que o próprio indivíduo aprenda a controlar seus sintomas e favoreça as mudanças de estilo de vida que propiciarão sua cura. status de vida diária e sintomas correntes. A avaliação deve conter dados da história da doença. alongamentos. Para reduzir os DMO relacionados com o trabalho . podem guiar o Ortopedista Ocupacional no completo e fiel diagnóstico que pode ser diferente do inicial. por outro lado. por exemplo. O terapeuta deve proceder a uma avaliação inicial que determinará os objetivos de tratamento e os objetivos finais de retorno ao trabalho. às atividades de vida diária e de vida prática para cada paciente individualmente. com profissionais especificamente voltados para este problema e incluir drasticamente o recondicionamento do trabalho como parte efetiva do processo de tratamento. seja ele na mesma função ou através da reorientação vocacional. orientações quanto à restrição ao uso de álcool. um programa de tratamento com essas características 20 . alongamento de musculatura do tronco superior e relaxamento de pontos de gatilho da dor. Ênfase deve ser dada no sentido de educar o paciente quanto ao emprego de técnicas de relaxamento e à utilização de gelo. Maria e Jaqueline É quase impossível falar em reabilitação do paciente portador de DMO considerando-se o alívio somente dos sinais clínicos de dor e inflamação. por seu contato diário com o mesmo e por possuir um arsenal para a avaliação do status de trabalho e das condições físicas do paciente. dados subjetivos. culminando com o restabelecimento da função e retorno ao trabalho. bem como dados objetivos e mensuráveis para reavaliações futuras e verificação da evolução e eficácia do tratamento: amplitude de movimento. O diagnóstico não é da competência do Terapeuta. no uso de ferramental e suas posturas são de grande valia para orientar o terapeuta no programa de tratamento e educação do paciente e detecção dos fatores causais dos DMO. cujo tratamento é correção postural.A REABILITAÇÃO DO PACIENTE PORTADOR DE DMO O ENFOQUE DO TERAPEUTA OCUPACIONAL Ter.Ocup. redução de atividades acima do nível da cabeça. Portanto. para avaliação e controle de edema. é crucial identificar os problemas relacionados com as tarefas específicas do trabalhador e suas características individuais4. A palpação de tendões e músculos para pesquisa de inchaço. Os DMO tem sido a grande causa de afastamentos do trabalho em diferentes industrias. Sabe-se que o deficit de oxigenação dos tecidos está relacionado com a fisiopatologia dos DMO. pontos gatilhos e limitação passiva do movimento deve ser realizada. mas os dados de sua avaliação. poderíamos pensar em centros especializados de tratamento para esta população atingida pelos DMO. volumétrica.

Sergio Nicoletti www. O material de que são confeccionadas pode variar. etc. lesões de tecidos moles. Nesta fase serão enfocados o reforço muscular. uso de órteses. devemos aplicar os conceitos de cicatrização ainda que as “feridas” e cicatrizes não sejam visíveis.Telefax: (0xx11) 5572-1902 / 5549-6002 .br deve ser elaborado considerando as limitações próprias de cada indivíduo. Portanto. Assim. bolsas de gelo. produzir ganhos consideráveis em saúde e bem estar físico. Exercícios ativos leves para amplitudes de movimento e alongamentos suaves. Faça relaxamentos. do estágio da doença. É importante avaliar a necessidade de afastamento ou não do trabalho. Faça exercícios regulares que melhorem suas condições cardiorespiratórias. maior a chance de cronificar o processo inflamatório e resultar em formação de cicatrizes9. O tratamento pode ser dividido em dois estágios distintos. banhos de imersão numa mistura de água e álcool ou massagem com gelo. o tratamento é similar para as tendinites e tenossinovites. O ideal é que o paciente continue com sua atividade produtiva tanto quanto possível.cboo. Evite o uso excessivo de álcool e cigarros. em rígido ou semi-flexíveis. pode ser suficiente para. é claro. regressão do edema e manutenção de movimentos ativos. Quanto mais agressivo e duradouro é o mecanismo desencadeante.32 . dentro da tolerância do paciente. Alongue-se. Quando estão afetados a mão e o punho.cj. podem ser iniciados também nesta fase. em um local apropriado. que dependerão de remissão de sintomas e da tolerância do paciente para sua progressão.br / e-mail: cboo@cboo.Dr. Outras modalidades também utilizadas nesta fase são o TENS para controle da dor.CEP 04038-001 . as órteses termoplásticas sob medida estão indicadas para prover o repouso das estruturas acometidas. Esforços repetidos podem resultar em lesões musculares microscópicas. síndromes nervosas compressivas e Em geral.CBOO . Ocasionalmente.com. pausas mais prolongadas. uma caminhada de 20 minutos diários. a recuperação das amplitudes articulares e o condicionamento para o retorno ao trabalho. ultrassom. isto somente exarcebará os sintomas e prolongará o tempo de tratamento. manutenção de uma mesma postura e sobrecarga de um determinado grupo muscular devem ser evitadas. ATIVIDADES DOMÉSTICAS QUE DEVEM SER REALIZADAS COM PRECAUÇÃO14 Esfregar roupas roupas l Colocar roupas no varal l Carregar sacolas l Sovar massa de pão l Lustrar móveis l Segurar panelas quentes e cheias pelo cabo l Passar rodo e vassoura no chão l Andar de ônibus segurando na alça superior l Carregar criança no colo l Lavar panelas l l Torcer Outras atividades Tricô Crochê l Jogo de baralho l Jogo de vídeo-games l Manuseio de crianças pequenas l Pintura de detalhes l Escrita por tempo prolongado e mal posicionado l l ESTÁGIO I DO TRATAMENTO DOS DMO O paciente será considerado no estágio I de tratamento na fase inflamatória aguda onde o objetivo principal é o controle da dor. Se o tratamento progride muito rápido. ou irritação do deslizamento de estruturas. Nesta fase. 1231 . valendo-se das modificações necessárias no ambiente e nas posturas de trabalho. RELAÇÃO ENTRE PROCESSO DE CICATRIZAÇÃO E TRATAMENTO DOS DMO A compreensão dos princípios de cicatrização são importantes no tratamento dos distúrbios musculoesqueléticos ocupacionais.com. tantemente monitorado para a reagudização dos sintomas e modificação da fase de tratamento. todas as atividades que se caracterizem por repetição. ESTÁGIO II DO TRATAMENTO DOS DMO O paciente progride para o estágio II quando a fase inflamatória está sob controle.Centro Brasileiro de Ortopedia Ocupacional . em conjunto com a implementação de medidas de restrição ao fumo e ao álcool. um período curto de afastamento pode ser necessário. O gelo deve ser utilizado várias vezes ao dia em forma de compressas. massagem suave para drenagem linfática e relaxamento. dor miofascial. de acordo com sua rigidez. mas isto dependerá. a qual produz resposta inflamatória localizada. O paciente deve ser cons- 21 Rua Borges Lagoa.

quando se visa. l l Como regra geral. Quando isto acontece é porque a série de repetições ou a carga dos exercícios excederam a capacidade tênsil que a unidade musculotendínea é capaz de suportar6. diminua a carga.exercícios de flexo-extensão dos dedos com o punho em posição neutra para manter o deslizamento dos tendões na Síndrome do Túnel do Carpo (STC). as repetições ou ponha seu paciente de repouso. por exemplo. . Promove analgesia e auxilia na regressão do edema. Os exercícios não devem nunca ocasionar piora dos sintomas e dor. nas tenossinovites de De’Quervain e nas epicondilites laterais do cotovelo. localização e causa da dor. l l Massagem retrograda (iniciando-se . é um ótimo antiinflamatório na fase aguda. Na avaliação subjetiva observa-se a duração.músculos rotadores externos e cápsula posterior do ombro. não ultrapassando 10 movimentos a cada vez. Retirar a órtese para aplicação de gelo e exercícios ativos suaves que promovem o deslizamentos dos tendões e das estruturas envolvidas mantendo a mobilidade articular e elasticidade dos tecidos. orientase o paciente a reconhecer em si mesmo a sua limitação de dor e resitência para os mesmos. de proximal para distal. Se a compressão está em estágio avançado. Supervisione o seu uso e indicação. força de preensão e pinça e alterações sensitivas no território inervado pelo nervo mediano são tomadas. Nos casos severos. Avaliação objetiva verificando ADMs. uma atrofia da musculatura tenar pode estar presente. l A Aplicação de gelo por 10 a 15 minutos. conjuntamente. O número de repetições será sempre pequeno. são primordiais no estágio II de fortalecimento e aumento da resistência muscular. l alongamento da cápsula articular. e alongamentos como aquecimento prévio aos exercícios.CUIDADOS E PROCEDIMENTOS PARA SEU PACIENTE PORTADOR DE DMO ESTÁGIO I DO TRATAMENTO O uso da órtese auxilia no alívio dos sintomas inflamatórios agudos e da dor. -músculo extensor de punho nas epicondilites laterais . salvo naqueles pacientes que apresentam reações adversas ao frio e referem aumento dos sintomas. avaliação de alterações sensitivas utilizando-se os monofilamentos de Semmes-Weinstein provaram ser mais Todos os exercícios devem ser prescritos e. SÍNDROME DO TÚNEL DO CARPO Uma avaliação subjetiva e objetiva dos componentes desta síndrome deve ser realizada para estabelecimento do programa de tratamento e comparação dos dados de evolução. como caminhar ou andar de bicicleta. edema. l Utilizar calor superficial e algum tipo de atividade aeróbica. Portanto. . Oriente exercícios de alongamento suaves e dentro da tolerância de dor do paciente. Testes provocativos como sinal de Tinel e Phalen devem ser pesquisados. para utilizar primeiro os vasos de maior calibre) é indicada para drenagem do edema. Jamais indique uma órtese e perca o paciente de vista. o paciente deve ser cuidadosamente avaliado em relação ao encurtamento dos tendões flexores decorrentes de tenossinovites crônicas que frequentemente estão associadas a STC. nesta fase do tratamento o retorno ao trabalho.exercícios pendulares para o ombro visando relaxamento muscular e l Oriente seu paciente a reconhecer e tratar os sinais de recidiva dos sintomas inflamatórios usando gelo e repouso da região afetada. os exercícios devem ser realizados em várias sessões distribuidas ao longo do dia. nas parestesias e dor noturna na Síndrome do Túnel do Carpo. Trabalho e atividades correlacionadas com o agravamento dos sintomas são relacionadas para modificações específicas nos hábitos do paciente. respeitando-se os limites individuais de cada paciente. Se as ADMs ativas estão diminuídas. tomando os devidos cuidados de proteger a pele contra queimaduras por frio. evitar a flexão exagerada do punho durante o sono agravando os sintomas da STC ou ainda o “tennis elbow” strap auxilia na contenção da expansão do ventre do músculo extenso comum dos dedos nas epicondilites laterais de cotovelo. l l A retirada da órtese deve ser graduada de acordo com a remissão dos sintomas agudos iniciais. o uso de órtese de uso noturno pode. 3 a 4 vezes ao dia. como por exemplo.

Na terapia serão tratados os sinais inflamatórios.Dr. precedido dos exercícios para alongamento e deslizamento dos tendões flexores. Problemas associados. presença de inchaço. Atividades tais como as que utilizam martelo. para deslizamentos dos tendões flexores dentro do túnel carpiano. Flexão de punho deve ser evitada até o décimo dia após a operação. Atividades que melhoram a resistência e coordenação devem ser realizadas visando o retorno ao trabalho. de acordo com a tolerância do paciente. que devem ser tratados com gelo e repouso. Procedimentos de desensibilização devem ser prescritos se o paciente referir hipersensibilidade na região. grande ênfase deve ser dada a completa recuperação das ADMs de punho e dedos.3. de maneira a eliminar os fatores de risco extrínsecos de produção dos DMO.com. etc. TRATAMENTO CONSERVADOR Está indicado para aqueles pacientes com queixas sensoriais subjetivas. através de massagem retrógrada. A cirurgia visa aumentar o volume do túnel carpiano e liberar o nervo (neurólise) quando necessário. Massagem da cicatriz deve ser iniciada após a retirada dos pontos para auxiliar na reorganização das pontes de colágeno. 23 Rua Borges Lagoa. dor. deslizamento tendões flexores. controle de edema. abrir válvulas ou maçanetas de porta. pois mesmo o paciente com severa neuropatia pode retornar a uma vida produtiva.cboo. Um contensor no nível do cotovelo ( “tennis elbow” strap) pode também ser utilizado durante as atividades de vida diária. O paciente é instruído a evitar atividades que exijam flexo-extensão de punho e desvio ulnar combinados com preensão de objetos e pinça. TRATAMENTO CONSERVADOR Na fase inicial aguda pode-se usar a imobilização com aparelho gessado ou órtese para evitar flexão do punho. serrote.cj.32 . circumetria ao nível da prega do cotovelo (acima e abaixo). Sergio Nicoletti www.br fiéis para síndromes compressivas que os teste Weber de discriminaçao de dois pontos7. O paciente é encaminhado à terapia uma semana após a cirurgia. Os exercícios de fortalecimento devem ser precedidos de aquecimento da musculatura com movimentos ativos do polegar. banhos de contraste. atrofia e fraqueza da musculatura tenar. Como o nervo mediano é predominantemente responsável pela inervação dos dedos utilizados para a preensão de pequenos objetos. para evitar aderências cicatricias em torno do nervo mediano. síndrome compressiva do interósseo posterior e anormalidades intra-articulares podem estar presentes. Órteses com punho em posição neutra ou discreta extensão podem ser bastante úteis para alívio dos sintomas noturnos de dor e parestesia devido ao aumento de pressão dentro do túnel.Telefax: (0xx11) 5572-1902 / 5549-6002 . apesar de não apresentarem doenças concomitantes que favoreçam a compressão carpiana e que não respondem ao tratamento conservador. A fase II começa com a introdução gradual de atividades para aumento da força muscular. são candidatos a liberação do ligamento transverso do carpo. Utilizamos o calor. pela flexão involuntária do punho durante o sono. Os mesmos critérios aplicados na fase conservadora são seguidos para progredir para a fase de fortalecimento muscular (em torno da 4ª semana pós-operatória) e retorno ao trabalho. reduzindo-se assim a tensão do músculo extensor comum dos dedos. devem ser evitadas ou adaptações ergonômicas devem ser feitas no sentido de minimizar o problema. analgesia da dor. Exercícios aeróbicos estão também indicados. que indicam lesões mais destrutivas e procedimento cirúrgicos de descomprensão do nervo.br / e-mail: cboo@cboo.Centro Brasileiro de Ortopedia Ocupacional .CBOO . EPICONDILITE LATERAL “TENNIS ELBOW” Proceder a avaliação do paciente verificando pontos dolorosos e sua localização. mesmo quando tiverem sido realizadas mudanças ergonômicas em seus postos e na organização de seu trabalho. pois estes são os movimentos mais agravantes dos sintomas da STC. coordenação e resistência. tais como. desensibilização da cicatriz.CEP 04038-001 . O uso da órtese é gradualmente interrompido. ADMs. dedos e punho. como neuropraxia do nervo ulnar. se presente. 1231 . O paciente é também instruído a monitorar seus sinais inflamatórios. exercícios suaves. a medida que os sinais inflamatórios regridem. Nesta fase.com. para controle de edema. a habilidade manipulativa do paciente pode ser avaliada através do Moberg pick-up test. adequar força. TRATAMENTO CIRÚRGICO Pacientes que. edema e aumento de temperatura. produzida pela contração excêntrica da musculatura.

medidas de força de preensão utilizando-se o dinamômetro JAMAR podem ser realizadas para estabelecer o valor de base da força e acompanhar seu progresso. nesta fase inicial pósoperatória. que varia de acordo com a técnica utilizada. O teste de Filkelstein é realizado e a dor ao nível do estilóide radial é referida na resposta positiva ao teste adução do polegar a palma e desvio ulnar do punho. o foco da terapia é a redução de dor e inflamação e o polegar é imobilizado numa órtese tipo spica incluindo a imobilização do punho. Quando a dor está ausente adiciona-se resistência gradual aos exercícios. modificações ergonômicas em ferramentas de trabalho como martelo são necessárias para se diminuir a alavanca. Fortalecimento e aumento da ADMs só serão enfocados na terapia quando os objetivos citados acima não forem alcançados. período para diminuir a dor. por exemplo. Exercícios suaves de alongamento estão indicados.visando deprimir a expansão máxima do músculo extensor comum dos dedos durante a contração concêntrica10. Em torno da 8ª semana. com objetivo de anestesiar a área. Ele recomenda 4 a 6 sessões por 2 a 3 semanas. Os exercícios ativos são realizados 2 a 3 vezes ao dia. quando os sinais inflamatórios regridem. O paciente é educado quanto a modificações nos hábitos de trabalho. se iniciará no estágio I de combate aos sinais de inflamação e controle de edema e cicatriz. A avaliação deve pesquisar dor. pois o foco desta fase é a melhora global da musculatura do membro superior. evitando-se. na montagem de componentes eletrônicos. imobilizar a IF também. inflamação e promover a cicatrização. Se manobras de flexão e extensão resistida da IF apresentarem dor. Após a aplicação das modalidades. a resistência e o condicionamento. inicia-se o fortalecimento da musculatura. O paciente é encaminhado à terapia após o período de imobilização da cirurgia. Exercícios para fortalecer isoladamente o músculo extensor comum dos dedos não são necessários. Os exercícios excêntricos de fortalecimento da musculatura de antebraço são realizados e os de contração concêntrica somente quando o paciente não tem mais a queixa de dor excessiva. TRATAMENTO CONSERVADOR Nos estágios iniciais da fase aguda. inchaço. recidivas de lesões. Pode-se aplicar gelo antes da massagem. No estágio II. liberação de cicatrizes ou de ligamentos. REABILITAÇÃO APÓS TRATAMENTO CIRÚRGICO Pacientes que não respondem ao tratamento conservador podem necessitar de cirurgia para reparação de tendão extensor comum. massagem de fricção transversa na região do extensor comum dos dedos auxilia na redução de formação de aderências e reorganização do tecido colágeno. Os sintomas podem ser induzidos por atividades laborativas que exijam movimentos repetidos de pinça com desvio ulnar do punho como. dentro do 1º compartimento dorsal. assim. como levantar objetos com antebraço em posição neutra. Durante 6 semanas evita-se exercícios resistidos para previnir novas lesões nas estruturas reparadas. Neste estágio se combate a inflamação e dor com gelo e ultrasom galvânica ao invés de ultrasom nos pacientes com epicondilite lateral. O estágio II é controlado de maneira semelhante ao tratamento conservador. força e torque. que excedem a capacidade dos tendões de deslizar dentro da bainha comum. Dor sobre o processo estilóde do rádio e inchaço são sintomas presentes nesta região. TENOSSINOVITE DE DE’QUERVAIN Na tenossinovite de De’Quervain os tendões dos músculos abdutor longo do polegar e do extensor curto do polegar se inflamam devido ao atrito ou a movimentos repetitivos dos mesmos. Stanish previne que exercícios com dor implicam que a força tênsil do tecido não é ainda suficiente e aconselha que exercícios que demandem stress na unidade músculotendínea devam ser realizados com cuidado6. quando as estruturas estão devidamente cicatrizadas. As medidas de força são prorrogadas até que a dor regrida. edema. Inicialmente a órtese é usada dia e noite e retirada somente para higiene e aplicação de gelo por . O punho é imobilizado em 15 graus de extensão e o polegar em adução palmar com a MF fixa em 10 graus de flexão. Avaliação e medidas são realizadas para se estabelecer o programa que. ADMs do polegar e demais dedos com comparação à mão contralateral.

O paciente é encorajado a usar a mão em atividades leves de preensão de objetos pequenos tais como dobradura de papel. pois um revezamento entre o posicionamento e repouso proporcionados pela órtese e exercícios de movimentação ativa são necessários para a manutenção da mobilidade articular e deslizamento dos tendões. O mercado atual oferece uma gama enorme de opções de materiais para a confecção de órteses. Exercícios para promover deslizamentos dos tendões envolvidos bem como de todos os dedos são orientados com o objetivo de prevenir aderências. Hipersensibilidade da cicatriz pode estar presente devido à irritação do ramo sensitivo do nervo radial e deve ser devidamente tratada com as técnicas de desensibilização. o punho será imobilizado em posição neutra ou em INDICAÇÃO. na confecção de uma órtese tipo cock-up para imobilização do punho. buscando sempre a posição funcional. Qualquer que seja a órtese indicada é fundamental que esta não permaneça na região por período indefinido. confeccionar e orientar o uso destes dispositivos. biomecânica e princípios de física para a aplicação das linhas de força. imobilização completa é recomendada.cboo. A aplicação de gelo e/ou TENS está indicada para pacientes que referem dor severa. 1231 . retirada completa da órtese e treino da resistência para retorno ao trabalho. Para evitar a recorrência dos sintomas. ao contrário.cj.Centro Brasileiro de Ortopedia Ocupacional . USO E CONFECÇÃO DE ÓRTESES Podemos definir órtese como um dispositivo exo-esquelético que. avaliação das ADMs e presença de edema.CEP 04038-001 .32 . Atividades neste estágio devem visar abdução e flexão do polegar com níveis baixos de resistência. Quando a fase inicial está sob controle. O estágio II de fortalecimento e retorno ao trabalho é o mesmo da fase de tratamento conservador. facilita a recuperação do complexo musculotendíneo e das articulações afetadas. inicia-se o II estágio de fortalecimento da força de preensão e pinça. Atividades suaves de preensão.com. Se os exercícios ativos suaves causarem dor. quando a órtese é retirada para exercícios ativos suaves de polegar e punho. de anatomia. veis.Telefax: (0xx11) 5572-1902 / 5549-6002 . pode e deve avaliar. a dor e inflamação regridem. com o membro em elevação. Sergio Nicoletti www. visando. em um paciente portador de Síndrome do Túnel do Carpo em fase aguda. aplicado a um ou vários segmentos do corpo.CBOO . Se. proporcionalmente melhora da função remanescente.Dr. O rodízio de função. tais como macramê.br 10 minutos. O tempo e a forma de utilização da órtese são primordiais para o tratamento. No pós-operatório faz-se a inspeção das condições da cicatriz. tem a finalidade de proporcionar o melhor alinhamento possível. Não basta ter o aparelho. observando o posicionamento adequado das articulações envolvidas e o correto direcionamento das linhas de força e tração. visando diminuir o tempo de execução dos movimentos repetidos de pinça. trabalham a preensão e auxiliam na regressão do edema. 3 vezes ao dia. Paciente é servido de uma órtese do mesmo tipo do tratamento conservador e os mesmos critérios para seu uso e retirada são observados. por parte do terapeuta. que devem evitar amplitudes extremas e nunca causa dor. maximixar as ADMs e previnir aderências dos tecidos cicatriciais através de massagens de retrógrada e de deslizamento são os objetivos iniciais. Por exemplo. Adequar a órtese a uma determinada parte do corpo auxilia na redução da fadiga. REABILITAÇÃO PÓS TRATAMENTO CIRÚRGICO Cirurgicas para abertura do 1º compartimento e liberação dos tendões envolvidos e das aderências são por vezes necessárias. Na primeira fase do pós-operatório. evitando-se assim complicações iatrogênicas. limitar o desvio ulnar do punho. o controle do edema. procede-se a retirada gradual da órtese e progressão dos exercícios. não transformando este valioso dispositivo em um arsenal perigoso.br / e-mail: cboo@cboo. aumenta a eficácia do tratamento. O terapeuta ocupacional. são implementadas adaptações ergonômicas de ferramentas. Devemos tomar cuidado com o ajuste correto da órtese ao segmento corporal a ser imobilizado. é imprescindível a orientação e supervisão terapêutica do uso. de tração e torque para a confecção e indicação correta de uma órtese. leves e de fácil modelagem. É imperativo o conhecimento. indicar.com. por exemplo. As órteses são normamente confeccionadas em materiais termomoldá- 25 Rua Borges Lagoa.

posicionamento e/ou diminuição do estresse do membro afetado. consequentemente. Sabemos que as órteses não substituem as terapias e que não é possível padronizar suas dimensões. utilizando-as de forma construtiva ou menos danosa possível. visando assim minimizar a pressão anatômica sofrida pelo nervo mediano. porém sem permitir a movimentação ativa ou excessiva do segmento afetado. respeitando-se os limites individuais de cada paciente. Atividades simuladas de trabalho. sem correr o risco de não atingir os objetivos perseguidos. Como regra geral. 10 a 15 minutos. e antiinflamatório e analgésico. por 15 minutos. seus hábitos funcionais e posturais. proporcionando assim relaxamento e repouso. fazendo-se necessário novos ajustes à órtese. As órteses adequadas ao paciente portador dos DMO são aquelas do tipo estático que provem repouso. aumentando. objetivos perseguidos na indicação da órtese. Exercícios ativos suaves para manter o deslizamento dos tendões. dentre as afecções relacionadas ao trabalho. uma vez que existe uma imensa variação das características físicas e antropométricas dos segmentos a serem tratados e alterações do quadro inicial apresentado pelo paciente. atuando na área de modificações ergonômicas. prévio aos exercícios. 2 sets de 10 repetições cada um. como caminhar. RESUMO DOS CUIDADOS E PROCEDIMENTOS PARA SEU PACIENTE PORTADOR DE DMO ESTÁGIO I DO TRATAMENTO l l l l l l Órtese Aplicação de gelo. acarretando diminuição nas taxas de abstinência e. EDUCAÇÃO E ORIENTAÇÃO Consideramos que a partir de intervenções preventivas e curativas. podemos obter efetivos resultados no que diz respeito às patologias decorrentes de lesões traumáticas e não traumáticas. deste modo. Exercícios suaves de alongamentos. Atividade aeróbica. e como modificá-las. podem se tornar valiosos agentes de prevenção de DMO. sejam elas de ordem pessoal e/ou profissional. o tratamento implica não somente na abordagem clínica da região afetada. melhora na qualidade de saúde do trabalhador e mais produtividade. para aumentar resistência de retorno ao trabalho. Os exercícios NUNCA devem ocasionar piora dos sintomas. Sendo os DMO. 26 . Deve-se também auxiliar o trabalhador na compreensão e reorganização de sua relação com o trabalho e atividades gerais. 3 a 4 vezes ao dia. com o objetivo de manter a articulação em posição funcional (auxiliando na redução do processo inflamatório e da dor). educação e orientação dos trabalhadores. bem treinados e conscientes. As mesmas orientações precisam ser divulgadas e ensinadas para os supervisores e encarregados de seção que. por vezes desastrosas. socializando assim o conhecimento atual sobre esta. um dos problemas de maior destaque atualmente. Massagem retrógrada para redução do edema. tais como regressão de edema.discreta extensão de 15 a 20 graus. O terapeuta ocupacional tem um papel importante na equipe médica do trabalho frente ao avanço incontrolado dos DMO. 10 vezes cada um. Orientar o paciente a reconhecer e tratar os sinais de recidiva dos sintomas inflamatórios. ou de acordo com a tolerância de dor do paciente. de modo a levá-lo a perceber a dimensão psico-social de sua problemática. ESTÁGIO II DO TRATAMENTO l l l l l Calor superficial. A mudança de estilo de vida e uma “higiene postural” só ocorrem com a educação e informação e as necessidades de reorganizar o ambiente de trabalho para absorver as inovações tecnológicas. os exercícios devem ser realizados 3 vezes ao dia. Ajudando-o a conhecer melhor o seu cotidiano. as chances de recuperações efetivas. bem como a sobrecarga de determinadas funções e as excessivas exigências pelo seu desempenho. e intervindo curativamente nas fases iniciais destes distúrbios.

vale a pena citar que um contrato é um acordo entre as partes. seleção. mesmo que não haja nada escrito.br A RESPONSABILIDADE CIVIL DO MÉDICO E OS DISTÚRBIOS MÚSCULO-ESQUELÉTICOS OCUPACIONAIS Eduardo Elias Farah O médico possui um conhecimento técnico específico. existem duas formas de responsabilidade da pessoa: a) a responsabilidade penal e. e 3) nexo-causal. treinamento. 218. como a correta documentação de todo e qualquer dado sobre o paciente. a relação de causa (ação) e efeito (dano). nos arts. O número de processos contra médicos ainda é relativamente pequeno no Brasil. a probabilidade de aumento nas ações indenizatórias contra erros médicos. o qual ele “vende” a pessoas físicas e jurídicas e é responsável pela qualidade deste serviço. exige a apreciação de culpa. cominando pena aos médicos ou cirurgiões que cometessem lesões 27 Rua Borges Lagoa. A responsabilidade civil médica caracteriza-se pela existência de: 1) ação ou omissão lesiva do médico. a responsabilidade civil do médico já estava presente nas primitivas legislações.32 . com seus aspectos polêmicos. Um contrato escrito apenas ajuda a provar sua existência e esclarecer suas condições. 1231 . podendo ser verbal. etc) quanto pelo valor das ações de indenização provenientes dos empregados afetados. obrigando quem gerou o dano a indenizar financeiramente a outra parte. Assim. relacionadas à LER podem ser mais motivo de ações indenizatórias. Mas. é o do particular. recrutamento. Como coloca o ilustre magistrado Miguel Kfouri Neto. existe sempre a figura do contrato.Revista dos Tribunais 654. este se obriga a tratar o cliente com zelo e diligência. econômicos e sociais realcionados à sua responsabilidade profissional e sua consequências. quem sofre o dano é a sociedade. principalmente quando ele não adota medidas preventivas. mas. uma parcela maior da população brasileira tem exercido seus direitos de “cobrar” algo que seja percebido como não tendo sido feito adequadamente pelo médico. reconhecidos pela legislação brasileira como LER. requer a existência de culpa do agente. como já ocorreu em outros países. colocarmos um assunto como o da responsabilidade civil do médico. Sua finalidade é punir o agente causador do dano. tanto pela perda de trabalho (que gera altos gastos com tratamentos médicos. Sergio Nicoletti www.com.Telefax: (0xx11) 5572-1902 / 5549-6002 . deve-se restabelecer o equilíbrio patrimonial. mesmo não sendo uma doença nova. Mas quando ocorre um dano. FORMAS DA RESPONSABILIDADE CIVIL TIPOS DE RESPONSABILIDADE DO MÉDICO No Direito Brasileiro. a atenção dada a ela no Brasil está crescendo. b) a responsabilidade civil.br / e-mail: cboo@cboo. 218 era a de Talião. Acreditamos que os médicos devem estar cientes dos apectos jurídicos. Sua finalidade é o ressarcimento e a reparação do dano. além do cumprimento do contrato dos serviços médicos (responsabilidade contratual) e o exercício geral da profissão (responsabilidade extra-contratual).cboo.C. 2) dano pessoal. Apenas como um lembrete. corporais e matassem um homem livre ou escravo. Isto significa que existe. estes processos fazem parte das preocupações de todo médico. com os movimentos de defesa do consumidor e com a atuação cada vez mais fiscalizadora da mídia. diante de seu caráter profissional.com. A responsabilidade penal decorre da infração de uma norma de direito público (Código Penal Brasileiro). Quando um cliente toma os serviços profissionais de um médico.CEP 04038-001 .) já se referia a questões ligadas ao comportamento médico. A pena prevista no art. em A Respon sabilidade Civil do Médico .cj. Alguns leitores devem estar se perguntando o motivo de. Em relação à LER.CBOO . respondendo civil e criminalmente por seus atos profissionais. Na relação médico-paciente.394 a. ganhando força devido às suas consequências econômico-financeiras. Assim. utilizando os recursos da sua profissão . o interesse lesado. A existência de um dano ressarcível. por consistir na lesão da integridade psicofísica da pessoa humana. As doenças ocupacionais. moral ou patrimonial. como os Estados Unidos. “O Código de Hamurábi (2.Dr. contribuem para a vulnerabilidade do médico. A responsabilidade civil médica é basicamente contratual. dentro de uma série de fascículos cujo tema principal são os Distúrbios Músculo-esqueléticos Ocupacionais. Em outros países. E por estar tão intrinsecamente ligado a aspectos financeiros é que as ações do médico.Centro Brasileiro de Ortopedia Ocupacional . nesse caso. A responsabilidade civil decorre da infração de uma norma de direito privado.219 e 226. A mão do médico era o orgão considerado culpado pelo insucesso”.

Pode ser considerado imprudente o médico que transgride normas técnicas de praxe. A responsabilidade legal está constituída pela necessidade jurídica e social de que todo médico arque. desatenção. Consiste no agir sem evitar tudo o que for plausível ou previsível. a imperícia. A negligência implica estar o médico na posse dos conhecimentos suficientes. ou causar prejuízo a outrem. E o valor da indenização é o reflexo da extensão dos danos. A imperícia equivale a inaptidão ignorância. negligência. farmacêuticos. sem ponderação. falta de estudo do caso concreto. Agir com culpa significa agir com imprudência. caso ocorra algum dano. ou imperícia. inabilitação de servir.Os médicos. em tese. por ação ou omissão voluntária. não age como deveria agir. imprudência ou negligência”. Cabe acrescentar que o próprio Código de Ética Médica estabelece em seu artigo 29: “É vedado ao médico: Praticar atos profissionais danosos ao paciente. Portanto. abandono. porém executar com descuido. sem cautela. Se a pessoa não agiu com culpa. não terá o dever de indenizar. ou adquire esta característica por esquecimento. “Aritgo 1. em atos profissionais. em face das circunstâncias concretas do caso. negligência ou imprudência. se não atingir aquele fim.545 .Aquele que. leve e levíssima. são obrigados a satisfazer o dano. mesmo sendo capaz. fica obrigado a reparar o dano”. o médico se obriga a alcançar um resultado. Nestas situações. próprios de qualquer ramo da técnica. assim.O Código Civil Brasileiro expõe: “Artigo 159 . CARACTERIZAÇÃO DA CULPA DO MÉDICO A imprudência consiste em agir precipitado. resultar morte.na obrigação de resultado. o médico está obrigado a garantir o resultado final do seu trabalho. será obrigado a reparálo. ainda que levíssima. Exitem 3 graus de culpa: grave. ou ferimento. Neste caso. sempre que da imprudência. A responsabilidade objetiva está baseada na teoria do risco. independente de culpa. A responsabilidade subjetiva fundamenta-se na existência de culpa (conforme o artigo 159 do Código Civil Brasileiro). cria um risco de dano para terceiros.056 do Código Civil Brasileiro: “Não cumprindo a obrigação ou deixando de cumpri-la 28 . Toda pessoa que exerce uma atividade. parteira e dentistas. o médico deve pensar nas possíveis consequências prejudiciais de seus atos. Para verificarmos quanto a existência ou não de culpa. terá o médico o dever de indenizar. elementares e básicos. que possam ser caracterizados como imperícia. entede-se que ele podia e devia ter agido de outro modo. O médico pode ser imperito por origem (má-formação acadêmica). O artigo 5°. dispõe: “O médico deve aprimorar continuamente seus conhecimentos e usar o melhor do progresso científico em benefício do paciente”. evitando. do saber ou de uma profissão. podemos afirmar a necessidade de constante atualização do médico. violar direito.” (os grifos são nossos). falta de interesse ou de investigação de tal modo que. o médico responderá por perdas e danos. o dever de indenizar. perante as autoridades competentes e legalmente constituídas. cirurgiões. inexperiência e falta dos conhecimentos específicos. agindo com culpa. em função da inexecução do contrato. E isto ocorre quando. reiteradas pela literatura e experiência. Como exemplos de obrigação de resultado citamos boa parte das transfusões de sangue. RESPONSABILIDADE OBJETIVA X SUBJETIVA A responsabilidade será objetiva ou subjetiva conforme o tipo de obrigação existente entre o paciente e o médico: a) obrigação de resultado . sem comedimento. Se não alcançá-lo. com os ônus decorrentes de danos causados voluntariamente ou involuntariamente no exercício de sua arte. Por isso. omissão de precauções. O Código Civil Brasileiro não faz distinção entre os graus. Age com culpa o médico que merece ser reprovado ou censurado por seu comportamento. terá. Assim . conforme coloca o artigo 1. sem precaução. pela falta da prática ou pela falta de aperfeiçoamentos posteriores ao da graduação. presumindo-se a sua culpa. é preciso entender se a responsabilidade do médico é objetiva ou subjetiva. A obrigação de resultado gera uma responsabilidade objetiva do médico. Assim. negligência ou imperícia. mesmo tendo agido com total competência.

Na vida moderna. a dificuldade em estabelecerse as provas em um processo é a variável mais importante no convencimento do juiz e da procedência ou não da ação.cboo. nos artigos 139 e 140 do Regulamento dos Benefícios da Previdência Social.cj. o médico só responde se tiver agido com culpa. Em relação ao trabalho desenvolvido sobre LER. b) obrigação de meio .CBOO .CEP 04038-001 . não havendo desta forma a obrigação de resultado. responde o devedor por perdas e danos”.Centro Brasileiro de Ortopedia Ocupacional . a perda ou redução da capacidade para o trabalho permanente ou temporária. a obrigação do médico é quase sempre de meios. mesmo com este entendimento. através de uma ação judicial. à LER . A obrigação de meio é a quase sempre encontrada na prestação do serviço médico.br / e-mail: cboo@cboo. em uma cirurgia. provocando lesão corporal ou perturbação funcional que cause a morte. Leonora Ferraro em artigo recente colocou: “Nossos juristas apontam uma diferença básica entre o acidente de trabalho e a doença profissional: enquanto o acidente de trabalho é provocado por um fato súbito e violento como. Um simples exemplo é o caso de um cardiologista que. também denominada ergopatia. que deve ser a mais completa possível e estar sempre adequadamente arquivada. podem os médicos ter um maior risco face o grau de certeza alcançado pela técnica. a doença profissional.com. Acrescenta ainda que são consideradas como acidente do trabalho as doenças profissionais e as doenças do trabalho. como as varizes em trabalhadores que laboram com vendas e permanecem por longas horas em pé”. A obrigação de resultado é mais cômoda para o paciente porque está no campo da responsabilidade objetiva.com. os casos de 29 Rua Borges Lagoa. por exemplo. peça uma indenização financeira à empresa para “compensar” os prejuízos causados por esta doença. quem tem que provar a culpa do médico é o paciente. a doença profissional seria uma espécie do gênero acidente do trabalho. E por significarem o ressarcimento de um dano. entre outros. se constatado erro médico.br pela modo e no tempo devidos. Assim. além da responsabilização perante o paciente. Relacionado. sendo a produção de provas tarefa extremamente difícil. no nosso entender. Mas. A obrigação de meio gera uma responsabilidade subjetiva do médico. A cura não pode ser prometida nem assegurada. entre outros. Ele. Estes artigos citados acima apontam que o acidente do trabalho é o que ocorre pelo exercício do trabalho a serviço da empresa. compromete-se em usar toda a sua técnica. o foro para discussão deste tema é a própria Justiça Civil. quanto mais as técnicas médicas aplicadas geram resultados positivos e estes se aproximam de um percentual de 100% dos casos tratados. o trabalho ocupa cerca de metade das atividades que ACIDENTE DE TRABALHO Diferentemente do que a maioria das pessoas imaginam. mais próximo a obrigação fica de responder por resultado. sem garantir o resultado de sua intervenção.Telefax: (0xx11) 5572-1902 / 5549-6002 . entre outros cuidados. a queda de um trabalhador de um andaime. 1231 . o Código de Ética Médica. bastando provar que houve dano provocado pelo médico (nexo-causal). Como a ilustre colega Dra. de modo que. E muitas vezes.32 . A ilustre colega coloca ainda que. Para tornar-se uma obrigação de resultado deve ser possível assegurar o resultado. Nela. mas não garante que o paciente saia com vida da mesa de operações.é aquela que decorre do relacionamento normal entre o médico e o paciente. coloca que é vedado ao médico deixar de esclarecer ao trabalhador sobre as condições de trabalho que ponham em risco sua saúde e sobre as determinantes sociais. Mas como já dissemos. o médico contratado por uma empresa pode ser obrigado a ressarcir os danos causados à esta empresa. omédico deve ter especial atenção à documentação do paciente. doenças ocupacionais são classificados como acidente de trabalho e não são julgados pela Justiça do Trabalho. surge de modo lento e progressivo. ambientais ou profissionais de sua doença. nos seus artigo 40 e 41. Este entendimento encontra respaldo. Isto significa que não é necessário provar a culpa do médico. Por isto. havendo qualquer dano.Dr. deverá agir de acordo com estes conhecimentos. caso deixe de diagnosticar e/ou tratar adequadamente uma doença ocupacional (LER) existente em um funcionário que. enquanto possuidor de um conhecimento específico. Sergio Nicoletti www.

se possível. precauções. prescrições erradas. entre outros. explicitando as indicações. Com esta prevalência. Mas se a prescrição da medicação for pertinente e cercada das cautelas recomendáveis e não havendo prova de que o profissional da medicina foi negligente. Em muitos destes erros podemos traçar um paralelo com o correto diagnóstico e tratamento da LER. Um sistema de investigação e tratamento médico lógico e organizado. etc) e será datado e assinado pelo paciente. O fato destes dados estarem presentes na bula dos medicamentos não elimina a responsabilidade do médico. É fundamental colocar que este questionário não elimina a necessidade de uma anamnese clínica pessoal. A concorrência. se necessário. O relacionamento profissional entre o médico e seu paciente inicia-se através da consulta. Sob o aspecto jurídico. Este questionário deverá abordar várias questões relacionadas à saúde do paciente (histórico. Por isto. com o preenchimento direto pelo paciente. realizar um exame médico completo e de forma correta. além dos exames físicos e. principalmente os efeitos secundários. E para quem deseja conhecer melhor e tratar de pacientes com LER. l omissão de instrução necessária aos doentes. l descuidos nas transfusões de sangue e anestesias. esta anmnese objetiva comprovar o questionamento por parte do médico e os dados relatados pelo paciente. além de garantir sua reciclagem e atualização profissional. produtividade. Dos aspectos técnicos fazem parte a anamnese. PREVENINDO ERROS MÉDICOS Para evitar estes erros. não há como considerar procedente uma ação indenizatória. em sua obra Direito Médico. dizem respeito a: l exame superficial do paciente e consequente diagnóstico falso. sobre suas doenças pregressas. transferência para outro especialista. o entendimento profundo do ambiente laborativo é fundamental. reações adversas. Um instrumento auxiliar e preventivo é o uso de uma anamnese clínica completa. l omissão de tratamento ou retarda mento na transferência para outro especialista. Outra recomendação se relaciona à pronta suspensão do medicamento (exceto se dele depender diretamente a manutenção da vida do paciente) quando ocorrer qualquer reação inesperada ou inadequada. A comunicação entre médico e o paciente é um aspecto de suma importância na análise de um processo. O médico deve esclarecer ao paciente todos os efeitos relacionados a determinada medicação. l operações prematuras. com um relato preciso do histórico do paciente. contra-indicações. como o exame superficial. com perguntas diretamente feitas pelo médico. estará diminuindo consideravelmente futuros problemas jurídicos. Ela deverá versar sobre a história atual do paciente. imperito ou imprudente no acompanhamento do tratamento. l negligência pós-operatória. A ficha médica. que objetiva um diagnóstico e um prognóstico preciso e evolve aspectos técnicos e comportamentais. A anamnese adequada é indispensável como elemento de investigação médica. mesmo sendo uma área de conhecimento mais íntima dos médicos do trabalho. assegurando tão somente isto.realizamos quando estamos acordados. o médico precisa. manifestações atuais. os médicos em geral devem estar atentos para estas doenças. Isto não significa pedir ao paciente um exagerado número de exames complementares desnecessários. l responsabilidade médica por suícidio em hospitais psiquiátricos. l emprego de métodos e condutas inadequados e incorretos. parece-nos lógico imaginar que uma significativa parte das doenças que afetam o ser humano estejam relacionadas de alguma forma ao trabalho que realizamos. a omissão de tratamento ou retardamento na 30 . na forma escrita. sobre sua história familiar. complementares. social e profissional. garantindo ainda. o exame físico especial (na parte do corpo onde se encontra a queixa) e a requisição de exames complementares. l abandono ao paciente. um retorno ao consultório em prazo compatível com o comum aparecimento destas reações. vida urbana agitada. entre outros fatores. com a devida documentação e cuidados. segundo o médico Genival Velloso de França. posologia e observações. o exame físico geral. l prescrições erradas. contribuem para intensificar esta relação. é um importantíssimo instrumento nos casos de ERROS MÉDICOS As causas mais comuns de erros médicos.

In Responsabilidade Civil . como já citado. Mas não é esse o nosso entendimento. mesmo quando a doença não faz parte de sua especialidade médica. criando situação de erro do farmacêutico na entrega da medicação solicitada ao paciente. outros profissionais habilitados. É no tratamento. A ilustre Professora Teresa Ancona Lopez Magalhães. aparelhos e tudo o que seja necessário).com. Detalhes como a legibilidade do escrito (o que muitas vezes não combina com a “cultura” médica) e a falta de rasuras são bastante apreciáveis para garantir entendimento e credibilidade nestes documentos. A INDENIZAÇÃO FINANCEIRA A satisfação do dano. enquanto prestadores de serviços. Reconhecemos. que é de difícil realização. se dá através de uma indenização financeira na mesma extensão dos danos causados. por exemplo.Dr. coloca que é vedado ao médico receitar ou atestar de forma ilegível. no caso de erro médico. 1231 . Todo este cálculo. O ilustre Dr.CBOO .32 . os hospitais. objetivando a mais completa reparação. buscando a prova de sua culpa e recuperação do dano (ou sejam.Doutrina e Jurisprudência.br / e-mail: cboo@cboo. acrescenta que “os desvios de conduta ou falhas dos serviços devem ser sancionados com rigor no plano jurídico. No nosso estender este mesmo caminho poderia ser percorrido por empresa que sofre ação indenizatória por empregado vítima de acidente de trabalho ou doença profis- 31 Rua Borges Lagoa. respondem pela reparação do dano ao paciente.br dúvida e processos civis. ou seja. transportes. para efeito de desestimularse novas práticas lesivas. Um exemplo simples é o caso de um exame comple- mentar necessário que deixa de ser pedido. entretanto. gastos com o tratamento (como medicamentos. normalmente é o estabelecimento de saúde que responde ao paciente pela reparação do dano. coloca que. O registro na ficha médica das informações fornecidas verbalmente ao paciente é mais um apreciado cuidado preventivo. estabelece a responsabilidade objetiva do prestador de serviços. quando procedentes. Isto significa cobrir. quando se tatar de lesão que teve origem em diagnóstico errado. dentro da teoria da responsabilidade civil”. de prova mais fácil. já que este é o caminho mais rápido para o paciente obter sua reparação. lucros cessantes. do valor pago ao paciente). quando mesmo capaz e ciente do que deveria ser feito. quando um médico relata um diagnóstico como preciso ao paciente.com. Ao estabelecimento cabe o direito de regresso contra o profissional. Sergio Nicoletti www. José de Aguiar Dias. mantem-se a responsabilização por culpa. clínicas e empresas de assistência médica. O próprio Código de Ética Médica. O Código de Defesa do Consumidor. comenta que.” A responsabilidade médica. gerando danos ao paciente (exame de sangue para verificar se o paciente é diabético). Às vezes. médicos. Ocorreria aí o que chamam de “erro honesto”. dadas as circunstâncias que envolvem a análise dos sintomas. explica o alto valor dado pelos tribunais nos processos indenizatórios. em regra. Desta forma. independente de culpa. o médico não o faz. Alguns autores acreditam que o diagnóstico errado não é sinal de imperícia. em sua obra Da Responsabilidade Civil. entre as obrigações implícitas no contrato médico estão os conselhos: “Responde o médico por infração de dever de conselho quando não instrui o cliente ou pessoas que dele cuida a respeito das precauções essenciais requeridas pelo seu estado. O nobre Professor Carlos Alberto Bittar. em seus vários artigos. também pode ocorrer quando existe erro no diagnóstico (que não fosse escusável). em Responsabilidade Civil dos Médicos. A forma mais previsível de erro médico de diagnóstico é por negligência.Telefax: (0xx11) 5572-1902 / 5549-6002 .CEP 04038-001 . etc. prejuízos no desenvolvimento de sua função laborativa. no nosso entender. uma ação contra o médico.cj. hospitais. ser motivador de uma ação indenizatória. que normalmente ocorrem os casos de erro médico. no âmbito civil. no seu artigo 39. só será imputada responsabilidade ao médico que tiver cometido erro grosseiro.Centro Brasileiro de Ortopedia Ocupacional .cboo. Acreditamos ser possível ocorrer imperícia. Odontológica e Hospitalar. Um bom exemplo é o de formular uma receita com letra ilegível. Mas para os médicos. Isto significa que. em Responsabilidade Civil Médica. um vício da profissão pode. serem de difícil imputação os casos de erro médico por diagnóstico. conforme o caso. exames. devido às suas consequências em determinado caso. às vezes confusas.

presumida nem se exigir prova absolutamente inquestionável. Nem se adotar a teoria do risco. nessa matéria. ou por ocasião dele. quando estes estiverem no exercício do trabalho que lhes competir. há mister julgar-se procedente a pretensão indenizatória.se for o caso . abandonar o excessivo formalismo probatório e se deixar guiar por maior percentual de senso comum. 4) Registre todas as informações do paciente na ficha técnica. desdobramentos e opniões conflitantes provavelmente ainda suscitarão muitas acaloradas discussões. deverá considerar o dano. OS 10 MANDAMENTOS DA PRÁTICA MÉDICA SEGURA Para finalizar. que o patrão é também responsável pela reparação civil por seus empregados ou prepostos. Em síntese deverá . Por isso. cuja complexidade. é de dificílima obtenção. até. a culpa objetiva. 10) Peça sempre opnião de colegas e especialistas em caso de dúvida. 7) Utilize um sistema de investigação e tratamento médico adequado.sional. ENTENDIMENTO DOS JUÍZES No trabalho já citado do ilustre magistrado Miguel Kfouri Neto. 3) Faça uma anamnese completa e detalhada. O juiz. Aqui também cabe o direito de regresso contra o médico. A maioria deles fazem parte do bom senso: 1) Crie e cultive uma relação de amizade e confiança com seu paciente. por seus aspectos subjetivos ( a dor psíquica). desde que o motivo da ação se origine por erro médico. cabe-nos compilar literalmente suas conclusões e recomendações sobre o tema. Sopesando-se as condições anteriores do paciente. Deixamos como sugestão aos médicos interessados a busca de informações sobre tema que. contra eles. Por ser este um veículo destinado unicamente à classe médica.sobreporse aos laudos periciais. 2) Seja organizado. insuscetível de questionamento por peritos médicos. Alguns aspectos não foram intencionalmente abordados. através de uma rotina médica passo-a-passo muito bem planejada. irrefutável. juntamente com a responsabilidade civil. responsáveis por outros médicos. Para tudo isto. teremos certamente um longo caminho até criarmos mecanismos adequados para sua mensuração. pois nelas encontramos a visão que julgamos acertada: “A apuração da culpa médica não deve se ater a um rigorismo absoluto de premissas científicas. Acreditamos que a melhor forma de combater os erros médicos é através de boa formação técnica e atualização constante. estabelecer o nexo causal e avaliar as circunstâncias do ato médico sem tergiversações. em A Responsabilidade Civil do Médico Revista dos Tribunais 654. 5) Escreva sempre de forma legível e evite rasuras. ficamos à vontade para abordar de forma franca e direta este tema. O dano moral manifesta-se no ser humano através da dor física ou psíquica. tem crescido em importância nas discussões jurídicas e nos tribunais: o dano moral. como a questão do sigilo profissional. explicando detalhadamente cada exame ou medicamento proposto e mantenha controle próximo quanto às suas expectativas. a conduta médica e a consequência danosa. mantendo todas as informações sobre seus pacientes adequadamente arquivadas e acessíveis. O Código Civil Brasileiro estabelece. 32 . nos artigos 1521 e outros. nestes casos. Prova cabal. certifique-se pessoalmente de que todos os cuidados (pessoais e materiais) foram tomados. estabelecer-se-á a culpa. Este é o caso dos médicos proprietários e dos diretores das casas de saúde . O médico pode responder também por fato de terceiro. O julgador deve. disseminando o medo. escoimandose do ranço corporativista e decidir.” NOSSAS CONCLUSÕES E SUGESTÕES Não foi nossa intenção tentar aqui esgotar um tema tão profundo e delicado como o da responsabilidade civil do médico. Nosso objetivo neste texto foi o de esclarecer aspectos gerais e alertar o médico para alguns cuidados que acreditamos pertinentes. enfermeiros e auxiliares. 6) Comunique-se claramente com seu paciente. sendo os indícios convincentes. um sistema de investigação e tratamento médico lógico e organizado. 8) Mantenha-se sempre atualizado em sua área de atuação e em relação à medicina em geral. com a devida documentação e uma rápida resposta para os imprevistos da vida. E. Também não queremos gerar um sentimento de pânico. é necessário dar as devidas condições de trabalho e remuneração aos médicos. O Supremo Tribunal Federal (Súmula 341) acrescenta que: “É presumida a culpa do patrão ou comitente pelo ato culposo do empregado ou preposto”. colocamos abaixo um resumo dos cuidados que um médico deve ter para diminuir o risco de sua atividade profissional. forte atenção e comunicação com o paciente. na apreciação da prova. 9) Antes de executar qualquer procedimento médico.

Continuamos empregando todas as técnicas conhecidas de reabilitação. que já tomou e não experimentou nenhuma melhora. profissionais de saúde ocupacional e governo para. Nossos resultados tem sido melhores do que eram antes. Universidade.CEP 04038-001 . trabalhadores. quando se faz necessário. Estaremos procurando oportunidades para catalizar a união do saber universitário com a visão prática do empresário e o poder regulamentador do Estado para que. quando não empregávamos os conceitos de Ortopedia Ocupacional. que agradem plenamente a todas as partes envolvidas com o problema da doença no trabalho.Centro Brasileiro de Ortopedia Ocupacional .32 . a situação atual. que já foi examinada por inúmeros médicos. no tratamento das pessoas com Distúrbios Músculo-Esqueléticos Ocupacionais. criarmos condições para que trabalhar não tenha só a conotação de castigo bíblico registrado no “ganharas o teu pão com o suor do teu rosto” mas possa. 1231 . para melhor. não mais sentimos o desespero e a irritação que algumas vezes sentimos ante a impotência causada pelo aparente esgotamento de nossas possibilidades terapêuticas. quando se volta para os aspectos humanos. certamente poderemos ser mais eficazes do que temos sido. de maneira eficaz. incluindo o tratamento cirúrgico. anatomopatológicos. Sergio Nicoletti www. até aqui. ergonômicos. mesmo que não seja possível alcançar soluções ideais.com. Nos próximos anos estaremos voltados para a consolidação de um sistema unificado de informações e de estoque de dados clínicos.CBOO . procurarmos soluções que alterem.br / e-mail: cboo@cboo. em conjunto com as instituições médicas e a sociedade.br CONSIDERAÇÕES FINAIS SOBRE TRATAMENTO DOS DISTÚRBIOS MÚSCULO-ESQUELÉTICOS OCUPACIONAIS Frente a um(a) paciente com queixas de dores múltiplas. representar um ato percebido como dignificante e compensador. Isso ocorria quando ainda não haviamos compreendido as nuances que cercam o ficar doente e nem tínhamos identificado o incomensurável poder de curar que o médico tem. sindicatos. fez um inacreditável número de “sessões de fisioterapia”. no controle dos DMO. psico-sociais e organizacionais que nos permitam compreender melhor o papel dos diferentes fatores de risco para a saúde encontrados no trabalho. pessoais do doente e também para as suas relações com a empresa onde trabalha. tem consigo uma lista enorme de nomes de medicamentos. atuando com sinergia. possamos tornar mais seguro o ato de trabalhar e possamos buscar novas formas de praticar medicina. juntos.cboo.cj.Telefax: (0xx11) 5572-1902 / 5549-6002 . Acreditamos que. temos fortalecido nossa crença de que a solução para o problema dos DMO está em nos tornarmos agentes da promoção de saúde no trabalho e.com.Dr. tanto quanto possível. É chegada a hora de nos unirmos empresários. No entanto. 33 Rua Borges Lagoa.

J.Rel. J. R. The pathology of recurrent dislocation of the shoulder.REFERÊNCIA S BIBLIOGRÁFICA S TRATAMENTO DOS DISTÚRBIOS MÚSCULO-ESQUELÉTICOS OCUPACIONAIS DO OMBRO O ENFOQUE DO ORTOPEDISTA OCUPACIONAL 01. TRATAMENTO DAS LESÕES OCUPACIONAIS DA MÃO E DO PUNHO O ENFOQUE DO CIRURGIÃO DE MÃO CARNEIRO.J...S. Martins Fontes..283-318.1988. Fita de vídeo número 92.J.B. pág. ed.1962. Estudo artroscópico dos ligamentos glenoumerais. NEER II.L. São Paulo. C.Res.. O Fascínio do Stress. NICOLETTI. 05. Rev. 54A(1): 41-50.R. O papel da artroscopia no diagnóstico das lesões do ombro. NICOLETTI. 1995. 09. Ginástica Postural Global.MOURA. J. F.. Acromial entesopathy and rotator cuff tear: a radiological and histological post-mortem investigation of the coracromial arch.Orthop. 1993.M. F. The anterior capsular mecanism in recurrent anterior dislocation of the shoulder. 1346-1356. G. C. R..1996. J. Ph-E. Trans. R. 11: 234. J.1987.. GLOUSMAN. Princípios de artroscopia do ombro. Bras.. BULISANI. 31(2):1991 10.. São Paulo. Clin. GODINHO. MOYNES. OVERGAARD.J. G. 1961 03. H. S.. 15. E. M. Petrópolis. Clin. Vozes Ltda. Entrapment and Compression Neuropathies. 04.S. S. D.São Paulo.. FERNANDES. H. 1992. Rev. LAREDO FILHO. Envejecimento biologico del ombro.1990. Ed. F.B. 02. 12. CALLANDRIELLO. MOSELEY. NICOLETTI. LEDERMAN. SOUCHARD. TIBONE J. In Codo. PIRES DO RIO.S. 30(9):674-678. 254:39-48. 70A(2):220-226. 231pp. recessos sinoviais e “labrum”correlações anatomo-clínicas. Orthop. OGATHA. David P. Editora Del Rey.Ortop. Tradução brasileira sob a supervisão de Maria Angela dos Santos. M. NICOLETTI.. Lesões do manguito rotador: a ultrasonografia e a pneumoartrografia aumentam a capacidade diagnóstica do exame físico para as roturas do tendão do músculo supra-espinhal? Rev. 44B(4): 913-927. MORRISON. P24-56.BIGLIANI. 1995. W. 1996. 13.1993 06.29(9):656-660. Artroscopia do Ombro: reavaliando o papel da morfologia do acrômio na produção do pinçamento subacromial. A. Dynamic eletromiographyc analysis of the throwing shoulder with glenohumeral instability. Green Churchill Livingstone. SOUZA. Rev.Ortop. B. NICOLETTI S.ALMEIDA. Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. Panamericana. 08.C. In Operative Hand Sugery III ed. Almeida.M.. S. PERRY.J. Bras. Ombro Doloroso: uma nova rotina radiográfica. MANSO. De Palma. New York. De Palma. Buenos Ayres. 20: 33-39. 34 . Belo Horizonte.. Anais do Congresso da Federação Internacional das Sociedades de Cirurgia da Mão. Ed. A. 1985.Ortop.Bras.G. 1988. 07.1994. B. JOBE..C. 14. 1995.. Helsinki.Lesões por esforços repetitivos.K.Reumatol.204 pp. J.Br. Tese de doutorado apresentada ao Curso de pós-graduação da Escola Paulista de Medicina . Características emocionais determinantes da LER.C. 28:527-531. SJ.C. 16. LER.S. UHTHOFF. 3a. In Cirurgia del Ombro.D.J.L..C. 1972.G. H.G.S.B.J. Anterior acromioplasty for the chronic impingement sindrome in the shoulder. ANTONELLI.J.. p.. EVERSMANN JR. W. D.W. The clinical significance of variation in acromial morphology Orthop. 11.S.U.

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com.SP Telefax: (0xx11) 5572-1902 / 5549-6002 internet: www. Ysao Yamamura . Vilnei Mattioli Leite .Chefe do Grupo de Cirurgia do Ombro e Cotovelo .P. Dr. empresa especializada em administração e direito para empresas e profissionais da área de Saúde. 37 .Escola Paulista de Medicina.P. Dr. Walter Albertoni .cj 32.br Prof.Professor Titular do Departamento de Ortopedia e Traumatologia e Chefe da Disciplina de Cirurgia da Mão e Membro Superior da UNIFESP/E. Flávio Faloppa .Chefe do Setor de Medicina Chinesa e Acupuntura.br AUTORES Dr. Daniel Feldman .br e-mail: cboo@cboo. Sergio Nicoletti .Professor Adjunto .cboo. 04038-001 .CBOO .P.com. Dr.Vila Clementino . Disciplina de Ortopedia e Traumatologia .Livre Docente do Departamento de Ortopedia e Traumatologia.com.M. Prof.Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Escola Paulista de Medicina Universidade Federal de São Paulo. Rua Borges Lagoa 1231 .Dr.com.M. Dr.UNIFESP Escola Paulista de Medicina.Centro Brasileiro de Ortopedia Ocupacional .Livre Docente do Departamento de Ortopedia e Traumatologia. Sergio Nicoletti www.Sócio-Diretor da Quest Consultoria e Treinamento. Dr.Professor Adjunto . Chefe de Clínica da Disciplina de Cirurgia da Mão e Membro Superior da UNIFESP/E. Prof.DCMMS do Departamento de Ortopedia da UNIFESP .UNIFESP Escola Paulista de Medicina Dr. Chefe do Laboratório de Microcirurgia da Disciplina de Cirurgia da Mão e Membro Superior da UNIFESP/E. Eduardo Elias Farah . Disciplina de Ortopedia e Traumatologia .M. Diretor do Centro Brasileiro de Ortopedia Ocupacional. Dr. Eduardo Francisco de Oliveira e Silva Assistente no Setor de Medicina Chinesa e Acupuntura.cboo.Professor Adjunto Disciplina de Reumatologia . Milton Helfenstein Pós-graduado à nivel de doutoramento Disciplina de Reumatologia .br / e-mail: cboo@cboo.São Paulo .Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Escola Paulista de Medicina Universidade Federal de São Paulo.