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IMPLEMENTAÇÃO DE SERVIÇOS DE

Radioterapia
GUIA PRÁTICO

MARÍLIA LISBOA ROCA SANTO


CRYSTIAN WILIAN CHAGAS SARAIVA
WILLIAM CORREIA TRINCA
PAULO CESAR DIAS PETCHEVIST
OTAVIO RIANI DE OLIVEIRA
GABRIELA REIS DOS SANTOS DE JESUS
GUSTAVO LAZZARO BARBI
LEANDRO FEDERICHE BORGES
PÉRICLES CRISÓSTOMO DE SOUSA
FELIPE TELES DE ARRUDA
IMPLEMENTAÇÃO DE SERVIÇOS DE

Radioterapia
GUIA PRÁTICO

MARÍLIA LISBOA ROCA SANTO


CRYSTIAN WILIAN CHAGAS SARAIVA
WILLIAM CORREIA TRINCA
PAULO CESAR DIAS PETCHEVIST
OTAVIO RIANI DE OLIVEIRA
GABRIELA REIS DOS SANTOS DE JESUS
GUSTAVO LAZZARO BARBI
LEANDRO FEDERICHE BORGES
PÉRICLES CRISÓSTOMO DE SOUSA
FELIPE TELES DE ARRUDA

2020 P á g i n a 2 | 159
SOBRE OS AUTORES
MARÍLIA LISBOA ROCA SANTO

Bacharel em Física Médica pela Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho - UNESP
Botucatu (2010). Residência em Física Médica da Radioterapia no Hospital das Clínicas da Faculdade de
Medicina de Ribeirão Preto - HCFMRP-USP (2019). Supervisora de Proteção Radiológica em
Radioterapia (2017) e Supervisora de Proteção Radiológica em Medicina Nuclear (2012) pela Comissão
Nacional de Energia Nuclear - CNEN. Atuou por 4 anos (2013-2017) como Física da Proteção
Radiológica no Centro Nacional de Pesquisa em Energia e Materiais (CNPEM) em Campinas-SP,
participando ativamente no Projeto Sirius (novo acelerador de partículas brasileiro). Atualmente é
Física Médica Responsável pela Radioterapia no Instituto do Câncer do Hospital Imaculada Conceição
em Curvelo-MG.

CRYSTIAN WILIAN CHAGAS SARAIVA

Bacharel em Física com Habilitação em Física Médica pela Universidade Federal do Rio de Janeiro -
UFRJ (2004). Technische Fachhochschule Berlin (TFH) (2003 – 2004). Residência em Física Médica da
Radioterapia no Instituto do Câncer – INCA (2006). Mestre em Física Medica - Radioterapia pelo
Instituto de Radioproteção e Dosimetria - IRD (2014). Doutorando em Física Médica – Radioterapia pelo
Instituto de Radioproteção e Dosimetria – IRD. Supervisor de Proteção Radiológica em Radioterapia
(2006) pela Comissão Nacional de Energia Nuclear - CNEN. Especialista em Física Médica da
Radioterapia - Associação Brasileira de Física Médica - ABFM – (2006). Atualmente é Físico Médico em
Radioterapia no Hospital do Coração – HCor em São Paulo.

WILLIAM CORREIA TRINCA

Bacharel em Física pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (2007). Residência em Física Médica
da Radioterapia no Instituto do Câncer – INCA (2010). Supervisor de Proteção Radiológica em
Radioterapia (2008) pela Comissão Nacional de Energia Nuclear - CNEN. Especialista em Física Médica
da Radioterapia - Associação Brasileira de Física Médica - ABFM – (2011). Mestrando em Engenharia
Elétrica pela Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul. Atualmente é Físico Responsável
pela Radioterapia do Hospital Mãe de Deus, Físico no Hospital Tacchini e sócio diretor da RxTrinca
Física Médica LTDA.

PAULO CESAR DIAS PETCHEVIST

Bacharel em Física pela Universidade Estadual de Ponta Grossa (2003). Mestre em Física Aplicada à
Medicina e Biologia pela Universidade de São Paulo (USP) (2006). Supervisor de Proteção Radiológica
na Área de Radioterapia pela Comissão Nacional de Energia Nuclear (CNEN) (2007), e Especialista em
Radioterapia pela Associação Brasileira de Física Médica (2008). Doutor em Física Aplicada à Medicina e
Biologia pela Universidade de São Paulo (USP) (2015), onde desempenhou pesquisas em Dosimetria e
Controle de Qualidade em Radioterapia. Atualmente faz parte do corpo de Física Médica da clínica
Oncoville em Curitiba-PR e sócio-empresário no segmento de Auditorias e Comissionamento de
Aceleradores Lineares.

OTAVIO RIANI DE OLIVEIRA

Bacharel em Física pela Universidade Federal de Juiz de Fora – MG (2004). Mestrado em Física Aplicada
à Medicina e Biologia na Universidade de São Paulo (USP-RP-SP) (2006). Residência em Física Médica
em Radioterapia pelo Instituto Nacional de Câncer – RJ (2008). Supervisor de Proteção Radiológica em
Radioterapia pela Comissão Nacional de Energia Nuclear – CNEN (2007). Especialista em Física Médica
em Radioterapia pela Associação Brasileira de Física Médica (2009). Atuou como auditor em
Radioterapia pela Comissão Nacional de Energia Nuclear – CNEN (2010-2013). Atua desde 2008 como
Físico Médico na Clínica de Radioterapia Oncoville Atendimento Oncológico Integral Ltda, Curitiba-PR. É
sócio e atua em empresa de comissionamento, auditoria e consultoria em Radioterapia.

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SOBRE OS AUTORES
GABRIELA REIS DOS SANTOS DE JESUS

Bacharel em Física Médica pela Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho (2006).
Aprimoramento em Física Médica da Radioterapia no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo - HCFMUSP-SP (2009). Supervisora de Proteção Radiológica em Radioterapia
(2008) pela Comissão Nacional de Energia Nuclear-CNEN e Especialista em Física Médica pela
Associação Brasileira de Física Médica - ABFM (2009). Doutora em Ciências pela Faculdade de Medicina
da USP (2015). Atuou como Física da Radioterapia no Instituto Brasileiro do Controle do Câncer (IBCC)
de 2009-2012, no Instituto de Radiologia do HCFMUSP-SP (2009-2018) e no Instituto do Câncer do
Estado de São Paulo (ICESP) de 2010 a 2018. Atualmente, integra o grupo Oncologia D' Or - SP, onde
participou ativamente da implementação dos Departamentos de Radioterapia do Hospital Rede D'Or
São Luiz - Jabaquara e do Hospital Vila Nova Star.

GUSTAVO LAZZARO BARBI

Bacharel em Física pela Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho – UNESP (1999). Mestre
em Investigação Biomédica pela Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto -USP (2014). Especialista em
Física Médica da Radioterapia pela Associação Brasileira de Física Médica (ABFM). Supervisor de
Proteção Radiológica credenciado pela Comissão Nacional de Energia Nuclear (CNEN). Atualmente é
físico do Centro de Tratamento em Radio-Oncologia de Ribeirão Preto – CTR e Supervisor de
Radioproteção e Física Médica do Serviço de Radioterapia da Fundação Amaral Carvalho de Jaú-SP.

LEANDRO FEDERICHE BORGES

Bacharel em Física pela Universidade Estadual de Campinas (2000). Especialização em Física Aplicada na
Medicina na área de Radioterapia pela Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto -USP (2002). Mestrado
Profissional em Física Médica pela Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto -USP (2016). Especialista
em Física Médica da Radioterapia pela Associação Brasileira de Física Médica (ABFM). Supervisor de
Proteção Radiológica credenciado pela Comissão Nacional de Energia Nuclear (CNEN). Atualmente, é
físico do Serviço de Radioterapia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto –
HCFMRP-SP, Hospital do Câncer de Franca e Instituto de Radioterapia e Megavoltagem – IRMEV –
(Unidade Beneficência Portuguesa de Ribeirão Preto).

PÉRICLES CRISÓSTOMO DE SOUSA

Bacharel em Física Médica pela Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho (2008).
Aprimoramento em Física Médica da Radioterapia na Escola Paulista de Medicina da Universidade
Federal de São Paulo - EPM/UNIFESP (2010). Supervisor de Proteção Radiológica em Radioterapia pela
Comissão Nacional de Energia Nuclear - CNEN (2010) e Especialista em Física Médica pela Associação
Brasileira de Física Médica - ABFM (2011). Atuou como Físico da Radioterapia no Hospital Estadual de
Bauru (HEB) de 2011-2012, na Santa Casa de Montes Claros e na Clínica Radialis (2012-2014) e no
Hospital Dilson Godinho em 2014. Atualmente, é coordenador de Física Médica e Supervisor de
Proteção Radiológica do Instituto Sul Mineiro de Oncologia - Oncominas em Pouso Alegre - MG.

FELIPE TELES DE ARRUDA

Graduação em Medicina pela Universidade Anhembi Morumbi – UAM (2015), com período sanduíche
em Universidad Europea de Madrid. Residência em Radioterapia no Hospital das Clínicas da Faculdade
de Medicina de Ribeirão Preto - HCFMRP-USP (2018). Membro Titular da Sociedade Brasileira de
Radioterapia – SBRT. Possui MBA Gestão empresarial e executivo em saúde - FVG. Atualmente, é
Médico Especialista em Radioterapia do Instituto do Câncer do Hospital Imaculada Conceição em
Curvelo-MG.

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AGRADECIMENTOS

Gostaria de agradecer primeiramente a todos os colegas autores que viabilizaram a confecção deste livro
e aceitaram tão prontamente o desafio que propus na elaboração do mesmo. Agradeço a minha família e
ao meu esposo por tamanho carinho e compreensão em todos os momentos da minha vida. Agradeço
ainda a todos os amigos e profissionais que fizeram parte da minha jornada de aprendizado, partilhando
conhecimento, bons momentos e me ensinando a ser uma profissional e uma pessoa melhor a cada dia.

(MARÍLIA LISBOA ROCA SANTO - Idealizadora do projeto)

Gostaria de agradecer primeiramente a Deus por sempre nos proteger e nos dar a vida. Agradeço a
idealizadora do projeto pela oportunidade de ajudar escrever este livro e poder auxiliar várias pessoas
com novos projetos. Agradeço aos meus pais e principalmente a minha esposa por sempre estar ao meu
lado dando apoio em todos os dias. Agradeço também aos colegas que me forneceram algumas
informações importantes para a confecção deste livro.

(LEANDRO FEDERICHE BORGES)

A Deus por me dar saúde e força para vencer os obstáculos. A minha família por me dar apoio e suporte
em todas as horas. Aos colegas que vem me acompanhando na caminhada e a todos que de alguma
forma contribuíram para que até aqui eu chegasse.

(PÉRICLES CRISÓSTOMO DE SOUSA)

Agradeço o convite da Marília para participar desse projeto como reconhecimento aos quase vinte anos
de vivência no programa de aprimoramento e da residência do HCFMRP, ao professor Thomaz Ghilardi
Netto que fez minha introdução na área, a minha família e aos grandes amigos de vida e profissão que
compartilham de perto e permitem toda essa jornada.

(GUSTAVO LAZZARO BARBI)

Agradeço à Marília, pelo convite para participar deste projeto e pela confiança depositada; a todos os
colegas de profissão (físicos, médicos, tecnólogos, enfermagem), com quem compartilho experiências e
aprendo diariamente; aos amigos e familiares, meus presentes divinos, pela compreensão e motivação
constantes e a Deus, pelo privilégio de trabalhar com o que amo.

(GABRIELA REIS DOS SANTOS DE JESUS)

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AGRADECIMENTOS

Agradeço à Marília pela oportunidade de colaborar neste belo projeto em que com certeza também
aprendi muito com cada um dos autores! Eterna gratidão à professora Dra. Adelaide de Almeida e Dr.
Marcos Vasques Moreira, não só por tudo o que me ensinaram sobre pesquisa e prática clínica em
Radioterapia, mas pelos exemplos que carregarei para sempre!

(PAULO CESAR DIAS PETCHEVIST)

Agradeço primeiramente à Marília, pela confiança e pelo convite em participar do projeto deste livro; ao
meu amigo, colega e sócio Paulo César Dias Petchevist pelas excelentes discussões diárias no ambiente de
trabalho e também durante a escrita do capítulo a nós cabido.

(OTÁVIO RIANI DE OLIVEIRA)

Agradeço imensamente à colega de trabalho Marília, grande idealizadora deste projeto, pela
oportunidade de aprender e contribuir com a realização deste livro, aos amigos que mesmo distantes
permaneceram próximos, agradeço a minha família pelo alicerce e pelos valores a mim transmitidos e a
Deus por estar cuidando de todas estas pessoas.

(FELIPE TELES DE ARRUDA)

Agradeço a Marília pelo convite para contribuir com este projeto, e especialmente a minha família e aos
profissionais que fizeram parte de toda minha formação como Físico Médico. Um abraço especial às
equipes de Física Médica, Médicos e Equipe Multidisciplinar que hoje trabalham comigo, pela troca de
experiências, sugestões e críticas.

(WILLIAM CORREIA TRINCA)

À medida que nos sejam dadas oportunidades, torna-se plural o agradecimento à minha família e a todos
aqueles que direta e indiretamente contribuem para o desenvolvimento comum. Sobretudo, pela alegria
de saber que sempre podemos contribuir, principalmente quando trabalhamos em equipe. Agradeço à
Marília por idealizar o projeto que vem somar às atividades desenvolvidas na Radioterapia.

(CRYSTIAN WILIAN CHAGAS SARAIVA)

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PREFÁCIO

A Radioterapia brasileira tem convivido nas últimas décadas com uma grande dificuldade de
acesso, principalmente motivada pelos desafios de sustentabilidade do setor. Outro aspecto relevante,
que também contribui para essa dificuldade, é a complexidade dos elementos envolvidos no uso das
radiações ionizantes. Estes elementos determinam uma necessidade de grande expertise técnica para
navegar de forma produtiva pelas etapas de implementação e operação dos serviços.

Muitas iniciativas governamentais para expansão do parque de equipamentos nacional compartilharam


dificuldades de implementação dos projetos com os parceiros locais. Situações com
máquinas encaixotadas por longo período, bunkers inadequados, atraso na instalação, erros de projeto e
entraves regulatórios e burocráticos estão entre as causas dessas dificuldades.

A iniciativa dos autores em organizar um Guia Prático de Implementação de Serviços de Radioterapia é


certamente um marco objetivo nos esforços para mudança do cenário da Radioterapia nacional.

O momento não poderia ser mais oportuno, pois une forças com o Projeto RT2030, conduzido pela
Sociedade Brasileira de Radioterapia e orientado pela Fundação Dom Cabral. Esse projeto envolve todos
os atores da Radioterapia, desde fabricantes de equipamentos a órgãos governamentais, passando por
sociedades médicas, instituições representantes de hospitais públicos e privados, além de organizações
de pacientes. O objetivo principal é fazer um planejamento estruturado e buscar alternativas para que
em 2030 a população brasileira tenha acesso integral a uma Radioterapia efetiva e de boa qualidade. O
Guia Pratico de Implementação de Serviços de Radioterapia não poderia vir em momento mais
adequado.

Nos capítulos a seguir convido a uma leitura fácil e objetiva, que de forma técnica e estruturada permitem
ao leitor um entendimento claro de todas as etapas que compõem o planejamento de implementação de
um Serviço de Radioterapia. De aspectos de estruturação de tabelas de procedimentos e cobrança,
escolha de equipamentos, documentação e regulação, passando por técnicas de Radioterapia, recursos
humanos, instalação e comissionamento, até elementos de gestão e controle de qualidade, os conceitos
essenciais são trabalhados de forma integrada e linear. Tenho a certeza que se tornará um guia de bolso
para todos os novos projetos do País.

Boa leitura.

Arthur Accioly Rosa


Presidente da Sociedade Brasileira de Radioterapia (SBRT)

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PREFÁCIO

O Guia produzido pela física médica Marilia Lisboa Roca Santo e colaboradores aborda de maneira clara e
objetiva os processos de trabalho, os quais devem ser estruturados na montagem de um Serviço de
Radioterapia. Isto é realmente importante, pois historicamente, diversas iniciativas no Brasil foram
conduzidas para a melhoria no atendimento dos pacientes oncológicos.

Entretanto, a ausência de um adequado planejamento, em muitos casos inviabilizou a implantação de


Serviços de Radioterapia, com danos inestimáveis a população. Nestes casos, uma somatória de fatores
contribuiu para o fracasso das ações de saúde pública, tais como erros de projetos de arquitetura,
inadequação de barreiras de proteção, dentro outros. Portanto, o mérito deste trabalho escrito na forma
de e-book pelos autores é justamente a possibilidade dos profissionais da área Radioterapia em poder
estabelecer as premissas de projeto, os aspectos construtivos, as demandas de correto comissionamento,
as técnicas de procedimentos até a gestão da qualidade.

O manual desenvolvido pelos autores vem de encontro com as diversas inciativas conduzidas pela
Sociedade Brasileira de Radioterapia (SBRT) e a Comissão Nacional de Energia Nuclear (CNEN) em parceria
com a Fundação Dom Cabral, em ressonância com o Ministério da Saúde quanto à expansão da
Radioterapia no Brasil, no que tange a aplicação do projeto pioneiro RT2030.

Renato Dimenstein
Presidente da Associação Brasileira de Física Médica (ABFM)

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PREFÁCIO

Implementar um serviço de Radioterapia parece tarefa fácil: fazer uma planta e construir o edifício,
comprar, importar e instalar o equipamento, contratar profissionais de saúde e iniciar o atendimento dos
pacientes.

A primeira impressão de facilidade desaparece logo na primeira e usual pergunta de quem não é da área:
que máquina comprar? Não há muitas opções no mercado, não se trata de comprar um carro entre
centenas de modelos disponíveis, mas apesar de serem poucas opções, a escolha é difícil porque impacta
muito no investimento e na qualidade do atendimento a ser oferecido. Irá impactar também no
faturamento da instituição e nos seus gastos mensais para manter a estrutura. Além disso, a primeira
pergunta não pode ser “que máquina comprar”. Há uma grande quantidade de outras decisões que
devem ser tomadas antes desse passo e são decisões muito complexas que dependem de informação de
boa qualidade.

Não é fácil o acesso a toda a informação necessária para implementar um serviço de Radioterapia. Para
um especialista da área já não é tarefa fácil, para um leigo é impossível. Há farto material disponível, mas
espalhado em muitos documentos, algumas vezes com origem e qualidade duvidosas. Muitos desses
documentos são de outros países e não são aplicáveis no Brasil.

Este e-book vem para organizar e concentrar o conhecimento básico em um só lugar. Um guia, como
muito bem definido pelos autores. A partir dele, os interessados podem, com segurança, ter acesso a
fontes mais detalhadas de informação sempre que necessário.

Não foi preciso ler este e-book para saber sua qualidade, bastou ver a lista de autores. A qualidade do
material apresentado é diretamente proporcional à experiência e qualidade do grupo que foi organizado
pela Marília.

Em bom momento nos chega mais uma produção de texto brasileiro. Que venham outros!

Homero Lavieri Martins


Físico da Radioterapia e ex-presidente da ABFM

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Sumário
INTRODUÇÃO (MARÍLIA LISBOA ROCA SANTO)
CAPÍTULO 1. ESTUDO DE MERCADO E VIABILIDADE DE INSTALAÇÃO DE RADIOTERAPIA (WILLIAM CORREIA
TRINCA)
1.1 A necessidade de Radioterapia ................................................................................................................. 16
1.2 Onde e como temos Radioterapia no Brasil ............................................................................................. 18
1.3 Tipos de serviços e tabelas de procedimentos e remuneração ............................................................... 23
1.4 CACON x UNACON ..................................................................................................................................... 24
1.5 Tabela SUS ................................................................................................................................................. 25
1.6 ROL e CBHPM ............................................................................................................................................. 25
1.7 Mercado de Seguros Saúde ....................................................................................................................... 26
1.8 Escolha dos tipos de equipamentos para Radioterapia ........................................................................... 27
1.8.1 Energias de Feixe ......................................................................................................................................... 27
1.8.2 Colimadores................................................................................................................................................. 28
1.8.3 Técnicas moduladas .................................................................................................................................... 29
1.8.4 Equipamentos para realização de imagens - IGRT ..................................................................................... 29
1.8.5 Capacidade para Radiocirurgia ................................................................................................................... 32
1.8.6 Equipamentos de gantry fechado............................................................................................................... 33
1.8.7 Outros tipos de equipamentos ................................................................................................................... 33
1.9 Braquiterapia ............................................................................................................................................. 33
1.10 Manutenção ............................................................................................................................................. 34
1.11 Conclusões ............................................................................................................................................... 35
CAPÍTULO 2. OTIMIZAÇÃO DE UM DEPARTAMENTO DE RADIOTERAPIA (CRYSTIAN WILIAN CHAGAS SARAIVA)
2.1 Conceitos aplicados ................................................................................................................................... 39
2.2 Local para construção de uma instalação radiativa de Radioterapia ...................................................... 41
2.3 Processos que caracterizam o fluxo de trabalho em um Serviço de Radioterapia.................................. 42
2.4 Considerações iniciais sobre as “áreas funcionais” e equipes ................................................................. 43
2.5 Descrição das “áreas funcionais” – infraestrutura mínima e aspectos para otimização ........................ 44
2.5.1 Administrativa ............................................................................................................................................. 44
2.5.2 Clínica e de assistência ................................................................................................................................ 46
2.5.3 Simulação .................................................................................................................................................... 47
2.5.4 Planejamento .............................................................................................................................................. 48
2.5.5 Confecção de blocos de colimação – (oficinas de moldes) ........................................................................ 49
2.5.6 Tratamento .................................................................................................................................................. 50
2.5.6.1 Teleterapia ............................................................................................................................ 50

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2.5.6.2 Braquiterapia ........................................................................................................................ 51
2.5.6.3 Comando para Braquiterapia - HDR...................................................................................... 53
2.6 Técnica ....................................................................................................................................................... 53
2.7 Expansão de um Serviço de Radioterapia ................................................................................................. 54
2.8 Capital de investimento ............................................................................................................................ 55
2.9 Considerações finais .................................................................................................................................. 56
CAPÍTULO 3. ASPECTOS NORMATIVOS DE UM DEPARTAMENTO DE RADIOTERAPIA (PÉRICLES CRISÓSTOMO DE
SOUSA)
3.1 CNEN .......................................................................................................................................................... 59
3.2 ANVISA ....................................................................................................................................................... 66
3.3 CNES ........................................................................................................................................................... 68
CAPÍTULO 4. ASPECTOS DA CONSTRUÇÃO DO DEPARTAMENTO DE RADIOTERAPIA (GUSTAVO LAZZARO BARBI)
4.1 Entendendo o projeto ............................................................................................................................... 71
4.2 Autorização para Construção e RPAS ........................................................................................................ 72
4.2.1 Objetivo ....................................................................................................................................................... 73
4.2.2 Identificação da instalação e responsáveis ................................................................................................ 73
4.2.3 Apresentação da fonte ou equipamento de radiação ............................................................................... 73
4.2.4 Descrição dos sistemas de segurança ......................................................................................................... 73
4.2.5 Carga de trabalho e descrição das técnicas de tratamento ....................................................................... 74
4.2.5.1 Teleterapia ............................................................................................................................ 74
4.2.5.2. Braquiterapia com Alta Taxa de Dose (HDR) ....................................................................... 76
4.2.6 Identificação e caracterização das áreas adjacentes à sala de tratamento .............................................. 76
4.2.7 Tipos de barreiras........................................................................................................................................ 78
4.2.7.1. Barreira Primária .................................................................................................................. 78
4.2.7.2. Barreira Secundária.............................................................................................................. 78
4.2.7.2.1. Radiação Espalhada ...................................................................................................... 78
4.2.7.2.2. Radiação de Fuga .......................................................................................................... 78
4.2.8 Materiais utilizados nas blindagens ........................................................................................................... 79
4.2.9 Limites de dose ............................................................................................................................................ 79
4.2.10 Equações e variáveis utilizadas ................................................................................................................. 80
4.2.11 Apresentação do cálculo de blindagem detalhado .................................................................................. 81

4.2.11.1 Largura da barreira ............................................................................................................. 81


4.2.11.2 Otimização .......................................................................................................................... 82
4.2.11.3 Testando a espessura.......................................................................................................... 83
4.2.11.4 Dutos e passagens de ar ..................................................................................................... 85
4.2.11.5 Dose em pontos distantes da barreira................................................................................ 85

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4.2.11.6 Influência de múltiplas fontes............................................................................................. 86
4.2.12 Referências bibliográficas ......................................................................................................................... 87
4.2.13 Situações especiais .................................................................................................................................... 87
4.2.13.1 Mudança de equipamento, fonte ou características de atendimento após a concessão da
autorização para construção............................................................................................................. 87
4.2.13.2 Mudança do modelo do equipamento sem alteração do potencial acelerador ................ 87
4.2.13.3 Mudança no potencial acelerador ...................................................................................... 88
4.2.13.4 IMRT e carga de trabalho .................................................................................................... 88
4.2.13.5 Mudanças na disposição das áreas adjacentes .................................................................. 89
4.2.13.6 Salas antigas ........................................................................................................................ 89
4.2.13.7 Equipamentos com Beam Stopper...................................................................................... 89
4.3 Documentação e encaminhamento .......................................................................................................... 89
4.3.1 Elaboração do RPAS .................................................................................................................................... 90
4.3.2 Abertura da SCRA ........................................................................................................................................ 91
4.3.3 Pagamento da TLC ....................................................................................................................................... 91
4.3.4 Confecção e envio das plantas .................................................................................................................... 92
4.3.5 Carta do requerente .................................................................................................................................... 95
4.4 Levantamento Radiométrico ..................................................................................................................... 95
CAPÍTULO 5. AQUISIÇÃO DE EQUIPAMENTOS DE APOIO (LEANDRO FEDERICHE BORGES)
5.1 Tomográfo Simulador ................................................................................................................................ 97
5.2 Equipamentos auxiliares para Braquiterapia Ginecológica e de Próstata ............................................... 98
5.3 Equipamentos para Radiocirurgia Estereotáxica Craniana ...................................................................... 99
5.3.1 Acessórios de imobilização para Radiocirurgia Craniana ........................................................................ 101
5.3.2 Acessório de imobilização para Radiocirurgia Extracraniana .................................................................. 101
5.4 Acessórios de imobilização e reprodutibilidade ..................................................................................... 102
5.5 Móveis necessários e layout do fabricante para acomodação na planta .............................................. 103
5.6 Equipamentos de uso médico ................................................................................................................. 104
5.7 Equipamentos de Física ........................................................................................................................... 104
CAPÍTULO 6. INSTALAÇÃO E ACEITAÇÃO DOS EQUIPAMENTOS DE RADIOTERAPIA (GABRIELA REIS DOS SANTOS DE
JESUS)
6.1 Site Planning ............................................................................................................................................ 108
6.2 Plano de Rigging: Elaboração e Execução .............................................................................................. 109
6.3 Itens de dosimetria necessários na etapa da instalação e aceitação .................................................... 109
6.4 Instalação ................................................................................................................................................. 110
6.5 Levantamento Radiométrico ................................................................................................................... 110
6.6 Testes de Aceitação ................................................................................................................................. 111

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CAPÍTULO 7. ASPECTOS PRÉ-OPERACIONAIS DO DEPARTAMENTO DE RADIOTERAPIA (PAULO CESAR DIAS
PETCHEVIST/OTÁVIO RIANI DE OLIVEIRA)
7.1 Equipamento mínimo para comissionamento de aceleradores lineares .............................................. 115
7.2 Setup do sistema de escaneamento ....................................................................................................... 116
7.3 Parâmetros físicos dosimétricos mínimos a serem inferidos para fótons e elétrons em um comissionamento
de aceleradores lineares ................................................................................................................................. 117
7.4 Comissionamento de campos pequenos ................................................................................................ 118
7.5 Validação do Sistema de Planejamento e Cálculo de Dose (TPS) .......................................................... 118
7.6 Validação do sistema de gerenciamento ................................................................................................ 120
7.7 Validação da imagem tomográfica e sua relação com o TPS ................................................................. 121
7.8 Testes End-to-End .................................................................................................................................... 122
CAPÍTULO 8. GESTÃO DO DEPARTAMENTO DE RADIOTERAPIA (MARÍLIA LISBOA ROCA SANTO)
8.1. Gestão da Qualidade .............................................................................................................................. 123
8.1.1. Auditorias ................................................................................................................................................. 125
8.1.2. Definição de Procedimentos Operacionais Padrão (POP) ...................................................................... 126
8.1.3. Protocolos de Controle de Qualidade ..................................................................................................... 127
8.1.4. Fichas de simulação, tratamento e prescrição ........................................................................................ 127
8.1.5. Gerenciamento de Riscos......................................................................................................................... 129
8.2. Gestão de Documentos .......................................................................................................................... 132
8.2.1. Backup e segurança da informação ......................................................................................................... 132
8.2.2. Cultura Paperless ..................................................................................................................................... 133
8.3. Gestão de Pessoas .................................................................................................................................. 134
8.3.1. Treinamentos da equipe .......................................................................................................................... 134
8.3.2. Saúde ocupacional ................................................................................................................................... 135
8.4. Gestão de custos e despesas operacionais ............................................................................................ 136
CAPÍTULO 9. DEMANDAS E AÇÕES EM RADIOTERAPIA (FELIPE TELES DE ARRUDA)
9.1 Matriz de competências para os Programas de Residência Médica em Radioterapia .......................... 139
9.2 Procedimentos radioterápicos da Tabela de Procedimentos, Medicamentos, Órteses, Próteses e Materiais
Especiais do Sistema Único de Saúde (SUS) ................................................................................................... 143
9.3 Padronização das prescrições de doses em Radioterapia ...................................................................... 151
9.3.1 Unidades para dose................................................................................................................................... 153
9.3.2 Princípios orientadores para a nomenclatura de estruturas não alvo .................................................... 153
9.3.3 Princípios orientadores para a nomenclatura de estruturas alvo ........................................................... 155
9.3.4 Especificações de cores em estruturas alvo e curvas de isodose ............................................................ 155
9.4 Ações de educação na comunidade no combate ao câncer ................................................................... 156

P á g i n a 13 | 159
INTRODUÇÃO (MARÍLIA LISBOA ROCA SANTO)

Com o crescente incremento na incidência de câncer no Brasil, a demanda por serviços que ofertam
tratamentos radioterápicos tornou-se uma realidade cada vez mais premente. Neste contexto, a
necessidade de implementar um novo Serviço de Radioterapia, ou de expandir/atualizar serviços pré-
existentes, está em consonância com as mudanças no cenário oncológico atual.

Este guia tem o intuito primário de auxiliar os profissionais envolvidos nos processos supracitados,
não tendo, portanto, caráter normativo ou regulatório. Em adição, não há nenhum conflito de interesse por
parte dos autores.

A idealização deste material surgiu das dificuldades enfrentadas por estes profissionais no que
tange a carência de informações compiladas e disponibilizadas sobre o tema. Espera-se que este guia seja,
por conseguinte, um agente facilitador do entendimento dos processos envolvidos desde a idealização até
a etapa de operação de um Serviço de Radioterapia.

P á g i n a 14 | 159
CAPÍTULO 1. ESTUDO DE MERCADO E VIABILIDADE DE INSTALAÇÃO DE
RADIOTERAPIA (WILLIAM CORREIA TRINCA)

Este primeiro capítulo aborda os aspectos iniciais da Radioterapia: consiste no uso da


idealização de um Serviço de Radioterapia, com suas definições radiação em suas diferentes formas (raio
X, raios gama, partículas) para danificar
conceituais, tipos possíveis de serviços a serem oferecidos e de e destruir células, isoladamente ou em
combinação com cirurgia ou
atendimento que se pretenda prestar. Neste contexto, são Quimioterapia. A Radioterapia é externa
apresentados os principais pontos que impactam na ideia da (Teleterapia) ou interna (Braquiterapia).
IAEA – Cancer Treatment -
implantação de um serviço e são fornecidas as ferramentas para que https://www.iaea.org/topics/cancer-
se possa entender e projetar a sua viabilidade. treatment-radiotherapy, 2019.

Serviço de Radioterapia: instalação


Essas definições iniciais dependem de diversos fatores e o radiativa onde se pratica Teleterapia e
entendimento destes auxiliará na determinação do melhor tipo de Braquiterapia. CNEN – NN 6.10,
Resolução 214/17 – Junho de 2017.
equipamento a ser instalado. Os principais fatores a serem OBS: Este serviço, também pode ser
elencados são: definido como uma estrutura constituída
especificamente com vistas à utilização
de feixes de radiação para fins
terapêuticos.

 A região geográfica onde o serviço será


Instalação Radiativa: estabelecimento
instalado e sua epidemiologia; ou instalação onde se produzem,
 Os tipos formais de unidades possíveis e suas utilizam, transportam ou armazenam
fontes de radiação. CNEN – NN 3.01,
estruturas; Resolução 164/14 – Março de 2014.

 O regime jurídico da instituição;


Teleterapia: refere-se à terapia com
 Aspectos de mercado e remuneração. feixes de radiação fornecida por uma
fonte de radiação externa a uma
distância do corpo. É o tipo mais comum
de Radioterapia usada no tratamento do
câncer e geralmente é administrada por
A missão e ideologia do serviço também podem, por vezes, uma unidade de cobalto, que fornece
raios gama de alta energia, ou um
influenciar no tipo de tecnologia que se pretende ofertar aos acelerador linear, que pode fornecer
pacientes. raios X ou elétrons de alta energia. IAEA
– Cancer Treatment -
https://www.iaea.org/topics/cancer-
Todo este conhecimento e suas definições são de treatment-radiotherapy, 2019.
fundamental importância antes mesmo da elaboração de qualquer
Braquiterapia: refere-se uma forma de
parte do projeto, pois impactarão diretamente em todas as etapas Radioterapia, pela qual uma fonte
radioativa é colocada perto do tumor,
que são apresentadas nos próximos capítulos deste livro.
diretamente adjacente a ele ou dentro do
próprio tumor. Este procedimento
fornece uma alta dose de radiação ao
alvo, com apenas uma dose mínima
afetando os tecidos circundantes. O
tratamento pode ser administrado de
acordo com a taxa de dose (dose
administrada durante um determinado
período de tempo) – sendo baixa taxa de
dose (LDR) e alta taxa de dose (HDR).
IAEA – Cancer Treatment
https://www.iaea.org/topics/cancer-
treatment-brachytherapy, 2019.

P á g i n a 15 | 159
.
1.1 A necessidade de Radioterapia

Nas últimas décadas por muitos momentos se acreditou que a Radioterapia não teria um papel
determinante nos tratamentos futuros, na era da chamada oncologia de precisão, especialmente devido
aos avanços nas áreas de Oncologia Clínica como a Imunoterapia. Esse fator pode ter contribuído para um
menor investimento em Serviços de Radioterapia neste período, entretanto, a realidade foi bastante
diferente. A Radioterapia continuou sendo essencial no tratamento e cura do câncer, e a demanda clínica
segue superando a capacidade, o que aliás, sempre foi um dos maiores problemas na realidade brasileira.
Considerando ainda os relevantes aumentos projetados para a incidência de câncer, será necessário um
aumento significativo de capacidade para suprir essa demanda.

Segundo dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), até o ano de 2060 o número
de brasileiros com mais de 65 anos representará 25% população brasileira (1) (Figura 1), o que deve
aumentar ainda mais a incidência média que hoje é de aproximadamente 360 casos para 100 mil pessoas,
de acordo com a estimativa de incidência de câncer da Organização Mundial de Saúde (2) (OMS), baseado
em dados de 6 regiões brasileiras. Já de acordo com a estimativa nacional de câncer, publicada pelo
Instituto Nacional de Câncer (INCA), teremos uma incidência média de aproximadamente 300 casos para
cada 100 mil pessoas no Brasil no biênio 2018-2019 (3). Estas estimativas, mesmo que com risco de
subnotificações, são públicas e disponibilizadas de forma online, perfazendo um banco de dados
fundamental para termos a primeira análise da necessidade e da viabilidade da instalação de um Serviço de
Radioterapia. Os dados do INCA são discriminados por tipo de câncer, estratificados por estado e também
isoladamente para suas capitais. Analisando essa crescente incidência epidemiológica, encontramos ainda
informações reveladoras como as publicadas por Slotman e Vos (Slotman, B.J., Vos, P.H., 2013). Analisando
dados de todos centros holandeses no período de 1998 a 2010, relataram um aumento médio anual de
3,5% - 4% no número de pacientes nestes serviços.

Figura 1. Pirâmide etária brasileira atual e projeções.

P á g i n a 16 | 159
Outro aspecto de indispensável conhecimento sobre a necessidade de Radioterapia é o índice de
utilização desta modalidade nos tratamentos oncológicos. Uma boa estimativa da quantidade dos
pacientes oncológicos que necessitam (ou ao menos que deveriam) utilizar um curso de Radioterapia ao
longo de seu tratamento torna-se fundamental para uma correta avaliação da necessidade de um serviço
ou equipamento, baseado na casuística de câncer da região.

Esse percentual de pacientes com diagnóstico de câncer que vão necessitar de ao menos um curso
de Radioterapia tem sido motivo de estudos em diversas partes do mundo, apesar das dificuldades de
coleta de dados, fatores epidemiológicos, método, e até mesmo diferenças geográficas, culturais e
logísticas. Um primeiro trabalho fundamental nessa análise foi publicado por Delaney em 2005, baseado
em dados de 2003, tentando estabelecer a taxa de uso de Radioterapia baseada em evidências (Delaney et
al.,2014). Esse estudo, baseado na população e epidemiologia australianas encontrou uma taxa de uso
global da Radioterapia de 52,3%, ainda que tenha partido da proporção ideal para cada sítio (Tabela 1). Um
segundo estudo australiano, publicado em 2014, analisou a demanda por Radioterapia naquele país em
2012 e a comparou com os dados de 2003 (Barton MB et al, 2014). Os autores encontraram que a taxa de
utilização de Radioterapia variou de 52,3% para 48,6%, atribuindo essa mudança a fatores epidemiológicos,
mudanças de indicações e refinamentos no modelo. Um grande estudo de um consórcio europeu, apoiado
pela European SocieTy for Radiotherapy (ESTRO), também apontou o panorama daquele continente em
2012 (Borras JM et al., 2015). Mesmo discutindo que apenas 17% dos países atingem uma taxa de 80% do
que seria considerado ótimo e que 46% não atingem nem mesmo 70% das indicações ótimas, o estudo
encontra taxas muito semelhantes às reportadas no estudo australiano, variando de 47% na Rússia até
53,2% na Bélgica, onde não há claros problemas de deslocamentos. Um aspecto importante é que esses
dados não consideram tratamentos que fogem aos registros de câncer convencionais, como câncer de pele
não melanoma, tumores benignos e retratamentos de tumores já diagnosticados previamente.
Especialmente falando em retratamentos, os dados se referem sempre ao primeiro curso de Radioterapia
de cada paciente, e devemos então considerar o percentual de pacientes que necessitarão de um novo
curso, ou seja, um retratamento. No estudo de Delaney, por exemplo, 23% dos pacientes deverão receber
mais um curso de Radioterapia ao longo de seu cuidado. Dessa forma, o percentual total de cursos de
Radioterapia gerados subiria de 52,3% para 64,3% dos novos diagnósticos oncológicos.

P á g i n a 17 | 159
Tabela 1. Proporção de pacientes que deveriam receber Radioterapia (Delaney et al, 2005).

De qualquer forma a maior parte dos dados suporta, portanto, uma ideia já corrente de que em
torno de 50% dos pacientes oncológicos devem necessitar de Radioterapia em algum momento de seu
tratamento. Da mesma forma, cada vez mais os cenários de retratamentos são comuns, seja pelo aumento
da sobrevida dos pacientes, seja pela possibilidade técnica de reirradiações em cenários metastáticos ou
mesmo como tratamentos de cunho curativo. Assim sendo, como conclusão, é razoável a assunção de um
número global de cursos de Radioterapia ao redor dos 60% dos casos novos. Ademais, é relevante notar
que além de uma modalidade importante em volume, a Radioterapia é extremamente custo-efetiva, com
ganhos de sobrevida de 40% (Delaney et al, 2005).

1.2 Onde e como temos Radioterapia no Brasil

O cenário da Radioterapia no Brasil sempre foi muito confuso e alvo de especulações, mesmo entre
os profissionais, pela falta de dados consolidados sobre os serviços existentes, capacidade e tecnologia
instaladas. Apesar da percepção geral de melhora e renovação do parque instalado, era importante ter
conhecimento de dados mais precisos da realidade dos serviços existentes.

O próprio Ministério da Saúde (MS) identificou essa realidade ao iniciar o Plano de Expansão de
Radioterapia no Sistema Único de Saúde (SUS), em 2013. Naquela oportunidade ficou evidenciado que os 4

P á g i n a 18 | 159
bancos de dados públicos que poderiam apontar essa realidade no país, a saber, do Cadastro Nacional de
Estabelecimentos de Saúde (CNES), bem como da Comissão Nacional de Energia Nuclear (CNEN), da
Agência Internacional de Energia Atômica (IAEA) e da Sociedade Brasileira de Radioterapia (SBRT) não só
não concordavam necessariamente entre si, como não detalhavam suficientemente os equipamentos e,
tampouco, refletiam o real parque instalado

Nesse cenário, em 2019, tivemos o lançamento do primeiro Censo da Radioterapia no Brasil,


realizado pelo próprio MS. O Censo atingiu os 249 Serviços de Radioterapia cadastrados na CNEN e
conseguiu obter resposta de 242 (97,2%). Obteve-se, portanto, uma amostragem completa, e alguns dos
dados são apresentados na Figura 2.

Fonte: Censo Brasil 2019.

Figura 2. Número de serviços e equipamentos no Brasil.

Um dado muito importante com relação ao parque nacional é que, mesmo com os projetos de
expansão e a não autorização de comércio de equipamentos usados, 33,6% dos equipamentos são
considerados obsoletos (sem suporte técnico) pelos fabricantes (37,8% se considerarmos aos que atendem
SUS) e esse número chegará a impactantes 44,6% (50,5% se considerarmos aos que atendem SUS) em
2022. Este dado demonstra não só uma necessidade de renovação, mas também uma oportunidade de

P á g i n a 19 | 159
melhoria tecnológica em muitos locais. O Censo apontou ainda existência de 90 casamatas de Teleterapia
vazias (18 em processo de instalação) e 2 para Braquiterapia, o que ainda assim, em 2018, significaria
existência de 72 casamatas vazias no país para Teleterapia e 2 para Braquiterapia.

Chama atenção também, a qualificação das técnicas no país (Figura 3), pois em 2018 a quase
totalidade dos serviços executavam ao menos técnica 3D conformacional, e mais da metade já possuía
técnica modulada (Intensity Modulated Radiation Therapy - IMRT).

Fonte: Censo Brasil 2019.

Figura 3. Técnicas de tratamento no Brasil.

Quando as possibilidades de realizar tratamento guiado por imagem (Image-Guided Radiation


Therapy - IGRT) (Figura 4) são analisadas, também verifica-se um bom percentual de serviços com
disponibilidade de algum método de imagem, ainda que se identifique um percentual bem menor em
serviços SUS.

Fonte: Censo Brasil 2019.

Figura 4. Técnicas de IGRT no Brasil.

Essas informações também auxiliam na identificação da necessidade ou não de um serviço em


determinada região, bem como no conhecimento da tecnologia existente no mercado. Outra forma de

P á g i n a 20 | 159
analisar a necessidade de equipamentos de Radioterapia é considerar as recomendações da Agência
Internacional de Energia Atômica (International Atomic Energy Agency - IAEA), que cita um Acelerador
Linear para 250.000 a 300.000 habitantes baseado no benchmarking de número de máquinas em países
desenvolvidos (Delaney et al, 2005). No Brasil, os dados atuais demonstram uma relação de
aproximadamente 0,55 Unidades de Megavoltagem disponíveis por 300.000 habitantes no ano de 2018, ou
1 equipamento para cada 544.737 habitantes, o que impacta diretamente na falta de assistência ao
paciente (Tabela 2).

Tabela 2. Número de equipamentos nas regiões do Brasil e população.

Equipamentos Operacionais 2018


Unidades de Aceleradores
Megavoltagem Lineares
Relação
Região Disponíveis Disponíveis Linacs Cobaltos Megavoltagem População
(1/n)
por 300.000 por 300.000
habitantes habitantes
Norte 0.26 0.23 22 2 24 16.085.885 670.245
Nordeste 0.35 0.31 59 6 65 56.760.780 873.243
Centro-
0.49 0.41 14 2 16 18.182.253 1.136.391
Oeste
Sudeste 0.71 0.69 201 5 206 87.711.946 425.786
Sul 0.73 0.68 67 5 72 29.754.036 413.250
BRASIL 0.55 0.52 363 20 383 208.494.900 544.373
Fontes: Censo 2019 e IBGE 2018.

Desta forma, pode-se ainda estimar o número de máquinas necessárias para cada região do País,
baseados na estimativa ótima de 1 equipamento para cada 300.000 habitantes, ou na estimativa da
Sociedade Brasileira de Radioterapia que, fazendo a correção pela pirâmide etária, sugere 1 equipamento
para cada 435.000 habitantes (Tabela 3).

P á g i n a 21 | 159
Tabela 3. Necessidade de equipamentos por região do Brasil.

Necessidade de Equipamentos (1/300.000)– Brasil 2018

Necessidade Necessidade
Região Megavoltagem População
(1/300k) (1/435k)

Centro-oeste 24 16.085.885 30 13

Nordeste 65 56.760.780 124 65

Norte 16 18.182.253 45 26

Sudeste 206 87.711.946 86 0

Sul 72 29.754.036 27 0

BRASIL 383 208.494.900 312 104

Fontes: Ministério da Saúde 2018, IBGE 2018.

Nota-se que, trabalhando no cenário ideal, haveria ainda a necessidade de 312 equipamentos ou,
mesmo numa situação mais conservadora e ajustada pela pirâmide etária, 104 máquinas. Outro dado
bastante revelador, estudado pela SBRT, com base em dados do SIASUS 2017, é a distância média
percorrida pelos pacientes do SUS para tratamento, que chega a 72 km (Figura 5).

Figura 5. Distância percorrida para atendimento SUS. Os círculos amarelos


representam a quantidade de procedimentos em pacientes provenientes de outras cidades.

P á g i n a 22 | 159
Entretanto, para uma implementação de um serviço ou mesmo de equipamentos em mercados
cada vez mais, felizmente, equipados em número e tecnologia, serão necessários estudos de outros
aspectos financeiros e de mercado, conforme apresentado adiante. Outra consideração é que o número de
aplicações médias parece caminhar para uma diminuição na medida em que os protocolos de
hipofracionamento seguirem tornando-se mais comuns, o que, apesar de ter reflexos na carga de trabalho,
montagem das equipes e tempo de tratamento, pode levar a uma maior capacidade de atendimento por
equipamento (Chmura, S. et al., 2018).

1.3 Tipos de serviços e tabelas de procedimentos e remuneração

Os Serviços de Radioterapia normalmente são instalados junto a um hospital ou integrados em uma


rede de atendimento oncológico que podem ser hospitais da rede privada, com ou sem fins lucrativos,
hospitais de economia mista, ou seja, com a titularidade do poder público, mas com capital social dividido
entre particulares, ou mesmo serviços públicos. Este arranjo normalmente possibilita estar mais próximo
da rede de encaminhadores e a co-utilização de uma estrutura hospitalar, seja para apoio e atendimentos
de urgência ou mesmo para utilização conjunta das áreas de diagnóstico por imagem, por exemplo. Há
ainda a possibilidade de serviços isolados, como clínicas privadas, que podem prestar serviços para público
em geral ou mesmo para o SUS, mas este modelo é cada vez mais raro a medida que o parque de
equipamentos e serviços vai sendo expandido e agregado aos hospitais. Adicionalmente, pela Portaria
número 140, de 27 de Fevereiro de 2014, posteriormente revogada pela Portaria 1399/2019, de 17 de
Dezembro de 2019, não é mais permitida habilitação de Serviços Isolados de Radioterapia pelo SUS desde
aquela data. E, quando existem, devem obrigatoriamente ter referência formal com hospitais ou
estabelecimentos ambulatoriais que garantam o atendimento aos doentes destes Serviços, no mesmo
município onde estiver localizado o Serviço Isolado. A organização do fluxo de atendimento ao paciente
SUS é de competência das Secretarias de Saúde Estaduais e Municipais e a recomendação é que o serviço
oncológico escolhido deva estar localizado o mais próximo à residência do paciente, já que o tratamento
muitas vezes pode ser longo.

Do ponto de vista de implementação e custos, também é fundamental notar as diferenças


tributárias. Serviços públicos e sem fins lucrativos ficam isentos de tributação para importação dos
equipamentos e também das Taxas de Licenciamento e Controle (TLC) da CNEN, o que pode gerar uma
diferença financeira importante na compra dos aceleradores, equipamentos diversos e acessórios.

P á g i n a 23 | 159
1.4 CACON x UNACON

Os serviços cadastrados para tratamentos pelo SUS são habilitados pelo MS em duas categorias, de
acordo com a Portaria n0 140 de 27 de fevereiro de 2014: Unidades de Assistência de Alta Complexidade
(UNACON) e Centros de Assistência de Alta Complexidade em Oncologia (CACON). Porém esta Portaria foi
revogada e substituída pela Portaria n0 1.399 de 17 de dezembro de 2019, a qual redefine os critérios e
parâmetros referenciais para a habilitação de estabelecimentos de saúde na alta complexidade em
oncologia no âmbito do SUS.

 UNACON: Unidades hospitalares que possuem condições técnicas, instalações físicas,


equipamentos e recursos humanos adequados à prestação de assistência especializada
de alta complexidade para o diagnóstico definitivo e tratamento dos cânceres mais
prevalentes. O hospital deve dispor de serviço de cirurgia (cirurgia geral, cirurgia do
aparelho digestivo, coloproctologia, ginecologia, mastologia e urologia), Oncologia
Clínica e cuidados paliativos, com Central de Quimioterapia, Serviço de Hematologia ou
Serviço de Oncologia Pediátrica. Estas unidades hospitalares podem ter em sua
estrutura física a assistência radioterápica, ou então referenciar formalmente os
pacientes que necessitarem desta modalidade terapêutica.

 CACON: Unidades hospitalares que possuem condições técnicas, instalações físicas,


equipamentos e recursos humanos adequados à prestação de assistência especializada
de alta complexidade para o diagnóstico definitivo e tratamento de todos os tipos de
câncer. O hospital deve dispor de cirurgia (cirurgia geral, cirurgia do aparelho digestivo,
coloproctologia, ginecologia, mastologia, urologia, cirurgia de cabeça e pescoço,
cirurgia de pele e cirurgia plástica, cirurgia torácica e cirurgia de ossos e partes moles),
Oncologia Clínica, hematologia e cuidados paliativos, com Central de Quimioterapia e
com ou sem Serviço de Oncologia Pediátrica. Estes hospitais devem, obrigatoriamente,
contar com assistência radioterápica, com Braquiterapia, em sua estrutura física.

Desta forma, percebe-se que para uma unidade ser considerada um CACON ela necessita possuir a
Radioterapia. Entretanto, qualquer UNACON pode ser habilitada como UNACON com Radioterapia.

Conforme a Portaria, o número de hospitais habilitados na alta complexidade em oncologia deve ser
calculado para, no mínimo, cada 1.000 casos novos anuais de câncer estimados, excetuando-se o câncer
não melanótico de pele, para efeito de necessidade de estruturas e serviços de Cirurgia, Radioterapia com
seu número de equipamentos de Megavoltagem, Oncologia Clínica, Hematologia e Oncologia Pediátrica.

P á g i n a 24 | 159
Importante salientar, ainda pela portaria 1399/2019, que os hospitais habilitados na alta
complexidade em oncologia há pelo menos um ano devem realizar, no mínimo, anualmente, em
Radioterapia, 600 procedimentos de Radioterapia principais, para atendimento de 600 casos por
equipamento de megavoltagem.

1.5 Tabela SUS

A Tabela de Procedimentos, Medicamentos, Órteses, Próteses e Materiais Especiais do Sistema


Único de Saúde (SUS) é a tabela que codifica e precifica todos procedimentos autorizados pelo SUS.
Lançada em 2007, foi recentemente modificada pela portaria nº 263, de 22 de fevereiro de 2019 e, nesta
modificação, além das exclusões e inclusões de alguns procedimentos, passou-se a remunerar de acordo
com a localização da doença (sítio tumoral) e não mais de forma “aberta”, considerando número de dias e
campos, por exemplo. Essa tabela e sua simplificação, que são abordadas em mais detalhes no Capítulo 9
deste livro, facilita bastante a gestão e, além de possibilitar inclusões de novos esquemas de tratamentos,
permite uma melhor e mais fácil previsão de faturamento, baseada na epidemiologia da região, pois já cria
um ticket médio definido para cada sítio.

1.6 ROL e CBHPM

Quanto ao setor privado, as principais referências são o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde
(ROL) da Agência Nacional de Saúde (ANS) e a Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos
Médicos (CBHPM), que é elaborada pela Associação Médica Brasileira (AMB) e as sociedades de
especialidades médicas, com auxílio da Fundação Instituto de Pesquisas Econômicas (FIPE) e o apoio de
todas as entidades médicas nacionais.

O ROL, segundo a própria ANS, garante e torna público o direito assistencial dos beneficiários dos
planos de saúde, válido para planos de saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999, contemplando
os procedimentos considerados indispensáveis ao diagnóstico, tratamento e acompanhamento de doenças
e eventos em saúde, em cumprimento ao disposto na Lei nº 9.656, de 1998. Sua primeira versão data de
1998 e desde então vem sendo atualizada. A última versão disponível até essa edição datava de Janeiro de
2018 e está publicada no site da ANS (http://www.ans.gov.br/).

O ROL, então, é uma ferramenta fundamental na previsão dos tipos de procedimento que se deseja
realizar no Serviço, pois baliza a cobertura básica obrigatória às fontes pagadoras, ou seja, no mesmo
momento em que garante uma cobertura mínima dificulta a realização ou negociação das cobranças de
procedimentos fora dessa listagem, ainda que isso possa ser negociado diretamente com cada operadora e
para cada patologia. Em muitos casos, por exemplo, tratamentos das regiões de próstata, pulmões e

P á g i n a 25 | 159
sistema nervoso central conseguem ser englobados nesses acordos para técnicas mais avançadas. Nota-se
na Figura 6, que destaca os tipos previstos de procedimentos de Megavoltagem, que somente tem-se
previsão de realização de IMRT em tumores de cabeça e pescoço, por exemplo.

Figura 6. Recorte do ROL da ANS dos procedimentos com Megavoltagem (20).

Já a tabela da CBHPM é utilizada como parâmetro para cálculo de honorários médicos com o
objetivo de garantir uma remuneração adequada para os serviços prestados — tanto no campo
terapêutico, quando no diagnóstico. A tabela da CBHPM, apesar de não balizar diretamente os valores que
serão cobrados, pode servir de base para uma estimativa, para acordos que se baseiam em algum
percentual de seus valores ou mesmo como guia de procedimentos.

Nesta tabela encontram-se descrições mais específicas de tratamentos radioterápicos que, ainda
que por vezes desatualizadas, são uma boa referência para negociação, como por exemplo, a divisão de
Radiocirurgia em níveis, cobrança diferenciada para tratamentos estereotáxicos fracionados e,
principalmente, o estabelecimentos de um acréscimo de 20% para tratamentos guiados por imagem (IGRT).

1.7 Mercado de Seguros Saúde

O mercado dos seguros de saúde é fundamental na análise de viabilidade de um serviço privado.


Imaginando-se fora da cobertura global que fornece o SUS, é relevante extrair da epidemiologia o número
aproximado de pessoas com seguros capazes de fomentar o tratamento oncológico na esfera privada.

A análise mais ampla que deve ser feita é: conhecendo as operadoras que atuam no mercado alvo,
analisar o número de vidas de cada uma dessas operadoras na região. O site da ANS fornece os dados para
cada operadora por região, facilitando muito esse trabalho. A partir daí, pode-se estimar um percentual de
pessoas com acesso aos tratamentos via convênio e, cruzando com os dados epidemiológicos, ter uma

P á g i n a 26 | 159
ideia bastante aproximada do público alvo. Evidentemente ainda existem outras questões, como
credenciamento com cada fonte pagadora, mas estas devem ser analisadas por cada Serviço, caso a caso.

1.8 Escolha dos tipos de equipamentos para Radioterapia

A definição do tipo de equipamento a ser adquirido em Radioterapia não é nada trivial, tanto pela
complexidade técnica deste tipo de máquina, quanto pela questão conceitual envolvida. Mesmo
desconsiderando possíveis diferenças entre fabricantes, não há uma linha clara de diferenciação que
permita dizer com segurança qual a melhor escolha para qualquer cenário. Existem distinções importantes,
como possibilidade de imagem, mas é fundamental analisar que tipo de população e que tipo de técnica se
pretende realizar, bem como ter em mente o que poderá ser remunerado e em que mercado o serviço
estará inserido. Os principais itens a serem analisados são apresentados a seguir.

1.8.1 ENERGIAS DE FEIXE


Dentre a possível escolha de energia, existem desde equipamentos monoenergéticos, tipicamente
com energia nominal de 6 MV, até equipamentos com duas ou mesmo três energias nominais de fótons,
adicionados de uma série de energias de feixes de elétrons.

Sobre as energias de fótons, cabe a primeira ressalva onde outras definições começam a se
correlacionar. Com o advento das técnicas moduladas, deixou de ser uma grande vantagem possuir
energias nominais maiores, com maior percentual de dose em profundidade, como os feixes de 15 MV. No
caso de uma escolha por um equipamento dual, por exemplo, num cenário com técnicas moduladas, pode
fazer mais sentido a aquisição de um equipamento com a maior energia nominal na faixa dos 10 MV. Esta
energia apresenta baixa produção de nêutrons e penumbra menor, ou seja, tem melhor utilização em casos
modulados e também representa uma diminuição nos custos de construção da sala, como será abordado
nos capítulo 2 e 4 deste livro. Entretanto, num cenário de grande demanda de tratamentos, um acelerador
monoenergético de 6 MV, especialmente se capaz de realizar técnicas moduladas, pode ser uma solução
custo-efetiva.

Quanto aos feixes de elétrons, estes constituem uma parte importante do tratamento oncológico,
ainda que correspondam hoje em dia a um baixo percentual do número de tratamentos. Com uso de alta
tecnologia, grande parte das patologias de pele e lesões superficiais podem ser tratadas com outros
artifícios, tais como técnicas moduladas e/ou com uso de bólus em planejamentos tridimensionais.
Entretanto, também é verdadeiro que são tratamentos bastante complexos e onerosos a todos, em termos
de tempo, complexidade e uso de recursos. Nesse cenário, especialmente se a epidemiologia for favorável,
parece importante possuir ao menos um equipamento com feixes de elétrons.

Nos serviços que possuem apenas um acelerador, a falta de um equipamento backup em casos de
necessidade por manutenção, por exemplo, é relevante, e a aquisição de um segundo aparelho com esses

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feixes deve ser avaliada em termos de apresentação de um custo-benefício suficiente. Existem ainda
implicações secundárias importantes e que devem ser ponderadas. Além de poder oferecer uma gama
completa de tratamentos, envolvendo procedimentos em doenças benignas, tais como tratamento de
queloides, a simples questão de possuir um equipamento com feixe de elétrons pode afetar também a
remuneração.

Nos códigos da tabela da CBHPM, por exemplo, campos de Megavoltagem de aparelhos com feixes
de elétrons ainda pagam 8,4% a mais do que Megavoltagem de aparelhos somente com feixes de fótons,
como uma forma de estimular esse investimento. Entretanto, com a crescente utilização de pacotes por
sítio anatômico, esta diferenciação na remuneração vem diminuindo e não deve perdurar, a exemplo do
que ocorreu com a tabela SUS.

1.8.2 COLIMADORES
Apesar de muitas vezes parecer relativamente simples, a escolha das maneiras de colimação pode
conter algumas questões estratégicas bastante importantes. Nesse cenário pode-se pensar nos
colimadores secundários, usualmente conhecidos apenas como colimadores ou jaws, e também nos
colimadores terciários, geralmente um sistema de colimadores multi-lâminas (Multileaf Collimator – MLC).

Os colimadores secundários são uma característica inerente ao equipamento, porém alguns


fabricantes oferecem a possibilidade de uma modulação de feixe baseada no movimento dos colimadores,
mimetizando a distribuição de dose gerada por um filtro em cunha. Esta ferramenta é conhecida como
filtro dinâmico e confere tratamentos mais práticos e rápidos (pois prescinde do filtro em cunha físico),
podendo tornar-se uma função com importante ganho de tempo e de segurança para o Serviço. Apesar de
usualmente presentes nos equipamentos essa função é uma licença de software e, em casos de
equipamentos que tenham essa disponibilidade, deve sempre ser considerada.

Já quanto aos colimadores MLC, a escolha geralmente recai sobre a questão da espessura das
lâminas, ou seja, da capacidade maior ou menor de conformação de pequenos alvos e geometrias. Ainda
que essa questão seja importante e bastante, digamos, visível, deve-se sempre considerar outros fatores,
como a distância que as lâminas são capazes de se deslocar em relação ao colimador secundário e em
relação às outras laminas, por exemplo. Da mesma forma deve-se perceber que colimadores que possuam
diferentes velocidades de movimentação podem gerar conformações melhores ou piores em tratamentos
modulados.

Finalmente, mas não menos importante, há equipamentos que, para terem um colimador MLC de
menor espessura, prescindem de um tamanho de campo maior. Ou seja, tem-se uma modulação melhor
no centro, que facilita realização de Radiocirurgia, por exemplo, mas dificulta tratamentos de regiões
maiores. Ainda que nesses casos possa-se utilizar modulação quando disponível e/ou tratamentos com dois
isocentros, é uma limitação importante e que deve ser considerada especialmente no caso de tratar-se de
equipamento único no Serviço.

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1.8.3 TÉCNICAS MODULADAS
As técnicas moduladas já deixaram de ser uma grande novidade há algum tempo, mesmo no
mercado brasileiro. Segundo o Censo de 2018 mais de 53% dos Serviços já são habilitados com técnica
IMRT, e mesmo nos serviços SUS esse índice chega a 40%. Quando analisa-se a modulação em arco
(Volumetric-Modulated Arc Therapy – VMAT) os percentuais já alcançam 28,5% e 21%, respectivamente.
Outra modificação importante ligada a possibilidade de modulação são os protocolos cada vez mais
comuns de hipofracionamento, que têm sua aplicação facilitada e ampliada na presença de maior
tecnologia, levando a tratamentos mais complexos, porém mais rápidos, realizados em menos aplicações e,
portanto, sendo custo-efetivos para a rotina da maioria dos serviços.

Existem ainda definições técnicas que podem ser pertinentes, como tipo de colimador (MLC) a ser
escolhido e acessórios para garantia da qualidade que diferem entre equipamentos e fabricantes, mas a
aquisição de um equipamento capaz de realizar técnicas moduladas faz bastante sentido mesmo nos
mercados mais simples e com menos recursos. Ainda que tenhamos um acelerador monoenergético e sem
ferramentas de imagem, a simples aquisição de um sistema de IMRT propicia uma melhora clínica
relevante, permitindo uma cobrança amparada no ROL para determinados sítios, como cabeça e pescoço.
Com este equipamento, há a possibilidade, especialmente se amparado por alguma técnica de IGRT, de
hipofracionar sítios prevalentes, como próstata, por exemplo, com relevante ganho logístico para o serviço
e para os pacientes.

1.8.4 EQUIPAMENTOS PARA REALIZAÇÃO DE IMAGENS - IGRT


A decisão por adquirir um equipamento com algum tipo de tecnologia de imagem embarcada é
extremamente relevante. O uso de imagens de radiografia convencional, com filmes, hoje, é praticamente
inexistente e se mostra extremamente ineficiente em termos de qualidade de imagem e, principalmente
tempo para realização e análise. O método mais básico que substituiu essas radiografias foram as
Radiografias Computadorizadas (CR). O CR tem a mesma aplicação do filme, o qual também utiliza um
chassi radiográfico, mas que tem sua formação de imagem processada digitalmente numa leitora. Essas
imagens podem ser arquivadas e também inseridas nos sistemas comerciais de gerenciamento tipo record
and verify (como AriaTM e MosaiqTM, por exemplo). Esse tipo de sistema ganhou alguma sobrevida
nacionalmente na medida em que foi o escolhido para equipar as 80 soluções compradas pelo Governo
Federal no projeto de expansão em Dezembro de 2013, entretanto, de acordo com as definições técnicas
mais aceitas, não propicia tratamentos guiados por imagem, pois não possui registro de imagens nem
possibilita a realização e ajuste da imagem em tempo real, durante o posicionamento. Desta forma, é um
sistema que apenas cumpre a função básica de realizar imagens de conferência no princípio do tratamento
e as imagens de conferência semanais, conforme preconiza a RDC número 20, de 2006, da ANVISA.

O próximo nível em termos de imagem são as imagens adquiridas por sistemas de imagem portal,
através de um braço com detectores semicondutores capaz de realizar imagens a partir de um feixe de
Megavoltagem, ou seja, com o próprio feixe de tratamento. Os aceleradores equipados com tecnologia
portal (iViewGTTM e Portal VisonTM) são capazes de gerar imagens com registro e com reposicionamento
automático da mesa, possibilitando a realização de tratamentos guiados por imagem, IGRT, ainda que

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baseados somente em padrões ósseos. Essa limitação, de acordo com os principais protocolos
internacionais, dificulta ou mesmo inviabiliza a realização de procedimentos de Radiocirurgia Corpórea
(Stereotactic Body Radiation Therapy - SBRT) em regiões de tecidos moles, como próstata, fígado e pulmão,
a menos que se use em conjunto com a inserção de marcadores fiduciais. Mesmo em tratamentos de
crânio há muita controvérsia sobre sua utilização isolada como conferência possível de setup para
Radiocirurgia, por exemplo.

Outra possibilidade são os equipamentos capazes de gerar imagens com feixes de raios-X, os
chamados equipamentos com imagem kV. Nesta categoria podem-se incluir os equipamentos montados no
próprio gantry, como Varian OBITM e Elekta XVITM (Figura 7). Estes equipamentos ainda servirão como base
para aquisição de imagens tridimensionais, como veremos a seguir, e são dependentes da posição do
gantry e da mesa de tratamento.

Figura 7. Sistemas Elekta Versa e Varian TrueBeam, equipados com XVI™ e OBI™,
respectivamente.

Outra categoria de imagem kV, são os feixes gerados por raios-X independentes ao equipamento,
montados na sala. Neste caso, temos como exemplo o Brainlab ExacTracTM (Figura 8), que apesar de não
realizar imagem volumétrica permite uma imagem com qualidade de kV, aquisição e ajustes rápidos,
trabalhando de forma totalmente independente ao próprio acelerador, tornando possível imagens inclusive
durante o tratamento e com qualquer ângulo de mesa, por exemplo. É uma ferramenta extremamente
prática e interessante para Radiocirurgia e SBRT em lesões ósseas, ainda que não gere imagens
tridimensionais, nem visualização de tecidos moles.

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Figura 8. Aparelho equipado com sistema Brainlab ExacTrac DynamicTM.

Com relação às imagens tridimensionais, os equipamentos de kV, como o OBI™ e XVI™, propiciam a
realização de uma tomografia computadorizada na própria mesa e posição de tratamento, do tipo cone
beam CT. Esse tipo de imagens que, por definição, possibilita visualização de tecidos moles, permite que se
identifique com maior precisão alvos e também a variação e movimentação interna dos órgãos. Desta
forma, habilitam o serviço a realizar procedimentos de SBRT em regiões que fogem do padrão ósseo de
posicionamento, como pulmão, fígado e próstata, ainda que muitas vezes existam outras exigências
técnicas. Como exemplo das possibilidades de imagem, podemos verificar no protocolo do NRG – BR001
(Chmura, S. et al., 2018), os requisitos básicos para realização de SBRT (Figura 9).

Figura 9. Requerimentos de imagem para SBRT em pacientes oligomestáticos (Chmura, S. et al.,


2018).

Ainda existem no mercado outras possibilidades de imagem para conferência em Radioterapia. Há


por exemplo, sistemas baseados em imagem de Ultrassom e que podem executar uma excelente
localização em sítios extremamente prevalentes, como próstata, possibilitando a realização de IGRT.

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Há também uma modalidade nova no mercado, e que pode constituir uma excelente opção
também em termos de diferenciação tecnológica, que são os equipamentos com imagens de Ressonância
Magnética. Resultados de anos de pesquisa para desenvolver um Linac capaz de oferecer uma ressonância
magnética on board, estes equipamentos apostam em imagens em tempo real, abrindo um novo mercado
não só pela qualidade diferente das imagens, mas também pelas novas possibilidades de imagens
funcionais, por exemplo.

Por fim, destacam-se outros equipamentos de localização, não necessariamente por imagens. Têm-
se os equipamentos de detecção de superfície, com ou sem análise térmica, gating respiratório, com ou
sem controle ativo por parte do paciente, bem como transponders de localização em tempo real que
podem ser implantados ou utilizados na superfície. Essa série de equipamentos possui suas vantagens e
desvantagens e devem ter seu custo-benefício estudado em cada caso e mercado.

1.8.5 CAPACIDADE PARA RADIOCIRURGIA


As definições técnicas dos acessórios e capacidades para realização de Radiocirurgia são cada vez
menos exatas, no cenário em que crescem as indicações. Mesmo nas doenças encefálicas é cada vez mais
comum a indicação de tratamentos de múltiplas lesões (>3), em doses únicas ou fracionadas. Nos cenários
fora do crânio, cada vez mais se considera irradiações em até 5 aplicações para casos selecionados de
pulmão, fígado, pâncreas e metástases diversas, especialmente em pacientes oligometastáticos.

Por outro lado, os procedimentos de Radiocirurgia são das poucas técnicas consideradas avançadas
presentes no ROL da ANS e, portanto, tem sua remuneração facilitada. Esse pode ser um fator decisivo em
prol de se adquirir um equipamento com essa capacidade.

Para essa determinação deve-se considerar como se pretende realizar a Radiocirurgia. De acordo
com protocolos internacionais, como o Report 101 da Associação Americana de Físicos em Medicina (The
American Association of Physicists in Medicine - AAPM), o aparato mínimo deve dispor de localização
estereotáxica, com sistema frame ou frameless, com caixa localizadora; outra opção é a realização de
Radiocirurgia apenas baseada no sistema de imagens. Neste caso o ideal é possuir sistema de imagem
tridimensional, ainda que mesmo imagens com MV não possam ser descartadas por completo e sejam
utilizadas em muitos locais. Assim como imagem, também é bastante importante a capacidade de
tratamentos em arco, sejam modulados ou mesmo dinâmicos, propiciando planejamentos com doses
devidamente conformadas aos alvos e com tempos encurtados de tratamento, bem como um sistema de
colimadores multi-lâminas que seja de menor espessura, tipicamente de, ao menos, 5mm; a possibilidade
de uma mesa com ajuste em 6 dimensões também agrega qualidade e segurança, especialmente em
cenários de metástases múltiplas.

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1.8.6 EQUIPAMENTOS DE GANTRY FECHADO
Nesta categoria se enquadram tanto aceleradores lineares convencionais, desenhados em um
gantry fechado e com blindagem interna, como aceleradores no sistema Tomoterapia, que operam com
tratamentos fixos ou helicoidais.

Uma grande vantagem desses sistemas, afora suas diferenciações técnicas, é sua construção
compacta e com uma boa blindagem intrínseca, ou seja, são equipamentos que prescindem de salas
maiores como as usualmente utilizadas em Radioterapia. Esse ganho de espaço pode ser relevante no
contexto do serviço e também gera um ganho secundário de diminuição importante no custo da obra civil,
itens que são detalhados nos capítulos 2 e 4. Dentro de um contexto específico, portanto, devem ser
considerados uma excelente solução. Devemos considerar, entretanto, que são equipamentos que
possuem uma limitação de giro de mesa e, portanto, normalmente não são adequados para técnica de
Radiocirurgia. Especialmente em serviços que pretendem trabalhar com apenas um equipamento esta
característica pode tornar-se uma limitação importante.

1.8.7 OUTROS TIPOS DE EQUIPAMENTOS


Também é válido citar equipamentos que não são usuais no mercado brasileiro, como os sistemas
Accuray CyberknifeTM, Elekta Gamma KnifeTM e os ainda inéditos no Brasil, sistemas de Protonterapia.

Nesta categoria, dificilmente é possível embasar-se em uma necessidade por casuística ou custo-
efetividade, mas são soluções com seu nicho específico e que atendem a mercados privados e de alta
competitividade, podendo ser utilizadas, além de suas excelentes capacidades técnicas, como ferramentas
tecnológicas de atração de pacientes para a instituição. Existem, por exemplo, estudos que demonstram
aumento de pacientes e de obtenção de recursos em serviços que instituíram Protonterapia (10).

1.9 Braquiterapia

A Braquiterapia de Alta Taxa de Dose (HDR) é parte integrante do tratamento com Radioterapia,
sendo indicada em muitas patologias e ainda permanece como padrão ouro em tratamentos ginecológicos
de colo de útero e endométrio, por exemplo. A incidência de câncer nestes sítios deve ser utilizada
prioritariamente como indicador da viabilidade ou necessidade da instalação de uma Braquiterapia, ainda
que um serviço completo de Radioterapia devesse sempre ofertar este tipo de técnica. Os tratamentos com
Braquiterapia também podem ser aplicados em sítios como Esôfago, Brônquios, Mama, Cabeça e Pescoço,
Pele e Reto sendo importante levar em consideração, também, qual a vocação e a intenção do serviço em
realizar tratamentos nesses sítios com esta modalidade.

A definição do equipamento de HDR deve ponderar não só as funcionalidades do próprio


afterloader, mas também sua integração com os sistemas de planejamento existentes ou a serem
adquiridos, bem como com o sistema de gerenciamento quando disponível. Esse tipo de integração

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permite melhor controle e segurança dos dados de tratamento, unificados num único banco de dados, e
com possibilidade de realizar soma dos tratamentos com Radioterapia externa, uma vez que a
Braquiterapia em muitos cenários é utilizada como reforço, ou numa segunda fase, de tratamentos.

Cada sítio de tratamento também possui seus aplicadores específicos que podem, ou não, em
alguns casos, serem específicos para realização de planejamentos tridimensionais. Esses materiais, quando
for da intenção do serviço, devem ser adequados para visualização em tomografia computadorizada e
também passíveis de serem utilizados em ressonância magnética. Portanto, deve-se ter a real noção do uso
estimado, dos sítios a serem tratados e da realização, ou não, de Braquiterapia tridimensional para a
melhor escolha do equipamento e dos kits de aplicadores.

Ainda há a questão da escolha do tipo de radioisótopo e as trocas das fontes. Apesar de pouco
populares no Brasil existem equipamentos de HDR com fontes de Cobalto-60, que são clinicamente bem
estabelecidas e que possuem meia-vida muito alta (5,3 anos), possibilitando trocas de fonte a cada 5 anos
aproximadamente. Essas fontes evoluíram bastante e hoje são disponibilizadas em geometrias e tamanhos
similares às conhecidas fontes de Ir-192, permitindo facilmente realização de aplicações intersticiais, por
exemplo. Em linhas gerais, é uma possibilidade que pode ser considerada em serviços que possua alta
demanda para Braquiterapia. Um ponto a ser considerado para essas instalações é que as blindagens
podem ser ampliadas em até 50% na comparação com salas projetadas para Irídio-192.

Entretanto, tanto as principais fabricantes de Radioterapia do mercado, quanto a maioria dos


serviços, optam por equipamentos de HDR com fontes de Irídio-192. São extremamente bem estabelecidas
clinicamente, possuem geometria favorável pela sua alta atividade específica, porém necessitam ser
trocadas, em média, a cada 3 meses. Esse cenário de meia-vida mais curta (74 dias), apesar de possuir
desvantagens logísticas pela troca e até mesmo financeiras, tem o viés de segurança radiológica, uma vez
que as fontes decaem rapidamente. Portanto, necessitamos sempre considerar o custo destas trocas e
possuir uma previsão orçamentária para até 4 fontes por ano, como geralmente são feitos os contratos.

1.10 Manutenção

Um aspecto importante da aquisição de qualquer equipamento é sua manutenção, prevista


inclusive na norma CNEN NN 6.10. O serviço deve executar um programa de manutenção preventiva e
garantir que apenas profissionais ou empresas legalmente habilitados prestem esse serviço. Para
equipamentos de Braquiterapia, especialmente, tal documento deve ser submetido eletronicamente para a
CNEN como parte dos requisitos para a Autorização de Operação. É comum que a validade destes
documentos seja verificada pela Vigilância Sanitária e CNEN durante as visitas presenciais.

Durante alguns anos, algumas empresas possuíam condições alfandegárias diferenciadas, em


depósitos especiais, onde apesar de as peças poderem ser adquiridas via importação direta, já estavam no
Brasil para envio imediato. Esta condição já não existe mais e, então, as peças normalmente são compradas

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já nacionalizadas, impactando bastante no custo dos serviços que possuem isenção fiscal (públicos e
beneficentes).

Nesse contexto, as maiorias dos contratos passaram a ser realizados já com a inclusão das peças,
além dos preços de mão-de-obra e muitas vezes, deslocamentos dos profissionais. Apesar da variação de
preço entre equipamentos de diferentes complexidades, fabricantes e tipos de negociação, podemos
imaginar um valor aproximado de 0,5% do preço da máquina, mensalmente, como custo de manutenção.
Esses contratos geralmente garantem um uptime acima de 97%, isto é, o equipamento deverá estar
funcionando ao menos 97% do tempo.

1.11 Conclusões

A questão da criação de um novo Serviço de Radioterapia é, portanto, sempre muito complexa e


multifatorial. Há de se compreender bem qual a ideia do serviço e qual população pretende-se tratar.

Em linhas gerais, o capítulo evidencia que pode-se (e deve-se) estimar a incidência de câncer da
região, baseados nos registros nacionais que, ainda que não sejam os ideais e forneçam dados totalmente
confiáveis de incidência, são as ferramentas que estão disponíveis ao público. Embora longe do ideal, o
sistema de registro do Brasil, via INCA, DATASUS e IBGE foi recentemente citado em artigo da revista The
Economist como um ponto forte do Brasil na América Latina rumo a políticas de manejo do câncer baseado
em evidências (Borras, JM et al, 2018). A partir destes dados, é possível estimar ainda a utilização ótima de
Radioterapia, que gira em torno de 50% dos casos de câncer e, quando considerados os cenários de
reirradiação, chega próximo dos 60%. Ou seja, do total de pacientes oncológicos, aproximadamente 60% do
total deveria representar cursos de Radioterapia. Ainda na base de dados, pode-se também trabalhar com
as estimativas da OMS e da IAEA, onde o ideal seria haver uma máquina para cada 300.000 habitantes.

Com relação ao tipo de equipamento, passa-se a analisar a questão de forma também conceitual. A
decisão do tipo de máquina abrange desde questões de construção, até definições de quais técnicas
pretende-se oferecer. Essa questão, entretanto, infelizmente, ainda não pode ser tratada em separado das
questões administrativas e de remuneração, uma vez que há tabelas e códigos de procedimentos que são
reconhecidos e remunerados, enquanto outros não. As definições de técnica e equipamentos capazes de
IGRT, por exemplo, são questões bastante conceituais. Mesmo havendo disponível no mercado uma grande
variedade de tecnologias atrativas, muitas já com benefícios clínicos claros, o custo-benefício destas precisa
ser analisado do ponto de vista administrativo.

Nos serviços SUS, onde apenas os procedimentos citados na tabela são remunerados, houve uma
importante modificação na forma de remuneração, que agora é feita por pacotes. Essa modificação é
fundamental para a Radioterapia moderna, onde não faz mais sentido a cobrança aberta, permitindo a
realização de procedimento de maior complexidade e menos frações, como hipofracionamentos.
Entretanto, a tabela ainda não diferencia os valores por tipo de tecnologia e pode ser mais efetiva do ponto

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de vista administrativo, por enquanto, a compra de um sistema focado em Radiocirurgia do que para IMRT.
Entretanto, esse cenário deve mudar em breve e, além disso, os custos desse tipo de tecnologia diminuíram
muito, de forma que faz pouco sentido investir numa máquina sem essa habilitação. Há que se lembrar
ainda do benefício clínico que as técnicas moduladas geram, inclusive se mostrando cada vez mais custo
efetivas na saúde pública, pois geram importante redução de toxicidade (12).

No mercado privado a situação não é tão diferente. Ainda que os tickets médios sejam maiores, o
ROL de procedimentos acaba não sendo atualizado com a mesma celeridade do avanço tecnológico, o que
dificulta muitas vezes a negociação das técnicas mais modernas, como tratamentos de SBRT. Entretanto, no
mercado de saúde privada há ainda mais a necessidade de se buscar a tecnologia não apenas pelo
benefício clínico, mas pela crescente concorrência na medida em que aumenta a oferta de tratamentos no
país. Neste cenário, deve-se analisar caso a caso o mercado onde se pretende iniciar o serviço para eleger
qual o equipamento mais adequado.

Portanto, é necessário sempre estimar a população alvo e avaliar quais técnicas serão oferecidas
com base na rede de encaminhadores, mercado e regime do serviço. Isso impactará positivamente na
implementação de um Serviço para que preste um atendimento de qualidade, capaz de atender às novas
demandas dos tratamentos de precisão e hipofracionamentos, mas que seja saudável e viável do ponto de
vista econômico. Desta forma, além de qualificado e sustentável, será um Serviço com capacidade de
planejar os necessários reinvestimentos a médio prazo.

Referências:

1- Projeção da população do Brasil e das Unidades da Federação. Disponível em:


https://www.ibge.gov.br/apps/populacao/projecao/index.html
2- Cancer Incidence in Five Continents, Volume X / edited by D. Forman [et al.] (IARC Scientific
Publications; 164)
3- Estimativa 2018: incidência de câncer no Brasil / Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da
Silva. Coordenação de Prevenção e Vigilância. – Rio de Janeiro: INCA, 2017
4- B.J. Slotman, P.H. Vos. Planning of radiotherapy capacity and productivity. Radiotherapy and Oncology
106 (2013) 266–270.
5- Delaney et al. The role of radiotherapy in cancer treatment: estimating optimal utilization from a review
of evidence-based clinical guidelines. Cancer. 2005 Sep 15;104(6):1129-37.
6- Barton MB et al. Estimating the demand for radiotherapy from the evidence: A review of changes from
2003 to 2012. Radiother Oncol (2014).
7- Borras JM et al. The optimal utilization proportion of external beam radiotherapy in European
countries: An ESTRO-HERO analysis. Radiother Oncol (2015).
8- Atun, R et al. Expanding global access to radiotherapy. Lancet Oncol. 2015 Sep;16(10):1153-86.
9- Ministério da Saúde. 1o Censo Radioterapia. 1a edição. Brasília 2019. Disponível em:
http://portalarquivos2.saude.gov.br/images/pdf/2019/julho/26/paper-Radioterapia-ALT3.pdf.

P á g i n a 36 | 159
10- IAEA. A Silent Crisis: Cancer Treatment in Developing Countries. Disponível em:
http://screening.iarc.fr/doc/treatingcancer.pdf
11- Borras, JM et al. Estimating the number of fractions by tumour site for European countries in 2012 and
2025: An ESTRO-HERO analysis. Radiother Oncol.(2018)
12- Ministério da Saúde. PORTARIA Nº 140, DE 27 DE FEVEREIRO DE 2014. Disponível em:
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/sas/2014/prt0140_27_02_2014.html
13- Ministério da Saúde. RESOLUÇÃO-RDC Nº 20, DE 2 DE FEVEREIRO DE 2006. Disponível em:
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/anvisa/2006/rdc0020_02_02_2006.html
14- Chmura, S. et al. A Phase 1 Study of Stereotactic Body Radiotherapy (SBRT) for the Treatment of
Multiple Metastases. NRG ONCOLOGY NRG-BR001. ClinicalTrials.gov NCT02206334 (2018).
15- Benedict, SH. Stereotactic body radiation therapy: the report of AAPM Task Group 101. Med Phys. 2010
Aug; 37(8):4078-101.
16- J. Remick et al. The Downstream “Halo” Effect of a Proton Therapy Center on an Academic Medical
Center. International Journal of Radiation, Biology, Oncology and Physics. V:102, Issue 3, Supplement,
Pages e427–e428.
17- COMISSÃO NACIONAL DE ENERGIA NUCLEAR. Requisitos de segurança e proteção radiológica para
Serviços de Radioterapia. D.O.U.: Jun. 30, 2017. (CNEN-NN-6.10).
18- Decision-making for cancer care: A review of current practice and opportunities for improvement in
Latin America. A report by The Economist Intelligence Unit.
19- Marta, Gustavo Nader, Weltman, Eduardo & Ferrigno, Robson. (2018). Intensity-modulated radiation
therapy (IMRT) versus 3-dimensional conformal radiation therapy (3D-CRT) for head and neck cancer:
cost-effectiveness analysis. Revista da Associação Médica Brasileira, 64(4), 318-
323. https://dx.doi.org/10.1590/1806-9282.64.04.318.
20- Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde – 2018. Acesso em 21/01/2020. Disponível em: em:
https://www.ans.gov.br/images/stories/Plano_de_saude_e_Operadoras/Area_do_consumidor/rol/201
8/AnexoI_Rol-2018_Ok.pdf .

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CAPÍTULO 2. OTIMIZAÇÃO DE UM DEPARTAMENTO DE RADIOTERAPIA (CRYSTIAN
WILIAN CHAGAS SARAIVA)

Otimizar contem, em certo modo, o desafio de tornar melhor ou ideal, uma vez que, leva-nos a
redefinir alguns conceitos, fluxos e/ou rotinas (atividades). Sobretudo, porque qualquer que seja a
mudança é relevante pensar na correlação entre a teoria e a prática.

O propósito da otimização de um processo é de reduzir ou eliminar desperdício de tempo, recursos,


gastos e erros, atingindo o objetivo do processo. Esse propósito também se estende à otimização dos
espaços físicos destinados à realização de atividades específicas.

No Brasil, um Serviço de Radioterapia, traz expresso em seu contexto, entre outros, requisitos que
devem nortear a forma com a qual precisa ser estruturado, quais sejam: classificação das áreas segundo
CNEN – NN 3.01, Resolução 164/14 – Março de 2014) e infraestrutura sob os aspectos administrativos,
técnicos e de assistência. É mandatório que um projeto detalhado atenda às necessidades do usuário e que
esteja em conformidade com as exigências das instituições regulatórias nacionais.

Por conseguinte, uma vez aprovada a elaboração de um projeto para a construção de um Serviço de
Radioterapia (instalação radiativa), cumpre contemplar nesse projeto, quais modalidades de tratamento
serão realizadas. As atividades inerentes a cada uma das etapas são anteriormente a qualquer modalidade,
justificativas para melhor caracterizar um Serviço de Radioterapia. Acresce que a descrição de cada
atividade se reforça na otimização das partes e fluxos de uma instalação radiativa, tornando maior sua
funcionalidade.

Tendo em vista a complexidade de um projeto para uma instalação de Radioterapia, a equipe


profissional necessária para projetar, construir e comissionar precisa ser multidisciplinar. Sobretudo porque
o projeto não envolve apenas a construção de bunkers especializados para abrigar os equipamentos de
imagem e tratamento de Radioterapia, mas também considerações do fluxo de trabalho clínico.

Nas instalações radiativas para Radioterapia, as modalidades de tratamento podem ser divididas em
três categorias:

 Radioterapia cujo feixe de radiação é externo (Teleterapia);


 Braquiterapia com baixa taxa de dose (incluindo taxa de dose pulsada (Pulsed Dose
Rate - PDR));
 Braquiterapia com alta taxa de dose.

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No entanto, não é incomum em uma instalação radiativa,
Fonte: equipamento ou material que
dispor de infraestrutura, equipamentos e/ou fontes de radiação, que emite ou é capaz de emitir radiação
ionizante ou de liberar substâncias ou
possibilitem a realização de Teleterapia e Braquiterapia. Com essa materiais radioativos.
divisão fica mais fácil interpretar uma instalação radiativa de
Exposição médica: exposição a que
Radioterapia. são submetidos: a) pacientes, para fins
de diagnóstico ou terapia; b) indivíduos
As áreas comuns tornam o fluxo das atividades em um Serviço expostos, fora do contexto ocupacional,
que voluntária e eventualmente assistem
de Radioterapia mais fácil entre as equipes, mas faz-se necessário pacientes durante o procedimento
uma correta classificação dessas áreas, segundo norma da CNEN – NN radiológico de terapia ou diagnóstico; c)
indivíduos voluntários em programas de
3.01, Resolução 164/14 – Março de 2014, para estabelecer um pesquisa médica ou biomédica.
controle de acesso. Assim, a segurança de todo e qualquer indivíduo
Exposição ocupacional: exposição
dentro de um Serviço de Radioterapia será estabelecida. A restrição normal ou potencial de um indivíduo em
decorrência de seu trabalho ou
ao acesso deve existir, sobretudo para atender aos requisitos de treinamento em práticas autorizadas ou
exposição ocupacional, do público e médica. As equipes que intervenções, excluindo-se a radiação
natural do local.
constituem um Serviço de Radioterapia são, em sua grande maioria:
Médicos Radioterapeutas, Físicos Médicos, enfermeiros, técnicos em Exposição do público: exposição de
indivíduos do público a fontes e práticas
Radioterapia e profissionais da área administrativa. No entanto, é autorizadas ou em situações de
muito importante sob a ótica de um processo de otimização, intervenção. Não inclui exposição
ocupacional, exposição médica e
classificar esses profissionais enquanto: indivíduo do público ou exposição natural local.

indivíduo ocupacionalmente exposto (IOE). Também com o objetivo


Indivíduo do público: qualquer membro
de melhor caracterizar uma otimização em um Serviço de da população quando não submetido à
exposição ocupacional ou exposição
Radioterapia, é relevante elaborar uma descrição de cargos para cada médica.
equipe. Cada equipe deve atribuir e elaborar os protocolos locais e
Indivíduo ocupacionalmente exposto
procedimentos operacionais padrão necessários para o (IOE): indivíduo sujeito à exposição
desenvolvimento de um processo de otimização. ocupacional.

CNEN – NN 3.01, Resolução 164/14 –


Todas as considerações acima devem ser aplicadas para uma Março de 2014.
nova instalação ou atualização para uma instalação existente.

2.1 Conceitos aplicados

Um hospital/clínica, sob o ponto de vista de uma organização funcional, requer uma divisão em
departamentos e, essa é uma herança resultante da especialização das funções em busca da maior
eficiência. Esse fenômeno é conhecido como diferenciação. (Adaptado - Lowrence, P. R. e Lorsh, J.W. 1967).
Cada função é desenvolvida dentro de uma organização através de uma “área funcional”, que pode ser
concretizada através de uma ou mais unidades organizacionais (setores / departamentos).

Em alguns departamentos, como Radioterapia, a complexidade dos processos organizacionais


justifica a criação de divisões especializadas. Este processo de diferenciação, como o próprio termo sugere,
faz com que as áreas se tornem diferentes em termos de suas habilidades, competências e modo de

P á g i n a 39 | 159
interpretar os objetivos organizacionais. Todavia, estas “áreas funcionais” dependem uma das outras para a
execução dos processos organizacionais (Gonçalves, J. E. L, 2000).

A integração das áreas funcionais, no âmbito organizacional, pode ser interna ou externa. Em um
Serviço de Radioterapia, o interesse maior está sob a abrangência de uma integração interna, pois requer
uma interação entre as especialidades das “áreas funcionais” que compõe esse serviço. No entanto, sob a
abrangência de uma integração externa, o interesse é parcial, restrito aos procedimentos que envolve a
interação de um Serviço de Radioterapia com outras instituições, como por exemplo: hospitais nos quais
alguns pacientes possam estar internados.

De acordo com o conteúdo descrito no documento IAEA Human Health Reports n0 10, 2014, uma
instalação radiativa de Radioterapia típica deve consistir ou compreender uma combinação das cinco
principais “áreas funcionais” a seguir:

 Áreas de recepção, administração e espera;


 Áreas de consultórios médicos;
 Radioterapia com feixe externo (External Beam Radiotherapy - EBRT);
 Braquiterapia;
 Planejamento - imagens e tratamento.

Muito importante observar que, segundo o documento da IAEA, uma área funcional foi definida
como uma área física (espaço), dedicada a um conjunto de atividades realizadas pelos profissionais de
diferentes especialidades. Diante do exposto acima, no texto que segue, fez-se necessário uma junção dos
conceitos para melhor caracterizar a integração entre as especialidades e assim melhor definir a otimização
de um Departamento de Radioterapia.

Para uma melhor compreensão da infraestrutura mínima e das atividades a serem realizadas, neste
documento o Serviço de Radioterapia foi dividido em “7” “áreas funcionais” (Figura 1).

O design conceitual deve, portanto, consistir nas “sete” principais “áreas funcionais” (Figura 1) que
torna o fluxo de trabalho mais homogêneo.

OBS: o numeral “sete” está entre aspas no texto acima, para caracterizar que o serviço de confecção
de blocos de colimação pode ser terceirizado, o que justificaria não se ter uma sala dedicada para essa
atividade de confecção de blocos.

P á g i n a 40 | 159
Recepção
Atendimento
Administrativas Salas de Espera
Tratamento
Escritório

Consultório
Clínica e
Assitência Posto de
Enfermagem
Áreas Funcionais
Equipamento
Simulação
Comando

Planejamento Planejamento

Moldes Moldes

Equipamento
Tratamento
Comando

Técnica Equipamentos

Figura 1. Organograma das áreas funcionais de um Serviço de Radioterapia.

2.2 Local para construção de uma instalação radiativa de Radioterapia

Para uma melhor compreensão das condições de um terreno onde uma instalação radiativa de
Radioterapia pode ser construída, deve-se responder à seguinte pergunta: onde os centros de Radioterapia
para câncer podem estar localizados?

Uma instalação radiativa de Radioterapia tem características específicas em sua infraestrutura


predial, como: construção de bunkers, instalação de equipamentos geradores de radiação e/ou espaços
para utilizar e armazenar fontes radioativas. Sob a ótica da infraestrutura predial, é uma instalação muito
pesada, pois as barreiras primárias e secundárias de um bunker são espessas e construídas, na sua grande
maioria, de concreto, como descrito no Capítulo 4 deste livro. No que tange ao local destinado ao uso e/ou
armazenagem de fontes radioativas, estes centros precisam de um programa de controle de acesso em
suas dependências, como descrito no Capítulo 3.

Tendo em vista essas particularidades, a escolha do local para a construção de um Serviço de


Radioterapia requer alguns cuidados especiais. Esses cuidados se iniciam na escolha do terreno onde se
pretende construir. Para melhor identificar o local, sob essa ótica das condições do terreno, recomenda-se
uma pesquisa geotécnica para avaliar questões como: condições gerais do solo; se há possibilidade de
inundação e proximidade com lençóis freáticos. Esse estudo busca melhor caracterizar o solo e assim

P á g i n a 41 | 159
definir se aquele local pode suportar as fundações do edifício. É de grande relevância que as informações
sobre dimensionamento dessa instalação seja repassada para a equipe que irá realizar a pesquisa
geotécnica. Não menos importante, vale ressaltar que, se houver uma possibilidade de expansão desta
instalação essa informação também deverá ser repassada às partes envolvidas.

Considerando também as vizinhanças de um local para construção de uma instalação radiativa de


Radioterapia, é importante ponderar se essas regiões possibilitarão futuras expansões do Serviço de
Radioterapia, respeitando seus aspectos físicos e serviços. Em algumas situações, as adjacências de um
Serviço de Radioterapia, dependendo de suas características, podem inviabilizar uma possível expansão da
instalação. Por essas particularidades, o projeto para construção de um Serviço de Radioterapia deve ser
submetido, para aprovação, à Comissão Nacional de Energia Nuclear – CNEN, com toda a documentação
necessária conforme descrição na Seção III da norma CNEN NN 6.02 Resolução CNEN 251/19 Novembro /
2019.

2.3 Processos que caracterizam o fluxo de trabalho em um Serviço de


Radioterapia

O encaminhamento inicial de um paciente com câncer para tratamento com Radioterapia se


caracteriza após findar as investigações que levaram à confirmação do diagnóstico. Essas investigações se
estendem por diversas áreas como: exames laboratoriais, exames de imagens, biopsias, marcadores
tumorais etc. Em alguns casos específicos, após uma avaliação multidisciplinar com participação de
médicos cirurgiões oncológicos, Médicos Radioterapeutas, Oncologistas, pode haver a necessidade de
investigações complementares. Toda essa trajetória para um diagnóstico assertivo assegura a definição do
melhor protocolo de tratamento, o qual pode ser exclusivamente com Radioterapia (Teleterapia e/ou
Braquiterapia) ou combinado com cirurgia e Quimioterapia.

Frente a essas possibilidades de tratamento, algumas questões técnicas precisam ser contempladas
em um projeto de um Serviço de Radioterapia. São elas:

 Fluxo de trabalho para atender pacientes que possa estar internados em outras
instituições;
 Acomodações para atendimento aos pacientes que residem em locais muito distantes
do centro de tratamento, ou seja, para pacientes não ambulatoriais;
 Infraestrutura para pacientes que possam apresentar reações graves.

Para pacientes que são submetidos à Braquiterapia, a presença de uma equipe de anestesista pode
ser necessária durante a etapa de inserção dos aplicadores. Essa mesma equipe, pode ser indispensável
também para alguns pacientes que precisam ser sedados antes de uma aplicação de Radioterapia na
modalidade de Teleterapia. Outras equipes de apoio podem ser requisitadas para pacientes submetidos à
Radioterapia, das quais podemos citar: nutrição, fisioterapia, psicologia e serviço social.

P á g i n a 42 | 159
No decorrer de um tratamento com Radioterapia, todos os pacientes são submetidos às consultas
de revisão, tanto pela equipe médica como pela equipe de enfermagem. Nessas consultas várias
informações são obtidas para definir pela continuidade do tratamento, seguindo o planejamento inicial ou,
em alguns casos, justificar a necessidade de um replanejamento para continuidade do tratamento. A
frequência mínima dessas consultas é semanal, mas não se trata de uma regra, pois para alguns pacientes
são feitas em maior número. Ao término do tratamento é importante que os pacientes passem por follow-
up, para avaliações de morbidade e, em alguns casos raros, para uma avaliação de possíveis ocorrências de
tumores radioinduzidos. A frequência dessas avaliações é definida pelas equipes médicas responsáveis
pelos pacientes.

2.4 Considerações iniciais sobre as “áreas funcionais” e equipes

A distribuição geográfica dessas “áreas funcionais”, dentro da infraestrutura predial, deve ser
adaptada ao local proposto e às suas práticas principais. Também é importante um estudo adequado das
áreas de circulação para viabilizar o melhor e menor deslocamento do paciente, acompanhantes e/ou
profissionais e, que o projeto acomode o fluxo de trabalho clínico desejado.

Pode-se dizer que em um Departamento de Radioterapia as atividades se desenvolvem segundo as


particularidades de cada paciente; ou, então, que os fluxos das diversas especialidades são interpretados
separadamente, mas que mostram características semelhantes. Importante de qualquer modo, é observar
que a comunicação entre as equipes seja harmônica e efetiva.

Há ainda a considerar os imprevistos, especificamente àqueles que podem surgir decorrentes de um


evento adverso. Por essa razão, cada uma das especialidades dentro de um Departamento de Radioterapia
deve dispor de um programa de procedimentos de emergência. Muitos eventos que provam ser
importantes são relacionados com problemas que refletem alguma falha humana ou técnica.

Certamente, toda e qualquer informação é relevante dentro do contexto de cada equipe que
compõe um Serviço de Radioterapia. Porquanto, para um processo de otimização, não se poderá
simplesmente avaliar a informação sob a ótica de uma equipe e sim, de todos envolvidos. Contudo, muito
menos se poderá negar que uma informação tenha uma contribuição diferente dentro do contexto
multidisciplinar. Essa ponderação confere a possibilidade de melhor definir uma otimização.

O fluxo de trabalho exprime a prática de otimizar e organizar processos; o seu dinamismo vem da
integração entre as equipes e da infraestrutura disponibilizada para essas equipes. Portanto, para melhor
contribuir e, por vezes, melhorar uma solução multidisciplinar, os Serviços de Radioterapia precisam
investir também em treinamentos e educação continuada para todos os profissionais.

Portanto, a integração entre as equipes somada ao conteúdo mínimo de cada uma das “áreas
funcionais” podem ser interpretados como partes integrantes de um processo de otimização.

P á g i n a 43 | 159
2.5 Descrição das “áreas funcionais” – infraestrutura mínima e aspectos para
otimização

Um Departamento de Radioterapia deve ser integrado a um programa abrangente de tratamento


do câncer, pois o tratamento com feixes de radiação requer cada vez mais a participação de outras
especialidades médicas. Tendo essa característica multidisciplinar, todo e qualquer Serviço de Radioterapia
deve apresentar uma infraestrutura mínima considerando: instalações, equipamentos, recursos humanos,
recursos e procedimentos (Figura 2). Portanto, as áreas funcionais abaixo, serão descritas seguindo as
considerações da Figura 2.

Figura 2. Componentes de uma infraestrutura mínima.

2.5.1 ADMINISTRATIVA

Para um melhor gerenciamento de um Departamento de Radioterapia, torna-se relevante um


escritório para compor a área administrativa. Nesse escritório algumas atividades administrativas poderão
ser realizadas sob a ótica financeira, materiais, serviços em geral e recursos humanos.

Na recepção, há uma grande quantidade de material impresso, sejam administrativos e/ou sobre o
paciente. Esse material deve ser arquivado, mas não necessariamente no próprio local. Por essa razão,
recai sobre os colaboradores desse setor, providenciar o encaminhamento para arquivo definitivo. No que
tange ao número de colaboradores para esse setor, dependerá de vários fatores, por exemplo: quantidade
de colaboradores das outras equipes, número de pacientes novos e em acompanhamento além das
funções associadas que se encontram na descrição de cargo desses colaboradores. Segundo IAEA – Human

P á g i n a 44 | 159
Health Reports nº 10 (Radiotherapy facilities: master planning and concept design considerations) – 2014,
uma proporção típica seria de um por equipe de dois médicos.

As salas de espera para atendimento podem ser exclusivas para cada “área funcional”, como
também compartilhada pelos pacientes que não estão aguardando pelo mesmo procedimento. Com o
objetivo de proporcionar o melhor bem-estar do (a) paciente e seus acompanhantes, sugere que essa área
seja climatizada, com alguma fonte de distração como TV e, que estejam disponíveis água e alguns
produtos do gênero alimentício para consumo. Sendo de interesse do corpo clínico e da gestão da
instalação radiativa, pode-se considerar uma sala de espera exclusiva para pacientes pediátricos.

As salas de espera para tratamento devem conter cadeiras e vestiários disponíveis para os dois
gêneros, para que os pacientes possam trocar suas vestimentas com privacidade. Essa sala deve ter acesso
restrito aos pacientes e profissionais. Esse fluxo de trocar a roupa em um espaço exclusivo antes de entrar
para a sala de tratamento reduzirá o tempo do paciente em sala.

Com relação aos pacientes acamados (pacientes não ambulatoriais) durante o curso do tratamento
radioterápico, o Serviço de Radioterapia deve dispor de um local exclusivo para que esse paciente possa
aguardar sobre sua maca, o início do tratamento. Segundo IAEA – Human Health reports nº 10
(Radiotherapy facilities: master planning and concept design considerations) – 2014, nessa área,
recomenda-se um espaço para acomodar até 3 macas.

Por fim, deve haver uma infraestrutura para atendimento adequado aos pacientes com deficiência
e, instalações sanitárias suficientes, de fácil acesso e estrategicamente colocadas em toda a instalação.

Aspectos para otimização

Recomendações:

1. Que o escritório seja próximo à recepção, garantindo um fluxo rápido de atividades


administrativas.

2. Que a localização da recepção, quando possível, seja na entrada de um Serviço de


Radioterapia, pois é um setor estratégico e, de referência sob vários aspectos.

3. Que na recepção se tenha acesso irrestrito aos sistemas de Record and Verify, ou qualquer
outro sistema que contenha informações sobre os pacientes.

4. Sendo a opção por uma sala de espera compartilhada recomenda-se que todas as “áreas
funcionais” estejam na mesma infraestrutura predial e, que essa sala seja próxima à entrada do serviço e
recepção.

5. A(s) sala(s) de espera para tratamento deve(m) ser adjacente(s) à sala de tratamento,
facilitando o deslocamento do paciente até a sala de tratamento.

P á g i n a 45 | 159
2.5.2 CLÍNICA E DE ASSISTÊNCIA

Os consultórios médicos devem ter dimensões que possam acomodar: um número de cadeiras que
possibilite a participação do (a) paciente e seus acompanhantes durante a consulta e/ou exame; uma área
de exame contendo uma mesa para exames padrão e ginecológico e, um lavatório. O número desses
consultórios estaria relacionado ao número de Médicos Radioterapeutas e outros profissionais, das grandes
áreas da saúde, que precisam de um espaço privado para realizar seus ofícios. Dentre esses profissionais,
podem-se citar nutricionistas, assistentes sociais, psicólogos e estomatologistas. Considerando as revisões
semanais como procedimentos mandatórios, os consultórios clínicos também deverão ser utilizados para
este fim.

Para a sala/posto de enfermagem, a infraestrutura deve dispor de mesa, cadeira, maca, balança,
medicamentos, materiais para curativos e equipamentos para procedimentos menores em atendimentos
ambulatoriais, como monitoramento da pressão arterial e monitoramento dos sinais vitais. A instalação de
um lavatório é de grande valia para facilitar a higiene. Ainda no posto de enfermagem, recomenda-se que
sejam disponibilizados, sistemas de gases como oxigênio e ar comprimido para eventuais procedimentos
com sedação.

Também é preciso dispor, em ambas as salas, de uma estação de trabalho (computador) com acesso
irrestrito aos sistemas de Record and Verify, planejamento e/ou qualquer outro sistema que contenha
informações sobre os pacientes.

Aspectos para otimização

Recomendações:

1.Que o(s) consultório(s) médico(s) esteja(m) geograficamente disposto(s) próximo(s) a sala de


tratamento para facilitar: o deslocamento do médico em um pronto atendimento, acompanhamento nos
primeiros dias de tratamento, tratamentos complexos e, em possíveis intervenções.

2.Que a sala/posto de enfermagem esteja geograficamente disposta próxima ao consultório


médico para que a equipe de enfermagem possa auxiliar o médico e/ou outros profissionais em
procedimentos ambulatoriais.

3. Que a sala/posto de enfermagem possa ser usada para preparar pacientes para avaliação
clínica do médico, antes, durante ou ao término do período de tratamento.

4.Meios de comunicação (ramais) diretos com todas as áreas funcionais do departamento.

P á g i n a 46 | 159
2.5.3 SIMULAÇÃO

Na sala de simulação são realizadas as atividades de escolha/preparo dos acessórios de


imobilização, conforto e reprodutibilidade do tratamento, bem como aquisição de imagens para
planejamento. Os equipamentos para aquisição de imagens instalados, como tomógrafos
computadorizados ou equipamentos de raios X, devem dispor de recursos para simulação de um
tratamento radioterápico. Por essas razões, as dimensões mínimas exigidas são tais que possibilite simular
toda a amplitude de movimento da mesa de tratamento. Deve ser planejado um espaço adequado para
armazenar equipamentos e acessórios úteis para o tratamento (imobilização, conforto, reprodutibilidade) e
também equipamentos utilizados para testes que estão contemplados no programa de garantia da
qualidade da instituição, como discutido no Capítulo 5.

Outro recurso importante e, que requer atenção em sua instalação, são os lasers para alinhamento
e posicionamento do paciente. Também é relevante dispor de um espaço adequado para os armários
utilizados para armazenagem de materiais utilizados na etapa de simulação. Alguns acessórios de
imobilização requerem algum tratamento térmico para a correta moldagem sobre o(a) paciente, assim,
uma pia e uma mesa dentro desta sala são também requisitos mínimos exigidos. OBS: O equipamento para
aquecer o sistema de imobilização deve ser instalado segundo considerações do fabricante.

Considerando as condições clínicas dos pacientes, nessas salas também é relevante dispor de
materiais para curativos e equipamentos para procedimentos menores em atendimentos ambulatoriais.

Durante o procedimento de aquisição de imagens, os pacientes devem ser monitorados pelos


profissionais ali presentes, por essa razão, recomenda-se o uso de uma janela com vidro plumbífero.

Ainda na sala de simulação, recomenda-se que sejam disponibilizados, sistemas de gases como
oxigênio e ar comprimido para eventuais procedimentos com sedação.

Aspectos para otimização

Recomendações:

1. Dimensões mínimas: é imprescindível obter do fabricante as dimensões mínimas de uma


sala para a instalação do equipamento (simulador ou CT simulador) e, os requisitos enquanto infraestrutura
predial, elétrica e prevenção de incêndios. Ainda nesse ambiente, deve-se acrescentar a área mínima na
qual serão instalados os equipamentos e acessórios para atender às exigências de cada equipe que pode
desenvolver algumas de suas funções.

2. Que a sala de simulação esteja geograficamente próxima ao consultório médico para


facilitar:

P á g i n a 47 | 159
-O deslocamento do médico para acompanhar o setup de posicionamento dos pacientes nos
casos mais complexos.

-O acompanhamento do médico junto aos exames com contraste.

3. Na sala de comando do equipamento, é preciso dispor de uma estação de trabalho


(computador) com acesso irrestrito aos sistemas de Record and Verify, planejamento e/ou qualquer outro
sistema que contenha informações sobre os pacientes

4. Meios de comunicação (ramais) diretos com todas as áreas funcionais do departamento.

2.5.4 PLANEJAMENTO

A sala de planejamento para tratamento deve ser projetada considerando fatores de climatização,
projetos de redes, e o uso de equipamentos nobreak. Esses requisitos permitem o uso adequado de
computadores e/ou equipamentos que requerem um ambiente climatizado, com acesso remoto e que não
sejam desligados de forma incorreta. A localização geográfica desta sala não precisa ser adjacente às áreas
de simulação e tratamento, mas recomenda-se uma proximidade das mesmas. Suas dimensões devem
garantir a instalação de todos os equipamentos necessários para planejamento, como computadores,
impressoras, scanners, dentre outros. Durante o planejamento, alguns exames extras de imagem precisam
ser visualizados e interpretados pela equipe médica e, em geral muitos desses exames estão na forma
impressa. Portanto, recomenda-se também haver, nessa sala, equipamento(s) como negatoscópios. Para se
ter acesso a todos os exames do paciente, relevantes para o tratamento, é indispensável que os
computadores desta sala estejam com acesso remoto aos servidores e/ou outras bancos de imagens.
Tendo esses acessos, algumas etapas do planejamento se tornam mais rápidas e efetivas.

Aspectos para otimização

Recomendações:

1. Disponibilizar estações de trabalho (computadores) com acessos irrestritos aos sistemas de


planejamento computadorizado (TPS) e Record and Verify (RV), para todos os profissionais com funções a
serem executadas nesse ambiente.

2. Meios de comunicação (ramais) diretos com todas as áreas funcionais do departamento.

3. Espaço para reuniões clínicas e técnicas

4. Que a sala de planejamento esteja geograficamente próxima(s) a sala de tratamento e sala


de comando dos equipamentos para facilitar: o deslocamento do físico no acompanhamento do paciente
nos primeiros dias de tratamento, tratamentos complexos, resoluções de intertravamentos dos

P á g i n a 48 | 159
equipamentos de tratamento e imagem e possíveis discussões técnicas com a equipe no momento do
tratamento.

2.5.5 CONFECÇÃO DE BLOCOS DE COLIMAÇÃO – (OFICINAS DE MOLDES)

Nesta sala de confecção de blocos, o espaço deve ser planejado com um sistema de tratamento de
gases e vapores resultantes dos processos de fabricação dos blocos de colimação para tratamentos
radioterápicos, quando aplicável. É necessário também um espaço para ferramentas, maquinários e
suprimentos necessários para a produção dos blocos de colimação, incluindo a existência e a guarda dos
Equipamentos de Proteção Individual (EPIs) para a equipe que manipulará os materiais eventualmente
tóxicos. Em alguns Serviços de Radioterapia, opta-se por fazer também nesse ambiente, alguns moldes de
posicionamento do paciente, os quais são necessários trabalhos com outros materiais como: gesso e
plásticos. Por essa razão, é muito importante que seja contemplado no projeto dessa sala, todos os
procedimentos que ali serão realizados, antes de sua construção. Nos serviços que já dispõe de uma sala
para confecção de moldes e se deseja implementar novas atividades, faz-se necessário um estudo que
avalie o dimensionamento da mesma, bem como a adequação dos sistemas de trocas de gases e
climatização.

Aspectos para otimização

Recomendações:

Quando a sala para confecção dos moldes integra a infraestrutura de um Serviço de


Radioterapia, é possível:

1. Estabelecer um intervalo de tempo menor entre a data do planejamento e o início do


tratamento;

2. Refazer um bloco, caso tenha sido identificada uma divergência com a forma definida no
planejamento;

3. Reutilização dos materiais que compõem os blocos para confecção de novos blocos;

4. Meios de comunicação (ramais) diretos com todas as áreas funcionais do departamento.

P á g i n a 49 | 159
2.5.6 TRATAMENTO

2.5.6.1 TELETERAPIA

A sala de tratamento deve ser grande o suficiente para acomodar a máquina de tratamento,
permitindo toda a amplitude de movimento da mesa de tratamento. Se na instituição radiativa houver uma
agenda de tratamentos com distância fonte-superfície (Source to Surface Distance – SSD) estendida, como
por exemplo: Total Body Irradiation (TBI) e Total Skin Irradiation (TSI) é muito importante se ter uma área
interna mais ampla.

Deve ser planejado um espaço adequado para armazenar equipamentos e acessórios úteis para o
tratamento (imobilização, conforto, reprodutibilidade) e também equipamentos utilizados para testes que
estão contemplados no programa de garantia da qualidade da instituição.

O acesso rápido ao interior da sala de tratamento deve ser projetado para que seja aplicada as
ações de emergência diante de todo e qualquer evento adverso, que pode se apresentar na forma de
incidente ou acidente. Algumas simulações para tratamento e procedimentos de higienização são feitos
dentro da sala de tratamento, por essa razão, recomenda-se a instalação de pia e equipamentos
necessários para esses procedimentos. Ainda na sala de tratamento, recomenda-se que sejam
disponibilizados, sistemas de gases como oxigênio e ar comprimido para eventuais procedimentos com
sedação.

A sala de comando deve ser projetada em um espaço externo adjacente à sala de tratamento e com
vista para a porta. Essa área deve ser grande o suficiente para acomodar não apenas o console de controle
da unidade de tratamento, como também: computadores para gerenciamento das informações de
tratamento (Sistema de Record and Verify – R&V), computadores para sistemas de Radioterapia guiada por
imagem (IGRT), computadores, quando aplicável, para controle de sistemas de colimação terciários, mas
também um espaço adequado para o trabalho do técnico/tecnólogo.

Para tratamentos de ortovoltagem, os requisitos dessa sala são consideravelmente mais simples,
embora ainda seja necessária uma área de comando externa. No entanto, como a máquina de raios X
permite uma geometria de irradiação com um range maior de movimento (número maior de ângulos
possível para irradiação) deve-se tomar cuidado para garantir que a radiação não possa ser apontada
diretamente para a porta.

Nas instalações onde há mais de um acelerador linear, idealmente os bunkers devem ser projetados
adjacentes, para reduzir custos, compartilhando as principais estruturas de blindagem. Não menos
importante, duas salas de comando separadas devem ser fornecidas, uma para cada bunker. Para otimizar
o fluxo de trabalho em serviços com mais de uma máquina, é recomendável definir áreas de circulação de
pacientes e profissionais separadamente.

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Como forma de otimizar o tempo de realização dos testes diários preconizados no programa de
garantia da qualidade, recomenda-se definir um setup de medida com cabeamento e comunicação entre
hardware e softwares, instalados nessas salas.

Aspectos para otimização

Recomendações:

1. Dimensões mínimas: é imprescindível obter do fabricante as dimensões mínimas de uma


sala para a instalação do equipamento(s) gerador (es) de radiação, os requisitos enquanto infraestrutura
predial, elétrica e prevenção de incêndios. Ainda nesse ambiente, deve-se acrescentar a área mínima na
qual serão instalados os equipamentos e acessórios para atender às exigências de cada equipe que pode
desenvolver algumas de suas funções.

2. Que a sala de tratamento esteja geograficamente próxima ao consultório médico para


facilitar:

-O deslocamento do médico para acompanhar setup de posicionamento dos pacientes nos


casos mais complexos.

-O acompanhamento do médico no primeiro dia de tratamento.

3. Na sala de comando do equipamento, é preciso dispor de uma estação de trabalho


(computador) com acesso irrestrito aos sistemas: de Record and Verify, planejamento e/ou qualquer outro
sistema que contenha informações sobre os pacientes.

4. Meios de comunicação (ramais) diretos com todas as áreas funcionais do departamento.

2.5.6.2 BRAQUITERAPIA

Considerando a taxa de dose com a qual se administra a dose na(o) paciente em Braquiterapia, as
modalidades podem ser divididas em: Braquiterapia de baixa taxa de dose (LDR – Low-Dose-Rate),
Braquiterapia de média taxa de dose (MDR – Medium-Dose-Rate) e Braquiterapia de alta taxa de dose (HDR
– High-Dose-Rate).

Sobre a modalidade de Braquiterapia deve-se notar que, a partir de 2002, o equipamento de


Braquiterapia LDR, utilizando isótopos de meias-vidas longas, recebeu suporte comercial reduzido e não
está mais disponível. A Braquiterapia com baixa taxa de dose emprega equipamentos de pós-
carregamento manual ou remoto, exceto em algumas situações (por exemplo, implantes permanentes e
implantes oculares). Qualquer modalidade exigirá: uma sala de armazenamento e preparo, sala de
operações, sala de planejamento do tratamento e quarto de pacientes. Essas instalações devem ser

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projetadas o mais próximas possível, a fim de reduzir as distâncias pelas quais os pacientes e as fontes
devam ser transportados. A proximidade relativa dessas instalações pode influenciar significativamente o
fluxo, a segurança e a eficiência do procedimento. O projeto da instalação deve incorporar recursos para
evitar o transporte em elevadores de pacientes contendo fontes radioativas. Também serão necessárias
instalações de esterilização para aplicadores. OBS: As salas para esterilização não precisam ser adjacentes
às salas de tratamento.

Ainda neste ambiente deve conter armazenamento adequado de todas as fontes e ter instalações
para receber e preparar fontes radioativas. Deve haver espaço para uma bancada de trabalho. Um gabinete
para os instrumentos, equipamentos, auxílio ao tratamento e os documentos necessários também devem
estar disponíveis.

Braquiterapia de alta taxa de dose requer: uma sala de operações, um sistema de imagem
radiográfica (quando utilizada a técnica 2D), uma sala de tratamento, uma área de planejamento de
tratamento e uma sala de armazenamento de fontes exauridas a serem reexportadas ou de fontes novas a
serem instaladas. A proximidade relativa dessas instalações pode influenciar significativamente fluxo e
eficiência do procedimento. Como critérios mínimos para implementação dessa modalidade, recomenda-
se: treinamento em Braquiterapia; incluindo seleção e inserção de aplicadores; capacidade de fazer
planejamentos para tratamentos e manter procedimentos adequados de garantia e segurança da
qualidade; pelo menos um Oncologista de radiação e um Físico Médico que possam atender ao requisito
anterior;

Deve haver espaço para uma bancada de trabalho. Um gabinete para os instrumentos,
equipamentos, auxílio ao tratamento e os documentos necessários também devem estar disponíveis.

Há, em geral, três possibilidades que caracteriza a sala de tratamento para essa modalidade:

(1) Uma sala de tratamento compartilhada com salas operacionais ou de procedimentos existentes,
como um simulador.

Aspectos para otimização

Recomendações:

O transporte de pacientes (entre a sala de operações, a sala de imagem e tratamento) reduz a


eficiência e dificulta a imobilização do sistema aplicador.

(2) Uma sala de tratamento para inserção e tratamento, com imagens realizadas em outro local.

Aspectos para otimização

Recomendações:

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As condições necessárias para anestesia e esterilidade podem exigir um investimento
significativo. Além disso, outra equipe médica, por exemplo, um Oncologista ginecológico e um anestesista,
deve se comprometer a fornecer serviços médicos fora do local habitual. Como acima, o transporte de
pacientes (entre a sala de operações, a sala de imagem e a sala de tratamento) reduz a eficiência e dificulta
a imobilização do sistema aplicador.

(3) Uma sala integrada de Braquiterapia. Essa opção adiciona um sistema de imagem dedicado ao
tipo de abordagem da sala de tratamento (2).

Aspectos para otimização

Recomendações:

Esta opção é a mais eficiente, não exigindo transporte do paciente entre as diferentes etapas.

Se a viabilidade de compartilhar uma sala de tratamento blindada entre um HDR for


considerada e uma unidade de tratamento e outra máquina de tratamento atualmente usada, ela deve ser
cuidadosamente avaliada. Para evitar problemas de agendamento, o número previsto de procedimentos
HDR, bem como o número de tratamentos com feixes externos, devem ser levados em consideração.

Ainda nas salas de Braquiterapia, recomenda-se que sejam disponibilizados, sistemas de gases
como oxigênio e ar comprimido para eventuais procedimentos com sedação.

2.5.6.3 COMANDO PARA BRAQUITERAPIA - HDR

A sala de comando possui os mesmos requisitos para os operadores que as unidades de


megavoltagem.

2.6 Técnica

Embora algumas questões técnicas não sejam compartilhadas com todas as equipes de um Serviço
de Radioterapia, a infraestrutura dessas áreas técnicas é fundamental para o perfeito funcionamento de
um Serviço de Radioterapia. Analogamente, a otimização de um Departamento de Radioterapia requer
também, um projeto específico para as instalações elétricas e também para combate a incêndio.

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O projeto elétrico de uma instalação radiativa para Radioterapia deve conter: disponibilidade de
energia trifásica estável, uso de geradores a diesel, transformadores, condicionadores de energia ou fontes
de alimentação (UPSs), que definirão o nível de tecnologia que pode ser instalado e, dispositivos de
proteção contra sobrecarga. Esse projeto deve contemplar tanto os aceleradores lineares quanto os
equipamentos de imagem a serem instalados de forma simultânea ou em upgrades futuros.

Recomenda-se que um sistema de backup para fornecer energia à iluminação essencial e aos
equipamentos de alta prioridade, observando a requisitos rigorosos para condicionamento de energia em
dispositivos sofisticados. Além disso, UPSs estrategicamente posicionados, como fontes de energia
autônomas, podem ser instaladas para suportar servidores críticos, estações de trabalho, pontos de luz,
sistema de alarme, etc. O nobreak é outro equipamento que precisará de uma classificação adequada com
regulagem de tensão e proteção contra pico de tensão. Isso pode ser reduzido para um período de
transição ou para um desligamento programado.

É muito importante que o projeto de uma instalação radiativa para Radioterapia contemple
proteção contra incêndio para garantir detecção, contenção, controle e extinção eficazes de eventos de
incêndio o mais cedo possível. O plano de prevenção de incêndio deve ser coordenado com a gerência da
instalação. Os aspectos do projeto devem incluir rotas de fuga, portas, sinalização, sistemas de alarme de
incêndio com detectores de fumaça / calor, painéis indicadores, caixas de chamada, sirenes eletrônicas e
instalações exclusivas para pessoas com deficiência.

É necessário considerar especialmente a especificação de detectores de fumaça/calor nas salas de


tratamento e simuladores, pois não devem ser sensíveis à radiação (isto é, fotoelétricas).

Aspectos para otimização

Recomendações:

1. Meios de comunicação (ramais) diretos com todas as áreas funcionais do departamento.

2.7 Expansão de um Serviço de Radioterapia

A dinâmica de um Serviço de Radioterapia pode ser caracterizada, principalmente, sob seis


aspectos:

 Número de pacientes em tratamento;


 Número de pacientes novos;
 Novas tecnologias (novos equipamentos de terapia, novos equipamentos de IGRT...);
 Técnicas de irradiação (técnicas complexas como IMRT, VMAT e Radiocirurugia);
 Quantidade de equipamentos;

P á g i n a 54 | 159
 Número de colaboradores que compõe as diferentes equipes.

Todos esses aspectos contribuem para um dimensionamento financeiro que, comumente, não está
disponível desde o início das atividades de um Serviço de Radioterapia. Por essa razão, se o plano diretor
ou o design do conceito original não permitirem expansões futuras, isso poderá levar a grandes problemas
mais tarde, quando o serviço precisar ser expandido.

Vale ressaltar que o plano diretor deve também, considerar as áreas adjacentes à instalação. Isso se
deve ao fato de que: a expansão de um Serviço de Radioterapia por vezes, requer alterações na
infraestrutura predial e serviços em geral como: projetos elétricos e saneamento. Diante de todas as
possiblidades de expansão, faz-se necessário estudar de forma preliminar qual deve ser o real
dimensionamento para a referida instalação radiativa.

2.8 Capital de investimento

Para um dimensionamento correto do custo de estabelecer uma nova instalação de Radioterapia,


muitos fatores precisam ser avaliados, como:

 Infraestrutura predial;
 Modalidades de Radioterapia a serem implantadas e implementadas;
 Recursos humanos;
 Quantitativo de equipamentos para tratamento, aquisição de imagens, testes
preconizados em um programa de garantia da qualidade em Radioterapia e sistemas
de planejamento computadorizados;
 Substituição de fontes radioativas;
 Contratos para manutenções preventivo-corretivas.

Embora esses parâmetros não representem o investimento total para um Serviço de Radioterapia,
sua parcela é um indicador da ordem de grandeza do montante financeiro mínimo.

A outra parcela de gastos que justifica o capital de investimento está alocada a treinamentos,
acompanhamento do paciente, bem como um estoque mínimo e adequado de peças de reposição.

Um ponto importante a ser considerado pela equipe administrativa/financeira que está envolvida
em um projeto novo de Radioterapia, é conscientizar-se de que iniciar um Serviço de Radioterapia requer
mais custos do que simplesmente a compra de novos equipamentos. Sendo de interesse das partes
envolvidas em um novo projeto, possíveis expansões, recomenda-se que os custos associados devam ser

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contemplados como uma verba a ser adquirida de fontes seguras e/ou contempladas no valor do capital de
investimento inicial. Essa observação é importante, pois em países como o Brasil, o investimento em
Radioterapia, seja público ou privado, está intimamente ligado à renda nacional bruta per capita e outros
fatores econômicos e sociais.

Diante das considerações feitas, torna-se complexo estimar um valor preciso de capital de
investimento, mas uma estimativa de 5-6 milhões de dólares pode ser considerada. Essa estimativa,
considerando o câmbio da moeda, é substancial. No entanto, vale lembrar que a vida útil desses
equipamentos, quando utilizados de forma adequada e submetidos a um programa rigoroso de
manutenções preventivas e/ou corretivas, justifica o investimento.

2.9 Considerações finais

Não menos importante, seguem algumas considerações finais, com o objetivo de complementar as
informações acima citadas.

 Quando não houver possiblidade de armazenamento de materiais em geral


dentro das salas de simulação e tratamento:

o Providenciar um local adequado, de rápido e fácil acesso para


armazenagem de acessórios de: imobilização, conforto, monitoramento,
reprodutibilidade e tratamento.

 Todas as salas e áreas de um Departamento de Radioterapia, quando possível,


devem pertencer ao mesmo pavimento.

 Para um Serviço de Radioterapia, deve ser disponibilizado estacionamento


suficiente para ambulâncias, funcionários e pacientes. Mesmo não sendo rotina muitas
ambulâncias chegando com pacientes para atendimento em Radioterapia, há a
necessidade de se ter uma parte exclusiva do estacionamento para este fim.

 Uma sala para processamento de filmes radiográficos (sala escura) nos casos
onde as imagens de planejamento para Braquiterapia forem obtidas com chassis de
filmes radiográficos.

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 As possibilidades de expansão futura devem ser consideradas
antecipadamente, a fim de preservar o fluxo de trabalho e logística no design geral.
Além disso, a futura implementação de novas técnicas e tecnologias deve também ser
considerada.

 A localização de uma instalação de Radioterapia no ambiente hospitalar requer


cuidados.

 A sala do simulador ou CT simulador, a sala de planejamento do tratamento e a


sala de tratamento devem ser projetadas em consulta com o fabricante do
equipamento. Os requisitos de energia, ar condicionado, portas de monitoramento e
sistema de emergência devem ser considerados, com base nas exigências do(s)
fabricante(s).

 Uma ferramenta muito importante para auxiliar no processo de otimização de


um Serviço de Radioterapia é a análise de risco, pois permite uma visão global da
instalação radiativa; permitindo assim definir planos de ação sob a ótica de recursos
humanos, manutenções (preventivas ou corretivas) e implementações de novos
recursos.

Nota:

Falar de otimização equivale a executar todas atividades que contribuem para melhorar: fluxos
operacionais, integração entre equipes e disposição geográfica de áreas físicas. Além do esforço de cada
colaborador, há investimentos mínimos a serem feitos para tornar aplicável um processo de otimização.
Diante destas questões, um apoio da equipe administrativa responsável pelo Departamento de Radioterapia é
imprescindível. Em geral esse suporte deve ser concedido após análise de um relatório com especificações
técnicas elaboradas pelas equipes que constituem a estrutura multidisciplinar de um Serviço de Radioterapia.

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Referências:

1- IAEA - Cancer Treatment. Disponível em https://www.iaea.org/topics/cancer-treatment-radiotherapy,


2019.
2- IAEA – CancerTreatment. Disponível em https://www.iaea.org/topics/cancer-treatment brachytherapy,
2019.
3- INTERNATIONAL ATOMIC ENERGY AGENCY, Radiotherapy Facilities: Master Planning and Concept
Design Considerations, Human Health Reports No. 10, IAEA, Vienna (2014).
4- COMISSÃO NACIONAL DE ENERGIA NUCLEAR. Diretrizes básicas de proteção radiológica. D.O.U.: Mar.
11, 2014. (CNEN-NN-3.01).
5- COMISSÃO NACIONAL DE ENERGIA NUCLEAR. Licenciamento de instalações radioativas. D.O.U.: Nov.
13, 2019. (CNEN-NE-6.02).
6- COMISSÃO NACIONAL DE ENERGIA NUCLEAR. Requisitos de segurança e proteção radiológica para
Serviços de Radioterapia. D.O.U.: Jun. 30, 2017. (CNEN-NN-6.10).
7- Lowrence, P.R.; Lorsh, J.W. Organization and Environment: Managing Differentiation and Integration.
Boston, Harward University, 1967.
8- Gonçalves, J.E.L. Empresas são grandes coleções de processos. RAE – Revista de Administração de
Empresas, Jan/Mar, 2000.
9- INTERNATIONAL ATOMIC ENERGY AGENCY, Setting Up a Radiotherapy Programme, , IAEA, Vienna
(2008).

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CAPÍTULO 3. ASPECTOS NORMATIVOS DE UM DEPARTAMENTO DE
RADIOTERAPIA (PÉRICLES CRISÓSTOMO DE SOUSA)

Todo Serviço de Radioterapia está sujeito à legislação específica da Comissão Nacional de Energia
Nuclear (CNEN), da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) e do Ministério da Saúde (MS), além
de legislação adicional específica estadual e/ou municipal.

Este capítulo aborda de forma geral os aspectos normativos no que tangem a abertura e operação
de um Departamento de Radioterapia.

3.1 CNEN

A norma CNEN diretamente voltada para Serviços de Radioterapia é a CNEN NN 6.10 - resolução no
214, de 30 de junho de 2017 e servirá de base para qualquer processo administrativo necessário.

A norma CNEN NN 3.01 descreve em detalhes as responsabilidades gerais em práticas envolvendo


radiações ionizantes, assim como requisitos para tais práticas e intervenções (administrativos, de proteção
radiológica, de gestão, de monitoração e classificação de áreas, de saúde e registros ocupacionais e de
exposições médicas e do público).

Assim, de acordo com a própria norma CNEN NN 6.10, “os requisitos desta (norma) devem ser
considerados em adição àqueles especificados na norma CNEN NN 3.01.”

Os atos administrativos que requerem autorizações para novos serviços ou serviços já em operação
estão descritos na norma CNEN NN 6.10 em adição à norma CNEN NN 6.02 - resolução CNEN no 251/2019,
Licenciamento de Instalações Radiativas.

Serviços de Radioterapia (modalidades Teleterapia e Braquiterapia com Alta Taxa de Dose) utilizam
somente fontes seladas e, de acordo com a resolução CNEN no 251/2019, são classificados como GRUPO 2,
SUBGRUPO 2B, no caso de Telecobaltos, Braquiterapia de Altas Taxas de Dose e outros equipamentos que
abrigam fontes seladas para Radioterapia da mesma categoria e GRUPO 7, SUBGRUPO 7B no caso de
Ortovoltagem, Terapia Superficial e Intrabeam com equipamentos geradores de radiação ionizante que
produzem feixe com energia maior que 0,10 MeV e menor ou igual a 0,60 MeV; SUBGRUPO 7C, no caso de
Aceleradores Lineares ou outros equipamentos geradores de radiação ionizantes com feixes com energia
maior que 0,60 MeV e menor ou igual a 50 MeV. Os serviços que realizarão Braquiterapia com Baixa Taxa
de Dose serão incluídos no GRUPO 3, porém seu SUBGRUPO dependerá da atividade do radioisótopo a ser
utilizado. Um exemplo de fonte selada com baixa taxa de dose são placas oftálmicas de Rutênio-106. Neste
caso, o SUBGRUPO 3A deverá ser designado, dada a atividade do radioisótopo.

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O processo de licenciamento de um serviço novo de Radioterapia ou de serviços que já estejam em
operação e que desejam instalar uma nova máquina de Radioterapia em um bunker a ser construído, os
seguintes atos administrativos devem ser seguidos:

 Autorização para Construção;


 Autorização para Aquisição ou Movimentação de Fontes de Radiação;
 Autorização para Operação.

No caso de serviços que já estejam em operação e que desejam substituir uma máquina de
Radioterapia em um bunker existente ou incluir uma nova modalidade de tratamento devem seguir os
seguintes atos administrativos:

 Autorização para Modificação de Itens Importantes à Segurança;


 Autorização para Aquisição ou Movimentação de Fontes de Radiação.

Os detalhamentos referentes à construção, requerimentos específicos e nuances do cálculo de


blindagem serão apresentados no Capítulo 4.

Todos estes requerimentos possuem uma Taxa de Licenciamento, Controle e Fiscalização (TLC) a ser
recolhida, cujos valores estão em tabela própria no website da CNEN. Estão isentas da TLC todos os
Institutos de pesquisa e desenvolvimento da área nuclear do Programa de Desenvolvimento de Tecnologia
Nuclear, Organizações Militares, hospitais públicos integrantes do Sistema Único de Saúde, instituições
públicas de pesquisa que empreguem técnicas nucleares, bem como pessoas jurídicas instituídas
exclusivamente para fins filantrópicos, assim consideradas na forma da lei e que, comprovadamente,
utilizem material radioativo para atender a esses fins, de acordo com a Lei 9.765 de 17 de dezembro de
1998.

Os documentos para comprovação de enquadramento na regra de isenção de TLC da CNEN são os


seguintes:

 Certificação de Entidades Beneficentes de Assistência Social (CEBAS) válido ou


Publicação em Diário Oficial caracterizando a instituição como Beneficente dentro da
validade;
 Certidão Conjunta SRF/INSS - Certidão de Débitos Relativos a Créditos Tributários
Federais e à Dívida Ativa da União;
 Certidão de Regularidade do FGTS (Quitação na Caixa Econômica Federal).

A Autorização para Construção será concedida para cada sala que abrigue fonte de radiação. Toda a
documentação exigida na obtenção da mesma está descrita na norma CNEN NN 6.10, Seção III. Estão
isentos de Autorização para Construção os serviços que se classificarem somente como Grupo 3, de acordo
com a norma CNEN NN 6.10, Seção III, §2o. Importante ressaltar que, de acordo com a resolução CNEN n o

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251/2019, Art. 13, independem de autorização da CNEN atividades como exploração e escavação
preliminar do local, preparação de infraestrutura para obras e construção de edificações não destinadas à
utilização de fontes de radiação.

Todos os requerimentos devem ser encaminhados através do website da CNEN, no portal de


Requerimentos. O portal contém esclarecimentos sobre taxas de licenciamento, controle e fiscalização,
assim como detalhes sobre os tipos de requerimentos disponíveis.

No caso da Autorização para Construção, o requerimento correto é a Solicitação de Concessão de


Registros e Autorizações (SCRA). Juntamente com o requerimento, o solicitante deverá anexar
comprovante de pagamento da TLC ou comprovante de isenção e um Relatório Preliminar de Análise de
Segurança (RPAS) que contenha todos os dados e informações que permitam analisar as características de
segurança envolvidas, de acordo com a resolução CNEN no 251/2019, Art. 12 e norma CNEN NN 6.10, Seção
III, Art. 10.

O requerimento de Solicitação para Aquisição ou Movimentação de Fontes de Radiação é designado


SLI. Este requerimento deverá ser acompanhado de documentação comprobatória de que o projeto de
instalação satisfaz às exigências da CNEN, de que existe previsão para o armazenamento seguro da fonte e
de que a instalação tem profissional qualificado com registro na CNEN para responder pela segurança da
fonte de radiação.

Os trâmites para importação de novos equipamentos em Radioterapia seguem um padrão já


estabelecido há muitos anos. No caso específico de um novo Acelerador Linear, é fortemente recomendado
que a clínica ou hospital contrate os serviços de um despachante aduaneiro para resolução dos trâmites
administrativos de importação e desembaraço. A aduaneira terá papel importante nas etapas de emissão
de Licença de Importação (LI) junto ao Sistema Integrado de Comércio Exterior (SISCOMEX), habilitação de
RADAR, Frete e Desembaraço do equipamento quando de sua chegada ao país. A habilitação no RADAR é o
primeiro passo para que toda empresa que pretende importar ou exportar produtos possa efetuar seus
registros de forma correta no SISCOMEX. Para que uma empresa possa atuar em Comércio Exterior no
Brasil é necessário que essa possua as autorizações previstas na legislação para que exista o devido
acompanhamento das operações pelas autoridades brasileiras. A partir da data do deferimento do RADAR
SISCOMEX, a pessoa jurídica terá um prazo de até 06 (seis) meses para registrar as operações de
importações ou exportações; caso a empresa fique um período superior a 06 (seis) meses sem realizar
operações de Comércio Exterior, sua habilitação no RADAR ficará suspensa, sendo necessário refazer todo
o processo de habilitação.

Seguem abaixo valores (atualizados até dezembro/2019) para apresentação e acompanhamento do


pedido de Radar junto à Secretaria da Receita Federal do Brasil:

 Modalidade Expresso = R$ 950,00 – Importação com um limite de 50 mil dólares por


semestre;
 Modalidade limitada= R$ 1.200,00 – Importação com um limite de 150 mil dólares por
semestre;

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 Modalidade Ilimitada = R$ 1.800,00 – Importação sem limite de valores.

A responsabilidade pelo preenchimento da requisição SLI na CNEN é da Unidade Radiativa que fará
a importação ou da empresa revendedora da fonte utilizada em Braquiterapia caso esta possua contrato
licitatório do tipo Incoterm Delivered at Place (DAP) com a Unidade Radiativa. Neste último caso, a empresa
fornecedora da fonte deverá ter um gestor de segurança cadastrado na Anvisa pela Classificação Nacional
de Atividades Econômicas (CNAE) da Unidade Radiativa e despachantes aduaneiros habilitados no RADAR
da Unidade Radiativa. Sem o preenchimento e envio digital no site da CNEN da SLI, o equipamento não
pode ser importado e acaba nem embarcando por pendências na invoice (documento de venda do
equipamento) e pendências na LI do SISCOMEX. Estas pendências podem ser chamadas de falta de
Anuência por parte de um ou mais órgãos responsáveis por fornecer licenças. No caso de importação de
um novo Acelerador Linear, é necessária Anuência de dois órgãos para o desembaraço do equipamento
quando de sua chegada ao porto de destino, ANVISA e CNEN. Sem a Anuência destes, o desembaraço não é
possível e a mercadoria fica retida no porto, correndo até risco de retornar à origem.
Durante o preenchimento da SLI no site da CNEN, dados do equipamento e da Licença de
Importação (LI) no SISCOMEX devem ser imputados (pré-requisitos), assim como valor nominal do
equipamento (em dólares americanos e constante na proforma invoice) e comprovante da taxa de
recolhimento (TLC de código 3.9.3), referente à 1% do valor total declarado no formulário, em moeda local
convertida usando o dólar comercial no dia do pagamento da TLC. Lembrando que a regra de isenção de
TLC vale também neste caso, assim como a necessidade de toda documentação comprobatória.

Estando tudo conforme, documentação já encaminhada para a CNEN, comprovação de pagamento


da TLC, as anuências da ANVISA e da CNEN serão concedidas e a importação terá andamento. Em média,
para Braquiterapia, o prazo para o desenrolar burocrático de importação até a chegada da fonte no
hospital é de, aproximadamente, 40 dias.

Após conclusão da construção e já com o equipamento instalado, aceito e comissionado, o hospital


ou clínica deverá requerer junto à CNEN uma Autorização para Operação. Este requerimento é preenchido
no site da CNEN, na forma de SCRA e deve ser acompanhado de uma série de itens, dentre eles um
Relatório Final de Análise de Segurança (RFAS), de acordo com o Art. 18 da norma CNEN NN 6.02, resolução
251/19 de Nov/2019. É de suma importância que o equipamento já esteja comissionado, pois a CNEN exige
comprovação das medidas de feixe realizadas, assinadas pelo titular da instalação. A concessão da
Autorização para Operação será orientada com base em realização de uma inspeção de conformidade por
inspetores da CNEN, considerando o inventário de fontes de radiação a serem utilizadas na instalação e as
técnicas de tratamento praticadas. O RFAS também pode ser chamado de Plano de Proteção Radiológica
(PPR) e será o documento de referência para os processos de segurança e proteção radiológica da
instalação.

Em novembro/2019, a CNEN divulgou uma nova norma intitulada “CNEN NN 2.06 - Proteção Física
de Fontes Radioativas e Instalações Radiativas Associadas”, Resolução CNEN 254/19, cujos objetivos são
descrever as principais medidas de proteção de fontes contra roubo, furto ou qualquer outra forma de

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remoção não autorizada; contribuir para a recuperação das fontes radioativas que porventura tenham sido
removidas de forma não autorizada ou estejam desaparecidas; proteger as instalações e as fontes
radioativas de atos não autorizados, em especial de sabotagem e contribuir para minimizar ou mitigar os
efeitos de um ato de sabotagem na instalação radiativa. Conforme a NN 2.06, a Proteção Física (PF)
abrange, no âmbito das instalações radiativas, os seguintes elementos, entre outros:

 Barreiras físicas;
 Equipamentos de detecção, alarme e confirmação da intrusão;
 Procedimentos de controle de acesso e de resposta à intrusão; e
 Procedimentos de acionamento de forças de apoio ou suplementares

Nos termos da Norma CNEN NN 6.02 Licenciamento de Instalações Radiativas, a concessão da


Autorização para Operação de instalações radiativas classificadas nos grupos 1, 2, 5, 6 e 8 e nos subgrupos
2A, 2B, 3B, 3C, está condicionada, dentre outras exigências normativas, à submissão e aprovação do Plano
de Proteção Física (PPF), como complemento ao RFAS.

No §4º, as disposições constantes desta Norma não se aplicam a:

 Instalações radiativas que utilizam exclusivamente equipamento gerador de radiação


ionizante, sem fonte incorporada;
 Instalações nucleares;
 Veículos transportadores de fontes de radiação, quando estas não são partes
integrantes dos mesmos;
 A prática com fontes dos grupos ou subgrupos 3A, 4, 5, 6 e Isentos.

Em relação aos prazos para adequação, na norma consta que as instalações que estejam em
construção, construídas ou em operação na data de publicação da mesma devem submeter à CNEN o PPF
com as alterações necessárias para adequação aos critérios estabelecidos na norma, nos seguintes prazos,
de acordo com o nível de proteção, estabelecido no Anexo I:

 Nível de proteção A: até 12 meses;


 Nível de proteção B: até 18 meses; e
 Nível de proteção C: até 24 meses.

Durante a vistoria, os inspetores da CNEN costumam cobrar uma série de comprovações e


demonstrações, algumas das quais serão listadas a seguir:

 Verificação da validade dos títulos do Supervisor de Radioproteção e seu substituto


(CNEN RT) e dos registros do Responsável Técnico e seu substituto (CNEN CB), além
dos contratos de trabalho ou prestação de serviços dos mesmos;
 Verificação da validade do registro de especialista em Física Médica em Radioterapia
(RA) no setor;
 Demonstração do ''Livro de Ocorrências Radiológicas” e demais registros;

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 Comprovação de contrato com empresa de monitoração individual e do controle anual
de doses dos trabalhadores monitorados;
 ASO (Atestado de Saúde Ocupacional) e hemogramas de todos os IOE, contendo a
informação de “risco físico”;
 Cronograma de treinamento anual dos IOE com carga horária, emenda dos tópicos
abordados, e se está em conformidade com o apresentado no PPR;
 Demonstração do contrato de manutenção dos equipamentos de tratamento e
alterações realizadas nestes pela empresa responsável;
 Demonstração da adequação da blindagem das salas de tratamento (levantamento
radiométrico, medidas realizadas pelos inspetores da CNEN), de acordo com a carga de
trabalho e técnicas de tratamento que foram aprovadas pela CNEN no RPAS;
 Demonstração de armazenamento dos registros em mídia com garantia de cópia de
segurança independente;
 Demonstração de testes de levantamento radiométrico e constância de equipamentos
de radiologia presentes no setor, quando aplicável;
 Demonstração do relatório de preenchimento do SEVRRA (da sigla em espanhol para
Sistema de Evaluación del Riesgo en Radioterapia);
 Demonstração de auditoria externa independente e sua validade;
 Último levantamento radiométrico, sua vigência e se está de acordo com o projeto
aprovado e com o PPR;
 Certificados de calibração dos monitores de área fixos, monitor portátil e dos
dosímetros clínicos (contendo modelo e número de série no PPR);
 Demonstração de câmara de ionização de placas paralelas, caso o serviço tenha feixe
clínico de elétrons, câmara de ionização cilíndrica específica para tratamentos com alta
tecnologia, além de dispositivo de avaliação planar de dose adaptada à dosimetria
rotacional ou matriz cilíndrica de detectores para terapia volumétrica modulada em
arco;
 Certificado de calibração dos instrumentos auxiliares (régua, termômetro, barômetro);
 Demonstração da ficha de tratamento que será utilizada. Serão avaliados previsão de
consulta médica semanal, segunda conferência de cálculo e assinatura de presença de
físico e médico no primeiro dia de tratamento;
 Demonstração de planilha de controle de qualidade trimestral dos dosímetros clínicos;
 Sinalização das áreas de acesso restrito e das áreas controladas com presença do
Símbolo Internacional das Radiações Ionizantes;
 Demonstração da presença e integridade dos acessórios de imobilização;
 Demonstração da fonte radioativa de referência, bem como seu acondicionamento;
 Autorização da CNEN para Construção;
 Demonstração de equipamento de verificação dosimétrica diária;
 Demonstração das planilhas de controles de qualidade diários, mensais e anuais;
 Demonstração prática de controles diários: sistemas de interrupção, luzes, sistema
audiovisual;

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 Demonstração prática de controles mensais: coincidência feixe luminoso com
radioativo, constância do feixe, ângulos de colimador, altura da mesa, etc;
 Demonstração de controle anual: Isocentro radioativo de gantry, mesa e colimador,
planura, simetria, filtro, MLC, etc;
 Demonstração prática dos sistemas de segurança: botões de emergência da sala e
sistemas de interrupção de feixe.

Após comprovação pela CNEN de que a instalação atende a todos os requisitos de segurança
descritos nas normas, será concedida Autorização para Operação e o serviço poderá solicitar o
licenciamento na autoridade sanitária local com o intuito de obter o alvará de operação do mesmo.

Instalações que desejam instalar um novo Acelerador Linear em Setor de Radioterapia já existente
com Autorização de Operação vigente devem preencher o formulário de solicitação de Modificação de
Itens importantes à Segurança, de acordo com a Seção V da norma CNEN NN 6.02, resolução 251/19. Todos
os trâmites de importação de equipamentos seguem os mesmos processos descritos acima.

Serviços de Radioterapia que contarão com a modalidade Braquiterapia precisarão seguir os


procedimentos de movimentação de fontes radioativas. Para a aquisição de radioisótopos em território
nacional, será preciso apresentar ao Instituto de Pesquisas Energéticas e Nucleares da CNEN (IPEN), ou às
empresas distribuidoras registradas na CNEN, o Requerimento para Aquisição de Radioisótopos (RAR). Este
é preenchido diretamente no site da CNEN e a taxa TLC tem valor correspondente à 1% do valor da
aquisição.

A principal forma de movimentação de fontes radioativas, no entanto, é através de importação e o


exemplo mais prático são as fontes de Irídio-192 para uso em Braquiterapia de Alta Taxa de Dose. Neste
caso, todos os procedimentos listados acima compreendendo preenchimento de dados no SISCOMEX, bem
como o formulário eletrônico de Solicitação para Licença de Importação para Material Radioativo - SLI
deverão ser seguidos. Novamente, é importante frisar que é de suma importância a contratação dos
serviços de um bom despachante aduaneiro, o qual fará a ponte entre as necessidades da Instalação, as
requisições da CNEN e da Receita Federal e a fornecedora do radioisótopo. Todas as etapas neste
procedimento deverão ser concluídas, incluindo pagamento da TLC no valor de 1% do valor do material
importado (no caso de instalações não isentas).

A exportação de fontes radioativas também é considerada um tipo de movimentação e deve


atender a alguns requisitos. Um despachante também deverá ser contratado para auxiliar nas etapas
administrativas, que envolvem manipulação, transporte e envio das fontes(s) radioativas para o destino
final. Será necessário o preenchimento do formulário eletrônico Requerimento para Exportação de
Material Radioativo (PER). A CNEN, quando aplicável, irá requerer que o responsável pelo transporte (neste
caso, o despachante) encaminhe previamente à Coordenação de Rejeitos Radioativos – DIREJ/CNEN, o
Requerimento de Transporte de Material Radioativo (RTMR), solicitando autorização, juntamente com o
Plano de Transporte. A exportação de fontes radioativas é isenta de pagamento de TLC, lembrando que
todos os atos administrativos (RAR, SLI, PER, etc) deverão ser requeridos pelo titular da instalação. O

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despachante deverá atender a uma série de requisitos, dentre eles dispositivos constantes em normas
regulamentares da International Air Transport Association (IATA) e do órgão anuente correspondente, que
neste caso será o IBAMA.

Na prática, tendo como principal exemplo fontes de Irídio-192 usadas em Braquiterapia de Alta Taxa
de Dose, uma nova fonte será importada com suporte de um despachante aduaneiro, chegará ao Serviço
de Radioterapia, deverá ser recepcionada por um físico, que condicionará o balde lacrado na sala quente e,
após, agendará com a empresa que presta serviços de manutenção da Braquiterapia a troca da fonte antiga
em uso pela nova. O engenheiro responsável pela troca da fonte, após conclusão da troca, colocará a fonte
antiga em seu balde e anexará ao mesmo informações sobre a taxa de dose e atividade da fonte, lacrando
o balde em seguida. É comum que Serviços de Radioterapia acumulem e programem envio/exportação de
duas em duas fontes ao mesmo tempo, economizando em transporte e custos de envio. Porém, esta
prática deve estar descrita no PPR e ser aprovada pela CNEN, com a finalidade de evitar que material
radioativo permaneça nas instalações por tempo prolongado e desnecessário.

3.2 ANVISA

A portaria específica para Serviços de Radioterapia da Agência Nacional de Vigilância Sanitária é a


o
RDC n 20, de 02 de fevereiro de 2006, comumente chamada somente de RDC20.

Esta portaria traz recomendações sobre observância de processos da Radioterapia, apresenta


diretrizes sobre parâmetros mínimos para funcionamento e requisitos para segurança e saúde dos
pacientes, dos profissionais envolvidos e do público em geral.

A leitura completa da portaria é de extrema importância para os principais envolvidos no processo


de licenciamento de um Serviço de Radioterapia. É importante destacar que a portaria faz menção à
fiscalizações e inspeções por “vigilâncias sanitárias locais”. Isto significa que, na grande parte dos casos,
cada localidade receberá visita de agentes locais.

A portaria traz inúmeros pontos também mencionados nas normas da CNEN, como detalhes sobre
composição de equipe mínima, observações sobre o Responsável Técnico (RT), o especialista em Física
Médica e o Supervisor de Radioproteção (SPR), responsabilidades e atribuições destes. A portaria traz
requisitos mínimos para operação envolvendo as máquinas de tratamento. A ANVISA exige que o RT do
serviço e seu substituto tenham Conselho Regional de Medicina (CRM) cadastrado no estado de atuação do
Hospital/Clínica.

O anexo III da portaria RDC-20 descreve os acessórios e equipamentos de controle de qualidade e


garantia de segurança minimamente exigidos, dependendo do equipamento usado e das técnicas de
tratamento à disposição no serviço.

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Em geral, os responsáveis pelas inspeções seguem um roteiro proposto nestas visitas. O alvará
sanitário inicial, por se tratar do primeiro contato dos agentes com o serviço, terá destaque e atenção
maiores e esta primeira inspeção será sempre mais minuciosa. É importante ponderar que a ANVISA leva
em consideração aspectos das normas da CNEN no preenchimento deste roteiro de inspeção sanitária,
além dos constantes na RDC-20 e ainda na nova RDC-330 de 20 de dezembro de 2019 (a qual revogou a
Portaria 453/1998) quando houver equipamentos de radiodiagnóstico no Setor de Radioterapia. O(s)
inspetor(es) colherão dados aqui já discutidos sobre o serviço, como Responsável Técnico (RT) e seu
substituto, Supervisor de Radioproteção (SPR) e seu substituto, número de pacientes tratados por dia,
número de pacientes novos, contrato com empresa de monitoração individual, informações sobre a equipe
assistencial, informações sobre os equipamentos de terapia, informações sobre os equipamentos de
dosimetria e controle de qualidade, acessórios e equipamentos mínimos, de acordo com a tecnologia e
tipos de equipamentos do serviço (seguindo os moldes do anexo III da RDC20).

Em seguida, serão coletadas informações sobre a regularização da documentação do serviço,


compreendendo os seguintes itens:

 Projeto básico de arquitetura aprovado pela VISA;


 Alvará sanitário;
 Autorização para operação emitida pela CNEN;
 Inscrição no CNES/MS (com todos os profissionais, suas funções e carga horária já
previamente cadastrada no CNES);
 Termos de responsabilidade técnica junto à VISA assinado pelo Responsável Técnico e
seu substituto e pelo Supervisor de Radioproteção e seu substituto;
 Certificados de calibração dos conjuntos dosimétricos;
 Contrato de manutenção de todos os equipamentos usados em Radioterapia;
 Plano de Radioproteção aprovado pela CNEN, entre outros.

Após esta etapa, os agentes poderão solicitar dados e comprovações de que o RT é responsável por
somente um Serviço de Radioterapia, de que o SPR é certificado pela CNEN e que possuem certificação
dentro da validade, além de solicitações como:

 Registro dos testes de aceitação dos equipamentos;


 Registro do comissionamento dos equipamentos de Radioterapia;
 Registro de calibração dos equipamentos;
 Registro de monitoração individual dos profissionais;
 Verificação de adequação de salas de simulação que contenham equipamentos de
raios-X ou tomógrafos (de acordo com a RDC-330);
 Verificação da adequação de salas de Braquiterapia e Aceleradores Lineares quanto à
requisitos de segurança;
 Demonstração de fichas técnicas com relação aos itens integrantes destas, de acordo
com a técnica e modalidade de tratamento;
 Demonstração de livro de registros de eventos adversos;
 Demonstração de livro de registro de ocorrências radiológicas;

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 Demonstração de protocolos clínicos;
 Demonstração de modelo de Termo de Consentimento e informações aos pacientes;
 Demonstração de dispositivos de segurança e Equipamentos de Proteção Individual
(EPIs) em oficinas de blocos que utilizam cerrobend ou chumbo;
 Demonstração dos sistemas de planejamento e algoritmos de cálculo, entre outros.

3.3 CNES

Todo Serviço de Radioterapia deve ter cadastro no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde
(CNES), instituído pelo Ministério da Saúde (PT/SAS 511/2000), o qual determina que todos os
estabelecimentos que prestem assistência à saúde, públicos e privados existentes em todo território
nacional devem cadastrar-se.

O número do CNES identifica o estabelecimento de saúde junto ao Ministério da Saúde, conforme a


Resolução Normativa ANS 71/2004 e, passou a ser requisito dos instrumentos jurídicos a serem firmados
entre as operadoras e prestadores de saúde. Assim, o Ministério da Saúde definiu a utilização do CNES
como identificador inequívoco do prestador.

O cadastro é realizado através do fornecimento de informações em formulários específicos por


parte do responsável pelo estabelecimento de Saúde. Estes estão disponíveis em duas modalidades
(simplificado e completo). No caso de Serviços de Radioterapia, o formulário completo deverá ser
preenchido. A documentação necessária compreende:

 Cópia do Alvará Sanitário ou protocolo de entrada;


 Cópia do cartão CNPJ com CNAE (atividade econômica) em área da Saúde;
 02 vias (de cada ficha) do formulário CNES;
 Requerimento devidamente assinado e preenchido (1 via);
 Cópia da Licença de Funcionamento da Secretaria de Desenvolvimento Urbano (SDU)
ou protocolo (Documento facultativo, porém, facilita a agilidade do processo).

Após recebimento do formulário e de toda documentação necessária, será realizada análise,


processamento e aprovação do cadastro pelo gestor municipal. Após isto, será liberado o código CNES e o
estabelecimento será comunicado para realizar retirada na respectiva Secretaria da Saúde/Departamento
do Complexo Regulador da Saúde/Divisão Técnica de Avaliação e Controle, de acordo com a localidade.

Cabe ressaltar que tanto o alvará de funcionamento quanto o alvará sanitário estão condicionados à
vistoria e laudo do Corpo de Bombeiros. Esta vistoria deverá ser solicitada pela Instalação e o laudo servirá

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para atestar que a edificação possui medidas de segurança contra incêndio previstas em decreto estadual
específico. Este laudo é comumente chamado de Auto de Vistoria do Corpo de Bombeiros (AVCB).

É importante ponderar que cada estado possui legislação específica que implica em possíveis
diferenças em documentação solicitada, trâmites administrativos e até na maneira como vistorias e
inspeções são conduzidas. No entanto, as informações aqui compiladas refletem em sua grande maioria, os
requisitos exigidos para licenciamento e autorização para operação de um Serviço de Radioterapia no
Brasil.

Referências:

1- COMISSÃO NACIONAL DE ENERGIA NUCLEAR. Requisitos de segurança e proteção radiológica para


Serviços de Radioterapia. D.O.U.: Jun. 30, 2017. (CNEN-NN-6.10).
2- COMISSÃO NACIONAL DE ENERGIA NUCLEAR. Diretrizes básicas de proteção radiológica. D.O.U.: Mar.
11, 2014. (CNEN-NN-3.01).
3- COMISSÃO NACIONAL DE ENERGIA NUCLEAR. Requisitos para o registro de pessoas físicas para o
preparo, uso e manuseio de fontes radioativas. D.O.U.: Mar. 01, 1999. (CNEN-NN-6.01).
4- COMISSÃO NACIONAL DE ENERGIA NUCLEAR. Licenciamento de instalações radioativas. D.O.U.: Nov.
13, 2019. (CNEN-NE-6.02).
5- COMISSÃO NACIONAL DE ENERGIA NUCLEAR. Proteção física de fontes radioativas e instalações
radiativas associadas. D.O.U.: Nov. 13, 2019. (CNEN-NE-2.06).
6- BRASIL. Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Resolução RDC nº. 20, de 02 de
fevereiro de 2006. Estabelece o Regulamento Técnico para o funcionamento de Serviços de
Radioterapia, visando a defesa da saúde dos pacientes, dos profissionais envolvidos e do público em
geral. - ANVISA. Diário Oficial da União da República Federativa do Brasil, Brasília.
7- BRASIL. Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Resolução RDC nº. 330, de 20 de
dezembro de 2019. Estabelece os requisitos sanitários para a organização e o funcionamento de
serviços de radiologia diagnóstica ou intervencionista e regulamenta o controle das exposições
médicas, ocupacionais e do público decorrentes do uso de tecnologias radiológicas diagnósticas ou
intervencionistas. Diário Oficial da União da República Federativa do Brasil, Brasília.
8- BRASIL. Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Portaria 453, de 01 de junho de
1998. Aprova o Regulamento Técnico que estabelece as diretrizes básicas de proteção radiológica em
radiodiagnóstico médico e odontológico, dispõe sobre o uso dos raios-X diagnósticos em todo território
nacional e dá outras providências. Diário Oficial da União da República Federativa do Brasil, Brasília.
9- BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria nº 511/SAS, de 29 de dezembro de 2000. Estabelece o
cadastramento dos estabelecimentos de saúde no país; vinculados ou não ao SUS.
10- BRASIL. Ministério da Saúde. Agência de Saúde Suplementar. Resolução Normativa ANS nº. 71 de 18 de
março de 2004. Estabelece os requisitos dos instrumentos jurídicos a serem firmados entre as

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operadoras de planos privados de assistência à saúde ou seguradoras especializadas em saúde e
profissionais de saúde ou pessoas jurídicas que prestam serviços em consultórios.

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CAPÍTULO 4. ASPECTOS DA CONSTRUÇÃO DO DEPARTAMENTO DE RADIOTERAPIA
(GUSTAVO LAZZARO BARBI)

O desenho de um Serviço de Radioterapia tem como principal dependência a construção das salas
que abrigarão as fontes e equipamentos de radiação. Essas salas ou bunkers deverão promover proteção
radiológica adequada para os Indivíduos Ocupacionalmente Exposto (IOE’s) e também para os indivíduos
do público, de acordo com os requisitos básicos de limitação de dose individual e otimização, estabelecidos
pela norma CNEN-NN-3.01.

O processo de construção de um bunker inicia-se pela discussão e entendimento do projeto,


levando em consideração tratar-se de um projeto totalmente novo, uma adequação, reforma ou um
projeto de expansão.

Para evitar eventuais retrabalhos nos cálculos de barreiras, reapresentação de solicitações de


autorizações aos órgãos regulatórios e até mesmo custos adicionais de construção, é de suma relevância
que os equipamentos ou fontes de radiação sejam definidos com antecedência.

4.1 Entendendo o projeto

É necessário que o responsável pelo Relatório Preliminar de Análise de Segurança (RPAS) conheça o
escopo do projeto e ao mesmo tempo possa assessorar os responsáveis da instalação durante o seu
desenvolvimento. Portanto, entender o projeto é um exercício conciliatório entre as demandas da
instalação, a necessidade de cumprir as exigências regulatórias e ainda satisfazer uma relação custo-
benefício adequada. Essa é a forma mais racional para o desenvolvimento do projeto e deve levar em conta
os clientes que serão atendidos, as técnicas de tratamento oferecidas, futuras ampliações e o espaço físico
disponível. Com essas informações, o processo de assessoramento na escolha do equipamento, acessórios,
dispositivos de controle de qualidade e desenho das instalações, tende a satisfazer o processo de
planejamento e os objetivos finais no atendimento em Radioterapia. É certo que, nem sempre, este
processo de planejamento é completamente aberto ao responsável pela execução do RPAS, ou até mesmo
não claramente entendido pelos responsáveis da instalação, não obstante ao pensamento de que apenas o
equipamento e uma sala sejam suficientes para realizar Radioterapia. Nesses casos, haverá uma maior
possibilidade de retrabalhos, atrasos, gastos inesperados e frustrações no atendimento dos objetivos finais
de tratamento.

Diante da definição do equipamento ou fonte emissora de radiação, é necessário conhecer suas


características dimensionais, de emissão e os requisitos mínimos para instalação. Essas informações
deverão ser consultadas junto ao departamento de engenharia do fabricante que irá fornecer os manuais e

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referências de design, contendo as características de feixes, taxas de dose, razão da fuga do cabeçote,
sistemas de segurança e dimensões mínimas e ideais para mobilidade e manutenções.

Na execução de um bunker novo, geralmente cumprir os requisitos do fabricante não apresenta um


grande desafio, mas nas situações onde haverá substituição de equipamento, seja mantendo ou elevando a
energia, a atenção aos requisitos do fabricante e ao espaço disponível, inclusive para ampliação de
barreiras, se necessário, são primordiais para validar o projeto.

Durante o processo de entendimento do projeto, será necessária a participação do engenheiro e/ou


arquiteto responsável. Inicialmente, essa participação será através do fornecimento de plantas de
implantação, da área e imediações, cortes e elevações. Posteriormente, durante o desenvolvimento do
projeto, este profissional será novamente solicitado.

4.2 Autorização para Construção e RPAS

O RPAS apresentará todas as informações indispensáveis para o entendimento do projeto e será


analisado pela Comissão Nacional de Energia Nuclear – CNEN no intuito da obtenção da autorização para
construção, sendo norteado pelos Requisitos de Segurança e Proteção Radiológica para Serviços de
Radioterapia da Resolução CNEN 214/17, Norma CNEN NN 6.10, Capítulo I, Seção III, conforme descrito no
capítulo anterior deste livro.

Atualmente, a autorização para construção concedida pela CNEN tem validade de cinco anos, sendo
específica para cada equipamento no que diz respeito a marca, modelo, energia, fonte, técnica e carga de
trabalho. Portanto, caso haja mudança no projeto após a concessão da autorização para construção, ainda
que essa mudança seja apenas de equipamento sem alteração de energia, uma nova solicitação
acompanhada do RPAS revisado deverá ser submetida à CNEN.

Os elementos mínimos da composição do RPAS são os seguintes:

 Objetivo;
 Identificação da instalação e responsáveis;
 Apresentação da fonte ou equipamento de radiação;
 Descrição dos sistemas de segurança;
 Carga de trabalho e descrição das técnicas de tratamento;
 Identificação e caracterização das áreas adjacentes à sala de tratamento;
 Tipos de Barreiras;
 Materiais utilizados nas blindagens;
 Limites de dose;
 Equações e variáveis utilizadas;
 Apresentação do cálculo de blindagem detalhado;

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 Referências bibliográficas;
 Situações especiais.

A seguir, cada um dos elementos será explicado em detalhes.

4.2.1 Objetivo

Deverá ser descrita a intenção a qual se refere a solicitação de autorização para construção, o que
pode ser feito de forma breve do ponto de vista do objetivo da instalação da fonte emissora de radiação.

4.2.2 Identificação da instalação e responsáveis

a) Descrição do tipo de instalação (área da saúde, indústria, comércio...), razão social, CNPJ,
enquadramento jurídico, endereço, grupo a que pertence de acordo com a classificação da CNEN;

b) Elencar os responsáveis como o titular da instalação, o autor do RPAS e o engenheiro e/ou


arquiteto responsável pela obra e também o Supervisor de Radioproteção e o Responsável Técnico para os
casos em que a instalação já exista e tenha matrícula na CNEN. Em instalações novas, o Supervisor de
Radioproteção e o Responsável Técnico não necessitam de nomeação nesta fase da autorização para
construção.

4.2.3 Apresentação da fonte ou equipamento de radiação

Deverá ser descrita as características do equipamento ou fonte de radiação (isótopos), fabricante,


modelo, tipos de radiação, energias, atividade no caso de fontes, taxas de dose, taxa de fuga de radiação do
cabeçote, colimadores e abertura máxima, tipos e técnicas de irradiação habilitadas, sistemas de
gerenciamento, distância do isocentro e presença ou não de beam-stopper.

4.2.4 Descrição dos sistemas de segurança

Este item descreve e garante a observância dos dispositivos de segurança adotados, disposição dos
interruptores de emergência, intertravamentos de segurança, tais como de porta, acessórios, filtros e
bandejas, interrupção de feixe, circuito interno de televisão, intercomunicador, indicadores luminosos de
situação de feixe, procedimentos de emergência prevendo intercorrências com pacientes e IOE’s, falhas no
equipamento e incêndio, sinalização de áreas com símbolo internacional de presença de radiação,
dispositivos para abertura da porta, iluminação de emergência, atuação do sistema de gerenciamento na
mudança de energias, tipos de radiação e uso de acessórios e filtros.

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4.2.5 Carga de trabalho e descrição das técnicas de tratament o

4.2.5.1 TELETERAPIA

A carga de trabalho (W) é a dose que é empregada à distância do isocentro durante a operação do
equipamento, sendo geralmente calculada como carga de trabalho semanal. De modo geral, W deve ser
obtida levando-se em consideração os procedimentos clínicos e os de controle de qualidade, portanto,
divide-se em carga de trabalho clínica (Wc) e carga de trabalho física (Wf). Wc é diretamente dependente
do número médio de pacientes atendidos semanalmente, o número médio de isocentros por paciente e a
dose média prescrita por isocentro. Wf é uma estimativa da dose despendida durante os procedimentos de
controle de qualidade no equipamento.

W  Wc  W f

No Brasil, atualmente W deve ser apresentada no RPAS com um valor mínimo de 1000 Gy/semana
para Teleterapia e totalmente atribuído ao feixe de maior energia para àqueles equipamentos de múltiplos
feixes de fótons.

A carga de trabalho poderá ser aplicada às diferentes barreiras distribuída através do fator de uso
(U) no caso das barreiras primárias, através da fração da radiação espalhada em relação ao isocentro como
função do ângulo de espalhamento e também à fuga do cabeçote para as barreiras secundárias. Para
àqueles equipamentos de Teleterapia que possuem beam-stopper, a aplicação de W sobre uma
determinada barreira primária deverá ser reduzida de acordo com o fator de atenuação fornecido pelo
fabricante.

Quando se trata da fuga do cabeçote, é necessário obter junto aos dados do fabricante qual a
magnitude dessa taxa de dose. Em muitos aceleradores lineares clínicos é reportada uma taxa de fuga do
cabeçote entre 0,05% e 0,1%, ou seja, um fator de fuga (fL) entre 0,5x10-3 e 1,0x10-3. Portanto, para a
contribuição da radiação de fuga a carga de trabalho respectiva (WL) será obtida a partir da fração da
radiação de fuga do cabeçote aplicada à W.

De acordo com as técnicas de tratamento empregadas, é possível que haja uma distribuição distinta
de W aplicada a cada barreira.

Em salas destinadas à Irradiação de Corpo Total (TBI), em geral, uma das barreiras primárias é
utilizada para o posicionamento do paciente sendo uma situação em que o design da sala tenha sido
previamente customizado com assimetria da distância do isocentro em relação às barreiras primárias
laterais para obtenção do maior tamanho de campo projetado possível. Nesta condição, a referida barreira
estará sujeita a uma taxa de dose semanal maior em relação a sua oposta, pois receberá o incremento de
dose da técnica de TBI.

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Nesse caso, a fração da carga de trabalho aplicada à barreira primária específica de TBI (WbarTBI)
será:

𝑊𝑏𝑎𝑟𝑇𝐵𝐼 = 𝑈. 𝑊 + (𝑑𝑜𝑠𝑒𝑇𝐵𝐼 . 𝐼𝑄𝐷),

em que:

doseTBI é a dose necessária para os tratamentos semanais de TBI;

IQD é o inverso do quadrado da distância para a correção na distância de tratamento.

Esse acréscimo de dose deverá ser levado em consideração também na contribuição da radiação de
fuga.

O impacto de técnicas de Intensidade Modulada (IMRT) também irá refletir sobre a radiação de
fuga. Ao invés de apenas aplicar sobre a carga de trabalho a fração de fuga do cabeçote, devemos avaliar o
aumento no tempo de irradiação ou unidades monitoras (UM) devido à IMRT considerando a mesma
unidade de dose. A introdução do fator IMRT (CI) na estimativa do aumento de UM pode ser feita a partir
da razão entre a média de UM por unidade de dose prescrita em tratamentos de IMRT e a UM por unidade
de dose para o tratamento convencional. Os valores de CI podem variar de 2 a 10 ou mais (Followill et al.,
1997; Mutic and Low, 1998; Purdy et al., 2001; Rodgers, 2001).

Como o impacto do aumento de UM em técnicas não convencionais está relacionado com a


radiação de fuga, é necessário entender qual a proposta do equipamento em relação à proporção de
pacientes tratados com e sem IMRT. Por exemplo, se um determinado equipamento for destinado a
realizar 50% dos tratamentos com IMRT, o cálculo da fração da carga de trabalho para fuga será:

WL  f L (0,5.W )  CI (0,5.W )

Em projetos em que o equipamento se destine a realizar todos os tratamentos nas modalidades de


IMRT, fica óbvio o aumento da contribuição de WL, desta forma, a necessidade de conhecer
adequadamente os objetivos da instalação e de seus responsáveis se torna essencial para que os cálculos
de barreiras representem a realidade.

P á g i n a 75 | 159
4.2.5.2. BRAQUITERAPIA COM ALTA TAXA DE DOSE (HDR)

Para as fontes de radiação utilizadas em HDR, o cálculo de W poderá ser obtido a partir do número
de inserções realizadas semanalmente (ni), o tempo médio por inserção (t) e a atividade nominal da fonte
(Ai). Considerando uma fonte de 192Ir com atividade de 10 Ci ou 370 GBq, temos:

W  ni .t. Ai .

em que:

Sv.m 2
  0,13x10 3
GBq.h

4.2.6 Identificação e caracterização das áreas adjacentes à sala de tratamento

A identificação das áreas adjacentes a serem protegidas pelas barreiras é feita inicialmente a partir
das plantas de implantação e deve levar em consideração as características de ocupação a curto e a longo
prazo, se possível. A ocupação significa caracterizar qual a taxa de tempo que um grupo de indivíduos
poderá ocupá-la e a limitação de dose que estarão sujeitos. Uma análise cuidadosa deverá envolver não
somente a área imediatamente adjacente à barreira, mas também regiões subsequentemente adjacentes,
cujas características de ocupação sejam mais restritivas.

Usualmente podemos encontrar nos cálculos de barreiras áreas controladas, áreas supervisionadas
e áreas livres.

As áreas controladas devem garantir que as exposições ocupacionais estejam em conformidade


com os requisitos de limitação de dose e otimização. Elas devem ser identificadas com o símbolo
internacional de radiação ionizante, com acesso restrito a trabalhadores e pacientes durante o tratamento
e, que indivíduos do público não façam ocupação destas áreas a menos que seja na condição de visitantes
acompanhados por uma pessoa com conhecimento de proteção radiológica sobre a área. Salas de
tratamento e áreas para armazenamento de fontes são exemplos de áreas controladas.

As áreas supervisionadas devem ter mantidas as condições de exposição ocupacional sob


supervisão, mesmo que medidas de proteção e segurança específicas não sejam normalmente necessárias.
Áreas de comando são um exemplo de área supervisionada, desde que os limites de dose estabelecidos
durante o cálculo de blindagem sejam referentes a indivíduos do público. Caso os limites de dose
considerados sejam para IOE, essa região deve ser considerada uma área controlada.

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As áreas livres devem garantir o acesso livre aos indivíduos do público respeitando os requisitos de
limitação de dose e otimização. Salas de espera, corredores de circulação, vestiários e consultórios, são
exemplos de áreas livres.

A taxa de ocupação de uma determinada área é representada em cálculos de barreiras pelo fator de
ocupação (T). A ocupação pode ser classificada como, integral, parcial ou eventual. O NCRP-151 na tabela
B.1 sugere alguns valores de T.

Áreas próximas como prédios residenciais, comerciais e administrativos, salas de espera,


consultórios e área de comando devem ser classificadas com T=1. Áreas de ocupação parcial tem como
sugestão 1/2 < T < 1/8, como por exemplo, salas de tratamento vizinhas (T=1/2), região da porta da sala de
tratamento, corredores de circulação, vestiários, etc. Estacionamentos e áreas destinadas à casa de
máquinas e depósitos geralmente possuem ocupação eventual, onde T≤1/16.

Podem ocorrer situações em que a área adjacente seja de ocupação eventual, no entanto, a área
subsequentemente adjacente possua alta taxa de ocupação, conforme a figura 1. Devido à proximidade
destas áreas com taxas de ocupação tão distintas, no caso do consultório, há a necessidade de verificar a
barreira calculada, levando em consideração se apenas as características da adjacência imediata será
adequada para fornecer proteção aos indivíduos que ocupem o consultório segundo os requisitos de
limitação de dose e otimização.

Figura 1. Áreas próximas ao bunker com fatores de ocupação muito distintos.

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4.2.7 Tipos de barreiras

Cada uma das barreiras do RPAS (paredes) deverá ser identificada e posteriormente correlacionada
nas plantas do projeto, por exemplo, utilizando-se de letras (A, B, A1,...). As barreiras são classificadas em
barreiras primárias e secundárias de acordo com a incidência da radiação. No caso dessa última, a
incidência da radiação pode ter a componente espalhada e de fuga. No RPAS essas barreiras devem estar
claramente definidas.

4.2.7.1. BARREIRA PRIMÁRIA

A barreira primária recebe a incidência direta do feixe de radiação, o que significa estar sujeita ao
feixe útil. Em equipamentos isocêntricos de Teleterapia, a incidência do feixe primário será distribuída em
um arco de 360o, portanto, a fração do tempo em que o feixe útil incidirá sobre uma determinada direção
ou barreira é definida como fator de uso (U).

O valor do fator de uso depende novamente do entendimento do projeto, que modalidades de


terapia serão utilizadas, casuística de atendimento e tipo de equipamento emissor. Em equipamentos
destinados a realizar arco volumétrico modulado (VMAT), em quase sua totalidade de atendimentos, o U
deverá ser uniformemente distribuído entre as barreiras primárias.

4.2.7.2. BARREIRA SECUNDÁRIA

A barreira secundária está sujeita a radiação que é espalhada pelo paciente e pelas paredes da sala
e também devida à radiação de fuga do cabeçote.

4.2.7.2.1. RADIAÇÃO ESPALHADA

Uma das componentes de espalhamento é proveniente da interação do feixe primário com o


paciente. O cálculo da transmissão para radiação espalhada é dependente do ângulo de espalhamento,
energia e tamanho de campo, sendo representado pela fração de espalhamento no corpo humano (a), de
forma que a contribuição de espalhamento para ângulos largos se torna menor. Valores da fração de
espalhamento podem ser obtidos na tabela B.4 do NCRP 15.

Outra componente de espalhamento está relacionada com a interação do feixe nas próprias
barreiras, refletindo em direção a outras áreas a serem protegidas, inclusive em processos de múltiplos
espalhamentos e reflexões. Nas situações que envolvem, por exemplo, o cálculo de espessuras de portas e
barreiras periféricas, utiliza-se o albedo de dose (α) que funciona como um coeficiente de reflexão de dose
sendo dependente do ângulo de incidência e reflexão.

4.2.7.2.2. RADIAÇÃO DE FUGA

A componente de radiação devida à fuga do cabeçote está relacionada à taxa de transmissão


característica do mesmo e considerando que a energia do feixe não é degradada, os valores de camadas
deci-redutoras (TVL’s), são próximos aos utilizados para a radiação primária, portanto, há uma tendência de
prevalência da radiação de fuga em relação a radiação espalhada sobre o cálculo das espessuras, no
entanto, quando se trata de pequenos ângulos de espalhamento, a situação pode ser inversa.

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Além disso, o uso de técnicas de Intensidade Modulada irá aumentar a contribuição da radiação
de fuga.

Comumente nos aceleradores lineares clínicos, a taxa de radiação transmitida por fuga do
cabeçote é da ordem de 1x10-3 em relação a dose do feixe primário no isocentro, porém, depende das
características de construção e o fabricante deve ser consultado para cada modelo.

4.2.8 Materiais utilizados nas blindagens

Em salas destinadas à Radioterapia classicamente são utilizados materiais de fácil produção e


aquisição e com boa relação custo benefício. Nesse aspecto, o concreto tem destaque devido à
versatilidade na construção civil, podendo ter suas propriedades de densidade, resistência e
trabalhabilidade alteradas com relativa facilidade de acordo com o projeto. A extensão e disponibilidade de
dados na literatura de TVL e coeficientes utilizados nos cálculos permite ampla utilização do concreto em
projetos de Radioterapia. Nos projetos onde não há restrições de espaço o concreto de densidade comum
(2,5 g/cm3) é aplicado extensamente. No entanto, outros materiais podem ser necessários e agregados de
forma híbrida ou pura, comumente utilizando-se o aço, o chumbo, polímeros e até mesmo a terra.

Nas portas de acesso ao labirinto se faz necessário a redução das dimensões e do peso, dessa forma
o uso de lâminas de chumbo é prático, ainda que o custo seja maior. Em situações em que o espaço para
construção ou reforma é reduzido ou o alargamento das barreiras não é completamente possível
comprometendo a instalação do equipamento, deve ser considerado o uso de aço (7,87 g/cm3), chumbo
(11,35 g/cm3) ou concreto de alta densidade especialmente desenvolvido ao projeto, com o intuito da
diminuição da espessura e otimização da área útil.

Polímeros como o polietileno, podem ser empregados em blindagens de portas em feixes de fótons
gerados por potenciais acima de 10 MV para aumentar a eficiência na captura de nêutrons térmicos.

No apêndice B do NCRP 151, são encontrados dados sobre TVL’s para radiação primária, espalhada
e de fuga para feixes de fótons em relação ao potencial, além dos coeficientes de reflexão para concreto,
aço e chumbo.

4.2.9 Limites de dose

Para o processo de cálculo de transmissão baseado na limitação da dose individual, devemos


classificar os indivíduos em dois grupos: os indivíduos do público e os indivíduos ocupacionalmente
expostos ou IOE’s.

O limite de dose atualmente utilizado para os indivíduos do público nos cálculos de barreira é de 1
mSv/ano ou 2x10-5 Sv/semana e deve ser aplicado em todas as áreas livres. Já para IOE utiliza-se 20
mSv/ano ou 4x10-4 Sv/semana, no entanto, para efeitos conservativos, não é proibitivo associar o limite de
dose para público aos IOE’s em áreas controladas. Esses valores de taxa de dose não deverão ser

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ultrapassados através das barreiras quando considerados os fatores de ocupação e uso e serão
confrontados nos cálculos de dose transmitida através da espessura admitida e, posteriormente, medidos
durante o levantamento radiométrico da instalação.

4.2.10 Equações e variáveis utilizadas

As equações utilizadas nas memórias de cálculos deverão ser apresentadas em forma de apêndice,
capítulo ou no descritivo de cálculos de cada barreira com a finalidade de transparecer aos leitores o
raciocínio utilizado. Todas as variáveis e símbolos utilizados nas fórmulas podem ser listados como
acrônimos e seus valores definidos nos enunciados de cálculos.

Exemplo:

P = 2x10-5 Sv/semana;

da = 5,0 m;

W = 1000 Sv/semana

U = 0,2

T = 1,0

Transmissão para feixe de radiação primária:

1
𝐵𝑝𝑟𝑖𝑚 = 𝑃. (𝑑𝑎 + 1)2
𝑊. 𝑈. 𝑇
Transmissão para radiação espalhada pelo paciente:
2 2
𝑃. 𝑑𝑒𝑠𝑝𝑎 . 𝑑𝑠𝑒𝑐 . 400
𝐵𝑒𝑠𝑝𝑎=
𝑎. 𝑊. 𝑇. 𝐹
Transmissão para radiação de fuga do cabeçote:
2
𝑃. 𝑑𝑓𝑢𝑔𝑎
𝐵𝑓𝑢𝑔𝑎 =
1𝑥10−3 . 𝑊. 𝑇

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Símbolos e Acrônimos:

a Fração da dose do feixe primário espalhado pelo paciente em função do ângulo

Bprim Fator de transmissão da barreira primária

d Distância do isocentro ao ponto de interesse

P Limite de dose permissível

T Fator de ocupação

U Fator de uso

W Carga de trabalho...

4.2.11 Apresentação do cálculo de blindagem detalhado

O cálculo de blindagem para cada barreira deverá ser apresentado de forma detalhada e
sequenciada. Após a classificação da barreira e definição das variáveis, como distâncias, fatores de
espalhamento, uso, ocupação, etc., os cálculos de transmissão devem ser apresentados a partir das
fórmulas apropriadas e os resultados de espessuras encontrados deverão ser destacados, ou resumidos em
forma de tabelas, por exemplo, quando houver a necessidade do envolvimento de mais de uma
contribuição de radiação. Desta forma, facilita-se a comparação dos resultados explicitando o raciocínio
utilizado. Primeiramente deve-se calcular as espessuras levando-se em consideração o limite de dose
individual e, posteriormente, a otimização.

Situações em que os resultados das espessuras de duas contribuições dadas pela radiação de fuga e
espalhada sejam competitivas (diferença menor que 1 TVL) devem ser claramente apresentadas,
justificando a necessidade do acréscimo de 1 HVL para obtenção do resultado final.

4.2.11.1 LARGURA DA BARREIRA

Para as barreiras primárias, além do cálculo da espessura, é necessário o cálculo da largura da


barreira levando em consideração a divergência do feixe acrescida de uma margem mínima de 30 cm de
cada lado de acordo com a Figura 2.

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Figura 2. Diagrama da definição da largura da barreira primária

4.2.11.2 OTIMIZAÇÃO

Como o princípio de otimização deve também ser assegurado, não basta apenas calcular a
espessura da barreira baseada na limitação individual de dose. Deve-se garantir que o nível de proteção
alcançado maximize a segurança com minimização dos custos para um determinado grupo de indivíduos.
No entanto, se a espessura calculada pelo método de otimização for inferior a calculada através da
limitação de dose individual, o maior valor deverá ser admitido.

No cálculo da transmissão otimizada (Bot) é levado em conta os custos da barreira em função do


material escolhido, o tempo de vida útil da instalação, o número de indivíduos do grupo com ocupação
integral na área a ser protegida e a dose que esta área está susceptível na ausência da barreira. O valor
atribuído a construção da barreira deve ser associado ao custo do metro cúbico do material empregado.

𝐴. 𝐶. 𝑇𝑉𝐿
𝐵𝑜𝑡 =
ln(10) . 𝛼. 𝑛. 𝐻𝑡𝑜𝑡 . 𝑇𝑉

em que:

A é a área da barreira;

C o custo do metro cúbico em US$/m3, utilizado entre US$450/m3 a US$500/m3 para o concreto
comum;

α é o coeficiente monetário (US$10000/homem-Sv);

Htot é a taxa de dose equivalente total na ausência de barreira;

TV o tempo de vida útil da instalação, usualmente 1040 semanas.

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A Htot é calculada basicamente de forma inversa à transmissão, por exemplo, o cálculo de H tot-prim
para a contribuição da radiação primária é dado por:

𝑊. 𝑈. 𝑇
𝐻𝑡𝑜𝑡−𝑝𝑟𝑖𝑚 =
𝑑2

4.2.11.3 TESTANDO A ESPESSURA

Após a definição da espessura a qual se deseja construir a barreira, é necessária a verificação da


dose equivalente transmitida (H) e confrontar com o limite de dose permissível. Para efeito de ilustração,
consideremos uma barreira secundária sujeita às contribuições de radiação espalhada pelo paciente e fuga
do cabeçote, cuja espessura de construção tenha sido x e norteada pelo limite de dose para público, o
cálculo de H será:

𝑥−𝑇𝑉𝐿 𝑥−𝑇𝑉𝐿
−(1+( )) −(1+( ))
𝑇𝑉𝐿𝑒 𝑇𝑉𝐿𝑒
10 10
𝐻= 2 𝑊. 𝑈. 𝑇 + 2 𝑓𝐿 . 𝑊𝐿 . 𝑇
𝑑𝑝𝑟𝑖𝑚 𝑑𝑓𝑢𝑔𝑎
( )

em que:

dprim é a distância da fonte ao ponto a ser protegido pela barreira;

dfuga é a distância do cabeçote ao ponto a ser protegido que pode ser adotado para máquinas
isocêntricas a partir do isocentro;

fL o fator de transmissão do cabeçote.

Ainda para a verificação das barreiras calculadas para áreas livres é necessário o cálculo da taxa de
dose equivalente atenuada pela barreira durante um período de operação curto (Time Averaged Dose-
Equivalent Rates - TADR), levando em consideração a máxima taxa de dose nominal de operação da fonte
emissora, a carga de trabalho e o fator de uso, desta forma não se restringindo à taxa de dose equivalente
instantânea. O cálculo da TADR é realizado em relação a semana (RW em Sv/semana) e para qualquer uma
hora (Rh em Sv/hora).

𝐼𝐷𝑅. 𝑊. 𝑈
𝑅𝑊 =
̇
𝐷𝑚𝑎𝑥

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A taxa de dose instantânea absorvida pela barreira (IDR) é dada por:

𝐷𝑚𝑎𝑥̇ . 𝐵
𝐼𝐷𝑅 =
𝑑2

em que:

̇ , é a taxa de dose máxima por hora da fonte (Gy/h);


𝐷𝑚𝑎𝑥

B é a transmissão calculada para o limite de dose permissível.

Para o cálculo de Rh:

𝑀
𝑅ℎ = 𝑅𝑊 .
𝐶𝑆
e
𝑁𝑚𝑎𝑥
𝑀= ̅̅̅̅
,
𝑁 ℎ

em que:

Nmax é o número máximo de pacientes que podem ser tratados em uma hora;

̅̅̅̅
𝑁ℎ o número médio de pacientes tratados por hora;

CS a carga horária semanal da instalação.

Por exemplo:

Nmax = 10 pacientes/hora

̅̅̅̅
𝑁ℎ = 6 pacientes/hora

CS = 40 horas/semana

O valor de Rh não pode exceder 20 µSv em qualquer uma hora.

P á g i n a 84 | 159
4.2.11.4 DUTOS E PASSAGENS DE AR

Atenção deve ser dispensada às entradas de dutos de ar condicionado e ventilação das salas. É usual
que esses sejam posicionados acima do nível da porta, entrando pelo labirinto. Nestes casos o tratamento
da blindagem deve seguir os mesmos parâmetros da porta, adicionando por exemplo, alguma chicane nos
dutos sucedidas de material absorvedor.

Figura 3. Exemplo de chicane no duto de ar condicionado acima da porta.

4.2.11.5 DOSE EM PONTOS DISTANTES DA BARREIRA

Há situações que demandam o cálculo da dose em regiões distantes da barreira com a finalidade de
checar a eficácia da proteção. Embora o cálculo de transmissão leve em consideração a distância
correspondente à fonte até 30 cm da barreira, ocorrem casos em que a ocupação imediatamente adjacente
é muito inferior àquela de outra região posterior e significativamente mais distante, porém, na mesma
direção do feixe. Por exemplo, uma incidência oblíqua do feixe primário no teto da sala de tratamento, cuja
ocupação seja muito eventual (T=1/40), projeta-se em um pavimento da edificação vizinha cuja ocupação
seja integral. Neste caso é de interesse calcular a dose a que será submetido o grupo de indivíduos nesta
área devido à transmissão da barreira calculada. A Figura 4 ilustra a situação.

P á g i n a 85 | 159
Figura 4. Diagrama para cálculo da dose em pontos não imediatamente adjacentes às
barreiras.

4.2.11.6 INFLUÊNCIA DE MÚLTIPLAS FONTES

Fontes emissoras de salas de tratamento vizinhas podem influenciar nas adjacências de uma e de
outra. Dessa forma, após o cálculo da barreira por influência de uma fonte isolada, deve-se testar a dose
em pontos cuja a dose pode ser influenciada por ambas fontes. Um exemplo ilustrado na Figura 5, em que
a área do teto de uma das salas está sobre influência da incidência de feixe proveniente das duas fontes.
Neste caso, portanto, o somatório das doses deve ser considerado, levando em consideração as
características de carga de trabalho, fatores de uso, distância, transmissão das barreiras, entre outras,
aplicáveis a cada situação.

Figura 5. Salas de tratamento adjacentes cujas áreas protegidas são influenciadas pela dose de
múltiplas fontes, neste caso o ponto TH representados em duas projeções.

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4.2.12 Referências bibliográficas

É necessária a citação das referências bibliográficas atuais consultadas, das normas regulatórias,
além de possíveis fontes de pesquisa para tomada de dados específicos, tais como commodities.

Atualmente é indispensável a consulta a fontes como o National Council on Radiation Protection and
Measurements – NCRP Report 151; MCGINLEY, PH – Shielding Techniques for Radiation Oncology Facilities
(Medical Physics Publishing, Madison, Wisconsin); Blindagem em Radioterapia – Técnicas e Normas –
Ministério da Saúde; Diretrizes Básicas de Radioproteção – NE 3.01 – Comissão Nacional de Energia
Nuclear; Requisitos de Segurança e Proteção Radiológica para Serviços de Radioterapia NN 6.10.

4.2.13 Situações especiais

4.2.13.1 MUDANÇA DE EQUIPAMENTO, FONTE OU CARACTERÍSTICAS DE ATENDIMENTO APÓS A CONCESSÃO


DA AUTORIZAÇÃO PARA CONSTRUÇÃO

Em uma situação ideal, como mencionado anteriormente, o projeto de instalação de um


equipamento ou fonte emissora deve ser previamente definido ao pedido de Autorização para Construção,
no entanto, por razões que partem desde a falta de planejamento ou assessoramento técnico até questões
comerciais e financeiras, ocorrem necessidades de mudança no equipamento, seja de modelo, fabricante e
até mesmo do potencial acelerador, além de agregação de técnicas como IMRT, mudança no layout das
adjacências e aumento da carga de trabalho.

Em todas essas situações um novo pedido de Autorização para Construção (Modificação) deverá ser
submetido a CNEN para análise, uma vez que a autorização é específica no que diz respeito ao modelo,
potencial acelerador, carga de trabalho, técnicas específicas de tratamento e à planta da instalação.

4.2.13.2 MUDANÇA DO MODELO DO EQUIPAMENTO SEM ALTERAÇÃO DO POTENCIAL ACELERADOR

Essa situação obriga um novo pedido que é a Autorização para Modificação da construção, porém
há formas de mitigar o impacto dessa alteração, principalmente se a construção já estiver pronta antes da
instalação ou embarque do equipamento. Uma das formas de minimizar esse impacto é conhecer as
características das plataformas dos aceleradores mais usuais e aplicar as informações de necessidades
dimensionais e de infraestrutura de instalação em um projeto de barreiras mais generalizado que possa
abrigar uma variação ampla de aceleradores. Por exemplo, um determinado modelo requer uma distância
mínima do isocentro à parede posterior de 2,70 m e outro necessita de 3,20 m. Essa diferença é
considerável quando levada em conta as larguras das barreiras primárias. Uma mudança no
posicionamento do isocentro de menor distância para o de maior distância pode levar a projeção do feixe
primário para fora dos limites das barreiras, gerando custos de reforma. Portanto, é viável que essa
distância seja pensada no projeto não apenas para satisfazer um modelo em particular, mas que facilite
uma possível mudança imediata ou até mesmo mudanças ao longo do tempo de vida útil da instalação.

P á g i n a 87 | 159
Abaixo, alguns pontos a serem considerados e medidas a serem tomadas na situação da troca do
equipamento com mesmo potencial acelerador:

 Verificar a possibilidade de manutenção do isocentro em relação às barreiras;


 Verificar a necessidade de ajustes na largura das barreiras primárias;
 Verificar o espaço para mobilidade do equipamento (mesa);
 Verificar o espaço mínimo requerido pelo fabricante para manutenção;

Caso os itens acima sejam satisfeitos:

 Solicitação da Autorização para Modificação;


 Pagamento da TLC;
 Justificativas de que as barreiras continuam adequadas;
 Conservação dos fatores de uso, ocupação, carga de trabalho, ...;
 Envio do guia de referência e design para instalação fornecido pelo fabricante para
análise, corroborando com a decisão de manutenção da disposição do isocentro;
 Declaração do fabricante relacionada ao design da sala em relação a manutenção da
disposição do isocentro de instalação embasada em seus guias de referência e design.

4.2.13.3 MUDANÇA NO POTENCIAL ACELERADOR

Uma mudança de um potencial menor para um maior, requer uma alteração completa do RPAS,
com impacto direto nas espessuras das barreiras e aumento do custo da obra, sendo desejável que essa
alteração ocorra antes do início da construção. Porém, em casos de salas já existentes, as alterações nas
barreiras são iminentes, devendo ser levado em consideração o espaço para as mudanças, a disponibilidade
de uso de materiais de alta densidade, mudança na blindagem da porta e a relação do uso da alta energia
comparada às técnicas de Intensidade Modulada de feixe disponíveis atualmente.

4.2.13.4 IMRT E CARGA DE TRABALHO

Ainda que para algumas instalações as técnicas de IMRT imediatamente não sejam viáveis através
da escolha do equipamento e suas respectivas licenças para funcionamento, é recomendável que esta
técnica seja considerada no RPAS, pensando em médio prazo na possibilidade de habilitá-la na instalação.

Como discutido anteriormente, o impacto da IMRT está relacionado à carga de trabalho devido à
fuga do cabeçote que impactará sobre as barreiras secundárias.

Quando se fala em entender o projeto, significa saber também quais as características de


atendimento são almejadas, ou seja, qual o potencial de atendimento da instalação no que diz respeito ao
número de casos atendidos diariamente, as técnicas empregadas e a distribuição entre elas, além da
projeção de crescimento futuro. Essas variáveis serão usadas para o cálculo da carga de trabalho (W). Se
uma instalação possui sua construção autorizada no passado baseada em técnicas convencionais e
atualmente dobra seu atendimento e agrega, por exemplo, a IMRT, seus cálculos de blindagem deverão ser
revistos e submetidos novamente à análise em função do aumento de W.

P á g i n a 88 | 159
4.2.13.5 MUDANÇAS NA DISPOSIÇÃO DAS ÁREAS ADJACENTES

As grandes cidades possuem características de ocupação bastante dinâmicas, o que não é diferente
no ambiente dos hospitais e clínicas no que diz respeito às suas áreas físicas disponíveis para construção e
reformas. Isso significa que, possivelmente, em um prazo de vinte anos uma determinada área adjacente
terá mudado sua característica de ocupação. Ter em mente o que uma determinada área adjacente se
tornará no futuro através de uma ampliação não é fácil, a menos que haja um projeto de expansão e metas
futuras bem definidas, o que na maioria das vezes não existe. Porém, algumas situações podem ser
pensadas em relação ao fator de ocupação (T) de posse das plantas de situação fornecidas pela equipe de
engenharia e arquitetura. Isso significa que em determinadas situações, uma área adjacente atualmente
com muito baixa ocupação, possa ser atribuída um T mais adequado a médio e longo prazo de acordo com
o entendimento de quão nobre aquela área possa parecer em futuras ampliações da instalação, quer seja
na área de Radioterapia ou outras necessidades.

De qualquer forma, alterações no layout de construção previamente aprovado que tragam impacto
na taxa de ocupação e nos resultados das doses de áreas livres e controladas deverão ser submetidos à
anuência da CNEN por meio de Autorização para Modificação.

4.2.13.6 SALAS ANTIGAS

Salas antigas que se destinam a receber novos equipamentos provavelmente estarão sujeitas a
reformas profundas tanto do ponto de vista de blindagem quanto de infraestrutura elétrica, hidráulica e de
refrigeração. Não é incomum que a memória de cálculo dessas salas esteja indisponível ou, ainda que
existam, possam não satisfazer os requisitos atuais de radioproteção do projeto, portanto, o RPAS deverá
ser totalmente redefinido ainda que se trate da conservação do potencial acelerador.

4.2.13.7 EQUIPAMENTOS COM BEAM STOPPER

Nos equipamentos de Teleterapia dotados de beam stopper a transmissão reduzida do feixe


primário (por exemplo, 0,1%) e a elevada carga de trabalho associada a fuga do cabeçote devida à IMRT,
poderá levar a prevalência do resultado da espessura ser determinada por essa última componente quando
da avaliação das barreiras primárias.

4.3 Documentação e encaminhamento

O encaminhamento da documentação referente à solicitação da Autorização para Construção


contempla as seguintes etapas:

 Elaboração do RPAS;
 Abertura da SCRA;
 Pagamento da TLC ou requerimento de isenção;

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 Confecção e envio das Plantas;
 Carta do Requerente;
 Submissão do SCRA e anexos

Figura 6. Fluxograma para Solicitação da Autorização para Construção.

4.3.1 Elaboração do RPAS

A elaboração do RPAS já foi abordada anteriormente, dispensando demais considerações. O RPAS


deverá ser anexado ao formulário SCRA on-line, submetendo-o à análise pela CNEN.

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4.3.2 Abertura da SCRA

O requerimento de análise para Autorização de Construção ou Autorização para Modificação é feito


através do preenchimento on-line, no site da CNEN, da Solicitação de Concessão de Registros e
Autorizações (SCRA), selecionando o tipo ou ato específico da autorização.

O preenchimento da SCRA envolve os dados de cadastro da instalação e, sendo uma instalação já


existente, o número de matrícula da CNEN permite recuperar a memória básica de preenchimento. Caso
seja uma instalação nova, o preenchimento pela primeira vez da SCRA irá surtir no número de matrícula
apresentado posteriormente em ofício de resposta à solicitação. Nesta fase de cadastro, os dados do titular
da instalação e do Supervisor de Radioproteção devem ser apresentados, mas no caso de instalação nova
ainda sem matrícula e, obviamente fora de operação, para este ato em específico, os dados do Supervisor
de Radioproteção podem ser dispensados.

Também deverão ser preenchidos os dados do equipamento ou fonte a ser instalada, com marca,
modelo, potencial, atividade, uso, entre outros.

De maneira geral a fase de preenchimento da SCRA é bastante intuitiva, podendo ficar em aberta
(ou seja, sem encaminhamento para análise) durante um período razoável para o processo de elaboração.

4.3.3 Pagamento da TLC

A Solicitação de Autorização para Construção ou Modificação é passível de pagamento da Taxa de


Licenciamento, Controle e Fiscalização (TLC), cujo recolhimento é realizado através de Guia de
Recolhimento da União (GRU) modelo simples ou GR simples e pode ser preenchida no
https://consulta.tesouro.fazenda.gov.br/gru/gru_simples.asp.

Figura 7. Página do Tesouro para preenchimento da GRU.

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Os dados necessários são fornecidos pela CNEN no
http://www.cnen.gov.br/index.php/requerimentos-referentes-a-licenciamentos.

Na tabela de valores o código respectivo da TLC é 3.6.1.

O ato da Autorização para Construção ou Modificação permite a isenção do pagamento da


TLC conforme já descrito no capítulo 3 deste livro.

4.3.4 Confecção e envio das plantas

As plantas devem ser especificamente confeccionadas para atender os requisitos do capítulo I,


seção III da norma CNEN NN 6.10, compondo um set de diagramas:

 Planta baixa e cortes das elevações da sala objeto de autorização em escala que
permita boa visualização e conferências das medidas e distâncias. Como sugestão para
este set, a escala 1:50, como exemplificado na Figura 8.

Figura 8. Exemplo de planta baixa da sala com a apresentação dos cortes AA e BB em escala
1:50.

Os cortes devem permitir a visualização das regiões adjacentes, ou seja, as edificações vizinhas que
possam comprovar as taxas de ocupação e as distâncias adotadas para a respectiva proteção.

 A planta baixa específica da sala deverá permitir a localização exata dos pontos
tomados para os cálculos, com a indicação das respectivas distâncias e visualização da

P á g i n a 92 | 159
geometria para conferência de ângulos de incidência e reflexão quando empregados
nos cálculos. A nomenclatura de cada ponto ou barreira deverá ser nomeada de
acordo com a utilizada no RPAS, como exemplificado na Figura 9.

Figura 9. Exemplo de planta baixa, indicando as barreiras, distâncias, o isocentro e a


disposição de sistemas de segurança.

Adicionalmente uma tabela poderá ser inserida neste set de diagramas, contendo informações
resumidas sobre cada barreira, como o fator de ocupação, o fator de uso, tipo de incidência, classificação
de área, limite de dose, material e espessura. Esse tipo de informação adicional pode facilitar a procura
pela memória de cálculo no momento da análise.

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Figura 10. Tabela adicionalmente inserida na planta baixa.

 Plantas de Situação irão permitir a visualização de onde a fonte emissora está inserida
na instalação, associada aos cortes e elevações, irão permitir que no processo de
análise possam ser comprovadas situações restritivas ou argumentos de eventuais
inconsistências nas considerações dos cálculos de barreira. Para esse tipo de planta,
uma escala menor deverá ser adotada para que possa ser fisicamente possível a
impressão sem prejuízo da informação, como exemplificado na Figura 11.

Figura 11. Exemplo de Planta de Situação que permita visualizar a inserção da sala objeto de
aprovação na instalação.

Todas as plantas deverão ser assinadas pelo engenheiro e/ou arquiteto responsável pelo projeto,
titular da instalação e pelo autor do RPAS.

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Atualmente as plantas são enviadas fisicamente para recebimento na CNEN, diferentemente do
restante da documentação que é anexada e encaminhada on-line via SCRA, portanto, é necessário no
momento do encaminhamento das plantas, que haja uma referência nos envelopes de envio, por exemplo
em relação ao código do requerimento, facilitando a localização e anexação das demais partes do processo
em análise.

4.3.5 Carta do requerente

Toda solicitação à CNEN deve ser acompanhada de uma carta a qual resume o objetivo almejado.
Esta carta deve ser assinada pelo titular da instalação e anexada eletronicamente na SCRA. Finalmente, a
submissão pode ser realizada através do fechamento da SCRA o que permitirá o início do processo de
verificação comercial/financeira e após a análise técnica pela CNEN.

4.4 Levantamento Radiométrico

Após a instalação do equipamento ou fonte emissora, as barreiras deverão ser testadas através do
levantamento radiométrico, lembrando que essa situação será repetida pelos inspetores da CNEN no ato
da Autorização para Operação.

O levantamento radiométrico deverá ser realizado com equipamento de medida devidamente


calibrado e serão levados em consideração os mesmos parâmetros utilizados no RPAS, ou seja, carga de
trabalho, fatores de uso, ocupação, taxa de dose, classificação de área e limite de dose permissível. Esses
parâmetros são importantes para o cálculo da dose a partir da indicação do equipamento de medida. O
levantamento radiométrico deverá ser realizado nas áreas e pontos respectivos ao RPAS. Para
equipamentos de Teleterapia será considerado o espalhamento do paciente para as barreiras secundárias
através de um objeto simulador e, para as barreiras primárias, sem objeto simulador, mantendo uma
abertura de campo máxima com colimador a 45o no intuito de verificar a eficácia da espessura e largura das
barreiras primárias.

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Referências:

1- COMISSÃO NACIONAL DE ENERGIA NUCLEAR. Requisitos de segurança e proteção radiológica para


Serviços de Radioterapia. D.O.U.: Jun. 30, 2017. (CNEN-NN-6.10).
2- COMISSÃO NACIONAL DE ENERGIA NUCLEAR. Diretrizes básicas de proteção radiológica. D.O.U.: Mar.
11, 2014. (CNEN-NN-3.01).
3- COMISSÃO NACIONAL DE ENERGIA NUCLEAR. Licenciamento de instalações radioativas. D.O.U.: Nov.
13, 2019. (CNEN-NE-6.02).
4- Followill, D., Geis, P., and Boyer, A., Estimates of whole-body dose equivalent produced by beam
intensity modulated conformal therapy, Int. J. Radiant. Oncol. Biol. Phys., 38, 667-672, 1997.
5- Low, D. A., Harms, W. B., Mutic, S. and Purdy, J. A. A technique for the quantitative evaluation of dose
distributions. Med Phys. 1998 May;25(5):656–61. doi:10.1118/1.598248.
6- Rodgers JE. Radiation therapy vault shielding calculational methods when IMRT and TBI procedures
contribute. J Appl Clin Med Phys. 2001;2(3):157–164. doi:10.1120/1.1377448
7- National Council on Radiation Protection and Measurements – NCRP Report 151; MCGINLEY, PH –
Shielding Techniques for Radiation Oncology Facilities (Medical Physics Publishing, Madison, Wisconsin)
8- Brasil. Ministério da Saúde. Instituto Nacional de Câncer-INCA. Blindagem em Radioterapia: técnica e
normas. Rio de Janeiro:INCA, 2000.75 p.

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CAPÍTULO 5. AQUISIÇÃO DE EQUIPAMENTOS DE APOIO (LEANDRO FEDERICHE
BORGES)

Atualmente, os Serviços de Radioterapia no Brasil são muito heterogêneos quanto as modalidades


de técnicas ofertadas, onde há centros que ainda tratam pacientes com Cobaltoterapia e técnicas 2D.
Entretanto, a maior parte dos serviços disponibilizam tratamentos de Teleterapia com técnica 3D; outros
no entanto, realizam em adição outras técnicas, tais como a Radioterapia de Intensidade Modulada (IMRT-
Intensity Modulated Radiation Therapy), Radioterapia em Arco Modulada Volumetricamente (VMAT-
Volumetric Modulated Arc Therapy), Radiocirurgia Estereotáxica (SRS - Stereotactic Radiosurgery),
Radioterapia Estereotáxica (SRT - Stereotactic Radiotherapy), Radioterapia Estereotáxica Corpórea (SBRT -
Stereotactic Body Radiation Therapy), entre outras.

Este capítulo descreve os principais equipamentos de apoio utilizados nas diferentes modalidades
de tratamento em Radioterapia e os equipamentos básicos para realização dos controles de qualidade.

5.1 Tomográfo Simulador

As simulações pré-tratamento podem ser realizadas por meio de diferentes dispositivos de imagem,
sendo um deles a tomografia computadorizada. Esta modalidade de imagem também é, atualmente,
utilizada em simulações de Braquiterapia.

O que é necessário levar em consideração ao se comprar um Tomógrafo-Simulador que será


utilizado em Radioterapia?

Os tomógrafos são produzidos, primariamente, para fins diagnósticos, possuindo mesa no formato
côncavo. Em Radioterapia, no entanto, é importante que a mesa do tomógrafo seja plana, a exemplo da
mesa do acelerador linear, garantindo que a posição do paciente simulado na tomografia possa ser
reproduzida durante o tratamento de forma precisa. Caso o acelerador linear tenha mesa indexada, é
interessante que o tampo da mesa do tomógrafo também apresente as mesmas marcações.

Outro detalhe a ser considerado é a dimensão da abertura do gantry do tomógrafo. Este talvez seja
o detalhe mais importante na compra de um tomógrafo utilizado em Radioterapia. Os tomógrafos
convencionais têm como padrão abertura de gantry aproximadamente 70 cm de diâmetro. Caso o serviço
não tenha recursos financeiros para investir em uma máquina com abertura maior é importante, então,
que o software seja capaz de reconstruir um Field of View (FOV) de, pelo menos, 50 cm. Atualmente,
existem máquinas com abertura de gantry de até 85 cm de diâmetro, conhecidas como Wide Bore; é
importante atentar-se à descrição fornecida pelo fabricante, pois alguns vendem o aparelho com aplicação
para Radioterapia, mas a abertura do gantry é de 75-78 cm. Apesar disso, mesmo com a abertura reduzida,

P á g i n a 97 | 159
as simulações pré-tratamento são possíveis, havendo apenas a necessidade de utilizar acessórios de
imobilização com dimensões adequadas.

Quando o FOV da máquina é pequeno, parte do contorno externo do paciente pode não ser
imageadas e, em havendo incidências de campos de radiação nestas localizações, a distribuição de dose
calculada pelo sistema de planejamento pode estar imprecisa.

Com relação ao número de canais, é importante considerar se a utilização do tomógrafo também


terá fins diagnósticos; afinal o número de pacientes que realizam simulação pré-tratamento para
Radioterapia é menor que os de diagnóstico, assim o aparelho não ficará subutilizado. O kV e o mA
máximos são parâmetros importantes na qualidade destas imagens diagnósticas.

Acessórios adicionais, como dispositivos para controle respiratórios podem agregar valor ao
Tomógrafo Simulador, tornando o equipamento capaz de realizar Tomografia Computadorizada 4D. A
aquisição deste dispositivo é essencial quando se deseja oferecer a modalidade de gating no momento do
tratamento. Alguns fabricantes oferecem a opção de reconstrução de TC-4D deviceless, utilizando software
específico, sem a necessidade de um dispositivo de controle respiratório. No entanto, tal imagem servirá
apenas para estudo de movimento, não podendo ser utilizada para tratamentos om gating, uma vez que o
ciclo respiratório de referência não foi adquirido.

Outro ponto a se definir é se o usuário utilizará laser externo ao tomógrafo, pois existem algumas
opções no mercado, tais como laser móvel e fixo. Pode haver uma variação de combinação, como por
exemplo, todos os lasers serem móveis, a combinação dos lasers laterais serem fixos e o do teto ser móvel
ou todos os lasers serem fixos, tanto os laterais quanto o do teto. A vantagem em se acoplar lasers
externos é a facilidade de alinhamento do paciente fora do gantry do tomógrafo. Dependendo da máquina
a ser comprada, o laser pode vir contemplado no pacote ofertado pelo fabricante. Lembrando que a
recomendação da RDC-20 da Anvisa para o laser em simuladores com tomógrafos é que este possua três
fontes com exatidão melhor ou igual a 2 mm e tamanho de linha menor ou igual a 2 mm no isocentro;

5.2 Equipamentos auxiliares para Braquiterapia Ginecológica e de Próstata

Em Braquiterapia, um item importante é a mesa para posicionamento do paciente. Esta pode ser
cirúrgica ou até mesmo de simulador, desde que seja robusta e tenha local para fixação de acessórios, tais
como perneiras para posicionamento ginecológico, suporte para cassete de raios-X e guias de reconstrução.
No caso de Braquiterapia de próstata, deve haver a possibilidade de fixação do dispositivo de avanço de
passo ultrassônico (stepper) para os modelos que são fixados nos trilhos bilaterais da mesa, os quais
garantem mais estabilidade e mobilidade do sistema durante os procedimentos.

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É importante também a mesa ter possibilidade de regulagem de altura, pernas e cabeça, isto traz
mais ergonomia durante a realização do trabalho dos profissionais envolvidos no procedimento. Essa
regulagem pode ser do tipo manual, eletrônica ou pneumática.

Além dos aplicadores e acessórios compatíveis com a necessidade do tratamento e com o


equipamento, a sala deve ter um container e pinças interfixas com, no mínimo, 20 cm de comprimento,
para emergências.

Dependendo da técnica de tratamento utilizada, como 2D por exemplo, será necessário a compra
de um equipamento de raio-X, este pode ser fixo ou portátil. Caso seja fixo, pode ser instalado no teto (tipo
estativa) ou com a base fixada ao chão. Atentar-se à quilovoltagem do aparelho, o qual deve ser de pelo
menos 120 kV.

Caso os planejamentos sejam realizados com a técnica de 3D, o uso de vac-lok pode ser útil para
melhor acomodação do paciente durante as transferências de local (CT-Sim -> sala de tratamento). Além
disso, outro acessório importante é o passante, utilizado nas transferências do paciente da mesa para a
maca e vice-e-versa, mantendo a estabilidade dos aplicadores inseridos.

Em Braquiterapia de próstata, o paciente fica em posição de litotomia na mesa supracitada e os


acessórios específicos para realização deste procedimento são fornecidos pelo fabricante do aparelho.
Entretanto, é necessária a compra também de um equipamento de ultrassonografia com sonda trans-retal;
o mais importante neste caso é que o transdutor do ultrassom seja compatível com o stepper do
equipamento de Braquiterapia, lembrando que nem todas as marcas de equipamentos de ultrassonografia
possuem tal compatibilidade. Alguns centros também utilizam equipamento de fluoroscopia para
realização da técnica Low Dose Rate (LDR).

É importante que haja na Unidade Radiativa pontos de rede disponíveis e operantes para haver
comunicação entre o computador de aquisição de imagem, o sistema de planejamento e a estação de
tratamento. Os demais acessórios, o próprio fabricante indicará conforme a necessidade do setor no
momento da aquisição do produto.

5.3 Equipamentos para Radiocirurgia Estereotáxica Craniana

A Radiocirurgia estereotáxica craniana consiste na administração de altas doses de radiação


ionizante em um ou mais alvos intracranianos, estereotaxicamente definidos.

Primeiramente, o acelerador linear tem que ser preparado do ponto de vista dosimétrico e
mecânico para realização de Radiocirurgia. A mesa tem que estar bem ajustada, o Multileaf Collimator
(MLC) deve ser adequado. Hoje em dia, os fabricantes de acelerador linear disponibilizam algumas opções
de MLC; cabe ao cliente escolher o que melhor atende a sua necessidade e qual o tipo de técnica o serviço
possa vir a oferecer.

P á g i n a 99 | 159
Atualmente, é possível fazer Radiocirurgia com três tipos de equipamentos: Gamma-knife,
CyberKnife e Acelerador Linear. Cada um destes equipamentos tem sua característica e especificação.

O Gamma-knife é um equipamento exclusivo para Radiocirurgia cranial. É um equipamento com


uma excelente precisão utilizado para tratamentos de lesões muito pequenas e de difícil acesso cirúrgico,
composto por várias fontes de cobalto-60 (por volta de 200 fontes) as quais são direcionadas para o mesmo
ponto (isocentro). Os acessórios de imobilização vêm junto com o equipamento, afinal é uma solução
específica para tratamentos de Radiocirurgia craniana.

É importante lembrar que a meia vida do cobalto-60 é de 5,26 anos, sendo assim é necessária a
troca destas fontes em algum momento, pois os tempos de tratamento acabam ficando muito longos por
conta da baixa atividade das fontes.

O CyberKnife é um equipamento muito preciso para diversas modalidades de tratamentos com


Radioterapia, incluindo a Radiocirurgia craniana e extra craniana. O tamanho máximo de campo produzido
pela versão mais atual do equipamento é 11,5 cm x 10 cm, através do MLC. Pode ser utilizado para
tratamentos de lesões com tamanhos distintos, em diferentes regiões do corpo, uma vez que o tratamento
é realizado de forma não isocêntrica. Com o uso de cones, o tamanho máximo do campo é de 60 mm de
diâmetro. Os acessórios de imobilização do paciente são basicamente os mesmos utilizados para
posicionamento dos pacientes que fazem tratamento em Acelerador Linear.

Uma observação importante para usuários que possuem CyberKnife é que no momento da
tomografia de simulação do paciente é preciso atentar-se para não deixar que artefatos oriundos de barras
e/ou de outros objetos possam aparecer nas imagens, pois o posicionamento do paciente depende de
Imagens Digitalmente Reconstruídas (DRR´s).

O Acelerador Linear é um equipamento para tratamentos de praticamente todas as regiões do


corpo com tamanhos variados de campos de tratamento, desde campos muito pequenos até mesmo
irradiação de corpo inteiro.

Para um Acelerador Linear que será utilizado para radiocirugia é preciso escolher primeiramente
qual o MLC a ser adquirido. Atualmente, existem no mercado alguns modelos com diferentes espessuras de
lâminas, tais como o Varian® MLC HD e o Elekta® Agility com espessura das lâminas de 2,5 mm no
isocentro. Também existem MLC’s que podem ser acoplados ao acelerador, como um acessório, possuindo
lâminas que podem variar de 2,5 a 3,0 mm no isocentro. É importante observar que quando o MLC é
acoplado, a distância entre o paciente e o cabeçote do Acelerador Linear diminui razoavelmente, podendo
assim limitar algumas entradas de campo. Outra observação é que o tamanho máximo do campo, máximo
para estes MLC’s acoplados fica limitado a 10 - 12 cm2.

Outra opção de MLC é com tamanho de 5 mm no isocentro, o qual pode ser utilizado também para
Radiocirurgia com uma certa limitação para campos muito pequenos (para lesões menores que 1 cm, por
exemplo). Para MLC de 1 cm no isocentro é descartada a possibilidade para tratamento de Radiocirurgia.

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Com a utilização da técnica de tratamento de IMRT e VMAT, conseguem-se bons resultados na
maioria dos casos a serem tratados, mas é preciso fazer o comissionamento para campos pequenos quando
o Acelerador Linear for utilizado para fazer radiocirugia.

5.3.1 Acessórios de imobilização para Radiocirurgia Craniana

O frame é um acessório de posicionamento com extrema precisão. Em termos de movimentação do


paciente é praticamente zero, mas é um acessório invasivo e pode ser utilizado somente para tratamentos
em dose única e feitos no mesmo dia do planejamento, pois o paciente não pode ficar mais do que um dia
com este acessório fixado no crânio.

A máscara termoplástica tem uma boa precisão, mas inferior a do frame e, a vantagem deste
acessório é a possibilidade de realizar o tratamento em uma data posterior a tomografia de simulação.
Outra vantagem da máscara é que o procedimento torna-se não invasivo e é possível realizar tratamentos
que sejam em dose única ou fracionados.

A comparação entre a precisão da máscara e do frame pode ser observada no seguinte artigo:
“Análise dos erros de posicionamento translacionais em Radiocirurgia craniana frame e frameless com uso
de objeto simulador antropomórfico (Almeida, T. V. R. et al., 2016)”

Se o sistema de imobilização for do tipo Frame, geralmente o hardware é economicamente mais


viável quando é comprado junto com o sistema de planejamento.

Caso o sistema de imobilização escolhido seja máscara, o cliente tem boas opções de preços e
modelos diferentes junto as empresas que fornecem acessórios de imobilização. Atentar-se apenas para a
escolha de bases e suportes de cabeça que encaixem de forma correta entre si e também nas mesas do
acelerador e da tomografia de simulação. Por vezes há grandes variações de encaixes entre os fabricantes.

5.3.2 Acessório de imobilização para Radiocirurgia Extracraniana

Existem alguns tipos de acessórios específicos para algumas regiões como tórax e abdômen, outro
ponto importante é se a tomografia é 4D ou não. Caso não seja 4D, é necessário fazer mais de uma
tomografia em diferentes estados de respiração dos pacientes para uma posterior fusão das imagens,
principalmente nas regiões de tratamento de tórax e abdômen que apresentam maior movimentação
interna.

Existem acessórios de imobilização importantes para tratamentos de regiões extracraniana. Um


deles é chamado acessório universal, com material de fibra de carbono ou material de baixa atenuação da
radiação. Nele, são acoplados máscara de corpo, compressor abdominal (prancha de fibra de carbono com
rosca identificada, faixas métricas ou faixas com manguito) e até mesmo vac-lok. Existe ainda um sistema

P á g i n a 101 | 159
de imobilização de corpo todo, composto de um vac-lok e uma manta plástica que auxilia na manutenção
do vácuo, compressão e imobilização do paciente.

Outro ponto importante é o monitoramento da movimentação do paciente, um deles é o controle


da frequência respiratória (inspiração e expiração). É possível definir somente uma pequena fase ou janela
(gate) do ciclo respiratório em que o feixe é liberado, como no final da expiração, para poupar uma parte
de volume sadio que está se movimentando junto com o tumor. São selecionadas somente imagens da fase
que serão irradiadas e enviadas para o sistema de planejamento, que é executado e enviado ao acelerador
para tratamento. Durante o processo, o feixe somente poderá ser liberado no mesmo instante em que foi
planejado e, para isso, uma caixa reflexiva é posicionada no tórax do paciente, novamente o padrão
respiratório se faz necessário. O feixe será liberado somente quando estiver na mesma fase do ciclo
respiratório, poupando assim grandes volumes de tecido sadio.

Há também, no mercado, o sistema de termografia (diferença de calor), em que se verifica a


diferença de temperatura do corpo, permitindo o monitoramento do movimento e até mesmo a respiração
do paciente com estes dados.

Existem, ainda, sistemas de monitoramento invasivos como, por exemplo, a inserção de


transponders emissores de radiofrequência dentro do paciente ou implante de marcadores radiopacos
(fiducial), os quais permitem o monitoramento do movimento intrafração.

5.4 Acessórios de imobilização e reprodutibilidade

Existe uma variedade muito grande de acessórios de imobilização e reprodutibilidade, desde


máscaras até suportes para os pés, cada qual com sua finalidade específica. Ao se determinar quais
acessórios serão utilizados no setor, além da viabilidade orçamentária há que se considerar:

 Parâmetros de precisão destes itens a depender da técnica de tratamento na qual eles


serão utilizados;
 Prazos de entrega, principalmente se envolver importação;
 Possibilidades de adequação e encaixe com acessórios de outros fabricantes;
 Ergonomia;
 Densidade do material (para simulação e tratamento);
 Durabilidade;
 Datas de validade;
 Dimensões, principalmente para os casos de tomógrafos com abertura de gantry
limitada;
 Voltagem da instalação e padrão dos plugues de tomadas (para conexão de
aquecedores banho-maria, bombas de vácuo, etc.).

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É interessante que a compra de acessórios seja feita em duplicidade, considerando a utilização
simultânea dos mesmos nas salas de simulação e de tratamento. Ao estocar ou guardar estes acessórios,
parâmetros de manutenção da integridade física e sanitária, antes e após o uso, devem ser avaliados.

É importante considerar que alguns acessórios são materiais de insumo, como por exemplo, as
máscaras de imobilização de crânio e cabeça e pescoço.
Sendo assim, é preciso considerar a frequência de compra para reposição deste item e o valor unitário no
ato da definição dos acessórios utilizados na rotina.

Muitos fornecedores se disponibilizam a realizar visitas técnicas de demonstração dos produtos


ofertados, propondo soluções otimizadas às necessidades individuais de cada serviço.

5.5 Móveis necessários e layout do fabricante para acomodação na planta

Por vezes, as empresas fabricantes de aceleradores lineares sugerem uma opção de layout dos
móveis para acomodação de acessórios, tais como filtros físicos, bandejas, ponteiras, hand-control de
portal imaging, peças de reposição, entre outros. As empresas também sugerem a disposição dos locais
para posicionar os computadores, filtro de linha, no-break, monitores, teclados, sistema de áudio e vídeo e
altura da bancada do console. Todas estas informações e outras relevantes são descritas em manuais e
plantas identificadas. Cabe ao cliente a decisão de utilizar ou não as sugestões do fabricante, sempre
analisando a disponibilidade de espaço atual.

O espaço reservado para o console do acelerador linear deve possuir dimensão suficiente para
eventuais manutenções e até mesmo uma futura substituição por um novo dispositivo. Se o móvel não é
fabricado com certo grau de liberdade, o usuário poderá ter dificuldades de adequação no futuro.

Com relação à disposição dos móveis dentro da sala de tratamento, é possível aproveitar os espaços
livres para guarda tanto de acessórios da máquina quanto de pacientes. Espaços como labirintos, dentes do
cinturão primário e demais paredes, podem conter armários para abrigar estes acessórios, desde que não
afetem a visualização pelas câmeras de segurança e não obstruam a passagem de macas e pessoas. As
dimensões dos armários devem ser projetadas com base na quantidade e tipo de acessórios a serem
armazenados. O material utilizado na confecção dos móveis deve possibilitar facilidade no momento da
higienização, ter certa resistência a umidade e a atritos mecânicos.

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5.6 Equipamentos de uso médico

É muito importante que as salas de simulação e tratamento de Radioterapia tenham instalados os


sistemas de ar comprimido e oxigênio. Estes pontos devem ser instalados em locais de fácil acesso e que
não tenham objetos que possam impedir o acesso para o uso. Os sistemas devem estar sempre funcionais
caso o uso venha a ser necessário.

Outros itens importantes para uso médico no serviço são:

 Monitores de sinais vitais que podem auxiliar pacientes com marca-passo,


anestesiados ou com outras comorbidades importantes. No caso do marca-passo o campo
magnético gerado pela magnetron e/ou Klystron do acelerador linear pode vir a interferir
no funcionamento do mesmo. Cada serviço deve criar um protocolo de uso, garantindo
assim a segurança do paciente.

 Carro de anestesia/parada para tratamentos de pacientes que precisem ser sedados,


independentemente da idade ou que sofram uma eventual parada cardiorrespiratória.
Deve ser inspecionado com frequência para que não faltem medicamentos, não haja
medicamento vencido ou algum objeto danificado que precise ser substituído. Deve
conter os seguintes equipamentos:
o Esfigmomanômetro;
o Estetoscópio;
o Instrumentos de monitoração e desfibrilação cardíaca;
o Ventilador pulmonar manual - AMBU com reservatório;
o Medicamentos para atendimento de emergências;
o Ponto de oxigênio ou cilindro com carrinho;
o Aspirador portátil.

 Foco cirúrgico é muito útil para Serviços de Radioterapia que possuam


Braquiterapia; pode ser do tipo auxiliar, de teto, de parede ou de cabeça.

5.7 Equipamentos de Física

O controle da qualidade é muito importante para um Serviço de Radioterapia, pois também


influencia diretamente a qualidade do tratamento dos pacientes. Neste capítulo são citados apenas alguns
dos equipamentos mais relevantes utilizados na rotina, porém é sabido que a variedade de produtos e
opções ofertadas é grande.

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Existem no mercado diversas soluções dedicadas aos testes de controle de qualidade de
aceleradores lineares, equipamentos de Braquiterapia e também de tomógrafo simulador. Começando pelo
tomógrafo, geralmente junto com o equipamento vem um fantoma com diferentes densidades eletrônicas
para testes diversos, descritos, por exemplo, no Task Group no 66 (TG-66) da AAPM. Outro item importante
é o cubo ou fantoma para alinhamento de laser externo e também para checagem de deslocamento de
mesa, ou seja, se a distância do laser até o tubo se mantém de acordo com o valor estabelecido no início da
instalação do equipamento.

Os testes realizados desde o aceite nas diferentes soluções utilizadas em Radioterapia necessitam
de equipamentos específicos para a realização dos mesmos. Cada serviço deve estabelecer uma rotina de
testes a serem feitos com base em referências internacionais, tecnologia disponível e técnicas de
tratamento ofertadas.

Em termos de equipamentos de controle de qualidade, existem vários tipos, sendo que alguns deles
são adquiridos juntamente com as soluções para Teleterapia e Braquiterapia. Outros, no entanto, devem
ser comprados separadamente, tais como conjuntos dosimétricos, alinhador de laser, água sólida, filmes de
controle de qualidade, equipamento para checagem diária da constância do fator de calibração do feixe,
barômetro, termômetro, nível (digital ou bolha), régua entre outros. Lembrando que alguns itens como
barômetro e termômetro devem ser calibrados com uma periodicidade de 2 anos, e régua e nível a cada 5
anos. Todos os equipamentos descritos e maiores detalhamentos podem ser encontrados na Seção IV da
NN 6.10 da CNEN e também na RDC-20 da ANVISA.

Algumas empresas fornecem soluções de softwares integrados de controle de qualidade no qual é


possível ter controle completo da variação dos parâmetros de qualidade do acelerador e dos pacientes em
relação a valores base.

Para realização da dosimetria dos feixes de fótons no Serviço de Radioterapia, é preciso ter dois
conjuntos dosimétricos completos, como câmara de ionização cilíndrica com volume de 0,6 cm³, cabo de
conexão e eletrômetro. Estes conjuntos devem ser calibrados em laboratório credenciado pela CNEN, com
uma periodicidade de 2 anos ou sempre que forem submetidos a consertos. Se o acelerador linear possuir
elétrons, é preciso ter uma câmara de placas paralelas. Para serviços que realizam a técnica de IMRT, é
preciso ter uma câmara de ionização cilíndrica com volume nominal menor do que 0,1 cm³ e um dispositivo
de avaliação planar de dose com resolução mínima de 1 cm. Para Radiocirurgia, uma câmara de ionização
cilíndrica aberta à atmosfera, à prova d’água e volume nominal menor ou igual a 0,03 cm³. E para terapia
volumétrica modulada em arco, um dispositivo de avaliação planar de dose adaptada à dosimetria
rotacional ou matriz cilíndrica de detectores.

Para serviços que realizam Braquiterapia de Alta Taxa de Dose, o sistema de medição de referência
deve ser composto por uma câmara de ionização tipo poço com suporte adequado à fonte de radiação, um
eletrômetro e um cabo de conexão. Além disso, o serviço deve dispor de um instrumento para monitoração
de área com detector afixado no interior da sala de tratamento e indicador de radiação afixado na sala de
comando da fonte de Braquiterapia, sendo estes calibrados a cada 2 anos.

P á g i n a 105 | 159
Outros equipamentos importantes são os monitores de radiação portáteis utilizados durante os
tratamentos de Braquiterapia e também para realização periódica do levantamento radiométrico.

Atrelado ao conjunto dosimétrico, é preciso também à aquisição de uma cuba de acrílico para
dosimetria na água de tamanho aproximadamente 40 x 40 x 40 cm 3 ou mesmo placas de água sólida. É
necessária ainda uma torre manual ou automatizada para o posicionamento da câmara de ionização dentro
da água, utilizada em diversos testes de controle de qualidade e até mesmo durante processos de auditoria
externa independente com dosímetros TLD’s (dosimetria postal).

Outro item importante nesta lista é a fonte de referência beta ou gama. Este produto é geralmente
importado, por isso é importante verificar de antemão o prazo de entrega e qual o modelo da câmara de
ionização do serviço para que possa adquirir o suporte correto, o qual irá encaixar a câmara no interior da
fonte. Este suporte é fundamental, pois ele é quem garante a reprodutibilidade do posicionamento da
câmara ao se realizar a aferição dos dosímetros clínicos. Existe também fonte de referência para câmara de
placas paralelas, e os cuidados ao realizar a compra são os mesmos da câmara cilíndrica.

Ao se comprar equipamentos auxiliares utilizados em Radioterapia Guiada por Imagem (IGRT), deve-
se checar com o fabricante quais itens de controle de qualidade vêm juntamente com este equipamento e
quais podem ser adquiridos separadamente.

Os equipamentos de dosimetria e controle de qualidade são comercializados por algumas empresas


já conhecidas aqui no Brasil; a maioria dos equipamentos são importados, mas já existem alguns produtos
nacionais e de boa qualidade. Deve-se atentar a todos os upgrades e recalls, inclusive de softwares
disponibilizados pelos fabricantes e também aos novos lançamentos que podem agregar na qualidade dos
serviços ofertados.

Referências:

1- Almeida, Taynná Vernalha Rocha, Cordova Junior, Arno Lotar, Piedade, Pedro Argolo, Silva, Cintia Mara
da, Marins, Priscila, Almeida, Cristiane Maria, Brincas, Gabriela R. Baseggio, & Soboll, Danyel
Scheidegger. (2016). Análise dos erros de posicionamento translacionais em Radiocirurgia craniana
frame e frameless com uso de objeto simulador antropomórfico. Radiologia Brasileira, 49(2), 98-103.
https://dx.doi.org/10.1590/0100-3984.2015.0053
2- AAPM, Report No. 83. Quality assurance for computed-tomography simulators and the computed-
tomography-simulation process: Report of the AAPM Radiation Therapy Committee Task Group No.66,
Medical Physics, 30, 2762-2792 (2003). https://dx.doi.org/10.1118/1.1609271.
3- COMISSÃO NACIONAL DE ENERGIA NUCLEAR. Requisitos de segurança e proteção radiológica para
Serviços de Radioterapia. D.O.U.: Jun. 30, 2017. (CNEN-NN-6.10).
4- BRASIL. Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Resolução RDC nº. 20, de 02 de
fevereiro de 2006. Estabelece o Regulamento Técnico para o funcionamento de Serviços de

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Radioterapia, visando a defesa da saúde dos pacientes, dos profissionais envolvidos e do público em
geral. - ANVISA. Diário Oficial da União da República Federativa do Brasil, Brasília.

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CAPÍTULO 6. INSTALAÇÃO E ACEITAÇÃO DOS EQUIPAMENTOS DE RADIOTERAPIA
(GABRIELA REIS DOS SANTOS DE JESUS)

Ainda que as etapas de Instalação e Aceitação dos equipamentos em Radioterapia remetam a


aspectos mais práticos, alguns processos precedem à instalação propriamente dita. Aspectos burocráticos
como o site planning e o plano de rigging, por exemplo, são pré-requisitos para a chegada do equipamento
na Unidade Radiativa. Outros pré-requisitos incluem uma lista mínima de materiais que devem estar
disponíveis desde o início da instalação.

É primordial que o Físico Médico responsável participe ativamente desta etapa fornecendo
informações úteis relacionadas ao fluxo de trabalho, a aspectos de proteção radiológica e outros requisitos
especiais. Reuniões frequentes, desde os estágios iniciais da obra, envolvendo o gerente de projetos do
fabricante, arquiteto, engenheiros, representante da Diretoria da Unidade Radiativa e o Físico Médico
podem ser úteis e produtivas, sendo capazes de solucionar problemas potenciais.

Este capítulo tem como principal objetivo listar as etapas que envolvem a Instalação e Aceitação dos
equipamentos em Radioterapia e sugerir medidas que possam auxiliar o Físico Médico a assumir um papel
ativo nessas etapas, otimizando o tempo e minimizando os imprevistos.

6.1 Site Planning

O site planning é o projeto elaborado pelo fabricante, em que são estabelecidos os requisitos de
infraestrutura física, hidráulica e elétrica, necessários para o funcionamento adequado do equipamento
adquirido. Este documento é personalizado para o local específico da instalação do produto, levando em
consideração as dimensões físicas do bunker e as características do equipamento a ser instalado. Ele deve
ser cuidadosamente analisado pela equipe de obra da Instalação Radiativa, para que todos os requisitos
sejam cumpridos e todos os projetos relacionados (marcenaria, iluminação, refrigeração do ambiente)
devem ser compatibilizados entre si. Em geral, um representante do fabricante realiza vistorias na obra e
reporta ao departamento de importação quando a Instalação está pronta para receber o equipamento. O
departamento de importação, por sua vez, se encarrega de iniciar os trâmites burocráticos para a liberação
do equipamento do depósito do fabricante em direção ao local em que será instalado.

Pode ser útil realizar uma dupla checagem dos itens despachados pelo fabricante com os itens
listados na ordem de compra do equipamento, garantindo que todos os itens sejam entregues sem atraso.
Essa checagem pode ser útil até mesmo para os Físicos Médicos que assumem o cargo após a chegada do
equipamento na Unidade Radiativa, pois assim, o mesmo estará ciente dos itens que deverão passar pelos
testes de aceitação e/ou evitarem atrasos nas etapas administrativas posteriores.

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6.2 Plano de Rigging: Elaboração e Execução

O plano de rigging é outra etapa que precisa ser cumprida antes da chegada do produto na Unidade
Radiativa e trata-se de um plano de transporte detalhado do equipamento considerando o caminho que o
mesmo percorrerá a partir do momento em que for retirado do veículo que o transportará até a porta de
entrada do hospital/clínica que receberá o equipamento. Tal documento é elaborado pela empresa
contratada para o transporte e apresentado e validado pelas equipes da Segurança do Trabalho e de
Engenharia Civil da Unidade Radiativa, compatibilizando os pesos e dimensões do equipamento com a
estrutura física de todo o trajeto proposto. Em geral, como os Departamentos de Radioterapia ficam
localizados em pavimentos subterrâneos, o plano de rigging é desafiador e deve ser rigorosamente
estudado e cumprido.

No dia da chegada do equipamento e durante a execução do plano de rigging é necessário que uma
equipe mínima esteja escalada para acompanhar o trajeto, intervir em situações emergenciais e até mesmo
interromper o processo caso o plano não esteja sendo cumprido, colocando em risco o produto e/ou a
equipe operacional.

É também de importância fundamental que o local de armazenamento das partes do equipamento


esteja contemplado no plano de rigging e que seja adequadamente escolhido a fim de evitar avarias nas
peças, levando em conta a proteção física das mesmas e condições ambientais favoráveis.

6.3 Itens de dosimetria necessários na etapa da instalação e aceitação

Durante a fase de Instalação, em geral, todos os equipamentos necessários são fornecidos pelo
fabricante e estão sob responsabilidade do engenheiro de instalação. No entanto, ainda nessa etapa, o
equipamento será capaz de produzir radiação e um levantamento radiométrico inicial deverá ser realizado.
Para isso, é importante que um dispositivo de monitoramento de área (Geiger Muller ou câmara Fluke)
esteja disponível. Além disso, um contrato de fornecimento de dosímetros já esteja ativo e que os
indivíduos da Unidade Radiativa que estarão acompanhando a instalação (em geral, os físicos) já estejam
portando seus dosímetros nos primeiros momentos de feixe de radiação.

Adicionalmente, durante a Aceitação, alguns testes podem exigir que equipamentos mínimos para
dosimetria do feixe já estejam na Unidade Radiativa, como objeto simulador de varredura tridimensional,
câmaras de ionização calibradas, eletrômetro e capa de buildup.

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6.4 Instalação

O Físico Médico e o engenheiro da Unidade Radiativa (se disponível) devem trabalhar em parceria
com o engenheiro de instalação do equipamento. É importante que a equipe operacional da Unidade
Radiativa não interfira no trabalho do engenheiro de instalação, mas que observe o progresso de suas
atividades na retaguarda, fornecendo as informações necessárias e sanando as eventuais dúvidas.

É válido ressaltar que a etapa da instalação é uma ótima oportunidade para o Físico Médico
aprender os mecanismos de funcionamento do equipamento, uma vez que é possível ter acesso a diversos
componentes que, em geral, não são visualizados em manutenções programadas que acontecem depois
que o equipamento estiver operacional.

A etapa inicial da instalação de um acelerador linear consiste em acoplar as sub partes do


equipamento e conectá-las aos cabos elétricos. Em geral, após uma semana de instalação, o equipamento
já poderá ser energizado e a instalação segue com algumas calibrações mecânicas. Assim que o
equipamento for capaz de emitir radiação, uma série de testes deve ser conduzida para garantir a
segurança da Unidade Radiativa. Estes testes incluem:

 Testar se os intertravamentos da porta estão em perfeito funcionamento;


 Verificar que os botões de emergência estão operando corretamente;
 Realizar uma calibração preliminar do output do equipamento;
 Realizar um levantamento radiométrico preliminar nas vizinhanças do bunker,
utilizando a maior energia, a maior taxa de dose, o maior tamanho de campo e nas piores
condições de irradiação (sem objeto para espalhamento).

6.5 Levantamento Radiométrico

Como já mencionado, assim que o equipamento for capaz de emitir radiação, medições nas áreas
que possuem exposição ocupacional serão necessárias para garantir a segurança da equipe participante das
etapas de Instalação e Aceitação do equipamento.

Para isso, além de um dosímetro adequado, é essencial que o Físico Médico tenha em mãos o
Projeto de Blindagem que foi submetido à CNEN na etapa anterior à importação do equipamento. Deste
documento, serão extraídos os itens:

 Carga de trabalho (W) aprovada pela CNEN;


 Fator uso (U) e ocupação (T) de cada área vizinha;
 Tipo de barreira (primária ou secundária) de cada vizinhança;
 Classificação (livre ou controlada) de cada área adjacente.

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A partir destes itens, será necessário o cálculo da taxa de dose de cada barreira, verificando a
adequação da construção em termos de limites de exposição, regido pelas normas vigentes.

Um levantamento radiométrico completo deverá ser repetido para fins regulatórios após a
calibração adequada dos feixes de tratamento. O levantamento radiométrico preliminar é realizado apenas
com a finalidade de assegurar que os indivíduos que trabalham durante a instalação do equipamento, seu
aceite e comissionamento estão livres de exposições proibitivas.

6.6 Testes de Aceitação

Após a instalação do equipamento, os testes de aceitação são iniciados pelo fabricante,


integralmente acompanhados pelo Físico Médico. Tais testes têm como objetivo assegurar que o produto
cumpre com as especificações estabelecidas no contrato de compra e, em geral, são conduzidos seguindo a
metodologia e as tolerâncias estabelecidas pelo fabricante. Apesar disso, a responsabilidade pela
assinatura do Termo de Aceite é do Físico Médico, tendo este o dever de comunicar o fabricante sobre
possíveis divergências entre o resultado encontrado e o esperado. Por isso, conforme mencionado
anteriormente, é importante que o Físico Médico tenha em mãos a ordem de compra, garantindo que
todas as funcionalidades adquiridas estão habilitadas e funcionando adequadamente. Adicionalmente, é
válido solicitar ao engenheiro de instalação, com antecedência, o documento com os testes que serão
executados. Uma leitura prévia do documento auxilia na melhor compreensão da metodologia que será
executada e otimiza o tempo dispensado nesta etapa.

Os testes realizados variam de acordo com o equipamento e o fabricante. Em geral, contemplam, no


mínimo, os seguintes itens:

 Teleterapia
o Transmissão do colimador;
o Fuga do cabeçote;
o Isocentro mecânico do colimador, mesa e cabeçote;
o Testes mecânicos:
 Verificação do alinhamento da ponteira (front pointer)
 Alinhamento do campo luminoso
 Alinhamento do cross-hair e paralelismo das mandíbulas
 Indicador digital do tamanho das mandíbulas
 Indicador digital do ângulo do cabeçote
 Indicador digital da rotação do colimador
 Indicador digital da rotação da mesa
 Indicador digital das posições da mesa (longitudinal, lateral e vertical)
 Indicador de distância óptica

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o Indicação de presença de acessórios (filtros, bandejas, compensadores, etc.);
o Testes radiativos do isocentro:
 Estabilidade da taxa de dose com a rotação do cabeçote;
 Isocentro radiativo do cabeçote, colimador e mesa;
 Coincidência do campo luminoso com o radiativo.
o Verificações dosimétricas do feixe
 Profundidades de ionização
 Dmax e D10, para fótons;
 R100, R90 e R50, para elétrons.
 Planura e simetria
 Verificação dosimétrica

 Braquiterapia
o Verificação da operacionalidade de todos os componentes do sistema (Sistema de
Planejamento Computadorizado, console de tratamento, impressoras);
o Conexão dos tubos de transferência em todos os canais disponíveis, observando:
comprimento, obstruções e indicação de canal incorreto;
o Exatidão do posicionamento da fonte;
o Exatidão da intensidade da fonte;
o Testes de fuga no equipamento;
o Integridade e funcionalidade da dummy ;
o Testes de interrupção de tratamento.

Apesar de o fabricante estabelecer as metodologias e tolerâncias de cada parâmetro avaliado, em


geral, este é um momento de bastante diálogo entre o representante do fabricante e o usuário (Físico
Médico). Portanto, é importante que o Físico Médico esteja consciente de quais procedimentos/técnicas de
tratamento pretende executar no equipamento (a curto e longo prazo) e quais as tolerâncias
recomendadas pelos protocolos nacionais e internacionais para cada prática. É comum que o Físico Médico
solicite melhorias em determinados parâmetros, ainda que esteja dentro das especificações do fabricante.
Deve-se estabelecer, no entanto, um compromisso entre a acurácia pretendida e o tempo dispensado pelo
engenheiro de instalação para ajustar um parâmetro para valores inferiores ao estabelecido pelo
fabricante.

Aspectos adicionais dos testes de Aceitação compreendem (a) garantir a segurança dos pacientes e
dos operadores, através do correto funcionamento dos intertravamentos do feixe e (b) fornecer uma
referência (baseline) para medições posteriores. Para este último item, deve-se garantir que os
equipamentos e configurações utilizados para adquirir os dados de referência sejam os mesmos utilizados
durante os testes rotineiros.

É válido ressaltar que, ao assinar o termo de Aceitação do equipamento, o usuário (Físico Médico)
está atestando que o equipamento encontra-se em plenas condições de funcionamento e, em geral, à

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partir da data de assinatura deste termo, inicia-se a garantia do equipamento. Sendo assim, é de extrema
importância que a assinatura do termo aconteça apenas após a resolução de todas as possíveis pendências
observadas durante a execução dos testes.

Referências:

1- AAPM code of practice for radiotherapy accelerators: report of AAPM Radiation Therapy Task Group
n.45, Med. Phys. 21(7), 1994.
2- Palta, J.R. Modern-Day Linear Accelerator Acceptance Testing and Commissioning. Med. Phys. 30, 1356
(2003).
3- Kim, J. et al. Guideline on Acceptance Test and Commissioning of High Precision External Radiation
Therapy Equipment. Prog in Med.Phys., 29(4), 2018.
4- High dose-rate brachytherapy treatment delivery: Report of the AAPM Radiation Therapy Committee
Task Group No. 59. Med. Phys. 25 (4), 1998.
5- Code of practice for brachytherapy physics: Report of the AAPM Radiation Therapy Committee Task
Group No. 56. Med. Phys. 24(10), 1997.
6- Varian Medical Systems, High Energy C-series Linac - Installation Product Acceptance, IPA-HE-L, October
2018.
7- Varian Medical Systems, Customer Acceptance Procedure - GammaMed plus iX series rev B.

P á g i n a 113 | 159
CAPÍTULO 7. ASPECTOS PRÉ-OPERACIONAIS DO DEPARTAMENTO DE
RADIOTERAPIA (PAULO CESAR DIAS PETCHEVIST/OTÁVIO RIANI DE OLIVEIRA)

O desenvolvimento dos sistemas de planejamento de tratamento (TPS) proporcionou visualizar a


distribuição de dose superficial e volumetricamente, o que até então manualmente só era possível em um
ponto. Mas tanto manualmente quanto via TPS sempre se fez necessário obter os parâmetros físicos
básicos que proporcionam o cálculo de dose em um ou vários pontos de um volume do paciente. Esses
parâmetros são obtidos através de medidas de dados durante o chamado Comissionamento, após o aceite
dosimétrico da máquina, como já descrito no Capítulo 6.

Uma vez medidos, estes dados servem como base para a obtenção dos parâmetros físicos usados
nos cálculos manuais e/ou para abastecerem o algoritmo do TPS. Portanto, dados obtidos de forma errada,
levarão a parâmetros físicos errados e, por sua vez, ao cálculo de dose absorvida e/ou distribuição de dose
no paciente errada.

A especificidade e quantidade de dados a serem medidos dependem da combinação do TPS que se


vai utilizar, do acelerador linear específico (Marca/Modelo) e suas tecnologias embarcadas. Por exemplo, se
é uma máquina VARIAN, ELEKTA, SIEMENS, ou até mesmo um Telecobalto, se tem filtro físico, motorizado,
virtual ou dinâmico, se tem MultiLeaf Collimator (MLC), micro MultiLeaf Collimator (mMLC) ou cones, se
fará Radiocirurgia, se fará IMRT ou VMAT, tipos de radiação, quantas e quais energias, Flatness Filter Free
(FFF), entre outros parâmetros.

O algoritmo do TPS indicará quais dados devem ser coletados para a obtenção dos parâmetros
físicos desse acelerador linear específico e com essa tecnologia embarcada. Distintos algoritmos de TPS
pedem suas medidas em setups diferentes, seja com Distância Fonte Superfície (Source to Surface Distance
- SSD’s) diferentes (alguns a 100 cm outros à 90 cm), tamanhos de campo específicos para Porcentagem de
Dose Profunda (Percentage Depth Dose - PDD), profundidades e orientações específicas em que os perfis
de campo devem ser obtidos (inline, crossline, diagonais e/ou em estrela, feitas em água e/ou ar) e quantas
e quais medidas pontuais deverão ser feitas (no ar?, na água?).

Tudo isso deve ser informado ao contratado responsável pelo comissionamento previamente, para
que ele lance mão dos instrumentos e dispositivos específicos para as devidas medições além do(s)
protocolo(s) específico(s) que preveja(m) as medidas necessárias para a combinação
máquina/tecnologia/TPS adquirido.

É importante salientar que o gestor de um Departamento de Radioterapia deve considerar em seu


cronograma o tempo que será despendido pelo Físico Médico para execução das medidas e validação de
dados do Comissionamento, TPS, tomógrafo, além do aceite e implementação de possíveis sistemas
auxiliares (para IGRT, controle de qualidade, entre outros).

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7.1 Equipamento mínimo para comissionamento de aceleradores lineares

Normalmente os principais fabricantes, tais como a SunNuclear, Standard Imaging, IBA e PTW,
fornecem a solução completa na venda destes tipos de equipamentos, uma vez que indicado a eles a
intenção do que se deseja medir. Segundo um dos principais protocolos de comissionamento vigente
AAPM TG 106, normalmente o conjunto básico para comissionamento de fótons e elétrons conta com:

 Fantoma acrílico a ser preenchido com água com dimensões ótimas de 75 x 75 cm2;
 Mecanismo de movimento e escaneamento;
 Eletrômetro que meça num intervalo de 10-6 a 10-14 C e cabos com conexões BNC ou TNC;
 Câmara de ionização padrão (10-1 cc) como a Farmer (0,6 cc) para dosimetria absoluta;
 Mini câmara de ionização (10-2 cc), segundo AAPM TG 106, cujo volume sensível médio gira
em torno de 0,05 cc, para as varreduras e medidas pontuais de campos ≥ 4 x 4 cm2;
 Micro câmara de ionização (10-3 cc), cujo volume sensível médio gira em torno de 0,007 cc,
para varreduras e medidas pontuais de campos ≤ 3 x 3 cm2 (campos pequenos a serem
medidos para Radiocirurgia e IMRT/VMAT);
 Comumente diodos estereotáxicos e diamantes são opções em substituição à micro câmara.

Figura 1. Principais fabricantes de fantomas 3D para comissionamento: Acima e à esquerda o 3D


Scanner/Sun Nuclear; Acima e à direita o DOSEVIEW/Standard Imaging; Abaixo à esquerda o
BLUE PHANTOM 2/iBa; Abaixo à direita o MP3/PTW.

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7.2 Setup do sistema de escaneamento

Talvez a etapa mais importante do comissionamento esteja em seu setup, pois quando feito
incorretamente pode levar a medidas erradas, conclusões precipitadas e maior demora do
comissionamento como um todo.

Após a confirmação de que o gantry e colimador estão perfeitamente zerados (com o auxílio de um
nível de bolha), o fantoma vazio e seu sistema de varredura são pré-nivelados para garantir
perpendicularidade em relação ao eixo central do feixe radiativo. Depois disso, o fantoma é alinhado ao
feixe através do retículo do acelerador (confirmando com o físico da instituição que a coincidência de
campo luminoso-radiativo foi aprovada previamente). Existem fantomas como o 3D Scanner da Sun
Nuclear que possuem auto nivelamento, ou seja, não é necessário fazer o nivelamento manualmente, o
que otimiza muito o tempo de setup.

Com o nivelamento e alinhamento feitos, os detectores de referência e de campo são posicionados.


O primeiro fará o monitoramento do feixe de radiação e por isso é usual posicioná-lo próximo ao cabeçote
do acelerador, de forma que ele fique dentro de cada campo a ser medido. O segundo fará as leituras e
varreduras dentro da água efetivamente. A Sun Nuclear, a Standard Imaging e a IBA possuem soluções de
câmaras de referência que descartam a necessidade de reposicionamento durante as medidas de
comissionamento.

Em seguida, todos os cabeamentos que conecta fantoma/sistema de


varredura/eletrômetro/computador são plugados. Nesta etapa vale lembrar que quanto menos
comprimento de cabo de comunicação (detectores-eletrômetro) ficar dentro da sala, melhor será a
eventual interferência na leitura de dados devido à radiação produzida em seu interior.

Antes de preencher o fantoma com água advinda de um reservatório próprio, é necessário verificar
se as rodinhas do sistema estão travadas, com o intuito de evitar possíveis deslocamentos,
comprometendo o alinhamento inicial supracitado.

Encontrar o nível de superfície da água e posicionar o detector de campo adequadamente é a tarefa


seguinte. É nesta etapa também que a SSD é verificada e se o detector se desloca de forma alinhada
respectivamente ao eixo central do feite (via projeção do retículo) e ao nível da água.

Antes de iniciar as medidas, a etapa final de setup conta com a informação e posicionamento do
detector de acordo com seu ponto efetivo. Alguns fabricantes, como a Sun Nuclear possuem software que
posiciona automaticamente o ponto efetivo no ponto de medida quando selecionada esta opção “Utilizar
Ponto Efetivo”; outros necessitam que esse deslocamento seja feito manualmente.

É importante ainda marcar uma referência da posição inicial do nível da água na parte externa do
fantoma. Esta marca auxiliará o físico a controlar a taxa de evaporação da água durante as medidas, o que
acarretaria em variações na SSD.

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7.3 Parâmetros físicos dosimétricos mínimos a serem inferidos para fótons e
elétrons em um comissionamento de aceleradores lineares

Como discutido acima, os parâmetros físicos dosimétricos a serem inferidos dependerão do TPS
escolhido, contudo, segundo o Report AAPM TG 106, que estabelece as diretrizes básicas de equipamentos
e procedimentos para o comissionamento de aceleradores lineares, fixa que os parâmetros físicos
dosimétricos típicos comissionados para feixes de fótons e elétrons estão previstos na Tabela 1.

Tabela 1. (a) Medidas de comissionamento típicas para feixes de fótons para cada energia e
filtro. (b) Medidas de comissionamento típicas para feixes de elétrons para cada energia,
segundo AAPM TG 106.

Os parâmetros físicos dosimétricos são divididos em escaneáveis e não escaneáveis (pontuais) para
feixes de elétrons em todos os tamanhos de cones disponíveis e para feixes de fótons filtrados e abertos
com tamanhos de campos tradicionais de 4 x 4 cm2 a 40 x 40 cm2 (e/ou até o maior possível) e campos
pequenos previstos para IMRT de 1 x 1 cm2 a 3 x 3 cm2.

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7.4 Comissionamento de campos pequenos

Com a evolução dos aparelhos de Radioterapia, especialmente de colimadores multi lâminas de alta
resolução e dos novos aparelhos dedicados a tratamentos ablativos, o uso de campos pequenos foi
aumentando drasticamente.

O protocolo da IAEA TRS 483 elencou as limitações que levam à necessidade de medidas específicas
para campos pequenos:

a) Falta de equilíbrio eletrônico lateral em relação ao eixo central;

b) Oclusão parcial da fonte primária de radiação;

c) Tamanho do detector comparável ao tamanho do campo.

Segundo o item “c” o tamanho do detector usado para o comissionamento faz grande diferença na
leitura obtida por ele, por isso deve-se usar detectores específicos para esse tipo de comissionamento
como microcâmaras de ionização, diodos, diamantes, etc. A recomendação é que estes detectores
possuam correções para efeitos de volume médio de até 5%. Nem todos os detectores dos tipos citados
acima atingem esse critério para determinado tamanho de campo, assim sendo, deve-se ter muito cuidado
na seleção dos mesmos.

O protocolo da IAEA detalha não somente a teoria envolvendo campos pequenos, como também
todos os aspectos práticos que devem ser levados em consideração nesse tipo de comissionamento.

Caso possível, uma comparação das medidas utilizando diferentes tipos de detectores, e ainda
dados de outra instituição, pode ajudar a guiar o processo de maneira a evitar erros graves nessas
medições.

7.5 Validação do Sistema de Planejamento e Cálculo de Dose (TPS )

Normalmente os fabricantes dos aceleradores lineares vendem a solução da validação juntamente


com os softwares tanto do Sistema de Planejamento de Radioterapia (TPS) quanto do gerenciamento e
verificação do tratamento (R&V). Esses softwares também devem ser validados e comissionados antes do
início da rotina de tratamentos.

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O primeiro passo para validação do TPS e do R&V é feito juntamente com a empresa
desenvolvedora dos mesmos, usando dados de feixes de máquinas genéricas definidas pelo fabricante e
um fantoma de água padrão que pode ser construído dentro do próprio software. Nesse passo são
realizados alguns testes para verificar a sua funcionalidade e os resultados dos algoritmos de cálculo. O
fabricante já conhece previamente os resultados da dosimetria dos testes e a comparação tem o intuito de
verificar se o software do cliente está de acordo com o previamente estabelecido pelo desenvolvedor. Ao
final desse primeiro processo, o físico da instalação assina juntamente com o representante do fabricante o
termo de aceitação do TPS.

O segundo passo é a validação do TPS na prática clínica e deve ser realizado pelo físico responsável
da instalação, usando os feixes modelados através do comissionamento da máquina. Cabe ao físico,
desenvolver fantomas específicos (homemade), ou utilizar fantomas de programas de auditoria externa
independente ou utilizar soluções comerciais disponíveis no mercado (geralmente com custos mais
elevados). Esses fantomas serão reproduzidos, ou preferencialmente tomografados e importados no TPS.
Nesta etapa, as configurações dos filtros de importação de arquivos DICOM já devem estar prontas e
também serão testadas. Simulações de tratamento, que vão desde as mais simples às mais complexas,
deverão ser realizadas e os cálculos dos algoritmos devem ser comparados às medidas, no próprio
acelerador clínico, utilizando detectores como câmara de ionização (conhecido como o “padrão ouro”),
e/ou diodos, TLDs, filmes, etc.

O físico também deve verificar, principalmente para geometrias simplificadas, se o cálculo do tempo
ou Unidades Monitoras (UM) do TPS está condizente com o resultado calculado utilizando uma
metodologia independente (cálculo manual, planilha ou software de verificação já validado).

As geometrias de feixes mais comumente utilizadas nas medições são:

 Campo direto aberto (com e sem filtro);


 Campos paralelos opostos;
 Campos tangentes (com e sem filtro);
 Campos oblíquos (com e sem filtro);
 Campos com configuração T (com e sem filtro);
 Campos com configuração “box”;
 Campos não coplanares.

É importante utilizar uma combinação de diferentes blocos, assimetria de colimador e giros de


colimador e mesa nas medidas acima.

Também é importante que o fantoma utilizado para os testes possa ter diferentes densidades com
capacidade de inserção de detectores para verificar a acurácia do algoritmo de cálculo para regiões de
heterogeneidade, usualmente presentes nos casos clínicos. Vale lembrar que caso diferentes algoritmos de
cálculo estejam disponíveis no TPS, todos devem ser testados e comparados com as medidas, já que os
resultados dos cálculos são algoritmo-dependentes.

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Modalidades de tratamento mais complexas como Radiocirurgia e IMRT/VMAT também devem ser
avaliadas e comissionadas antes do seu uso clínico. Para isso, além dos detectores já mencionados
anteriormente, deve-se utilizar equipamento de dosimetria adequado para campos pequenos, como
microcâmaras de ionização e/ou matriz de detectores.

As geometrias mais utilizadas nas medições são:

 Alvo com Órgão a Risco (OAR) superior e inferior;


 Alvo côncavo com OAR a ser protegido (OAR na concavidade);
 Alvo côncavo com OAR a ser protegido na concavidade e dos OAR’s laterais.

Figura 2. Representação das principais disposições de alvos e OARs para validação do TPS.

7.6 Validação do sistema de gerenciamento

Para validação do sistema de gerenciamento e verificação do tratamento (R&V) as diferentes


situações de uso clínico devem ser testadas. Ao serem exportadas, cada informação dos campos de
tratamento deve ser verificada e comparada tanto no aparelho de tratamento quanto na gravação do
banco de dados após o registro do tratamento. Isso garantirá que a informação que parte do TPS é a
mesma que foi recebida pelo Sistema de Gerenciamento, que por sua vez é a mesma que foi executada e
arquivada.

Nesta etapa é interessante simular, por exemplo, uma queda de energia durante um tratamento
teste. Assim será possível verificar se o sistema R&V foi capaz de registrar a dose administrada ao paciente
teste e se a dose remanescente foi arquivada de maneira correta. Outro teste interessante é a inserção de
dados de tratamentos manuais e seu correto registro pelo sistema R&V.

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7.7 Validação da imagem tomográfica e sua relação com o TPS

Os fabricantes dos equipamentos de tomografia computadorizada (TC) vendem a solução


juntamente com fantomas que são utilizados para testar alguns parâmetros da máquina. Normalmente já
incluem fantomas com diferentes diâmetros para testar os protocolos com diferentes Field of View (FOV),
homogeneidade das imagens adquiridas, números Hounsfield (HU), volumetria das imagens e
correspondentes dimensões.

No entanto, para o caso específico de simulação por tomografia, é também necessário fazer o
levantamento da curva de calibração do TC e inseri-la no TPS. Para isso, deve-se dispor de um fantoma com
diferentes densidades e as suas correspondentes densidades eletrônicas e montar uma tabela relacionando
as densidades eletrônicas previamente conhecidas com as HU’s da imagem.

Figura 3. Fantoma típico para validação da imagem tomográfica de simulação e a respectiva


curva de calibração de densidade eletrônica versus HU que será importada ao TPS.

É importante avaliar se as imagens de TC importadas para o TPS estão dimensionadas de forma


correta (utilizar fantoma de dimensões conhecidas) e se a posição do fantoma na mesa durante a TC
corresponde à imagem do TPS (por exemplo, cabeça para o gantry ou pés para o gantry, decúbito dorsal ou
ventral, etc.).

Outro teste relevante é referente a correta funcionalidade do software para corregistro de imagens
de TC e de fusão de imagens entre multimodalidades no TPS, tais como PET-CT e Ressonância Magnética
Nuclear.

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7.8 Testes End-to-End

Após o comissionamento e a validação de todos os equipamentos e softwares de maneira


independente, outro teste muito útil, chamado Teste End-to-End, é importante para verificar a sinergia de
todo o sistema quando operando em conjunto. O teste consiste em fazer exatamente o fluxo de um
paciente novo: simulação, cálculo de dose, verificação da dose em sistema secundário até a verificação da
dose final, realizando medidas no aparelho de tratamento. Uma vez realizado esse teste, e os resultados
estando de acordo com o esperado, o serviço se encontra em plenas condições para funcionamento clínico.
É válido ainda realizar este teste de maneira periódica, mesmo em serviços já operantes, com o intuito de
checar a qualidade e segurança de todos os processos.

Esse teste pode ser realizado tanto para um tipo de tratamento em específico como para uma gama
de tipos de tratamento e serve como um background para comparações futuras e teste do sistema como
um todo, de maneira a simplificar e agilizar boa parte da rotina de verificações periódicas do conjunto do
sistema da Radioterapia em geral.

Instituições de validação e auditoria têm trabalhado cada vez mais para desenvolver fantomas e
modelos de testes End-to-End para uma melhor padronização dos parâmetros físicos das novas técnicas de
Radioterapia (KAZANTSEV, 2017; IAEA, 2019).

Referências:

1- AMERICAN ASSOCIATION OF PHYSICS IN MEDICINE, Accelerator beam data commissioning


equipment and procedures: Report of TG-106 of the Therapy Physics Committee of the AAPM
(2008).
2- INTERNATIONAL ATOMIC ENERGY AGENCY, Dosimetry of small static fields used in external beam
radiotherapy: an IAEA-AAPM International Code of Practice for reference and relative dose
determination. TECHNICAL REPORTS SERIES No. 483, VIENNA (2017).
3- INTERNATIONAL ATOMIC ENERGY AGENCY, Commissioning of Radiotherapy Treatment Planning
Systems: Testing for Typical External Beam Treatment Techniques. Report of the Coordinated
Research Project (CRP) on Development of Procedures for Quality Assurance of Dosimetry
Calculations in Radiotherapy, IAEA-TECDOC-1583, IAEA, Vienna (2008).
4- KAZANTSEV P., et al., New IAEA end-to-end on-site IMRT audit methodology: Pilot test results,
Proceedings of the International Conference on Advance in Radiation Oncology (ICARO2),
International Atomic Energy Agency (IAEA), Vienna (2017).
5- IAEA Supported National “End-to-End” Audit Programme for Dose Delivery Using Intensity
Modulated Radiation Therapy through On-Site Visits to Radiation Therapy Institutions, working in
progress (2019).

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CAPÍTULO 8. GESTÃO DO DEPARTAMENTO DE RADIOTERAPIA (MARÍLIA LISBOA
ROCA SANTO)

Gerir um Departamento de Radioterapia requer dos profissionais envolvidos habilidades específicas


que vão muito além do conhecimento próprio em Radioterapia. Entre elas é possível destacar a elaboração
e gestão de documentos, o controle e execução de processos, a gestão da qualidade, de pessoas e
despesas. Por vezes, ao longo de sua carreira, o profissional não exerceu a função de gestor, mas sente a
necessidade de aprimorar seus conhecimentos na área de gestão e aplicá-los na rotina de seu
departamento.

Hodiernamente, a capacidade de pensar e agir como gestor e de fazer planejamentos de fundo


estratégico é cada vez mais exigido deste profissional, sendo de suma importância na garantia da qualidade
dos serviços prestados, processos e redução de custos globais.

Os capítulos anteriores descrevem as etapas estratégicas, burocráticas e práticas adotadas para


implementação de um novo Serviço de Radioterapia ou até mesmo no processo de aquisição de um novo
equipamento radioterápico.

Este capítulo aborda a questão do gerenciamento de processos envolvidos nas etapas supracitadas
que pode ser facilitador dos profissionais envolvidos na implementação ou melhoria de um Setor de
Radioterapia.

8.1. GESTÃO DA QUALIDADE

A busca pela mitigação de falhas e erros que podem causar incidentes nas organizações de saúde é
uma grande impulsionadora para avanços e incrementos nos mecanismos de gestão. As oportunidades
para adequar a gestão e execução de uma atividade nascem por meio da identificação de falhas. Nesse
contexto, surge a questão da importância de implementar um programa de Gestão da Qualidade em
Radioterapia, o qual executa e controla atividades coordenadas para manutenção da qualidade. Estas
atividades estão inseridas nos programas de Garantia da Qualidade e de Controle da Qualidade.

A Garantia da Qualidade em Radioterapia é definida como “todos os procedimentos que asseguram


a consistência entre a prescrição clínica da dose e sua administração uniforme e exata ao paciente, com
relação ao volume alvo, às limitações da dose ao tecido sadio, às exposições mínimas ao pessoal envolvido
no trabalho e nas verificações das dosimetrias nos pacientes, para melhorar os resultados do tratamento e
reduzir os acidentes nos centros de tratamento” (WHO, 1988).

O Controle da Qualidade é definido como “o processo regulatório através do qual o desempenho


atual da qualidade é medido e comparado com padrões existentes” (ISO 9000, 1994). O controle de

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qualidade é parte integrante de um programa de Garantia de Qualidade e refere-se às técnicas
operacionais e atividades desempenhadas no setor.

Um Programa de Gestão da Qualidade para do Setor de Radioterapia tem como objetivo a


monitorização sistemática de medidas e procedimentos, promovendo a qualidade no tratamento do
paciente. O Programa deve abranger todo o setor, incluindo âmbitos clínicos, físicos, administrativos e
técnicos. As abordagens deste Programa podem ser categorizadas como pró ativas, reativas e preditivas.
Uma comissão da qualidade multidisciplinar deve ser formada a fim de definir critérios gerais ou padrões
de qualidade a serem seguidos no setor e ainda atuar ativamente na melhoria dos processos e na mitigação
de erros.

O contexto mais atual da qualidade foca na melhoria destes processos, que aumenta a padronização
dos tratamentos, previne que sejam realizados de forma errônea e diminuem os custos envolvidos devido à
redução de retrabalhos. Essa visão exige uma participação ativa de toda equipe multidisciplinar, pois todos
se tornam corresponsáveis pelo desenvolvimento seguro e efetivo das atividades. A aplicação de novos
conhecimentos e/ou barreiras para mudança dos processos existentes impactará diretamente nos
indicadores de qualidade.

O conceito de Gestão pela Qualidade Total é interessante para auxiliar na visão macro de um setor e
baseia-se em 10 princípios, os quais foram detalhados por Leitão et al. (LEITÃO, A.C.M.T. et al., 1993) e são
apresentados na Tabela 1. Estes princípios podem ser aplicados à Radioterapia, no entendimento de que o
cliente é o paciente e que toda equipe está envolvida na consolidação destes princípios.

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Tabela 1. Princípios da Qualidade

Satisfação dos clientes Gerência participativa

Atendimento ao cliente Incentivo à manifestação de ideias e opiniões


Conhecimento dos clientes Compartilhamento de informações
Avaliação sistemática dos clientes Participação nas decisões
Parceria com o cliente Estímulo à formação de times da Qualidade
Superação de expectativa Atitudes do gerente: liderança para orientar e facilitar as
Comparação de desempenho com os concorrentes atividades

Desenvolvimento dos Recursos Humanos Constância de propósitos

Valorização do ser humano Persistência


Capacitação para o trabalho Continuidade
Educação Coerência nas atitudes e práticas
Motivação no trabalho Planejamento estratégico
Satisfação com o trabalho Alinhamento
Convergência de ações
Aperfeiçoamento contínuo Gerência de processos

Predisposição para melhorias Cadeia cliente-fornecedor


Inovações Mensuração através de indicadores
Fixação de novas metas (desafios) Integração de processos
Uso de novas tecnologias
Utilização de indicadores de desempenho
Delegação Disseminação de informações

Descentralização Conhecimento do negócio, missão, propósito, estratégia e


Autonomia para tomada de decisão planos
Decisão onde está a ação Troca de informações com o meio exterior
Sistema interno de difusão das informações
Credibilidade da informação
Fluxo de informação rápido e constante
Transparência da organização

Garantia da qualidade Não aceitação de erros

Ações sistemáticas e planejadas Não se conformar com o erro


Estabilidade dos processos e rotinas Definição do certo
Confiabilidade - certificação Atitude preventiva
Formalização do processo Custo da qualidade
Garantia da qualidade em serviços
Fonte: Leitão et al,1993

8.1.1. AUDITORIAS

Auditorias internas ou externas são formas de avaliar se o Programa de Garantia da Qualidade está
adequado aos critérios de aceitabilidade. As auditorias internas são possíveis desde que feitas por um

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profissional diferente daquele que está sendo auditado. Programas de auditoria externa e independente
contribuem para o incremento da segurança nos processos envolvidos em Radioterapia e são
contemplados na NN 6.10 - Requisitos de Segurança e Proteção Radiológica para Serviços de Radioterapia
da CNEN, com frequência máxima de dois anos. O Programa de Qualidade em Radioterapia (PQRT)
oferecido pelo Instituto Nacional de Câncer (INCA) implementa ações e realiza medidas de controle de
qualidade, prioritariamente para instituições que atendem no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS).
Este serviço também é realizado por diversas empresas privadas.

As auditorias de qualidade podem ser realizadas por diferentes meios tais como, visitas aos Setores
de Radioterapia, dosimetrias postais e por intercomparações com câmaras de ionização, desta maneira,
cobrindo os aspectos mais relevantes do Programa de Garantia da Qualidade. Estas verificações não têm
caráter punitivo, mas por vezes corretivo e, são um incremento importante na segurança do setor.

Todos os resultados referentes ao Programa de Garantia da Qualidade devem ser registrados e


arquivados no setor para posterior conferência das agências reguladoras.

8.1.2. DEFINIÇÃO DE PROCEDIMENTOS OPERACIONAIS PADRÃO (POP)

Um aspecto relevante na metodologia de Garantia de Qualidade em Radioterapia é possuir


procedimentos de trabalho bem definidos, descritos como Procedimentos Operacionais Padrão (POPs). O
POP é uma informação documentada que descreve procedimentos e diretrizes que das atividades regulares
e padronizadas apropriadas às operações de qualidade no setor. Se a atividade for crítica no que tange a
qualidade, então é uma candidata a estar descrita em um POP. Consistência é o que rege um POP,
tornando possível que qualquer profissional delegado realize sua função, conduzindo corretamente as
operações, obtendo os resultados esperados. O POP é, portanto, um método escrito com especificações
predeterminadas, para regular uma prática a fim de obter o resultado desejado.

Ao estabelecer e estruturar os POPs a serem utilizados pela equipe do Setor de Radioterapia, é


importante considerar que os procedimentos satisfaçam as questões: Qual tarefa deve ser cumprida? Qual
o local de execução da tarefa? Como a tarefa deve ser desenvolvida? Qual a periodicidade da realização
desta tarefa? Qual profissional executará a atividade? Qual padrão ou critérios devem ser cumpridos?
Quais são os resultados esperados? Após sua leitura, o procedimento deixou dúvidas?

É importante, ainda, que os POPs sejam redigidos seguindo um modelo institucional, contendo um
título claro e intuitivo; o autor e revisor do documento devem ser identificados; o uso de terminologias
técnicas deve ser de conhecimento de toda equipe; cada tarefa precisa ser descrita em parágrafos
separados; a ordenação por números deve ser utilizada quando a ordem de execução da tarefa for
relevante; as premissas mais importantes devem ser descritas no início do documento, assim como os
materiais e insumos necessários; possuir histórico de revisão e identificação de fácil rastreamento.

Procedimentos padronizados orientam a equipe e reduzem a possibilidade de etapas perdidas ou


erros que afetam a qualidade do tratamento oferecido ao paciente. É essencial que os resultados sejam

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registrados com frequência para posterior análise, auxiliando na manutenção e controle das atividades
desempenhadas pela equipe. Com base nestes resultados é possível a obtenção de alguns indicadores do
setor, levantamento de necessidade de adequação dos procedimentos existentes e/ou criação de novos e
até mesmo downsizing de atividades quando for necessário (reduzindo o consumo de tempo e recursos).

8.1.3. PROTOCOLOS DE CONTROLE DE QUALIDADE

Para que a execução do programa de Garantia de Qualidade seja padronizada e eficiente cada Setor
de Radioterapia deve criar seus próprios protocolos de controle de qualidade (CQ), tendo como guias as
referências nacionais e internacionais da área. Estes guias norteiam o profissional em termos de formas de
execução dos testes, frequência e limites de tolerâncias. Os protocolos de CQ podem ser redigidos e
integrarem o conjunto de POPs institucionais.

Os protocolos institucionais de controle de qualidade devem ser criados com base no tipo de
equipamento e energias, na tecnologia disponível, nas técnicas de tratamento, nos acessórios utilizados, no
tipo de sistemas de dosimetria ou outros equipamentos de medida utilizados, no tipo de fonte emissora de
radiação, no tipo de equipamento utilizado nas simulações pré-tratamento, nos dispositivos de imagem e
posicionamento, nos softwares de delineamento, sistemas de gerenciamento e planejamento.

Os protocolos de qualidade também variam com a fase em que o setor se encontra, seja ela a
instalação, aceite, comissionamento, funcionamento pleno, upgrade e até descomissionamento.

8.1.4. FICHAS DE SIMULAÇÃO, TRATAMENTO E PRESCRIÇÃO

Na rotina dos tratamentos radioterápicos as fichas técnicas são de suma importância como
auxiliares para a correta execução destes tratamentos, de forma que o que foi contemplado em simulação,
prescrito pelo Médico Radioterapeuta e planejado seja realizado de maneira segura, com o intuito de
minimizar erros e facilitar o controle diário na administração das doses de radiação aos pacientes por parte
dos técnicos/tecnólogos.

Ao se estabelecer um modelo de ficha técnica é importante considerar a disposição de todas as


informações relevantes do tratamento e do paciente considerando, por exemplo, alguns pontos:

 Tenha clareza e objetividade;


 Mantenha uma padronização de nomenclaturas e unidades de dose;
 Fácil execução e confecção;
 Contenha descritos todos os acessórios utilizados para
posicionamento/imobilização/tratamento do paciente;
 Datas da simulação e posteriores administrações das doses diárias;
 Controle de imagens portal

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 Datas de início e término do tratamento;
 Possua campos para assinaturas dos profissionais envolvidos.

É imprescindível que o setor disponha de fichas específicas para cada técnica disponível de
tratamento e que, se possível, estas sejam arquivadas também no formato digital para cada paciente. A
ficha utilizada durante o tratamento é posteriormente arquivada juntamente ao prontuário do paciente,
tendo caráter legal por se tratar de um documento médico.

A Resolução da Diretoria Colegiada RDC-20 da ANVISA, item 8 e subitem 8.1, contempla todas as
informações relevantes que devam constar nas fichas de tratamento do paciente, sendo uma referência
nacional a ser consultada. Alguns guias internacionais nos quais também é possível obter informações
sobre quais dados são importantes na composição das fichas de tratamento e prescrições de dose são
descritos abaixo:

 feixe de fótons:

 Report 50 - Prescribing, Recording and Reporting Photon Beam Therapy do


International Commission on Radiation Units and Measurements (ICRU-50) e
seu suplemento ICRU-62;

 Report 83 - Prescribing, Recording, and Reporting Intensity-Modulated Photon-


Beam Therapy (IMRT) (ICRU-83);

 Report 91 - Prescribing, Recording, and Reporting of Stereotactic Treatments


with Small Photon Beams (ICRU-91).

 feixe de elétrons:

 Report 71 - Prescribing, Recording and Reporting Electron Beam Therapy (ICRU-


71).

 feixe de prótons:

 Report 78 - Prescribing, Recording, and Reporting Proton-Beam Therapy (ICRU-


78).

 feixe de íons:

 Report 93 - Prescribing, Recording, and Reporting Light Ion Beam Therapy


(ICRU-93).

 Braquiterapia:

 Report 58 - Dose and Volume Specification for Reporting Interstitial Therapy


(ICRU-58);

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 Report 38 - Dose and Volume Specification for Reporting Intracavitary Therapy
in Gynecology (ICRU-38);

 Report 89 - Prescribing, Recording, and Reporting Brachytherapy for Cancer of


the Cervix (ICRU-89).

8.1.5. GERENCIAMENTO DE RISCOS

Atualmente, o gerenciamento de riscos e prevenção de erros em Radioterapia são integrantes


cruciais dentro do programa de Gestão da Qualidade. A aplicação de princípios técnicos e administrativos
eficientes e consistentes promove a prevenção de incidentes, erros, eventos adversos e quase erros.

É possível verificar que os serviços de saúde apresentam multifatores que predispõem à ocorrência
de falhas, seja pela atuação de vários profissionais com diferentes prioridades, acúmulo de funções, uso de
tecnologia cada vez mais sofisticada ou ausência dela, ambientes incertos e dinâmicos, momentos de
grande estresse ou várias fontes de informação simultâneas. Portanto, sendo a Radioterapia uma
modalidade médica com processos altamente complexos, torna-se imperativo compreender e gerir a
questão da segurança do paciente, dos funcionários, a frequência de falhas, os riscos envolvidos e as
consequências resultantes.

Quando se fala no desenvolvimento e implementação de estratégias de segurança, as atitudes


devem ser preditivas e sistemáticas, não só para admitir que os incidentes possam acontecer, como para
identificar e gerir os pontos de riscos nos processos, aprender a minimizar efeitos caso ocorram as falhas e
prevenir futuras ocorrências. Para que isso seja possível é necessário uma gestão e planejamento
conjuntos, focados num objetivo comum de aprimoramento constante.

A forma de aplicação e estruturação de uma visão holística, parte inicialmente do mapeamento end-
to-end dos processos e profissionais envolvidos nos fluxos do setor. A partir dele são realizados os
levantamentos dos subprocessos associados, avaliando-se então as possibilidades de falhas, situações que
possam ocasioná-las, barreiras, frequências de possíveis ocorrências e de não detectabilidade das mesmas,
repercussões e riscos derivados de formas quantitativa ou qualitativa. As etapas e dados que devem ser
levantados dependerão da ferramenta de análise de riscos utilizada. Há a possibilidade do Setor de
Radioterapia realizar a análise de risco preditiva por meio de três ferramentas preconizadas pelo ICRP
(International Commission Radiation Protection): a FMEA (Análise de Modo e Efeito da Falha), a Matriz de
Risco e a APS (Análise Probabilística de Segurança). Cada qual apresenta metodologia própria,
nomenclaturas técnicas específicas e resultados diversos, por vezes complementares.

Existem ainda sistemas e ferramentas on-line capazes de auxiliar no processo de gerenciamento de


riscos e até mesmo sistemas que atuam no método de aprendizagem através de incidentes ou quase-erros
ocorridos na própria instituição e/ou em instituições similares, sendo elas nacionais e internacionais.
Alguns estão descritos abaixo:

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 SEVRRA (Sistema de Evaluación del Riesgo en Radioterapia) foi desenvolvido no
âmbito do FORO Ibero-americano de Organismos Reguladores Radiológicos e Nucleares,
entidade da qual o Brasil é membro e está representado pela Comissão Nacional de
Energia Nuclear (CNEN). O objetivo do SEVRRA é fomentar a auto avaliação do risco pelas
instalações de Radioterapia e subsidiar as ações para prevenção de exposições acidentais
nesta atividade. Ele utiliza a metodologia de Matriz de Riscos e ao final do processo gera
um relatório classificando o risco da instituição avaliada. É válido que todo Serviço de
Radioterapia realize o cadastro no SEVRRA, auxiliando assim na obtenção do panorama
nacional das instalações operantes em relação às classificações de riscos.

 ROSEIS (RadiatIon Oncology Safety Education and Information System) é uma


plataforma on-line voluntária, projetada para ser utilizada como uma ferramenta de
relatório clínico individual e de aprendizado e também como uma plataforma para trocar
ou compartilhar informações com a ampla comunidade de Radioterapia. Representa uma
evolução do projeto original ROSIS. Foi criada em 2001 com o apoio da ESTRO (European
Society for Radiotherapy & Oncology).

 SAFRON (Safety in Radiation Oncology) - é um sistema voluntário e integrado de


notificação e aprendizagem de incidentes e quase acidentes em Radioterapia. Foi
desenvolvido pela IAEA (International Atomic Energy Agency) cujo objetivo é melhorar a
segurança e a qualidade da assistência ao doente em tratamento com Radioterapia,
através da partilha de conhecimentos e experiências.

 RO-ILS (Radiation Oncology Incident Learning System) é uma plataforma on-line de


aprendizagem e registo de incidentes em Radioterapia. É resultado da parceria da ASTRO
(American Society for Radiation Oncology) com a AAPM (American Association of
Physicists in Medicine).

 PRISMA-RT (Prevention, Recovery and Information System for Monitoring and Analyses
in RadioTherapy) é uma associação composta por dezessete instituições ligadas à
Radioterapia que decidiram cooperar em prol da segurança do paciente. O PRISMA-RT é,
assim, a primeira rede na Europa que usa uma busca das causas raiz de cada incidente e
falha para que haja uma aprendizagem contínua através da análise, diferente do ROSEIS,
que apenas compara diferentes categorias e tipos de incidentes.

 OTHEA - é composta por uma rede de partes interessadas em proteção radiológica que
têm um interesse conjunto em compartilhar feedback e experiências de incidentes
radiológicos, a fim de melhorar a proteção de pessoas que trabalham com fontes de
radiação semelhantes. De maneira mais geral, o objetivo é incentivar as boas práticas em
diferentes setores - médico, veterinário, industrial, de pesquisa e educação, etc. Os
relatórios de incidentes são anônimos e são selecionados com base nas lições mais
interessantes e úteis, para evitar tais incidentes e/ou atenuar as suas consequências. Para
OTHEA, os relatórios de incidentes são selecionados com base no valor de compartilhar as

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lições aprendidas. Portanto, uma ampla variedade de incidentes pode ser incluída: não
apenas incidentes e acidentes, mas também qualquer situação, evento, comportamento
ou anomalia com potencial de causar uma exposição não planejada à radiação ou uma
diminuição significativa no padrão existente de proteção contra radiação. Isso pode incluir
quase acidentes, contaminações por fontes não seladas (sejam as pessoas expostas ou
não) e incidentes radiológicos mais graves.

Algumas medidas de segurança podem ser adotadas para mitigar as falhas, a depender da
necessidade e da disponibilidade de recursos financeiros de cada setor. Neste escopo, existe atualmente
uma vasta literatura com publicações na área de segurança e relatórios técnicos disponibilizados pelas
principais agências internacionais de segurança. Em agosto de 2012, a AIEA publicou dois documentos
importantes na área, sendo eles o TECDOC-1670/S e o TECDOC-1685/S e, em 2016, a AAPM publicou Task
Group 100. Estes guias são referências para a criação ou incremento dos protocolos de segurança de cada
instituição. Eles discorrem sobre as principais falhas na execução dos processos em Radioterapia, as
barreiras essenciais e medidas de segurança mais adequadas a serem implementadas.

Além de todas as medidas físicas e protocolares, incentivar a cultura de segurança entre os


colaboradores do setor é um dos pilares importantes do gerenciamento de riscos, auxiliando assim na
manutenção e efetividade do mesmo. Pode ser embasada a partir dos seguintes preceitos:

 Justiça, não culpabilidade e não punição - a valorização da verdade e da confiança


entre todos os membros da equipe de trabalho é fundamental. Deve-se incentivar o
exercício do compartilhamento de experiências, sejam elas positivas ou negativas, sem
que haja julgamentos pessoais ou punições;

 Inclusão - o respeito pelas capacidades, limitações e conhecimentos de cada


colaborador deve sempre estar presente;

 Capacitação - o aprimoramento dos conhecimentos técnicos e treinamentos


constantes da equipe devem ser fomentados;

 Registro - toda a equipe deve estar disposta a compreender todo o processo de


ocorrência das falhas, saber identificá-las e manter o registro das mesmas. A execução
destes registos deve ser incentivada por todos os membros da equipe, de maneira
anônima e eficaz;

 Aprendizagem - é fundamental que haja a análise e posterior feedback dos registros


das ocorrências para que a aprendizagem seja efetiva. Isso viabiliza a tomada de ações
corretivas e preventivas, evitando ocorrência de falhas similares no futuro.

 Melhoria contínua - após o processo de aprendizagem e aplicação das mudanças nos


requisitos de segurança espera-se uma melhoria significativa na execução dos processos,
os quais devem ser constantemente verificados. Reuniões frequentes com a equipe e

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ouvir todas as sugestões de melhorias, advindas tanto de colaboradores como de
pacientes, auxiliam no processo de incremento da segurança.

8.2. GESTÃO DE DOCUMENTOS

A gestão de documentos relacionados às atividades desenvolvidas em um Setor de Radioterapia é


uma necessidade, visto o grande crescimento de fluxos de dados gerados e armazenados intrínsecos à
prática. Os dados do setor tem alto valor, precisam de armazenamentos seguros, controle, fácil
rastreabilidade e confidencialidade das informações.

Organizar e categorizar os documentos facilita o desenrolar dos processos diários e das rotinas de
inspeção dos órgãos reguladores. Alguns critérios podem ser levados em consideração ao estabelecer a
rotina de gerenciamento dos documentos, como auxiliares neste processo. São eles:

 Acervo (por tipo de documento, tratamento, paciente, técnica, data);


 Listagem (como buscar?)
 Condições de acesso (como e quem tem direitos de acessar?)
 Local do arquivo (meio físico ou digital)
 Armazenamento final (condições ambientais seguras principalmente para registos em
arquivo morto)
 Tempo de armazenamento
 Dispensa

8.2.1. BACKUP E SEGURANÇA DA INFORMAÇÃO

A questão do armazenamento dos documentos e das informações relacionadas aos pacientes e, a


existência de cópias de segurança, é particularmente crítica e frequentemente questionada durante as
inspeções.

O backup tem por objetivo a manutenção de dados importantes e sua restauração em caso da
perda dos originais, o que pode envolver apagamentos acidentais ou corrupção destes dados. Um backup
deve, preferencialmente, ser realizado em unidades de armazenamento externas, sejam elas físicas ou na
nuvem (cloud computing), evitando que problemas na origem dos dados afetem as cópias de segurança,
como, por exemplo, um ataque hacker envolvendo criptografia de dados e pedido de resgate.

Outra questão relevante é a frequência e a automatização da criação dos backups do Setor de


Radioterapia. Ter apenas uma cópia de segurança é um excelente passo inicial, porém o ideal é ter várias

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cópias. Existem problemas que são encontrados dias após o ocorrido e as falhas ou inconsistências podem
ser replicadas nos backups.

A popularização do termo Segurança da Informação foi motivada pelo aumento no número de


incidentes de segurança, ocorridos em âmbito mundial, incluindo cyber ataques às instituições de saúde.
Em 1995, as organizações internacionais International Organization for Standardization (ISO) e
International Electrotechnical Commission (IEC) e a nacional representada pela ABNT (Associação Brasileira
de Normas Técnicas), deram origem a um grupo de normas que consolidam as diretrizes relacionadas ao
escopo de Segurança da Informação, sendo representada pela série 27000. Estas normas servem como
guias e apresentam uma visão geral dos sistemas de gerenciamento de segurança da informação e os
termos e definições comumente utilizados na família de normas ISO/IEC 27001. Foram projetadas para
serem aplicáveis a todos os tipos e tamanhos das organizações de negócios, igualmente valiosa para
agências governamentais ou organizações sem fins lucrativos.

8.2.2. CULTURA PAPERLESS

Atualmente a questão da sustentabilidade está cada vez mais presente na rotina dos grandes
centros e documentos impressos deixaram de ser garantia de acessibilidade às informações. Adotar
medidas que reduzam significativamente ou anulem o uso do papel é um desafio. Para corroborar a cultura
organizacional paperless, soluções e sistemas informatizados são necessários.

Muitos centros de saúde ainda são relutantes ao adotar esta nova cultura, pois a os processos de
manter documentos físicos ainda estão muito arraigados. Há ainda a questão que envolve os investimentos
para instauração de um sistema de gestão paperless, afinal, há custos com softwares e integração de
sistemas, equipamentos, mão de obra especializada, treinamentos de equipe, consultorias, entre outros.
No entanto, com o passar do tempo, o investimento inicial mostrará retorno ao eliminar os custos
tradicionais de processos e reduzir o tempo de transações, tornando-as mais organizadas e eficazes.

Algumas empresas que comercializam soluções para Radioterapia já oferecem sistemas que
viabilizam a rotina paperless. A definição de estratégias, armazenamentos das informações na nuvem ou
outros meios físicos, mobilidade e outros recursos que possibilitem a cultura paperless são necessárias.
Quanto à cultura, mais do que conscientizar os colaboradores a não imprimirem sem necessidade, é preciso
adequar os fluxos de trabalho e os processos internos. Por fim, tudo deve atender às exigências legais
necessárias, como a adoção de assinaturas eletrônicas e certificações digitais.

Entretanto, para que estas mudanças sejam possíveis, as agências regulatórias precisam adequar as
resoluções vigentes, pois estas ainda exigem os planejamentos dos tratamentos sejam impressos em papel
e assinados, gerando entraves burocráticos importantes para o estabelecimento da cultura paperless.

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8.3. GESTÃO DE PESSOAS

Constituir uma equipe multidisciplinar, composta pelos profissionais específicos e que estes sejam
capacitados antes do início das operações é crucial no estabelecimento de um Serviço de Radioterapia,
além das questões que envolvam a obra civil, desembaraços burocráticos e aquisição de equipamentos.
Uma equipe multidisciplinar em Radioterapia pode ser composta por Médicos Radioterapeutas, Físicos
Médicos, técnicos ou tecnólogos de radiologia com especialização em Radioterapia, dosimetristas,
enfermeiros e técnicos de enfermagem, odontólogos, fisioterapeutas, nutricionistas, psicólogos, assistentes
sociais, terapeutas ocupacionais, fonoaudiólogos, equipe administrativa, serviços gerais e engenharia
clínica, entre outros.

Em relação às responsabilidades perante à CNEN, o Serviço de Radioterapia deve ter um titular, um


Responsável Técnico e um substituto eventual (ambos médicos com titulação de especialista em
Radioterapia e com registro CB na CNEN), um Supervisor de Radioproteção e um substituto eventual
(ambos com registro RT na CNEN) e um especialista em Física Médica de Radioterapia (com titulação de
especialista em Física Médica de Radioterapia e registro RA na CNEN). Quando há menos que 600 pacientes
novo tratados/ano no serviço, o especialista em Física Médica pode acumular a função de Supervisor de
Radioproteção, sendo necessário ter o registro RT na CNEN para assumir tal competência.

A equipe deve ser dimensionada levando-se em consideração a previsão de novos pacientes a


serem tratados por ano, número de aceleradores e equipamento de Braquiterapia, turnos de tratamento e
regulamentações sobre carga horária específicas de cada categoria.

Lidar com profissionais que engendram ou conduzam as atividades nos serviços de saúde, sejam
elas no âmbito estratégico, tático ou operacional, é uma tarefa relevante, pois requer um bom
planejamento na área de recursos humanos para obter ótimos resultados institucionais, acarretando um
bom ambiente e clima para se trabalhar e manter a equipe sempre motivada. O Físico Médico em diversas
instituições atua como um intermediador entre a equipe e os setores de Recursos Humanos, Financeiros e
até com a própria Direção, pois em serviços novos por vezes os setores administrativos e gerenciais não
têm a expertise inicial para lidar com as particularidades e dinâmica da Radioterapia.

8.3.1. TREINAMENTOS DA EQUIPE

Conforme NN 6.10 - Requisitos de Segurança e Proteção Radiológica para Serviços de Radioterapia


da CNEN, os Indivíduos Ocupacionalmente Expostos (IOE) devem receber treinamento anual em proteção
radiológica, elaborado e supervisionado pelo Supervisor de Proteção Radiológica e treinamento em Física
Médica com periodicidade máxima de dois anos. Cabe ao Serviço de Proteção Radiológica registrar e
manter arquivados os programas de treinamento com ementa, carga horária, nome dos instrutores e
frequência dos IOE. Outras normas que regulamentam os treinamentos dos IOE são a NN 3.01 - Diretrizes

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Básicas de Proteção Radiológica e NN 3.02 - Serviços de Radioproteção, ambas da CNEN e a Resolução da
Diretoria Colegiada - RDC-20 da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA).

Além destes treinamentos normatizados, descritos no Plano de Radioproteção e ofertados para os


IOE é interessante que os outros profissionais do setor também os recebam para que conheçam a dinâmica
do setor, aprimorem o atendimento ao paciente oncológico e auxiliem na otimização das atividades dos
outros colaboradores. Todos são partes de uma mesma engrenagem que gira em benefício do paciente.

Há ainda que se considerar a capacitação promovida pelos próprios fornecedores das empresas dos
equipamentos de Radioterapia que são adquiridos pelos serviços. Saber exatamente quais, onde e quando
serão ofertados estes treinamentos são de suma importância para um melhor planejamento das atividades
e delegação dos colaboradores que participarão destes cursos. Uma boa estratégia é não centralizar em
apenas um colaborador de cada área a responsabilidade de efetuar os cursos, mas sim aumentar o alcance
para os outros colaboradores para que fiquem igualmente capacitados. É importante ainda salientar que
alguns destes treinamentos possam vir a ter data de expiração, número máximo de participantes, período
antecipado de inscrição, qualificações mínimas exigidas dos participantes, ser condicionados aos inícios das
atividades do setor ou à entrega/instalação do equipamento e, por vezes, são divididos em mais de uma
fase.

8.3.2. SAÚDE OCUPACIONAL

Conforme NN 3.01 - Diretrizes Básicas de Proteção Radiológica da CNEN os IOE devem ser
submetidos à monitoração individual sempre que adequada, apropriada e factível. Além disso, é de
responsabilidade dos titulares e empregadores a avaliação desta monitoração, inicial e periódica, como
parte integrante de um programa de saúde ocupacional.

O Atestado de Saúde Ocupacional (ASO) é um documento de avaliação médica, pelo qual se verifica
e constata o estado geral de saúde do trabalhador, atestando se o mesmo está apto ou não a realizar suas
atividades no setor em questão. Deve ser providenciado por todas as organizações que admitam
trabalhadores na qualidade de empregado, regidos pela Consolidação das Leis do Trabalho (CLT).

O ASO é contemplado na NR-7 (Norma Regulamentadora 7) do Ministério do Trabalho. Através do


Programa de Controle Médico de Saúde Ocupacional (PCMSO), é feito o controle de saúde dos empregados
e o monitoramento da exposição a riscos ocupacionais. Estabelecendo-se os riscos, são determinados os
exames necessários para a promoção e monitoramento da saúde do trabalhador.

No caso de trabalhadores com potencial risco de exposição às radiações ionizantes e que utilizam
dosímetros para monitoração individual, os exames necessários exigidos pela NR-7 são o hemograma
completo e contagem de plaquetas no momento da admissão e semestralmente. O ASO deve ser assinado
pelo médico do trabalho e pelo colaborador e são emitidas em duas vias, sendo a primeira para ser
arquivada no registro da instituição e disponibilidade as autoridades competentes e a segunda entregue ao

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colaborador. Os controles referentes às monitorações individuais e de área também devem ser registrados
e arquivados.

8.4. GESTÃO DE CUSTOS E DESPESAS OPERACIONAIS

Gerir as despesas, custos e gastos operacionais do Setor de Radioterapia envolve primeiramente a


elaboração do planejamento orçamentário a curto, médio e longo prazo de forma a estruturar todas as
despesas e reduzir os possíveis gargalos no uso dos recursos.

O orçamento colaborativo ou descentralizado, por exemplo, é uma metodologia cada vez mais
presente nas empresas, compreendendo também os serviços de saúde. Trata-se de incluir e envolver os
colaboradores diretamente ligados aos processos na elaboração do orçamento. Dessa forma, consegue-se
criar um orçamento mais fidedigno com base em informações de maior qualidade. Além disso, o
envolvimento e engajamento destes profissionais resultarão em um maior comprometimento com os
resultados, pois eles entenderão a origem e a importância do planejamento que devem seguir.

A lista abaixo contém alguns exemplos de despesas comumente presentes em um Setor de


Radioterapia para auxiliar na estruturação de um planejamento orçamentário:

 Insumos médicos;
 Acessórios utilizados nos tratamentos de uso contínuo, tais como máscaras, vac-lok,
moldes e blocos de proteção (quando aplicável);
 Equipamentos para controle de qualidade (filmes dosimétricos e chassis radiográficos)
 Dosímetros pessoais e contrato de dosimetria;
 Fontes para Braquiterapia e todos os tributos envolvidos;
 Itens de papelaria e escritório;
 Contratos de manutenção dos equipamentos;
 Autorizações (iniciais e/ou renovações) da CNEN para instituições não isentas;
 Alvará de liberação contra incêndios;
 Calibrações/consertos dos equipamentos e respectivos fretes;
 Dedetização do setor;
 Auditorias externas independentes;
 Outros (materiais de limpeza e manutenção geral, folhas de pagamento, backup,
lavanderia, central de esterilização, energia elétrica, água, internet e telefonia).

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É importante ainda que o orçamento previamente estabelecido seja constantemente revisado e que
sejam utilizadas métricas para avaliação da utilização dos recursos. Todas essas medidas auxiliam na
contenção de gastos e torna a precificação dos tratamentos mais justa no âmbito privado.

Referências:

1- WORLD HEALTH ORGANIZATION. Quality assurance in radiotherapy. Geneva: WHO, 1988


2- INTERNATIONAL ORGANIZATION FOR STANDARDIZATION. Quality management and quality assurance
standards-part I, guidelines for selection and use. ISO 9000, Geneva, 1994
3- LEITÃO, A.C.M.T.; MEKBEKIAN, G.; SANTOS, M.M.; SILVA, M.A.C.; SOUZA, R. Sistema de Gestão da
Qualidade para Empresas Construtoras. Centro de Tecnologia de Edificações (CTE). São Paulo: SEBRAE
SINDUSCON, 1993-1994.
4- COMISSÃO NACIONAL DE ENERGIA NUCLEAR. Requisitos de segurança e proteção radiológica para
Serviços de Radioterapia. D.O.U.: Jun. 30, 2017. (CNEN-NN-6.10).
5- COMISSÃO NACIONAL DE ENERGIA NUCLEAR. Diretrizes básicas de proteção radiológica. D.O.U.: Mar.
11, 2014. (CNEN-NN-3.01).
6- COMISSÃO NACIONAL DE ENERGIA NUCLEAR. Serviços de Radioproteção. D.O.U.: Set. 17, 2018. (CNEN-
NN-3.02).
7- BRASIL. Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Resolução RDC nº. 20, de 02 de
fevereiro de 2006. Estabelece o Regulamento Técnico para o funcionamento de Serviços de
Radioterapia, visando a defesa da saúde dos pacientes, dos profissionais envolvidos e do público em
geral. - ANVISA. Diário Oficial da União da República Federativa do Brasil, Brasília.
8- T. Landberg, J. Chavaudra, J. Dobbs, G. Hanks, K.-A. Johansson, T. Möller, J. Purdy, Report 50, Journal of
the International Commission on Radiation Units and Measurements, Volume os26, Issue 1, 1
September 1993, Page NP, https://doi.org/10.1093/jicru/os26.1.Report50.
9- T. Landberg, J. Chavaudra, J. Dobbs, J. -P. Gerard, G. Hanks, J. -C. Horiot, K. -A. Johansson, T. Möller, J.
Purdy, N. Suntharalingam, H. Svensson, Report 62, Journal of the International Commission on
Radiation Units and Measurements, Volume os32, Issue 1, 1 November 1999, Page NP,
https://doi.org/10.1093/jicru/os32.1.Report62
10- Report 83, Journal of the International Commission on Radiation Units and Measurements, Volume 10,
Issue 1, April 2010, Page NP, https://doi.org/10.1093/jicru/10.1.Report83
11- Report 91, Journal of the International Commission on Radiation Units and Measurements, Volume 14,
Issue 2, 2014, Pages 1–160, https://doi.org/10.1093/jicru/ndx017
12- R. Gahbauer, T. Landberg, J. Chavaudra, J. Dobbs, N. Gupta, G. Hanks, J.-C. Horiot, K.-A. Johansson, T.
Möller, S. Naudy, J. Purdy, I. Santenac, N. Suntharalingam, H. Svensson, Report 71, Journal of the
International Commission on Radiation Units and Measurements, Volume 4, Issue 1, June 2004, Page
NP, https://doi.org/10.1093/jicru/4.1.Report71
13- Li, Zuofeng. Prescribing, Recording, and Reporting Proton-Beam Therapy. International Journal of
Radiation Oncology, Biol. Phys, 2009, Volume 73, Issue 5, p 1602,
https://doi.org/10.1016/j.ijrobp.2008.10.084.

P á g i n a 137 | 159
14- D. Chassagne, A. Dutreix, D. Ash, W. F. Hanson, A. G. Visser, J. F. Wilson, Report 58, Journal of the
International Commission on Radiation Units and Measurements, Volume os30, Issue 1, 30 December
1997, Page NP, https://doi.org/10.1093/jicru/os30.1.Report58
15- D. Chassagne, A. Dutreix, P. Almond, J. M. V. Burgers, M. Busch, C. A. Joslin, Report 38, Journal of the
International Commission on Radiation Units and Measurements, Volume os20, Issue 1, 1 March 1985,
Page NP, https://doi.org/10.1093/jicru/os20.1.Report38
16- Report 89, Journal of the International Commission on Radiation Units and Measurements, Volume 13,
Issue 1-2, April 2013, Page NP, https://doi.org/10.1093/jicru/ndw042
17- Huq, M. S., Fraass, B. A., Dunscombe, P. B., Gibbons, J. P., Jr, Ibbott, G. S., Mundt, A. J., … Yorke, E. D.
(2016). The report of Task Group 100 of the AAPM: Application of risk analysis methods to radiation
therapy quality management. Medical physics, 43(7), 4209. doi:10.1118/1.4947547
18- IAEA – International Atomic Energy Agency. Análisis Probabilista de Seguridad de Tratamientos de
Radioterapia con Acelerador Lineal. IAEA-TECDOC-1670/S, Vienna: IAEA, 2012. 74p.
19- IAEA – International Atomic Energy Agency. Application of the Risk Matrix Method to Radiotherapy.
IAEA-TECDOC-1685, Vienna: IAEA, 2016. 74p.
20- ABNT NBR ISO/IEC 27001:2019 - Tecnologia da informação - Técnicas de segurança - Gestão de riscos
de segurança da informação, 66p, 2019. https://www.abntcatalogo.com.br/norma.aspx?ID=429058.
21- NR 7 - PROGRAMA DE CONTROLE MÉDICO DE SAÚDE OCUPACIONAL. Publicação. D.O.U.. Portaria MTb
n.º 3.214, de 08 de junho de 1978. 06/07/78.

P á g i n a 138 | 159
CAPÍTULO 9. DEMANDAS E AÇÕES EM RADIOTERAPIA (FELIPE TELES DE ARRUDA)

Este capítulo tem como objetivo traçar um panorama geral do cenário da Radioterapia do Brasil,
demonstrando as alterações ocorridas na Matriz de competências para os Programas de Residência Médica
em Radioterapia. São apresentados em adição os procedimentos radioterápicos da tabela de
procedimentos, medicamentos, órteses, próteses e materiais especiais do Sistema Único de Saúde (SUS) e
suas alterações. Além disso, são descritos os principais tópicos relacionados à padronização das prescrições
de doses em Radioterapia e as oportunidades de ações preventivas das doenças oncológicas.

9.1 Matriz de competências para os Programas de Residência Médica em


Radioterapia

Novos Serviços de Radioterapia ou serviços existentes podem, por vezes, estabelecer um programa
de educação médica em Radioterapia.

De acordo com a Resolução nº 23, de 16 de abril de 2019, fica estabelecida a nova matriz de
competências para os programas de residência médica em Radioterapia.

Os objetivos gerais desta matriz é orientar a formação de médicos especialistas em Radioterapia


com conhecimentos teóricos e práticos, promovendo o desenvolvimento de atributos profissionais que
possibilitem o exercício profissional com excelência, na gestão e organização do trabalho, visando à
melhoria da saúde e da qualidade de vida dos pacientes.

A nova matriz aprovada pela Comissão Nacional de Residência Médica (CNRM) do Ministério da
Educação entrará em vigor a partir de 2020, e, traz algumas relevantes mudanças, como a duração do
programa de residência que passa a ter 4 anos.

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Objetivos específicos programas de residência médica em Radioterapia
1 Avaliar a etiologia, a epidemiologia e a história natural do câncer, estadiar e
indicar o tratamento das neoplasias malignas com enfoque à Radioterapia.
2 Dominar a aplicação da radiação ionizante em doenças benignas.
3 Dominar o atendimento ambulatorial especializado em Radioterapia.
4 Avaliar as propriedades físicas e os efeitos das radiações sobre a matéria e os
tecidos (física das radiações e radiobiologia).
5 Executar simulações e planejamentos terapêuticos em diferentes técnicas de
Teleterapia e Braquiterapia, o que deve incluir: indicação de acessórios de
imobilização e reprodução diária de tratamento e analisar os passos para
aquisição, armazenamento e transferência de imagens em simulação de
planejamento de Radioterapia.
6 Dominar o manejo dos efeitos adversos do tratamento, durante e após a
Radioterapia.
7 Abordar o paciente oncológico de maneira humana, aprimorar a relação médico-
paciente, a relação com a dor, o medo e a morte.
8 Desenvolver princípios bioéticos.
9 Atuar nos princípios de segurança radiológica.
10 Zelar pelo controle de qualidade em Radioterapia.
11 Estar apto a planejar e desenvolver projeto de pesquisa.

Ao término do primeiro ano- R1


1 Avaliar os fatores etiológicos e epidemiológicos das neoplasias benignas e
malignas;
2 Analisar a história natural, o quadro clínico, o estado de performance, os fatores
prognósticos, o estadiamento, o exame físico geral e específico dos pacientes
portadores de neoplasias.
3 Realizar anamnese, exame físico geral e específico nas diversas áreas da oncologia,
tendo domínio dos exames complementares indicados para cada tipo de tumor,
solicitá-los e ser capaz de interpretar seus resultados, aplicando-os no
estadiamento e seguimento do paciente com câncer.
4 Reconhecer a importância do atendimento integral do paciente, considerando
fatores físicos, psíquicos e sociais.
5 Analisar os princípios do manejo da dor oncológica.
6 Avaliar os exames laboratoriais e de imagem dos pacientes portadores de câncer.
7 Dominar as interações da radiação com a matéria e seu comportamento no tecido
humano.
8 Fazer o planejamento e simulação do tratamento ionizante proposto de menor
complexidade (técnicas convencionais e conformada).
9 Elaborar prontuário médico legível para cada paciente, contendo os dados clínicos
para a boa condução do caso, preenchido em cada avaliação em ordem
cronológica, com data, hora, assinatura e número do registro no Conselho
Regional de Medicina e mantê-lo atualizado.

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10 Manejar as urgências e emergências clínicas mais prevalentes.

Ao término do segundo ano - R2


1 Dominar a orientação dos pacientes e familiares sobre o diagnóstico oncológico.
2 Valorizar as mudanças do perfil emocional dos pacientes com neoplasia maligna;
3 Avaliar as principais indicações de tratamento com Radioterapia, prescrever a dose
adequada e seu fracionamento.
4 Dominar a solicitação e interpretação de exames laboratoriais e de imagem.
5 Dominar o planejamento e simulação do tratamento ionizante proposto de média
complexidade (técnicas: conformada e IMRT).
6 Dominar a realização de os procedimentos de Braquiterapia de menor
complexidade (técnicas bidimensionais ginecológicas).
7 Valorizar a abordagem multidisciplinar do paciente oncológico.
8 Avaliar os princípios de radiologia e medicina nuclear (ultrassonografia, tomografia
computadorizada, ressonância magnética, PET-CT, outros).
9 Dominar os princípios da Oncologia Clínica e da cirurgia oncológica.
10 Dominar a prescrição do plano terapêutico, informado e aceito pelo paciente e/ou
seu responsável legal.
11 Manejar as urgências e emergências oncológicas.
12 Acompanhar o paciente da internação até a alta hospitalar, produzir relatório
específico para continuidade terapêutica e seguimento clínico.
13 Dominar o suporte básico de vida.
14 Valorizar o Sistema Único de Saúde, avaliando a estrutura e a regulação.
15 Valorizar e solicitar interconsultas com outros especialistas.
16 Realizar pesquisa clínica nas bases de dados científicas e conhecer o essencial de
metodologia científica para apresentações em sessões clínicas e formulação de
trabalhos científicos.
17 Demonstrar cuidado, respeito na interação com os pacientes e familiares,
respeitando valores culturais, crenças e religião dos pacientes, oferecendo o
melhor tratamento.

Ao término do terceiro ano- R3


1 Dominar os resultados terapêuticos e complicações para cada neoplasia nos
diferentes estádios clínicos e as possíveis toxicidades.
2 Dominar as principais indicações terapêuticas para as neoplasias com base nas
melhores evidências médicas disponíveis.
3 Dar suporte ao paciente oncológico e seus familiares, quando do diagnóstico,
durante o tratamento e ao final da vida.
4 Dominar o manejo das síndromes paraneoplásicas.
5 Estar apto a realizar procedimentos de alta complexidade: Radiocirurgia craniana,
Radioterapia de Intensidade Modulada e Braquiterapia.
6 Dominar o manejo das urgências advindas do tratamento com Radioterapia.

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7 Dominar o manejo das urgências oncológicas pediátricas.
8 Dominar os princípios farmacológicos das drogas antineoplásicas e sua interação
com a radiação ionizante.
9 Avaliar os efeitos colaterais da associação de Radioterapia e Quimioterapia, assim
como a tolerância de dose para cada órgão nos diversos esquemas de
fracionamento de dose e associação terapêutica.

Ao término do quarto ano -R4


1 Dominar os procedimentos mais complexos como Radiocirurgia Craniana e
Extracraniana, Radioterapia Estereotática, Radioterapia de Intensidade Modulada
e Braquiterapia com diferentes técnicas de execução e planejamento.
2 Valorizar as melhores evidências médicas disponíveis para a tomada de conduta
relacionando-as com questões inerentes ao custo-efetividade de cada
procedimento.
3 Atuar como membro do em um grupo multidisciplinar envolvido na formulação e
execução do plano de assistência aos pacientes.
4 Dominar os princípios da Oncologia Pediátrica.
5 Dominar as técnicas de Radioterapia: Radioterapia com Intensidade Modulada de
Feixe (IMRT), Radiocirurgia, Radioterapia Estereotática Craniana e Radioterapia
Guiada por Imagem (IGRT).
6 Dominar a Radioterapia Intra-Operatória.
7 Produzir um artigo científico.
8 Dominar as legislações e normas de Medicina Nuclear.
9 Dominar a gestão de processos de uma unidade de Radioterapia.
10 Dominar a Interação da Radioterapia com outros tratamentos (Quimioterapia,
cirurgia, hormonioterapia, modificadores de resposta tumoral, sensibilizadores e
radioprotetores e outros).
11 Aplicar os conceitos fundamentais da ética médica.
12 Aplicar os aspectos médico-legais envolvidos no exercício da prática médica.
13 Manejar o suporte para os pacientes e familiares nos casos de medicina paliativa e
de terminalidade da vida.
14 Tomar decisões sob condições adversas, com controle emocional e equilíbrio,
demonstrando seus conhecimentos e sua liderança no sentido de minimizar
eventuais complicações, mantendo consciência de suas limitações.

A Sociedade Brasileira de Radioterapia (SBRT) esteve representada pelo comitê estruturante que
avaliou a reestruturação da Matriz de Competências para os programas de residência médica em
Radioterapia e de forma ativa adequou o programa à realidade nacional e tecnológica. As mudanças devem
ser aplicadas para os programas iniciados em 01 de março de 2020 e os serviços que disponibilizam vagas
de residência em Radioterapia já devem começar a se organizar para adequação a esta resolução.

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É de grande importância a reorganização estrutural da Matriz de Competências dos programas de
residência em Radioterapia no Brasil, no entanto se faz necessário além desta ação, o estabelecimento de
uma política de avaliação das residências já existentes no país, bem como as futuras residências quanto a
estrutura mínima para oferecer esta formação e o cumprimento desta matriz.

9.2 PROCEDIMENTOS RADIOTERÁPICOS DA TABELA DE PROCEDIMENTOS, MEDICAMENTOS,


ÓRTESES, PRÓTESES E MATERIAIS ESPECIAIS DO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE (SUS)

A recente publicação da portaria nº 263, de 22 de fevereiro de 2019, atualiza os procedimentos


radioterápicos da Tabela de Procedimentos, Medicamentos, Órteses, Próteses e Materiais Especiais do SUS,
havendo uma simplificação de processos e um potencial espaço para incorporação de tecnologia e
hipofracionamento.

Foram excluídos da Tabela os procedimentos a seguir especificados na Tabela 1 a seguir:

Tabela 1. Procedimentos excluídos da Tabela de Procedimentos, Medicamentos, Órteses, Próteses e


Materiais Especiais do SUS

CÓDIGO PROCEDIMENTO
03.04.01.001-4 Betaterapia dérmica
03.04.01.002-2 Betaterapia oftálmica
03.04.01.003-0 Betaterapia para profilaxia de pterígio
03.04.01.004-9 Braquiterapia
03.04.01.005-7 Braquiterapia com fios de iridium
03.04.01.006-5 Braquiterapia com Iodo-125 / Ouro-198
03.04.01.007-3 Braquiterapia de alta taxa de dose
03.04.01.008-1 Verificação por imagem em Radioterapia
03.04.01.009-0 Cobaltoterapia
03.04.01.010-3 Implantação de halo para Radiocirurgia
03.04.01.012-0 Irradiação de corpo inteiro pré-transplante de medula óssea
03.04.01.013-8 Irradiação de meio corpo
03.04.01.014-6 Irradiação de pele total
03.04.01.015-4 Máscara ou imobilização personalizada

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03.04.01.016-2 Moldagem em colo e/ou corpo do útero
03.04.01.018-9 Planejamento complexo
03.04.01.019-7 Planejamento de Braquiterapia de alta taxa de dose
03.04.01.020-0 Planejamento simples
03.04.01.021-9 Radiocirurgia
03.04.01.023-5 Radioterapia de doença ou condição benigna
03.04.01.024-3 Radioterapia estereotática fracionada
03.04.01.026-0 Roentgenterapia
03.04.01.028-6 Radioterapia com acelerador linear só de fótons
03.04.01.029-4 Radioterapia com acelerador linear de fótons e elétrons
03.04.01.030-8 Colimação personalizada
03.04.01.031-6 Planejamento para Radioterapia Conformada Tridimensional
03.04.01.032-4 Moldagem/Implante em mucosa (por tratamento completo)
03.04.01.033-2 Moldagem/Implante em pele/mucosa (por tratamento completo)

Foram mantidos na Tabela os procedimentos a seguir especificados na Tabela 2:

Tabela 2. Procedimentos mantidos na Tabela de Procedimentos, Medicamentos, Órteses, Próteses e


Materiais Especiais do SUS

CÓDIGO PROCEDIMENTO
03.04.01.011-1 Internação p/ Radioterapia externa (Cobaltoterapia / acelerador linear)
03.04.01.017-0 Narcose de criança (por procedimento)

Foram alterados na Tabela os procedimentos a seguir especificados na Tabela 3 a seguir:

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Tabela 3. Procedimentos alterados na Tabela de Procedimentos, Medicamentos, Órteses, Próteses e
Materiais Especiais do SUS.

CÓDIGO PROCEDIMENTO NOVA DESCRIÇÃO


03.04.01.034-0 Narcose para Braquiterapia Sedação/anestesia para se manter a
(por procedimento) necessária imobilidade durante a
Braquiterapia ginecológica,
prostática, de pele ou de partes
moles, quando indicada.
03.04.01.035- 9 Internação para Radioterapia Internação de paciente (criança,
estereotáxica de sistema adolescente e adulto) forâneo para
nervoso central Radioterapia estereotáxica de
sistema nervoso central, em dose
única (Radiocirurgia) ou em múltiplas
frações (dose fracionada),
encaminhado de um estado a outro
por meio da Central Nacional de
Regulação de Alta Complexidade
(CNRAC). Admite registro e cobrança
concomitantes com o procedimento
03.04.01.051-0 - Radioterapia
estereotáxica.
Excludente com os procedimentos
03.04.01.011-1 - Internação p/
Radioterapia externa (Cobaltoterapia
/acelerador linear) e 03.04.01.059- 6
Internação para Braquiterapia.

Atualmente cada procedimento radioterápico será registrado de acordo com a localização do


tumor, sendo autorizado apenas um procedimento para cada sítio tumoral, salvo as condições
discriminadas pela Portaria.

Procedimentos de Radioterapia que, em sua descrição, incluem a irradiação da cadeia de drenagem


linfática não devem ser autorizados concomitantemente com o procedimento 03.04.01.054-5 (Radioterapia
de cadeia linfática); no caso dos procedimentos cuja descrição não incluir a drenagem linfática, a
concomitância com o procedimento 03.04.01.054-5 aplica-se apenas quando indicada.

Deverá ser liberada somente uma Solicitação/Autorização de Procedimentos Ambulatoriais (APAC)


por tratamento, independentemente do número de sessões ou duração da Radioterapia.

A APAC de Radioterapia será única, com validade fixa e máxima de 3 (três) meses.

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Dois procedimentos de Radioterapia realizados em um mesmo paciente, de forma sequencial, em
uma mesma localização ou em localizações distintas deverão ser registrados em APAC distintas, desde que
respeitadas as compatibilidades entre os mesmos quando a localização for a mesma.

Em caso de dois procedimentos de Radioterapia de um mesmo sítio anatômico em um mesmo


paciente de forma sequencial, deverão ser registrados em APAC distintas desde que sejam observadas as
compatibilidades.

Em caso de dois procedimentos de Radioterapia de sítios anatômicos distintos e em um mesmo


paciente, o máximo de APAC únicas liberadas serão duas, desde que sejam observadas as compatibilidades.

Em caso de óbito do paciente ou suspensão do tratamento no transcurso do mesmo, o


procedimento registrado será ressarcido integralmente desde que se tenham iniciado as aplicações do
tratamento planejado de forma compatível com a expectativa de vida do paciente.

Em caso de Radioterapia de resgate, será autorizada somente uma vez nova APAC para um mesmo
procedimento radioterápico para re-irradiação de um mesmo sítio anatômico em um mesmo paciente,
desde que respeitado o período mínimo de 6 (seis) meses entre o término do primeiro tratamento e o
início do segundo.

A tela de dados complementares da APAC-Magnética/SIA-SUS passará a ter a seguinte


configuração/composição:

 Fica excluído o campo "No. CAMPO/INC."; e


 Os campos "CID área irradiada", "Dt. Início" e "Dt. Fim" terão apenas uma linha de
preenchimento, ou seja, só serão preenchidos uma vez cada um.

A Tabela 4 abaixo apresenta um resumo da tabela de Procedimentos, Medicamentos, Órteses,


Próteses e Materiais Especiais do Sistema Único de Saúde (SUS) em Radioterapia com descrição e valor
total ambulatorial para consulta rápida.

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Tabela 4. Resumo da tabela de Procedimentos, Medicamentos, Órteses, Próteses e Materiais
Especiais do Sistema Único de Saúde (SUS).

Procedimento Descrição Valor Total


Consiste na Radioterapia da região de cabeça e
03.04.01.036-7 pescoço, incluindo a irradiação do sítio
Radioterapia de cabeça e anatômico e da respectiva cadeia de drenagem R$ 4.168,00
pescoço linfática regional (retrofaríngea, parafaríngea,
cervical, supraclavicular).
Consiste na Radioterapia de câncer de esôfago,
03.04.01.037-5 estômago, alças intestinais, reto, sigmoide,
Radioterapia do aparelho canal anal, pâncreas, fígado ou vias biliares. R$ 4.148,00
digestivo Inclui irradiação de cadeia de drenagem
linfática regional.
03.04.01.038-3 Consiste na Radioterapia de pulmão, traqueia,
Radioterapia de traqueia, mesotelioma de pleura e câncer em
R$ 3.563,00
brônquio, pulmão, pleura e mediastino, exceto linfoma. Inclui irradiação de
mediastino cadeia de drenagem linfática regional.
Consiste na Radioterapia de tumores primários
de ossos, cartilagens, vasos, partes moles ou
nervos periféricos, por localização, ou lesão
benigna do corpo carotídeo ou do corpo
aórtico. Não inclui a irradiação de cadeia
03.04.01.039-1 linfática, quando indicada. A Braquiterapia é
Radioterapia de aplicável apenas em caso de tumor de partes
R$ 3.118,00
ossos/cartilagens/partes moles. Se Braquiterapia de tumor de partes
moles moles, autorização excludente com a
autorização dos procedimentos 03.04.01.011-1
Internação p/ Radioterapia externa
(Cobaltoterapia/acelerador linear) e
03.04.01.017-0 Narcose de criança (por
procedimento).
Consiste na Teleterapia ou Braquiterapia de
câncer de pele, por localização. Não inclui
irradiação de cadeia de drenagem linfática
regional. Quando usada, a Braquiterapia é
indicada em caso de câncer não melanótico de
03.04.01.040-5 pele em indivíduos com idade mínima de 30
R$ 2.310,00
Radioterapia de pele anos. Se Braquiterapia de tumor de partes
moles, autorização excludente com a
autorização dos procedimentos 03.04.01.011-1
Internação p/ Radioterapia externa
(Cobaltoterapia/acelerador linear) e
03.04.01.017-0 Narcose de criança (por

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procedimento).
Consiste na Radioterapia da mama ou do
03.04.01.041-3 plastrão (leito) mamário. Incluir a irradiação de
cadeia de drenagem linfática regional (axilar, R$ 5.904,00
Radioterapia de mama supraclavicular, cadeia mamária interna),
quando indicada.
Consiste na Radioterapia de câncer de vulva,
vagina, corpo do útero, colo do útero, de
03.04.01.042-1 ovário ou de tuba uterina. Inclui irradiação de
cadeia de drenagem linfática regional pélvica.
Radioterapia de câncer R$4 .608,00
Não inclui Braquiterapia. Concomitância com o
ginecológico procedimento 03.04.01.054-5 - Radioterapia de
cadeia linfática só para irradiação de cadeia de
drenagem linfática da região para-aórtica.
Braquiterapia intersticial ou intracavitária de
03.04.01.043-0 câncer do colo uterino, corpo uterino, vagina
ou vulva. Procedimento registrado por R$ 4.150,00
Braquiterapia ginecológica tratamento completo, independentemente do
número de inserções.

03.04.01.044-8 Consiste na Radioterapia de câncer de pênis.


Inclui a irradiação das cadeias de drenagem R$ 4.630,00
Radioterapia de pênis linfáticas correspondentes.
Consiste na Radioterapia de próstata. Inclui a
03.04.01.045-6 irradiação de cadeia de drenagem linfática
regional, quando indicada. Excludente com o R$ 5.838,00
Radioterapia de próstata procedimento 03.04.01.046-4 - Braquiterapia
de próstata.
Braquiterapia intersticial isolada de câncer de
próstata. Procedimento registrado por
03.04.01.046-4 tratamento completo, independentemente do
R$ 5.838,00
Braquiterapia de próstata número de inserções. Excludente com o
procedimento 03.04.01.045-6 - Radioterapia de
próstata.

03.04.01.047-2 Radioterapia de câncer de uretra, bexiga,


ureter, rim, adrenal (suprarrenal) e
Radioterapia do aparelho R$ 4.093,00
neuroblastoma. Inclui irradiação de cadeia de
urinário drenagem linfática regional, quando indicada.
Consiste na Radioterapia de lesão (ões)
03.04.01.048-0 primária(s), maligna(s) ou benigna(s) de olho e
Radioterapia de olhos e anexos. Autorização excludente com R$ 3.273,00
anexos autorização do procedimento 03.04.01.049-9 -
Braquiterapia oftálmica.
03.04.01.049-9 Braquiterapia intersticial ou superficial em R$ 9.500,00

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Braquiterapia oftálmica câncer de área ocular. Inclui cirurgia para
implantação e retirada de placa radioativa
episcleral. Máximo de dois, quando da
bilateralidade do câncer ocular. Autorização
excludente com autorização dos
procedimentos 03.04.01.048-0 - Radioterapia
de olhos e anexos e 03.04.01.017-0 Narcose de
criança (por procedimento).
Radioterapia de tumores primários do sistema
nervoso central, inclusive lesões benignas ou
de comportamento incerto central. Inclui
03.04.01.050-2 nevralgia trigeminal, meningioma, schwanoma
e doenças da região selar. Utiliza dose de
Radioterapia de sistema R$ 3.278,00
finalidade radical e técnica de Teleterapia
nervoso central diferente de Radioterapia estereotáxica. Inclui
irradiação de todo neuroeixo. Máximo de dois
somente em caso de irradiação de todo o
neuroeixo.
Radioterapia estereotáxica, utilizando dose
única (Radiocirurgia) ou em múltiplas frações
03.04.01.051-0 (dose fracionada). Requer sistema de
imobilização e localização específicos. Indicada R$ 5.035,00
Radioterapia estereotáxica para tumores cranianos malignos, benignos ou
de comportamento incerto, e de nevralgias e
malformações de vasos cranianos.
Consiste na Radioterapia com finalidade
paliativa de lesões metastáticas em crânio total
ou neuroeixo. Em casos de carcinoma
indiferenciado de células pequenas de pulmão
03.04.01.052-9 e de leucemias, pode ser autorizada com
finalidade profilática por conta do
Radioterapia de metástase R$ 2.439,00
comportamento biológico próprio destas
em sistema nervoso central neoplasias malignas primárias. A comprovação
cito/histopatológica pode ser apenas da
neoplasia na sua localização primária. Máximo
de dois somente em caso de irradiação de todo
o neuroeixo.
Consiste na Radioterapia em lesões
03.04.01.053-7 metastáticas ósseas por localização, com
finalidade paliativa. Poderá ser registrado para
Radioterapia de a irradiação de lesão (ões) óssea(s)
plasmocitoma / mieloma / R$ 1.729,00
metastática(s) ou mielomatosas ou outra(s)
metástases em outras localização (ões) não linfonodal(ais), que não o
localizações sistema nervoso central. Poderá ser autorizado
também para Radioterapia de consolidação (ou

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seja, sem evidência de doença metastática
após Quimioterapia ou ressecção cirúrgica) em
pulmão total, quando indicada em caso de
metástase (s) pulmonar (es). Máximo de dois,
exceto em caso de plasmocitoma (lesão única
de mieloma) em que o máximo pode ser três.
Radioterapia em cadeia de drenagem linfática
regional ou à distância com finalidade curativa
ou paliativa, inclusive irradiação de cadeia de
03.04.01.054-5 drenagem linfática terapêutica ou profilática
Radioterapia de cadeia de neoplasia de testículo ou do escroto. A R$ 4.168,00
linfática Radioterapia de cadeia linfática isolada será
autorizada em casos de progressão ou recidiva
de neoplasia maligna não linfomatosa na área
de drenagem linfática regional ou à distância.
Consiste na Radioterapia de doença (linfoma)
de Hodgkin ou linfoma não Hodgkin, por
localização anatômica (cadeias linfáticas em
lados opostos do diafragma constituem
diferentes localizações) ou na Radioterapia
03.04.01.055-3 localizada para consolidação (ou seja, após
obtida resposta completa ou doença residual
Radioterapia de linfoma e R$ 3.159,00
mínima com a Quimioterapia) em caso de
leucemia leucemia, incluindo a irradiação de cloromas e
lesões focais recidivadas, por localização. Não
corresponde a Radioterapia profilática em
crânio total ou do neuroeixo. Máximo de dois
somente quando em duas diferentes
localizações.
Radioterapia em corpo inteiro para
03.04.01.056-1 condicionamento de transplante de medula
óssea, Radioterapia de cadeia linfática total em
Radioterapia em corpo R$ 1.729,00
casos de Doença do enxerto contra o
inteiro hospedeiro e Radioterapia total de pele de
pacientes com linfoma não Hodgkin cutâneo.
Radioterapia externa ou Braquiterapia
03.04.01.057-0 profilática ou terapêutica de queloide e
Radioterapia de queloide e ginecomastia, por localização. Máximo de três R$ 953,00
ginecomastia para queloide e, pela bilateralidade, máximo
de dois para ginecomastia.
Radioterapia em caso de doença inflamatória
03.04.01.058-8 de articulações, cisto ósseo aneurismático,
Radioterapia de doença ossificação heterotópica, pterígio e exoftalmia. R$ 593,00
benigna Máximo de dois, quando da bilateralidade da
lesão articular ou ocular.

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03.04.01.059-6 Internação para Braquiterapia, devido a
procedimentos invasivos, acessórios de
Internação para R$ 23,08
radioproteção, intervalo entre aplicações ou
Braquiterapia condição clínica que demande internação.

Outras informações referentes aos procedimentos podem ser consultadas diretamente na portaria
assim como as compatibilidades entre procedimentos radioterápicos existentes.

9.3 Padronização das prescrições de doses em Radioterapia

A comunicação precisa é fundamental em sistemas de alta confiabilidade. Isto aplica-se às


comunicações entre máquinas diferentes, pessoas diferentes e entre as interfaces pessoa-máquina.

Na medicina, falta de comunicação e falta de padrões de comunicação, particularmente durante


transferências de informações, podem comprometer a segurança do paciente.

Na Radioterapia existem desafios próprios relacionados à comunicação, dos quais a


interconectividade com o computador é de vital importância para permitir a transferência automática e
correta de dados. No entanto, são necessários esforços adicionais para padronizar a comunicação na
interface computador-homem e entre os profissionais. Assim, a abordagem da padronização da prescrição
em Radioterapia pode ser particularmente oportuna, pois as mudanças atuais muitas vezes podem tornar
ambíguas algumas situações. Por exemplo, o crescente uso de hipofracionamento aumenta a amplitude
das prescrições clínicas razoavelmente aceitáveis, refletindo na possibilidade de aumento do risco quando
há falha na comunicação. Por exemplo, a frase "3 vezes 10" poderia ser razoavelmente interpretada por
outro profissional como sendo 3 Gy × 10 frações. No entanto, isso não é mais verdade, pois 10 Gy × 3
frações também pode ser o objetivo de dose atualmente prescrita no contexto de um hipofracionamento.

Assim, comunicação precisa e inequívoca entre os membros da equipe, particularmente no que se


refere à prescrição, é fundamental para garantir a segurança do paciente reduzindo a possibilidade do risco
de erros acontecerem. Além disso, facilita o agrupamento de dados de maneira padronizada para
pesquisas. O Colégio Americano de Radiologia (American College of Radiology - ACR) e a Sociedade
Americana de Radioterapia (American Society for Radiation Oncology - ASTRO) consideram a comunicação
tão crítica que desenvolveram parâmetros de prática dedicados a esse problema.

As recomendações que seguem foram extraídas da publicação de Evans, S. B. et al (Evans, S. B. et.


al, 2016) e são endossadas pela Associação Americana de Dosimetristas (American Association of Medical
Dosimetrists - AAMD), Associação Americana de Físicos Médicos (American Association of Physicists in
Medicine - AAPM), Sociedade Americana de Braquiterapia (American Brachytherapy Society - ABS), ACR e
Sociedade Americana de Tecnólogos (American Society of Radiologic Technologists - ASRT).

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São considerados como os principais elementos de uma prescrição de Radioterapia, cuja ausência
tornaria a mesma inviável de ser realizada:

Formato recomendado para os principais elementos de uma prescrição de


Radioterapia
Embora os nomes possam ser idênticos, a prescrição está
Nome do paciente localizada dentro de um registro que contém identificação
essencial adicional como data de nascimento.
Expressa de forma clara e inequívoca dentro da prescrição
do tratamento (com lateralidade indicada quando
aplicável).

Local do tratamento Exemplo 1: “amígdala esquerda e pescoço bilateral” ao


invés de "PTV1".

Exemplo 2: Mama direita, mucosa vaginal, lobo frontal


cerebral esquerdo
Exemplo: Fótons, elétrons, Ir-192, Cs-137, Co-60.

Também podem ser incluídos elementos como energia,


Método de entrega
técnica ou até máquina (por exemplo, "fótons de 6 MV",
"elétrons 12 MeV", “IMRT baseado em arco”,
“tomoterapia”, “SBRT”).
Dose por fração (cGy) Exemplo: 200 cGy, 600 cGy, 1800 cGy
Número total de frações Exemplo: 25 frações, 5 frações, 1 fração
Dose total (cGy) Exemplo: 5000 cGy, 3000 cGy, 1800 cGy

Outras informações além dos principais elementos de uma prescrição de Radioterapia


“IGRT”/ Tipo de localização Exemplo: kV-kV, filmes, portal com filmes dos campos
Frequência

Exemplo: Diária, semanal ou a cada 5 frações.

Exemplo: Chamar o médico, chamar o médico se diferença


Ações a serem tomadas
> que 10 mm

Um formalismo idêntico deve ser usado para procedimentos de Braquiterapia e Radiocirurgia.

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9.3.1 UNIDADES PARA DOSE

Embora Gy seja a unidade de dose absorvida do Sistema Internacional de Unidades (SI), do ponto de
vista relacionado à segurança, o uso do submúltiplo cGy tem várias vantagens. Um artigo publicado pela
ASTRO em 2016 (Evans, S. B. et. al, 2016) discorre sobre estas vantagens:

 Números maiores em tamanho (ou seja, mais dígitos) são consistentemente maiores em
valor do que números com menos dígitos. Por exemplo, 3000 cGy visualmente é maior que
225 cGy, enquanto 30 Gy não é visualmente maior que 2,25 Gy;
 Minimiza o uso de casas decimais com pontos ou vírgulas (facilita a leitura do número,
diminui problemas em alguns códigos computacionais e variações de notação em alguns
idiomas);
 Melhora o entendimento de unidade “implícita”. Por exemplo, é possível estimar que o valor
1000 representa a dose absorvida em cGy na frase “1000 x 5”, ao contrário da frase “10 x 5”
em que não fica claro qual seria a dose e o número de frações;
 Facilita a rápida correlação de dose prescrita e Unidade Monitora (UM) por fração entregue
ao paciente em planejamentos pouco modulados (por exemplo, um campo com 200 cGy por
dia pode ter 212 UM);
 Em situações de erro devido à troca de unidades por confusão do prescritor, a probabilidade
de sobredose é menor se o sistema tiver como default a unidade de cGy.

A implementação da mudança de Gy para cGy será complexa e exige um esforço significativo da


equipe para realizá-la com segurança.

9.3.2 PRINCÍPIOS ORIENTADORES PARA A NOMENCLATURA DE ESTRUTURAS NÃO ALVO

Atualmente, há variações na forma como os locais a serem tratados são especificados. A AAPM, em
janeiro de 2018, divulgou o Task Group no 263 (TG-263), com recomendações para padronizar nomes de
estruturas (alvos e tecidos normais) para lidar com essas variações, porém existem outras recomendações
em vigor nesse sentido.

 Todos os nomes de estrutura são limitados a 16 caracteres ou menos para garantir a


compatibilidade com a maioria dos sistemas fornecidos pelos diferentes fabricantes.
 As estruturas compostas são identificadas usando o plural (por exemplo, Pulmões, Rins, LNs
(para todos os linfonodos)).
 O primeiro caractere de cada categoria de estrutura é maiúsculo (por exemplo,
Cabeça_Fêmur, Ouvido_Externo).
 Nenhum espaço é usado.
 Um caractere underline é usado para separar as categorizações (por exemplo,
Bolsa_Intestinal).

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 As categorizações espaciais para o nome principal sempre estão localizadas no final da
sequência, após o underline (por exemplo, Pulmão_D, Pulmão_ LSD):
o E para a lateralidade Esquerda, D para a lateralidade Direita, A para Anterior, P para
Posterior, I para Inferior, S para Superior, LSD para Lobo Superior Direito, LMD para
Lobo Médio Direito, LID pra Lobo Inferior Direito, LSE para Lobo Superior Esquerdo,
LIE para Lobo Inferior Esquerdo, NAdj para Não Adjacentes, Dist para Distal e Prox
para Proximal.
 Um nome com uma estrutura raiz é usado para todas as subestruturas (por exemplo,
VesSeminal e VesSeminaL_Dist têm um nome consistente da estrutura raiz).

o As raízes de categoria padrão são usadas para estruturas distribuídas por todo o
corpo:
 A para artéria (por exemplo, A_Aorta, A_Carotida);
 V para veia (por exemplo, V_Portal, V_Pulmonar);
 LN para linfonodo (por exemplo, LN_Ax_L1, LN_IMN);
 NC para nervo craniano (por exemplo, NC_IX_E, NC_XII_D);
 Gland para estrutura glandular (por exemplo, Gland_Submandibular);
 Osso (por exemplo, Osso_Hioide, Osso_Pélvico);
 Musc para músculo (por exemplo, Musc_Masseter);
 VB para corpo vertebral;
 Seio para seio (por exemplo, Seio_Frontal, Seio_Maxilar).
 Planejamento de órgão a risco é indicado com PRV seguindo a estrutura principal separados
por um underline (por exemplo, Medula_PRV). Opcionalmente, a expansão uniforme usada
para da PRV a partir da estrutura principal em milímetros é indicado com dois números (por
exemplo, Medula_PRV05).
 As estruturas parciais são designadas anexando um caractere '~' ao nome raiz (por exemplo,
Cérebro ~, Pulmão ~_L). Esse designador deve ser usado para garantir que uma estrutura
contornada não seja mal interpretada como um órgão inteiro, quando essa má interpretação
possa ter implicações clínicas (geralmente órgãos paralelos). Um exemplo de uso é uma
tomografia computadorizada com campo de visão insuficiente para incluir os volumes
pulmonares, para os quais Pulmões ~ indica que o par de pulmões contornados é apenas
uma parte da estrutura completa.

Uma planilha disponível em inglês foi criada para facilitar a pesquisa de estruturas. As estruturas
foram categorizadas, descritas, e atribuiu-se valores oficiais e vinculados ao número de identificação
correspondente da Foundations of Medical Anatomy (FMAID). Atualmente, a nomenclatura define 717
estruturas. A lista completa pode ser encontrada no site da AAPM, no TG-263, em:
https://www.aapm.org/pubs/reports/RPT_263_Supplemental/TG263_Nomenclature_Worksheet_2017081
5.xls

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A lista é um documento ativo com atualizações periódicas. Além disso, todas as diretrizes para a
estrutura, nomeação e métricas de DVH estão incluídas no documento. Existem nove colunas na planilha
usadas para ajudar a encontrar os nomes das estruturas de interesse.

9.3.3 PRINCÍPIOS ORIENTADORES PARA A NOMENCLATURA DE ESTRUTURAS ALVO

 Tipos de alvo: GTV (Volume Tumor Grosseiro), CTV (Volume Alvo Clínico), ITV (Volume Alvo
Interno), PTV (Volume Alvo de Planejamento);
 Se classificador de destino for usado: n: nodal (por exemplo, PTVn), p: primário (por
exemplo, GTVp), lc: leito cirúrgico (por exemplo, CTVlc), par: parênquima (por exemplo,
GTVpar), v: trombose venosa (por exemplo, CTVv), vas: vascular (por exemplo, CTVvas);
 Se vários destinos espacialmente distintos forem indicados, os numerais arábicos são usados
após o tipo de alvo e do classificador de destino (por exemplo: PTV1, PTV2, GTVp1, GTVp2);
 A dose será colocada no final da sequência de destino, prefixada com um caractere
sublinhado. O TG-263 recomenda enfaticamente o uso de dose relativa aos níveis em vez de
especificar a dose física:
o Alto (por exemplo, PTV_Alto, CTV_Alto, GTV_Alto);
o Baixa (por exemplo, PTV_Baixo, CTV_ Baixo, GTV_ Baixo);
o Médio (por exemplo, PTV_Med, CTV_ Med, GTV_ Med).

Enumerador médio mais 2 dígitos: permite a especificação de mais de 3 níveis de


dose relativa (por exemplo, PTV_baixo, PTV_ Med01, PTV_ Med02, PTV_ Med03, PTV_Alto);
números mais baixos correspondem a doses mais baixas. Se for necessário usar valores
numéricos para a dose física, especificação do valor numérico da dose em unidades de cGy.

 Se a dose indicada refletir o número de frações utilizado para atingir a dose total, os valores
numéricos da dose por fração (em cGy ou em Gy), com o especificador de unidade, e
número de frações separadas por um caractere "x" são adicionados no final (por exemplo,
PTV_figado_2000x3 ou PTV_figado_20Gyx3).

9.3.4 ESPECIFICAÇÕES DE CORES EM ESTRUTURAS ALVO E CURVAS DE ISODOSE

O TG-263 optou por não fazer recomendações específicas para cores até o momento porque (1)
atualmente não é necessário um código de cores específico para melhorar a capacidade de automatizar o
intercâmbio de dados entre instituições, (2) há diversos desafios (limitações de cores nos sistemas,
variações de cores em estruturas com diferentes densidades, profissionais daltônicos, etc.) e (3)
atualmente há falta de uniformidade entre os ensaios clínicos sobre esse parâmetro. Em geral, as
instituições podem melhorar segurança e consistência, definindo e implementando regras simples para o
uso da cor na elaboração de planos mais facilmente interpretáveis. Não é recomendado o uso de cores
semelhantes para curvas de isodose e estruturas quando as mesmas estão muito próximas.

Entretanto, o ICRU-62 apresenta um padrão de cores para delineamento (para uniformidade de


informações):

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 GTV: vermelho escuro, CTV: vermelho claro, ITV: azul escuro, OR: verde escuro, PRV: verde
claro, Fronteiras: preto.

9.4 Ações de educação na comunidade no combate ao câncer

A estimativa mundial mostra que, em 2012, ocorreram 14,1 milhões de casos novos de câncer e 8,2
milhões de óbitos. Houve um discreto predomínio do sexo masculino tanto na incidência (53%) quanto na
mortalidade (57%).

O câncer avança e 18,1 milhões de novos casos serão registrados em 2018 no mundo, com um total
de 9,6 milhões de mortes. Os dados da Agência para a Pesquisa do Câncer, entidade ligada à Organização
Mundial da Saúde (OMS).

O levantamento alerta que, se nada for feito, as incidências vão atingir 29,4 milhões de novos casos
em 2040, uma expansão de 63% nos próximos 20 anos. A mortalidade deve subir de 9,6 milhões de pessoas
hoje para 16,3 milhões em 2040.

Essa é a primeira vez desde 2012 que novos números estão sendo publicados. Há cinco anos, eram
14,1 milhões de novos casos e 8,2 milhões de mortes. O que as entidades alertam, ainda, é que serão os
países emergentes os que mais registrarão o aumento de casos, com um salto de 62% até 2040 e um total
de 10 milhões de novos casos.

De acordo com o levantamento espera-se no Brasil, biênio 2018-2019, a ocorrência de 600 mil casos
novos de câncer, para cada ano. Excetuando-se o câncer de pele não melanoma (cerca de 170 mil casos
novos), ocorrerão 420 mil casos novos de câncer.

O câncer já é a principal causa de morte em 10% dos municípios brasileiros, superando as doenças
cardiovasculares – atualmente líderes em mortalidade. Se nada for feito para mudar ou estabilizar essa
curva, calcula-se que até 2030 as neoplasias serão a primeira causa de morte no país, sendo o
envelhecimento da população uma das causas. A constatação é de levantamento realizado pelo
Observatório de Oncologia, ferramenta do movimento Todos Juntos Contra o Câncer (TJCC), em parceria
com o Conselho Federal de Medicina (CFM).

Atualmente existem diversas campanhas governamentais e não governamentais que levam


informações e conscientização a população de maneira geral, vale ressaltar as campanhas:

 Outubro Rosa – O INCA tem trabalhado com a população feminina a importância de “estar
alerta” a qualquer alteração suspeita nas mamas (estratégia de conscientização), assim como tem
desenvolvido ações com gestores e profissionais de saúde sobre a importância do rápido encaminhamento
para a investigação diagnóstica de casos suspeitos e início do tratamento adequado, quando confirmado o
diagnóstico.

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Além de estarem atentas ao próprio corpo, mulheres de 50 a 69 anos devem fazer
mamografia de rastreamento a cada dois anos. Esse exame pode ajudar a identificar o câncer antes de a
pessoa ter sintomas. A mamografia nesta faixa etária, com periodicidade bienal, é a rotina adotada na
maioria dos países que implantaram o rastreamento organizado do câncer de mama e baseia-se na
evidência científica do benefício desta estratégia na redução da mortalidade neste grupo.

O INCA e o Ministério da Saúde lançaram a campanha Outubro Rosa 2019, que reforça três
pilares estratégicos no controle da doença: prevenção primária, detecção precoce e mamografia. A
campanha, que inclui cartazes, folders, banners e cards para impressão e utilização nas redes sociais, foi
criada para divulgação não apenas em outubro, mas ao longo do ano inteiro, porque o cuidado com as
mamas deve ser uma preocupação permanente. O mote da campanha é “Cada corpo tem uma história. O
cuidado com as mamas faz parte dela”.

 Novembro Azul - O INCA, mais uma vez, aproveita as celebrações do mês de novembro para
divulgar informações baseadas nas melhores evidências científicas e promover a saúde do homem de
forma consciente e equilibrada. O novembro Azul teve origem em 2003, na Austrália, com o objetivo de
chamar a atenção para a prevenção e o diagnóstico precoce de doenças que atingem a população
masculina.
 Dezembro Laranja – Orientação contra o Câncer de Pele - O câncer de pele não melanoma é o
mais frequente no Brasil e corresponde a cerca de 30% de todos os tumores malignos registrados no país.
Mas quando descoberta no início, a doença tem mais de 90% de chance de cura!

A exposição excessiva e sem proteção ao sol é a principal causa de câncer de pele. Ele pode se
manifestar como uma pinta ou mancha, geralmente acastanhada ou enegrecida; como uma pápula ou
nódulo avermelhado, cor da pele e perolado (brilhoso); ou como uma ferida que não cicatriza.

Além do autoexame e de visitas periódicas ao dermatologista, a prevenção ao câncer de pele é


bem simples: cuidados com a exposição excessiva aos raios solares e o uso de protetores.

 Campanha do Dia Nacional de Combate ao Fumo - tem como objetivo reforçar as ações
nacionais de sensibilização e mobilização da população para os danos sociais, políticos, econômicos e
ambientais causados pelo tabaco.

Além dessas campanhas nacionais, atualmente é de grande relevância a conscientização da


população acerca da prevenção e ações de educação para o controle do câncer, formas estas de atingir
diretamente os indivíduos vulneráveis. Através destas ações os indivíduos são incentivados a ter melhores
hábitos de saúde e melhoria da qualidade de vida. As informações são divulgadas por meio de campanhas
de orientações sobre alimentação saudável, manutenção do peso corporal adequado, incentivo a prática de
atividades físicas, melhoria do estilo de vida, orientações sobre vacinação contra o HPV e a Hepatite B, o
não consumo de carnes processadas, bebidas alcoólicas e cigarro e o incentivo aos exames de
rastreamento. Estas medidas buscam levar a população ao entendimento de que a prevenção do câncer é
sempre o melhor caminho.

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Referências:

1- MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO. Secretaria de Educação Superior. Resolução no 23 de 16 de abril


de 2019. Aprova a matriz de competências dos Programas de Residência Médica em
Radioterapia no Brasil. D.O.U Abr., 22, 2019, Edição: 76, Seção: 1, Página: 33.
2- MINISTÉRIO DA SAÚDE. Tabela de Procedimentos, Medicamentos, Órteses, Próteses e
Materiais Especiais do Sistema Único de Saúde. Resolução no 263 de 22 de fevereiro de 2019.
Atualiza os procedimentos radioterápicos da Tabela Saúde (SUS). D.O.U Fev., 27, 2019, Edição:
41, Seção: 1, Página: 43.
3- Evans, S. B. et. al, Standardizing dose prescriptions: An ASTRO white paper, Practical Radiation
Oncology, 6, e369-e381, 2016.
4- Mayo, C. S., Moran, J. M., Bosch, W. et al. American Association of Physicists in Medicine Task
Group 263: standardizing nomenclatures in radiation oncology. Intl J Radiat Oncol Biol Phys.
2018; 100:1057–1066.
5- T. Landberg, J. Chavaudra, J. Dobbs, J. -P. Gerard, G. Hanks, J. -C. Horiot, K. -A. Johansson, T.
Möller, J. Purdy, N. Suntharalingam, H. Svensson, Report 62, Journal of the International
Commission on Radiation Units and Measurements, Volume os32, Issue 1, 1 November 1999,
Page NP, https://doi.org/10.1093/jicru/os32.1.Report62.

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