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Les urgences

« du bout des doigts »

S.Carmès
Centre de la Main
Clinique des Eaux Claires
Guadeloupe
www.diuchirurgiemain.org
DESC Médecine d’Urgence
Session 2020
Les urgences
« du bout des doigts »
C’est celles-là qu’on voit le plus souvent

Elles mettent souvent en difficulté l’urgentiste

On n’ose pas trop appeler au secours pour un « bout de doigt »…


1- Les traumatismes de l’ongle

Aux urgences on peut réparer la plupart des lésions unguéales


car plus de 50% se situent dans la moitié distale de l’appareil
unguéal, mais seulement à condition:

• De savoir faire une intra-thécale de doigt

• De connaître l’anatomie de l’appareil unguéal

• D’avoir le matériel et la possibilité d’une installation


adaptée

• Connaître les principes chirurgicaux pour l’ongle

• Disposer du temps suffisant


Avulsion de la tablette simple
Remise en place et fixation de la tablette
Plaie simple transverse de la tablette:
technique de Foucher
Plaie de la matrice
Ce qu’il faut connaître

L’appareil unguéal c’est:

- Un support ostéo-ligamentaire

- Des tissus mous spécifiques

- Une tablette qui recouvre l’ensemble

1-Le support ostéo-ligamentaire

La phalange distale
- Base articulaire

- Diaphyse allongée

- Pointe aplatie en « fer à cheval »


Des ligaments

Dans le plan longitudinal:

- Ligament inter-osseux
latéral de Flint

- Ligament hyponychial

Dans le plan transversal:

- Le ligament dorsal de Guéro, qui fixe l’appareil à l’IPD

- Le ligament hyponichial en distalité 


L’ensemble de ces tissus


forme le socle
Ces structures ligamentaires forment un véritable
nœud fibreux proximal

Dont les fibres proviennent des expansions fibreuses des


tendons extenseur, fléchisseur et des ligaments collatéraux
Le périonychium
Composé de 3 structures différentes situées dans un même plan

Matrice

- La matrice

- Le lit

- L’hyponychium

Ce sont des structures


hautement spécialisées
1 - La matrice
Unique structure capable de produire de la tablette

• Située au-dessous de l’Eponychium (ou repli proximal)

• Produit de la tablette en ajoutant de nouvelles


couches cellulaires à la tablette déjà formée, en
l’épaississant.

• L’épaisseur de la tablette dépend de la longueur de la


matrice

Tablette
2 - Le lit
Structure spécialisée responsable de l’adhérence de la

tablette sur la face dorsale du doigt et de sa forme

Présente des crénelures longitudinales caractéristiques qui 



répondent exactement à celles qui sont situées à la face
profonde de la tablette
3 - L’hyponychium
A l’extrémité distale de l’appareil unguéal 

là où la tablette perd son adhérence

Hyponychium

- Rôle de barrière mécanique

- Fonction immunologique: richesse locale en PN

- Structure très spécialisée sur le plan histologique

➤ En cas de perte ou lésion, risque d’adhérence


douloureuse de la tablette
4 - La tablette

Est produite par la matrice unguéale exclusivement +++

Conglomérat de cellules cornées disposées en strates

• Structure kératinique partiellement translucide

• Surface lisse et brillante

• Face profonde striée de rainures longitudinales qui


contribuent à l’amarrer au lit unguéal sous-jacent

• La limite distale de cette zone d’adhérence est


l’hyponychium

Sa forme dépend des structures sous-

jacentes et de l’intégrité des replis


Physiologie unguéale
Très peu connue, ce que l’on sait:

- Tablette produite par la matrice

- Croissance normale: en moyenne 0,3 mm par jour


Conséquences cliniques: +++ (pour informer les patients)

- 2 mois pour que la tablette sorte du repli proximal

- 6 mois pour obtenir une tablette complète

- 1ère tablette toujours irrégulière, moins brillante

➤ Résultats à apprécier à 1 an.


Au décours d’un traumatisme

La production unguéale s’arrête durant 21 jours



➙ la partie proximale de la tablette s’épaissit

Puis la croissance s’accélère durant 50 jours


➙ la tablette s’amincit

Puis la croissance ralentit à nouveau durant 30


jours

Traumatisme unguéal ➤ troubles de croissance

durant 100 jours, soit environ 3 mois.


Repousse de tablette au
décours d’une avulsion

Ligne de Beau
Permet la datation
précise d’un
traumatisme
Les principes de réparation unguéale reposent
avant tout sur des connaissances anatomiques

La morphologie de la matrice, du lit, et donc de la tablette,


repose directement sur la morphologie de P3

Tout défaut de réduction et/ou tout spicule osseux ➤


déformation de la matrice et/ou du lit puis de la tablette.

L’adhérence optimale de la tablette si le lit est intègre


➙ reconstruire le lit aussi bien que possible +++
Une lésion ou une cicatrice de la matrice est une zone qui
ne peut plus produire de tablette ➤ fissure de la tablette,
voire séparation en deux

Ptérygion

Lorsque la cicatrice concerne aussi le repli proximal et que


la réparation n’est pas convenable ➤ Ptérygion

Au-delà de 2-3 mm de perte de substance des séquelles


sont toujours observées
A un stade de plus … « le doigt porte »
Généralement: lésions osseuses, pulpaires et
unguéales associées
2- « Doigt porte » ou équivalent
Extrême fréquence
Plusieurs stades de gravité
50% des lésions siègent dans la moitié distale de l’appareil unguéal

Règles de prise en charge

- Anesthésie parfaite requise


- Déposer entièrement la tablette
- La laver soigneusement
- Parer TOUT ce qui doit l’être + lavage
- +/- Réduire et fixer une fracture de P3
- +/- Suturer la matrice et/ou le lit
- Reposer la tablette ou son substitut

Traitement des lésions « tout en un temps »


2- « Doigt porte » ou équivalent

Travail sous garrot

Grossissement optique (2,5X), nécessaire et suffisant

Décoller la tablette restante avec précaution et la nettoyer au sérum


physiologique

Si parage des berges nécessaire: doit le plus économe possible

Lavage au sérum physiologique

Synthèse de P3 si fracture instable

Suture de la matrice et du lit au PDS 6/0 incolore

Tablette ou substitut toujours re-positionnée après fenêtrage


2- « Doigt porte » ou équivalent

Ce qu’il faut savoir:

Chaque fois que possible:


remettre en place la tablette avulsée
ou la remplacer par un substitut

➤ « Moule » la face dorsale du doigt


➤ Protège la réparation
➤ Evite la fermeture de la cuticule
➤ ➘ les douleurs lors des pansements
➤ améliore la sensibilité pulpaire

Toujours la fenêtrer
Quel substitut unguéal en cas de perte de la tablette ?

Suggestions:

- Piège à bulles d’une tubulure de perfusion

- Feuille de silicone

- Ongle artificiel …

Eviter le fragment de Rx !

Courbure idéale,

proche de celle de la
tablette

Ce qu’il faut savoir:

Pansement non adhérent, laissant libre l’IPP +++

Au besoin petite attelle provisoire


immobilisant l’IPD (à titre antalgique)
durant 48h00

Principe du TTMP (tout en un temps


avec mobilisation précoce)

La principale séquelle est la raideur articulaire


Ce qu’il faut savoir:

- Réfection du pansement à J2 ou J3

➤ vérifie l’absence d’hématome sous-unguéal et/ou d’infection


précoce

➤ Permet de revoir son patient: lui ré-expliquer si besoin est,


s’assurer de la bonne observance des soins

- Ablation du point de placage de la tablette à J21

➤ tablette progressivement remplacée par la


repousse de la nouvelle tablette

➤ expliquer au patient les modalités de repousse de la tablette


Ce qu’il faut savoir:

Environ 15% des lésions du lit sont associées à une fracture de la


phalange distale, le plus souvent non déplacée

(Dans certaines séries: jusqu’à 50% de fracture associée à une lésion


du lit)

La repose de la tablette suffit le plus souvent à


stabiliser l’ensemble, mais pas toujours !
Ce qu’il faut savoir:

On peut choisir de réduire et fixer une


fracture diaphysaire de P3

Plutôt 2 broches ou aiguilles


➤ Evite les troubles rotatoires
➤ Maintien d’un socle solide et
stable

Truc pour faire pénétrer la broche dans


le bon axe: point d’entrée juste sous la
tablette distale, attention à l’obliquité de
la face profonde de la phalange !
Ce qu’il faut savoir:

Cas particulier:
Fracture transversale de P3 et de la tablette

Artifice de Foucher: 

Suture appuyée de la tablette à l’aide d’une aiguille demi courbe de 20 mm
(2/0), en piquant verticalement, et en prenant l’ensemble tablette + lit en
bloc
Ce qu’il faut savoir:

Cas particulier:
Fracture transversale P3 + tablette
Autre méthode de fixation de la fracture

On peut aussi fixer la fracture par


ostéosynthèse à l’aide d’une aiguille
verte (IM) ou d’une petite broche.

Si une aiguille est utilisée: couper le


manchon et recourber la partie distale
afin de faciliter les pansements, d’éviter
que l’aiguille parte lors de la réfection du
pst et d’améliorer le confort.
Ce qu’il faut savoir:

Si l’on suspecte une plaie associée de la matrice, il


faut s’exposer pour la visualiser et la réparer

Pour S’agrandir: incisions de Kanavel


= 2 incisions à la jonction repli proximal / replis
latéraux

« Matrice non réparée


Dystrophie assurée »
Votre avis ?

Quel conduite à tenir ?

Pour cette gentille patiente … qui a 50 ans et s’est piqué


en faisant du jardinage il y a 3 jours ?
• Diagnostic visuel

• Interrogatoire: ESSENTIEL

VAT ?

Comment ? Agent vulnérant ? Quand ?

Mode évolutif ? Douleur pulsatile ou non ?

Traitements antérieurs ? Lesquels ?

• Ex clinique non contributif

• Rx ou pas ? Pourquoi ?

• CAT ?
3- Le panaris

Ce qu’on doit savoir 



- C’estce qu’il faut faire et …

surtout: ce qu’il ne faut pas faire !

- Et ne faire que ce qu’on sait faire
Et comme ... 

- On ne sait bien faire que ce qu’on a
appris et qu’on fait souvent …

Quelle que soit l’infection:

- Il existe toujours une porte d’entrée

➤ notion d’inoculation: A RECHERCHER +++

Permet d’anticiper sur l’éventualité de CE, la possibilité de


germes atypiques, les risques de complication …

- Des germes sont responsables



- La prise en charge doit toujours être la plus 



précoce possible
Les différentes phases d’une
infection ?
Rappel: L’infection évolue classiquement en 4 phases

1- Phase d’inoculation 

- Souvent méconnue

- Aspect variable selon le type de la plaie:
contuse/ écrasement/ dévascularisation/
Onychophagie

2- Phase inflammatoire ou stade «phlegmasique»

- Douleurs spontanées diurnes 



- Signes inflammatoires locaux 

(œdème Galt discret, rougeur) 

- Absence de signes régionaux ou Gaux
3- Phase de collection 


- Douleur: intense, permanente, pulsatile, insomniante

- Signes locaux nets : tuméfaction locale rouge, chaude,


tendue, parfois le pus est visible


- Adénopathies satellites inconstantes

- Rarement : trainée de lymphangite

- Signes généraux : Fièvre (7% des cas), ➚ VS, ➚ CRP

- Hyper leucocytose > 12 000 GB/mm3


4- Phase des complications
(5% après panaris)

- Destruction pulpaire

- Phlegmon des gaines

- Arthrite / Ostéo-arthrite

- Ténosynovite
Ce qu’il ne faut pas faire

Donner des ATB à l’aveugle

➤ Masquent l’évolution vers les complications


➤ Retard diagnostic et donc retard à la prise en charge

Les ATB m
asquent le
cliniques m s signes
n’empêche ais
nt pas la d
de l’infecti if fusion
on
Ce qu’il ne faut pas faire

Donner des AINS

➤ Masquent l’évolution vers les complications


en masquant les signes inflammatoires et la douleur

Et c’est bien pour cela qu’on les prescrit !

Les AINS m
asquent le
cliniques e s signes
t aggraven
l’infection t
Devant Tout panaris ou Toute
infection de la main:
Il faut faire

Des radios TOUJOURS, clichés centrés

Intérêt: rechercher 

. Un CE éventuel

. Des signes d’ostéite (ostéolyse) 

. Et/ou d’arthrite (pincement articulaire)

S’enquérir du statut vaccinal du patient vis à vis du


Tétanos et si nécessaire le protéger immédiatement
Ce que l’on peut faire « parfois »

Donner des ATB, MAIS attention



Seulement à deux conditions: 

- Etre au stade phlegmasique de l’infection

- Avoir la certitude de la guérison à 48h 

➤ Revoir impérativement le patient à 48h et le
revoir soi-même

Au stade de collection il n’y a aucune


d’alternative 

➤ Sanction chirurgicale
Le panaris

Au stade phegmasique
Pas de collection franche ➤ soins locaux
- Laver (Eau et savon, Bétadine*, Chlorhéxidine*)

- Pansement alcoolisé et/ou bains d’Héxomédine


trans-cutanée (10 min X 4 / 24h00) pendant
48h00

- Immobiliser le segment de membre +++

- Surélever la main ➤ diminue la douleur et


contribue à l’immobilisation

- ATB large spectre autorisé à ce stade (5


jours) à la condition de revoir le patient soi-
Et je revois
mon même à 48h00 ➤
patient à 48h +++ Il doit être
guéri +++
de toute manière
Le panaris
Au stade de collection
C’est TOUJ chirurgical
O URS
Principes
- EXCISION de la porte d’entrée (toujours)
- puis de tous les tissus infectés, nécrosées

p a !
avec complète évacuation de lascollection
p u r g e
- Prélèvement(s)ebactériologique(s) TOUJOURS
o n n
t abondamment à l’eau pour éliminer 

- PuisElaver
les germes
- Pas de fermeture cutanée
On n’
- Immobilisation temporaire + surélévation maininci
se pa
- Antalgiques TOUJOURS 
 On ex s !
- Mobilisation précoce +/- rééducation si besoin cise
Le panaris

Au stade post-opératoire

ATB jamais justifiée

Même chez les patients ID ou diabétiques ou


Seul un geste complet est le gage de la guérison

Le premier pansement à J2 doit


montrer l’absence d’évolution de
l’infection
Plusieurs types de panaris selon leur localisation


- Panaris pulpaire (12%) 

- Panaris péri-unguéal ou Paronychie 

(62%) et panaris sous-unguéal (10%)

- Panaris du dos des doigts ou
Panaris anthracoïde, centré sur 

un poil ( 6% )

- Panaris de la face palmaire des 

doigts, véritable abcès (10%)
Plusieurs formes anatomiques

Panaris superficiel

Panaris sous-cutané

Panaris en « bouton
de chemise »
Voies de diffusion de l’infection

Os ➤ Articulation ➤ Gaine ➤ Tendon(s)


Le Panaris de la pulpe
Une entité à part et à part entière,
une clinique retardée et bruyante

n 1 0 % de
te e n v ir o
Repré sen n ar is
le d e s p a
l’ensem b Grave, véritable urgence
diagnostique et thérapeutique

➤ la survie du doigt en dépend

Savoir le reconnaître et ne pas attendre pour l’exciser.

Un seul traitement = CHIRURGICAL


Particularités du panaris de la pulpe

Evolution de l’infection dans un ESPACE FERME +++

➤ Cloisonnement pulpaire par des travées conjonctives

➤ Peu ou pas accessible aux ATB

Siège en profondeur

➤ Manifestations cliniques souvent tardives

➤ Haut risque d’évolution à bas bruit vers une complication
Clinique retardée et bruyante

Redoutable car s’exprime tardivement

Signes longtemps masqués

Puis apparition quasiment d’emblée de douleurs


rapidement insupportables: très intenses, constantes,
pulsatiles, insomniantes, irradiant à l’ensemble du doigt
voire plus haut en proximal

Avec ➹ volume de la pulpe devenue chaude et rouge

puis perte de sa fluctuation = signe de gravité +++


Clinique retardée et bruyante

Les complications surviennent rapidement en l’absence


de traitement.

Elles sont le fait de la diffusion de l’infection

➤ Ostéite / ostéo- arthrite +++

➤ Phlegmon de la gaine des fléchisseurs +++

➤ Phlegmon des espaces celluleux de la main


On parle aussi de «phlegmon de la pulpe»


Panaris de la pulpe du pouce

spontanément fistulisé

Diffusion de l’infection

➤ phlegmon de la gaine puis


diffusion en dorsal à l’ensemble
de la main
Ostéite

Disparition de l’os qui est


littéralement «phagocyté» par
t io n iné lu cta ble

Amputa l’infection
à ces sta des
Principes chirurgicaux des panaris de la pulpe

Excision initiale de la porte d’entrée, si


non visible: incision centrée sur la
collection

Attention à la gaine des fléchisseurs Ne pas ou


blier
et au FDP ! les prélèv
ements

t ou t c e
e n lè v e
Et on t m o c he
qui e s
Principes
thérapeutiques
Savoir q
ue le po
antisep uvoir ba
tiques e
st annu ctéricide des
lé par le
sérum !

➤ Laver abondamment au
sérum physiologique =
nécessaire et suffisant

La finalité c’est d’enlever les


tissus infectés puis de laver +++
pour éliminer les germes
«Dilution is the solution to pollution»
Donc laver, laver et laver encore
Ensuite … encore des choses à ne pas faire !

Ne pas « purger » pour ne pas disséminer les


germes en amont

Ne pas fermer pour ne pas enfermer


les germes

Ne pas mécher ➤ laisser le libre écoulement de


sécrétions se faire vers la sortie
Principes post-opératoires Vo us de
vez vo u
s-même
o u au m le faire
o ins le

contrôle
r !

1er pansement post-op: un peu volumineux,


modérément compressif, prend généralement
l’ensemble du doigt et fixé au poignet
Les pansements suivants:


Ne devront immobiliser que le minimum de


segments indispensables à leur tenue (IPP libre)

Eviter les «Digitubes» ou les «filets» qui immobilisent


l’ensemble du doigt

➤ Risque d’exclusion de tout ce qui se trouve sous


le pansement 

Toujours avoir à l’esprit le risque de RAIDEUR
Principes post-opératoires

Douleurs intenses prévisibles à la levée de l’anesthésie

➤ Territoire richement innervé

➤ Geste traumatisant

➤ Une partie de l’eau du lavage peut rester temporairement


piégée dans les tissus ➶ pression dans des espaces clos

Ne pas hésiter à avoir recours à des antalgiques de niveau 3


associés à une surélévation de la main durant 24-48h00

ATB seulement en cas de lymphangite / adénopathies / fièvre

et encore …. il faut voir !

Ne pas avoir peur des Ouaïïï


morphiniques !

Craindre plutôt que votre


patient ait mal

CI et complications exceptionnelles à de faibles


doses

Par exemple, on peut proposer d’emblée:

Skénan 30 mg LP: 1-0-1


Acti-Skénan 10 mg interdose
➤ Ordonnance sécurisée

Revoir le patient pour ajuster le traitement antalgique à


48-72h en même temps que le contrôle du pst
Surélever la main c’est ...

... juste ça: main au-


dessus du niveau du
coude
Parfois (voire souvent) la clinique est inhabituelle
Contrôle à 48h

Il faut savoir prendre son temps pour réfléchir


et s’adapter aux situations qui se présentent
Le bon sens doit vous guider avant tout
Prenez des
photos
Pour conclure
A FAIRE
Réfléchir avant d’agir …

- Vaccination tétanos

- Radios

- Exciser (…et non « inciser »)

➤ La porte d’entrée TOUJOURS

- Faire des prélèvements bactério

Réfléch
ir à ce
- Laver « à grande eau »
au cas
qu’on va
faire

Pas to u par cas


jo urs co

- Antalgiques
m me da
ns les l
ivres
- Revoir son patient soi même

- Prévoir mobilisation précoce / kiné si besoin


Pour conclure

A NE PAS FAIRE
- Donner des ATB à l’aveugle

- « Purger »

- Refermer la peau après cure


chirurgicale d’une infection

- Mettre en place des systèmes de


drainage (mèches ...)

- Immobiliser trop longtemps


Quelle prise en charge pour ce patient ?
Et pour celui-la ?
4- Plaies pulpaires et amputations distales

Très grande fréquence


Plaies de pulpe
Messages

Parer ces plaies, comme toutes les plaies


= exciser les berges souillées
Même si la plaie est franche et d’aspect propre
Laver abondamment au sérum physiologique
Fermer la peau: Ethilon 4/0 ou Vicryl rapide 4/0
Le parage,
c’est ça:
Absence de parage ➤ complications

➤ Cicatrisation retardée et de qualité médiocre
➤ Risque de désunion
➤ Risque de complication infectieuse +++
➤ Séquelles cicatricielles pulpaires avec ➘ qualité de la 

sensibilité fine épicritique
Utilisation de fil 4/0 ou 5/0
suffisant sur la pulpe

Quid du « dogme » des 6 heures ?

Pas de risque infectieux supplémentaire


Suture jusqu’à plus de 24h
Ce qui compte c’est le parage !
Amputations pulpaires
et pulpo-unguéale

A partir de la zone II: avis chirurgical


La question qui se pose en zone I:
cicatrisation dirigée ou lambeau

t ionne lle
Fonc
Zones
Esthét
ique
Selon l’orientation de la section,
son aspect franc ou contus, selon
chaque patient
2 possibilités chirurgicales si on a le
fragment amputé :

- Réparation de l’artère centrale de la pulpe: 



doit être fait chaque fois que possible
- « Cap technique »: équivalent d’une greffe
de peau composite

➤ Avis chirurgical

Echec Cap technique Cap technique Résultat à 6 mois


Réparation de l’artère centrale de la pulpe chaque fois que possible
Parfois indispensable de tenter la réparation !

➤ Dépend du mécanisme du traumatisme, de l’état du fragment


d’amputation, du patient (âge, état physiologique) et du doigt dont il s’agit
La cicatrisation dirigée

Peut parfois être envisagée, particulièrement lorsqu’il n’y a pas


d’exposition osseuse

Ou pansement occlusif type Opsite (proposé par Mennen)


Pansement occlusif type Opsite (proposé par Mennen)
Si l’amputation est plus importante, qu’on n’a pas le
fragment distal et que l’os est exposé franchement, alors
il faut envisager le recouvrement par un lambeau

Connaître le lambeau
d’Atasoy

Lorsque le niveau de l’amputation est située dans la moitié


distale du lit avec lésion pulpaire en biseau dorsal,
= Indication élective du Lambeau d’Atasoy

= Lambeau d’avancement pulpaire


A pédicule sous-cutané vascularisé par les
br. ascendantes de l’arcade anastomotique
pulpaire.
Lambeau d’Atasoy

L’avancement du lambeau est limité à 6-7 mm


Idéalement: pointe du lambeau dans le pli de flexion de l’IPD
Décollement dans le plan du périoste puis dans le plan du péri-tendon fléchisseur
But: libérer la face profonde du lambeau pour le faire avancer
Cas clinique: pertes de substance distales multiples

Parage et réparations
d’approximation Broiement distal des IV et V

Accident agricole
Broyeuse à canne

Face palmaire Face dorsale

Résultats à 1 mois
5- Plaies en zone I dorsale

Le plus souvent ça n’a


pas l’air grave …

Méfiez vous,
v e que ç a e n à l’a ir !
toujours plus gra
Quelles structures anatomiques
sous jacentes à cette plaie?

Quels risques ?
Zone 1 dorsale de doigt =
Zone de grande fragilité anatomique

➤ Zone cutanée fine avec une vascularisation fragile


➤ Insertion distale des bandelettes latérales du
tendon extenseur
➤ Matrice unguéale
➤ Articulation IPD

Toujours graves
Articulaires, jusqu’à preuve du contraire
Avec un tendon toujours lésé
Plaie en zone I avec lésion unguéale
Plaie contuse à la jonction lit-matrice
Plaies en zone I avec section distale de l’extenseur
Suture de type ténodermodèse

Moignon tendineux distale trop court pour être suturé


Suture en bloc de la peau et du tendon
Plaies en zone I avec section complète de la matrice
et fracture diaphysaire de P3
Appareil extenseur intact
Diagnostic ?

Conduite à tenir ?
6- Le « doigt en maillet »
ou Mallet Finger

• Urgence « relative » et relativement fréquente …

• Au premier plan: la rupture tendineuse à son insertion


distale +/- arrachement osseux associé

• Lors d’un mvt en flexion brusque alors que P3 est en


extension active

• Traumatisme mineur galt en cause (faire son lit)

• Cs souvent tardive: peu/non douloureux, gène esthétique le


plus souvent
• Diagnostic clinique mais il est indispensable de
toujours faire une Rx

• Plusieurs entités: 

- Osseux / tendineux pur

- Gros fragment / petit fragment osseux

- Existence d’une sub-luxation palmaire qui 

peut être réduite ou non en extension IPD 

= déterminant pour choix thérapeutique
Grave ou pas grave ?
Pas de gravité immédiate
Mais
Une mauvaise prise en charge initiale peut conduire à 2
écueils:

Déformation en « col de cygne »


Méconnaître une luxation palmaire
➤ Mallet Finger luxé irréductible puis « col de cygne »
Evolution spontanée vers la
déformation
en « col de cygne »:

Flessum de P3 initialement réductible


Ligament triangulaire
Ligament rétinaculaire oblique

Ligament rétinaculaire oblique

Ligament rétinaculaire transverse


Ligament rétinaculaire transverse

Système réticulaire au doigt


Rôle dans la stabilisation des tendons et dans la
coordination des mouvements des doigts
- Petite rétraction du tendon rompu
- Constitution d’un cal tendineux «trop long»
- Rétraction des bandelettes latérales: renforce l’action
d’extension de l’IPP par la bandelette médiane
- Ceci aggravé par la tension du FDP → majore flexion IPD

➤ Perte de l’isométrie

Ligament rétinaculaire transverse

Rétraction proximale du
tendon

Cal tendineux
trop long

Déformation en Col de cygne Ligament rétinaculaire oblique


La rupture tendineuse peut être accompagnée d’un
arrachement osseux avec un pavé osseux +/- important

Le traitement est plus volontiers fonctionnel


Mais parfois, et notamment en cas de sub-luxation palmaire
qui ne se réduit pas dans l’attelle: le traitement doit être
chirurgical
Ne pas passer à côté d’une luxation palmaire

C’est le message le plus important concernant


cette lésion
• Traitement habituellement fonctionnel

• Principe: réduire et approximer les fragments


tendineux en immobilisant l’IPD en rectitude, sans
hyper-extension, IPP libre

• Petite attelle de type Stack et/ou tuile collée


dorsale ( possible alternance des 2 techniques)

• Durée 8 sem si tendineux pur/ 6 sem si osseux



Puis la nuit durant 2 semaines supplémentaires
Souffrance cutanée après port d’orthèse palmaire et dorsale
➤ Intérêt d’alterner les méthodes d’immobilisation
Messages

Ne pas laisser repartir un patient avec son


orthése ou une autre immobilisation sans suivi

➤ Suivi régulier indispensable pour s’assurer



- de la position correcte dans l’orthése 

- de l’observance (principale cause d’échec)

- de l’absence de complication (cutanée, unguéale)

➤ Contrôles réguliers de la réduction correcte dans l’orthése


➤ Pas de rééducation (surtout pas !)
Diagnostic ?

Après rugby
Trauma lors de
l’aggripage du maillot
7- Jersey Finger ou Rugby Finger

Lésion rare
= Désinsertion distale du FDP

exceptionnellement du FPL

Au premier plan: rupture


tendineuse du FCP +/-
arrachement osseux associé

Lors de sports avec agrippage


de maillot
Dans 80% des cas: lésion du
FDP du IV
Dans 13% des cas du V
Diagnostic clinique:

- Rarement fait ➤ méconnaissance de cette lésion


- Mécanisme évocateur +++
- Douleur initiale Galt intense, traçante jusque dans
l’avant bras avec une relative indolence qui lui fait
suite habituellement
- Généralement le patient consulte avec retard

Examen:
- Perte de la flexion active de P3

avec disparition de l’effet ténodèse
- Moignon proximal du tendon parfois palpable dans
la paume
Examen:

Perte de la flexion active de P3



avec disparition de l’effet ténodèse
S’il existe un fragment osseux associé:
le pronostic est meilleur

Pourquoi ?
S’il existe un fragment osseux associé: le
pronostic est meilleur

➤ limite la rétraction du tendon qui reste bloqué


au niveau des poulies

En l’absence de fragment
osseux le tendon peut se
rétracter jusque dans la paume
Moignon de
tendon rétracté
dans la paume
Le tendon est vascularisé
- Le traitement est TOUJOURS chirurgical 

C’est une urgence relative (48h)

Meilleur pronostic avant J12

Message
Lésion souvent méconnue, grave, savoir y penser !
Adresser le patient au chirurgien sans attendre, mais
pas à 3h du matin …
Grave ?

Mécanisme: plaie par pistolet à peinture


8- Injections sous pression

Urgence vitale pour le doigt

Ne pas méconnaître !
Ne pas laisser passer !

E N C E
U R G e
c u la ir
- Va s
iq u e
- Tox ieuse
f e c t
- In
Clinique

Petite porte d’entrée (typique: pulpe index) contrastant avec de


gros dégâts internes
Importance de l’anamnèse +++
Douleur +++ avec oedème volumineux
Apparition rapide de signes de phlegmon 

Pour les doigts 1et 5 => SCC Aigu
Hypo-vascularisation toujours sous-estimée (par importance de
l’inflammation, l’agent colorant,…)
Radiographies parlantes

.Fondamental, aspect médico-légal


.Visibilité directe du « liant », des pigments, de l’air …
=> BILAN D’ EXTENSION
. URGENCE CHIRURGICALE +++
Ne peut attendre, même à 3h du
matin ! urgence vasculaire
. Parage (CE + Porte entrée)
. Décompression neuro-vasculaire
. Si Besoin: Revascularisation

Prévenir le chirurgien, préparer


leHaufman,
.Taux d’amputation= patient pour
1968: 43% (n=51) le bloc opératoire
Gay, 2007: 30% (n=39) (mais 40% si on élimine les agents non toxiques)
.Site d’ injection (pire si digital / palmaire)
.Délai (6 heures)
.Fuel et peintures vs. graisses et huiles (- toxique, +dense, amputation 25%: Geller, 1986; Neal, 1991)
Conclusion

Ces lésions du bout des doigts sont loin d’être exhaustives …

Hématomes Pathologie e
CE t
chirurgie un
B r û l u re s g u éale
Tumeurs
Gelures kyssimple
Pas aussi te s … qu’on pourrait le
Morsures … penser, beaucoup de choses à
connaître
é s …
m b e a u x c u t a n
Nomb re u x l a
r e c o u v re m e nt
perme tt a n t l e
r s a l e s e t / ou
de plaies do
p a l m a ir e s …
r v ot re
ci p o u s
M er e c o u r
c e à c
p ré se n