FORMAT SURAT GUGATAN CERAI Diketik ulang rangkap 7 Tidak boleh ada . . . . . . . Jakarta, ........................................

Hal : Gugatan Cerai Kepada Yth. Ketua Pengadilan Agama Kelas IA Jakarta Selatan

Assalamu'alaikum wr. wb. Kami yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Umur Pekerjaan Tempat kediaman di : : : : ...................................................................................................... ...................................................................................................... ...................................................................................................... ...................................................................................................... ...................................................................................................... ...................................................................................................... Selanjutnya si sebut sebagai Penggugat

Dengan hormat, Penggugat mengajukan permohonan cerai talak berlawanan dengan: Nama Umur Agama Pekerjaan Tempat kediaman di : : : : : ...................................................................................................... ...................................................................................................... ...................................................................................................... ...................................................................................................... ...................................................................................................... ...................................................................................................... Selanjutnya sebagai Tergugat;

Adapun alasan/dalil - dalil permohonan Penggugat sebagai berikut : 1. Bahwa Penggugat dengan Tergugat adalah suami istri yang melangsungkan pernikahan pada tanggal ......................................, dan dicatat oleh Pegawai Pencatat Nikah Kantor Urusan Agama Kecamatan ................................... sesuai Kutipan Akta Nikah Nomor : ............................................ tanggal ....................................................
2. Bahwa, sesaat setelah akad nikah Tergugat mengucapkan sighat taklik talak (talak bersyarat)

terhadap Penggugat yang bunyinya sebagaimana tercantum di dalam Buku Kutipan Akta Nikah tersebut ; 3. Bahwa setelah pernikahan tersebut Penggugat dengan Tergugat bertempat tinggal di ………………………………………………… kemudian pindah di ………………………………………………………………….. selama ….tahun … bulan dan selama

1

. lahir tanggal ........1 tahun 1974 Jo.........Undang No.......... selanjutnya menjatuhkan putusan yang amarnya sebagai berikut : PRIMAIR PRIMAIR 1..... 6... lahir tanggal ....... Bahwa atas dasar uraian diatas gugatan Penggugat telah memenuhi alasan perceraian sebagaimana diatur dalam Undang.............. Penggugat dan Tergugat telah berpisah tempat tinggal/berpisah ranjang karena Penggugat/Tergugat*) telah pergi meninggalkan tempat kediaman bersama. Mengabulkan gugatan Penggugat............... dan Tergugat bertempat tinggal di ………………………………….............pernikahan tersebut Penggugat dengan Tergugat telah rukun baik sebagaimana layaknya suami istri dan telah di karena ............. lahir tanggal ... Bahwa pihak keluarga sudah berusaha mendamaikan Penggugat dan Tergugat namun tidak berhasil................................ tahun .. ..... Ke ....... lahir tanggal .............. dan selama itu sudah tidak ada hubungan lagi.... 9 tahun 1975 pasal 19 Jo.......... ketentraman rumah tangga Penggugat dengan Tergugat mulai goyah... Bahwa Perselisihan dan pertengkaran itu berkelanjutan terus-menerus sehingga akhirnya sejak tanggal ……… bulan ………….dengan Tergugat 2 .. ................ Berdasarkan alasan/dalil-dalil diatas................................ Bahwa Penggugat sanggup membayar seluruh biaya yang timbul akibat perkara ini.......................................... .................. Kompilasi Hukum Islam pasal 116 9.............................. Bahwa pada mulanya rumah tangga Penggugat dan Tergugat dalam keadaan rukun namun sejak bulan ............................. anak tersebut dalam asuhan ............. 8... Menceraikan perkawinan Penggugat …………………………………………….............. Tahun ………….. 2. 4.......... hingga sekarang selama kurang lebih ………....................................................................... 3................... yang mana dalam pisah rumah tersebut saat ini Penggugat bertempat tinggal di …………………………………................ Bahwa adanya perselisihan dan pertengkaran yang terus menerus tersebut mengakibatkan rumah tangga Penggugat dan Tergugat tidak ada kebahagiaan lahir dan batin dan tidak ada harapan untuk kembali membina rumah tangga.............. Peraturan Pemerintah No................... Penggugat mohon agar Ketua Pengadilan Agama Kelas IA Jakarta Selatan segera memeriksa dan mengadili perkara ini......................... 7........... anak masing masing bernama : a) b) c) d) ............ yaitu antara Penggugat dengan Tergugat sering terjadi perselisihan dan pertengkaran yang penyebabnya antara lain : (Lihat contoh alasan dibawah pilih salah satu ) 5........... Membebankan biaya perkara menurut Hukum............... tahun ……… bulan........................ ……………………………....

Hormat Penggugat. Wassalamu'alaikum wr.SUBSIDAIR Atau menjatuhkan putusan lain yang seadil-adilnya. 3 . Penggugat menyampaikan terima kasih. …………………………………………. wb. Demikian atas terkabulnya gugatan ini.

. Tergugat sering meninggalkan rumah kediaman bersama tanpa tujuan dan/atau tanpa alasan yang sah dan pulangnya sering larut malam bahkan sampai pagi atau .. . Tergugat sering cemburu buta. dimana jalannya sempoyongan dan dari mulutnya menyengat bau alkhohol. maka Penggugat mohon agar anak-anak tersebut ditetapkan dalam pengasuhan dan pemeliharaan Penggugat. ternyata ia pulang kerumah orangtuanya karena tidak betah tinggal di rumah kediaman bersama / ia bermain judi kartu dengan teman-temannya / apabila ditanya darimana saja ia selama itu. / antara ia dengan perempuan tersebut saling berkirim surat cinta / antara ia dengan perempuan tersebut saling berjalan bersama... Tergugat tidak pernah memberi nafkah wajib kepada Penggugat karena Tergugat tidak mau bekerja sehingga ia sama sekali tidak dapat memenuhi kebutuhan rumah tangga bersama dan untuk memenuhinya terpaksa Penggugat bekerja sendiri dan juga masih ditanggung sepenuhnya oleh orangtua Penggugat.. yakni ia telah hidup kumpul serumah dengan perempuan tersebut di .Jika anak dimintakan hak asuh maka tambahkan ini pada angka 8 selanjutnya mengikuti nomor kelanjutannya 9. . Contoh contoh alasan pilih salah satu yang mudah untuk di buktikan • Tergugat tidak dapat memberi nafkah secara layak kepada Penggugat karena Tergugat tidak mau / malas / jarang bekerja dan bekerja hanya untuk dirinya sendiri tanpa memperhatikan Penggugat dan rumah tangga bersama dan ia tidak mempunyai penghasilan tetap dan hanya dapat memberikan penghasilan setiap harinya / minggunya / bulannya sebesar Rp. yakni ia menuduh Penggugat ada hubungan dengan laki-laki lain tanpa bukti dan/atau alasan yang sah. Bahwa anak-anak Penggugat dan Tergugat selama ini tinggal bersama Penggugat/Tergugat*. hari....... Tergugat bermain cinta dengan perempuan lain bernama .( ) sehingga tidak dapat memenuhi kebutuhan rumah tangga bersama karena bagi Penggugat minimal kebutuhan setiap hari / minggu / bulan sebesar Rp..( ). 4 • • • • • • ... Tergugat tidak betah tinggal di rumah orangtua Penggugat dengan alasan jauh dari tempat kerjanya / tanpa alasan yang jelas dan sah sedangkan Penggugat juga tidak betah tinggal di rumah orangtua Tergugat karena Penggugat harus merawat dan mengurus orangtua Penggugat dan pula rumah Tergugat sepi dari segala hal yang menyangkut kebutuhan rumah tangganya. karena itu untuk kepentingan anak-anak itu sendiri dan rasa kasih sayang Penggugat terhadap mereka.. . .. Tergugat sering minum-minuman keras bahkan sampai sering mabuk dan hal tersebut jelas terlihat sewaktu ia pulang entah darimana. ia hanya menjawab dari main ke rumah teman / bahwa itu bukan urusan Penggugat.

membeli alat-alat kecantikan sebagaimana layaknya isteri atau juga membeli perabot rumah tangga yang memang termasuk dalam kebutuhan primer... sehingga Tergugat selama menjalani hukuman. sehingga selama itu Tergugat tidak mampu menjalankan kewajibannya sebagai seorang suami/ tidak dapat memberi nafkah lahir maupun bathin kepada Penggugat sehingga Penggugat mengalami penderitaan yang cukup berat oleh karena itu Peggugat tidak sanggup melanjutkan rumah tangga dengan Tergugat.. meskipun Tergugat telah berobat baik secara medis maupun non medis Tergugat belum menunjukkan tanda-tanda kesembuhan... Tergugat melakukan tindak pidana pembunuhan/pencurian/perampokan/pemerkosaan lebih kurang bulan . tahun .... 5 ......bulan. dan selalu ketakutan apabila bertemu dengan Tergugat.. tidak bisa menjalankan kewajibannya sebagai seorang suami.. tahun . Tergugat pada bulan...... tahun / saat ini dalam proses pihak berwajib. Tergugat sama sekali tidak mau memperhatikan Penggugat beserta anaknya.. mengalami kecelakaan/menderita lumpuh akibat strok/impoten (lemah syahwat) yang sampai sekarang berlangsung .tahun . maka Penggugat tidak sanggup lagi melanjutkan rumah tangga dengan Tergugat.. memukul Penggugat dengan benda-benda keras sehingga Penggugat mengalami cidera berat dan harus dirawat dirumah sakit hingga beberapa hari.. melakukan penganiayaan dengan senjata tajam. yang penggunaan uangnya tidak untuk kepentingan rumah tangga bersama dan bahkan Penggugatlah yang kemudian membayar hutang-hutang Tergugat tersebut karena Tergugat menyuruh orang-orang yang memberi hutang kepada Tergugat itu untuk menagihnya kepada Penggugat....... tahun .... untuk itu Penggugat merasa keberatan (tidak rela) dan bersedia membayar iwadl (pengganti).. Karena kejadian tersebut... oleh karena keselamatan jiwa Peggugat yang terancam. Selama Tergugat menjalani hukuman Penggugat bekerja keras sendiri memenuhi kebutuhan rumah tangganya sehingga Penggugat merasa keberatan dan tertekan atas keadaan tersebut. Tergugat dihukum pernjara selama ... Penggugat merasakan trauma yang hebat. melakukan penganiayaan yang berat kepada Penggugat. dengan demikian perlakuan Tergugat tersebut telah melanggar janji ta'lik talak yang diucapkan sesudah akad nikah..... dan atas tindakan Tergugat tersebut menimbulkan aib pada keluarga yang akan berdampak psikologis kepada Penggugat atau anak penggugat. berdasarkan Putusan Pengadilan Negeri ... yakni ia lebih mementingkan diri sendiri daripada kepentingan Penggugat dan anaknya seperti dalam hal membeli pakaian. yakni menempeleng Penggugat sampai pingsan/memar... Tergugat sejak bulan .• • • • • Tergugat sering berhutang kepada orang lain tanpa bermusyawarah dan/atau tanpa sepengetahuan Penggugat..

.................................. Yang bertanda tangan di bawah ini......................... Kabupaten........................FORMAT SURAT GUGATAN CERAI DAN PERMOHONAN PRODEO Kepada Yth............ Pekerjaan : ..binti/bin.................... : Nama : ............... ………………………............. Tempat tinggal : ...............................................................................Kecamatan..................................................... Bahwa Penggugat telah melangsungkan pernikahan dengan Tergugat pada tanggal ………………………… di hadapan pejabat PPN KUA Kecamatan ……………........ 2.................................................................................................RT/RW......... wb.............................. selama …………………………........................ Desa/Kelurahan......................... dan terakhir di ………………………………............. tahun Agama : Islam Pendidikan : ..... Desa/Kelurahan............. telah/belum* berhubungan badan dan keduanya bertempat tinggal bersama semula di …………………………………………......... Bahwa dari pernikahan tersebut telah dikaruniai anak ………………….......................................................................................................binti/bin.. TENTANG PERMASALAHANNYA 1............. orang yang masing-masing bernama: 6 ......... Umur : .. selanjutnya disebut Penggugat.................... 3................... tanggal …………………………........................................... mengajukan gugatan cerai terhadap suami penggugat...................................... Bahwa setelah menikah Penggugat dan Tergugat hidup rukun sebagaimana layaknya suami isteri dengan baik.................... Nama : . Kabupaten.............................................Kecamatan..................................................... Pekerjaan : .... Ketua Pengadilan Agama ............................. tahun Agama : Islam Pendidikan : ...... bulan/tahun.... Umur : ... Di tempat Assalamualaikum wr............. Tempat tinggal : ....RT/RW....... selanjutnya disebut Tergugat.............…………… dengan Kutipan Akta Nikah/Duplikat* No.....

……. bulan …………... tahun …………… 6. Penggugat dan Tergugat telah berpisah tempat tinggal/berpisah ranjang karena Penggugat/Tergugat*) telah pergi meninggalkan tempat kediaman bersama. Bahwa dengan sebab-sebab tersebut di atas.………. Bahwa sebab-sebab terjadinya perselisihan dan pertengkaran tersebut karena: Lihat alasan alasan pilih salah satu klik disini 7..……………. lahir tanggal ………………. yang mana dalam pisah rumah tersebut saat ini Penggugat bertempat tinggal di …………………………………. 3. bulan ……………. tahun…………. lahir tanggal …………………………..1.……. maka Penggugat merasa rumah tangga antara Penggugat dan Tergugat tidak bisa dipertahankan lagi. Bahwa sejak berpisah Penggugat dan Tergugat selama …………… tahun …………… bulan.…. maka Penggugat berkesimpulan lebih baik bercerai dengan Tergugat.…….. Bahwa perselisihan dan pertengkaran antara Penggugat dan Tergugat semakin tajam dan memuncak terjadi pada tanggal …………. dan Tergugat bertempat tinggal di …………………………………. hingga sekarang selama kurang lebih ……….. 4. ………………………………………... tahun ……. Bahwa Penggugat telah berupaya mengatasi masalah tersebut dengan jalan/cara bermusyawarah atau berbicara dengan Tergugat secara baik-baik tetapi tidak berhasil.………………. Bahwa akibat dari perselisihan dan pertengkaran tersebut. Bahwa kehidupan rumah tangga Penggugat dan Tergugat mulai goyah dan terjadi perselisihan dan pertengkaran secara terus menerus yang sulit diatasi sejak tanggal ……………. 2. maka hak dan kewajiban suami istri tidak terlaksana sebagaimana mestinya karena sejak itu Tergugat tidak lagi melaksanakan kewajibannya sebagai suami terhadap Penggugat.. . …………………………………. 10. karena perselisihan dan pertengkaran secara terus menerus yang berkepanjangan dan sulit diatasi dan tidak ada harapan untuk hidup rukun lagi. …………………………………..…………… 5. 7 . 8. lahir tanggal ………………….tahun ……… bulan. 9.. akhirnya sejak tanggal ……… bulan………….…. sampai dengan ……………….

. karena itu untuk kepentingan anak-anak itu sendiri dan rasa kasih sayang Penggugat terhadap mereka..... bin ………………..11....... Demikian gugatan ini diajukan... Penggugat mohon kepada Majelis hakim untuk menjatuhkan putusan yang amarnya berbunyi sebagai berikut: Primer: 1... Wb... Berdasarkan alasan-alasan tersebut di atas.. Menetapkan anak-anak Penggugat dan Tergugat yang masing-masing bernama ……………………….. Menetapkan biaya perkara dibebankan kepada negara Subsider: Dan atau jika pengadilan berpendapat lain.. *pilih salah satu 8 ......... Wassalamu’alaikum Wr.. ... dan ……………………...... Catatan: Diketik ulang tidak boleh dengan . lahir tanggal ……………………….... terhadap Penggugat.. selanjutnya Penggugat mengucapkan terima kasih... maka Penggugat mohon agar anak-anak tersebut ditetapkan dalam pengasuhan dan pemeliharaan Penggugat. Propinsi... yang dikeluarkan oleh Kelurahan/ Desa .... ………………….... Menghukum Tergugat untuk menyerahkan pengasuhan dan pemeliharaan anakanak tersebut kepada Penggugat... Bahwa pemohon adalah orang yang tidak mampu sesuai dengan Surat Keterangan Tidak Mampu nomor .....Kecamatan ..... 6... Berada dalam pengasuhan dan pemeliharaan Penggugat........ Mengijinkan Penggugat untuk berperkara secara Cuma-Cuma 3... 2.. Menjatuhkan talak satu ba’in sughra Tergugat.. lahir tanggal ………………………………. 4......... binti ………………. ..... Bahwa anak-anak Penggugat dan Tergugat selama ini tinggal bersama Penggugat/Tergugat*..... Hormat Penggugat.. …………………... Kabupaten. ………………………. 5. Mengabulkan gugatan Penggugat seluruhnya.. 12....... mohon putusan seadil-adilnya (ex aequo et bono).

Contoh: Ir. RT. Isilah Nama Lengkap anda (Penggugat) dan suami (Tergugat) termasuk gelar dan nama orang tua anda sesuai dengan dokumen terakhir. nama masing-masing anak dan tanggal lahir mereka sesuai dengan akta atau surat keterangan lahir. Contoh : Ir. 9 . RW. kecamatan. Hasan 2. Isilah usia anda saat mengajukan gugatan cerai. 6. kabupaten atau kota. 3. Apabila anda tidak mengetahui alamat suami saat ini. Sebutkan awal terjadinya pertengkaran atau ketidakcocokan dengan suami. Apabila dalam pernikahan anda ada anak-anak. Nurlaila Binti H. 5. Tuliskan alamat tempat tinggal pertama saat menikah dan alamat tempat tinggal selanjutnya saat hidup bersama suami dan terakhir sebutkan berapa lama anda tinggal bersama dengan suami. Tulislah tanggal terjadinya akad nikah. 7. Hasan (Penggugat) dan Amir Bin Sutomo (Tergugat). Sebutkan kapan pertengkaran semakin memuncak. desa atau kelurahan. Isilah alamat lengkap tempat tinggal anda sesuai dengan alamat anda tinggal saat ini lengkap dengan nomor rumah. sebutkan jumlah anak. maka tuliskan nama tersebut dengan alias. 2. 4. maka isilah alamat suami dengan menggunakan alamat terakhir yang anda ketahui. Jika nama anda tertulis berbeda di dokumen. lalu berikan keterangan bahwa anda tidak mengetahui di mana tempat tinggal suami saat ini (alamat tidak diketahui baik di dalam ataupun di luar Indonesia). No. Isilah pendidikan terakhir anda. 3. Nur Laela Binti H. Kutipan Akta Nikah dan tanggal dikeluarkan Akta Nikah. Isilah nama pekerjaan anda saat ini. 5. Nurlaila Binti H. TENTANG PERMASALAHANNYA 1. KUA yang mencatatkan akad nikah. Hasan alias Ir. Isilah agama anda. 4.PETUNJUK PENGISIAN SURAT GUGATAN CERAI DAN PERMOHONAN PRODEO TENTANG DATA PENGGUGAT DAN TERGUGAT 1.

7. 11.6. Tuliskan bahwa akibat pertengkaran yang terus menerus tersebut sudah tidak ada lagi harapan untuk hidup rukun sebagai suami istri. 10. Tuliskan bahwa anda menginginkan anak-anak anda berada dalam pengasuhan anda. Tuliskan jika ada upaya perdamaian dengan suami. jika anda menuntutnya. 10 . 8. Sebutkan kapan pertengkaran terakhir terjadi sehingga terjadi pisah ranjang atau pisah rumah dan sebutkan alamat tinggal setelah pisah ranjang atau rumah. Sebutkan berapa lama perpisahan antara anda dan suami terjadi. 9. Tuliskan poin ini jika anda menginginkan beperkara secara prodeo (CumaCuma) ISI TUNTUTAN PUTUSAN/PENETAPAN Lihatlah contoh isi tuntutan primer dan subsider (lampiran 1 & 2) Poin no 2 dan 6 dituliskan jika anda menginginkan beperkara secara prodeo (CumaCuma). Sebutkan alasan-alasan atau penyebab terjadinya pertengkaran antara anda dan suami. TANDA TANGAN Buatlah Gugatan rangkap 7 (lima) dan semuanya dibubuhi tanda tangan asli (bukan fotokopi). 12. Tuliskan juga nama jelas anda di bawah tanda tangan tersebut.

11 .

..(kota/ kabupaten).000. Tahun.. Demikian Surat Kuasa Insidentil ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya..ttd (………………………. Menghadap/ menghadiri persidangan-persidangan di Pengadilan Agama …………. mengadakan perdamaian. FORMAT SURAT KUASA INSIDENTII SURAT KUASA INSIDENTIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : …………………………………… (diisi nama pihak/ orang yang memberi kuasa) Kewarganegaraan : Indonesia Pekerjaan : ……………………………………. setelah selesainya pemeriksaan perkara tersebut.. atas perkara ……………........ Mendampingi dan atau mewakili serta membela hak dan kepentingan hukum pemberi kuasa selaku Penggugat/ Pemohon di Pengadilan Agama ………….) Ttd (………………………. 2. LAMPIRAN 4.. dan dapat mengambil segala sikap atau tindakan-tindakan yang dianggap penting dan perlu. Kabupaten…………… Khusus untuk hal-hal sebagai berikut : 1.……..……….. membuat dan menandatangani serta mengajukan surat-surat... perkara mana telah terdaftar di Kepaniteraan Pengadilan Agama ……. saksi-saksi... dengan Register Perkara Nomor……. ……..…bulan…. memberikan keterangan. …………….. Kabupaten…………… Dengan ini memberi Kuasa Insidentil kepada : Nama : …………………………………… (diisi nama pihak/ orang yang memberi kuasa) Kewarganegaraan : Indonesia Pekerjaan : …………………………………….) 12 . 2010 Penerima Kuasa Pemberi Kuasa Materia Rp 6.. permohonan-permohonan.. Nomor ……… RT ……… RW ……… Desa/ Kelurahan …………… Kecamatan ……………. Alamat : Jalan ……………………. 4. Mengambil dan atau menerima surat-surat/ salinan-salinan/ akta-akta yang dikeluarkan oleh Pengadilan Agama ……….….K. Tanggal. Menerima.... Alamat : Jalan …………………….. 3... serta berguna sepanjang menyangkut hak dan kepentingan pemberi kuasa dalam perkara tersebut di atas.... dalam upaya membela dan memperjuangkan hak dan kepentingan hukum pemberi kuasa dalam perkara tersebut di atas.…. bantahan-bantahan.. Nomor ……… RT ……… RW ……… Desa/ Kelurahan …………… Kecamatan ……………..

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful