FORMAT SURAT GUGATAN CERAI Diketik ulang rangkap 7 Tidak boleh ada . . . . . . . Jakarta, ........................................

Hal : Gugatan Cerai Kepada Yth. Ketua Pengadilan Agama Kelas IA Jakarta Selatan

Assalamu'alaikum wr. wb. Kami yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Umur Pekerjaan Tempat kediaman di : : : : ...................................................................................................... ...................................................................................................... ...................................................................................................... ...................................................................................................... ...................................................................................................... ...................................................................................................... Selanjutnya si sebut sebagai Penggugat

Dengan hormat, Penggugat mengajukan permohonan cerai talak berlawanan dengan: Nama Umur Agama Pekerjaan Tempat kediaman di : : : : : ...................................................................................................... ...................................................................................................... ...................................................................................................... ...................................................................................................... ...................................................................................................... ...................................................................................................... Selanjutnya sebagai Tergugat;

Adapun alasan/dalil - dalil permohonan Penggugat sebagai berikut : 1. Bahwa Penggugat dengan Tergugat adalah suami istri yang melangsungkan pernikahan pada tanggal ......................................, dan dicatat oleh Pegawai Pencatat Nikah Kantor Urusan Agama Kecamatan ................................... sesuai Kutipan Akta Nikah Nomor : ............................................ tanggal ....................................................
2. Bahwa, sesaat setelah akad nikah Tergugat mengucapkan sighat taklik talak (talak bersyarat)

terhadap Penggugat yang bunyinya sebagaimana tercantum di dalam Buku Kutipan Akta Nikah tersebut ; 3. Bahwa setelah pernikahan tersebut Penggugat dengan Tergugat bertempat tinggal di ………………………………………………… kemudian pindah di ………………………………………………………………….. selama ….tahun … bulan dan selama

1

.................... Bahwa pihak keluarga sudah berusaha mendamaikan Penggugat dan Tergugat namun tidak berhasil...... yang mana dalam pisah rumah tersebut saat ini Penggugat bertempat tinggal di ………………………………….................. Ke ............ Bahwa atas dasar uraian diatas gugatan Penggugat telah memenuhi alasan perceraian sebagaimana diatur dalam Undang................... Bahwa Penggugat sanggup membayar seluruh biaya yang timbul akibat perkara ini. dan selama itu sudah tidak ada hubungan lagi................. yaitu antara Penggugat dengan Tergugat sering terjadi perselisihan dan pertengkaran yang penyebabnya antara lain : (Lihat contoh alasan dibawah pilih salah satu ) 5.........................Undang No.................... Mengabulkan gugatan Penggugat.. lahir tanggal ..pernikahan tersebut Penggugat dengan Tergugat telah rukun baik sebagaimana layaknya suami istri dan telah di karena ....... Bahwa pada mulanya rumah tangga Penggugat dan Tergugat dalam keadaan rukun namun sejak bulan ............ selanjutnya menjatuhkan putusan yang amarnya sebagai berikut : PRIMAIR PRIMAIR 1..................................................... tahun ...... Peraturan Pemerintah No............ .... Kompilasi Hukum Islam pasal 116 9.. lahir tanggal ............. lahir tanggal .. Bahwa adanya perselisihan dan pertengkaran yang terus menerus tersebut mengakibatkan rumah tangga Penggugat dan Tergugat tidak ada kebahagiaan lahir dan batin dan tidak ada harapan untuk kembali membina rumah tangga.... 9 tahun 1975 pasal 19 Jo............. ketentraman rumah tangga Penggugat dengan Tergugat mulai goyah.. ........................................ Berdasarkan alasan/dalil-dalil diatas...................................... lahir tanggal ....... 4...... 2...... Membebankan biaya perkara menurut Hukum.................................................................................... anak masing masing bernama : a) b) c) d) ..........1 tahun 1974 Jo.... 8... anak tersebut dalam asuhan .. Menceraikan perkawinan Penggugat ……………………………………………........... tahun ……… bulan............ Tahun …………....................................... ……………………………. 6............. 3................................... dan Tergugat bertempat tinggal di ………………………………….........dengan Tergugat 2 ............... hingga sekarang selama kurang lebih ………..... Bahwa Perselisihan dan pertengkaran itu berkelanjutan terus-menerus sehingga akhirnya sejak tanggal ……… bulan …………............. . 7. Penggugat mohon agar Ketua Pengadilan Agama Kelas IA Jakarta Selatan segera memeriksa dan mengadili perkara ini..... Penggugat dan Tergugat telah berpisah tempat tinggal/berpisah ranjang karena Penggugat/Tergugat*) telah pergi meninggalkan tempat kediaman bersama.

………………………………………….SUBSIDAIR Atau menjatuhkan putusan lain yang seadil-adilnya. Demikian atas terkabulnya gugatan ini. wb. Penggugat menyampaikan terima kasih. Hormat Penggugat. 3 . Wassalamu'alaikum wr.

/ antara ia dengan perempuan tersebut saling berkirim surat cinta / antara ia dengan perempuan tersebut saling berjalan bersama. karena itu untuk kepentingan anak-anak itu sendiri dan rasa kasih sayang Penggugat terhadap mereka. ternyata ia pulang kerumah orangtuanya karena tidak betah tinggal di rumah kediaman bersama / ia bermain judi kartu dengan teman-temannya / apabila ditanya darimana saja ia selama itu. dimana jalannya sempoyongan dan dari mulutnya menyengat bau alkhohol. .( ).( ) sehingga tidak dapat memenuhi kebutuhan rumah tangga bersama karena bagi Penggugat minimal kebutuhan setiap hari / minggu / bulan sebesar Rp.... . Bahwa anak-anak Penggugat dan Tergugat selama ini tinggal bersama Penggugat/Tergugat*.... 4 • • • • • • .Jika anak dimintakan hak asuh maka tambahkan ini pada angka 8 selanjutnya mengikuti nomor kelanjutannya 9. Tergugat tidak betah tinggal di rumah orangtua Penggugat dengan alasan jauh dari tempat kerjanya / tanpa alasan yang jelas dan sah sedangkan Penggugat juga tidak betah tinggal di rumah orangtua Tergugat karena Penggugat harus merawat dan mengurus orangtua Penggugat dan pula rumah Tergugat sepi dari segala hal yang menyangkut kebutuhan rumah tangganya... Tergugat bermain cinta dengan perempuan lain bernama . yakni ia menuduh Penggugat ada hubungan dengan laki-laki lain tanpa bukti dan/atau alasan yang sah... . .. Tergugat sering cemburu buta.... Tergugat tidak pernah memberi nafkah wajib kepada Penggugat karena Tergugat tidak mau bekerja sehingga ia sama sekali tidak dapat memenuhi kebutuhan rumah tangga bersama dan untuk memenuhinya terpaksa Penggugat bekerja sendiri dan juga masih ditanggung sepenuhnya oleh orangtua Penggugat. yakni ia telah hidup kumpul serumah dengan perempuan tersebut di . Tergugat sering minum-minuman keras bahkan sampai sering mabuk dan hal tersebut jelas terlihat sewaktu ia pulang entah darimana. Contoh contoh alasan pilih salah satu yang mudah untuk di buktikan • Tergugat tidak dapat memberi nafkah secara layak kepada Penggugat karena Tergugat tidak mau / malas / jarang bekerja dan bekerja hanya untuk dirinya sendiri tanpa memperhatikan Penggugat dan rumah tangga bersama dan ia tidak mempunyai penghasilan tetap dan hanya dapat memberikan penghasilan setiap harinya / minggunya / bulannya sebesar Rp. ia hanya menjawab dari main ke rumah teman / bahwa itu bukan urusan Penggugat. Tergugat sering meninggalkan rumah kediaman bersama tanpa tujuan dan/atau tanpa alasan yang sah dan pulangnya sering larut malam bahkan sampai pagi atau ... maka Penggugat mohon agar anak-anak tersebut ditetapkan dalam pengasuhan dan pemeliharaan Penggugat. hari.

... yakni menempeleng Penggugat sampai pingsan/memar.. dengan demikian perlakuan Tergugat tersebut telah melanggar janji ta'lik talak yang diucapkan sesudah akad nikah.....tahun . tahun .. Selama Tergugat menjalani hukuman Penggugat bekerja keras sendiri memenuhi kebutuhan rumah tangganya sehingga Penggugat merasa keberatan dan tertekan atas keadaan tersebut. meskipun Tergugat telah berobat baik secara medis maupun non medis Tergugat belum menunjukkan tanda-tanda kesembuhan. tidak bisa menjalankan kewajibannya sebagai seorang suami... tahun ... Tergugat pada bulan.. mengalami kecelakaan/menderita lumpuh akibat strok/impoten (lemah syahwat) yang sampai sekarang berlangsung ... untuk itu Penggugat merasa keberatan (tidak rela) dan bersedia membayar iwadl (pengganti).. Penggugat merasakan trauma yang hebat..... memukul Penggugat dengan benda-benda keras sehingga Penggugat mengalami cidera berat dan harus dirawat dirumah sakit hingga beberapa hari.. dan atas tindakan Tergugat tersebut menimbulkan aib pada keluarga yang akan berdampak psikologis kepada Penggugat atau anak penggugat. membeli alat-alat kecantikan sebagaimana layaknya isteri atau juga membeli perabot rumah tangga yang memang termasuk dalam kebutuhan primer. yang penggunaan uangnya tidak untuk kepentingan rumah tangga bersama dan bahkan Penggugatlah yang kemudian membayar hutang-hutang Tergugat tersebut karena Tergugat menyuruh orang-orang yang memberi hutang kepada Tergugat itu untuk menagihnya kepada Penggugat.. 5 . berdasarkan Putusan Pengadilan Negeri . Karena kejadian tersebut.... dan selalu ketakutan apabila bertemu dengan Tergugat........ melakukan penganiayaan dengan senjata tajam... maka Penggugat tidak sanggup lagi melanjutkan rumah tangga dengan Tergugat.. tahun . oleh karena keselamatan jiwa Peggugat yang terancam. Tergugat sejak bulan ... Tergugat sama sekali tidak mau memperhatikan Penggugat beserta anaknya.bulan.... yakni ia lebih mementingkan diri sendiri daripada kepentingan Penggugat dan anaknya seperti dalam hal membeli pakaian. sehingga selama itu Tergugat tidak mampu menjalankan kewajibannya sebagai seorang suami/ tidak dapat memberi nafkah lahir maupun bathin kepada Penggugat sehingga Penggugat mengalami penderitaan yang cukup berat oleh karena itu Peggugat tidak sanggup melanjutkan rumah tangga dengan Tergugat.. tahun / saat ini dalam proses pihak berwajib.. Tergugat melakukan tindak pidana pembunuhan/pencurian/perampokan/pemerkosaan lebih kurang bulan ..• • • • • Tergugat sering berhutang kepada orang lain tanpa bermusyawarah dan/atau tanpa sepengetahuan Penggugat.. sehingga Tergugat selama menjalani hukuman.. Tergugat dihukum pernjara selama . melakukan penganiayaan yang berat kepada Penggugat.

................ Tempat tinggal : .................... bulan/tahun............................ dan terakhir di ………………………………..........Kecamatan.............................................................................. tahun Agama : Islam Pendidikan : ..RT/RW........................ tanggal …………………………................................................. Bahwa setelah menikah Penggugat dan Tergugat hidup rukun sebagaimana layaknya suami isteri dengan baik..............................binti/bin.. Tempat tinggal : ......... : Nama : ... Kabupaten.. ……………………….......Kecamatan................................ selama …………………………................ 3.............................................. Ketua Pengadilan Agama .................................... Bahwa Penggugat telah melangsungkan pernikahan dengan Tergugat pada tanggal ………………………… di hadapan pejabat PPN KUA Kecamatan ……………..........................…………… dengan Kutipan Akta Nikah/Duplikat* No........ mengajukan gugatan cerai terhadap suami penggugat................ selanjutnya disebut Penggugat......................................................... Umur : ........... Umur : ...................FORMAT SURAT GUGATAN CERAI DAN PERMOHONAN PRODEO Kepada Yth...........RT/RW..... Pekerjaan : .................... Kabupaten....binti/bin.................. Yang bertanda tangan di bawah ini........................................................... tahun Agama : Islam Pendidikan : .. TENTANG PERMASALAHANNYA 1........................................................................... 2........................... Di tempat Assalamualaikum wr..... Pekerjaan : ........................ Bahwa dari pernikahan tersebut telah dikaruniai anak …………………. Desa/Kelurahan............... selanjutnya disebut Tergugat...... Desa/Kelurahan........................................... wb................... telah/belum* berhubungan badan dan keduanya bertempat tinggal bersama semula di …………………………………………......................................................... Nama : ....................... orang yang masing-masing bernama: 6 .....

………………. maka Penggugat berkesimpulan lebih baik bercerai dengan Tergugat. karena perselisihan dan pertengkaran secara terus menerus yang berkepanjangan dan sulit diatasi dan tidak ada harapan untuk hidup rukun lagi.…………….…….tahun ……… bulan. Penggugat dan Tergugat telah berpisah tempat tinggal/berpisah ranjang karena Penggugat/Tergugat*) telah pergi meninggalkan tempat kediaman bersama... 8. 2. ……………………………………….….. bulan …………. …………………………………. Bahwa perselisihan dan pertengkaran antara Penggugat dan Tergugat semakin tajam dan memuncak terjadi pada tanggal …………. tahun…………. lahir tanggal …………………. Bahwa dengan sebab-sebab tersebut di atas. tahun …………… 6. bulan …………….. Bahwa sejak berpisah Penggugat dan Tergugat selama …………… tahun …………… bulan. 3.. yang mana dalam pisah rumah tersebut saat ini Penggugat bertempat tinggal di …………………………………. hingga sekarang selama kurang lebih ……….……. dan Tergugat bertempat tinggal di ………………………………….…. …………………………………. 4.1.. Bahwa sebab-sebab terjadinya perselisihan dan pertengkaran tersebut karena: Lihat alasan alasan pilih salah satu klik disini 7. . lahir tanggal ………………………….. 9. maka Penggugat merasa rumah tangga antara Penggugat dan Tergugat tidak bisa dipertahankan lagi. sampai dengan ………………. Bahwa Penggugat telah berupaya mengatasi masalah tersebut dengan jalan/cara bermusyawarah atau berbicara dengan Tergugat secara baik-baik tetapi tidak berhasil....…….…………… 5. Bahwa kehidupan rumah tangga Penggugat dan Tergugat mulai goyah dan terjadi perselisihan dan pertengkaran secara terus menerus yang sulit diatasi sejak tanggal ……………. tahun ……. akhirnya sejak tanggal ……… bulan…………. Bahwa akibat dari perselisihan dan pertengkaran tersebut.………. 7 . lahir tanggal ………………. maka hak dan kewajiban suami istri tidak terlaksana sebagaimana mestinya karena sejak itu Tergugat tidak lagi melaksanakan kewajibannya sebagai suami terhadap Penggugat. 10..

.. ………………….... Kabupaten..... Menghukum Tergugat untuk menyerahkan pengasuhan dan pemeliharaan anakanak tersebut kepada Penggugat... 2.. Menjatuhkan talak satu ba’in sughra Tergugat.. Bahwa anak-anak Penggugat dan Tergugat selama ini tinggal bersama Penggugat/Tergugat*... Wb. *pilih salah satu 8 . lahir tanggal ………………………………. mohon putusan seadil-adilnya (ex aequo et bono). Berada dalam pengasuhan dan pemeliharaan Penggugat... yang dikeluarkan oleh Kelurahan/ Desa .. Menetapkan biaya perkara dibebankan kepada negara Subsider: Dan atau jika pengadilan berpendapat lain..... ……………………….. selanjutnya Penggugat mengucapkan terima kasih... Penggugat mohon kepada Majelis hakim untuk menjatuhkan putusan yang amarnya berbunyi sebagai berikut: Primer: 1... 6... dan ……………………. .. Demikian gugatan ini diajukan. Menetapkan anak-anak Penggugat dan Tergugat yang masing-masing bernama ………………………... 4... binti ………………. Wassalamu’alaikum Wr.... Bahwa pemohon adalah orang yang tidak mampu sesuai dengan Surat Keterangan Tidak Mampu nomor ..... Propinsi..... Mengijinkan Penggugat untuk berperkara secara Cuma-Cuma 3. Mengabulkan gugatan Penggugat seluruhnya.... karena itu untuk kepentingan anak-anak itu sendiri dan rasa kasih sayang Penggugat terhadap mereka.. Catatan: Diketik ulang tidak boleh dengan .. Berdasarkan alasan-alasan tersebut di atas........... terhadap Penggugat..... maka Penggugat mohon agar anak-anak tersebut ditetapkan dalam pengasuhan dan pemeliharaan Penggugat..... 5.... 12. lahir tanggal ………………………. .Kecamatan ................ Hormat Penggugat..... ………………….11........ bin ………………....

Isilah agama anda. Isilah nama pekerjaan anda saat ini. Hasan alias Ir. Apabila dalam pernikahan anda ada anak-anak. 3. maka isilah alamat suami dengan menggunakan alamat terakhir yang anda ketahui. RW. 7. Tuliskan alamat tempat tinggal pertama saat menikah dan alamat tempat tinggal selanjutnya saat hidup bersama suami dan terakhir sebutkan berapa lama anda tinggal bersama dengan suami. 5. Hasan (Penggugat) dan Amir Bin Sutomo (Tergugat). Apabila anda tidak mengetahui alamat suami saat ini. TENTANG PERMASALAHANNYA 1. Isilah pendidikan terakhir anda. 9 . RT. Nurlaila Binti H. Jika nama anda tertulis berbeda di dokumen. Contoh: Ir. 3. Contoh : Ir. No. Isilah Nama Lengkap anda (Penggugat) dan suami (Tergugat) termasuk gelar dan nama orang tua anda sesuai dengan dokumen terakhir. maka tuliskan nama tersebut dengan alias. Sebutkan kapan pertengkaran semakin memuncak. Hasan 2. kabupaten atau kota. Nurlaila Binti H. lalu berikan keterangan bahwa anda tidak mengetahui di mana tempat tinggal suami saat ini (alamat tidak diketahui baik di dalam ataupun di luar Indonesia).PETUNJUK PENGISIAN SURAT GUGATAN CERAI DAN PERMOHONAN PRODEO TENTANG DATA PENGGUGAT DAN TERGUGAT 1. 5. Isilah usia anda saat mengajukan gugatan cerai. 4. 4. Kutipan Akta Nikah dan tanggal dikeluarkan Akta Nikah. nama masing-masing anak dan tanggal lahir mereka sesuai dengan akta atau surat keterangan lahir. 2. Sebutkan awal terjadinya pertengkaran atau ketidakcocokan dengan suami. desa atau kelurahan. Tulislah tanggal terjadinya akad nikah. Isilah alamat lengkap tempat tinggal anda sesuai dengan alamat anda tinggal saat ini lengkap dengan nomor rumah. kecamatan. Nur Laela Binti H. 6. sebutkan jumlah anak. KUA yang mencatatkan akad nikah.

Tuliskan bahwa akibat pertengkaran yang terus menerus tersebut sudah tidak ada lagi harapan untuk hidup rukun sebagai suami istri. Tuliskan poin ini jika anda menginginkan beperkara secara prodeo (CumaCuma) ISI TUNTUTAN PUTUSAN/PENETAPAN Lihatlah contoh isi tuntutan primer dan subsider (lampiran 1 & 2) Poin no 2 dan 6 dituliskan jika anda menginginkan beperkara secara prodeo (CumaCuma). Tuliskan juga nama jelas anda di bawah tanda tangan tersebut. Sebutkan kapan pertengkaran terakhir terjadi sehingga terjadi pisah ranjang atau pisah rumah dan sebutkan alamat tinggal setelah pisah ranjang atau rumah. 10. TANDA TANGAN Buatlah Gugatan rangkap 7 (lima) dan semuanya dibubuhi tanda tangan asli (bukan fotokopi). 9.6. 10 . Tuliskan bahwa anda menginginkan anak-anak anda berada dalam pengasuhan anda. Tuliskan jika ada upaya perdamaian dengan suami. Sebutkan berapa lama perpisahan antara anda dan suami terjadi. 8. jika anda menuntutnya. 12. Sebutkan alasan-alasan atau penyebab terjadinya pertengkaran antara anda dan suami. 7. 11.

11 .

……………. 2010 Penerima Kuasa Pemberi Kuasa Materia Rp 6.…….. Kabupaten…………… Dengan ini memberi Kuasa Insidentil kepada : Nama : …………………………………… (diisi nama pihak/ orang yang memberi kuasa) Kewarganegaraan : Indonesia Pekerjaan : ……………………………………. Mendampingi dan atau mewakili serta membela hak dan kepentingan hukum pemberi kuasa selaku Penggugat/ Pemohon di Pengadilan Agama …………... Nomor ……… RT ……… RW ……… Desa/ Kelurahan …………… Kecamatan …………….…bulan…... serta berguna sepanjang menyangkut hak dan kepentingan pemberi kuasa dalam perkara tersebut di atas.... Mengambil dan atau menerima surat-surat/ salinan-salinan/ akta-akta yang dikeluarkan oleh Pengadilan Agama ………...... 2. Alamat : Jalan …………………….....K. dan dapat mengambil segala sikap atau tindakan-tindakan yang dianggap penting dan perlu. Tahun.. dengan Register Perkara Nomor…….………. Nomor ……… RT ……… RW ……… Desa/ Kelurahan …………… Kecamatan ……………. Menghadap/ menghadiri persidangan-persidangan di Pengadilan Agama …………. setelah selesainya pemeriksaan perkara tersebut. Demikian Surat Kuasa Insidentil ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. FORMAT SURAT KUASA INSIDENTII SURAT KUASA INSIDENTIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : …………………………………… (diisi nama pihak/ orang yang memberi kuasa) Kewarganegaraan : Indonesia Pekerjaan : …………………………………….) 12 ... perkara mana telah terdaftar di Kepaniteraan Pengadilan Agama ……. Tanggal.000..) Ttd (………………………. ……. saksi-saksi..ttd (………………………..(kota/ kabupaten). Kabupaten…………… Khusus untuk hal-hal sebagai berikut : 1.…. atas perkara …………….. 4. membuat dan menandatangani serta mengajukan surat-surat... memberikan keterangan.. mengadakan perdamaian. Alamat : Jalan ……………………. Menerima.. bantahan-bantahan. 3.. dalam upaya membela dan memperjuangkan hak dan kepentingan hukum pemberi kuasa dalam perkara tersebut di atas.... LAMPIRAN 4.. permohonan-permohonan..….

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful