PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN ASUHAN KEBIDANAN BAYI BARU LAHIR PADA BAYI Ny ³R´ DENGAN BCB/SMK

DI BPS X Kabupaten YY TGL 08 MEI 2009 NO REGISTER : 05364757 TGL. LAHIR : 08 MEI 2009 JAM 09.00 WITA TGL. PENGKAJIAN : 08 MEI 2009 JAM 09.05 WITA YANG MENGKAJI : BIDAN XX LANGKAH I : IDENTIFIKASI DATA DASAR I. IDENTITAS IBU DAN BAYI 1. Nama : Bayi Ny ³R´ 1. Nama : Ny ³R´ / Tn´A´ 2. Tgl lahir : 08 MEI 2009 2. Umur : 27 thn / 30 tahun 3. Anak ke : III 3. Pendidikan : SMA / SMA 4. Jenis kelamin : Laki ± laki 4. Agama : Islam / Islam 5. BB/BP : 3000 gr/48 cm 5. Suku : Bugis / Bugis 6. LK/LD/LP : 35 cm/35 cm/34 cm 6. Pekerjaan : IRT / Wiraswasta 7. A/S/LL : 8/10/14 cm 7. Alamat : Jln. Cendrawasih Kab. YY II. DATA BIOLOGIS/FISIOLOGIS Bayi lahir spontan dengan PBK, BCB, SMK dengan apgar score 8/10. III. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN a. Prenatal - GIII PII A0. - Ibu mengatakan HPHT 12-08-2008. - Ibu melahirkan tanggal 08 MEI 2009/ masa gestasi 38-40 minggu. - Selama hamil mendapat TT 2x - Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit serius (penyakit jantung, demam berdarah, asma). b. Natal - Bayi lahir laki-laki tanggal 08 MEI 2009 jam 09.00 wita, dengan BB 3000 gr, PB 48 LK 35 cm, LD 35 cm, LL 14 cm. - Bayi lahir spontan dengan PBK, BCB, SMK, A/S : 8/10. - Penolong persalinan Bidan dan Mahasiswa. IV. RIWAYAT PEMENUHAN KEBUTUHAN DASAR BAYI a. Nutrisi : Ketika bayi langsung disusui oleh ibunya, di ruang nifas bayi menyusui sesuai kebutuhan. b. HE : Ibu mengganti popok tiap kali bayi BAK dan setiap BAB bayi dimandikan. c. Eliminasi : Setelah bayi lahir BAK/BAB lancar.

Mata : .Berwarna kemerahan.Bayi dapat bergerak dengan normal. .Pada saat bayi tenang dan dipalpasi tidak teraba benjolan atau massa.Simetris kiri dan kanan. .Tidak terdapat tanda-tanda lahir.Tidak ada caput. .Suara nafas bayi terdengar jelas dikedua sisi dada.Teraba lembek pada saat bayi tidak menangis. Kepala : . Bahu. . d. . Perut : . dan tangan : .Bibir tampak normal tidak sumbing. .Perut tampak normal dan tidak ada penonjolan sekitar tali pusat pada saat menangis. i. Mulut : .Tidak ada secret di dalam lubang hidung. . Telinga : . b. Dada : . e. Alat kelamin dan anus : . PEMERIKSAAN FISIK a. sutura dalam batas normal tidak melebar/menyebar. .Mata bayi tampak normal simetris kiri dan kanan.Rambut memenuhi kepala.Tidak ada perdarahan tali pusat dan tampak masih basah.Simetris kiri dan kanan saat diluruskan. . f.Tidak ada pembengkakan atau bercak-bercak hitam. tidak sekret. j.Daun telinga lunak dan tampak bersih.Sklera tampak putih bersih. refleks moro pada kedua lengan tampak normal.Ada anus dan berlubang. Tungkai dan kaki : . c. h.Simetris kiri dan kanan. . g. . cuping hidung baik. . Leher : .V.Simetris kiri dan kanan. l.Tidak ada pembengkakan pada leher bayi.Conjungtiva tampak berwarna merah muda. k. Hidung : .Jari-jari kaki kanan dan kiri normal dan lengkap.Refleks mengisap dengan baik. lengan. .Labia mayor menutupi labia minor. . . bayi tampak beernafas dengan baik. .Gerakan normal.Simetris kiri dan kanan. . Kulit : . . .Jumlah jari tangan lengkap.Vagina tampak normal dan belubang.

BB bayi / PB : 3000 gr / 48 cm. BCB DS : ± Ibu mengatakan HPHT 12-08-2008. . Tampilan O 1 2 Nilai Apparance Pucat Badan merah.LANGKAH II : IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL Diagnosa : BCB / SMK.Ibu mengatakan melahirkan tanggal 07-05-2009. 2. Masalah potensial : Potensial tejadinya infeksi tali pusat. .BB bayi 3000 gram Analisa dan interprestasi data : Dilihat dari umur kehamilan ibu dengan berat badan bayi maa bayi telah cukup bulan dan sesuai dangan umur kehamilan. Analisa dan interprestasi data : Jaringan dan pembuluh darah yang dapat menjadi tempat yang paling ideal berkembangnya mikroorganisme penyebab infeksi. .Ibu mengatakan melahirkan tanggal 07-05-2009. LANGKAH IV : TINDAKAN SEGERA/KOLABORASI Tidak ada indikasi. ekstremitas biru seluruh tubuh merah 2/2 Pulse tidak ada ” 100 • 100 2/2 Grimace tidak ada Menyeringai Bersin / batuk 1/2 Aktivity tidak ada Ekstremitas Gerakan aktif 1/2 Respiration tidak ada Lemah tidak teratur Menangis 2/2 : 8/10 Analisa dan interprestasi data : Di lihat dari HPHT 12-08-2008. .LD / Apgar score : 35cm / 8/10. .HTP / gestasi : 19-05-2009. 1. SMK DS : ± Ibu mengatakan HPHT 12-08-2008. . DO : ± HTP 19-05-2009 . DO : .LK / LP bayi : 35 cm / 34 cm. pertumbuhan dan perkembangan bayi organ telah sempurna terutama BB dan PB sudah mencapai batas normal sehingga dapat hidup dan beradaptasi di dunia luar terbukti dengan nilai apgar score dalam batas normal. LANGKAH III : ANTISIPASI MASALAH POTENSIAL Potensial terjadi infeksi tali pusat DS : Ibu mengatakan melahirkan tanggal 08 MEI 2009 DO : Tampak tali pusat masih basah dan terbungkus gaas steril.Masa gestasi 38-40 minggu . LANGKAH V : RENCANA ASUHAN / TINDAKAN Diagnosa : BBL cukup bulan.

Anjurkan pada ibu agar menjaga kebersihan bayi dan ganti popok setiap kali bayi BAK/BAB. Hasil : ibu mau melakukannya. Rasional : Mengantisipasi terjadinya infeksi secara dini. Mengobservasi TTV bayi. mencegah kedinginan dan infeksi. 6. Diagnosa : : BBL cukup bulan dengan kriteria BB : 3000 gr. PB : 48 cm. LANGKAH VI : IMPLEMENTASI Tanggal 08 Mei 2009 Jam 08.Tujuan : ± Bayi dapat beradaptasi dengan lingkungannya. -Tidak terjadi infeksi pada tali pusat. keluar nana dan bayi panas. Mengajarkan ibu cara merawat tali pusat. Rasional : dapat mencegah infeksi nonokomial. Anjurkan pada ibu agar tetap memberi ASI pada bayinya. Mencuci tangan sebelum dan sesudah merawat bayi. observasi TTV Rasional : Dapat diketahui dengan segera apabila ada tanda-tanda infeksi tali pusat. Menganjurkan pada ibu menjaga kebersihan bayi dan mengganti popok setiap kali bayi BAK/BAB. lahir spontan.00 wita 1. 2. S : 36. Observasi tanda-tanda infeksi. 3. 6. Hasil : tidak terdapat tanda-tanda infeksi. 3.Masalah potensial : Infeksi tali pusat Infeksi tidak terjadi dengan kriteria : . 5. S : 36.5 ºC. Rasional : ASI merupakan makanan yang paling baik untuk bayi karena mengandung berbagai zat yang dapat memberi perlindungan bayi dari infeksi dan ASI juga merupakan satu-satunya makanan yang dapat diserap usus bayi dengan sempurna. 5. Hasil : ibu mengerti dan mau melakukannya. Rasional : Memberikan rasa nyaman. 2.Tidak terdapat tanda-tanda infeksi tali pusat yaitu : berbau. 4. Rasional : Mencegah terjadinya pertumbuhan dan perkembangan microorganisme penyebab infeksi. 2. Kriteria : .00 wita 1. Mengajarkan dan menganjurkan pada ibu cara menyusui yang benar dan hanya memberi ASI saja selama 6 bulan.5 ºC.BBL tidak mengalami gangguan metabolisme dalam tubuhnya dan system gastrointestinal serta TTV dalam batas normal P : 40 x/i. Hasil : TTV dalam batas normal yaitu P : 40 x/i. INTERVENSI Tanggal 08 Mei 2009 1. Mencuci tangan sebelum dan sesudah merawat bayi. Mengobservasi tanda-tanda infeksi tali pusat. 4. Hasil : ibu mengerti dan mau melakukannya. A/S : 8/10. LANGKAH VII : EVALUASI Tanggal 08 Mei 2009 Jam 08. . Rawat tali pusat dengan cara steril dan bersih.

PBK/BCB/SMK 9. SMK. BB/BP : 3000 gr/48 cm 5. Ibu mengatakan tidak pernah menderita panyakit serius. .05 WITA YANG MENGKAJI : Bidan XX IDENTITAS IBU DAN BAYI 1. Anak ke : III 3. Masa gestasi 38 ± 40 minggu.TTV dalam batas normal P : 40 x/i. Tgl lahir : 08 MEI 2009 2. . PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN BAYI BARU LAHIR DENGAN BCB.Tali pusat terawat dengan baik dan dibungkus dengan gaas steril. Suku : Bugis / Bugis 6. LP/LL : 34 cm/14cm 7. Ibu mengatakan telah mendapat imunisasi TT 2x. Alamat : Jln.5 ºC. HTP : 19-05-2009 2. bau. 3. S : 36. A/S : 8/10 8. Refleks mengisap bayi baik ASSESMENT BCB. 5. BB : 3000 gram 3. Jenis kelamin : Laki ± laki 4. TANGGAL 08 MEI 2009 NO REGISTER : 0390509 TGL. Nama : Ny ³R´ / Tn ³A´ 2. . LK : 35 cm 5. selama hamil. Ibu mengatakan HPHT 12-08-2008. keluar cairan berbau. Pendidikan : SMA / SMA 4.Tali pusat tidak merah. 2..00 wita. SMK PLANNING Tanggal 08 Mei 2009 . Umur : 28 thn / 30 thn 3. LK/LD/LP : 35 cm/35 cm/34 cm 6.Bayi tidak rewel. YY DATA SUBJEKTIF 1. 4. PB : 48 cm 4. Ibu mengatakan melahirkan tanggal 08 MEI 2009 seorang bayi laki-laki jam 09. Agama : Islam / Islam 5.00 WITA TGL. Pekerjaan : IRT / Wiraswasta 7. LD : 35 cm 6. Cendrawasih Kab. A/S/LL : 8/10/14 cm 7. DATA OBJEKTIF 1. Nama : Bayi Ny ³R´ 1. PENGKAJIAN : 08 MEI 2009 JAM 09. LAHIR : 08 MEI 2009 JAM 09.

Mencuci tangan sebelum dan sesudah merawat bati 2.Mengobservasi tanda-tanda infesi tali pusat 6. menganjurkan pada ibu menjaga kebersihan bayi dan mengganti popo setiap kali bayi BAK/BAB .Menajarkan ibu cara marawat tali pusat 4.Mengajarkan dan menganjurkan pada ibu cara menyusui yang benar dan hanya memberi ASI saja selama 6 bulan 3.1.Mengobservasi TTV bayi 5.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful