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Sección I:

Virología

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Primera Parte: Generalidades

Capítulo I: Estructura y Clasificación Viral.

I.- Características de los Virus:


Son parásitos intracelulares estrictos que puede replicar sólo al interior de células vivas. Esto
porque el hospedero tiene la maquinaria replicativa que el virus carece. Algunos también pueden existir en
el medio ambiente en estado de latencia por distintos periodos de tiempo (según el virus), otros no resisten.
Estructuralmente son organizaciones macromoleculares formadas por ácidos nucleicos y proteínas,
también pueden poseer lípidos e hidratos de carbono. Reconocen la célula hospedera gracias a ligandos o
proteínas de infectividad, con afinidad por receptores celulares.
El virión, organización física como partícula del virus, es generado por ensamblaje de novo a partir de
componentes sintetizados en la célula hospedera. Un virión ensamblado durante el ciclo infeccioso es el
vehículo infeccioso, el cual debe salir de la célula obligatoriamente. Su tamaño es variable (10 – 400 nm.),
siendo los mas pequeños los parvovirus y los más grandes los poxvirus.

II.- Estructura Viral:

Nucleocápsula y Ácido Nucleico: junto con las proteínas forman la nucleocápsula, cuya
función es la protección del genoma, dar una máxima relación masa/volumen y dar estabilidad
termodinámica. Ésta puede adoptar distintas configuraciones:
- Helicoidal: las proteínas se disponen en espiral formando un cilindro en cuyo interior esta el
genoma que sirve de eje.
- Icosaédrica: poliedro de 20 caras triangulares planas, posee proteínas de distinta geometría:
pentones (forma los vértices) y hexones (forma las caras)
- Compleja
Las proteínas se ordenan formando protómeros (unidad estructural) que se agrupa formando
capsómeros (unidades morfomoleculares) que se ven al microscopio electrónico y que a su vez forman la
nucleocápsula. Las proteínas virales en general son pocas en variedad pero se producen en gran cantidad.
El genoma está formado sólo por ADN o ARN, siendo éste ultimo más fácil de degradar por si solo,
pero se encuentra unido a proteínas. Puede ser de hebra simple o doble, lineal o circular, fragmentado o no.

Manto: cobertura externa de algunos virus formada por una bicapa lipídica y glicoproteínas.
Aquellos virus sin manto se denominan virus desnudos. Los que lo poseen pueden salir por la membrana
celular sin necesariamente destruir la célula hospedera.

Proteínas Virales: constituyen 50 al 90% del virus. No son muchas pues los genomas virales
son pequeños. Cada uno posee de 4 a 100 tipos. Sus funciones son de infectividad y tropismo viral,
protección del genoma (proteínas estructurales), actividad enzimática (Ej.: polimerasas y transcriptasas
virales), capacidad patogénica, virulencia, inmunogenicidad y antigenicidad.

III.- Clasificación y Nomenclatura Viral:


Se clasifican según:
- Tipo y naturaleza del ácido nucleico: ADN y ARN, lineal o circular, fragmentado o no
fragmentado, hebras de polaridad positiva (si transcribe directamente las proteínas virales) o negativa (si
debe formar un ARNm), hebra simple (monoténico), doble (biténico). Los retrovirus poseen dos hebras de
ARN de polaridad positiva, que no son complementarias, por lo que se denomina como una monohebra con
doble copia.
- Simetría de la nucleocápsula;
- Presencia o ausencia de envoltura o manto.

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Se pueden denominar según la enfermedad que producen, descubridores, estructura, lugar de
detección, características clínicas, etc. Se agrupan en familias (-viridae), subfamilias (-virinae) y genero (-
virus).
Capítulo II: Replicación Viral.

El material genético se encuentra protegido, por lo tanto la replicación empieza una vez
liberado. Se sintetizan en el proceso proteínas estructurales y no estructurales, luego los ácidos
nucleicos con las proteínas sintetizadas forman viriones que al liberarse vuelven a iniciar el ciclo infectivo.
Los virus pueden desde inhibir por completo hasta no afectar los procesos metabólicos de la
célula, dependiendo del virus y de la célula. Un mismo virus, según la célula, puede establecer en ella una
infección productiva, estado de latencia o transformación celular.

Etapas de la Replicación Viral.


I.- Adsorción:
El virión se une por complementariedad de ligandos a receptores de membrana del
hospedero. La selectividad que tiene un virus para infectar sólo un determinado tipo de células (que tengan
un receptor específico) se llama tropismo viral. Los receptores a los cuales los virus se adsorben, son
proteínas o glicoproteinas que tienen una función fisiológica determinada (Ej.: los del virus de la rabia se
adsorben al los receptores de ACh), por lo queso presencia depende de la especie, tejido y estado
fisiológico de la célula.
La primera etapa es la adsorción reversible, independiente de la temperatura, requiere ciertos
iones para estabilizar la unión ligando receptor. Si se altera la carga electroestática el virus se eluye
recuperando su capacidad infectiva.
La adsorción puede ser inhibida por Ig neutralizantes que se unen al virión.

II.- Penetración:
Puede ser por fusión celular o viropexia (ingestión activa). En la viropexia, la partícula viral
es rodeada por la membrana celular, invaginándose. En la fusión celular, el manto del virus se une a la
membrana celular, liberándose al interior de la célula la nucleocápsula. Así entonces, los virus sin manto
penetrarían como partícula viral completa, mientras que en los con manto penetraría sólo la nucleocápsula
por fusión o por degradación del manto en la vacuola fagocítica. Por lo tanto la fusión quedaría reservada a
los virus con manto, mientras que la viropexia la pueden realizar tanto los con como los sin manto.
Es dependiente de la temperatura, es irreversible y puede alterarse por inhibidores
metabólicos de la fagocitosis.

III.- Denudamiento:

Liberación del material genético por enzimas que degradan proteínas capsulares. En los sin
manto, lo realizan las enzimas lisosomales en la vacuola, también en los con manto, pero se han degradado
antes las proteínas del manto en la penetración. La transferencia al citoplasma de nucleocápsulas
parcialmente hidrolizadas da protección al genoma. En el caso del virus Pox el denudamiento se realiza en
el citoplasma, luego de la transcripción de parte del genoma que codifica para la enzima denudante.
En virus de estructura compleja, parte del material genético se puede transcribir y traducir con
presencia de la cubierta proteica interna.
El ácido nucleico viral es necesario y suficiente para dirigir la síntesis de la progenie viral.

IV.- Biosíntesis de Macromoléculas Virales:

El material genético se duplica y transcribe formando ARNm y proteínas. Se puede producir


un bloqueo del metabolismo con síntesis de enzimas específicas para replicar el genoma viral. Se producen
también proteínas estructurales que formarán la nucleocápsula.

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Replicación de virus ADN: transcriben y traducen igual que los genes celulares y
generalmente en el núcleo celular (excepto pox, que transcribe en el citoplasma). La replicación es
secuencial a medida que se va denudando el genoma. Se forma ARNm temprano gracias a la ARN
polimerasa ADN dependiente y desoxirribonucleótidos trifosfatos. El ARNm se traduce en el
citoplasma en los ribosomas sintetizando proteínas tempranas, cuya función puede ser la de inhibir el
metabolismo celular o enzimas para síntesis de ADN viral. La síntesis de ADN viral requiere ADN
polimerasa, desoxirribonucleótidos trifosfatos y el ADN viral. El ADN biténico (papova, pox, adeno y
herpesvirus) sigue esquema semiconservativo, amplificando la información genética y asegurando la
replicación. Luego se transcribe el resto de los genes (ARNm tardío) formando proteínas estructurales.

Replicación de virus ARN:


- ARN monoténico polaridad positiva: es un ARNm policistrónico que se traduce en un solo
polipéptido precursor que se escinde formando proteínas estructurales y no estructurales. Se encarga de la
replicación viral la ARN polimerasa ARN dependiente que sintetiza la hebra complementaria negativa la
cual a su vez es molde para una nueva hebra positiva.
- ARN monoténico negativo (fragmentado o no): no actúa como ARNm. De éste se sintetiza
una hebra positiva que va a ser a la vez molde para nuevas hebras negativas y ARNm. También participa la
ARN polimerasa ARN dependiente que viene en el virión y es además sintetizada de novo.
- ARN biténico fragmentado: la ARN polimerasa ARN dependiente, presente en el virión,
transcribe una hebra de ARN viral sintetizando mensajeros de igual tamaño que dirigen la síntesis proteica y
ARN viral biténico.
- Retrovirus: poseen dos copias de un ARN monoténico. La información es copiada en
reversa formando ADN viral de doble hebra, gracias a la ADN polimerasa ARN dependiente o
transcriptasa reversa, que se integra al genoma celular. Desde ahí se sintetizan ARNm y de éste las
proteínas virales.
La multiplicación de los virus ARN es en citoplasma, excepto mixo y retrovirus que requieren
del núcleo.

V.- Maduración o Ensamblaje:

Se forma la cápsula proteica y asocia al genoma viral, ensamblándose sobre él.


Virus ADN (excepto pox) se ensamblan en el núcleo, se translocan al citoplasma madurando en él por
la diferenciación o reordenamiento proteico (más que por adquisición de nuevas cubiertas). El proceso es
ineficiente formando también partículas aberrantes no infectivas. Los virus maduros quedan en la célula
hasta que ésta se lisa.
En los virus ARN la maduración se produce generalmente en el citoplasma con rapidez.

VI.- Liberación:
Los ADN no alcanzan membrana celular fácilmente por ensamblarse en el núcleo, se
acumulan y liberan por lisis, al igual que los virus ARN desnudos (a pesar de ensamblarse en el
citoplasma) gracias a enzimas hidrolíticas lisosomales (esto porque la membrana lisosomal es la más débil y
la que primero se destruye por la acumulación de viriones.
Los virus con manto lo adquieren por yemación, interactuando en la membrana celular
proteínas virales acumuladas con la nucleocápsula. La membrana yema formando una esfera que rodea la
nucleocápsula. Los hidratos de carbono de las glicoproteínas del manto viral se unen por glicosilación. La
composición lipídica depende exclusivamente de la célula huésped, pero no se adquieren proteínas de ésta.
Los virus que yeman son liberados a medida que se producen y se mantiene la viabilidad celular durante
días.

Fase de Eclipse.

Periodo en el que no se detectan partículas virales infectivas en las células. Es luego del inicio
de la infección y hasta algunas horas. Comprende el denudamiento y la biosíntesis de macromoléculas,
hasta la maduración y ensamblaje, cuando empiezan a aparecer.

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Control de la Replicación Viral.
Se expresan proteínas de regulación desde la etapa temprana del proceso y durante todo el
ciclo. Se han descrito factores de iniciación y de terminación en virus ADN. En ciertos virus ARN hay
proteínas estructurales que bloquean el inicio de trascripción. Aun así los componentes son sintetizados en
exceso.

Eficiencia del Proceso Replicativo.


Es poco eficiente porque sólo parte de los virus infectivos se adsorben, otros se adsorben sin
penetrar, el genoma denudado se expone a hidrólisis en la vacuola, hay exceso de proteínas y de ácidos
nucleicos, no todo el material se ensambla, en el ensamblaje hay partículas defectivas, en virus ADN
muchos genomas no se asocian a proteínas capsulares, sólo parte de las partículas son infectivas.

Replicación Viral y Variación Genética.


En la replicación hay mutaciones (por deleciones, inserciones o cambios en la secuencia nucleotí-
dica). Son más frecuentes en virus ARN por no tener sistemas de corrección. Así presentan variantes gené-
ticas con diferencias antigénicas. También puede haber cambios en la estructura genómica por recombina-
ción (intercambio y unión de fragmentos). Ciertos virus ARN (influenza y reovirus) tienen ARN fragmentado,
por lo tanto pueden intercambiar genes formando reordenantes.

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Capítulo III: Antivirales.
Las bacterias poseen diferencias funcionales y metabólicas con los eucariontes, por lo que se
puede actuar sobre vías que son propias. Pero en los virus es difícil alterar su replicación sin alterar las
funciones celulares. Otra dificultad para la elaboración de antivirales la da el tropismo viral, porque impide
en general la utilización de modelos animales adecuados.
Un antiviral debe tener alta especificidad, baja toxicidad, buena solubilidad, buena
biodisponibilidad oral, sin acción muta, terato o carcinogénica, de dosificación y costo convenientes.
El control de infecciones virales puede ser por:
- Sustancias inactivantes: previo al ingreso al huésped. Incluye antisépticos y
desinfectantes.
- Antivirales: interfieren en el ciclo replicativo.
- Inmunomoduladores: cambian la respuesta inmune del huésped. Ej.: interferones.

I.- Componentes Usados Como Drogas Antivirales:


El primero fue derivado de un antibiótico: la sulfonamida. Pueden ser Ig antivirales que
impiden adsorción, moléculas solubles que funcionan como receptores celulares (Ej.: CD4 soluble) o
derivados de péptidos virales que impiden adsorción o penetración por competencia. También se usan
péptidos que impiden cambios conformacionales en proteínas virales evitando la fusión de membranas.
Pero los más usados son los que bloquean enzimas virales como:
- Polimerasas ADN y ARN dependientes.
- Transcriptasa reversa y proteasa de VIH.
- Neuraminidasa de Influenza.
- Integrasa de retrovirus (en estudio).

Pueden o no ser análogos de nucleótidos o nucleósidos, de los cuales algunos también


impiden formación de la nueva hebra viral al ser incorporados en la cadena.
Menos frecuentemente, impiden modificación de péptidos o proteínas que permiten el
denudamiento. En estudio se encuentran moléculas que impiden la síntesis de ADN, ARN o proteínas (ARN
o ADN antisense o anticomplementario).

II.- Etapas del Ciclo que Pueden Ser Afectadas por Antivirales:

Adsorción y Penetración: se impide la interacción de componentes virales con receptores


específicos, a través de Ig antivirales. Existen: Ig monoclonales que neutralizan VRS: palivizumab; recep-
tores solubles en VIH: CD4 soluble; y bloqueadores de receptores e inhibidores de fusión de correceptores
en VIH: T-20 o Enfurvitia.

Denudamiento: son inhibidores de la acción de enzimas de denudamiento en influenza


amantadita y rimantadina (aminas primarias), isoxazoles en enterovirus (picornavirus). Impiden
denudamiento al estabilizar estructura de péptidos virales.

Síntesis de Macromoléculas Virales:


- Síntesis de ARNm: difícil actuar aquí sin afectar al huésped.
- Replicación de virus ARN: también afecta la función celular. Son blancos de acción antiviral
apropiados el ARN viral, ARN polimerasa o el complejo replicativo. Ej.: ribavirina es análogo de guanosina
y ARN anticomplementario.
- Replicación de virus ADN: blancos más vulnerables son las fuentes de
desoxirribonucleótidos (a través de análogos) y las enzimas virales. Pueden actuar como terminador de
cadena, inhibiendo reversiblemente la polimerasa o en ambos niveles. Ej.: vidarabina (ARA-A), aciclovir
(ACV), ganciclovir (GCV), azidotimidina (AZT o zidovudina). También existen compuestos no análogos a
nucleósidos, capaces de inhibir polimerasas virales, sin ser terminadores de cadena. Ej.: foscarnet (en ADN
pol de Herpesvirus y Hepatitis B y transcriptasa reversa de VIH), delavirina, nevirapina y efavirenz (sobre
TR de VIH).

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- Síntesis de proteínas virales: IFN, en virus ARN y ADN, permitiendo trascripción de
mensajeros celulares pero no virales.

Procesamiento de proteínas virales precursoras: para virus que requieren proteasas que
cliven poliproteínas para el ensamblaje, se pueden utilizar antivirales que inhiban competitivamente esta
acción. Son alternativa de tratamiento de VIH: saquinavir, ritonavir, indinavir y nelfinavir. Amprenavir es
de segunda generación, menos vulnerable a digestión enzimática celular y más afín a proteasa aspártica
de VIH que de la celular.

Ensamblaje: Isatin-B-tiosemicarbomazona actúa en el ensamblaje del virus de la viruela.

Liberación: análogos del ácido siálico inhiben la neuraminidasa, impidiendo liberación del
virus influenza. Son zanamivir y oseltamivir.

Antivirales más utilizados.

I.- Inhibidores de Virus Influenza:

Amantadita y Rimantadina: aminas policíclicas simétricas, principal acción sobre influenza


A. inhibe denudamiento bloqueando la proteína M2 de la matriz viral que forma canales de protones,
alterando el pH de la vesícula y luego destruyendo su membrana.

Zanamivir y Oseltamivir: se unen a neuraminidasa, impidiendo que se rompa la interacción


entre el ácido siálico de la membrana y la hemaglutinina viral.

II.- Inhibidores de Herpesvirus:

Vidarabina: análogo de adenina, más actividad frente a Herpes simplex y Varicella zoster.
Es activo frente a variedades con mutaciones en timidita quinasa (resistentes al ACV).

Aciclovir: análogo de guanosina. Actúa en ciertos Herpes simplex. Es metabolizado


selectivamente en células infectadas, esto porque es monofosfatada por la Timidina quinasa viral, siendo
di y trifosfatada por proteínas quinasas celulares. Actúa inhibiendo la síntesis y terminando la cadena de
ADN al incorporarse al ADN viral y uniéndose irreversiblemente a la ADN polimerasa viral. Acción selectiva
para Herpes simplex y Varicella zoster, pero de baja biodisponibilidad oral y toxico en insuficiencia renal.

Ganciclovir: análogo acíclico de guanosina. No es estricto terminador de cadena. Utilizado


para Citomegalovirus por ser fosforilado por primera vez por fosfotransferasa viral. De mayor vida media y
concentración intracelular que el ACV. Es inhibidor competitivo de la incorporación de dGTP en ADN
polimerasa (más en la viral que en la celular). También es nefrotóxico.

Foscarnet (fosfonoformato): sal trisódica, análogo no competitivo del pirofosfato,


inhibiendo la acción de la ADN polimerasa de Herpes virus y Hepatitis B y el de la transcriptasa reversa de
VIH-1. También en coinfección de CMV con VIH y en HSV resistente a ACV.

Prodrogas y análogos de ACV y GCV: con mejor biodisponibilidad y mayor vida media. Se
usa en inmunosuprimidos VIH positivo. Son:
- Valanciclovir: ACV esterificado con valina, estable a la digestión gástrica. Forma ACV por
hidrolasas gastrointestinales y hepáticas. En HSV, VZV y profilaxis de CMV en inmunocomprometidos.
- Penciclovir: derivado del ganciclovir. Acción similar al ACV, pero no es estricto terminador de
cadena y tiene menor afinidad por la ADN polimerasa viral. Actúa sobre HSV y VZV.
- Famciclovir: prodroga del anterior. Metabolizado en el tracto gastrointestinal, sangre e
hígado. Efectivo contra HSV y VZV.

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- Valganciclovir: prodroga de ganciclovir. Biodisponibilidad parecida a terapia endovenosa.
Efectivo en CMV en inmunosuprimidos. Hidrolizados por hidrolasas gastrointestinales.

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III.- Antirretrovirales:
El enfoque actual indicar usar al menos 3 antirretrovirales (triterapia) que actúen en distintos
sitios del ciclo.

Inhibidores de fusión para VIH: Enfurvitiva (T-20): péptidos análogos de glicoproteínas


virales que interactúan competitivamente con receptores de quimioquinas, impidiendo el cambio
conformacional en GP41 viral y por lo tanto la fusión y el ingreso.

Inhibidores de TR, análogos de nucleósidos:


- Zidovudina (AZT): análogo sintético de timidina. Es capaz de inhibir la replicación al
interactuar con la TR. Es terminador de cadena. Además penetra la barrera hematoencefálica y placentaria.
- Dideoxinosina y Dideoxicitidina: análogos de inopina y de histidina, respectivamente. Inhibe
la replicación de VIH-1. Su acción es sinérgica con AZT y otros inhibidores de TR.
- Lamivudina y Stavudina. Análogos de timidina.

Inhibidores de TR no análogos:
- Nevirapina: benzodiazepina que inhibe TR y ADN polimerasa humana. Atraviesa la BHE y
placenta, por lo que se usa en la prevención de transmisión vertical de VIH.
- Efavirenz: derivado de benzoxazinonas. Asociado a análogos de nucleósidos proporciona
una alta actividad inhibitoria.

Inhibidores de proteasa: se usan con análogos de nucleósidos.


- 1ª generación: saquinavir, ritonavir, indinavir, nelfinavir. El problema son los efectos
adversos.
- Compuestos: lopenavir/ritonavir.
- 2ª generación: amprenavir y atazanavir. Son más selectivos y con menos efectos adversos.

IV.- Otros Antivirales:

Ribavirina: derivado de la guanina. Acción in vitro contra: VRS, sarampión, influenza A y B,


hepatitis A, VIH, etc. Efecto toxico por inhibir también enzimas celulares.

Adefovir y Cidofovir: análogos de nucleósidos, principalmente en virus ADN. Cidofovir útil en


CMV, HPV y polliomavirus. El adefovir en VIH y HBV.

Interferones: son el primer mecanismo defensivo del huésped. Son de acción inespecífica.
Están aún en fase de estudio, encontrándose hasta ahora una mayor efectividad del IFNα que el IFNβ,
usándose el primero en HCV.

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Tabla Resumen de Antivirales
Etapa que Tipo de Actividad
Droga Compuesto Virus Blanco
inhibe compuesto Antiviral
Neutraliza antígenos vi-
Anticuerpos Palivizumab Anticuerpo monoclonal VRS
rales
Receptores Receptor Neutraliza antígenos vi-
Adsorción y Pe- CD4 soluble VIH
Solubles soluble rales
netración
Inhibidores de Fu-
Enfurvitiva o Bloquea correceptor para
sión de Correcepto Péptido modificado VIH
T-20 gp41
res
Amantadita Inhiben proteína M2, in-
Aminas policíclicas Influenza
Compuestos Quí- Rimantadina hibiendo el cambio de pH
Denudamiento
micos Estabiliza péptidos vira- Enterovirus
Isoxazoles Isoxazoles
les (Picornavirus)
Desoxirribonucleósido
Análogos de Ade- Inhibe ADN polimerasa
Vidaravina análogo de HSV, VZV
nosina viral
Adenosina
Inhibidor de ADN poli-
Aciclovir ACVDesoxirribonucleósido merasa viral irreversible y HSV, VZV
análogo de terminador de cadena
Guanosina Inhibidor de ADN poli-
Ganciclovir GCV CMV
Análogos de Gua- merasa viral
nosina Prodroga de ACV,
Valaciclovir HSV, VZV, CMV
éster de ACV
Igual efecto que ACV
Penciclovir
Análogos de ACV HSV, VZV
Famciclovir
Valganciclovir Prodroga de GCV Igual efecto que GCV CMV
Azidotimidina Inhibidor de Transcrip-
VIH
AZT tasa Reversa y termina-
Lamivudina Análogos de Timidina dor de cadena VIH, VHB, VHC
Antirretrovirales
Inhibidor de Transcrip-
Análogos Stavudina VIH
Síntesis de tasa Reversa
Macromoléculas Dideoxinosina Análogo de Inosina Inhibidores de Trans-
VIH
Dideoxicitidina Análogo de Citidina criptasa Reversa
Inhibidor de distintas en- VRS, Saram-
Ribavirina Análogo de Guanosina zimas en virus pión, Influenza,
Otros Análogos ADN y ARN VIH, VHA
Adefovir Análogos de Nucleó- Inhibidores principal- CMV
Cidofovir sidos mente de virus ADN VIH, VHB
Sal Trisódica, Análogo Inhibidor de ADN poli- Herpesvirus,
Foscarnet
de Pirofosfato merasa viral y de TR VHB, VIH
No Análogos Nevirapina Benzodiazepina
Derivado de Benzoxa- Inhibidores de TR VIH
Efavirenz
zinonas
Saquinavir, Rito-
navir, Indinavir, Péptidos miméticos
Inhibidores de Inhibidores competitivos
Nelfinavir VIH
Proteasa de proteasas
Péptido mimético de
Amprenavir
segunda generación
ARN Antisense En estudio ARN Complementario Impide síntesis de ADN VIH
Inhibidores de En- Isatín-B-tiocar-
Ensamblaje ? Interfiere el ensamblaje Viruela
samblaje bazona
Inhibidores de Neurami-
Inhibidores de Libe Oseltamivir, Análogos del Ácido
Liberación nidasa (NA), que parti- Influenza
ración Zanamivir Siálico
cipa en la liberación

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Capítulo IV: Interacción Virus-Huésped, Patogenia y
Mecanismos de Defensa.

Patogenia.
Procesos o mecanismos de generación de enfermedad. En una virosis intervienen factores
dependientes:
- Del Virus: de su calidad estructural. Distintas virulencias, agresividad y cantidad del inoculo.
- Del Ambiente: condiciones del medio determinan viabilidad del virus y capacidad de llegar a
infectar célula huésped. Ej.: virosis de invierno y de verano.
- Del Huésped: factores innatos que por receptores específicos determina resistencia o
susceptibilidad. Incluye factores de defensa adquiridos.
De estas condiciones puede resultar: ausencia de infección, infección aguda con o sin
síntomas, infección persistente (latente, crónica o lenta) o infección transformante (forma tumor maligno o
benigno).

A nivel celular, sus alteraciones son el efecto histopatológico (ECP). Las alteraciones que
producen virus desde las que no conducen a lisis inmediatamente hasta las que destruyen la célula son los
efectos citocidales.

I.- Principales ECP:

Lisis celular: por proteínas virales tempranas que pueden detener la síntesis de
macromoléculas, con lo que se llega a la lisis celular y liberación de viriones.

Fusión celular: por proteínas estructurales virales que se adhieren (desde el interior) a la
membrana de las células infectadas las hace fusionarse con las contiguas formando sincicios. Ej.:
sarampión, VRS y HSV.

Expresión de proteínas y antígenos: virus con manto dejan proteínas en membrana


celular. Ej.: la influenza forma hemaglutinina que une glóbulos rojos, produciendo hemadsorción. Ciertos
adeno y papiloma virus pueden inhibir la expresión de MHC. Otras proteínas virales se expresan sólo en
ciertos periodos del ciclo.

Cambios Morfológicos: proteínas virales o celulares formadas en la infección, pueden


alterar el citoesqueleto formando células redondas, como en herpes simplex y adenovirus. Aquellas que
poseen cilios, pierden su funcionalidad.

Cuerpos de Inclusión: podrían ser factorías y sitios de agregación de viriones papova y


reovirus. Se tiñen con colorantes básicos o ácidos. Algunos pueden ser de bacterias intracelulares y
sustancias toxicas.

Proliferación Celular: algunos virus estimulan la síntesis de ADN celular, por lo que las
células infectadas proliferan antes de destruirse. Ej.: papiloma virus, que inhibe las proteínas de control de
proliferación.

Alteraciones Cromosómicas: pueden provocar cambios a nivel nuclear, lo que determina la


desintegración de la cromatina nuclear. Ej.: herpes simplex. Los cambios también pueden ser sutiles.

Transformación Celular: algunos virus ARN y adenovirus pueden integrar el ADN celular
sintetizado en S, formando células cancerosas “in vitro”.

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II.- Mecanismos de Lesión Celular:
Puede ser directo por acción del virus ocasionando ECP que destruye la célula. Alteraciones
como expresión de antígenos, permite la destrucción de la célula infectada. También puede haber activación
de genes que controlen la apoptosis.

Patogenia a Nivel del Individuo.

I.- Fuentes de Contagio:


Reservorios de virosis son en general humanos. Casos sintomáticos eliminan más virus. En
los casos leves o subclínicos, se excretan con menor concentración. Las infecciones virales en animales
son poco frecuentes (se da en rabia y arbovirus). Los virus desnudos pueden resistir mejor las condiciones
ambientales adversas.

II.- Mecanismos de Contagio:

Directos: con contacto físico. Para propagarse se favorecen con lesiones. Las que no
requieren contacto físico se contagian por secreciones. Ej. Aerosol de partículas (gotitas de Pflügger), usado
por virus exantemáticos.

Indirectos: acción intermediaria de un elemento inherte (vehículo), o vivo (vector). Ej.: agua
y alimentos en infecciones entéricas. Vector puede ser mecánico o biológico dependiendo de si el agente es
transmitido en forma pasiva o desarrolla ciclo reproductivo en ellos.

III.- Puertas de Entrada:


Son distintas dependiendo del tropismo viral. Representan barreras defensivas, por lo que
para actuar como sitio de ingreso deben ser alteradas.
- Piel: en VHS, papiloma.
- Tracto Respiratorio: virus exantemáticos, respiratorios y de la parotiditis.
- Tracto Digestivo: enterovirus, hepatitis A y E, rotavirus.
- Tracto Genital: HSV, HIV, papiloma.
- Placenta: rubéola, CMV, HIV, hepatitis B.
- Parenteral: hepatitis B y C, HIV.

IV.- Vías de Diseminación:


Puede permanecer en la puerta de entrada o diseminarse a distancia o en la vecindad. Si
permanece o se disemina a la vecindad se llama local (Ej.: en infecciones respiratorias). Otras diseminan
por distintas vías, como linfática, neural o sanguínea. Vías de diseminación:
- Local: como los virus respiratorios y digestivos.
- Sistémicas: enfermedades exantemáticas.
- Neural: como la rabia y herpes.
- Vertical: como la rubéola. En ella una madre embarazada la transmite al hijo por vía
sanguínea transplacentaria, contigüidad del canal de parto (HSV), leche (CMV) o varios.

V.- Órganos Blancos:


Aquellos que tienen receptores para virus infectantes. No hay órgano blanco único, aunque sí
hay principales. Según el órgano blanco principal los virus se agrupan en neurotropos (polio),
dermatotropos (Sarampión), hepatotropos (hepatitis), respiratorios, entéricos, etc.

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Modelos de Infecciones Virales.
Por ejemplo, las respiratorias suelen ser localizadas, con periodo de incubación corto,
estimula inmunidad local. El sarampión en cambio es generalizado, con periodo de incubación largo y que
estimula una respuesta inmune a todo nivel formando inmunidad permanente.
Las virosis pueden ser clínicas o subclínicas. Se dan tres tipos de situaciones:
- Un virus determina una entidad clínica.
- Un virus determina varios tipos de cuadros clínicos
- Un síndrome es determinado por varios factores virales y no virales.
Las virosis clínicas se pueden presentar en distintas formas evolutivas:

Infección Aguda: limitada, el virus se elimina y el huésped se recupera o muere.

Infección Persistente: virus o genoma viral se mantiene por largo tiempo, con o sin
manifestaciones clínicas.
- Latentes: virus oculto por un tiempo post-primoinfección, pudiendo reactivarse. Puede
detectarse el ácido nucleico viral, pero el virus infectivo no es demostrable. El sitio de latencia puede ser
ganglios sensitivos nerviosos (VHS, VVZ), linfocitos B (VEB), T (VIH), células renales y salivales (CMV).
- Crónicas: virus infecta en forma clínica o inaparente y permanece en multiplicación con o sin
integración al genoma, habiendo siempre virus detectable (aun cuando sea en pequeñas cantidades).
Tiende a demorar en volverse sintomática y cuando lo hace suele ser de curso progresivo (Ej.: hepatitis B y
VIH).
- Lenta: primioinfecci0on en general asintomática, virus no detectable por años hasta que se
muestra con un cuadro severo, progresivo y letal.

Infección Transformante: infecta pero no forma suficientes partículas para lisis celular. El
genoma integrado o episomal, traduce parte de las proteínas virales que interaccionan con genes y
proteínas celulares, cambiando las propiedades virales formando células cancerosas.

Mecanismos de Defensa.
Presentes desde el nacimiento son los inespecíficos o innatos. Los que aparecen durante la
vida son los específicos o adquiridos, al enfrentarse con agentes patógenos. Ambos se complementan,
pero a veces la respuesta resulta en efectos deletéreos para el huésped.

Mecanismos inespecíficos o Innatos.


La capacidad del virus de infectar a un huésped esta dada por la presencia de receptores
propios de cada especie. Éstos pueden cambiar con la edad, sexo, estados fisiológicos, enfermedades
concomitantes o estrés, siendo factores que varían la susceptibilidad en individuos de una población. Ej.:
VIH usa CD4 en linfocitos T.
La integridad anatómica de las barreras mecánicas (piel y mucosas) es fundamental para
evitar las infecciones. A nivel de mucosas existe un sistema defensivo basado en cilios, secreciones
mucosas con enzimas y otros que impiden o dificultan adsorción. Este equilibrio se puede romper por otras
razones.
La inflamación es un mecanismo defensivo eficiente, por lo tanto las drogas antiinflamatorias
pueden ser beneficiosas o dañinas para la evolución de la infección.
La producción de IFN α, β o γ por leucocitos, fibroblastos y linfocitos T. son de acción
antiviral, inmunomodulador y citostático. Puede actuar sobre la mayoría de los virus, pero tienen rápida
degradación, efectos secundarios y dificultad en su biosíntesis, limitando su uso terapéutico.

Mecanismos específicos o Adquiridos.

13
Actúan a nivel humoral y celular, contra distintos constituyentes del virus infectante. Ambos se
interrelacionan a nivel local (asociado a mucosas) y a nivel sistémico.
El virus que ocupa lisis para salir, es controlado por la respuesta humoral. Los que se liberan
por yemación son limitados básicamente por la inmunidad celular; aquí también puede actuar la humoral
neutralizando el virus si hay viremia, con complemento o células NK.
Esta respuesta tiene especificidad y capacidad de memoria. La respuesta primaria
corresponde a una expansión clonal de poblaciones de linfocitos específicos, luego perduran los T y B que
pueden responder en el futuro o células de memoria.

I.- Inmunidad Humoral:


Sus efectores son las Ig. Sus funciones son eliminar la infección viral primaria, limitar la
viremia, la enfermedad y prevenir reinfecciones.
El organismo puede producir Igs contra todos los elementos inmunogénicos del virión. Pueden
dirigirse a elementos externos formando Ig neutralizantes, con lo que los virus pierden infectividad al
inhibirse la adsorción, penetración y denudamiento y estimulan así la lisis inmune por Ig y complemento.
En el primer contacto con el virus se forman Igs en respuesta primaria bifásica. En una
primera etapa se sintetizan IgM (5 a 8 días luego de la infección), y en la segunda se sintetizan IgG. Las
IgA son posteriores y en menor cantidad. IgM tiene corta duración (2 a 3 meses), por lo que sirve para el
diagnóstico de infecciones recientes.
En la respuesta secundaria (en reinfección), puede haber respuesta anamnésica de IgM
corta seguida de formación de IgG en gran cantidad y en forma más rápida e intensa que en la respuesta
primaria.
La magnitud de la respuesta depende de la naturaleza del virus, la puerta de entrada, forma
de diseminación, etc. En una viremia la estimulación antigénica es más intensa. En infecciones locales el
virus queda restringido a mucosas, existiendo producción local de IgA (que tiene corta duración: 1 a 4 años)
en los nódulos linfáticos de la submucosa, con una baja respuesta sérica.

II.- Inmunidad Celular:


Requiere la síntesis de material inmunogénico en el huésped. Sus efectores son los
linfocitos T (CD4 - helper o de hipersensibilidad retardada- y CD8 – citotóxico-).
Los T expresan TCR que, al fijarse a él un antígeno, provoca una cascada de reacciones de
activación, proliferación y diferenciación; pero sólo si el antígeno se encuentra en la superficie de células
accesorias asociados a MHC.
Los LTC expresan CD8 y reconocen los antígenos asociados al MHC I, estimulando o
suprimiendo respuestas de otras células o destruyendo la célula blanco.
Los LT CD4 o helper regulan a los LB y LTC. Reconocen antígenos sólo si están asociados a
MHC II (células del sistema inmune: linfocitos B y macrófagos).
La inmunidad celular es importante en la resistencia a patógenos que replican en el interior de
la célula.
Ambas inmunidades específicas están relacionadas en la activación de linfocitos. Los LB
requieren el contacto con LT, aunque también hay una activación T independiente: los LB ingieren y
procesan complejos antígeno-anticuerpo y presentan un epítope con MHC la cual es reconocida por LT
CD4, intercambiando señales de activación y formando proteínas inmunomoduladoras o linfoquinas que se
unen a receptores de células B
Los LT CD8 pueden inhibir la producción de Ig actuando directamente sobre las células B o
por supresión de las T.

III.- Evasión de la Respuesta Inmune:


Algunos ejemplos son:
- VHS se propaga por vecindad y pasa de célula en célula sin alcanzar el LEC.

14
- Variaciones estructurales dan una gran cantidad de serotipos, diversificándose
evolutivamente a tal punto que no se produce una respuesta común (heterotípica), sino que se requiere el
montaje de una respuesta para cada tipo (homotípica).
- Algunos virus se localizan en sectores ocultos al sistema inmune, facilitando su
persistencia.
- La formación de complejos inmunes de virus invasores con moléculas de Ig dificulta el
reconocimiento como partículas extrañas.
- Algunos virus pueden producir depresión inmunológica transitoria o permanente (como en
CMV, VIH, influenza y sarampión) al destruir células inmunocompetentes o producir desequilibrio en su
acción.

IV.- Autoinmunidad:

La respuesta inflamatoria puede ser responsable de la presencia de síntomas y signos de


infección.
Los virus pueden ser responsables de ciertos mecanismos de autoinmunidad. Los con manto
pueden tener proteínas virales intercaladas con proteínas del huésped. Puede darse que:
- Virus replique en lugar oculto al sistema inmune (Ej.: SNC) y al salir los virus hacia la
circulación sistémica arrastran componentes propios (Ej.: mielina), pero considerados ajenos por el sistema
inmune.
- proteínas normales sufran alteraciones al integrarse al manto viral, desarrollándose una
respuesta contra antígenos propios.
- Desregulación de respuesta inmune por alteraciones de los LT helper y supresores con
respuesta policlonal a antígenos normales.

15
Capítulo V: Vacunas.
En el control de enfermedades infecciosas hay distintas estrategias:
- Control y saneamiento ambiental
- Higiene personal
- Inmunización Pasiva: administración de Ig exógenas a huéspedes susceptibles sin memoria por no
haber tenido contacto con el agente o su capacidad de respuesta no ha llegado a la madurez o está lesio-
nada o disminuida. Pueden ser naturales o artificiales, policlonales, polivalentes, hiperinmunes o monoclo-
nales humanizados.
- Inmunización activa: se produce naturalmente cuando un huésped es desafiado por un agente infec-
cioso, induciendo respuesta inmune humoral y celular. Artificialmente se obtiene administrando vacunas.
- Tratamiento de enfermedades infecciosas: con quimioprofilaxis o quimioterapéuticas (previniendo o
tratando) el objetivo es impedir la multiplicación del agente por lesión de su estructura, disminución de sus
procesos metabólicos (antimicrobianos) o actúa en blancos específicos de replicación.

Vacunas: producto biológico obtenido natural o artificialmente del microorganismo completo o de sus
componentes, capaz de inducir inmunidad activa en un hospedero susceptible y lo protege de nuevos desa-
fíos con el silvestre. Para ser aplicadas deben cumplir con:
- Ser inocuos
- De fácil administración
- Alto grado de protección
- Protección duradera
- Que ingrese por vía natural, para inducir inmunidad sistémica y local, celular y humoral.
- De bajo costo.

I.- Tipos de Vacunas:

Infectivas: con capacidad de multiplicación o replicación en el huésped. Son vivas, atenuadas


o modificadas.

No Infectivas: sin capacidad de replicar en huésped. Son a agente inactivado o muerto


(completo como polio inyectable, influenza, hepatitis A), subunidades del agente (influenza, hepatitis B),
péptidos sintéticos, ADN y vectores virales.

Métodos de obtención:
a) Infectivas: Métodos clásicos;
- Cepa o variante natural: de otra especie (heteróloga), atenuada humana
- Atenuación por pasaje seriado: en otros huéspedes, en cultivos celulares.
- Atenuación por mutación: inducida química o físicamente, por reagrupamiento genético.
Métodos moleculares:
- Atenuación por mutación o deleción de genes cruciales.
- Biosíntesis del agente in vivo (vacunas recombinantes).

b) No Infectivas: Métodos clásicos:


- Inactivación: del agente completo por medios físicos o químicos, de subunidades.
- Subunidades o compuestos altamente purificados o conjugados.
Métodos moleculares:
- Síntesis: de péptidos, de antígenos, de ADN.
- Biosíntesis: de péptidos o de antígenos con vectores virales.
- Biosíntesis de vectores virales.

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Característica \ Tipo de vacuna Infectiva No Infectiva
Replicación en huésped Si No
Patogenicidad Si No
Inmunidad que induce Humoral y celular Humoral
Inmunidad secretoria Si No
Protección Duradera Corta
Dosis requerida Baja Alta
Dosis de refuerzo 1 ó más Varias
Regresión a virulento Posible No
Contaminación con patógeno No Posible
Estabilidad Baja Alta

II.- Consideraciones para el Desarrollo:

Cepa del Agente Infeccioso: en vacunas vivas se deben considerar estándares de


seguridad. Se deben desarrollar desde huéspedes aceptados (humanos, animales, cultivos), sin
contaminantes ni agentes adventicios. Se deben hacer con antígenos de cepas virales más prevalentes.

Fuente de Obtención: de fácil disponibilidad y genéticamente estable. Sin potencial


oncogénico, agentes biológicos o infectivos contaminantes (de preferencia células humanas diploides).

Métodos de Purificación: eliminar microorganismos adventicios y componentes celulares,


minimizando el riesgo de efectos adversos (Ej.: hipersensibilidad).

Producto Inmunogénico: que posea todos los epítopos necesarios para inducir una
respuesta inmune contra el agente infeccioso silvestre.

Beneficio v/s Riesgo.

III.- Consideraciones de la Aplicación:

Disposición de una buena vacuna: que sea:


- Buen inmunógeno: no todas son capaces de inducir respuesta inmune y memoria T-
dependiente. Los antígenos T-dependientes inducen la formación de Ig en linfocitos B al interactuar con los
linfocitos T. Son buenos inmunógenos en menores de 2 años y dejan memoria. Los antígenos T-
independientes son moléculas de alto peso molecular, con subunidades repetitivas (Ej.: LPS de bacterias)
que inducen formación de Ig en linfocitos B independientes de su interacción con linfocitos T. Son débiles en
menores de 2 años y no dejan memoria inmunológica. Pueden volverse T-dependientes al ser conjugados
con proteínas.
- Protectora.
- Eficaz: que protege al individuo en estudio.
- Efectiva: que protege a la población no controlada.
- Segura.

Epidemiología.

Población en riesgo de enfermar.

Calculo de coberturas deseadas para obtener impacto.

17
Vías de administración: según disponibilidad, estabilidad en el medio y recursos.

Dosis de refuerzo: según duración y tipo de inmunidad inducida.

Conservación de vacunas: mantenerlas estables y en dosis adecuados desde la producción


hasta la aplicación. Respetar la cadena de frío.
El proceso de investigación hasta la distribución de la vacuna, requiere cumplir con:
- Diseño microbiológico de una vacuna: estudio del agente infeccioso, su estructura, genética,
patogenia, antígenos y método de producción.
- Estabilidad de la vacuna: sostenida en el tiempo, que no revierta a virulento y sin
contaminantes.
- Ensayos en animales.

Fases de Prueba en Humanos:


Fase I, estudios de inmunogenicidad: se ve el comportamiento de la vacuno en humanos, se
mide la capacidad inmunogénica (capacidad de inducir la producción de Ig)
Fase II, estudios de eficacia: se evalúa el comportamiento en el tiempo, evaluar la protección.
Compara la protección de la población controlada vacunada v/s la controlada no vacunada.
Fase III, estudio de efectividad: evalúa el comportamiento en la población general, registra su
seguridad. Es buena si la efectividad es mayor o igual a 70%, regular si es entre 65 y 69%, y no efectiva si
es menor que 65%.

Puede haber interferencias entre las vacunas si la aplicación se ha retrasado. Las vacunas del
PAI (programa ampliado de inmunizaciones) se pueden asociar. Al administrar vacunas vivas o infectivas se
debe esperar al menos 30 días entre una y otra para que no haya interferencia. En las no infectivas, en
cambio, no presentan interferencia entre sí. De esta forma se pueden indicar esquemas acortados cada 30
días de vacunas combinadas. Puede haber interferencia entre la administración de vacunas e Ig, por lo que
luego de una vacuna no se pueden recibir Ig por al menos 2 semanas, pues éstos pueden neutralizar los
antígenos. Si se ha recibido Ig, no se puede vacunar por al menos 6 semanas.

Vacunas usadas en Chile:

Bacterias
Sarampión
Microorganismos Vivos Parotiditis
Atenuados Virus Rubéola
Polio oral
Varicela

Bacterias
Microorganismos Enteros
Polio Parenteral
Inactivados Virus
Influenza

Polisacáridos
Hepatitis B
Subunidades de proteínas
Influenza (fraccionado)
Microorganismos
Conjugados
Polisacáridos + proteínas

IV.- Vacunas del PAI:

Vacuna Polio: infectiva, atenuada y oral: Sabín (OPV), se administran 2 a 3 gotas con virus
polio infectivo de los serotipos I, II y III, en 5 dosis. Induce respuesta inmune activa, homotípica,

18
produciendo Ig séricos y locales, duradera y T-dependiente. Es eficaz y efectiva (más de 95%). Es segura,
con riesgo de reversión a virulenta y parálisis menor de 1/106.
Existe una vacuna no infectiva inyectable (IPV) con los 3 serotipos inactivados con
formaldehído. Induce la producción de Ig séricos exclusivamente, T-dependiente. Puede usarse en
inmunocomprometidos.

Vacuna Trivírica: infectiva, con sarampión, rubéola y parotiditis atenuados. La


administración es inyectable subcutánea. Induce seroconversión en más del 95%, dando inmunidad
prolongada, baja frecuencia de efectos adversos y poco severos (más severos: encefalitis, meningitis,
sordera unilateral por parotiditis). Contraindicada en alérgicos a proteínas del huevo o a neomicina.

V.- Vacunas no Disponibles en el PAI:

Vacuna Hepatitis A: es el más frecuente de los hepatotropos. Chile es país de endemicidad


media, con un 50% de prevalencia en estratos socioeconómicos más elevados, y 70% en los más bajos. El
mayor riesgo es el desplazamiento de la primoinfección a edades mayores (mayores de 15 años), en
quienes tiene una evolución menos benigna. Medidas de control son la educación en higiene,
saneamiento ambiental básico, uso de aguas no contaminadas para el riego, uso de Ig y una vacuna
eficaz. Es una vacuna no infectiva, inactivada por formaldehído y con hidróxido de aluminio como
coadyuvante. Tiene una eficacia del 95%, dando inmunidad por al menos 20 años.

Vacuna Hepatitis B: el virus se encuentra presente en cualquier fluido corporal en una


persona enferma. La transmisión es persona-persona por vías sexual, parenteral o vertical. Se establece en
forma persistente en el 10% de los casos, ocasionando daño hepático crónico y cirrosis y contagio vertical
en el 90% de los casos. Es oncogénico, ocasionando hepatocarcinoma primario, ya que su genoma se
puede integrar al celular. La vacuna es obtenida por ADN recombinante, es inmunogénica y eficaz en más
de un 90%. Está formada por subunidades proteicas del HBV.
Una indicación especial de su uso es en el hijo de una madre HbsAg positiva (antígeno de
superficie), pues puede transmitir por vía placentaria, en el parto o en la lactancia. Si se encuentra HbeAg
positivo, el virus está en activa replicación y es altamente transmisible. Como medidas de control se puede
administrar Ig hiperinmune para HBV antes de 12 horas de vida, vacuna HBV en 3 dosis (7 días – 1 mes -
2 meses) y suspender la lactancia materna (hasta la segunda dosis de la vacuna.

Vacuna Varicella-Zoster: es un virus ADN con manto, que establece infecciones


persistentes latentes. La primoinfección se manifiesta como varicela y establece latencia en los ganglios
sensitivos; la reactivación es el herpes zoster. La varicela se puede complicar con afecciones infecciosas,
respiratorias, neurológicas, gastrointestinales y renales, siendo más severas en el inmunocomprometido. La
vacuna es a virus atenuado, subcutánea y se administra mayormente por las complicaciones. Otorga alta
protección a la enfermedad severa. Está indicada en sanos de 9 meses a 12 años, adolescentes
susceptibles, contactos susceptibles de inmunosuprimidos, inmunosuprimidos seronegativos previo a
transplante; contraindicada en embarazadas y ciertas inmunosupresiones.

Vacuna Influenza: virus ARN fragmentado con cambios antigénicos permanentes y


recombinaciones (entre humano y otras especies). Proporciona respuesta inmune protectora contra HA y
NA. Sin embargo, el sistema inmune no reconocerá nuevas variantes. Es una vacuna no infectiva por virus
inactivado completo o particulado. Da protección del 80% en adultos y menos en niños. Grupos de riesgo a
los que se les administra son mayores de 65 años, enfermos respiratorios crónicos, cardiópatas,
enfermedad renal crónica, diabéticos, inmunocomprometidos y personal de salud. Se administra a principios
de otoño (marzo, abril) y los brotes se inician a fines de otoño (mayo, junio). Se obtiene del cultivo de cepas
virales en huevos embrionados, según recomendación.

VI.- Asociación de Vacunas:


- Simultáneas: vacunas administradas al mismo tiempo en distintos lugares de inoculación.

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- Combinadas: una vacuna es una mezcla de distintas vacunas, al mismo tiempo y en el
mismo lugar de inoculación. Sus ventajas son que permite una mejor cobertura y cumplimiento, mejor
adherencia, disminuir costos de conservación y de administración, disminuye los errores de aplicación y el
numero de dosis, además permite la introducción de nuevas vacunas.

20
Capítulo VI: Diagnostico Viral.
Es la detección e identificación del agente etiológico de la infección viral, clínica o inaparente,
y/o de la res-puesta inmune especifica del huésped.
Una primera etapa es el diagnostico viral clínico formado por el cuadro clínico, los
antecedentes personales y familiares, y la epidemiología.
La segunda etapa es el estudio de laboratorio virológico.
En salud pública esto se contabiliza a través de programas de vigilancia epidemiológica y
control de vacunas por censos serológicos.

Métodos de Diagnostico.

Se basan en:
Detección del Agente Viral: completo o sus componentes, por aislamiento, observación del
efecto inducido por virus vivo en un huésped biológico, por visualización de la partícula total o parcial,
detección de componentes macromoleculares.

Detección de la respuesta inmune: del huésped por medio del estudio de Ig antivirales.

Toma de muestra: considerar el sitio u órgano lesionado y el virus presuntamente


responsable. Las más usadas son las secreciones respiratorias, deposiciones, sangre y LCR. Para
realizar el aislamiento viral se requiere contar con la partícula viva. Otras técnicas no requieren el virus
“vivo”, por que se basan en la detección del virión o sus componentes. Las muestras deben mantenerse
en frío. Los virus con manto son más lábiles, por lo que la congelación y descongelación disminuye su
viabilidad. Los virus desnudos son viables por varios años a -20ºC.
El estudio sérico clásico requiere de 2 muestras, una en etapa aguda y otra en la
convalecencia.

I.- Detección del Agente por Aislamiento Viral:

Para este fin los primeros huéspedes biológicos fueron animales de experimentación.
Actualmente, los más empleados en aislamiento y propagación son los cultivos celulares. Existen de tres
tipos: cultivo primario, cepa y línea celular, según origen y tiempo de sobrevivencia de las células in vitro.
Los primarios provienen de tejidos normales, jóvenes, con cariotipo normal y capacidad de crecimiento in
vitro de 2 a 3 subcultivos. Las líneas celulares provienen de tejidos tumorales, cariotipos heteroploides y
pueden subcultivarse en forma continua y fácil de mantener. Las cepas celulares son células de
constitución cromosómica normal que permiten hasta 20 a 50 subcultivos.
Ej.: el HSV crece bien en los tres tipos, mientras que el CMV sólo en cultivos primarios de
pulmón fetal humano o cepas celulares del mismo órgano y especie.
Es posible que el pasaje sucesivo de línea celular la haga menos sensible al virus.
Algunos virus inducen ECP característico en ciertos cultivos, facilitando el diagnostico. Se debe consi-
derar el cuadro clínico, el tipo de muestra, cultivo, característica y el tiempo de aparición del ECP se puede
presumir la etiología viral con cierta seguridad.

II.- Detección de partícula Viral Completa:


Se puede realizar a través de microscopia electrónica en ciertos casos en que la morfología
es característica, aunque en general sólo sugiere la familia. Se necesita una alta concentración de
partículas. La técnica mejora con la inmunomicroscopía electrónica, en la que se agregan Ig especificas
que aglutinan y concentran el virus, mejorando la visualización.

III.- Detección de Componentes Macromoleculares:

21
De antígenos o proteínas virales (inmunoanálisis): se basa en especificidad de la
reacción antígeno-anticuerpo.
- Método Directo: Ig específica se acopla a un marcador, a lo cual se une el antígeno
específico; sólo se puede usar para detectar antígenos.
- Método Indirecto: a una Ig específica (primaria) sin marcar se une el antígeno, el complejo
antígeno-anticuerpo es detectado por una Ig antiespecie de la Ig primaria (Ig secundaria conjugada).
- Método de competencia: mide la variación del resultado haciendo competir Ig en estudio con
uno conocido.
- Método de captura: se adsorbe Ig específica a una fase sólida para capturar el virus o el
agente presente.
- Método de aglutinación;
- Método de inmunofluorescencia: Ig específico es conjugado con una molécula que emite
fluorescencia a una longitud de onda determinada.
- Técnica de ensayo inmunoenzimático (ELISA): tal como en los inmunocitoquímicos, Ig va
unida a una enzima que actúa sobre un sustrato cromógeno formando un producto coloreado, detectable a
simple vista o al microscopio electrónico.
- Método de radioinmunoanálisis (RIA): Ig es marcado con un elemento radioactivo.

Detección del ácido nucleico viral:


- Electroforesis: detecta algunos virus con genoma segmentado, observando un determinado
patrón de migración (electroforetipo). En los virus sin genoma fragmentado se pueden usar enzimas de
restricción (endonucleasas) que cortan el genoma en secuencias específicas.
- Hibridación de ácidos nucleicos: se basa en la capacidad de un ácido nucleico de reconocer,
por apareamiento de bases, a hebras de ácido nucleico complementario, usando sondas marcadas. Otras
veces se puede hacer en relación a las distintas velocidades de migración en electroforesis o por hibridación
in situ en un corte del tejido o sobre monocapa de cultivo celular.
- Reacción en cadena de polimerasa (PCR): amplificación in vitro de secuencias de ADN,
permitiendo detectarlas por hibridación o electroforesis. Se extrae y purifica ADN de la muestra, se agregan
partidores con ADN polimerasa (Taq polimerasa), en ciclos de tres distintas temperaturas lo que permite
separar sucesivamente las hebras de ADN. Luego se aparean con los partidores y se sintetizan nuevas
hebras por acción de la polimerasa. En una tercera etapa, el fragmento amplificado se ve por electroforesis
y tinción o por hibridación con sonda. Puede aplicarse a virus ARN, ocupando la transcriptasa reversa.
También existen sistemas de PCR cuantitativo que permiten determinar la carga viral.

IV.- Detección de Ig Antivirales:


Las infecciones virales recientes o pasadas se pueden estudiar por la detección de IgM o IgG,
respectivamente. La susceptibilidad a determinadas infecciones se puede también determinar por los nive-
les séricos. Para documentar seroconversión se deben tomar dos muestras de sangre, una en la fase
aguda de la infección y la otra a los 15 días. Un aumento de 4 o más veces de los títulos iniciales o el paso
de negativo a positivo de las Ig corresponden a una infección reciente por el agente en estudio.

Técnicas serológicas clásicas: detectan la respuesta inmune humoral del huésped por la
formación de complejos antígeno-anticuerpo.
- Reacción de neutralización: perdida de la capacidad infectiva del virus por su unión a Ig de
neutralización. Los complejos no infectivos son detectables inoculándolos a un huésped vivo en el cual no
produce el efecto del virus vivo. Permite también definir los serotipos virales.
- Reacción de inhibición de hemoaglutinación: se detecta la pérdida de la capacidad
hemaglutinante de virus al formarse complejos antígeno-anticuerpo, impidiendo la unión de glóbulos rojos.
Se hace reaccionar una mezcla de antígenos con Ig y glóbulos rojos. Si no se unen, sedimentan formando
un botón rojo al fondo; si los Ig no son específicos para el agente, se forma una malla de aglutinación.
- Reacción de fijación del complemento: complejo virus-Ig específica debe competir por captar
el complemento con otro sistema formado por glóbulos rojos de cordero sensibilizados con Ig anti-glóbulos
rojos de cordero. Si en la primera fase se forma el complejo antígeno-anticuerpo, se fija el complemento por
lo que al agregar los glóbulos rojos no se produce hemólisis y sedimentan. Si no se forma en la primera fase

22
el complejo, el complemento queda libre para lisar los glóbulos rojos. La presencia de Ig fijadores del
complemento indica un proceso reciente.
Otras técnicas serológicas: son las mismas técnicas usadas para detectar antígenos que
se usan para detectar Ig. Algunas pueden medir IgM e IgG en forma diferencial. En una respuesta inmune
primaria se detecta un alza de IgM seguido de una de IgG. La respuesta secundaria hay un mayoritario
aumento de IgG. Una IgM específica demostrable indica una infección reciente.
- Western Blot: reactividad de un suero ante los antígenos virales inmovilizados en matrices
de celulosa. Se purifican las partículas virales, se separan las proteínas según electroforesis y luego las
bandas se transfieren a un papel de nitrocelulosa (soporte). Las muestras de sueros se incuban en papel, Ig
especificas se unirán a proteínas virales ancladas. Luego se agrega Ig anti-Ig humana, conjugada con una
enzima. Luego se agrega un sustrato cromógeno. La aparición de bandas coloreadas en el papel indica la
presencia de complejos.
- Radioinmunoprecipitado (RIPA): detecta la unión de Ig específicas en el suero del paciente
contra proteínas virales con un aminoácido marcado radioactivo. El complejo antígeno-anticuerpo precipita
por adición de la proteína A sefarosa que se une a la Ig.

23
Segunda Parte: Infecciones Virales

Capítulo VII: Modelo de Infección Viral Aguda, Infecciones


Virales del Aparato Respiratorio.
Las Infecciones respiratorias agudas (IRA) son la primera causa de morbimortalidad
infantil. Los virus respiratorios afectan el aparato respiratorio primariamente y otros que lo comprometen en
el curso de una infección sistémica o a otros órganos (sarampión, varicela, enterovirus, CMV, etc.).
La mayor parte de los virus genera infecciones en vía aérea alta, y en menor cantidad y de
severidad variable en la baja, según factores del huésped (edad, prematuridad, estado inmunológico y
nutritivo, enfermedades previas, tabaquismo), ambientales y virales (cepa viral). Existe cierta asociación
entre virus y ciertos síndromes.
Las IRA son más frecuentes y de mayor severidad en niños, siendo los principales agentes
difusores. Son también poblaciones de riesgo los ancianos e inmunocomprometidos. La mayor
morbimortalidad es en menores de 2 años y especialmente en menores de 1 es más prevalente el VRS y
Adenovirus. Influenza es importante en ancianos y enfermos crónicos.

I.- Rhinovirus (picornaviridae):

Estructura viral: Virus de ARN monoténico polaridad positiva con cola de PoliA en extremo
3’, pequeños, desnudos y de nucleocápsula icosaédrica. Existen más de 120 serotipos. Son lábiles en
medio ácido (estómago) y su temperatura óptima de crecimiento es de 33ºC (como en la mucosa nasal).

Ciclo: Adsorbe a receptores ICAM-1 y a una lipoproteína. Su ARN genera polipéptido que se escinde
en P1 y P2 que darán origen a proteínas estructurales (VP1 a 4) y no estructurales. Se liberan por lisis.

Epidemiología: distribución mundial. Distribución anual, predomina en otoño y primavera en


países templados. Los serotipos dejan poca protección cruzada (dejan protección homotípica). Menores de
5 años son los más susceptibles y la fuente primaria de infección familiar.

Patogenia y clínica: Disemina persona-persona por contacto con manos, objetos o


aerosoles. Incubación de 1 a 4 días de replicación en la vía aérea superior, seguido de inflamación, edema y
exudado de la mucosa con alta excreción viral. Principal agente del resfrío común. Es autolimitada y los
síntomas son más dependientes de la respuesta inflamatoria. No compromete alvéolos. Complicaciones:
crisis obstructivas en asmáticos, otitis media en niños, sobreinfección bacteriana o alergia (cuando se
prolonga más de una semana).

Diagnóstico: es clínico y por antecedentes epidemiológicos. Aislamiento viral es el método


diagnostico de referencia y RT-PCR para investigación. Difícil diagnóstico específico por el número de sero-
tipos. Su hallazgo en infección respiratoria baja puede tener significado etiológico.

Profilaxis y tratamiento: sin medidas preventivas ni curativas.

II.- Coronavirus (coronaviridae):

Estructura: virus ARN monohebra positivo, con cap 5’ y PoliA 3’, con nucleocápsula
helicoidal y manto con espículas. Manto con una glicoproteína transmembrana M (matriz), proteína S (que
forma pleplómeros de superficie e induce anticuerpos neutralizantes, interactúa con el receptor y es
hemaglutinante) y proteína HA (hemaglutinante y estearasa, actuaría en liberación). Son 4 serogrupos de
los que 2 infectan al hombre; a fines del 2002 aparece una nueva cepa productora de neumonías graves:
SARS.

24
Ciclo: ARN transcribe hebra negativa y ésta una positiva y ARNm subgenómicos, cada uno
traduciendo una proteína. Traducción y ensamblaje en citoplasma. Manto se adquiere por yemación en RER
y el virión es transportado por el Golgi que los exocita.

Epidemiología: distribución mundial, produce 2-10% de resfríos comunes; en meses fríos


e inicios de primavera. Brotes cada 2-4 años. Disemina en aerosoles y por contacto con manos.
Frecuentes reinfecciones.

Patogenia y clínica: afecta tracto respiratorio superior principalmente (mucosa nasal y


epitelio ciliar de la tráquea), pero puede comprometer alvéolos. Incubación de 3 dias, luego inflamación,
edema y exudado por 7 dias. Puede haber malestar y fiebre baja.

Diagnóstico de laboratorio: no de rutina, pobre crecimiento en líneas celulares, sí en células


de traquea de embriones o mucosa nasal. Anticuerpos por IHA, ELISA o IF.

Profilaxis y tratamiento: sin medidas preventivas o curativas. Aislamiento en SARS.

III.- Influenza (orthomixoviridae):

Estructura: ARN monoténico fragmentado (en 8 –en tipos A y B- o 7 -en C- segmentos)


negativo, nucleocápsula helicoidal, con manto (espiculado). Un tipo de antígenos importantes son el
profundo de la nucleoproteína (NP) y el de la matriz (M), que permite clasificar el virus en géneros A, B y
C. Otro tipo importante en infectividad y patogenicidad son antígenos de superficie del manto:
hemaglutinina (HA) y neuraminidasa (NA). Hemaglutinina, 80% de los antígenos de superficie, reconoce
receptores de mucosa respiratoria, le da la adsorción e infectividad (determina las variantes, tres de las 15
afectan al hombre). Neuraminidasa rompe la unión del ácido siálico a la proteína en la liberación (9 variantes
de las que 2 infectan al hombre).
Variaciones antigénicas ocurren por recombinaciones entre influenza de distintas especies
(cambios mayores o shift) o mutaciones puntuales (drift). Las recombinaciones más frecuentes ocurren
generalmente en Asia, en cerdos a partir de una cepa humana con una aviar, dan origen a epidemias y
pandemias. Las puntuales dan brotes epidémicos menores. Los virus influenza dan inmunidad subtipo
específica contra los antígenos de superficie.

Epidemiología: distribución mundial y en epidemias. En estaciones frías, de inicios de otoño


(mayo) y por 6 a 8 semanas. La virulencia y variación antigénica del influenza A es mayor que B y C, que no
producen grandes epidemias. Disemina vía aerosoles o contacto con manos u objetos contaminados.

Patogenia: Incubación de horas a 4 días. En vía aérea superior supera cilios y mucus gracias a neu-
raminidasa; se adsorbe por HA al ácido siálico. Luego del denudamiento, la nucleocápsula es transpuesta
al núcleo con las polimerasas (PA, PB1, PB2), donde se transcriben los 8 ARNm; en la liberación por yema-
ción la neuraminidasa separa al ácido siálico de glicoproteinas virales y celulares, evitando su aglutinación
en la mucosa.

Clínica: se presenta como gripe. Es infección localizada del aparato respiratorio pero que da mani-
festaciones sistémicas aparentemente por el depósito de complejos inmunes en distintos órganos (hiper-
sensibilidad tipo III) debido a la liberación masiva de antígenos de superficie. Síntomas generales: fiebre,
calofríos, mialgias, cefalea y ocasionalmente vómitos y diarrea. Síntomas respiratorios (variables):
estornudos, coriza, tos, signos de neumonía hasta insuficiencia respiratoria. Pero las infecciones subclíni-
cas son frecuentes.
La infección natural o la vacuna inducen respuesta inmune humoral IgM, IgA e IgG contra HA y NA,
específicos para cada cepa.

Diagnóstico: con fines clínicos y epidemiológicos. Se hace a partir de secreciones


respiratorias, con técnicas rápidas de detección de antígenos (IF y ELISA), aislamiento en huevos

25
embrionados o celulares, o RT-PCR. Se pueden estudiar Ig séricos en fase aguda y convalecencia. Se
caracteriza la cepa con fines epidemiológicos.

Profilaxis y Tratamiento: hay vacunas inactivadas y de subunidades con los antígenos


circulantes en la comunidad. Proporciona inmunidad que no dura más de un año, que con la variación anti-
génica obliga a revacunar cada año. La inactivada actual incluye una influenza A y dos B. el objetivo es
prevenir la enfermedad severa y muerte por influenza. Se vacuna a mayores de 65, enfermos crónicos (neu-
rológicos, cardiorrespiratorios, renales, etc.), personal de salud y embarazadas, pero no se usa en escolares
y preescolares (principales difusores). Los que se vacunan por primera vez y en presencia de nuevos subti-
pos se debe recibir una dosis de refuerzo a las 4 semanas; para la revacunación es una dosis anual. Es
efectiva en alrededor del 80%.
En antivirales se usa amantadina y rimantadina (inhibición del denudamiento, contra
influenza A), también oseltamivir y zanamivir (inhibidores de NA, contra A y B).

IV.- Adenovirus (adenoviridae):

Estructura: del género Mastadenovirus, virus a ADN biténico sin manto y con NC icosaédica
con 240 hexones en 20 caras (polipéptido II), 12 pentones en los vértices (polipéptido III) y polipéptido
IV que sobresale de los vértices y es una proteína de infectividad.
Hay 51 serotipos en 7 grupos (A al G) basados en la capacidad de hemaglutinación,
características de sus polipéptidos y la homología entre los serotipos. En los serotipos hay genotipos
definidos por el análisis de ADN por enzimas de restricción.

Epidemiología: varios serotipos provocan infecciones respiratorias, algunos asociados a


enfermedades específicas; otros provocan infecciones oculares, entéricas, cistitis hemorrágicas, etc. Es
etiología del 5 al 25% de las IRA bajas en menores de 2 años que requieren hospitalización (serotipos 1, 2 y
7).

Patogenia: disemina vía aérea por aerosoles o contacto con manos contaminadas. Incuba
por horas a 7 días. Su replicación lleva a la supresión del genoma celular y síntesis de proteínas virales
estructurales formando cuerpos de inclusión intranuclear, determinando lisis. El polipéptido III se asocia
a actividad tóxica a distancia. Algunos son capaces de establecer persistencia, permaneciendo latentes en
tejido adenoídeo y renal pudiendo reactivarse. Algunos serotipos tienen potencial oncogénico.
Induce inmunidad tipo-específica, con Ig séricos neutralizantes, inhibidores de
hemaglutinación y fijadores de complemento que aparecen 7 días después de los primeros síntomas,
llegando al máximo a las 2 a 3 semanas. Se puede detectar IgA e IgG en secreciones nasales.

Clínica: algunos serotipos provocan característicamente faringitis o neumonia en escolares


y preescolares, otros provocan fiebre faringoconjuntival en escolares. Puede evolucionar a
compromiso multisistémico produciendo daño pulmonar crónico, hiperreactividad bronquial, síndrome
de pulmón hiperlúcido, bronquiectasias y fibrosis. Puede originar brotes intrahospitalarios con alta letalidad.

Diagnóstico: aislamiento en cultivo de muestras nasofaríngea, ocular, de orina, deposiciones


y LCR; o detectando antígenos o ácidos nucleicos (PCR). La respuesta inmune se detecta por ELISA, IF o
FC. La detección rápida se antígenos (hexones) se hace por inmunodiagnóstico (ELISA e IF).

Profilaxis y Tratamiento: sin tratamiento, sólo sintomático. Existe una vacuna atenuada en
Estados Unidos.

V.- Virus Respiratorio Sincicial (paramyxoviridae):

Estructura: virus ARN monohebra polaridad negativa, NC helicoidal y con manto espiculado
que presenta glicoproteínas G (para adsorción) y F (de fusión de la envoltura viral y de membranas de
células infectadas con no infectadas). F es la más conservada, e inducen ambas Ig neutralizantes. Según

26
estos antígenos dividen en VRS A y B (aunque siempre están ambos circulando en los brotes). Posee en su
NC polimerasas ARN dependientes.

Epidemiología: de distribución mundial. En climas templados se presenta todos los años en


los meses fríos. El 50 a 68% de los niños se infecta al año de vida y a los dos años prácticamente todos. Es
introducido al hogar por un escolar. Se presenta en epidemias con brotes que duran entre 3,5 a 6 meses,
entre mayo y septiembre.

Patogenia: el hombre es el único reservorio. Se transmite vía aérea por medio de aerosoles
o secreciones depositadas en el ambiente y en las manos. Puede sobrevivir algunas horas en el
ambiente, especialmente en secreciones de contenido proteico. Incuba de horas a 5 días, con excreción
viral por 1 a 21 días (6,7 en promedio). Replica en el epitelio de la nasofaringe diseminándose al tracto
respiratorio inferior en 1 a 3 días. Forma sincicios con lo que lleva a muerte celular. Hay necrosis y
descamación del epitelio en la vía aérea pequeña, destrucción de cilios edema y aumento del mucus con lo
que hay obstrucción al flujo aéreo con zonas de hiperinsuflación, atelectasias y consolidación. La
reparación aparece al 3er o 4º día y reaparecen los cilios a los 15, determinando la aparición de
bronquiolitis.
Los primeros 2 meses de vida la protección es gracias a Ig maternos. La inmunidad celular es
importante en la recuperación pues los inmunodeprimidos presentan evolución más severa y con excreción
viral prolongada. Las células epiteliales y los macrófagos alveolares secretan citoquinas y mediadores
inflamatorios (IL-1, TNF-α, IL-6, IL-8, RANTES y otros), en parte responsables de la signología. Las células
T producen mediadores tipo Th1 (IL-2, IFN-γ y linfotoxina) y Th2 (IL-4, 5, 6 y 13); la producción de IgE y eo-
sinofilia (reacción alérgica) es mediada por IL-4 y 5, dando el desbalance entre Th1 y Th2 una mayor seve-
ridad de la enfermedad.

Clínica: produce desde IRA altas hasta bronquiolitis o neumonías. Se asocia a secuelas
pulmonares como hiperreactividad y asma bronquial, y bronquiectasias. Es causa del 75% de
bronquiolitis y 50% de neumonías en los menores de 2 años. En algunos niños sanos puede presentarse
con mayor severidad que sería debido a factores como: cardiopatías congénitas, displasia broncopulmonar,
prematurez, inmunodeficiencia y fibrosis quística. 25 a 40% de los menores de 6 meses primoinfectados
presentan IRA bajas, el menor de 6 semanas puede presentar apneas. Interviene como factor de riesgo
ambiental el tabaquismo materno; también el hacinamiento, mayor número de hermanos y mayor can-
tidad de virus en secreción nasal se asocian a mayor severidad, pero el factor más importante son las
epidemias.

Diagnóstico: por aislamiento en cultivo o detección de componentes virales en muestras de


secreción respiratoria. IFI o ELISA usan Ig monoclonales contra proteínas F y/o G, recomendado para
estudios clínicos y epidemiológicos. RT-PCR tiene mayor sensibilidad; con IF, ELISA y reacción de neu-
tralización para Ig séricos se usan sólo en investigación. En adultos se usa RT-PCR y serología.

Profilaxis y Tratamiento: como medidas simples, el aislamiento relativo de niños en riesgo


de evolución severa y lavado de manos. La gravedad de la infección se relaciona inversamente con el
número de Ig que tenga el niño, por lo que se ha logrado disminuir las hospitalizaciones al administrar Ig
anti-VRS e.v. en prematuros con y sin displasia broncopulmonar. Se usa Palivizumab en prematuros
menores de 32 semanas y portadores de displasia broncopulmonar menores de 2 años.
No se dispone de vacuna. Su desarrollo está limitado por la débil respuesta en recién nacidos
y lactantes pequeños. Su objetivo sería prevenir la enfermedad severa.
La infección es autolimitada y el tratamiento es sintomático. Evaluar situación clínica y
saturación de oxígeno, pues bajo 95% debe hospitalizarse para administrarlo. Broncodilatadores y
corticoides sólo en antecedentes de asma. La ribavirina en aerosol no ha dado los resultados esperados.
La ventilación mecánica logra bajar la letalidad.

VI.- Parainfluenza (paramyxoviridae):

27
Estructura: virus ARN monoténico de polaridad negativa, con manto, NC helicoidal con
polimerasas ARN dependientes. En su manto se encuentran proteínas NH (neuraminidasa y hemaglutinina)
y F (de fusión y para la formación se sincicios con células contiguas infectadas).

Epidemiología: de distribución mundial, con infecciones en brotes a lo largo del año: PI 1 en


otoño, 3 en primavera y 2 sin patrón.

Patogenia: similar a VRS. Disemina por vía aérea y principalmente por contacto con
manos y elementos contaminados. Incuba por horas a pocos días. Replica formando sincicios que
determinan la muerte celular.

Clínica: habitualmente produce infecciones leves de la vía aérea superior. En niños


pequeños es la causa más frecuente de crup (laringotraqueobronquitis) que puede ser severa (tipos 1 y
2). Causa IRA baja en menores de 2 años: neumonía y bronquiolitis (PI 3). PI 4 parece ser poco
patógeno.

Diagnóstico: aislamiento en cultivo a partir de muestras de secreciones respiratorias o por


detección de antígenos en células del tracto respiratorio (IF y ELISA).

Tratamiento y Profilaxis: sin tratamiento ni vacuna.

VII.- Metapneumovirus Humano (paramyxoviridae):

Estructura: la misma que otros paramyxoviridae. La NC está formada por las proteínas N
(nucleoproteína), P (fosfoproteína) y L (large, polimerasa viral que requiere las otras 2). En el manto se
encuentran 3 glicoproteínas: F (de fusión), G (de adsorción) y SH (hidrofóbica pequeña). G y F se
encuentran en la superficie formando las espículas del virión, y con SH contactan la proteína M (de la
matriz).

Epidemiología y patogenia: en Chile produce 12% de las IRA bajas en menores de 2 años.
Se presenta en epidemias anuales superpuestas con las de VRS (más en primavera). Poseen anticuerpos
contra hMPV el 25% de los lactantes de 6 a 12 meses y todos entre 5 y 10 años.

Clínica: en niños es similar a VRS con alta frecuencia de bronquiolitis y de otitis media aguda
concomitante. Asociado con sibilancias y exacerbaciones del asma. También en pacientes con SARS es el
único agente detectable y en coinfección con Coronavirus.
En adultos una gran proporción presenta compromiso respiratorio bajo. Susceptible en
inmunocomprometidos.

Diagnóstico: detección del genoma por RT-PCR. De difícil aislamiento por su lenta
replicación. Su efecto citopático es la formación de sincicios.

Profilaxis y tratamiento: no tiene.

28
Rhinovirus Coronavirus Influenza
Familia Picornaviridae Coronaviridae Orthomixoviridae
Ac. Nucleico ARN monohebra + ARN monohebra + ARN monohebra -, fragmentado
NC Icosaédrica Helicoidal Helicoidal
Manto Sin Con Con, espiculado
M (proteína de matriz), S (adsorción, NP (nucleoproteína), M (matriz), NA
Antígenos impor-
VP1 a VP4 respuesta inmune), HA (hemagluti- (neuraminidasa, liberación), HA (ad-
tantes
nante y liberación) sorción, infectividad, hemaglutinante)
Epidemiología Meses fríos y primavera; cada 2 a 4 Epidemias en otoño (mayo) y por 6 a
Otoño y primavera
anual años 8 semanas
Edad de mayor
Menores de 5 años -------- Mayores de 65, enfermos crónicos
susceptibilidad
Mecanismo de
Persona-persona: manos, objetos, aerosoles
transmisión
Incubación 1 a 4 días 3 días Horas a 4 días
Local (vía aérea alta o baja), sínto-
Tipo de infección Local (vía aérea superior; puede
Local (vía aérea superior) mas sistémicos por complejos inmu-
(Local, Gral.) comprometer alvéolos)
nes circulantes
Enfermedad Resfrío común Resfrío común, SARS Gripe
Crisis obstructivas, otitis media Signos de neumonia, insuficien-
Complicaciones --------
(niños) sobreinfección, alergia cia respiratoria
Clínico; ELISA, IHA, IF para antíge- ELISA, IF (detección de antígenos),
Diagnóstico Clínico
nos aislamiento en huevos, RT-PCR
Amantadina y rimantadina (denu-
Tratamiento No tiene No tiene; aislamiento en SARS damiento); zanamivir y oseltamivir
(liberación)
Vacuna No tiene Atenuada; inactivada fragmentada

Adenovirus Respiratorio Sincicial Parainfluenza Metapneumovirus


Familia Adenoviridae Paramyxoviridae
Ac. Nucleico ADN doble ARN monohebra -
NC Icosaédrica Helicoidal
Manto Sin Con
NC: N, P y L (polime-
Polipéptido II (hexones), III NH (hemaglutinina y neura-
Antígenos impor G (adsorción), F (fusión, rasa); M (matriz); G (ad-
(pentones, toxicidad a distan- minidasa; adsorción y libera-
tantes formación de sincicios) hesión), F (fusión), SH
cia), IV (Infectividad) ción), F (fusión, sincicios
(hidrofóbica pequeña)
Epidemiología En epidemias, de mayo a Brotes a lo largo del año Más frecuente en prima-
--------
anual septiembre (distintos tipos) vera
Edad de mayor Menores de 2 años, lactantes, Niños pequeños (menores de
Menores de 2 años Menores de 2 años
susceptibilidad preescolares y escolares 2 años)
Mecanismo de
Persona-persona: manos, objetos, aerosoles
transmisión
Incubación Horas a 4 días Horas a 5 días Horas a pocos días --------
Tipo de infección Local, puede llegar a com-
Local (IRA altas y bajas) Local (IRA altas y bajas) Local (IRA baja)
(Local, Gral.) promiso multisistémico
Faringitis y neumonia (lac- IRA altas leves, Crup (larin-
IRA baja: bronquiolitis, Bronquiolitis, otitis
Enfermedad tantes y preescolar), fiebre gotraqueobronquitis); neu-
neumonia; IRA altas media aguda.
faringoconjuntival (escolar) monia, bronquiolitis
Compromiso multisistémico,
Secuelas pulmonares: asma
Sd. de pulmón hiperlúcido, Sibilancias y exacerba-
Complicaciones bronquial, hiperreactividad --------
hiperreactividad bronquial, ción del asma
bronquial, bronquiectasias.
fibrosis, bronquiectasias
Aislamiento en cultivo, detec-
Aislamiento en cultivo, detec- ción de F y/o G por ELISA, Aislamiento en cultivo, detec-
Detección de genoma por
Diagnóstico ción de antígenos; de res- IFI. En adultos: RT-PCR y ción de antígenos por ELISA,
RT-PCR.
puesta (ELISA, IF, FC) serología (neutralización, IF, IF
ELISA)
Palivizumab (prematuros
Tratamiento Sintomático No tiene No tiene
con y sin DBP); sintomático
Vacuna No tiene

29
Capítulo VIII: Modelo de Infección Viral Aguda, Infecciones
Virales del Aparato Digestivo.
Su reservorio son los humanos con infecciones aparentes o inaparentes. Su contagio más
común es por medio de vehículos como agua y alimentos, vía fecal-oral por lo que su frecuencia depende
del estado sanitario de la comunidad. Pero muchos se transmiten por mecanismos directos: contacto
físico, vía aérea; otros por vía parenteral. La puerta de entrada más común es la boca y faringe.

Boca y Faringe.

I.- Virus Herpes Simplex (herpesviridae):


Ingresa preferentemente por la mucosa bucal, con 90% de primoinfectados asintomáticos.
Puede dar gingivoestomatitis (lesiones ulcerosas dolorosas y fiebre) en menores de 2 años. Tiene
capacidad de latencia y se reactiva más comúnmente como herpes labial, de curso corto y autolimitado. La
recurrencia ocular (queratitis) causa opacidad corneal. La infección aguda se trata con ACV, usado en
casos severos.

II.- Enterovirus (picornaviridae):


Virus ARN monohebra polaridad positiva, sin manto con NC icosaédrica. Produce herpangina
(vesículas en paladar duro y base de la úvula, con fiebre y/o exantema maculoeritematoso), cuadro autoli-
mitado y asociado a enterovirus, especialmente Coxsackie A. luego de replicar en orofaringe, infecta el
tracto digestivo inferior.
Son 72 virus: ECHO, Coxsackie A y B, poliomielitis1, 2 y 3 y hepatitis A.
Se transmiten vía fecal-oral, incuba por 7 a 14 dias y el infectado sintomático y asintomático
puede excretar virus por semanas por las deposiciones y por 1 a 2 semanas por la faringe. En la puerta de
entrada (faringe) y en las Placas de Séller, virus replica y alcanza linfáticos regionales desde donde da la
viremia primaria, llegando al sistema retículoendotelial (SRE). En asintomáticos se detiene aquí y se
producen anticuerpos. En pocos casos replican en SRE y dan una viremia secundaria, con lo que alcanza
órganos blancos (intestino, SN, etc.), dando síntomas inespecíficos o, en polio, manifestaciones
neurológicas. Algunos ECHO se han asociado a diarrea, aunque más frecuentemente se presenta con un
cuadro febril corto con o sin exantema.

Faringe.

III.- Adenovirus (adenoviridae):


Es primera causa de faringitis del menor de 2 años (desde los 5 es la estreptocócica). Es
sugerente la presencia en un lactante de fiebre, odinofagia y congestión faríngea con o sin exudado;
tratamiento sintomático.

IV.- Virus Epstein-Barr (herpesviridae):


Se manifiesta principalmente como mononucleosis infecciosa (MNI). Contagio es por vía
aérea y directo (beso) y afecta principalmente a escolares y adolescentes. Establece latencia en linfocitos B,
por lo que se asocia a linfoma de Burkitt y carcinoma nasofaríngeo. La tríada sintomática clásica de MNI
(en 50% de los casos) es fiebre, amigdalitis y adenopatías. Se suele plantear MNI cuando amigdalitis no
responde a tratamiento antibiótico. De evolución favorable en 2 a 3 semanas; fiebre puede mantenerse. Sin
tratamiento ni vacuna.

30
Estómago e Intestino.

I.- Rotavirus (reoviridae):


Agentes etiológicos virales más importantes de diarrea infantil en el mundo, y en Chile de
diarrea que requiere hospitalización. Presente todo el año, predominando en invierno. En menores de 2
años causan 10 a 50% de hospitalizaciones por diarrea aguda.
Es Reovirus: ARN doble hebra, fragmentado, NC icosaédrica, desnudo. Posee cápside de 3
capas: una externa, una interna y un core con los 11 fragmentos genómicos. Su morfología es con forma de
rueda al microscopio electrónico.
Cada segmento codifica para una proteína. VP6 es la más abundante, forma la cápside
interna; se usa para diagnóstico por medio de ELISA. VP6 da origen a 7 serogrupos (A-G), de los que A, B y
C infectan al hombre (además de animales). Grupo A es principal agente de diarrea aguda en menores de
2 años; B asociado a brotes epidémicos de diarrea en China; C en brotes en Asia, Europa y Latinoamérica.
La cápside externa posee VP7 (predominantemente) y VP4. VP7 participa en adsorción y
VP4 es hemaglutinante. Ambos inducen anticuerpos neutralizantes y determinan el serotipo viral. Son
codificadas por genes distintos que pueden combinarse dando reordenantes. VP7 posee 14 variantes (tipos
G), de las que 10 infectan humanos; VP4 posee 18 (tipos P), 9 infectan al hombre. Los más frecuentes:
G1P8, G3P8, G4P8 y G2P4.
La migración de los segmentos del ARN define electroforetipos. Los rotavirus que infectan
animales podrían usarse para el desarrollo de vacunas.
El virus es estable en el ambiente y se transmite vía fecal-oral, pero la alta contagiosidad en
centros de atención cerrada sugiere que podría volatilizarse e ingresar vía aérea a la nasofaringe. Afecta a
menores de 2 años y en especial a menos de 1. Se localiza en vellosidades intestinales, destruyendo la
mucosa dando diarrea por 3 a 5 días; una proteína con carácter de toxina podría explicar la patogenia.
Cuadro típico es fiebre y vómitos intensos ceden al segundo día, dando paso a diarrea acuosa intensa
que puede llevar a deshidratación. 50% ó más son infecciones subclínicas. La primoinfección deja
inmunidad parcial, pues las reinfecciones tienden a ser sintomáticas. Induce protección homotípica. Por
esto están en desarrollo vacunas multivalentes con variantes VP/ y VP4 más prevalentes, orientadas a
reducir la severidad de la infección (no se ha podido prevenir).

II.- Astrovirus (astroviridae):


Virus ARN monohebra desnudos. Es causa de episodios esporádicos y brotes de diarreas en
adultos y niños. Es agente de gastroenteritis, con prevalencia de 2 a 8% en diarreas en niños. Son 7
serotipos humanos: HAstV-1 al 7.
En Santiago se detectó 10 a 12% en deposiciones de niños que consultaron por diarrea
aguda no enterocólica. 4,5 a 8,6% en deposiciones de niños en hospitales, servicios de urgencia y
consultorios.

III.- Calicivirus (caliciviridae):


Virus ARN monohebra, icosaédricos desnudos. 4 géneros: Norwalk-like y Sapporo-like
(gastroenteritis) y Vesivirus y Lagovirus que infectan animales.
Los humanos (HuCV) se caracterizan en: genogrupo 1 con virus Norwalk; 2 con virus Toronto,
Hawai y Snow Mountain; 3 con virus Sapporo. Especialmente el Norwalk, son causal de gastroenteritis
aguda epidémica no bacteriana por consumo de alimentos y aguas contaminadas. Se presenta en brotes
familiares o comunitarios, predominante en escolares y adultos.

IV.- Adenovirus Entéricos (adenoviridae):


51 serotipos de los que muchos pueden ser eliminados por deposiciones por períodos
prolongados sin diarrea. Al parecer los Ad40 y 41 (del subgrupo F) pueden dar diarrea aguda severa en

31
niños; se les llama Adenovirus entéricos. El Ad31 (subgrupo A) puede asociarse a diarrea. Son causantes
de diarrea en niños en 7 a 15% de los casos (7 a 8% en Chile).
V.- Otros Virus Enteropatógenos:
Otros causantes de gastroenteritis con menos impacto epidemiológico, por lo que hay
escasa disponibilidad de métodos de diagnóstico. Son:
- Coronavirus entéricos: se asocian a gastroenteritis y enterocolitis necrosante en
neonatos y en general en menores de 12 años.
- Torovirus: asociados a diarrea en ocasiones sanguinolenta, con frecuencia nosocomial.
- Picobirnavirus: ARN biténico en 2 segmentos. En inmunodeficientes (VIH).
- Virus Alchi: picornavirus implicado en gastroenteritis asociada al consumo de ostras.

Glándulas Salivales.

I.- Virus Parotiditis (paramyxoviridae):


Ingresa por vía aérea y se localiza primariamente en salivales (parótidas, sublinguales y
submaxilares). Puede haber diseminación hematógena (lo que da cuanta de las complicaciones) a
meninges (meningitis aséptica, de curso benigno; sordera), testículos (orquitis, con esterilidad en 1%),
ovarios y páncreas (diabetes). Lo más frecuente es el compromiso uni o bilateral de parótidas. Alrededor
del 50% de las infecciones son subclínicas y su diagnóstico es clínico. La vacuna a virus atenuado (incluida
en la Trivírica) se justifica por las complicaciones. Administrada a los 12 meses y con refuerzo en edad
escolar.

Hígado.

Se describen 6 virus hepatitis (A, B, C, D, E y G), de los cuales A y E sólo producen infección
aguda. Otros agentes capaces de producir hepatitis en una infección generalizada son VHS, VEB y CMV.

I.- Virus Hepatitis A (picornaviridae):

Epidemiología: Tiene una baja prevalencia en países desarrollados (20%) y alta en los en
desarrollo (90%), y mayor en estratos socioeconómicos bajos. La mayor incidencia es en población infantil,
con predominio estacional en relación a la transmisión fecal-oral.

Patogenia: Incuba por 15 a 45 días, encontrándose primero en sangre, luego en hígado y


finalmente en deposiciones; es habitualmente asintomática. El daño hepático sería directo (por liberación
por lisis). Luego de 4 semanas de infección, VHA se expresa masivamente produciendo partículas virales
excretadas por deposiciones en cantidad y duración variable.

Diagnóstico: se hace por detección de IgM anti-HAV que en el período de estado persiste
por 2 a 4 meses; IgG anti-HAV, por años. El aislamiento viral en deposiciones tiene poco rendimiento por la
baja sensibilidad del método y porque la mayor eliminación es durante incubación.

Tratamiento y Prevención: Se previene por medidas de saneamiento ambiental


(tratamiento de aguas servidas y eliminación de excretas) y personal. Se puede administrar γ-globulina
normal a contactos en un brote. Existe una vacuna inactivada. No tiene tratamiento antiviral efectivo.

II.- Virus Hepatitis E (caliciviridae):

32
Es un Calicivirus, de ARN monoténico desnudos. Se relaciona a epidemias de hepatitis no-A
no-B en ciertas regiones del mundo. De transmisión fecal-oral. La mayor importancia es su alta mortalidad
(20%) en embarazadas. Incuba por 45 días, con frecuencia con cuadros colestásicos.
El diagnóstico se hace por técnicas serológicas rápidas. No tiene tratamiento específico,
siendo el saneamiento ambiental la mejor medida de prevención.
GLÁNDULAS SALIVALES: Parotiditis
Tipo de infec- Enfer-
Familia Ác Nucleico NC Manto Transmisión Complicaciones Vacuna
ción medad
Local (paróti- Parotidi- Orquitis (esterilidad),
Paramyxo- ARN mo- Heli- Viva ate-
Con Vía aérea das; puede tis uni o meningitis aséptica,
viridae nohebra - coidal nuada
diseminarse) bilateral DM, sordera

OTROS ENTEROPATÓGENOS
Agente Coronavirus entérico Torovirus Picobirnavirus Virus Alchi
Gastroenteritis y ente-
Diarrea en ocasiones
Enfermedad (po- rocolitis necrosante Gastroenteritis por
sanguinolenta, noso- En inmunodeficientes
blación afectada) en neonatos y menores consumo de ostras
comial
de 12 años en general

33
BOCA Y FARINGE
VHS-1 * Enterovirus Adenovirus ** VEB *
Familia Herpesviridae Picornaviridae Adenoviridae Herpesviridae
ARN monohebra posi-
Ac. Nucleico ADN doble ADN doble ADN doble
tivo
NC Icosaédrica Icosaédrica Icosaédrica Icosaédrica
Manto Con Sin Sin Con
En escolares y ado-
Epidemiología ––––– ––––– En menores de 2 años
lescentes
Mecanismo de Contacto estrecho Vía aérea, también
Fecal-oral –––––
transmisión con lesiones por beso
Período de incu-
––––– 7 a 14 días ––––– –––––
bación
Generalizada (desa-
Tipo de infección rrolla viremias, al- Generalizada (latencia
Local Local (orofaringe)
(Local, Gral.) canza órganos blan- en linfocitos B)
cos)
Diarrea (algunos
Gingivoestomatitis MNI (fiebre, amigdali-
ECHO); síntomas di-
(menores de 2), her- Faringitis en menores tis, adenopatías), car-
gestivos o neurológi-
Enfermedad pes labial (recurren- de 5 años (después cinoma nasofarín-
cos, cuadros febriles
cia), queratitis (recu- estreptocócica). geo, linfoma de Bur-
cortos con o sin ex-
rrencia ocular) kitt;
antema.
Complicaciones Opacidad corneal ––––– ––––– –––––
Tratamiento ACV No tiene Sintomático No tiene
*: Revisado en capítulo de Herpesvirus; **: revisado en capítulo de Infecciones Respiratorias.

ESTÓMAGO E INTESTINO
Retrovirus Astrovirus Calicivirus Adenovirus entéricos*
Familia Reoviridae Astroviridae Caliciviridae Adenoviridae
Ac. Nucleico ARN doble ARN monohebra ARN monohebra ADN doble
NC Icosaédrica (3 capas) ¿? Icosaédrica Icosaédrica
Manto Con Sin Sin Sin
Superficie: VP4 (hema-
Antígenos im- glutinante), VP7 (adsor-
––––– ––––– –––––
portantes ción); matriz: VP6 (dia-
gnóstico)
En menores de 2 años En escolares y adul-
Brotes esporádicos Tipos 31, 40 y 41; in-
Epidemiología (especialmente meno- tos; en brotes familia-
en niños y adultos fección severa en niños
res de 1); todo el año res o comunitarios
Mecanismo de Fecal-oral, podría
Fecal-oral
transmisión volatilizarse (vía aérea)
Tipo de infección Local (en mucosa intes-
Local
(Local, Gral.) tinal)
Gastroenteritis
Diarrea aguda (fiebre, Gastroenteritis; 10 a
aguda no bacteriana Diarrea aguda severa
Enfermedad vómitos, luego diarrea 12% de diarrea aguda
asociada a alimentos y diarrea en niños
acuosa) no enterocólica
y agua
Complicaciones Deshidratación ––––– ––––– –––––
Detección de VP6
Diagnóstico ––––– ––––– –––––
(ELISA)
Tratamiento No tiene, sintomático ––––– ––––– –––––
Multivalente de subuni-
Vacuna ––––– ––––– –––––
dades, en desarrollo
*Revisado en capítulo de Infecciones Respiratorias.

34
Capítulo VIII: Modelo de Infección Viral Persistente Crónica,
Virus Hepatotropos.

I.- Virus Hepatitis B (hepadnaviridae):

Estructura: Virus ADN parcialmente biténico, con un segmento de ARN, con NC icosaédrica
y manto. Posee 3 antígenos principales: core (HBcAg) forma la NC viral detectado principalmente en
núcleo de hepatocitos (no sale a circulación), antígeno e (HBeAg, es HBcAg sin un segmento) presente en
replicación activa e infectividad, antígeno de superficie (HBsAg) de la envoltura. En HBsAg se distinguen
proteínas S, preS1 y preS2; posee un determinante de grupo común y determinantes de subtipo, originando
combinaciones en distintas regiones del mundo. Las proteínas del manto se pueden encontrar en sangre
adquiriendo formas de esferas, tubos (HBsAg sintetizado en exceso que sale a la circulación) o como
viriones (partículas de Dane).
El virus replica en el núcleo y tiene la capacidad de integrarse al genoma, pudiendo
ocasionar infecciones agudas, persistentes latentes o transformantes.

Epidemiología: existen tres niveles de portación crónica de HBsAg: baja (< de 2%; en Chile
0,1 a 0,6%), intermedia (2 al 7%) y alta (8 al 20%). Se considera 100 veces más infectivo que el VIH.
Se transmite por 3 vías: parenteral, venérea y vertical siendo las dos últimas las de mayor
relevancia. Las fuentes son los pacientes con infección aguda y los portadores crónicos con virus presente
en sangre, saliva, calostro, semen, secreción vaginal, heces y orina.

Clínica: Incuba por 45 a 180 días y es generalmente asintomática. Puede persistir


crónicamente (más de 6 meses) en 10% de adultos y 80% de recién nacidos. Su evolución aguda
fulminante es poco frecuente (0,1%), es una de las principales indicaciones de transplante hepático. La
infección persistente puede ser asintomática con replicación viral activa, progresión del daño hepático
(cirrosis) o hepatocarcinoma.

Patogenia: La interacción del virus con células huésped puede ser productiva con
destrucción por LTC, con daño hepático y erradicación del virus (infección aguda), puede dar persistencia
crónica sintomática o no (según respuesta inmune), o puede haber transformación induciendo un cáncer
hepático primario.
Ig anti-H (IgM y luego IgG) se detectan tempranamente. Ig anti-HbeAg es señal de declinación
de replicación viral activa y de su infectividad. Ig anti-HBsAg son los verdaderos anticuerpos neutralizantes,
detectables al fin del período de estado (4 a 6 semanas), pudiendo eliminar el virus circulante. La memoria
que deja es independiente del subtipo. Ig anti-HBcAg perduran más; IgG traspasan placenta y protegen al
neonato.

Clínica:
- Presentación aguda: (ver figura 1) forma más frecuente. Primero se detecta VHB en sangre,
luego aparece HBeAg y HBsAg. Más tarde se detecta IgM anti-HBcAg y luego la IgG. Después surge Ig
anti-HBeAg y, luego de 32 semanas, se detecta Ig anti-HBsAg. Existe un período de semanas en el que
ha desaparecido HBsAg pero aún no ha aparecido Ig anti-HBsAg, por lo que se prefiere la detección de IgM
anti-HBcAg.
- Presentación crónica: (ver figura 2) el ADN viral, HBsAg y HBeAg son siempre detectables.
Nunca aparece Ig anti-HBsAg (lo más importante al diferenciar aguda de crónica) ni Ig anti-HBcAg.

Diagnóstico: se usan marcadores:


- IgM anti-HBcAg: indicador de infección aguda o reciente; positiva por 6 meses.
- HBsAg: indica infección aguda en recientemente infectados o portación crónica (más de 6
meses de evolución).
- IgG anti-HBsAg: indica infección anterior con erradicación del agente o vacunación previa.
También pudiera usarse PCR en infección crónica.

35
HBsAg Anti HBsAg (infec- Anti HBcAg
HBeAg Anti HBeAg
(infección actual: ción Ag. Erradicada (IgM: Ag; IgG: Cr
(infección activa) (infección aguda)
Ag. o Cr.) o vacunación) o Ag erradicada)
+ -/+ (32 semanas) IgM + + HB Aguda
+ - IgG + - HB Crónica
- + - - - Vacunación

Tratamiento y Prevención: En tratamiento, el interferón alfa se usa con 50% de efectividad


en portadores crónicos. Se ha ensayado Lamivudina.
En prevención se usa gammaglobulina hiperinmune en los accidentalmente expuestos, en
recién nacidos de madres portadoras crónicas o que desarrollan hepatitis B en el embarazo. Existe una
vacuna no infectiva administrada en tres dosis a los 0, 1 y 6 meses del inicio y luego cada 10 años; debe
administrarse a recién nacidos de madres portadoras y a grupos de riesgo.

II.- Virus Hepatitis C (flaviviridae):

Estructura: Virus ARN monoténico positivo, NC icosaédrica (con proteína C) y manto (con
glicoproteínas E1 y E2). Origina infecciones agudas y persistentes.

Epidemiología: Tiene una prevalencia de 0,2 a 0,4% en donantes de sangre a VHB, pero vía
parenteral es más importante aquí (principal causa de hepatitis postransfusional). Afecta principalmente
a adultos (por vías de transmisión).

Clínica: Incuba por 15 a 110 días. La infección aguda es generalmente asintomática,


quedando más del 80% como portadores crónicos presentándose como hepatitis crónica, que progresa a
cirrosis y a cáncer hepatocelular (luego de años).

Diagnóstico: se hace por detección de Ig anti-HCV. Para definir infectividad en seropositivos


se usa PCR, que en casi el 100% detecta viremias desde la primera semana de evolución.

Tratamiento: se ha probado ribavirina e interferón alfa.

III.- Virus Hepatitis Delta:

Estructura: es un virus defectivo ARN, NC icosaédrica. Requiere de la infección previa o


concomitante de VHB, porque su genoma sólo codifica para su proteína capsular. La envoltura la
proporciona VHB, permitiendo la adsorción al hepatocito. Origina infecciones persistentes crónicas como
VHB.

Epidemiología: es prevalente en zonas endémicas de VHB, causando brotes con alta


mortalidad. Su transmisión también es similar a VHB y su capacidad patogénica depende de la presencia de
éste.

Clínica: Incuba por 30 a 50 días. Se puede presentar como:


- Coinfección con VHB: sus manifestaciones son las mismas que las de VHB.
- Sobre o superinfección: en infectados por VHB, agrava sus manifestaciones agudas o
crónicas.
No se observa una mayor relación con hepatocarcinoma en pacientes con VHB y VHD.

Diagnóstico: se realiza por la detección del Ig anti-HDAg. IgM aparece en la segunda a


tercera semana del período de estado, manteniéndose por años en crónicos. IgG asegura la recuperación.
Para el tratamiento se usa interferón alfa.

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IV.- Virus Hepatitis G (flaviviridae):
Virus ARN monoténico positiva, NC icosaédrica con manto. Se transmite vía sanguínea y
tiene la capacidad de establecer persistencia. Diagnóstico es por PCR.
VHA VHB
Familia Picornaviridae Hepadnaviridae
Ac. Nucleico ARN mono-hebra + ADN parcialmente biténico
NC Icosaédrica Icosaédrica
Manto Sin Con
Antígenos impor- HBsAg (de superficie), HBeAg (indica replicación e
VHA
tantes infectividad), HBcAg (de nucleocápsula)
Aguda (puede ser asintomática), persistente crónica
Tipo de infección Aguda, muchas veces asintomática
o transformante
Tipo de daño Directo Indirecto (respuesta celular: LTC)
90% en países en desarrollo, 20% en desarrolla-
Epidemiología Chile: baja endemicidad (menor de 2%)
dos, Chile: endemicidad media a alta
Evolución (%)
Fulminante Menor que 0,5% 0,5 a 1%
Crónica No 80% en niños; 10% en adultos
Cirrosis No 1%
Transmisión Fecal-oral Sexual, vertical y parenteral
Incubación 15 a 45 días 45 a 180 días
Edad de mayor
Niños (estratos socioeconómicos bajos) Recién nacidos
susceptibilidad
Curación episodio
Mayor al 99% Mayor del 90%
agudo
Hepatitis fulminante, hepatitis crónica, cirrosis
Complicaciones Hepatitis fulminante (rara vez)
hepática, hepatocarcinoma
Detección de HBsAg (infección aguda o crónica),
Detección de IgM anti-VHA (por 2 a 4 meses) (IgG IgM anti-HBcAg (infección aguda o reciente), IgG
Diagnóstico
por años) anti-HBsAg (infección anterior con erradicación o
vacunación); PCR (control de tratamiento)
Tratamiento No tiene específico IFN-α en crónicos; ensayo con Lamivudina
Vacuna No PAI, a virus inactivado No PAI, a subunidades virales

VHC Virus Hepatitis Delta (VHD) VHE


Familia Flaviviridae ¿? (virus defectivo) Caliciviridae
Ac. Nucleico ARN monohebra + ARN ARN monohebra
NC Icosaédrica Icosaédrica Icosaédrica
Manto Con Sin (usa el de VHB) Sin
Antígenos HCV Antígeno delta HEV
Aguda, crónica (coinfección con
Tipo de infección Aguda, crónica (80%) VHB: similar; sobreinfección: Aguda
agravamiento)
Prevalente en zonas de alta en-
Epidemiología 0,2 a 0,4% en bancos de sangre demia de VHB; en brotes con alta Escasos casos
mortalidad
Evolución (%)
Fulminante 0,5 a 1% 1 a 25% 2 a 25% en embarazadas
Crónica 30 a 90% Como VHB ¿?
Cirrosis ¿? Como VHB No
Parenteral (hepatitis postransfu-
Transmisión Sexual, vertical, parenteral Fecal-oral
sional), sexual y vertical
Incubación 15 a 110 días 30 a 50 días 45 días
Edad de mayor
Adultos ––––– –––––
susceptibilidad
Curación episodio
10 a 40% 50 a 80% Mayor del 95%
agudo
Cirrosis, carcinoma hepatoce- Cirrosis, carcinoma hepatoce-
Complicaciones Alta mortalidad en embarazadas
lular lular (por VHB)

37
Detección de IgM anti-HDV (in-
Detección de Ig anti-HCV; RT-
Diagnóstico fección), IgG anti-HDV (recupe- Técnicas serológicas rápidas
PCR (determinar infectividad)
ración)
Tratamiento Ensayo con IFN-α y ribavirina Ensayo con IFN-α No tiene

38
39
Capítulo IX: Modelo de Infección Persistente Latente, Herpesvirus.
Son virus ADN doble hebra, de NC icosaédrica y con manto. Diseminados mundialmente,
tienen capacidad de establecer latencia, durante la cual el ADN viral se encuentra en el núcleo celular sin
detectarse partículas virales. Bajo ciertas condiciones puede haber reactivación. La replicación en los
órganos blancos puede ser asintomática pero la excreción viral es igualmente infectiva. Son capaces de
evadir el sistema inmune por latencia, expresa en el manto un receptor de fragmento Fc y de C3b,
disminuye expresión de MHC-1 y fusiona membranas permitiendo la diseminación por contigüidad.

I.- Virus Herpes Simplex Tipo 1 (HSV-1):

Epidemiología: se adquiere en general en la infancia, con mayor prevalencia en menores


niveles socioeconómicos y países subdesarrollados (90% en Chile). La infección es por contacto directo
con secreciones o lesiones en enfermos o excretores asintomáticos.

Patogenia: Infecta piel y mucosa facial, también puede ser en genitales y SNC. Se multiplica en
mucosa oral (90% asintomáticos), contacta terminales nerviosos y viajan por los axones hasta el ganglio
trigémino, donde establece latencia. Con estímulos como LUV, stress, trauma, fiebre, infecciones, etc., se
reactiva como herpes labial o se excreta por la saliva asintomáticamente. En primoinfección y reactivacio-
nes la infección es localizada.

Clínica: primoinfección cuando se manifiesta en clínica da una gingivoestomatitis herpética. Incuba


por 2 a 20 días, luego hay fiebre, odinofagia y vesículas dolorosas en la boca (son friables, se ulceran y
pueden sangrar). Puede haber adenopatías cervicales. El cuadro dura 10 a 14 días, con excreción viral
hasta la resolución. Recurrencias también son mayormente asintomáticas o se manifiestan por dolor, ardor
u hormigueo previo a las lesiones en borde del labio o periorificiales. Comienzan como pápulas agrupadas
que pasan a ser vesículas que se ulceran y secan resolviéndose en 5 a 7 días, sin excretar virus pasados
los 3 días. Infecciones recurrentes son menos graves y comprometen piel y no mucosas.

II.- Virus Herpes Simplex Tipo 2 (HSV-2):

Epidemiología: causa herpes genital y neonatal. Se transmite por contacto directo con
lesiones o secreciones infectadas.

Patogenia: la replicación inicial es en el epitelio, luego contactan terminales nerviosos


sensitivos y viajan por sus axones para establecer latencia en los ganglios sacros. Puede hacer viremia (al
igual que HSV-1) pero sin dejar de ser una infección localizada. Se reactiva frente a menstruación, stress,
trauma, fiebre, infecciones, etc., siendo excretado por semen y secreción vaginal. Primoinfecciones y
recurrencia son generalmente asintomáticas.
El herpes neonatal en 85% de los casos se adquiere en el parto, con un mayor riesgo de
transmisión en primoinfección materna; 10% se adquiere postnatal y 5% in útero.

Clínica: incuba por 2 a 20 días. Su primoinfección puede causar balanitis o vulvovaginitis.


Puede haber CEG, fiebre, adenopatías inguinales y cefaleas. Las manifestaciones y la excreción duran 2 a
3 semanas. En recurrencias hay menos lesiones y más localizadas y con una duración de 7 a 10 días,
excretando virus por no más de 5. 45% de los recién nacidos infectados presentan lesiones en piel, boca y/o
ojos; 35% compromiso de SNC; 20% de herpes diseminado; todos presentan lesiones al nacer. Si se infecta
en el parto, las manifestaciones aparecen luego de 1 a 2 semanas.

Diagnóstico de HSV-1 y 2: de muestras de lesiones activas, secreciones, tejidos, sangre o


LCR se aísla en cultivo celular, los positivos se confirman por serología (tener en cuenta que en
reactivaciones también puede haber alza de IgM). PCR es de elección en afección del SNC.

40
Tratamiento y profilaxis de HSV-1 y 2: de elección es el aciclovir; valaciclovir y famciclovir
(en crema para lesiones cutáneas); en inmunocomprometidos puede usarse foscarnet o cidofovir. Sin
vacuna.

III.- Virus Varicella-Zoster (VVZ):

Epidemiología: causal de varicela y herpes zoster (primoinfección y reactivación,


respectivamente). Varicela es generalizada, contagiosa y benigna en infancia; de alta morbimortalidad en
niños mayores e inmunocomprometidos. Habitualmente en menores de 10 años a fines de invierno e inicios
de primavera. Se adquiere desde individuo con varicela o herpes zoster.

Patogenia: ingresa por vía respiratoria, replica en la mucosa del tracto y origina una
viremia primaria con la que llega al SRE, desde donde nace una viremia secundaria, alcanzando los
órganos blancos (piel, SN y pulmones). De las lesiones cutáneas pasa a los nervios sensitivos y establece
latencia en sus ganglios.

Clínica: incuba por 11 a 21 días. Se acompaña de fiebre moderada, malestar general,


mialgias y lesiones maculoeritematosas que progresan a vesículas y costras. Comienzan en cuero
cabelludo y tronco y se disemina a extremidades proximales. Se presentan lesiones en distintos estadios
simultáneamente (erupción polimorfa). El paciente es contagioso desde 2 días antes hasta 5 días después
de la erupción o hasta que encostre.
Complicaciones: sobreinfección con SBHGA (Streptoccocus Beta Hemolítico Grupo A) que
provoca fasceítis necrotizante, infección viral del SNC y neumonitis varicelatosa.
En embarazada puede tener un curso agresivo y 1 a 2% transmite vía transplacentaria
(varicela congénita), con un mayor riesgo si es durante el primer trimestre. El recién nacido puede
presentar erupción hemorrágica, duradera, con cicatrices; microcefalia; coriorretinitis, microftalmia,
cataratas; hipoplasia de EEII. De alto riesgo es la primoinfección en embarazada 4 días antes hasta 2 días
después del parto, porque el recién nacido no tiene los Ig de la madre pudiendo desarrollar una varicela
grave e incluso fatal (por daño pulmonar y nervioso).
El herpes zoster se da en general después de los 60 años por disminución de la inmunidad
celular. Inicia con parestesia, prurito o dolor en dermatoma previo a las lesiones vesiculosas sobre fondo
eritematoso.

Diagnóstico: es clínico. En situaciones especiales se pide aislamiento en cultivo (del


contenido vesicular), detección de antígenos por IF o PCR. Detección de Ig por IF o ELISA, para descartar
susceptibilidad.

Tratamiento y profilaxis: en infecciones graves se usa aciclovir (mayores de 12 años);


gammaglobulina hiperinmune en inmunocompromiso, embarazadas, recién nacidos y prematuros
expuestos. En herpes zoster se usa Valaciclovir oral; se suele tratar por la intensa sintomatología, riesgo
de sobreinfección, riesgo de complicaciones oculares si establece latencia en el trigémino y para evitar ser
fuente de contagio.
Hay una vacuna a virus atenuado no PAI que se recomienda a mayores de 12 años
susceptibles e inmunosuprimidos seronegativos.

IV.- Citomegalovirus (CMV):

Epidemiología: es la causa más importante de infección congénita (1%). Es causa


frecuente de morbimortalidad en inmunocomprometidos y transplantados. De distribución mundial, en Chile
tiene una prevalencia de 60 a 90% en la población adulta. Su transmisión es por contacto con secreciones
orofaríngeas, vaginales, orina, semen, leche materna, lágrimas, heces y sangre.

Patogenia: Es una infección sistémica, se multiplica en todos los órganos. El daño es por acción
directa y por la respuesta inmune, formando células gigantes, redondeadas y con inclusiones intranu-

41
cleares. Establece latencia en células renales, glándulas salivales y polimorfonucleares de sangre peri-
férica.

Clínica: primoinfección y reactivación son generalmente asintomáticas. A veces en adolescentes y


adultos la primoinfección puede presentarse como síndrome mononucleósico.
Para el recién nacido, es más probable la transmisión y de mayor gravedad la enfermedad en el caso
que la madre sea primoinfectada (por ausencia de anticuerpos maternos). El RN puede adquirirla vía trans-
placentaria, congénita o natal.
85% de las infecciones congénitas no presentan síntomas al nacer. En los sintomáticos hay un re-
tardo del crecimiento intrauterino, hepatoesplenomegalia, púrpura trombocitopénico, ictericia, mi-
crocefalia y/o retinitis. En los RN las secuelas pueden ser retardo mental, pérdida de la audición senso-
rioneural y alteraciones visuales.
En el inmunocomprometido, la infección es frecuente y de gravedad. Los transplantados presentan
primoinfecciones más graves pudiendo rechazar el órgano. En SIDA se puede diseminar y comprometer
aparato gastrointestinal, respiratorio y la retina (coriorretinitis).
La IgM aparece temprana y se mantiene por 12 semanas; IgG entre el primer y segundo mes. La
respuesta del feto infectado es similar; su respuesta inmune humoral se detecta entre 4 y 18 semanas
postinfección.

Diagnóstico: por aislamiento en cultivos a partir de secreciones o tejidos. Se realiza el shell vial
(centrifugación y luego detección de antígenos por IFI) que detecta virus en 24 horas. También
antigenemia que es la detección de la proteína pp65 del tegumento viral en neutrófilos de sangre periférica,
lo que indica replicación. Una PCR positiva indica infección, mientras que una PCR cuantitativa elevada
revela replicación. IgM se ve en primoinfecciones y en reactivación.
El diagnóstico de infección congénita se realiza en las 2 primeras semanas con aislamiento viral rá-
pido en saliva y/u orina del RN. También se puede hacer por PCR. La detección de IgM da falsos positivos y
su ausencia no descarta infección.

Tratamiento y Profilaxis: enfermedades graves se tratan con ganciclovir; Valganciclovir tiene


mejor biodisponibilidad.

V.- Virus Epstein-Barr (VEB):

Epidemiología: distribución mundial. De adquisición temprana en países en desarrollo y en la


adolescencia en desarrollados.

Patogenia: posee una glicoproteína de manto única que genera la mayor parte de la
respuesta inmune. Hay dos tipos: EBV-1 y 2 (1 la más frecuente). EBV es causante de la mononucleosis
infecciosa (MNI) –principalmente- , linfoma de Burkitt, carcinoma nasofaríngeo y leucoplaquia velluda.
Ingresa a la orofaringe, replicando en mucosa oral y glándulas salivales, infecta linfocitos B
por medio de CD21 (receptor de C3b). La infección estimula la proliferación celular determinando la
persistencia. En su ciclo expresa distintos antígenos: EA (antígeno temprano) que puede indicar el inicio de
la replicación activa; y antígenos tardíos: VCA (antígenos de cápside) y de fase latente (EBNA, antígeno
nuclear).

Clínica: en niños la primoinfección puede ser asintomática o como una faringitis leve. En el
adulto joven se presenta como MNI en 50% de los casos. Las manifestaciones más importantes son por la
respuesta inmune contra los linfocitos B infectados. La mayor parte excreta virus por la saliva por semanas
a meses. Puede reactivarse por estímulos que activen a los linfocitos B.

Diagnóstico: se hace por ensayos serológicos, al detectar anticuerpos heterófilos que


reaccionan con glóbulos rojos de cordero y anticuerpos anti-EBV, especialmente VCA (IgM e IgG).
También por detección de ADN (PCR o hibridación) y por aislamiento en cultivo.

42
Marcador Infección Primaria Reactivación Infección Crónica
Anti-VCA IgM + + -
Anti-VCA IgG ++ ++ +
Anti-EBNA - -/+ +

Tratamiento y Profilaxis: no existe vacuna. Se usa en el tratamiento ACV y corticoides; se


ha probado también ACV con Ig e IFN-α.

VI.- Virus Herpes Humano 6 (VHH-6):

Epidemiología: se conocen tipos A y B. Ampliamente distribuido y de adquisición temprana.


Alta seroprevalencia en adultos y títulos mayores en infectados por EBV o CMV y en síndrome de fatiga
crónica (probable reactivación viral). A los 2 años prácticamente todos los niños tienen anticuerpos
específicos.

Patogenia: linfotrópico (LTCD4); detectado en múltiples tejidos y secreciones. Puede


transmitirse por contacto con saliva y vía intrauterina.

Clínica: generalmente asintomática. En niños es causa de exantema súbito (fiebre alta


-40ºC- por 3 a 5 días cuyo descenso se acompaña de exantema macular o maculopapular en 30%). Inicia
en tronco para diseminarse a extremidades y cara. Puede haber adenopatías cervicales, esplenomegalia y
compromiso de SNC (convulsiones). Con recuperación completa, aunque hay casos de hepatitis fulminante.
Se puede encontrar en el LCR de niños con meningoencefalitis aséptica. En adultos se asocia al
síndrome de fatiga crónica y MNI. En inmunosuprimidos afecta distintos órganos como médula ósea
(causando fiebre, leucopenia, exantema, encefalitis y neumonitis). Puede potenciar CMV en transplantados
y aumentar la replicación de VIH.
En niños con infección congénita puede haber secuelas neurológicas.

Diagnóstico: sólo en inmunocomprometidos. Aislamiento se realiza cocultivando células


mononucleares de sangre periférica con linfocitos de cordón umbilical. También puede hacerse serología,
midiendo por IFI o ELISA IgG. También PCR.

Tratamiento y Profilaxis: no existe vacuna. Tratamiento se realiza en


inmunocomprometidos; ganciclovir y foscarnet son efectivos in vitro, sin eficacia clínica comprobada.

VII.- Virus Herpes Humano 7 (VHH-7):

Epidemiología: existen 5 cepas. Ampliamente diseminado, con seroprevalencia de 60 a 80%


a los 2 años. Es patógeno emergente en inmunocomprometidos y, mayormente, en transplantados y SIDA.

Patogenia: replica principalmente en glándula salival, transmitido por saliva. Hay interferencia
recíproca con VIH pues ocupan el receptor CD4 para infectar a los linfocitos T. puede infectar monolitos-ma-
crófagos CD68. También detectado en sanos en pulmón, piel y glándula mamaria, en baja cantidad en
hígado, riñón y amígdalas. Establece latencia en mononucleares de sangre periférica.

Clínica: asociado a exantema súbito, MNI y síndrome de fatiga crónica.

Diagnóstico: por PCR y anticuerpos específicos. Presenta reacción cruzada con antígenos
de VHH-6. Se puede aislar de saliva y linfocitos de sangre periférica.

Tratamiento y Profilaxis: no tiene.

43
VIII.- Virus Herpes Humano 8 (VHH-8):

Epidemiología: asociado a sarcoma de Kaposi; también a carcinoma de células


escamosas y basales en transplantados con inmunosupresión. Al parecer no ampliamente diseminado. En
9,5% de donantes de sangre, 34% de SIDA sin sarcoma y en 85% de ambas. Hay evidencias de
transmisión sexual aunque sólo se ha detectado en saliva.

Patogenia: infecta células endoteliales, linfocitos T y principalmente linfocitos B. En el


sarcoma de Kaposi se observa proliferación de células endoteliales, con angiogénesis inducida por
citoquinas y factores de crecimiento. Posee secuencias genómicas que codifican para compuestos similares
a quimioquinas, antagonistas del complemento y homólogos de la proteína antiapoptótica bcl-2. VIH
actuaría como estimulador del desarrollo del sarcoma l estimular la replicación de VHH-8.

Clínica: se presenta como una neoplasia vascular maligna, con parición de nódulos
violáceos de rápida evolución, principalmente en cara y piernas. En formas agresivas se presenta con
compromiso generalizado con afección de mucosas, ganglios, glándulas salivales y otros.

Diagnóstico: serología por ELISA o IF en cultivos; y por Western Blot. El aumento de los
títulos se asocia a progresión del cuadro. También por PCR desde tejidos.

Tratamiento y Profilaxis: sin tratamiento ni vacuna. Se debe restituir el sistema inmune del
paciente; se ha usado para esto terapia antirretroviral HAART en VIH.

44
Herpes Simplex 1 Herpes Simplex 2 Varicella-Zoster Citomegalovirus
Familia Herpesviridae
Ac. Nucleico ADN doble
NC Icosaédrica
Manto Con
Células renales, glán-
Ganglio sensitivo (tri- Ganglio sensitivo (sa- dulas salivales, neu-
Sitio de latencia Ganglio sensitivo
gémino) cro) trófilos de sangre pe-
riférica
Vía aérea alta – vire-
mia primaria – SRE –
Piel – axón – ganglio Piel – axón – ganglio viremia secundaria –
Patogenia –––––
– axón – labio – axón - genitales SNC, pulmones, PIEL
– varicela ( - axón –
ganglio sensitivo)
Infección de transmi-
sión vertical más fre-
.En menores de 10
Mundial; adquisición cuente (1%), 60 a 90%
Epidemiología ––––– años; fines de invierno
temprana de prevalencia; grave
inicios de primavera
en inmunocomprome-
tidos y recién nacidos
Vesículas dolorosas Vesículas dolorosas Erupción polimorfa
en piel (primoinfec- en piel (primoinfec- máculoeritematosa y
Cuadro –––––
ción) o labio (reacti- ción) o genitales (re- vesicular generalizada
vación) activación) (+fiebre, mialgias)
Contacto directo con
Contacto con secre-
Contacto directo con lesiones o secrecio-
Mecanismo de ciones contaminadas,
lesiones o secrecio- nes contaminadas; Vía aérea
transmisión transfusiones, trans-
nes contaminadas vertical (pre y post-
plantes
natal)
Incubación 2 a 20 días 11 a 21 días –––––
Generalizada (replica
Tipo de infección Local (puede haber viremia, pero no parti-
Generalizada en casi cualquier ór-
(Local, Gral.) cipa en las manifestaciones)
gano)
Asintomática, Sd.
Vulvovaginitis o ba-
Mononucleósico; grave
Primoinfección Gingivoestomatitis lanitis; herpes neo- Varicela
en inmunocompromiso
natal
y embarazo
.Herpes zoster/ fas-
Herpes ¿? / rechazo de órga-
Herpes Labial ceítis necrotizante,
Reactivación genital /meningitis nos, infección congé-
/sobreinfección, ence- varicela congénita,
/Complicaciones (grave en recién nita (sintomáticos), en
falitis varicela
nacido) inmunocompromiso
grave
Aislamiento en cultivo
desde tejidos; shell
.Clínico; aislamiento en
Aislamiento en cultivo (ECP), confirmación vial; antigenemia
Diagnóstico cultivo de vesículas,
por serología (detección de pp65);
.antígenos por IF; PCR
PCR y PCR cuantita-
tiva
ACV (varicela grave)
Tratamiento ACV, Valanciclovir, famciclovir GCV, Valganciclovir
Valanciclovir (HZ)
Vacuna No tiene No PAI, inactivada: No tiene
mayores de 12, inmu-
nosuprimidos suscep-

45
tibles
Epstein-Barr Herpes Humano 6 Herpes Humano 7 Herpes Humano 8
Temprano: EA (inicio
Antígenos importan- de replicación); tar-
¿? ¿? ¿?
tes díos: VCA, EBNA (de
fase latente)
Mononucleares de
sangre periférica y Células endoteliales,
Sitio de latencia Linfocitos B (CD21) Linfocitos TCD4+
tejidos (glándulas sali- linfocitos T y B
vales)
Produce IL-6 viral;
Mucosa oral - orofa- Infecta linfocitos T por
estimula proliferación
Ciclo ringe y glándulas sali- ––––– CD4; monocitos y ma-
de células endotelia-
vales – linfocitos B crófagos por CD68
les
Mundial; adquisición
temprana en países Adquisición temprana, 60 a 80% de prevalen- 9,5% en bancos de
Epidemiología en desarrollo, adoles- casi 100% de preva- cia a los 2 años; 5 sub- sangre; mayor pre-
cente en desarrolla- lencia; 2 tipos tipos valencia en VIH +
dos; 2 tipos
Fiebre y exantema Lesiones nodulares
Amigdalitis, fiebre y
Cuadro macular o maculopa- ––––– violáceas de rápida
adenopatías
pular evolución
Mecanismo de Contacto con secre- Contacto con saliva Contacto con saliva Contacto con saliva
transmisión ciones contaminadas infectada, vertical infectada infectada, ¿sexual?
Período de incuba-
––––– ––––– ––––– –––––
ción
Tipo de infección
Generalizada Generalizada Generalizada Generalizada
(Local, Gral.)
Exantema súbito, Sarcoma de Kaposi
Faringitis leve (ni- Exantema súbito
Enfermedad MNI, Sd. de fatiga cró- (neoplasia vascular
ños), MNI (adultos) (niños), MNI (adultos)
nica maligna
Sd. de fatiga cró-
nica/ meningitis
Linfoma de Burkitt,
aséptica, hepatitis Forma agresiva, ma-
Reactivación carcinoma nasofa-
fulminante, invasión ––––– yor gravedad en co-
/Complicaciones ríngeo, leucoplaquia
a médula ósea (in- infección con VIH
velluda
munocompromiso),
potencia CMV y VIH
Serología: IgM (en
primoinfección, reac-
tivación) e IgG anti- (En inmunocompro- Detección de Ig por
Detección de Ig sobre
VCA (primaria, reacti- miso) Aislamiento en ELISA o IF en culti-
Diagnóstico células infectadas;
vación y crónica), Ig cocultivo; IgG por vos, Western Blot;
PCR
anti-EBNA (reactiva- ELISA, IFI; PCR PCR desde tejidos
ción y latencia); PCR;
aislamiento en cultivo
¿Ganciclovir y fos- Reconstitución del
Tratamiento ACV y corticoides carnet (inmunocom- No tiene sistema inmune
promiso)? (TARV HAART)
Vacuna No tiene No tiene No tiene No tiene

46
Capítulo X: Virus, Transformación Celular y Cáncer.
Prácticamente 20% de los cánceres humanos son de etiología viral. Así la distribución
geográfica de algunos cánceres se puede explicar en base a infecciones endémicas de agentes virales.
Pero en infecciones ubicuas y frecuentes se asume que otros factores presentes en el área contribuyen a la
oncogénesis. Las asociaciones entre infección viral y cáncer surgen de la demostración de que:
- Infecciones por el virus precede a las neoplasias.
- A mayor prevalencia de la infección viral, mayor incidencia del cáncer.
- La epidemiología del virus es similar a la del cáncer.
- Pacientes con el cáncer suele tener mayores niveles de anticuerpos que la población
control.
- En células de tejidos tumorales suele detectarse ADN y/o proteínas o antígenos virales.
- El virus o sus genes pueden transformar células o inducir el desarrollo de tumores en
animales.

I.- Mecanismos moleculares y celulares de las transformaciones virales:


El mecanismo directo corresponde a la integración total o parcial del genoma viral en el
celular, actuando como oncogen. En el indirecto el virus promueve o estabiliza el crecimiento celular en
una población previamente transformada o alterada.

Oncogenes virales: genes virales (gen onc) capaces de conferir malignidad a las células que
infecta el virus. Un ejemplo es el Sarcoma de Rous: el virus ARN se adsorbe, penetra y el ARN monohebra
es transcrito a ADN doble por la TR. Forma ADN viral que se integra al ADN celular como provirus. Sus
destinos posibles:
- Quedar latente.
- Ser transcrito a ARNm por la polimerasa celular.
- Que se active el oncogen, se transcriba y produzca una proteína que promueva la
transformación celular.

Oncogenes celulares: muchos oncogenes tienen su contraparte génica en células del


hospedero (proto-oncogen o c-onc), adquirido durante la evolución. Diferentes estímulos podrían
activarlos (inserciones de genes virales, radiaciones, mutaciones, etc.) y resultar en transformación celular.

Mecanismos indirectos: contribuyen a la asociación entre virus y cáncer, por ejemplo, la


regeneración celular secundaria a cirrosis en VHB y VHC, también cualquier infección que afecte el sistema
inmune puede favorecer la proliferación de tumores. Otros mecanismos indirectos son infecciones
concomitantes, factores dietéticos, hormonales, etc.
En cada célula existen genes que codifican proteínas pro-mitóticas, supresoras de mitosis
(genes supresores de tumor) y apoptóticas. El cáncer se refiere a un desequilibrio en la balanza entre
funciones pro-mitóticas y supresoras de mitosis, perdiéndose el control de la división celular, proceso
conocido como transformación, que es un fenómeno multifactorial.
Promueven la transformación celular la modificación de un gen regulador (mutación,
eliminación o desregulación), denominándoseles proto-oncogenes por el potencial desregulador de la
mitosis cuando sufren alguna alteración. También los agentes mutágenos (radiación UV, agentes
químicos, etc) tienen potencial carcinogénico per se al poder alterar proto-oncogenes. Además las células
que están continuamente replicando son más susceptibles a una transformación.

Mecanismos directos:
- Mutación de los genes del hospedero: algunos virus integran su genoma como ADN doble
hebra en el celular. Puede ocurrir en el locus de un gen involucrado en la regulación del ciclo (proto-
oncogen) pudiendo interrumpir un gen supresor de tumor. Algunos genomas virales poseen secuencias
activadoras, por lo que si se integran justo antes de un gen celular pro-mitótico, aumenta los niveles de esta
proteína. Algunos retrovirus como el HTLV y VIH tienen otros mecanismos transformantes, pero su potencial
transformador por integración no se puede descartar.

47
En el Linfoma de Burkitt, asociado a VEB, se han encontrado translocaciones entre los
cromosomas 8 y 14 que conducen a la activación del gen c-myc que no depende de interacción directa con
el genoma viral.
- Transformación por genes análogos: algunos retrovirus son portadores de genes análogos a
los celulares involucrados en la regulación del ciclo celular: oncogenes virales análogos a proto-oncogenes
celulares. Promueven la transformación por exceso de proteína que puede promover un desbalance mitótico
y, en caso que la proteína viral sea defectiva o disfuncional, competirá con su análogo celular inhibiendo el
funcionamiento adecuado de la regulación del ciclo.
El virus del Sarcoma de Rous posee un gen v-src, análogo al celular (que codifica para una
quinasa involucrada en la activación de genes pro-mitóticos). La proteína viral es no-dependiente de
fosforilación, por lo que está constantemente activando la proliferación celular. Otros oncogenes de
retrovirus son análogos a proteínas celulares como factores de crecimiento, receptores hormonales, factores
de transcripción.
El virus herpes del Sarcoma de Kaposi contiene oncogenes análogos a genes celulares que
afectan la homeostasis celular promoviendo la transformación: v-IL6, v-Bcl2 (compite con c-Bcl2, inhibidor
de apoptosis), v-CYC (análoga a ciclinas celulares), etc.

- Transformación no genética: la mutación en el genoma de la célula no es indispensable para


que haya transformación. Puede haber alteraciones en la fisiología celular por interacciones de proteínas
virales con celulares reguladoras del ciclo. El HPV codifica 3 proteínas con potencial oncogénico: E5, E6 y
E7. E6 secuestra la proteína p53 y elimina su acción supresora de tumor; E7 interactúa con Rb. La proteína
Tax de HTLV es esencial en el ciclo viral e interactúa con factores de transcripción celular, afectando la
expresión de genes involucrados en la regulación de la mitosis.

- Inmunosupresión: las transformaciones son controladas por el sistema inmune


(particularmente por LTC). Esta función se altera en infecciones por virus que afectan a células del sistema
inmune.

II.- Hepatitis B y Carcinoma Hepatocelular:


El gen S codifica para 3 proteínas relacionadas con HBsAg; el gen C codifica las proteínas del
core; el gen P contiene la información para la ADN polimerasa viral; el gen X codifica para una proteína de
regulación que interactúa con elementos virales y celulares.
El VHB parece ser el principal factor en el desarrollo de carcinoma hepatocelular en áreas de
endemia, pero sería necesaria la presencia de la aflotoxina B como factor de riesgo, asociada a
mutaciones de p53. Contribuirían como cofactores el alcohol, agentes tóxicos y hormonas sexuales. El
desarrollo tumoral ocurre años después de establecida la cronicidad de la infección viral, por lo que la
hepatitis crónica sería un factor de riesgo, debido al continuo nivel de daño hepatocelular que conduce a
hiperplasia.
En la mayoría de los casos el genoma se encuentra integrado y el sitio de integración sería
esencial en el desarrollo de la neoplasia:
- La integración es un proceso dinámico y al azar. El ADN viral puede ejercer un efecto
regulatorio tipo cis sobre genes celulares vecinos que pueden activarse por promotores virales o por
supresión, suprimiendo controles celulares.
- El reordenamiento del ADN viral conduce a expresar productos génicos o proteínas
modificadas, ejerciendo regulación tipo trans: sobre genes ajenos y en otras localizaciones.
La proteína pX se puede unir a p53 impidiendo que actúe en el control proliferativo celular.

III.- Virus Epstein-Barr y Linfoma de Burkitt:


VEB se asocia a linfoma de Burkitt y a carcinoma nasofaríngeo. Se encuentra prácticamente
en el 100% de la población mundial. Las infecciones dentro del primer año de vida son propias de los países
en desarrollo; las infecciones en adolescentes, generalmente como MNI se da en países desarrollados. El
mecanismo oncogénico es desconocido.

48
Los genes EBNA 1 y 2 y el de la proteína latente de membrana (LMP) intervendrían en la
oncogénesis. Se ha demostrado que en la membrana de las células transformadas por VEB se encuentra
LMP-1 que actúa como receptor permanentemente activado de factor de crecimiento.
Se ha observado que, independiente de la participación viral, hay una translocación
cromosómica que involucra genes de las Ig y del proto-oncogen c-myc. Las translocaciones resultan en una
alteración en la regulación de c-myc y en un aumento de la transcripción de alelos modificados y en
autosupresión del locus c-myc no afectado, desarrollándose hiperplasia de células B.

IV.- Virus HTLV y Leucemias de Células T:


La prevalencia de infecciones por HTLV-I es muy baja y la probabilidad que un infectado
desarrolle la leucemia es de un 2%. Zonas de alta prevalencia son Japón y el Caribe. A HTLV-I se le ha
atribuido también la paraparesia espástica.
Puede transmitirse verticalmente a través de linfocitos presentes en la leche. En los adultos
la vía más frecuente es sexual, por linfocitos presentes en el semen. Infecta principalmente linfocitos
TCD4+, reguladores de linfocitos B, de la expansión de LTC y de la activación de macrófagos. En el
portador asintomático el 1 a 2% de los linfocitos periféricos están infectados; en paraparesia espástica,
alrededor de 10%. Este virus integra su material genético en el celular, sin existir un sitio único o
preferencial. HTLV-I, al contrario de VIH, estimula a los linfocitos T a proliferar descontroladamente.
Posee la organización de un retrovirus, con genes pol, env, gag y otros denominados pX.
Éstos median la transformación celular activando la transcripción de genes celulares que participan en el
control de la proliferación. También posee un gen tat que permite la activación de la transcripción celular.
La transformación ocurriría por la activación de tat sobre genes de control proliferativo los que, al aumentar
su actividad mitótica y estar expuestos a cambios génicos adicionales, podrían activar proto-oncogenes.
La infección viral precede la aparición de la leucemia en 20 a 30 años. Se pueden reconocer
estados premalignos, diferentes en su grado de clonalidad, en el aumento del recuento linfocitario, en la
clonalidad u oligoclonalidad del sitio de integración y en características clínicas (lesiones cutáneas). En pre-
leucemia se puede detectar un sitio de integración monoclonal y elevación del recuento linfocitario. En
células leucémicas se observan varias translocaciones cromosómicas, pero ninguna única.
La participación más relevante del HTLV-I en la leucemia de células T es la expansión del
conjunto de linfocitos en replicación.

IV.- Oncogénesis Viral y Prevención del Cáncer:


Primero se debe identificar el virus tumoral y luego asignarle una significación etiológica,
entonces se puede evaluar el desarrollo de medidas preventivas como vacunas para controlar la infección,
lo que parece cumplirse en VHB.
La inmunización profiláctica para VEB, VPH y HTLV-I está en estudio y sin evidencias de
eficacia. Otro enfoque es la inmunización terapéutica o el uso de drogas destinadas al bloqueo de
oncoproteínas virales (como el de E6 y E7 en cáncer de cuello uterino). También debe considerarse el
desarrollo de terapias génicas e inmunes que consideren la expresión de funciones de VEB y HTLV-I que
permita actuar como marcadores o blancos celulares.

Virus Cáncer Cofactor


Hepatitis B Carcinoma hepatocelular Aflatoxina, alcohol, cigarrillo
Linfoma de Burkitt y carcinoma
Epstein-Barr Malaria, HLA, nitrosaminas
nasofaríngeo
Herpes humano 8 Sarcoma de Kaposi ----------
Papilomavirus:
16 y 18 Cáncer cervicouterino Cigarrillo
5, 8 y 17 Cáncer a la piel Alteraciones genéticas, luz solar
Retrovirus:
HTLV-I Leucemia de células T, linfoma ----------
HTLV-II Leucemia de células peludas ----------

49
Clase XI: Infección Persistente Crónica, VIH.

Enfermedad infectocontagiosa, en un principio epidémica, actualmente es una pandemia.


VIH-1 y 2 pertenecen a la familia Retroviridae, género lentivirus; son también de la familia los oncovirus
(HTLV) y spumavirus.

I.- Epidemiología:
Es una pandemia que se transmite vías sexual, parenteral y vertical, en orden de
predominancia. En occidente se da mayormente en homosexuales, drogadictos endovenosos y hemofílicos.
En África se da entre heterosexuales (relación hombres/mujeres infectados cercana a 1). Hay alrededor de
40 millones de infectados con cualquiera de los 10 subtipos en el mundo. Las regiones de mayor
prevalencia son el África subsahárica, hacia el sur y el sudeste asiático. Se ha logrado disminuir la
primoinfección en países desarrollados gracias a campañas de prevención (sexo seguro y anti-drogas).
En Chile, presente desde 1984, los infectados son predominantemente hombres, aunque se
tiende a la feminización (de 15/1 ha llegado a ser 8/1 la relación hombres/mujeres). En países desarrollados
se observa una mayor prevalencia en hombres que en mujeres (infección tipo 1), mientras que en los en
desarrollo se ve a la inversa (infección tipo 2). El 85% de los infectados se encuentra entre los 20 y 49
años. Ha habido un aumento en la incidencia en heterosexuales: relación homo o bisexual/heterosexual de
7/1 entre 1984 a 1989, pasó a ser de 3,2/1 entre 1990 a 1995. La transmisión por transfusiones se ha
controlado por diagnóstico en bancos de sangre, pero hay un aumento lento de la transmisión por drogas
e.v. Baja transmisión vertical (70 casos).

II.- Estructura y Genética:


Virus con manto con espículas por proyecciones de glicoproteína gp120, unida a la
transmembrana gp41. Ambas derivan del precursor gp160 codificado por el gen env. Este gen presenta
regiones muy variables que determinan la variabilidad antigénica. La nucleocápsula está formada por
proteínas p24 y p17, derivadas del precursor p55 al igual que p6 y p9 (en contacto íntimo con el genoma)
codificado por el gen gag. Posee también la TR codificada por el gen pol (donde también se codifican
integrasas y proteasas). Además posee al menos otros 6 genes con funciones reguladoras. Su genoma está
constituido por 2 hebras idénticas de ARN monohebra positiva que poseen LTR (long terminal repeats) que
actúan como promotores.

III.- Patogenia:
Se adsorbe a LTCD4 por el receptor CD4. Se disemina ampliamente pues CD4 también está
presente en linfocitos B, macrófagos, células dendríticas, de Langherhans, placentarias, hepáticas, renales,
miocárdicas, microglia y astrocitos. A él se una gp120 la que se desplaza o cliva y se separa de gp41 per-
mitiéndole interactuar con correceptores (CCR-5 y CxCR-4, principalmente), determinando la fusión de
membranas. Es así como persona que tienen variaciones en sus receptores de quimioquinas son
genéticamente resistentes. Distintas cepas tienen mayor afinidad por linfocitos o por mononucleares, se-
gún esto tendrán distintas velocidades de evolución (M-Tropic HIV –probable debut con patología de SNC-,
L-Tropic HIV y Dual-Tropic HIV).
Luego del denudamiento, el ADN viral sintetizado en el citoplasma se circulariza y puede
integrarse al genoma celular formando un provirus, sin necesariamente convertir a la célula en productora.
Según las interacciones de los elementos reguladores virales y celulares puede establecer latencia,
crecimiento lento o replicación activa. La replicación se activa por genes reguladores virales (tat, rev),
celulares (factor nuclear o citoquinas) u otros virus.
En las primeras 24 horas del ingreso del virus hay producción de mensajeros cortos o
tempranos que codifican para las proteínas reguladoras como tat, que acelera el proceso, y rev, que hace
switch permitiendo la salida de mensajeros largos (poliproteína con env, gag y pol que luego es clivada)
estableciendo un ciclo de alta producción viral. Las glicoproteínas migran a la membrana celular y los

50
nuevos virus salen por yemación. Fuera de la célula la proteasa viral cliva los precursores de las proteínas
del core, formando la NC y el virión.

IV.- Clínica:
En primoinfección puede ser asintomático o dar síntomas inespecíficos, similar a MNI o gripe
en 70% de los casos (con alta producción viral). La infección primaria puede ser controlada produciendo Ig
anti-gp120 y anti-p24. Se forman poblaciones heterogéneas por la alta tasa de error de la TR (1 cada 1000
bases). Las variantes de crecimiento rápido colonizan órganos, especialmente linfoides. Las de
crecimiento lento se establecen en macrófagos y monocitos en vacuolas, permitiendo la persistencia y
diseminación. La diseminación puede ser también por fusión de membranas por unión de gp120 de célula
infectada con CD4 de una sana.
La respuesta inmune disminuye la cantidad de virus circulante hasta ser indetectable en
sangre en 1 mes. El individuo es portador asintomático, pero con las Ig anti-proteínas (permite el
diagnóstico) por alrededor de 7 años. La replicación permanece activa en tejido linfoide determinando la
infección crónica.
Hay varios mecanismos de destrucción de los LTCD4:
- Efecto citopático (formación de sincicios y lisis).
- Citotoxicidad por acumulación de ADN viral no integrado.
- Lisis de LTCD4 sanos que se unen a gp120 soluble y a gp120 de células infectadas por
LTC, natural killer o por anticuerpos.
- Autoinmunidad por mimetismo entre proteínas virales y MHC.
- Apoptosis mediada por proteínas virales.
- Desaparición de clones de linfocitos T por acción de proteínas virales como súper
antígenos.
Estos procesos son irreversibles, destruyen también la red de células dendríticas en los
ganglios donde se confina la actividad replicativa determinando viremia y la caída en el número de LTCD4
hasta menos de 200 células/ml, conformando el SIDA. El organismo queda sin protección ante oportunista
o tumores.

V.- Diagnóstico:
Se realiza por detección de Ig por ELISA, útil también en screening. Requiere confirmación
por IF o Western Blot. También se puede realizar por detección de proteínas o antígeno p24,
especialmente en el período de ventana (entre el ingreso del virus y la aparición de respuesta) y en etapa
SIDA. La detección del provirus se puede hacer por PCR.

VI.- Tratamiento y Prevención:


Disminuye los efectos de la AZT, que es altamente tóxica por lo que se administra por
períodos cortos y en asociación a otros antivirales para evitar la aparición de resistencia (Dideoxinosina o
Dideoxicitidina). Se pueden usar también inhibidores de proteasa. El concepto es usar varios antivirales
con distintos sitios de acción.
En profilaxis, aún no se ha podido producir vacunas por la gran variabilidad. La tasa de
transmisión viral disminuye al administrar AZT en el embarazo a 2 a 3%. Se debe enfatizar en la educación.

51
Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH)
Familia Retroviridae
Ac. Nucleico ARN monohebra positivo doble copia
NC Icosaédrica
Manto Sí, con espículas
Antígenos importantes Manto: gp120 (adsorción), gp41 (fusión), NC: p24 (diagnóstico), p17
Pandemia; masculino tiende a feminizarse; homo y bisexual tiende a
Epidemiología
heterosexualizarse
Mecanismo de transmisión Sexual, parenteral, vertical
Tipo de infección Generalizada, persistente crónica
Primoinfección: similar a mononucleosis o gripe; Cronicidad:7 años con
Clínica
bajos niveles, luego aumento y caída de LTCD4 a menos de 200/ml
Complicaciones Infecciones oportunistas, cánceres
ELISA para Ig anti-gp120 o anti-p24, confirmado por IF o WB; detección
Diagnóstico
de p24; PCR (detección de provirus)
Tratamiento AZT + DDC o DDI (u otro antirretroviral análogo) + Inhibidor de proteasa
Vacuna No tiene; AZT para evitar transmisión vertical

52
Clase XII: Infecciones Virales de Piel y Mucosas.
Entre los virus que provocan afectación cutánea diferentes virus pueden producir un mismo
síndrome, o un mismo virus puede ser causa de distintos síndromes. Algunos pueden penetrar por la piel y
mucosas, otros ingresan vía respiratoria o digestiva. Las manifestaciones clínicas pueden ser producto de la
replicación en células de la epidermis o como un efecto secundario. Los que dan enfermedades cutáneas en
forma primaria son: Virus papiloma humano, algunos herpesvirus (ya descritos) y los virus pox
humanos y de algunos animales. En forma secundaria afectan la piel: sarampión, rubéola, enterovirus,
parvovirus B19, retrovirus y en algunos casos de VHB.

I.- Virus Papiloma Humano (papovaviridae):

Estructura: virus ADN circular doble hebra, NC icosaédrica y sin manto (similar a
adenovirus).

Epidemiología: de distribución mundial, considerada la principal ETS. En Chile hay una


prevalencia en mujeres mayores de 17 de un 15,6%, 35% en menores de 25 y menos de 10% en mayores
de 50.

Patogenia: produce infecciones locales y persistentes. Origina tumores epiteliales y se


asocia a neoplasias genitales. Su replicación está ligada a diferenciación celular. En las capas profundas
del epitelio sólo se expresan regiones tempranas del genoma, las tardías se expresan en las células
diferenciadas cercanas a la superficie. En las lesiones benignas el ADN se encuentra episomal; en las
malignas, éste se integra alterando sitios de regulación de la replicación y transcripción donde las proteínas
virales E6 y E7 interactúan con las proteínas de regulación del ciclo celular. Esto origina una
transformación celular.
Se transmite por contacto estrecho. Incuba por semanas a meses. Las partículas virales se
liberan cuando las células llegan al estado de queratinocitos maduros.

Clínica: existen más de 100 tipos que infectan epitelios escamosos en distintas partes del
cuerpo, con una marcada especificidad por distintas localizaciones. Así el tipo 2 se asocia a la verruga
vulgar de manos, brazos y piernas; los tipos 6 y 11 a condiloma acuminado genital y a papilomatosis
laríngea; tipos 16 y 18 se asocian a neoplasias de cuello uterino, pene y ano.

Diagnóstico: estudio a nivel molecular por imposibilidad de cultivar. Se detectan antígenos


por métodos inmunohistoquímicos como inmunoperoxidasa. Se detecta el ácido nucleico por hibridación
con sondas o por PCR.

Tratamiento y profilaxis: sin tratamiento específico más allá de la destrucción química o


física de las lesiones visibles. Sin vacuna efectiva.

II.- Virus del Molusco Contagioso (poxvirus):

Estructura: virus ADN, NC compleja, con manto.

Epidemiología y patogenia: es el más frecuente de los pox humanos. Se presenta


generalmente en menores de 5 años. En adultos se presenta como ETS y en inmunodeficientes en forma
diseminada. Transmisión por contacto directo y por fomites. Incuba por 2 a 7 semanas.

Clínica: se presenta con lesiones papulares cupuliormes de centro deprimido, de pocos


mm a 1 o 2 cm. En cara, cuello, tronco y extremidades. Resuelven generalmente en forma espontánea
luego de 1 mes a varios meses.

53
Diagnóstico: clínico y en algunos casos por un frotis que muestra queratinocitos con
inclusiones intracitoplasmáticas (cuerpo de molusco).

Tratamiento y Profilaxis: cidofovir ha mostrado utilidad en virus pox. No tiene profilaxis.


III.- Infecciones Zoonóticas por Virus Pox:
Orf o estima contagioso y el nódulo del ordeñador. Se ve en pacientes que contactan
lesiones o secreciones de ovinos o bovinos infectados, respectivamente. Se presenta con nódulos de más
de 1 cm., generalmente en manos, asociado a linfadenopatía, linfangitis y fiebre. Autorresolutivos en 4 a 6
semanas.

IV.- Virus Viruela (poxviridae):

Estructura: virus ADN, NC compleja, con manto.

Epidemiología: en 1977 se identificó el último caso y en 1979 se declaró erradicada. Posee


sólo un serotipo.

Patogenia: poseen enzimas propias que le permiten replicar en el citoplasma, produciendo


cuerpos de inclusión (sitios de replicación). Las nuevas partículas salen por microvellosidades y el manto
se adquiere por síntesis de novo.

Clínica: fiebre alta con un exantema vesiculoso hemorrágico generalizado que dejaba
cicatrices. Su mortalidad por neuropatía era del 30%.

Diagnóstico: era clínico. La morfología de pox es característica al microscopio electrónico.

Tratamiento y Profilaxis: methiazone (descontinuada al erradicarse).

V.- Virus Sarampión (paramyxoviridae):

Estructura: virus ARN monohebra negativo, NC helicoidal, con manto con 3 proteínas: M,
hacia el interior del manto, no es glicosilada; hacia el exterior y glicosiladas se encuentran gpHN
(hemaglutinina y neuraminidasa, responsable de la adsorción) y gpF (de fusión y permite la formación de
sincicios).

Epidemiología: en todo el mundo, es la primera causa de muerte por una enfermedad


prevenible por vacunación. Su letalidad alcanza un 3 a 6%, principalmente lactantes entre 6 y 11 meses y
niños con malnutrición. La estrategia en América es mantener altos niveles de inmunidad en niños y detener
la cadena de transmisión. En 1964 el programa de vacunación a los 8 meses de edad redujo la incidencia
en 180%, pero la vacunación tan temprana tenía la complicación de que, al usarse una vacuna atenuada a
virus completo, los IgG maternos aún presentes pueden interferir. En 1983 se inició la vacunación al año de
edad y en 1990 se incorporó la Trivírica, con refuerzo a los 6 años. Luego de interrumpir la transmisión se
produjo un cambio en el perfil epidemiológico, desplazándose de niños en edad escolar a grupos no
vacunados: menores de 1 año y mayores de 20. El último caso registrado en Chile fue en 2003 de un
chileno procedente de Japón.
Existe un solo serotipo y el hombre es su único reservorio.

Patogenia: altamente contagioso, se transmite vía respiratoria y conjuntival por medio de


aerosoles. Incuba por 11 días. Su transmisión es mayor a los 1 a 3 días de iniciado el cuadro clínico. Desde
la puerta de entrada desarrolla una viremia primaria llegando al SRE, desde donde realiza una viremia
secundaria alcanzando los órganos blanco: piel y eventualmente otros como SNC. Induce una respuesta
humoral y celular completa y duradera. También puede replicar en macrófagos y linfocitos, pudiendo inducir
depresión transitoria de la inmunidad celular (por anergia).

54
Clínica: luego de la incubación sigue un pródromo por 2 a 3 días con fiebre, coriza,
conjuntivitis, fiebre y enantema (manchas de Koplik). Luego se establece un exantema morbiliforme
(macular o maculopapular muy eritematoso y confluente). Se inicia detrás de las orejas y en la frente y se
extiende a cara, cuello, tronco y extremidades en 3 días. Luego de 5 a 6 días el exantema desaparece
dejando una fina descamación.
Eventualmente es letal por compromiso respiratorio. Otras complicaciones son la
sobreinfección bacteriana o viral (respiratorias altas o bajas). La meningoencefalitis por sarampión (15%
de mortalidad) puede presentarse en la evolución aguda de la enfermedad o de aparición tardía
(enfermedad desmielinizante por hipersensibilidad retardada). La panencefalitis esclerosante subaguda
es una infección lenta en el SNC, infrecuente, tardía y mortal.

Diagnóstico: confirmado por el ISP. La serología permite el diagnóstico de infección aguda


por ELISA e IHA. El aislamiento en cultivo desde una muestra de orina permite el estudio del tipo viral.

Tratamiento y Profilaxis: vacuna antisarampión es a virus vivo atenuado (en la Trivírica con
la antirubéola y antiparotiditis). Sin tratamiento específico.

VI.- Virus Rubéola (togaviridae):

Estructura: virus ARN monoténico positivo, NC icosaédrica, con manto con espículas
formadas por las proteínas E1 y E2 que inducen respuesta inmune protectora.

Epidemiología: previo a la vacuna mostraba un ascenso sostenido. Desde 1990, cuando se


introdujo la vacuna SPR, hasta 1996 hubo un descenso paulatino de la incidencia que afectaba
principalmente a menores de 10 años. En 1997 se observó un repunte en la incidencia con un
desplazamiento de la edad hacia adolescentes y adultos jóvenes (10 a 29 años), por lo que en 1999 se
realiza una campaña de vacunación dirigida a mujeres entre 10 y 29 años, para evitar el síndrome de
rubéola congénita (SRC).
Se presenta generalmente en primavera, asintomática en el 50% y de moderada
contagiosidad. En infectados su evolución es benigna, pero de alto riesgo en el primer trimestre del
embarazo. El hombre es su único huésped y tiene un solo serotipo.

Patogenia: se transmite por vía aérea por medio de secreciones respiratorias y se elimina
desde una semana antes del exantema y hasta 2 semanas después de finalizado. Ingresa al aparato
repiratorio, multiplicándose en éste y en nódulos linfáticos. Se desarrolla una viremia que permite que el
virus llegue a piel, SN, aparato respiratorio y otros órganos. Incuba por 14 a 21 días.

Clínica: luego de la incubación, y luego de 3 a 4 días de síntomas prodrómicos (cefalea,


conjuntivitis, tos y odinofagia) aparece fiebre baja y exantema rosado no confluente, que comienza en
cara y cuello, disemina al cuerpo con aumento de volumen de ganglios linfáticos. Luego de 2 a 3 días
desaparece el exantema dejando una fina descamación. También puede acompañarse de esplenomegalia,
artralgias y artritis. Induce inmunidad celular y humoral duradera.
Durante el embarazo puede producirse abortos, mortinatos, anomalías congénitas o bajo
peso al nacimiento. La infección transplacentaria (vía hematógena por viremia materna) produce en los
primeros 3 meses de gestación alteraciones en la organogénesis con desarrollo hipoplásico de los
órganos, afectando prácticamente todos los sistemas. El riesgo de SRC es muy alto durante las primeras 8
semanas del embarazo, para ir decreciendo a los largo de la gestación hasta casi no tener efectos más allá
de las 20 semanas. La tríada clásica del SRC es: catarata, cardiopatía congénita y sordera. Puede
aparecer sólo una y tardíamente y el 50 al 70% de los recién nacidos con infección congénita son
asintomáticos hasta los 2 o 4 años. Se detecta al primer mes: ductus arterioso persistente,
hepatomegalia, trombocitopenia y púrpura.

Diagnóstico: el clínico no es de certeza, se debe confirmar por métodos serológicos como


ELISA para IgM (notificado al ISP). En niños con SRC se debe detectar IgM antes de los 6 meses; el virus

55
puede ser aislado de LCR, lágrimas, orina y secreciones faríngeas hasta por un año. Se puede usar IHA
para detectar IgG (pudiendo además cuantificar los títulos.

Profilaxis y Tratamiento: existe vacuna a virus atenuado (SPR), destinada a la prevención


de la infección congénita. Sin antivirales específicos.

VII.- Parvovirus B-19 (parvoviridae):

Estructura: virus ADN de hebra simple, NC icosaédrica, sin manto. Su proteína VP1 es el
96% de los capsómeros estaría involucrada en adsorción.

Epidemiología: de distribución mundial, con seroprevalencia de 90% en adultos. Afecta


principalmente a escolares y preescolares en brotes intrafamiliares o en comunidades cerradas en
primavera e invierno. Con 55% de prevalencia en bancos de sangre.

Patogenia: se transmite vía aérea. Integra su genoma en células que presentan el antígeno
P en su membrana: precursores eritroides, endoteliales, miocárdicas y megacariocitos. Se expresa en
el trofoblasto en mayor cantidad al inicio de la gestación. No se sabe si es capaz de establecer persistencia,
aunque se ha detectado su genoma en piel, médula ósea, testículo y células sinoviales. Incuba por 4 a 14
días.

Clínica: es agente causal del eritema infeccioso. También se le ha asociado a artritis


inflamatoria, anemias hemolíticas, trombocitopenia, neutropenia, miocarditis, hidrops y muerte fetal.
25 al 30% son infecciones subclínicas. Luego de la incubación y de un período prodrómico (fiebre, leve CEG
y mialgias) aparece rubor en las mejillas (enfermedad de la cachetada), exantema reticulado en
extremidades por 1 a 3 semanas, aumentando con el calor, el stress y el ejercicio. En adultos
(especialmente mujeres) puede complicarse con artritis por depósito de complejos inmunes. En pacientes
con problemas hematológicos de base puede generar crisis aplásticas transitorias, también neutropenia y
trombocitopenia. La transmisión transplacentaria (que ocurre en 33 a 50% de los casos), puede producir
anemia severa y muerte fetal. En inmunodeficiencias congénitas se puede desarrollar infección persistente
originando cuadros de eritroblastopenia (anemia crónica severa).

Diagnóstico: no se ha logrado cultivar. Se detectan IgM anti-B19 por ELISA o


radioinmunoensayo. IgM aparece a los 10 a 12 días post-infección y duran 2 a 3 meses. IgG aparece 15 a
17 días post-infección y dura de por vida. También se hace PCR.

Tratamiento y profilaxis: sin tratamiento ni vacuna.

56
Papiloma Humano Molusco Contagioso Viruela
Familia Papovaviridae Poxviridae
Ac. Nucleico ADN doble ADN doble
NC Icosaédrica Compleja
Manto Sin Con
Antígenos o
E6 y E7: interacción con proteí-
proteínas im- ¿? ¿?
nas de regulación del ciclo
portantes
Lesiones benignas: genoma
Patogenia ––––– –––––
episomal; malignas: integrado
Transcriptos tempranos en es- Replicación intracitoplasmá-
Ciclo tratos basales; viriones en los ––––– tica, componentes de síntesis
superficiales de novo
Mundial; principal ETS, mayor Erradicada, último caso en
Epidemiología –––––
prevalencia en mujeres 1977
Edad de mayor
Mujeres en edad fértil Menores de 5 años –––––
susceptibilidad
Sexual (adultos), contacto di-
Transmisión Sexual ¿?
recto con lesiones, fomites
Incubación ––––– 2 a 7 semanas ¿?
Tipo de infec-
Local Local Generalizada
ción
Fiebre, exantema vesiculoso
Tumores epiteliales y Pápulas cuculiformes de centro
Cuadro hemorrágico generalizado,
neoplasias genitales deprimido
neumopatía
Verrugas, condiloma acumi-
nado y papilomatosis laríngea
Enfermedad Molusco contagioso Viruela
(6 y 11), neoplasias de cuello
uterino, pene y ano (16 y 18)
Complicacio- Diseminada en inmunocom- Alta mortalidad por
–––––
nes promiso neumopatía
No se cultiva; inmunohisto-
Clínico; frotis con queratinoci- Clínico; microscopía
Diagnóstico químicos (inmunoperoxidasa);
tos con cuerpo de molusco electrónica
ADN por hibridación o PCR
Tratamiento Destrucción de lesiones Cidofovir Methiazone (descontinuado)
Vacuna No tiene No tiene A virus vaccinia vivo

57
Sarampión Rubéola Parvovirus B-19
Familia Paramyxoviridae Togaviridae Parvoviridae
Ac. Nucleico ARN monohebra - ARN monohebra + ADN monohebra
NC Helicoidal Icosaédrica Icosaédrica
Manto Con Con, espiculado Sin
M (interior del manto), gpHN
Antígenos o
(hemaglutinina, neuraminidasa VP1 (adsorción), NS1 (apopto-
proteínas im- –––––
y adsorción), gpF (fusión y sis de eritroblastos)
portantes
sincicios)
Integra el genoma (en células
con antígeno P: precursores
Patogenia ––––– SRC: paso transplacentario
eritroides, endoteliales, miocár-
dicas, megacariocitos)
Vía respiratoria y conjuntiva –
Vía respiratoria y linfonodos –
viremia primaria – SRE - vire-
Ciclo viremia – piel, SN, aparato
mia secundaria – aparato respi-
respiratorio, órganos blanco
ratorio, piel, SNC y otros
Mundial; seroprevalencia 90%
En primavera; benigna excepto en adultos, en brotes familiares
Epidemiología Mundial; 3 a 6% de mortalidad
en embarazo o comunitarios, en primavera e
invierno
Prevacuna: escolares; postva- Prevacuna: menores de 10
Edad de mayor
cuna: niños entre 6 y 11 meses, años; post vacuna: 10 a 29 Preescolares y escolares
susceptibilidad
malnutridos y mayores de 20 años
Transmisión Vía aérea por aerosoles Vía aérea ¿?, vertical
Incubación 11 días 14 a 21 días 4 a 14 días
Tipo de infec- Generalizada (¿aguda o per-
Generalizada Generalizada
ción sistente?)
Exantema morbiliforme (má- Fiebre baja y exantema
culo- maculopapular, eritema- rosado no confluente, luego Rubor en mejillas, exantema
Cuadro
toso) confluente, luego des- descama; cataratas, cardiopatía reticulado en extremidades
cama congénita y sordera en SRC
Enfermedad Sarampión Rubéola Eritema infeccioso
En embarazo: abortos, morti-
Muerte por compromiso respi- natos, malformaciones, bajo
Artritis, anemias hemolíticas,
ratorio, sobreinfección, menin- peso, hipoplasias, ductus arte-
Complicaciones trombo y neutropenia, miocar-
goencefalitis, panencefalitis rioso persistente, hepatomega-
ditis, hidrops y muerte fetal
esclerosante subaguda lia, trombocitopenia, púrpura
(SRC)
Clínica + detección de IgM por
ELISA (en SRC, primeros 6 No se cultiva; detección de IgM
Serología por ELISA, IHA;
Diagnóstico meses a partir de LCR, lágri- anti-B19 por ELISA y RIA;
aislamiento en cultivo
mas, orina, secreciones farín- PCR
gea), IHA para IgG.
Tratamiento No tiene No tiene No tiene
Vacuna PAI, a virus vivo (Trivírica) No tiene

58
Capítulo XIII: Virus Neurotrópicos y Priones.
Las infecciones virales pueden comprometer el SN en el curso de una infección generalizada
o afectarlo primariamente. Afectan al SN virus convencionales y no convencionales (con naturaleza
molecular no bien definida).
Pueden ser adquiridas directamente por traumatismos o iatrogenia (procedimientos clínicos
como punción lumbar y cirugía), por contigüidad, vía hematógena (lo más común) y vía neural (ej: VHS1
y virus rábico).
Las lesiones en órganos blancos corresponden a acción directa sobre neuronas y estructuras
adyacentes, o indirecta, con destrucción de células que expresen antígenos virales en sus superficie.
La mayoría de los virus que afectan el SN son capaces de infectar diferentes tipos celulares,
lo que clínicamente se ve en que un mismo virus puede producir compromiso encefálico y meníngeo
(meningoencefalitis). Otros tienen una alta especificidad como el virus polio (neuronas motoras) o el
rábico (neuronas del sistema límbico).
Los síndromes y manifestaciones clínicas dependen de la naturaleza del agente viral.

I.- Infecciones Agudas del SNC:

Meningitis viral: inflamación meníngea y del espacio subaracnoídeo. En general benigna, de


baja mortalidad, autolimitadas y con pocas secuelas. Son meningitis linfocíticas agudas, menos graves
que las bacterianas. Su sintomatología es fiebre, cefalea, vómitos, rigidez de nuca y compromiso de
conciencia variable, aunque depende del estado inmunológico del paciente y su edad. El estudio del LCR
revela un líquido claro, con pleiocitosis linfocítica leve a moderada, elevación de proteínas y
glucorraquia normal.
En EEUU las etiologías son enterovirus, arbovirus, VHS-2, VVZ, CMV, VEB y parainfluenza.
En Chile uno de los agentes más frecuentes era el virus parotiditis, que llegaba por viremia.
El paciente refería paperas recientes o se encontraba en un brote epidémico (predominaba en primavera).
En ocasiones puede extenderse al encéfalo provocando una meningoencefalitis, de pronóstico más
reservado, o produciendo secuelas como hipoacusia (sordera). Se dispone de una vacuna viva atenuada.
Algunos enterovirus (familia picornaviridae, géneros enterovirus, Rhinovirus, hepatovirus y
otros) pueden alcanzar el SN, especialmente el virus polio que replica en el tracto digestivo y llega al SN
vía neural. A nivel neuronal produce necrosis. Actualmente es el principal agente productor de meningitis
viral (60 a 90%). Se presenta en el verano y hasta principios de otoño. En el adulto y niños es una infección
benigna, pero en el recién nacido tiene un 10% de mortalidad por producir una infección sistémica (76% de
secuelas). En general, el ascenso a las meninges es por vía neural o hematógena (esta última en
enterovirus). Pasa a través de los plexos coroídeos, vasos meníngeos o cerebrales por medio de infección
de las células endoteliales, endotelio dañado, paso pasivo por canales o por llegada al endotelio de
leucocitos; se produce una reacción inmune que altera la permeabilidad de la BHE. Se transmite vía
fecal-oral , con excreción nasofaríngea por 14 días y por semanas a meses por las deposiciones. Se
diagnostica por aislamiento a partir de deposiciones, aspirado faríngeo, LCR, sangre, lesiones
mucocutáneas vesiculosas, etc.; al verse ECP (células redondas y pequeñas y lisis) se deben realizar
pruebas confirmatorias con Ig. También se realiza serología (complicada por el gran número de serotipos)
o técnicas rápidas como RT-PCR de LCR.
El VHS-2 causa meningitis como complicación de la primoinfección genital (5% de los
primoinfectados). Es causa del 11% de las meningitis en hombres y del 36% en mujeres.

Encefalitis viral: en Chile no se ha detectado arbovirus (productor frecuente de encefalitis).


La encefalitis compromete la sustancia gris principalmente por daño directo. Síntomas y signos que se
presentan son fiebre, compromiso de conciencia (de excitación a coma), signos focalizados o
generalizados de daño neuronal y convulsiones. Cuando se presenta con signos meníngeos se habla de
meningoencefalitis.
En Chile producen encefalitis los enterovirus, VHS1, parotiditis y raramente virus rábico.
La encefalitis herpética por VHS1 es la causa más frecuente (90%) en todas las edades, sin predominio
estacional. Se dan 2 a 3 casos por millón de habitantes. Puede ser por una reactivación retrógrada (en el
45% de los casos), primoinfección (30%) o por reinfección (25%). En primoinfección o reinfección por vía

59
olfatoria. La infección determina necrosis característicamente de los lóbulos frontotemporales que se
traduce en cambios de conducta y compromiso oscilante de conciencia. El diagnóstico se hace por PCR de
LCR (bajo rendimiento del aislamiento). El tratamiento es con ACV e.v. por 21 días (no descontinuar con
PCR +).
En recién nacidos la causa principal es VHS-2, generalmente al pasar por el canal de parto
infectado. Alcanza el SNC por una infección generalizada que puede incluir compromiso mucocutáneo o
visceral.
La encefalitis tiene un 38% de secuelas mínimas y 53% de secuelas graves o muerte.

Rabia: zoonosis transmitida al hombre por saliva a través de la mordedura de un animal


infectado. Infecta al SNC vía neural desde los ganglios periféricos correspondientes al sitio de inoculación.
Replica en el SNC, dirigiéndose nuevamente al resto del organismo, en especial a las glándulas salivales.
Su tiempo de incubación depende de la distancia entre la mordedura y el SNC (1 a 3 meses). El daño es
directo. Se diagnostica por IF para antígenos en células nerviosas. Se trata con la administración de la
vacuna antirrábica, pues durante la incubación no ha estado expuesto el virus al sistema inmune. Ésta es
más urgente mientras más cerca del cerebro se haya inoculado el virus.

Parálisis: enfermedad paralítica o poliomielitis es una lesión del SNC con pérdida de
funciones motoras y/o sensitivas. El virus polio es el que más se ha asociado a ésta por daño directo,
fundamentalmente sobre neuronas motoras. En Chile la vacuna a virus vivo atenuada logró erradicarla. Los
nuevos casos de parálisis se asocian a enterovirus no-polio o virus vacuna polio. La infección por virus
polio se presenta se 3 formas:
- Asintomática: (90 a 95%) virus ingresa a orofaringe e intestino, se multiplica y luego es
eliminado por deposiciones. Desarrolla respuesta inmune contra el tipo infectante.
- Infección menor o polio abortiva: (4 a 8%) compromete amígdalas, ganglios cervicales,
placas de Peyer y SRE. Simula un estado gripal (fiebre, cefalea, mialgias, dolor abdominal).
- Infección mayor o polio paralítica: (1 a 2%) sobrepasa el SRE y por una viremia secundaria
llega al SNC. Si la diseminación es meníngea da meningitis aséptica; si afecta la sustancia gris del
encéfalo y médula espinal comprometerá células motoras, principalmente del asta anterior produciendo
encefalitis o, más frecuentemente, parálisis fláccida asimétrica, indolora y con secuelas motoras.

Síndrome Virus Tipo de Lesión


Inflamación de meninges y espacio
Meningitis Parotiditis, Enterovirus, VHS
subaracnoídeo
Enterovirus, parotiditis, rabia, Necrosis neuronal, inflamación pe-
Encefalitis
VHS, arbovirus rivascular
Necrosis neuronal, inflamación pe-
Parálisis Polio, enterovirus
rivascular
Meningitis, atrofia cortical, vacuoli-
Demencia VIH zación, necrosis focal, astrocitosis
reactiva.
Neuritis periférica VHS, VVZ Necrosis neuronal

Producidos por Enterovirus:


Síndrome Polio Coxsackie A Coxsackie B ECHO
Parálisis + + + +
Encefalitis + + + +
Meningitis + + + +
Miocarditis +
Pericarditis +
Pleurodinia +
Herpangina +
Pie-mano-boca +
Exantemas + +

60
II.- Síndromes Agudos Postexposición Viral:
Se presentan después de la infección sin que sea posible aislar el agente del SN. Su
patogenia no está bien definida.

Encefalomielitis postinfección o inmunización: se presenta después de 7 a 10 días de la


exposición y comprometen la sustancia blanca (leucoencefalitis) produciendo desmielinización del encé-
falo y la médula. El mecanismo de lesión indirecto que sería por que el virus arrastra mielina en su manto
durante la yemación y el sistema inmune monta una respuesta contra ella, también hay semejanza entre los
antígenos virales y la mielina. Otra teoría es que la lisis de la célula expone antígenos celulares internos que
se reconocen como extraños. Estas encefalitis tienen mejor pronóstico que las agudas.

Neuritis periféricas: son de 2 tipos:


- Neuritis únicas: por VVZ, compromete el nervio por el que viaja desde el ganglio sensitivo.
- Polirradiculoneuritis de Guillian-Barré: lesión transitoria de varias raíces nerviosas asociado a
muchos virus. Produce una parálisis progresiva de extremidades, simétrica, con compromiso sensorial y se
recupera sin secuelas.

Síndrome Virus Tipo de lesión


Sarampión, rubéola, parotiditis, Desmielinización, proliferación mi-
Encefalomielitis
VVZ, vaccinia, vacuna antirrábica croglial, agregación linfocitaria
Desmielinización, inflamación y
Polirradiculoneuritis (S. de Guillain Influenza (vacuna), enterovirus,
degeneración de raíces nerviosas y
Barré) VEB, otros
ganglios

III.- Infecciones Lentas:


Tienen un largo período de incubación y evoluciona como una enfermedad crónica del SNC
con demencia que lleva a la muerte. Se puede demostrar la presencia de agentes virales y en algunos
casos no corresponden a partículas virales convencionales. Se desconoce la patogenia.

Panencefalitis esclerosante subaguda del sarampión: la exposición al virus es en los


primeros años de vida, manifestándose a los 5 a 17 años. Hay un deterioro progresivo del SNC,
especialmente de las funciones intelectuales, con mioclonías y convulsiones generalizadas, coma y muerte.
Evoluciona de meses a 10 años, con niveles altos de Ig antisarampión en sangre y LCR. En el SNC se ve
inflamación perivascular, inclusiones citoplasmáticas e intranucleares en neuronas, astrocitos y
oligodendroglia. Lleva a lisis y desmielinización. Sin terapia efectiva. Se produciría por virus que no
completa su ciclo replicativo por no ser capaz de sintetizar la proteína M (para el ensamblaje),
acumulándose componentes virales en la célula.

Panencefalitis progresiva de la rubéola: en pacientes hombres con SRC, la desarrollan a


los 18 a 19 años. Clínicamente hay deterioro intelectual, convulsiones y ataxia por daño generalizado del
SNC con atrofia óptica y alteraciones del cerebelo que pueden durar 4 a 10 años. En LCR los Ig antirubéola
se encuentran elevados. En el SNC hay panencefalitis con inflamación perivascular. Su patogenia sería
por el depósito de complejos inmunes o por respuesta inmune sobre las neuronas.

Paraparesia espástica tropical (TSP/HAM): corresponde a un daño progresivo de


neuronas de la vía piramidal producido por el HTLV-1. Incuba por 35 a 40 años antes de manifestarse y
tiene una prevalencia de 0,8 a 1,5% en bancos de sangre y predomina en mujeres. Este retrovirus, muy
similar al VIH (incluso en los mecanismos de transmisión), posee 2 genes reguladores: rex y tax. Tax tiene
la función de controlar la maquinaria metabólica viral y la celular con funciones de activación de
transcripción, activando el provirus, se asocia a proteínas celulares alterando el ciclo y su metabolismo e
inhibiendo la apoptosis. Infecta linfocitos TCD4+, estimulando su expansión clonal; junto con esto hay

61
aparición de LTC (CD8+) anti-CD4, por la presencia de proteínas virales (antígenos y tax). Según la
intensidad de la respuesta inmune que se produzca podrá evolucionará a leucemia de células T del
adulto.
A diferencia de otros retrovirus establece algo similar a latencia y presenta una baja
variabilidad génica. Se ha demostrado la presencia de la enfermedad en individuos seronegativos a HTLV-1
pero que tienen integrado al menos una parte del gen tax, lo que explicaría la patogenia. El daño a nivel de
médula espinal podría ser por la proteína tax que interactúa con neurofilamentos y no por mecanismo
inflamatorio.

Encefalopatías Espongiformes y Priones.


El prión es una estructura proteica carente de ácido nucleico y con capacidad de replicarse (o
amplificarse). Existe una proteína prión normal en las membranas de células nerviosas, codificadas por un
gen celular presente en el cromosoma 20. Se transformarían en anormales por cambios conformacionales
determinados por una proteína prión alterada (pasa de α-hélice a β-plegada). La acumulación de éstas o
disminución de las normales produciría la enfermedad.
Son altamente resistentes a agentes físicos y químicos, requiriendo elevadas temperaturas
por períodos prolongados para su inactivación. El hipoclorito de sodio al 2% por 2 horas ha demostrado
efectividad.

Enfermedad de Creutzfeldt-Jacob: es una demencia presenil progresiva de una


incidencia de 1 en un millón. De posible naturaleza iatrogénica, existe también en forma hereditaria. Al igual
que las otras encefalopatías espongiformes (Kuru, enfermedad de Gertsmann-Sträussler-Schneiker y el
insomnio fatal familiar) se da una degeneración progresiva del SNC, especialmente de la materia gris, con
aspecto histopatológico esponjoso, producto de la vacuolización y pérdida neuronal. Se observan fibrillas
por la acumulación de proteínas anormales que forman placas amiloides. El progreso a la demencia es tan
rápido que hay poca o ninguna atrofia cerebral. Inicia con alteraciones en el patrón del sueño y de
alimentación, seguido de síntomas neurológicos (espasmos musculares, demencia, pérdida de funciones
cerebrales superiores y alteraciones del comportamiento), finalizando con el deterioro de las funciones
cerebrales y cerebelares que llevan a la muerte (en menos de 1 año).
Incuba hasta 20 años y se puede presentar como caso esporádico (en que se desconoce la
fuente de infección), caso heredable (en familias en que se ha identificado mutaciones del gen de la
proteína prión alterada) o como forma infecciosa (en relación a instrumental médico contaminado o
transplante de tejidos de un infectado).

Enfermedad de Kuru: ataxia cerebelar y alteraciones cerebrales, que llevan a completa


incapacidad motora y muerte en menos de 1 año. La demencia puede presentarse en la fase terminal. En
las lesiones cerebrales se presentan placas con depósitos amiloides y de prión. Se presentaba en mujeres y
niños de tribus de Nueva Guinea.

Enfermedad de Gertsmann-Sträussler-Schneiker: condición heredable, semejante a la


ECJ, aunque de mayor duración y con predominio de la ataxia cerebelar.

Encefalopatías en animales: scrapie es una infección del ganado ovino y caprino por
priones. Se transmite por contacto directo o indirecto entre animales y frecuentemente se adquiere al
nacimiento. La encefalopatía bovina espongiforme (BSE) enfermedad fatal que afecta a los vacunos y
puede transmitirse al humano. Se presenta con ataxia progresiva del tren posterior (vacas locas).
Posteriormente se observó una variante de Creutzfeldt-Jacob en personas jóvenes (20 a 35 años) con
mayor sintomatología psiquiátrica, relacionado con el consumo de carne de vacunos con BSE, aunque no
se ha demostrado la infección del humano por la ingestión de carne contaminada.

Síndrome Virus Tipo de lesión


Panencefalitis esclerosante sub-
Sarampión Degeneración neuronal
aguda
Panencefalitis progresiva Rubéola Desmielinización y proliferación

62
Leucoencefalitis multifocal Desmielinización multifocal, hiperpla-
Polioma
progresiva sia de astrocitos y oligodendroglia.
Degeneración espongiforme y atrofia
Encefalopatías espongiformes No convencionales (priones)
cerebral

63
Sección II:
Microbiología

64
Primera Parte: Generalidades

Capítulo I: Estructura Bacteriana.

La célula procarionte (bacterias) posee un citoplasma que carece organelos y sistemas de


membranas (retículo endoplasmático). Su envoltura es más compleja, posee membrana celular y pared
celular, y frecuentemente cápsula. Entre las estructuras bacterianas se cuentan las constantes (esenciales para
la vida de la bacteria) y las accesorias (que les otorgan ventajas adaptativas).

Citoplasma
Pared Celular
Constantes Membrana Celular
Cromosoide (nucleoide)
Mesosomas

Cápsula
Accesorias Flagelos
Fimbrias

I.- Morfologías Bacterianas:


Se pueden clasificar según su forma individual y según su disposición agrupada. Las cocáceas
(incluyendo los cocobacilos) son bacterias de forma esferoidal, en general se encuentran agrupadas según el
eje en el cual se forma el septo de división. Así los estreptococos son agrupaciones de bacterias en fila dado
que el eje de división es siempre el mismo; los estafilococos son en racimo por que los ejes de división son
siempre distintos; los diplococos son agrupaciones de sólo dos células, entre ellos están las Neisserias (en
forma de granos de café) y el S. pneumoniae (forma lanceolada).
Los bacilos son formas cilíndricas que en general no se agrupan. Aquellos que se agrupan son los
Corynebacterium (se disponen “en letras chinas”), el Bacillus anthracis (estreptobacilos -en fila-, producen espo-
ras) y las fusobacterias (en forma de huso).
Las espiroquetas son estructuras en espiral que no se observan a la tinción gram ni se agrupan.

II.- Estructuras constantes:

Citoplasma: gel de alta presión osmótica. De aspecto granular al microscopio electrónico por el
alto contenido de ribosomas e inclusiones de materiales nutritivos (almacenados en forma insoluble). En el centro
el material genético se organiza en el nucleoide: cromosoide único de ADN doble hebra circular compactada
por sobreenrrollamiento gracias a topoisomerasas y proteínas tipo-histonas.

Membrana Celular: es la principal barrera de permeabilidad. Contiene las proteínas y otros


componentes de la respiración celular y fosforilación oxidativa. Es el soporte para la síntesis de proteínas y
enzimas en general y de la síntesis y translocación de macromoléculas externas que forman la pared y los
exopolisacáridos. A diferencia de las membranas eucariontes, no poseen colesterol
El mesosoma, ubicado en al menos 2 localizaciones, se forma de un plegamiento de la
membrana. Le da anclaje al cromosoide y participa en su separación luego de la replicación, formando un
septum que dividirá a las células hijas.

65
Pared celular: es el soporte que le otorga protección física y contra el shock osmótico a la
bacteria, dada su hipertonicidad. Algunos de sus componentes participan en la interacción con el hospedero,
facilitando su adherencia, protegiendo de la inmunidad innata o estimulando la inflamación. Su componente
básico es el peptidoglicano (PG) o mureína, se dispone como red en torno a la célula. Es compuesto por N-
acetil glucosamina y ácido N-acetil murámico, éste último formado por un tetrapéptido. Las cadenas se unen por
medio de los tetrapéptidos de cada una, inhibido por los antibióticos β-lactámicos. La pared está en todas las
bacterias excepto Mycoplasmas.
- Pared celular en Gram positivas: el PG se dispone en capas dándole grosor, es muy resistente a
la tensión y fuerzas físicas. La atraviesan polisacáridos ácidos: ácidos teicoicos. Los ácidos lipoteicoicos
(poliglicerol fosfato) se unen a la membrana celular. Los ácidos teicoicos (polirribitol fosfato) se unen al PG.
Ambos estabilizan el PG y captan Mg++. En algunas bacterias tendrían función de adhesinas. Otros componentes
tienen importancia antigénica o clínica. Dentro de las gram (+) se encuentran los Staphylococcus y
Streptococcus.
- Pared celular en Gran negativos: más delgada pero más compleja, es impermeable pero
proporciona poca resistencia física. PG, se dispone en una sola capa, fuera de la que se encuentra una
membrana externa, a la cual están anclados los PG por la proteína de Brown. La membrana externa es
asimétrica: su monocapa interna es fosfolipídica; la externa es formada por lipopolisacárido (LPS) que está
integrado por un lípido A (el más interno, complejo con el que forma la bicapa con los fosfolípidos, responsable
de la toxicidad del LPS), el core (oligosacárido) y el antígeno O (polisacárido), esto excepto en Haemophilus el
que sólo tiene el lípido A, sin los azúcares externas. El LPS es una endotoxina que se libera cuando la célula se
divide o muere; es estimulador de macrófagos, activando la liberación de citoquinas (causa de las
manifestaciones clínicas de los Gram (-) – de fiebre a shock séptico -). Entre la membrana externa y la celular se
encuentra el espacio periplásmico, matriz que incluye el PG, enzimas captadoras de nutrientes y sustancias de
secreción. La membrana externa también tiene proteínas, especialmente porinas (poros) que permiten el paso
de sustancias hidrofílicas y pequeñas (aminoácidos o disacáridos) (ej en E. coli son OmpC – de poro pequeño,
expresada en alta temperatura y osmolaridad – y OmpF). Son gram (-) los bacilos, Pseudomonas, Neisserias
y Haemophilus, entre otros.

Antígeno O

Ácidos Core
Teicoicos
Lípido A

III.- Estructuras Accesorias:

Exopolisacáridos: cubierta que rodea la mayoría de los Gram (-) y (+). Sintetizados en la
membrana, atraviesan la pared y se establecen afuera. Dos tipos:
- Cápsula: se unen firmemente a la bacteria, son rígidas y excluyen partículas como tinta china.
Protege de la fagocitosis interfiriendo con el complemento. Los polisacáridos capsulares son antigénicos
(antígeno K). Por su estructura fibrilar hidratada, no se tiñe con tinciones habituales; requiere colorantes
específicos o tinción negativa con tinta china.

66
- Glicocálix: flexible, se une laxamente, se pierde fácilmente. Participa en la formación de
biopelículas (microcolonias rodeadas de glicocálix; ej: colonización de Staphylococcus epidirmidis en prótesis y
catéteres).

Flagelos: apéndices filamentosos helicoidales, que se emplean en la movilidad bacteriana.


Presentes sólo en bacilos. Se forman por un cuerpo basal y gancho (en la membrana) y un filamento externo
(monómeros de flagelina en cilindro, a diferencia de los de los protozoos que se encuentran dispuestos en forma
9+2). Se ven al microscopio si se usan tinciones que aumenten su grosor. Su posición puede ser perítrica (rodea
toda la bacteria), monótrica (un flagelo en un polo), lofótrica (un haz de flagelos en un polo) o anfítricas (un
haz en cada polo). Buenos inmunógenos (antígeno H) (en Salmonella 2 genes que codifican flagelos
antigénicamente distintos, con lo que evadiría la respuesta inmune)

Fimbrias: (o pili) microfibrillas que rodean a algunas Gram (-). Se ven sólo al microscopio
electrónico. Constituidas por monómeros de pillina dispuesta en cilindros rígidos o flexibles y con una proteína
apical con propiedades de adhesina. Son responsables de la adherencia específica. Ej: pili tipo 1 (o comunes) se
adhieren a residuos de manosa en Enterobacteriaceas; fimbrias P en uropatógenos y pielonefritogénicos de E.
coli.

Esporas (endospora): forma de vida latente y resistente que se originan en la célula vegetativa y
liberan por lisis. Las generan los Gram (+) Bacillus y Clostridium. En el proceso de esporulación se expresa una
nueva subunidad de la ARN polimerasa que transcribe los genes con este fin. El ADN replica y un cromosoide
migra a un polo, donde se invagina la membrana y lo rodea en una doble capa y con una pequeña cantidad de
citoplasma. Se sintetizan 2 capas de espora entre las bicapas. La interna o corteza es una gruesa capa de PG, y
la externa o cubierta una proteína similar a la queratina, impermeable y rica en enlaces disulfuro. La
termorresistencia está dada por dipicolinato de calcio y por la deshidratación de la espora. Germina al lesionarse
la cubierta en un ambiente propicio. Se iniciaría la captación de agua y se pierde el dipicolinato de calcio; luego
se sintetizan las estructuras de la forma vegetativa.

67
Capítulo II: Fisiología Bacteriana.
Las bacterias son muy eficientes fisiológicamente, pues sintetizan rápidamente sus componentes,
siendo la mayoría autosuficientes, sin ayuda de los eucariontes (excepto Chlamydias y Rickettsias) gracias a su
genoma con información para los procesos de duplicación, transcripción y traducción. Sintetizan tanto
proteínas estructurales como funcionales (enzimas).

I.- Nutrición:
Aquellas bacterias que se han adaptado a vivir en la superficie de tejidos animales requieren
compuestos más complejos (aminoácidos, vitaminas y bases nitrogenadas) por la carencia de determinadas vías
metabólicas. Las bacterias de vida libre, en cambio, poseen vías mucho más complejas, requiriendo compuestos
más simples.
Las bacterias necesitan fundamentalmente:

Agua: más del 80% de su composición, tiene función tampón y como coenzima de hidrolasas.

Fuente de Carbono: las más simples son CO2 y CH4. Las más complejas son aminoácidos,
hidratos de carbono y lípidos. Según la fuente de carbono se clasifican como autótrofas (que utilizan sustancias
simples) y heterótrofas (usan macromoléculas orgánicas). De estas últimas son la mayoría de las patógenas.
Algunas bacterias parásitas estrictas (gono y meningococo y Haemophilus influenzae) están adaptadas a vivir en
una presión de CO2 alta.

Nitrógeno: es el 10% del peso seco de la bacteria, en la cual se encuentra como grupo amino (R-
NH2) adquiriéndolo como NO3, NO2, N2, NH4 y RNH2. Cumplen un importante rol en el ciclo geoquímico del
nitrógeno las bacterias nitrificantes.

Azufre (S): útil para la síntesis de aminoácidos azufrados (cisteína y metionina), vitaminas (biotina
y tiamina); es obtenido del SO4.

Dadores y Receptores de H2: para obtener la energía requiere de sustratos oxidables y


aceptores finales de electrones. Ej: glucosa como dador y O2 como receptor.

Iones inorgánicos (P, K, Mg): el P es esencial en ácidos nucleicos, ATP, fosfolípidos y


coenzimas (NAD y FAD). Es captado como fosfato o Pi.

Elementos Traza u Oligoelementos (Fe, Cu, Mo, Zn): existen bacterias transportadoras de Fe
(sideróforos) que compite con la lactoferrina y transferrina del hospedero; E. Coli codifica un sideróforo y una
entero-quelina que funciona como receptor para captar las deficiencias de Fe ambientales.

Factores de Crecimiento: son sustancias indispensables para la vida de la bacteria pero que ella
es incapaz de sintetizar (vitaminas, bases nitrogenadas, aminoácidos y colesterol).

El transporte de los nutrientes, al igual que en la célula eucarionte, puede ser pasivo por medio de
simple difusión o difusión facilitada (por medio de permeasas que actúan como carriers) o activo con energía
proporcionada por el fosfoenolpiruvato, que por medio de enzimas fosforila el nutriente, introduciéndolo.
La bacteria puede obtener su energía por fuente solar (autótrofas) o química (heterótrofas), en
ambos la energía se conserva como ATP. Las bacterias de importancia médica son quimiosintéticas.

II.- Condiciones Físico-químicas:

Temperatura: pueden crecer en un amplio rango, pero tienen un estrecho rango de crecimiento
óptimo. Bajo une temperatura mínima de crecimiento la multiplicación se deteriora; sobre la máxima, se produce
muerte por denaturación y coagulación de proteínas. Según su óptimo térmico se dividen en psicrófilas (10 a

68
20ºC; sólo algunas son patógenas – Listeria monocytogenes -), mesófilas (20 a 40ºC; la mayoría de las
patógenas cuyo crecimiento óptimo se produce a los 36ºC), termófilas (50 a 60ºC).

pH: en el interior siempre es neutro. Pueden soportar cambios externos de entre 3 y 4 unidades.
Según el pH se clasifican en basófilas (ej: VIbrio cholerae), neutrófilas (mayor parte de ellas) y acidófilas (ej:
Lactobacillus de la microbiota vaginal el que detiene el crecimiento de patógenos.

Presión Osmótica: soportan un amplio rango gracias a la pared celular. En un medio hipertónico
el agua sale y se produce crenación. Las bacterias halófilas extremas pueden soportar medios con hasta 30%
de sales (las halófilas corrientes entre 2 a 10% - S. aureus -).

III.- Metabolismo:
Las enzimas se clasifican según su lugar de acción. Las endoenzimas comandan y regulan las
reacciones de síntesis y degradación, ej: oxidasas, reductasas y transaminasas. Las exoenzimas para ejercer su
función deben ser transportadas al extracelular en Gram (+) y al espacio periplásmico en Gram (-); degradan
macromoléculas que por su tamaño no atraviesan las capas superficiales.
Las enzimas pueden ser constitutivas, en la medida en que su síntesis sea independiente del
medio externo, o inducidas, si dependen de la presencia o ausencia de un sustrato. La eficiencia metabólica de
las bacterias hace que sus enzimas sean la mayor parte inducidas por medio de operones. Por ejemplo, las
bacterias lactosa (+) poseen un operón Lac (que codifica β-galactosidasa, permeasa y acil-transferasa) en el cual
la proteínas represora es inactivada por la presencia de lactosa (regulación génica positiva). En bacterias
histidina (+) el operón Hist tiene los genes para la síntesis de este aminoácido, donde la proteína represora es
activada por la presencia de histidina (regulación génica negativa).
La mayoría de las patógenas son glucosa (+) excepto los bacilos gram negativos no
fermentadores (BGNNF). La glucosa entra por transporte activo como glucosa-6-P, llega a piruvato y en un
ambiente sin O2 sigue la vía glicolítica y luego la fermentativa llegando a ácido láctico. Con O 2, el ácido pirúvico
se descarboxila oxidativamente, llegando a Acetil coA e ingresa al ciclo de Krebs; resultado de la oxidación se
liberan H2 que son captados por NAD y FAD de la cadena respiratoria.
En el metabolismo bacteriano coexisten moléculas que sólo transportan electrones con las que
además transportan protones. Los protones que no son transportados son expulsados, creando un potencial de
membrana de pH y eléctrico. Los protones luego pueden entrar por el complejo ATPasa, haciendo fosforilación
oxidativa.
El aceptor final de electrones puede ser O2, nitratos, sulfatos o sustancias inorgánicas. Según esto
se clasifican en:

Aerobios Estrictos: su aceptor final es el O2. Son no fermentadores, producen infecciones


intrahospitalarias. Ej: Mycobacterium tuberculosis.

Anaerobios Estrictos: su aceptor final es una molécula inorgánica (SO4, NO3). El O2 incluso es
tóxico porque carecen de enzimas para degradar sus intermediarios (como superóxido dismutasa y catalasa).
Existen en la piel (base de los folículos pilosos, producen acne), en el tracto digestivo (Bacterioides, mayor
comensal de la flora intestinal), en la cavidad orofaríngea (producen caries, abscesos periodontales,
paranasales y cerebrales) y en el tracto genital (producen vaginosis). Ej: Clostridium perfringens.

Anaerobios Facultativos: pueden vivir con y sin O2. En un medio aerobio lo usan como aceptor
final, si se termina son capaces de cambiar el patrón enzimático. En este grupo se ubica la mayor parte de las
patógenas. Ej: E. coli.

Microaerófilos: aerobios que requieren bajas tensiones de O2. Ej: Helycobacter y Campylobacter.

Un tipo de respiración anaeróbica es la fermentación, proceso en el que el dador y el aceptor de


electrones es una molécula orgánica, generalmente un azúcar (el aceptor es generalmente un estado oxidado de
la misma). No requiere O2, formando ATP por fosforilación a nivel de sustrato. Según el producto final la fer-
mentación puede ser láctica (Strepto y Staphylococcus) o mixta (Enterobacterias). Este proceso permite seguir

69
viviendo por un corto tiempo, por lo que algunas bacterias han desarrollado una respiración anaeróbica cuyo
aceptor final de electrones sea un ión como nitrato.
La energía obtenida en estos procesos es usada para el crecimiento, el transporte de nutrientes a
través de la membrana y algunas la usan para movilizarse
En un medio óptimo ningún intermediario es sintetizado en exceso. Esto gracias a la regulación
enzimática que se realiza a nivel de la actividad enzimática (enzimas alostéricas, fosforilación) y de la síntesis
enzimática (regulación de la expresión génica, operones).

IV.- Multiplicación:
Se de nomina crecimiento bacteriano al aumento en el número de bacterias de una población. Se
reproducen normalmente por fisión binaria. Luego de la replicación del ADN la membrana y la pared se
invaginan, separando en 2 el ADN, y los extremos se unen formando 2 células. La mayor parte se divide cada 20
minutos (tiempo de generación); el bacilo de Koch lo hace cada 24 horas.
En el laboratorio, un cultivo bacteriano puro, en condiciones óptimas, tiene una curva de
crecimiento con 4 fases:

Latencia: dura alrededor de 4 horas. Sin


crecimiento visible o reducción en el número de bacterias.
Es de adaptación, con gran actividad metabólica.

(LOG)
ESTACIONARIA

Logarítmica: luego de 6 horas comienzan a REGRESIÓN


CRECIMIENTO
BACTERIANO
dividirse en forma constante y máxima; en el gráfico se ve
una línea recta ascendente hasta las 12 horas.
LOGARÍTMICA
Estacionaria: se produce por la
acumulación de desechos metabólicos y reducción de los
nutrientes, con lo que la actividad metabólica decae; se
mantiene constante el número de bacterias hasta las 18 a
24 horas.

Regresión (o fase de muerte): dejan de LATENCIA


multiplicarse y mueren por el fin de los nutrientes,
acumulación de desechos y disminución del espacio. No
todas se encuentran en esta fase al mismo tiempo, por lo que no llega a 0.
TIEMPO

70
Capítulo III: Diagnóstico Microbiológico.
Se sustenta en el análisis de la fisiología, inmunología, biología molecular e interacciones parásito-
hospedero. Dentro de él se hace diagnóstico etiológico, estudio de susceptibilidad a antimicrobianos y
aporte de información epidemiológica. Para abordar el diagnóstico se puede investigar la presencia del agente
o sus componentes, es decir en forma directa. De forma indirecta sería medir la respuesta inmune.

I.- Toma de Muestras:


Se debe considerar que:
- Debe ser representativa de la infección, evitando contaminación.
- Debe ser obtenida en el momento óptimo, conociendo su historia natural y fisiopatología.
- Obtener la cantidad de muestra suficiente para los análisis necesarios.
- Recogerla en receptáculos adecuados y estériles.
- En lo posible previo al tratamiento con antimicrobianos.
- Deben enviarse al laboratorio a la brevedad, sin alterar sus condiciones fisiológicas,
manteniéndola lo más cercano a su estado natural (excepto la orina que se transporta en frío para evitar la
proliferación de bacterias alterando la muestra).

II.- Diagnóstico Microbiológico Directo:

Microbiología Tradicional: se realiza primero la observación microscópica al fresco o teñido


(especialmente útil en muestras de cavidades estériles, donde cualquier recuento es significativo). La aplicación
de la tinción de Gram tiene las funciones de observar la calidad de la muestra, poder entregar un informe
preliminar y hacer un diagnóstico presuntivo. Existen tinciones especiales para las bacterias que no se tiñen al
gram como tinta china (detección de Cryptococcus) o ziehl-nielsen (Mycobacterium tuberculosis). La segunda
etapa es el cultivo microbiano que permite obtener un desarrollo bacteriano suficiente para la identificación de
la bacteria por pruebas bioquímicas. Una tercera etapa es el estudio de susceptibilidad.

Anexo: Medios de Cultivo.


Son soluciones acuosas como tales o incorporadas a un coloide en estado gel, con todas las sustancias
necesarias para el crecimiento de determinadas bacterias. Los más usados son los medios complejos o indefinidos
que son producto de infusiones y extractos de materiales naturales (digeridos de extractos de carne, levadura, soya,
peptona, caseína, etc); es rico nutricionalmente pero químicamente indefinido. Tiene varias fuentes de N y C
orgánicos, sales minerales y micronutrientes.
Son, según su estado físico:
- Líquidos
- Sólidos (líquidos más coloide)
- Semisólidos.
Según su utilidad:
- Corrientes: con nutrientes esenciales para el desarrollo de bacterias poco exigentes. Ej: agar nutritivo, peptonado.
- Especiales:
- Enriquecidos: adicionados de sustancias nutricionalmente ricas (sangre, suero), permitiendo el crecimiento de bacte-
rias exigentes y poco exigentes. Ej: agar sangre y chocolate (similar al sangre pero calentado a 70º).
- Selectivos: permite seleccionar un grupo de bacterias por la incorporación de sustancias que inhiban el crecimiento
de algunas. Ej: agar SS, Thayer Martin.
- Diferenciales: permiten distinguir a simple vista dos o más tipos de bacterias por distinto comportamiento ante algún
nutriente (en general el viraje del color de una sustancia). Ej: citrato de Simmons, caldo urea, Triple Sugar Iron (TSI).
- Selectivos y Diferenciales: combinación de los dos anteriores. Ej: agar Mac-Conkey.
La utilidad de los medios de cultivo es aislar bacterias de una muestra, obtener cultivos puros para desarrollar
pruebas fisiológicas e identificación, evaluación de antibióticos, pruebas de esterilidad, fabricación de sueros y va-
cunas. Los más usados son:
- Agar Sangre: medio enriquecido que se usa en la mayoría de las muestras clínicas. Permite detectar hemolisinas
(pueden haber tres tipos de hemólisis: β o total, α o parcial y γ o ausencia de hemólisis), útil en el diagnóstico de
Streptococcus.
- Agar Mac-Conkey: medio selectivo para gram (-) y diferencial para fermentadores de lactosa (colonias rosadas) y no
fermentadores (incoloras). Con agar sangre se usa para detectar Enterobacteriaceae u otros BGN.
- Agar Muller Hinton: medio nutritivo para realizar pruebas de sensibilidad antimicrobiana.

71
Detección de antígenos mediante inmunoensayos: se realiza la detección del agente entero o
de sus componentes por reacciones antígeno-anticuerpo. Entre las más usadas se encuentran las técnicas de
enzima-inmuno-ensayo (ELISA) en la que se realiza la detección del antígeno por medio de un anticuerpo aco-
plado a una enzima para revelar su presencia. En la inmunofluorescencia (IF) el principio es el mismo. Sólo
que se emplea un compuesto fluorescente en lugar de una enzima como marcador. Se hace detección de antí-
genos en, por ejemplo, la faringitis estreptocócica por el riesgo de enfermedad reumática.

Detección del ADN: por medio de hibridación con sonda o PCR con ADN polimerasas
termoestables y partidores de oligonucleótidos complementarios a las secuencias de los extremos del ADN
blanco. Es útil en la detección de genes de virulencia o islas de patogenicidad. Actualmente se está usando el
Microarray en el que un soporte tiene sondas para el ADN de distintos patógenos (detalle de las técnicas en el
capítulo “Diagnóstico Viral” de la sección de Virología).

III.- Diagnóstico Indirecto:

Detección de anticuerpos específicos (serología): la medición de IgM indica una infección


reciente. La de IgG puede mostrar un proceso agudo si se toman dos muestras seriadas separadas por 15 días
(en etapa aguda y convalecencia). Se considera positivo si hay conversión de negativo a positivo o si aumentan
los títulos en 4 diluciones. Se usan en el diagnóstico de bacterias no cultivables (como Treponema pallidum), en
elevado riesgo biológico (como Legionella), cuando no es posible implementar técnicas del laboratorio de rutina
(Chlamydias, Mycoplasmas) o luego de terapia antimicrobiana previa. Los resultados pueden ser afectados por el
estado del paciente, la técnica usada y el momento de obtención. Lo más usado es ELISA, IF y Western Blot.
El diagnóstico indirecto presenta algunos problemas técnicos: la producción de Ig depende de la
edad y de la presencia de compromiso inmune, además del test serológico usado. La ausencia de Ig no descarta
la etiología pues puede haber poca inmunogenicidad o el uso de técnica o momento de obtención inadecuados.
HALOS DE INHIBICIÓN
IV.- Estudio de Susceptibilidad:
Se realizan en microorganismos cuya susceptibilidad no
se puede predecir (como Staphylococcus, BGN entéricos, etc),
también se usan con fines epidemiológicos. No están indicadas en
microorganismos en los que no se ha descrito resistencia al
antimicrobiano; tampoco en microorganismos de la microbiota
comensal que no juegan un rol patógeno.

Difusión en Agar (método de Kirby-Bauer): de un


cultivo puro se prepara un inóculo de 1,5 x 108 ufc/ml (ufc: unidades DIFUSIÓN EN AGAR
formadoras de colonias). Se enfrentan con antimicrobianos, en forma
de sensidiscos, según la cepa y el cuadro.
CIM

Métodos de sensibilidad en dilución: se usan para


determinar la concentración mínima del antimicrobiano que inhibe el
crecimiento (concentración inhibitoria mínima – CIM -). El
microorganismo es incubado en diluciones seriadas del
antimicrobiano.

E test: técnica cuantitativa (también mide CIM) en la


cual el inóculo estandarizado es diseminado en agar formando un
césped homogéneo. Sobre él se deposita una tira impregnada en una
gradiente de antimicrobiano, el cual difunde sobre el agar. La CIM co-
rresponderá al punto de intersección entre la inhibición del crecimiento y
la concentración del antimicrobiano. E TEST

72
V.- Información Epidemiológica:
El estudio microbiológico nos permite mantener una vigilancia de los agentes más prevalente,
contar con un registro de su comportamiento frente a antimicrobianos y escoger la terapia empírica local más
adecuada. Actualmente se ha agregado la epidemiología molecular basada en el análisis del ADN bacteriano.

Anaerobios Estrictos
Aerobios y Anaerobios
Morfología Gram (usualmente comensa-
Facultativos
les)
Staphylococcus, Strepto-
Peptococcus, Peptostrep-
+ coccus, Micrococcus, En-
Cocos tococcus
terococcus
- Neisseria Veillonella
Esporulados: Bacillus Clostridium
No Esporulados: Coryne-
+ Propionibacterium, Eu-
bacterium, Listeria, Lacto-
bacterium, Bifidobacterium
bacilos
Enterobacterias: Escheri-
chia, Klebsiella, Salmone-
Bacilos lla, etc.
No fermentadores: Pseu- Bacterioides, Prevotella,
- domonas, Acinetobacter, Porphyromonas, Fuso-
etc. bacterium
Fastidiosos: Haemophilus,
Bortedella, Brucilla, Pas-
teurella

Algoritmo para identificación de Cocos Gram (+):

Tinción Gram: Cocos Gram (+)


Staphylococcus, Micrococcus, Streptococcus, Enterococcus
Catalasa (+) Catalasa (-)
Staphylococcus, Micrococcus Streptococcus, Enterococcus

α-hemólisis (parcial,
β-hemólisis (total, se
Sensibilidad a Furazolidona se ve verdosa)
ve transparente)
(+) S. viridians, S. pneu-
SBHG: A (S. pyoge-
Staphylococcus moniae
nes), B (S. agalac-
Sensibilidad tiae), C, F, G γ-hemólisis (no
a Furazoli- hemolítico)
dona (-) Bacitra- Enterococcus,
Micrococcus cina o Sensibili- Sensibili- Streptococcus
Coagulasa
Bacitracina dad a dad a
Coagulasa DNAsa (-) S. PYR (+)
o PYR (-) Optoquina Optoquina
DNAsa (+) epidirmidis, S. S. pyoge-
SBHGB, (+) (-)
S. aureus saprophyticus, nes, En-
C, F, G S. pneu- S. viridans,
Coagulasa (-) terococ-
moniae S. Grupo D
cus

73
Capítulo IV: Microbiota Normal.

La relación estrecha entre dos organismo se denomina simbiosis, y quienes la realizan son
simbiontes. Las relaciones simbióticas pueden ser ectosimbiosis si ningún organismo está en el interior del otro,
y es endosimbiótica si uno vive dentro del otro. Existen tres tipos de relaciones simbióticas (se debe aclarar que
muchas veces se traslapan por que un patógeno puede pasar por distintas etapas):

Comensalismo: un organismo (comensal) se beneficia mientras que el otro no es afectado.

Mutualismo: ambos participantes reciben un beneficio. Si ambos pueden vivir independientemente


se llama protocooperación, si es esencial para la vida es un mutualismo propiamente tal. En estos casos el
mutualista y el hospedero son metabólicamente interdependientes.

Parasitismo: uno de los participantes recibe un daño.

La microbiota normal está en una relación comensal, pero algunos pueden ser mutualistas o
incluso parásitos (en este caso se habla de una portación). De este último modo se comportan bacterias como
el S. aureus, H. influenzae y S. pneumoniae. Los microorganismo de la microbiota comensal que tienen la
capacidad de transformarse en patógenos son patógenos oportunistas, responsables de infecciones endógenas
como E. coli (de la microbiota comensal) o Pseudomona aeuriginosa (neumonia intrahospitalaria por ventilación
mecánica).
En feto in útero se encuentra estéril; se empieza a colonizar a las horas de nacer. Los beneficios
que la microbiota normal entrega al hombre son:

Fenómeno de la interferencia bacteriana: ocupan un espacio físico mediante unión a


receptores celulares y producen compuestos ácidos, ambos elementos que inhiben el crecimiento de patógenos
y la infección del hospedero.

Activación basal y desarrollo del sistema inmune: especialmente en el sistema digestivo


mantiene en un estado basal de activación al sistema inmune formando anticuerpos séricos e IgA; también
aumentan los niveles y los tipos linfocitarios en la mucosa intestinal por la colonización de la microbiota.

Producción de nutrientes: vitaminas del complejo B y vitamina K.

Participación en ciclos metabólicos: reciclaje de la urea y sales biliares.

I.- Zonas Anatómicas Colonizadas:


Depende de condiciones físico-químicas locales como pH, osmolaridad, temperatura, humedad,
niveles de oxígeno, etc. también depende del peristaltismo, secreción de lisozima y de IgA.

Piel: posee varias subregiones. Las principales son la axila con el periné y zona interdigital del pie;
manos, cara y tronco; y brazos y piernas. Los sitios de oclusión parcial (los primeros) poseen mayor cantidad y
variedad de microorganismos por su humedad, temperatura y lípidos cutáneos libres. Más frecuentemente
colonizada por bacilos gram (-). Sus principales bacterias son S. aureus, epidirmidis, Micrococcus spp,
difterioides, Mycoplasma spp y gram (-).

Cavidad oral y tracto respiratorio alto: involucrada en la formación de caries y de patología


periodontal; se encuentran Streptococcus mutans, estreptococos α- y β- hemolíticos, espiroquetas y anaerobios
(estos últimos asociados a infecciones piógenas del tracto respiratorio, SN y cara.
La faringe y tráquea contienen primariamente los grupos que se encuentran el la cavidad oral.
También están presentes estafilococos, neisserias y difterioides; se encuentra también Haemophilus spp,
Mycoplasma spp y neumococo entre otros. El tracto respiratorio inferior es estéril. Las bacterias que alcanzan
esta zona se eliminan por macrófagos tisulares.

74
Tracto digestivo: preferentemente en el intestino grueso, la gran mayoría son anaerobias
facultativas (1 a 4%) o anaerobias estrictas (96 a 99%) como Bacterioides, fusobacterias, bifidobacterias,
clostridios y Peptostreptococcus sp.

Sistema urogenital: en la vagina hay Lactobacillus acidophilus que mantiene el pH del lugar,
corynebacterias, peptostreptococos, estafilococos, estreptococos y anaerobios (Prevotella, Mobiluncus, Bacte-
rioides). En el 10 a 20% es posible aislar levaduras como Cándida albicans. La microbiota ureteral es escasa,
predomina el S. epidirmidis, Streptococcus viridans y difterioides.

Mucosa conjuntival: con escasa microbiota por la secreción de lisozima. Hay fundamentalmente
corynebacterias, neisserias y moraxellas. Los estrepto y estafilococos pueden estar presentes al igual que H. pa-
rainfluenzae.

75
Capítulo V: Patogenicidad Bacteriana.
Es la potencialidad para producir daño. Su expresión cuantitativa es la virulencia que se cuantifica
en el laboratorio por la determinación de la dosis letal 50 (DL50) o la dosis infectiva 50 (DI50), dosis a la cual
muere o se infecta, respectivamente, el 50% de los individuos en estudio. Los factores de virulencia son las
características que le permiten al patógeno efectuar el daño al hospedero.
El patógeno puede ser uno primario, pudiendo causar enfermedad en inmunocompetentes, o ser
oportunista cuando necesita que el hospedero esté inmunocomprometido. Si la bacteria produce daño se habla
de:

Colonización: es la presencia del microorganismo en las superficies corporales por un tiempo


determinado, sin que produzca injuria o invasión.

Infección: es la injuria o invasión con daño de los tejidos. El daño también puede ser provocado
por toxinas (ej: cólera); en este caso no hay invasión significativa pero sí hay daño.

El resultado de las relaciones bacteria-hospedero depende del número de organismos en el


hospedero, la virulencia de estos y de las defensas del hospedero.
El ciclo infeccioso dentro del hombre (fase humana) se inicia con la ruptura de la primera línea de
defensas (en la puerta de entrada), luego el agente disemina y más tarde replica en el cuerpo siendo resistido
por la segunda línea de defensas, que pueden producir daño también. Esto resulta en una infección aguda con
recuperación, crónica o llevando a la muerte. Luego se liberan los elementos infecciosos pudiendo reiniciar el
ciclo.

I.- Factores de Virulencia:


Son productos o estrategias usados para dañar al hospedero. Se dividen en aquellos que dañan al
huésped (exotoxinas, endotoxinas, enzimas hidrolíticas y productos inmunogénicos) y factores de virulencia
que promuevan la colonización y la sobrevida. Dentro de estos últimos se encuentran:
- Pili o Fimbrias (adherencia a superficies mucosas)
- Adhesinas no fimbriales (unión a células del hospedero)
- Moléculas que inducen el reordenamiento del citoesqueleto (fagocitosis forzada por células no
fagocíticas, permiten el movimiento de la bacteria en el hospedero)
- Motilidad y quimiotaxis (llegada a superficies mucosas)
- IgA proteasas (previenen el atropamiento en el mucus)
- Cápsula (previene la fagocitosis y reduce la activación del complemento).

II.- Mecanismos de Daño:

Adherencia: es la capacidad para fijarse y colonizar tejidos del hospedero. La colonización


corresponde a la primera etapa de una infección, estableciéndose en el sitio de entrada. Para la adherencia debe
usar la quimiotaxis y adhesinas (componentes de la superficie bacteriana – cápsula, pared, fimbrias, etc- que
interactúan con receptores celulares).
Ej: en E. coli las adhesinas son pilis o fimbrias; el S. pyogenes usa los ácidos lipoteicoicos.

Invasividad: se produce una vez completada la adherencia (primero inespecífica y luego por unión
de fimbrias, LPS y ácidos teicoicos a receptores), la adaptación y la multiplicación y superado o traspasado los
mecanismos de defensa. Se producen con este fin enzimas extracelulares que actúan localmente dañando las
células del hospedero y/o facilitando el crecimiento y diseminación del agente. Algunas bacterias pueden
adherirse a las células del hospedero modificando su citoesqueleto induciendo la fagocitosis por la formación de
pseudo-pseudópodos. Las proteínas que inducen la fagocitosis se llaman invasinas o factores de invasión.

76
Enzima Agente Función
Strepto y Staphylococcus, Atacan el cemento intersticial (ácido
Hialuronidasa
Clostridium hialurónico)
Clostridium hystoliticum y Rompen colágeno facilitando la
Colagenasa
perfringens gangrena gaseosa
Degradan el ácido neuramínico
Neuraminidasa Vibrio cholerae, Shigella dysenteria
(cemento intercelular)
Convierten el plasminógeno a plas-
Estrepto y Estafiloquinasa Strepto y Staphylococcus mina, digiriendo la fibrina y previ-
niendo la coagulación
Enzimas que producen hemólisis o leucólisis
Fosfolipasas Clostridium perfringens Lisan fosfolípidos de membrana
Lecitinazas Clostridium perfringens Lisan lecitinas de membranas
Strepto y Staphylococcus, Clostri- Forman canales que destruyen eri-
Hemolisinas
dium trocitos y otras células

Toxigenicidad: toxinas son proteínas solubles secretadas por la bacteria durante su crecimiento
exponencial, que provocan un efecto citotóxico en sitios lejanos a la infección.
Las exotoxinas son proteínas generalmente específicas para cada especie bacteriana como la
toxina del tétano del Clostridium tetani o la diftérica del Corynebacterium diphteriae. El modelo estructural en
general es el de subunidad A-B, donde la subunidad B es de fijación y la A es la enzimática responsable de los
efectos tóxicos. Se pueden clasificar según los tejidos a los que afecten (entero, neuro, leuco, citotoxina), su
mecanismo de acción (ribosilan ADP, acción sobre adenilato ciclasa, etc.) o según sus efectos biológicos
(dermonecrótica, hemolítica, etc.).
Las endotoxinas son LPS complejos de la pared de gram (-) que son liberados cuando la
bacteria es lisada. La subunidad que presenta actividad tóxica es el lípido A. Produce fiebre, leucopenia,
hipoglicemia, hipotensión, activación del factor C3 del complemento, coagulación intravascular diseminada,
liberación de TNF y puede llevar a la muerte.

Exotoxinas Endotoxinas
En gram (+) y (-) En gram (-)
Polipéptido LPS
Proteínas difusibles Parte de la pared
Inestable a 60ºC Estables a 60ºC
Generalmente antigénica Estimula anticuerpos no protectores
Se puede transformar en toxoide No puede transformarse en toxoide
Alto poder tóxico Baja toxicidad
Alta especificidad Baja especificidad
Con actividad enzimática Sin actividad enzimática
No induce fiebre Induce fiebre

III.- Mecanismos de Evasión de la Respuesta Inmune:

Adherencia: ayuda a superar las defensas inespecíficas, como la descamación epitelial y la


acción ciliar.

Adherencia a superficies de prótesis;

Cápsula: previene la opsonización por su superficie poco inmunogénica, puede hacer que Ig o el
complemento unido a ella sea inaccesible a los receptores de células fagocíticas.

77
Pared celular: en gram (-) no puede ser superada por compuestos hidrofóbicos. El LPS intacto
puede proteger de la lisis por el complemento o por lisozima. En gram (+) la proteína M puede unirse al
complemento.
Variación antigénica: de moléculas de superficie (como pilina en N. gonorrhoeae).

Suministro de nutrientes: permiten la sobrevivencia de los patógenos (ej: sideróforos en E. coli).

Existen también formas de evitar la fagocitosis o la muerte dentro del fagosoma:


- Invadir o confinarse a lugares inaccesibles al sistema inmune (lumen de glándulas, piel).
- Inhibir la quimiotaxis del fagocito. Ej: estreptolisina destruye fagocitos y suprime la quimiotaxis
de neutrófilos.
- Pueden cubrirse con un componente que los fagocitos y el sistema inmune reconozcan como
propio. Ej: S. aureus forma una coagulasa que coagula la fibrina sobre la bacteria, el Treponema pallidum une
fibronectina y el S. pyogenes sintetiza una cápsula de ácido hialurónico.

Algunas bacterias pueden sobrevivir e incluso multiplicarse en las células fagocíticas (macrófagos
y neutrófilos), son los parásitos intracelulares. Para esto interfieren con la actividad bactericida del hospedero
evitando la fusión del fagosoma con el lisosoma por la modificación de la membrana del fagosoma por la secre-
ción de compuestos. Ej: Mycobacterium tuberculosis, Salmonella, Legionella y Chlamydia. Otros microorganis-
mos pueden sobrevivir en el fagolisosoma por tener enzimas como catalasa, peroxidasa, superóxido dismutasa.
Otros pueden escapar tempranamente desde el fagosoma (Rickettsias), gracias a la fosfolipasa.
Hay bacterias que dañan o matan a los fagocitos por la acción de agresinas, enzimas
extracelulares o toxinas como la estreptolisina o leucocidina (producida por estáfilos) que provocan una descarga
intracelular de los gránulos lisosomales.

IV.- Respuesta Inmune Normal:


La IgA es la principal defensa antibacteriana del hospedero; una vez sobrepasada la barrera
epitelial actúan la respuesta inflamatoria, el complemento, fagocitosis, inmunidad mediada por Ig y por células.
La inmunidad contra bacterias intracelulares es una inmunidad celular mediada por
macrófagos. Estos son activados por LTC (ó CD8) por medio del MHCI.
La inmunidad contra bacterias extracelulares se basa en la actividad bactericida o en la
neutralización de las toxinas. La inmunidad natural es la fagocitosis por monocitos, neutrófilos o macrófagos
tisulares. Éstos presentan en el MHCII a los LTH; el 2 activa la producción de anticuerpos desde los linfocitos B,
el 1 activa la producción de IFN-γ y la activación de los macrófagos. En resumen, aquí actúa la inmunidad
humoral.

V.- Hipersensibilidad:
Es una respuesta inmune exagerada que determina lesión tisular y se manifiesta en un segundo o
ulteriores contactos. Pueden ser inmediatas o retardadas, su principal diferencia es por la naturaleza de la
respuesta al antígeno. Tipos:

Tipo I: reacción alérgica inmediata luego del segundo contacto con el alergeno. La IgE unida a
receptores de mastocitos libera mediadores de anafilaxia: histamina, leucotrienos, heparina, prostaglandinas,
factor activador de plaquetas y enzimas proteolíticas, produciendo vasodilatación, aumento de la permeabilidad
vascular y secreción de moco. Ej: asma bronquial.

Tipo II: es una reacción citotóxica o citolítica por lisis o mediadores tóxicos. IgG e IgM se dirigen
contra la superficie. Estimulan el complemento y las células efectoras. Ej: transfusión de un donante no
compatible.

Tipo III: forma inmunocomplejos circulantes que pueden activar el complemento. Puede
producir vasculitis, glomerulonefritis, artritis o lesiones cutáneas. Ej: en algunas infecciones por el Streptococcus
beta hemolítico grupo A (SBHGA) puede haber glomerulonefritis por depósito de los complejos.

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Tipo IV: es una inmunidad retardada por linfocitos T de hipersensibilidad retardada por la
demora en llegar al sitio del antígeno y el tiempo de proliferación y de liberación de citoquinas. Ej: prueba de
tuberculina.

Tipo V: es una hipersensibilidad por estímulo. Sucede cuando los anticuerpos reaccionan con
receptores de superficie estimulándolos permanentemente. Ej: tirotoxicosis.

79
Capítulo VI: Antimicrobianos.
Para determinar si una sustancia puede ser usada como antimicrobiano se debe considerar su
toxicidad selectiva (actividad máxima sobre la bacteria sin afectar las células del hospedero), la especificidad
en su espectro antimicrobiano por su capacidad de unión a un sitio específico bacteriano y su potencia
biológica (concentración requerida para que ejerza la acción; mientras menor sea, mayor potencia).

I.- Definición y Clasificación:


Son sustancias capaces de actuar sobre microorganismo inhibiendo su crecimiento o
destruyéndolos. Se pueden clasificar según su origen:

Quimioterápicos: preparados sintéticos que pueden interferir directamente en la proliferación de


los microorganismos a concentraciones toleradas. Ej: quinolonas y sulfas.

Antibióticos: producidos por microorganismos (bacterias y hongos) que inhiben el desarrollo de


otros y pueden destruirlos. Ej: cloramfenicol (Streptomyces venezuelae), penicilina (Penicillium notatum).

Semisintéticos: el antibacterianos se obtiene naturalmente, se aísla, purifica y es modificado,


sustituyendo radicales para obtener distintas propiedades relacionadas con su espectro y farmacocinética. Ej:
ampicilina, cefalosporinas.

También según su forma de acción pueden ser bacteriostáticos (si inhiben la multiplicación),
como cloramfenicol y tetraciclina (en general los inhibidores de la síntesis proteica), o bactericidas (si dan
muerte a la bacteria), como penicilina. El uso de un bacteriostático requiere una capacidad de fagocitosis óptima.
Según el espectro los antimicrobianos pueden ser de espectro reducido si actúan sólo contra
gram (+) o (-), y amplio si lo hacen frente a la mayoría de los grupos bacterianos.
Se agrupan por familias:

Betalactámicos
Penicilinas resis-
Penicilinas natu- Isoxazolil penici-
tentes a β-lacta- Aminopenicilinas Carboxipenicilinas Ureidopenicilinas
rales linas
masas
Oxacilina, cloxa-
Nafcilinia, metici- Ampicilina, Carbenicilina, ticarci- Piperacilina, az-
Penicilina G y V cilina, dicloxaci-
lina amoxicilina lina locilina, mezlocilia
lina
Monobactámico Inhibidores de
Cefalosporinas Cefamicinas Carbapenémicos
s β-lactamasas
3ª generación:
1ª generación: 2ª generación: Ceftriaxona,
Cefalotina, Cefamandol, cefotaxima, Cefoxitina, Clavulamato,
Imipenem, mero-
cefazolina, cefuroxima, ceftizoxima, cefotetán, cef- Aztreonam sulbactam,
penem
cefradina, cefonicida, cefoperazona, metazol tazobactam
cefapirina cefaclor cefpiroma,
cefpramida

Aminoglucósidos Macrólidos Lincosamidas Glacopeptídicos Quinolonas


Estreptomicina, gen- Norflozacina, cipro-
tamicina, tobramicina, Eritromicina, claritro- Lincomicina, clinda- Vancomicina, teico- floxacina, ofloxacina,
netilmicina, kanami- micina, azitromicina micina planina moxiflokacina, levo y
cina, amikacina gatifloxacino

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II.- Mecanismos de Acción:
Actúan en:

Síntesis de la pared celular: impidiendo la transpeptidación del PG por unión a la proteína


ligadora de penicilina (PBP), dejan a la bacteria desprotegida. Ej: β-lactámicos; también pueden inhibir otros
pasos (como la vancomicina).

Alteración de la membrana: actuando como detergentes catiónicos (polimixina) o sobre


esteroles en la pared de los hongos; son muy tóxicos. Ej: anfotericina, nistatina.

Alteración o inhibición de la síntesis de proteínas en el ribosoma: son principalmente


bacteriostáticos:
Bloquean 30S Bloquean 50S
Aminoglicósidos Macrólidos (eritromi- Lincosaminas (clin-
Tetraciclina Cloramfenicol
(Gentamicina) cina) damicina)

Inhibición de la síntesis de ácidos nucleicos: inhiben la ADN girasa, impidiendo el


superenrollamiento; también bacteriostáticos. Ej: quinolonas, no serían totalmente selectivos aún así son
seguros.

Interferencia con el metabolismo intermediario: impide la síntesis de purinas y pirimidinas en


sus distintas fases: las sulfas inhiben el paso de ácido paraaminobenzoico (PABA) a fólico, inhibiendo la
dihidropteroato sintetasa; el trimetropín inhibe la dihidrofolato reductasa, impidiendo el paso de ácido fólico a
folínico. La inhibición de la formación del ácido fólico tiene como efecto adverso leucopenia.

III.- Espectro de Acción:


Penicilina Ampicilina Cloxacilina Cefalosporina
Cocos (+),(-) y bacilos (-) Cocos (+), (-), algunos bacilos (-) Staphylococcus Cocos (+), bacilos (-)
Macrólidos Cloramfenicol Gentamicina Clindamicina
Cocos (+) Bacilos (-), anaerobios Bacilos (-) Cocos (+), anaerobios

IV.- Evaluación de Susceptibilidad In Vitro:


Los métodos utilizados son el antibiograma en dilución, el antibiograma en difusión en agar y
el E-test (técnica cuantitativa). Con el antibiograma en dilución se puede determinar la CIM pues es la primera
concentración de antimicrobiano a la que el líquido no se observa turbio. También permite determinar la CBM
pues es el primer tubo desde el cual no se observan colonias una vez hecho el cultivo. Para asegurar la eficacia
de un tratamiento antimicrobiano se debe administrar 2 a 4 veces la CIM (incluso 10 a 20 veces en ITU).

V.- Asociación de Antimicrobianos:


Si el resultado del uso combinado es mayor que la suma de acciones se habla de una acción
sinérgica, que sucede con 2 bactericidas (penicilina y gentamicina). Si el resultado es igual a la suma hay una
acción aditiva; si es igual a la acción del más eficaz la acción es indiferente; y si es menor es antagónica.
En general se eligen las acciones sinérgicas, en especial en cuadros graves, en prevención de
aparición de organismos resistentes, infecciones polimicrobianas, tratamiento inicial de infecciones en
inmunodeprimidos y para disminuir los efectos tóxicos.

VI.- Resistencia Bacteriana:

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Es la capacidad de resistir a los antimicrobianos; esta información se encuentra en el cromosoide,
plasmados, transposones o integrones. La resistencia puede adquirirse por mutación (de baja frecuencia; en el
cromosoide) o por recombinación genética (por conjugación; ej: BGN, transducción por fagos). Los cambios
producidos por recombinación genética son capaces de originar resistencia por medio de la producción de
enzimas que alteren al antimicrobiano (ej: β-lactamasa rompen el anillo β-lactámico), cambios en el sitio
blanco (ej: modificación de PBP -proteínas fijadoras de penicilina-, o alteración de ribosomas -afectando a la
Gentamicina-), impermeabilidad bacteriana (en gram (-) por cambios en las porinas afectando la acción de
Quinolonas) o por presencia de bombas de flujo (que expulsan el antimicrobiano luego de haber ingresado al
citoplasma bacteriano).
La resistencia puede ser natural o adquirida. La adquirida se obtiene por transformación
(incorporación de plasmidios), conjugación (traspaso de plasmidios a través del pili) o por transducción (por
segmentos de ADN en un bacteriófago – virus que afecta las bacterias – que se multiplica como un provirus
integrado al genoma de la bacteria estableciendo un ciclo lisogénico, o quedando episomal estableciendo un
ciclo lítico). Transposones e integrones (llamados así por su forma de incorporación al genoma bacteriano)
también pueden llevar segmentos de ADN con información de resistencia a antimicrobianos.
El mal uso de los antimicrobianos ha favorecido la aparición y el incremento de la resistencia
bacteriana. Para evitar este problema se debe indicarlos y usarlos racionalmente en el tratamiento de
infecciones bacterianas estudiando periódicamente los agentes etiológicos, limitar su uso profiláctico, restringir
los que inducen resistencia, educar e informar sobre sus limitaciones, evitando la automedicación y prohibir su
uso en la alimentación de animales.
Otras consecuencias que pudiera tener la adquisición de resistencia antimicrobiana es el de
requerir hospitalizaciones más prolongadas y con mayor riesgo de muerte, debiéndose cambiar los esquemas
antibióticos aumentando el costo de la atención.

VII.- Reacciones Adversas a Antimicrobianos:

β-lactámicos: producen hipersensibilidad, síntomas gastrointestinales, nefritis intersticial,


disfunción plaquetaria y convulsiones.

Quinolonas: síntomas gastrointestinales, déficit de desarrollo óseo.

Cloranfenicol: síntomas gastrointestinales, síndrome del niño gris y depleción medular.

Macrólidos: síntomas gastrointestinales, hipersensibilidad, hepatotoxicidad y ototoxicidad.

82
Segunda Parte: Infecciones Bacterianas
Capítulo VII: Infecciones Respiratorias.
Se clasifican en altas o bajas según esté comprometido sobre o bajo la laringe, respectivamente.
Son la tercera causa de mortalidad infantil en Chile.
Los agentes ingresan al tracto respiratorio por medio de la inhalación de partículas aéreas (la
mayoría), aspiración desde el hábitat normal (microbiota nasofaríngea), diseminación hematógena desde otro
foco primario o por ruptura de paredes. El agente luego sobrepasa el sistema mucociliar, la tos, la presencia
de IgA, macrófagos alveolares y anticuerpos circulantes, siendo capaces de comprometer el territorio alto y
el bajo.

Enfermedad (IRA altas) Agente Etiológico


Faringoamigdalitis S. pyogenes, C. diphtheriae, N. gonorrhoeae
Otitis media aguda
S. pneumoniae, H. influenzae, M. catharralis
Sinusitis
Epiglotitis H. influenzae tipo b (Hib)

Enfermedad (IRA bajas) Agente Etiológico


Neumonia S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus, Klebsiella spp, E. coli
Neumonia atípica Mycoplasma pneumoniae, Legionella, Chlamydia pneumoniae
Absceso pulmonar S. aureus, anaerobios
Empiema pleural S. pneumoniae, S. aureus, anaerobios

La neumonia o bronconeumonia puede ser adquirida en la comunidad o intrahospitalaria,


importante factor en la terapia empírica. En la población pediátrica los agentes virales son la causa más
frecuente de IRA, la etiología bacteriana adquiere mayor importancia en el preescolar y el escolar y en especial
S. pneumoniae y M. pneumoniae, los agentes más frecuentes. Según la presencia de distintos factores de riesgo
hay distintas etiologías más probables.

Factores Asociados Agentes de NAC


Desconocido M. pneumoniae, C. pneumoniae
Alcohólicos, vagabundos K. pneumoniae, M. tuberculosis
S. pneumoniae
EPOC H. influenzae
Post infección viral S. aureus
Fibrosis quística S. aureus, P. aeruginosa
Exposición ambiental Legionella pneumophila
Infección VIH P. jirovecii, S. pneumoniae, Mycobacterium spp, Mycobaterium tuberculosis
Post-transplantes, quimioterapia CMV
Neutropénicos Aspergillus, Nocardia

Factores Asociados Agentes de NIH


Ventilación mecánica S. aureus, K. pneumoniae, P. aeruginosa, A. baumani
Post-quirúrgica S. pneumoniae

Las IRA presentan dificultades en la obtención de muestras, diagnóstico y caracterización del


agente debido a la ausencia de expectoración en lactantes, recién nacidos y senescentes, la expectoración
puede arrastrar microorganismos de la microbiota faríngea que no participan en el proceso infeccioso, pocas
veces hay bacteremia o derrame pleural asociado y los agentes involucrados requieren condiciones
especiales de cultivo.
Por esto el diagnóstico es fundamentalmente clínico y sin estudio de laboratorio. El diagnóstico se
hace cuando hay patógenos resistentes de la comunidad e intrahosptalarios (S. pneumoniae, P. aeruginosa).

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I.- Streptococcus pyogenes o Streptococcus Beta Hemolítico Grupo A (SBHGA):
Es el principal agente productor de faringoamigdalitis aguda; también produce otitis media y
sinusitis. Puede provocar enfermedad aguda y secuelas no supurativas como Enfermedad reumática (ER) y
Glomérulonefritis (GN).
Son cocos gram (+), anaerobios facultativos, que crecen en pares o en cadenas. Son inmóviles,
capsulados, con altos requerimientos nutricios y necesitan bajas tensiones de oxígeno. Producen lactato y, al
igual que todos los Streptococcus y a diferencia de los Staphylococcus, son catalasa (-). Atacan los glóbulos ro-
jos provocando lisis total (β-hemólisis). En el agar sangre se obtiene su crecimiento óptimo, inhibido al aumentar
las concentraciones de glucosa.

Patogenia e Inmunidad: es probable que la proteína M, F y el ácido lipoteicoico tengan


importancia en el establecimiento de la infección y que las manifestaciones se asocien a estreptolisinas y a
exotoxinas pirogénicas. Los factores de virulencia estructurales son:
- Cápsula: de ácido hialurónico. No es inmunogénica, protege de la fagocitosis.
- Proteína M: principal factor de virulencia; da resistencia a la fagocitosis de PMN por la inhibición
del complemento. Los anticuerpos anti-proteína M son protectores. Los serotipos M1, 3 y 18 se asocian a
enfermedades estreptocócicas invasivas graves y los M3 y 18 con ER.
- Proteína M-like: se une a IgG e IgA y a inhibidores de proteasa.
- Proteína F: es una adhesina que se une a fibronectina, evadiendo el sistema inmune.
- Ácido lipoteicoico: la mitad lipídica de éste está implicada en la unión a fibronectina.

Los factores de virulencia no estructurales son:


- Enzimas: estreptoquinasas A y B son capaces de lisar coágulos y quizá sean responsables de
la diseminación rápida. Las DNAsas no son citolíticas, depolimerizan el ADN libre en el pus reduciendo su
viscosidad y facilitando su diseminación; los anticuerpos anti-DNAsa son marcadores de infección cutánea. Otras
enzimas son: esterasas, amilasas, C5a peptidasas, hialuronidasas, etc.
- Toxinas: la estreptolisina S es una hemolisina no inmunogénica capaz de lisar eritrocitos,
leucocitos y plaquetas al contacto directo, estimulando la liberación del contenido lisosómico después del
englobamiento. La estreptolisina O es inmunogénica y los anticuerpos sirven para documentar la infección
reciente. La exotoxina pirogénica endógena (Spe) es producida por células infectadas por un fago temperado;
es pirogénica y citotóxica. La Spe tipo A determina el síndrome de shock séptico.

Los mecanismos de patogenicidad son:


Invasividad Infecciones de piel y tejidos blandos
Adherencia: ácido lipoteicoico, proteína F
Antifagocitosis: cápsula, proteína M, M-like, DNAsa, amilasa, esterasa, C5a peptidasa
Enzimas: DNAsa, hialuronidasa, estreptoquinasa

Toxicidad Escarlatina y Síndrome de Shock Tóxico


Hemolisinas: SLO y SLS Exotoxinas: SpeA (shock tóxico), SpeB, SpeC

Hipersensibilidad GN aguda y ER
Complejos antígeno-anticuerpo Autoinmunidad

Clínica: es agente de la faringitis estreptocócica. Afecta principalmente entre los 3 y 15 años.


Disemina, al igual que todas las infecciones respiratorias bacterianas (excepto Mycobacterium tuberculosis), a
través de gotitas respiratorias. Incuba por 2 a 4 días. Se manifiesta por odinofagia, fiebre, enrojecimiento
faríngeo, exudado grisáceo en las amígdalas (en un 50% de los casos) y aparecen linfonodos sensibles
submandibulares. Es autolimitado, pero se trata para evitar las complicaciones (ER). En niños pequeños la
mayoría de las faringitis exudativas son virales. Por esto el diagnóstico se debe establecer por pruebas
bacteriológicas o serológicas.
La escarlatina se observa cuando la cepa es lisogenizada por un fago que estimula la producción
de una exotoxina pirógena. Uno a dos días después del inicio de la faringitis aparece un exantema eritematoso

84
difuso que respeta las áreas peribucal y palmoplantares. El exantema se blanquea a la presión y desaparece a
los 5 a 7 días, luego descama.
La enfermedad reumática se caracteriza por lesiones inflamatorias no supurativas en corazón,
articulaciones, tejido subcutáneo y SNC. Puede provocar valvulopatías que lleven a insuficiencia cardíaca
severa. Se presenta luego de la infección respiratoria por SBHGA y sería por daño directo de la bacteria (poco
probable), hemolisinas cardiotóxicas o por complejos antígeno-anticuerpo.
En la glomerulonefritis aguda hay lesiones glomerulares difusas con edema, HTA, hematuria y
proteinuria. La patogenia sería autoinmune.
Otros cuadros menos frecuentes asociados a SBHGA son linfangitis, sepsis puerperal,
endometritis, tromboflebitis pélvica séptica, peritonitis y absceso pelviano; onfalitis en recién nacidos y neumonia;
impétigo, erisipela e infecciones invasivas (miositis, fasceítis necrotizante y shock tóxico.

Epidemiología: coloniza la orofaringe de adultos jóvenes y niños. Ésta está regulada por la
respuesta inmune específica frente a la proteína M y por microorganismos competitivos como estreptococos
capaces de producir bacteriocinas, que suprimen el crecimiento se SBHGA.

Diagnóstico: las muestras a tomar deben ser de exudado faríngeo, secreción de lesiones
cutáneas, tejidos y líquidos estériles. El cultivo es en agar sangre, se verán colonias β-hemolíticas, catalasa (-).
También se pueden detectar anticuerpos. La resistencia a antimicrobianos alcanza un 5% sobre los macrólidos.

II.- Streptococcus Pneumoniae:


Es un diplococo gram (+) capsulado, su forma es oval o lanceolada y se agrupa en pares o
cadenas cortas. Es un patógeno extracelular y su virulencia está asociada a la presencia de cápsula. Son
anaerobios facultativos y catalasa (-). Producen α-hemólisis en agar sangre. Son sensibles a optoquina, por lo
que se usa en el diagnóstico. Se multiplica en medios enriquecidos (como agar sangre).

Patogenia e Inmunidad: es un patógeno humano exclusivo que coloniza la nasofaringe en 10%


de los adultos y 20 a 40% de los niños. Provoca enfermedad por su capacidad de escapar a la fagocitosis y
replicar en tejidos generando una respuesta inflamatoria intensa.

Factores de Virulencia:
- Cápsula: inhibe la fagocitosis y disminuye la producción de C3b.
- Ácido teicoico y PG: activan el complemento y gatillan la liberación de citoquinas, desencade-
nando la respuesta inflamatoria.
- Neumolisina: citotoxina involucrada en el acceso al pulmón; evita el clearence mucociliar y des-
truye las membranas celulares.

Mecanismos de Defensa:
- Integridad de las defensas respiratorias: tos, revestimiento mucociliar y otros.
- Anticuerpos: contra la cápsula; la IgG es protectora.
- Bazo: es el principal depurador de bacterias capsuladas, por lo que su ausencia aumenta en 100
veces el riesgo de enfermedades invasivas.

Clínica: es agente de enfermedades invasivas y no invasivas, pediátricas y del adulto. Se define


como enfermedad invasiva aquella en que el agente se aísla de líquidos estériles.
Meningitis (en el niño), neumonia (en el adulto y niños mayores), bacteremias o sepsis, peritoni-
Invasiva
tis, artritis, celulitis, endocarditis
No invasiva Otitis Media, sinusitis, bronquitis, conjuntivitis

Epidemiología: se identifica como grupos de riesgo a los menores de 2 años y mayores de 65,
inmunocomprometidos (incluyendo asplénicos) y enfermos crónicos (bronquitis crónica, DM, IC, IR).
La transmisión es vía contacto persona a persona, contacto cercano prolongado o por gotas
respiratorias. Se favorece en lugares hacinados.

85
Existen cepas resistentes a Penicilina (10%) y Cefalosporinas de tercera generación (30%), por lo
que se ha debido establecer un sistema de vigilancia nacional. En Chile los genotipos más frecuentemente
identificados en las enfermedades invasivas son el 14, 5 y 1.

Diagnóstico: se toman muestras clínicas de LCR, sangre, líquido articular, peritoneal o de sitios
estériles. Luego se realiza una tinción gram a la que se encontrarán los diplococos gram (+).
El cultivo se hace en agar sangre con alta tensión de CO2. En el cultivo se ve α-hemólisis y a las
pruebas bioquímicas como disco de optoquina. El diagnóstico definitivo se hace por medio de la reacción de
Quellung, que consiste en una reacción entre la cápsula y los anticuerpos anticapsulares. También pueden
detectarse antígenos.
Las técnicas de de5tección de susceptibilidad usadas son la de difusión en disco y el E-Test. El
mecanismo de resistencia a penicilina es por alteración de las PBP por recombinación del ADN de distintas
especies.

Respecto al tratamiento debe considerarse en la elección del antibiótico el sitio de infección


(pulmón, meninges), grado de resistencia a Penicilina o a otros antibióticos, la severidad de la enfermedad,
inmunosupresión y la dosis y vía de administración. La Penicilina es el antibiótico de elección en las no menín-
geas, mientras que en las meníngeas se usan Cefalosporinas de tercera generación; en caso de resistencia se
usa Vancomicina. Como profilaxis existe una vacuna polisacárida capsular y una conjugada (para mayores y
menores de 2 años respectivamente).

III.- Haemophilus:
H. influenzae es agente de IRA altas y bajas e infecciones como meningitis, bacteremias, artritis,
etc. el H. influenzae tipo b (Hib) ha disminuido su importancia por el uso de una vacuna conjugada. El H.
influenzae no capsulado es causante de otitis media aguda, sinusitis, bronquitis, neumonías y enfermedades
invasivas en recién nacidos.
El influenzae es el más importante en el hombre. El H. parainfluenza es causante de neumonia y
endocarditis, mientras que el H. aegyptis lo es de conjuntivitis y fiebre purpúrica de Brasil y el H. ducreyi de
chancro blando.
El H. influenzae es un bacilo o cocobacilo gram (-), pleomórficos, inmóviles, anaerobios
facultativos y citocromooxidasa y catalasa positivo. Son quimioorganotróficos, que fermentan glucosa. Son
parásitos obligados de membranas mucosas. Dependen para su crecimiento del factor X (hemina) y el V (NAD),
por lo que se cultivan en agar chocolate; de los otros Haemophilus no todos requieren ambos.

Patogenia e Inmunidad: se transmite persona a persona por medio de gotas. Coloniza la


mucosa nasal y la faringe (gracias a pili y otras adhesinas) y penetra el epitelio y el endotelio pudiendo causar
una bacteremia y por medio de ésta, meningitis. Los anticuerpos bactericidas son los anticapsulares.

Factores de Virulencia:
- Cápsula polisacárida: de polisacáridos de alto peso molecular. Es inmunogénica, desencadena
una respuesta T-independiente (por lo que no aparece antes de los 2 a 3 años de edad.
- Pili: actúa como adhesina.
- Lipopolisacárido (LPS);
- Proteínas de membrana externa: compuesta por fosfolípidos, LOS y variadas proteínas.
- IgA proteasa: cliva un polipéptido de la IgA 1 humana.

Clínica: Hib es productor de neumonías, meningitis, artritis séptica, celulitis y sepsis especialmente
en menores de 2 años. Los H. influenzae no capsulados son oportunistas y provocan infecciones de vía aérea
alta (otitis y sinusitis, aguda y crónica) y baja (neumonías). La neumonia primaria es rara en niños y adultos con
función pulmonar normal pero es frecuente en enfermedad pulmonar crónica.

Epidemiología: Haemophilus pueden formar parte de la microbiota del hombre en la vía aérea
superior. Se transmite por contacto directo, secreciones y gotas. El hombre es el único reservorio. Las cepas
capsuladas son las primeras responsables de cuadros invasivos; las acapsuladas se presentan en todas las

86
edades y son responsables de cuadros menos severos. En Chile las enfermedades invasivas por Hib presentan
alta letalidad e incidencia de secuelas (en meningitis).
El uso de Cloramfenicol y Ampicilina en el tratamiento de enfermedades invasivas ha provocado un
aumento de la resistencia a éstos.

Diagnóstico: se obtienen muestras de LCR, sangre, líquido articular, secreciones ótica u ocular,
senos paranasales, tracto respiratorio inferior, secreción vaginal y líquido amniótico. Respecto al transporte de la
muestra, ésta no debe refrigerarse, pues el Haemophilus es muy sensible. Luego se hace tinción gram y cultivo
que debe ser en agar chocolate (en agar sangre no crece por que los factores X y V se encuentran en el interior
de los glóbulos rojos – lisados en el agar chocolate -). A las pruebas bioquímicas es glucosa y catalasa (+).
Para determinar el biotipo se usan pruebas de indol, urea y ornitina. Para detectar antígenos (en
LCR) se usan técnicas de coaglutinación o aglutinación con látex.
Se deben determinar resistencias a Cloramfenicol (por cloramfenicol acetiltransferasa) y a
Ampicilina (por β-lactamasas). En general son sensibles a cefalosporinas y macrólidos.

Toma de Muestras y Diagnóstico en Infecciones Respiratorias.

I.- Tracto Respiratorio Superior:


La mayoría de las patologías a este nivel son autolimitadas y virales. La microbiota normal de la
mucosa respiratoria alta está formada por Streptococcus (α-hemolíticos, β-hemolíticos, γ-hemolíticos o no
hemolíticos), Neisseria spp, Haemophilus spp, anaerobios.

Faringitis: su principal causa bacteriana es el S. pyogenes y menos frecuentemente SBHGC y G.


La muestra que se debe tomar es de secreción faríngea, frotando la tórula contra la faringe y amígdalas, tacando
cualquier exudado y evitando tocar la lengua, úvula y parte de la boca.
El transporte para el cultivo corriente es en un tubo estéril seco (si es en menos de 2 horas), en
medio de transporte Amies Stuart (si demora 2 a 24 horas) o en un tubo con sílica gel y enviar a temperatura
ambiente (más de 24 horas). Se cultiva en agar sangre.

Secreción Nasal: un 20 a 25% de la población es portadora sana de S. aureus, por lo que su


estudio se realiza sólo en brotes intrahospitalarios. La muestra se toma con una tórula humedecida en solución
salina y se debe rotar en ambas fosas nasales. Se debe transportar en medio Amies Stuart y cultivar en agar
sangre.

II.- Tracto Respiratorio Inferior:


El diagnóstico etiológico no es simple debido a que la muestra necesariamente pasa a través de la
orofaringe, donde se contamina. Para reducir al mínimo esto, la muestra de expectoración se debe hacer con un
paciente conciente que se lave los dientes y enjuague con agua. Luego, mediante tos provocada o espontánea,
debe eliminar esputo en un tubo de boca ancha o una placa Petri estéril. La muestra se debe obtener previo al
inicio de la terapia antimicrobiana. El transporte no debe demorar más de 2 horas, si demora más no se debe re-
frigerar. Se debe sembrar en agar sangre y chocolate suplementado.

87
Agente Streptococcus pyogenes Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae
Morfología Cocos Cocos y cocobacilos
Gram Positivo Negativo
Pruebas Bioquí- Catalasa (-), β-hemolítico, PYR Catalasa (-), α-hemólisis, sensibi- Catalasa (+), citocromooxidasa (+),
micas (+) lidad a optoquina (+) glucosa (+)
Dependen de factor X (hemina) y V
Características Crece en pares o cadenas Diplococo lanceolado
(NAD)
Estructural: cápsula, proteína M
(inhibe complemento), M-like (une
Fc de Ig), F y ALT (unen fibronec-
Cápsula, ácidos teicoicos (estimula
tina) Cápsula, pili (adhesina), lipooligo-
Factores de el complemento, libera citoquina),
No estructural: estreptoquinasa, sacárido, proteínas de membrana
Virulencia Neumolisina (inhibe el clearence
DNAsa, amilasa, C5a peptidasa, externa (PME), IgA proteasa
mucociliar
hialuronidasa, esterasa; estreptoli-
sina S (hemolisina) y O (inmunogé-
nica), Spe (pirógena y citotóxica)
Invasividad; coloniza faringe, pene-
Invasividad, toxicidad o hipersensi- Invasividad, depende de la presen-
Patogenia tra epi y endotelio causando bacte-
bilidad cia de mecanismos de defensa
remia pudiendo afectar meninges
Puede ser de la microbiota; capsu-
Mayor causa de neumonia niño
ladas son causa de cuadros invasi-
Principal agente de faringitis entre 3 mayor y adultos, riesgo antes de 2
Epidemiología vos (alta letalidad en meningitis),
y 15 años y después de 65 años, enfermos
acapsuladas da infecciones menos
crónicos e inmunocompromiso
severas
Persona-persona, gotitas, con- Persona-persona, gotitas, secre-
Transmisión Persona-persona, gotitas
tacto cercano prolongado ciones, contacto
Faringitis (Invasivi- Hib (capsulado): NAC, meningitis,
dad)/Escarlatina y shock tóxico celulitis, artritis séptica, sepsis
Enfermedad NEUMONIA (NAC), meningitis
(toxicidad)/GNA y ER (hipersensibi- (menor de 2 años); acapsulado:
lidad) otitis, sinusitis
Odinofagia, fiebre, enrojecimiento
faríngeo, exudado amigda-
Cuadro liano/exantema eritematoso di- Fiebre, tos, expectoración, disnea. Según cepa
fuso/pancarditis, artritis, daño val-
vular; hematuria, proteinuria
Aguda o crónica (acapsulado), local
Tipo de Infección Aguda, local
o sistémica (capsulado)
Muestra de exudado faríngeo;
En secreciones respiratorias, LCR Muestras de LCR, sangre, expecto-
Diagnóstico catalasa, hemólisis. Anticuerpos en
hacer gram ración y secreciones afectadas.
secuelas
Cultivo Agar sangre Agar chocolate
Penicilina, cefalosporinas de 3ª
Tratamiento Penicilina Amoxicilina, cloramfenicol
generación
Vacuna no PAI a subunidades Rifampicina luego de caso índice;
Profilaxis –––––
(cápsula o conjugada) vacuna PAI anti Hib a subunidades

88
Capítulo VIII: Mycobacterias, Chlamydias y Mycoplasmas.

Chlamydias.
Son bacterias esféricas gram (-). Son intracelulares estrictas por su incapacidad de sintetizar
ATP. Se dividen dando un ciclo de multiplicación en el que alterna dos formas de microorganismo.
El corpúsculo elemental (CE), con una gruesa pared que le permite sobrevivir fuera de la célula,
se adhiere al epitelio columnar entrando a la célula por fagocitosis. El fagosoma en el que queda evita la fusión
fagolisosomal. Luego de 2 a 3 horas se forma el cuerpo reticulado (CR) (intracelular) que tiene una delgada
pared y es metabólicamente activo, el que después de 3 a 25 horas postinfección se dividen por fisión binaria.
El fagosoma crece albergando esta inclusión y a las 25 horas dejan de multiplicarse y se diferencian en CE. A las
48 a 72 horas el lisosoma se fusiona con la inclusión liberando el contenido enzimático determinando la lisis
celular, liberándose las partículas infecciosas que se diseminan por contigüidad.
Son 4 especies de las que 3 son patógenas.

I.- Chlamydia pneumoniae:


Es la más diseminada con una seroprevalencia del 40 a 60%. Es causa de neumonia atípica,
siendo la 3ª a 4ª causa de NAC, aunque el 90% de las infecciones son asintomáticas. En el menor de 4 años es
casa infrecuente de neumonia, pero en el de 4 a 14 años es causa del 3 a 10% de ellas. También provoca
bronquitis, sinusitis, faringitis y otitis. Se transmite persona a persona por vía aérea.
El diagnóstico de laboratorio se hace por detección del genoma por PCR o a través de la detección
de anticuerpos específicos por IFI desde muestras de aspirado nasofaríngeo o expectoración. Es susceptible
a antibióticos que inhiben la síntesis proteica (tetraciclinas y macrólidos).

II.- Chlamydia psittaci:


Es una zoonosis en la que el reservorio son aves psitácidas (loros, catitas, papagayos) de la que
el hombre es hospedero accidental, infectándose al inhalar polvo contaminado con secreciones o heces de
aves enfermas. Éstas, por el estrés de la captura y el enjaulamiento desarrollan una infección sistémica. La
humana también es sistémica: luego de llegar al pulmón es llevada por macrófagos al hígado y bazo,
multiplicándose en el SRE, desde donde pasa a la sangre y nuevamente al pulmón, causando neumonia. Es
agente ocasional de encefalitis y pancreatitis. La inmunidad natural es corta, por lo que puede haber
reinfecciones.
El diagnóstico es serológico por IFI, en muestras de suero. Se trata con tetraciclina y cloramfenicol
en encefalitis.

III.- Chlamydia trachomatis:


Se presenta como infección neonatal en la que el recién nacido se infecta al pasar por el canal de
parto o por ruptura prematura de membranas ovulares. De los niños infectados 40 a 50% presenta conjuntivitis
(entre la 1ª y 2ª semana de vida), 20% neumonías (intersticiales) y 20 a 30% asintomáticos. La conjuntivitis se
presenta con eritema, secreción conjuntival purulenta y edema palpebral; puede complicarse con folículos
conjuntivales y lesiones similares al tracoma, pudiendo llevar a pérdida de la visión. Entre la 4ª y 12ª semana de
vida se manifiesta la neumonia, siendo en este período el agente más frecuente. Se manifiesta con
hiperinsuflación, tos, frecuentemente afebril y con eosinofilia relativa.
En conjuntivitis se detecta el agente en la mucosa por IFD. En neumonia se hace el diagnóstico
determinando el título de IgM por IFI o detectando el agente por IFD en aspirado nasofaríngeo. Se trata con eri-
tromicina.

Mycoplasmas.
Son las bacterias más pequeñas de vida independiente. No tienen pared celular por lo que
presentan morfología variable, sensibilidad al shock osmótico, a las condiciones ambientales y son resistentes

89
a β-lactámicos. Se originan de las gram (+) por reducciones en el genoma, por lo que tienen capacidades
metabólicas limitadas. Se adhieren a la superficie de las mucosas respiratoria y urogenital, raramente invadiendo
las células.

I.- Mycoplasma pneumoniae:


Es el único patógeno del género que no forma parte de la flora comensal, otros mycoplasmas se
pueden encontrar en la orofaringe como comensales. Es un importante agente de NAC en escolares y adultos
jóvenes. Un 20% de las infecciones son asintomáticas y pueden presentarse durante todo el año. Se adquiere
por vía aérea por medio de gotitas o contacto con secreciones respiratorias.
Se adhiere al epitelio respiratorio gracias a la proteína P1 y se desliza por “gliding” gracias a su
rudimentario citoesqueleto a la base de los cilios, paralizándolos y destruyéndolos por producción de peróxido de
hidrógeno. Son capaces de eludir la fagocitosis y estimular a los macrófagos a secretar citoquinas
proinflamatorias (TNF α, IL-1, 6 y 8), además de activar el complemento. Los glicolípidos de membrana tienen
comunidad antigénica con los de las membranas de glóbulos rojos, músculo liso y células cerebrales, por lo que
pueden dar manifestaciones extrapulmonares como anemias hemolíticas.
Se diagnostica con serología por IFI o por ELISA de μ-captura. Es cultivable pero por su lento
crecimiento se usa retrospectivamente. El aspecto al cultivo es de una colonia en forma de “huevo frito”. Es 100%
susceptible a eritromicina y a macrólidos.

Mycobacterium.

El Mycobacterium tuberculosis es el
agente de la tuberculosis. Son bacilos ácido-
alcohol resistentes y de lento crecimiento
(requieren 4 a 6 semanas para obtener crecimiento al
cultivo). El género incluye M. leprae (agente de la
lepra), M. bovis y micobacterias atípicas.
La ácido-alcohol resistencia está dada
por una pared rígida, formada por ácidos micólicos,
ceras complejas y glicolípidos. El ácido micólico está
unido al ácido murámico de los PG y a los arabino
galactanos. También forman esta pared dimicolatos
de trehalosa (cord factor) y sulfolípidos, que son
factores de virulencia. El lipo-arabino-manano (LAM)
contribuiría al daño al hospedero.
Con excepción de M. leprae, las micobacterias se clasifican en 2 categorías:
- Complejo M. tuberculosis: M. tuberculosis, M. bovis (responsable de tuberculosis intestinal o de
otras ubicaciones por productos lácteos), M. microtii, M. africanum.
- Micobacterias no tuberculosas: habitualmente saprófitas. M. avium, M. kansasii, M. marinum, M.
fortuitum, M. scrofulaceum, M. cheioneae y otras. Éstas se pueden dividir según el tiempo de replicación en las
de crecimiento rápido (M. cheioneae, M. fortuitum) o de crecimiento lento (el resto).

I.- Patogenia e Inmunidad:


M. tuberculosis ingresa al alveolo resistiendo la destrucción de los macrófagos alveolares y se
multiplica formando una lesión primaria o tubérculo. Se disemina vía ganglios regionales hacia la circulación,
pudiendo regresar a los pulmones. La destrucción tisular es resultado de una hipersensibilidad tipo IV.
La resistencia adquirida es mediada por linfocitos T, los cuales destruyen los macrófagos
infectados. Los anticuerpos no cumplen un rol protector.

II.- Clínica:

90
La tuberculosis pulmonar afecta el aparato respiratorio inferior y se caracteriza por tos productiva
persistente, fiebre, sudoración nocturna y pérdida de peso. La extrapulmonar puede ser meníngea, ósea, renal,
ganglionar, etc. Se puede manifestar como tuberculosis:

- Primaria: en sujetos que se infectan por primera vez. En general es leve y frecuentemente
asintomática. Excepcionalmente progresa a enfermedad sistémica. Se forma un complejo primario formado por
un foco pulmonar, un trayecto linfático y adenitis regional.
- Latente: en macrófagos y en granulomas
- Secundaria: reactivación de microorganismos latentes. Es la más frecuente.

Las micobacterias atípicas pueden causar infecciones pulmonares localizadas o diseminadas. La


infección aguda diseminada por M. avium es común en SIDA terminal.

III.- Epidemiología:
El hombre es el único reservorio del M. tuberculosis, el que se transmite persona a persona a
través de aerosoles, al igual que en M. leprae y rara vez en el bovis, siendo este último una zoonosis al igual
que el avium y el marinum. M. marinum y M. ulcerans son patógenos de la piel.
Ha habido un aumento en el número de enfermos por la pandemia del VIH/SIDA, el aumento de las
poblaciones de alto riesgo (inmunocomprometidos, vagabundos, drogadictos, alcohólicos, personal de salud) y el
descuido de los programas antituberculosis.
En Chile hay un descenso de:
- Riesgo de infección: proporción de personas que son infectadas o reinfectadas en un año. En
tuberculosis pulmonar bacilífera será alto si las fuentes de infección son numerosas. En Chile es de un 0,2%.
- Morbilidad: riesgo de la población de enfermarse. Ha disminuido de 64,9 a 26,5/100.000
habitantes entre 1981 y 1997.
- Mortalidad: en 1997 fue de 2,6/100.000 habitantes.

IV.- Diagnóstico:
Se hace a partir de muestras de expectoración, líquidos estériles, orina, tejidos y contenido
gástrico. Se realizan distintas técnicas:

Baciloscopía o examen directo: por tinción de Ziehl-Neelsen. Basta la detección de un solo


bacilo para hacer el diagnóstico, pero la sensibilidad es variable, depende del número de bacilos en la muestra y
no permite diferenciar las distintas especies.

Cultivo: es más sensible. Es realiza en medio de Lowenstein-Jensen y la primera observación se


hace a las 48 a 72 horas, la segunda a los 30 días y la tercera y el informe a los 60 días, por lo que no se espera
el resultado del cultivo para iniciar el tratamiento.

Estudio de identificación y susceptibilidad: se usan pruebas bioquímicas (niacina, reducción de


nitrato y catalasa), Además se observa la velocidad de crecimiento de las colonias. Se indica en VIH, cultivos
positivos de orina con morfología de colonias atípicas. El estudio de susceptibilidad está indicado en tratamiento
previo, sospecha de fracaso, VIH o con fines epidemiológicos.
Se puede también detectar el ADN por PCR.

V.- Tratamiento:
Debe ser asociado para prevenir la aparición de resistencia (por mutación por parte del bacilo o
selección por parte del antibiótico), prolongado y supervisado. Se usa isoniazida, rifampicina, estreptomicina,
pirazinamida, etambutol, etc.

VI.- Profilaxis:

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La forma más eficiente es el diagnóstico precoz de la tuberculosis pulmonar bacilífera y el
tratamiento inmediato. La vacuna BCG, presente en el PAI, es— en base al M. bovis atenuado.

Agente Chlamydia pneumoniae Chlamydia trachomatis Chlamydia psittaci


Morfología Pequeños cocos intracelulares
Gram Negativo
Pruebas Bio-
–––––
químicas
Características Pequeñas, ciclo alterna CE (resistente) y CR (metabólicamente activo)
Factores de
–––––
Virulencia
Se inhala, llega a pulmón es llevada
Incorpora por fagocitosis y luego del ciclo replicativo determina lisis por macrófagos al hígado y bazo,
Patogenia
celular del epitelio columnar se multiplica en SRE, va a sangre y
vuelve al pulmón
Agente de conjuntivitis neonatal y
La más frecuente; causa NAC 3 a Ocasional, en trabajadores de
Epidemiología el más frecuente de neumonia
10% entre 4 y 14 años tiendas de animales
entre las 4 a 12 semanas
Vía aérea, de deposiciones de aves
Transmisión Vía aérea Por canal de parto
enfermas
NAC, bronquitis, sinusitis, faringitis, Conjuntivitis, neumonia, asinto-
Enfermedad Neumonia, encefalitis, pancreatitis
otitis mática
Secreción conjuntival purulenta,
edema palpebral; neumonia inters-
Cuadro Neumonia atípica –––––
ticial, hiperinsuflación, tos, afebril,
eosinofilia
Tipo de Infección Local, aguda Local, aguda Zoonosis, sistémica, aguda
Directo por IFD (conjuntivitis y
Diagnóstico Directo por PCR, serología por IFI neumonia), serología (IgM) por IFI Indirecto por IFI
(neumonia)
Cultivo –––––
Tetraciclina, cloramfenicol en en-
Tratamiento Tetraciclinas, macrólidos Eritromicina
cefalitis
Profilaxis –––––

Agente Mycoplasma pneumoniae Mycobacterium Tuberculosis


Morfología Variable Bacilo
Gram ¿Positivo? No se tiñe (Ziehl-Nielsen)
Pruebas Bio-
––––– Ácido-alcohol resistencia
químicas
Pared con ácidos micólicos, LAM, arabinogalactanos,
Características No tiene pared, pequeña, raramente intracelular
etc. (rígida)
Factores de H2O2 (destrucción de cilios), glicolípidos (comunidad
LAM, dimicolato de trehalosa, sulfolípidos
Virulencia antigénica con los del hospedero)
Ingresa al pulmón, evade fagocitosis, forma lesión
Se adhiere al epitelio respiratorio, llega a los cilios,
primaria (tubérculo). Disemina por vía linfática local,
Patogenia los destruye; evade fagocitosis, estimula inflamación,
puede pasar a la circulación y volver al pulmón. Hi-
activa el complemento
persensibilidad IV
Causa de NAC en escolares y adultos jóvenes, distri- 26/100.000, aumenta por SIDA, poblaciones de alto
Epidemiología
bución anual, 20% asintomáticas riesgo, descuido de programas de TBC
Transmisión Vía aérea por gotitas, contacto con secreciones Persona-persona, por aerosoles (único)
Tuberculosis pulmonar, extrapulmonar (meníngea,
Enfermedad NAC, infecciones de todo el tracto respiratorio
intestinal, miliar, ganglionar, real, ósea, etc)
Tos persistente, fiebre, diaforesis nocturna, baja de
Cuadro ––––
peso
Tipo de Infección Local, aguda Local o diseminada, aguda o crónica
Baciloscopía de expectoración, líquidos estériles,
Diagnóstico Serología por IFI o ELISA;
contenido gástrico
Cultivo De uso retrospectivo Confirmatorio, en medio Lowenstein-Jensen

92
Tratamiento Eritromicina y macrólidos (Asociado, prolongado y supervisado)
Profilaxis ––––– Vacuna PAI BCG a M. bovis atenuado

93
Capítulo IX: Infecciones del SNC.
Las infecciones bacterianas del SNC son relativamente poco frecuentes, pero graves en cuanto a
letalidad y secuelas. Según su ubicación son encefalitis, meningitis o mielitis (en la médula espinal).
Las meningitis bacterianas agudas (MBA) se definen como la inflamación de las meninges
manifestada por un número anormal de leucocitos y por la presencia de un patógeno bacteriano en LCR, siendo
su estudio el principal procedimiento diagnóstico.
Las MBA afectan principalmente a menores de 2 años y especialmente entre los 3 y 7 meses.

Condición Agentes Asociados


Streptococcus agalactiae, E. coli, Listeria
Recién nacido – 4 semanas Monocytogenes*, Streptococcus pneumoniae,
H. influenzae b**
Haemophilus influenzae (primera
Lactantes - 50 años Streptococcus pneu-
causa en no vacunados)
moniae, Neisseria
Mayores de 50 años
meningitidis Listeria monocytogenes, BGN
Inmunocomprometidos
Fractura de cráneo (continuidad entre microbiota na-
S. pneumoniae, H. influenzae, S. pyogenes
sofaríngea y espacio subaracnoídeo)
Post neurocirugía, post traumatismo
S. aureus, S. epidirmidis, BGN
Derivaciones ventrículo-peritoneales
*: Bacilo gram (+), transmitido por el consumo de leche y de sus derivados; **: primera causa en no vacunados

De los agentes, el S. pneumoniae es el que más mortalidad produce y Hib es el que causa
secuelas más graves (como sordera). N. meningitidis es más grave cuando no da meningitis, pues causa pocas
secuelas y es poco letal.
En casi todas las infecciones del SNC los agentes son introducidos a los tejidos periféricos y llegan
al SNC vía sanguínea, neural (algunos virus) y por inoculación directa (traumatismos). En MBA, en general es
por bacteremia secundaria a colonización o infección nasofaríngea. S. pneumoniae y N. meningitidis, al ser
capsulados, sobreviven en el intravascular, luego atraviesan la BHE y se multiplican en el LCR, generando una
respuesta inflamatoria.
El recién nacido se coloniza con otras bacterias al pasar por el canal del parto, aunque el S.
agalactiae puede también ser adquirido como infección cruzada intrahospitalaria.
En relación a la prevención, la implementación de vacunas conjugadas (que inducen una respuesta
T-dependiente y que por lo tanto son efectivas en menores de 18 meses) contra H. influenzae b resultó ser una
medida eficaz. Se usa la vacuna contra S. pneumoniae en el menor de 2 años.

I.- Neisseria meningitidis:


También llamado meningococo, es una bacteria de distribución mundial y se presenta en forma
endémica o epidémica, siendo una urgencia médico-epidemiológica.
Son cocáceas gram (-) capsuladas, en pares (diplococo) con sus lados adyacentes aplanados
(apariencia en “granos de café”). Son inmóviles, anaerobias facultativas, oxidasa y catalasa positivo, pudiendo
degradar maltosa y glucosa.

Patogenia e inmunidad: sus factores de virulencia son:


- Pili o fimbria: media la capacidad de adherirse a la nasofaringe, uniéndose a receptores en célu-
las columnares no ciliadas; luego la bacteria es fagocitada llegando al espacio subepitelial.
- Cápsula polisacárida: media la diseminación sistémica, al protegerla de la fagocitosis.
- Endotoxina de LPS: media los efectos tóxicos, muy severos.

La respuesta inmune protectora está dada por Ig anticapsulares. Pero la cápsula del serotipo B es
similar a moléculas humanas, siendo un pobre inmunógeno.

94
Clínica: puede ser diversa, desde una fiebre transitoria y una bacteremia hasta un cuadro
fulminante y causar la muerte. Los cuadros más frecuentes son:
- Meningitis: fiebre, cefalea, vómitos y signos meníngeos, con bajo porcentaje de secuelas.
- Meningococcemia: es una sepsis en la que se presenta un cuadro de inicio brusco de fiebre,
calofríos, mialgias y CEG, asociado a lesiones cutáneas máculo-papulares o petequiales. En casos fulminantes,
a pesar del tratamiento, hay coagulación intravascular, shock, coma y muerte (que puede ocurrir en pocas
horas). Se puede presentar aislada o con meningitis.

Epidemiología: la colonización asintomática o portación en el tracto respiratorio superior es


frecuente (de 5 - 10% hasta 30 – 90% en condiciones especiales como hacinamiento) y es el foco desde el que
se disemina. Se transmite persona-persona por gotas respiratorias suspendidas o por contacto con secreciones.
La población de riesgo son los menores de 5 años, especialmente los menores de 1, pacientes
con deficiencias del complemento, asplénicos y contactos de sujetos enfermos. Es contagioso hasta 24 horas
después de iniciado el tratamiento. Incuba por 1 a 10 días.
Es el único agente de MBA capaz de provocar brotes epidémicos, lo que obliga a la vigilancia.
Para ésta se establecen definiciones de casos:
- Sospechoso: fiebre súbita mayor a 38,5ºC, síndrome meníngeo y erupción petequial de
predominio en las extremidades.
- Confirmado: sospechoso en el que se aísla N. meningitidis de sitios estériles o por látex.

En Chile, del total de cepas, un 69% son del grupo B, 18% del C, 1% del W y un 12% en estudio.
Los casos de menores de 5 años son el 55% del total con una letalidad de un 6 a 8%.

Diagnóstico:
- Muestras clínicas: se toman muestras de LCR, sangre, líquido articular y de lesiones cutáneas.
- Tinción Gram: si la cantidad de LCR lo permite; se debe centrifugar y del sedimento se hace la
tinción. Se observarán los diplococos gram (-) en el extracelular o dentro de polimorfonucleares, dando el
diagnóstico presuntivo a confirmar por detección de antígenos. La presunción obliga a administrar profilaxis a los
contactos.
- Cultivo: se siembra el LCR en agar sangre y chocolate. Las muestras de sangre se incuban en
hemocultivos. En agar sangre se observarán colonias grises y oxidasa (+). Son sensibles a penicilina.
- Detección de antígenos: desde LCR con aglutinación con látex o coaglutinación (con una
sensibilidad cercana al 100%) a partir del sobrenadante del centrifugado. Los resultados negativos no excluyen
una etiología bacteriana.

También se debe realizar un estudio citoquímico del LCR. Se analiza la presión, el tipo y número
de células, proteínas y glucosa.

Tratamiento: su objetivo es erradicar la infección, prevenir, detectar y tratar las complicaciones


más frecuentes. Se usa Penicilina sódica o cefalosporinas de tercera generación.

Profilaxis: se hospitaliza y aísla al paciente en UTI. En sospecha o confirmación se indica


profilaxis a los contactos que habitan bajo el mismo techo con Rifampicina, Ceftriaxona y Ciprofloxacino.
Existen vacunas para los serogrupos A y C, solas o combinadas, recomendadas como control en
los brotes epidémicos, por que da escasa protección a los menores de 2 años y por la corta duración de la
inmunidad que confiere.

II.- Streptococcus agalactiae (Streptococcus beta hemolítico grupo B):


Los Streptococcus β-hemolíticos se clasifican en distintos grupos según el carbohidrato que
presenten en su pared. El SBHGB es el agente más importante de septicemia y meningitis en el recién nacido.
También es importante en embarazadas y adultos con patología de base.
Son cocáceas gram (+) anaerobias facultativas, inmóviles, no esporulados y agrupadas en cadena
de longitud variable. Presenta β-hemólisis en agar sangre y son catalasa y oxidasa negativas. Crecen en

95
medios simples o enriquecidos. En agar sangre se forman colonias blanco-grisáceas con un halo de β-hemólisis.
También se usan medios selectivos.

Patogenia e inmunidad: el principal factor de virulencia es la cápsula por la capacidad de


escapar de la respuesta inmune. También favorecería la invasividad. En varios serotipos el ácido siálico se
encuentra como residuo terminal exclusivo (Ia, Ib y III), lo que inhibe la activación de la vía alterna del
complemento. Por lo tanto, en pacientes con bajos niveles de factores del complemento o de sus receptores en
fagocitos, favorecen la infección. Ambas condiciones, más una limitada reserva de neutrófilos, se encuentran
fisiológicamente en el recién nacido. También posee como factor de virulencia una C5a asa.

Epidemiología: es parte de la microbiota comensal del tracto gastrointestinal, vagina y, a veces,


del tracto urinario. La tasa de colonización en gestantes alcanza el 10 a 30%, con una tasa de transmisión al
recién nacido de 50% que ocurre durante el parto a partir del tracto genital, o en el útero, por vía ascendente.
Un 1 a 2% de los niños infectados desarrolla la enfermedad invasora, con una mortalidad de 10% y con un 15 a
30% de secuelados neurológicos de los sobrevivientes.
Son factores de riesgo para el desarrollo de la enfermedad invasora: prematuridad, rotura
prematura de membranas (mayor de 12 horas), fiebre intraparto (más de 38º), haber tenido un hijo con infección
por SBHGB y bacteriuria en el embarazo. También son más susceptibles los pacientes con déficit del
complemento. En enfermedades invasoras los serotipos más prevalentes son Ia, II y III, siendo el III el más
importante en meningitis.
Se recomienda el screening y tratamiento en embarazadas. Las infecciones son el 66% en adultos
no gestantes, 30% en niños y 4% en embarazadas.

Clínica: es el principal agente bacteriano de sepsis neonatal precoz. Sin medidas de prevención,
tiene una incidencia de 3,5 por cada 1000 nacidos vivos. Se manifiesta en las primeras horas de vida como
neumonia, sepsis o meningitis. Los factores de riesgo obstétricos aumentan el riesgo de infección.
En embarazadas y puérperas causa corioamnionitis, endometritis postparto, infección de la
herida operatoria por cesárea e infección del tracto urinario (ITU). La bacteriuria se asocia a un mayor riesgo
de parto prematuro y rotura prematura de membranas.
En adultos se presenta generalmente como una complicación de una patología de base (como
diabetes, hepatopatías, cáncer, alteraciones neurológicas e insuficiencia cardíaca o renal). Se manifiesta como
infecciones de piel y tejidos blandos, bacteremia sin foco evidente, endocarditis infecciosa, ITU, meningitis e
infecciones osteoarticulares.

Diagnóstico: se cultiva desde líquidos estériles o tejidos. En


recién nacidos si se aísla de mucosas, aspirado gástrico, orina o
superficies cutáneas por sí solo no tiene significado diagnóstico. Se hace
un diagnóstico presuntivo por la detección del antígeno de SBHGB en
suero o LCR con técnicas rápidas como el látex, que tiene un alto valor
predictivo negativo.
Para detectar la portación en embarazadas se realiza un
cultivo del introito vaginal y otro ano-rectal a las 35 a 37 semanas. Se
incuban en medios suplementados con antibióticos, que luego se
subcultivan en agar sangre en el que se observa β-hemólisis. Luego se
hacen pruebas bioquímicas como de hidrólisis de hipurato y el test de
Camp (prueba en la que se ve la hemólisis combinada de S. aureus en
una línea y del SBHGB en dos líneas perpendiculares a la del anterior).
También se prueba la resistencia a bacitracina y cotrimoxazol. El diagnóstico de certeza se obtiene por
aglutinación de bacterias en látex y por estudio de susceptibilidad.

Tratamiento y Prevención: el antibiótico de elección es Penicilina G; se agrega un


aminoglucósido en infecciones severas.
La prevención de la transmisión vertical se hace por administración endovenosa de antibióticos
intraparto (penicilina o ampicilina) a las embarazadas portadoras de SBHGB y a las con factores de riesgo.

96
Capítulo X: Infecciones por Enterobacterias.
Son bacterias del género Enterobacteriaceae, son bacilos gram (-), aerobios y anaerobios
facultativos. La mayoría con flagelos perítricos, glucosa (+) y que pueden reducir nitratos a nitritos. Su hábitat es
el intestino del hombre y son ubicuos y saprófitos. Algunos son comensales, como la Escherichia coli en el
intestino delgado y fundamentalmente en el grueso. Aquí sintetizan vitaminas y degradan sales biliares, además
de ser marcadores de contaminación fecal.
Los otros integrantes del género son patógenos como Salmonella, Shigella, Yersinia y las E. coli
diarreogénicos. Pueden presentarse clínicamente como diarrea acuosa, con sangre (enterocólica o síndrome
disentérico) y bacteremia como en fiebre tifoidea.
El hecho de que algunas infecciones sean asintomáticas es importante por que el sujeto disemina
el patógeno al ambiente y lo puede transmitir por manos o alimentos. Después de una infección sintomática
puede que no se erradique el patógeno, continuando la excreción por semanas, meses o años. Los portadores y
los sintomáticos explican la mantención de los patógenos en la comunidad.
En la diarrea infantil de menores de 4 años los principales agentes son una E. coli diarreogénica y
Shigella. La Salmonella typhi es el agente de la fiebre tifoidea, mientras que la enteritidis se asocia a
gastroenteritis en niños y adultos.
Fuera del tracto gastrointestinal, E. coli es la principal causa de ITU. En ancianos y recién nacidos
E. coli y otras comensales Enterobacterias como Klebsiella, pueden pasar a la sangre y provocar focos de
inflamación a distancia como meningitis.
Sólo hay 3 zoonóticas: E. coli enterohemorrágico, Salmonella y Yersinia enterocolítica. El
Campylobacter también es zoonótico, pero no pertenece a la familia Enterobacteriaceae. Las E. coli forman parte
de la microbiota comensal, pero algunas cepas pueden producir infecciones, éstas son las E. coli
diarreogénicas.

I.- E. coli Enterohemorrágica (ECEH):


Es la única E. coli zoonótica. Su importancia clínica radica en la capacidad de producir síndrome
hemolítico urémico (SHU), la causa más frecuente de insuficiencia renal aguda en menores de 5 años.

Patogenia: se divide en tres etapas, cada una con un factor de virulencia distinto:
- Adherencia: a los
enterocitos del colon por una fimbria
específica (1).
- Adherencia íntima: pro-
duciendo lesión “attachment and
effacement” (al igual que en ECEP), en
la que se altera el citoesqueleto de la
célula mediado por una intimina (2).
- Citotoxinas: producen in-
hibición de la síntesis proteica y daño
celular directo, determinando la ne-
crosis hemorrágica de las vellosidades
(3). Son Shiga-like toxin I y II (SLT I y
II) o verotoxinas. Se translocan de la
mucosa al torrente sanguíneo, pudiendo
unirse a receptores GB3 de glóbulos
rojos, endotelio renal, plaquetas y del
SNC (4), pudiendo provocar así el SHU, con anemia hemolítica microangiopática, falla renal aguda y
trombocitopenia (5).
- Otros: toxina EAST 1, enterohemolisina, transportadores de hierro (enteroquelina) y LPS.

Clínica: puede ser desde asintomático, producir diarrea acuosa (10%) y hasta diarrea
disentérica (con sangre y mucus) precedida por 1 a 2 días de deposiciones acuosas, dolor abdominal, fiebre de

97
corta evolución y vómitos. Incuba por 3 a 4 días y la disentería se prolonga por 4 a 10 días. Hay excreción
bacteriana luego de la resolución por 17 a 20 días.
Sus complicaciones (5 a 10% de los casos) son prolapso rectal, apendicitis, intususpección,
cistitis hemorrágica, colecistitis, alteraciones del SNC y SHU, siendo ésta la más letal (1 a 10%). El
pronóstico se relaciona con el daño intestinal, que al ser más intenso libera más toxinas a la circulación.
El SHU se presenta 2 a 14 días después de la diarrea, con palidez de piel y mucosas, oliguria,
edemas y hemorragias cutáneas. Son factores de riesgo para SHU la infección por E. coli serotipo O157:H7,
cuadros severos, edades extremas, grupo sanguíneo P1 y tratamiento con antiespasmódicos.

Epidemiología: es un patógeno emergente. Se transmite vía oral por la ingesta de alimentos


contaminados, especialmente carne de vacuno mal cocida y derivados del cerdo, frutas, verduras, jugos y leche
no pasteurizada; también por bañarse en aguas contaminadas y puede haber transmisión persona-persona.
Tiene una baja dosis infectante.
Es causa de sólo el 2 a 3% de las diarreas en Latinoamérica, pero es causa importante de diarrea
con sangre y es causa del 38% de los casos en menores de 5 años. Generalmente se presenta en casos
esporádicos aunque puede haber brotes. Es el principal agente de SHU (91%) y tiene un predominio estacional
con aumento de casos en primavera y verano.

Diagnóstico: el estudio no se realiza de rutina, se hace en riesgo de diarrea con sangre, abdomen
agudo y SHU. El examen directo de deposiciones no es útil por que los leucocitos fecales son positivos en una
50%.
La muestra de deposiciones se siembra en agar MacConkey sorbitol, se incuba en atmósfera
aerobia. Se observan colonias transparentes que no pueden fermentar sorbitol; luego a algunas colonias se les
realiza serología con antisueros O157, O26 y O111. También se pueden hacer estudios con PCR, sondas ADN
y detección de toxinas por cultivo o por ELISA.

Tratamiento y prevención: se debe corregir el trastorno hidroelectrolítico y manejar las


complicaciones. No se usan antibióticos pues ayudarían a la liberación de la toxina.
La prevención se realiza con educación de la población, informar sobre reservorios y mecanismos
de transmisión, evitar el consumo de carnes insuficientemente cocidas, lavar los utensilios luego de manipular
carne cruda para evitar la contaminación cruzada y controlar los planteles de faenamiento de cerdos y vacunos.
Existen vacunas en desarrollo.

II.- E. coli Enterotoxigénica (ECET):

Patogenia: coloniza la superficie mucosa del intestino delgado, sin invasión o daño y elabora
enterotoxinas dando un aumento de la secreción de agua y electrolitos. Provocando una diarrea secretoria con
deposiciones líquidas copiosas.
- Factores de colonización: la
adherencia es mediada por fimbrias (pili)
denominadas factores de colonización
(CFAs) que se unen a receptores GM1 (1).
- Enterotoxinas: ECET pro-
duce y libera enterotoxinas termolábiles (LT)
y/o termoestables (ST), responsables de la
secreción de electrolitos.
Las toxinas termolábiles
(LT) son similares a las producidas por el
Vibrio cholerae (CT) y son de dos tipos: LT-I
presente en cepas humanas y animales, y
LT-II sólo en cepas animales.
LT-I es una toxina formada
por una subunidad A y cinco B, que se une
al receptor GM1, así es endocitada (2) y
pasa por el aparato de Golgi. Su blanco celular es la adenilato ciclasa de la pared basolateral, la cual mantiene

98
permanentemente activada provocando un aumento del AMPc (3). Este aumento suprafosforila los canales de
cloro en la membrana apical, estimulando su secreción al extracelular desde las células secretoras de las criptas,
además de inhibir la reabsorción de NaCl por las células vellosas (4). El contenido iónico extracelular atrae agua
vía paracelular, provocando una diarrea osmótica (5).
Las toxinas termoestables lo son gracias a múltiples
puentes disulfuro presentes en su estructura monomérica. Hay dos
clases: STa o STI es producida por ECET y por otras gram (-) (Yersinia
enterocolítica y V. cholerae) (1), mientras que STb sólo por ECET.
STa se acopla con un receptor guanilato ciclasa en la
membrana apical de las células epiteliales, provocando un aumento del
CMPC intracelular (2). Esto estimula la secreción de cloro y/o la
inhibición de la absorción de NaCl (3), provocando diarrea osmótica.
STb se acopla un receptor desconocido o se uniría
inespecíficamente a la membrana para ser endocitada (2). Estimula la
secreción de bicarbonato desde las células intestinales por aumento de
los niveles de calcio intracelular desde el extracelular (3).
Algunas cepas de ECET producen sólo un tipo de entero-
toxina, pero es suficiente formar una para provocar diarrea. Las cepas
que tienen ST, sola o con LT, se asocian a cuadros más severos.

Clínica: es de comienzo brusco, incuba por 1 a 2 días y persiste


por 3 a 4. El cuadro, que puede ser autolimitado, se presenta con síntomas
leves a moderados con dolor abdominal, náuseas, vómitos y diarrea acuosa
no disentérica, aunque puede llegar a ser tan severo como el cólera. La
fiebre es inhabitual. Se usan antibióticos pues disminuyen la duración de la
diarrea y la intensidad de la excreción bacteriana.

Epidemiología: está asociado principalmente a diarrea acuosa


en niños de países en desarrollo y diarrea del viajero. Junto al rotavirus es
una de los principales causantes de diarrea acuosa, representando más del
25% de todas las diarreas y casi el 50% de las diarreas del viajero. En Chile es
endémica, afectando principalmente a menores de 4 años.
Se transmite por la ingesta de agua y alimentos
contaminados, con un aumento de los casos en las estaciones cálidas y
húmedas y presenta una alta dosis infectante.
El patrón epidemiológico está regulado por la inmunidad de la
mucosa intestinal, la infección asintomática frecuente, que contribuye a la mantención de la diseminación, y la
dosis infectante alta por lo cual la intervención de alimentos contaminados es importante. Estas tres
características determinan su alta prevalencia.

Diagnóstico: se usa una muestra de deposiciones espontánea o por hisopado, o del pañal en
niños pequeños. Se introduce en un medio de transporte (Cary Blair o BGS) y se cultiva en agar MacConkey
que permite ver colonias rosadas por ser fermentadoras de lactosa.
El diagnóstico de certeza requiere demostrar la capacidad de producir enterotoxinas, por medio de
técnicas inmunoenzimáticas, radioinmunoensayo, hibridación con sondas o PCR (estas últimas para detección
de los genes de virulencia). Luego se serotipifica.

Tratamiento y Profilaxis: lo principal es la mantención de una hidratación adecuada, pero


también se usan antibióticos. El de elección es el cotrimoxazol y fluoroquinolonas como ciprofloxacina en adultos.
El subsalicilato de bismuto ayuda a disminuir la intensidad de los síntomas.
Como medidas preventivas sirve evitar agua y alimentos potencialmente contaminados, el uso de
subsalicilato de bismuto cuatro veces al día y antibióticos sólo en caso de diarrea significativa.

99
III.- E. coli Enteropatogénica (ECEP):
Es muy similar a ECEH, sólo que no produce toxinas ni es invasiva.

Patogenia: es capaz de producir como lesión histológica el “attachment-effacing” (A/E) que es la


adherencia íntima al enterocito con la destrucción de la microvellosidad. Produce cambios en el citoesqueleto de
la célula epitelial, haciendo que se acumule actina bajo la zona de adherencia formando un “pedestal” (2). La le-
sión se divide en tres etapas:
- Adherencia localizada: dada por fimbrias (codifica-
das por un plasmidio “EPEC adherente factor” o EAF) que
permiten la formación de un conglomerado de bacterias que se
une a la célula epitelial (1).
- Transducción de señales: se produce en la célula
hospedera por genes bacterianos codificados en un “islote de
patogenicidad”. Produce proteínas de secreción y una intimina,
que actúa como adhesina (2). Ésta aumenta el calcio intracelular
(2) con lo que se polimeriza la actina formando la lesión (3) e
inhibe la absorción de NaCl y estimula la secreción de cloro (4). El
calcio también produce fosforilación de proteínas, activando a la
proteína quinasa (PK) que provoca un aumento en la permeabili-
dad de las uniones intercelulares (5). También fosforila tirosinas
que sirven de receptores de intimina, por lo que induce su propio
receptor.
- Adherencia íntima: mediada por la intimina, codifi-
cada por el gen eae. Se ha visto que la administración de
anticuerpos anti-intimina previene la diarrea.

Clínica: se presenta como diarrea acuosa y con mucus, generalmente autolimitada. Es la primera
causa bacteriana de diarrea con deshidratación en menores de un año. Puede acompañarse de vómitos, fiebre
moderada y dolor abdominal. No produce diarrea del viajero.

Epidemiología: es importante causa de diarrea en los países en desarrollo. Su alta contagiosidad


puede ser causa de brotes nosocomiales. Tiene una prevalencia de 6% en menores de 2 años.
Su transmisión es fecal-oral por contaminación de manos, alimentos, leche, fómites, etc. Su
reservorio son los niños cursando infecciones asintomáticas o sintomáticas y los portadores asintomáticos. El
calostro y la lactancia materna protegen contra la diarrea por ECEP.

Diagnóstico: se considera la capacidad de producir la lesión A/E, la presencia del plasmidio EAF y
la ausencia de la toxina Shiga-like. Si tiene las tres condiciones se habla de una ECEP típica; las que no poseen
el plasmidio EAF son ECEP atípicas.
En las pruebas fenotípicas se busca evidenciar in vitro la lesión A/E. Se logra inoculando ECEP en
cultivos celulares. En las pruebas genotípicas, por medio de PCR o hibridación con sonda ADN, se busca la
presencia del plasmidio EAF, el gen eae y genes de la toxina Shiga-like.
La utilidad de la serogrupificación es relativa, ya que la relación entre serogrupo y categoría de E.
coli diarreogénico no es absoluta. Por lo tanto la manera más certera de definir a un ECEP es en base a sus
propiedades de virulencia.

Tratamiento: lo primero es prevenir y corregir la deshidratación. En casos leves o moderados, por


rehidratación oral; en severos, vía parenteral. Los antibióticos se reservan para los severos y que no responden a
un tratamiento sintomático. Se usan neomicina, cotrimoxazol y furazolidona.

100
IV.- E. coli Enteroinvasiva (ECEI):
Se caracteriza por su capacidad de invadir la mucosa del colon.

Patogenia: es similar a la de Shigella. La bacteria invade la mucosa colónica y pueden elaborar


una o más enterotoxinas con acción secretora, provocando diarrea. La Invasividad está dada por:
- Penetración en la célula epitelial por endocitosis (1).
- Lisis de la vacuola endocítica (2).
- Multiplicación intracitoplasmática (3).
- Movimiento a través del citoplasma (4), que al parecer es
mediado por filamentos de actina de la célula que empuja la bacteria
hacia lateral.
- Extensión a células epiteliales adyacentes (4).
Estos genes de Invasividad los codifica un plasmidio.
En infecciones severas hay una intensa respuesta
inflamatoria, que puede manifestarse como ulceraciones y diarrea con
sangre.
Las enterotoxinas serían la causa de la diarrea acuosa que
precede a la disentérica.

Clínica: generalmente se presenta como diarrea acuosa y


una minoría como disentería con tenesmo y fiebre. La infección
asintomática es poco frecuente.

Epidemiología: en países desarrollados tiene una incidencia baja, con brotes ocasionales
asociados a la ingesta de alimentos contaminados. En los países en desarrollo es endémica, con una
epidemiología similar a Shigella, aunque con una menor incidencia (1 a 5% de las diarreas). Es más frecuente en
menores de 2 años.

Diagnóstico: tiene dos etapas: primero demostrar que es una E. coli y luego que tiene
características de Shigella. De las pruebas fenotípicas, se usa el test Sérèny para observar in vitro que la
bacteria es capaz de invadir células epiteliales. Para las pruebas genotípicas se usa PCR o hibridación con
sondas ADN; también se usa ELISA.

Tratamiento: es similar al de Shigella.

V.- E. coli Enteroagregativa (ECEA o ECEAgg):


Se distingue por una autoaglutinación entre las bacterias sobre la superficie celular y sobre el vidrio
libre, adoptando la configuración de “ladrillos superpuestos”.

Patogenia: no se ha determinado el mecanismo preciso, pero produce un fuerte biofilm que podría
relacionarse con la colonización persistente y diarrea mucosa.
Como factor de virulencia posee una fimbria específica responsable de la autoagregación, que
también tendría un efecto citotóxico sobre la mucosa intestinal con acortamiento de las vellosidades, necrosis
hemorrágica de sus extremidades y una respuesta inflamatoria moderada con edema e infiltración mononuclear
de la submucosa. Estos efectos tóxicos requieren, además de los genes de la fimbria, genes plasmidiales.

Clínica: se observa diarrea acuosa, mucoide y secretora, fiebre baja y vómitos escasos o
ausentes. Generalmente las deposiciones se presentan sin sangre. ECEAgg se acepta como causante de diarrea
cuando: - Se demuestra la infección durante un brote documentado.
- La cepa aislada corresponde a uno de los serotipos asociados con enfermedad.

101
- Presenta diarrea persistente y se aísla en más de una muestra, en ausencia de otro patógeno
entérico.

Epidemiología: es agente de diarreas prolongadas (14 días o más) y/o persistentes. En Chile se
han informado casos esporádicos.

Diagnóstico: el diagnóstico definitivo está dado por la demostración del patrón AA. También se
usan sondas genéticas y PCR.

Tratamiento: no se ha demostrado la utilidad de antibióticos.

VI.- E. coli Difusamente Adherente (ECDA):


También se adhiere a cultivos celulares, pero no forma microcolonias como ECEAgg. Se reconoce
como una categoría independiente de cepas diarreogénicas.

Patogenia: el patrón de adherencia difusa se ha asociado a fimbrias. Al producirse la adherencia


a la célula, ésta produce pseudópodos que rodean la bacteria y la protegen, pero no la internalizan. No se han
demostrado toxinas.

Clínica: se han aislado en episodios de diarrea acuosa sin sangre, sin leucocitos fecales y de
evolución prolongada en niños mayores de 5 años.

Epidemiología: su distribución estacional es similar a ECET, aumentando en los meses cálidos.


Su transmisión es fecal-oral.

Diagnóstico: se busca el gen que codifica la fimbria por sondas de ADN y se busca el patrón de
adherencia difusa al cultivo celular.

Tratamiento y prevención: no se ha definido la utilidad de los antibióticos. Para prevenir sirven


medidas generales para evitar la contaminación fecal de agua y alimentos. No hay vacuna disponible.

VII.- Salmonella:
Pertenece a la familia Enterobacteriaceae, por lo que su reconocimiento clínico se realiza mediante
las pruebas bioquímicas de la familia. El hallazgo de bacilos gram (-) lactosa (-) en agar MacConkey indicará la
presencia de Salmonella, Shigella o Yersinia. Se puede identificar Salmonella con pruebas específicas:

Grupo Bacteriano Pruebas bioquímicas


Utilizan glucosa
Enterobacterias Reducen nitratos a nitritos
Oxidasa negativos
Móviles
Producen H2S
Género Salmonella Lactosa negativos
Ureasa negativos
Indol negativos

Luego de la identificación del género y la especie, se clasifican e identifican por serología para el
reconocimiento de antígenos somáticos (O, relacionados con LPS) y flagelares (H, proteínas flagelares). La
identificación de Salmonella typhi se facilita por la detección del antígeno capsular Vi.
El nombre de la Salmonella específica se abrevia indicando sólo el serotipo luego del género (ej:
Salmonella typhi), considerando que no se trata de una especie sino de un serotipo.

102
Serogrupo Serotipo
Serogrupo A Salmonella paratyphi A
Serogrupo B Salmonella paratyphi B y typhirium
Serogrupo D Salmonella typhi y enteritidis

Los laboratorios asistenciales en Chile reconocen Typhi o Paratyphi, pero no pueden precisar
otros. Cuando hay otros, se informan sólo el serogrupo, como Salmonella grupo D no typhi. Para la identificación
se deriva al ISP. Existe una relación entre los serotipos y la enfermedad.

Serotipo Cuadro clínico


Typhi
Fiebre Tifoidea
Paratyphi A, B o C
Enteritidis Enterocolitis con o sin disentería

En el diagnóstico, el encontrar bacilos gram (-) lactosa (-) en deposiciones sugiere (pero no
asegura), en el contexto clínico adecuado, la presencia de Salmonella. Se cultiva en agar MacConkey o en agar
Salmonella-Shigella, ambos con lactosa.

Epidemiología: la transmisión del agente es entérica y requiere de una alta dosis infectante. Se
transmite a hospederos susceptibles desde reservorios humanos o animales según el serotipo. Así, Salmonella
typhi proviene exclusivamente de reservorios humanos (portadores biliares crónicos) y está ligado a deficiencias
en higiene personal o en la provisión de agua potable, disposición de excretas y/o falta de control de la
manipulación de alimentos. En cambio, Salmonella enteritidis es una zoonosis avícola y produce enfermedad
luego de la ingestión de derivados de la crianza, como huevos y carne de ave. También existe entre ambos una
relación con el nivel de desarrollo, según lo que la Salmonella enteritidis aparece con él y la typhi desaparece
con él.
La contaminación de los huevos se produce intermitentemente en aves ponedoras en forma
transovárica o al momento de la postura por el contacto del huevo con Salmonella presente en la cloaca. La
carga bacteriana que llega a la yema es baja, por lo que la posibilidad de producir enfermedad dependerá de la
amplificación bacteriana por la ausencia de cadenas de frío, del tiempo entre la postura y el consumo y de los
hábitos culinarios de la población y tiempos y forma de cocción.
En Chile hay una transición epidemiológica entre ambas Salmonellosis. De un predominio de la
fiebre tifoidea (actualmente con una incidencia menor a 5 casos por 100.000 habitantes) a una endemia de S.
enteritidis, constituyéndose como un patógeno emergente. Para esta última, al ser una zoonosis, el saneamiento
ambiental no tendrá gran impacto en el control.

Clínica: las principales manifestaciones corresponden a fiebre tifoidea y enterocolitis aguda.


La fiebre tifoidea es una enfermedad sistémica febril de 3 a 4 semanas de evolución, con cefalea,
hepatoesplenomegalia, roseolas tíficas, lengua saburral y en ocasiones compromiso sensorial. La fiebre se
acompaña de bradicardia relativa. Este cuadro puede ser causado por S. typhi (sobre el 80%), paratyphi A, B o
C. El compromiso de las placas de Peyer hacia distal del intestino delgado determina que a la tercera semana
pueda aparecer rectorragia o perforación intestinal. Incuba por 11 días y en países con endemia afecta princi-
palmente a la población joven, pudiendo haber portación crónica (años) a nivel biliar.
En contraste la S. enteritidis presenta un período de incubación muy corto, facilitando la detección
de la ingesta de productos avícolas por medio de una encuesta alimentaria. El cuadro se caracteriza por diarrea
acuosa o disentería, dolor abdominal cólico y fiebre. Dura 8 días. Luego del período sintomático permanece por
un período de pocas semanas a nivel intestinal y se excreta por las deposiciones.

Patogenia: requiere una alta dosis infectante debido a la barrera ácida gástrica, por lo que
quienes tenga hipoclorhidria son susceptibles. La bacteria interactúa con el epitelio intestinal, lo invade y migra a
la membrana basal y a la lámina propia sin replicarse. La S. typhi o paratyphi se disemina en el torrente
sanguíneo e invade células del SRE. Sobrevive intracelularmente y se replica. Las bacteremias que produce de
esta forma, permite que S. typhi se localice secundariamente en las placas de Peyer y en la vesícula biliar
llevando a la portación crónica. Sin tratamiento oportuno, la enfermedad es controlada por la respuesta inmune,
pero la respuesta inflamatoria puede provocar perforaciones y hemorragia intestinal.

103
En cambio, S. enteritidis queda restringida a la lámina propia, donde por mecanismos poco
dilucidados gatillan diarrea secretoria con elementos inflamatorios.

Tratamiento: su enfoque es según el cuadro clínico y el serotipo involucrado. En S. typhi el


enfoque fundamental es la administración de antibióticos como cloranfenicol (eficaz en un 90%) y ampicilina
(en embarazadas). En S. enteritidis no hay tratamiento antibiótico efectivo.
Prevención: la adquisición de typhi o paratyphi no involucra carnes de aves o derivados del
huevo, su incidencia disminuye en función de la disponibilidad de agua potable y de una adecuada disposición
de excretas; ayudan en la prevención las medidas de higiene básicas y la capacitación de manipuladores de
alimentos.
Enteritidis se transmite por alimentos específicos y su control está ligado al control de alimentos
derivados de aves, prácticas higiénicas en los planteles avícolas, uso de cadenas de frío, cocción adecuada, etc.
Para la fiebre tifoidea no existen vacunas de eficiencia aceptable; las para prevenir la salmonelosis
por S. enteritidis aún no se han desarrollado.

VIII.- Shigella:
Se reconocen cuatro especies: Shigella flexneri, dysenteriae, boydii y sonnei. Existe una relación
entre la especie y el nivel de desarrollo, así S. sonnei es principalmente de países industrializados; en América
latina predominan S. sonnei y flexneri, en India predominan S. dysenteriae y boydii.
Shigella son bacilos gram (-) lactosa (-) inmóviles, de la familia Enterobacteriaceae.

Patogenia: el ciclo se inicia


con la ingestión de unas pocas bacterias
que son capaces de sobrevivir la barrera
ácida gástrica y alcanzar el epitelio del
intestino delgado, colonizando finalmente el
del grueso.
En el intestino delgado
sintetiza enterotoxinas responsables de la
diarrea acuosa (formando el cuadro clínico
inicial) (1) facilitando la llegada del patógeno
al intestino grueso, pues es inmóvil. En
contacto con los enterocitos del colon los
atraviesa por medio de las células M (2).
Accede a la membrana basolateral de las células epiteliales, donde induce su internalización (3), siendo capaz
de lisar la membrana (4) para multiplicarse en el citoplasma (5). El proceso es mediado por proteínas bacterianas
que inducen reordenamientos en el citoesqueleto y que permite que la bacteria se movilice en la célula y se
disemine a las adyacentes.
La invasión desencadena una intensa respuesta inflamatoria con edema e infiltración de PMN y
células mononucleares a la lámina propia. La inflamación es la fuente de sangre y mucus en las deposiciones.
Los factores de virulencia involucrados son:
- Toxina Shiga: producida sólo por S. dysenteriae tipo I. Es una toxina tipo A1B5 que inhibe
irreversiblemente la síntesis de proteínas inactivando la subunidad 60S ribosomal. También aumenta la secreción
neta de fluidos.
- Shet-1: toxina de S. flexneri 2a. Se expresa en ambientes de baja concentración de hierro.
- Shet-2.

Clínica: produce manifestaciones intestinales y extraintestinales. El cuadro intestinal se presenta


como enterocolitis. El agente incuba por 1 a 4 días. Sus primeros síntomas son fiebre, dolor de cabeza,
anorexia y vómitos ocasionales. En algunos casos, luego de 12 a 18 horas, los síntomas progresan a una
diarrea disentérica con pujo y tenesmo rectal, sangre, mucus y pus en deposiciones.
La principal manifestación extraintestinal son convulsiones febriles sin encefalopatías asociadas.
Una complicación posible es una anemia hemolítica microangiopática o SHU en niños, y como púrpura
trombocitopénico en adultos.

104
La mayoría de los episodios son autolimitados y se resuelven en 5 a 7 días sin secuelas. En
inmunocomprometidos y niños desnutridos puede haber deshidratación, hiponatremia, hipoglicemia y complica-
ciones intestinales como megacolon tóxico, prolapso rectal y perforación intestinal.

Epidemiología: es una de las causas más importantes de diarrea infantil, afectando


principalmente a niños de entre 6 meses y 10 años. Su único reservorio es el hombre y se transmite
fundamentalmente persona-persona, por contacto directo o por contaminación de alimentos en el ciclo fecal-
oral. Las cuatro especies de Shigella pueden causar disentería, siendo S. dysenteriae tipo I la más virulenta.
En Chile es responsable del 4 a 12% de los casos de diarrea aguda y del 22 a 30% de las diarreas
con sangre en menores de 5 años.

Diagnóstico: se debe aislar el agente a partir de deposiciones. La muestra debe ser llevada en el
menor tiempo posible, ya que la bacteria no sobrevive en deposiciones. Se puede poner la muestra fresca en un
medio de transporte como BGS o Cary Blair.
Al cultivar se usa un medio de baja selectividad como agar MacConkey donde crecen colonias
incoloras (no fermentan lactosa). También se puede usar un medio de selectividad alta como XLD donde crece
como colonias rosadas al no fermentar xilosa, o en agar Salmonella-Shigella (SS) donde crece como colonias
incoloras al no fermentar lactosa.
Luego se deben realizar pruebas bioquímicas y serológicas para la identificación de la especie.

Tratamiento y prevención: el uso de antibióticos es efectivo pues acorta la fiebre, disminuye la


severidad y duración del cuadro, y reduce el período de excreción del patógeno. Se usa ampicilina o
cotrimoxazol.
En prevención se debe cortar la transmisión por la adquisición de hábitos de higiene y el
mejoramiento del suministro de agua potable y manejo adecuado de las aguas servidas. Hay vacunas en
desarrollo en base a bacterias vivas atenuadas.

IX.- Vibrio cholerae:


Bacilo gram (-) que ha producido 7 pandemias, la última en 1961. De los Vibrio, sólo los serotipos
de V. cholerae O1 y O139 se asocian a cólera. Los no O1 (V. hollisae, mimicus, fluviales, metschnikovii y
furnissii) producen gastroenteritis aguda. Otras especies producen enfermedades extraintestinales.
Según sus características fenotípicas V. cholerae O1 se clasifica en los biotipos Clásico y El Tor.
Las cepas del biotipo clásico tienden a producir enfermedad leve a moderada, mientras que El Tor lleva
frecuentemente a infecciones asintomáticas. Los cuadros severos son poco frecuentes considerando el total de
infectados, pero es el cólera la única enfermedad gastrointestinal capaz de producir deshidratación grave en el
adulto en horas, especialmente el biotipo Clásico.
Es un anaerobio facultativo de forma curva o recta, móvil con un flagelo polar monótrico. Es
fermentador de glucosa, reductor de nitrato, oxidasa (+) y no produce gas. Su crecimiento se estimula en
medios alcalinos.

Patogenia: después de la ingestión del inóculo la bacteria migra por el tubo digestivo y se adhiere
a la mucosa del intestino delgado con sus pili, donde produce la toxina de cólera, una exotoxina que altera la
función de los transportadores de iones (Na +, Cl-, HCO3- y K+). Disminuye la absorción de sodio hacia los tejidos y
produce un flujo neto de cloro y agua al lumen intestinal provocando diarrea acuosa, que lleva a grandes pérdi-
das de volúmenes de líquido y desbalance hidroelectrolítico, sin daño aparente de la mucosa.
Sus factores de virulencia son:
- Motilidad: por el flagelo polar monótrico; los mutantes no móviles son menos virulentos.
- Quimiotaxis: guiaría al Vibrio hacia la mucosa.
- Adherencia: por pilis y adhesinas (1). Los pili se denominan Tcp (“Toxin corregulated pili”) y jue-
gan un importante rol en la virulencia, pues los mutantes carentes de Tcp son avirulentos. Otras adhesinas
actuarían como factores de colonización como hemaglutinina (adhesina en otras bacterias) o acf (“accessory
colonization factor”), cuya ausencia determina un cambio en la capacidad de colonización.

105
- Separación de células del hospedero: secreta proteasa dependiente de calcio y zinc llamada
mucinasa que degrada fibronectina, lactoferrina y la toxina del cólera. Su principal rol sería permitir que la
bacteria se desprenda para reatacar a células intestinales.
- Toxina del cólera (CT): es el
factor de virulencia más importante. Es una
exotoxina termolábil tipo holotoxina. Para
actuar la toxina excretada se adhiere a la
superficie de la célula por unión al receptor
gangliósido GM1 (2), lo que aumenta su
virulencia. Unida la toxina la subunidad A es
liberada y entra a la célula por translocación
(2). En el interior, ADP-ribosila la proteína de membrana Gs bloqueándola en estado activo, aumentando su
actividad adenilato ciclasa elevando el nivel intracelular de AMPc (3). Esto lleva a alterar la actividad de los
transportadores de sodio y cloro.
- Otras toxinas: son de menos virulencia. Entre ellas está Zot (zona “occludens toxin”) que destruye
las “tight junctions” que unen a las células mucosas, permitiendo la libre difusión de iones y agua. También está
presente Ace (“accessory cholera toxin”), que causa diarrea en animales.
Las toxinas, pili, factores accesorios de colonización y otras proteínas están regulados en un regu-
lón que responde a señales ambientales como cambios de osmolaridad, pH y/o temperatura. ToxR es una
proteína de membrana capaz de detectar cambios ambientales y transferir la información al cromosoma,
uniéndose al ADN activando o inhibiendo la transcripción.

Clínica: puede presentarse desde una infección asintomática hasta diarrea severa con
compromiso vital y muerte. Incuba por horas hasta 5 días, dependiendo del estado inmune y de la cuantía del
inóculo. Puede existir un pródromo con dolor abdominal leve, anorexia y vómitos, para dar paso al cuadro
diarreico. Éste se presenta con deposiciones en un principio de contenido fecal y luego líquidas con aspecto de
“agua de arroz”, aunque pueden darse en forma alternada. Es habitual que se acompañe de mucosidades, pero
no sangre ni pus. Sus complicaciones son deshidratación, hipoglicemia, acidosis metabólica e incluso
shock hipovolémico que puede llevar a la muerte. Los casos leves se resuelven espontáneamente en 1 a 5
días.

Epidemiología: el reservorio es primariamente acuático y luego humano. Se presenta en brotes y


ataca a todas las edades por igual, con un patrón estacional estival. Son factores de riesgo una acidez gástrica
disminuida, grupo sanguíneo O y pérdida precoz de la lactancia materna.
En humanos se transmite vía oral por la ingesta de agua contaminada y menos frecuentemente
por alimentos (verduras crudas, mariscos bivalvos) y, en períodos endémicos, por portadores asintomáticos.
Vibrio cholerae O139 Bengal es un nuevo serotipo que ataca preferentemente a adultos. Comparte
propiedades con el serogrupo O1 El Tor como la regulación genética de sus toxinas y pili, el cuadro y el potencial
epidémico y pandémico. Sin embargo no aglutina el antisuero específico para serogrupo O1.

Diagnóstico: se toma una muestra de deposiciones frescas o hisopado rectal (o vómito) y se


transporta en medio Cary Blair. Debe ponerse en un medio de enriquecimiento alcalino e incubarse. Se siembra
en medio TCBS selectivo para Vibrios y se incuba 18 a 24 horas. Las colonias sospechosas de V. cholerae son
amarillas, aplanadas o ligeramente convexa, bordes lisos de 2 a 3 mm de diámetro.
Luego debe traspasarse a agar sangre para la biotipificación y en agar tripticasa-soya (TSA)
para su identificación. Los Vibrio son oxidasa (+), glucosa (+), móvil e indol, ornitina y citrato (+).
Si hemolisa glóbulos rojos de cordero es una cepa El Tor, las no hemolíticas son Clásicos.

Prueba Biotipo Clásico Biotipo El Tor


Hemólisis de sangre de cordero - +
Hemaglutinación de GR de pollo - +
Voges Proskauer - +
Sensibilidad a Polimixina B Sensible Resistente
Sensibilidad a Fago IV Sensible Resistente

106
Tratamiento y prevención: el punto más importante es la rehidratación adecuada. Los
antibióticos se emplean, ya que acortan el cuadro y el período de excreción. Se usan tetraciclina o doxicilina y
ciprofloxacino en adultos.
La prevención se realiza con inmunización pasiva para evitar las complicaciones y suprimiendo la
cadena de transmisión del agente (controlar las fuentes de infección y disminuir los excretores asintomáticos), lo
que incluye el tratamiento de aguas servidas.
Existe una vacuna en EUA a base de bacterias muertas, que ofrece una protección parcial por 3 a
6 meses. También existe una vacuna viva atenuada por ingeniería genética en la que se ha eliminado el gen de
la subunidad A de la toxina del cólera; se administra en dosis única vía oral. Su uso está autorizado para viajeros
y confiere protección completa que persiste por 6 meses contra ambos biotipos. También existe una vacuna oral
a base de la subunidad B de la toxina más células completas muertas, que tiene una máxima efectividad a los 6
meses y menor en niños de entre 2 y 5 años.
X.- Campylobacter:
El Campylobacter jejuni es la causa más frecuente de infección intestinal asociada a alimentos y
está relacionado al 40% de los casos de Síndrome Guillian-Barré. Es un miembro de la familia
Campilobactereaceae, por lo que no es una enterobacteria.
Es una bacilo gram (-) curvo, en espiral o en “alas de gaviota”. Posee un flagelo polar mono o
polítrico que le da movilidad. Es termotolerante, microaerófilo y oxidasa (+).

Patogenia: se adhiere al epitelio del intestino delgado por medio del flagelo y de proteínas de
membrana externa. Produce una enterotoxina CT-like, pero menos potente. Invade y prolifera en el epitelio del
intestino grueso formando microúlceras debido a la destrucción que provoca la toxina. Se transloca a la lámina
propia y a nódulos linfáticos, proliferando y causando infección extraintestinal (poco frecuente). La respuesta in-
mune es serotipo específica, lo que condiciona reinfecciones.

Clínica: C. Jejuni produce, en un 90 a 99% de los casos, síndrome diarreico agudo, con un 1 a
10 de complicaciones extraintestinales como septicemia, colecistitis aguda y patología autoinmune. El
cuadro diarreico se presenta como diarrea acuosa (66%), dolor abdominal intenso (45%), disentería (17%),
fiebre y deshidratación en edades extremas. incuba por 2 a 7 días y el cuadro dura 1 a 2 semanas y es
autolimitado.
Una complicación es el Síndrome Guillian-Barré, que se presenta en un 0,1% de los casos.
Sucede en 2 semanas al cuadro intestinal y ocurre por respuestas autoinmunes estimuladas por la infección. La
infección perinatal, extraintestinal y en inmunodeprimidos ocurre principalmente por C. fetus.

Epidemiología: de distribución mundial. Es la tercera causa de diarrea del viajero. Es zoonótico y


su reservorio más importante son los pollos, también está presente en animales domésticos y salvajes, huevos,
agua no potable, leche no pasteurizada y excretores asintomáticos. La transmisión es vía oral.

Diagnóstico: se toma una muestra de deposiciones frescas o tórula rectal y se transporta en


medio Cary Blair, también se realizan estudios en alimentos. El examen directo se realiza con tinción violeta +
bicarbonato, observándose “alas de gaviota”.
El cultivo se realiza en medios selectivos con antibióticos, además de la seroagrupación,
biotipificación y serotipificación.
En Guillian-Barré se usa serología con ELISA.

Tratamiento y prevención: en casos no complicados, se usa sólo terapia de rehidratación. En


casos complicados se usa eritromicina que sólo disminuye el período de excreción. Se previene cocinando bien
los alimentos y con control ambiental. No hay vacunas disponibles.

XI.- Yersinia:
Es el agente causante de la peste bubónica (Yersinia pestis). Actualmente la más importante es la
Yersinia enterocolítica, causa de cuadros gastrointestinales y de patología autoinmune. Es un cocobacilo gram

107
(-) o gram variable, no esporulado, anaerobio facultativo, oxidasa (-), móvil a 30ºC e inmóvil a 37 y con una
temperatura óptima de crecimiento de 25 a 28ºC.

Patogenia: ingresa vía oral y en el íleon terminal entra a las células M por fagocitosis forzada y se
libera por exocitosis en la base de ellas. Pasa a las placas de Peyer de la submucosa, donde se multiplica y
provoca la respuesta inflamatoria responsable del dolor.
Posee factores de adherencia, invasividad, antifagocitario, genes reguladores y una enterotoxina
termoestable (Yst), responsable de la diarrea acuosa.
La autoinmunidad se gatilla por reacción cruzada de anticuerpos antiyersinia con antígenos del
hospedero.

Clínica: Y. Enterocolítica produce cuadros gastrointestinales esporádicos o en brotes. Incuba por 4


a 7 días. Produce diarrea acuosa (a veces disentérica) con fiebre, vómitos y dolor abdominal. Puede provocar
también ileítis terminal y linfadenitis mesentérica con dolor abdominal intenso, sin diarrea, que dura 1 a 4 se-
manas; se puede confundir con apendicitis aguda. Puede producir septicemia en pacientes con enfermedades
predisponentes y cuadros autoinmunes 2 a 6 semanas luego del episodio intestinal (artritis reactiva, eritema
nodoso, síndrome de Reiter, tiroiditis o miocarditis).

Epidemiología: Y. Enterocolítica tiene una distribución mundial, con predominio en áreas


templadas frías. Es una zoonosis de animales de sangre caliente, que infecta por el consumo de subproductos
(carne, leche) o por frutas, verduras y agua contaminadas. Se transmite vía oral y rara vez persona-persona o
por transfusiones.
Causa 1 a 2% de las diarreas agudas a menores de 5 años, con el 50% de los casos en invierno.

Diagnóstico: se toma muestra de deposiciones frescas o tórula rectal (también de sangre y


tejidos) y se transporta en medio Cary Blair. Se cultiva en agar MacConkey y/o SS, dando colonias lactosa (-), o
en agar CIN (selectivo para Yersinia). Se identifica por pruebas bioquímicas, observándose movilidad (+) a
25ºC. Es productora de β-lactamasa, por lo que se le realiza antibiograma (de difusión en agar).

Tratamiento y prevención: la infección intestinal es autolimitada y sólo requiere tratamiento de


sostén. En cuadros severos o extraintestinales se trata con antibióticos, y se usa en casos extremos
cefalosporinas de 3ª generación con gentamicina.
La prevención se orienta al control de alimentos y su manipulación, hábitos de higiene y
saneamiento ambiental. No tiene vacuna.

108
Capítulo XI: Enfermedades Trasmitidas por Alimentos.
Las ETA son enfermedades de manifestaciones gastrointestinales o neurológicas, adquiridas por el
consumo de alimentos o aguas contaminados.
Se transmiten a través de distintos ciclos:
- Fecal-oral: es un ciclo corto, importante en la transmisión de algunas E. coli diarreogénicas. En él
participan, por ejemplo, los manipuladores de alimentos.
- Río-mar -alimentos: es un ciclo largo, de gran importancia en fiebre tifoidea y cólera. Está en
disminución.
- Por vectores: como ratas.

Las ETA emergen por cambios socioeconómicos que afectan las condiciones de vida y hábitos
alimenticios, la industrialización de los alimentos y la globalización.

Epidemiológicamente, se define un brote de ETA a la aparición de dos o más casos de una


enfermedad similar en un período de tiempo como resultado de la ingestión en común de un alimento o agua.
Los alimentos pueden contaminarse con muchas bacterias: S. aureus (y su toxina termoestable),
Salmonella, Shigella, E. coli, Lysteria monocytogenes, Vibrio cholerae, Vibrio parahemolitico, Yersinia enteroco-
litica, Clostridium perfringens y Clostridium botulinico, además de virus como rotavirus, Calicivirus, astrovirus,
adenovirus entéricos y de parásitos.
Según la distribución de los brotes notificados de ETA, un 70% se origina en el hogar. Son
alimentos de riesgo:
- Mayonesa casera: Salmonella, S. aureus
- Helados: Salmonella, Campylobacter
- Carne de aves y huevos: Salmonella, Campylobacter
- Carne de vaca o cerdo: E. coli Enterohemorrágica
- Crema de leche: S. aureus
- Emparedados: ECEH, Salmonella
- Mariscos crudos: Calicivirus, Vibrio parahemoliticus

Algunos factores de riesgo para ETA son los equipos sucios, mala higiene personal, cocción
inadecuada de alimentos, recalentamiento inadecuado de alimentos, insectos, roedores, conservación
inadecuada (cadena de frío), manipuladores infectados, alimentos contaminados y manipulación inadecuada.
La primera causa de ETA en Chile son los Staphylococcus. Las manifestaciones aparecen a las
horas de ingerir el alimento. También se estudia el alimento sospechoso.

109
Capítulo XII: Infecciones del Tracto Urinario.
El tracto urinario normal es estéril, excepto el tercio distal de la uretra donde existe microbiota
comensal.

I.- Epidemiología:

Durante la infancia (recién nacido y lactante) alcanza una frecuencia de 1 a 2% y es más


prevalente en hombres hasta el tercer mes. En el preescolar es más frecuente en mujeres. Es esta etapa hay
riesgo de daño renal, por lo que el manejo debe incluir siempre un estudio anatomo-funcional. En adultos y
adolescentes es predominantemente femenino por varios factores predisponentes como:
- Menor distancia colon-meato uretral
- Uretra más corta
- Proximidad meato-vagina
- Actividad sexual que favorece el ascenso de gérmenes
- Hiperestrogenismo (ACO, embarazo)
La prevalencia en el adulto mayor es superior y la relación hombre:mujer se equipara por la
aparición de uropatía obstructiva (adenoma protático), prolapso uterino, incontinencia fecal y mayor frecuencia
de instrumentalización de la vía urinaria y de uso de Sonda Folley.

II.- Etiología:
La mayoría son causadas por bacterias de la microbiota intestinal. La más frecuente es E. coli.
Los grupos de mayor riesgo son las niñas menores de 10 años y las mujeres en edad fértil. El 95%
son por un agente único y el 5% son polimicrobianas. A nivel hospitalario el 85% son causadas por un solo
agente y el 15% son polimicrobianas. Los agentes, en orden de frecuencia, son:

Extrahospitalaria Intrahospitalaria
(90%) E. coli (53%)
(3,2%) Proteus mirabilis (13%)
Klebsiella
Enterococcus
Staphylococcus saprophyticus Pseudomonas
Enterobacter
Otros
Proteus, Serratia, Candida, S. aureus, S. epidermidis

III.- Patogenia:
Las vías de invasión son dos: la ascendente y la hematógena.
La vía ascendente es la más frecuente. Las bacterias causales son de origen fecal (BGN),
colonizan el introito vaginal y el área periuretral y ascienden por la uretra.
La vía hematógena es menos frecuente. De un foco primario hacen bacteremia que lleva a la
bacteria al tracto urinario (bacterias gram (+), como S. aureus).
El agente más frecuente de ITU son unos serogrupos de E. coli, las E. coli uropatógenas que
tiene factores de virulencia que les permiten colonizar e invadir el tracto urinario. Los factores más importantes
son las fimbrias específicas. Las tipo I se adhieren a receptores del mucus urinario, asociándose a ITU baja.
Las fimbrias tipo P, cuyos receptores están a nivel renal, provocan ITU alta.
Otros factores de virulencia son la resistencia al efecto bactericida del suero, resistencia a la
fagocitosis, mecanismos para la adquisición de nutrientes y toxinas.
Exceptuando la mucosa uretral, el tracto urinario normal es resistente a la colonización bacteriana
y es capaz de eliminarla gracias a la micción, válvulas vesico-ureterales, osmolaridad y pH urinario, contenido de
urea, acción bactericida del líquido prostático, revestimiento proteico antiadherente de la vejiga, IgA
antiadherente y la inflamación.

110
IV.- Clínica:
Además de las ITU, que se refieren a un conjunto de síndromes clínicos, se pueden presentar
como “infecciones urinarias complicadas” cuando ocurren en individuos con anormalidades congénitas o
adquiridas de la vía urinaria.
Las ITU menos frecuentes son prostatitis aguda, abscesos intrarrenales o perinéfricos e ITU
bacterémica. Las ITU más frecuentes son:
- Bacteriuria asintomática: su significado en controversial excepto en niños con reflujo vesico-
ureteral, por el riesgo de daño renal, en embarazadas, por el riesgo de ITU severa y daño fetal. Y en pacientes
por ser sometidos a procedimientos invasivos, por el riesgo de bacteremia. Es frecuente en ancianos. En sujetos
con catéter urinario generalmente es por colonización y casi siempre se elimina al retirar la sonda.
- Cistitis: es la ITU más frecuente. Son infecciones confinadas a vejiga que se manifiesta por
disuria, urgencia miccional, tenesmo vesical, polaquiuria y orina turbia, acompañado de fiebre y CEG.
- Pielonefritis: implica el compromiso de la vía urinaria superior (riñón y pelvis renal). Se presenta
con dolor o sensibilidad en la fosa lumbar con evidencias de respuesta inflamatoria sistémica (fiebre, CEG,
náuseas).

V.- Diagnóstico:
Para la toma de muestra se puede usar la punción suprapúbica o vesical, que es el “gold
standard” para determinar la presencia de bacterias a nivel vesical. La cateterización permite obtener
prácticamente el mismo tipo de muestra. Estas técnicas se indican en pacientes pediátricos y en casos en que la
interpretación se hace difícil de otro modo.
La muestra de orina de segundo chorro es la más frecuentemente utilizada y se realiza previo
aseo de la vulva o glande.
En niños que aún no tienen control voluntario de micción se usa una muestra de orina obtenida
por recolector. Debido a la alta probabilidad de contaminación, los cultivos sólo se consideran cuando son
negativos, los positivos deberían confirmarse por punción o cateterización.
Los catéteres urinarios a permanencia (por más de 24 horas) generalmente desarrollan una
microbiota diferente a la del paciente, por lo que las muestras de los catéteres no son fidedignas. Por eso
cuando se requiera un urocultivo en un paciente cateterizado se recomiendo primero cambiar la sonda y luego
puncionarla en el sitio lo más próximo posible a la uretra.
La demora en el procesamiento de la orina se traducirá en resultados poco confiables. Si no es
posible transportarla de inmediato, debe refrigerarse a 4ºC.
Al examen microscópico se evalúa el sedimento urinario de orina centrifugada, y la tinción gram
en una muestra bien mezclada pero no centrifugada.
El cultivo es el “gold standard”. 0,001 ml de orina se siembra en dos placas, una de agar sangre y
otra de agar MacConkey. Luego del período de incubación, se cuenta el número de colonias (unidades
formadoras de colonias o UFC) y se multiplica por 1000, estimando el recuento de bacterias. Un recuento mayor
a 105 UFC/ml se considera como indicador de infección. el criterio no es aplicable a mujeres sintomáticas con
recuentos menores o a niños, por ejemplo. En el caso de muestras tomadas por punción vesical, cualquier
recuento se considera significativo.

VI.- Tratamiento y Prevención:


Son drogas de elección las que cubren BGN y que logran concentraciones adecuadas en la vía
urinaria.
En relación a la profilaxis se recomienda para mujeres con infecciones recurrentes el inicio del
tratamiento por la propia paciente al presentarse los primeros síntomas. En catéter urinario a permanencia, la
recomendación es el retiro de la sonda en cuanto sea posible y no utilizar profilaxis antibiótica mientras se
mantenga el catéter.

111
Capítulo XIII: Infecciones de Piel y Tejidos Blandos.
Los patógenos bacterianos más comunes son SBHGB (S. pyogenes) y S. aureus; de los hongos,
son Cándida y dermatofitos.
Las infecciones de piel y tejidos blandos pueden ser primarias o secundarias. Las primarias son
causadas por un solo agente y afectan a piel previamente sana. Las secundarias ocurren sobre piel dañada y
su etiología puede ser mono o polimicrobiana; su extensión y curso clínico son variables. Los patógenos de piel
y tejidos blando son:

Infecciones Primarias Infecciones Secundarias


Foliculitis Dermatitis eczematosa
S. aureus, Cándida S. pyogenes, S. aureus
Paroniquia Varicela
Forúnculos S. aureus S. pyogenes, S. aureus,
Impétigo Traumas Enterobacteriaceae, anae-
S. pyogenes, S. aureus
Celulitis robios
Ectima Quemaduras P. aeruginosa, BGN
S. pyogenes
Erisipela Úlceras crónicas Enterobacterias, BGNNF

El Staphylococcus aureus, una cocácea gram (+), es capaz de provocar el síndrome de shock
tóxico (SST), asociado a la toxina del síndrome del shock toxico (TSST-1) que actúa como superantígeno
produciendo un rápido compromiso sistémico con fiebre, rash cutáneo, shock y muerte en el 3% de los casos.
El Streptococcus pyogenes produce un síndrome similar al shock toxico (TSLS), con una tasa
de mortalidad mayor (30 a 60%), pues hay bacteremia a diferencia del S. aureus en que sólo ingresa a la sangre
la toxina. En S. pyogenes actuarían como superantígenos las exotoxinas pirógenas A, B y C (Spe A, B y C),
siendo SpeA implicada en cuadros graves. Este agente aumentó su frecuencia como causal de infecciones seve-
ras de piel y tejidos blandos como fasceítis necrotizante y miositis.
Para tratar infecciones por estos agentes se usan antibióticos combinados vía sistémica.
Las infecciones que producen son:
- Impétigo: infección epidérmica. Una vesícula superficial se rompe eliminando una serosidad que
al secarse forma costras amarillentas (mieliséricas). De fácil diseminación por autoinoculación, se ubica
preferentemente en cara y región periorificial y se acompaña de adenopatías regionales.
- Ectima: forma profunda y ulcerada de impétigo.
- Foliculitis: infección e inflamación de los folículos pilosos. Es una pápula o pústula con un pelo al
centro y rodeada de un halo eritematoso.
- Furúnculo: infección de un folículo pilosos con compromiso subcutáneo, generalmente a partir de
una foliculitis. Preferentemente en áreas sometidas a fricción o maceración. La confluencia de varios furúnculos
se denomina carbunclo.
- Paroniquia: infección superficial de los bordes ungueales. Su forma aguda es causada por S.
aureus, la crónica por Cándida.
- Erisipela: infección de dermis y tejido linfático en cara y extremidades, preferentemente en
lactantes, niños pequeños y adultos mayores. Se observa una placa eritematosa, brillante, edematosa, dolorosa
y de bordes netos, con fiebre y CEG.
- Celulitis: infección cutánea más profunda que la erisipela, compromete el tejido celular
subcutáneo. Presenta bordes poco definidos.
- Fasceítis necrotizante: infección de fascia superficial y profunda. Comienza en un sitio de trauma
leve o inaparente con rápida extensión (24 horas), formando un eritema violáceo con bulas y necrosis, pudiendo
evolucionar a Shock tóxico. Son factores de riesgo diabetes, cáncer, edad avanzada, quimioterapia y obstrucción
linfática. Se diagnostica por hemocultivos. Tiene una mortalidad de 35 a 40%.
- Miositis: se presenta con mialgia e inflamación del músculo afectado con toxicidad sistémica y
aumento de la creatina fosfoquinasa (CPK). Tiene una mortalidad superior al 80%.
- Síndrome de shock tóxico estreptocócico (TSLS): la mayoría en pacientes previamente sanos
cuyo foco de infección inicial es la piel. Las cepas causantes son altamente transmisibles persona-persona,
originando brotes. El cuadro clínico es muy similar a la fasceítis necrotizante y típicamente comienza en una zona
de trauma menor. Tiene una mortalidad de 30 a 60%.

112
I.- Staphylococcus aureus:
Los Staphylococcus son cocáceas gram (+) dispuestas en racimos. Son anaerobios facultativos,
inmóviles y no esporulados, catalasa (+) y toleran altas concentraciones de sal. En clínica sólo son importantes
el S. aureus, S. epidirmidis y S. saprophyticus.

Patogenia: se transmite principalmente por manos contaminadas. Sus factores de virulencia


estructurales son:
- PG: induce IL-1, atrae PMN, activa el complemento e induce anticuerpos opsónicos.
- Ácido teicoico: participa en la capacidad de adherencia.
- Proteína A: incorporada a la porción externa del PG. Es capaz de unir la fracción Fc de IgG, evi-
tando la fagocitosis.
- Cápsula: algunas cepas la poseen y otras no. Tendría un rol antifagocitario.
Son factores de virulencia no estructurales las enzimas y toxinas producidas por la bacteria. Las
enzimas son:
- Catalasa: evita la acción del H2O2 producido para la fagocitosis.
- Coagulasa: de las especies de importancia clínica, sólo S. aureus la produce, por lo que se usa
como prueba diagnóstica. Convierte el fibrinógeno en fibrina, favoreciendo la formación de coágulos. Al interior
de éstos quedan atrapadas células fagocitarias, detritos celulares y bacterias, originándose abscesos,
manifestación típica de la infección por S. aureus.
- Otras: hialuronidasa, lipasa, DNAsa.

Las toxinas son:


- Leucocidinas: producen degranulación y lisis de granulocitos.
- Exfoliatina: responsable del síndrome de piel escaldada, forma bulas intraepidérmicas.
- Enterotoxinas: la mitad de las cepas de S. aureus las producen. Aumentan el peristaltismo intesti-
nal dando diarrea y actúan sobre el SNC induciendo el vómito.
- Toxina del síndrome de Shock tóxico (TSST-1): pertenece a la familia de los superantígenos, tipo
especial de toxinas que ejercen su efecto mediante la formación de una unión inespecífica entre MHC II de las
células presentadoras de antígeno y los receptores de la células T. provoca la estimulación de linfocitos T,
liberándose grandes cantidades de citoquinas. Se traduce clínicamente en fiebre, rash, hipotensión, compromiso
multisistémico y muerte en el 3% de los casos.

Clínica: la mayoría de las infecciones son cutáneas o subcutáneas. Sin embargo pueden
diseminarse vía hematógena a otras localizaciones como huesos (osteomielitis), pulmones, corazón y cerebro.
Otros cuadros clínicos asociados a sus toxinas son el síndrome de shock tóxico, el síndrome de piel
escaldada e intoxicación alimentaria.

Epidemiología: es ubicuo y reside en la piel. Los niños y hasta 25% de los adultos pueden
transformarse en portadores siendo su hábitat principal el vestíbulo nasal anterior. Hasta un 10% de las mujeres
son portadoras vaginales.
El personal de salud es el más propenso a estar colonizados. También diabéticos insulina
dependientes, pacientes en hemodiálisis, personas con enfermedades dermatológicas y drogadictos
endovenosos.

Diagnóstico: al gram se ven cocáceas gram (+) en racimo, como células únicas o en pares. Son
bacterias poco exigentes, crecen en la mayoría de los medios. Se siembra en agar sangre donde se ven
colonias grandes color dorado por la presencia de carotenos y rodeadas de un halo de β-hemólisis. La
identificación se basa en las características del cultivo, la tinción de las colonias y pruebas bioquímicas como
Catalasa (+) y coagulasa (+).
El antibiograma siempre debe hacerse por presentar una sensibilidad variable.

Tratamiento y prevención: S. aureus era originalmente sensible a penicilina; cuando apareció


resistencia por producción de β-lactamasa se introdujo la meticilina. Pero apareció un S. aureus meticilino

113
resistente (SAMR). La meticilino resistencia es de origen cromosomal, e involucra a todos los β-lactámicos
incluyendo las cefalosporinas por la aparición de una PBP alterada (PBP2a).
La mayoría de las cepas de SAMR son resistentes a otros antimicrobianos (macrólidos,
quinolonas, etc.), por lo que se las llama también S. aureus multirresistentes. Se usa cloxacilina en S. aureus
meticilino sensible, en SAMR se usa vancomicina.
La mejor medida de prevención es el lavado de manos rutinario.

II.- Staphylococcus epidirmidis:


Es parte de la microbiota normal de piel y mucosas. Puede adherirse a superficies extrañas como
catéteres y sondas. No produce coagulasa, por lo que se le conoce como Staphylococcus coagulasa (-). La
mayoría son multirresistentes.

III.- Staphylococcus saprophyticus:


Es agente de ITU en mujeres de edad fértil y en hombres con catéter urinario. También es
coagulasa (-).

IV.- Pseudomona aeruginosa:


Es un BGNNF que, junto con el Acinetobater baumani, son los BGNNF de mayor importancia
clínica. La P. aeruginosa es un patógeno oportunista que compromete a pacientes con alteraciones en sus
barreras mucocutáneas y/o de su inmunidad (neutropenia, hipogammaglobulinemia, alteraciones del
complemento, inmunosupresión farmacológica o SIDA).
Es un bacilo gram (-) recto o ligeramente curvo, aerobio estricto, que no fermenta glucosa, es
oxidasa (+), móvil, produce pigmentos fluorescentes solubles (que serían factores de virulencia) y es poco
exigente nutricionalmente. Su reservorio son suelos, aguas y animales y es frecuentemente aislado en ambientes
hospitalarios, especialmente húmedos.

Patogenia: posee su capacidad de oportunista por sus factores de virulencia, la resistencia natural
a algunos antimicrobianos y a sus mínimos requerimientos nutricionales. Sus mecanismos de patogenicidad son
por Invasividad y toxigenicidad.
Las fimbrias pueden adherirse a células epiteliales del tracto respiratorio superior y a otras células
epiteliales, por la pérdida de la protección que confiere la fibronectina (que puede perderse en la hospitalización).
Algunas cepas también producen alginato (un exopolisacárido) que produce biopelículas, proporcionándole a la
bacteria otra alternativa de adhesión además de resistencia antimicrobiana.
La invasión local depende de su resistencia a la fagocitosis y del estado inmunitario. La producción
de enzimas extracelulares y toxinas facilita la diseminación. Las enzimas son proteasas extracelulares que
necrosan pulmón, piel y córnea; son elastasa (que degrada colágeno, fibronectina, inactiva IgG, IgA y el
complemento) y proteasa alcalina (que interfiere con la formación y lisa la fibrina), ambas pueden inactivar TNF-
α y IFN-γ. También puede producir otras proteínas como citotoxinas y dos hemolisinas. La exotoxina A inhibe la
síntesis proteica y tiene un efecto necrotizante local e inmunosupresor.
La diseminación sistémica se produce por invasión del torrente sanguíneo, por ser resistente al
poder bactericida del suero y a la fagocitosis por la cápsula y el LPS. El lípido A de éste es responsable de las
manifestaciones clínicas de la sepsis (fiebre e hipotensión).
Los efectos tóxicos se logran por las exotoxinas S (que altera la función de las células fagocíticas)
y A (que produce los mismos efectos de la toxina diftérica).

Clínica: es causa de infecciones respiratorias, bacteremias y/o sepsis, ITU, infecciones de heridas
operatorias, quemados, oídos y de otros órganos.
Las infecciones respiratorias ocurren exclusivamente en pacientes con compromiso del tracto
respiratorio bajo o, como en fibrosis quística, de los mecanismos de defensa. Produce neumonia en estos
pacientes y en insuficientes cardíacos, y produce neumonia bacterémica con mayor frecuencia en
neutropénicos.

114
Las bacteremias y sepsis se presentan en inmunocomprometidos, particularmente en portadores
de neoplasias en quimioterapia. También son pacientes de riesgo los diabéticos, quemados, transplantados, con
dermatosis extensas y SIDA.
En infecciones óticas es el principal agente de otitis externa; asociándose a daño local,
maceración, inflamación o humedad que pueden producir otitis externa maligna, de alta morbimortalidad
(especialmente en ancianos diabéticos).
Las ITU suelen ser relacionadas a cateterización, instrumentación o cirugía.

Diagnóstico: se cultiva en agar sangre y MacConkey, se identifica por el aspecto de la colonia y


su actividad hemolítica. A la batería bioquímica es oxidasa (+). Además se detecta el olor y la producción de
piocianinas (pigmentos).

Tratamiento: tiene resistencia natural a antibióticos por tener una membrana externa impermeable
y por la capacidad de producir β-lactamasas, además de formar biopelículas.
Deben tratarse con doble cobertura antimicrobiana buscando sinergia y evitar la emergencia de
resistencia. Se usan cefalosporinas de 3ª generación, de 4ª, aminoglicósidos, carbapenémicos y asociaciones de
inhibidores de β-lactamasa y β-lactámicos.
En la prevención se debe evitar la contaminación de soluciones de uso médico que pueden
constituir un reservorio para este agente.

115
Capítulo XIV: Infecciones Intrahospitalarias.
Son procesos infecciosos generales o localizados, adquiridos durante la permanencia o
concurrencia al hospital. En muchos casos, especialmente de permanencia breve, los síntomas aparecen
después del alta.

I.- Agentes Causales:


Pueden ser de origen exógeno (microbiota hospitalaria; generalmente virus y bacterias),
endógeno (microbiota comensal; generalmente hongos y bacterias) o exoendógeno (la microbiota del exterior
coloniza al paciente y reemplaza transitoriamente a la comensal). Las bacterias son los agentes más frecuentes
de infecciones intrahospitalarias (IIH), algunas pudiendo multiplicarse y sobrevivir en ambientes o reservorios
inertes, como:
- BGN: en reservorios húmedos, como Pseudomona aeruginosa en agua destilada o Klebsiella y
Enterobacter en soluciones glucosadas.
- Soluciones desinfectantes, para Pseudomonas y Serratia marcescens.
- Soluciones para alimentación parenteral, para Cándida.

A esto se le agrega la emergencia de bacterias con resistencia múltiple.


Sus fuentes de origen pueden ser:

Animadas Inanimadas
Personas: pacientes, personal, portadores. En general Equipos
las cocáceas. Medicamentos: ungüentos, sueros, desinfectantes, etc
Elementos de aseo
Animales: roedores, insectos. En general BGN.
Alimentos y mamaderas

Los agentes aislados más frecuentemente en IIH son:

Bacterias Virus
Respiratorios: Enterovirus: Otros: varicela
S. aureus, E. Coli, Enterobacter spp, Klebsiella pneu-
adenovirus, VRS rotavirus zoster
moniae, Staphylococcus coagulasa (-), Pseudomona
Hongos
aeruginosa, Acinetobacter baumanii, Proteus spp.
Cándida

Las bacterias que produce IIH son, en general, oportunistas.

II.- Condicionantes y Localizaciones:


Distintos factores condicionan a IIH, como el compromiso inmune, la permanencia en salas
comunes de infectados con no infectados, la coexistencia de infectados con pacientes con déficit
inmunitario y la realización de procedimientos invasivos.
Las IIH son más frecuentes en servicios son pacientes de mayor riesgo y patologías más
complejas. La tasa nacional de IIH es de 4,5 por cada 100 egresos. Se localizan más frecuentemente en:
- Heridas operatorias
- Vía respiratoria
- Piel y quemaduras
- Vía urinaria
- Torrente sanguíneo
- Endometrio
- Aparato gastrointestinal

III.- Prevención:

116
Las medidas a utilizar son las normas para el aislamiento de pacientes infectados,
esterilización y desinfección de equipos médicos y normas de procedimientos invasivos.

117
Capítulo XV: Infecciones Genitourinarias e Infecciones de Transmisión Sexual.
Las Enfermedades de Transmisión Sexual (ETS) son enfermedades infectocontagiosas cuyo
principal mecanismo de transmisión es la vía sexual. Algunas se transmiten también por vía vertical, en el parto
o la lactancia. También puede ocurrir por transfusiones de sangre o hemoderivados o por agujas, jeringas y
elementos cortopunzantes contaminados. Los agentes tienen ciertas características comunes:
- Usan la vía sexual como principal vía de transmisión.
- Son de reservorio humano exclusivo.
- No sobreviven al ambiente.
- No emplean vectores
- No dejan inmunidad definitiva (principal problema en el desarrollo de vacunas).
- Presenta un número importante de infectados asintomáticos.

Bacteria Enfermedad
Treponema pallidum Sífilis adquirida y congénita
Uretritis (gonorrea), cervicitis, faringitis, proctitis, artritis,
Neisseria gonorrhoeae
conjuntivitis, EIP, infección diseminada
Uretritis no gonocócica (UNG), cervicitis,
Chlamydia trachomatis
conjuntivitis, EIP
Polimicrobiana Vaginosis bacteriana
Ureaplasma urealyticum UNG
Hongos Enfermedad
Cándida albicans Vulvovaginitis

Corresponden a, al menos, el 20% de las enfermedades de notificación obligatoria, pero están


subnotificadas. En los últimos años, en la tendencia de las dos ETS más importantes (sífilis y gonorrea) se ha
detectado un descenso de la gonorrea mientras que la sífilis tiende al ascenso.
Son factores de riesgo para la adquisición de ETS:
- Conductas de riesgo: promiscuidad (la existencia de más de una pareja sexual en los últimos 6
meses), pareja sexual reciente.
- Edad: la mayoría se presenta entre los 20 y los 44 años, con un promedio de alrededor de 30
años. Pero este promedio va en descenso por el inicio cada vez más temprano de la actividad sexual.
Las ETS tienen complicaciones y secuelas como infecciones ascendentes, infertilidad,
transmisión neonatal y mayor riesgo de adquisición y transmisión de VIH.
Se clasifican según:

Agentes etiológicos Bacterias, hongos, virus, ectoparásitos, etc.


Flujo vaginal y cervical
Flujo uretral
Síndromes Clínicos
Úlceras genitales
Verrugas genitales
Patología específica Sífilis, gonorrea, UNG, vaginosis bacteriana, etc

La clasificación en síndromes ITS se usa para facilitar el manejo y enfrentamiento. Los síndromes
ITS bacterianos son flujo uretral, flujo vaginal y cervical (vulvovaginitis y cervicitis) y úlceras genitales.

Flujo vaginal y cervical: de las infecciones vulvovaginales el 30 a 40% son causadas por
Cándida, 8 a 10% por Tricomona vaginalis y en un 60% de los casos es debida al reemplazo de la microbiota
normal (lactobacilos) con aumento de los morfotipos de bacterias (Gardnerella, BGN, Mycoplasma hominis) y con
acúmulos (“clue cell”). Esta entidad se llama vaginosis bacteriana.
La cervicitis mucopurulenta es causada principalmente por el gonococo y luego por Chlamydia
trachomatis. Es frecuentemente asintomática. Su importancia son las complicaciones: infección ascendente,
EIP, secuelas, infección neonatal (como oftalmia neonatorum).

118
Flujo uretral: según la etiología se dividen en uretritis gonocócica (o gonorrea) y no
gonocócica (UNG). Los principales agentes de UNG son Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum y
Mycoplasma genitalium.

Úlceras genitales: el principal agente es el Treponema pallidum, causante de la sífilis en cuya


fase primaria aparece una úlcera indolora, bien delimitada y exudativa llamada chancro.

Las ETS son difíciles de controlar por el aumento de la movilidad de las poblaciones y el
hacinamiento, los cambios en la actividad sexual, la existencia de núcleos ETS, la alta proporción de infecciones
asintomáticas, los contagios múltiples y la falta de vacunas. Es por esto que el fin del tratamiento de las ETS es,
además de prevenir las complicaciones, cortar la cadena epidemiológica. Se intenta buscar tratamientos en
monodosis, cubriendo a las parejas sexuales y hacer consejería.

I.- Neisseria gonorrhoeae:


La Neisseria gonorrhoeae o gonococo es el agente de la gonorrea, infección de notificación
obligatoria y que es la segunda ETS más notificada del país.
Son diplococos gram (-) con aspecto de “granos de café”. Son aerobios estrictos, oxidasa y
catalasa (+), requieren medios enriquecidos, CO2 y humedad. Son muy sensibles a las condiciones ambientales
por lo que su transmisión es siempre persona-persona. No forma parte de la flora comensal, por lo que su
aislamiento es siempre significativo.

Patogenia: infecta mucosas que tienen epitelio columnar no escamoso como la uretral,
endocervical, conjuntival y rectal (las más frecuentes). En menos de una hora de contacto se adhieren a través
de fimbrias y proteínas de membrana para ser internalizados. Sobreviven en los fagosomas y, en ellos, viajan
al espacio subepitelial al que llegan al cabo de uno o dos días (transcitosis). El LPS actúa como endotoxina
induciendo una fuerte reacción inflamatoria a predominio de PMN, que en la mucosa uretral ocasiona disuria y
descarga uretral en el hombre. En la mujer la infección endocervical es frecuentemente asintomática. Así sus
mecanismos de patogenicidad son invasividad y toxicidad.
El recién nacido se infecta en el canal del parto produciendo una conjuntivitis gonocócica o
oftalmia neonatorum.

Estructura Actividad
Fimbrias (pili) Adherencia
Proteínas de membrana externa Adherencia, inducción de fagocitosis
LPS Endotoxina (daño celular)

Clínica: incuba por 2 a 5 días. En el hombre se presenta con secreción uretral amarilla abundante
y disuria. El meato puede estar edematizado y enrojecido. En general no presenta signos sistémicos. En la era
preantibiótica remitía por sí sola, pero dejaba complicaciones como estenosis uretral, epididimitos y
prostatitis. La infección rectal es rara, excepto en homosexuales.
En la mujer la infección se localiza en el endocérvix provocando una cervicitis mucupurulenta.
Entre el 20 y 80% son asintomáticas. Su complicación más frecuente es la enfermedad inflamatoria pelviana
(EIP), cuyas secuelas son embarazos ectópicos e infertilidad, debido a lesiones cicatriciales de la mucosa
tubaria. Hasta en el 50% se produce infección de la mucosa rectal, provocando proctitis.
En hombres y mujeres se puede ubicar en la faringe, provocando manifestaciones discretas y
excepcionalmente angina febril aguda.
La infección gonocócica diseminada se provoca por diseminación hematógena y se produce en
el 1 a 3% de los casos, la mayoría en mujeres. Se presenta con fiebre alta, escalofríos, poliartralgia migratoria
(de una o dos articulaciones, preferentemente rodilla, escápulo-humeral, muñeca o las pequeñas de las manos) y
lesiones cutáneas purpúricas (palmoplantares y sobre articulaciones).

Epidemiología: desde 1981 su incidencia ha mostrado una baja sostenida, con apariciones
periódicas de resistencia antimicrobiana.

119
Diagnóstico: se debe demostrar la presencia. Para eso se obtienen muestras de uretra anterior en
el hombre y del cérvix en la mujer por torulado.
A la tinción de gram se ven diplococos gram (-) en el interior de PMN, lo que establece el
diagnóstico en el hombre en un 96% y en la mujer en el 50 a 60% (por dificultad de tener una buena muestra,
contaminación, bajos recuentos). Por eso es que el gram da el diagnóstico en el hombre, pero en la mujer el
cultivo es la técnica de diagnóstico de certeza. Para el estudio de muestras no genitales el diagnóstico debe
efectuarse por cultivo.
Se siembra en medio selectivo Thayer-Martin en el que se ven colonias mucosas pequeñas, de
diplococos gram (-) oxidasa (+). Para el diagnóstico de especie se estudia la utilización de azúcares en el ISP; N.
gonorrhoeae es glucosa (+).

Tratamiento y prevención: el tratamiento se centra en la utilización de un antimicrobiano que


actúe sobre las cepas resistentes a penicilina y a tetracilclinas. Se recomienda un antibiótico en monodosis.
Para la gonorrea no complicada se usa ciprofloxacino en dosis única. En embarazadas se incluye
ceftriaxona intramuscular en dosis única y con estrecha vigilancia para evitar la infección diseminada y la
transmisión vertical. El recién nacido con oftalmia neonatorum o infección diseminada se trata con ceftriaxona
endovenosa o intramuscular.
La prevención se basa en programas de educación e información para limitar la infección en
grupos de riesgo (adolescentes, prostitutas, homosexuales y heterosexuales promiscuos). Para la prevención de
oftalmia neonatorum se ocupa un oftabiótico (eritromicina o tetraciclina) durante la primera hora de vida.
El control en el adulto se basa en el correcto diagnóstico y tratamiento, el seguimiento de los
contactos y el establecimiento de sistemas de vigilancia. Se recomienda también el uso del preservativo.

II.- Treponema pallidum:


Es el agente etiológico de la sífilis. Es una espiroqueta sensible a condiciones ambientales como
la desecación y temperatura y al contacto con antisépticos suaves, por lo que su transmisión requiere un
contacto muy directo o muy constante. Son de forma delgada y helicoidal, su membrana citoplasmática es
trilaminar con una capa de PG, una capa interna de mucopéptidos (periplasto), una membrana lipoproteica
externa (LPS) y una membrana externa (rica en fosfolípidos). Se moviliza con un movimiento rotatorio flotante.
La vía fundamental de transmisión es la relación sexual en la que el mecanismo de contagio sería
a través de erosiones en superficies húmedas, también existe transmisión transplacentaria.
Los treponemas patógenos no pueden ser cultivados in vitro, sólo pueden mantenerse viables
en nitrógeno líquido y en mamíferos.

Patogenia e inmunidad: se adhiere a células de las vías genitourinarias y disemina vía linfática y
hematógena. En el endotelio vascular degrada la sustancia intercelular mediante mucopolisacaridasa, y pasa al
espacio perivascular donde destruye casos provocando endarteritis obliterante, lo que interrumpe el riego san-
guíneo de la zona generando una ulceración o chancro. Aunque la sintomatología es local, la infección es
sistémica desde las primeras horas.
Incuba por 2 a 4 semanas y durante la cuarta la lesión desaparece espontáneamente, por
anticuerpos que bloquearían la entrada de treponemas a nuevas células.
La permanencia de treponemas viables en células durante años explicaría su cronicidad. Alas seis
semanas de infección comienzan las manifestaciones del período secundario, con afección de piel y mucosas,
nefritis, iridociclitis y artritis. Este período sería provocado por una inmunodepresión debida a la acción de la
cápsula y a complejos inmunes circulantes. Se monta una respuesta inflamatoria con un infiltrado
linfoplasmocitario y macrófagos en el lugar de la infección que fagocita los treponemas no unidos a células. Los
anticuerpos antimucopolisacaridasa bloquearían la unión a nuevas células y la formación de la cápsula,
resolviendo el período secundario. Después de dos años, las manifestaciones son infrecuentes y cuando existen
tienen un carácter histológico tuberculoide.
Un 30% de los casos, tras un período de entre 7 y 20 años, puede evolucionar a la fase terciaria.
En cuanto a su contagiosidad, la sífilis se clasifica en precoz y tardía, con el límite en los 2 años de
la infección; respecto al tratamiento se considera un plazo de 1 año como definición de tardía. La sífilis precoz
comprende los períodos primario y secundario y las latencias y recidivas en lo dos primeros años. Es muy

120
infecciosa y transmisible. Sin tratamiento, los síntomas recidivan con mucha frecuencia; con tratamiento la
respuesta es rápida, sin secuelas ni complicaciones.
La sífilis tardía es poco contagiosa. Puede producir lesiones crónicas y destructivas
multiorgánicas. El tratamiento es difícil, con resultados incompletos y de dudosa interpretación. Comprende todos
los cuadros cutáneomucosos, osteoarticulares, cardiovasculares y la neurosífilis.

Clínica: el período primario o sífilis primaria se caracteriza por el chancro, adenopatías satélites
y la impregnación treponémica generalizada. El chancro es la primera manifestación aparente y se localiza en el
punto de inoculación. Es una ulceración indolora, circunscrita, de contornos redondeados u ovales que exuda
una serosidad limpia o ligeramente turbia. Es de base indurada y es única o múltiple (en un tercio de los casos).
En el hombre la localización más frecuente es el surco balanoprepucial, en la mujer es el cuello del útero (por
lo que la mujer no se percata de la lesión) o, con menor frecuencia, en los labios mayores y menores y la
horquilla vulvar. La localización extragenital más frecuente es la boca. A las 3 a 5 semanas el chancro cura y deja
una cicatriz indurada. En el período primario, la septicemia treponémica persiste y se acentúa.
El período secundario o sífilis secundaria se presenta con manifestaciones generales y
cutáneomucosas por la multiplicación sistémica del treponema. Las manifestaciones generales son febrículas o
pérdida de peso y CEG, con compromiso ganglionar (microadenopatías generalizadas, no dolorosas y de
consistencia aumentada). A menudo hay esplenomegalia y hepatomegalia dolorosa.
Las manifestaciones cutáneomucosas, llamadas genéricamente sifílides, pueden ser papulares
o maculares. Las papulares son condilomas planos que aparecen a los 3 a 6 meses de infección y que pueden
ser confluentes, con tendencia vegetante, húmedas, exudativas y maceradas; se ubican en la región perianal,
inguinal y genital, siendo muy contagiosos. Las sifílides palmoplantares son la manifestación más frecuente de
este período. Las sifílides maculares son maculas blanquecinas en las mucosas labial y oral, también en las
comisuras (rágades sifilíticas). La alopecia sifilítica (“apolillada”) se presenta en múltiples focos mal
delimitados, de predominio temporoccipital, retroauricular, en cejas y barba; hay recuperación del cabello. Si el
paciente no recibe tratamiento, las manifestaciones cutáneas se presentan en brotes.
El período terciario o sífilis terciaria se caracteriza también por estados latentes (latencia tardía).
La sífilis tardía benigna es la sífilis cutáneomucosa y del sistema óseo, la cardiovascular y neurosífilis son de
peor pronóstico. Debido a la pandemia del VIH, se está describiendo sífilis tardía en los primeros 2 años de
infección.
La sífilis congénita se produce por contagio transplacentario en períodos tempranos del
embarazo, pero los cambios no se observan hasta que madura el sistema inmune (al quinto mes). Durante el
primer año la probabilidad de contagiar al feto es del 90%. Si el contagio ocurre durante los primeros meses de
gestación, suele morir in útero el feto. Si una embarazada padece sífilis de menos de dos años de evolución sin
tratamiento, tiene un 30% de probabilidades de abortar, un 30 a 40% de muerte neonatal y 30% de desarrollar
sífilis congénita.
La sífilis congénita se puede manifestar precoz (hasta los dos años de vida) o tardíamente
(después de los dos años. La sífilis congénita precoz se presenta con bajo peso, piel de aspecto arrugada, con
alteraciones a la radiología ósea, rinorrea seropurulenta, erupciones cutáneas y el pénfigo sifilítico (ampollas
palmoplantares) con hepatoesplenomegalia y alteraciones al hemograma. La sífilis congénita tardía se
manifiesta con afectación del sistema nervioso, lesiones como queratitis parenquimatosa intersticial (la lesión
más frecuente) que deja lesiones corneales que puede llevar a la ceguera, e hipoacusia por lesión del VIII par
como síntoma tardío, y los estigmas o malformaciones como nariz en silla de montar, frente olímpica,
alteraciones dentarias, rágades, sordera y tibia en sable.

Sífilis Precoz (hasta 2 años de infección) Sífilis Tardía (desde 2 años de infección)
Primaria Secundaria Terciaria
Generales Cutáneo-mucosas Tardía benigna Tardía maligna
Sifílides Sifílides Macu-
Chancro, Septi- CEG, fie-
Papulares lares Sífilis cutáneomucosa, Cardiovascular,
cemia treponémica bre, baja de
Palmoplantares, Máculas, Rá- del sistema óseo Neurosífilis
peso
Condilomas gades, Alopecia

Sífilis Congénita
Precoz (hasta los 2 años) Tardía (desde los 2 años)

121
Bajo peso, piel arrugada, alteraciones Estigmas: nariz en silla de
Queratitis parenqui-
óseas, pénfigo, erupciones cutáneas, montar, frente olímpica, al-
Alteraciones al SN matosa intersticial (ce-
hepatoesplenomegalia, alteraciones teraciones dentarias, rága-
guera), hipoacusia
hematológicas des, sordera, tibia en sable

Epidemiología: el grupo erario más afectado es el de 15 a 30 años, por ser el sexualmente más
activo. El riesgo de contagio es mayor al inicio de la enfermedad, cuando presenta condilomas planos, chancro
y/o un foco mucoso. Luego de los 4 años, el paciente ya no es capaz de transmitir.
La adquisición también es posible al besar o tocar a un individuo con lesiones activas. La vía
transplacentaria también es importante; la inoculación directa accidental y por transfusiones son poco fre-
cuentes.
Actualmente se notifican más casos de sífilis que de gonorrea.

Diagnóstico: se hace a través de métodos indirectos (anticuerpos). Un método directo es la


microscopía de campo oscuro que se realiza tomando una muestra de exudado del chancro y se observan los
treponemas por su capacidad de brillar al microscopio de campo oscuro, sin embargo no se utiliza.
Para el diagnóstico se buscan anticuerpos contra los antígenos lipídicos resultantes de la acción
del treponema contra el tejido del hospedero y los componentes antigénicos del T. pallidum.
Entre las pruebas serológicas inespecíficas, reagínicas o no treponémicas, que pesquisan
anticuerpos no treponémicos, se usan pruebas de aglutinación o precipitación como VDRL (Venereal Disease
Research Laboratory) y RPR (Rapid Plasma Reagin). Estas pruebas detectan anticuerpos no protectores desde
las 3 a 5 semanas de la infección. Estos anticuerpos corresponden a una respuesta contra una proteína
endógena (cardiolipina) liberada producto de la destrucción celular; esta reacción sólo se da en presencia del
treponema (aunque también puede pasar en algunas patologías autoinmunes). Si es negativa no se descarta la
enfermedad; a medida que evoluciona, RPR y VDRL se van positivizando hasta el 100% en el período
secundario. En el período terciario la positividad es del 90% y luego disminuye a medida que evoluciona la
enfermedad. En la neurosífilis se encuentra una elevada frecuencia de LCR positivos para VDRL o RPR. La
respuesta al tratamiento se comprueba por un descenso del título de anticuerpos hasta la negativización de las
pruebas. En caso de que el título ascienda de nuevo por encima de dos diluciones del último control, puede
haber habido un defecto de la técnica o una reinfección. Su baja especificidad hace necesario que se usen
pruebas treponémicas de confirmación. Las pruebas inespecíficas presentan falsos positivos con cierta
frecuencia en enfermedades autoinmunes, infecciones agudas y crónicas y en embarazo y adictos a drogas
endovenosas.
Las prueba serológicas específicas que se utilizan son la IFD (FTA-Abs), hemaglutinación (MHA-
TP o TPHA) y métodos de enzimainmunoanálisis (EIA).
La neurosífilis no puede diagnosticarse con las pruebas serológicas descritas. Se usa la reactividad
de pruebas treponémicas y/o no treponémicas y la presencia de más de 5 células/mm3 y más de 45mg de proteí-
nas/dl en LCR.
Para el diagnóstico de sífilis congénita se deben diferenciar anticuerpos maternos (IgG) de los del
feto (IgM) mediante pruebas serológicas cuantitativas a los 3 y 6 meses (FTA-Abs anti-IgM y pruebas de EIA).
En la infección asociada a VIH el virus interfiere la evolución natural de la sífilis y de sus
manifestaciones. La enfermedad tiende a progresar a neurosífilis muy rápidamente. La serología generalmente
es negativa.

Tratamiento y prevención: el tratamiento de elección es penicilina. En sífilis de menos de un año


se usa penicilina G benzatina intramuscular en monodosis y en tres dosis en sífilis de más de un año, doxicilina
en alérgicos y eritromicina en embarazadas alérgicas. El recién nacido se trata con penicilina siempre. En
neurosífilis se usa penicilina G acuosa endovenosa por 10 a 14 días seguido de penicilina G benzatina
intramuscular. En sífilis congénita se usa penicilina G cristalina endovenosa por 10 a 14 días.

III.- Chlamydias Urogenitales:


Son responsables del 26 a 52% de las UNG y se aísla junto con el gonococo en un 11 a 34% de
los casos de gonorrea. Causa hasta un 80% de las uretritis post-gonocócicas. Es la principal causa de

122
epididimitis en hombres menores de 35 años. Ocasionalmente causa proctitis en homosexuales y
conjuntivitis en el adulto por autoinoculación. Las infecciones asintomáticas son frecuentes.
El mecanismo de daño es por hipersensibilidad, provocando daño tubario
En la mujer, el cérvix es el principal sitio de infección con hasta un 70% de los casos asintomáticos.
Desde aquí puede ascender dando EIP, endometritis, salpingitis y peritonitis pelviana. Es la principal causa
de infertilidad y embarazo ectópico en los países desarrollados.
El 50% de los recién nacidos por parto vaginal se infecta en el canal de parto infectado. Esta
infección puede ser asintomática, eliminándose al cabo de un año. La manifestación más frecuente es como
conjuntivitis a la primera y segunda semanas de vida o como neumonia (segunda en frecuencia) entre las 4 y
12 semanas de vida.
Algunos serotipos son agentes del linfogranuloma venéreo, una ETS tropical.
El diagnóstico se realiza por detección del microorganismo por IFD, encontrándose corpúsculos
fluorescentes al interior de células epiteliales, por aislamiento en cultivo o por PCR.
El tratamiento es con tetraciclina y, en embarazadas y recién nacidos, macrólidos.

IV.- Mycoplasmas Urogenitales:


Son aisladas frecuentemente de la mucosa del aparato genitourinario de la población adolescente
y adulta con actividad sexual Mycoplasma hominis y Ureaplasma urealyticum.
El Mycoplasma hominis se ha asociado como agente causal de fiebre puerperal, salpingitis y
EIP. Se aísla en vaginosis bacteriana, entidad polimicrobiana en que el pH alcalino y metabolitos derivados de
anaerobios favorecen su crecimiento.
El Ureaplasma urealyticum es un organismo dependiente de urea que es capaz de provocar UNG,
epididimitis y prostatitis. En la mujer se relaciona a abortos espontáneos, parto prematuro, bajo peso al
nacer e infertilidad.
El diagnóstico se realiza por cultivo de muestra vaginal, cérvico-vaginal, cervical, secreción uretral
y de orina de primer chorro en la mujer y de orina de primer chorro en el hombre. Se siembra en agar A7, caldo
urea y arginina. Las colonias se estudian con lupa estereoscópica, observándose colonias en forma de “huevo
frito” para M. hominis y colonias pequeñas sin la periferia granular en U. urealyticum.
El tratamiento en ambos es tetraciclina; al no poseer pared, los β-lactámicos son inefectivos. En
caso de resistencia se debe usar eritromicina u otro macrólido, aunque no se debe usar eritromicina en M.
hominis por que es resistente a él.

123
Sección III:
Micología

124
Primera Parte: Generalidades
Capítulo I: Biología General de los Hongos.
Los hongos son organismos eucarióticos, heterotróficos y que se nutren por absorción. Tienen la
capacidad de reproducirse sexual y asexualmente. Poseen varios cromosomas de topología lineal y poseen
organelos membranosos. Sus ribosomas son del tipo 80S.
Nutricionalmente son quimioorganótrofos, pues requieren de materia orgánica preformada como
fuente de energía, nitrógeno y carbono. Se desarrollan como saprófitos o como parásitos.
Su pared celular es rígida, por lo tanto no pueden fagocitar, debiendo absorber nutrientes simples y
solubles de la degradación de polímeros mediante enzimas extracelulares.

Según su modo de crecimiento son:


- Hongos filamentosos: cada filamento es una hifa y junto con hifas especializadas para la
reproducción forman el micelio. Las hifas sólo crecen en la región apical, ramificándose detrás de los ápices
porque en los ápices hay vesículas membranosas con enzimas de degradación y síntesis de pared celular.
- Levaduras: hongos unicelulares que se reproducen por gemación o por fisión binaria.
Algunos hongos pueden asumir ambas formas de crecimiento de acuerdo a las señales
ambientales. Son los hongos dimórficos, incluyen a patógenos como Cándida albicans.

I.- Clasificación:
Pertenecen al reino Fungi, dentro del que están divididos en los sin pared celular (Myxomycotas) y
los con pared (Eumycotas). Éstos a su vez se dividen en:

Chitridiomycotas: hongos unicelulares o en pseudomicelio rizoidal. Son células móviles por un


flagelo o poliflagelados y anaerobios. Su reproducción sexual es por fusión de gametos móviles y la asexual por
clivaje citoplasmático en un esporangio, produciendo esporas uniflageladas. Son saprófitos o fitopatógenos,
patógenos de animales y de hongos. No afectan al hombre.

Zigomycotas: son hongos de rápido crecimiento. Se reproducen asexualmente por


esporangiosporas (esporas inmóviles) que se desarrollan en el esporangio o por conidios. La reproducción
sexual es por esporas sexuales o zigosporas que se forman por la fusión de órganos sexuales (gametangia).
Sus hifas no poseen septos o se localizan irregularmente.

Ascomycotas: la reproducción asexual es por conidios y la sexual por fusión de hifas (o


levaduras); a veces por fusión de espora macho con hifa hembra, desarrollando esporas sexuales o ascosporas
en un saco llamado asco que está desnudo o protegido por un cuerpo fructífero o ascocarpo. Las esporas
sexuales se desarrollan de las células conidiogénicas. Posee hifas septadas aunque también pueden
desarrollarse como blastoconidios (levaduras).

Basidiomycotas: de reproducción asexual por conidios y sexual por fusión de hifas compatibles
(sexos opuestos), produciendo basidiosporas sobre un basidio en o sobre un cuerpo fructífero o
basidiocarpo (también conocido como seta o callampa). De las células que forman el basidiocarpo, sólo las
células lamelares (en la base de la cúpula) hacen cariogamia y meiosis, es resto forma la estructura
macroscópica. Pueden desarrollarse como hifas o levaduras. Un ejemplo de levadura de este tipo es el
Cryptococcus neoformans.

Forma de Repro- Hifas Patógeno


Grupo Forma de Reproducción Sexual
ducción Asexual Septadas Humano
Chitridiomycotas Esporangio Gametos móviles No
No
Zigomycotas Esporangio, Conidio Zigosporas
Ascomycotas Ascosporas en Asco en Ascocarpo Sí, simple Sí
Conidio
Basidiomycotas Basidiosporas en Basidio en Basidiocarpo Sí, dolíporo

125
II.- Estructura de la Hifa:
Es un filamento de pared rígida en el que fluye el protoplasma. El extremo terminal o zona de
extensión es la región de crecimiento más activo. En hongos superiores, posee paredes transversales
denominadas septos, visibles al microscopio óptico, que por lo general tienen poros. La membrana
generalmente está muy próxima a la pared celular y firmemente adherida.
Los septos están en todos los hongos filamentosos excepto en Zigomycotas, que se consideran
multinucleados (condición cenocítica). Los septos más comunes son el septo simple (en Ascomycotas), con un
poro central grande, y el septo dolíporo (en Basidiomycotas), con un poro central estrecho rodeado por dos re-
bordes de material similar al de la pared con membranas con forma de paréntesis (parentosomas) que permite
que pase el citoplasma pero no los núcleos.
Los organelos son semejantes a los de cualquier célula eucariótica. El citoplasma puede tener
cuerpos lipídicos, de glicógeno e inclusiones cristalinas como esteroles (principalmente ergosterol), también
tiene una red de microtúbulos.
En el extremo de la hifa prácticamente no hay organelos, sí hay muchas vesículas. En hongos
septados la agrupación apical se observa como un cuerpo teñido llamado Spitzenkörper.
Las hifas normalmente son ramificadas. Las ramificaciones pueden originarse en cualquier punto
excepto en la región apical.
La mayoría de las hifas son hialinas aunque algunas pueden ser oscuras.

III.- Estructura de la Levadura:


En la levadura común hay un solo núcleo, una vacuola de gran tamaño y los organelos comunes.
Sólo está presente una mitocondria multirramificada.
Se reproduce por gemación y al madurar la célula hija, se separa de la madre formando un septo
que deja una cicatriz de gemación, que obliga a que la gemación sea cada vez en un lugar distinto (gemación
multipolar). Si yeman en uno o dos puntos solamente se llama yemación mono o bipolar.

IV.- Estructura de la Pared Celular:


Sus funciones son determinar la morfología, siendo la interfase entre el hongo y el medio,
protegiéndolo de la lisis osmótica y de los metabolitos de otros organismos. Es también el sitio de unión para
enzimas y posee propiedades antigénicas.
En su conformación predominan polisacáridos, proteínas y lípidos. Su composición se acepta que
es dinámica, variando de acuerdo a las condiciones externas o a las fases del ciclo de vida.
La pared de todos los hongos tiene componentes fibrilares, como quitina y celulosa, y amorfos. La
quitina es un polímero lineal que forma microfibrillas cristalinas gracias a su capacidad de compactarse.
Componen la matriz glucanos (polímeros de glucosa), proteínas, polímeros de galactosamina y de manosas
(mananos). La quitina es considerada el componente característico de la pared celular de los hongos, siendo los
Ascomycotas los únicos que no la poseen en su composición.

V.- Nutrición:
Son quimioheterotróficos, obtienen carbono desde materiales orgánicos no vivientes cuando son
saprófitos o desde tejidos vivos de animales y plantas cuando son simbiontes. Existen tres modos nutricionales
básicos:
- Hongos zootróficos: deben crecer en tejidos vivos durante parte de su ciclo. Son patógenos
primarios.
- Hongos necrotróficos: utilizan compuestos orgánicos de animales vertebrados, son
nutricionalmente especializados y, por lo tanto, presentan estrecha asociación con la fuente nutricional. Pueden
encontrarse en animales vivos, muertos o productos animales. Según la fuente nutricional son queratinofílicos
(Tricophyton y Microsporum), lipifílicos (Malassezia, Pedraia y Tricosporon), osmofílicos (en ambientes de bajo

126
contenido acuoso, como Aspergillus), endógenos simbiontes (Cándida albicans en el tracto digestivo, es
dimórfico con un estado de levadura y uno micelial o fase patogénica) y uro y coprofílicos (Tricophyton).
- Hongos saprotróficos: usan compuestos orgánicos de organismos no vertebrados muertos.
Pueden tener relevancia clínica cuando son intrducidos por inhalación o inoculación traumática.

Los hongos patogénicos son zootróficos, pero su ciclo vital comprende invariablemente un estado
saprotrófico. Los hongos oportunistas son necro o saprotróficos y su hábitat natural es fuera del hospedero. Con
el aumento de la población de inmunosuprimidos, muchos hongos que no eran considerados patógenos
resultaron serlo.

VI.- Reproducción:
Se reproducen formando esporas por mitosis (esporas asexuales) o por una meiosis (esporas
sexuales) que involucra la fusión de protoplasma y núcleos de dos células de apareamiento opuestas (“sexos
opuestos”).
El que produzcan esporas sexuales o asexuales depende de las condiciones ambientales. Existe
un micelio reproductivo con estructuras especializadas (cuerpo fructífero, útil en la identificación del hongo, al
igual que la espora) asociadas a la producción de esporas.
Las esporas asexuales son esporangiosporas producidas en el esporangio,) característico del
grupo Zigomycota, hongos en general filamentosos (Rhizopus y Mucor). Por estar contenidas en un esporangio,
se le llama una reproducción asexual cerrada. La otra forma de esporas asexuales son los conidios, que no
están contenidos en ninguna estructura (Aspergillus, Penicillium spp y dermatofitos), por lo que se le llama una
reproducción asexual cerrada. La conidiogénesis puede ser por gemación, de tipo tálica o por fisión binaria.
La reproducción sexual se divide en tres fases:
- Plasmogamia: se unen los “sexos”.
- Cariogamia: fusión de núcleos.
- Meiosis: produciendo ascosporas, zigosporas o basidiosporas según el tipo de hongo.
Las esporas sexuales dan variabilidad genética por permutación cromosómica y “Crossing-over”.

127
Capítulo II: Interacción Hospedero-Hongo.
Las micosis pueden ser superficiales y cutáneas, subcutáneas y profundas o sistémicas. Son
causadas por hongos patógenos primarios. Las principales micosis son:

Superficiales y cutáneas Subcutáneas y profundas Sistémicas


- Histoplasmosis* (Histoplasma cap-
sulatum)
- Piedra blanca* (Tricosporon spp.) - Coccidiodomicosis (Coccidioides
- Pitiriasis versicolor* (Malassezia immitis)
furfur) - Paracoccidioidomicosis (Paracoc-
- Dermatofitosis* (Tricophyton spp, Mi- - Esporotricosis* (Sporothrix cidioides brasiliensis)
crosporon spp, Epidermophyton sp) schenckii) - Blastomicosis (Blastomyces der-
- Candidiasis** (Cándida albicans): matitidis)
Algora, queilitis, intertrigo, candidiasis - Candidiasis** (Cándida albicans)
del pañal, vulvovaginitis, orofaríngea - Critptococosis** (Cryptococcus
neoformans)
- Aspergilosis** (Aspergillus spp)
*: presentes en Chile; **: patógenos oportunistas.

La piedra negra y blanca afectan pelos, la pitiriasis versicolor afecta piel en partes seborreicas y la
tinea negra a las regiones palmoplantares. La dermatofitosis o tiña puede afectar piel, pelo y uñas.
Las micosis profundas o sistémicas por hongos patógenos primarios, son conocidas como
endémicas. Las más importantes son la Paracoccidioidomicosis o pbmicosis que no está en Chile, la
Histoplasmosis que sí se encuentra, y la Coccidioidomicosis presente en EUA, Argentina y Brasil. Algunas
características comunes son la termotolerancia, la endemia y su propiedad de dimorfismo (importante en
patogenicidad). Se presentan en la naturaleza como saprófitos a 25ºC en forma de hongos filamentosos y en el
mamífero como parásito a 37ºC en forma de levadura, forma que facilita su diseminación e invasión.
Las micosis oportunistas son causadas por agentes con bajo poder patógeno que pueden
localizarse en cualquier tejido, ser superficiales o cutáneas, subcutáneas y profundas o sistémicas. Son
levaduras los causales en general, como:
- Cándida albicans
- Cryptococcus neoformans y albidus
- Malassezia
- Tricosporon
El Cryptococcus neoformans es una levadura capsulada que puede ser encontrada en heces de
aves y se transmite por vía aérea. Desde el aparato respiratorio disemina hasta el SNC. Posee reproducción
sexual, pero el hongo recibe otro nombre en esta condición.
Las micosis son a nivel mundial causa frecuente de consulta ambulatoria y las endémicas son
problema de salud pública en países en desarrollo.
El diagnóstico se realiza por visualización del hongo en la muestra clínica y por aislamiento,
procedimiento que no presenta buena sensibilidad.
Para causar infección el agente debe superar varias etapas:

Contacto en la vía de entrada (cutánea, por trauma,


Colonización: inhalación)
vivir en equilibrio con el Adhesión
hospedero, formando parte Adaptación
de la Multiplicación
microbiota Invasión
Infección (micosis) Resistencia a la respuesta inmune
Daño (principalmente por enzimas como queratinasas,
hialuronidasa, lipasa, proteinasa, fosfatasa)
I.- Patogenicidad y Virulencia:

128
Los mecanismos de patogenicidad en hongos, al igual que en bacterias, son invasividad,
toxicidad e hipersensibilidad.
Los factores de virulencia que poseen los hongos son de tres tipos: estructurales, morfogénicos
y de naturaleza química.

Factores Estructurales: incluye a la cápsula y la pared celular (rica en hidratos de carbono) que
contiene adhesinas. Las adhesinas permiten el establecimiento y la proliferación, mientras que la cápsula
(además de evadir la fagocitosis) permite la formación de biopelículas de bajo metabolismo y muy
impermeables los que las hace difíciles de erradicar por antifúngicos.

Factores Morfogénicos: involucra la capacidad de algunos hongos de filamentar o el


dimorfismo en sí. La filamentación implica un aumento en la capacidad invasiva, permitiendo así que el hongo
alcance el torrente sanguíneo (como en Cándida al formar el tubo germinal – elemento diagnóstico -). El
dimorfismo permite que aumente la capacidad de adherencia, invasividad, resistencia y evasión de la fagocitosis
al pasar de levadura a hifa (o pseudohifas); de igual forma, permite que aumente la capacidad de diseminación al
pasar de hifa a levadura.

Factores de Naturaleza Química: corresponden a enzimas líticas para degradar los tejidos
sobre los que crece para alimentarse. Las enzimas pueden ser queratinasas, proteinasas, colagenasas, DNAsas,
fosfolipasas, lipasas y elastasas. Dentro de estos factores están las toxinas, elemento que provoca las
micotoxicosis (intoxicación por el consumo de alimentos contaminados por las sin la presencia del hongo). Un
ejemplo son las aflatoxinas, toxinas no proteicas en general, formadas por Aspergillus y Penicillium; su acción
se centra en el hígado. En contraposición, el micetismo es la enfermedad por la ingesta de hongos venenosos
como Amanita phalloides.
La Cándida albicans, un patógeno oportunista, posee como factores de virulencia muchas
adhesinas y la capacidad de generar cambios morfogénicos, formando hifas o pseudohifas.
En cuanto a hipersensibilidad, lo más frecuente son las alergias, en la forma de erupciones
cutáneas y manifestaciones respiratorias como asma y rinitis. Están involucradas Alternaria (causa más frecuente
en el mundo de alergias respiratorias), Aspergillus y dermatofitos.

II.- Respuesta Inmune Frente a Infecciones Fúngicas:


El hombre presenta una respuesta inmune natural y adaptativa frente a estos organismos, inclusive
en las micosis superficiales como pitiriasis versicolor.
El desarrollo de la micosis y sus manifestaciones no se deben exclusivamente a los factores de
virulencia, sino principalmente a factores del hospedero. Así, la inmunocompetencia evita o disminuye el impacto,
pero los anticuerpos no poseen un papel protector al actuar en forma independiente.

Respuesta inmune natural: para ser efectiva requiere la integridad de las barreras mecánicas,
químicas y biológicas, impidiendo la colonización y proliferación de los hongos. También ayuda la sequedad de la
piel, la exposición a rayos UV, la queratina, la secreción de ácidos grasos y la microbiota.
Pero hongos como los dermatofitos secretan queratinasas que les permiten parasitar la piel sana
y sus anexos. La levadura Malassezia furfur forma parte de la microbiota cutánea, colonizando principalmente
regiones seborreicas debido a la producción de lipasas. Cuando se pierde el equilibrio a favor del patógeno, se
desarrolla la pitiriasis versicolor; también se puede manifestar como onicomicosis, dermatitis seborreica, blefaritis
y foliculitis.
Cuando las barreras son sobrepasadas. La respuesta es una inflamación aguda, que origina un
barrido mecánico por aumento de la descamación y liberación de sustancias inhibitorias. La Proteína C Reactiva
(PCR) con el complemento son las proteínas de fase aguda que participan en la eliminación del microorganismo.
En el suero distintas moléculas actúan como factores quimiotácticos y otras como opsoninas,
inhibiendo la germinación de esporangiosporas. También puede aglutinar C. albicans por el fenómeno de
“clumping factor”.
Los neutrófilos intervienen para eliminar (por la secreción de mieloperoxidasas) tanto hongos
patógenos como oportunistas, pero presentan una capacidad variable para fagocitar y destruir hongos, lo que

129
depende del tipo de hongo. Por ejemplo, la presencia de cápsula en levaduras de C. neoformans dificulta la
fagocitosis.
Los macrófagos a nivel pulmonar son capaces de destruir propágalos y células fúngicas y, a
diferencia de los neutrófilos, consiguen eliminar conidios de Aspergillus spp.
Los linfocitos NK inespecíficamente reconocen y destruyen células fúngicas como levaduras de
Cándida spp, C. neoformans y P. brasiliensis, entre otras.

Respuesta inmune adaptativa:


- Respuesta Humoral: el anticuerpo que predomine depende del tipo antigénico, del estado del
hospedero, la forma clínica y fase de evolución en que se encuentra la infección fúngica. Esta respuesta no es
restrictiva a las infecciones invasivas o sistémicas.
El papel protector de las Ig no ha sido demostrado en las micosis, aunque actúan facilitando el
proceso de fagocitosis al participar como opsoninas. Pueden también bloquear la unión de levaduras a las
células epiteliales. En criptococosis, por ejemplo, la aparición de anticuerpos y disminución de los antígenos es
un índice de buen pronóstico. La producción de complejos inmunes por la unión de anticuerpos a macromolé-
culas fúngicas, disminuye la blastogénesis de células importantes como linfocitos, como en candidiasis mucocu-
tánea crónica. La producción no controlada de alguna Ig puede causar reacciones de hipersensibilidad tipo I, III ó
IV.
Los anticuerpos son usados para el diagnóstico indirecto de las micosis.

- Respuesta Celular: es un factor protector frente a, principalmente, infecciones profundas o


invasivas. Se sabe poco de este tipo de respuesta, pero se ha demostrado que una respuesta mediada por el
linfocito T helper 1 tiene mayores probabilidades llevar a la mejoría o al menos a la cronicidad que una mediada
por LTH 2, que tiene mayores índices de mortalidad.
La funcionalidad de los linfocitos T y monocitos se atenúa o desaparece en micosis grave o
diseminación, por lo que la anergia es un signo de mal pronóstico y su reaparición, generalmente asociado a un
tratamiento antifúngico adecuado, es un marcador de evolución favorable.

III.- Infecciones por Hongos:


Algunos hongos pueden accidentalmente causar enfermedad en el hombre y en los animales. Las
infecciones más frecuentes son las que afectan la piel, mucosas y fanéreos o superficiales. Aquí pueden
permanecer como comensales o causar enfermedades de poca gravedad. En forma ocasional algunas especies,
como el Histoplasma capsulatum, pueden penetrar el organismo, comprometiendo órganos y tejidos profundos.
Hongos de baja virulencia pueden colonizar individuos con inmunosupresión provocando infecciones
oportunistas (como Cándida y Aspergillus). Pueden ser provocadas por hongos ambientales o comensales.
También pueden causar micetismo (intoxicación por consumo), micotoxicosis (intoxicación por
consumo de alimentos contaminados con metabolitos tóxicos) y alergias cutáneas y respiratorias.

130
Segunda Parte: Infecciones Fúngicas
Capítulo III: Micosis Superficiales y Cutáneas.

I.- Micosis Superficiales y Cutáneas:


Son infecciones fúngicas limitadas a las capas más externas de la piel y el pelo. No originan
respuesta celular, son inocuas y el paciente consulta por los efectos cosméticos.

Piedra: colonización de la vaina del pelo con formación de nódulos. La piedra blanca (de nódulos
blancos) es causada por Tricosporon.

Pitiriasis versicolor: infección superficial crónica, en general asintomática, con lesiones hipo o
hipercrómicas, de consistencia furfurácea o parecida al salvado en cuello, tórax, abdomen, miembros superiores
y espalda. El agente es la Malassezia furfur, parte de la microbiota normal.

Se diagnostica al observar racimos de levaduras e hifas cortas y septadas en escamas de piel


tratadas con KOH y tinta parker.

Las micosis cutáneas son infecciones que se extienden a mayor profundidad en la epidermis y
sus anexos. Dentro de ellas está la dermatofitosis y las candidiasis cutáneomucosas.

II.- Dermatofitosis:
Los dermatofitos son hongos filamentosos, queratinofílicos capaces de invadir y colonizar piel,
pelo y uñas provocando la dermatofitosis o tíneas (tiña). Los agentes etiológicos son los Epidermophyton (con
macroconidios y sin microconidios, nacen solitarios o en racimos, se localiza en piel y uñas), Microsporum (con
macro y microconidios, afecta piel y pelo) y Tricophyton (con microconidios y pueden o no tener macroconidios,
afecta piel, pelo y uñas). Tanto Microsporum como Tricophyton pueden reproducirse sexualmente y generar
ascocarpo, asco y ascosporas.
Los dermatofitos, según su hábitat, han sido clasificados en:
- Antropofílicos: sólo viven en el hombre, su transmisión es persona-persona. Forman lesiones
poco inflamatorias.
- Zoofílicos: viven en la piel y fanerios de animales, provocan intensa inflamación.
- Geofílicos: asociados a materiales queratinosos en el suelo (plumas, pelos, cuernos, etc) y
ocasionalmente infectan, causando una gran reacción inflamatoria.

En general son cosmopolitas. La transmisión es persona-persona o indirecta por artroconidios o


clamidosporas en el pelo o en escamas de la piel a través de fomites. También debe considerarse la falta de
higiene, humedad, calzado, ropa ocluida, trauma y portadores sanos (1 a 40%).
Los factores predisponentes son:
- Locales: traumatismos, en especial microtraumatismos; pies descalzos, uso de detergentes o
irritantes y humedad persistente que lleva a la maceración de la piel.
- Fallas inmunológicas: genéticas o adquiridas.
- Causas iatrogénicas: como tratamiento prolongado con antibióticos, corticoesteroides y drogas
inmunosupresoras.
- Edad y sexo: más frecuente en hombres adolescentes y adultos jóvenes.
- Ocupación: los que trabajan con animales están más expuestos.
- Condiciones de higiene y vestimenta: el hacinamiento, calcetines de nylon, zapatillas deportivas
plásticas.

Clínica: se denominan de acuerdo a su localización;

131
- Tinea barbae: afecta la barba y el bigote. Se presenta con placas escamosas, redondeadas,
eritematosas de borde neto. Si aparecen pústulas y pápulas, progresó a un cuadro inflamatorio llamado psicosis
de la barba.
- Tinea capitis: infección del cuero cabelludo, cejas y pestañas. Se presenta con eritema y placas
escamosas psedoalopécicas. Puede llegar a foliculitis o alopecia definitiva. La infección si en el interior de la
vaina del pelo se denomina endótrix y si es en el exterior es ectótrix; cuando contiene burbujas y gotitas de
grasa se denomina pelo fávico.
- Tinea fávica: es una infección severa y crónica con depresiones cubiertas de una costra
inflamatoria, adherente, amarillentas en forma de copas por la presencia de neutrófilos, masas del micelio y un
exudado seroso alrededor de los tallas pilosos con olor a ratón.
- Tinea corporis: afecta la piel lampiña del tronco y extremidades (con excepción de los pliegues)
con placas escamosas de borde neto, arciformes, redondeadas y con tendencia a la curación central (si se
vuelve a inocular al centro se ve una imagen en tiro al blanco), única o múltiples y confluentes.
- Tinea cruris: una o más placas escamosas, eritematosas con borde neto, arciforme y
microvesiculosas, contigua a los pliegues inguinales. Avanza por los muslos, zona perineal, perianal y nalgas.
- Tinea manum: se presenta en una palma como una placa hiperqueratósica y eritema con borde
neto.
- Tinea pedis (pie de atleta): se manifiesta más comúnmente como intertrigo (lesión de espacios
interdigitales, con maceración y fisura del pliegue) formando lesiones escamosas y microvesiculosas, con borde
neto, pruriginosas y dolorosas.
- Tinea unguium: invasión de la lámina con cuatro tipos de compromiso: onicolisis distal
subungueal, onicolisis proximal subungueal, onicodistrofia total y onicomicosis blanca superficial.

Diagnóstico: la toma de la muestra puede realizarse bajo la luz de Word, ya que algunos
dermatofitos producen fluorescencia, permitiendo ver los bordes activos de la lesión.
La recolección debe ser abundante. Se debe desinfectar con alcohol y el paciente no debe estar en
tratamiento antifúngico. Desde la piel se raspa con un bisturí estéril o un portaobjetos; si es muestra de pelo, se
obtienen 10 a 20 pelos con pinzas depilatorias; desde las uñas se raspa con bisturí la tabla interna de la lámina
ungueal, del área más profunda y más cercana a la lesión, hacia la región sana.
El examen directo es al microscopio al fresco con KOH, observándose hifas hialinas, septadas,
ramificadas y/o artroconidios. En pelo se observa ecto o endotrix o el pelo fávico.
El cultivo es el único método que permite confirmar la sospecha e identificar el agente. Es esencial
en las onicomicosis y en infecciones a ser tratadas vía sistémica. El medio de cultivo usado para el aislamiento
primario es el agar Sabouraud glucosado, al cual se le agregan antibióticos para evitar la contaminación y
cicloheximida para inhibir el desarrollo de hongos saprófitos ambientales.
La identificación se basa en características macro y micromorfológicas. A la morfología
macroscópica se observa el color de la superficie, del reverso, la textura de la superficie, el diámetro alcanzado
y difusión del pigmento. A la morfología microscópica todos los dermatofitos presentan hifas hialinas, septadas,
ramificadas. En algunas especies pueden verse hifas en raqueta, pectinadas, en espiral o candelabros fávicos
(ramificaciones dicotómicas con extremos dilatados). La diferenciación de los géneros está dada principalmente
por las características de los macro y microconidios.

Tratamiento, prevención y control: existen diversos fármacos que pueden utilizarse por vía
tópica o sistémica como Imidazoles (de amplio espectro y vía tópica), Imidazoles triazólicos (vía oral), Alilaninas
(orales y tópicos) y morfolinas.
Las medidas de prevención y control deben considerar la localización, el agente y la fuente de
infección. Se deben evitar los fomites, localizar el reservorio animal en los dermatofitos zoofílicos y manejar
animales con guantes y ropas adecuadas.
En tiña pedis se recomienda la higiene de los pies, evitar la excesiva humedad y oclusión, evitar el
trauma de los pies y no caminar con pies descalzos.

III.- Candidiasis Superficiales o Cutáneomucosas:

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Infecciones producidas por Cándida en piel, mucosas y uñas. Cándida albicans es la más
frecuente, con menos incidencia hay otras cándidas que provocan paroniquias, otitis externa, vaginitis,
onicomicosis y candidiasis orofaríngea en inmunosuprimidos.
La Cándida albicans habita la boca, el tracto digestivo y genital, formando parte de la microbiota
comensal.
Son factores predisponentes a las candidiasis superficiales:
- Edad: son susceptibles a algorra los ancianos y lactantes.
- Dieta: si es rica en carbohidratos favorece su crecimiento.
- Factores mecánicos: maceración y un elevado nivel de humedad.
- Factores séricos: transferrina es inhibidor.
- Factores endocrinos: diabetes (por efecto de hiperglicemia e inmunosupresor), hipo e
hiperparatiroidismo, Addison y Cushing.
- Ciertas enfermedades infecciosas;
- Factores inmunológicos: disminución de la fagocitosis, disminución de los anticuerpos circulantes
y SIDA.
- Embarazo: la candidiasis vaginal se asocia al pH, el glicógeno vaginal y la elevación de la
progesterona.
- Factores iatrogénicos: antibióticos, por eliminar la microbiota bacteriana.

Patogenia: está dada por adherencia e invasión, en la que intervienen enzimas como
queratinasas, fosfolipasas y proteasa. Los mananos provocan una respuesta inflamatoria inespecífica y forma
pústulas.

Clínica: la algorra o candidiasis pseudomembranosa aguda es la forma más común. Se


presenta con una pseudomembrana blanca. Puede invadir faringe, esófago, tráquea y comisuras labiales.
La candidiasis eritematosa crónica de la boca provoca depapilación de la lengua y eritema.
La queilitis angular (boqueras) es una dermatitis de las comisuras bucales con eritema,
maceración y formación de una fisura transversal.
La lengua pilosa negra es una hipertrofia de las papilas.
La vulvovaginitis se presenta con flujo vaginal blanquecino y con intenso prurito.
La balanitis se manifiesta con erosiones rojas y pústulas superficiales en el glande y surco
balanoprepucial. Coincide con la presencia de candidiasis vaginal en la pareja.
El intertrigo candidiásico de grandes pliegues se ubica en axilas, ingle, surco interglúteo y en
personas obesas. El intertrigo clásico interdigital afecta los pliegues interdigitales y es frecuente en personas
que mantienen las manos mojadas. El fondo del pliegue presenta piel macerada y blanquecina. En intertrigo
candidiásico del lactante o dermatitis del pañal se presenta con piel eritematosa, húmeda, a veces con
vesículas, dando un borde festoneado y una grieta en el fondo del pliegue.
La paroniquia candidiásica se presenta en personas que sumergen con frecuencia las manos en
agua. Se presenta con eritema tenso y brillante de la piel periungueal y en la fase aguda da salida a una gota de
pus al presionar el pliegue. Cuando la inflamación es importante puede producirse invasión de la matriz ungueal
provocando onicodistrofia o afectar la lámina ungueal producir onicomicosis.

Diagnóstico: la toma de muestra se hace con tórula estéril, frotando la superficie de la lesión. En
lesiones cutáneas con borde escamoso desprendido se puede raspar con portaobjeto o bisturí estéril.
Al examen directo se ve al fresco con KOH para buscar pseudohifas, hifas verdaderas y
blastoconidios. También se puede ver al gram. El cultivo se realiza en agar Sabouraud sin cicloheximida por
que impide el crecimiento de Cándida.
La identificación se realiza por la morfología macroscópica, viéndose colonias blancas a
cremosas, y a la morfología microscópica, viéndose pseudohifas, hifas verdaderas y blastoconidios. Para
identificar Cándida albicans se deben buscar tubos germinativos.

Tratamiento y prevención: se usa tópico y oral: nistatina, anfotericina B, ketoconazol,


Itraconazol.
Para prevenir se deben mantener controladas las enfermedades de base y mantener secas las
regiones más afectadas.

133
Capítulo IV: Micosis Profundas.
Son provocadas por organismos sicóticos, intrínsecamente virulentos y hongos oportunistas. En
general, los individuos inmunocompetentes son tolerantes al contacto con organismos fúngicos, en parte por que
la mayoría no poseen una virulencia intrínseca.

I.- Cándida:
La candidiasis invasora o sistémica ha aumentado en forma explosiva en los últimos 20 años
afectando mayoritariamente a inmunodeprimidos, prematuros y a internados en UCI. Son principalmente
intrahospitalarias y su origen es fundamentalmente endógeno.
Es cosmopolita. Su incidencia como enfermedad invasora varía de 5 a 25% de los hospitalizados y
su letalidad es de entre 30 y 80%. C, albicans se reporta como responsable del 10 al 15% de las infecciones
nosocomiales aisladas por hemocultivo.
Cándida spp es el tercer agente de ITU en UCI y el cuarto de sepsis en pediatría, siendo la
principal causa de sepsis asociada a nutrición parenteral en niños y el cuarto en adultos.
C. albicans es la especie más frecuente, pero su proporción ha disminuido en relación a otras
especies del género (C. tropicalis, parapsilosis, glabrata y krusei).
En Chile el orden de frecuencia es en primer lugar de C. albicans, sin llegar al 50%, seguida de C.
parapsilosis, tropicalis, glabrata y krusei. También se ha identificado Sacharomyces cerevisiae y T. mucoides de
hemocultivos, aunque infrecuentemente.
Cándida se reproducen por yemación. Sin embargo, son consideradas dimórficas, ya que pueden
formar pseudohifas que pueden ser observadas principalmente en frotis de candidiasis superficiales y cutáneas.
Son aerobios.

Patogenia: es origen más frecuente de la infección es el endógeno. Frente a factores


predisponentes como neutropenia, hiperglicemia, cuerpos extraños como catéteres, eliminación de la
microbiota por competencia antibiótica y daño de barreras de piel y mucosas. Cándida se multiplica, traspasa las
barreras e invade el torrente sanguíneo para diseminarse.
También se puede adquirir desde personas o artículos contaminados. La vía más importante de
transmisión exógena sería el contacto indirecto entre pacientes a través de manos.
El factor del hospedero responsable del mayor número de candidiasis sistémicas es la
neutropenia. Por esto la mayor frecuencia se encuentra en la población de oncológicos que reciben
quimioterapia. Otros factores predisponentes son quemaduras, quimioterapia del cáncer (por neutropenia y daño
de mucosas), transplantes, catéteres intravenosos, sonda vesical, diabetes (por hiperglicemia), terapia esteroidal
(por neutropenia), antibióticos, prematurez (posible disminución de neutrófilos), cirugía (abdominal
principalmente) y nutrición parenteral (por hiperglicemia).
Los factores de virulencia del hongo son la habilidad para adherirse a diversas superficies, su
capacidad de producir pseudohifas, enzimas (como proteinasas, fosfolipasas, hialuronidasas y condroitin
sulfatasas) y su hidrofobicidad. Se puede adherir a superficies del epitelio cutáneo, orofaríngeo, urinario,
cervical, gastrointestinal y endotelio vascular, al igual que a proteínas de la matriz extracelular, además de
materiales de uso médico (como nylon, plásticos, PVC, poliestireno, vidrio, catéteres, lentes de contacto y
prótesis).

Clínica: los síntomas generalmente son inespecíficos y consisten en fiebre que persiste a pesar
del uso de antibióticos, hipotensión y otros signos de sepsis; pueden simular un shock séptico.
Con frecuencia se ven lesiones cutáneas micropapulares o papulares que corresponden a
microémbolos y si se puncionan y cultivan se puede evidenciar el agente.
Por TAC o RNM se pueden detectar lesiones en el hígado, riñón, bazo o pulmón. El fondo de ojo
puede revelar lesiones algodonosas en pacientes no neutropénicos.
Puede infectar cualquier órgano o tejido del hombre, pudiendo causar artritis, endocarditis,
endoftalmitis, meningitis, miocarditis, neumonia, osteomielitis, peritonitis, pielonefritis, etc. La candidemia es la
más frecuente.
Las infecciones invasivas se clasifican en candidemia, candidiasis diseminada aguda y
candidiasis diseminada crónica.

134
- Candidemia: es el aislamiento de alguna Cándida en al menos un hemocultivo. Puede o no ser
asociada a catéter.
- Candidiasis diseminada aguda: compromiso de varios órgano no contiguos por diseminación
hematógena. Es frecuente en neutropénicos que reciben antibióticos y/o presentan catéter venoso central.
Pueden tener un comienzo súbito con lesiones oculares y cutáneas que se ven como microémbolos,
candidemia y puede llevar al shock. Para el diagnóstico se aísla el organismo de hemocultivos o de alguna
lesión tisular mediante biopsia y cultivo.
- Candidiasis diseminada crónica o candidiasis hepatoesplénica: la mayor parte de las veces
asocia compromiso de hígado o bazo, evidenciable a la TAC. Es la menos frecuente y afecta a pacientes con
cáncer que se han recuperado de la leucopenia. El diagnóstico se establece identificando el agente en cultivos
del órgano involucrado o de sangre y en la presencia de fiebre de más de dos semanas de evolución.

Diagnóstico: el diagnóstico clínico se plantea frente a un enfermo que presenta los factores
predisponentes. En inmunocomprometidos la TAC, RNM o la biopsia pueden ser los únicos elementos que van
a orientar el diagnóstico.
El diagnóstico presuntivo es confirmado por el aislamiento e identificación del hongo a partir del
material clínico.
El hemocultivo convencional tiene muy baja sensibilidad por que depende del volumen de la
muestra, la frecuencia de muestreo, medio de cultivo, condiciones de incubación y métodos de procesamiento.
La base del diagnóstico es el cultivo en agar no selectivo o en agar Sabouraud, donde Cándida
crece fácilmente. Para diferenciar Cándida albicans de otras especies se busca la capacidad de ésta de producir
un tubo germinativo en suero o plasma y originar pseudohifas y clamidoconidios en un microcultivo en agar de
maíz más Tween 80. También se puede realizar como prueba complementaria, para la identificación de especie
el Auxonograma (prueba de asimilación selectiva de azúcares).

Tratamiento: la urgencia de iniciarlo depende del tipo de paciente. En el inmunocomprometido la


enfermedad puede ser rápidamente progresiva y de mal pronóstico; por esto en estos pacientes es muchas
veces necesario el tratamiento empírico.
En candidiasis invasivas o sistémicas la droga de elección es la Anfotericina B, pero produce
fiebre, escalofríos y alta toxicidad renal, lo que limita su uso en insuficientes renales.
El fluconazol prácticamente no tiene toxicidad, por lo que se puede usar cuando se ha comprobado
que el organismo no corresponde a C. krusei y cuando el paciente no se encuentra en estado crítico. A
diferencia de la Anfotericina B, atraviesa la BHE, siendo útil en meningitis o abscesos cerebrales por Cándida.

II.- Cryptococcus neoformans:


Levadura capsulada agente de la criptococosis. Posee dos variedades, la neoformans es la más
frecuentemente aislada y la variedad gatti predomina en zonas tropicales y subtropicales. La variedad
neoformans es encontrada en el suelo y en deposiciones secas de paloma.

Clínica: la forma más frecuente de presentación es la infección pulmonar, asintomática en el


85% de los casos. La forma meníngea es manos frecuente pero, debido a su gravedad y a la intensa
sintomatología, es más fácil de diagnosticar. La incidencia actual es de 0,2 a 0,9/100.000 habitantes en la
población general y de hasta un 5 a 10% en adultos con SIDA. En un VIH positivo la meningitis por levadura es
altamente sugerente de criptococosis meníngea.

Patogenia: en hombre se infectaría del ambiente o de heces de pájaros (palomas) por inhalación
de esporas. No hay casos documentados de transmisión persona a persona.
Ocasionalmente puede diagnosticarse una neumonia por criptococo en un hospedero normal,
aunque la mayor parte de las veces ocurre en un hospedero inmunocomprometido, especialmente con
compromiso de la inmunidad retardada: los que reciben corticoides en altas dosis o con terapia inmunosupresora
con corticoides por tratamiento de cáncer o por transplante. Pacientes con linfoma o leucemia linfática crónica
también tienen mayor riesgo.
Los principales factores de virulencia son la cápsula y la fenoloxidasa, que transforma los
compuestos fenólicos en melamina.

135
Diagnóstico: se basa en demostrar el organismo o su polisacárido capsular en tejidos o fluidos.
Puede ser comensal, por lo que recuperarlo en esputo no constituye diagnóstico, a no ser que asocie a infiltrados
pulmonares o lesiones nodulares en el pulmón.
El aislamiento en cultivos o su visualización mediante tinción de biopsias, orina, sangre, médula
ósea o LCR confirma el diagnóstico.
La tinción con tinta china es muy útil y de alta sensibilidad y permite visualizar la cápsula. Se usa
en LCR y cuando es positiva es patognomónica.
La prueba de látex es diagnóstica a cualquier título, pero puede dar falsos positivos. Posee un 90%
de sensibilidad en criptococosis meníngea y 70% en la no meníngea. También es útil para monitorear la
respuesta al tratamiento.

Tratamiento: en meningitis o septicemia se recomienda anfotericina B con flucitocina oral. Los


pacientes con meningitis deben tratarse al menos por 6 semanas.
Los pacientes con SIDA que presentan meningitis por Cryptococcus deben recibir de por vida
profilaxis con fluconazol.

III.- Aspergillus:
Son hongos filamentosos, agentes de la aspergilosis, que provoca desde manifestaciones
alérgicas a enfermedad invasiva local o sistémica. Las especies más frecuentes son el Aspergillus fumigatus y
flavus.

Clínica: la reacción alérgica se presenta como aspergilosis broncopulmonar alérgica.


Puede colonizar saprofíticamente provocando otomicosis, aspergiloma de los senos
paranasales, colonización endobronquial y aspergiloma de pulmón. Las aspergilosis invasiva con puerta de
entrada pulmonar se manifiesta con abscesos o neumonia local o con diseminación hematógena. La
aspergilosis invasiva con puesta de entrada extrapulmonar puede ser ocular (keratomicosis, endoftalmitis
exógena post-traumática o post-operatoria), de senos paranasales, post-cirugía vascular o cardíaca, en
adictos a drogas endovenosas, piel o de tracto gastrointestinal.

Patogenia: el individuo normal inmunocompetente no es susceptible. El Aspergillus no forma parte


de la microbiota normal, se encuentra ubicuamente en el ambiente.
Puede colonizar cavidades como senos paranasales o cavernas tuberculosas. El factor de mayor
riesgo para la aspergilosis invasiva es la granulocitopenia. Los pacientes que padecen leucemia u otro tipo de
cáncer o que son sometidos a transplantes de médula o de órgano sólido, son los que tienen mayor riesgo de
aspergilosis invasiva por la terapia inmunosupresora prolongada. También los pacientes reumatológicos y con
enfermedad granulomatosa crónica presentan riesgo elevado.
El Aspergillus puede elevar las IgE específicas e inespecíficas en el suero, lo que puede activar
mecanismos de hipersensibilidad en la vía aérea de personas alérgicas.

Diagnóstico: la presencia de Aspergillus u otros hongos filamentosos en una placa de cultivo es


muchas veces considerado contaminante.
La sospecha clínica, considerando los grupos de riesgo, debe hacer plantear una biopsia que es
muchas veces lo único que permitirá visualizar las hifas septadas. La especie se confirma de acuerdo a las
características de los conidios y otras características del cultivo, como pigmentos.
El diagnóstico debe ser rápido, antes que disemina ya que el pronóstico de la enfermedad
diseminada es malo, con una alta mortalidad.

Tratamiento: corregir el factor de riesgo (granulocitopenia) es muchas veces lo único que permite
la curación. La droga de elección es la anfotericina B.

136
Sección IV:
Parasitología

137
Primera Parte: Generalidades.

Capítulo I: Generalidades.
I.- Asociaciones e Interacciones:
El parásito vive en asociación con otro ser vivo (huésped u hospedero) del que obtiene alimento y
al que causa daño, pero que habitualmente no mata.
Las asociaciones, en general, que se pueden establecer entre seres vivos pueden ser entre
individuos de la misma especie o entre individuos de distintas especies. Entre los de una misma especie está:
- Sociedades: en que hay un beneficio de cada individuo del grupo, pero cada uno puede sobrevivir
independientemente.
- Colonias: el alto grado de interdependencia hace que cada individuo no pueda sobrevivir por sí
solo.

Entre distintas especies:


- Mutualismo: asociación en la que ambos organismos resultan beneficiados.
- Comensalismo: sólo el comensal se beneficia, el hospedero no se afecta.
- Parasitismo: el parásito se beneficia en perjuicio del hospedero, el que puede sufrir daño por
medio de una invasión interna o infección, o de una externa o infestación.

El parásito es, entonces, el ser vivo que, temporal o permanentemente, vive a expensas de un
organismo de distinta especie al que puede dañar. Son causantes de infecciones prolongadas, son dependientes
del ambiente y se carece, en general, de vacunas eficientes para ellos (por la variedad antigénica y la
localización en sitios de difícil acceso al sistema inmune). En la patogenicidad interviene la tríada Hospedero-
Agente-Ambiente, cada uno aportando con distintos factores.
- Factores del Hospedero: edad (a menor edad, mayor susceptibilidad), sexo (por anatomía),
estado nutricional (proporcional al estado inmune), reactividad/hipersensibilidad, tejido u órgano afectado,
aspectos culturales y socioeconómicos.
- Factores del Parásito: morfología, biología (reproducción y ciclo), carga parasitaria, tiempo de
infección (a mayor tiempo, más daño), toxinas y desechos metabólicos, cepa o variedad y su localización.
- Factores del Ambiente: geoclimáticos, ecológicos, económicos, sociales, culturales y cambios de
cepas.

Existen distintos mecanismos patogénicos usados por los parásitos:


- Daño mecánico: expansión/compresión, obstrucción, destrucción, inflamación, necrosis, fibrosis y
calcificación.
- Daño toxialérgico: por desechos, antígenos, toxinas, destrucción de tejidos y sensibilización o
hipersensibilidad.
- Daño expoliatriz: por consumo de nutrientes, competencia por vitaminas y minerales e
interferencia en la absorción (por aumento del peristaltismo, daño epitelial y/o biliar).
- Sobreinfección bacteriana;
- Combinaciones.

La parasitología estudia los patógenos vivos protozoarios y metazoarios. Los protozoos son
unicelulares, mientras que los parásitos metazoarios (helmintos y artrópodos) son multicelulares.

II.- Conceptos Básicos:

Biotopo: localización geográfica del parásito.

Ciclo evolutivo: paso por distintas formas o estados evolutivos del parásito en su desarrollo, es su
ciclo biológico.

138
Ciclo heteroxénico: ciclo de transmisión en el que están dos o más especies involucradas.

Ciclo monoxénico: ciclo de transmisión en el que interviene un solo hospedero.

Ciclo de transmisión: paso de las distintas formas evolutivas del parásito por distintos ambientes
y/u hospederos.

Diagnóstico directo (de certeza): evidencia del parásito completo, sus productos, huevos,
proglótidas, quistes, ooquistes, trofozoítos, etc. que permiten diagnosticar la parasitosis en forma certera.

Elemento infectante: forma evolutiva del patógeno con la que el hombre se infecta.

Fuente de infección: elemento, animado o inanimado, desde el que se adquiere el elemento


infectante.

Hábitat: ubicación anatómica del parásito en el hospedero.

Hospedero definitivo: especie que alberga la forma adulta del helminto o la etapa sexuada en
protozoos.

Hospedero intermediario: especie que participa en el ciclo de transmisión del parásito, dentro de
la que éste sufre alguna modificación.

Período prepatente: tiempo entre la adquisición del elemento infectante hasta la eliminación de
nuevos elementos parasitarios.

Reservorio: ser vivo que alberga el elemento infectante.

Vía de infección: puerta de entrada del elemento infectante.

Zoonosis: parasitosis en cuyo ciclo de transmisión intervienen animales.

Protozoos.
Seres unicelulares con un núcleo esférico en general único (aunque hay dobles, cuádruples y
óctuples). El citoplasma presenta una parte externa hialina (ectoplasma) que permite el intercambio metabólico
con el medio, y una parte interna densa (endoplasma). Han desarrollado estructuras de movilización como
pseudópodos, cilios y flagelos, y otras para penetrar la célula huésped, multiplicarse o protegerse de las
condiciones del medio.
Poseen una forma metabólicamente activa llamada forma vegetativa, trofozoíto o zoíto, y en
algunas también existe una forma de resistencia o quiste, que hace las funciones de elemento infectante.

I.- Reproducción:
Puede ser asexuada o sexuada. Las formas de reproducción asexuada son:
Fisión Binaria: en amebas, flagelados y ciliados.
Fisión Múltiple: también llamada merogonia o esquizogonia. Hay división múltiple del núcleo
(esquizonte inmaduro) seguido de la división múltiple del citoplasma formando los merozoítos o esquizontes
maduros, los que quedan en libertad cuando la célula hospedero es destruida. Luego repetirán el proceso
(merogonia o esquizogonia) o producirán gametos (gametogonia).
Endodiogénesis: en la célula madre se forman dos brotes internos (células hijas) que ocupan el
citoplasma de la célula madre, la que finalmente desaparece.

139
Las formas de reproducción sexuada son:
Singamia: la más frecuente. Es la unión completa de dos células progenitoras.
Conjugación: intercambio de material genético entre células progenitoras. Sólo ocurre en ciliados.

En los apicomplexa, luego de la merogonia sigue la gametogonia y la formación de esporas o


esporogonia.

II.- Clasificación:
Se hace según sus medios de locomoción.
Amebas: poseen ectoplasma hialino y endoplasma granular, con un núcleo cuyo aspecto depende
de la especie. Se movilizan por pseudópodos. Su principal mecanismo de transmisión es por fecalismo. Se
ubican principalmente en el tracto digestivo, aunque algunas amebas de vida libre pueden ser patógenas del ojo
y SNC. También pueden encontrarse como comensales del tracto digestivo.

Flagelados: se caracterizan por presentar flagelos. Éstos nacen del kinetoplasma (en el
ectoplasma) que tiene prolongaciones citoplasmáticas o axonema, las cuales en Tripanosomas y Trichomonas
recorren todo el cuerpo formando la membrana ondulante.
Algunos poseen kinetoplasto en la base del flagelo, que es un organelo derivado de mitocondrias,
como los Tripanosomas y Leishmanias. Éstos presentan distintos estados evolutivos que se diferencian por la
posición del kinetoplasto: tripomastigoto (posterior al núcleo, la membrana ondulante recorre todo el cuerpo),
epimastigoto (anterior al núcleo, membrana más pequeña), protomastigoto (en el polo apical, sin membrana
ondulante) y amastigoto (sin flagelo emergente, se encuentra en un saco flagelar; a diferencia de los otros
estados es esférico).
Los flagelados sin kinetoplasto incluyen a Trichomonas, Giardias, Chilomastix, Dientamoebas y
Enteromonas, entre otras. En general se propagan por quistes, excepto Trichomonas y Dientamoebas.

Ciliados: cubiertos por cilios. Presentan un macronúcleo y un micronúcleo (éste con rol en la
conjugación). En el ápice presentan un citostoma o boca primitiva, seguido de un citopharinx y terminado en el
citopigio o poro anal primitivo. El único patógeno para el hombre es el Ballantidium coli.

Apicomplexa: presentan un complejo apical formado por un anillo polar, un conoide, rhoptries,
micronemas y microporos. Poseen un solo núcleo y no tiene medios de movilización. Se distinguen coccidios,
babesias y Microsporidios.
- Coccidios: son parásitos intracelulares principalmente. Su ciclo reproductivo se inicia con la
penetración del esporozoíto a la célula hospedera donde realiza la esquizogonia; la mayoría de los merozoítos
ingresan a otras células y repiten el proceso, pero otros inician la gametogonia formando macrogametocitos
femeninos (que formarán los macrogametos) y los microgametocitos masculinos (que formarán los
microgametos que sí son flagelados). La fusión de ambos forma in cigoto que a su vez forma el ooquiste. En
Cryptosporidium se forman cuatros esporozoítos en el ooquiste, en Ciclospora se forman dos esporoquistes con
dos esporozoítos en cada uno, en Isospora y Toxoplasma se forman dos esporoquistes con cuatro esporozoítos
en cada uno. En Sarcocystis no hay formación de ooquiste, por lo que con cada reproducción sexual se generan
dos esporoquistes con cuatro esporozoítos cada uno. Los ooquistes o esporoquistes liberados son las formas o
elementos infectantes.
- Babesias: protozoos cuyos hospederos definitivos son las garrapatas, las que pueden inocular
esporozoítos al succionar sangre. Éstos se multiplican en eritrocitos.
- Microsporidios: son parásitos intracelulares obligados. Pueden ser patógenos oportunistas.

Helmintos.
Son animales invertebrados conocidos como gusanos. Se dividen en Platelmintos, Nemátodos y
Acantocéfalos.

I.- Platelmintos:

140
Son de aspecto aplanado, simétricos y sin cavidad celómica. Se dividen en tremátodos y
céstodos. Su superficie está cubierta por un tegumento cuya función es el intercambio metabólico. Es un
sincicio cuyos núcleos se ubican a profundo. Hacia profundo poseen una capa muscular única en tremátodos y
superficial en céstodos. El sistema digestivo no existe en céstodos y en tremátodos está formado por boca,
faringe e intestino que termina en un fondo de saco. Su sistema nervioso es de tipo ganglionar cefálico con
troncos longitudinales y comisuras transversales sensitivo-motoras. Es sistema excretor está formado por
protonefridios o células en llama con largos cilios que barren los líquidos hacia los túbulos colectores que
desembocan en un poro excretor.
En cuanto a la reproducción, todos los céstodos y todos los tremátodos, excepto los
esquistosomas, son hermafroditas. El aparato reproductor masculino está formado por testículos, un sistema de
túbulos y glándulas y el cirro u órgano copulador. El femenino consta de ovario que por el oviducto se conecta al
ootipo, donde se producen los huevos y en relación al cual se encuentra el receptáculo seminal. Diversas
glándulas ramificadas rodean y desembocan en el ootipo, desde donde los huevos pasan al útero.
Los platelmintos se caracterizan por ciclos complejos con estados larvales morfológica y
funcionalmente distintos de los de los adultos.

Tremátodos: aplanados dorsoventralmente y con un aspecto foliáceo (de hoja). Presentan una
ventosa peribucal y una ventral llamada acetábulo. Sus ciclos presentan una fase asexuada en moluscos y
sexuada en vertebrados. Sus estados evolutivos son:
- Huevos: variedad de formas y tamaños; sólo en esquistosomas poseen una abertura u opérculo.
- Miracidio: es el producto de la eclosión del huevo, que generalmente ocurre en agua. Es
piriforme, ciliado y con una papila anterior retráctil.
- Esporoquiste: se forma dentro del caracol; de aspecto sacular y cubierto de microvellosidades.
- Redias: formadas en el interior del esporoquiste, al que rompe diseminándose en los órganos del
caracol.
- Cercarias: poseen una cola simple o bifurcada. Abandonan el caracol, nadan en el agua
buscando otro hospedero o plantas en las que se enquistan.
- Metacercaria: quistes que forman las cercarias. Es la forma infectante para el hospedero
definitivo, al que llegan activamente por la piel (esquistosomas) o pasivamente por vía oral, enquistándose en el
tracto digestivo. Luego la migración es por la vía biliar, por la cavidad peritoneal, vía porta o por la pared
abdominal.
En esquistosomiasis, el ciclo no contempla redias ni metacercarias.

Céstodos: denominados tenias por que asemejan cintas. Formadas por un escólex, el cuello y la
estróbila o cuerpo. El escólex es la cabeza cuya función es la fijación, para lo que presenta ventosas, botrias
(hendiduras longitudinales) y/o ganchos (generalmente dispuestos en círculos en un órgano retráctil llamado
rostelo). El cuello es delgado y es capaz de formar el resto del helminto. El cuerpo o estróbila está formado por
un número variable de proglótidas, elementos cuadrangulares dispuestos en cadena. Las proglótidas se
producen en el cuello por yemación, proceso llamado estrobilización. Según la distancia al cuello, se
distinguen proglótidas inmaduras, maduras y grávidas (con huevos). Cada proglótida tiene un sistema
reproductor masculino y uno femenino. Junto al cirro se ubica la vagina, por lo que pueden autofecundarse o
fecundar proglótidas adyacentes. La forma del útero es muy útil en la identificación.
Sus ciclos evolutivos son de dos tipos:
- Huevos del grupo I: en la postura el embrión no está desarrollado. Los huevos eclosionan en
agua liberando una larva microscópica con cilios o coracidio que nada hasta su ingestión por el hospedero
intermediario (generalmente crustáceos), en cuyo interior se forma el procercoide que se elonga y pierde sus
ganchos primitivos. El crustáceo al ser ingerido por otro hospedero intermediario (habitualmente un pez) libera el
procercoide que llega a la cavidad peritoneal y a la musculatura del segundo hospedero. Aquí se elonga y
desarrolla los esbozos de las botrias formando el plerocercoide, forma infectante del hospedero definitivo.
- Huevos del grupo II: están larvados en el momento de la postura y son capaces de infectar. En la
eclosión liberan un embrión hexacanto que posee ganchos primitivos con los que penetra los tejidos del
hospedero intermediario formando un metacéstodo que puede ser un cisticerco (de las tenias; es una formación
vesicular con el escólex invaginado) o un cisticercoide (de cuerpo sólido y con el escólex desarrollado en el
interior).

141
II.- Nemátodos:
Son cilíndricos, alargados y aguzados en los extremos. Su pared externa está formada por la
cutícula de naturaleza lipoproteica y colágena, la hipodermis de aspecto sincicial y que se expresa en cuatro
cordones (dos laterales, uno ventral y uno dorsal) y la capa muscular única formada por fibras musculares
longitudinales. Bajo su pared externa está la cavidad pseudocelómica de contenido líquido a alta presión
hidrostática, que hace extensible la cutícula. El sistema digestivo presenta una boca, faringe, esófago (muscular)
al que desembocan tres glándulas que secretan sustancias líticas, el intestino, recto, ano y cloaca. La cutícula
recubre la boca, faringe, esófago y recto, mientras que el intestino posee un epitelio cilíndrico monoestratificado.
Su sistema excretor está formado por dos túbulos colectores que desembocan en un poro excretor dorsal
ubicado en el tercio anterior del gusano. El sistema nervioso está formado por cuatro troncos nerviosos: dos
laterales, una dorsal y uno ventral, que se comunican en las comisuras periesofágicas y perigenitales. No tienen
sistema circulatorio. Presentan dimorfismo sexual, siendo las hembras más grandes que los machos. El
aparato genital masculino está formado por testículos de los que sale un vaso deferente que desemboca en la
vesícula seminal y por el conducto eyaculador expele el contenido a la cloaca. El aparato femenino presenta un
ovario del que parte un oviducto que desemboca en el receptáculo seminal y se continúa por el útero y la vagina
para terminar en la vulva, ubicada en la línea media ventral anterior. El sistema genital puede ser único o doble.
El huevo está formado por una masa multinucleada, rodeada de vitelo y es fecundado en el
receptáculo seminal. Su envoltura la forma una capa externa translúcida (proteica), una media y la interna o
vitelina (lipídica). Al abandonar el hospedero el huevo puede no estar segmentado, estar en su primera fase de
segmentación, tener larvas formadas o liberar larvas vivas. El desarrollo de los nemátodos comprende cuatro
estados larvales y el estado adulto, cada uno marcado por el cambio de cutícula y el crecimiento.

III.- Acantocéfalos:
Helmintos cilíndricos y alongados, con dimorfismo sexual y cavidad pseudocelómica. Su
extremidad anterior es retráctil y con ganchos, los que le dan la capacidad de introducirse en la pared intestinal
del hospedero definitivo. Sus ciclos son complejos, con vertebrados como hospederos definitivos y especies de
escarabajos como hospederos intermediarios. Del huevo emerge el acantor, larva con un rostelo que penetra el
intestino del artrópodo y contacto el hemocele donde evoluciona a acantela y luego a cistacanto; luego el
vertebrado se infecta por la ingestión del artrópodo. En él crece y se diferencia sexualmente.

Artrópodos.
Son invertebrados de cuerpo segmentado con un exoesqueleto quitinoso y extremidades
articuladas. Se dividen en crustáceos, arácnidos e insectos. Para su crecimiento y desarrollo deben mudar de
exoesqueleto, pues éste se los impide.
Su importancia médica radica en su acción parasitaria per se (como en sarna y myiasis), la
inoculación de veneno (arañas), la acción de partes de ellos (aguijones de abejas y avispas) y las reacciones
de hipersensibilidad (secundario a picaduras de abejas, hormigas y avispas). También pueden actuar como
vectores mecánicos o biológicos (transporte pasivo y activo de agentes patógenos, respectivamente). Los
biológicos son hematófagos y son hospederos intermediarios de ciertos patógenos.

I.- Crustáceos:
Artrópodos acuáticos que respiran por branquias. Se componen de un cefalotórax y abdomen y
poseen, al menos, cinco pares de patas.

II.- Arácnidos:
Comprenden arañas, escorpiones, garrapatas y ácaros. En el estado adulto poseen cuatro pares
de patas, dos pare de piezas bucales y no tienen antenas. Los escorpiones y arañas presentan un cefalotórax y
abdomen, mientras que ácaros y garrapatas poseen una sola masa corporal.

142
Las garrapatas y ácaros son parásitos per se o son intermediarios en otros ciclos, mientras que las
arañas y escorpiones provocan daño por la inoculación de veneno.

III.- Insectos:
Artrópodos terrestres que respiran por tráqueas, con cuerpo formado por cabeza, tórax y
abdomen, un par de antenas, tres pares de piezas bucales, tres pares de patas y dos pares de alas.
Los insectos de interés médico crecen de dos formas. Una es la metamorfosis incompleta en la
que se distinguen huevos, ninfas y adultos o imago; todos los estados comparten los biotopos y la nutrición. La
otra forma es la metamorfosis completa con los estados de huevo, larva, pupa y adulto o imago; tienen
distintos biotopos y hábitos alimenticios la larva en comparación con el adulto, además de distintas
características morfológicas. La pupa es un estado quiescente de transición entre ellos; ésta puede ser desnuda
(como en moscas y mosquitos) o en un capullo (como en pulgas).

Clasificación de Parásitos
Protozoarios
Protozoos
Amebas Flagelados Ciliados Apicomplexa
S/ kinetoplasto C/ kinetoplasto Coccidios Babesias Microsporidios

Metazoarios
Helmintos Artrópodos
Platelmintos Nemátodos Acantocéfalos Crustáceos Arácnidos Insectos
Metamorfosis Metamorfosis
Tremátodos Céstodos
Incompleta Completa

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Capítulo II: Comensales del Tubo Digestivo.
Los protozoos comensales tienen una prevalencia de entre 25 y 45% y hasta un 50% en grupos de
riesgo como inmunocomprometidos. Su detección es un indicador de contaminación fecal. Habitan el intestino
grueso y se transmiten por fecalismo humano, excepto Entamoeba gingivalis y Trichomonas tenax, que se
ubican en la boca y se transmiten por contacto estrecho.
La mayoría se detectan por medio del método de Telemann modificado (MTM) y la técnica de
Burrows (PAF); otros requieren técnicas especiales.

I.- Amebas:

Entamoeba gingivalis: habita en las encías del hombre, principalmente en presencia de procesos
inflamatorios o piorrea y en bocas sanas. Posee sólo trofozoíto. Tiene una prevalencia de 10 a 15% y de 70 a
95% en personas con mala higiene bucal.

Entamoeba coli: protozoo comensal más frecuente en el intestino del hombre. Su forma
trofozoítica se confunde con la de Entamoeba histolytica. Posee además un prequiste y un quiste con 8 núcleos
con nucleolos excéntricos. Su prevalencia es de 20 a 40%.

Entamoeba harmanni: se la confundió con una cepa pequeña de E. histolytica, pero su trofozoíto
es más pequeño y no fagocita glóbulos rojos. Su quiste posee 2 a 4 núcleos y tiene una prevalencia de un
10%.

Iodameba bütschlii: posee en su trofozoíto y quiste una vacuola yodófila. Sus dos formas
evolutivas son mononucleadas, aunque puede haber quistes binucleados. Tiene un 3 a 6% de prevalencia.

Endolimax nana: presenta trofozoíto y quiste tetranucleado y oval. Su prevalencia es de 10 a


30%.

II.- Flagelados:

Chilomastix mesnili: posee un trofozoíto piriforme con 4 flagelos y un quiste con forma de pepas
de uva. Se tiñen verde claro y es el comensal flagelado más frecuente.

Enteromonas hominis: similar en todo aspecto al anterior, sólo que su quiste es bi o


tetranucleado y su prevalencia es del 11%.

Trichomonas tenax: piriforme. Su hábitat es exclusivamente en la cavidad bucal, siendo más


frecuente en individuos con mala higiene bucal. Pudiera ser agente oportunista.

Trichomonas hominis.

144
Capítulo III: Diagnóstico Directo de Enteroparasitosis.
Existe un gran número de técnicas para el diagnóstico de distintas parasitosis. La sensibilidad de
ellas se mejora al emplearse al menos tres muestras por paciente obtenidas una cada dos días, lo que se conoce
como examen parasicológico seriado de deposiciones (EPSD).

I.- Técnicas sin concentración de elementos parasitarios:


Entre ellas se encuentra la visulización directa, usada para el diagnóstico de helmintos al
eliminarse por las deposiciones los parásitos completos (Nemátodos) o partes de ellos (Céstodos). Para la
visualización de elementos microscópicos con muestras al fresco se debe obtener un frotis que debe ser leído
rápidamente. Se debe teñir la muestra con el fin de observar bien los núcleos de trofozoítos y quistes.

Técnica de Kato-Katz: útil para el recuento de huevos de helmintos, pero no en infecciones


leves. Es un procedimiento del que resulta un frotis en que se observa una cantidad de huevos por campo de
microscopía, pudiendo extrapolarse, mediante una fórmula, la cantidad de huevos por gramo de deposición.

Técnica de PVA: para el diagnóstico de trofozoítos. Se realiza haciendo un frotis a partir del
sedimento de un centrifugado de la deposición fijada en alcohol polivinílico. Luego se tiñe con tinción tricrómica.

Tinción de hematoxilina férrica para muestras fijadas en PAF, SAF o PVA: también se
ocupa para el diagnóstico de trofozoítos. Consiste en confeccionar un frotis con la muestra y pasarla
sucesivamente por alcohol, yodo, agua y una solución de trabajo con hematoxilina férrica.

II.- Técnicas de concentración de elementos parasitarios:

Sedimentación por fuerza de gravedad: para concentrar huevos de Fasciola hepática.

Método de Richie (centrifugación): detecta huevos, quistes y protozoos. Se prepara un frotis


con el sedimento resultante de dos centrifugaciones consecutivas de las heces diluidas y fijadas.

Método de Telemann modificado (centrifugación): se usa para huevos de helmintos y


quistes de protozoos, principalmente. Se obtiene una preparación directa, sin tinción, y otra teñida a partir del
sedimento de la centrifugación. Es la técnica más usada.

Método de Burrows (PAF) (centrifugación): se usa para el diagnóstico de huevos de


helmintos, quistes y, especialmente, trofozoítos de protozoos. Similar al método de Richie, pero se añade
una centrifugación y una dilución de la que se obtienen dos nuevos frotis teñidos. Es la segunda técnica más
usada.

Técnica de SAF (centrifugación): se usa para el diagnóstico de huevos de helmintos, quistes


y trofozoítos de protozoos. Consiste en una preparación al fresco y un frotis permanentemente teñido.

Flotación con sulfato de zinc: para quistes y ooquistes de protozoos y huevos de helmintos
(excepto operculados y los de Ascaris lumbricoides). Se obtiene una muestra teñida del sobrenadante de la
centrifugación con una solución de sulfato de zinc. Se ocupa especialmente en ooquistes de Isospora belli.

Flotación en azúcar: la técnica es la misma que en el anterior, sólo que se usa una solución de
sucrosa en lugar de sulfato de zinc.

III.- Tinciones para pesquisar coccidios intestinales:

145
Tinción de Zielh-Nielsen: tinción con carbofucsina que se trata luego con alcohol ácido. Se usa
para detectar ooquistes de I. belli, C. parvum y C. cayetanensis, que son acido-alcohol resistentes.
Kinyoun: tinción con fucsina y azul de metileno löeffler que se decolora con ácido sulfúrico y se
lava con etanol. También es una tinción alcohol ácida.

Método de observación por fluorescencia: para C. parvum. Es tinción con aureamina o


aureamina-rodamina que debe ser observada al microscopio de luz U.V. C. cayetanensis no requiere tinción,
porque sus ooquistes son autofluorescentes.

IV.- Otros exámenes directos:

Método de Graham: para detectar huevos de Enterobius vermicularis. Se realiza aplicando


una cinta adhesiva transparente en los márgenes anales, para luego colocarla sobre un portaobjetos. Esto se
realiza por 5 días seguidos con 5 cintas y portaobjetos distintos y se envía al laboratorio.

Examen directo de líquido duodenal: se realiza buscando trofozoítos de G. intestinalis,


ooquistes de I. belli y C. parvum, huevos de Fasciola hepatica y larvas de S. stercoralis. Se hace por medio
de un sondeo duodenal.

Muestra duodenal por cápsula de Beal: cápsula a la que se adhiere material mucoso del
duodeno. Es ingerida y luego retirada.

Método de Bareman: para diagnóstico de S. stercoralis. Se basa en el paso de los huevos hacia
un recipiente con agua; ésta después se centrifuga y se observa el sedimento.

Helmintos recolectados en agua: se ven a simple vista, entre dos portaobjetos o al microscopio.

Helmintos fijados y tratados con soluciones aclaratorias: se ocupan soluciones tintoriales que
permiten destacar estructural que permitan el diagnóstico diferencial.

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Segunda Parte: Enteroparasitosis.

Capítulo IV: Nematodos Intestinales.

I.- Ascariosis:

Definición: es una geohelmintiasis causada por Ascaris lumbricoides, nematodo ubicuo,


principalmente de regiones tropicales y que afecta mayormente a niños. Se localiza en el intestino delgado donde
puede permanecer asintomático o provocar alteraciones digestivas inespecíficas o nutricionales.

Biología: es el nematodo intestinal de mayor tamaño que afecta al hombre. Su extremo anterior
presenta una boca con tres labios carnosos y el macho posee su extremidad posterior enroscada ventralmente.
La hembra mide 25 a 35 cm. de largo por 6 mm. de ancho, y el macho mide 15 a 30 cm. de largo por 2 a 4 mm
de ancho.
El macho posee un par de espículas copulatorias y la hembra una vulva en la unión del tercio
medio con el anterior, seguida de una vagina y un útero doble.
Sus huevos fecundados son ovoides y presentan una cubierta de tres capas (descritas en el
Capítulo I) siendo la más externa una superficie mamelonada y de color café. Los huevos no fecundados son
más alargados y de cubierta lisa. El huevo fecundado sale al exterior en forma inmadura. Si las condiciones
geoclimáticas son adecuadas, en el suelo se segmenta y forma una larva produciendo un huevo larvado, el
elemento infectante para el hombre.
El hombre se infecta al ingerir los huevos larvados, éstos en el estómago o el duodeno eclosionan,
emergiendo la larva que penetra la mucosa intestinal y cae a la circulación portal desde donde llega al hígado,
corazón derecho y pulmones, donde se atrapa en los capilares. Ahí madura hasta romper el tabique y cae al
alveolo, desde donde migra ascendentemente hasta llegar a la faringe para ser deglutida. En el intestino delgado
crece hasta llegar a su estado adulto, entonces está en condiciones de producir huevos, que se observan en
deposiciones entre la 8ª y 12ª semana post-infección (período prepatente). Este ciclo se denomina ciclo de
Looss.
Su hábitat es el lumen del intestino delgado, donde se mantiene por constante movimiento.

Epidemiología: es ubicuo. Su mayor prevalencia es en menores de edad y en países


subdesarrollados, en relación con condiciones geoclimáticas y a la contaminación fecal del ambiente. Favorecen
el desarrollo los climas templados y húmedos. También elevan la incidencia la mala disposición de excretas, el
riego con aguas servidas y el uso de heces humanas como fertilizante.
En Chile la menor incidencia se encuentra en el Norte y en el Sur; en la región central se presentan
las incidencias más elevadas, llegando al 50%.

Patología: lo más habitual es que los daños y sintomatología se relacionen directamente con el
número de Ascaris, además de las condiciones del paciente (edad y estado nutricio).
En el paso por el pulmón, durante el ciclo de Looss, se producen microhemorragias además de
una respuesta toxialérgica proporcional el número de larvas y a infecciones previas (por sensibilización). Hay
infiltrado linfoplasmocitario y eosinofílico en los tabiques y alvéolos que se manifiestan como una neumonitis
asmatiforme.
Al llegar al intestino produce daño expoliatriz inhibiendo la absorción de nitrógeno proteico, de
grasas (sin llegar a esteatorrea) y de vitaminas liposolubles (que provocan sintomatología), intolerancia a la
lactosa, prueba de D-xilosa positiva y anorexia. Además se acortan las microvellosidades y hay infiltrado
linfoplasmocitario en la lámina propia.
También puede producir daño mecánico por infección masiva que lleve a íleo mecánico o
penetrando el colédoco o el canal de Wirsung pudiendo producir ictericia obstructiva, abscesos hepáticos,
colangitis, colecistitis, pancreatitis aguda, peritonitis (si la pared está débil), apendicitis aguda e incluso asfixia.

Sintomatología: en la mayor parte de los casos es asintomática o con cuadros digestivos


inespecíficos.

147
Al pasar por los pulmones se presenta como bronquitis o no se manifiesta. Puede presentar
síntomas respiratorios severos en infección severa pudiendo provocar eosinofilia transitoria (síndrome de
Löeffler). En expectoración puede haber eosinófilos y cristales de Charcot-Leyden.
Las molestias digestivas generales pueden ser anorexia, disminución de la ingesta, baja de
peso, bajo desarrollo pondoestatural y desnutrición (en niños). Los síntomas intestinales que puede haber
son dolor cólico, náuseas, vómitos, diarreas y meteorismo, pudiendo llegar a íleo mecánico (abdomen agudo
con una masa abdominal palpable). Si ingresa en ciertos conductos puede haber ictericia obstructiva,
colecistitis, pancreatitis, abscesos hepáticos, apendicitis y diverticulitis.
Puede provocar síntomas nerviosos, como mal dormir e irritabilidad, y cuadros alérgicos, como
urticaria, prurito anal o nasal y bronquitis asmatiforme.

Diagnóstico: se plantea en pacientes con antecedentes de ascariosis, eosinofilia elevada,


síndrome respiratorio obstructivo, fiebre con mala respuesta a antibióticos y con opacidades cambiantes a
la radiografía de tórax (síndrome de Löeffler).
Para el diagnóstico de certeza se busca al examen microscópico de deposiciones (EPSD: examen
parasicológico seriado de deposiciones) huevos inmaduros; tiene alta sensibilidad pero puede dar falsos positi-
vos. También se puede diagnosticar al ver el gusano eliminado por el ano o por la boca en el vómito.
Se pueden realizar exámenes complementarios como hemograma (eosinofilia elevada en el ciclo
de Looss), radiografía (útil en obstrucción de conductos) y ecografía.

Tratamiento: se usan de elección derivados benzimidazólicos (mebendazol y albendazol),


pamoato de pirantel o sales de piperazina.
El mebendazol se absorbe sólo en un 10%, en cambio el albendazol se absorbe en un 90%
teniendo la ventaja de ser efectivo además con los estados larvales. Con cualquiera de los dos se requieren 3
días de tratamiento para una recuperación cercana al 100%. No se recomiendan en embarazadas.
El pamoato de pirantel se administra en dosis única, curando sobre el 90% de los casos. Se
absorbe escasamente, por lo que casi no hay reacciones adversas. Su acción es antagónica con la de la
piperazina, por lo que no deben asociarse.
Las sales de piperazina se absorben rápidamente en el intestino, pero como poseen un amplio
rango tóxico-terapéutico rara vez se ven efectos adversos. Se usa por 2 días y está contraindicada en epilepsia,
Insuficiencia renal o hepática.

Prevención: depende de la educación sobre saneamiento ambiental, evitar el riego con aguas
servidas y en general el saneamiento ambiental básico (disposición de excretas y agua potable).
Individualmente se debe estimular el lavado de manos, evitar la onicofagia y geofagia, lavar frutas
y verduras y evitar su exposición a vectores mecánicos.

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Imagen 1: Ciclo biológico del Ascaris lumbricoides.

Imagen 2: Huevo fecundado de Ascaris lumbricoides

Imagen 3: Adultos de Ascaris lumbricoides

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II.- Tricocefalosis:

Definición: geohelmintiasis provocada por el nematodo del intestino grueso Trichuris trichiura. En
general es comensal, pero puede provocar grave sintomatología.

Biología: es un nematodo blanquecino hematófago, de 35 a 50 mm de largo la hembra y de 20 a


25 mm el macho. Es adelgazado hacia sus tres quintas partes anteriores y engrosado hacia las posteriores lo
que le da un aspecto de “látigo” (trico = pelo; céfalo = cabeza). En su extremo anterior se encuentra la boca (sin
labios) y unas lancetas cortantes que usa para insertarse en la mucosa; su extremo posterior es recto o
levemente curvo en la hembra y enroscado ventralmente en el macho.
Su hábitat es el ciego, al que se adhiere introduciendo su extremo anterior en las criptas; en las
infecciones masivas puede invadir todo el intestino grueso.
Sus huevos son elípticos y parduscos, con una gruesa envoltura de doble contorno y con un tapón
mucoso en cada extremo, lo que le da un aspecto de “limón”. Salen sin segmentar aún por las deposiciones y,
luego de 4 a 6 semanas en el suelo con condiciones geoclimáticas similares a las que requiere Ascaris, se
segmenta y larva, haciéndose infectivo (es el elemento infectivo).
La infección es por vía oral, al ingerir los huevos larvados. En el intestino delgado la larva
eclosiona y penetra en las criptas, luego sale al lumen y migra a la región cecal donde alcanza el estado adulto.
Tiene un período prepatente de un mes.

Epidemiología: es similar a la de Ascaris, por requerir condiciones similares. Su incidencia se


relaciona al nivel de humedad y lluvias, teniendo en Chile una prevalencia de 1,2% en el norte hasta un 65% en
el sur. Está en disminución en áreas urbanas.

Patología: el daño provocado se relaciona con la cantidad de parásitos en el intestino.


La infección crónica puede provocar retardo del crecimiento en niños y la masiva se asocia a
trastornos nutricionales de niños en áreas de endemia.
Las lesiones corrientes no muestran daño importante a la mucosa. En las infecciones masivas se
ve hiperemia y cientos o miles de tricocéfalos desde la válvula ileocecal hasta los márgenes del ano; aun en
estas infecciones sólo se evidencia una leve inflamación linfoplasmocitaria entre las criptas y un ligero daño en el
punto de penetración del gusano.
El peristaltismo activo provoca los dolores cólicos y la disentería, por la irritación de los plexos
nerviosos intramurales.
La respuesta inmune que activa es una reacción de hipersensibilidad inmediata local del colon, lo
que puede desencadenar disentería con mucosa sana.
La anemia producida puede explicarse por el número de gusano y su grado de hematofagia,
aunque depende principalmente del estado nutricio del hospedero.
La geofagia o pica (necesidad de comer tierra) contribuiría al aumento de la infección aunque no
sería causa principal de pasividad.
Otras formas de daño son el poliparasitismo, la sobreinfección bacteriana y la obstrucción
mecánica apendicular.

Sintomatología: la mayor parte de las infecciones son asintomáticas. La aparición de síntomas


está condicionada a la carga parasitaria.
Los síntomas digestivos más típicos son crisis disentéricas repetidas con pujo y tenesmo rectal,
dolor abdominal, meteorismo y prolapso rectal (en el que puede haber gusanos). Puede haber náuseas y
vómitos que contribuyen a la deshidratación.
Los síntomas generales que puede haber son palidez y astenia (por la anemia), anorexia, retardo
del crecimiento, pica y acropaquia (en infección crónica).
El pronóstico es incierto en infecciones masivas, que si se dejan a su evolución terminan en la
muerte.

Diagnóstico: el hemograma es normal en infecciones leves. En infecciones masivas hay anemia


ferropriva (hipocrómica y microcítica) y eosinofilia elevada (hasta 30 a 50% en algunos casos).

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El diagnóstico de certeza se hace por detección de huevos inmaduros al EPSD, con muestras día
por medio hasta obtener tres. También se puede diagnosticar a la visualización directa por rectoscopía o en
prolapso rectal. El conteo de huevo es importante en casos de anemia.

Tratamiento: el de elección es mebendazol por tres días y su inicio debe ser urgente en la
tricocefalosis masiva, debiendo complementarse con una dieta rica en proteínas y hierro. También se puede usar
albendazol por tres días, pero su porcentaje de erradicación es menor.

Prevención: se debe impedir la contaminación fecal del suelo con una bueno disposición de
excretas y hábitos de higiene. Individualmente se deben lavar frutas y verduras y en niños se debe crear el hábito
del lavado de manos, además de evitar la geo y onicofagia.

Imagen 4: Ciclo evolutivo de Trichuris trichiura

Imagen 5: Huevo larvado de Trichuris trichiura Imagen 6: Adulto de Trichuris trichiura

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III.- Enterobiosis:

Definición: infección habitualmente familiar causada por el nematodo Enterobius vermicularis.

Biología: pequeño nematodo blanquecino y delgado, de 1 cm. de longitud la hembra y 0,5 cm. el
macho. Su extremo anterior termina en expansiones cuniculares o expansiones alares que rodean la porción
anterior y que aumentan de volumen proporcionando un medio de fijación al gusano. También posee una boca
con labios expansibles. Su extremidad posterior es aguzada y en la hembra es recta mientras que en el macho
es enroscada hacia ventral
Sus huevos son transparentes, con una cara aplanada y la otra convexa y son larvados.
Su hábitat es el ciego, aunque pueden encontrarse en el colon o en la porción terminal del íleon.
Se adhiere a la mucosa gracias a sus expansiones alares.
Después de la cópula, los machos son eliminados por las heces y las hembras grávidas migran
hasta el esfínter anal, franqueándolo y desovando en el exterior. Deja aglomeraciones de huevos adheridos a la
piel de la región perineal y de la cara interna de los muslos, gracias a una sustancia irritante pegajosa. Esto
ocurre en las últimas horas de la tarde y en la noche, luego de lo cual la hembra muere.
Luego de 6 horas a temperatura corporal los huevos ya son infectantes. Luego que se seca la
sustancia que las aglutina, los huevos se diseminan por la ropa, el suelo y se volatilizan.
El hombre se infecta por ingestión o inhalación de los huevos. Una vez deglutidos, los jugos
digestivos disuelven las envolturas y la larva se desarrolla en el ciego. También puede haber autoinfección
exógena, en caso de que una larva eclosione en la región perineal y luego ascienda por el ano, y autoinfección
endógena, si es que la hembra no alcanza a salir a desovar y revienta antes de salir al exterior.

Epidemiología: es cosmopolita. Se pueden crear focos en torno a un individuo infectado, siendo


frecuentes las reinfecciones, sobreinfecciones y la infección intrafamiliar o de convivientes. Los huevos, por su
alta volatilidad, pueden diseminarse ampliamente en el hogar, siendo la principal fuente de contagio el dormitorio.
El prurito anal y el consecuente rascado hace que se contaminen manos y uñas, completando el
ciclo ano-mano-boca. La ingestión de alimentos contaminados con huevos puede ser un mecanismo de
infección también.
El elemento infectante es el huevo larvado, siendo la principal vía de infección la vía oral.
También puede haber infección por vía rectal por retroinfección.
En la primera infancia no hay diferencias entre los sexos; sí en la pubertad en la que se conservan
las tasas en niños y disminuyen en niñas por la adquisición más temprana por parte de ellas de hábitos de
higiene. La onicofagia podría ser un factor predisponerte a la infección.
No existe relación a niveles socioeconómicos ni con condiciones de higiene ambiental, pues en las
heces no se encuentran huevos de oxiuro.
Los huevos pueden sobrevivir semanas a meses, luego ya no son infectivos. La temperatura alta,
humedad baja y los rayos del sol son letales para ellos.

Patología: la infección no produce lesiones macroscópicas en el intestino.


El prurito anal, nasal y vulvar se explica por un estado de hipersensibilidad del hospedero,
además de la acción mecánica de la reptación en el ano. Este estado puede ser responsable de los síntomas
nerviosos y los trastornos del sueño. En el aparato genital femenino puede provocar prurito vulvar e inflamación
de la vagina (colpitis) con leucorrea. Con baja frecuencia el oxiuro puede ascender por la vagina hasta llegar a
las trompas y a peritoneo provocando una peritonitis plástica; por el mismo mecanismo puede haber compromiso
biliar.
Si penetra en el apéndice puede provocar apendicitis indirectamente.

Sintomatología: los principales síntomas son el prurito y los síntomas nerviosos, los síntomas
digestivos son poco frecuentes.
El prurito anal es nocturno y en reposo. Suele haber gusanos visibles en esos momentos. El
prurito nasal es casi igualmente frecuente. En mujeres el prurito vulvar, habitualmente con leucorrea, es muy
frecuente.

152
Los síntomas nerviosos derivan de las alteraciones del sueño como insomnio o si concilian el
sueño éste no es profundo; muchos presentan bruxismo. Las alteraciones del sueño llevan a bajo rendimiento
escolar, cansancio e irritabilidad durante el día.
Diagnóstico: se plantea presuntivamente en presencia de prurito nasal y anal con molestias
nerviosas. La sospecha aumenta si hay miembros del grupo familiar con síntomas similares.
El diagnóstico de certeza se puede realizar por la visualización de los gusanos en el periné o en
deposiciones. Lo más frecuente es que el diagnóstico se haga por la detección de huevos por el método de
Graham (pegar una cinta adhesiva en la región perineal y el pliegue interglúteo en repetidas ocasiones y luego
ponerlo sobre un portaobjetos) al despertarse y antes del aseo matinal; esto por 5 a 7 días. El EPSD en
enterobiosis no es de utilidad. El diagnóstico y tratamiento debe extenderse a todo el grupo familiar.

Tratamiento: el tratamiento específico se realiza con albendazol, mebendazol o pamoato de


pirantel, todos en dosis única. Debe extenderse a todo el grupo familiar al mismo tiempo, recomendando el
cambio de sábanas y ropa de dormir y su exposición al sol o a la plancha.

Prevención: en cuanto a medidas higiénicas personales conviene instruir sobre el ciclo del
parásito, insistiéndose en medidas que corten la diseminación (uñas cortas, evitar la onicofagia, lavado y
cepillado de manos).
Las medidas sanitarias generales tienden a evitar el ambiente oxiurótico, con aseo de paredes y
pisos, cambio de toallas y sábanas periódicamente, etc.

Imagen 7: Ciclo de transmisión del Enterobius vermicularis

Imagen 8: Expansiones alares Imagen 9: Huevos de Imagen 10: Adultos de Enterobius


de Enterobius vermicularis Enterobius vermicularis vermicularis

153
IV.- Anisakiosis:

Definición: infección por el nematodo Anisakis spp o Pseudoterranova spp, transmitido por la
ingesta de pescado crudo.

Biología: los anisákidos adultos habitan en el estómago de mamíferos marinos. Los huevos
liberados por sus heces caen al mar y liberan una larva que es ingerida por crustáceos microscópicos en los que
se desarrolla el segundo estado larval. Este crustáceo es ingerido por un pez en el que se desarrolla el tercer
estado larval, ubicándose en el músculo del pez; el pez es ingerido por los mamíferos marinos en los que se
desarrolla el estado adulto.
El hombre se infecta al ingerir estos peces crudos (merluzas, congrios y jureles).

Sintomatología: luego de algunas horas o 1 a 2 días de ingerido se produce dolor faríngeo,


sensación de cuerpo extraño, ahogos y vómitos en los que se expulsa el gusano. Si la larva penetra el estómago
o el intestino se produce una reacción inflamatoria granulomatosa eosinofílica que envuelve la larva.
Si penetra al estómago, el cuadro se presenta por dolor abdominal, náuseas y vómitos y se inicia a
las 4 a 6 horas de la ingesta. Si penetra el intestino el cuadro se presenta como dolor abdominal severo, diarrea y
vómitos, que inicia a los 7 días de la infección provocando un abdomen agudo.

Diagnóstico: la sospecha se establece por el antecedente de ingesta de pescado crudo. El


diagnóstico de certeza se realiza al ver el gusano en el vómito o a la endoscopía (que se aprovecha para su
extracción). En caso de que se ubique en el intestino, el diagnóstico se realiza al ver la lesión granulomatosa a la
laparoscopía exploratoria, forzada por el abdomen agudo.

Imagen 11: Endoscopía con visualización de Anisakis

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V.- Anquilostomosis o Uncinariosis:

Definición: infección intestinal provocada por los nematodos hematófagos Ancylostoma


duodenalis y/o por Necator americanus.

Biología: son gusanos cilíndricos de 8 a 12 mm de longitud, siendo más larga la hembra.


Presentan el extremo anterior curvado hacia dorsal, teniendo una forma de gancho. El macho presenta en su
extremo posterior una bolsa copulatriz de forma acampanada, mientras que la hembra presenta su terminación
en punta. La vulva se encuentra en distintos sitios según la especie. La boca posee una cápsula con 4 ganchos
en Ancylostoma y dos láminas cortantes en Necator.
Su habitat es la mucosa del intestino delgado, principalmente duodeno, al que se adhieren por
sus elementos bucales.
Son hematófagos y liberan en la saliva una sustancia anticoagulante; por esta razón dejan úlceras
sangrantes una vez que se movilizan a otro lugar del intestino.
El huevo es ovalado de cáscara delgada y generalmente hay un espacio entre ésta y el contenido
del huevo. Según el tiempo que permanezca en las deposiciones se puede observar en ellas el huevo larvado o
la larva eclosionada. Esta larva es rhabdotiforme (con bulbo esofágico) y debe encontrar en el medio las
condiciones propicias para su desarrollo. Luego de pasar por dos estadíos llega a ser larva filariforme (sin bulbo
esofágico), que está rodeada de una vaina y que es el elemento infectante para el hombre.
Al contactar con piel o mucosas (oral al ser ingerido, por ejemplo) del hombre, penetra hasta llegar
a los vasos sanguíneos. Vía sanguínea llegan al pulmón donde sale al alveolo, luego de pasar a un tercer, cuarto
y quinto estado evolutivo en sangre, en estado juvenil. Asciende por el árbol bronquial hasta ser deglutida,
llegando al intestino (su hábitat). Si bien no es un ciclo propiamente tal, se le llama también ciclo de Loos.

Epidemiología: el elemento infectivo es la larva filariforme, la puerta de entrada es la piel y


ocasionalemente la mucosa oral. Su mecanismo de transmisión es el contacto con suelos contaminados
con el elemento infectante. El hombre es el único hospedero definitivo.
Es ampliamente difundida, especialmente en regiones templadas y tropicales. El suelo favorable para su
desarrollo debe tener humedad, temperaturas elevadas, sombra y detritos orgánicos. Su presencia en el suelo es
favorecida por personas infectadas que lo contaminan con sus deyecciones.
El grupo etario más susceptible son los niños.
La falta de disposición adecuada de excretas, bajo nivel de educación y socioeconómico contribuyen a la
persistencia del parásito.

Patología: la piel de zonas interdigitales de pies y de manos es la región más frecuente de penetración.
Se produce en el sitio de penetración una dermatitis que se presenta con piel eritematosa con edema, pápulas y
vesículas que desaparecen a los pocos días.
Durante el ciclo de Loos puede haber algunas lesiones pulmonares (pequeñas hemorragias e infiltrado
eosinofílico), pero con poca sintomatología.
Los gusanos, al ser hematófagos y dejar úlceras sangrantes, pueden causar anemia ferropriva. Ésta
depende de la intensidad y duración de la infección, pero mayor importancia tiene la alimentación deficitaria en
hierro (frecuente en regiones tropicales). La anquilostomosis será, entonces, sólo el desencadenante de la
anemia. La pérdida de sangre, más aún si las lesiones comprometen la absorción, puede llevar a
hipoalbuminemia.de igual forma, si el número de gusanos es alto y la infección se prolonga, las ulceraciones y
atrofia de vellosidades llevarán a un síndrome de mala absorción.
En cronicidad la lámina propia se encuentra infiltrada por linfocitos, monocitos y eosinófilos.

Sintomatología: la manifestación más importante es la anemia microcítica hipocrómica (ferropriva).


Las lesiones cutáneas de la puerta de entrada suelen pasar desapercibidas o desestimadas. En el ciclo de
Loos raramente hay síndrome de Löeffler.
Los síntomas digestivos pueden o no estar presentes. Son dolor abdominal, anorexia, náuseas, diarrea,
etc. Pueden ser más intensos en recientemente infectados.
Los anémicos e hipoalbuminémicos suelen presentar edemas de extremidades inferiores e incluso
anasarca.
A un igual número de parásitos, A. duodenale produce cuadros más severos.

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Diagnóstico: se debe sospechar en personas con anemia y síntomas digestivos en zonas de endemia.
El diagnóstico de certeza se hace por el hallazgo de los huevos al EPSD y, ocasionalmente, larvas. Para
determinar la especie se realiza el método de Harada-Mori: incubar los huevos en un medio húmedo y observar
el desarrollo de larvas.

Tratamiento: se usa mebendazol, albendazol o pamoato de pirantel por tres días. Se debe añadir
suplementos de hierro a la dieta.

Prevención: la profilaxis colectiva se dirige a evitar la contaminación fecal humana de suelos. El principal
objetivo de esta profilaxis debe ser los niños, por las complicaciones que les puede traer la anemia y el síndrome
de mala absorción.

Imagen 12: Ancylostoma duodenale Imagen 13: Necator americanus

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VI.- Estrongiloidosis:

Definición: infección por el nematodo Strongiloides stercoralis.

Biología: es un nematodo cuyo ciclo biológico alterna generaciones de vida libre y parásitos. La
hembra mide 2 mm de largo y tiene su extremidad posterior aguzada. Habita la submucosa del intestino
delgado, principalmente del duodeno. En infecciones masivas puede afectar también el grueso e incluso los
conductos pancreático y biliar. Entre la mucosa y submucosa coloca huevos similares a los de uncinariasde los
que emergen larvas rhabditiformes (tiene un bulbo esofágico) que salen al lumen y son expulsadas por las
deposiciones.
- Ciclo directo: la larva se alimenta en el medio ambiente de materia orgánica; sufre dos mudas y
luego de 2 a 3 días formando una larva filariforme, que es el elemento infectante. En contacto con la piel la
penetra yllega a vasos sanguíneos desde donde realiza el ciclo de Loos. Finalmente penetra la mucosa
intestinal desarrollándose la hembra partenogénica, que pone huevos.
- Ciclo indirecto: las larval rhabditiformes del suelo forman las hembras y machos de vida libre. Los
huevos que pone la hembra producen las larvas rhabditiformes que se desarrollan en las filariformes.
- Autoninfección o infección endógena: se produce cuando las larvas rhabditiformes se transforman
en filariformes antes de salir del intestino delgado o en el grueso. También puede suceder en el ano.

Epidemiología: es prevalente en climas tropicales. Es más frecuente en los adultos y en Chile


sólo se han descrito casos esporádicos.
Las condiciones de desarrollo que requiere son similares a las de la uncinaria, por lo que es
habitual la infección simultánea por ambos gusanos.
La mantención de la infección en individuos que han salido de las áreas de endemia se explica por
el mecanismo de autoinfección.

Patología: en los puntos de entrada se puede producir prurito seguido de una pápula y edema. Al
pasar por el pulmón destruye los alvéolos, engruesa los tabiques interalveolares y de bronquíolos produciendo
infiltrado eosinofílico principalmente, con transudado y pequeñas hemorragias. La invasión intestinal puede
provocar aumento del peristaltismo.
La mucosa intestinal en general está sana, pero puede haber una enteritis catarral, ulcerada (que
afecte zonas extensas) o edematosa.
Hay eosinifilia tisular y periférica y urticaria crónica. En insuficiencia cardíaca se han descrito
casos fatales por hiperinfección que produce reacciones inflamatorias granulomatosas.

Sintomatología: frecuentemente es asintomática o con escasas molestias.


En la piel puede haber eritema pruriginoso en el punto de entrada y pueden crear trayectos
tortuosos en la piel (larva currens), creando un rash de rápido avance y principalmente en región perineal,
inguinal y tronco 8ª diferencia de las larvas migrantes cutáneas que ocurre en extremidades), durando horas a
días. Se hadescrito urticaria crónica de muñecas y tobillos.
Los síntomas pulmonares son raros; pueden ser desde bronquitis asmatiforme hasta un
síndrome de Löeffler.
Los síntomas digestivos son dolor abdominal cólico, náuseas, vómitos y diarrea pertinaz. En
infecciones severas puede haber una enteritis ulcerativa con síndrome de mala absorción (trastornos de la
absorción de grasas y vitaminas liposolubles).
En insuficiencia cardíaca con hiperinfección puede haber compromiso multisistémico, aunque sin
eosinofilia alta.
La mortalidad de la infección diseminada es alta por hiperinfección parasitaria, sobreinfección
bacteriana además de por desnutrición y por inmunosupresión.

Diagnóstico: se sospecha en pacientes de zonas de endemia con manifestaciones cutáneas,


digestivas y con eosinofilia elevada.
Para el diagnóstico de certeza, por la elevada frecuencia de enfermedad leve, se deben ver larvas
rhabditiformes al EPSD, el que se hace rendir más con la obtención de 7 muestras. Si resulta negativo, se

157
busca por Enterotest desde líquido duodenal. También se puede usar ELISA, aunque puede dar reacciones
cruzadas y no permite suponer la carga parasitaria.

Tratamiento: se puede usar tiabendazol (aunque tiene frecuentes efectos tóxicos) o albendazol
por tres días o ivermectina (un macrólido) por dos.

Prevención: es similar a la de uncinarias: evitar la contaminación fecal del suelo, proporcionar


agua potable, evitar el riego con aguas servidas, estimular el uso de calzado y promover la educación sanitaria.

Imagen 14: Strongiloides stercoralis Imagen 15: Endoscoscopía con visualización


de Strongiloides stercoralis

158
Capítulo V: Cestodos Intestinales.

I.- Teniasis:

Definición: infección por las formas adltas de los cestodos Taenia saginata y Taenia solium, cuyo
hábitat es el intestino delgado del hombre.
En sus hospederos intermediarios forman cisticercos; en T. solium el hombre puede ser hospedero
intermediario accidental, produciendo cisticercosis.

Biología: T. saginata o “tenia del vacuno” mide 5 a 8 metros de longitud. Su escólex tiene forma
cuadrangular por poseer cuatro ventosas actabulares, no tiene corona de ganchos ni rostelo.
T. solium o “tenia del cerdo” mide 3 a 5 metros de longitud. Tiene un escólex piriforme y más
pequeño con cuatro ventosas y un rostelo con una doble corona de gachos como medio de fijación.
En el cuello hay células totipotenciales, muy sensibles a fármacos, encargadas de la producción de
proglótidas.
Las proglótidas son las unidades morfofuncionales de la tenia, al realizar cada una la función de
alimentación (por absorción a través del tegumento) y de reproducción (por ser hermafroditas). El tegumento
absorbe por medio de osmosis y pinocitosis, aumentando su superficie de absorción con solevantamientos o
microtricos.
En ambas especies las proglótidas maduran según la distancia a la que se encuentran del cuello,
siendo las más cercanas las inmaduras, luego las maduras y las más lejanas las grávidas con el sistema
reproductor totalmente desarrollado y repletas de huevos fecundados.
En T. saginata las proglótidas grávidas son rectangulares (1,5 a 2,2 cm. de largo por 1 de ancho),
con una fuerte musculatura con la que pueden reptar y forzar el esfínter anal. Las de T. solium son
cuadrangulares (0,7 por 0,5 cm.) y menos musculadas.
Cada proglótida madura posee los aparatos sexuales de ambos sexos, cuyos conductos terminales
se unen en el poro genital. La fecundación se produce principalmente entre proglótidas vecinas, gracias a los
movimientos peristálticos del intestino. Ahora en la proglótida grávida el aparato sexual masculino involuciona.
En ambas especies el útero con huevos se ve como un vástago central con ramificaciones. Las proglótidas
grávidas se diferencian entre ambas especies en que las de T. saginata siempre poseen más de 12
ramificaciones a cada lado, en cambio las de T. solium tienen menos de 12. La estróbila de T. saginata
presenta entre 1000 y 2000 proglótidas; la de T. solium, menos de 1000.
Los huevos son iguales en ambas especies: de forma redonda u ovoide con una corteza radiada y
un embrión hexacanto u oncósfera con 6 ganchos en un haz. Se pueden expulsar en deposiciones o con la
proglótida que los contiene si pasa el esfínter anal. Al examen de deposiciones se informan como huevos de
Tenia sp. Estos huevos son inmediatamente infectantes para los hospederos intermediarios, pero también
pueden permanecer viables en el ambiente.
- Ciclo evolutivo: son ciclozoonosis. En ambas el hospedero definitivo es el hombre, en el que
se desarrolla en el intestino delgado (que es su hábitat). Los hopederos intermediarios son para T. saginata en
vacuno y para T. solium el cerdo o accidentalmente el hombre (produciendo cisticercosis).
- Ciclo biológico: el vacuno o cerdo ingiere los huevos, que eclosionan y liberan la oncósfera que
penetra la pared y por vía sanguínea o linfática se disemina formando un cisticerco, similar en ambas, en 60 a
90 días. El cisticerco es una vesícula quística de 0,5 a 1 cm. de diámetro con líquido transparente; su cápsula
es delgada y translúcida, cubierta de microvellosidades, en cuyo interior se ve una masa densa, blanquecina y
con movimientos propios, que es el escólex invaginado.
La fuente de infección para el hombre es la carne cruda de vacunos y cerdos infectados y el
mecanismo de infección es la ingestión de éstos. En el hombre, los jugos gástrico, biliar y pancreático activan la
larva encapsulada, evaginándose el escólex que se adhiere a la mucosa del intestino delgado. En 5 a 12
semanas forma la tenia adulta que puede vivir hasta 30 años.

Epidemiología: es cosmopolita. Su incidencia depende de las tradiciones culinarias, el acceso a la


carne, factores geoclimáticos, culturales y religiosos. Es altamente prevalerte en China, naciones eslavas, Perú y
México.
En Santiago la prevalencia es de alrededor de 86/100.000 habitantes, siendo predominante en
adultos. En Chile la infección por T. saginata es más frecuente que la T. solium por el mayor consumo de

159
canes de vacuno y por el tamaño del animal, pues los cisticercos pasan inadvertidos al control médico-
veterinario; aunque esto es a nivel urbano, por que en zonas rurales existe un alto nivel de faenamiento
domiciliario de cerdos y falta de control veterinario, lo que hace más prevalerte T. solium en éstas áreas.
La mantención de la infección se favorece por deficiencias en la disposición de excretas y el uso de
aguas servidas para regadío.

Patogenia: la mayor parte de las infecciones se producen por un ejemplar único, pero exiten
infecciones masivas (especialmente por T. solium). Producen daño por distintos mecanismos:
- Toxialérgico: al absorberse productos del catabolismo del gusano, produciendo síntomas
generales y digestivos.
- Expoliatriz: por la sustracción de nutrientes.
- Irritativo: por efecto de la adhesión del escólex a la mucosa, provocando una leve inflamación
catarral.

Sintomatología: en general es polimorfa y de poca gravedad, se presenta 5 a 12 semanas luego


de la infección.
- Síntomas generales: alteraciones del apetito, disminuyéndolo (lo más frecuente) o aumentándolo;
además hay astenia y adinamia.
- Síntomas digestivos: dolor abdominal (especialmente epigastralgias), náuseas matinales y
constipación o diarrea.
- Síntomas psicosomáticos: los más importantes. Frecuentemente hay irritabilidad y cambios de
carácter (que pueden ser por la eliminación de proglótidas), además de sensación de vergüenza.
- Síntomas alérgicos: prurito, anal especialmente, es frecuente.
Pero el signo único y patognomónico es la expulsión espontánea de proglótidas, por sobrepasar
el esfínter anal y reptar por la región perineal y por las extremidades inferiores (lo que provoca malestares
psicosomáticos).
Rar vez provocan obstrucción de conductos o íleo. La complicación más grave y frecuente es la
cisticercosis en infección por T. solium.

Diagnóstico: se sospecha por el cuadro, los factores de riesgo, la epidemiología y la eliminación


de proglótidas.
El diagnóstico de certeza se hace al ver proglótidas grávidas que deben ser depositadas en agua
o suero fisiológico para su conservación; se deben usar guantes y otras medidas de higiene al recolectar las
proglótidas, por el riesgo de que sean de T. solium. Se diagnostica la especie al contar las ramificaciones
uterinasa cada lado del vástago central.
Podría usarse ELISA para la detección de antígenos fecales o PCR, pero están en estudio.
El EPSD y el Test de Graham pesquiza huevos de Taenia sp., que no permiten el diagnóstico de
especie.

Tratamiento: identificada la infección y la especie, se debe hospitalizar al paciente si es T.


solium y aislarlo para evitar la cisticercosis. El tratamiento farmacológico se hace con Prazicuantel o Niclosamida.
El Prazicuantel se administra vía oral y tiene buena absorción. Puede ocasionar síntomas
digestivos vagos, cefalea, vértigo, somnolencia, sudoración, fiebre, urticaria e hiperglicemia. No se usa en
embarazadas. Se usa en dosis única y tendría un 100% de efectividad.
La Niclosamida se administra vía oral y actúa sólo en el lumen, pues no se absorbe.
Se recomienda la tarde y noche anterior al tratamiento la ingesta de régien líquido. Se administran
en ayunas la primera mitad de la dosis y una hora después la otra mitad, junto con un purgante salino. Debe
esperarse la eliminación espontánea de toda la tenia.
Se considera curado al paciente cuando elimina el escólex o si no presenta eliminación de
proglótidas o huevos al EPSD luego de 2 a 3 meses.

Prevención: la individual se logra con la adecuada cocción de carnes de cerdo y vacuno. Se


debe instruir a defecar en recintos desde los que las heces no llegan a contaminar a los hospederos
intermediarios.

160
En la profilaxis colectiva, se debe insistir en el adecuado saneamiento ambiental básico
(disposición de excretas y tratamiento de aguas servidas), en el control médico-veterinario de los mataderos,
decomisándose los animales con cisticercosis, además de prohibirse la matanza clandestina.

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Imagen 16: Huevo de Taenia sp. Imagen 17: Adulto de Taenia Saginata

Imagen 18: Escólex de T. saginata Imagen 19: Proglótida de T. saginata

Imagen 20: Adulto de Taenia solium Imagen 21: Escólex de


T.

solium
Imagen 22: Proglótida de T. solium

162
II.- Difilobotriosis:

Definición: infección parasitaria provocada por cestodos del género Dhiphyllobothrium; sus adultos
se desarrollan en mamíferos o aves y sus estadíos juveniles lo hacen en copépodos y peces teteósteos.

Biología: en Chile, de las 80 especies conocidas sólo se han identificado 3: D. latum, D.


dendriticum y D. pacificum. De éstas sólo D. latum y pacificum se han detectado en el hombre y de ellos sólo
estudiaremos el latum.
Los complejos ciclos biológicos que realizan se conocen poco y se identifican los estadíos de
desarrollo de adulto, huevo, coracidio, procercoide y plerocercoide.
El D. latum en su estado adulto, su hábitat es el intestino delgado del hombre y de otros
animales ictiófagos. El adulto mide 4 a 25 metros por 1,5 a 2 cm. de ancho. Su escólex tiene forma de espátula y
tiene dos botrias que pueden adherirse a las vellosidades.
La estróbila posee 2000 a 4000 proglótidas que son más bien anchas. Las grávidas miden 10 a 15
mm de ancho por 2 a 5 mm de largo. El útero es de forma variable, aunque suele en forma de ovillo y presenta
varias asas, está por delante del cirro. Presenta folículos vitelógenos y un atrio genital con un poro uterino hacia
ventral.
Los huevos son ovalados y poseen un opérculo en un extremo. La cápsula es gruesa lisa y por
debajo de ella existe una envoltura externa y una interna (sincicio) que rodean al cigoto y a las células
vitelógenas. La embriogénesis del huevo se inicia cuando contacta con un medio acuático, a los 10 a 12 días se
forma el coracidio que conserva la envoltura interna que envuelve a la oncósfera con 3 pares de ganchos.
Para que el coracidio se libere requiere luz; una vez liberado se desplaza con sus cilios hasta ser ingerido por los
copépodos (microcrustáceos). En su tubo digestivo las oncósferas eclosionan, ingresan al hemovele donde
forman el procercoide que en su extremo posterior tiene una estructura donde están 3 pares de ganchos
(cercómero).
El desarrollo del procercoide sigue cuando los copépodos son ingeridos por peces. Ingresan por su
mucosa digestiva a la cavidad corporal donde desarrollarán el plerocercoide en diversos órganos incluidos
músculos. En Chile principalmente en truchas, percas y salmones en ríos y lagos del sur. Son estructuras de 5 a
30 mm de longitud con un escólex retraído con las 2 botrias y el tegumento con microtricos.
El hombre adquiere el parásito al consumir peces crudos, ahumados o insuficientemente
cocidos. En el intestino los plerocercoides se fijan con el escólex y desarrollan el estado adulto. La eliminación de
huevos se inicia de 20 a 30 días después de la infección.

Epidemiología: la infección está directamente relacionada con el hábito de consumir pescado


crudo. Está presente en regiones frías del mundo, como Rusia y el norte de Europa, Norteamérica, Japón,
Argentina y Chile. En Chile la infección se concentran en la zona de los lagos con prevalencias que varían de 4 a
78% en peces, en ríos el nivel de peces con plerocercoides es menor.
La contaminación fecal de lagos y ríos contribuye a la diseminación de los huevos. Las gaviotas
también ayudan a la diseminación (D. dendriticum). La infección en Chile por D. dendriticum es muy poco
frecuente, se observa más en la costa peruana.

Patogenia: deriva de la acción tóxica y alérgica que ejerce sobre el huésped, además del daño
expoliatriz. La longitud del parásito determina un aumento en la producción de mucus e inflamación superficial
de la mucosa intestinal.
D. latum tiene la capacidad de sustraer vitamina B12 al disociarla del factor intrínseco, pudiendo
provocar anemia megaloblástica que puede incluso comprometer el SNC y el periférico por desmielinización. La
anemia está determinada por factores del hospedero y del parásito como su número, vitalidad, longevidad,
capacidad expoliatriz y la altura a la que se encuentre anclado (si se ancla antes del íleon sería más grave por
que éste es el sitio de absorción de la vitamina B12). La anemia es más frecuente en ascendencias nórdicas,
pacientes con gastritis crónica, deficiencias en la producción del factor intrínseco, aquilia o aclorhidia. El déficit de
vitamina B12 también puede dar trombocitopenia y leucopenia.
Al tratarse, la anemia y sus consecuencias desaparecen rápidamente, no así las alteraciones
neurológicas cuya regresión depende de lo prolongada e intensa de la anemia.

163
Sintomatología: alrededor de un 50% de los pacientes son asintomáticos, pudiendo
manifestarse por primera vez por la expulsión de un trozo de estróbila.
Su cuadro es similar al provocado por otras “lombrices solitarias” (tenias).
- Síntomas generales: baja de peso, CEG con anorexia o bulimia y ansias de comer sal.
- Síntomas digestivos: epigastralgia, náuseas matinales, vómitos, meteorismo y diarrea alternada
con constipación.
- Síntomas nerviosos: preocupación, vergüenza y adormecimiento de las extremidades.
Si se presenta anemia megaloblástica se agrega la sintomatología de la anemia: palidez, glositis,
subictericia, depapilación lingual, fiebre, hepatomegalia y edema pretibial. Si hay complicaciones neurológicas se
verán alteraciones a la motilidad, incoordinación y deterioro de la sensibilidad, además de diverso compromiso
psíquico y cerebral.

Diagnóstico: se orienta el diagnóstico en pacientes con el hábito de consumir pescado. El


diagnóstico de certeza es la detección de huevos operculados pardo-amarillentos y ovoídeos al EPSD. Los
huevos se informan como de Diphyllobothrium sp., ante la dificultad de diferenciar la especie. También se puede
realizar la observación de proglótidas o trozos de estróbila desprendidos con su aspecto típico que también se
informan como de Diphyllobothrium sp.
Al paciente tratado con fármacos y purgantes se le deben examinar las heces en busca del
escólex, lo que confirma la curación; si no ocurre, el gusano vuelve a desarrollarse.
En anemia megaloblástica, luego de descartarse anemia de Biermer y aquilia gástrica, se debe
investigar por el hábito de piscivorismo de peces de agua dulce.

Tratamiento: se usan los mismo medicamentos que para las tenias: el de elección es el
Prazicuantel, que en dosis única induce la recuperación en 98 a 100% de los casos.
La Niclosamida es la alternativa que cura un 80 a 95% de los casos.
Se recomienda el uso de un purgante una a dos horas después del fármaco, para evitar la
digestión del gusano.
En anemia, y con mayor razón su hay compromiso neurológico, se debe suplementar la dieta con
vitamina B12 con Hierro y ácido fólico hasta la recuperación hematológica. Si la recuperación neurológica
demora más, debe prolongarse el tratamiento.

Prevención: se debe evaluar en cuanto a la cocción o congelación de pescado (56ºC por 5


minutos, -18ºC por 24 horas o 10ºC por 72 horas).
Contribuyen una adecuada disposición de excretas con el fin de disminuir la contaminación de ríos
y lagos. Es importante el tratamiento y control oportuno de los infectados por la gran cantidad de huevos que se
eliminan en deposiciones.

Imagen 23: Ciclo de Diphyllobothrium latum

164
Imagen 24: Adulto de D. latum Imagen 25: Escólex de D. latum

Imagen 26: Proglótida de D. latum Imagen 27: Huevo de D. latum Imagen 28: Plerocercoi-
des de D. latum

III.- Himenolepiosis:

Definición: infección parasitaria del intestino delgado por cestodos del género Hymenolepis; dos
especies parasitan al hombre: H. nana (“Tenia enana”, la más frecuente) e H. diminuta (“Tenia del ratón”,
parasita excepcionalmente al hombre).

Hymenolepis nana.

Biología: es el cestodo más pequeño que afecta al hombre, mide 2 a 4 cm. de largo por 1 mm de
ancho. Su esscólex es romboidal con cuatro ventosas y un rostelo con un anillo de 20 a 30 ganchos. Las
proglótidas nacen del cuello cortas y delgadas y llegan al extremo Terminal aumentando de tamaño. Son 100 a
200 de forma trapezoidal, con un ovario bilobulado y tres masas testiculares dispuestas hacia lo ancho y
con todos sus poros genitales hacia un mismo lado.
Los huevos son esféricos o elípticos, hialinos con un embrión hexacanto con 6 ganchos en tres
pares paralelos. Está envuelto por una corteza con dos mamelones polares de los que emergen 4 a 8
filamentos (filamentos polares).
Producen parasitismo múltiple en sus hospederos definitivos (hombre, rata y ratón). En hombre
se infecta al ingerir huevos, que son inmediatamente infectantes. En el duodeno se rompen y liberan la oncósfera
que dentro de la vellosidad desarrolla a los 2 a 3 días el cisticercoide (estructura alargada de extremo anterior
engrosado por el escólex invaginado). Luego de algunos días rompe la vellosidad y en el lumen se fija a la
mucosa iniciando la estrobilización a las 3 semanas de la infección.
Puede haber autoinfección endógena, si los huevos eclosionan en el intestino, o autoinfección
exógena, si el individuo se sobreinfecta de huevos de sus heces.
El ciclo es monoxénico pues el hombre es hospedero intermediario y definitivo. Excepcionalmente
pueden participar como intermediarios algunos artrópodos (como pulgas y gorgojos) infectados con el
cisticercoide; el hombre se infecta al ingerirlos accidentalmente.

165
Epidemiología: es la cestodiasis más frecuente del hombre; es cosmopolita y principalmente
de áreas tropicales y templadas. Es mucho más frecuente en niños, sin diferencias de sexo, por déficit de
hábitos higiénicos y por factores inmunitarios.
En Chile tiene una prevalencia de 4,5% an la población general, con 1300 casos cada 100.000
habitantes menores de 15 años y 3,4% en lactantes y preescolares.

Patogenia: el daño depende de la carga parasitaria y el estado inmunitario y nutricio del


hospedero. Produce enteritis por la absorción de desechos metabólicos del parásito, por un mecanismo
toxialérgico, y por el desarrollo de cisticercoides en la pared formando un infiltrado eosinófilo local que podría
asociarse a la eosinofilia periférica.
También existe daño expoliatriz por la sustracción de proteínas y lípidos.
Existe reacción del organismo que origina una respuesta inmune protectora inducida por los
cisticercoides y adultos adheridos a la mucosa, a través de un mecanismo de hipersensibilidad retardada.

Sintomatología: la intensidad depende del número de parásitos y de la edad y estado general del
hospedero. El cuadro puede ser desde asintomático hasta severo en parasitosis masivas. Las manifestaciones
son más frecuentes en niños, preescolares y escolares.
Las infecciones leves se presentan asintomáticas o con molestias abdominales inespecíficas. Los
moderados son con dolor abdominal cólico en epigastrio y mesogastrio, meteorismo, náuseas, vámitos, diarrea
profusa, palidez, anorexia, baja de peso, irritabilidad, insomnio y enuresis. En las infecciones severas los
síntomas se exacerban y agrega disminución del desarrollo pondoestatural y SMA. En el adulto tiende a ser
asintomática.
En infecciones moderadas a severas hay eosinofilia de 5 a 15%, con recuento de eosinófilos
mayor a 500 por mm3.

Diagnóstico: se hace por la visualización de huevos al EPSD; raramente se encuentran


proglótidas.

Tratamiento: se usa de elección Prazicuantel en dosis única, con casi 100% de efectividad.
Raramente produce efectos colaterales. También se puede usar Niclosamida, pero el tratamiento es más
prolongado.

Prevención: se orienta a evitar el fecalismo ambiental con adecuada disposición de excretas,


educación en salud, protección de alimentos y utensilios de la contaminación por vectores. A nivel individual:
aseo frecuente de manos, evitar la onicofagia y el tratamiento de los infectados.

Hymenolepis diminuta.
Es parásito de ratas y ratones. Mide 20 a 60 cm. de longitud y hasta 4 mm de ancho. Posee un
escólex con ventosas y un rostelo sin ganchos. Sus proglótidas son cortas y anchas con órganos genitales que
desembocan en un poro genital lateral.
Los huevos son redondeados y amarillentos, con una membrana externa transparente y una
interna que envuelve al embrión hexacanto con los ganchos dispuestos en abanico. Entre las dos
membranas hay una matriz gelatinosa incolora sin filamentos polares.
Sus hospederos intermediarios son artrópodos coprozoicos. En su intestino el huevo eclosiona y la
oncósfera penetra al hemocele donde forma el cisticercoide. La ingesta de estos hospederos infectados,
accidentalmente, produce la infección en el hombre (que no es el hospedero definitivo natural).
Todos los grupos etarios son susceptibles. Se presenta sin un cuadro propio: con diarrea, dolor
abdominal difuso y manifestaciones inespecíficas.

Diagnóstico: se hace por el hallazgo de huevos al EPSD.

Tratamiento: se usa Prazicuantel en dosis única.

166
Prevención: se basa en la eliminación de roedores e insectos y evitar la contaminación de
alimentos por ellos.

Imagen 29: Huevo de Hymenolepis diminuta Imagen 30: Proglótidas de Hymenolepis

Imagen 31: Adulto de Hymenolepis Imagen 32: Cisticercoide de Hymenolepis

IV.- Dipilidiosis:
Es la infección por el cestodo Dipylidium caninum, común en perros y gatos. El adulto mide 10 a 70
cm. de longitud. Su escólex es romboidal con 4 ventosas acetabulares y un rostelo con hasta 7 coronas de
ganchos, según la edad del gusano.
Las proglótidas tienen forma de “pepas de melón” con un poro genital a cada lado. En las
proglçotidas grávidas se forman sacos poligonales, con 8 a 15 huevos cada uno, a partir del útero; son las
cápsulas ovígeras. Los huevos son esféricos con una cubierta hialina y ganchos en su interior. En deposiciones
se suelen encontrar las proglótidas grávidas íntegras. Éstas o sus cápsulas son ingeridas por larvas de pulgas
(hospedero intermediario) de perro, gato y humano, en las que se desarrolla como cisticercoide en el hemocele.
Con la ingestión accidental de las pulgas infectadas se produce la infección de los mamíferos hospederos en
los que el gusano alcanza el estado adulto luego de 3 a 4 semanas.
La dipilidiosis en más frecuente en niños y es benigna y autolimitada.
El cuadro es inespecífico y se presenta con diarrea y anorexia. Se diagnostica al ver las
proglótidas con las cápsulas ovígeras en su interior al EPSD.
Se trata con Prazicuantel en dosis única.
Se previene reforzando medidas higiénicas para evitar la presencia de hospederos intermediarios y
desparasitando periódicamente a animales domésticos.

167
Capítulo VI: Amebas, Flagelados y Ciliados Intestinales.
I.- Amibiasis:

Definición: infección del intestino grueso por Entamoeba histolytica. Puede presentarse desde
asintomática a dar infecciones graves.

Biología: de las especies de Entamoeba sólo E. histolytica sería patógena.


Se presenta en dos fornas: una forma minuta (pequeña) que no sería patógena y correspondería
en realidad a E. hartmanni, y una forma magna (grande) que sí sería E. histolytica.
El trofozoíto tiene movilidad orientable, con un ectoplasma claro y limitado y endoplasma granuloso
con un núcleo excéntrico y un cariosoma central y puntiforme. Habitan en el lumen y/o pared del colon. Se
multiplican por fisión binaria y crecen mejor en anaerobiosis. Se alimentan de bacterias y sustratos tisulares. Si
hay diarrea los trofozoítos se ven en deposiciones; si hay disentería se ven glóbulos rojos fagocitados en el
interior de las bacterias, lo que es un elemento patognomónico.
Si no hay diarrea los trofozoítos se enquistan formando una pared muy resistente, constituyendo la
forma infectante. Las formas quísticas iniciales (prequistes) tienen barras cromatoidales (cuerpos de
cromatina), una vacuola yodofila y un núcleo que se divide formando el quiste maduro tetranucleado. En
deposiciones se pueden ver quistes de uno a cuatro núcleos. Pueden sobrevivir en el ambiente por semanas.
Luego de ingerirse, el quiste en el intestino delgado forma ocho trofozoítos.
Pueden afectar otros órganos; el más frecuente es el hígado y su complicación más frecuente es
el absceso hepático amibiano.

Epidemiología: el hombre es el principal hospedero y reservorio. En el ciclo de transmisión la


única forma importante es el quiste.
La mantención de la infección es por los portadores asintomáticos, ayuda también la baja dosis
infectante.
La transmisión puede ser vía fecal-oral por contacto directo (inducido por factores que limitan la
higiene personal) en jardines infantiles, salas cuna e instituciones de enfermos, por contaminación fecal-oral
directa en varones homosexuales o por ingesta de aguas o alimentos contaminados por deficiencias en la
manipulación o por vectores mecánicos.
Tiene una prevalencia promedio de 10%, aunque en regiones tropicales puede ser de 50 a 80%.
En hombres homosexuales la prevalencia aumenta a 20 a 30%. A pesar de la alta prevalencia de la infección, la
enfermedad es rara, sólo el 10% de los infectados enfermaría. La amibiasis invasora sólo se da en México,
Sudamérica occidental, sur de Asia y en el sudeste y oeste de África.
En cuanto al absceso hepático amibiano es mayor su incidencia en países tropicales y en
condiciones sanitarias deficientes, aún así ocurre en menos del 1% de los pacientes con amibiasis. En los
hombre son 3 a 10 veces más frecuentes, aunque la incidencia de amibiasis es similar en ambos sexos. Es más
frecuente entre la tercera y quinta década de vida.

Patogenía: en la amibiasis intestinal se producen úlceras con exudado amarillento sobre una
región socavada por una necrosis que es más extensa en la submucosa y la muscular que en la mucosa, por lo
que tiene un aspecto en boca de botella. Producen escasa reacción inflamatoria y el resto de la mucosa es
normal. Compromete ciego, colon ascendente, rectosigmoides y, menos frecuentemente, apéndice.
En el colon pueden confluir las lesiones, formando úlceras extensas.
Complicaciones: si penetra la serosa puede provocar perforación con peritonitis, o por
diseminación hematógena puede provocar amibiasis extraintestinal, hemorragia y, si compromete musculatura
lisa, puede formar un amebota (por formación de tejido de granulación en masas como secuela de úlceras).
Puede también haber inflamación difusa de la mucosa intestinal por infiltración linfoplasmocitaria y de neutrófilos
y eosinófilos; puede haber también exudado.
El absceso hepático ocurre por la migración de los trofozoítos vía porta, que ocurriría en todas las
amibiasis invasoras. Se localiza más frecuentemente en el lóbulo derecho y en general es un absceso único.
Podría presentarse un cuadro de hepatitis, aunque en realidad resulta de una reacción inespecífica: a la biopsia
se ve una inflamación periportal inespecífica, sin amebas en las áreas de inflamación.

168
En el absceso los hechos más importantes son hepatomegalia con una lesión focal abscedada,
llena de un material inodoro, espeso y oscuro (es tejido hepático necrosado con sangre) con amebas en el
exterior de la lesión. Puede ocasionalmente sobreinfectarse con bacterias.
La susceptibilidad al parásito puede aumentar con dietas ricas en hidratos de carbono, corticoides,
desnutrición proteica, infección por VIH e inmunocompromiso; también con alteraciones en la secreción de moco
a nivel intestinal (porque el moco bloquea la unión a las células del hospedero). Favorecen el crecimiento el pH
neutro, baja PO2 y la presencia de bacterias asociadas.
Las cepas más virulentas se la E. histolytica son las que provocan la enfermedad agresiva, siendo
detectables por la formación de anticuerpos específicos.
La capacidad invasora de la cepa se relaciona con su capacidad fagocítica, la producción de
colagenasa, de una proteína citotóxica inmunogénica, la resistencia ala respuesta inflamatoria y su capacidad de
lisis celular (gracias a la proteína formadora de poros); la liberación de productos tóxicos provoca la reacción
inflamatoria que lleva a la formación de la úlcera.

Sintomatología: varía desde asintomática hasta cuadros de colitis ulcerativa.


En el portador asintmático se establece como comensal en el lumen, sin lesiones mucosas. Su
importancia es epidemiológica. Es justificado tratar a los eliminadores de quistes. En Chile son el 95% de los
infectados.
El cuadro que presente un paciente sintomático varía según la localización y extensión del daño.
Puede aparecer en brotes por aguas contaminadas, espontáneamente o ser precipitada por el embarazo o
corticoides.
Puede presentarse como rectosigmoiditis aguda. Se ven lesiones ulceronecróticas en estos
segmentos en el contexto de un cuadro de disentería de alta frecuencia con dolor en hemiabdomen inferior o en
fosa ilçiac izquierda. Puede haber tenesmo si hay compromiso rectal; también puede haber fiebre y CEG.
En casos de colitis fulminante hay extensa destrucción de mucosa y submucosa del colon, con
úlceras. Se presenta con síndrome disentérico, dolor abdominal y CEG; el hígado puede estar sensible. Sin
tratamiento puede llevar a una dilatación del intestino grueso con fiebre alta, deshidratación, vómitos y tendencia
al shock. Sus complicaciones son perforación que lleva a peritonitis, sepsis, shock y muerte (en 3% y 30% en
peritonitis), hemorragia masiva y ameboma con obstrucción o instususpección.
En la forma diarréica el compromiso es sólo superficial; puede o no haber dolor abdominal.
Si las lesiones afectan ciego y apéndice, simulan una apendicitis, que se llama tifloapendicitis; el
diagnóstico diferencial lo hace la diarrea.
Existe también una forma crónica, con diarrea y dolor abdominal por meses que alterna con
constipación.
El absceso hepático es la complicación más frecuente de la infección asintomática. Se presenta
en forma latente e insidiosa con dolor en el cuadrante superior derecho, sordo o punzante y que aumenta a la
inspiración; si irradia al hombro hay compromiso diafragmático. La ictericia es rara e indica un caso avanzado o
una complicación. Al examen físico hay hepatomegalia sensible y el diafragma derecho puede estar elevado. Su
complicación más severa es la ruptura a estructuras adyacentes (formando empiemas, fístulas, pericarditis y
peritonitis), con una alta mortalidad.

Diagnóstico: se debe diferenciar de colitis ulcerosa y de enfermedad de Crohn; en esta última se


prescriben corticoesteroides que pueden ser letales en amebiasis invasora).
Al EPSD se pueden ver trofozoítos; si presentan glóbulos rojos fagocitados indica enfermedad
invasora. Idealmente el examen es antes de tratamiento, al igual que las técnicas de rayos contrastadas deben
ser después del EPSD.
A la rectosigmoidoscopía se pueden observar (si afecta el sigmoides), las úlceras
características. El examen se realiza sin preparación intestinal y previo al tratamiento. Se pueden obtener
muestras de la base de la úlcera, donde se verán trofozoítos y cristales de Charcot-Leyden. La colonoscopía
tiene la ventaja de ver todo el colon.
El estudio radiológico con contraste puede mostrar desde un granulado fino hasta
irregularidades y ulceraciones, seudopólipos e imagen en empedrado. Pueden disminuir o perderse las haustras.
En el ameboma aparece una masa inespecífica.
En serología se usa hemaglutinación indirecta, inmunoabsorción por enzimas (la más
sensible), IFD, inmunoelectroforesis y difusión en agar. En pacientes de zonas endémicas es mayor su valor
predictivo negativo. En portadores asintomáticos los títulos pueden ser bajos o negativos.

169
En absceso hepático la HAI es positiva en más del 90%; también se usa ELISA, CIE y PCR. La
punción del absceso bajo visión ecográfica o por TAC se usa para el análisis del contenido, pero se prefieren
técnicas sexológicas; sí se usa en sobreinfección bacteriana.

Tratamiento: se considera el metronidazol como la droga de elección para la amibiasis invasora


y la luminar, aunque es menos efectiva sobre la última. Es altamente efectiva contra trofozoítos pero tiene efecto
teratogénico por lo que se contraindica en embarazadas. Se prohibe el alcohol durante el tratamiento, que dura
de 7 a 10 días. También se usa en abscesos hepáticos pequeños y sin riesgo de ruptura; si la ruptura es
inminente y no hay mejoría con amibicidas las últimas 72 horas, se punciona y aspira.
La Diyodohidroziquinolina tiene un 60 a 70% de eficacia; se ha reportado atrofia óptica y se
contraindica en tiroidopatías.
Como alternativas al metronidazol existen otros amibicidas de acción luminar: Paromomicina
(aminoglicósido), Cloroquina (útil en absceso hepático), Emetina (alcaloide, útil en infección severa y absceso,
puede tener efectos adversos) y Dihidroemetina (similar a la anterior, menos tóxica).

Prevención: a nivel individual se debe prevenir la ingesta de alimentos y aguas contaminadas con
heces humanas y promover las medidas de higiene personal.
A nivel poblacional es necesario el adecuado saneamiento ambiental básico y la educación en
salud.
En algunos casos se deben tratar los contactos sexuales.

Imagen 33: Ciclo de Entamoeba histolytica Imagen 34: Quiste de E.


histolytica
Image
n 35:

Trofozoíto
de E. histolytica

II.-

Giardiasis:

Definición: infección intestinal por Giardia duodenalis, también conocida como Giardia lamblia o
Giardia intestinalis. Es un protozoo flagelado que predomina en niños e inmunosuprimidos. Produce cuadros
agudos y crónicos, pudiendo llevar a SMA. En el adulto es habitualmente asintomático.

Biología: el trofozoíto es piriforme desde anterior, y lateralmente es similar a una “coma”. Mide 10
a 20 µm de largo. Es simétrico y está dividido en dos por un engrosamiento citoplasmático de microtúbulos
llamado axostilo. En su extremo anterior presenta dos núcleos grandes y vesiculares con nucleolos visibles. A
distintas alturas emergen cuatro pares de flagelos. La concavidad de su cara anterior forma un disco sector
bilobulado formado principalmente por giardina y, en menor medida, tubulina; le permite adherirse a la superficie
del intestino. Perpendicular al axostilo están los cuerpos parabasales que tendrían relación con el disco sector.

170
Sus quistes son ovales y miden 8 a 12 μm de largo. Al fresco se ven refringentes con una
membrana quística de doble pared, con cuatro núcleos y muchos filamentos.
Tiene pocos organelos, careciendo de mitocondrias.
Su hábitat es el intestino delgado, principalmente el duodeno y porciones altas del yeyuno. El trofozoíto,
que se multiplica por fisión binaria, se encuentra adherido al tercio basal de las vellosidades, cubierto por moco.
Trofozoíto y quiste se eliminan en deposiciones, pero sólo el quiste sobrevive en el exterior y constituye el
elemento infectante, cuya pared, luego de ser ingerido, se destruye por acción de los jugos digestivos, la acidez
gástrica y la brusca alza de pH al pasar al duodeno. Entonces libera al lumen los trofozoítos. Cuando el medio
intestinal no les es favorable, se enquistan y salen por las heces, siendo inmediatamente infectantes.

Epidemiología: es cosmopolita y predomina en climas templados y húmedos. Se presenta en alrededor


del 15% de la población rural de América latina. Es más prevalente en niños, en Santiago es la
enteroparasitosis más frecuente en menores de 12 años (por la baja prevalencia de las geohelmintiasis) y llega a
un 55% en algunos grupos. Predomina en estratos socioeconómicos bajos, en lugares con deficiencias en la
disposición de excretas y con bajo nivel intelectual de la madre.
El quiste puede transmitirse vía oral por la ingesta de agua (incluso potable) o de alimentos contaminados.
Su transmisión puede ser intrafamiliar, lo que se evidencia en niños tratados exitosamente y que se reinfectan
(de padres asintomáticos). Puede causar diarrea del viajero y también se puede transmitir por contacto ano-
boca en homosexuales.
No es una parasitosis exclusiva del hombre, puede también afectar a gatos, perros y castores entre otros
animales, lo que explicaría la infección de personas alejadas de áreas pobladas.

Patogenia: el daño puede ser desde alteraciones mínimas de la mucosa hasta alteraciones parciales
moderadas de las microvellosidades del intestino delgado, deteriorando la absorción. Hay una relación directa
entre el grado de daño y la sintomatología, al igual que con el número de parásitos y con su calidad antigénica.
En daños más severos las microvellosidades se achatan, engruesan o ramifican; en el citoplasma se ven
vacuolas. El enterocito es eliminado al lumen, con lo que se estimula el recambio celular apareciendo células
inmaduras en la mucosa, lo que llevaría a un SMA con alteraciones en la absorción de lípidos, hidratos de
carbono y aminoácidos, además de carotenos, vitaminas A, B12, ácido fólico y hierro. Se reduce también la acción
de disacaridasas yeyunales (maltasa, lactasa y sacarasa). La aclorhidria gástrica, el aumento de la flora
bacteriana del intestino delgado y el poseer grupo sanguíneo A aumentarían la susceptibilidad.
Existiría un rol protector de IgG, lo que explicaría la frecuente infección asintomática en adultos y las
recidivas en inmunosuprimidos. IgM participaría en la lisis de los trofozoítos e IgA con IgG interferirían en la
adherencia al epitelio. Algunas citoquinas tendrían un rol protector, al igual que la secreción y motilidad normales
del intestino.

Sintomatología: un número importante de infectados son asintomáticos, principalmente niños bien


nutridos, inmunocompetentes y adultos.
- Fase aguda: puede haber náuseas, vómitos, diarrea acuosa, dolor abdominal epigástrico, meteorismo y
anorexia por tres a cuatro días, luego de los que, de no mediar tratamiento, se pasa a la fase crónica.
- Fase crónica: diarrea con cuatro a cinco evacuaciones diarias y con lientería, persisten la anorexia y el
dolor abdominal y se agrega baja de peso importante. Se presenta en exacerbaciones y remisiones del cuadro.
Esta fase no tiene un plazo definido de no mediar tratamiento.
En algunos infectados masivos puede haber SMA, con heces de alto contenido graso y progresivo CEG,
llevando a la detención del crecimiento pondoestatural. Podrían asociarse urticaria y artralgias.
Los sintomáticos son principalmente menores de seis meses con desnutrición o algún compromiso inmune.
Evoluciona en forma crónica, intermitente o autolimitada y cursa generalmente en forma benigna y con leve a
moderada intensidad, aunque puede aumentar en inmunocomprometidos.

Diagnóstico: se sospecha en pacientes con anorexia, detención del crecimiento, dolor epigástrico en
niños y diarrea crónica recidivante o intermitente con esteatorrea.
Se confirma al EPSD al que se observan quistes, con un 96% de rendimiento en tres muestras. Existe un
grupo que no elimina quistes, en ellos se estudia el líquido duodenal o se biopsia con un 100% de rendimiento.
Se puede usar también serología: IFI, ELISA (la más útil), RHA y CIEF.

171
Tratamiento: los medicamentos de elección son los derivados nitroimidazólicos. El principal es el
Metronidazol vía oral en tratamiento por siete a diez días. También existe la Nitroimidazina oral, Ornidazol y
Timidazol, estos dos últimos administrados en dosis única. Actúan sobre la tubuluna y la giardina, limitando la
adherencia. También es eficaz el Albendazol.
Ninguno de éstos se indica en menores de dos años o embarazadas. Como alternativas se pueden usar
derivados no absorbibles del nitrofurano: Furazolidona; también se han usado Quinacrina y Paromomicina.

Prevención: se dirige a evitar la diseminación de los quistes por medio del saneamiento ambiental
básico (disposición de excretas y basuras y disponibilidad de agua potable). Se debe hacer educación sanitaria y
estimular la higiene personal y de la manipulación de alimentos.

Imagen 36: Ciclo de Giardia doudenalis Imagen 37: Trofozoíto de


G. duodenalis

Imagen 38: Quiste de G.


duodenalis

III.- Balantidiosis:

Definición: es una zoonosis causada por el Balantidium coli, ciliado del intestino grueso del cerdo. La
infección es rara y el cuadro es similar al de la amibiasis.

Biología: su hábitat es el intestino grueso del cerdo y se presenta como trofozoíto y quiste. El
trofozoíto es oval, mide 50 a 150 μm de longitud, su porción anterior es más ancha y presenta una hendidura que
es el citostoma. Está rodeado de cilios que le dan movilidad. El citoplasma posee numerosas vacuolas; posee
también en su extremo posterior un citopigio. Tiene dos núcleos, un macronúcleo arriñonado y un
micronúcleo en la concavidad del macronúcleo.
El trofozoíto se multiplica por fisión binaria y por conjugación (ocasionalmente). Se alimenta principalmente
de hidratos de carbono que metaboliza en forma anaerobia. Si las condiciones del medio le desfavorecen, se
enquista.
El quiste es redondeado, mide 40 a 60 μm de diámetro. Está cubierto por una membrana quística y tiene
sólo un parásito en su interior, en el que se distinguen los cilios y núcleos.
Ambas formas evolutivas salen al ambiento por las deposiciones del cerdo, sólo el quiste sobrevive y es el
elemento infectante para cerdos y humanos.
En el tubo digestivo, por acción de los jugos digestivos, se digiere la cubierta del quiste y se libera el
trofozoíto que se reproduce en el intestino grueso.

172
Epidemiología: la puerta de entrada del quiste es la vía oral por medio de la ingesta de agua o
alimentos contaminados. Se debe investigar, como antecedente epidemiológico, el vivir en áreas de crianza de
cerdos, donde los quistes están presentes en el suelo y desde donde pueden contaminar el agua, volatilizarse
por el viento y ser transportados por vectores mecánicos (moscas y cucarachas).
En áreas de endemia el individuo parasitado se convierte en el principal agente difusor.
Son factores condicionantes los deficientes hábitos higiénicos en la crianza de cerdos, la ausencia de
letrinas y la pobreza.

Patogenia: no causa lesiones en el intestino del cerdo, pero pued provocarlas en el hombre, siendo
similares a las de la amebiasis. Las lesiones se favorecen por la presencia de lesiones previas, alimentación rica
en hidratos de carbono y flora bacteriana favorable, entre otros factores.
Las lesiones ulcerativas pueden presentarse a todo lo largo del intestino grueso, siendo el rectosigmoides
el más afectado. A la histología se puede ver el parásito en la muscular de la mucosa, la submucosa y, a veces,
en el interior de vasos sanguíneos. Pueden atravesar la pared llevando a perforación y peritonitis. En torno al
parásito hay un leve infiltrado eosinofílico, neutrofílico y linfocítico. No tendría localizaciones extraintestinales, a
pesar de que se pueden encontrar en los ganglios mesentéricos.

Sintomatología: se puede presentar en forma aguda, crónica o asintomática.


- Forma aguda: es la disentería balantidiana, cuadro de disentería con úlceras visibles a la
rectosigmoidoscopía. Puede haber también fiebre, malestar general, deshidratación, dolor abdominal y
postración.
- Forma crónica: se presenta con variada sintomatología digestiva, con episodios de diarrea (disentérica o
no), dolor abdominal, malestar general o molestias digestivas vagas.
- Asintomáticos: son portadores, reservorios y difusores del parásito.

Diagnóstico: se plantea en disentería aguda, haciendo la diferenciación etiológica con E. histolytica.


Al laboratorio el diagnóstico se hace por el hallazgo de trofozoítos (en la forma aguda) o de quistes (en la
forma crónica) al examen de deposiciones.

Tratamiento: el B. coli es sensible a Tetraciclinas, Paromomicina y derivados Nitroimidazólicos.

Prevención: la profilaxis individual se basa en la ingesta de alimentos cocidos o bien lavados y el lavado
de manos.
En la colectiva es importante la crianza higiénica de cerdos, el mejoramiento del saneamiento ambiental y
la educación en hábitos alimenticios higiénicos.

Imagen 39: Ciclo de Ballantidium coli Imagen 40: Trofozoíto de B. coli


a

Imagen 41: Quiste de B. coli

173
IV.- Blastocistosis:

Definición: infección producida por el Blastocystis hominis que habita en el intestino del hombre y otros
mamíferos.

Biología: son células esféricas de entre 4 a 15 μm de diámetro, multinucleadas, anaerobia estrictas con
gran cantidad de mitocondrias y otros organelos. Se movilizan y alimentan por pseudopodios. Se multiplican por
fisión binaria, endodiogenia, esquizogonia y plasmotomía. No se han descrito formas quísticas ni se conoce su
ciclo. Se presenta en tres formas:
- Vacuolada: de 8 a 10 μm de diámetro con una gran vacuola central, que se realcionaría con la
esquizogonia. Es la forma predominante en el tracto digestivo.
- Ameboide: es polimorfa, con pseudópodos. Predomina en cultivos; también está en heces. Puede ser la
única forma en algunas infecciones.
- Granular: tiene ese aspecto por la gran cantidad de mitocondrias. Se ve en muestras y cultivos.
Las formas granular y ameboide son derivadas de la vacuolada.

Epidemiología: el mecanismo de transmisión es fecal-oral, por aguas y alimentos contaminados, por lo


que su prevalencia se relaciona a las malas condiciones de saneamiento ambiental, hacinamiento y malnutrición.
Su mayor prevalencia es en zonas tropicales. En Chile la prevalencia es de alrededor de un 10% hasta un
30% en zonas rurales. Es más frecuente en escolares y adultos mayores, también es más frecuente en
hombres homosexuales.

Patogenia: se conoce poco. Se ha descrito eritema y friabilidad de la mucosa del íleon y colon con
diversos grados de inflamación en pacientes sintomáticos, aunque esto ha sido refutado en algunos estudios.
No se han descrito formas intracelulares ni invasión de tejidos.

Sintomatología: puede provocar náuseas, vómitos, dolor abdominal, flatulencia, diarrea acuosa, tenesmo,
constipación, prurito anal, baja de peso, malestar general, anorexia, fiebre y, en ocasiones, sangre en
deposiciones. Puede también haber eosinofilia de 4 a 12% y diarrea crónica. Ocasionalmente puede haber
síntomas extradigestivos (urticaria y sinovitis).
La aparición de sintomatología se asocia al número de parásitos en deposiciones. Los pacientes VIH
positivo presentan mayor tasa de infección, aunque no necesariamente mayor sintomatología (por la coexistencia
de otros parásitos).

Diagnóstico: se hace con EPSD en el que se identifica principalmente la forma vacuolada. Si bien la
importancia clínica del B. hominis es discutible, se informa en el examen para orientar al clínico. Ocasionalmente
se usan cultivos e IF.

Tratamiento: en la mayor parte de los casos la sintomatología es autolimitada, aunque no necesariamente


la infección. Se indica tratamiento si persiste la sintomatología y se han descartado otros patógenos. Se usa
Metronidazol como droga de elección.

Imagen 42: Forma vacuolada de Blastocistis hominis

174
Capítulo VII: Coccidios y Microsporidios Intestinales.
I.- Criptosporidiosis:

Definición: es la infección por protozoos de la especie Cryptosporidium que afecta el aparato


digestivo y otros epitelios de vertebrados. Cryptosporidium parvum es la especie predominante en el hombre.

Biología: es, al igual que el resto de los coccidios, un parásito intracelular obligado. Es una
zoonosis de variadas especies. El elemento infectante es el ooquiste, elemento esférico que mide 4 a 6 μm de
diámetro y tiene 4 esporozoítos en su interior. Luego de la ingesta, los esporozoítos se liberan y colonizan las
células epiteliales y se multiplica asexualmente en una vacuola parasitófora. Ésta es una estructura que se
ubica en la región apical del enterocito, en el ribete en cepillo; es intracelular, pero extracitoplasmática. En esta
vesícula, que pasa a llamarse esquizonte, se forman los merozoítos en un proceso llamado esquizogonia que
es cíclico. Eventualmente algunos merozoítos salen del ciclo y forman gametocitos masculinos
(microgametocitos, se producen 14 a 16 por célula) y femeninos (macrogametocitos, uno por célula) en un
proceso llamado gametogonia. Los microgametocitos se liberan y fecundan cada uno a un macrogametocito,
inserto en un enterocito, formando un cigoto que esporula formando 4 esporozoítos en el interior de un
ooquiste inmediatamente infectante. El proceso de formación del ooquiste es la gamogonia.
Estos quistes pueden infectar a otros hospederos o autoinfectar.

Epidemiología: es una zoonosis y es uno de los más frecuentes coccidios intestinales. Se transmite vía
oral por aguas (incluso potable y de piscinas) o alimentos contaminados con ooquistes.
Es una de las principales causas de diarrea aguda en niños, provocando un cuadro severo, siendo la
principal causa parasitaria de diarrea aguda y entre la cuarta y quinta causa infecciosa. En Chile se diagnostica
en entre el 3 al 19% de las diarreas agudas en niños hospitalizados y en menos del 3% de los adultos con
diarreas agudas.
Tiene predominio estacional, siendo más frecuente en períodos húmedos. Es causante de brotes en
pacientes institucionalizados en la comunidad.
En inmunocomprometidos produce diarrea crónica severa, especialmente en SIDA, donde es la principal
causa de diarrea crónica (16,9%). Es también causa de diarrea del viajero. Es fácilmente difundible gracias a su
baja dosis infectante, el prolongado período de excreción y la resistencia al ambiente y a medidas de higiene y
desinfección.

Patogenia: se puede encontrar a lo largo de todo el tracto digestivo, vía biliar, páncreas y en el aparato
respiratorio.
Se puede observar atrofia de microvellosidades e hipertrofia de criptas, infiltrado inflamatorio en la lámina
propia con linfocitos, células plasmáticas y PMN y altera las funciones enzimáticas, principalmente de
disacaridasas. A la microscopía electrónica se podría ver la vesícula parasitófora. El mecanismo de producción
de la diarrea sería malasorción, además del estímulo del sobrecrecimiento bacteriano.

Sintomatología: es variada, guarda relación con la competencia inmunológica. En general se presenta


como gastroenteritis aguda o diarrea prolongada. Es autolimitada y puede asociar síntomas respiratorios.
- Asintomáticos: su importancia es epidemiológica por ser agentes difusores de ooquistes.
- Inmunocompetentes: hay anorexia, náuseas y vómitos y puede haber fiebre. Hay diarrea maloliente y
profusa que puede durar 3 a 21 días. Puede haber dolor cólico abdominal difuso y baja de peso. Afecta
principalmente a menores de 2 años.
- Inmunocomprometidos: en SIDA la evolución se relaciona con el recuento de LTCD4, con mal pronóstico
bajo 180 células por mm3 y tiende a la cronicidad, con CEG, baja de peso, diarrea severa, incluso coleriforme por
meses o años intermitentemente; puede precipitar la fase Terminal. Sobre 180 células, el cuadro es similar al del
inmunocompetente.
En SIDA también puede provocar concomitantemente a la infección digestiva, infección respiratoria.
También puede ser causa de desde colecistitis alitiásica hasta colangitis esclerosante, siempre con colonización
intestinal concomitante. La colonización pancreática puede elevar las enzimas en ambos grupos.

175
Diagnóstico: lo más usado es la recolección de deposiciones en un fijador, aplicar un método de
concentración y teñir con Ziehl-Nielsen; otras tinciones que se pueden usar son Aureamina y Aureamina-
rodamina. También se usa IFD e IFI para detección de antígenos. PCR puede detectar cargas parasitarias
menores. Otros métodos de estudio son biopsia y microscopía electrónica.

Tratamiento: en inmunocompetentes el tratamiento es sintomático. En inmunosuprimidos no SIDA se


debe tratar la causa de la inmunodepresión para eliminar el agente. En cuanto al tratamiento específico se ha
probado con buenos resultados la Azitromicina, Paromomicina y, recientemente, Nitazoxamida.

Prevención: en inmunocompetentes se debe promover el consumo de frutas y verduras lavadas. En


inmunocomprometidos se debe cocer y hervir el agua, especialmente en SIDA.

II.- Isosporosis:

Definición: infección intestinal por Isospora belli que puede provocar un cuadro diarreico agudo o
crónico.

Biología: es un coccidio que sólo afecta al hombre. Su ciclo de reproducción es, una vez ingerido
el ooquiste maduro, igual que el de Cryptosporidium. El ooquiste inmaduro, eliminado por deposiciones, es
oval y mide 20 a 30 μm de largo por 10 a 20 de ancho. Contiene un esporoblasto que al madurar en el
ambiente se divide formando 2 esporoquistes, cada uno con 4 esporozoítos. Este es el ooquiste maduro que
constituye el elemento infectante para el hombre. Su hábitat es el duodeno terminal y yeyuno.

Epidemiología: ya que el ooquiste inmaduro no es infectante, la I. belli no es un problema de IIH o


familiar. Sí contamina el ambiente al ser muy resistente. Puede ocasionar brotes epidémicos y diarrea del viajero.
Es una de las principales causas de diarrea crónica en SIDA (alrededor del 10%) y aguda en SIDA
(5%).

Patogenia: la intensidad del daño intestinal se relaciona con el número de coccidios, virulencia y el
estado inmune del hospedero. La Isospora es capaz de adquirir un estado quiescente que se reactiva según el
nivel de inmunidad celular.
En el epitelio del intestino delgado provoca destrucción epitelial, atrofia de las microvellosidades
e hipertrofia de las criptas. Provoca una reacción inflamatoria leve a severa al infiltrar hasta los capilares
linfáticos, llevando a necrosis de la mucosa y submucosa.

Sintomatología: el cuadro depende del estado inmune del hospedero. En inmunocompromiso hay
un cuadro brusco de anorexia, náuseas, vómitos y fiebre, luego de 6 a 10 días de incubación. Luego hay diarrea
líquida que puede llegar a ser lientérica, asociada a dolor abdominal cólico difuso y meteorismo por 4 a 6
semanas. Agrega CEG y baja de peso.
En SIDA la diarrea es intermitente y se presenta en general cuanto el recuento de LTCD4 es mayor
de 200 células por mm3; en diarrea de más de un mes por I. belli se debe sospechar VIH.
Puede ser causa de patología biliar como colecistitis alitiásica y la colangiopatía del SIDA.

Diagnóstico: se sospecha en diarrea aguda intensa, CEG y eosinofilia; en inmunocompromiso se


sospecha en diarrea crónica y no se observa eosinofilia.
Se realiza EPSD en el que se buscan ooquistes ovalados con un espporoblasto; también se
ven cristales de Charcot-Leyden. Se puede teñir con Ziehl-Nielsen o Safranina.

Tratamiento: se debe manejar con dieta y buscar la restitución de agua y electrolitos. Como
terapia específica se puede ocupar Trimetoprim-Sulfametoxazol o Pirimetamina-Ácido Folínico.

Prevención: se deben tomar medidas similares que con C. parvum, aunque no se aplican las
medidas para el control de la difusió entre personas. En fases iniciales del inmunocompromiso aún se puede

176
erradicar la infección; en pacientes SIDA que han sido tratados por isosporosis se debe hacer profilaxis
secundaria.

III.- Ciclosporosis:

Definición: infección por el coccidio Cyclospora cayetanensis, que provoca diarrea prolongada.

Biología: es algo mayor que el C. parvum, midiendo 8 a 10 μm. Su ooquiste contiene 2


esporoquistes, cada uno con 2 esporozoítos. Es una zoonosis, pero se desconoce su ciclo.

Epidemiología: su principal mecanismo de transmisión sería el fecalismo. Su elemento


infectantes es el ooquiste esporulado. Su epidemiología, según datos extranjeros, sería similar a la de la
isosporosis y cryptosporosis, presentándose más en épocas húmedas y afecta principalmente a niños de 1 a 2
años.
Causa diarrea del viajero en inmunocompetentes y diarrea en inmunocomprometidos.

Patogenia: hay inflamación aguda y crónica del duodeno distal provocando atrofia vellositaria e
hipertrofia de criptas.

Sintomatología: puede cursar asintomática. En inmunocompetentes se manifiesta principalmente


en menores de 2 años; en inmunocompromiso (especialmente SIDA) se presenta principalmente en adultos y
con un cuadro más grave de CEG, fiebre, anorexia, náuseas, dolor abdominal severo, vómitos ocasionales, baja
de peso y diarrea líquida que puede llegar a lientería por 3 a 4 días que puede ser intermitente.

Diagnóstico: se puede hacer con muestras frescas al microscopio de luz que muestra esferas no
refráctiles de 8 a 10 μm de diámetro, con una masa morular se aspecto lipídico. Se puede teñir con Ziehl-
Nielsen y con Safranina. Son autofluorescentes a la luz U.V.

Tratamiento: se usa Cotrimoxazol.

Prevención: se recomiendan las medidas para prevenir la transmisión fecal-oral, como cuidar la
calidad del agua de bebida, de riego, consumir verduras y frutas limpias y una adecuada disposición de excretas
y educación sanitaria.

IV.- Sarcocistosis:

Definición: zoonosis producida por coccidios del género Sarcocystis, siendo los más importantes
el S. sui-hominis y el S. bovi-hominis.

Biología: presentan un ciclo heteroxénico, siendo el hospedero definitivo (que aloja la


reproducción sexuada en su epitelio intestinal) un carnivoro, como el hombre. El hombre excreta el elemento
infectante para el hospedero intermediario (vacuno y cerdo principalmente) en quien ocurre la reproducción
asexuada. El hombre se infecta al ingerir los quistes tisulares de S. sui-hominis del cerdo o S. bovi-hominis del
vacuno.
En su fase intestinal los merozoítos presentes en los quistes son liberados e invaden la mucosa
intestinal; ingresan a la lámina propia donde realizan la gametogonia y luego la gamogonia. Del cigoto se origina
un ooquiste con 2 esporozoítos, cada uno con 4 esporozoítos. Al liberarse al lumen se pierde la cubierta
externa, por lo que sólo se excretan los esporoquistes con los 4 esporozoítos. El esporoquiste mide 10 a 15 μm.
En la fase tisular (en el hospedero intermediario) el esporoquiste es ingerido y los esporozoítos
liberados, invadiendo la mucosa hasta el torrente sanguíneo. Al llegar a la microvasculatura de distintos órganos,
penetra las células endoteliales donde se multiplica hasta destruirlas, para luego penetrar la musculatura
estriada, cardíaca y el SN, multiplicandose en una vacuola parasitófora que constituye los quistes tisulares de

177
60 μm de diámetro hasta algunos milímetros y cuya cápsula presenta digitaciones (citofanéreos) y tabicaciones
internas.

Epidemiología: su frecuencia y distribución están determinadas por el grado de fecalismo humano


y los hábitos alimenticios de la comunidad. El hombre se infecta por el carnivorismo de cerdos y vacunos
infectados y con quistes tisulares crudos o insuficientemente cocidos. Los quistes se destruyen con la cocción y
el congelamiento. Su prevalencia en vacunos y cerdos sería de alrededor de 60 al 70%. Es más frecuente en
adultos.

Patogenia: sólo tendría importancia clínica el S. sui-hominis. El principal mecanismo de daño sería
directo por destrucción celular; también hay estímulo de la respuesta inflamatoria dando infiltrado eosinofílico y
PMN, además se ven elementos quísticos en la lámina propia.

Sintomatología: en sintomáticos se produce un síndrome gastrointestinal agudo, inespecífico y


corto. Se presenta con dolor abdominal, meteorismo, vómitos, diarrea acuosa, febrículas y sudoración, pudiendo
llevar a deshidratación. Esto dura 12 a 24 horas. 2 a 3 semanas después puede haber diarrea leve con máxima
excreción de esporoquistes.

Diagnóstico: se sospecha con el antecedente de ingesta de carne de cerdo el día anterior al inicio
del cuadro. Al hemograma se puede encontrar poliglobulia relativa por la deshidratación y leucocitosis.
Al laboratorio se usa el EPSD en el que se ven esporoquistes maduros y ocasionalmente
esporozoítos libres, pero infrecuentemente se llega a usar.

Tratamiento: por la duración del cuadro y por ser autolimitado, el tratamiento es sintomático.

Prevención: se debe interrumpir el ciclo de transmisión. A nivel colectivo se debe estimular la


crianza higiénica del ganado especialmente porcino, evitando su contacto con heces humanas. A nivel
individual se debe procurar ingerir carnes de cerdo y vacuno cocida.

V.- Microsporidiosis:

Definición: infección protozoaria producida por distintas especies y géneros de microsporidios. En


el hombre compromete principalmente a pacientes con alteraciones inmunitarias, especialmente SIDA.

Biología: los microsporidios son protozoos parásitos intracelulares estrictos. Carecen de


mitocondrias y peroxisomas, por lo que se consideran especies entre los pro y eucariontes.
Sus esporas miden 1 a 3 μm y están formadas por una doble pared: una exospora y una
endospora. En su interior está el esporoplasma, el elemento infectante, con 1 ó 2 núcleos y rodeado por un
conducto espiral llamado tubo o filamento polar. Éste se conecta a anterior con el saco polar que se rodea a
su vez del polaroplasto. En el intestino del hospedero, el tubo polar sale y contacta las células suceptiblas y, a
través de él, ingresa a la célula el esporoplasma que se reproduce. La multiplicación es por fisión binaria o
múltiple (merogonia), seguida de producción de esporas (esporogonia) en el citoplasma o en una vesícula
parasitófora.
Distintas especies de microsporidios afectan distintos órganos:
- Encephalytozoon: E. cuniculi y E. intestinalis afectan el intestino, E. intestinalis además puede
provocar infecciones generalizadas y el E. cuniculi hepatitis; E. hellem es el principal agente de afección corneal
en inmunomprometidos.
- Enterocytozoon bieneusi: es el microsporidio intestinal más importante.
- Nosema connori: provoca infecciones generalizadas.
- Vittaforma corneae: es el principal microsporidio que provoca infección corneal en
inmunocompetentes.
- Pleistophora sp: afecta músculo esquelético.
- Microsporidium: M. ceylonensis y M. africanum comprometen córnea en inmunocompetentes.

178
Epidemiología: se desconocen los mecanismos de transmisión, pero el carnivorismo intervendría.
La mayor importancia epidemiológica es ser agentes oportunistas, con una prevalencia del 30% en VIH en
Chile. La diarrea en SIDA por microsporidiosis es producida en un 80 a 90% por E. bieneusi y en un 10 a 20%
por E. intestinalis.

Patogenia: son capaces de invadir tejidos el ser fagocitados por macrófagos y transportados
desde el sitio de penetración, generalmente el intestino. Puede provocar inflamación difusa o focos
granulomatosos en distintos órganos, pero su patogenia es muy poco conocida. La acumulación creciente de
esporas afectaría las funciones del órgano afectado.
La mayor incidencia de infección en inmunocomprometidos no se sabe si es por reactivación de
una infección latente o por primoinfección. En cualquier caso, es una seria amenaza en VIH cuando el recuento
de LTCD4 es menor de 100 células por mm3.
En cuanto a los microsporidios intestinales, provocan atrofia vellositaria que lleva a malabsorción,
incluso con compromiso biliar. En específico el E. intestinalis puede provocar infecciones generalizadas con
afección renal, biliar, bronquial, peritoneal, hepática, de senos paranasalesy conjuntival.
Fuera del intestino la localización extraintestinal más frecuente es ocular (corneal y conjuntival).

Sintomatología: pueden provocar infecciones generalizadas o localizadas y sus efectos son


distintos en inmunocompetentes que en inmunocomprometidos.
- Infecciones generalizadas: provocan sintomatología multisistémica, principalmente nerviosa, renal
y muscular. Puede ser fatal o resolverse espontáneamente, según el grado de inmunocompromiso.
- Infecciones oculares: en inmucompetentes evoluciona con infección más profunda, produciendo
úlceras corneales, cicatrices e infiltrado inflamatorio. En inmunocomprometidos puede producir compromiso
bilateral de córneas y conjuntivas con conjuntivitis, queratitis y alteraciones de la visión. E. hellem puede
diseminarse por los conductos lacrimales (formando pólipos) y hacia las cavidades paranasales (provocando
sinusitis).
- Infecciones intestinales: se presentan con diarrea crónica de semanas o meses, líquida, afebril,
debilitante, con baja de peso y que se exacerba con la ingesta.
- Infecciones del hígado y vía biliar: puede haber cuadros de hepatitis; E. bieneusi y E. intestinalis.
- Infecciones musculares: se presentan en inmunodeficientes, con gran CEG y baja de peso, fiebre,
adenopatías y miositis generalizada, con debilidad y contracturas musculares; el principal agente es Pleistophora
sp.

Diagnóstico: en biopsias se ocupan tinciones como giemsa, Warthin Starry, Schiff, azul de
toliudina y H-e. En muestras de deposiciones se usa la tinción de Weber.
Para investigación e identificación de especie se puede usar la microscopía electrónica.

Tratamiento: la principal dificultad que se les presenta a los fármacos es penetrar las capas
externas de la espora. Se ha usado Fumagilina tópica (para compromiso ocular) y oral, Albendazol oral para la
infección sistémica y se empezará a usar Nitazoxamida.

179
Tercera parte: Histo y Hemoparasitos
Capítulo VIII: Platelmintos Titulares.

I.- Cisticercosis:

Definición: infección producida por cisticercos. En el hombre se produce por el Cisticercus


cellulosae, forma larval de Taenia solium. Habitualmente infecta al cerdo.

Biología: el huevo de T. solium, el elemento infectante de la cisticercosis, en el intesrino libera la


oncósfera que se interna en la mucosa, llega a la circulación mesénterica y se disemina. En los tejidos se
vesicula y en 2 a 3 meses forma el cisticerco, metacestodo con líquido en su interior, esférico, de 5 a 10 mm de
diámetro, de paredes translúcidas que dejan ver un punto denso y blanquecino que es el escólex invaginado.
Frecuentemente está rodeado de una capa colágena. Presenta microvellosidades y una abertura por la que
evagina el escólex.
En el cerebro puede tener forma quística o vesicular (la antes descrita); también puede tener
forma racemosa (en racimos) pudiendo llegar a los 10 cm. de diámetro y verse de morfologías más diversas.
Posee una fina pared circundante, pero ha perdido los escólices. Una tercera variante posible es un estado de
transición entre las otras dos, llamada forma intermedia, que es una transición a la forma racemosa; es de
mayor tamaño y su escólex está visiblemente evaginado.

Epidemiología: se puede adquirir por la ingesta de huevos de T. solium de alimentos o aguas


contaminadas con heces humanas, por manos de un portados de teniasis y por vómitos de un portador de
teniasis (si hay regurgitación de proglótidas grávidas)
Los pacientes son habitualmente de procedencia rural y es frecuente en adultos jóvenes (con o sin
antecedentes de teniasis).
La cisticercosis del cerdo y humana es indicador de la contaminación fecal del ambiente. Influye la
falta de tratamiento y diagnóstico precoz de las teniasis, al igual que la crianza deficiente y la ausencia de
inspección médico-veterinaria de cerdos.
La cisticercosis es un problema de salud pública y económico, por los decomisos de animales
parasitados.

Patogenia: son tumores que provocan daño mecánico. En el hombre la infección más frecuente
es de tejido celular subcutáneo y músculo esquelético, pero son más importantes las neurocisticercosis o de
ojos y sus anexos. Como la diseminación es hematógena, puede afectar a cualquier órgano.
La importancia de la neurocisticercosis depende de:
- Localización: son más graves si se ubican en sitios vitales.
- Número;
- Forma: las racemosas son más graves.
- Estado vital del parásito.
Excepto en casos en que existan síntomas por compresión, se pueden presentar sin molestias o
leves hasta que el parásito muere. Entonces aparecen o se acentúan los síntomas por que se absorben
fracciones proteicas que provocan daño toxialérgico, pudiendo provocar focos de reblandecimiento cerebral
más allá de las regiones que ocupa el parásito.
Las formas vesiculares se asocian habitualmente a presentaciones benignas y asintomáticas
(excepto si se obstruyen cavidades ventriculares, en cuyo caso se produce hipertensión endocraneana – HTEC
-). Las formas intermedias y racemosas se asocian a graves neurocisticercosis meningobasales. En éstos
provoca inflamación severa y progresiva por el contacto del parásito con las meninges, obstruyendo la circulación
del LCR provocando HTEC.
La cisticercosis ocular expone a la pérdida del ojo. Se ubica en el espacio subretiniano,
generalmente en el polo posterior o región macular. Puede perforar la retina. Se puede ver por oftalmoscopía, si
los medios de refracción están claros, o por ecografía, si están opacos. Las toxinas producen desde uveítis y
vitritis hasta endoftalmitis y atrofia del globo.

180
Diagnóstico: se sospecha en pacientes de procedencia rural y con familiares portadores de
teniasis. Si los cisticercos están en un sitio accesible del tejido celular subcutáneo, se pueden palpar.
El diagnóstico de neurocisticercosis se realiza por imágenes, como TAC y RNM, pero sus
hallazgos no son de certeza.
Se usan pruebas serológicas como fijación de complemento, hemaglutianción indirecta, IFI,
ELISA y western blot. ELISA es altamente sensible (75 a 100%) pero presenta frecuentemente reacciones
cruzadas (15%). Se recomienda ELISA o western blot. En neurocisticercosis se debe agregar el estudio de
LCR.

Tratamiento: en tumores subcutáneos se indica la remoción quirúrgica. El tratamiento médico


de elección es el Albendazol por 30 días, con posibilidad de repetir el tratamiento. También se usa Prazicuantel
por 15 días, pudiéndose repetir.
Por las reacciones de hipersensibilidad que se pueden generar por la muerte del cisticerco se recomienda
la administración simultánea de corticoides.

Prevención: se basa en el diagnóstico y tratamiento precoz de la teniasis por T. solium. Se debe educar
en salud y extender la búsqueda de T. solium en familiares de infectados. Se debe disponer de un adecuado
saneamiento ambiental básico y se debe estimular la crianza higiénica de cerdos.

Imagen 43: Cisticercus cellulosae

II.- Hidatidosis:

Definición: enfermedad hidatídica o equinococosis hidatídicas es la infección de hervíboros o del


hombre con el metacestodo de parásitos del género Echinococcus, siendo el E. granulosus el principal.

Biología: el E. granulosus vive adherido a las vellosidades del intestino delgado del perro y
otros cánidos, siendo éste su hábitat. Mide 3 a 5 mm de longitud, tiene un escólex piriforme con 4 ventosas y una
doble corona de ganchos. Su estróbila tiene 3 proglótidas: una inmadura, una madura y una grávida de hasta 2
mm de longitud, con huevos similares a los de Taenia sp. Estos huevos salen al exterior por las heces del perro y
por medio de su ingesta llegan al hospedero intermediario: bovinos, ovinos, cerdos y, accidentalmente, el
hombre. En el duodeno se libera el embrión hexacanto que atraviesa la pared intestinal hasta llegar a la
circulación portal. El hígado actúa como primer filtro y su logra franquearlo llega, a través del corazón derecho, a
la circulación pulmonar, excepcionalmente puede seguir hacia el corazón izquierdo y distribuirse por la
circulación sistémica.
En los capilares hepáticos y pulmonares se presenta como una masa multinucleada de 30 a 35 μm que a
las 6 horas alcanza los 200 μm y a los 4 días los 30 a 40 mm de diámetro. En ese momento se vacuoliza
formando a los 7 días la hidátide de 60 a 70 mm, esférica y vesicular. Luego de eso crece 1 cm. al año.
Alrededor de la hidátide se forma una envoltura fibrosa llamada adventicia. La hidátide con la adventicia
constituyen el quiste hidatídico.

181
La hidátide es una vesícula esférica de tamaño variable, con líquido incoloro. La pared en su porción
externa está compuesta por la cutícula, capa lisa y blanca formada de láminas concéntricas y comportándose
como una membrana semipermeable. La capa más interna es la germinativa o prolígera, más gruesa, sincicial
y finamente granular y de la que se originan, directa o indirectamente, todos los componentes de la hidátide.
El contenido de la hidátide se divide en líquido hidatídico y elementos figurados. El líquido hidatídico es
transparente y es producto del metabolismo de la larva. Los elementos figurados se dividen en macroscópicos
(vesículas hijas) y microscópicos (escólices, vesículas prolígeras y ganchitos).
Las vesículas prolígeras, estructuras de 250 a 500 μm de diámetro, se forman por yemación de la
membrana germinativa a la que se unen por medio de un pedículo. En su interior se forman los escólices (30 a
40). Al romperse el pedículo queda libre la vesícula, y al romperse ésta quedan libres los escólices, que, a su
vez, al desintegrarse dejan libres a los ganchitos. Estos 3 elementos forman la arenilla hidatídica y son las
escólices presentes en ésta las que originan la infección en el hospedero definitivo al ser ingerida o una
hidatidosis secundaria en el hospedero intermediario infectado al extravasarse. Las protoescólices son
estructuras ovoídeas de 200 μm de diámetro, con una invaginación que corresponde al escólex, que en
condiciones favorables se evagina.
Las vesículas hijas tiene la misma estructura que la hidátide y con la capacidad de formar elementos
figurados. Pueden ser endógenas (si se desarrollan hacia el interior) o exógenas (si lo hacen hacia el exterior),
siendo las primeras propias de las hidátides de larga evolución. La mayor parte son estériles.
La larva puede morir en caso que se calcifique y/o abscede el quiste. En el hombre puede pasar en las
hepáticas (en un 10%), siendo las pulmonares habitualmente estériles. La adventicia es una envoltura fibrosa de
grosor variable que con la hidátide está en contacto, pero dejando un plano de clivaje quirúrgico.

Epidemiología: es una zoonosis que afecta principalmente a regiones agrícolas y ganaderas. Chile es
uno de los países con mayor prevalencie en América Latina. Favorece su prevalencia las actitudes tendientes a
facilitar el ciclo biológico, como alimentar a perros con visceras infectadas, la matanza clandestina y la
abundancia de perros. En Chile hay alrededor de 800 casos nuevos por año, con un 6 a 7% de riesgo de muerte.
Es más frecuente entre los 10 y los 60 años.

Patogenia: se debe considerar siempre como una afección grave. La sintomatología se puede originar del
efecto de masa del quiste, de complicaciones como infección o ruptura o por alteraciones inmunológicas
provocadas por el paso de sustancias de la hidátide. En la cutícula se producen intercambios en los que el
parásito absorbe elementos nutricios y excreta al hospedero productos de su metabolismo, provocando
reacciones humorales y tisulares.

Cuadro Clínico: el embrión hexacanto, al llegar a los tejidos, origina reacciones locales y generales, pero
generalmente por años éstas no causan síntomas ni signos. En la clínica influye el grado de sensibilización del
hospedero y el tipo de tejido parasitado. Pero no es característica y es similar a la de cualquier tumoración,
pudiendo originar síntomas por compresión, dolor y un síndrome de hipersensibilidad, según el órgano.
- Hidatidosis hepática: lo más frecuente es en la ubicación en la convexidad del lóbulo derecho y es en un
80% un quiste único, si hay quistes múltiples de distinto tamaño se debe pensar en infección reiterada. Son
generalmente esféricos y pueden medir hasta 20 a 30 cm., son generalmente estériles. Se calcifican en un 10%
de los casos y en habitualmente en forma parcial. Puede evolucionar en forma silenciosa por 10 a 30 años antes
de dar dolor en hipocondrio derecho, sensación de peso en esa área e incluso cólico biliar, tumoración
palpable, intolerancia por alimentos grasos y manifestaciones alérgicas (como urticaria). Si se ubican hacia
superior puede dar síntomas respiratorios e incluso abrirse a la vía aérea o a la cavidad pleural. Si está en
contacto con otros órganos puede originar adherencias y pudiendo vaciarse a ellos e incluso curarse si se vacía
a vísceras huecas. Si se vacía a peritoneo puede llevar en forma inmediata a shock anafiláctico o en forma
tardía provocar una hidatidosis secundaria. La calcificación total asegura la muerte del parásito y forma una
imagen radiológica en “bola de billar”.
- Hidatidosis pulmonar: es más frecuente en lóbulos inferiores y en pulmón derecho. La mayor parte es un
solo quiste y la múltiple es en general secundaria (estas hidátides no tienen adventicia). Independiente del
tamaño, no causan alteraciones en la forma del tórax ni oradan las costilas. Pocas veces hay vesículas hijas y si
hay generalmente son estériles. Su evolución es silenciosa hasta cierto tamaño (5 a 6 cms) o hasta complicarse.
Los síntomas, cuando hay, pueden ser dolor vago, tos, expectoración o disnea y al examen físico puede haber
un síndrome de condensación que es más evidente mientras más grande y superficial sea el quiste. Su
evolución y complicaciones son más precoces que en las hidatidosis hepáticas, pudiendo haber ruptura precoz a

182
bronquios pues tienen una adventicia débil, produciendo una hidatoptisis, vómica con eliminación de líquido
hidatídico y elementos figurados. Puede acompañarse también de hemoptisis y si el vaciamiento es parcial se
produce un hidroneumoquiste y luego un pioneumoquiste. Los quistes que crecen hacia la superficie pulmonar
pueden romperse a la cavidad pleural, provocando una reacción serosa pero rara vez una hidatidosis pleural
secundaria. El quiste rechaza, comprime y perfora bronquios. Su calcificación es excepcional.
- Otras localizaciones: llegando a la circulación sistémica, la oncósfera puede ir a cualquier órgano: bazo,
riñones, corazón, piel, músculos, sistema nervioso, huesos, etc.

Complicaciones: son similares en pulmón e hígado.


- Infección bacteriana: los gérmenes llegan generalmente vía canalicular (bronquios y vías biliares),
transformando al quiste en un absceso; se presenta con fiebre y desviación izquierda. El tratamiento es
quirúrgico.
- Rotura: puede ser espontánea o iatrogénica. En los quistes pulmonares, luego de la ruptura hay
epitelización de la cavidad. La ruptura a la vía biliar intrahepática gruesa puede llevar a un sindrome de ictericia
obstructiva, con cólico biliar por vesículas y membranas obstruyendo el colédoco. La ruptura a bronquios es
alarmante pero escasamente tiene riesgo vital, más frecuente es la infección posterior. La ruptura a serosas
puede llevar a una hidatidosis secundaria grave.
- Calcificación: es quistes hepáticos de años de evolución.
- Hidatidosis secundaria peritoneal: el peritoneo produce una exudación serofibrinosa. En caso de rotura de
un quiste supurado o de quiste aséptico con paciente sensibilizado, hay un cuadro agudo grave: peritonitis
aguda y shock anafiláctico, respectivamente, que se acompañan de dolor abdominal, diarrea, cianosis,
urticaria, fiebre, taquicardia, pulso filiforme, hipotensión arterial y contractura abdominal. Meses o años después
puede manifestarse la hidatidosis peritoneal secundaria por siembra peritoneal. Si el quiste estaba comunicado
con la vía biliar puede provocar un coleperitoneo hidatídico. Infrecuentemente puede romperse la adventicia y
caer la hidátide implantándose en el peritoneo, provocando una hidátide heterotópica.
- Hidatidosis secundaria pleural y pulmonar: ya que el quiste pulmonar se conecta con la vía aérea, su
ruptura hacia la pleura ocasina un neumotórax seguido de derrame pleural que rápidamente evoluciona a
empiema. La siembra pleural es rara.
- Abertura a vísceras huecas: son excepcionales. En quistes pulmonares puede ser a esófago y en
hepáticos a duodeno, estómago, colon, vesícula o pelvis renal. La ruptura a vasos es rara y puede producir
hidatidosis secundaria metastásica.

Diagnóstico: es importante consultar por contacto con perros o familiares con quiste hidatídico. Se recurre
a exámenes de laboratorio.
Al hemograma comunmente no hay eosinofilia, excepto en ruptura a serosa, en que puede haber
hiperoesinofilia por algunos días.
En serología se puede usar la intradermoreacción de Casoni (aunque es de sensibilidad variable,
pudiendo presentar reacciones cruzadas con fasciolosis o triquinosis), inmunoelectroforesis, HAI, aglutinación
en látex, IFI y ELISA-IgG.
Los exámenes radiológicos se pueden hacer en sospecha en cualquier ubicación, pero siempre realizar
una radiografía de tórax. Otros métodos imagenológicos son el cintigrama hepático (de escaso uso), la
ecotomografía (método inicial de estudio) especialmente útil en quiste hepático, TAC y RNM.
Otro método es la laparoscopía, pero puede ocasionar ruptura del quiste.
Los exámenes parasitológicos de líquidos orgánicos son métodos diagnósticos de certeza, pero requieren
que el quiste se haya roto a algún conducto comunicado con el exterior, por lo que es especialmente útil en
hidatidosis pulmonar.

Tratamiento: una opción es la resolución quirúrgica, que se indica, por ejemplo, en quiste hepático
abierto a vía biliar, hidatidosis peritoneal secundaria, quistes supurados, etc. La punción percutánea se puede
haver bajo visión ecográfica o laparoscópica. Estas opciones se recomiendan luego de intentada la resolución
por quimioterapia.
El tratamiento quimioterápico se recomienda con derivados benzimidazólicos como mebendazol y,
especialmente, albendazol.

Prevención: es esencial la educación, estimular el lavado de manos previo a cada comida. Lavado de
frutas y verduras y evitar alimentar perros con vísceras contaminadas. Otras medidas son la matanza con

183
adecuado control médico veterinario, el control médico-veterinario de perros y el tratamiento de animales
parasitados.
Imagen 44: Ciclo de Echinococcus granulosus Imagen 45: Adulto de E.
granulosus

Imagen 46: Hidátide Imagen 47: Arenilla Hidatídica

III. -

Fasciolosis:

Definición: zoonosis parasitaria producida por el tremátodo Fasciola hepatica o distoma hepático,
que provoca su sintomatología a partir de su migración y ubicación en la vía biliar.

Biología: la fasciola es un tremátodo de aspecto foliáceo y lanceolado con un cono cefálico. Mide
2 a 3 cms de largo por 1 a 1,5 cms de ancho. La superficie de su tegumento es solevantada formando espinas
que apuntan hacia atrás y le impiden retroceder. Posee 2 ventosas, una peribucal y una acetabular o ventral. Es
hermafrodita y su sistema digestivo es muy ramificado y termina en 2 ciegos.
El adulto se localiza en la vía biliar de bovinos, ovinos, porcinos y accidentalmente del hombre.
Sus huevos son de forma elíptica de alrededor de 150 μm de longitud, color pardo amarillento y con un opérculo
en un polo.
Su desarrollo continúa si caen en aguas de escaso contenido orgánico. En 2 a 3 semanas dan
origen al miracidio, oval y ciliado que sale del huevo por el opérculo. Éste se mueve buscando al hospedero
intermediario, un pequeño caracol del género Limnea al que debe encontrar en menos de 24 horas. Es atraído
por quimiotaxis hacia su pie, por donde ingresa y se aloja en el hemocele. Entonces pierde sus cilios y forma un
esporoquiste en cuyo interior se desarrollan redias y luego cercarias. Éstas son redondeadas y con una larga
cola y salen activamente del caracol para nadar hasta encontrar hierbas que crecen en el agua (como pasto o

184
berros) donde se enquistan formando la metacercaria, elemento infectante de los hospederos definitivos. El
hospedero definitivo se infecta al ingerir hierbas con las metacercarias, las que pierden su envoltura quística y
liberan distomas juveniles. El distoma atraviesa la pared intestinal hasta llegar a la cavidad peritoneal y avanza
por ella hasta la cápsula de Glisson (cápsula hepática) la que perfora. En el hígado migra por el parénquima
hasta los conductos biliares donde alcanza el estado adulto luego de 2 meses de la infección.

Epidemiología: es una zoonosis que en Chile se encuentra en todas las regiones excepto en la
de Magallanes. Hay regiones en las que hasta el 80% del ganado está infectado, lo que ocasiona pérdidas por
decomisos, baja producción de carne, leche y lana. El hombre se infecta al ingerir las metacercarias en berros
crudos. Se puede presentar como una epidemia familiar, por lo que se debe investigar al grupo con el que
convive el infectado.

Patogenia: se compone de un período de invasión (desde la infección hasta la llegada a los


conductos hepáticos) y un período de estado (cuando el parásito se encuentra en su estado adulto). Durante el
período de invasión hay inflamación peritoneal con exudación serohemática, también edema del epiplón
mayor y adherencias laxas al diafragma y órganos vecinos. En la cápsula de Glisson hay engrosamiento e
infiltración leucocitario (principalmente eosinofílica). Hay hepatomegalia con microabscesos de alrededor de 2
mm de diámetro (focos necróticos con infiltrado leucocitario, detritos y cristales Charcot-Leyden).
En el período de estado las adherencias se han hecho firmes. El hígado presenta nódulos
amarillentos de 0,5 cms de diámetro de contenido caseoso. Cerca de los focos necróticos los conductos biliares
se encuentran dilatados y esclerosados, con inflamación crónica pericanalicular, epitelio alterado o ausente o
hiperplasia pseudoglandular. Este daño se produce por mecanismo toxialérgico.
Hay una reacción fibrótica que afecta las fasciolas juveniles en invasión y a las adultas en la vía
biliar, pudiendo aislarlas y matarlas.
Si bien el tremátodo se ubica en los conductos biliares intrahepáticas, puede desplazarse al
conducto cístico, vesícula biliar, colédoco o la ampolla de Váter, provocando un cuadro de ictericia obstructiva.
Si el distoma no alcanza el hígado (raro) y llega a algún otro órgano se habla de una distomatosis
errática.

Cuadro clínico: se condiciona al número de metacercarias ingeridas y puede ser asintomático si


el número es bajo.
- Período de invasión: los síntomas aparecen por la migracióndel distoma; dura alrededor de 2
meses y puede pasar inadvertido. Corrientemente se presenta con dolor en el hipocondrio derecho, de
carácter variable, que puede irradiarse a la región escapular ipsilateral o tórax ipsilateral; con hepatomegalia
dolorosa y de grado variable, fiebre constante y baja, y urticaria en forma de placas pruriginosas y
evanescentes.
- Período de estado: se presenta con trastornos digestivos como dispepsia, anorexia, náuseas,
vômitos, sensación de plenitud abdominal y constipación com períodos de diarrea alternante e intolerancia a
algunos alimentos (grasas, frituras, huevos, etc). También se manifiesta con dolor en hipocondrio derecho y
tórax derecho, que puede ser tipo cólico pero con vesícula sana, ictericia obstructiva, hepatomegalia (más
acentuada) y fiebre en brotes y especialmente cuando se produce una obstrucción.
- Complicaciones: se describen colecistitis agudas, empiemas vesiculares y obstrucciones
coledocianas alitiásicas.

Diagnóstico: se plantea en el paciente que presenta una tríada de Charcot (fiebre, ictericia y dolor
en hipocondrio derecho) con otros síntomas descritos, eosinofilia elevada y con el antecedente de ingesta de
berros.
El diagnóstico directo se puede realizar como un hallazgo quirúrgico del gusano, pero se busca
dirigidamente la presencia de huevos en bilis y heces por medio de sondeo duodenal y EPSD por 10 días
consecutivos.
Los métodos indirectos ayudan a orientar el diagnóstico. Al hemograma se puede ver leucocitosis
con desviación moderada a izquierda, anemia variable y principalmente eosinofilia elevada (40 a 60%) que
asciende durante la invasión. Se pueden usar métodos sexológicos como intradermoreación (que es positiva en
invasión), ELISA, inmunoelectroforesis, contrainmunoelectroforesis (estos 3 se recomiendan de rutina),
doble difusión en agar, HAI y fijación de complemento.
En infecciones masivas podrían verse fasciolas a la ecotomografía, TAC o cintigrafía.

185
Tratamiento: se usa principalmente el derivado benzimidazólico triclabendazol que es útil para
los distomas juveniles y adultos; logra la curación en el 80% de los casos. En este tremátodo el prazicuantel no
tiene efecto significativo.

Prevención: la destrucción de los caracoles del género Limnea cortaría el ciclo evolutivo. Se
deben cultivar berros con aguas sin contaminación con heces de animales. En forma individual se recomienda no
comer berros crudos.

Imagen 48: Ciclo evolutivo de Fasciola hepatica Imagen 49: Huevo de F. hepatica
I
m
a
g
e
n

50: Miracidio de F. hepatica

Imagen 51: Esporoquiste de F.


hepatica Imagen 52:
Cercaria de F. hepatica

Imagen 53: Metacercaria de F. hepatica Imagen 54: Adulto de F. hepatica

186