MÓDULO

II b. VACUNAS

NO INCLUIDAS EN CALENDARIO

3.

Vacunas contra la rabia

GENERALIDADES
La rabia es una zoonosis viral que en ciertas partes del mundo es enzoótica tanto en animales salvajes como en domésticos. Los huéspedes son los animales carnívoros, como el perro, el zorro (Europa) y la mofeta (Norteamérica), así como numerosas especies de quirópteros (murciélagos), pero la mayor parte de los mamíferos salvajes pueden estar infectados.

AGENTE

ETIOLÓGICO

El microorganismo responsable de la rabia es un virus RNA que pertenece a la familia de los Rhabdoviridae, género Lyssavirus. Se han descrito siete serotipos; el virus clásico de la rabia es el serotipo 1. Los casos debidos a los serotipos 2-6 son raros. En España se han descrito casos en perros, murciélagos y otros mamíferos producidos por el serotipo 1.

EPIDEMIOLOGÍA
Incidencia mundial. En África, América del Norte, Europa y ciertas regiones del Caribe el reservorio principal son los carnívoros salvajes. Se calcula que más de 2.500 millones de personas habitan en zonas consideradas endémicas de rabia. Alrededor de 50.000 mueren en el mundo por esta causa y más de 10 millones reciben vacunación después de la exposición. Los niños menores de 15 años son los que con más frecuencia están expuestos: entre el 30-50% de los tratamientos postexposición son administrados a los niños entre los 5 a 14 años de edad. El 99%

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suceden el 90% de todos los casos de esta enfermedad. se trata del primer caso desde 1902.000 personas. Noruega. solamente se han encontrado casos muy localizados. La transmisión se realiza fundamentalmente por mordeduras que atraviesan la dermis. en el año 2002. y en África de 0.000. España ha permanecido libre de rabia en mamíferos terrestres. En Melilla. África y América del Sur.PROGRAMA de Actualización en vacunas de los fallecimientos por rabia se observan en Asia. Suecia y Suiza. Se han comunicado casos de contagio por el aire en el laboratorio o en cuevas habitadas por murciélagos y por trasplantes de córnea. Finlandia. España. Solamente en India mueren anualmente más de 30. A partir de 1975. Portugal. Desde 1987. y se ha demostrado una elevada prevalencia de anticuerpos antirrábicos en estos animales. Incidencia en España. Actualmente los murciélagos insectívoros son los principales reservorios del virus de la rabia. y en Murcia un caso de rabia en un murciélago. El paciente era un naturalista de 56 años de edad que llevaba trabajando 15 años con murciélagos. procedentes de pacientes que habían muerto de rabia. se ha diagnosticado un caso de rabia humana. en América Latina la incidencia es de 0. en noviembre de 2002. El virus está presente en la saliva de los animales infectados. Las especies de murciélagos portadores del virus de la rabia no suelen frecuentar al hombre. Mecanismo de trasmisión. La rabia en murciélagos insectívoros ha sufrido un acusado incremento en Europa a partir de la década de los 80. Los últimos casos de rabia tuvieron lugar en los años 60 y su desaparición estuvo en relación con el control de todos los perros mediante el censado y su vacunación obligatoria.01-0. En Asia. En el Reino Unido. Reino Unido. han sido detectados varios casos de virus rábico en murciélagos agresores y no agresores. en que se aisló el primer murciélago con síntomas de rabia que había atacado a un niño mientras dormía en la localidad de El Saler (Valencia).2 muertes/100. No se ha constatado la transmisión de persona a persona por mordedura. Grecia. Francia. donde la rabia se registra habitualmente en perros.000. La transmisión también es posible por contacto de la saliva con mucosas o lesiones cutáneas recientes. Japón. lo cual supone una incidencia anual de 3 casos de muerte/100. El paciente falleció y se confirmó la infección por Lyssavirus de murciélago europeo tipo 2 (EBLV-2). se han detectado cinco casos de rabia en perros y un caso en caballo.001-13 muertes/100. Varios países se consideran libres de rabia: Bélgica. 32 .000 habitantes. Islandia. atacan solamente si están enfermos con encefalitis o refugiados en habitaciones donde duermen personas o si han sido cogidos y manipulados sin cautela.

el paciente cae en coma y fallece por parada cardiorrespiratoria. VACUNAS CONTRA LA RABIA Las principales medidas profilácticas de la rabia son la limpieza exhaustiva de la herida. para dejarla libre de virus. emigra de forma retrógrada a lo largo de las terminaciones nerviosas hasta alcanzar el sistema nervioso central. malestar general y estado de ansiedad. CUADRO CLÍNICO La infección humana es habitualmente producida por la mordedura de animales infectados. pero varía entre 5 días a 1 año. La enfermedad es de mal pronóstico en ausencia de cuidados intensivos. VACUNAS NO INCLUIDAS EN CALENDARIO Periodo de incubación. A los pocos días.Vacunas de cultivos celulares. Estos síntomas tienen carácter episódico y entre ellos el paciente está orientado. de la inervación de la zona afectada y de la distancia que separa la mordedura del sistema nervioso central.Vacunas de embrión de ave. hidrofobia. . hipersalivación y convulsiones. aparecen signos neurológicos que van desde hiperactividad a parálisis. COMPOSICIÓN Y TIPOS Las vacunas disponibles para su uso en el hombre pueden ser de tres tipos: . entre 2 a 10 días. hiperventilación. Existen casos de paralíticos en los que hay que establecer el diagnóstico diferencial con el síndrome de Guillain-Barré. Los primeros síntomas están caracterizados por fiebre.MÓDULO II b. antes que el virus de la rabia llegue al sistema nervioso central y se multiplique a este nivel.Vacunas de tejido nervioso. donde produce una encefalomielitis aguda. 33 . con agitación. Debido a su carácter neurotropo. La duración del periodo de incubación depende del tamaño del inóculo. Se han descrito periodos de incubación de hasta 6 años. El promedio del periodo de incubación es de 4 a 6 semanas. y la inducción de una respuesta específica mediante la vacunación. El virus desde el lugar de inoculación se une a los receptores de las células musculares. .

es la medida más importante del tratamiento local. . . . pueden intercambiarse en el mismo paciente cuando se utilizan por vía intramuscular. cepa Wistar Pitman-Moore L503-3M cultivados en células diploides humanas e inactivadas con beta-propiolactona.Limpieza cuidadosa de la herida. . . Si es necesario. La limpieza de la herida debe realizarse con agua abundante y a chorro durante al menos 5 minutos. Las ventajas de la vacuna HDCV es que está libre de proteínas heterólogas.Vacuna RVA (Rabies Vaccine Adsorbed). Contiene neomicina y agua destilada como disolvente. induce una elevada inmunidad y presenta una muy buena eficacia. de virus de la rabia. 34 . estabilizada y liofilizada. Otras vacunas de cultivos celulares son: .PROGRAMA de Actualización en vacunas La vacuna disponible en España es la HDCV (Human Diploide Cell Vaccine). (Tabla 1).Vacuna PCEV (Purified Chick Embrio Vaccine). VACUNACIÓN POSTEXPOSICIÓN La profilaxis postexposición correcta implica: .Vacuna PDEV (Purified Duck Embrio Vaccina). INDICACIONES VACUNACIÓN PREEXPOSICIÓN En general.Administración de gammaglobulina cuando esté indicada.Vacuna PHK (Primary Hamster Kidney). la vacunación preexposición está indicada en personas que están expuestas al virus rábico en el laboratorio o que tienen contacto con mamíferos. Es una vacuna de cultivos celulares constituida por una suspensión concentrada. Todas las vacunas de cultivos celulares tienen una eficacia parecida y están libres de reacciones alérgicas importantes.Vacuna PVRV (Purified Vero cell Rabies Vaccine).Vacunación. . El principal inconveniente es su elevado precio. incluyendo murciélagos.

Mordisco de piel descubierta . veterinarios. Indicaciones de la vacunación preexposición (edad mínima de vacunación: 1 año).Suspender si el animal sigue sano después de 10 días de observación veterinaria . NO EXPOSICIÓN Ninguno (si se tienen datos fiables sobre las circunstancias de la exposición) 1. en diagnóstico directo en Laboratorio de Referencia 1. Tratamiento inmediato y correcto de la herida 2.Tocar o alimentar animales . alcohol de 70º o solución acuosa de povidona yodada al 10%. – Personal de laboratorio que manipula virus rábico. – Viajeros a países de alta enzotia que van a estar tiempo prolongado y aquéllos que practican deportes de montaña. – Personas que trabajan con animales: cazadores.Lameduras sobre piel no intacta Tratamiento recomendado I.MÓDULO II b.Contaminación de membrana mucosa con saliva (lamedura) 35 . Categoría Tipo de contacto con animal sospechoso de rabia. especialmente si hay elevada incidencia de rabia volpina. Tabla 2. VACUNAS NO INCLUIDAS EN CALENDARIO Tabla 1. con rabia confirmada o no posible observación . Desinfección con amonio cuaternario. EXPOSICIÓN MENOR III.Suspender si las muestras analizadas del animal son negativas. Vacunación inmediata (suspender igual que en la categoría II) 3. – Personas que trabajan de laceros o en centros de protección de animales. Tratamiento postexposición frente a la rabia (Comité de Expertos de la OMS sobre la rabia 1992). Debe asociarse vacunación antitetánica y antibioterapia (amoxicilina/clavulánico). EXPOSICIÓN GRAVE .Mordeduras o arañazos transdérmicos sencillos o múltiples . – Personal sanitario que trabaja en Unidades Sanitarias susceptibles de atender a pacientes afectos de rabia (Ceuta y Melilla). etc. Tratamiento inmediato y correcto de la herida 2. Según los criterios de la OMS se procederá a la vacunación y a la aplicación de inmunoglobulina específica (Tabla 2). Vacunación inmediata . empleados en parques zoológicos. Inmunoglobulina antirrábica II.Lameduras sobre piel intacta .Arañazos o erosiones leves sin sangrado .

Retrasos en la aplicación de la inmunoprofilaxis. respuesta que es mediada por los linfocitos CD4.Pauta de vacunación insuficiente. por la dificultad en realizar ensayos clínicos placebo/paciente y por desconocer el riesgo de padecer la enfermedad después del contacto.Mala limpieza de las heridas. después de la tercera dosis (serie primaria).PROGRAMA de Actualización en vacunas INMUNOGENICIDAD Y EFICACIA Inmunogenicidad. En este sentido. por encima del nivel considerado protector. A continuación de la vacunación completa. se detectan títulos de anticuerpos protectores. determinados por ELISA. por lo menos durante dos años. La inmunización se inicia a veces después de una mordedura y es posible que el virus haya alcanzado al sistema nervioso.5 UI por dosis. Eficacia. la eficacia de la vacuna sola o asociada a gammaglobulina específica es muy elevada. . La OMS exige niveles superiores a 0. La inmunidad celular ha sido reconocida como parte importante de la defensa contra la rabia. . Se valora en función de la profilaxis postexposición. Las vacunas deben contener proteína G o N. Es difícil determinar la eficacia de la vacuna antirrábica. . entre el 88-99% de los vacunados. La proteína G es necesaria porque es la que actúa sobre el virus introducido ya en el sistema nervioso.5 UI/ml para protección. La vacuna existente en España (HDCV) tiene una elevada inmunogenicidad y provoca la producción de anticuerpos. La Comisión de Laboratorios de Referencia y Expertos del Instituto Pasteur recomienda que el nivel de anticuerpos esté por encima de 1 UE/ml (UE/ml=UI/ml). 36 . a las 3 o 4 semanas después del inicio de la serie primaria. especialmente debidos a: .No aplicar inmunoglobulina específica cuando estaba indicada. Se piensa que la protección se consigue por la producción de anticuerpos neutralizantes dirigidos contra la proteína G. La OMS requiere que las vacunas de cultivos celulares que se utilizan en el hombre tengan una actividad de 2. En algunas circunstancias se han descrito fracasos. en el 99% de los vacunados. La vacunación induce rápidamente una elevada respuesta humoral. cercana al 100%.

cinco visitas-cinco dosis. Se recomienda una dosis de recuerdo un año después.Individuos no vacunados previamente El esquema vacunal postexposición. 37 . 7 y 21. (1. Si se dispone de medios. se basa en la administración de dosis de 1 ml los días 0. a partir del día 14 del inicio de la vacunación. Figura 1. consiste en administrar por vía intramuscular cinco dosis de 1 ml de vacuna HDCV a aplicar en los días 0. se debe realizar un título de anticuerpos antirrábicos y en función de los resultados se aplicará esta dosis.m.5 UI/ml (determinados por ELISA) ó 1/32 (test RFFIT) se consideran protectores. En ambas pautas vacunales la protección se alcanza después de la tercera dosis. Vacunación preexposición. Pauta estándard i. Vacuna HDCV 1ª visita 2ª visita 3ª visita Protección inmune 1d día 0 1d día 7 1d día 21 día 28 VACUNACIÓN POSTEXPOSICIÓN . 7 y 21. Niveles de anticuerpos mayores o iguales a 0. 14 y 28 (Figura 2). 7. El día 0 se aplican dos dosis y los días 7 y 21 una sola dosis cada día (Figura 3).0 ml). El segundo esquema vacunal. Las personas que tienen un riesgo permanente deben recibir una dosis cada 5 años. tres visitas-cuatro dosis. 3. VACUNAS NO INCLUIDAS EN CALENDARIO PAUTAS Y VÍAS DE ADMINISTRACIÓN PREEXPOSICIÓN VACUNACIÓN (FIGURA 1) Consiste en administrar por vía intramuscular tres dosis en región deltoidea de 1 ml de vacuna HDCV los días 0.MÓDULO II b.

5 dosis 1ª visita 2ª visita 3ª visita 4ª visita 5ª visita Protección inmune 1d día 0 1d día 3 1d día 7 1d día 14 1d día 28 Inmunoglobulina antirrábica Figura 3. Pauta reducida i. Vacunación prostexposición. La IGRH debe aplicarse antes del octavo día de iniciada la vacunación.m. (1.0 ml). Vacuna HDCV 3 visitas. Vacuna HDCV 5 visitas. 4 dosis 1ª visita 2ª visita 3ª visita Protección inmune 2d día 0 1d día 7 día 14 1d día 21 Inmunoglobulina antirrábica Cuando está indicada la aplicación de gammagobulina antirrábica humana (IGRH).m. Pauta estándard i. (1.0 ml). infiltrada alrededor de la zona lesionada. se administrará el día 0.PROGRAMA de Actualización en vacunas Figura 2. a la dosis de 20 UI/kg de peso. 38 . Vacunación postexposición.

Vacunación correcta con vacuna HDCV. La inmunización con esquemas vacunales que utilizan la vía intradérmica no están aconsejados por la Autoridades Sanitarias Españolas.Vacunación con vacuna HDCV.Vacunación correcta con vacuna distinta a HDCV. pero con títulos de anticuerpos considerados como protectores. por ser más económicos. En algún caso excepcional.Individuos vacunados previamente Se incluyen en este apartado los que tienen historia de: . Las manifestaciones adversas más significativas a la vacuna HDCV son debidas a reacciones alérgicas tipo I o III. ni durante el embarazo ni la lactancia. REACCIONES ADVERSAS Las reacciones secundarias a las vacunas de cultivos celulares son escasas. en estos países. con la aparición de urticaria. La OMS ha recomendado.MÓDULO II b. con esquema diferente al definido como estándar. pero su asociación con la vacuna no está confirmada. especialmente en pacientes infectados por VIH con recuento de CD4 por debajo de 300/µl. . Los no incluidos deben considerarse como no inmunizados y aplicarles las pautas de individuos no vacunados. En individuos inmunodeprimidos. pueden responder defectuosamente y ser necesario aplicar más dosis. . y con títulos de anticuerpos considerados como protectores. En estos casos es aconsejable la determinación del nivel de anticuerpos neutralizantes. la utilización de esquemas en los que se usa la vía intradérmica. Se han descrito reacciones locales moderadas como dolor. prohibitivo para países en desarrollo. VACUNAS NO INCLUIDAS EN CALENDARIO . Los englobados en estos tres grupos requieren dosis de vacuna los días 0 y 3. artritis y 39 . La elevada mortalidad de la enfermedad hace aconsejable proceder a la inmunización en todos los casos. El costo de las pautas intramusculares es elevado. así como reacciones sistémicas del tipo de cefaleas y malestar general. eritema e induración en el lugar de la inyección. se ha publicado la aparición del síndrome de Guillain-Barré. CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES No existe ningún tipo de contraindicación para vacunar contra la rabia.

Historical note. Plotkin S. CDC. Díaz O. Vaccine 2003. 73: 28. sin congelar y protegidas de la luz. Supit C. Hemachudha T. 35: 213-215. MMWR 1999. En el tratamiento deben evitarse los corticoides. Amengual B. Tantawichien Th. BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA Advisory Committee for Immunization Practices. CONSERVACIÓN. 25ª ed. Rabies. La vacuna HDCV debe ser sustituida por otro tipo de vacuna. Weekly epidemiological record 2002. American Academy of Pediatrics. Rabies vaccine.PROGRAMA de Actualización en vacunas angioedema. TRANSPORTE Y ALMACENAMIENTO Deben mantenerse entre 2 y 8 °C. si se utilizan es aconsejable monitorizar los títulos de anticuerpos. WHO. Warrell DA. 8: 413-421. Human rabies prevention-United States. MMWR 2000. Emerg Inf Dis 2002. Warrell M. Human rabies. Abellán C. 14: 109-120. Red Book: Report of the Committee on Infectious Diseases. En: Pickering LK (ed. 33: 2085-7. Intradermal regimens for rabies postexposure prophylaxis: more confusion. Clin Infect Dis 2002. Sitprija V. Khawplod P. especialmente después de una dosis de recuerdo. 30: 4-12. Clin Infect Dis 2001. American Academy of Pediatrics 2000: 475-482. 21: 706709. 34: 477-480. Three-year experience with 4-site intradermal booster vaccination with rabies vaccine for postexposure prophylaxis. 40 . Rabies. 1999. PRESENTACIONES COMERCIALES En España la única vacuna existente es la Vacuna antirrábica Merieux® de los laboratorios Aventis Pasteur. Postexposure treatment of rabies infection: can it be done without immunoglobulin? Clin Infect Dis 2002. 49: 1111-6. 48 (Suppl RR-1): 1-21. European bat Lyssavirus infection in Spanish bat populations. La albúmina humana modificada químicamente por la beta-propiolactona parece la responsable de estas reacciones. The challenge to provide affordable rabies post-exposure tretment. Tantawichien T. 2000. 10: 109-120. Bourhy H. Khawplod P. Elk Grove Village IL. Sitprija V. Serra-Cobo J. Warrel MJ. Louis Pasteur and Rabies: a brief note. Esta vacuna está disponible en los Centros Sanitarios de las Comunidades Autónomas. Wilde H. Rabia en España.) 2000. Clin Infect Dis 2000. Abellán C. Sánchez LP. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2002. ¿Qué ocurre con la rabia en quirópteros? Bol Epidemiol Semanal 2002. Pearce JMS.

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