BM - 02 FORM HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM: GLUKOSA DAN DARAH RUTIN (diisi oleh Petugas Laboratorium) Prov Kab / Kota

Kecamatan Kelurahan D/K No Blok Sensus No. Sub Blok sensus No. Kode Sampel No. Urut Sampel RT * NAMA UMUR JENIS KELAMIN NOMOR STIKER (Tempelkan disebelah) ALAMAT Hamil 1. ya 2. tidak Riwayat menderita diabetes 1. ya 2. tidak Minum obat diabetes/injeksi insulin 1. ya 2. tidak Puasa 1. ya 2. tidak Terakhir makan pukul. .........malam/pagi Pembebanan pukul ............ pagi Pengambilan darah pukul ..........pagi (isi untuk responden, > 15 tahun) Kadar glukosa darah diperiksa Menggunakan alat 1. ya 2. tidak 1. otomatis 2. semiotomatis 3. manual Sebutkan merk alat:............................................................. .. Kadar glukosa darah 2 jam sesudah pembebanan mg/dl Nilai normal : < 140 mg/dL Toleransi glukosa terganggu 140 - < 200 mg/dl Diabetes > 200 mg/dl Darah rutin diperiksa Menggunakan alat 1. ya 2. tdk 1. otomatis 2. semiotomatis 3. manual Sebutkan merk alat:............................................................. .. Kadar Hb g/dl Nilai normal : Laki-laki : 13 16 g/dl Perempuan : 12 -15 g/dl Wanita hamil: > 11 g/dl Anak: 11 - 14 g/dl Leukosit Nilai normal: 5.000 10.000 /ul

.........................)..IND atau Form Penghubung .. is 2.....500........ harap berkonsultasi dengan Dokter Puskesmas/RS terdekat *Disalin dari RKD07........... 3................500.000 5....... ...Eritrosit 4........ Nama jelas dan tandatangan penanggung jawab laboratorium Rangkap 4 untuk: 1...........000 400......... 0 Dikirim bersama print out hasil pemeriksaan laboratorium ke Puslitbang Biomed dan Farmasi Balitbangkes Diberikan ke responden Dikirim ke Penanggungjawab Operasional Kabupaten/Kota Pertinggal untuk Laboratorium setempat .......000/ul Trombosit 150..... 2007 ( . 4. Hb dll yang tidak normal...000/ul Hematokrit 40 48% MCV 82 92 fl MCH 27 31 pg MCHC 32 36 g/dl Jika Bapak/ Ibu/Saudara mempunyai kadar glukosa.......

DAERAH KE PUSLITBANG BIOMEDIS BALITBANGKES (Diisi oleh petugas laboratorium daerah.. ......5 ml Serum (cryovial) Slide darah Darah FTA Clot Form hasil pemeriksaan glukosa dan darah rutin * Diisi oleh petugas laboratorium BMF Balitbangkes Jakarta...... 2007 ......... .. ....... Untuk laboratorium BMF Balitbangkes (1 lembar) 1 .........03 FORM PENGIRIMAN DAN PENERIMAAN BAHAN/SPESIMEN BIOMEDIS DARI LAB...BM ........................5 ml Darah EDTA 0........ 2007 Petugas penerima spesimen Petugas Pengirim spesimen (Laboratorium BMF Badan Litbangkes) (Laboratorium Daerah) (...) Rangkap 3: 1... dikirim bersama form & print out hasil pemeriksaan glukosa darah dan darah rutin) No Urut Jenis bahan/spesimen Ada/Tidak Jumlah No rekap spes *Kondisi bahan/ spesimen yang diterima Darah EDTA 1............. ............ Untuk laboratorium lapangan (1 lembar) 2............) (....................... Untuk Penanggungjawab Operasional Kabupaten/Kota (1 lembar) 3..............................................

Jarum # 21G 9. Wadah pengemasan primer 40. vacutainer EDTA untuk darah 1. Stiker waktu (penentuan waktu pengambilan darah 2 jam setelah pembebanan) 14. 12. insulin generik. Air 250 ml. Tensimeter dan stetoskop (milik Labkesda/RS/laboratorium swasta). Rak vacutainer yang sesuai ukuran 7. Kotak kedaruratan medik berisi ammonia. Alat pemeriksaan glukosa darah automatik dan hematologi automatik (telah tersedia) 37. jarum suntik.5 ml dan 0. Lakban . Balpoint 15. Larutan giemsa 38. Plastik klips kecil(ukuran 5 x 10 cm) 17. Cryovials 27. Suplemen makanan (untuk penderita DM) 25. 32. Kertas Filter FTA 16. Methanol 20. Gunting 33. Rak tabung cryovial 8. Silica gel 18. tempelan stiker l untuk responden laki-laki dan p untuk perempuan . Daftar nama dan tandatangan penerima konsumsi dan tranportasi 36. 26. Essence rasa jeruk 24. Stappler dan isinya 34. gelas plastik 300 ml 23. alkohol (milik RS/ Labkesda/ laboratorium swasta) 31. Plastik klip besar (ukuran kwarto) untuk pengiriman FTA 19. Kotak cryovial 28.5 ml 6. adrenalin. Kotak slide 13. BAHAN/ALAT ADA TIDAK JUMLAH 1. Plester luka 4. Stiker biomedis: 16 buah/ responden (sesuai jumlah tabung darah dan form). Torniquet 3. kapas. Alkohol pads 2. Wing needle 25G 10. infuse set dan NaCl kolf. Sarung tangan 5. Sendok pengaduk 22. 2 buah. Transfer pipet 11. Kantong sampah/limbah 2 macam 29. Lain-lain: transportasi dan dan Konsumsi untuk responden 35. Ice pack gel beku 10 buah/ cool box 42. Tissue paper 39.2 DAFTAR BAHAN DAN ALAT DI LABORATORIUM DAERAH ( diperiksa oleh petugas laboratorium) No. Glukosa 75 g/bungkus 21. Sentrifuge 30. Kaca obyek berlabel (slide). Log book 41. Cool box 43. Vacutainer 5 ml dan 10 ml .

Parafilm 46. Referigerator 2 . Kertas tissue .80 C 45.44.

Spidol Marker permanen 48.47. Termometer (untuk di dalam box) 49. Form Informed consent yang telah ditandatangani (pertinggal di Lab) 50. Form hasil lab glukosa darah dan darah rutin (4 rangkap) .

5 ml darah EDTA) diperiksa < 12 jam 13. 1 dikirim ke Lab BMF Balitbangkes.). Glukosa darah diperiksa < 2 jam 12.5 ml darah EDTA ( anak: 2 tabung) 8. 0. Clot dalam cryovial 11. (disimpan dalam cool box berisi ice pack gel beku) Dry zhipper untuk pengiriman spesimen > 3 hari Kurir harus minta tanda terima pada saat penyerahan form dan spesimen di laboratorium BMF Balitbangkes Catatan: Darah EDTA dan non EDTA dalam vacutainer jangan digoyang agar tidak lisis.DAFTAR KEGIATAN DI LABORATORIUM DAERAH (diperiksa oleh Penanggung Jawab Teknis Kabupaten bersama petugas lab ) No Kegiatan Ada Tidak Keterangan 1. Spesimen darah EDTA 1. FTA. anak: bagi 2 ke dalam cryovial 10. Pewarnaan Giemsa dilakukan 14. slide. Pembuatan Slide malaria 2 buah 6.5 ml. 16. form.5 ml darah EDTA 9. 1 pertinggal di lab. Filter paper FTA 2 buah 7. BMF Balitbang-kes melalui kurir/angkutan. (disimpan dalam Cool box berisi ice pack gel beku. 5 atau 10 ml vacutainer non EDTA Sentrifuge 10 menit 2500 . Periksa pengisian hasil pemeriksaan glukosa darah dan darah rutin dan telah di t.3000 rpm. Periksa stiker. alamat. Periksa penyimpanan spesimen sementara : cryovial serum dan clot pd.5 ml. (pakai rak) . Informed consent telah di tandatangani (pertinggal di lab) 2. . label. Pemberian suplemen gizi 300 kalori 5.200 C EDTA pd 20 80 C FTA dalam klip plastik temp kamar Slide dalam slide box temp kamar 15. Darah rutin (0.tangani (4 rangkap): 1 lembar untuk responden. disertai formulir pengiriman yang telah diisi. 1. 1 dikirim ke Penanggung Jawab Operasional Provinsi. cryovial. 0. Pemberian beban glukosa 75 g 4. Stiker nomor laboratorium ditempel di tabung. tulisan kilat pada kotak pengiriman dan keamanan spesimen Slide darah dalam slide box Spesimen FTA dalam plastik klip (keduanya disimpan dalam suhu kamar. Tempelan stiker l (laki-laki) dan p (perempuan) 3. Serum dewasa: 20 30 ul untuk glukosa darah Sisa serum bagi 3 ke dalam cryovial Serum wanita hamil. Pengiriman spesimen ke Lab. 20C -80C)) Serum dan clot dalam cryovial.

5 .