KLİNİK BİLİMLER - B KİTAPÇIĞI

2011 - İLKBAHAR - 2 - KTBT

KLİNİK TIP BİLİMLERİ TESTİ AÇIKLAMALI CEVAPLAR 1. Doğum salonunda kalp hızı 50/dakika, solunumu yüzeysel, ekstremitelerinde hafif fleksiyon olan ve burnuna kateter sokulunca tepki vermeyen bir yenidoğanın tüm vücudu ve mukozaları da siyanotik ise APGAR skoru kaçtır? A) 1 B) 3 C) 5 D) 7 E) 9

1–B

Apgar skorlaması Bulgu Görünüm (Appaearence) Kalp hızı (Pulse) Refleks yanıt (Grimace) Tonus (Activity) Solunum (Respiration) 0 Mor veya soluk Yok Yok 1 Gövde pembe, extremiteler mor < 100 / dk Yüz buruşturma 2 Tamamen pembe > 100 / dk Öksürükhapşırık güçlü ağlama Aktif hareketli Düzenli ağlıyor.

Yok (tüm vücut ekstansiyonda) Yok

Alt ekstremitelerde fleksiyon Düzensiz / çene atma

2.

Oligohidramniozla ilişkili olmayan aşağıdakilerden hangisidir? A) Özefagus atrezisi B) Renal agenezis C) İskelet anomalisi D) Prune-Belly sendromu E) Üriner sistem obstürksiyonu

2-A Oligohidramnioz, 3. trimesterde ortalama 500 cc’den az amniyotik sıvının olması halidir. Polihidramnioz ise bu sıvı miktarının 2000 cc’den fazla olmasıdır.

1

www.tusem.com.tr

2011 - İLKBAHAR - 2 - KTBT

KLİNİK BİLİMLER - B KİTAPÇIĞI

Oligohidramniosa eşlik eden durumlar - İntrauterin büyüme geriliği - Fetal anomaliler (iskelet anomalileri) - İkizden ikize transfüzyon (donörde) - Renal agenezi (Potter sendromu) - Üretral atrezi - Prune-Belly sendromu - İndometasin kullanımı, ACE inhibitör kullanımı, - İntestinal psödo-obstrüksiyon Seçeneklerde geçen özofagus atrezisi Polihidramnioz nedenidir. 3. Preeklemptik olduğu bilinen bir annenin ilk gebeliğinden normal spontan vajinal yol ile 42. gebelik haftasında 1950 gr ağırlığında doğan bebek solunum sıkıntısı ,retraksiyonlar ve siyanozu olması nedeniyle yoğun bakıma alınıyor. Akciğer grafisinde yer yer havalanma fazlalığı olmakla birlikte aynı zamanda yama tarzında kaba infiltrasyonlar da görülmektedir. Bu bebekte en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir? A) Mekonyum aspirasyonu sendromu B) Hyalen membran hastalığı C) Yaş akciğer D) Primer pulmoner hipertansiyon E) Bronkopulmoner displazi

3-A Bu vaka tanımlanırken bu sorunun metninde verilmemiş olmasına rağmen mekonyum aspirasyon sendromunda bebeğin göbeği, derisi ve tırnakları mekonyumla boyalıdır. Bu noktada tanı zaten zorluk arzetmez. Mekonyum aspirasyon sendromunda ayrıca aspire edilen mekonyumun miktarına ve yoğunluğuna bağlı solunum sıkıntısı gelişecektir. Göğüs distandüdür. Ağır pulmoner vazospazm nedeniyle pulmoner hipertansiyon ve persistan fetal sirkülasyon gelişebilir.Akciğer grafisinde yama tarzında kaba granüler infiltrasyon, hiperinflasyon, diafragma ve kostalarda düzleşme vardır. 4. Aşağıdakilerden hangisi yeni doğan bebeklerde nöbetlere en sık neden olur? A) Hipoksik – İskemik ensefelopati B) Hipoglisemi C) Hipokalsemi D) İntrakranial kanama E) Sepsis 4-A Hipoksik iskemik ensefalopati yenidoğan konvülziyonlarının en sık nedenidir. Konvülziyonlar genellikle ilk 24 saat içinde başlar, uzun ve antikonvülzanlara dirençlidirler. Hafif vakalarda bebek hiperalert, ağır hipoksemide ise stupor veya komadadır. 24-72. saatlerde beyin ödemi gelişebilir. Ölüm de en çok bu sırada olur. HIE’nin en önemli nedeni perinatal asfiksi, diğer nedenleri ise tekrarlayan apneik speller, ciddi respiratuar hastalıklar ve sağdan sola şantlardır. 5. Otuz sekiz gebelik haftasında 4800 gr ağırlığında doğan bebeğin yanakları dolgun ve pletorik görünmektedir. Bir saatlik iken hipotoni, letarji, takipne ve solunum sıkıntısı geliştiren bebeğin kan şekeri 30 mg/dL ve hematokriti %63 ölçülür. Bu hastada en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir? A) Maternal-fetal transfüzyon B) Respiratuar distres sendromu C) Diyabetik anne bebeği D) Erken sepsis E) Neonatal asfiksi 2

www.tusem.com.tr

KLİNİK BİLİMLER - B KİTAPÇIĞI

2011 - İLKBAHAR - 2 - KTBT

5-C Yenidoğanda kan şekerinin 40 mg/dL altına düşmesi hipoglisemidir ve letarji, hipotoni ve emmeme gibi semptomlara yol açar. LGA (4000 gr’ın üzerinde) doğan ve doğumdan sonraki ilk 1-3 saatte hipoglisemiye giren bir bebekte ilk akla gelmesi gereken tanı hiperinsülinizmdir ve yenidoğanlardaki geçici hiperinsülinizmin en sık nedeni diyabetik anne bebeği (DAB) dir. DAB pletorik ve cushingoid görünür. Hipoglisemi ile benzer semptomlar verebilecek neonatal polisitemi santral venöz hematokritin %65’in üzerinde olması durumudur.

6.

Maternal kökenli 15. kromozomda delesyon sonucu ortaya çıkan sendrom hangisidir? A) Williams B) Prader - Willi C) Rubinstein - Taybi D) Angelman E) Miller - Dieker

6-D

7.

Hiponatremiye sıklıkla eşlik eden metabolik bozukluk aşağıdakilerden hangisidir? A) Hiperglisemi B) Hipokloremi C) Hipoproteinemi D) Hipokalsemi E) Hiperkalemi

7-A Hiponatremi serum Sodyum düzeyinin 135 meEq/L altında olmasıdır. Hiponatremi nedenleri şu şekilde sınıflandırılabilir. - Psödohiponatremi ;Hiperosmolalite - Hiperglisemi - Mannitol kullanımına sekonder - Hipovolemik Hiponatremi • Ekstrrarenal kayıp - Gastrointestinal (ishal, kusma) - Deri (yanık, ter) - 3. boşluğa kayıp. • Renal kayıplar - Diüretikler - Osmotik diürez (Hiperglisemi) - Tubulointerstisyel Nefrit - Proksimal Renal Tübüler asidoz - Övolemik Hiponatremi - Uygunsuz ADH sendromu - Hipotiroidi - Hipervolemik Hiponatremi - Konjestif kalp yetmezliği - Siroz - Nefrotik sendrom - Renal yetmezlik Hiponatremiye sıklıkla eşlik eden metabolik bozukluk Hiperglisemidir.

3

www.tusem.com.tr

2011 - İLKBAHAR - 2 - KTBT

KLİNİK BİLİMLER - B KİTAPÇIĞI

8.

Hastaneye konvulzyon geçirmesi, cildinde düzelmeyen ve tekrarlayan dermatit, saçın dökülmesi yakınmalarıyla getirilen hastanın nöbetleri yüksek doz biotin verilmesiyle kontrol edilebilmiştir. Bu hastada en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir? A) Multipl karboksilaz yetersizliği B) Akrodermatitis enteropatika C) Beri beri hastalığı D) Kistik fibrozis E) Kronik atopik dermatit

8-A Biotinidazın eksikliği nedeniyle bu tablo oluşur. Biotin vücuttaki tüm karboksilazların kofaktörüdür. Biotinidaz ve holokarboksilaz sentetaz enzimlerindeki eksiklikler bütün karboksilazların disfonksiyonuna ve organik asitemilere neden olur. Atopik veya seboreik dermatit, alopesi, ataksi, miyokonik nöbetler, hipotoni, gelişme geriliği, işitme kaybı ve immün yetmezlik görülebilir. Metabolik asidoz atakları da olabilir. 9. Göz dibi incelemesinde kırmızı nokta (cherry red spot) aşağıdakilerden hangisinde görülmez? A) Glikojen depo hastalığı B) Tay-Sachs hastalığı C) Nieman-Pick hastalığı D) Mukolipidoz E) GM1 ganglioasidoz 9-A Göz dibi incelemesinde kırmızı noktanın çevresindeki halkanın nedeni retinal ganglion hücre seviyesindeki ödem, yağ birikimi veya her ikisinden kaynaklanabilir. Kırmızı nokta şu durumlarda ortaya çıkar. - Tay Sachs hastalığı - Sandhoff hastalığı - Nieman Pick - Mukolipidoz - Jeneralize Gangliosidoz GM1 Ancak glikojen depo hastalığında bu bulgu görülmez 10. Sekiz aylık bebek son 2 aydır olan karin sisliği, diyare, huzursuzluk, kilo almada duraksama nedeniyle getirilir. Fizik incelemede bebeğin irrite ve huzursuz bir halde olduğu, büyüme geriliği, abdominal distansiyon ve kaslarda erime, ciltte dermatit olduğu gözleniyor. Gaita incelemesinde yağ damlacıkları ve redüktan madde saptanır. Laboratuar değerlendirmesinde anemi, hipoproteinemi, karaciğer enzimlerinde hafif yükseklik ve protrombin zamanında uzama bulunur. Doku transglutaminaz antikoru pozitif bulunuyor. Bu hastada en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir? A) Gluten-sensitif enteropati B) Kistik fibrozis C) Ülseratif Kolit D) Laktoz intoleransı E) Ekstrahepatik bilyer atrezi 10 - A Semptomların başlama ayına dikkat edin. 6. ay….Yani tam da ek besinlere geçilen aylar…Bu bir ipucu olabilir. Vaka aynı zamanda jeneralize malabsopsiyonu olan bir çocuk kliniğini yansıtmaktadır. Bu durum laboratuara da yansımıştır ( gaitada yağ damlacıkları – yağ ; redüktan madde pozitifliği – karbonhidrat ; hipoproteinemi – protein ; yağda eriyen vitamin K – uzun PT ve demir, folat malabsorpsiyonu – anemi ). Gluten sensitif enteropatide çavdar, arpa, buğday gibi tahıllarda bulunan glutenin gliadin fraksiyonuna karsı intolerans vardır, ishal ilk belirtidir. Diski bol miktarda yağlı ve pis kokuludur. Vakada tanımlanan bulgulara ek olarak dilde papillalar düzleşmiştir. Tedavide glutensiz diyet uygulanır. Cevap çok hızlıdır. 24 saatte klinik düzelme 6 ay sonra histolojik düzelme olur.
www.tusem.com.tr

4

KLİNİK BİLİMLER - B KİTAPÇIĞI

2011 - İLKBAHAR - 2 - KTBT

11. Hayatın ilk haftasında sarılık, akolik gaita ve hepatomegali saptanan bebeğin bulguları 2-3 ay içinde düzelir. Ancak 1 yaşında tekrar ilerleyici sarılık ve karaciğer fonksiyonlarında bozukluk gelişmesi üzerine yapılan karaciğer biyopsisinde, hepatositlerde PAS-pozitif, diastaz rezistan intrastoplazmik globüller saptanıyor. Bu hastada en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir? A) İdiopatik neonatal hepatit B) Neonatal demir depo hastalığı C) Alfa-1 antitripsin eksikliği D) Alagille sendromu E) Kisitk fibrozis 11 - C Soruda tipik bir alfa-1 antitripsin eksikliği tanımlanmıştır. Kolestaz, soruda tanımlandığı gibi, açılıp sonradan tekrar başlayabilir ya da doğrudan siroza ilerleyebilir. Bazen de ileri çocuklukta kronik karaciğer hastalığı ile karşımıza çıkabilir. Tanı karaciğer biyopsilerinde hepatositlerde biriken anormal yapıdaki alfa-1 antitripsin globüllerinin görülmesi ile konur. 12. On günlük yenidoğan kız bebek emme güçlüğü, kusma ve kilo alamama yakınmalarıyla getirilir. Fizik incelemede dehidratasyon bulguları yanı sıra hafif kliteromegali dikkat çeker. Laboratuar incelemelerinde hipoglisemi, hiponatremi ve hiperkalemi saptanıyor. Bu hastada en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir ? A) Lipoid adrenal hiperplazi B) 11β-Hidroksilaz eksikliği C) 3β-Hidroksisteroid dehidrogenaz eksikliği D) 21-Hidroksilaz eksikliği E) 17-Hidroksilaz eksikliği 12- C Dişi yalancı hermafroditizmin (DYH) en sık nedeni KAH dır. KAH’ın en sık (%90) nedeni 21-Hidroksilaz eksikliği, 2. en sık (%5-8) nedeni 11β-Hidroksilaz eksikliğidir. Ancak bu 2 durum kızlarda daha ağır virilizasyona (belirgin kliteromegali, labioskrotal füzyon ve ürogenital sinüs gibi) neden olur; zira virilizasyonun nedeni güçlü androjen olan testosterondur. KAH en sık 3. (%1-2) nedeni olan 3β-Hidroksisteroid dehidrogenaz eksikliğinde ise DHEA artar, androstenodion ve testosteron düzeyleri düşüktür. DEHA zayıf androjendir, hafif virilizasyon yapar. 17-Hidroksilaz eksiliği ve lipoid adrenal hiperplazi erkek yalancı hermafroditizm nedenidir. 11β-Hidroksilaz eksikliği ve 17-Hidroksilaz eksiliği tuz kaybına değil, hipertansiyon ve hipokalemiye neden olur. Tuz kaybı ve DYH birlikteliği için 2 olasılık vardır: 21-Hidroksilaz eksikliği ve 3β-Hidroksisteroid dehidrogenaz eksikliği. Hasta 10 günlükken getirildiğine göre, dış genitalyası doğumda dikkat çekmemiş ve evine gönderilmiş demektir. Virilizasyonun derecesi açısından 3β-Hidroksisteroid dehidrogenaz eksikliği daha uygun seçenektir ve DHEA/Androstenodion oranının yüksekliği ile tanı konur. 13. 13 günlük yenidoğan; konjenital hipotiroidi tarama programında H>100 olması üzerine çocuk endokrinoloji polikliniğine yönlendirilmiş. Hastanın öyküsünden; anne baba arasında 1. dereceden akrabalık mevcut olup, yakın akrabalarında da hipotiroidili çocuk öyküsü mevcut. Hastanın muayenesinde; VA: 3800 gr, boy 51. cm; baş çevresi 50 cm, arka fontanel geniş, ciltte cutis mormarato mevcut, batın distandü, umbilical hernisi mevcut. Tiroid bezi diffüz olarak palpabl. Diğer kardeşi ve anne-babada herhangi bir sağlık problemi yok. Laboratuar tetkiklerinde; TSH>100 IU/ml (Normal < 10), Total T4 3.2 mcg/dl (normal 7.5-14), serbest T4 0.45 ng/ ml (normal 0.85-1.45) bulunur. Bu hastada en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir? A) Endemik iyot eksikliği B) İyot transport defekti C) Tiroid peroksidaz defekti D) TSH blokan antikor E) Tiroid disgenezi 5
www.tusem.com.tr

2011 - İLKBAHAR - 2 - KTBT

KLİNİK BİLİMLER - B KİTAPÇIĞI

13- C Akraba evliliği, 1. derece akrabalarının çocuklarında hipotiroidi öyküsü, guatröz konjenital hipotiroidi etiyolojide dishormonegenez düşündürür. Bunun en sık nedeni ise tiroid peroksidaz defektidir..

14. Yenidoğanda grup B streptokokun neden olduğu erken başlangıçlı hastalıkta en sık fokal enfeksiyon yeri aşağıdakilerden hangisidir? A) Cilt B) Akciğerler C) Meninksler D) İdrar yolları E) Kemik 14 - B GBS’ye bağlı erken enfeksiyona genellikle erken membran ruptürü ve koryoamniyonitis gibi maternal obstetrik komplikasyonlar eşlik eder. Bu amniyotik sıvı aspirasyonundan kaynaklanan erkek enfeksiyonda en sık fokal odak akciğerlerdir; aspirasyon pnömonisi görülür. Doğum sırasında vajinal sekresyonların yutulması ve sonrasındaki bakteriyemi de enfeksiyon yollarından biridir. Geç enfeksiyonda en sık fokal odak meninkslerde olur; menenjit görülür. Bir başka ifadeyle erken sepsise en sık pnömoni, geç sepsise en sık menenjit eşlik eder. Erken sepsisde %20 menenjit görülürken, bu oran geç sepsisde %70 dir.

15. Larenksin en sık görülen konjenital anomalisi aşağıdakilerden hangisidir? A) Larengeal veb B) Larengeal yarık C) Larengomalazi D) Vokal kord paralizisi E) Larengotrakeal stenoz 15 - C LARENKSİN KONJENİTAL ANOMALİLERİ LARİNGOMALAZİ En sık görülen konjenital larengeal anomalidir. İnfant ve çocuklardaki stridorun ensık nedenidir. En önemli klinik gösterimi, düşük perdeli sırtüstü yatma ve uyarıyla (ağlama, ajitasyon, beslenme) artan inspiratuvar stridordur. Genellikle postnatal 2. haftada görülmeye başlar ve 6. aya kadar şiddetini arttırır ve herhangi bir yaşta gerilemeye başlar. Larengofarengeal reflü tabloya sıkça eşlik eder. KONJENİTAL SUBGLOTTİK STENOZ Stridorun 2. sık nedenidir. Stridor bifaziktir. Rekürren veya persisten krup tipiktir.

16. Hangisi persistan öksürük nedenlerinden değildir? A) Kronik sinüzit B) Astım C) Gastroözefagial reflü D) Kronik otitis media E) Yabancı cisim aspirasyonu 16 - D

www.tusem.com.tr

6

KLİNİK BİLİMLER - B KİTAPÇIĞI

2011 - İLKBAHAR - 2 - KTBT

ÇOCUKLARDA REKÜRREN VE PERSİSTAN ÖKSÜRÜK NEDENLERİ Rekürren öksürük Bronşial hiperreaktivite – allerjik astım dahil Üst solunum yollarından akıntı Aspirasyon sendromları Sık oluşan respiratuvar sistem enfeksiyonları İdiyopatik pulmoner hemosiderozis Persistan öksürük Enfeksiyon sonrası öksürük reseptörlerinin hipersensitivitesi Reaktif hava yolu hastalığı (astım) Kronik sinüzit Kronik enfeksiyon veya sigara içimine bağlı bronşit ya da trakeit (büyük çocuklar) Bronşektazi Yabancı cisim aspirasyonu Çeşitli nedenlerle oluşan rekürren aspirasyonlar GÖR Pertusis sendromu Trakeobronşial yolun eksternsek kompresyonu (vaskuler ring, neoplazm, lenf nodu, kist) Trakeomalazi, bronkomalazi Endobronşial veya endotrakeal tümörler Endobronşial tbc Öksürük alışkanlığı Hipersensitivite pnömonisi Fungal enfeksiyonlar İnhale irritanlar (sigara vb) Eksternal kulak yolunun irritasyonu

17. Aşağıdakilerden hangisi çocuklarda ataksi nedeni değildir? A) Dandy-Walker malformasyonu B) Su çiçeği C) Nöroblastom D) Hartnup hastalığı E) Wilson hastalığı

17 - E Wilson bazal ganglionları tutan,başta distoni olmak üzere ekstrapiramidal semptomlara neden olabilen bir nörodejeneratif hastalık yapar.Su çiçeğinde hem enfeksiyöz hem de postenfeksiyöz serebellar ataksi görülebilir.Hartnupta intermitan ataksi görülebilir.Nöroblastomun ise paraneoplastik özelliğidir.

7

www.tusem.com.tr

2011 - İLKBAHAR - 2 - KTBT

KLİNİK BİLİMLER - B KİTAPÇIĞI

18. Ekstremitelerinde belirgin güçsüzlük, dilinde fasikülasyonlar olan hipotonik yenidoğan bebeğin intrauterin dönemde inaktif olduğu öğrenilmiştir. Bu hastada en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir? A) İnfantil spinal musküler atrofi B) Duchenne tipi musküler distrofi C) Miyotonik distrofi D) Myastenia gravis E) Nemalin miyopati 18 - A Spinal müusküler atrofi ön boynuz motor hücrelerinin genetik hastalığıdır. Tanı kriterleri I. Klinik kriterler • Başlama yaşı: o SMA I: Doğumdan 6 aya kadar o SMA II: 18 aydan önce o SMA III: 18 aydan sonra • Kas tutulumu: Proksimal kaslar distallerden ve alt ekstremite üstten daha çok tutulur. Simetriktir. Göz kasları, diafragma ve miyokard sağlam kalır. • Ek bulgular: Dilde fasikülasyon ve elde tremor • Seyir: o SMA I: Yaşam süresi genelde ilk 2 yaş ile sınırlıdır. o SMA II: Hastalar oturabilir, ancak yürüyemez o SMA III: Hastalar yürür, çeşitli derecelerde güçsüzlük vardır. II. • • • Laboratuar kriterleri Kreatinin kinaz depğerleri normalin 10 katı yüksektir. EMG’de anormal spontan aktivite varlığı DNA

19. Ateş, yorgunluk, membranöz tonsillit, damakta peteşiler, göz kapaklarında ödem, jeneralize LAP, splenomegali ve makülopapüler raş saptanıyor. Bu hastada en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir? A) Kızamıkçık B) Enfeksiyöz mononükleoz C) Eritema enfeksiyozum D) Kızıl E) Difteri 19 - B 20. Önceki soruda tanımlanan hastanın tanısı için en yararlı yöntem hangisidir? A) Boğaz kültürü B) Parvovirüs IgM C) Rubella IgM D) Viral kapsid antijen IgM E) Epstein-Barr nükleer antijen 20 - D Ateş ve membranöz tonsillit kızıl ve difteride, damakta peteşiler kızılda ve kızamıkçıkta, jeneralize LAP kızamıkçıkta ve makülopapüler raş kızamıkçık ve kızılda, ve sayılan özelliklerin tamamı enfeksiyöz mononükleozda görülür. EMN’li hastaların %3-15’inde raş görülürken, ampisilin verilenlerin %80’inde görülür. Yorgunluk, farenjit ve jeneralize LAP triadıdır. Tanıda en spesifik ve sensitif yöntem VCA-IgM saptanmasıdır.
www.tusem.com.tr

8

KLİNİK BİLİMLER - B KİTAPÇIĞI

2011 - İLKBAHAR - 2 - KTBT

21. Solukluk ve burun kanaması nedeniyle getirilen 9 aylık bebeğin tam kan sayımında hemoglobin 7 g/dL, lökosit sayısı 3000 /mm3, trombosit sayısı 50.000 /mm3 , MCV 105 fL ve retikülosit sayısı %0,1 saptanır. Periferik yaymada makrositoz, anizositoz, çekirdekli eritrositler ve nötrofillerde hipersegmentasyon saptanıyor. Bu hastada en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir? A) Konjenital hipoplastik anemi B) Konjenital diseritropoetik anemi C) Aplastik anemi D) Folik asit eksikliği E) Vitamin B12 eksikliği 21 - D Pansitopeni, makrositoz ve megaloblastik değişikliğe işaret eden periferik yayma bulguları (çekirdekli eritrositler ve hipersegmentasyon) ile hastada megaloblastik anemi mevcuttur. Yaşı dikkate alındığında infantil megaloblastik anemi, yani folik asit eksikliği daha olası tanıdır. Annenin vejeteryanlığına vurgu yapılmadıkça megaloblastik anemisi olan bir bebekte B12 eksikliğinden çok folik asit eksikliği düşünülmelidir. 22. Daha önceden de soluk olduğu bildirilen splenomegali ve indirekt hiperbilüribinemiye bağlı subikter saptanan altı yaşında bir çocukta Hct: %28, Hb: 8.6 gr/dL, retikülosit %12, MCHC: 39 (Normali 32-36), MCV: 82 fl bulunuyor. Bu hastada en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir? A) Sideroblastik anemi B) Herediter sferositoz C) Talasemi majör D) Paroksismal noktürnal hemoglobinüri E) Glikoz 6 fosfat dehidrogenaz eksikliği 22 – B Bu hastada anemi ve retikülosit yüksekliği nedeni ile hemen hemolitik bir anemi düşünülmelidir. Splenomegali ve sarılığın olması hemolizin dalakta olduğunu göstermektedir. Hiperkromi olması (MCHC yüksek) nedeniyle en olası tanı herediter sferositozdur. 23. Desmopressin asetat aşağıdaki hastalıklardan hangisinin tedavisinde kullanılır? A) K vitamini eksikliği B) Von Willebrand hastalığı C) Hemofili B D) Afibrinojenemi E) Hemofili C 23 - B Von Willebrand hastalığı tip 1 ve 2a’da, faktör düzeyi >%10 olan hafif hemofili vakalardaki hafif ve orta derecedeki kanamalarda ve ufak cerrahi girişimlerde dezmopresin asetat (endotelden F VIII ve vWF salınımını uyarır) kullanılabilir. 24. Sol gözde şişlik yakınmasıyla getirilen beş yaşındaki çocuğun fizik incelemesinde proptozis, solukluk ve hepatosplenomegali saptanır. Laboratuar incelemesinde Hb: 8 gr/dL, beyaz küre sayısı 4000/mm3, trombosit sayısı 80.000/mm3 ve periferik yaymada atipik lenfositler saptanır. Orbita bilgisayarlı tomografide sol retroorbital kitle saptanıyor. Bu hastada en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir? A) Akut lenfoblastik lösemi B) Akut miyeloblastik lösemi C) Nöroblastom D) Rabdomyosarkom E) Burkitt lenfoma 9
www.tusem.com.tr

2011 - İLKBAHAR - 2 - KTBT

KLİNİK BİLİMLER - B KİTAPÇIĞI

24 - B Lösemiler (ALL ve AML) pansitopeni, organomegali ve jeneralize lenfadenopatiye neden olur. AML’li hastalar ALL’de nadiren görülen bazı belirti ve bulgularla da (subkütan nodül veya “blueberry muffin” lezyonları, gingiva infiltrasyonu, DİC (AML M3) ve kloroma veya granülositik sarkom olarak bilinen kitleler) karşımıza çıkabilir. Kemik iliği tutulumu olmadan da görülebilen bu lokalize lösemik kitleler daha çok orbitada ve epidural bölgelerde yer alır ve tipik olarak translokasyon 8;21 (t 8;21) olan AML M2’ye eşlik eder. Bu hastada kemik iliği, karaciğer ve orbitaya metastaz yapmış olan bir nöroblastom da düşünülebilirdi. Ancak 3 nedenle uygun değildir: (1) Yaş: Lösemilerin pik yaşları 3-5, nöroblastomun pik yaşı 2 dir. Yani 5 yaş nöroblastomun başvuru yaşı olarak biraz geçtir, (2) Soruda nöroblastomun primer yeri (abdominal, mediastenal veya pelvik kitle?) ile ilgili ipucu yok; ve hepsinden önemlisi (3) periferik yaymada atipik lenfositler lösemiyi düşündürür, nöroblastomu değil. 25. Hodgkin hastalığının çocuklarda en sık başvuru bulgusu aşağıdakilerden hangisidir? A) Servikal lenfadenopati B) Anterior mediastinal kitle C) Hepatosplenomegali D) İnguinal lenfadenopati E) Açıklanamayan ateş 25 - A Ağrısız, sert, servikal veya supraklaviküler lenfadenopati Hodgkin hastalığının en sık başvuru bulgusudur. İnguinal ve aksiler LAP başvuruda daha nadiridir. Anterior mediastinal kitle çoğu kez vardır ve tedaviyle hızla küçülür. HSM ise başvuruda nadirdir. 26. Aşağıdaki siyanotik doğumsal kalp hastalıklarından hangisinde akciğer kan akımı azalmaz? A) Trükispit atrezisi B) Fallot tetralojisi C) Ebstein anomalisi D) Trunkus arteriozus E) Pulmoner atrezi 26 - D Pulmoner Kan Akımı: Asiyanotik Çocuk • ASD • VSD • PDA • Endokardial yastık defekti • Parsiyel anormal pulmoner venöz dönüş Siyanotik Çocuk • Büyük arter d transpozisyonu • Total anormal pulmoner venöz dönüş • Hipoplastik sol kalp sendromu • Persistan trunkus arteriozus • Tek ventrikül Pulmoner Kan Akımı Pulmoner darlığın eşlik ettiği patolojilerde AC kan akımının azalması beklenen bir durumdur. • Kritik PS veya Pulmoner atrezi • Kritik TS veya Triküspid atrezisi • Fallot Tetralojisi • Ebstein anomalisi
www.tusem.com.tr

10

KLİNİK BİLİMLER - B KİTAPÇIĞI

2011 - İLKBAHAR - 2 - KTBT

27. Diz ekleminde artriti olan kız çocuğunun fizik muayenesinde, apekste diastolik üfürüm duyuluyorsa hangisi en uygun tedavi aşağıdakilerden hangisidir? A) Penisilin+aspirin+yatak istirahatı B) Prednizolon+penisilin C) Yatak istirahatı+aspirin+prednizolon D) Penisilin+prednizolon+aspirin E) Prednizolon+aspirin 27 - A ARAde tedavi planı: Antibiyotik Tedavisi: Öncelikle Penisilin Antienflamatuar tedavi(salisilatlar,kortikosteroidler): Tipik artrit+kardiyomegali olmadan ya da KKY olmadan karditte oral salisilat(3-5 gün 100 mg/kg/gün takiben 75mg/kg/gden 4 haftaya tamamlanacak) Kardiyomegali eşlik eden kardit veya KKYde kortikosteroidler verilir. Prednisone dozu 2 mg/kg/g (4x) başlanır. 2-3.haftanın sonunda azaltılmaya başlanırken 75 mg/kg/g’den Aspirin eklenir.Aspirin 6 haftaya tamamlanır.Bu hastalarda digoksin,su-tuz kısıtlaması,diüretikler,oksijen gerekebilir. Sorudaki hastanın kalp yetmezliği bulgusu yok. Hastanın tedavisi Penisilin + Aspirin + Yatak ıstırahatı şeklinde planlanmalı. 28. Konjenital rubella sendromunda aşağıdaki kalp anomalilerinden hangisi en sık görülür? A) Patent duktus arteriozus B) Büyük damarların transpozisyonu C) Ventriküler septal defekt D) Atrioventriküler blok E) Atrial septal defekt 28 - A Konjenital rubella sendromunda beklenen eşlik edecek kardiyak anomali Patent duktus arteriozustur. DOĞUMSAL KALP HASTALIKLARI İLE İLİŞKİLİ SENDROMLAR

SENDROM Trizomi 21(Down S) Trizomi13 ve Trizomi 18 XO (Turner) Klinifelter(XXXXY) Frajil X CHARGE birlikteliği DiGeorge sekansı, CATCH 22 Alagille sendromu (arteriohepatik displazi) Konjenital rubella Fetal hidantoin sendromu

ÖZELLİKLER Endokardiyal yastık defekti, ASD, VSD VSD,ASD,PDA,AoK,Biküspit aortik ya da pulmoner valv Biküspid aort kapağı, aort koarktasyonu PDA,ASD Mitral kapak prolapsusu, aort kökü dilatasyonu VSD, ASD, PDA, FT, endokardiyal yastık defekti Aort kavsi anomalileri, konotrunkal anomaliler Periferik pulmoner darlık PDA, periferik pulmoner darlık VSD, ASD, aort koarktasyonu, PDA

11

www.tusem.com.tr

2011 - İLKBAHAR - 2 - KTBT

KLİNİK BİLİMLER - B KİTAPÇIĞI

29. On yaşında bir çocuk makroskopik hematüri nedeni ile acile getiriliyor. Çocuk daha önce de aynı şeyin olduğunu ama ailesinden gizlediğini ifade ediyor. Bu durumların olmasından 2-3 gün önce hep bir üst solunum yolu hikayesi olduğu öğreniliyor. Bu hastada en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir? A) Henoch- Schönlein purpurası B) Hiperkalsiüri C) IgA nefropatisi D) Post Streptokoksik glomerulonefrit E) Alport sendromu 29 - C IgA nefropatisi çocukta tekrarlayan gross hematürilerin en sık nedenidir. Hematüri en sık bulgusudur (özellikle makroskobik). Gross hematüri epizodları sıklıkla ÜSYE’nu izler. Epizod infeksiyondan sonraki 72 saat içinde görülür ve 3-7 günde sonlanır.

30. Bir önceki sorudaki hastalıkta aşağıdakilerden hangisi beklenmez? A) Makroskopik hematüri ilk bulgudur B) C3 düşüktür C) Ödem ve hipertansiyon nadirdir D) Mezengium’da birikim vardır E) Çocukluk çağında böbrek yetersizliği nadirdir 30 - B IgA nefropatisinde serum C3 düzeyi normaldir. Mezengiyal IgA depolanması vardır Hipertansiyon ve nefrotik proteinüri nadirdir. Hızla progressif böbrek yetmezliği ile son dönem böbrek hastalığı gelişmesi çok nadirdir. (<%1). Çocukluk çağında IgA nefropatisi önemli bir böbrek hasarına yol açmazken bu çocukların %25’inde 15-20 yıl sonra progressif böbrek hastalığı gelişebilir. Etkili bir tedavisi yoktur.

C3

C4

APSGN MPGN tip I MPGN tip II MPGN tip III Lupus nefriti Şant nefriti Endokardit nefriti

↓ ↓/N ↓ ↓/N ↓ ↓ ↓

N ↓ N N ↓ ↓ ↓

31. Aşağıdaki enfeksiyonlardan hangisinde relatif bradikardi (nabız diskordansı) gözlenmez? A) Mikoplazma enfeksiyonu B) Brusellozis C) Lejyoner hastalığı D) Shigellozis E) Salmonellozis
www.tusem.com.tr

12

KLİNİK BİLİMLER - B KİTAPÇIĞI

2011 - İLKBAHAR - 2 - KTBT

31 – D Relatif bradikardi varlığında (ateşle orantılı bir şekilde nabız artmaması) mikoplazma, klamidya, riketsiyal enfeksiyonlar, bruselloz, tifo, lejyoner hastalığı, tularemi, fungal enfeksiyonlar ve viral etkenler düşünülmelidir. İntrakraniyal basınç artışı yapan menejitlerde ve ilaç ateşinde de relatif bradikardi olabilir. Shigellozisde ateş ve taşikardi ile birlikte kanlı ishal beklenir.

32. Şeklindeki EKG trasesi hangisi ile ilişkilidir?

A) B) C) D) E)

Birinci derece AV blok İkinci derece AV blok (Mobitz tip I) İkinci derece AV blok (Mobitz tip II) Sinüs bradikardisi Tam A-V blok

32 - B PR aralıkları gittikçe uzayarak bir p dalgasından sonra QRS görülmemektedir, bu aritmi Mobitz tip 1 ile uyumludur ve tedavi gerektirmez.

33. Aşağıdaki faktörlerden hangisi/hangileri dijital toksisitesini artıran bir durum değildir? I.Hipertiroidi II.Tedaviye kinidin eklenmesi III.Triamterin ile tedavi IV.Hipoksi ile giden KOAH V.Hiperparatiroidi A) B) C) D) E) I-IV II-V III II-IV I-III

33 – E Dijital toksisitesini artıran en önemli durum hipopotasemidir. Ayrıca hiperkalsemide kalbi dijitalin etkisine hassaslaştırır. Bu nedenle potasyum kaybettiren potent diüretikler ve hiperparatroidi dijital toksisitesini artırabilir. Potasyum tutucu diüretikler ise tersine kalbi dijitalin etkisine daha duyarsız hale getirir. Bu nedenle spiranolakton, triamterin ve amilorid gibi diüretikler toksisiteyi artırmaz, tersine toksisite riski olan hastalarda seçilecek diüretik olmalıdırlar. Kalsiyum kanal blokerleri, beta bloker ve kinidin kardiyak ileti sistemi üzerinde dijitalin etkilerini potansiyalize edebilir. Hipertroidi dijital ihtiyacını artrır, hipotroidi ise azaltarak toksisiteyi provake edebilir.

13

www.tusem.com.tr

2011 - İLKBAHAR - 2 - KTBT

KLİNİK BİLİMLER - B KİTAPÇIĞI

34. Önceden sağlıklı olan elli sekiz yaşında erkek bir hasta göğüs ağrısı nedeniyle acil polikliniğine başvuruyor. Çekilen EKG ‘de D2, D3 ve aVF’de belirgin ST çökmesi görülüyor ve akut inferior lezyon tanısıyla hastaneye yatırılıyor. Yatışını takibeden birkaç saat içindeki izleminde oligürisinin olduğu ve kan basıncının düşük seyrettiği saptanıyor. Katater laboratuvarına alınan hastaya Swan-Ganz kateteri yerleştiriliyor ve pulmoner kapiller wedge basınç 6 mmHg, pulmoner arter basıncı 22/4 mmHg, ve ortalama sağ atrium basıncı 4 mmHg ölçülüyor. Bu hastada en uygun tedavi aşağıdakilerden hangisidir? A) Digoksin B) Sıvı replasmanı C) Norepinefrin D) Dopamin E) İntraaortik balon 34 - B Hastada pulmoner kapiller wedge basıncı düşük bulunduğundan sağ kalp yetmezliği düşünülür, eğer sol kalp yetmezliği olsaydı konjesyon nedeni ile pulmoner kapiller wedge basıncı yüksek olmalıydı. Sağ kalp yetmezliğinin tedavisinde pozitif inotropikler sağ ventrikülde yeterli etki gösteremez. Tek yöntem sıvı replasmanı ile, dolma taşma mekanizması ile akciğerlere kan gidişini sağlamaktır. 35. Otuzbeş yaşında, kadın hasta kilo alımı, cilt kuruluğu, kabızlık ve halsizlik yakınmaları ile başvuruyor. Fizik incelemede grade I palpable guvatr saptanıyor. Laboratuvar incelemelerinde TSH: 35 mU/L (N: 0,5-4,5 mU/L ) serbest T4: 8 pmol/L (10-22,5 pmol/L) Olarak saptanıyor. Bu hastada bu aşamadan sonra en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir? A) Troid USG B) Anti TPO ölçülmesi C) Troid sintigrafisi D) Radyoaktif iyot uptake testi E) TSH reseptör antikor testi 35 – B Bu hastada tarif edilen tablo aşikar bir hipotiroididir. Hipotiroidinin toplumda görülen en sık nedeni Hashimato tiroiditi’dir. Bu nedenle yapılması gereken ilk tetkik, Hashimato’nun tanısına yönelik olarak otoantikor bakılmasıdır. Bu amaçla Anti TPO ve Anti Tg yaygın olarak kullanılmaktadır.

36. Kırkaltı yaşındaki erkek hasta bakteriyel menenjit atağını takiben gelişen hipervolemi, hiponatremi ve yüksek dansiteli idrar bulunuyor. Bu hastada en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir? A) Cushing sendromu B) Akut sürrenal yetmezliği C) Uygunsuz ADH salınımı D) Akut nefropati E) Septik şok 36 – C ADH’nın uygunsuz bir şekilde aşırı salınması, plazma ozmolalite ve Na miktarlarında düşme ile beraber, konsantre idrar (idrar osm >300 mosm/kg, dansite>1010) oluşumuna yol açar. Hipervolemi, RAA sistemini süprese eder ve natriüreze yol açar. İdrar Na miktarı genellikle 20 mmol/L’nin üzerindedir (hiponatremiye rağmen natriürez). Uygunsuz ADH sendromu, aşağıdaki durumlarda görülür: Malign hastalıklar; Pulmoner, Duodenum, Pankreas, Lenfoma, SSS, Pulmoner hastalıklar; Pnömoni, AC apsesi, TBC, aspergilloz, SSS hastalıkları; Ensefalit, menenjit, beyin apsesi, G-B sendromu, intraserebral kanama, inme.
www.tusem.com.tr

14

KLİNİK BİLİMLER - B KİTAPÇIĞI

2011 - İLKBAHAR - 2 - KTBT

37. Aşağıdakilerden hangisi HMG-CoA redüktaz inhibitörlerinin bir yan etkisi değildir? A) Hepatit B) Miyopati C) Dispepsi D) Baş ağrısı E) Pulmoner fibrozis 37 - E Kardiyovasküler hastalıklardan primer ve sekonder korunmada statinler önemli bir role sahip ilaçlardır. Etkilerini kolesterol biyosentezindeki hız kısıtlayıcı basamak olan HMG-CoA redüktazı inhibe ederek gösterirler. Dispepsi, baş ağrısı, yorgunluk, miyalji gelişebilir ve genellikle de iyi tolere edilir. Miyopati ve rabdomiyoliz nadir ama ciddi yan etkilerdir. Reanl yetmezlik varlığında ya da birlikte bazı ilaçların (antibiyotik, antifungal, immunsupresifler ve fibratlar) kullanımında miyopati riski artmaktadır. Hepatit bir diğer yan etkidir. Tedaviye başlanmadan önce transaminaz düzeylerine bakılmalı ve tedaviden 4-8 hafta sonra da tekrar kontrol edilmelidir. 3 kattan daha fazla yükselme olursa statin tedavisi kesilmelidir. Pulmoner fibrozis yapan 2 önemli ilaç: bleomisin ve busulfandır.

38. Yirmi yedi yaşındaki genç bayan hasta kronik öksürük, sabahları bol pürülan balgam, zaman zaman tekrarlayan hemoptizi, fizik muayenede kaybolmayan lokalize raller ve aynı bölgede tekrar eden pnömoniler ile başvuruyor. Solunum fonksiyon testleri ve akciğer grafisinde spesifik olmayan bulgular saptanıyor. Bu hastada kesin tanı için aşağıdakilerden hangisi yapılmalıdır? A) Transbronşial akciğer biyopsisi B) Bronkoskopi ve gerekirse alveolar lavaj C) Balgam kültürü D) Torakoskopi E) Bilgisayarlı tomografi 38 – E Tanımlanan vakadaki tüm bulgular bronşektazi ile uygundur. Bronşektazi düşünülen hastada kesin tanı için en uygun test günümüzde yüksek rezolüsyonlu bilgisayarlı tomografidir. Bronkografi bugün yerini tanıda BT’ye bırakmıştır ve sadece cerrahi planlanan hastalarda rezeksiyona yardımcı olması için uygulanabilmektedir. Şıklardaki diğer yöntemler bronşektazi tanısı için kullanılmamaktadır.

39. Atmış iki yaşındaki erkek hasta serebrovasküler olay nedeniyle yoğun bakım ünitesinde izlenmektedir. Hastada yatışından 48 saat sonra solunum sıkıntısı semptomları başlamıştır. PA Akciğer grafisinde bilateral, yaygın, alveolar infiltrasyon saptanmıştır. Hastanın özgeçmişinde 2 yıl önce akut MI nedeniyle hospitalize edildiği, ancak o günden bu yana konjestif kalp yetmezliği bulguları göstermediği öğrenilmiştir. Bu hastada akut tip respiratuvar stres (ARDS) ile sol kalp yetmezliğini ayırmak için aşağıdakilerden hangisi en değerlidir? A) Alveoler-arterial oksijen basınç gradienti. B) Akciğer kompliyansı C) Pulmoner ödem sıvısındaki protein varlığı. D) Pulmoner kapiller kama basıncı E) Yüksek rezolüsyonlu bilgisayarlı tomografi 39 – D ARDS’de alveoler- arterial oksijen basınç gradienti ölü boşluk solunumu nedeniyle artar ve akciğer kompliyansı azalır. Pulmoner ödem sıvısındaki protein varlığı ARDS lehine bir bulgudur. Ancak bunlar ikisi arasında kesin ayırımı sağlamaz. ARDS’de alveoler kapiller permeabilite bozulması, sol kalp yetmezliğinde ise artmış vasküler hidrostatik basınç patofizyolojik mekanizmalardan sorumludur. Pulmoner kapiller kama basıncı kalp yetmezliğinde artmıştır (>18 mmHg) ve ikisi arasındaki ayırım kesin olarak bu şekilde yapılabilir. 15
www.tusem.com.tr

2011 - İLKBAHAR - 2 - KTBT

KLİNİK BİLİMLER - B KİTAPÇIĞI

40. Kırk beş yaşında erkek hasta ateş ve beyaz-gri renkli, koyu kıvamlı, bazen kan içeren balgam yakınması ile başvuruyor. 25 paket/yıl sigara tüketimi ve bu yıl üçüncü kez tekrarlayan ateş, öksürük, balgam atağı olduğu öğreniliyor. PA Akciğer grafisinde daha önceki lokalizasyonda sebat eden infiltrasyon saptanıyor. Bu hastada bu aşamadan sonra aşağıdakilerden yapılması en uygundur? A) PPD bakılması B) Balgamda DFA ile Lejyonella Ag taraması C) Serum Ig A düzeyi D) Anti HIV testi E) Bronkoskopi 40 – E Tabloda tarif edilen; sigara öyküsü bulunan erişkin erkek ve aynı lokalizasyonda tekrarlayıcı alt solunum yolu enfeksiyonudur. Bu risk faktörlerine dayanarak hastada öncelikle obstruktif bir zemin özellikle de malignite taranmalıdır. Bunun için ya toraks tomografisi ya da bronkoskopi yapılmalıdır. Burada uygun seçenek bronkoskopidir. 41. Aşağıdakilerden hangisi Akalazya, Diffüz Özefageal Spazm ve Skleroderma için ortak özellik değildir? A) Disfaji görülür B) Tanı için ilk tetkik Baryum grafidir C) En duyarlı tetkik manometridir. D) Tedavide endoskopik balon dilatasyonu uygulanır. E) Motilite bozukluğu vardır.. 41 - D Akalazya, Diffüz Özefageal spazm (DÖS) ve Sklerodermada disfaji görülür. DÖS’da göğüs ağrısı, sklerodermada pirozis ve raynaud tipiktir. İlk yapılacak tetkik Baryum grafi, en duyarlı tetkik ise monometridir. Akalazya ve DÖS için nifedipin ve nitrat denenebilinir ancak etkinliği düşüktür. Tedavide endoskopik balon dilatasyonu uygulanır ancak Sklerodermada alt özefagus sfinkter basıncında belirgin azalma vardır. Reflu tedavisi ve prokinetik verilir. 42. Aşağıdakilerden hangisi kronik hipertrofik gastrit için doğru değildir? A) Dev gastrik kıvrımla B) Gland hiperplazisi C) Protein kaybı D) Biyopside hiperplazi E) Mukozal kalınlaşma 42 - B Menetrier hastalığı (kronik hipertrofik gastrit) mide fundus ve gövdesinde dev gastrik kıvrımlar, protein kaybı, hipoklorhidri, biopside hiperplazi, bez atrofisi, kistik dilatasyon ve mukozal kalınlaşma ile karakterizedir. Gland hiperplazisi izlenmez. Menetrier hastalığının özelliklerinin yanı sıra diğer bir adlandırılma şeklinin kronik hipertrofik gastrit olması önemlidir. 43. Aşağıdaki hastalıkların hangisinde ASCA (Anti-Saccharomyces cerevisiae Antikoru) pozitifliği saptanabilir? A) Otoimmün hepatit B) Primer biliyer siroz C) Primer sklerozan kolanjit D) Crohn hastalığı E) Ülseratif kolit 43 - D Serolojik testler; birçok hastalığın tanısında yardımcı testler olarak kullanılmaktadır. Bunların başlıcaları;

www.tusem.com.tr

16

KLİNİK BİLİMLER - B KİTAPÇIĞI

2011 - İLKBAHAR - 2 - KTBT

Otoimmun hepatit Primer biliyer siroz Primer sklerozan kolanjit Crohn hastalığı Ülseratif kolit

ASMA en spesifik antikordur. ANA, Anti-ds-DNA, LKM-1 antikorlarıda saptanabilir. AMA-M2 (anti mitokondriyal antikor) p- ANCA ASCA ANCA

Saccharomyces cerevisiae yaygın olarak mayalı yiyeceklerin hazırlanmasında, bira ve şarap yapımında kullanılır. İnflamatuar barsak hastalığında (İBH) çeşitli bakteriyel antijenlere karşı otoantikorlar gösterilmiştir. ASCA (Anti-Saccharomyces cerevisiae Antikoru) da son dönemde yapılan çalışmalarda önemi giderek artan bu antikorlardan biridir. Ayrıca Çöliak hastalığında da ASCA pozitifliği düşük bir oranda da olsa bilinmektedir. İBH’de ASCA pozitifliğinin açıklanmasında düşünülen bazı mekanizmalar vardır. Bunlar, inflame barsak mukozasından antijen absorbsiyonunun artması, ASCA’nın Saccharomyces cerevisiae ile çapraz reaksiyon veren başka bir enfeksiyöz ajana maruziyeti, Saccharomyces cerevisiae içeren gıdaların alımından sonra, bu antijenlere karşı anormal otoimmün yanıtın gelişmesidir. Bu durumda İBH’de Saccharomyces cerevisiae’ye maruziyet bir hipersensitivite reaksiyonu gibi görülmektedir. Klinik bulgular ile birlikte güçlü ASCA pozitifliği büyük oranda tanıyı kolaylaştırır ve invazif testlere gerek kalmayabilir. Özellikle ASCA IgG ve IgA’nın her ikisinin birlikte yüksek seviyelerdeki pozitifliği Crohn hastalığı için güçlü bir göstergedir. ANCA (anti nötrofilik sitoplazmik antikor) pozitifliği olan hastalıkları özetleyecek olursak; c-ANCA pozitifliği olan hastalıklar; Wegener granülamatozu p-ANCA pozitifliği olan hastalıklar; Mikroskopik polianjitis (p-ANCA’nın en sık görüldüğü hastalık) Churg-Strauss sendromu Primer sklerozan kolanjit Ülseratif kolit

44. Yirmi üç yaşında, bayan hasta, yorgunluk ve halsizlik şikayeti ile başvuruyor. Arada dengesizlik, başdönmesi yakınmaları olduğunu tarifliyor. Sklera subikterik saptanan hastanın laboratuar değerleri; Hemoglobin 7,6 mg/dl, Beyaz küre ve Trombosit sayısı normal, Retikulum %6, ALT 220, AST 270 olarak sonuçlanıyor. Bu hastada en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir? A) B12 vitamini eksikliği B) Trombotik trombositopenik purpura C) Herediter sferositoz D) Wilson hastalığı E) Hemakromatozis 44 - D 45. Yukarıdaki hastada tanı için ilk yapılacak test aşağıdakilerden hangisidir ? A) B12 vitamin düzeyi B) Periferik yayma C) Osmotik frajilite D) Seruloplazmin düzeyi E) Transferrin düzeyi
www.tusem.com.tr

17

2011 - İLKBAHAR - 2 - KTBT

KLİNİK BİLİMLER - B KİTAPÇIĞI

45 - D Soruda tariflenen hastada; skleranın subikterik olması ve retikülositozun olması, hastanın anemisinin hemolize bağlı olduğunu düşündürmektedir. Buna ilaveten bir patoloji, karaciğer fonksiyon testlerini yükseltmiştir. A seçeneği; Hastanın, vitamin B12 eksikliğinde olduğu gibi anemisi ve dengesizlik, baş dönmesi gibi nörolojik bulguları var. Bunun yanında anemi; hemolitik komponent içeriyor. B12 eksikliğinde de ineffektif hematopoez ve hemoliz vardır. Ancak bunun sonucunda pansitopeni görülür ve karaciğer fonksiyon teslerinde de yükselme saptanmaz. B seçeneği; Trombotik tombositopenik purpurada (TTP) ; dev multimerler halinde von Willebrand faktör kompleksleri trombozu tetikler. Eritrositler, bu trombüslerin içinden geçerken hemolize uğrar. Sorudaki gibi hemolitik anemi ve nörolojik belirtileri oabilir. Ancak soruda, TTP için önemli olan ateş verilmemiş. Buna ilaveten TTP’da karaciğer fonksiyon testlerinde yükselme değil, akut böbrek yetmezliği saptanır. Son olarak ise TTP’de trombositopeni saptanmasına rağmen saroda trombosit sayısı normaldir. C seçeneği; Herediter sferositozda, eritrosit membranında spektrin, ankrin gibi proteinlerin defektif sentezi sonucunda eritrositlerin dalakta hemolizi izlenir. Hemolitik anemi saptanır, sarılık, splenomegali, safra taşları, gut, ayak ülserleri saptanır. Ancak nörolojik belirtiler, karaciğer fonksiyon teslerinde yükselme saptanmaz. E seçeneği; Hemakromatozisde duodenal demir emilimi fazladır. 20-30 yaş civarında biriken demir, organ fonksiyonlarını bozar. Hepatosplenomegali, siroz, hiperpigmentasyon, diyabet, kalp yetmezliği, hipotiroidi saptanabilir. Siroz gelişen hastalarda en sık ölüm nedeni Hepatoselüler Ca’dır (HCC). Siroz zemininde gelişen HCC riskinin en yüksek olduğu hastalıktır. Hemolitik anemi, hemakromatozis için tipik değildir. Karaciğer fonksiyon testlerinde yükselme saptanır ancak hemakromatozis sorgulanan bir soruda mutlaka serum demiri, transferrin saturasyonu yüksekliği veya siroz gelişimi vurgulanır. Wilson hastalığında ise diyetle alınan fazla bakırın birikmesi ile karakterize bir hastalıktır. Wilson hastalığını özetleyecek olursak; - Otozomal resesif kalıtım - Hemolitik anemi (bakırın eritrositleri yıkmasına bağlı) - Nörolojik bulgular (erişkin çağda el yazısı bozulması, çocukluk çağında okul performansı düşmesi) - Karaciğer fonksiyon testlerinde yükselme - Serum bakır düzeyi normal / düşük - İdrar bakı düzeyi yüksek - Seruloplazmin düzeyi düşük - Tedavide; Trientin / penisilamin kullanılır.

46. Aşağıdaki otoantikorlardan hangisinin pozitifliği, annenin bebeğinde konjenital kalp anomalileri olma ihtimalini artırır? A) ANA B) Anti-SS-A C) Anti-ds-DNA D) Anti-histon E) Anti fosfolipid 46 - B Sistemik lupus eritematozus (SLE) hastalığında birçok otoantikor saptanabilir, bu antikorların farklı önemleri vardır. ANA; sensitivitesi en yüksek testtir ve tarama testi olarak kullanılır. Anti-ds-DNA; spesifitesi yüksektir, özellikle lupus nefritinde pozitiftir. Anti-histon; ilaca bağlı lupusda saptanır. Anti-fosfolipid; gebelikte tekrarlayan düşük, trombositopeni, arteryel ve venöz tromboz, PTT uzaması ile karakterizedir. Anti-SS-A antikoru pozitif olan annenin bebeğinde kalp blokları ve konjenital kalp problemleri ile karakterize ‘neonatal lupus’ korelasyonu sıktır.
www.tusem.com.tr

18

KLİNİK BİLİMLER - B KİTAPÇIĞI

2011 - İLKBAHAR - 2 - KTBT

47. Aşağıdaki ifadelerden hangisi polimiyozit ve dermatomiyozit için doğru değildir? A) Düz kasın nedeni bilinmeyen inflamatuar bir hastalığıdır. B) Polimiyozit, özellikle omuz ve kalça kaslarının simetrik güçsüzlüğü ile karakterizdir. C) Oküler kaslar sıklıkla tutulmaz. D) Dermatomiyozit, en sık SLE ile birlikte olur. E) Anti-JO-1 tanıda yararlı bir antikordur. 47 - A Polimiyozit, çizgili kasın nedeni bilinmeyen inflamatuar bir hastalığıdır. Eğer tipik deri bulguları varsa (heliotrop döküntü, gottron papülleri) dermatomiyozit adını alır. Şıklardaki diğer ifadeler doğrudur.

48. Aşağıdaki hastalıklardan hangisi kök hücre hastalığı değildir? A) Paroksismal noktürnal hemoglobinüri B) Myelodisplazi C) Sideroblastik anemi D) Kronik lenfositik lösemi E) Kronik myelositik lösemi 48 - D Kronik lenfositik lösemi, B lenfositlerin bir tanesinin malignleşip kontrolsüz çoğalması, malign lenfosit klonu (CD 5 +), kemik iliği ve periferde predominant hücre haline gelmesi ile oluşur. Kök hücre hastalığı değildir.

49. Aşağıdakilerden hangisine fraksiyonel sodyum atılımını hesaplarken ihtiyaç duyulmaz? A) İdrar sodyum konsantrasyonu B) Plazma kreatinin düzeyi C) Plazma BUN düzeyi D) İdrar kreatinin düzeyi E) Plazma sodyum konsantrasyonu 49 - C Fraksiyonel sodyum atılımı prerenal akut böbrek yetmezliği ile akut tübüler nekroz ayrımındaki en duyarlı testlerdendir. FeNa (%) = (İdrar Na x plazma kreatinin / plazma Na x idrar kreatinini) x 100

50. Maligniteye bağlı hiperkalsemisi olan hastada aşağıdakilerden hangisi kontrendikedir? A) Glukokortikoidler B) %0.9 NaCL intravenöz infüzyonu C) Tiazid grubu diüretikler D) Bifosfanatlar E) Loop grubu diüretikler 50 - C Hiperkalseminin en sık nedeni primer hiperparatiroididir. Hastanede yatan hastalarda ise en sık hiperkalsemi nedeni maligniteye bağlı hiperkalsemidir. Tedavide öncelikle böbrekten atılımı artırmak için SF ile hidrasyon, ardından SF + furasemid ile zorlu diürez yapılır. Kemikten kalsiyum salınımı ise kalsitonin ve bifosfanat ile inhibe edilir. Primer tümör duyarlı ise steroid verilebilinir. Tiazid grubu diüretik verilmemesinin nedeni ise bu grubun hiperkalsemiye yol açmalarıdır.

19

www.tusem.com.tr

2011 - İLKBAHAR - 2 - KTBT

KLİNİK BİLİMLER - B KİTAPÇIĞI

51. Bir bölgede 0-6 yaşında, aşısız 500 çocuk arasında çıkan kızamık salgınında ilk vaka 7ocakta görülmüştür. 28 ocağa kadar (21 gün sonra-ilk kuluçka-) 49 çocuk, 17 şubata kadar (21 gün sonra-2. kuluçka-) 23 çocuk daha kızamık olmuştur. Primer atak hızı ve Sekonder atak hızı aşağıdakilerden hangisidir? A) %10, %5 B) %12, %5 C) %10, %7 D) % 9, %2 E) %6, %1 51 - A Bulaşıcı hastalıklar için atak hızından bahsedilir. Atak hızı (AH): belirli bir süre içindeki bulaşıcı hastalıklı vaka sayısı xk duyarlı (sağlam) kişi sayısı

Primer AH: ilk saptanmasından sonra en uzun kuluçka süresine kadar görülen vaka duyarlı (sağlam) kişi sayısı Sekonder AH: 2. en uzun kuluçka süresine kadar kadar gürülen vaka duyarlı (sağlam) kişi sayısı Primer atak hızı? Sekonder atak hızı?

xk

xk

50 / 500 x 100 = %10 23 / 500 – 50 x 100 = %5

52. Bir araştırmada iki ayrı klinikte yapılan bir araştırma sonucunda üroloji kliniğinde 50 ürolityazis nedeniyle yatan, 50 de mesane kanseri şikayetiyle yatan hasta incelenmiştir. Araştırmanın sonucunda mesane kanseri hastalarının %75’i, taş hastalarının da %33’ünün sigara içtiği saptanmıştır. Bu araştırma ne tür bir araştırmadır? A) Randomize B) Vaka kontrol C) Kohort D) Kesitsel E) Örnekleme 52 - B Sigara ile mesane kanseri ilişkisi incelenmiştir. Vaka (50 mesane CA) ve kontrol (50 mesane CA olmayan, ürolitiazisli) grubu ile yapılmıştır. Geçmişte neden araştırılmış ve gruplara sıgara kullanıp kullanmadıkları, ne zamandan beri sigara kullandıkları sorulmuştur. Bunlar vaka kontrol çalışmasının özelliğidir. 53. Belli bir bölgede bir hastalık yüksek sıklıkta ve sürekli ise bu aşağıdakilerden hangisi ile tanımlanır? A) Salgın B) Endemi C) Epidemi D) Pandemi E) İnsidans
www.tusem.com.tr

20

KLİNİK BİLİMLER - B KİTAPÇIĞI

2011 - İLKBAHAR - 2 - KTBT

53 - B Endemi bir hastalığın yüksek prevelans ile seyretmesidir. Epidemi; bir hastalığın beklenenden çok görülmesidir. Pandemi; hastalığın ülke ve kıtalar arası yayılmasıdır. Salgın; hastalığın bir bölgede yayılmasıdır. 54. Altmış yaşında bir kadın üç aydır ellerinde erime, kuvvet kaybı ile bacaklarında sertlik şikâyetiyle başvuruyor. Yapılan muayenesinde üst ekstremitesinde alt motor nöron bulguları (atrofi, tonüs ve tendon reflekslerinde kayıp) olduğu alt ekstremitesinde ise üst motor nöron bulguları (tonüs artışı, babinski ve tendon reflekslerinde artış) saptanmıştır. Duyu kaybı olmayan bu hastada en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir? A) Syringomiyeli B) Diskopati C) Amyotrofik Lateral Skleroz D) Anterior Spinal Arter Trombozu E) Spinal Muskuler Atrofi 54 - C Duyu kaybı olmayan hastalarda ilk düşünülecek tanı motor nöron hastalıkları olan Bulber palsi ve Amyotrofik Lateral Skleroz (ALS) olmalıdır. ALS de klasik prezentasyon üst ekstremitelerde alt motor nöron, alt ekstritelerde ise üst motor nöron bulgularının olmasıdır. 55. Charcot Bouchard anevrizmaları en sık hangi damarda görülür? A) Houbner arteri B) Anterior kommunikan arter C) Silvian üçgeni D) Baziler arter E) Lentikülo sitriat arterler 55 - E Charcot Bouchard anevrizmasına milier anevrizmada denir. 0,05 mm-2 mm çapında özellikle lentikülo-sitriat denilen perforatörler üzerinde yerleşir. En sık serebrovasküler kanamaların olduğu damarlardır. Kanama yeri sıklıkla putamenedir. 56. Gündüz sık ve kısa uyku atakları olan bir hastada en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir? A) Narkolepsi B) İnsomnia C) Hipersomnia D) Dürtü kontrol bozukluğu E) Somnambulizm 56 - A İnsomnia hiç uyuyamamadır. Uykusuzluk ya da uyku birikiminde evre 3 ve 4 (delta uykusu) uzar. Hipersomnia sürekli uyumadır. Somnambulizm uyurgezerlik-uykuda konuşma, yürümedir. Uykunun evre 3 ve 4 patolojileridir. Narkolepsi; EEG’de hızla REM uykusuna geçiş ve önlenemez uyku ataklarıyla karakterizedir. Hastalar, herhangi bir aktivite sırasında farkına varamadan aniden uyumaya başlar. 4 antitesi vardır; 1. Kısa süreli ve sık uyku atakları 2. Katapleksi; Ani gelişimli kas tonusu kaybıdır ki bu şaşırma, sevinme gibi güçlü emosyonel değişikliklerin hemen ardından gelişir. 21
www.tusem.com.tr

2011 - İLKBAHAR - 2 - KTBT

KLİNİK BİLİMLER - B KİTAPÇIĞI

3. Hipnogojik hallusinasyon; Uykunun başı ve sonunda korkunç hallusinasyonlar 4. Uyku paralizisi; Uyanma anında kısa süreli kuadriplejidir, bilinç açıktır ancak kıpırdayamaz. Tedavi: dekstroamfetamin gibi SSS stimülanlarına yanıt verir ki ilk tercih metilfenidatdır. Katapleksi tedavisindeyse klomipramin (25-50 mg, 8 saatte bir) kullanılmaktadır.

57. Ateşle birlikte deri ve mukozalarında yaygın bülleri olan yirmi sekiz yaşında bir hastada dudaklarında kurutlar, ağız ve genital mukozada gri beyaz pseudomembranlar, tek gözünde konjonktivit ve poliartriti mevcut. Bu hastada en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir? A) Eritema multiforme minör B) TEN C) Büllöz pemfigoid D) Dermatitis herpetiformis E) Steven Johnsen Sendromu 57 - E E. Multiforme Major (Stevens-Johnson Sendromu); Vezikül ve büller ön plandadır. Ateşle birlikte, yaygın deri ve mukozalarda büllerin olduğu ağır seyreden tiptir. Ağız boşluğu, dudaklar, konjuktiva en sık tutulan bölgelerdir. Büllerin yırtılması ile dudaklar ve mukoza grimsi beyaz bir zar ile kaplanır (pseudomembran), dudakta hemorojik krutlar gelişir.

58. Aşağıdakilerden hangisi fotosensitivite görülebilen hastalıklardan biri değildir? A) Psöriazis B) Skleroderma C) Pemfigus D) Dermatomiyozit E) Pellagra 58 - B Pellegra ve dermatomiyozit belirgin fotosensitivite olan hastalıklardır. Psoriasis hastalığında en etkili tedavilergin den biri PUVA (ultraviolet A) olmasına rağmen bazı psoriasis hastalarında UV ışınları lezyonları alevlendirebilir. Pemfigus grubu hastalıklarda fotosensitivite pek görülmez. Ancak pemfigusun bir alt tipi olan pemfigus eritematosis, hem klinik hem de histolojik olarak SLE’ ye benzer ve bu hastalıkta fotosensitivite olabilir. Sistemik skleroz nedeni bilinmeyen, kronik, diffüz dejeneratif değişikliklerle giden bir hastalıktır. Ciltte (skleroderma), eklemlerde ve iç organlarda (GİS, Akciğer, böbrek ve kalp) vasküler anomaliler vardır. Özellikle çocuk ve gençlerde sadece cilt bulgusu (yama tarzı alanlar, morfea) ile seyredebilir. Morfea genelde birkaç cm. den başlayarak büyüyen, eritem ve menekşe renginde renkli atrofik plaklarla seyreder. Bu hastalıkta fotosensitivite görülmez.

59. Otuz sekiz yaşında kadın hasta yaygın kas ağrısı şikayeti ile başvuruyor. Yapılan muayenede servikal 4 ve 7 arasındaki paravertebral kaslarda, trapezius üstünde palpasyonda duyarlı noktalar saptanıyor. Uyku bozukluğu olduğu öğreniliyor. Bu hastada en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir? A) Polimyalgia Romatika B) Fibromyalji Sendromu C) Miyofasial Ağrı Sendromu D) Supraspinatus tendiniti E) Servikal disk hernisi

www.tusem.com.tr

22

KLİNİK BİLİMLER - B KİTAPÇIĞI

2011 - İLKBAHAR - 2 - KTBT

59 - B Fibromyalji Sendromu (hassas nokta, yaygın vucut ağrısı) Sıklıkla kadınlarda ve 30-40 yaş arasında başlayan yaygın kas iskelet sistemi ağrısı ve kas tendonları üzerinde palpasyonla duyarlı noktalarda karakterize bir yumuşak doku romatizmasıdır. Duyarlı noktalar sıklıkla şunlardır; - Suboksiput kaslarının oksiputa yapıştığı yer - C4-7 arası paravertebral kaslar - Trapezius üst liflerinin orta noktası - 2. kostanın sternuma yapıştığı yer - Lateral epikondilin 2 cm distali - Trokonter majorün posterioru - Diz mediali Kas ağrısı yanında lokal eklem ağrıları, el ve dizlerde şişlik hissi, ekstremitelerde soğukluk, uyuşma ve deride retiküler pigmentasyon izlenebilir. Yorgunluk, uyku bozukluğu (Nonrem uykunun 4. evreleri kısadır), sabah tutukluğu ile beraber görülür. Anksiyete, depresyon ve emosyonel streslerin ağrıyı agreve ettigi bilinmektedir. Paresteziler, baş ağrısı, Raynaud fenomeni, spastik kolon, dismenore, genitoüriner yakınmalar eşlik edebilir. Tedavide; myorelaksanlar, NSAI ilaçlar, Trisikiik antidepresanlar, amitriptilin, SSRI lar kullanılabilir. Egzersizler biofeedback, germe egzersizleri kullanılabilir. 60. Spinal anestezi uygulamasında lokal anestezik aşağıdaki aralıklardan hangisine enjekte edilir? A) Epidural B) Retroperitoneal C) Subdural D) İntraperitoneal E) Subaraknoid 60 - E Spinal anestezide lokal anestezik subaraknoid aralığa enjekte edilir. 61. Aşağıdaki ovarian kitlelerden hangisi yalnızca gebelikte görülür? A) Disgerminom B) Endodermal sinüs tümörü C) Dermoid kist D) Luteoma E) Korpus luteum kisti 61 - D Luteoma sadece gebelikte görülen bir over kitlesidir. Gerçek bir over tümöründen ziyade overde normal luteinizasyon sırasında görülen stromal hücre çoğalmasının aşırıya kaçıp hiperplaziye dönüşmesi ile oluşur. Doğum ile birlikte regrese olur. Luteomada üretilen androjenler annede hirsutizm ve virilizasyona neden olabilir. Plasentadaki yüksek aromataz aktivitesi sayesinde dişi fetusları ise genellikle etkilemez. 62. Doğum eylemine giren bir gebede aşağıdaki hormonlardan hangisinde artış beklenmez? A) Kortikotropin salıtıcı hormon B) Relaksin C) Estriol D) hCG E) Prostoglandin F2 alfa 62 - D Gebeliğin son haftalarında uterusun oksitosine duyarlılığı artar ve sessiz halden kasılabilir hale geçer. Düzeyleri değişen maternal, plasental ve fetal hormonların etkisinde doğum eylemi başlar ancak insanda doğumu başlatan mekanizmalar kesin olarak bilinmemektedir. 23
www.tusem.com.tr

2011 - İLKBAHAR - 2 - KTBT

KLİNİK BİLİMLER - B KİTAPÇIĞI

Doğuma yakın CRH, ACTH, kortizol, estriol, lokal prostaglandinler ve relaksin üretimi artar. Relaksin her ne kadar uterusu gevşetici etkiler gösterse de servikal olgunlaşmaya da katkıda bulunur. hCG ise gebeliğin ilk 10 haftası sinsityotrofoblastlardan üretilir ve daha sonra seviyesi azalır. 16-20. Gebelik haftalarında en düşük seviyeye iner ve bu düzeyde gebelik boyunca devam eder. Doğum sonrası genelde 3. Haftada sıfırlanır. 63. Sezaryen doğumlarda en sık görülen fetal yaralanma aşağıdakilerden hangisidir? A) Cilt laserasyonu B) Sefal hematom C) Klavikula kırığı D) Brakial pleksus hasarı E) Femur kırığı 63 - A Özellikle batın içi yapışıklıkları olan sezaryen vakalarında da nadiren vajinal doğumlar sırasında görülebilen fetal hasarlar (klavikula kırığı, brakial pleksus hasarı, femur kırığı, sefal hematom) oluşabilir. Ancak sezaryen sırasındaki en sık fetal yaralanma, bistüri ile uterusun hızlı açılması sırasında oluşabilen fetal cilt kesileridir. 64. Şiddetli preeklampsi tanısı ile doğum indüksiyonu yapılan 34 haftalık bir gebeye eş zamanlı magnezyum sülfat infüzyonu yapılıyor. Bu hastada magnezyum toksisitesi açısından aşağıdaki klinik ve laboratuvar bulgulardan hangisinin takip edilmesinin yararı yoktur? A) Serum magnezyum düzeyi B) Solunum sayısı C) İdrar çıkımı D) Patellar refleks E) Kan basıncı 64 - E Şiddetli preeklampsi yüksek maternal ve perinatal mortalite ve morbidite ile ilişkilidir. Bu nedenle şiddetli hastalık varlığında doğum indüksiyonu uygun yaklaşımdır. Bu bulgular:

Anormallik Diastolik kan basıncı Proteinüri Başağrısı Görme bozukluğu Üst abddominal ağrı Oligüri Konvülzyon Serüm kreatinin Trombositopeni Karaciğer enzimleinde artış IUGR Pulmoner ödem

Şiddetli preeklampsi 110 mmHg veya daha yüksek Kalıcı 2+ ve üstü Var Var Var Var Var (eklampsi) Yükselmiş Var Belirgin Var Var

www.tusem.com.tr

24

KLİNİK BİLİMLER - B KİTAPÇIĞI

2011 - İLKBAHAR - 2 - KTBT

Bu hastalara eklamptik konvülzyonların önlenmesi amacıyla hastaya ile aynı zamanda magnezyum sülfat infüzyonu da yapılır. Magnezyum verilen hastalarda toksisite durumunda kardiyak arrest ve solunum arresti görülebilir. Bu nedenle tedavi sırasında aşağıdaki bulguların takip edilmesi gerekir: - 3 saatte bir kan magnezyum düzeyi (terapötik doz aralığı 4-7 meq/l’dir) - Saatlik idrar çıkımı - Derin tendon refleksi - Dakikadaki solunum sayısı Bu hastada kan basıncı monitorizasyonu hastalığın şiddetinin takibi için gereklidir, ancak magnezyum toksisitesi takibi için yararı yoktur. 65. Overlerin lenfatik drenajından primer sorumlu olan nodlar aşağıdakilerden hangisidir? A) Paraaortik B) Eksternal iliak C) İnternal iliak D) Paraservikal E) İnguinal 65 - A Overlerin Damar ve Sinirleri: Overler embriyolojik olarak böbreklerin olduğu seviyeden yani paraaortik lokalizasyondan pelvise inerler. Bu neden ile damar-sinir ve lenflatikleri paraaortik bölgeden kaynaklanır. Lenf drenajı diğer pelvik organlardan farklı olarak primer paraaortik nodlar tarafından sağlanır. 66. Karın ağrısı yakınması ile getirilen beş yaşındaki bir kız çocuğunda pelvik ultrasonografi ile 4 cm’lik, anekoik ve düzgün sınırlı bir over kitlesi saptanıyor. Bu hastanın bu aşamadan sonra en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir? A) Oral kontraseptif tedavi B) Spontan takip C) Ooferektomi ve karşı overden biyopsi D) Laparotomi ile kistektomi E) Laparoskopik kistektomi 66 - B Yaş gruplarına göre jinekolojik organ kaynaklı kitleleri gösteren tablomuzda da görüldüğü gibi prepubertal dönemde en sık pelvik kitle folikül kistidir. Sorudaki hastadaki gibi ultrasonda basit görünümlü anekoik kitleler şeklinde görülür. 3-6 ay içinde kendiliğinden geriler. En uygun yaklaşım takip etmektir.

Pelvik Kitle Ve Yaş Dönemleri İle Sıklıkları (1.2.3. en sıklar sırası ile) Infantil Dönem Fonksiyonel kist Germ hücreli tümör Prepubertal Dönem Fonksiyonel kist Germ hücreli tümör Adölesan dönem Fonksiyonel kist Gebelik Dermoid/diğer germ hücreli tümör Reproduktif dönem Fonksiyonel kist Gebelik Leiomyom Perimenopozal dönem Leiomyom Epithelial over tümörleri Fonksiyonel kist Postmenopozal dönem Ovarian tümör (malignant veya benign) Fonksiyonel kist Metastaz

25

www.tusem.com.tr

2011 - İLKBAHAR - 2 - KTBT

KLİNİK BİLİMLER - B KİTAPÇIĞI

67. Aşağıdakilerden hangisi sekonder dismenoresi olan bir hastada ayırıcı tanılar arasında yer almaz? A) Endometriozis B) Adenomyozis C) Pelvik organ sarkması D) RIA kullanımı E) Endometriyal polip 67 - C Sekonder Dismenore: Buradaki ağrı genelde menarştan yıllar sonra başlar. Daima altta yatan bir organik neden vardır. Ağrının menstruasyondan 1-2 hafta önce başlaması ve menstruasyonun bitiminden sonra sonra birkaç gün daha sürmesi karakteristiktir. NSAID ve KOK, sekonder dismenorede primerde olduğu kadar başarılı değildir. En sık neden endometriozisdir. Diğer nedenler: Adenomyozis, RIA kullanımı, myoma uteri, polipler, servikal stenoz, over kistleri, PID, pelvik konjesyondur. Pelvik organ sarkmasında non-siklik yani devamlı ağrı tipiktir. Sekonder dismenore nedeni değildir.

68. Aşağıdaki genital patolojilerden hangisi cinsel yolla bulaşan hastalıklardan biri değildir? A) Bakteriyel vajinoz B) Kondiloma aküminatum C) Trikomonas vajiniti D) Herpes genitalis E) Molluscum kontagiozum 68 - A Bakteriyel vajinozis (Nonspesifik vajinit) En sık rastlanan vajinal enfeksiyondur. Normalde vajinal floranın %1’inden azını oluşturan anaeroblar (G. vajinalis, ve Mikoplazma hominisin) anormal çoğalması ile karakterizedir. Yani floranın bozulması ile ortaya çıkar, cinsel yolla bulaşan bir vajinit değildir. Laktobasiller ortamdan kalkmışlardır. Vajinozis terimi ile vajinal sekresyonun artması tariflenir. Tam bir vajinit değildir çünkü akıntıda lökosit bulunmamaktadır. Sık cinsel ilişki, vajinal duş gibi faktörler predispozisyona neden olur. Klinik özellikler: Olguların %50’si asemptomatiktir. Özellikle cinsel ilişki veya vajinal duş yapılması sonrasında belirgin balık kokusu (En sık şikayet) ve akıntı şikayeti vardır. Lökore: Grimsi renkte, yoğun ve bol miktarda kötü kokulu, lökosit içermeyen akıntı mevcuttur. Vajen pH: Vajinal pH yükselmiştir. Mikroskopi: Dökülen vajen epiteli hücrelerine yapışmış bakterilerden (G. vajinalis) oluşmuş Clue cell (ip ucu) hücreleri görülür. Lökosit ve döderline basilleri bulunmaz. Tanı kriterleri:  Özellikle cinsel ilişki sonrası artan kötü koku (balık kokusu)  Gri renkte, ince, yoğun ve bol miktarda vajinal akıntı  Yükselmiş pH (> 4.5)  Clue cell’lerin %20nin üzerinde olması, lökosit bulunmaması  Vajinal sekresyona KOH (potasyum hidroksit) damlatıldığında ortamdaki aminler nedeni ile ortaya balık kokusu (Whiff Testi) çıkması Tanıda kültürün yeri yoktur.

www.tusem.com.tr

26

KLİNİK BİLİMLER - B KİTAPÇIĞI

2011 - İLKBAHAR - 2 - KTBT

Bakteriyel Vajinozisin ilişkisinin belirlendiği durumlar:  Gebelikte artmış erken membran rüptürü riski  Preterm eylem, koryoamnionit,  Sezaryen sonrası artmış endometrit riski  Pelvik enflamatuar hastalık  Postoperatif vajinal cuff enfeksiyonu  Anormal servikal sitoloji

Tedavi: Amaç ortamdaki anaeropları azaltmaktır. Bunu için ilk tercih metronidazoldur. İkinci tercih klindamisindir. Lokal veya oral kullanılabilir. Gebelikte klindamisin ve ilk trimester sonrasında metronidazol verilebilir. Partner tedavisi önerilmemektedir. Diğer şıklarda verilenler cinsel yolla bulaşan hastalıklardır. 69. Aşağıdakilerden hangisi müllerian-inhibe edici faktörle ilgili doğrudur ? A) Sistemik etkili bir hormondur B) Leydig hücreleri tarafından yapılır C) Yapım yerine yakın lokal olarak etki gösterir D) Testesteron salınımından sonra görülür E) Polipeptit yapılıdır 69 - C MİF, testiste sertoli hücresinden salınan ve müllerian kanalın gerilemesini sağlayan, glikoprotein yapısında, parakrin (lokal) etkili faktördür. Salınımı leydig hücreleri gelişmeden önce yani testosteron salınımından önce gerçekleşmektedir. O kadar lokal etkilidir ki tek testis gelişiminin olmadığı durumda o tarafta tek taraflı müllerian kanal gelişimi gerçekleşir. Son yıllarda over rezervini gösteren bir belirteç olarak ta kullanılabilir. 70. Kadın genital sisteminin estrojen bağımlı lezyonları arasında yer almayan aşağıdakilerden hangisidir? A) Endometriozis B) Adenomyozis C) Fibroid D) Basit endometriyal hiperplazi E) Seröz papiller tip endometriyum kanseri 70 - E Endometrium kanserinin iki fenotipik görünümü vardır. Tip 1 :Estrojen bağımlı kanserler nisbeten genç yaşta ve obez hastalarda görülür. En sık görülen endometriyal kanser tipidir. Etiyolojide en önemli faktör karşılanmamış yüksek estrojen etkisidir. Tümör daha iyi diferansiyedir, estrojen-progesteron reseptörü (+)’dir ve daha iyi prognozludur. Bu tipin histopatolojik tipi sekretuar endometrioid tip adenokanserdir. Bu tip malignitelerde PTEN gen mutasyonu sık saptanmaktadır Tip 2 :Estrojen bağımsız tip. Daha ileri yaşta ve zayıf kadınlarda görülür. Kötü diferansiyedir, estrojen-progesteron reseptörü (-)’dir ve kötü prognoza sahiptir. Bu tipin histopatolojik tipi ise seröz papiller tip adenokanserdir. Bu tip malignitelerde bir tümör supressör gen olan p53 gen mutasyonu vardır. Seröz endometriyal kanserlerde etiyolojide hiperestrojenemi yer almaz. Estrojen bağımlı değildir. Atrofik endometrium zemininden gelişir. Leiomyom (fibroid), endometriozis, adenomyozis, endometriyal polip ve hiperplaziler estrojen bağımlı diğer patolojilerdir.
www.tusem.com.tr

27

2011 - İLKBAHAR - 2 - KTBT

KLİNİK BİLİMLER - B KİTAPÇIĞI

71. Overin matür kistik teratomu üzerinden en sık gelişen sekonder malign tümör aşağıdakilerden hangisidir? A) Skuamöz kanser B) Küçük hücreli kanser C) Seröz adenokanser D) Leiomyosarkom E) İmmatür teratom 71 - A Matür kistik teratom ya da dermoid kist, overin en sık görülen germ hücreli neoplazisidir. Benign bir lezyondur. Nadiren malignleşir ve malignleştiğinde en sık skuamöz hücreli kanser gelişir. Dermoid Kistin Özellikleri - Reprodüktif çağda en sık görülen benign over tümörüdür - En sık torsiyone olan over tümörüdür - Gebelikte görülen en sık benign over tümörüdür - Malignleşmesi nadirdir(%1-2), ancak olursa en sık skuamoz hücreli kansere dönüşür 72. Swyer sendromu için aşağıdakilerden hangisi doğrudur? A) Genotipi daima XX’dir B) Kromozomal anomali mevcuttur C) FSH düzeyi artmıştır D) Androjenleri çok yükselmiştir E) Polimenore görülür 72 - C Saf gonadal disgenezide sorun germ hücrelerinin genital çıkıntıya migrasyonunun olmamasıdır. Bunlar fenotipik olarak dişi görünümüne sahiptirler. Herhangi bir kromozomal anomali taşımazlar. Ya XX yada XY’dirler. Her iki durumda da gonadal yapı ince fibröz çizgi (streak gonad) şeklindedir. Gonadotropinler yükselmiştir. Kromozomal yapı XY ise buna Swyer sendromu denir. 73. Kombene oral kontraseptif kullanımı aşağıdakilerden hangisinin gelişim riskini artırır? A) Over kanseri B) Retinopati C) Hepatoselüler kanser D) Tromboembolik olay E) Romatoid artrit 73 - D KOK ve venöz tromboz: KOK kullanımı sonucu fibrinojen düzeyi artar ancak fibrinolizis de artar. Faktör VII ve X düzeyleri artar. Antitrombin III düzeyi düşer. Sonuçta protrombin zamanı kısalır. KOK’lar hem serbest hem de total Protein S düzeylerini %20 azaltır. Bu azalma normal Protein C-S düzeylerine sahip kadınlar için klinik önem arz etmez. Ancak konjenital protein S eksikliği olanlarda önem kazanır. Ayrıca protein S düzeyini azalttığı bilinen sigara kullanımı ile bu risk önemli oranda artar. KOK ve arteryel tromboz: Düşük doz KOK’lar sigara içmeyenlerde hangi yaşta olursa olsun myokard enfarktüsü ve strok riskini arttırmaz. Ancak sigara içenlerde veya hipertansiyon varlığında kullanılırsa stroke riski önemli oranda artar 74. Menopozal dönemde kullanılabilen aşağıdakilerden hangisi endometrium ve memede agonistik etki oluşturmadan, ateş basması ve osteoporoza karşı etkinlik gösterebilen, libidoda artış yapan steroid yapılı moneküldür? A) Klomifen sitrat B) Tibolon C) Testosteron D) Medroksiprogesteron asetat E) Raloksifen
www.tusem.com.tr

28

KLİNİK BİLİMLER - B KİTAPÇIĞI

2011 - İLKBAHAR - 2 - KTBT

74 - B Menopozal dönemde sürekli rejimlere alternatif olan tibolon tedavisidir. Tibolon steroid yapılıdır. İnsanda metabolize olduğunda estrojenik, progestajenik ve androjenik etkili metabolitlere dönüşür. Endometriyum ve memede proliferasyona yol açmadığı için tek başına sürekli tedavi olarak kullanılabilir. Androjenik etkisi nedeniyle libido artışı sağlar. Uzun dönem kullanımın da ateş basmasını ve osteoporozu yavaşlatır. 75. Fetal beyne giden kanın parsiyel oksijen basıncının venöz kan düzeyine inmesini önleyen yapı ( vena kava superior ve inferior aracılığıyla sağ atriuma gelen kanın sol atriuma geçiş esnasında eş oranda karışmasını önleyen yapı) aşağıdakilerden hangisidir? A) Duktus venozus arantii B) Duktus arteriyozus botalli C) Foramen ovale D) Krista dividens E) Glomus karotikum 75 - D Vena kava inferior ile sağ atriuma gelen kan içerisinde oksijenden daha zengin olan kanın bulunduğu akımın sol atriuma geçmesi gerekmektedir. Sol atriuma geçiş foramen ovale aracılığı ile olur. Ancak bu yönlendirmeyi yapan sağ atriumun içerisinde bulunan crista dividens denen yapıdır. Bu sayede yüksek (v.kava inferior ile gelen kan)ve düşük oksijenli kanların( v.kava süperior ile gelen kan) birbirisi ile karışımı önlenir ve beyne oksijenden zengin kan gönderilir. 76. Travma sonrasındaki tiroid fonksiyonları için hangisi yanlıştır ? A) Serbest T4 değişmez B) Serbest T3 genellikle baskılanır C) TSH kompansatuar olarak artar D) Total T4 azalır E) Serbest T4 düzeyindeki azalma yüksek mortalite göstergesidir 76 – C Travmadan sonra beklenen tiroid profili (hasta ötiroid sendromu): Serbest T4 değişmez, total T4 azalır, serbest T3 düşer, TSH normal düzeyde kalır (kompanzatuar olarak artmaz), inaktif rT3 artar. TSH ve serbest T4 düzeyleri azalırsa travmanın etkilerinin çok şiddetli olduğunu ve mortalitenin yüksek olduğunu gösterir.

77. Hücre dışı sıvı açığı oluştuğunda aşağıdakilerden hangisi görülmez ? A) Letarji B) Hipotermi C) Ortostatik hipotansiyon D) Oligüri E) Nabız basıncında artma 77 – E Hipovolemide periferik damar direncinde kompanzatuar artış oluşur ve bu nedenle nabız basıncı daralır. Hipervolemide ise nabız basıncı artar. 78. Sekonder peritonitin en sık etkeni hangisidir ? A) Bacteroides fragilis B) E.Coli C) Peptostreptotok D) Staf. aureus E) Streptokokkus 29
www.tusem.com.tr

2011 - İLKBAHAR - 2 - KTBT

KLİNİK BİLİMLER - B KİTAPÇIĞI

78 – B Sekonder peritonitte en sık izole edilen mikroorganizma E Coli dir. Bacteriodes fragilis 2. sıklıkta görülen mikroorganizmadır. 79. Sepsisteki hastada en erken saptanan metabolik tablo aşağıdakilerden hangisidir ? A) Respiratuar asidoz B) Metabolik asidoz C) Metabolik alkaloz D) Respiratuar alkaloz E) Mikst tipte asidoz 79 – D Septik hastada ve akut pankreatit gibi her türlü SIRS (sistemik inflamatuar cevap sendromu) hastasında en erken bulgu hafif hipoksi, takipne ve buna bağlı gelişen respiratuar alkalozdur. Ciddi sepsis ve şokta doku perfüzyonu bozuldukça anaerobik metabolizma nedeni ile laktik asidoza bağlı anyon açığı artmış metabolik asidoz gelişir.

80. Postoperatif dönemde cerrahi insizyondan olan kanamanın en sık nedeni hangisidir? A) Trombositopeni B) Trombosit fonksiyon bozukluğu C) Cerrahi hemostaz eksikliği D) Faktör 7 eksikliği E) DİK 80 – C Postoperatif hastalarda ve masif transfüzyon yapılanlarda koagülopatinin ve sistemik kanamanın en sık nedeni trombositopenidir. Buna karşın insizyondan olan kanamaların en sık nedeni kötü cerrahi teknik, cilt altı sütür açılması gibi cerrahi hemostaz eksikliğidir.

81. Aşağıdaki tiroid kanserlerinden hangisinin prognozu en iyidir ? A) Papiller tiroid kanseri B) Foliküler tiroid kanseri C) Meduller tiroid kanseri D) Hurtle hücreli tiroid kanseri E) Anaplastik tiroid kanseri 81 – A Tiroid kanserlerinde prognoz iyiden kötüye sıralaması şı şekildedir: papiller, folliküler, meduller, anaplastik. Hurtle hücreli kanser folliküler kanserin bir varyantıdır ve prognozu follikülere göre daha kötüdür.

82. Otuz sekiz yaşında kadın hasta sabah kalktığında yüksek ateş,şiddetli boyun ağrısı ,oldukça toksik durumda olduğu gözleniyor. 5 gün önce geçirilmiş üst solunum yolu enfeksiyonu anemnezi olan hastada; tiroid palpasyonla hamur kıvamında ve oldukça hassas olarak saptanıyor. Bu hastada en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir ? A) De quervain B) Hashimato tiroiditi C) Tiroglossal kist D) Multi noduler Guatr E) Graves hastalığı
www.tusem.com.tr

30

KLİNİK BİLİMLER - B KİTAPÇIĞI

2011 - İLKBAHAR - 2 - KTBT

82 – A SUBAKUT GRANÜLOMATÖZ TRODİT(DE QUERVAIN) Troidin kendi kendini sınırlayan granülomatöz inflamasyonudur. Dev hücreli troidit adı da verilir. ♀/♂=3/1 2. ve 5. Dekatlar arasında pik yapar. HLA-B35 ile kuvvetli birliktelik gösterir. Viral etyoloji?.Viral enf. takiben gelişim öyküsü + Ateş-troidin ağrılı büyümesi-aylar içinde kendini sınırlama Morfolojik olarak Troidde asimetrik büyümeve çevreye minimal yapışıklıklar izlenebilir.Histolojik olarak hastalığın dönemi ile ilişkili olarak farklılıklar gösterir.Aktif inflamatuar fazda mikroabseler oluşturan yoğun nötrofil lökositler ile follikül yapıları tümüyle bozulmuştur.Daha sonra karakteristik hasarlı folliküllerin epitel hücre grupları, makrofajlar, parçalanan kolloid ve multinükleer dev hücreler izlenir.Granülomlar oluştururlar.İlerleyen dönemde fibrozis gelişir. Klinik olarak 3 farklı seyir gösterebilir: ▪ ESR’↑ ile birlikte akut sistemik febril reaksiyon ▪ Troid bezinde ani ve ağrılı şişme ▪ daha az ağrılı şişme ve geçici hipertroid bulguları Genellikle 6-8 hafta içinde hastalık geriler ve troid fonksiyonları da normale döner. 83. Aşağıdakilerden hangisinin primer hiperparatiodide görülmesi beklenmez ? A) Hiperkalsemi B) Hiperkalsiüri C) Karın ağrısı D) Tetani E) Yumuşak dokularda kalsifikasyon 83 – D Primer hiperparatiroidide kan Ca artmıştır. Buna bağlı olarak yumuşak dokularda Ca depozitleri görülebilir. Kan Ca düzeyi böbreğin reabsorbsiyon kapasitesini aştığı için idrardaki Ca miktarı da artmış olarak bulunur. Karın ağrısı hiperkalsemiye bağlı olarak peptik ülser aktivasyonu veya akut pankreatit gelişmesi neticesinde görülebilir. Tetani ise hiperkalseminin değil hipokalseminin bir bulgusudur ve primer hiperparatirodinin beklenen bir bulgusu değildir. 84. Aşağıdakilerden hangisi meme kanserinin prognozunu belirlemede en önemli kriterdir? A) Tümörün çapı B) Histolojik tipi C) Tümörde östrojen reseptör varlığı D) Aksiller lenf nodu tutulumu E) Hastanın yaşı 84 – D Tanı almış meme kanseri için en önemli prognoz belirleyici bilgi aksillanın durumudur. Aksillada metastatik lenf nodu bulunmayan hastalar en iyi prognoza sahip olacaklardır. Diğer seçenekler başta tümör çapı olmak üzere aksilladan sonra gelen belirleyicilerdir. 85. Kanlı meme başı akıntısının en sık sebebi aşağıdakilerden hangisidir ? A) Meme kanseri B) Duktal ektazi C) Fibrokistik hastalık D) İntraduktal papillom E) Fibroadenom 31
www.tusem.com.tr

2011 - İLKBAHAR - 2 - KTBT

KLİNİK BİLİMLER - B KİTAPÇIĞI

85 – D intraduktal papoillom meme başı akıntısının en sık rastlanan sebebidir. Bunun dışında kanser, duktal ektazi, fibrokistik hastalık ve infeksiyonlar da akıntı yapabilir. İntraduktal papillom tüm meme başı akıntılarının %50 sini oluşturur.

86. Erişkinlerde karaciğer transplantasyonunun en sık uygulandığı hastalık aşağıdakilerden hangisidir ? A) Alkolik siroz B) Wilson Hastalığı C) Viral hepatitler D) Hepatoselüler kanser E) Primer biliyer siroz 86 – C Erişkinlerde karaciğer transplantasyonu endikasyonları: Laennec sirozu (Alkolik siroz) (EN SIK endikasyon) Sklerozan kolanjit Primer/sekonder bilier siroz, Kriptojenik siroz, Kimyasal siroz Viral hepatit, A/B/C, non A/B/C akut, kronik (EN SIK uygulanan) Otoimmün hepatit Hepatoselüler malignansi Kolanjiyokarsinom Fibrolamellar hepatoma Wilson Hastalığı Alfa-1-antitripsin eksikliği Akut fulminan hepatit, etyo ? Hemokromatozis Polikistik karaciğer hastalığı Sarkoidoz Budd-Chiari hastalığı Caroli hastalığı Amiloidoz

87. Üst gastrointestinal kanamaların en sık görülen nedeni hangisidir? A) Mide kanseri B) Özefagus kanseri C) Özefagus varisi D) Duodenum ülseri E) Mide ülseri 87 – D Üst GİS kanama etyolojisi: Peptik ülser % 52 Akut gastrik mukozal lezyon % 14 Özofagus varisler %8 Reflü özefajitis %2 Gastrik kanser %2 Diğer nedenler % 22 Cushing ve Curling ülserleri, Mallory-Weiss, Hiatal hernialer, Hemobilia, Menetrier hastalığı, Dieulafoy lezyonu,

www.tusem.com.tr

32

KLİNİK BİLİMLER - B KİTAPÇIĞI

2011 - İLKBAHAR - 2 - KTBT

88. Aşağıdakilerden hangisi gastrektomi geç komplikasyonu değildir ? A) Afferent loop sendromu B) Efferent Looop sendromu C) Erken Dumping D) Geç Dumping E) Demir eksikliği anemisi 88 – B Gastrektomiye ait komplikasyonlar I. Erken komplikasyonlar - Kanama - Pankreatit - Duodenal güdük sızdırması - Stomal obstrüksiyon - Gastrik remnant nekrozu - Efferent loop sendromu II. Geç komplikasyonlar - Dumping sendromu - Afferent loop sendromu - Alkalen gastrit - Marjinal ülser - Malnütrisyon-malabsorbsiyon - Karsinom

89. Herediter non-polipozis kolon kanseri (Lynch Sendromu) için hangisi doğrudur ? A) Prognozu sporadik kolon kanserinden daha kötüdür B) En çok sol kolonu tutar C) Gelişiminde APC gen mutasyonu sorumludur D) Kolorektal kanser dışında en sık görülen kanser endometrium kanseridir E) Kolon rezeksiyonu yapılmazsa hastaların %100’ünde kolorektal kanser gelişir 89 – D Herediter nonpolipozis kolon Ca (Lynch Sendromu) Tüm kolorektal kanserlerin %3’ünü oluşturur. Otozomal dominant, DNA onarım genlerinde mutasyon (DCC gen mutasyonu) sorumludur. Tedavi edilmez ise 40 yaş civarında hastaların %80’inde kolorektal Ca gelişir. Prognozu sporadik kolon Ca’dan daha iyidir. Daha çok sağ kolonu tutar (%70) ve Lynch II Sendromunda 2. sıklıkta endometrial kanserler görülür.

90. Seksen sekiz yaşında kadın hasta hızlı ventrikul yanıtlı atrial fibrilasyona yönelik digoksin kullanıyor.Hastanın ara sıra olan sabaha karşı karın ağrısı, tenezm ve kanlı diyaresi şikayeti var. Bu hastada en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir? A) Akut mezenterik emboli B) İskemik Kolit C) Akut mezenterik ven trombozu D) Kronik Mezenter iskemi E) Superior mezenterik Arter sendromu

33

www.tusem.com.tr

2011 - İLKBAHAR - 2 - KTBT

KLİNİK BİLİMLER - B KİTAPÇIĞI

90 – B

Mezenter arter embolisi (mez. iskemisi) Abdominal anjina Iskemik kolitis

AF ve RKH ‘na bağlı atriyal emboli Çölyak ve sup. Mez.arterin aterosklerozu Dolaşım yetmezliği

Akut sentral karın ağrısı, şok, peritonit Kronik postprandial ağrı, kilo kaybı Akute alt abdominal ağrı, rektal kanama

Acil anjiyo ve embolektomi Anjiyo ve seçilmiş vakalarda cerrahi Sigmoidoskopy; peritonit varsa cerrahi

Vasküler Barsak Hastalıklarının Özellikleri

91. Yirmi üç yaşında kadın hasta son 1 yıldır kilo alma, menstrüel düzensizlik, kıllanma ve akne şikayetleri ile sağlık kurumuna başvuruyor. Muayenesinde Tansiyon arteriel 150/100 mm-Hg, Açlık kan şekeri 150 mg/dl saptanıyor. Bu hastada ayrıca tanı için ilk yapılması gereken aşağıdakilerden hangisidir? A) Bazal kortizol tayini B) 24 h idrarda kortozol metabolit tayini C) Düşük doz Dexametazon supresyon testi D) Metirapon testi E) ACTH testi 91 – C Böyle bir hasta obez olduğu için ve hastaneye geldiği için zaten bazal kortizol ü yüksektir.Bilindiği gibi kortozon stress hormonudur.Bu hastada Dex. Testi ile supresyon oluyor ise bunun fizyolojik olduğuna karar verilir. 92. Splenektominin, yüksek mortalite nedeniyle en çok korkulan postoperatif komplikasyonu hangisidir? A) Trombositoz B) Kolonik fistül C) Subfrenik abse D) Pankreas fistülü E) Postsplenektomi sepsis

92 – E Splenektomi en ciddi komplikasyonu postsplenektomi sepsis sendromudur. Mortal seyreden bir durumdur. Bu nedenle pre-op pnomoni aşılanmsı yapılmalıdır. 93. Aşağıdakilerden hangisi safra kesesinde kolesterol taşı oluşma riskini arttırmaz ? A) Uzun süreli açlık B) Herediter sferositoz C) Uzun süreli TPN uygulanması D) Vagotomi E) Uzun süreli somatostatin tedavisi 93 – B Kolesterol taşları en sık kadın, şişman, açık tenli, 40 yaş üzeri, çok çocuklu hastalarda ortaya çıkar. Bunun dışında 1. Crohn hastalığı, terminal ileum rezeksiyonu, kısa barsak sendromu gibi enterohepatik sirkülasyonun bowww.tusem.com.tr

34

KLİNİK BİLİMLER - B KİTAPÇIĞI

2011 - İLKBAHAR - 2 - KTBT

zulduğu hastalarda; 2. siroz, DM, obesite, gebelik, aşırı yağ tüketimi, hiperkolesterolemi, aşırı kilo kaybı gibi safrada kolesterol yoğunluğunun arttığı hastalarda; 3. Oddi sfinkteri fonksiyon bozukluğu olan, OK kullanan, uzun süre açlık yaşayan, uzun süre TPN tedavisi alan, vagotomi geçirmiş, somatostatinomalı yada uzun süre octreotide tedavisi gibi safra kesesinin motor fonksiyonlarının azaldığı hastalarda kolesterol taşları sık görülür. Herediter sferositoz, orak hücreli anemi, talasemi gibi konjenital hemolitik anemisi olanlarda ise bilirubin (pigment) taşı oluşma riski artar. 94. Akut pankreatit ile ilgili olarak hangisi yanlıştır ? A) En sık safra taşlarına bağlı olarak ortaya çıkar B) En sık sistemik komplikasyonu akut solunum yetmezliği ve akciğer komplikasyonlarıdır C) En sık lokal komplikasyonu psödokist gelişmesidir D) Erken dönemde en sık mortalite nedeni infektif komplikasyonlara bağlı olarak gelişen sepsistir E) Kronik pankreatit kronik alkol kullanıcılarında daha sık görülür 94 – D Akut pankreatitte erken dönemde mortalite en sık SIRS ve takiben gelişen sistemik komplikasyonlar (çoklu organ yetmezlikleri) nedeniyle görülür. Geç dönemde ise infektif komplikasyonlar (örn: infekte pankreas nekrozu, pankreas apsesi gibi) nedeni ile gelişen sepsis en sık mortalite nedenidir. 95. Karaciğerin kist hidatik hastalığı ile ilgili olarak hangisi yanlıştır ? A) İntraperitoneal rüptür sarılık gelişmesine neden olabilir B) Dıştan içe doğru perikist, laminar tabaka ve germinatif membrandan meydana gelirler C) Asemptomatik hastalardaki kalsifiye kistler sadece takip edilebilir D) Safra yollarına rüptüre olması durumunda biliyer kolik, sarılık ve ürtikere neden olabilir E) Kist içindeki sıvı yüksek basınçlıdır 95 – A İntraperitoneal rüptür alerjik kist sıvısının hızla peritondan emilmesi nedeni ile anafilaktik şok gelişmesine yol açabilir. Sarılık oluşturması için kistin safra yollarına rüptüre olması (en sık komplikasyonudur) yada büyüyerek safra yollarına bası yapması gereklidir.

96. Aşağıdaki santral sinir sistemi tümörlerinden hangisi embriyonik kalıntılardan köken almaz? A) Kraniofarenjiyom B) Kordoma C) Epidermoid kist D) Teratom E) Menenjiom 96 - E Konjenital tümörler • Kraniofarenjiom • Epidermoid (pearly) tümör • Dermoid tümör • Teratom • Kordoma • Pineal bölge tümörleri (Pineablastoma (PNET kökenlidir) ve pineositoma) Menenjiom ise nonglial, araknoid kökenlidir, meningoepitelial hücrelerden köken alır.

97. Işık geçiren lobüllü, iri, kistik bir lateroservikal kitle ile gelen çocukta, muayenede kitle yutkunmakla oynamıyor. Bu hastada en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir? A) Kistik higroma B) Brankial kist C) Tiroglossal kist D) Dermoid kist E) Tiroglossal fistül 35
www.tusem.com.tr

2011 - İLKBAHAR - 2 - KTBT

KLİNİK BİLİMLER - B KİTAPÇIĞI

97 - A Kistik higroma (kistik lenfanjiom) süt çocukları ve çocukların daha çok boyun bölgesinde lenfatik orjinli konjenital bir kisttir. Çoğu zaman doğumda vardır veya ilk 1 yaşta ortaya çıkar. Boyun yan tarafını ve en sık sol tarafını tutar ve boyun arka üçgeninde bulunur. Jöle kıvamında içi şeffaf bir mai ile dolu lobüle ve fluktuandır. Enfekte olmamış ve içine kanama olmamışsa transluminasyon verir. USG’de teşhis edilir. Spontan regrese olabilir. 98. Post travmatik refleks atrofi (sudeck atrofi) de aşağıdakilerden hangisi erken dönem bulgusu değildir? A) Ağrı B) Eklem hareketlerinde kısıtlılık C) Kızarıklık D) Ciltte kuruma E) Ödem- şişlik 98 - D Post travmatik refleks atrofi (sudeck atrofi) kliniğinde 3 evre şeklindedir; • Evre 1 (Akut dönem): ilk 3 ayda ağrı, hiperhidroz, ciltte kızarıklık, ödem-şişlik vardır. Ağrı nedeniyle eklem hareketleri kısıtlıdır. • Evre 2 (Subakut dönem): 9-11. aylara kadar sürer, ağrı maksimumdur. Ciltte hiperhidroz yerini cilt kuruluğuna bırakmış, solukluk belirginleşmiş ve parlaklık vardır. Cilt altı doku atrofiktir. Eklem hareketleri kısıtlıdır ve parmaklarda periartiküler kalınlaşmalar nedeniyle eklem sertlikleri gelişmiştir. Palmar ve plantar fasialar kalınlaşmış ve nodüller gelişmiştir. • Evre 3 (Kronik dönem): yıllarca süren dönemdir ve ağrı azalmıştır ancak eklem hareketleri ile artar. Kronik atrofik cilt değişiklikleri ve kontraktürler gelişmiştir. Kemiklerde osteopeni-kemik erezyonları vardır. Grafide (karpal ve tarsal kemik de) benekli osteoporoz-demineralizasyon görülebilir. Tedavide; erken hareket egzersizleri, sempatolitikler, sempatik blokaj, sempatektomi, steroid, ısı, atel, kullanılır. 99. Yetmiş yaşında diabetik bir hastada görüntüleme yöntemleri ve histopatolojik olarak renal tümörle karışan aşağıdakilerden hangisidir? A) Perirenal abse B) Akut pyelonefrit C) Kronik pyelonefrit D) Ksantogranülomatöz Pyelonefrit E) Kronik glomerulonefrit 99 - D Ksantogranülomatöz Pyelonefrit 50-70 yaşlarında, yaygın böbrek yıkımı ile giden kronik bakteriyel enfeksiyondur. DM, obstrüksiyon ve taş risk faktörleridir. Görüntüleme yöntemleri ve histopatolojik incelemelerde Renal tümörlerle karışır ve tedavi nefrektomidir. 100. Ankilozan spondilit nedeniyle takip edilen bir hasta sol gözünde ağrı, kızarıklık ve aşırı sulanma nedeniyle başvurmuştur. Hasta ışığa bakamamakta ve baktığında ağrısında artış olduğunu ifade etmektedir. Yapılan biomikroskopik göz muayenesinde korneada ketatik presipitatlar saptanıyor. Bu hastada en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir? A) Korneal yabancı cisim B) Bakterial keratit C) Kapalı açı glokomu D) Açık açı glokomu E) Anterior üveit 100 - E Anterior üveit (iridosiklitis) iris ve korpus siliare enflamasyonudur. En sık nedeni idiopatiktir (%30). Sero (-) artropatilerle birlikteliği sıktır. Anterior üveit (iridosiklit)de; Kırmızı göz, epifora, fotofobi, ışıkla ağrıda artış, iris ödemine bağlı myozis, korneada keratit presipitatlar görülür. Tedavisi steroid ve midriatiklerdir, myotikler kontrendikedir.
www.tusem.com.tr

36

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful