European Heart Journal (2009) 30, 2769–2812 doi:10.

1093/eurheartj/ehp337

GHIDURILE ESC

Ghidul privind evaluarea preoperatorie a riscului cardiac şi managementul perioperator în intervenţiile chirurgicale noncardiace
Grupul operativ pentru evaluarea preoperatorie a riscului cardiac si managementul cardiac perioperator în chirurgia non-cardiacă a Societăţii Europene de Cardiologie (ESC) şi aprobat de către Societatea Europeană de Anesteziologie (ESA)
Autori/Membrii grupului operativ: Don Poldermans (Preşedinte) (Olanda)*; Jeroen J. Bax (Olanda); Eric Boersma (Olanda); Stefan De Hert (Olanda); Erik Eeckhout (Elveţia); Gerry Fowkes (Marea Britanie); Bulent Gorenek (Turcia); Michael G. Hennerici (Germania); Bernard Iung (Franţa); Malte Kelm (Germania); Keld Per Kjeldsen (Danemarca); Steen Dalby Kristensen (Danemarca); Jose Lopez-Sendon (Spania); Paolo Pelosi (Italia); Francois Philippe (Franta); Luc Pierard (Belgia); Piotr Ponikowski (Polonia); Jean-Paul Schmid (Elveţia); Olav F. M. Sellevold (Norvegia); Rosa Sicari (Italia); Greet Van den Berghe (Belgia); Frank Vermassen (Belgia) Co-autori: Sanne E. Hoeks (Olanda); Ilse Vanhorebeek (Belgia)
Comitetul ESC pentru ghiduri practice (CPG): Alec Vahanian (Preşedinte) (Franta); Angelo Auricchio (Elvetia); Jeroen J. Bax (Olanda); Claudio Ceconi (Italia); Veronica Dean (Franta); Gerasimos Filippatos (Grecia); Christian Funck-Brentano (Franta); Richard Hobbs (Marea Britanie); Peter Kearney (Irlanda); Theresa McDonagh (Marea Britanie); Keith McGregor (Franta); Bogdan A. Popescu (Romania); Zeljko Reiner (Croatia); Udo Sechtem (Germania); Per Anton Sirnes (Norvegia); Michal Tendera (Polonia); Panos Vardas (Grecia); Petr Widimsky (Cehia) Revizuitori: Raffaele De Caterina; (Coordonator CPG) (Italia); Stefan Agewall (Norvegia); Nawwar Al Attar (Franta); Felicita Andreotti (Italia); Stefan D. Anker (Germania); Gonzalo Baron-Esquivias (Spania); Guy Berkenboom (Belgia); Laurent Chapoutot (Franta); Renata Cifkova (Cehia); Pompilio Faggiano (Italia); Simon Gibbs (Marea Britanie); Henrik Steen Hansen (Denemarca); Laurence Iserin (Franta); Carsten W. Israel (Germania); Ran Kornowski (Israel); Nekane Murga Eizagaechevarria (Spania); Mauro Pepi (Italia); Massimo Piepoli (Italia); Hans Joachim Priebe (Germania); Martin Scherer (Germania); Janina Stepinska (Polonia); David Taggart (Marea Britanie); Marco Tubaro (Italia) Declaratiile tuturor autorilor si revizuitorilor sunt disponibile pe siteul ESC: www.escardio.org/guidelines

*Adresa pentru corespondenta: Don Poldermans, Departamentul de Chirurgie, Centrul Medical Erasmus, Gravendijkwal 230, 3015 CE Roterdam, Olanda, Tel: +31 10 703 4613, Fax: +31 10 436 4557, Email: d.poldermans@erasmusmc.nl Conţinutul acestor ghiduri ale Societatii Europene de Cardiologie (ESC) a fost publicat pentru uz personal şi educaţional. Nu este autorizată utilizarea comercială. Nici o parte a ghidurilor ESC nu poate fi tradusa sau reprodusa sub nici o formă fără permisiunea scrisă a ESC. Permisiunea poate fi obţinută pe baza prezentării unei cereri scrise la Oxford University Press, editorul European Heart Journal şi părţii autorizate să se ocupe de astfel de permisiuni în numele ESC. Declaratie. Ghidurile ESC reprezintă punctul de vedere al ESC şi au fost realizate după o analiză atentă a dovezilor disponibile în momentul în care au fost scrise. Medicii sunt încurajati să le ia pe deplin în considerare atunci când îşi exercită judecata lor clinica. Cu toate acestea ghidurile nu se suprapun peste responsabilitatea individuală a profesioniştilor din domeniul sănătăţii de a lua decizii adecvate în circumstanţe individuale în consultarea pacientilor. Este, de asemenea, responsabilitatea medicilor de a verifica normele şi reglementările aplicabile la medicamente şi dispozitive în momentul prescripţiei. © Societatea Europeana de Cardiologie 2009. Toate drepturile rezervate. Pentru drepturi de autor: journals.permissions@oxfordjournals.org.

2

Ghidurile ESC

Cuvinte cheie

Intervenţii chirurgicale non-cardiace • Evaluarea preoperatorie a riscului cardiac • Testare cardiacă preoperatorie • Revascularizare arterială coronariană preoperatorie • Management cardiac perioperator • Boală renală • Boală pulmonară • Boală neurologică • Anesteziologie • Supraveghere cardiacă postoperatorie

Cuprins
Listă de acronime şi abrevieri ............................................................. 2 Preambul ............................................................................................ 3 Introducere ........................................................................................ 4 Amploarea problemei ...................................................................... 4 Impactul îmbătrânirii populaţiei ...................................................... 6 Scop ................................................................................................. 7 Evaluarea preoperatorie .................................................................... 7 Riscul chirurgical pentru evenimente cardiace majore ................... 7 Capacitatea funcţională ................................................................. 10 Indici de risc ................................................................................... 11 Biomarkeri ..................................................................................... 13 Testarea non-invazivă .................................................................... 14 Testarea non-invazivă a bolilor cardiace ....................................... 14 Evaluarea funcţiei ventriculului stâng............................................ 15 Depistarea neinvazivă a cardiopatiei ischemice (BCI) .................... 15 Evaluarea integrată a funcţiei cardiopulmonare ........................... 18 Angiografia .................................................................................... 19 Strategii de reducere a riscului ......................................................... 20 Farmacologic ................................................................................. 20 Beta-blocantele ............................................................................. 20 Statinele......................................................................................... 27 Nitraţii............................................................................................ 28 Inhibitorii enzimei de conversie a angio-tensinei .......................... 28 Blocanţii canalelor de calciu .......................................................... 29 Agoniştii receptorilor alfa2 ............................................................ 30 Diureticele ..................................................................................... 31 Aspirina .......................................................................................... 32 Terapia anticoagulantă .................................................................. 33 Revascularizarea miocardică ......................................................... 35 Revascularizarea profilactică la pacienţii cu cardiopatie ischemică stabilă .............................................................................. 37 Tipul de revascularizare profilactică la pacienţii cu angină pectorală stabilă ............................................................................... 39 Revascularizarea la pacienţii cu sindroame coronariene acute ..... 40 Patologii specifice ............................................................................. 41 Insuficienţa cardiacă cronică ......................................................... 41 Hipertensiunea arterială ................................................................ 42 Patologii specifice .......................................................................... 43 Stenoză aortică .............................................................................. 43 Stenoza mitrală .............................................................................. 43 Profilaxia endocarditei infecţioase ................................................ 44 Regurgitarea aortică şi regurgitarea mitrală .................................. 44 Pacienţii cu proteze valvulare cardiace ......................................... 44 Aritmiile ......................................................................................... 44 Aritmiile ventriculare ..................................................................... 44 Aritmiile supraventriculare ............................................................ 45 Bolile renale ................................................................................... 47 Bolile cerebrovasculare ................................................................. 49 Bolile pulmonare ........................................................................... 50 Monitorizarea perioperatorie .......................................................... 53 Electrocardiografia ........................................................................ 53 Ecocardiografia transesofagiană .................................................... 54 Cateterismul cordului drept........................................................... 56 Dereglarea metabolismului glucozei ............................................. 56 Anestezia .......................................................................................... 60 Managementul anesteziei intraoperatorii ..................................... 60 Tehnicile neuraxiale ....................................................................... 60 Managementul durerii postoperatorii ........................................... 61 Algoritm de diagnostic ..................................................................... 61 Bibliografie ....................................................................................... 65

Listă de acronime şi abrevieri
AAA anevrism abdominal aortic ACC Colegiul American de Cardiologie ECA enzima de conversie a angiotensinei SCA sindrom coronarian acut AHA American Heart Association RA regurgitare aortică BRA blocantii receptorilor angiotensinei SA stenoză aortică FA fibrilaţie atrială BBAS beta-blocant în anestezia spinală BNP peptidul natriuretic cerebral CABG Bypass aorto-coronarian CARP revascularizare arterială coronariană profilactică CASS studiu coronarian chirurgical CI interval de încredere COX-2 ciclooxigenaza-2 BPOC boală pulmonară obstructivă cronică CPET test de efort cardiopulmonar CPG Comitetul pentru ghiduri de practică PCR Proteina C reactivă CT tomografia computerizată cTnI troponina I cardiacă cTnT troponina T cardiacă BCV boli cardiovasculare DECREASE Dutch Echocardiographic Cardiac Risk Evaluating Applying Stress Echo DES stenturi polimerice DIPOM Mortalitate şi morbiditate postoperatorie prin diabet DSE ecocardiografie stress cu dobutamina ECG electrocardiografie ESC Societatea Europeană de Cardiologie FEV volumul expirator forţat în 1 sec FRISC Fast Revascularization in Instability in Coronary Disease

3
HR raportul de hazard UTIC Unitatea de Terapie Intensivă Coronarieni BCI boală cardiacă ischemică INR raportul internaţional normalizat HGMM heparină cu greutate moleculară mică LQTS Sindromul QT lung LR raport de probabilitate VS ventricul stâng MaVS metoprolol after surgery MET echivalent metabolic MI infarct miocardic RM regurgitare mitrală MRI Magnetic Resonance Imaging SM stenoză mitrală NICE-SUGAR normoglycaemia in intensive care evaluation and survival using glucose algorithm regulation NSTEMI infarct miocardic fară supradenivelare de segment ST NT-proBNP pro-peptidul natriuretic cerebral N-terminal NYHA New York Heart Association OPUS orbofiban in patients with unstable coronary syndromes OR odds ratio PaCO2 volumul expirat mixt al gazului din spatiul alveolar mort PAH hipertensiune arterială pulmonară PETCO2 presiunea CO2 la sfarsitul expirului

Ghidurile ESC
PCI intervenţie coronariană percutanată PDA Personal Digital Assistant POISE PeriOperative ISchaemic Evaluation trial QUO-VADIS QUinapril On Vascular ACE and Determinants of ISchemia ROC caracteristici operate de receptor SD Deviaţia standard TVMS tahicardie ventriculară susţinută monomorfica SPECT tomografia computerizată cu emisie de fotoni TVSP tahicardie ventriculară susţinută polimorfic STEMI infarct miocardic cu supradenivelare de segment ST TSV tahicardie supraventriculară SYNTAX synergy between percutaneous coronary intervention with taxus and cardiac surgery TACTICS treat angina with aggrastat and determine cost of therapy with an invasive or conservative strategy TIA atac ischemic tranzitor TIMI Tromboliza in infarctul miocardic ETE ecocardiografie transesofagiană UFH heparină nefracţionată VCO2 producţie de dioxid de carbon VE ventilaţie pe minut VHD valvulopatie VKA antagonist al vitaminei K VO2 consumul de oxigen ESV extrasistole ventriculare TV tahicardie ventriculară

Preambul
Ghidurile şi documentele experţilor au scopul de a prezenta gestionarea şi recomandările bazate pe dovezi relevante cu privire la un anumit subiect, în scopul de a ajuta medicii pentru a selecta cele mai bune strategii posibile de management pentru fiecare pacient care suferă de o afecţiune specifică, luând în considerare nu doar impactul asupra rezultatului, dar, de asemenea, raportul risc-beneficiu a mijloacelor speciale de diagnostic sau terapeutice. Ghidurile nu sunt înlocuitori pentru manuale. Implicaţiile juridice ale orientărilor medicale au fost discutate anterior1. Un mare număr de ghiduri şi documente ale experţilor au fost emise în ultimii ani de către Societatea Europeană de Cardiologie (ESC) şi, de asemenea, de alte organizaţii sau societăţi afiliate. Din cauza impactului privind bunele practici clinice, criteriile de calitate pentru elaborarea ghidurilor au fost stabilite în scopul de a lua toate deciziile transparent pentru utilizatori. Recomandările pentru elaborarea şi emiterea de ghiduri ale ESC şi documentele experţilor pot fi găsite pe siteul ESC în secţiunea ghiduri (www.escardio.org). Pe scurt, experţi în domeniu sunt selectaţi şi întreprind o revizuire cuprinzătoare a dovezilor

publicate despre tratamentul şi / sau prevenirea unei boli. Se desfăşoară o evaluare critică a procedurilor de diagnosticare şi tratament, inclusiv evaluarea raportului risc-beneficiu. Sunt incluse estimările rezultatelor aşteptate ale starii de sănătate pentru societăţile mari, în cazul în care există date. Nivelul de dovezi şi puterea de recomandare a opţiunilor de tratament special sunt ponderate şi clasificate în funcţie de scale predefinite, astfel cum s-a subliniat în tabelele 1 şi 2. Experţii ghidurilor scrise au furnizat declaraţii privind divulgarea tuturor relaţiilor care le pot avea, care ar putea fi percepute ca surse reale sau potenţiale ale conflictelor de interese. Aceste forme de divulgare sunt păstrate într-un dosar la European Heart House, sediul central al ESC. Orice modificare ale conflictelor de interese care apar în timpul perioadei de scriere trebuie să fie notificată către ESC. Raporturile Task Force sunt în întregime susţinute financiar de către ESC fără nicio implicare a industriei. Comitetele ESC pentru ghiduri de practică (CPG) supraveghează şi coordonează elaborarea

4 de ghidurii noi şi de documente ale experţilor produse de grupuri operative, grupuri de experţi sau întruniri consens. Comitetul este, de asemenea, responsabil pentru procesul de adoptare a acestor linii directoare şi a documentelor experţilor sau declaraţii. Odată ce documentul a fost finalizat şi aprobat de către toţi experţii implicaţi în Task Force, este prezentat la specialişti din afară pentru revizuire. Documentul este revizuit, în final aprobat de CPG şi ulterior publicat. După publicare, difuzarea mesajului este de o importanţă capitală. Versiuni de buzunar şi versiuni disponibile pentru telefonul mobil sunt utile. Unele studii au arătat că destinatarii finali nu sunt, uneori, conştienti de existenţa unor linii directoare, sau pur şi simplu nu le introduc în practică, astfel încât acesta este motivul pentru care programele de punere în aplicare pentru noile ghiduri formează o componentă importantă de diseminare a cunoştinţelor. Reuniunile sunt organizate de către ESC, şi sunt îndreptate către membri săi, adică Societăţilor Naţionale şi liderii de opinie din Europa. Reuniunile de punere în aplicare pot fi, de asemenea, întreprinse la nivel naţional, o dată ce liniile directoare au fost aprobate de către societăţile afiliate ESC şi traduse în limba naţională. Programele de punere în aplicare sunt necesare, deoarece s-a demonstrat că evoluţia bolii poate fi favorabil influenţată de aplicarea profundă a recomandărilor clinice2. Astfel, sarcina de a scrie ghidurile sau documentele experţilor se referă nu numai la integrarea celor mai recente cercetări, dar, de asemenea, la crearea de instrumente educaţionale si implementarea de programe pentru punerea în aplicare a recomandărilor. Elaborarea de ghiduri clinice şi punerea în aplicare în practica clinică poate fi completată numai în cazul în care sondajele şi registrele sunt efectuate pentru a verifica utilitatea în practicile de zi cu zi din viaţa reală. Aceste anchete şi registre, de asemenea, fac posibilă evaluarea impactului punerii în aplicare a

Ghidurile ESC

orientărilor privind rezultatele evoluţiei pacienţilor. Ghidurile şi recomandările ar trebui să ajute medicii şi alţi furnizori de asistenţă medicală pentru a lua decizii în practica lor de zi cu zi. Cu toate acestea, medicul responsabil de îngrijirea lui / ei trebuie să ia hotărârea finală în ceea ce priveşte îngrijirea unui anume tip de pacient.

Introducere
Amploarea problemei
Ghidurile actuale se concentrează pe gestionarea cardiologică a pacienţilor supuşi unei intervenţii chirurgicale non-cardiace, şi anume pacienţii la care bolile de inimă sunt o potenţială sursă de complicaţii în timpul operaţiei. Riscul de complicaţii perioperatorii depind de starea pacientului dinaintea intervenţiei chirurgicale, prevalenţa co-morbidităţilor, precum şi amploarea şi durata procedurii chirurgicale3. Mai precis, pot apărea complicaţii cardiace la pacienţii cu boală cardiacă ischemică documentată sau asimptomatică (BCI), disfuncţie ventriculară stângă (LV) şi valvulopatii (VHD), care sunt supuşi procedurilor care sunt asociate cu stressul cardiac şi hemodinamic prelungit. În caz de ischemie miocardică perioperatorie, două mecanisme sunt importante: (i) neconcordanţa cronică în raportul aprovizionare-cerere a răspunsului fluxul sangvin la cererea metabolică, care se suprapune clinic cu BCI stabilă datorită unei stenoze limitată de flux la nivelul arterelor coronare; şi (ii) ruptura plăcii coronariene din cauza proceselor inflamatorii vasculare ce se prezintă ca sindrom coronarian acut (ACSs). Prin urmare, deşi disfuncţia ventriculară stângă poate apărea din diferite motive, în grupe de vârstă mai tinere, mortalitatea şi morbiditatea perioperatorie cardiacă sunt în principal o problemă în populaţia adultă supusă unei intervenţii chirurgicale majore non-cardiace.

5 Tabelul 1 - Clase de recomandări Clase de recomandări Clasa I Clasa II Clasa IIa Clasa IIb Clasa III

Ghidurile ESC

Definiţie Dovezi şi/sau acord general cu privire la faptul că un anume tratament sau o anume procedură este benefică, utilă şi eficientă Dovezi conflictuale şi/sau divergenţe de opinii cu privire la utilitatea/eficienţa tratamentului sau procedurii urmate. Ponderea dovezilor/opiniei este în favoarea utilităţii/eficienţei. Utilitatea/eficienţa nu este foarte bine stabilită cu ajutorul dovezilor/opiniilor. Dovezi sau acord general cu privire la faptul că tratamentul sau procedura urmată nu este utilă/eficientă, şi, în unele cazuri, poate fi chiar dăunătoare. Tabelul 2 - Nivelul dovezilor

Nivel de Dovezi A Nivel de Dovezi B Nivel de Dovezi C

Date obţinute din multiplele studii clinice randomizate sau metaanalize. Date derivate dintr-un singur studiu clinic randomizat sau din studii nerandomizate de amploare. Consens de opinii al specialiştilor şi/sau studii la scară mică, studii retrospective, evidenţe.

Amploarea problemei în Europa poate fi cel mai bine înţeleasă în termeni de: (i) dimensiunea unei cohorte de adulţi supuşi unei intervenţii chirurgicale non-cardiace şi (ii) riscul mediu de complicaţii cardiace în această cohortă. Din păcate, la nivel european, nu sunt disponibile date sistematice privind numărul anual şi tipurile de interventii, şi nici privind evoluţia pacientului. Informaţia este colectată la nivel naţional în mai multe ţări, dar definiţia datelor, cantitatea de date, precum şi calitatea datelor variază foarte mult. În Ţările de Jos, cu o populaţie de 16 milioane, din 1991-2005, 250 000 de proceduri chirurgicale majore au fost efectuate, în medie, anual, la pacienţii cu vârsta peste 20 de ani, ceea ce implică o rată anuală de 1,5%4. Atunci când se aplică în Europa, cu o populaţie totală de 490 milioane, această cifră se traduce într-o estimare brută de 7 milioane de proceduri majore pe an la pacienţii care prezintă risc cardiac crescut. Datele cu privire la evoluţia cardiacă pot fi derivate din câteva studii clinice la scară largă şi

registre care au fost efectuate la pacienţii supuşi unei intervenţii chirurgicale non-cardiace. Lee et al. au studiat 4315 pacienţi supuşi unei proceduri elective majore non-cardiace într-un spital universitar terţiar de îngrijire din 1989-19945. Ei au observat că 92 (2,1%) de pacienţi au suferit complicaţii cardiace majore, inclusiv moarte de cauza cardiacă şi infarct miocardic (IM). Într-o cohortă de 108 593 de pacienţi consecutivi care au suferit intervenţii chirurgicale în perioada 1991-2000 întrun spital universitar în Ţările de Jos, mortalitatea perioperatorie a avut loc la 1877 (1,7%) pacienţi, cauza cardiovasculară fiind identificată în 543 de cazuri (0,5%)6. Studiile DECREASE (Dutch Echocardiographic Cardiac Risk Evaluating Applying Stress Echo) –I, -II şi IV- au înrolat 3893 de pacienţi chirurgicali în perioada 1996-2008, iar aceştia au curpins pacienţi cu risc intermediar şi cu risc ridicat din care 136 (3,5%) au suferit deces cardiac perioperator sau infarct de miocard7-9. Un rezultat final cu privire la evoluţia pacientului derivă din studiul POISE (Perioperative Ischaemic Evaluation),

6 care a fost efectuat pe parcursul perioadei 20022007 şi a înrolat 8351 pacienţi supuşi chirugiei non-cardiace10. Mortalitatea perioperatorie a apărut la 226 de pacienţi (2,7%), dintre care 133 (1,6%) au suferit deces cardiovascular, în timp ce infarctul miocardic non-fatal a fost observat la 367 (4.4%) subiecţi. Diferenţele între incidenţa studiilor sunt explicate în principal de selecţia pacienţilor şi definiţia endpoint-ului infarct miocardic intervenţia chirurgicală majoră non-cardiacă este asociată cu o incidenţă de moarte cardiacă între 0,5 şi 1,5%, şi de complicaţii cardiace majore între 2,0 şi 3,5%. Atunci când sunt aplicate la populaţia din statele membre ale Uniunii Europene aceste cifre se traduc între 150 000-250 000 complicaţii cardiace ameninţătoare de viaţă din cauza procedurilor non-chirurgicale cardiace efectuate anual.

Ghidurile ESC

Impactul asupra îmbătrânirii populaţiei
În următorii 20 de ani, accelerarea îmbătrânirii populaţiei va avea un impact major asupra managementul perioperator al pacientului. Se estimează că persoanele în vârstă necesită intervenţii chirurgicale de patru ori mai des decât restul populatiei11. Deşi datele exacte în ceea ce priveşte numărul de pacienţi supuşi unei intervenţii chirurgicale în Europa lipsesc, se estimează că acest număr va creşte cu 25% până în 2020, şi pentru aceeaşi perioadă de timp a populaţiei în vârstă va creşte cu > 50%. Numărul total de proceduri chi-

rurgicale va creşte chiar mai repede, din cauza creşterii frecvenţei de intervenţii legate de vârstă12. Rezultatele studiului US National Hospital Discharge Survey arată că, în general, numărul de proceduri chirurgicale va creşte în aproape toate grupele de vârstă, dar că cea mai mare creştere va avea loc în vârsta mijlocie şi la vârstnici (tabelul 3). Demografia pacienţilor supuşi unei intervenţii chirurgicale arată o tendinţă către un număr tot mai mare de pacienţi vârstnici şi cu multe comorbiditităţi13. Deşi mortalitatea prin boli cardiace este în scădere în populaţia generală, prevalenţa BCI, insuficienţei cardiace, precum şi a factorilor de risc cardiovascular, diabetul zaharat în special, este în creştere. Printre co-morbidităţile semnificative la pacienţii vârstnici ce se prezintă pentru intervenţii de chirurgie generală, bolile cardiovasculare (BCV) sunt cele mai răspândite. Se estimează din datele de îngrijire primară că în grupa de vârstă 75-84 ani, 19% dintre bărbaţi şi 12% dintre femei au un anumit grad de CVD14. Vârsta în sine, cu toate acestea, pare a fi responsabilă pentru doar o mică creştere a riscului de complicaţii; riscuri mai mari sunt asociate cu boli semnificative cardiace, pulmonare şi renale. Numărul persoanelor afectate este foarte probabil să fie mai mare în ţările cu o rată ridicată de mortalitate prin BCV, în special în Europa Centrală şi de Est. Aceste condiţii ar trebui, prin urmare, să aiba un impact mai mare asupra evaluării riscului pacientului decat vârsta singură.

Tabelul 3 - Modificări în numărul de externări pentru proceduri chirurgicale, în funcţie de vârstă, pentru perioadele 1994-1995 şi 2004-2005, conform Sondajului Naţional din SUA din 2005 cu privire la Externările din Spital (spitale non-federale pentru perioade de internare scurte) Vârsta (ani) Număr de proceduri (exprimate în mii) 1994-1995 2004-2005 7311 7326 4111 5210 3069 3036 3479 4317 17 969 19 889 % modificare

18-44 45-64 65-74 75 şi peste 18 şi peste

+2,1 +26,7 -1,1 +24,1 +10,7

7

Ghidurile ESC

Scop
În prezent nu există ghiduri ESC privind evaluarea riscurilor pre-operatorii şi gestionarea cardiacă perioperatorie. Obiectivul este să se adopte o abordare standardizată şi bazată pe dovezi de gestionare cardiacă perioperatorie. Ghidurile recomandă o evaluare practică, progresivă a pacientului, care integrează factorii de risc clinic şi rezultatele testelor, cu stresul estimat a procedurii chirurgicale planificate. Acest lucru duce la o evaluare individualizată a riscului cardiac, cu posibilitatea de a iniţia tratament medical, intervenţii coronariene, şi tehnici specifice chirurgicale şi de anestezie, în scopul de a optimiza starea pacientului perioperator. Comparativ cu gestionarea non-chirurgicală, datele din studiile clinice randomizate, care sunt baza de probe ideale pentru ghiduri, sunt rare. Prin urmare, atunci când nu sunt disponibile studii privind un management cardiac în conduita chirurgicală, date de la conduitele non-chirurgicale sunt utilizate, precum şi recomandările similare care au fost făcute, dar cu dovezi diferite. Accentul este pus pe folosirea limitată a revascularizării coronariene profilactice, deoarece acest lucru este rar indicat pur şi simplu pentru a se asigura că pacientul supravieţuieşte intervenţiei chirurgicale. Evaluare pre-operatorie necesită o abordare integrată multidisciplinară de la anestezişti, cardiologi, internişti, pneumologi, geriatrii şi chirurgi. Anesteziştii, care sunt experţi cu privire la cerinţele specifice ale procedurii chirurgicale propuse, vor coordona acest proces. Ghidurile au potenţialul de a îmbunătăţi rezultatele post-operatorii. Cu toate acestea, după cum se arată într-un studiu observaţional la 711 pacienţi de chirurgie vasculară din Ţările de Jos, aderarea la ghiduri este slabă16 - 18. Deşi 185 dintrun total de 711 pacienţi (26%) au îndeplinit criteriile ghidurilor ACC / AHA pentru testarea cardiaca neinvazivă pre-operatorie, clinicienii au efectuat testarea în doar 38 din aceste cazuri (21%)16. Terapia recomandată de ghiduri pentru perioada perioperatorie, respectiv combinaţia de aspirină şi statine la toţi pacienţii şi beta-blocante la pacienţii cu boală cardiacă ischemică , a fost urmată la numai 41% din cazuri18. Semnificativ,

folosirea de medicamente bazate pe dovezi în perioada perioperatorie a fost asociată cu o reducere a mortalităţii la 3 ani, după ajustarea în funcţie de caracteristicile clinice [intervalul de hazard (HR), 0.65; interval de încredere 95% (CI), 0.45-0.94]. Aceste date evidenţiază existenţa unei oportunităţi evidente privind îmbunătăţirea calităţii asistenţei medicale în acest grup de pacienţi cu risc ridicat. În plus faţă de promovarea unei îmbunătăţiri în îngrijirea perioperatorie imediată, ghidurile ar trebui să ofere consiliere pe termen lung, deoarece pacienţii ar trebui să trăiască suficient de mult timp să se bucure de avantajele chirurgiei. Ca urmare a dezvoltării şi introducerii ghidurilor perioperatorii cardiace, efectul lor asupra rezultatului ar trebui să fie monitorizat. Evaluare obiectivă a modificărilor va fi o parte esenţială a dezvoltării ghidurilor perioperatorii.

Evaluare preoperatorie
Riscul chirurgical pentru evenimente cardiac
Complicaţiile cardiace după intervenţii chirurgicale non-cardiace depind nu numai de factorii de risc specific, dar, de asemenea, de tipul intervenţiei chirurgicale şi situaţiile în care au loc19. Factorii chirurgicali care influenţează riscul cardiac sunt legaţi de urgenţa, mărimea, tipul şi durata procedurii, precum şi de schimbarea temperaturii corpului, pierderile de sânge, şi schimburile de fluide12. Fiecare operaţie determină un răspuns la stres. Acest răspuns este iniţiat de către o lezare a ţesuturilor şi mediat de factori neuroendocrini, şi poate induce tahicardie şi hipertensiune arterială. Schimburile de fluide în perioada perioperatorie se adăuga la stresul chirurgical. Acest stres creşte cererea de oxigen miocardic. Chirurgia, de asemenea, cauzează modificarea echilibrului dintre factorii protrombotici şi fibrinolitici, ducând la hipercoagulabilitate şi posibil tromboză coronariană (creşterea fibrinogenului şi a altor factori de coagulare, creşterea activarii trombocitare şi agregarii

8 şi fibrinoliza redusă). Gradul modificărilor este proporţional cu măsura şi durata intervenţiei. Toţi aceşti factori pot determina ischemie miocardică şi insuficienţă cardiacă. Desigur, la pacienţii cu risc ridicat, trebuie dată atenţie la aceşti factori care să conducă la adaptări ale intervenţiei chirurgicale . Cu toate că factorii specifici pacientului sunt mai importanţi decât factorii specifici intervenţiei chirurgicale în estimarea riscului cardiac pentru procedurile chirurgicale noncardiace, tipul de operaţie nu poate fi ignorat atunci când se evaluează un anumit pacient care va trece printr-o intervenţie6,20. În ceea ce priveşte riscul cardiac, intervenţiile chirurgicale pot fi împărţite în risc scăzut, risc intermediar, precum şi grupuri cu risc ridicat, cu ratele evenimentelor cardiace estimate la 30 de zile (moartea cardiacă şi MI) de respectiv <1, 1-5, şi > 0.5% (tabelul 4). Deşi este numai o estimare brută, această stratificare a riscului oferă un bun indicator al necesităţii de evaluare cardiacă, a tratamentului şi evaluarea riscului pentru evenimente cardiace. Grupul cu risc înalt constă din intervenţii vasculare majore. În categoria intermediară de risc, de asemenea, riscul depinde de mărimea, durata, localizarea, pierderile de sânge şi schimburile de lichide legate de procedura specifică. În categoria cu risc redus, riscul cardiac este neglijabil cu excepţia cazului în care sunt prezenţi multi factori de risc specifici fiecărui pacient. Necesitatea pentru evaluarea pre-operatorie cardiacă va depinde, de asemenea, de urgenţa intervenţiei chirurgicale. În caz de proceduri

Ghidurile ESC

chirurgicale urgente, cum ar fi cele pentru ruptura anevrismului aortic abdominal (AAA), traumatisme majore, sau pentru organe perforate, evaluarea cardiacă nu va schimba cursul şi rezultatul intervenţiei, dar poate influenţa tratamentul în perioada postoperatorie imediată. În condiţii chirurgicale non-urgente dar vitale, cum ar fi bypass pentru ischemia acută la nivelul membrelor sau tratamentul obstrucţiei intestinale, morbidităţile şi mortalităţile bolii de baza vor depăşi riscul potenţial cardiac legat de intervenţie. În aceste cazuri, evaluarea cardiologică poate influenţa măsurile perioperatorii luate pentru a reduce riscul cardiac, dar nu va influenţa decizia de a efectua intervenţia. În unele cazuri, riscul cardiac poate influenţa, de asemenea, tipul de operaţie şi ghida alegerea către intervenţii mai puţin invazive, cum ar fi angioplastia arterială periferică în loc de bypass infrainguinal, sau de reconstrucţie extraanatomică în loc de procedură aortică, chiar şi atunci când acestea pot produce rezultate mai puţin favorabile pe termen lung. În sfârşit, în unele situaţii, evaluarea cardiacă, în măsura în care poate prevedea cu acurateţe complicaţii cardiace perioperatorii şi estima supravieţuirea mai târziu, ar trebui să fie luată în considerare chiar şi atunci când se decide dacă să se efectueze o intervenţie sau nu. Acesta este cazul în anumite intervenţii profilactice, cum ar fi tratamentul AAAs mici sau stenozelor carotidiene asimptomatice unde speranţa de viaţă a pacientului şi riscul operaţiei sunt factori importanţi în evaluarea beneficiului potenţial al intervenţiei chirurgicale.

9

Ghidurile ESC

Tabelul 4 - Estimarea riscului chirurgicala (modificat din Boersma et al. 6)

Risc scăzut < 1%         San Dentar Endocrin Ocular Ginecologic Reconstructiv Ortopedic – minor (operaţie la genunchi) Urologic – minor        
a

Risc mediu 1-5% Abdominal Carotidian Angioplastie a arterei periferice Reparaţia anevrismului endovascular Operaţie la cap şi la gât Neurologic/Ortopedic – major (operaţie la şolduri şi la coloana vertebrală) Pulmonar, transplant renal/ de ficat Urologic – major  

Risc ridicat >5% Operaţie aortică şi vasculară majoră Operaţie vasculară periferică

Riscul de infarct miocardic sau moarte de cauza cardiacă la 30 de zile dupa intervenţia chirurgicală

Tabelul 5 – Indexul Lee şi modelul Erasmus: factori de risc clinic utilizaţi pentru stratificarea riscului cardiac pre-operatoriu5,6 Caracteristici clinice IHD (angină pectorală şi/sau MI) Risc chirurgical Indexul Lee x Operaţie cu grad ridicat de risc Modelul Erasmus X Risc ridicat, mediu, mediu spre scăzut, scăzut X X X X X

Insuficienţă cardiacă x Atac cerebral/atac ischemic x tranzitoriu Diabet zaharat ce necesită x tratament cu insulină Disfuncţie renală/hemodializă x Vârsta IHD – boală ischemică cardiacă, MI – infarct miocardic Intervenţiile vasculare sunt de interes specific, nu doar pentru că acestea poartă cel mai mare risc de complicaţii cardiace, explicate prin probabilitatea mare ca procesele aterosclerotice să afecteze, de asemenea, arterele coronare, ci şi din cauza multelor studii care au arătat că acest

risc poate fi influenţat prin măsuri adecvate perioperatorii la aceşti pacienţi. Procedurile aortice deschise şi infra-inghinal sunt considerate ca fiind cu risc ridicat6. Deşi este o intervenţie mai puţin extinsă, revascularizarea infra-inghinală presupune un risc cardiac similar sau chiar mai

10 mare decât procedurile aortice. Acest lucru poate fi explicat prin incidenţă mai mare a diabetului zaharat, disfuncţiei renale, BCI şi a vârstei avansate în acest grup de pacienţi. Acest lucru explică de ce riscul legat de angioplastiile arteriale periferice, care sunt proceduri minim invazive, nu este neglijabil. Mai multe studii randomizate, precum şi studii in comunităţi de pacienţi, au arătat că riscul cardiac este considerabil mai mic după reparaţia endovasculară a anevrismului aortic, comparativ cu reparaţia prin chirurgie clasică21. Acest lucru poate fi legat de leziunile tisulare mai mici şi evitarea clampării aortice dar şi ineluşului post-operator. Cu toate acestea, supravieţuirea pe termen lung nu pare să fie influenţată de tehnica chirurgicală folosită, dar este determinată de bolile cardiace de bază22. Endarterectomia carotidiană este considerat a fi o procedură intermediară de risc. Cu toate acestea, riscul cardiac crescut şi supravieţuirea mai târziu ar trebui să fie

Ghidurile ESC

luate în considerare în procesul de luare a deciziilor şi poate influenţa alegerea între endarterectomie sau stentare. Procedurile laparoscopice au avantajul de a provoca traume mai puţine ţesuturilor şi paralizie intestinală, comparativ cu procedurile deschise, ducând la mai puţină durere şi schimburi lichidiene postoperator care sunt legate de paralizia intestinală23. Pe de altă parte, pneumoperitoneul utilizat în cadrul acestor proceduri duce la presiune crescută intra-abdominală şi o reducere în returul venos. Aceasta va duce la o scădere a debitului cardiac şi creşterea rezistenţei vasculare sistemice. Prin urmare, riscul cardiac la pacienţii cu insuficienţă cardiacă nu este diminuat la pacienţii supuşi unei intervenţii chirurgicale clasice în comparaţie cu laparoscopia, şi ambele ar trebui să fie evaluate în acelaşi mod. Acest lucru este valabil mai ales la pacienţii supuşi intervenţiilor pentru obezitate morbidă24, 25.

Recomandări/declaraţie cu privire la estimarea riscului chirurgical Recomandări Clasăa Procedurile laparoscopice demonstrează un stres cardiac I asemănător procedurilor deschise şi se recomandă examinarea adecvată a pacienţilor înainte de intervenţie a Clasa de recomandare b Nivelul de dovezi Nivelb A

Capacitatea funcţională
Determinarea capacităţii funcţionale este considerat a fi un pas important în evaluarea preoperatorie a riscului cardiac. Capacitatea funcţională este măsurată în echivalenţi metabolici (METs). Un MET este egal cu rata metabolică bazală. Exerciţiile de testare prevăd o evaluare obiectivă a capacităţii funcţionale. Fără testare, capacitatea funcţională poate fi estimată prin capacitatea de a efectua activităţile de zi cu zi. Un MET reprezintă cererea metabolică în repaus, urcarea a două etaje reprezintă 4 METs, şi sporturi intense, cum ar fi înotul >10 METs (figura 1).

Incapacitatea de a urca doua etaje sau de a alerga pe o distanţă scurtă (<4 METs) indică o slabă capacitate funcţională şi este asociată cu o incidenţă crescută a evenimentelor cardiace postoperatorii. După intervenţiile de chirurgie toracică, o slabă capacitate funcţională a fost asociată cu o mortalitate crescută (risc relativ 18.7, 95% CI 5.9 59). Cu toate acestea, în comparaţie cu chirurgia toracică, o stare proastă funcţională nu a fost asociată cu o creştere a mortalităţii după o intervenţie chirurgicală non-cardiacă (riscul relativ 0.47, 95% CI 0.09 - 2.5)28. Acest lucru poate să reflecte importanţa funcţiei pulmonare, puternic legată de capacitatea funcţională, ca un predictor important de supravieţuire după chirurgia toracică. Aceste

11 constatări au fost confirmate într-un studiu de 5939 de pacienţi programaţi pentru intervenţii chirurgicale non-cardiace, în care importanţa prognostică a capacităţii funcţionale pre-operatorii a fost măsurată în METs29. Utilizând curba de analiză (ROC) a caracteristicilor de operare, asocierea capacităţii funcţionale cu evenimentele cardiace post-operatorii sau deces au arătat o zonă sub curba ROC de doar 0.664, comparativ cu 0.814 pentru cea corespunzatoare vârstei. Având în vedere asocierea relativ slabă între capacitatea funcţională şi rezultatul cardiac post-operator, ce importanţă ar trebui să anexam la evaluarea capacităţii funcţionale în evaluarea preoperatorie a riscului pentru intervenţiile chirurgicale noncardiace? Atunci când capacitatea funcţională este

Ghidurile ESC

bună, prognosticul este excelent, chiar şi în prezenţa BCI stabilă sau a factorilor de risc30. În acest caz, gestionarea perioperatorie rareori va fi schimbata ca urmare a testelor cardiace suplimentare, şi procedura chirurgicală planificate poate continua. Folosind evaluarea capacităţii funcţionale înaintea intervenţiei chirurgicale, capacitatea de a urca două etaje sau de a alerga pe o distanţă scurtă indică o bună capacitate funcţională. Pe de altă parte, atunci când capacitatea funcţională este slabă sau necunoscută, prezenţa şi numărul factorilor de risc în ceea ce priveşte riscul de operatie va determina stratificarea riscului preoperator şi gestionarea perioperatorie.

Figura 1 - Necesarul de energie estimat pentru diverse activităţi. km per h = kilometri pe ora, MET = echivalentul metabolic, dupa Hlatky et al.26 si Fletcher et al.27

Indici de risc
Strategiile eficiente au vizat reducerea riscului de complicaţii cardiace perioperatorii si ar trebui să implice evaluarea cardiacă folosind anamneza înainte de procedura chirurgicala, pentru două principale motive. În primul rând, pacienţii cu un risc cardiac scăzut anticipat, după evaluarea aprofundată - pot fi operaţi în condiţii de siguranţă, fără întârziere. Este puţin probabil că strategiile de reducere a riscurilor pot reduce în continuare riscul perioperator. În al doilea rând, reducerea riscului prin tratamentul farmacologic

este cel mai eficient la pacienţii cu suspiciune de risc cardiac crescut. Tehnicile imagistice cardiace non-invazive suplimentare sunt instrumente utile pentru a identifica pacienţii cu risc mai ridicat. Cu toate acestea, tehnicile imagistice ar trebui să fie rezervate pentru acei pacienţi la care rezultatele testelor ar putea influenţa şi gestiona tratamentul. Evident, intensitatea evaluării cardiace pre-operatorii trebuie să fie adaptată la starea clinică a pacientului şi la urgenţa situaţiei care necesită intervenţia chirurgicală. Atunci când o intervenţie chirurgicală de urgenţă este necesară, evaluare trebuie să fie neapărat limitată. Cu toate acestea, cele mai multe cazuri clinice permit aplicarea unei

12 abordări mai ample, sistematică, cu evaluarea riscului cardiac, care este bazată iniţial pe caracteristicile clinice şi tipul de intervenţie chirurgicală, şi apoi extinsă - în cazul în care este indicat - la electrocardiograma de repaus (ECG), măsurători de laborator, şi teste non-invazive (stres). În ultimii 30 de ani, au fost dezvoltaţi mai mulţi indici de risc, pe baza analizelor multivariabile de date observaţionale, care reprezintă relaţia dintre caracteristicile clinice şi mortalitatea şi morbiditatea cardiacă perioperatorie. Indicii care au fost dezvoltaţi de Goldman (1977), Detsky (1986), şi Lee (1999) şi au devenit repede foarte cunoscuţi5,31,32. Indicele Lee, care este, de fapt, o modificare a indicelui original Goldman, este considerat de mulţi medici şi cercetători a fi cel mai bun indice de predicţie a riscului în chirurgia non-cardiacă disponibil în prezent. Acesta a fost dezvoltat pe baza datelor colectate prospectiv pe 2893 pacienţi neselectaţi (şi validate la alţi 1422 pacienţi) care au suferit un spectru larg de proceduri. Aceştia au fost urmăriţi în mod sistematic pe parcursul etapei post-operatorii pentru o serie de parametri cardiaci relevanţi clinic. Indicele Lee conţine cinci factori clinici independenţi pentru evenimentele cardiace perioperatorii: istoric de BCI, istoric de boli cerebrovasculare, insuficienţă cardiacă, diabet zaharat insulino-dependent şi insuficienţa renală. Intervenţiile chirurgicale cu risc înalt este al şaselea factor care este inclus în index. Toţi factorii contribuie în mod egal la indice (cu 1 punct fiecare) şi incidenţa complicaţiilor cardiace majore, este estimată la 0.4, 0.9, 7, şi 11% la

Ghidurile ESC

pacienţii cu un index de 0, 1, 2, şi > 3 puncte. Aria de sub curba ROC în validarea datelor a fost stabilită la 0.81, indicând faptul că indicele are o capacitate mare de discriminare între pacienţii cu şi fără un eveniment cardiac major. Cu toate acestea, pacienţii studiaţi de Lee et al. nu pot fi consideraţi a fi o cohortă medie, neselectată pentru intervenţiile chirurgicale noncardiace. Pacienţii supuşi intervenţiilor toracice (12%), de chirurgie vasculară (21%), şi ortopedice (35%) au fost supra-reprezentaţi. În plus, în ciuda dimensiunii sale respectabile, studiul a fost prea slab pentru a descoperi o gamă largă de factori evolutivi cardiaci, fiindcă doar 56 evenimente cardiace au fost observate în cohortă. Mai multe studii externe de validare au sugerat faptul că indicele Lee este, probabil, sub-optim pentru a identifica pacienţii cu factori de risc multiplu6. De fapt, tipul de operaţie a fost clasificat în două subtipuri: în primul rând, grad de risc ridicat, ce include procedurile intraperitoneale, intratoracice şi vasculare suprainguinale; şi, în al doilea rând, toate procedurile rămase non-laparoscopice, în principal procedurile ortopedice, abdominale, şi alte proceduri vasculare. Există dovezi că o clasificare mult mai subtilă, cum ar fi modelul Erasmus, rezultă în o discriminare mai bună a riscurilor6. În acest model, o descriere extinsă a tipulului intervenţiei chirurgicale şi a vârstei a crescut valoarea prognostică a modelului pentru evenimentele cardiace perioperatorii (aria de sub curba ROC pentru estimarea mortalităţii cardiovasculare a crescut de la 0.63 la 0.85).

Recomandări/declaraţii cu privire la stratificarea riscului cardiac Recomandări Clasăa Se recomandă să se utilizeze indicii de risc clinic pentru I stratificarea riscului post-operatoriu Se recomandă să se utilizeze modelul indexului Lee, ce I foloseşte şase variabile diferite pentru riscul cardiac peri-operatoriu a Clasa de recomandare b Nivelul de dovezi Nivelb B A

13

Ghidurile ESC

Biomarkerii
Un marker biologic - biomarker, este o caracteristică care poate fi măsurată şi evaluată în mod obiectiv şi care este un indicator al proceselor biologice anormale şi a proceselor patogene sau a răspunsurilor la intervenţiile terapeutice. În managementul perioperator, biomarkerii pot fi împărţiti în markeri concentrându-se pe ischemia miocardică, inflamaţie, şi pe funcţia ventriculului stâng. Troponinele cardiace T şi I (cTnT şi cTnI) sunt markeri preferaţi pentru diagnosticul de MI, deoarece ele au demonstrat sensibilitate şi specificitate ţesutului superioară altor biomarkeri33,34. Prognosticul este independent dar şi complementar altor indicatori importanţi cardiaci de risc, cum ar fi deviaţia segmentului ST şi funcţia LV. Semnificaţia prognostică a creşterilor mici a troponinelor a fost independent confirmată în studiile bazate pe comunităţi de pacienţi şi în studiile clinice (TACTICS-TIMI 18, FRISC II, OPUS-TIMI) 35,36, nu numai în grupul de risc crescut, dar, de asemenea, şi în grupul intermediar de risc. cTnI şi CTnT par a fi de valoare similară pentru evaluarea riscului în SCA în prezenţa dar şi în absenţa insuficienţei renale33. Prognosticul pentru moartea de toate cauzele la pacienţii cu boală renală în stadiu terminal şi cu creşteri chiar de importanţă minoră ale cTnT este 2-5 ori mai rău decât pentru cei cu valori nedetectabile. Dovezile existente sugerează că, chiar creşteri mici ale cTnT în perioada perioperatorie reflectă prejudiciu miocardic relevant clinic cu prognostic şi evoluţie cardiacă înrăutăţit37. Dezvoltarea de noi biomarkeri, inclusiv troponine de înaltă sensibilitate, va consolida şi mai mult evaluarea daunelor miocardice. Ar trebui remarcat faptul că creşterea troponinei poate fi observată în multe alte condiţii. Diagnosticul de

infarct miocardic fără supradenivelare de segment ST (NSTEMI) nu ar trebui să se facă exclusiv pe baza de biomarkeri. Markerii inflamatori ar putea identifica pre-operator acei pacienţi cu un risc crescut de plăci coronariene instabile. Proteina C reactivă (CRP) este un reactant de fază acută produs în ficat. CRP este, de asemenea, exprimată în celulele musculare netede în arterele bolnave aterosclerotice şi a fost implicată în multe aspecte ale aterogenezei şi vulnerabilitatea plăcii, inclusiv expresia moleculelor de adeziune, inducerea de oxid nitric, funcţie modificată a complementului, precum şi inhibarea fibrinolizei intrinseci38. Cu toate acestea, în managementul chirurgical, în prezent nu sunt disponibile date despre rolul PCR ca un marker pentru iniţierea unor strategii de reducere a riscurilor. Peptidul natriuretic cerebral (BNP) şi Nterminal pro-BNP (NT-proBNP) sunt produse în miocitele cardiace, ca răspuns la creşterea stresului în peretele miocardic. Acest lucru poate apărea în orice etapă de insuficienţă cardiacă, independent de prezenţa sau absenţa de ischemie miocardică. BNP plasmatic şi NT-proBNP au apărut ca indicatori importanţi de prognostic la pacienţii cu insuficienţă cardiacă, ACS şi BCI stabilă39-41. Nivelurile BNP pre-operator şi NT-proBNP au valoare prognostică suplimentară pentru mortalitatea pe termen lung şi pentru evenimentele cardiace majore, după intervenţiile majore vasculare non-cardiace42- 46. Datele privind utilizarea biomarkerilor preoperator din studiile prospective controlate sunt rare. Pe baza datelor prezente, evaluarea de rutină a biomarkerilor serici pentru pacienţii supuşi unei intervenţii chirurgicale non-cardiace nu poate fi propusă pentru utilizarea de rutină ca un index de deteriorare a celulelor.

14

Ghidurile ESC

Recomandări/declaraţii cu privire la biomarkeri Recomandări Clasăa Măsurătorile NT-proBNP şi BNP pot fi avute în vedere pentru obţinerea unor IIa informaţii de pronostic independente pentru evenimentele cardiace târzii şi perioperatorii la pacienţii cu grad de risc ridicat Nu se recomandă sampling-ul unor biomarkeri de rutină pentru prevenirea III episoadelor cardiace a Clasa de recomandare b Nivelul de dovezi BNP – peptid natriuretic cerebral, NT-proBNP – pro-peptid natriuretic cerebral N-terminal

Nivelb B

C

Testarea non-invazivă
Testarea pre-operatorie non-invazivă vizează furnizarea de informaţii asupra a trei markeri de risc cardiac: disfuncţia LV, ischemia miocardică şi anomaliile valvelor cardiace, toţi fiind factori determinanţi pentru evoluţia post-operatorie. Funcţia LV este evaluată în repaus prin diverse modalităţi imagistice. Pentru detectarea ischemiei miocardice, ECG de efort şi tehnicile non-invazive imagistice pot fi folosite. Tema generală este că algoritmul de diagnostic pentru stratificarea riscului de ischemie miocardică şi a funcţiei LV ar trebui să fie similar cu cel propus în managementul nonchirurgical al pacienţilor cu BCI cunoscută sau suspectată47. Testarea non-invazivă, nu ar trebui considerată doar pentru revascularizarea coronariană, dar şi pentru consilierea pacienţilor, schimbarea managementului perioperator în ceea ce priveşte tipul de intervenţie chirurgicală, tehnica anestezică şi prognosticul pe termen lung. Ecocardiografia este preferată pentru evaluarea valvulopatiilor (a se vedea secţiunea cu privire la bolile specifice, valvulopatii).

Testarea non invazivă a bolilor cardiace
Electrocardiograma ECG standard cu 12 electrozi este de obicei realizată ca parte a evaluării riscului cardiovascular pre-operator la pacienţii supuşi unei intervenţii chirurgicale non-cardiace. La pacienţii cu BCI, electrocardiograma pre-operatorie conţine informaţii importante privind prognosticul şi este predictivă pentru evoluţia pe termen lung, independent de constatările clinice şi de ischemia perioperatorie48. Cu toate acestea, electrocardiograma poate fi normală sau non-specifică, la un pacient cu ischemie sau infarct miocardic. Utilizarea de rutină a ECG înainte de toate tipurile de intervenţii chirurgicale este un subiect de dezbatere. Un studiu retrospectiv a investigat 23036 de pacienţi programaţi pentru 28457 proceduri chirurgicale; pacienţii cu rezultate anormale ale ECG au avut o incidenţă mai mare a morţii de cauză cardiovasculară decât cei cu rezultate ECG normale (1,8% vs 0,3%). La pacienţii care au suferit intervenţii chirurgicale cu risc scăzut sau risc redus - intermediar, diferenţa absolută în incidenţa mortii de cauză cardiovasculară între cei cu şi fără anomalii ECG a fost de numai 0.5% .49

15 Recomandări cu privire la ECG Recomandări ECG-ul pre-operatoriu este recomandat la pacienţii cu factori de risc, programaţi pentru operaţii cu risc mediu sau ridicat Se recomandă folosirea ECG-ului pre-operatoriu pentru pacienţii cu factori de risc, programaţi pentru operaţii cu risc scăzut Se recomandă folosirea ECG-ului pentru pacienţii fără factori de risc, programaţi pentru operaţii cu risc mediu ECG-ul pre-operatoriu nu este recomandat pentru pacienţii care nu au factori de risc şi programaţi pentru operaţie cu risc scăzut a Clasa de recomandare, b Nivelul de dovezi ECG – electrocardiografie

Ghidurile ESC

Clasăa I IIa IIb III

Nivelb B B B B

Evaluarea funcţiei ventriculului stâng
Funcţia LV de repaus poate fi evaluată înainte de intervenţia chirurgicală non-cardiacă prin ventriculografie radioizotopică, computer tomografie cu emisie de pozitroni (SPECT), ecocardiografie, rezonanţă magnetică nucleară (IRM), tomografie computerizată multislice (CT), cu aceeaşi acurateţe.50 Ecocardiografia de rutină nu este recomandată pentru evaluarea pre-operatorie a funcţiei LV, dar poate fi efectuată la pacienţii asimptomatici supuşi unei intervenţii chirurgicale

de mare risc. O meta-analiză a datelor disponibile a demonstrat că o fracţie de ejecţie a LV < 35% a avut o sensibilitate de 50% şi o specificitate de 91% pentru predicţia perioperatorie a IM non-fatal sau morţii cardiace51.Valoarea predictivă limitată de evaluare a funcţiei LV pentru rezultatul perioperator poate fi legată de eşecul de a detecta BCI severe subiacente. Recomandările pentru evaluarea pre-operatorie a pacienţilor (asimptomatici) cu sufluri cardiace sunt discutate în secţiunea referitoare la valvulopatii.

Recomandări cu privire la electrocardiografia de repaus Recomandări Clasăa Se recomandă folosirea unei ecocardiografii de repaus la pacienţii care urmează să fie IIa supuşi unei operaţii cu risc ridicat Ecocardiografia de repaus pentru evaluarea LV nu este recomandată la pacienţii III asimptomatici a Clasa de recomandare , b Nivelul de dovezi LV – ventricular drept Nivelb C B

Depistarea neinvazivă a cardiopatiei ischemice (BCI)
Exerciţiile fizice pe covor rulant sau biciclete ergonomice reprezintă metoda de predilecţie de depistare a bolii ischemice. Exerciţiile fizice oferă o estimare a capacităţii funcţionale, furnizează valorile tensiunii arteriale şi ale ritmului cardiac şi depistează ischemia miocardică graţie modificărilor segmentului ST. Corectitudinea ECG-urilor de efort variază în mod semnificativ de la un studiu la

altul. Meta-analiza studiilor la care se face referire, ce folosesc testarea pe covor rulant la pacienţii ce au suferit intervenţii chirurgicale vasculare, au relevat un nivel destul de scăzut al sensibilităţii (74%, 95% CI 60-88%) şi al specificităţii (69%, 95% CI 60-78%), niveluri comparabile cu cele înregistrate zilnic în spital51. Valoarea predictivă pozitivă a fost de doar 10%, în timp ce valoarea predictivă negativă a fost foarte ridicată(98%). Cu toate acestea, stratificarea riscului la efort fizic nu este potrivită pentru pacienţii cu capacitate limitată de

16 efort fizic, dată fiind inabilitatea acestora de a atinge un prag ischemic. Mai mult, anomaliile preexistente ale segmentului ST, în special în derivaţiile precordiale V5 şi V6 în repaus, influenţează o analiză concludentă a segmentului ST. Variaţiile de gravitate a rezultatelor testelor sunt legate de consecinţele perioperatorii: instalarea unui răspuns ischemic miocardic la efort fizic scăzut este asociată cu un nivel considerabil de ridicat de risc perioperator şi cu evenimente cardiace pe termen lung. În schimb, instalarea unui răspuns ischemic miocardic la efort fizic intens este asociată cu un nivel de risc considerabil mai redus30. Testul farmacologic de stress, fie cu imagistică uncleară a perfuziei, fie cu ecografie, este mai potrivită la pacienţii cu capacităţi limitate la efort fizic. Rolul imagisticii perfuziei miocardice în stabilirea stratificării riscului preoperator este bine cunoscut. La pacienţi cu capacitate limitată de efort, stresul farmacologic (dipiridamol, adenozină sau dobutamină) este un factor alternativ de stres. Imaginile ilustrează distribuţia sângelui miocardic în momentul injecţiei. Studiile au fost realizate şi la efort şi în repaus, pentru a determina prezenţa defectelor reversibile, ce semnalează o afectare a miocardului ischemic, sau a defectelor ireversibile, constând din cicatrici sau ţesut neviabil. Valoarea prognostică a gravităţii ischemiei miocardului, cu ajutorul imagisticii perfuziei miocardice semi-cantitative cu dipiridamol, a fost investigată într-o meta-analiză a studiilor asupra pacienţilor cu intervenţii chirurgicale vasculare52. Punctul final al studiilor a fost decesul cardiac perioperator şi MI. Autorii au inclus nouă studii, cu un total de 1179 pacienţi cu intervenţii chirurgicale vasculare, cu un nivel de evenimente cardiace în următoarele 30 de zile de 7%. În această analiză, ischemia reversibilă în <20% din miocardul LV nu a modificat probabilitatea apariţiei evenimentelor cardiace perioperatorii, în comparaţie cu cei fără ischemie. Pacienţii cu defecte reversibile mai extinse au prezentat un risc mai crescut: reversibilitate de 20-29% [coeficient de probabilitate (LR) 1,6, 95% CI 1,0-2,6], reversibilitate de 30-39% (LR 2,9, 95% CI 1,6-5,1), reversibilitate de 40-49% (LR 2,9, 95% CI 1,4-6,2) şi reversibilitate ≥ 50% (LR 11, 95% CI 5,8-20).

Ghidurile ESC

O a doua meta-analiză, ce evaluează valoarea previzională a şase teste de diagnostic, a relevat o sensibilitate de 83% (95% CI 77-92%), cu o specificitate mult mai redusă, de 47% (95% CI, 41-57%) în cazul imagisticii perfuziei miocardice.5153 Valorile predictive pozitivă şi negativă au fost 11, respectiv 97%. O a treia meta-analiză a cuprins rezultatele a 10 studii ce evaluau imagistica cu dipiridamol taliu-201 la candidaţii pentru intervenţii chirurgicale vasculare, pe o perioadă de 9 ani (19851994)53. Nivelurile de deces cardiac în termen de 30 de zile sau MI nefatal au fost de 1% la pacienţii cu rezultate normale la teste, 7% la pacienţii cu defecte ireversibile şi 9% la pacienţii cu defecte reversibile, conform imagisticii cu taliu-201. Mai mult, trei din cele 10 studii analizate au utilizat punctaje semi-cantitative, demonstrând o incidenţă mai ridicată a evenimentelor cardiace la pacienţii cu două sau mai multe defecte reversibile. În general, valoarea predictivă pozitivă a defectelor reversibile pentru deces perioperator sau MI a scăzut în ultimii ani, lucru datorat probabil schimbărilor de management perioperator şi proceduri chirurgicale, ce au condus la un nivel scăzut de evenimente cardiace la pacienţii cu ischemie miocardică depistată de testele de stress cardiac pre-operatorii. Totuşi, dată fiind sensibilitatea ridicată a studiilor de imagistică nucleară în depistarea BCI, pacienţii cu valori normale au un pronostic excelent. Imagistica perfuziei miocardice cu ajutorul stresului la dobutamină prezintă un bun nivel de siguranţă. 3,4% dintr-o serie consecutivă de 1076 de pacienţi au prezentat hipotensiune, o scădere a tensiunii sistolice de ≥ 40 mmHg, iar 3,8% din cazuri au suferit aritmii cardiace. Toate aritmiile au luat sfârşit fie spontan, fie după administrarea de metoprolol. Pentru evaluarea riscului cardiac preoperator s-a folosit pe scară largă ecocardiografia după efort fizic sau stres farmacologic (dobutamină, dipiridamol). Testul combină informaţiile privind funcţia LV în repaus, anomaliile valvelor cardiace, precum şi prezenţa şi gravitatea ischemiei induse de stress55. Un studiu pe 530 de pacienţi a evaluat valoarea incrementală a ecocardiografiei de stress cu dobutamină (DSE), pentru

17 determinarea riscului cardiac înaintea unei intervenţii chirurgicale nevasculare56. Factorii multivariabili predictivi pentru evenimente post-operatorii la pacienţii cu ischemie au fost: antecedente de insuficienţă cardiacă [raportul probabilităţilor (OR) 4,7, 95% CI 1,6-14,0] şi un prag ischemic <60% al ritmului cardiac maximal previzionat în funcţie de vârstă (OR 7,0, 95% CI 2,8-17,6). Conform DSE, 60% dintre pacienţi prezentau un risc scăzut (fără ischemie), 32% risc moderat (prag ischemic ≥60%), iar 8% risc ridicat (prag ischemic <60%); nivelurile de evenimente post-operatorii au fost de 0, 9 şi respectiv 43%. O meta-analiză recentă a relevat faptul că sensibilitatea şi specificitatea DSE privind decesul cardiac şi MI perioperatorii au valori ridicate (85 şi respectiv 70%)51. DSE poate fi efectuată în siguranţă dacă pacientul prezintă o toleranţă rezonabilă [incidenţa aritmiilor cardiace şi hipotensiunii (definită ca scăderea tensiunii sistolice cu ≥ 40mmHg)]. DSE prezintă o serie de limite, de pildă nu trebuie utilizată la pacienţii cu aritmii grave, cu hipertensiune majoră, cu anevrisme aortice mari sau cu hipotensiune54. În genere, ecocardiografia de stres are o valoare predictivă negativă ridicată (între 90 şi 100%): un test negativ este asociat cu o incidenţă foarte scăzută a evenimentelor cardiace şi cu o procedură chirurgicală sigură. Totuşi, valoarea predictivă pozitivă este relativ mică (între 25 şi 45%); acest lucru înseamnă că probabilitatea unui eveniment cardiac post-chirurgical este mică, în ciuda anomaliilor de mişcare a peretelui depistate de ecocardiografia de stress. Într-o meta-analiză pe 15 studii ce compară imagistica cu dipiridamol taliu-201 şi DSE, în ceea ce priveşte stratificarea riscului înaintea intervenţiilor chirurgicale vasculare, s-a demonstrat că valoarea previzională a anomaliilor de imagistică la stres privind apariţia de evenimente ischemice perioperatorii, este comparabilă atunci când se folosesc tehnicile existente, corectitudinea variind însă odată cu prevalenţa BCI53. La pacienţii cu o incidenţă scăzută a BCI, acurateţea diagnosticului este mai mică, în comparaţie cu cei cu o incidenţă ridicată a BCI. MRI (imagistica prin rezonanţă magnetică) poate fi de asemenea folosită pentru depistarea

Ghidurile ESC

ischemiei; şi perfuzia şi mişcarea peretelui pot fi depistate la efort şi în repaus57. Ischemia, mai mult decât BCI, este asociată cu evenimente cardiace post-operatorii adverse. De aceea, se preferă testarea funcţională în locul depistării stenozei anatomice. Când se foloseşte mişcarea peretelui, acurateţea de evaluare a ischemiei este ridicată, cu o sensibilitate de 83% (95% CI 79-88%) şi o specificitate de 86% (95% CI 81-91%) (14 studii, 754 pacienţi). Când la anomaliile de mişcare a peretelui se adaugă cele de perfuzie (24 studii, 1516 pacienţi), sensibilitatea evaluării ischemiei creşte la 91% (95% CI 88-94%); totuşi, specificitatea scade la 81% (95% CI 77-85%). MRI combinată cu stresul la dobutamină s-a folosit în cazul a 102 pacienţi supuşi la intervenţii chirurgicale necardiace majore58. Noile anomalii de mişcare a pèretelui s-au folosit drept marker ischemic. După aplicarea analizei multivariabile, ischemia miocardică a fost cel mai puternic factor prognostic al evenimentelor cardiace perioperatorii (deces, MI şi insuficienţă cardiacă). MRI a permis realizarea angiografiei neinvazive şi a unei meta-analize a datelor existente, folosind ca referinţă BCI depistată prin angiografie coronariană, ce a demonstrat o sensibilitatea şi o specificitatea de 75% (95% CI 68-80%) şi respectiv 85% (95% CI 7890%), la nivel de vase (16 studii, 2041 vase); la nivel de pacienţi (13 studii, 607 subiecţi), sensibilitatea şi specificitatea au fost de 88% (95% CI 82-92%) şi respectiv 56% (95% CI 53-68%).59 În prezent nu există informaţii disponibile pentru stabilirea stratificării preoperatorii a riscului. CT (computer tomografia) se poate utiliza pentru a depista calciul coronarian, care relevă prezenţa aterosclerozei coronariene. În plus, s-a folosit CT cu electroni şi CT „multislice” la realizarea angiografiei neinvazive, iar o meta-analiză a datelor existente, folosind ca referinţă BCI depistată prin angiografie coronariană, a demonstrat o sensibilitatea şi o specificitatea de 82% (95% CI 80-85%) şi respectiv 91% (95% CI 90-92%), la nivel de vase (opt studii, 2726 vase); la nivel de pacienţi (21 studii, 1570 subiecţi), sensibilitatea şi specificitatea au fost de 96% (95% CI 94-98%) şi respectiv 74% (95% CI 65-84%)60. În prezent nu există informaţii disponibile pentru stabilirea stratificării

18 preoperatorii a riscului. O atenţie deosebită trebuie acordată riscului de radiaţii61. La pacienţii supuşi intervenţiilor chirurgicale asupra valvelor cardiace, s-a folosit angiografia CT pentru a exclude existenţa BCI, evitându-se astfel nevoia unei angiografii coronare neinvazive62. Această abordare poate de asemenea fi folosită la stratificarea preoperatorie a riscului; totuşi, în prezent nu există informaţii disponibile pentru stabilirea stratificării preoperatorii a riscului. Cum pot fi aceste date introduse într-un algoritm practic? Testarea trebuie făcută numai dacă modifică managementul perioperator. Pacienţii cu ischemie majoră indusă de stres reprezintă o populaţie cu risc ridicat, la care tratamentul medical standard pare a fi insuficient pentru a preveni evenimentele cardiace perioperatorii63. Testarea preoperatorie trebuie luată în calcul numai în cazul pacienţilor cu risc ridicat la intervenţii chirurgicale care prezintă mai puţin de trei factori de risc. Totuşi, la aceşti pacienţi, efectul benefic al tratamentului cardioprotector pare suficient pentru a împiedica testarea preoperatorie la

Ghidurile ESC

stress. Rezultatele studiului DECREASE-II multicentric randomizat au relevat că nivelul evenimentelor cardiace perioperatorii la pacienţii ce au suferit intervenţii chirurgicale vasculare sub tratament cu beta-blocante era deja atât de scăzut, încât rezultatele la teste şi modificarea ulterioară a managementului perioperator erau redundante8. Nu s-au observat diferenţe în privinţa decesului cardiac şi MI la 30 de zile, în rândul a 770 pacienţi cărora nu li s-a efectuat testarea la stres cardiac vs. cei cărora li s-a efectuat această testare (1,8 vs. 2,3%; OR 0,78; 95% CI 0,28-2,1). Un fapt important este că testarea preoperatorie a întârziat intervenţia chirurgicală cu > 3 săptămâni. În mod similar, aceleaşi recomandări se aplică pacienţilor cu risc moderat, deşi nu sunt disponibile date din studii randomizate. Având în vedere nivelul scăzut al evenimentelor în rândul pacienţilor programaţi pentru intervenţii chirurgicale cu risc scăzut, este puţin probabil ca rezultatele testelor la pacienţii stabili din punct de vedere cardiac să modifice managementul perioperator.

Recomandări cu privire la testele de stres înainte de intervenţia chirurgicală
Recomandări Testarea de stres este recomandată pentru pacienţii ce urmează să fie supuşi unor operaţii cu grad de risc ridicat, cu ≥3 factori clinici c Testarea de stress poate fi avută în vedere şi pentru pacienţii ce urmează să fie supuşi unor operaţii cu grad de risc ridicat, cu ≤2 factori clinici Testarea de stres poate fi avută în vedere şi pentru operaţiile cu risc mediu Testarea de stres nu este recomandată pentru operaţiile cu risc scăzut a Clasa de recomandare b Nivelul de dovezi c Factorii de risc clinic sunt prezentaţi în Tabelul 13. Clasăa I IIb IIb III Nivelb C B C C

Evaluarea integrată a funcţiei cardiopulmonare
Testarea cardiopulmonară la efort (CPET) permite o evaluare globală a răspunsului integrat la efort fizic al aparatelor pulmonar şi cardiovascular şi al sistemului osos. CPET este un test de efort fizic programat, desfăşurat fie pe o bicicletă ergonomică, fie pe un covor rulant, în timpul căruia se măsoară gazele inspirate şi expirate printr-o mască. Acest test furnizează informaţii

asupra absorbţiei şi utilizării oxigenului64. Datele utilizate cel mai adesea de la acest test sunt consumul de O2 la apogeul efortului fizic (VO2 peak) şi la pragul anaerobic (VO2AT), definite ca punctul în care cererile metabolice depăşesc aportul de oxigen şi în care apare metabolismul anaerobic. Pragurile de clasificare a pacienţilor în categoria de risc scăzut sunt de regulă VO2 peak >15mL/kg/min şi VO2AT>11mL/kg/min. Aceste praguri sunt în mare egale cu 4 METs65. CPET înainte de extirparea pulmonară poate ajuta la

19 stratificarea riscului chirurgical şi la optimizarea îngrijirii perioperatorii. Într-un grup de 204 de pacienţi consecutivi cu lobectomie pulmonară sau pneumonectomie, un prag VO2peak <20 mL/kg/ min a reprezentat un factor prognostic al complicaţiilor pulmonare, cardiace şi mortalităţii; un prag VO2peak<12mL/kg/min a fost asociat cu o rată de 13 mai mare a mortalităţii66. Într-un studiu pe 187 pacienţi în vârstă, s-a măsurat VO2AT înainte de intervenţiile chirurgicale abdominale de mari proporţii67. Rata globală a mortalităţii a fost de 5,9%. La pacienţii cu VO2AT<11mL/kg/min (n=55), rata mortalităţii a fost de 18%, spre deosebire de cei cu VO2AT>11mL/kg/min (n=132), a căror rată a mortalităţii a fost de 0,8% (coeficient de risc 24, 95% CI 3,1-183). La pacienţii cu simptome de ischemie miocardică în timpul testării, rata mortalităţii a fost de 42% la cei cu VO2AT<11mL/kg/min şi de doar 4% la cei cu VO2AT>11mL/kg/min (P<0,001). CPET furnizează şi informaţii prognostice corecte la stabilirea pacienţilor cu insuficienţă cardiacă: un raport anormal de ridicat între minutvolum (VE) şi producţia de dioxid de carbon (VCO2), exprimat ca relaţia VE/VCO2 măsurată între începutul efortului fizic şi sfârşitul fazei izocapnice tampon, identificată prin creşterea relaţiei VE/VCO2 şi scăderea presiunii CO2 la sfârşitul fazei expiratorii (PETCO2) (sau valoarea mixtă a aerului expirat alveolar şi din spaţiul mort, PaCO2), este asociat cu rezultat nesatisfăcător, la fel ca un model oscilatoriu de ventilaţie în timpul efortului, definit ca fluctuaţii ciclice în minutvolum în repaus, care persistă în timpul efortului.68 Există potenţiale discrepanţe între CPET şi o

Ghidurile ESC

evaluare funcţională cu METs, ceea ce afectează utilizarea pe scară largă a CPET. O serie de factori necardiaci şi nerespiratori precum funcţia osoasă şi musculară şi antrenamentul fizic pot subestima activitatea metabolică aerobică. Un alt aspect luat în calcul trebuie să fie disponibilitatea testării CPET, care în prezent nu este disponibilă în toate centrele. Rolul CPET în evaluarea riscului preoperator nu a fost stabilit, de aceea CPET nu trebuie considerat ca substitut pentru testarea la efort în activitatea medicală obişnuită.

Angiografia
Coronarografia este o procedură invazivă de diagnostic, dar este foarte rar indicată să evalueze riscul în chirurgia noncardiacă. Există o lipsă de informaţii obţinute din studiile clinice randomizate privind utilitatea sa la pacienţii programaţi pentru intervenţii chirurgicale non-cardiace. În plus, adoptarea unei evaluări invazive angiografice coronariane poate determina o întârziere inutilă şi imprevizibilă pentru intervenţiile chirurgicale deja planificate. Cu toate acestea, BCI poate fi prezentă la un număr semnificativ de pacienţi la care chirurgia non-cardiacă este indicată. La pacienţii cu BCI cunoscută, indicaţiile pentru angiografia coronariană pre-operatorie si revascularizare sunt similare cu indicaţiile angiografice din managementul non-chirurgical47,69-71. Controlul ischemiei pre-operator, fie medical sau intervenţional, se recomandă ori de câte ori procedurile chirurgicale non-cardiace pot fi amânate.

20

Ghidurile ESC

Recomandări cu privire la angiografia coronariană preoperatorie
Recomandări Clasăa Nivelb Angiografia preoperatorie este recomandată la pacienţii cu STEMI acut I A Angiografia preoperatorie este recomandată la pacienţii cu NSTEMI şi cu angină I A instabilă Angiografia preoperatorie este recomandată la pacienţii cu angină necontrolată printr- I A un tratament medical adecvat Angiografia preoperatorie poate fi luată în considerare la pacienţii stabili din punct de IIb B vedere cardiac, ce urmează să fie supuşi unor intervenţii cu risc ridicat Angiografia preoperatorie poate fi luată în considerare la pacienţii stabili din punct de IIb C vedere cardiac, ce urmează să fie supuşi unor intervenţii cu risc mediu Angiografia preoperatorie nu este recomandată la pacienţii stabili din punct de vedere III C cardiac, ce urmează să fie supuşi unor intervenţii cu risc scăzut a Clasa de recomandare b Nivelul de dovezi STEMI- infarct miocardic cu supradenivelare de ST; NSTEMI – infarct miocardic fără supradenivelare de ST

Strategii de reducere a riscurilor
Farmacologic
Apariţia MI în timpul perioadei intră sau imediat post-operator este frecvent precedată de ischemie miocardică prelungită sau recurentă. Stresul chirurgical şi anestezia pot declanşa ischemie printr-un dezechilibru între cererea şi oferta de oxigen miocardic. Pe lângă strategiile de reducere a riscurilor specifice adaptate la caracteristicile pacientului şi de tipul de intervenţie chirurgicală, evaluare preoperatorie este o oportunitate de a verifica şi de a optimiza controlul tuturor factorilor de risc cardiovascular. duce la lungirea fazei de umplere diastolice şi la scăderea contractilităţii miocardice72. Alţi factori cardioprotectori sunt redistribuirea fluxului sanguin coronarian în subendocard, stabilizarea plachetară şi mărirea pragului de fibrilaţiei ventriculare72. O serie de studii randomizate au demonstrat că beta-blocantele şi alte medicamente ce scad ritmul cardiac pot reduce ischemia miocardică perioperatorie, conform monitorizării continue a segmentului ST73. Totuşi, dacă acest lucru reprezintă un beneficiu clinic nu se poate stabili decât în urma analizei prin studii a incidenţei evenimentelor cardiovasculare. Şapte studii randomizate multicentrice ce evaluau efectul beta-blocantelor perioperatorii asupra”endpointurilor” clinice au fost publicate în mai multe jurnale de specialitate9,10,74-78. Trei studii au urmărit depistarea pacienţilor cu risc crescut de complicaţii perioperatorii cauzat de tipul de operaţie, prezenţa BCI sau factorilor de risc de complicaţii cardiace perioperatorii9,76,78. Alte trei studii nu au necesitat prezenţa factorilor clinici de risc, cu excepţia diabetului într-un caz74,75,77. Studiul POISE a cuprins pacienţi cu o gamă largă de risc de complicaţii cardiace perioperatorii10.

Beta-blocantele
În perioada perioperatorie se înregistrează un nivel mai ridicat al catecolaminelor ce conduce la un ritm cardiac şi o contractilitate miocardică mărite şi deci la un consum mai mare de oxigen miocardic. Raţionamentul principal pe care se bazează utilizarea perioperatorie a beta-blocantelor este scăderea consumului de oxigen miocardic prin reducerea ritmului cardiac, ceea ce con-

21

Ghidurile ESC

Tabelul 6 – Rezumat al studiilor randomizate ce evaluează efectul β-blocadei perioperatorii asupra mortalităţii postoperatorii şi IM nefatal

22

Ghidurile ESC

Primul studiu s-a efectuat aleatoriu pe 200 de pacienţi cu cel puţin doi factori de risc de BCI sau cu BCI diagnosticată, programaţi pentru intervenţii chirurgicale necardiace sub anestezie generală, inclusiv proceduri chirurgicale vasculare de mari proporţii în 40% din cazuri76. Atenololul a fost asociat cu o scădere semnificativă a ratei globale a mortalităţii şi cu o creştere a ratei de supravieţuire fără evenimente până la şase luni, beneficiu ce s-a păstrat şi până la 2 ani. Studiul DECREASE (Dutch Echocardiographic Cardiac Risk Evaluating Applying Stress Echo) a ales 112 pacienţi din 1453 cu proceduri chirurgicale vasculare care prezentau cel puţin un factor de risc clinic şi DSE pozitivă, excluzând pacienţii cu anomalii majore de mişcare a peretelui9. Pacienţii au fost împărţiţi aleatoriu în două categorii, una ce a primit îngrijiri standard şi una ce a primit bisoprolol, tratament început cu cel puţin 1 săptămână înainte de intervenţia chirurgicală şi titrat în funcţie de ritmul cardiac. În grupul cu bisoprolol s-a înregistrat o reducere cu 89% a mortalităţii cardiace şi/sau MI (3,4% vs 34%,

P<0,001), beneficiu menţinut şi până la 3 ani. Studiul POBBLE (PeriOperative BetaBlockadE) s-a desfăşurat pe 103 pacienţi cu risc scăzut supuşi unor proceduri chirurgicale vasculare infrarenale facultative, trataţi aleatoriu cu tartrat de metoprolol sau placebo74. Incidenţa decesului, MI sau atacurilor cerebrale la 30 de zile nu a fost diferită între cele două grupuri (13 şi respectiv 15%, P=0,78). Pacienţii prezentau un risc cardiac scăzut, excluzându-se cei cu antecedente de MI în cei 2 ani ce au precedat intervenţia. În studiul MaVS (Metoprolol after Vascular Surgery)497 pacienţii supuşi unor intervenţii vasculare abdominale sau infrainghinale au fost împărţiţi aleatoriu în două grupuri, unul primind succinat de metoprolol, iar celălalt placebo77. Endpoint-ul combinat de deces, MI, insuficienţă cardiacă, aritmie sau atac cerebral la 30 de zile nu a prezentat diferenţe între cele două grupuri (10,2 şi respectiv 12%, P=0,57). Indicele Lee a fost ≤ 2 la 90% dintre pacienţi şi ≤ 1 la 60% dintre aceştia.

Figura 2 - Efectul beta-blocantelor cu privire la rata de MI non-letal după 30 de zile şi mortalitatea de toate cauzele evaluate de cele şapte studii randomizate. Notă: în studiul lui Mangano et al., mortalitatea a fost evaluată la 6 luni.

23

Ghidurile ESC

Tabel 7 - Meta-analiza efectelor perioperatorii ale beta-blocantelor în intervenţiile chirurgicale noncardiace; mortalitatea de toate cauzele şi mortalitatea cardiovasculară

24

Ghidurile ESC

Studiul DIPOM (Diabetes Postoperative Mortality and Morbidity) s-a efectuat pe 921 pacienţi cu diabet cu vârste > 39 ani şi cu o durată a intervenţiei chirurgicale de > 1h (39% intervenii cu risc scăzut) 75. Pacienţilor li s-a administrat aleatoriu succinat de metoprolol sau placebo. Endpoint-ul combinat de deces, MI, angină instabilă sau insuficienţă cardiacă la 30 de zile nu a prezentat diferenţe între cele două grupuri (6 şi respectiv 5%, P=0,66). Cu toate acestea, doar 54% dintre pacienţi prezentau BCI în antecedente sau un alt factor de risc cardiac şi au fost supuşi unor intervenţii chirurgicale cu risc ridicat sau moderat. În studiul POISE, unui număr de 8351 pacienţi li s-a administrat aleatoriu succinat de metoprolol sau placebo10. Aceştia aveau vârste de ≥ 45 ani şi au fost incluşi dacă fuseseră diagnosticaţi cu BCV, dacă prezentau cel puţin trei din şapte factori de risc clinic, sau erau programaţi pentru intervenţii chirurgicale vasculare de mare amploare. Tratamentul a constat din succinat de metoprolol, 100 mg cu 2-4 ore înainte de intervenţia chirurgicală, 100 mg în primele 6 h după intervenţie, însă a fost întrerupt dacă tensiunea sistolică a scăzut sub 100 mgHg. Tratamentul de întreţinere a fost iniţiat după 12 h, doza totală de succinat de metoprolol în primele 24 h ridicându-se la 400 mg, cel puţin la o serie de pacienţi. S-a constatat o scădere de 17% a endpoint-ului compozit, definit ca evenimente precum decesul, MI sau stop cardiac nefatal la 30 de zile (5,8% vs 6,9%, P=0,04). Cu toate acestea, scăderea cu 30% a MI nefatale (3,6% vs 5,1%, P<0,001) a fost compensată de creşterea cu 33% a ratei totale a mortalităţii (3,1% vs 2,3%, P=0,03) şi o creştere de două ori a incidenţei atacurilor cerebrale (1,0% vs 0,5%, P=0,005). Hipotensiunea a fost mai frecventă la pacienţii cărora li s-a administrat metoprolol (15,0% vs 9,7%, P<0,0001). Analiza post hoc a demonstrat că hipotensiunea a prezentat cel mai mare risc de deces şi atac cerebral în rândul populaţiei. Şapte meta-analize au inclus 5, 11, 6, 15, 8, 22 şi 33 de studii randomizate publicate despre beta-blocante administrate perioperator, totali-

zând 586, 866, 632, 1077, 2437, 2057 şi respectiv 12 306 pacienţi79-85. Cinci meta-analize au prezentat rezultate repetate de reducere semnificativă a ischemiei miocardice perioperatorii şi MI la pacienţii trataţi cu beta-blocante79-83. Aceste metaanalize au avut rezultate coerente de reducere semnificativă a ischemiei miocardice perioperatorii, MI şi mortalitate cardiacă la pacienţii cărora li s-au administrat beta-blocante84,85. Reducerea riscului a fost mai marcată la pacienţii cu risc ridicat. Cea mai recentă meta-analiză a concluzionat că beta-blocantele reduc cu 16 MIs nefatale la mia de pacienţi trataţi, însă cu costul a trei atacuri cerebrale nefatale dar invalidante şi(posibil) trei complicaţii cardiace sau necardiace nefatale83. Totuşi, de reţinut că recentul studiu POISE a avut cel mai mare impact în toate analizele de mai sus. Într-adevăr, aprox. 80% dintre decesele MIs şi atacurile cerebrale din această meta-analiză provin din POISE, această proporţie fiind de până la 84% din studiile considerate cu risc redus. Se justifică astfel o analiză mai detaliată a rezultatelor studiilor POISE în comparaţie cu studiile ne-POISE. În primul rând, în studiile POISE, mortalitatea din orice cauză a fost cu 34% mai mare la pacienţii cărora li s-au administrat beta-blocante; în studiile ne-POISE estimarea punctuală a efectului tratamentului a fost în acord cu o reducere, deşi nesemnificativă din punct de vedere statistic, a mortalităţii din orice cauză şi din cauză cardiovasculară produsă de beta-blocante. Efectul diferenţiat al tratamentului pare a fi cauzat de mortalitatea ridicată în rândul pacienţilor POISE cărora li s-au administrat beta-blocante (3,1% vs 1,9% în studiile ne-POISE) şi nu de diferenţele dintre pacienţii cărora li s-a administrat o terapie de control (2,3% vs 2,5%). De aceea este importantă înţelegerea cauzei şi momentului decesului în studiile POISE. Decesul perioperator în rândul pacienţilor POISE cărora li s-a administrat succinat de metoprolol a fost asociat cu hipotensiune, bradicardie şi atacuri cerebrale perioperatorii. Antecedentele de boli cerebrovasculare au fost asociate cu risc crescut de atac cerebral. Hipotensiunea poate fi pusă în legătură cu utilizarea

25 unei doze ridicate de metoprolol fără titrarea dozei; se consideră că 200 mg de metoprolol au aproximativ aceeaşi putere de beta-blocare a 100 mg de atenolol şi 10 mg de bisoprolol. Discrepanţele dintre rolul protector al beta-blocatelor se poate explica prin diferenţele dintre caracteristicile pacienţilor, tipul de operaţie şi modalităţile de beta-blocare (momentul instalării, durata, titrarea dozei şi tipul medicamentului). De asemenea, aceste constatări ar putea fi influenţate de includerea a numeroase studii al căror scop nu era evaluarea efectului asupra riscului cardiac perioperator sau care au utilizat doar o singură doză de beta-blocant înainte de anestezie, fără continuarea tratamentului după operaţie84. O meta-analiză recentă sugera că majoritatea diferenţelor dintre studii în privinţa efectului cardioprotector al beta-blocantelor ar putea fi atribuite variabilităţii răspunsului ritmului cardiac86. De pildă, scăderea MI post-operatorii a fost considerabilă în cazul unui control strict al ritmului cardiac. Cu toate că studiile observaţionale trebuie interpretate cu prudenţă, acestea oferă informaţii suplimentare asupra interacţiunilor dintre stratificarea riscului şi beta-blocarea perioperatorie. Într-un studiu prospectiv de cohortă desfăşurat pe 1351 pacienţi supuşi unor intervenţii chirurgicale vasculare, 360 (27%) dintre aceştia au fost trataţi cu beta-blocante63. Dintr-o populaţie de studiu de 1351 de pacienţi, 83% prezentau < 3 de factori de risc clinic. Aceştia prezentau un risc mai scăzut de deces sau MI la utilizarea de betablocante (0,8%) decât în absenţa acestora (2,3%). La 17% dintre pacienţii cu ≥ 3 factori de risc, riscul de deces sau MI s-a redus cu ajutorul betablocantelor de la 5,8 la 2,0% în absenţa ischemiei induse de stres şi de la 3,3 la 2,8% când ischemia indusă de stres era limitată (1-4 segmente miocardice). Pacienţii cu ischemie majoră indusă de stress (≥5/16 segmente miocardice) prezentau un risc deosebit de ridicat de deces sau MI, indiferent de tratamentul administrat (33% cu beta-blocante şi 36% fără). Un studiu mare retrospectiv de cohortă pe un bază de date privind calitatea îngrijirilor a analizat 663.635 pacienţi supuşi unor operaţii necardiace (30% operaţie cu risc ridicat)87.

Ghidurile ESC

O comparaţie în privinţa ratei mortalităţii în spital între 119.632 de pacienţi sub tratament cu betablocante şi 216.220 pacienţi fără acest tratament nu a relevant nici o diferenţă la nivel global (2,3% vs respectiv2,4%, P=0,68). Cu toate acestea, au existat diferenţe marcate în funcţie de profilul de risc al pacienţilor. Utilizarea de beta-blocante a fost asociată cu o scădere semnificativă a ratei mortalităţii la un indice Lee ≥ 3. Nu s-a observat o diferenţă semnificativă când indicele Lee a fost de 1 sau 2. Rata mortalităţii a fost mai mare în rândul grupului cu risc mai scăzut (indicele Lee 0). Studiile randomizate pe pacienţii cu risc ridicat, studiile de cohortă şi meta-analizele ofertă dovezi coerente privind scăderea ratei mortalităţii cardiace şi a MI de către beta-blocante la pacienţii ce prezintă factori de risc clinic supuşi la operaţii cu grad mare de risc (în principal vasculare). Betablocarea perioperatorie este de asemenea puţin costisitoare pentru aceşti pacienţi. Cu toate acestea, pacienţii la care testarea la stres a demonstrat o ischemie de amploare prezintă un risc deosebit de mare de complicaţii cardiace perioperatorii, în ciuda terapiei perioperatorii cu beta-blocante. Invers, studiile randomizate pe pacienţi cu risc scăzut şi studiile de cohortă sugerează că betablocarea perioperatorie nu scade riscul de complicaţii cardiace la pacienţii ce nu prezintă factori de risc clinic. Un studiu retrospectiv de cohortă şi un studiu POISE sugerează posibilitatea unui efect negativ asupra ratei mortalităţii87,10. Bradicardia şi hipotensiunea pot afecta pacienţii cu ateroscleroză şi este chiar posibil să favorizeze atacurile cerebrale. Acest lucru nu justifică expunerea pacienţilor cu risc scăzut la efectele secundare potenţiale în absenţa unui beneficiu dovedit. Această problemă rămâne deschisă dezbaterii la pacienţii cu risc moderat, adică la cei cu unul sau doi factori de risc clinic. Rezultatele studiului DECREASE IV sugerează că beta-blocantele ar trebui utilizate şi la pacienţii supuşi operaţiilor cu risc moderat88. Pacienţii trataţi aleatoriu cu bisoprolol (n=533) prezentau o incidenţă mai scăzută a endpoint-ului primar de eficacitate decât la cei supuşi aleatoriu la terapie de control cu

26 bisoprolol (2,1% vs 6,0% evenimente, HR 0,34, 95% CI 0,17-0,67). Studiile observaţionale au relevat o rată mai mare a mortalităţii după oprirea administrării preoperatorii de beta-blocante89,90. Terapia cu beta-blocante ar trebui continuată dacă acestea sunt prescrise pentru BCI sau aritmii. Dacă beta-blocantele sunt prescrise pentru hipertensiune, absenţa dovezilor în favoarea unui efect cardioprotector perioperator al altor medicamente nu justifică schimbarea tratamentului. Beta-blocantele nu trebuie întrerupte la pacienţii cu insuficienţă cardiacă stabilă datorată disfuncţiei sistolice LV. În cazul insuficienţei cardiace decompensate, terapia cu beta-blocante ar putea necesita o scădere sau întrerupere temporară91. Dacă este posibil, operaţiile necardiace trebuie amânată pentru a putea fi efectuate sub terapie Recomandări cu privire la beta-blocantea

Ghidurile ESC

medicală optimă în stare stabilă. Contraindicaţiile privind beta-blocantele (astm, tulburări grave de conducere, bradicardia simptomatică şi hipotensiune simptomatică) trebuie respectate. Betablocantele nu sunt contraindicate la pacienţii cu claudicaţie intermitentă, ca în cazul studiilor randomizate, nu s-a demonstrat că o apariţie mai frecventă a înrăutăţirii simptomelor92. Mai mult, un studiu recent a demonstrat că beta-blocantele cardioselective au fost asociate cu o rată redusă a mortalităţii la pacienţii cu boli pulmonare obstructive cronice (COPD) supuşi unor intervenţii chirurgicale vasculare93. În absenţa contraindicaţiilor, doza de beta-blocante trebuie titrată pentru a atinge un ritm cardiac între 60 şi 70 de bătăi / min. Se preferă beta 1-blocantele selective fără activitate simpatomimetică intrinsecă.

Recomandări Clasăa Nivelb Beta-blocantele sunt recomandate la pacienţii cu BCI sau cu ischemie I B miocardică, în funcţie de rezultatele testării de stress preoperator a Beta-blocantele sunt recomandate la pacienţii programaţi pentru operaţii cu I B a grad de risc ridicat Continuarea tratamentului cu beta-blocante este recomandată la pacienţi care I C au fost trataţi anterior cu beta-blocante pentru BCI, aritmii sau hipertensiune Beta-blocantele pot fi avute în vedere şi pentru pacienţii programaţi pentru IIa B operaţii cu grad de risc mediu a La pacienţii trataţi anterior cu beta-blocante, pentru o afecţiune cardiacă IIa C cronică cu disfuncţie sistolică, se recomandă continuarea tratamentului cu betablocante Beta-blocantele pot fi avute în vedere şi la pacienţii programaţi pentru operaţii IIb B cu grad de risc scăzut şi factori de risc Dozele mari de beta-blocante, administrate perioperatoriu, fără creşterea III A dozei, nu sunt recomandate Beta-blocantele nu sunt recomandate la pacienţii programaţi pentru operaţii cu III B grad de risc scăzut şi fără factori de risc a Tratamentul trebuie iniţiat, în mod optim, cu între 30 zile ţi cel puţin o săptămână înainte de intervenţia chirurgicală. Obiectiv: puls de 60-70 bătăi pe minut, tensiune arterială sistolică > 100 mmHg b Clasa de recomandare c Nivelul de dovezi BCI – boală cardiacă ischemică

Există un raport strâns între începerea tratamentului şi alegerea dozei optime de beta-blocante. Ischemia miocardică perioperatorie şi eliberarea

de troponina sunt reduse, iar rezultatele pe termen lung sunt îmbunătăţite, la pacienţii cu ritm cardiac mai scăzut94. De cealaltă parte, bradicardia

27 şi hipotensiunea trebuie evitate. Acest lucru subliniază importanţa prevenirii supradozarea prin doze iniţiale mari şi fixe. Doza de beta-blocante trebuie titrată, ceea ce înseamnă că pentru a fi optim tratamentul trebuie să fie iniţiat în intervalul 30 zile. 1 săptămână înainte de operaţie. Se recomandă începerea tratamentului cu o doză zilnică de 2,5 mg de bisoprolol sau 50 mg de succinat de metoprolol, care trebuie apoi ajustate înainte de operaţie, pentru a ajunge la un ritm cardiac în repaus între 60 şi 70 de bătăi / min şi la o tensiune sistolică >100mmHg. Scopul în ceea ce priveşte ritmul cardiac este acelaşi pe toată durata perioperatorie, cu utilizarea administrării intravenoase atunci când administrarea orală nu este posibilă. Tahicardia postoperatorie trebuie să conducă în primă instanţă mai degrabă la tratarea cauzei principale, de pildă hipovolemia, durerea, hemoragia sau infecţia, decât la simpla creştere a dozei de beta-blocante. Durata optimă a terapiei perioperatorie cu beta-blocante nu poate fi stabilită din studiile randomizate. Apariţia evenimentelor cardiace întârziate este un beneficiu ce încurajează continuarea terapiei cu beta-blocante pentru cel puţin încă câteva luni. Terapia pe termen lung cu betablocante trebuie utilizată la pacienţii al căror test preoperator de stress a fost pozitiv. Conceptele actuale de cardioprotecţie au condus la recomandări de utilizare a beta 1-blocantelor fără activitate simpatomimetică intrinsecă şi cu o durată lungă de înjumătăţire, ca de exemplu bisopropololul.

Ghidurile ESC

Statinele
Inhibitorii de 3-hidroxi-3-methylglutaryl coenzima A reductaza (statine) sunt prescrişi pe scară largă la pacienţii cu sau la risc de BCI, din cauza efectului lor hipolipemiant. Pacienţii cu ateroscleroza non-coronariena (carotide, periferice, aortică, renale) trebuie să primească tratament cu statine pentru prevenţia secundară, independent de chirugia noncardiacă96. Statinele induc, de asemenea, stabilizarea plăcii corona-

riene prin scăderea oxidarii lipidelor, inflamaţiei, matrix metaloproteinazelor şi mortii celulare prin creşterea inhibitorului tisular al metaloproteinazelor şi colagenului. Aceste aşa-numite nonlipidice sau efecte pleiotropice pot preveni ruptura placii şi ulterioare MI în perioda perioperatorie97. Multiple studii clinice mari şi studii observaţionale au demonstrat un efect benefic al folosirii statinelor perioperator98,99. În primul studiu prospectiv, randomizat, controlat, 100 de pacienţi programaţi pentru chirurgie vasculară au fost tratati cu 20 mg de atorvastatin sau placebo o dată pe zi, timp de 45 de zile, indiferent de concentraţia colesterolului lor seric100. Intervenţia chirurgicală vasculară a fost efectuată în medie la 31 zile după randomizare, iar pacienţii au fost urmăriţi timp de peste 6 luni. În timpul acestor 6 luni de urmărire, atorvastatina a redus semnificativ incidenţa evenimentelor cardiace (8% comparativ cu 26%, P = 0.03). O meta-analiză a 223 010 de pacienţi din 12 studii retrospective şi 3 studii prospective au arătat că statinele au redus semnificativ mortalitatea cu 44% în chirurgia non-cardiacă şi cu 59% în chirurgia vasculară98. Cel mai recent studiu randomizat a fost studiul DECREASE III. Un total de 497 pacienţi vasculari chirurgicali au fost trataţi fie cu fluvastatină (eliberare prelungită de 80 mg, o dată pe zi) sau placebo, începând cu 37 zile înainte de intervenţia chirurgicală. Incidenţa ischemiei miocardice la pacienţii trataţi cu fluvastatina sau placebo a fost de 10,8% vs 19,0%, respectiv (OR 0.55, 95% CI 0.34 - 0.88). Incidenţa mortii cardiace sau MI în cele două grupuri de studiu a fost de 4,8% faţă de 10,2%, respectiv (OR 0.47, 95% CI 0.24 - 0.94) 101. O preocupare legată de utilizarea terapiei cu statine perioperator a fost riscul de miopatie indusă de statină şi rabdomioliză. Perioperator, factorii de creştere a riscului de miopatie indusa de statină sunt numerosi, de exemplu, insuficienţă renală, după intervenţii chirurgicale majore, precum şi utilizarea multor medicamente în timpul anesteziei. În plus, utilizarea de medicamente analgezice şi durerile post-operatorii pot masca semnele de miopatie. Imposibilitatea de a detecta miopatia indusă de statine poate duce la continuarea administrarii statinelor cu dezvoltarea

28 ulterioară a rabdomiolizei şi insuficienţă renală acută. Cu toate acestea, nu au fost publicate studii care susţin această problemă, cu excepţia unor prezentari de caz. Într-un studiu retrospectiv pe 981 de pacienţi consecutivi supuşi unei intervenţii chirurgicale vasculare, nu au fost observate cazuri de rabdomioliză, niveluri înalte ale creatinkinazei sau creşterea incidenţei miopatiei102. Recent a fost sugerat că întreruperea tratamentului cu statine poate provoca un efect de

Ghidurile ESC

rebound şi să fie dezavantajos99, 103. O potenţiala limitare a utilizarii statinelor perioperator este lipsa unui preparat injectabil. Prin urmare, statinele cu un timp de înjumătăţire lung sau eliberare prelungită, cum ar fi rosuvastatina, atorvastatină, şi fluvastatina cu eliberare prelungită sunt recomandate, pentru a acoperi perioada imediat după operaţie când doza orală nu este posibilă.

Recomandări cu privire la statine Recomandări Clasăa Se recomandă ca tratamentul cu statine să se înceapă la pacienţii cu I operaţii cu grad ridicat de risc cu între 30 zile şi o săptămână înainte de intervenţia chirurgicală Se recomandă ca tratamentul cu statine să continue şi periperatoriu I a Clasa de recomandare b Nivelul de dovezi Nivelb B

C

Nitraţii
Nitroglicerina este bine cunoscută pentru că inversează ischemia miocardică. Un mic studiu, controlat, a demonstrat scăderea ischemiei miocardice perioperator la pacienţii cu angină stabilă utilizând nitroglicerină iv în timpul chirurgiei noncardiace104. Cu toate acestea, nu s-a observat niciun efect asupra incidenţei IM sau morţii de

cauza cardiacă. Aceste observaţii au fost confirmate de un studiu similar, care nu a aratat niciun efect benefic asupra ischemiei miocardice, MI sau morţii cardiace105. În plus, utilizarea perioperatorie de nitroglicerină poate prezenta un risc semnificativ hemodinamic la anumiţi pacienţi. Scăderea presarcinii poate duce la tahicardie şi hipotensiune arterială.

Recomandări cu privire la nitraţi Recomandări Se recomandă utilizarea nitroglicerinei perioperatoriu, pentru prevenirea episoadelor ischemice adverse a Clasa de recomandare b Nivelul de dovezi Clasăa IIb Nivelb B

Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei
Independent faţă de efectul de scădere a tensiunii arteriale, inhibitorii enzimei de conversie

a angiotensinei(IECA) păstreaza funcţia organelor. Acest efect este legat de îmbunătăţirea funcţiei endoteliale, proprietăţi antiinflamatoare şi o intervenţie directă asupra aterogenezei106. Inhibarea ECA poate preveni evenimentele legate de ische-

29 mie miocardică şi disfuncţia VS. Prin urmare, pare rezonabil să sugerăm că tratamentul perioperator cu inhibitori ACE poate avea efecte benefice asupra rezultatelor post-operatorii. Studiul QUO VADIS a comparat efectul quinaprilului cu acela al placebo, la pacienţii supuşi unei intervenţii chirurgicale cardiace. Tratamentul cu quinapril a fost început 4 săptămâni înainte de intervenţia chirurgicală electivă şi a fost continuat până la 1 an după intervenţie107. Acest studiu a demonstrat că evenimentele post-operatorii cardiovasculare au fost semnificativ reduse (HR 0.23, 95% CI 0.06 - 0.87) la pacienţii trataţi cu quinapril. Efectul benefic al studiului QUO VADIS ar putea fi rezultatul terapiei post-operatorii. O analiză recentă a furnizat date contradictorii cu privire la inhibitorii enzimei de conversie după chirugia cardiacă108. În plus, utilizarea perioperatorie a inhibitorilor ECA implică un risc de hipotensiune arterială severă sub anestezie, în special în urma introducerii sau utilizării concomitente de beta-blo-

Ghidurile ESC

cante. Hipotensiune arterială este mai puţin frecventă atunci când inhibitori ACE au fost întrerupţi cu o zi înainte de operaţie. Deşi acest lucru rămâne de dezbătut, retragerea inhibitor ECA poate fi luată în considerare cu 24 de ore înainte de intervenţia chirurgicală, atunci când sunt prescrişi pentru hipertensiune. Aceasta ar trebui să fie reluată cât mai curând după intervenţia chirurgicală. Risc de hipotensiune arterială este cel puţin la fel de mare pentru blocantele receptorilor angiotensinei (ARBs) şi răspunsul la vasopresoare poate fi afectat. La pacienţii cu disfuncţie sistolică VS care sunt într-o stare clinică stabilă, pare rezonabil de a continua inhibitorii ACE în perioada perioperatorie sub monitorizare atentă. Când disfuncţia LV este descoperită în timpul evaluării preoperatorii la pacienţii stabili hemodinamic dar netrataţi, intervenţia chirurgicală ar trebui să fie amânată, dacă este posibil, pentru a permite introducerea inhibitorilor ECA şi beta-blocantelor, aşa cum se recomandă în ghidurile ESC privind insuficienţa cardiacă91.

Recomandări cu privire la utilizarea inhibitorilor ACE Recomandări Clasăa Se recomandă ca tratamentul cu inhibitori ACE să continue pe durata I intervenţiei chirurgicale non-cardiace la pacienţii stabili, cu disfuncţie sistolică a ventriculului stâng Inhibitorii ACE sunt recomandaţi la pacienţii stabili din punct de vedere I cardiac, cu disfuncţie sistolică a ventriculului stâng, programaţi pentru operaţii cu grad de risc ridicat Inhibitorii ACE sunt recomandaţi şi pentru pacienţii stabili din punct de IIa vedere cardiac, cu disfuncţie sistolică a ventriculului stâng şi programaţi pentru operaţii cu grad de risc mediu/scăzut Se recomandă întreruperea temporară a tratamentului cu inhibitori ACE IIa înainte de intervenţiile chirurgicale non-cardiace la pacienţii hipertensivi a Clasa de recomandare b Nivelul de dovezi ACE – enzima de conversie a angiotensinei LV – ventricul stâng

Nivelb C

C

C

C

Blocanţii canalelor de calciu
Efectul blocantelor canalelor de calciu asupra echilibrului între cererea şi oferta de oxigen miocardic, le face teoretic potrivite pentru stra-

tegiile de reducere a riscurilor. Este necesar să se facă distincţia între dihidropiridine care nu acţionează direct asupra ritmului cardiac şi diltiazem sau verapamil care scad ritmul cardiac.

30 Relevanţa studiilor randomizate privind evaluarea efectului perioperator al blocantelor canalelor de calciu este limitată de dimensiunea lor mica, lipsa de stratificare a riscului, precum şi lipsa de raportare sistematică a morţii cardiace şi MI. O meta-analiză a centralizat 11 studii randomizate cu un total de 1007 de pacienţi. Toţi pacienţii au suferit intervenţii chirurgicale noncardiace, fiind sub tratament cu blocante ale canalelor de calciu (diltiazem în şapte studii, verapamil în două, şi nifedipină în un studiu, şi un alt experiment ce a încorporat trei braţe: de control, diltiazem, şi nifedipină) 109. A fost o reducere semnificativă a numărului de episoade de ischemie miocardică şi tahicardie supraventriculară (TSV), în analizele cumulate pentru blocantele canalelor de calciu. Cu toate acestea, scăderea mortalităţii şi MI a ajuns la semnificaţia statistică doar atunci când ambele obiective au fost comRecomandări cu privire la blocantele canalelor de calciu Recomandări Se recomandă continuarea tratamentului cu blocantele canalelor de calciu în timpul intervenţiei chirurgicale non-cardiace la pacienţii cu angină pectorală Prinzmetal Blocantele canalelor de calciu cu proprietăţi de reducere a pulsului, îndeosebi diltiazemul, pot fi administrate înainte de intervenţia chirurgicală non-cardiacă pacienţilor cu contra-indicaţii în ceea ce priveşte beta-blocantele Nu se recomandă utilizarea blocantelor canalelor de calciu pentru reducerea riscului de complicaţii cardiovasculare perioperatorii a Clasa de recomandare b Nivelul de dovezi Clasăa I

Ghidurile ESC

binate într-un obiectiv comun, compus din deces şi / sau MI (risc relativ 0,35, 95% CI 0.08 - 0.83, P = 0.02). Analizele de subgrup au favorizat diltiazemul. Un alt studiu din 1000 de pacienţi cu intervenţii chirurgicale acute sau elective pentru anevrism aortic a arătat că utilizarea blocantele canalelor de calciu tip dihidropiridinic fost independent asociată cu o incidenţă crescută a mortalităţii perioperatorii110. Utilizarea dihidropiridinelor cu durata scurtă de acţiune, în special capsulele de nifedipină, ar trebui evitate. Astfel, deşi blocantele canalelor de calciu ce determină scăderea frecvenţei cardiace nu sunt indicate la pacienţii cu insuficienţă cardiacă şi disfuncţie sistolică, la pacienţii care au contraindicaţii pentru beta-blocante, continuarea sau introducerea blocantele canalelor de calciu ce determină scăderea frecvenţei cardiace poate fi luată în considerare.

Nivelb C

IIb

C

III

C

Ivabradina
Ivabradina este un inhibitor specific al pacemakerului din nodul sinoatrial şi reduce frecvenţa cardiacă independent de activarea simpatică. Aceasta nu afectează tensiunea arterială sau contractilitatea miocardică. Într-un studiu randomizat, la 111 pacienţi de chirurgie vasculară, atât ivabradina şi metoprololul succinat au redus incidenţa de ischemie şi MI în mod semnificativ în comparaţie cu placebo. Aceste constatări preli-

minare trebuie să fie confirmate prin studii ulterioare; ivabradină ar putea fi luată în considerare pentru pacienţii cu stricte contraindicaţii la betablocante111.

Agoniştii receptorilor 2
Agoniştii receptorilor 2 reduc producţia de noradrenalină post-ganglionara şi, prin urmare, ar putea reduce creşterea catecolaminelor în timpul intervenţiei chirurgicale. Studiul European

31 Mivazerol a randomizat 1897 de pacienţi cu BCI care au suferit intervenţii chirurgicale cu risc intermediar sau risc înalt112. Mivazerol nu a scăzut incidenţa de deces sau de MI în întreaga populaţie. Cu toate acestea, a existat o reducere de deces post-operator sau MI observat la o subpopulaţie de 904 de pacienţi supuşi intervenţiilor de chirurgie vasculară. Un studiu mai recent, incluszând 190 de pacienţi cu factori de risc clinici sau BCI au arătat o scădere a mortalităţii la 30 de zile şi la 2 ani după utilizarea perioperatorie a clo-

Ghidurile ESC

nidinei113. Cu toate acestea, nu a existat nicio scădere a MI. O meta-analiză a centralizat 23 studii randomizate, din care 10 au inclus chirurgie cardiacă, chirurgie vasculară în opt, şi chirurgie nonvasculară în trei cazuri114. Utilizarea perioperatorie a agoniştilor receptorilor 2 a fost asociată cu o scădere a mortalităţii şi MI numai în subgrupul ce a fost supus chirurgiei vasculare, în timp ce nu a existat niciun beneficiu în chirurgia non-vasculară.

Recomandări cu privire la agoniştii receptorilor -2 Recomandări Clasăa Se recomandă folosirea agoniştii receptorilor -2 pentru a reduce riscul IIb complicaţiilor cardiovasculare perioperatorii la pacienţii cu intervenţii chirurgicale vasculare a Clasa de recomandare b Nivelul de dovezi Nivelb B

Diureticele
Diureticele sunt frecvent folosite la pacienţii cu hipertensiune arterială sau insuficienţă cardiacă. În hipertensiune, diureticele sunt folosite de obicei la doze mici, cu efect relativ moderat de scădere a tensiunii. În general, diureticele pentru hipertensiunea arterială pot fi întrerupte în ziua intervenţiei chirurgicale, si reluate pe cale orală, atunci când este posibil. Dacă reducerea tensiunii arteriale este necesară înainte ca terapia orală să poate fi continuată, se pot utiliza alte medicamente antihipertensive date iv. În insuficienţa cardiacă, diureticele sunt adesea folosite la doze mari. Creşterea dozele ar trebui să fie luate în considerare dacă apar semne de retenţie hidrică. Reducerea dozelor trebuie luată în considerare în cazul în care există un risc de hipovolemie, hipotensiune arterială şi tulburări electrolitice. În general, tratamentul diuretic, dacă este necesar pentru a controla insuficienţa cardiacă, ar trebui să fie continuat până în ziua intervenţiei chirurgicale, şi apoi reluat pe cale orală, atunci când este posibil. În perioada perioperatorie, volemia la pacienţii cu insuficienţă cardiacă trebuie monito-

rizată cu atenţie şi diureticele de ansa pot fi administrat iv pentru a controla supraîncărcarea de volum. La orice pacient care ia diuretice, posibilitatea tulburărilor electrolitice ar trebui să fie luată în considerare, deoarece diureticele cresc excreţia renală de K şi Mg. Hipokaliemia este raportată să apară până la 34% dintre pacienţii supuşi unei intervenţii chirurgicale (mai ales noncardiacă) 115. Hipokaliemia este bine cunoscută pentru că creşte semnificativ riscul de tahicardie ventriculară(TV) şi fibrilaţie ventriculară în bolile cardiace116. Într-un studiu de 688 pacienţi cu boli cardiace supuşi unei intervenţii chirurgicale noncardiace, hipokaliemia a fost independent asociată cu mortalitatea perioperatorie117. Pe de altă parte, într-un studiu de 150 de pacienţi supuşi unei intervenţii chirurgicale non-cardiace, nu a fost observată nicio creştere în rata de aritmii intraoperatorii asociată hipokalemiei115. Cu toate acestea, acest studiu din urmă a fost relativ mic şi cei mai mulţi pacienţi nu au avut nicio dovadă de boală cardiacă. În mod semnificativ, utilizarea de diuretice care economisesc K şi Mg, adică antagonişti de aldosteron (spironolactona şi eplere-

32 none), sunt acum bine cunoscuţi că reduc mortalitatea în insuficienţa cardiacă severă118. În general, homeostazia K şi Mg trebuie să fie evaluată pre-operator. O atenţie specială trebuie acordată pacienţilor sub diuretice şi la pacienţii predispuşi la a dezvolta aritmii. Orice perturbare electrolitică mai ales hipokaliemie şi hipomagneziemie - ar trebui să fie corectate în timp util, înainte de intervenţia chirurgicală. Sfaturile dietetice pentru a creşte aportul de K şi Mg ar trebui să se acorde;

Ghidurile ESC

medicamentele care depletizează ar trebui, dacă este posibil, să fie reduse; diureticele care economisesc potasiu pot fi adăugate sau preferate in locul celor de mai sus; suplimentarea cu potasiu poate fi indicata. Repletia acută pre-operatorie la pacienţii asimptomatici poate fi asociată cu mai multe riscuri decât beneficii. Astfel, tulburarile electrolitice minore, asimptomatice, nu ar trebui să amâne o intervenţie chirurgicală acută.

Recomandări cu privire la diuretice Recomandări Se recomandă corectarea tulburărilor electroliţilor înainte de intervenţia chirurgicală Se recomandă ca pacienţii hipertensivi să întrerupă dozele scăzute de diuretice în ziua intervenţiei chirurgicale şi să reia apoi administrarea acestora, pe cale orală, cât mai repede cu putinţă Se recomandă continuarea tratamentului cu diuretice la pacienţii cu insuficienţă cardiacă până în ziua intervenţiei chirurgicale, reluarea tratamentului intravenos perioperatoriu şi continuarea acestuia pe cale orală, cât mai repede cu putinţă a Clasa de recomandare b Nivelul de dovezi Clasăa I I Nivelb B C

I

C

Aspirina
Deşi aspirina este larg utilizat la pacienţii cu BCI şi în special după plasarea de stent coronarian, dovezile ca aspirina este utila în perioada perioperatorie sunt limitate. Într-un studiu randomizat de 232 pacienţi supuşi endarterectomiei carotidiane, aspirina s-a dovedit a fi eficace în prevenirea accidentului vascular cerebral intraoperator şi postoperator, deşi nu a fost notat niciun efect asupra decesului cardiac sau IM119. O meta-analiză din 2001 a demonstrat o reducere a evenimentelor vasculare grave şi moarte de cauză vasculară la pacienţii supuşi chirurgiei vasculare120. Acest studiu a inclus 10 studii cu tratament antiagregant plachetar în chirurgia de by-pass la nivelul membrelor inferioare din care şase aveau tratament cu aspirina. Cu toate acestea, beneficiul tratamentului cu antiagregante plachetare nu a atins semnificaţia statistică pentru obiectivul combinat

a evenimentelor vasculare (OR = 0,8, 95% CI 0.5 1.1) în această populaţie din chirurgie vasculară. Preocupările de promovare a complicaţiilor hemoragice perioperatorii de multe ori a condus la întreruperea tratamentului cu aspirină în perioada perioperatorie. O mare meta-analiză, incluzând 41 de studii cu 49590 de pacienţi, care a comparat retragerea periprocedurală faţă de riscurile de sângerare ale aspirinei, a concluzionat că riscul de complicaţii hemoragice a fost majorat de 1.5 ori, dar că aspirina nu a condus la niveluri de severitate mai mari ale complicaţiilor hemoragice121. O analiză sistematică la subiecţii cu risc sau cu BCI au demonstrat că ne-aderenta sau intreruperea aspirinei a fost asociată cu un risc de 3 ori mai mare de evenimente adverse majore cardiace (OR =3.14, 95% CI 1.8-5.6) 122. Aspirina ar trebui să fie întrerupta în cazul în care riscul de sângerare depăşeşte beneficiul cardiac potenţial. Înainte de proceduri chirurgicale minore sau

33 endoscopice, o atenţie deosebită ar trebui să fie data la retragerea medicamentelor antitrombotice. În funcţie de evaluarea individualizată "risc – beneficiu", adesea nu este nevoie pentru a opri tratamentul antiplachetar înainte de procedurile menţionate mai sus la pacienţii care iau medicamente antiagregante plachetare. Pentru pacienţii

Ghidurile ESC

care primesc terapie antiagregantă plachetară, adică aspirină, clopidogrel, sau ambele, cu sângerare perioperatorie excesivă sau care pun viaţa în pericol, transfuzia de trombocite sau administrarea de alte medicamente prohemostatice este recomandată.

Recomandări cu privire la aspirină
Recomandări Clasăa Se recomandă continuarea tratamentului cu aspirine la pacienţii trataţi IIa anterior cu aspirine în perioada peri-operatorie Se recomandă întreruperea tratamentului cu aspirine la pacienţii trataţi IIa anterior cu aspirină doar pentru acei pacienţi la care hemostaza este dificil de controlat în timpul operaţiei a Clasa de recomandare b Nivelul de dovezi Nivelb B B

Terapia anticoagulantă
Terapia anticoagulantă este asociată cu sângerare crescuta în timpul intervenţiei chirurgicale noncardiace. La unii pacienţi, acest risc va fi compensat de beneficiile terapiei anticoagulante, iar tratamentul medicamentos trebuie menţinut sau modificat, în timp ce la alţi pacienţi cu risc scăzut de tromboză, tratamentul trebuie oprit pentru a minimiza complicaţiile hemoragice. Pacienţii trataţi cu anticoagulante orale tip antagonişti de vitamina K (VKAs) au un risc crescut de sângerare periprocedural şi post-procedural. Dacă INR este < 1.5, o intervenţie chirurgicală poate fi efectuată în condiţii de siguranţă(Tabelul 8). Cu toate acestea, la pacienţii cu risc crescut de tromboembolism, întreruperea VKAs este periculoasa şi aceşti pacienţi vor avea nevoie de tratament de legătură cu heparină nefracţionată (UFH) sau de heparină cu greutate moleculară mică (HGMM) iv sau sc în doze terapeutice123 - 125. Un risc ridicat tromboembolic este prezent printre alte condiţii, la pacienţii cu fibrilaţie atrială (FA),

proteze valvulare cardiace mecanice, proteze valvulare cardiace biologice sau reparare valvulară mitrală în ultimele 3 luni sau tromboembolism venos recente(< 3 luni) plus trombofilia. Terapia de legatură este acum cel mai des efectuată cu doze terapeutice de HGMM sc. VKAs sunt oprite 5 zile (adică cinci doze de VKA) înaintea intervenţiei chirurgicale; HGMM sau UFH sunt pornite la o zi după întreruperea acenocumarolului şi la 2 zile după întreruperea warfarinei. La pacienţii cu risc ridicat tromboembolic, se recomandă 70 U / kgc de două ori pe zi de antifactor Xa iar la pacienţii cu risc redus doze profilactice o dată pe zi (Tabelul 9) 126 . Ultima doză de HGMM trebuie administrată cu cel puţin 12 ore înainte de procedură. La pacienţii cu proteze valvulare cardiace mecanice, dovezile pentru UFH i.v. sunt solide. Astfel, în unele centre aceşti pacienţi sunt internaţi şi trataţi cu UFHs iv până la 4 ore înaintea intervenţiei chirurgicale şi tratamentul cu UFH este reluat după intervenţia chirurgicală până când INR este în limite terapeutice124. În ziua procedurii, INR este verificat.

34

Ghidurile ESC

Tabelul 8 - Îmbinarea terapiilor VKA şi UFH sau LMWH la pacienţii/procedurile cu grad de risc ridicat/scăzut Risc tromboembolic scăzut/risc de sângerare scăzut  Continuaţi tratamentul cu anticoagulanţi cu INR în intervalul terapeutic. Risc tromboembolic scăzut/risc de sângerare ridicat  Întrerupeţi tratamentul anticoagulant cu cinci zile înainte de procedură.  Începeţi profilaxia LMWH o dată pe zi sau UFH i.v. o zi după întreruperea acenocumarolului sau la două zile după întreruperea warfarinei. Administraţi ultima doză de LMWH cel puţin cu 12h înainte de procedură sau administraţi UFH i.v. cu până la 4h înainte de intervenţia chirurgicală.  Reluaţi tratamentul cu LMWH sau UFH la doza procedurală cu (cel puţin) 1-2 zile după procedură, în funcţie de statusul hemostatic. Reluaţi tratamentul cu anticoagulante la una sau două zile după intervenţia chirurgicală la doza pre-procedurală +50% pentru două zile consecutive, în funcţie de statusul hemostatic.  Se continuă tratamentul cu LMWH sau UFH până când INR revine la nivelurile terapeutice. Risc tromboembolic ridicat  Întrerupeţi tratamentul anticoagulant cu 5 zile înainte de procedură.  Începeţi tratamentul terapeutic cu LMWH de două ori pe zi sau UFH i.v. cu o zi după întreruperea acenocumarolului şi 2 zile după întreruperea warfarinei. Administraţi ultima doză de UMWH cu cel puţin 12h înainte de procedură sau UFH i.v. cu până la 4h înainte de procedură.  Reluaţi tratamentul cu LMWHsau UFH la doza pre-procedurală cu 1-2 zile (cel puţin 12h) după procedură, în funcţie de statusul hemostatic.Reluaţi tratamentul cu anticoagulante cu 1-2 zile după intervenţia chirurgicală la doza pre-procedurală +50% pentru două zile consecutive, în funcţie de statusul hemostatic.  Se continuă tratamentul cu LMWH sau UFH până când INR revine la nivelurile terapeutice.  INR – Raport Internaţional Normalizat; LMWH – heparină cu greutate moleculară mică; UFH – heparină nefracţionată

Tabelul 9 - Protocoale de anticoagulare aplicate în funcţie de riscul tromboembolic al pacientului Pacienţi cu risc tromboembolic ridicat Greutate Pacienţi cu risc tromboembolic scăzut

Nadroparin Enoxaparin Nadroparin Enoxaparin (de două ori pe zi, s.c.) (de două ori pe zi, s.c.) (o dată pe zi, s.c.) (o dată pe zi, s.c.) (IU) (IU) (IU) (IU) <50 2850 2000 2850 4000 50-69 3800 4000 3800 4000 70-89 5700 6000 5700 4000 90-110 7600 8000 5700 4000 > 110 9500 10 000 5700 4000 IU – unităţi internaţionale; LMWH – heparină cu greutate moleculară scăzută; SC- subcutanat.

35

Ghidurile ESC

Trebuie luată în considerare amânarea procedurii, dacă este INR este > 1.5. HGMM sau UFH se reiau la doza pre-procedurală, 1-2 zile după intervenţia chirurgicală, în funcţie de statusul hemostatic, dar cel puţin la 12 ore după procedură. Anticoagulantele orale ar trebui să fie reluate în ziua 1 sau 2, după intervenţia chirurgicală, în funcţie de statusul hemostatic (în cazul în care pacientul poate lua terapie orală) la doza de întreţinere preoperator plus o doză de impuls de 50% pentru două zile consecutive; doza de întreţinere ar trebui să fie administrată ulterior. HGMM sau UFH ar trebui să fie continuate până când INR revine la niveluri terapeutice. Mai mult, tipul de procedura chirurgicală ar trebui să fie luat în considerare, deoarece riscul de sângerare variază considerabil şi afectează capacitatea de a asigura controlul hemostatic. Proceduri cu un risc crescut de complicaţii hemoragice grave sunt cele în care compresia nu poate fi efectuată. În aceste cazuri, întreruperea tratamentului cu anticoagulante orale şi legarea tratamentului cu HGMM sunt justificate. La pacienţii supuşi unei intervenţii chirurgicale cu un risc scăzut de sângerare gravă, cum ar fi chirurgia cataractei, nicio modificare în terapie anticoagulantă orală nu este necesară. La pacienţii cărora li se administrează VKAs şi necesită inversarea efectul anticoagulant pentru o procedură chirurgicală de urgenţă, doze mici (2.5 - 5.0 mg) iv sau vitamina K orală este recomandată. Pentru reversia imediată a efectului anticoagulant al VKAs, tratamentul cu plasmă proaspătă congelată sau un alt concentrat de protrombină plus doze mici iv sau vitamina K orală este recomandată. La pacienţii care primesc UFH şi care necesită inversarea efectul anticoagulant pentru o procedură chirurgicală de urgenţă, încetarea tratamentului este de ajuns. Atunci când se administrează în perfuzie, efectul anticoagulant al UFH ajunge la starea de echilibru în 4-6 h. Deci, când se opreşte o perfuzie, coagularea ar trebui să fie normală după 4 h. Când UFH este dat sc, efectul anticoagulant este mai prelungit. Pentru reversia imediată, antidotul este sulfatul de pro-

tamină. Cu toate acestea, sulfatul de protamină poate provoca reacţii anafilactice cu colaps cardiovascular, mai ales dacă este infuzat prea repede. Doza de sulfat de protamină poate fi calculata prin evaluarea valorii de heparină primite în ultimele 2 h. Doza de sulfat de protamină pentru inversarea efectului unei perfuzii cu heparină, este de 1 mg la 100 U de heparină sodica. În cazul în care perfuzia cu heparină a fost oprită pentru > 30 min, dar < 2 h, folosiţi jumătate din doza de protamină sufat; în cazul în care perfuzia cu heparină a fost oprită pentru > 2 h, dar < 4 h, folosiţi un sfert din doza. Doza maximă de sulfat de protamină este de 50 mg. La pacienţii cărora li se administrează HGMM efectul anticoagulant poate fi inversat în termen de 8 ore de la ultima doză din cauza timpului plasmatic scazut. Dacă inversarea imediată este necesară, sulfat de protamină i.v. poate fi folosit, dar activitatea antiXa nu este niciodată complet neutralizată (maximum 60-75%). Un rezumat al metodei recomandate pentru a reduce sângerarea şi evenimentele tromboembolice în timpul intervenţiei chirurgicale este prezentat în tabelul 8.

Revascularizarea miocardică
Obiectivul principal al revascularizării miocardice profilactice este prevenirea MI perioperator ce poate avea potenţial letal. În timp ce revascularizarea poate fi deosebit de eficace în tratarea stenozelor de grad înalt, ea nu poate preveni ruperea plăci vulnerabile în timpul stresului chirurgical. Mecanismul din urmă a fost susţinut şi in cel puţin jumătate din cazuri fatale de MI perioperator şi ar putea explica lipsa de specificitate a tehnicilor de stress imagistic în estimarea leziunilor arterei coronare infarctate37, 127. Pacienţii care sunt clinic stabili în anii de după by-passul aorto-coronarian (CABG) au un risc diminuat de complicaţii cardiace după operaţiile ulterioare non-cardiace. Datele din registrul CASS indică faptul că acest lucru este în special cazul

36 pacienţilor cu afectare coronariană triplă şi/sau depresia funcţiei LV, dar şi în cazul chirurgiei cu risc ridicat128. Prin urmare, pacienţii care au avut un bypass în cursul ultimilor cinci ani pot fi trimişi pentru intervenţie chirurgicală, în cazul în care starea lor clinică a rămas neschimbată de la ultima examinare. Pacienţii cu revascularizare percutană anterioară pot avea un risc mai mare de evenimente cardiace în timpul sau după intervenţia chirurgicală noncardiacă ulterioară, în special în cazul intervenţiilor chirurgicale neplanificate sau intervenţie de urgenţă după stentare coronariană. După introducerea angioplastiei, se părea că tehnicile convenţionale de intervenţie coronariană percutană (PCI) nu au agravat rezultatele după o intervenţie chirurgicală, chiar dacă au fost efectuate mai devreme de 11 de zile de la PCI129. Apariţia stentarii la mijlocul anilor 1990 a schimbat în mod dramatic scenariul. Într-adevăr, ratele extrem de ridicate de mortalitate (până la 20%) au fost raportate în legătură cu tromboza acută de stent în momentul intervenţiei chirurgicale în cazul în care intervenţia se efectuează la câteva săptămâni de la stentarea coronariană asociată cu oprirerea ulterioară a antiagregantelor plachetare130,131. Prin urmare, este de preferat ca o intervenţie chirurgicală electivă sa fie amânată pentru o perioadă minimă de 6 săptămâni şi optim până la 3 luni după implantarea de stent metalic şi ca terapia dublă antiplachetară sa fie continuată. Când intervenţia chirurgicală a fost efectuată în această perioadă, întreruperea tratamentului dublu antiplachetar a fost asociată cu o incidenţă crescută a trombozei intrastent130,131. După 3 luni, pacienţii pot fi trimişi pentru chirurgie noncardiacă, cu continuarea cel puţin a aspirinei132. (figura 3). În 2002, DESs au fost introduse în Europa şi au devenit larg acceptate ca un instrument eficient

Ghidurile ESC

pentru reducerea restenozei în stent. Cu toate acestea, problema lor majoră este necesitatea terapiei prelungite duble antiplachetare cu acid acetilsalicilic şi clopidogrel timp de cel puţin 12 luni. Când intervenţia chirurgicală a fost efectuată în această perioadă, întreruperea tratamentului dublu antiplachetar a fost asociată cu o incidenţă crescută de tromboză intrastent. Acum este general acceptat că, după implantare DES, o intervenţie chirurgicală electivă nu trebuie să aibă loc decât după cel puţin 12 luni de terapie dublă antiplachetară133 (figura 3). După 12 luni, pacienţii pot fi trimişi pentru intervenţia chirurgicală noncardiacă, cu continuarea cel puţin a terapiei cu aspirină. Nevoia intervenţiei chirurgicale în ceea ce priveşte programarea sa şi patologia specifică (de exemplu tumori maligne, reparaţii anevrism vascular) ar trebui să fie echilibrată împotriva riscului excesiv de tromboză intrastent în timpul primului an de la implantarea DES şi o considerare atentă "de la caz la caz" este indicată. Discuţia între chirurg, anestezist, cardiolog despre această problemă este recomandată pentru a atinge un consens general. La pacienţii care necesită întreruperea temporară a aspirinei sau clopidogrelului înainte de o intervenţie chirurgicală sau o procedură se recomandă ca acest tratament să fie oprit de cel puţin 5 zile şi, de preferinţă 10 zile înainte de procedură. Terapia poate fi reluată după 24 de ore (sau în dimineaţa următoare) după o intervenţie chirurgicală, atunci când există o hemostază adecvată. La pacienţii care au nevoie de o procedură de urgenţă chirurgicală sau invazivă de altă natură, cu potenţial de sângerare perioperator excesiv sau care pune viaţa în pericol, transfuzia de trombocite sau administrarea de alte medicamente prohemostatice este recomandată134.

37

Ghidurile ESC

Figura 3 - Recomandări pentru programarea intervenţiei chirurgicale non-cardiace după PCI133 PCI = intervenţie coronariană percutană Recomandări cu privire la sincronizarea intervenţiei chirurgicale non-cardiace la pacienţii stabili din punct de vedere cardiac/asimptomatici, cu revascularizare anterioară Recomandări Se recomandă ca pacienţii care au suferit un CABG în ultimii 5 ani să fie supuşi intervenţiei chirurgicale necardiace fără întârziere Se recomandă efectuarea intervenţiei chirurgicale necardiace la pacienţii cu implant de stent de tip „bare metal” după cel puţin 6 săptămâni şi, în mod ideal, la 3 luni după intervenţie Se recomandă efectuarea intervenţiei chirurgicale necardiace la pacienţii cu implant de stent recent de tip „drug eluting” la cel puţin 12 luni după intervenţie Trebuie avută în vedere şi amânarea intervenţiei chirurgicale necardiace la pacienţii ce au suferit recent o angioplastie cu balon cu cel puţin 2 săptămâni de la data la care a avut loc intervenţia a Clasa de recomandare b Nivelul de dovezi CABG – bypass cu grefarea arterelor coronare Clasăa I I Nivelb C B

I

B

IIa

B

Revascularizarea profilactică la pacienţii cu cardiopatie ischemică stabilă
Doar două studii randomizate au tratat rolul revascularizării profilactice înainte de intervenţia necardiacă la pacienţii stabili programaţi pentru operaţie vasculară. Studiul Profilaxic al Revascularizării Arteriale Coronare (CARP) a fost

primul studiu care a comparat terapia medicală optimă cu revascularizarea (prin CABG sau PCI) la pacienţii cu BCI stabila înainte de o intervenţie chirurgicală vasculară majoră135. Din cei 5859 pacienţi evaluaţi la 18 spitale de veterani din Statele Unite, 510 pacienţi au fost randomizaţi la fiecare opţiune de tratament. Pacienţii au fost incluşi pe baza unei combinaţii de factori de risc

38 cardiovascular şi detectarea ischemiei pe baza testării neinvazive de către cardiolog. Nu a existat nici o diferenţă în endpointul primar al mortalităţii pe termen lung la 2,7 ani după randomizare: 22% (revascularizare) versus 23% (lipsa intervenţiei) (P=0,92). În plus, nu a fost nicio diferenţă în MI perioperativ: 12% versus 14%, respectiv (p=0,37). Al doilea studiu, DECREASE-V, a fost un studiu pilot şi a aplicat o metodologie de evaluare mai precisă şi un management medical perioperativ mai contemporan136. Un total de 1880 pacienţi programaţi pentru chirurgie au fost evaluaţi pentru prezenţa următorilor factori de risc: vârsta >70 ani, angina pectorală, antecedente de MI, insuficienţă cardiacă congestivă compensată, terapie medicamentoasă pentru diabet zaharat, disfuncţie renală şi atac cerebral sau atac ischemic tranzient (TIA). În prezenţa a ≥3 factori de risc, s-a efectuat DSE sau testarea la stres nuclear şi în prezenţa ischemiei extensive (>5/16 segmente sau >3/6 pereţi), pacienţii au fost distribuiţi randomizat la procedurile de revascularizare sau nerevascularizare. Lucru important, s-a iniţiat terapia cu βblocante şi s-a continuat cu aspirină pe durata intervenţiei chirurgicale la toţi pacienţii. 75% din cazuri au prezentat arteriopatie pe partea stângă sau boala celor trei vase. De asemenea, 43% din pacienţi au avut o fracţie de ejecţie redusă de ≤35%. PCI a fost efectuată la 65% din pacienţi (n=32, din care 30 aveau DES). Nu a existat nicio diferenţă în endpoint-ul primar compus (mortalitate din diverse cauze şi MI nefatală la 30 zile): 43% pentru revascularizare versus 33% pentru nerevascularizare (P=0,30).

Ghidurile ESC

CARP a fost primul studiu care a indicat faptul că revascularizarea profilactică înainte de chirurgia vasculară nu ameliorează rezultatele clinice la pacienţii stabili. Cu toate acestea, includerea în studiu s-a bazat pe indicatorii subiectivi şi populaţia studiului a constat dintr-un grup cu un grad de risc relativ scăzut. DECREASE-V a inclus pacienţi cu un grad înalt de risc cu ischemie extensivă indusă de stress, aşa cum s-a evaluat în urma testării de stres neinvazivă. În ciuda cohortei de studii relativ mici, DECREASE-V îşi extinde concluziile CARP la o populaţie cu un grad mai înalt de risc, cu majoritatea pacienţilor având ateroscleroză şi o proporţie substanţială disfuncţia LV asimptomatică. Realizarea cu succes a unei proceduri vasculare fără revascularizarea profilactică la un pacient coronarian stabil nu înseamnă că acest pacient nu va avea nevoie de revascularizare ulterior. Datele limitate de la DECREASE-V indică un fenomen de recuperare potenţial tardiv în grupul tratat medical136. În ciuda lipsei mai multor date ştiinţifice, revascularizarea miocardică poate fi recomandată, prin urmare, la pacienţi înainte de intervenţia chirurgicală necardiacă prevăzută fără complicaţii şi care prezintă sau care au simptome persistente de ischemie extensivă,conform Instrucţiunilor ESC pentru tratamentele nechirurgicale. Atât CARP cât şi DECREASE-V au fost efectuate la începutul intervenţiei chirurgicale vasculare, un tip de intervenţie care prezintă un risc special pentru pacientul cu cardiopatie coronariană. În ciuda acestei limitări, concluziile acestor studii pot fi probabil extrapolate către alte tipuri de chirurgie.

39

Ghidurile ESC

Recomandări cu privire la revascularizarea profilactică la pacienţii stabili/asimptomatici Recomandări Se recomandă revascularizarea târzie după o intervenţie chirurgicală non—cardiacă de succes, în conformitate cu liniile directoare ESC cu privire la angina pectorală stabilă Se recomandă revascularizarea miocardică profilactică înainte de operaţiile cu risc ridicat la pacienţii cu BCI dovedit Nu se recomandă revascularizarea miocardică profilactică înainte de operaţia cu risc mediu, la pacienţii pentru care nu s-a dovedit că suferă de BCI Nu se recomandă revascularizarea miocardică profilactică înainte de operaţia cu risc scăzut la pacienţii pentru care nu s-a dovedit că suferă de BCI a Clasa de recomandare b Nivelul de dovezi BCI – boală cardiacă ischemică Clasăa IIa Nivelb C

IIb III

B B

III

C

Tipul de revascularizare profilactică la pacienţii cu angină pectorală stabilă
Ocazional, pacienţii cu BCI stabilă pot necesita intervenţie chirurgicală electivă, în sensul că o intervenţie chirurgicală poate fi amânată mai multe luni sau chiar până la >1 an. Nu există date solide pentru a ghida o strategie de revascularizare în acest caz, şi recomandările pot fi, prin urmare, bazate numai pe recomandărilor experţilor. Totuşi, aceşti pacienţi pot fi într-o oarecare măsură comparaţi cu pacienţii care au avut revascularizare anterioară. Prin urmare, pare rezonabil să se propună un efort comun cardiovascular în conformitate cu ghidurile ESC privind angina pectorală stabilă47. Bypassul ar trebui să fie efectuat pentru a îmbunătăţi prognosticul şi ameliora simptomele la pacienţii cu boală semnificativă de trunchi coronarian principal sau echivalentul acesteia, pentru boala trivasală coronariană semnificativă, în special în cazul funcţiei deprimate a LV, după cum se menţionează în aceste ghiduri.

PCI ar trebui să fie efectuată pentru a ameliora simptomele la pacienţii simptomatici stabili cu afectarea unui singur ram sau cu boală multivasală coronariană la care intervenţia este posibilă din punct de vedere tehnic şi la care riscul de procedură nu depăşeste potenţialul beneficiu70. Alegerea între PCI şi CABG, adesea o chestiune de dezbatere, va depinde de mai mulţi factori. Recent, au fost publicate rezultatele la un an ale studiului SINTAX, în care 1800 de pacienţi cu boala trivasală sau boala coronariană de runchi comun au fost randomizaţi să urmeze CABG sau PCI137. Ele au indicat faptul că bypassul rămâne tratamentul de alegere la aceşti pacienţi, dar că PCI este o alternativă valoroasă. Aşa cum este menţionat mai înainte, ghidurile actuale privind tratamentul anginei pectorale stabile indică că ambele tratamente sunt importante. Cu toate acestea, dacă PCI este efectuată înaintea intervenţiei chirurgicale non-cardiace, utilizarea de stenturi metalice este recomandată, pentru a nu întârzia în mod inutil intervenţia chirurgicală.

40

Ghidurile ESC

Recomandări cu privire la tipul de revascularizare profilactică la pacienţii stabili Recomandări Clasăa Se recomandă ca intervenţiile PCI sau CABG să fie efectuate cu I respectarea ghidurilor aplicabile pentru managementul anginei pectorale stabile a Clasa de recomandare b Nivelul de dovezi CABG – bypass cu grefarea arterelor coronare, PCI – intervenţie coronară percutanată Nivelb A

Revascularizarea la pacienţii cu sindroame coronariene acute
Niciun studiu nu a investigat rolul revascularizarii profilactice la pacienţii cu angină pectorală instabilă ce necesită intervenţii chirurgicale noncardiace. Angina pectorală instabilă, în special, SCA fără supradenivelare de segment ST, este considerată a fi o entitate cu risc ridicat clinic şi necesită diagnostic prompt, stratificarea riscului şi revascularizare. Prin urmare, atâta timp cât starea clinică pentru chirurgia non-cardiacă nu este ameninţătoare de viaţă, trebuie să se acorde prioritate pentru diagnosticarea şi tratarea corectă a anginei pectorale instabile. În acest caz se vor aplica ghidurile recente ESC privind tratamentul SCA fară supradenivelare de segment ST69. Piatra de teme-

lie a tratamentului include terapia antiagregantă plachetară şi anticoagulantă, beta-blocantele şi revascularizarea promptă. Trebuie acordată atenţie pentru a evita anticoagularea excesivă şi/sau tratamentul antitrombotic al pacienţilor cu afecţiuni coronariene instabile si boli concomitente chirurgicale, din cauza riscului de sângerare crescut secundar fondului bolii chirurgicale (tumori maligne, etc.) Cu excepţia indicaţiilor bine cunoscute menţionate anterior pentru CABG de urgenţă, cei mai mulţi pacienţi vor fi supuşi PCI. În situaţia excepţională de angină instabilă şi necesitatea pentru intervenţie chirurgicală non-cardiacă, ar trebui să fie preferate stenturile metalice, pentru a nu întârzia chirurgia dincolo de 3 luni.

Recomandări cu privire la revascularizarea miocardică profilactică la pacienţii cu BCI stabilă Recomandări
Dacă intervenţia chirurgicală necardiacă poate fi amânată în condiţii de siguranţă, se recomandă ca pacienţii să fie diagnosticaţi şi trataţi conform liniilor directoare privind gestionarea anginei instabile În cazul în care există o combinaţie improbabilă între o condiţie clinică ce ameninţă viaţa pacientului, ce necesită o intervenţie chirurgicală necardiacă urgentă, şi ACS, se recomandă să se acorde prioritate intervenţiei Totuşi, apoi se recomandă tratamentul medical agresiv şi revascularizarea miocardică în conformitate cu liniile directoare privind gestionarea anginei pectorale instabile Dacă se recomandă PCI, se pot utiliza stenturile de tip „bare metal” sau chiar angioplastia cu balon
a b

Clasăa
I

Nivelb
C

I

C

I

B

I

A

Clasa de recomandare Nivelul de dovezi ACS- sindrom coronarian acut, BCI – boală cardiacă ischemică PCI – intervenţie coronară percutanată

41

Ghidurile ESC

Patologii specifice
Până acum, instrucţiunile au luat în discuţie marcherii de risc cardiac şi strategiile de reducere a riscului. Oricum, pacienţii care prezentau patologii specifice înainte de intervenţia chirurgicală au beneficiat de o evaluare integrată şi managementul patologiei lor în perioada peri-operativă. În următoarele secţiuni, sunt luate în discuţie cele mai obişnuite patologii cardiovasculare.

Insuficienţa cardiacă cronică
Prevalenţa insuficienţei cardiace cronice la populaţia adultă din Marea Britanie a fost estimată la 1,8% şi aceasta creşte cu vârsta. La cei peste 75 ani, prevalenţa ajunge până la 8,0%. Valoarea predictivă a insuficienţei cardiace pentru evenimentele cardiace peri-operatorii este bine cunoscută şi este un factor important al indicilor de risc clinic, cum ar fi punctajul riscului al lui Goldman sau Detsky31,32. Un studiu evaluând funcţia LV înainte de intervenţia chirurgicală vasculară din 1988 a descoperit o fracţie de ejecţie LV de ≤ 35% ca fiind elementul optim de predicţie a evenimentelor cardiace postoperatorii138. În 2008, un alt studiu a confirmat aceste descoperiri şi a conchis că pacienţii în vârstă cu insuficienţă cardiacă programaţi pentru chirurgie vasculară prezintă riscuri mai mari de mortalitate operativă şi reinternare în spital decât alţi pacienţi (inclusiv cei cu BCI) internaţi pentru aceeaşi procedură139. Nu este bine definită valoarea preoperativă previzională a insuficienţei cardiace cu aceeaşi fracţie de ejecţie LV. Rezultatul pe termen lung este similar cu cel al pacienţilor cu fracţie de ejecţie LV redusă140. Aceşti pacienţi pot prezenta un risc cardiovascular la efectuarea intervenţiei chirurgicale. În absenţa studiilor bazate pe dovezi, comitetul recomandă managementul perioperator la pacienţii cu aceeaşi fracţie de ejecţie LV ca la pacienţii cu fracţie de ejecţie redusă. Abilitatea de a evalua viabilitatea miocardică în timpul testării la stress a permis continuarea stratificării riscului cazurilor cu disfuncţie LV. Aşa cum s-a arătat într-un studiu de

295 pacienţi cu o fracţie de ejecţie LV de peste 35% programaţi pentru intervenţie chirurgicală vasculară, evenimentele cardiace post-operatorii au fost în relaţie cu ischemia indusă de stres şi ţesutul cicatricial141. Oricum, a existat o relaţie inversă cu prezenţa şi mărimea segmentelor disfuncţionale dar viabile, arătând o funcţie ameliorată fără semne de ischemie în timpul stimulării inotropice. Folosind analiza multivariabilă, numărul segmentelor ischemice a fost asociat cu evenimentele cardiace peri-operatorii (OR pe segment 1,6, 95% CI 1,05 – 1,8), în timp ce numărul de segmente cu ameliorare susţinută a fost asociat cu rezultatul ameliorat (OR pe segment 0,2, 95% CI 0,04 – 0,7). Stratificarea folosind testarea la stress permite medicului să identifice un subgrup de pacienţi cu ameliorare susţinută care au un rezultat relativ benign postoperator, spre deosebire de pacienţii cu răspuns ischemic predominant. Ghidurile actuale ESC recomandă folosirea inhibitorilor ACE (sau ARB la pacienţii intoleranţi la inhibitorii ACE) şi β-blocante ca tratament primar la pacienţii cu insuficienţă cardiacă cronică, pentru a ameliora morbiditatea şi mortalitatea91. Cu excepţia cazului când există contraindicaţii sau intoleranţe, acestea trebuie date în doze optime la toţi pacienţii cu insuficienţă cardiacă simptomatică şi fracţie de ejecţie LV ≤ 40%. Poate fi adăugat fie un ARB sau un antagonist de aldosteron, în funcţie de starea clinică şi de caracteristicile pacientului. La toţi pacienţii cu o fracţie de ejecţie LV de ≤ 35% care rămân sever simptomatici (New York Heart Association (NYHA) clasa funcţională III sau IV), trebuie luată în considerare adăugarea unei doze reduse de antagonist de aldosteron (în absenţa hiperkalamiei şi disfuncţiei renale semnificative). Ca o opţiune alternativă, adăugarea unui ARB este recomandată la pacienţii cu insuficienţă cardiacă cu o fracţie de ejecţie LV de ≤ 40% care rămân simptomatici în ciuda tratamentului optim cu un inhibitor ACE şi β -blocant, cu excepţia cazului când se administrează un antagonist de aldosteron. Diureticele sunt recomandate la pacienţii cu insuficienţă cardiacă cu semne sau simptome de congestie.

42 S-a conchis că folosirea peri-operatorie a inhibitorilor ACE, β-blocantelor, statinelor şi aspirinei este asociată independent cu o incidenţă redusă de mortalitate intra-spitalicească la pacienţii cu disfuncţie LV care suferă o intervenţie chirurgicală necardiacă majoră142. Astfel, se recomandă că terapiile de salvare a vieţii la pacienţii stabili cu insuficienţă cardiacă să fie continuate până la efectuarea procedurii chirurgicale şi apoi pot fi reinstituite post-operator, imediat ce condiţiile clinice permit acest lucru. Diagnosticul insuficienţei cardiace postoperatorii este deseori dificil de dat pentru că deseori se prezintă atipic şi poate avea o etiologie diferită comparată cu instalarea nechirurgicală. Evaluarea trebuie să includă examinarea fizică, ECG, măsurile seriate ale biomarkerilor, examinarea radiologică şi ecocardiografia. O atenţie specială trebuie acordată stării volumului pacienţilor, pentru că infuzia la un volum mare este deseori necesară la începerea procedurilor intra- şi imediat post-operatorii. În perioada de după intervenţia chirurgicală, fluidele administrate în timpul intervenţiei se pot mobiliza cauzând hipervolemie şi chiar infarct, dacă nu se iau măsuri. Supraîncărcarea cu fluide poate duce la decompensarea insuficienţei cardiace cronice sau apariţia insuficienţei acute de novo. Insuficiența cardiacă se poate dezvolta peri-operator fie imediat după intervenţia chirurgicală (datorită procedurii prelungite, a ischemiei miocardice, a deplasării rapide a fluidelor) sau câteva zile mai târziu (datorită reabsorpţiei fluidelor). Conform ghidurilor ESC recente privind insuficienţa cardiacă, trebuie făcută o încercare pentru a optimiza terapia farmacologică înainte de intervenţia chirurgicală. Acest lucru poate avea o importanţă specială pentru β-blocantele care sunt recomandate în perioada peri-operatorie la toţi pacienţii cu risc înalt. Pentru a evita hipotensiunea necontrolată, utilizarea de rutină a β-blocantelor i.v. nu este recomandată. Este important de ştiut, dacă un pacient cu insuficienţă cardiacă nu primeşte un β-blocant, această terapie trebuie iniţiată destul de devreme înainte ca procedura chirurgicală aleasă să asigure titrarea crescătoare optimă a dozei.

Ghidurile ESC

Odată ce etiologia insuficienţei cardiace post-operatorii este diagnosticată, tratamentul este similar procedurii nechirurgicale. Pacienţii cu insuficienţă cardiacă au un risc semnificativ mai mare de reinternare în spital după procedurile chirurgicale. Acest lucru confirmă necesitatea de a efectua o planificare atentă a ieşirilor din spital şi urmărirea atentă a pacienţilor, în mod optim folosind o abordare multidisciplinară.

Hipertensiunea arterială
În general, prezenţa hipertensiunii arteriale nu este considerată a fi un factor de risc independent pentru complicaţiile cardiovasculare în chirurgia non-cardiacă. Evaluarea pre-operatorie permite identificarea pacienţilor cu hipertensiune arterială, permite o căutare pentru afectarea organelor ţintă şi dovezi ale patologiei asociate cardiovasculare şi permite iniţierea tratamentului adecvat. Acest lucru este deosebit de important pentru cei cu factori de risc concomitenti. Nu există dovezi clare care favorizează un anumit mod de tratament antihipertensiv comparativ cu altul la pacienţii supuşi unei intervenţii chirurgicale non-cardiace. Pacienţii cu hipertensiune arterială trebuie să fie trataţi în conformitate cu ghidurile existente ale ESC143. Cu toate acestea, la pacienţii hipertensivi cu BCI concomitentă care au risc crescut de complicaţii cardiovasculare, administrarea perioperatorie de beta-blocante este recomandată. La pacienţii cu hipertensiune arterială, tratamentul antihipertensiv ar trebui să fie continuat până în dimineaţa zilei de intervenţie chirurgicală şi reluat imediat în perioada postoperatorie144. La pacienţii cu gradul 1 sau 2 de hipertensiune arterială143, nu există nicio dovadă că o întârziere a intervenţiei chirurgicale, în vederea optimizării terapiei, este benefică. În aceste cazuri, medicamentele antihipertensive trebuie continuate pe parcursul perioadei perioperatorii. La pacienţii cu hipertensiune arterială de grad 3 (tensiune arterială sistolică)  180 mmHg şi/sau tensiune arterială diastolică > 110 mmHg, beneficiile potenţiale ale amânării intervenţiei

43 chirurgicale pentru a optimiza tratamentul farmacologic ar trebui să fie puse în balanţă cu riscul de a întârzia procedura chirurgicală20, 144.  Valvulopatii  Pacienţii cu VHD sunt la risc mai mare de complicaţii cardiovasculare perioperatorii în timpul

Ghidurile ESC

intervenţiilor chirurgicale non-cardiace124. Ecocardiografia ar trebui să fie efectuată la pacienţi cu VHD cunoscute sau suspectate, pentru a evalua gravitatea şi consecinţele sale. Pe baza datelor existente, următoarele recomandări sunt aplicabile la aceşti pacienţi20, 124.

Recomandări cu privire la bolile valvulare Recomandări Clasăa În prezenţa unei VHD severă, se recomandă efectuarea unei evaluări I clinice şi ecocardiografice şi, dacă este necesar, administrarea unui tratament înainte de intervenţia chirurgicală a Clasa de recomandare b Nivelul de dovezi VHD – valvulopatie

Nivelb C

Stenoză aortică
Stenoza aortică(SA) este valvulopatia cea mai frecventă în Europa, în special în rândul populatiei vârstnice145. SA severă (definit ca aria valvulară aortică < 1 cm2, < 0.6 cm2/m2 suprafaţa corporală) constituie un factor de risc bine stabilit pentru mortalitatea perioperatorie şi MI.146 În caz de operaţie urgenţă non-cardiacă la pacienţii cu AS severă, astfel de proceduri ar trebui să fie efectuate sub monitorizare atentă hemodinamică124. În caz de intervenţie chirurgicală electivă non-cardiacă, prezenţa simptomelor este o cheie importantă în luarea deciziilor. La pacienţii simptomatici, înlocuirea valvei aortice ar trebui să fie luată în considerare înainte de intervenţia chirurgicală electivă. La pacienţii care nu sunt candidaţi pentru înlocuirea valvulară, fie din cauza riscurilor mari asociate cu co-morbiditati grave sau cei care refuza, chirurgia noncardiaca ar trebui să fie efectuată numai în cazul în care este esenţială. La aceşti pacienţi, valvuloplastia aortică cu balon sau implantarea valvulara transcateterism cardiac poate fi o opţiune terapeutică rezonabilă înainte de interventia chirurgicală124, 147. La pacienţii asimptomatici, chirurgia noncardiacă cu risc scăzut si intermediar poate fi efectuată în condiţii de siguranţă. În cazul în care o

intervenţie chirurgicală cu risc ridicat este planificată, este necesară în continuare o evaluare clinică în vederea înlocuirii valvei aortice. În intervenţiile cu risc ridicat pentru înlocuirea valvei aortice, o intervenţie chirurgicală electivă sub monitorizare hemodinamică strictă ar trebui să fie efectuată numai dacă este strict necesar. La ceilalţi pacienţi, înlocuirea valvei aortice ar trebui să fie luată în considerare ca fiind procedura iniţială124.

Stenoza mitrală
Chirurgia non-cardiacă poate fi efectuată fără probleme de risc la pacienţii cu stenoză mitrală non-semnificativă (SM) (aria valvulară mitrală > 1.5 cm2) şi la pacienţii asimptomatici cu SM semnificativă (aria valvulară mitrală < 1,5 cm2) şi presiune sistolică în artera pulmonară < 50 mm Hg. Corecţia pre-operatorie chirurgicală a SM la aceşti pacienţi nu este indicată. Trebuie să fie amintit faptul că un control al ritmului cardiac este esenţial pentru a evita tahicardia care poate provoca edem pulmonar. Controlul strict al supraîncărcării lichidiene este de asemenea important. De asemenea, apariţia AF poate provoca deteriorare clinică importantă20, 124. Controlul anticoagularii este important la cei cu risc mare de embolism. La pacienţii asimptomatici cu SM semnificativă şi presiune sistolică în artera

44 pulmonară > 50 mmHg şi la pacienţii simptomatici, riscul legat de procedura non-cardiacă este semnificativ mai mare, şi aceşti pacienţi pot beneficia de comisurotomie mitrală percutanată (sau reparare chirurgicală clasică), în special înainte de intervenţia chirurgicală cu risc ridicat20,124.

Ghidurile ESC

detaliu în ghidurile ESC şi AHA.148, 149

Aritmiile
Apariţia de aritmii perioperator a fost raportată la 70% dintre pacienţii supuşi anesteziei generale pentru diverse proceduri chirurgicale150,151. Incidenţa a variat între 16 si 62%, la monitorizarea ECG intermitentă152 şi 89% la monitorizarea Holter continuă153.

Regurgitarea aortică şi regurgitarea mitrală
Regurgitarea aortică non-semnificativă (RA) şi regurgitarea mitrală (RM) nu cresc în mod independent riscul de complicaţii cardiovasculare în timpul intervenţiei chirurgicale non-cardiace. La pacienţii asimptomatici cu RA şi RM severă (clasificarea detaliată este prezentată în ghidurile ESC124) şi funcţie LV păstrată, intervenţia chirurgicală non-cardiacă poate fi efectuată fără riscuri suplimentare. Pacienţii simptomatici şi cei care sunt asimptomatici, cu fracţie de ejecţie a LV sever afectată (< 30%) au risc crescut de complicaţii cardiovasculare şi intervenţia chirurgicală noncardiacă ar trebui să fie efectuată numai dacă este necesar124. Pacienţii cu RM şi RA severă pot beneficia de optimizarea terapiei farmacologice pentru a avea stabilitate hemodinamică maximă înainte de operaţiile cu risc ridicat.

Aritmiile ventriculare
Aproape jumătate dintre toţi pacienţii cu risc înalt supuşi unei intervenţii chirurgicale noncardiace au frecvente extrasistole ventriculare (EsV) sau TV nesusţinută. Nu există nicio dovadă că EsV sau TV nesusţinută sunt asociate cu un prognostic mai rău. Ghidul ACC / AHA / ESC pentru tratamentul pacienţilor cu aritmii ventriculare şi prevenirea morţii subite cardiace recomandă abordări bazate pe datele marilor trialuri clinice154. Indiferent de cauză, tahicardia ventriculară monomorfă sustinută (TVMS) cu compromitere hemodinamică gravă trebuie să fie tratată cu promptitudine prin soc electric. 154 Amiodarona i.v. poate fi folosită pentru tratamentul iniţial al pacienţilor cu TVMS stabilă154. Este rezonabil de administrat amiodarona şi la pacienţii cu TVMS care sunt instabili hemodinamic, refractari la şocuri electrice repetate, sau care nu răspund la alţi agenţi. În tahicardia ventriculară polimorfică susţinută (TVPS), cu compromitere hemodinamică prezentă, şocul electric ar trebui să fie efectuat imediat. Beta-blocantele sunt utile pentru pacienţii cu TVPS recurentă, mai ales dacă este suspectată ischemia sau nu poate fi exclusă. Amiodarona este rezonabilă pentru pacienţii cu TVPS recurente în absenţa unui sindrom QT prelungit (LQTS) 154. Torsada vârfurilor apare rar, şi întreruperea oricărui medicament şi corectarea anomaliilor electrolitice sunt recomandate. Tratamentul cu sulfat de magneziu este rezonabil pentru pacienţii cu torsada vârfurilor şi LQTS. Beta-blocada combinată cu pacingul este sugerată la pacienţii care au torsada vârfurilor şi bradicardie sinusală.

Pacienţii cu proteze valvulare cardiace
Pacienţii care au suferit corecţia chirurgicala a valvulopatiei şi au o valvă protetică pot face obiectul unei intervenţii chirurgicale noncardiace, fără un risc suplimentar, atunci când nu există nicio dovadă a disfuncţie a valvei protetice sau disfuncţie ventriculară. La aceşti pacienţi, se recomandă profilaxia endocarditei infecţioase şi o modificare a schemei de tratament anticoagulant în perioada perioperatorie, anticoagulantele orale fiind înlocuite temporar de către UFH i.v., UFH s.c sau HGMM s.c. în doze terapeutice.

Profilaxia endocarditei infecţioase
La pacienţii cu valvulopatii şi cei cu valve protetice supuşi unei intervenţii chirurgicale noncardiace, cu risc de bacteriemie, ar trebui să fie iniţiată profilaxia cu antibiotice împotriva endocarditei infecţioase. Acest aspect este discutat în

45 Isoproterenolul este recomandat la pacienţii cu torsada vârfurilor recurentă pauzădependenţă, care nu au LQTS congenital154. În caz de TV perioperatorie fără puls sau fibrilaţie ventriculară, defibrilarea imediată este necesară.

Ghidurile ESC

Aritmiile supraventriculare
Un număr mai mare de pacienţi supuşi unei intervenţii chirurgicale non-cardiace pot suferi de TSV şi AF comparativ cu aritmiile ventriculare153158 . Activitatea simpatică este mecanismul primar vegetativ responsabil pentru a declanşa AF159. Manevrele vagale pot opri TVS în unele cazuri, iar aceste aritmii răspund bine la tratamentul cu adenozină. Când TSV sunt refractare la adenozină, terapia eficientă pentru a opri aritmia include un beta-blocant cu acţiune scurtă sau un blocant de canale de calciu non-dihidropiridinic (diltiazem şi verapamil) sau amiodaronă i.v.160-162. Verapamilul ar trebui să fie utilizat cu prudenţă, din cauza efectului sau inotrop negativ. Utilizarea blocantelor canalelor de calciu nu este recomandată în TSV prin pre-excitaţie / AF. Pentru AF perioperatorie, obiectivul managementului este controlul frecventei ventriculare163. Beta-blocantele şi blocantele canalelor de calciu non-dihidropiridinicer (diltiazem şi verapamil) sunt medicamente indicate pentru controlul frecvenţei în AF. Digoxinul poate fi utilizat ca un medicament de prima linie doar la pacienţii cu insuficienţă cardiacă cronică, deoarece nu este eficace în statusul adrenergic, cum ar fi în timpul intervenţiei chirurgicale. Beta-blocantele s-au dovedit a accelera transformarea AF în ritm sinusal, după intervenţiile chirurgicale non-cardiace164. În mai multe studii, administrarea pre-operatorie de beta-blocante a fost asociată cu un control mai bun al aritmiilor.165,166

ajutorul ECG. În general, bradiaritmiile perioperatorii răspund bine la tratamentul farmacologic pe termen scurt, la pacingul atrial transesofagian non-invaziv la persoanele anesteziate sau la ritmul sau pacingul transcutan non-invaziv la pacienţii treji sau anesteziaţi160. Pacingul cardiac temporar este rareori necesar, chiar şi în prezenţa blocului bifascicular asimptomatic preoperator sau blocului de ramură stânga167. Indicaţiile pentru stimulatoarele cardiace temporare pe parcursul perioadei perioperatorii sunt în general aceleaşi ca şi cele pentru stimulatoarele permanente168. Blocul bifascicular asimptomatic, cu sau fără bloc atrio-ventricular de gradul întâi, nu este o indicaţie de pacing temporar endocavitar169, 170. Stimulatoarele cardiace / cardioverterdefibrilatoarele implantabile Utilizarea electrocauterizării unipolare reprezintă un risc semnificativ pentru pacienţii purtători de stimulatoare cardiace. Stimulul electric de la electrocauter poate inhiba stimulatoarele cardiace sau poate reprograma stimulatorul. Cu toate acestea, aceste probleme pot fi evitate prin poziţionarea plăcii electrice de pe masa chirurgicală, astfel încât traversarea curentului electric va fi în afara generatorului. Păstrarea dispozitivelor de electrocauterizare departe de stimulatorul cardiac şi utilizarea celei mai mici amplitudini posibile poate reduce interferenţa cu pacemakerul. În multe studii, autorii au recomandat setarea stimulatorului cardiac într-un mod asincron sau mod non-sensing la pacienţii care sunt dependenţi de stimulatorul cardiac şi a căror ritm de bază este nestabil, precum şi interogarea aparatului după o intervenţie chirurgicală pentru a se asigura programarea adecvată şi setarea pragului de sensing171–174. În timpul intervenţiei chirurgicale non-cardiace poate apărea interferenţa cu funcţia defibrilatorului cardiac implantabil, ca urmare a curentului electric generat de electrocauter175,176. Defibrilatorul cardiac implantabil ar trebui să fie oprit în timpul intervenţiei chirurgicale şi repornit în faza de recuperare înainte de externarea din secţie. În plus, se recomandă ca instrucţiunile scrise cu privire la

Bradiaritmile
Bradiaritmiile perioperatorii severe care necesită tratament au fost raportate la 0.4% din 17021 pacienţi, 6.4% dintre acestia au avut starea fizică 3 sau 4 conform Asociatiei Americane a Anestezistilor.151 Aceşti pacienţi au fost monitorizaţi intraoperator şi imediat post-operator cu

46 responsabilitatea de supraveghere şi repornirea defibrilatorului cardiac implantabil trebuie să fie disponibile.

Ghidurile ESC

Recomandări cu privire la aritmiile ventriculare
Recomandări Medicamentele anti-aritmice sunt recomandate pentru pacienţii cu VT recurentă susţinută Se recomandă continuarea tratamentului cu amiodaronă şi beta-blocante înainte de intervenţia chirurgicală Se recomandă tahicardia QRS pentru VT dacă diagnosticul este neclar Se recomandă cardioversia electrică promptă la pacienţii cu VT susţinută cu compromis hemodinamic Se recomandă utilizarea medicamentelor anti-aritmice pentru tratamentul iniţial acordat pacienţilor cu VT monomorfică stabilă susţinută Nu se recomandă utilizarea medicamentelor anti-aritmice la pacienţii cu VT nesusţinută Pentru pacienţii cu VBP nu sunt recomandate medicamentele anti-aritmice a Clasa de recomandare b Nivelul de dovezi VPB – extrasistola ventriculară, VT – tahicardie ventriculară Clasăa I I I I IIa III III Nivelb B C C C B B A

Recomandări cu privire la aritmiile supraventriculare
Recomandări Se recomandă controlarea ritmului ventricular la pacienţii cu AF, fără instabilitate hemodinamică Se recomandă continuarea tratamentului cu medicamente anti-aritmice administrate pe cale orală înainte de intervenţia chirurgicală Se recomandă cardioversia electrică atunci când se produce instabilitatea hemodinamică Se recomandă manevrele vagale şi tratamentul anti-aritmic pentru terminarea SVT la pacienţii stabili hemodinamic a Clasa de recomandare b Nivelul de dovezi AF – fibrilaţie atrială SVT – tahicardie supraventriculară Clasăa I I I I Nivelb A C C C

Recomandări cu privire la dispozitivele implantabile
Recomandări Clasăa Se recomandă interogarea dispozitivelor implantabile înainte şi după I intervenţia chirurgicală Se recomandă ca conducerea spitalului să precizeze cine este responsabil I pentru programarea dispozitivelor înainte şi după intervenţia chirurgicală a Clasa de recomandare b Nivelul de dovezi Nivelb C C

47

Ghidurile ESC

Bolile renale
Funcţia renală redusă este un factor de risc independent pentru rezultatele cardiovasculare post-operatorii adverse inclusiv MI, atacul cerebral şi agravarea insuficienţei cardiace. În majoritatea indicilor de risc, funcţia renală este luată în consideraţie. În mod tradiţional, această funcţie este stabilită de concentraţia de creatinină din ser. De exemplu, valoarea de referinţă a creatininei din ser de > 20 mg/dL (177µmol/L) este utilizată la indicele Lee5. Cu toate acestea, clearance-ul evaluat de creatinină (mL/min) care cuprinde creatinina din ser, vârsta şi greutatea asigură o evaluare mai precisă a funcţiei renale decât creatinina din ser propriu-zisă. Cel mai adesea se utilizează formula Cockcroft-Gault {[(140 – vârsta în ani) x (greutatea în kilograme)]/[72 x creatinina din ser în mg/dL]} x (0.85 pentru femei) 177. O evaluare făcută asupra a 852 de subiecţi care urmau să facă o operaţie importantă vasculară a demonstrat o creştere în ceea ce priveşte mortalitatea atunci când creatinina din ser a fost de >2.0 mg/dL cu un OR pentru mortalitatea perioperatorie de 5.2, 95% CI 2.9-10.8178. Cu toate acestea, s-ar putea argumenta că starea pacienţilor cu insuficienţă renală mai puţin pronunţată de asemenea se agravează în comparaţie cu pacienţii cu valori de creatinină în ser normale. O descreştere de 10 mL/min în clearance-ul creatininei a fost asociată cu o creştere de 40% a riscului de mortalitate post-operatorie (OR 1.4, 95% CI 1.2 – 1.5; zona ROC: 0.70, 95% CI 0.63 – 0.76). Analiza curbei ROC a indicat că valoarea de referinţă de 64 mL/min pentru clearance-ul creatininei a dat cea mai mare sensibilitate/ specificitate în prezicerea mortalităţii post-operatorii178. În plus la funcţia renală pre-operatorie, deteriorarea funcţie după operaţie este un factor de pronostic pentru rezultate ulterioare adverse. La 1324 de pacienţi care au suportat o operaţie AAA deschisă electivă, clearance-ul creatininei a fost măsurat pre-operator şi în zilele 1, 2 şi 3 după operaţie179. Pacienţii au fost împărţiţi în trei grupuri în funcţie de modificarea funcţiei renale după operaţie în comparaţie cu linia de referinţă. Grupul 1 a indicat o ameliorare sau nicio schim-

bare (schimbare în clearance-ul creatininei, + 10% din funcţie în comparaţie cu linia de referinţă); grupul a indicat o agravare temporară (agravare >10% în ziua 1 sau 2, apoi o completă recuperare din 10% din linia de referinţă în ziua 3); iar grupul 3 a cunoscut o agravare persistentă (>10% descreştere în comparaţie cu linia de referinţă). Mortalitatea în timpul celor 30 de zile după operaţie a fost de 1.3, 5.0 şi 12.6% în grupurile 1, 2 şi respectiv 3. Modificată pentru caracteristicile liniei de referinţă şi pentru complicaţii post-operatorii, mortalitatea pe 30 de zile a fost cea mai ridicată la pacienţii cu o agravare persistentă a funcţiei renale (HR 7.3, 95% CI 2.7-19.8), urmată de cei cu agravare temporară (HR 3.7, 95% CI 1.4-9.9). În timpul anilor 6.0 + 3.4 de urmărire, 348 de pacienţi (36.5%) au murit. Riscul mortalităţii ulterioare a fost de 1.7 (95% CI 1.3-2.3) în grupul cu agravare persistentă urmat de cei cu agravare temporară (HR 1.5, 95% CI 1.2-1.4). Acest studiu a indicat că, deşi funcţia renală se poate recupera complet după operaţia aortică, agravarea temporară a funcţiei renală a fost asociată cu o mortalitate crescută pe termen lung179. Identificarea pacienţilor care ar fi avea o agravare peri-operatorie a funcţiei renale este importantă pentru a demara măsuri de susţinere cum ar fi menţinerea unui volum intravascular corespunzător pentru perfuzia renală şi pentru utilizarea vasopresoarelor. În cadrul unui studiu retrospectiv amplu, au fost evaluaţi factorii de risc pentru insuficienţa renală acută post-operatorie în primele 7 zile după o operaţie importantă necardiacă la pacienţii cu funcţie renală normală anterioară180. A fost evaluată mortalitatea din toate cazurile posibile în 1 an, 60 zile şi 30 de zile. Au trecute în revistă un total de 65043 cazuri în decursul anilor 2003 şi 2006. Dintre acestea, 15102 de pacienţi au întrunit criteriile de incluziune; 121 de pacienţi au dezvoltat o insuficienţă renală acută (0.8%), iar 14 au necesitat terapie de supleere renală (0.1%). Au fost identificaţi şapte predictori independenţi post-operatorii (P < 0.05): vârsta, operaţia de urgenţă, boli de ficat, indice de masă corporală ridicat, operaţie de mare risc, afecţiuni ocluzive arteriale periferice şi COPD care a necesitat terapie cronică cu bronhodilatator.

48 Nefropatia indusă de substanţe de contrast, cauzată de hipoperfuzia renală şi de toxicitatea tubulară directă, a survenit în până la 15% dintre pacienţi cu disfuncţii renale cronice ce efectuau proceduri radiografice181. Între 0.5 şi 12% din aceşti pacienţi au necesitat hemodializă şi spitalizare prelungită. Un număr considerabil de pacienţi au cunoscut o înrăutăţire a funcţiei renale, posibil ducând la insuficienţă renală în ultimul stadiu. Baza prevenirii constă în hidratare peri-procedurală şi medicamente antioxidante. Recent, trei studii selectate la întâmplare au comparat efectele bicarbonatului de sodiu vs. soluţia salină izotonică la fiinţele umane, rezultând într-o o reducere impresionantă a nefropatiei indusă de substanţe de contrast în grupul bicarbonatului de sodiu cu o incidenţă <2%182. Aceste rezultate au fost recent evaluate în cadrul unei probe aleatorii în mod adecvat abordate prin care s-a comparat eficienţa hidratării cu bicarbonat de sodiu vs. soluţia salină izotonică în plus la N-acetilcisteina orală pentru profilaxia nefropatiei induse de substanţe de contrast într-o populaţie de pacienţi cu disfuncţii renale cronice care au efectuat o angiografie sau intervenţie coronară planificată. Un total de 502 pacienţi cu un clearance de creatinină estimată de < 60 mL/min au fost aleşi la întâmplare pentru a primi infuzie fie cu soluţie salină (0.9% NaCl) fie cu bicarbonat de sodiu înainte şi după administrarea substanţei de contrast peste cel al acetilcisteinei administrat oral(600 mg b.i.d.)183Tratamentul cu soluţie salină

Ghidurile ESC

izotonică a constat din clorură de sodiu de 1 mL/kg/h 0.9% pentru 12 ore înainte şi după procedură, şi tratamentul cu bicarbonat de sodiu (154 mEq/L în dextroză şi apă) care a constat din 3 mL/kg timp de 1 oră înaintea substanţei de contrast, urmată de o infuzie de 1 mL/kg/h timp de 6 ore după procedură. Nefropatia indusă de substanţe de contrast a fost definită ca o creştere absolută a creatininei din ser > 0.5 mg/dL măsurată timp de 5 zile după expunerea la substanţa de contrast. Nu a fost observată nicio deosebire între cele două grupuri de studiu; nefropatia indusă de substanţe de contrast a survenit la 54 de pacienţi (10.8%); 25 (10%) au fost trataţi cu bicarbonat de sodiu, iar 29 (11.5%) cu soluţie salină (P = 0.60). Astfel, hidratarea cu bicarbonat de sodiu plus N-acetilcisteină administrata oral înaintea expunerii la substanţele de contrast nu a fost mai eficientă decât hidratarea cu clorură de sodiu izotonică plus Nacetilcisteină administrata oral pentru profilaxia nefropatiei indusă de substanţe de contrast la pacienţii cu disfuncţie renală moderată. Discrepanţele dintre studiile aleatorii ar putea fi explicate prin deosebirile din utilizarea concomitentă de Nacetilcisteină, utilizarea de substanţe de contrast sau disfuncţia renală a liniei de referinţă la pacienţii selectaţi aleatoriu. Bicarbonatul de sodiu necesită numai 1 oră de pre-tratament şi poate reprezenta o opţiune pentru pacienţii programaţi pentru o injecţie urgentă de agent sau pentru proceduri pentru pacienţii trataţi în ambulatoriu.

Recomandări/declaraţie pentru funcţia renală Recomandări Clasăa Se recomandă ca funcţia renală pre-operatorie să fie considerată un I factor de risc cardiac independent pentru prognoza perioperatorie şi pe termen lung Pentru pacienţii ce riscă să dezvolte nefropatie indusă prin contrast (CIN), I se recomandă hidratare cu clorură de sodiu izotonică (cu sau fără Nacetilicisteină orală) pentru profilaxia CIN înainte de procedurile imagistice cardiace ce sunt implicate în administrarea injecţiei cu mediu de contrast (de exemplu, angiografie coronariană şi/sau periferică) a Clasa de recomandare b Nivelul de dovezi

Nivelb B

B

49

Ghidurile ESC

Bolile cerebrovasculare
Bolile cerebrovasculare sunt cea de a treia cauză importantă de deces în ţările occidentale cu ~500 TIA (atac ischemic tranzitoriu) şi 2400 atacuri cerebrale noi la un milion de locuitori. O treime din pacienţii cu atac cerebral nou mor în decurs de 1 an, iar < 50% sunt recuperaţi complet şi redobândesc independenţa. Un număr din ce în ce mai mare de pacienţi de vârsta a treia sunt prevăzuţi pentru chirurgie necardiacă inclusiv cei cu boli concomitente vasculare care afectează circulaţia cerebrală. Factorii de risc pentru eveminetele cerebrovasculare tranzitorii sau permanente asimptomatice sau simptomatice perio-operatorii (TIA/atac cerebral) sunt embolismul sau compromisul hemodinamic în vase mari (arterele vertebrale, aorte, carotide şi principalele artere cerebrale intracraniene) sau mici (arteriole şi capilare perforate şi penetrante). Deşi atacurile cerebrale fatale şi nefatale pot fi reduse în mod semnificativ la pacienţii simptomatici cu stenoză carotidiană moderată/severă asociată cu simptome ipsilaterale, în special în cazul în care sunt trataţi timpuriu (2-4 săptămâni dar cel puţin în 3-6 luni după apariţia simptomelor), beneficiul acestui tratament chirugical/intervenţional este mai mic la subiecţii asimptomatici din punct de vedere neurologic. În felul acesta, măsurile medicale pentru prevenirea atacului cerebral sunt de o importanţă generală maximă şi cuprind o strategie multiplă, având ca scop controlul hipertensiunii, hiperlipidemiei, diabetului etc. Utilitatea agenţilor specific antiplachetari sau anticoagulantelor a fost demonstrată în multe studii aleatorii controlate pentru prevenirea primară şi secundară şi poate fi chiar mărită la subiecţii de vârsta a treia care sunt supuşi unei operaţii şi anestezii ne-cardiace. În afară de atacul cerebral şi TIA, pot surveni modificări permanente sau tranzitorii în starea mentală caracterizată prin perturbări de atenţie, orientare, disfuncţii ale memorii, himere, halucinaţii, afazie, etc (caracteristicile de bază ale diagnosticului pentru delir), inclusiv anxietate şi depresie care adeseori nu pot fi recunoscute şi pot fi diagnosticate greşit. Acestea se pot datora

medicaţiei peri-operatorii, operaţiei propriu-zise, hiper sau hipotensiunii intra-operatorii şi microembolismului cerebral care cauzează ocluzie şi ischemia vaselor mici multiple, scoase în evidenţă de imagistica transcraniană Doppler şi MRI. În operaţiile cardiace, modificările la nivel mental sunt obişnuite şi pot asociate cu disfuncţii cognitive tranzitorii şi ocazionale chiar permanente (25-30%). Este foarte probabil ca acestea să survină de asemenea la pacienţii de vârsta a treia cu mare risc care sunt supuşi o operaţie ne-cardiacă. Conceptele actuale ale atacului cerebral peri-operator sunt rezumate în trei articole importante185187 în care se compară incidenţa atacurilor cerebrale pentru diferite proceduri operatorii (0.08-0.07% în operaţiile generale, 1-5% în operaţiile periferice şi carotidiene şi 2-10% în operaţiile cardiace). Contrar credinţei generale, majoritatea atacurilor cerebrale nu sunt raportate la hipoperfuzie, dar survin în principal în prezenţa unui auto-reglări cerebrale intacte187. Mecanismele ischemice şi embolice sunt mult mai obişnuite decât compromisul hemodinamic. Atacul cerebral întârziat este în principal atribuit diferitelor surse de embolism cardiac urmat de hipercoagulabilitate şi riscului mărit de evenimente trombogenice. Multe atacuri cerebrale rămân nediagnosticate din cauza unei lipse a simptomelor senzoriale motrice sau prezenţei a unor deficite subtile neuropsihologice care sunt mai greu de identificat. O serie de factori legaţi de pacient şi de procedură este asociată cu un risc crescut de atac cerebral peri-operator – acestea trebuie investigate cu mare atenţie pentru a evalua raportul risc/beneficiu individual şi pentru optimizarea îngrijirii medicale, inclusiv modificarea şi programarea riscului corespunzător al operaţiei. O istorie a recentelor atacuri cerebrale sau TIA reprezintă cel mai puternic predictor pentru atacul cerebral peri-operator şi trebuie identificat după evaluarea istoriei şi stării neurologice a fiecărui pacient. În astfel de cazuri şi, dacă există vreun dubiu, se recomandă vizualizarea suplimentară vasculară şi a creierului. La pacienţii atât cu boli carotidiene cât şi cardiace, rata de decese din

50 cauze cardiace depăşeşte riscul de atac cerebral; o trecere în revistă a literaturii de specialitate din 1970 până în 2000 a indicat că pacienţii cu stenoză carotidiană asimptomatică semnificativă sunt în mare pericol pentru evenimente cardiace fatale şi nefatale (8%/an) dar nu şi pentru atac cerebral (12%/an) 96. Cu toate acestea, riscul global de atac cerebral peri-operator prezintă tendinţa de a fi exagerat. Nu există nicio recomandare bazată pe dovezi pentru tratarea stenozei carotidiene înainte de operaţia necardiacă, însă există cazuri excepţionale înainte de operaţia cardiacă. Intreruperea agenţilor antiplachetari şi warfarinei anterior operaţiei expune pacienţii la un risc mărit de atac cerebral peri-operator. O trecere în revistă a rezultatelor peri-operatorii la pacienţii care necesită warfarină a indicat 0.6% evenimente tromboembolice la cei care au continuat terapia vs 7.0% la pacienţii care au primit heparină i.v. ca terapie de legatură188. Este nesigur dacă acest lucru se datorează controlului insuficient sau dozării de administrare de hepa-

Ghidurile ESC

rină. În înlocuirile de genunchi sau coapsă, utilizarea continuă a terapiei moderate cu doze de warfarină în timpul periodei peri-operatorii a fost sigură şi eficientă şi a fost similară cu cea pentru pacienţii care sunt supuşi unor proceduri dentare, operaţiilor de cataractă şi endoscopiei diagnostice fără întreruperea regimului lor de agenţi antiplachetari sau anticoagulante administrate oral. Operaţiile îndelungate sunt asociate cu riscurile mai mari pentru atacul cerebral peri-operator; alegerea tehnicii operatorii este de asemenea importantă, iar tipurile de anestezii şi agenţi anestezici necesită o luare suplimentară în consideraţie. Selectarea optimă a celor mai bune nivele ale tensiunii arteriale în timpul operaţiei şi după, precum şi controlarea temperaturii corpului pacientului şi controlul glucozei din sânge, se sugerează că reduc cazurile de atacuri cerebrale şi decese incidentale. Utilizarea pre, intra şi postoperatorie a agenţilor antiplachetari este utilă. Dacă agenţii aşa numiţi neuroprotectori sunt necesari sau nu constituie un subiect de controversă.

Recomandări cu privire la atacul cerebral /atacul ischemic tranzitoriu (TIA) Recomandări Clasăa Nivelb Dacă stenoza carotidei este de >70%, se recomandă terapie I A suplimentară, de genul tratamentului anti-plachetar şi/sau intervenţia chirurgicală Screening-ul pre-operator de rutină pentru stenoza carotidiană IIb C simptomatică sau asimptomatică poate fi avut în vedere a Clasa de recomandare b Nivelul de dovezi

Bolile pulmonare
Co-existenţa bolilor pulmonare la pacienţii supuşi unei operaţii necardiace poate mări riscul de operaţie. Astfel de boli includ infecţiile acute respiratorii, COPD (boala pulmonară obstructivă cronică), astmul, fibroza cistică, boala pulmonară interstiţială şi alte condiţii care produc slăbirea funcţiei respiratorii. Bolile pulmonare pre-existente au un impact semnificativ asupra riscului peri-operator dar cel mai obişnuit efect este de creştere a riscului de complicaţii pulmonare postoperatorii. Aceste complicaţii sunt în principal o consecinţă a dezvoltării atelectazei în timpul anes-

teziei generale. Respiraţia superficială post-operatorie, expansiunea redusă a plămânilor şi alţi factori pot cauza ca şi colapsul plămânilor să persiste şi să promoveze infecţiile respiratorii. Aceste complicaţii survin în special după operaţia abdominală sau toracică, iar riscurile par să crească la fumători. Administrarea specifică perioperatorie este necesară pentru a reduce riscurile de complicaţii pulmonare. Există unele condiţii respiratorii care sunt asociate cu anomaliile cardiovasculare şi care pot necesita o evaluare şi o administrare a riscului cardiac în plus faţă de complicaţiile pulmonare propriu-zise. Două din

51 aceste condiţii sunt COPD şi hipertensiunea arterială pulmonară (PAH). COPD, definit a obstrucţia căilor respiratorii care nu este complet reversibilă, este recunoscut uşor ca o cauză majoră de morbiditate şi mortalitate. Preponderenţa COPD la adulţi în Europa s-a constatat că variază între ~5 şi 10% cu rate care au tendinţa de a fi mai mari la bărbaţi decât la femei. Astfel, unul din 10 pacienţi care sunt supuşi unei operaţii necardiace poate avea COPD. Cordul pulmonar cu insuficienţă cardiacă dreaptă este o complicaţie directă a COPD grav. Cu toate acestea, COPD este de asemenea asociat cu un risc crescut de boală cardiacă coronară. Într-o trecere în revistă sistematică a 12 studii de urmărire a populaţiei, cei cu un volum forţat expirator în 1 s (FEV1) redus au avut 75% risc crescut de mortalitate cardiovasculară în comparaţie cu cei cu un FEV1 normal189. Debitul respirator redus de asemenea a fost asociat cu o mai mare incidenţă de boli cardiace coronare nefatale şi atacuri cerebrale, stenoză carotidiană, indice scăzut gleznă-braţ şi leziuni cerebrale ale substantei albe. Aceste asociaţii survin atât la femei cât şi la bărbaţi şi, în ciuda unei relaţii puternice în ceea ce priveşte fumatul atât cu COPD, cât şi cu CVD (boală cardio-vasculară), sunt independente de factorii de risc cardiovasculari tradiţionali. Pentru fiecare micşorare de 10% a FEV1, mortalitatea cardiovasculară creşte cu ~30% şi evenimentele coronare nefatale cu ~20%. La pacienţii supuşi refacerii anevrismului aortic, s-au constatat rezultate contradictorii în ceea ce priveşte mortalitatea pe termen-scurt (adeseori datorită complicaţiilor cardiace). De exemplu, COPD a fost asociat cu decesul operator, dar nu cu o mortalitate în 30 de zile. La pacienţii cu operaţie vasculară în ansamblu, COPD nu a fost asociat cu mortalitatea de 30 de zile crescută. În felul acesta, în ciuda unei asociaţii cu CVD, nu există o dovadă convingătoare că COPD este raportată la un risc mai mare de complicaţii cardiace peri-operatorii. PAH poate fi idiopatic datorită bolilor cardiace congenitale, familiale sau asociate cu condiţiile specifice cum ar fi boli vasculare de colagen. Trebuie să fie diferit faţă de alte cauze de PAH

Ghidurile ESC

datorită COPD-ului, tromboembolismului şi bolilor congenitale. Diagnosticul se bazează pe o presiune pulmonară arterială medie de >25 mmHg în starea de repaus şi o presiune pulmonară blocata de < 15 mmHg. În studiile efectuate în Europa, prevalenţa a variat între aproximativ 15 şi 50 de cazuri per un milion de adulţi. Jumătate din cazuri au fost idiopatice. În felul acesta, prevalenţa este scăzută şi prin urmare condiţia este neobişnuită în practica chirurgicală. PAH creşte complicaţiile chirurgicale, în special insuficienţa ventriculară dreaptă, ischemia miocardică şi hipoxia post-operatorie. La pacienţii care au suportat o operaţie de bypass cardiopulmonar, o presiune arterială medie pre-operatorie de >30 mmHg reprezintă un indicator independent de mortalitate. În cadrul unui studiu asupra pacienţilor cu hipertensiune pulmonară supuşi unei intervenţii chirurgicale necardiace, dintre care peste jumătate au avut PAH, indicatorii de rezultate au inclus clasa >II funcţională NYHA, operaţia de risc intermediar/mare, funcţia ventriculară dreaptă şi durata anesteziei190. Există o nevoie de cercetare în continuare a factorilor care prezic rezultate slabe. Cu toate acestea, studiul de mai sus a confirmat că astfel de pacienţi sunt în mare risc, rata de complicaţie cardiopulmonară perio-operatorie fiind de 38%, iar mortalitatea de 7%. COPD-ul pre-existent este adeseori considerat în termeni de risc de complicaţii pulmonare post-operatorii. Pentru riscul cardiac pre-operator, lipsa dovezilor convingătoare că COPD măreşte riscul s-ar fi putut naşte deoarece, la pacienţii cu COPD, s-a acordat o îngrijire suplimentară în ceea ce priveşte administrarea cardiacă, în felul acesta negând orice asociaţie. Cu toate acestea, COPD-ul nu a fost inclus în indicii de risc cardiac pre-operatorii cum ar fi Goldman, Detsky şi Lee şi, într-adevăr, nu s-a constatat nicio ameliorare în ceea ce priveşte valorile ce prognosticare a indicelui Lee la pacienţii supuşi operaţiilor vasculare atunci când COPD a fost inclus191. În ceea ce priveşte PAH, pe de altă parte, condiţia este atât de neobişnuită încât includerea acesteia într-un model de risc integrat nu a fost luată în consideraţie.

52 La pacienţii cu boli pulmonare care nu sunt supuşi unei operaţii necardiace, scopul tratamentului pre-operator este de a optimiza funcţia pulmonară şi de a minimaliza complicaţiile respiratorii. Pentru COPD, scopul tratamentului ar include eliminarea infecţiei active cu antibiotice; minimalizarea wheezing-ului asociat cu orice boală reversibilă utilizând steroizi sau bronhodilatatoare inhalatorii; reducerea insuficienţei ventriculului drept şi stâng prin diuretice; asigurarea unei oxigenări adecvate; şi, în cele din urmă, încurajarea opririi fumatului înainte de operaţie. În legătură cu administrarea cardiacă peri-operatorie, pacienţii cu COPD trebuie administraţi în acelaşi mod ca cei fără COPD şi, în particular, nu este există nici o contraindicaţie specială pentru folosirea β-blocantelor sau statinelor cardioselective la pacienţii cu COPD93,192. PAH este incurabilă, iar scopul tratamentului este de a reduce simptomele şi de a ameliora capacitatea de exerciţiu şi funcţia ventriculară dreaptă. Anestezia şi operaţia pot fi complicate prin apariţia de insuficienţă cardiacă dreaptă acută datorită creşterii rezistenţei vasculare pulmonare în raport cu slăbirea ventilaţiei plămânilor, tipic pentru starea operatorie şi postoperatorie a operaţiei toracice şi abdominale. Terapia medicamentoasă specifică pentru PAH cuprinde blocante ale canalelor de calciu (numai pentru câţiva pacienţi care răspund pozitiv la testul vasoreactivităţii acute), prostanoizi, anta-

Ghidurile ESC

gonişti ai receptorilor de endotelină şi inhibitori de fosfodiesterază tip 5143,193. În mod ideal, pacienţii cu PAH trebuie să aibă un regim de tratament optimizat înainte de oricare intervenţie chirurgicală. De asemenea, se recomandă ca terapia medicamentoasă specifică PAH să nu fie oprită pentru >12 ore datorită stării peri-operatorii. În cazul avansării insuficienţei cardiace drepte în perioada post-operatorie, se recomandă ca dozele de diuretice să fie optimizate şi, în cazul că este necesar, să fie iniţiat suportul inotropic cu dobutamină. Rolul demarării noii terapii medicamentoase PAH în perioada peri-operatorii încă nu a fost stabilit. În cazul unei insuficienţe cardiace drepte grave care nu răspunde la terapia de susţinere, poate fi indicată administrarea de oxid de azot inhalat temporar sau epoprostenol intravenos sub îndrumarea unui medic experimentat în tratamentul PAH. În acest caz, poate fi necesară o perioadă de întrerupere a acestor medicamente. Pacienţii cu COPD şi PAH au o frecvenţă relativ ridicată de insuficienţă cardiacă şi de boli cardiace coronariene. Nu există nicio dovadă convingătoare care să indice că pacienţii cu COPD prezintă un risc mai mare de complicaţii cardiace peri-operatorii şi de deces, astfel că ei pot fi administraţi în acelaşi fel ca pacienţii fără COPD. Pe de altă parte, PAH măreşte riscul peri-operator şi necesită o evaluare pre-operatorie şi, dacă este gravă, tratament peri-operator.

53 Recomandări cu privire la bolile pulmonare
Recomandări Se recomandă ca pacienţii cu hipertensiune arterială pulmonară să beneficieze de un regim de tratament optimizat înainte de orice intervenţie chirurgicală În cazul în care insuficienţa cardiacă dreaptă avansează în perioada postoperatorie la pacienţii cu hipertensiune arterială pulmonară, se recomandă optimizarea dozei de diuretic şi, dacă este necesar, iniţierea sprijinului inotropic cu dobutamină În cazul insuficienţei cardiace drepte severe ce nu răspunde la tratamentul de sprijin, se recomandă administrarea temporară a oxidului nitric inhalat sau a epoprostenolului i.v., sub îndrumarea unui medic cu experienţă în tratarea hipertensiunii arteriale pulmonare Gestionarea speciala a riscului cardiac perioperator la pacienţii cu COPD nu se recomandă a Clasa de recomandare b Nivelul de dovezi COPD – boală pulmonară obstructivă cronică Clasăa I I

Ghidurile ESC

Nivelb C C

IIb

C

III

C

Monitorizarea perioperatorie
Electrocardiografia
Deşi chiar şi un singur ECG postoperator care demonstreză ischemie, în sala de recuperare, este de ajuns să prezică o complicaţie cardiacă majoră în timpul spitalizării, monitorizarea ECG singură nu este suficientă pentru a detecta ischemia în timp real în secţia de terapie intensivă (UTIC) şi intraoperator.194 - 196 În mod specific, monitorizarea ECG convenţională pentru detectarea modificărilor tranzitorii de segment ST este inexactă196. Deşi derivaţia V5 a fost cunoscută de mulţi ani ca cea mai bună alegere pentru detectarea ischemiei intraoperatorii197,198, un studiu a constatat că derivaţia V4 a fost mai sensibilă şi mai adecvată decât derivaţia V5 pentru detectarea ischemiei prelungite postoperator şi a infarctului199. Derivaţiile ECG nu sunt specifice pentru evenimente ischemice, şi, în plus, evenimentele ischemice sunt dinamice şi pot să nu apară întotdeauna în aceeaşi derivaţie. Dacă este utilizată o singură derivaţie pentru monitorizare, există un risc crescut de a pierde evenimentele ischemice. Cu utilizarea combinaţiilor selectate de derivatii ECG, pot fi diagnosticate cu precizie mai multe evenimente ischemice si care pot avea un rol important în managementul intraoperator. Într-un

alt studiu, deşi cea mai bună sensibilitate a fost obţinută cu derivaţia V5 (75%), urmată de derivaţia V4 (61%), combinând derivaţiile V4 şi V5 s-a crescut sensibilitatea la 90%198 . În acelaşi studiu, când au fost folosite simultan trei derivaţii (II, V4 şi V5), sensibilitatea a crescut la 96% 198. În mod similar, într-un alt studiu, în care au fost utilizate două sau mai multe derivaţii precordiale, sensibilitatea monitorizarii ECG a fost > 95% pentru detectia ischemiei perioperatorii şi a infarctului199. De asemenea, s-a demonstrat că monitorizarea ECG cu derivaţii mai puţine (doar trei derivaţii) a avut sensibilitate mai mică decât monitorizarea cu 12 derivaţii şi de asemenea a existat o asociere semnificativă statistic, independent de valorile troponinei perioperatorii, între ischemia perioperatorie pe ECG cu 12 derivaţii şi mortalitatea pe termen lung200 - 202. Astfel, monitorizarea ECG cu 12 derivaţii este recomandată în special la pacienţii cu risc înalt. Monitorizarea segmentului ST s-a dovedit a fi limitată la pacienţii care au defecte de conducere intraventriculare(de exemplu bloc de ramură stângă) şi ritmuri ventriculare stimulate203. Modificările secundare ST-T, care au fost prezente la aceşti pacienţi, au fost cauzate de depolarizarea anormală, care a modificat şi procesul de repolarizare. Modificarea segmentului ST poate limita sensibilitatea de monitorizare a segmentului ST203. Deoarece detectarea modificărilor de segment ST

54 pe electrocardiogramă prin inspecţie vizuală este slabă, analiza computerizată a devenit standardul în monitoarele moderne. Monitorizarea continuă automată a modificărilor ST este inclusă în cele mai multe monitoare ECG noi din sălile operatorii pentru a facilita detectarea ischemiei. Aceste dispozitive cresc sensibilitatea ECG de detectare a ischemiei196. Într-un studiu, înregistrările Holter au fost folosite ca standard de referinţă pentru detectarea intraoperatorie a ischemiei şi modificările segmentului ST au fost găsite a avea sensibilitate globală şi specificitate de 74 şi respectiv 73%. Mai multe condiţii au contribuit la inexactitatea monitorizării evoluţiei ST şi a fost necesară modificarea suplimentară a performanţei lor pentru a atinge o mai bună concordantă cu analiza Holter196.

Ghidurile ESC

Într-o serie de studii din ultimii zece ani, prezenţa de modificări ECG în timpul monitorizării în cohorte cu grad ridicat de risc au fost legate cu o incidenţă mai mare a MI perioperator şi a evenimentelor cardiace. În plus, durata modificărilor de segment ST se corelează pozitiv cu incidenţa MI perioperator.204 Prin urmare, atunci când apar schimbări ale segmentului ST, clinicianul ar trebui să presupună că ischemia miocardică este prezentă205. Cu toate acestea, nu este clar dacă monitorizarea ECG este suficient de sensibilă pentru a identifica pacienţii cu risc mic206,207. În plus, utilitatea acestui test în populaţia generală este limitată, deoarece multe studii au exclus pacienţii cu modificări ECG care împiedică evaluarea corectă a ischemiei.

Recomandări cu privire la monitorizarea ECG cu 12 derivaţii Recomandări Clasăa Monitorizarea ECG cu 12 derivatii este recomandată pentru toţi pacienţii I ce urmează să fie supuşi unor intervenţii chirurgicale Se recomandă să se aibă în vedere selectarea combinaţiilor de derivaţii IIa pentru o mai bună detectare a ischemiei în sala operatorie a Clasa de recomandare b Nivelul de dovezi ECG – electrocardiografie

Nivelb C B

Ecocardiografia transesofagiană
Ecocardiografia transesofagiană (ETE) a fost frecvent folosită ca un instrument de monitorizare în timpul intervenţiei chirurgicale cardiace la mijlocul anilor 1980. Cu toate acestea, puţine date bazate pe dovezi sprijină utilizarea ETE în chirurgia non-cardiacă. ETE are mai multe avantaje faţă metodele de monitorizare alternativă, cum ar fi utilizarea cateterismului arterei pulmonare. Aceasta este rapid disponibilă, relativ non-invazivă şi oferă informaţii multe şi cuprinzătoare. Cu toate acestea, deşi ETE este o procedura sigură, pot să apară evenimente grave adverse. Ratele complicaţiilor se referă la experienţa operatorului şi prezenţa unor boli grave esofagiene sau gastrice. Trainingul specific al utilizatorilor este obligatoriu pentru a evita interpretarea inexactă a imaginilor.

Ischemia miocardică poate fi identificată prin anomalii în mişcarea regională a peretelui miocardic şi îngroşarea sa. Concordanţa dintre ETE intraoperatorie şi ECG este foarte slabă208. Atât modificările de segment ST cit şi tulburările de mişcare regională a peretelui miocardic pot fi prezente în absenţa ischemiei acute. Anomalii de mişcare regională a peretelui miocardic pot fi dificil de interpretat, în special în prezenţa bloc de ramură stângă, pacingului ventricular, AF sau in caz de supraîncărcare de ventricul drept. Rezoluţia ischemiei nu este detectabilă dacă ischemia este urmată de siderare miocardică. Episoadele de anomalii noi de mişcare a peretelui miocardic sau agravarea lor s-au dovedit a fi destul de rare (20%) la pacienţii cu risc ridicat care vor fi supuşi unei interventii chirurgicale non-cardiace208. Ele au fost mai frecvente la pacienţii care se prezintă pentru

55 intervenţie chirurgicală vasculară aortică. Episoadele au fost slab corelate cu complicaţiile cardiace post-operatorii208. Când se compară cu datele clinice preoperatorii şi monitorizarea ECG intraoperatorie cu 2 derivaţii, monitorizarea de rutină pentru ische-

Ghidurile ESC

mie miocardică cu ETE sau ECG cu 12 derivaţii în timpul intervenţiei chirurgicale non-cardiace are o valoare clinică incrementală mică în identificarea pacienţilor cu risc ridicat de episoade ischemice perioperatorii209.

Recomandări cu privire la ecocardiografia transesofagiană şi/sau perioperatorie pentru detectarea ischemiei miocardice
Recomandări Clasăa Se recomandă utilizarea ETE la pacienţii care dezvoltă schimbări ale segmentului IIa ST la monitorizarea ECG intra şi perioperatorie Se recomandă utilizarea ETE la pacienţii cu risc ridicat de dezvoltare a ischemiei IIb miocardice, care sunt supuşi unor intervenţii chirurgicale necardiace majore a Clasa de recomandare b Nivelul de dovezi ECG – electrocardiografie, ETE – ecocardiografie transesofagiană Nivelb C C

ETE este recomandată dacă apare instabilitate hemodinamică acută sau severă, sau anomalii ca pun în pericol viaţa în timpul sau după intervenţia chirurgicală210. Principalul avantaj al ETE comparativ cu cateterismul arterei pulmonare este evaluarea mai cuprinzătoare a structurii şi funcţiei cardiace. Ea dă informaţii rapid disponibile despre disfuncţia regională sau globală, a VS şi / sau VD, prezenţa de trombi cardiaci sau tamponadă cardiacă, precum şi estimarea presarcinii prin măsurarea volumului final diastolic. Au fost propuşi numeroşi indici pentru funcţia ventriculară şi atrială. Cu toate acestea, cei mai mulţi parametri sunt dependenţi de sarcină. Rolul ETE în monitorizarea hemodinamică la pacienţii cu risc este mai controversat. Sistemele automatizate de analiză există, dar nu sunt încă suficient validate. Nu există dovezi că monitorizarea hemodinamică prin ETE stratifică cu precizie riscul sau prezice evoluţia. ETE poate fi utilă în sala operatorie la pacienţii cu leziuni valvulare severe. Condiţiile volemice în timpul anesteziei generale diferă de cele prezente în evaluarea preoperatorie. Regurgitarea mitrală funcţională şi ischemică sunt de

obicei, reduse în timpul anesteziei generale. Regurgitarea mitrală organică poate creşte însă. În managementul regurgitării mitrale severe, fracţia de ejecţie a LV supraapreciază funcţia LV, iar alţi parametri pot fi mai precişi, cum ar fi vitezele ţesutului miocardic sau deformarea miocardică obţinute prin tehnica doppler tisular sau speckle tracking 2D, o metodă ce nu este dependentă de unghiul de interceptare. Aceste tehnici sunt promiţătoare, dar mai este necesară o validare suplimentară înainte de a fi utilizate de rutină. La pacienţii cu stenoză aortică severă, urmărirea presarcinii este importantă în timpul intervenţiei chirurgicale. Monitorizarea volumului terminaldiastolic a LV poate fi mai precisă decât cea a presiunii capilare pulmonare. Un ritm cardiac corespunzător este esenţial la pacienţii cu stenoză mitrală şi regurgitare aortică: o durată lungă diastolică în prima şi o durată scurtă diastolică în cea din urmă. Când sunt probleme cu controlul necorespunzător a frecvenţei cardiace, ar trebui să fie evaluate consecinţele: modificări în gradientul mediu transmitral şi a presiunilor arteriale pulmonare în stenoza mitrală şi modificări în volumele LV şi a indicilor funcţiei LV în regurgitarea aortică.

56

Ghidurile ESC

Recomandări cu privire la ecocardiografia transesofagiană şi/sau perioperatorie la pacienţii ce suferă de sau cu risc de instabilitate hemodinamică
Recomandări ETE este recomandată atunci când tulburările hemodinamice severe, susţinute şi acute, apar în timpul intervenţiei chirurgicale sau în perioada peri-operatorie Monitorizarea ETE poate fi avută în vedere la pacienţii cu risc ridicat de tulburări hemodinamice semnificative în timpul şi după intervenţii chirurgicale necardiace majore Monitorizarea ETE poate fi avută în vedere la pacienţii care prezintă leziuni valvulare severe în timpul procedurilor chirurgicale necardiace majore, însoţite de tulburări hemodinamice severe a Clasa de recomandare b Nivelul de dovezi ETE – ecocardiografie transesofagiană Clasăa I Nivelb C

IIb

C

IIb

C

Cateterismul cordului drept
Majoritatea episoadelor ischemice postoperatorii sunt silenţioase şi nu sunt însoţite de modificări în ceea ce priveşte presiunea blocata în capilarele pulmonare. Cateterizarea cardiacă dreaptă nu este recomandată pentru monitorizarea pacienţilor cu ischemie intra-operatorie. Desigur, atât un studiu observaţional amplu, cât şi experienţa clinică aleatorie din mai multe centre nu au indicat un avantaj asociat cu utilizarea cateterizării cardiace drepte după o operaţie majoră necardiacă211,212. O analiză de caz a fost întreprinsă asupra unui sub-grup de pacienţi dintr-un studiu observaţional care a suportat amplasarea unui cateter arterial pulmonar şi care a fost corelat cu un număr similar de pacienţi care nu au suportat o cateterizare cardiacă dreaptă. Pacienţii, care au fost adaptaţi pentru procedura chirurgicală şi aplicarea cateterizării, au demonstrat o mai mare incidenţă de insuficienţă cardiacă post-operatorie şi de evenimente necardiace în grupul supus cateterizării211. În cadrul studiului aleatoriu, nu s-a constatat nici o diferenţă în ceea ce priveşte mortalitatea şi durata de şedere în spital, însă pacienţii supuşi cateterizării cardiace drepte au prezentat o mai mare incidenţă de embolism pulmonar212.

Dereglarea metabolismului glucozei
Diabetul zaharat este un important factor de risc pentru complicaţiile cardiace peri-operatorii şi deces. Această condiţie promovează ateroscleroza, disfuncţia endotelială şi activarea de trombocite şi a citokinelor pro-inflamatorii. Stresul chirurgical este asociată cu stresul hemodinamic şi vasospamul, şi ulterior amplifică starea protrombotică, în timp inhibă fibrinoliza. Acest lucru poate conduce la instabilitatea plăcilor coronare preexistente, la formarea trombusului, ocluziunea vaselor şi MI. De asemenea, hiperglicemia în absenţa diabetului diagnosticat joacă un rol important, accetuând nevoia de tratament preoperator a hiperglicemiei acolo unde este posibil. Acest lucru este ilustrat de studiile asupra pacienţilor cu nivele de glucoză pre-diabetice care sunt supuşi unei operaţii vasculare şi nevasculare necardiace, arătând o creştere de ~2 până la 4 ori în ceea ce priveşte riscul de ischemie miocardică, eliberarea de troponină, evenimente cardiace pe termen lung şi de 30 de zile şi riscul de deces sau mortalitate cardiovasculară în special213,214. Ceea ce este important, toleranţa diminuată la glucoză este adesea identificată numai după testul de încărcare cu glucoză. Bolile critice reprezintă o altă condiţie caracterizată printr-o hemostază de glucoză dereglată („diabet de stres” sau „diabet de

57 leziuni”) care se dezvoltă indepedent de diabetul diagnosticat ulterior şi în mod repetat a fost identificat ca un factor de risc important pentru morbiditate şi/sau mortalitate. Datele obţinute de la Fundaţia Internaţională a Diabetului au arătat o prevalenţă mare şi în creştere a diabetului în Europa, crescând de la 7.8% în 2003 la 8.4% în 2007 cu o prevalenţă estimată la cel puţin 9.1% în 2025215. Mai mult de 30% din cazuri au fost anterior nediagnosticate, indicând o subestimare a problemei. Cu ~48 de milioane de persoane afectate, diabetul a devenit una dintre cele mai importante cauze de mortalitate şi morbiditate din Europa. Conform Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii, ~50% dintre aceşti pacienţi mor de CVD (boli cardiovasculare). S-a stabilit că chirurgia la pacienţii cu diabet este asociată cu şedere îndelungată în spital, utilizarea resurselor de înalt nivel de îngrijire medicală şi mortalitate peri-operatorie mai mare. Mai recent, accentul s-a comutat de la diabet la hiperglicemia în sine. Hiperglicemia nou apărută, comparată cu hiperglicemia la diabeticii cunoscuţi, poate avea un risc mai mare de reacţii adverse216. Evidenţele pentru controlul strict al glucozei din sânge pentru pacienţii fără diabet cunoscut care sunt supuşi unei operaţii necardiace sunt în mare măsură extrase din studiile asupra pacienţilor bolnavi critici217. În 2001, studiul prospectiv de referinţă Leuven a demonstrat avantaje clinice majore pentru pacienţii din ICU (unitate de îngrijire intensivă) supuşi unei operaţii a căror nivele de glucoză din sânge au fost menţinute la normal (5.0 – 6.0 mmol/L; 90 – 100 mg/dL) cu terapie intensivă de insulină, în comparaţie cu pacienţii care au primit administrare de glucoză convenţională şi care au dezvoltat hiperglicemie (8.3 – 8.9 mmol/L; 150 – 160 mg/dL)218. Aceste avantaje au cuprins o mortalitate mai mică în spital şi în ICU şi prevenirea unor complicaţii asociate cu boli critice (polineuropatia bolii critice, infecţii grave, insuficienţă renală acuta şi dependenţa prelungită de ventilaţie mecanică şi îngrijire intensivă). De asemenea, rezultatele pe termen lung s-au îmbunătăţit după cum arată sub-grupul de chirurgie cardiacă. Cinci ani mai târziu, grupul Leuven a raportat constatări din ICU medical,

Ghidurile ESC

indicând prevenirea morbidităţii dar nu s-a constatat niciun avantaj în ceea ce priveşte mortalitatea din control intensiv al glucozei cu excepţia unui sub-grup care a necesitat îngrijire critică pentru > 3 zile219. În baza acestor experienţe, s-au făcut recomandări având ca scop un control strict al glicemiei. O serie de studii observaţionale de implementare asupra managementului strict al glicemiei sau studii aleatorii la scară mică la grupurile selectate de pacienţi ICU au venit în sprijinul avantajelor clinice ale studiilor Leuven217. Analiza globală a studiilor Leuven a indicat o reducere a mortalităţii şi morbidităţii pentru majoritatea sub-grupurilor de diagnostic clinic major, inclusiv boli sau operaţii cardiovasculare, respiratorii, gastrointestinale/hepatice, neoplazii active şi sepsisul la intrarea în ICU. Pacienţii cu diabet cunoscut au prezentat tendinţa de a experimenta o mai mică morbiditate, însă un avantaj de supravieţuire a reieşit ca fiind inexistent. Toate studiile care au fost descrise mai sus au iniţiat control glicemiei după intrarea în ICU. Momentul începerii terapiei cu insulină este controversat, însă un studiu recent medical ICU a indicat mai bune rezultate atunci când acesta a fost iniţiat în primele 48 de ore decât după 48 de ore. Controlul strict al glucozei intra-operatorii poate oferi avantaje suplimentare dar a reieşit ca fiind o provocare şi, până în prezent, studiile au fost în principal stabilite pentru operaţiile cardiace. Controlul glicemic intra-operator moderat în timpul CABG (necontinuată în ICU) a rezultat într-o nevoie micşorată pentru sincronizare, o mai mică incidenţă de AF şi infecţii, scurtarea şederii în ICU şi în spital şi a diminuat evenimentele ischemice recurente pe termen lung. În contrast, implementarea controlului glicemic în timpul operaţiei cardiace suprapus peste controlul glicemic în ICU post-operator nu a redus în continuare mortalitatea sau morbiditatea pre-operatorie220. În cadrul unui studiu observaţional, un control mai strict al glucozei în timpul transplantului de ficat a fost asociat cu o rată de infecţie mai mică şi o mortalitate de 1 an mai mică decât controlul slab glicemic221. Studiile din literatură de specialitate asupra îngrijirii critice au demonstrat efectul negativ al

58 hiperglicemiei datorită unui efect advers asupra funcţiei hepatice şi renale, funcţiei endoteliale şi reacţiei imune, în special la pacienţii fără diabet. În cadrul studiilor Leuven, riscul de deces şi gradul de hiperglicemie au fost corelate în mod pozitiv. Demonstraţia precisă că controlul glicemic decât efectele directe ale insulinei a mediat avantajele de supravieţuire şi majoritatea avantajelor de morbiditate a terapiei cu insulină a fost oferită într-o model pe iepure cu o boală critică222. O serie de factori de risc pentru evenimentele cardiace după operaţia necardiacă sunt atenuaţi o dată cu controlul strict al glucozei din sânge în timpul ICU, inclusiv leziunile/disfuncţiile endoteliale, PCR şi dimetilarginina asimetrică, în afara efectelor asupra deteriorărilor mitocondriale, profilului lipidic al serului şi răspunsul cortizolului. Nu au fost observate efecte, ci numai efecte marginale, asupra citokinelor, coagulării şi fibrinolizei. Recent, rezultatele favorabile ale constatării Leuven care utilizează control strict al glucozei au puse sub semnul întrebării. Investigatorii studiului NICE-SUGAR au ales la întâmplare >6000 de pacienţi (63% ICU medical şi 37% ICU chirurgical) analizând fie controlul strict al glucozei (nivel ţintă de glucoză, 4.5-6.0 mmol/L; 81 – 108 mg/dL), fie controlul convenţional al glucozei (nivel ţintă de glucoză, 8.0-10.0 mmol/L; 144 – 180 mg/dL)223. Pacienţii au fost selectaţi aleatoriu pentru tratament în decurs de 24 de ore după admitere utilizând infuzii de insulină i.v. pentru controlul glucozei. Punctul final primar, decesul după 90 de zile după selectare, a fost mărit cu controlul intensiv al glucozei (27.5%) în comparaţie cu 24.9% cu controlul convenţional. Nu a existat diferenţe de morbiditate între cele două grupe de studiu şi, prin urmare, mortalitatea în exces a rămas ne-explicată. După cum ne putem aştepta, hipoglicemia(<40 mg/dL) a survenit la mai mulţi pacienţi în grupul cu control intensiv decât în grupul cu control convenţional (6.8% faţă de 0.5%, P <0.001). Baza studiului NICE-SUGAR a constat în conceptul la scară mare şi pe mai multe centre care au utilizat un protocol de infuzie de insulină asistată de calculator. Cu toate acestea, acest protocol a utilizat un algoritm dacă-atunci bazat pe glucometre inexacte şi unice nestandardizate

Ghidurile ESC

pentru măsurătorile de glucoză din sânge. În plus, studiul NICE-SUGAR a avut un design deschis, un mic dezechilibru între grupuri în ceea ce priveşte terapia cu corticosteroizi, iar 10% dintre pacienţii selectaţi aleatoriu pentru controlul intensiv al glucozei au întrerupt studiul. Diferenţele în ceea ce priveşte rezultatele dintre cele două studii necesită o explicaţie. (i) Experienţele Leuven au fost realizate într-un singur centru cu îngrijire standardizată care a cuprins nutriţie parenterală timpurie care a suplimentat alimentarea enterală, în timp ce în studiul NICE-SUGAR a predominat nutriţia enterală care a rezultat în alimentaţie hipocalorică în special în prima săptămână după intrarea în ICU. (ii) Ţinta pentru introducerea de insulină în grupa de tratament standard a fost diferită, insulina fiind susţinută în studiul Leuven numai atunci când glucoza din sânge a depăşit pragul renal de >215 mg/dL, o abordare care i-a în consideraţie hiperglicemia ca o adaptare benefică posibilă în timp ce în studiul NICE-SUGAR s-a utilizat o ţintă de 144 – 180 mg/dL în grupul standard, care a rezultat în 70% dintre pacienţi care au primit insulină şi atingând un nivel de glucoză în sânge mediu de 8.8 mmol/L (144 mg/dL). (iii) De asemenea în grupul de intervenţie NICE-SUGAR, conformarea la terapie a fost mult mai scăzută decât în studiile Leuven, ceea ce a rezultat într-un nivel mediu de glucoză de 6.6 mmol/L (118 mg/dL) şi o foarte mare suprapunere de nivele de glucoză în grupa de control. (iv) Utilizarea de glucometre inexacte în studiul NICE-SUGAR ar fi putut îndruma greşit terapia cu insulină şi ar fi putut omite hipopotasemia, o cauză posibilă a mortalităţii cardiovasculare în exces, care este prevenită cu utilizarea de analizatoare pentru gazele sangvine pentru măsurarea glucozei.

59
(v) Experienţa asistenţei medicale în ceea

Ghidurile ESC

ce priveşte intervenţiile în studiul NICESUGAR a fost mult mai mică decât în studiile Leuven în ceea ce priveşte numărul limitat de pacienţi recrutat/ centru (<15% din toţi pacienţii monitorizaţi în ICU participante) în comparaţie cu 70-95% din studiile Leuven. Rezultatele experienţelor NICE-SUGAR pot sugera că controlul intensiv al glucozei ar putea afecta pacienţii admişi în ICU, în ceea ce priveşte decesul, atunci când nivelele de glucoză se află sub domeniul de 7.8-10.0 mmol/L (140-180 mg/dL). În contrast, evidenţele derivate din studiile anterioare sugerează că avantajul clinic al menţinerii

normoglicemiei (4.4-6.1 mmol/L; 80-110 mg/dL) în comparaţie cu hiperglicemia tolerată de până la 11.9 mmol/L (215 mg/dL) pentru pacienţii adulţi bolnavi critic (Tabelul 10). Până la obţinerea de date care să clarifice motivele pentru rezultatele diferite dintre studii, se recomandă ca tratamentul glucozei din sânge în ICU să fie optimizat, evitându-se extremele de hiperglicemie şi de hipoglicemie. Date disponibile indică că această terapie trebuie demarată imediat după admiterea în ICU. Se recomandă să se urmărească un nivel de ~8.0 mmol/L (144 mg/dL) pentru setări şi pentru populaţiile de pacienţi care sunt comparabile cu cele studiate în NICE-SUGAR.

Tabelul 10 - Beneficii clinice ale tratamentului intensiv cu insulină la pacienţii cu afecţiuni critice, cu diagnostic necardiac la internarea în ICU
Internare ICU ≥ 3 zile CIT (n= 643) 27,4% 38,7% 11,2% 51,3% Valoare P IIT (n= 648) 22,7% 32,1% 7,3% 34,4% 10,6% 7 (3-13) 8 (4-15)

Mortalitate ICU Mortalitate în spital Tratament de supleere renala Afecţiuni critice polineuropatiea Bacteriemie 13,5% 8 (4-17) Ventilaţie mecanică (zile)b Zile de spitalizare în ICU (zile)b 9 (4-18) a Procent de screening b mediană (interval intercuartilic) CIT – terapie convenţională cu insulină ICU – unitate de terapie intensivă IIT – terapie intensivă cu insulină

0,05 0,01 0,02 <0,01 0,11 0,01 0,05

Recomandări cu privire la controlul glicemiei
Recomandări Se recomandă prevenirea post-operatorie a hiperglicemiei [nivele vizate de I cel puţin 10,0 mmmol/L (180mg/dL)] cu tratament intensiv cu insulină la adulţi după o operaţie cu risc ridicat sau după o intervenţie chirurgicală majoră, complicată, ce a necesitat internarea în unitatea de terapie intensivă Se recomandă prevenirea intraoperatorie a hiperglicemiei cu insulină IIb Se recomandă prevenirea post-operatorie a hiperglicemiei cu insulină după o IIb operaţie electivă simplă a Clasa de recomandare b Nivelul de dovezi ICU – unitate de terapie intensivă Clasăa B Nivelb

C C

60

Ghidurile ESC

Anestezia
O evoluţie peri-operatorie optimă rezultă din strânsa cooperare dintre cardiologi, chirurgi, specialişţi în boli pulmonare şi anestezişti. Evaluarea riscului pre-operator şi optimizarea pre-operatorie a bolilor cardiace trebuie efectuată împreună. Există un număr mic date clare bazate pe dovezi în sprijinul alegerii unei abordări perioperatorii anume şi astfel că sunt disponibile o serie de opţiuni. Experienţele efectuate la întâmplare suficient de potenţiale consacrate relaţiei potenţiale dintre evaluarea pacienţilor şi administrarea peri-operatoriu încă nu sunt suficiente pentru pacienţii cardiaci supuşi unei operaţii necardiace.

Managementul anestezic intraoperator
Alegerea unui agent anestezic s-a considerat ca fiind de mică importanţă în ceea ce priveşte evaluarea pacienţilor ţinând cont că funcţiile vitale sunt sprijinite în mod corespunzător. Există o evidenţă contradictorie în ceea ce priveşte operaţia cardiacă asupra faptului dacă o metodă specifică este avantajoasă în bolile cardiace, însă nu există nicio evidenţă asupra superiorităţii unui agent anestezic specific în chirurgia necardiacă224,225. Majoritatea tehnicilor anestezice reduc tonul simpatic, conducând la vasodilataţie şi reducerea presiunii sangvine sistemice. În felul acesta, administrarea anestezică trebuie să asigure o întreţinere corespunzătoare a presiunii de perfuzie a organelor.

Tehnicile neuraxiale
Anestezia spinală şi epidurală de asemenea induce un blocaj simpatic. În funcţie de dimensiunea blocajului, aceasta induce vasodilataţie periferică cu o cădere a presiunii sangvine. Atunci când se ajunge la nivelul 4 al dermatomului toracic, va apărea o reducere a impulsului simpatic cardiac împreună cu reducerea ulterioară a contractilităţii miocardice, a ritmului cardiac şi o schimbare a

presarcinii cardiace. Viteza şi puterea blocajului simpatic va depinde de doză şi de medicamente precum şi de condiţia pacientului. Există o evidenţă contradictorie în ceea ce priveşte efectul blocajelor neuraxiale la pacienţi după operaţia necardiacă. O meta-analiză a relevat o supravieţuire semnificativ îmbunătăţită şi o incidenţă redusă a complicaţiilor post-operatorii tromboembolice, cardiace şi pulmonare cu blocajul neuraxial în comparaţie cu anestezia generală226. O critică importantă a acestui studiu a fost includerea de studii mai vechi care ar fi putut avea rezultate nevalabile pentru practica curentă. O recentă analiză a grupurilor mari de pacienţi (10564 pacienţi fără şi 2253 pacienţi cu analgezie epidurală) care au suportat o rezecţie de colon a confirmat rata de supravieţuire ameliorată cu analgezie epidurală la 7 şi 30 de zile după operaţie dar nu a fost posibil să se identifice cauza decesului227. De asemenea, morbiditatea cardiacă nu a fost diferită între cele două grupuri. Studii aleatorii şi o meta-analiză a unor experienţe clinice aleatorii pe pacienţi ce au suportat operaţii necardiace, comparând rezultatele cu tehnicile anestezice regionale şi generale, au indicat puţine dovezi consistente de ameliorare şi de morbiditate şi mortalitate redusă postoperatorie228-230. S-a estimat că numărul de pacienţi necesar pentru o experienţă clinică aleatorie pentru determinarea faptului dacă analgezia şi anestezia epidurală ar putea afecta mortalitatea la pacienţii care sunt supuşi unei intervenţii chirurgicale vasculare de mare risc ar fi ~24000 în timp ce admiterea a 1.2 milioane ar fi necesară într-o procedură cu risc scăzut227. În felul acesta, studiile curente sunt subpotenţate pentru o analiză validă a riscului de deces pentru procedurile cu risc chirurgical scăzut. Nici un studiu nu a demonstrat clar diferenţa dintre rezultatele obţinute cu diferite tehnice de monitorizare, cu administrarea fluidelor sau strategii de transfuzie. Majoritatea studiilor au avut ţinte terapeutice predeterminate diferite, adeseori necesitând suport inotropic, un factor care ar putea fi important pentru rezultate212. Importanţa unei administrări anesteziologice calificate în menţinerea corespunzătoare a circulaţiei este adeseori scoasă în evidenţă231.

61

Ghidurile ESC

Managementul durerii postoperatorii
Durerea post-operatorie reprezintă o preocupare majoră raportată la 5-10% din pacienţi. Aceasta poate mări impulsul simpatic şi poate întârzia recuperea232,233. Dovada că durerea cauzează complicaţii ale organelor după operaţie este mai puţin evidentă. Analgeziile neuraxiale cu opioide/anestezice locale şi/sau α2-agonisti, opioide i.v. singulare sau în combinaţie cu medicamentele anti-inflamatorii nesteroide par a fi cele mai eficiente. Avantajul tehnicilor analgezice invazive trebuie cântărite în raport cu pericolele potenţiale. Acest fapt este de o specială importanţă atunci când se ia în consideraţie utilizarea blocajului neuraxial la pacienţii sub terapie antitrombonică cronică datorită potenţialului crescut unui hematom neuraxial. Acest lucru depăşeşte scopul acestor orientări de oferire de recomandaţii pentru utilizarea blocajelor neuraxiale la pacienţii cu perturbări de coagulare. Analgezia controlată de pacient reprezintă o alternativă pentru ameliorarea durerii postoperatorii. Recentele meta-analize asupra experienţelor aleatorii controlate au arătat că analgezia

controlată de pacienţi are o serie de avantaje în ceea ce priveşte satisfacţia pacientului faţă de analgezia controlată de asistenta medicală sau analgezia la cerere234. Nu s-a demonstrat nicio deosebire în ceea ce priveşte morbiditatea sau rezultatul final. Analgezia controlată de pacient reprezintă o alternativă adecvată pentru pacienţii şi situaţiile nepotrivite pentru anestezia regională. Procedurile de urmărire şi documentarea efectelor ar trebuie stabilite232,235-237. Medicamentele antiinflamatorii nesteroide şi inhibitorii ciclooxigenază-2 (COX-2) au potenţialul de a facilita insuficienţa cardiacă şi renală precum şi evenimentele tromboembolice, iar acestea trebuie evitate la pacienţii cu ischemie miocardică. Inhibitorii COX-2 cauzează o mai mică ulceraţie gastrointestinală şi bronhospasme. Rolul final al acestor medicamente în tratamentul durerii post-operatorie la pacienţii cardiaci care au suportat operaţii necardiace nu a fost definit. Medicamentele trebuie evitate la pacienţii cu deficienţe renale şi cardiace, la pacienţii de vârsta a treia, la pacienţii trataţi cu diuretice, precum şi la pacienţii o hemodinamică instabilă238.

Recomandări cu privire la anestezie
Recomandări Se recomandă efectuarea unei anestezii epidurale toracice în cadrul intervenţiilor chirurgicale cu grad de risc ridicat, la pacienţii cu boli cardiace Nu se recomandă utilizarea medicamentelor anti-inflamatorii nesteroidale şi a inhibitorilor COX-2 pentru controlul durerii postoperatorii la pacienţii cu insuficienţă renală şi cardiacă, ischemie miocardică, la pacienţii în vârstă şi nici la pacienţii care iau diuretice sau au o hemodinamică instabilă a Clasa de recomandare b Nivelul de dovezi ICU – unitate de terapie intensivă COX-2 – ciclooxigenază-2 Clasăa IIa III Nivelb A B

Algoritm de diagnostic
Figura 4 prezintă într-o formă algoritmică o abordare în etape bazată pe dovezi pentru a determina care pacient beneficiază de testarea cardiacă, revascularizare coronariană şi terapie cardiovasculară înainte de intervenţia chirurgicală. Pentru fiecare pas comisia a inclus nivelul cu recomandările şi puterea evidenţelor pe care le

găsim în tabelul 11. Pasul 1. Trebuie să fie evaluată urgenţa procedurii chirurgicale. În caz de urgenţă, factorii specifici pacientului sau intervenţiei chirurgicale va dicta strategia, şi nu vor permite alte teste cardiace sau tratament. În aceste cazuri, cardiologul oferă recomandări cu privire la gestionarea medicală perioperatorie, de supraveghere a evenimentelor cardiace şi continuarea terapiei medicale cronice cardiovasculare.

62

Ghidurile ESC

Figura 4 - Rezumatul evaluării preoperatorii a riscului cardiac şi managementul perioperator

63

Ghidurile ESC

Pasul 2. În cazul în care starea pacienţilor este instabilă, aşa cum este prezentat în tabelul 12, această condiţie ar trebui să fie clarificată şi tratată corespunzător înainte de intervenţia chirurgicală. Exemple sunt sindroamele coronariene acute, insuficienţă cardiacă decompensată, aritmii severe sau boli valvulare simptomatice. Acest lucru conduce de obicei la anularea sau întârzierea procedurii chirurgicale. De exemplu, pacienţii cu angină pectorală instabilă ar trebui să fie trimişi la coronarografie pentru a evalua opţiunile terapeutice. Opţiunile de tratament ar trebui să fie discutate într-o echipă multidisciplinară, care implică toţi medicii de îngrijire perioperatorie, pentru că

intervenţiile ar putea avea implicaţii pentru îngrijirea anesteziologică şi chirurgicală. De exemplu, iniţierea tratamentului dublu cu antiagregante plachetare după plasarea de stent coronarian ar putea complica anestezia loco-regională sau alte proceduri chirurgicale specifice. În funcţie de rezultatul acestei discuţii, pacienţii se pot adresa pentru intervenţie coronariană, şi anume CABG, angioplastie cu balon sau plasarea de stent, cu iniţierea tratamentului dublu cu antiagregante plachetare în cazul în care procedura chirurgicală poate fi amanâtă, sau direct pentru intervenţia chirurgicală în cazul în care întârzierea este incompatibilă cu tratamentul medical optim dorit.

Tabelul 11 - Rezumat al evaluării riscului cardiac pre-operator şi al managementului peri-operator

64 Tabelul 12 - Condiţii cardiace instabile Angină pectorală instabilă Insuficienţă cardiacă acută Aritmii cardiace semnificative Boală cardiacă valvulară simptomatică Mia recent şi ischemie miocardică reziduală a MI în termen de 30 zile, conform definitiei universale a MI Pasul 3. Se determină riscul intervenţiei chirurgicale (tabelul 4). Dacă riscul cardiac a procedurii estimat la 30 de zile, la pacienţii cardiac stabili este scăzut, < 1%, este puţin probabil că rezultatele testelor vor schimba managementul pacientului şi ar fi oportun să se realizeze procedura chirurgicală planificată. Cardiologul poate identifica factorii de risc şi oferi recomandări cu privire la stilul de viaţă şi tratament medical conform ghidurilor ESC de îngrijire postoperatorie pentru a îmbunătăţi rezultatele pe termen lung. Pasul 4. Analiza capacităţii funcţionale a pacientului. Dacă pacientul asimptomatic sau stabil cardiac are o capacitate funcţională moderată sau buna, > 4 METs, managementul perioperator este puţin probabil să fie modificat pe baza rezultatelor testelor, indiferent de intervenţia chirurgicală planificată. Chiar şi în prezenţa unor factori clinici de risc, este necesar să se adreseze pacientul pentru operaţie. La pacienţii cu BCI sau factor(i) de risc, terapia cu statine şi un regim titrat cu doze mici de beta-blocant poate fi iniţiată înaintea intervenţiei chirurgicale, după cum se menţionează în tabelul 11. Pasul 5. Se recomandă ca tratamentul cronic cu aspirina să fie continuat. Întreruperea tratamentului cu aspirina ar trebui să fie luată în considerare doar la pacienţii la care hemostaza este dificil de controlat in timpul operatiei. Pasul 6. La pacienţii cu o capacitate funcţională moderată sau slabă, se ia în considerare riscul procedurii chirurgicale, astfel cum este subli-

Ghidurile ESC

niat în tabelul 4. Pacienţii programaţi pentru interventii chirurgicale cu risc intermediar pot fi supusi operatiei; terapia cu statine şi un regim titrat cu doze mici de beta-blocante pare adecvat înainte de intervenţia chirurgicală. La pacienţii cu disfuncţie sistolică a VS, manifestată prin fracţie de ejecţie a VS < 40%, sunt recomandaţi înainte de intervenţia chirurgicală inhibitorii ECA (sau ARBs la pacienţii cu intoleranţă la inhibitorii ECA). La pacienţii cu unul sau mai mulţi factori de risc clinici, ECG iniţial preoperator este recomandată pentru a monitoriza schimbările în perioada perioperatorie. La pacienţii programaţi pentru o intervenţie chirurgicală de mare risc, aşa cum este descris în tabelul 4, factorii de risc clinici sunt notaţi în tabelul 13. La pacienţii cu până la doi factori de risc clinici, tratamentul cu statine şi un regim titrat cu doze mici de beta-blocante sunt recomandate înainte de intervenţia chirurgicală. La pacienţii cu disfuncţie sistolică a VS, manifestată prin fractie de ejecţie a VS < 40%, inhibitorii ECA (sau ARBs la pacienţii cu intoleranţă la inhibitori ai ECA) sunt recomandaţi înainte de intervenţia chirurgicală. Trebuie luată în considerare testarea non-invazivă la pacienţii cu > 3 factori de risc clinici (Tabelul 13). Testarea noninvazivă poate fi, de asemenea, luată în considerare înainte de orice procedură chirurgicală sau schimbarea managementului perioperator în ceea ce priveşte tipul intervenţiei chirurgicale şi tehnica de anestezie.

65

Ghidurile ESC

Tabelul 13 - Factorii de risc clinic Angină pectorală MIa anterior Insuficienţă cardiacă Atac cerebral/atac ischemic tranzitoriu Disfuncţie renală (creatinină serică > 170 umol/L sau 2mg/dL sau o clearance de creatinină de <60 mL/min) Diabet zaharat ce necesită tratament cu insulină a Potrivit definiţiei universale a MI. de care, terapia duală antiagregantă este Pasul 7. Interpretarea rezultatelor recomandată. După această perioadă, cel puţin testelor non-invazive de stress. Pacienţii fără terapia cu aspirina ar trebui să fie continuată. ischemie indusă la stress sau ischemie uşoară până la moderată sugestive pentru o boală Bibliografie mono sau bi-coronariană, pot fi planificaţi 1. Schwartz PJ, Breithardt G, Howard AJ, Julian DG, Rehnqvist Ahlberg N. Task Force Report: the legal implipentru procedura chirurgicală. Se recomandă cations of medical guidelines—a Task Force of the Euroca terapia cu statine şi un regim titrat cu doze pean Society of Cardiology. Eur Heart J 1999;20:1152– mici de beta-blocant să fie iniţiată imediat. La 1157. pacienţii cu ischemie extensivă indusă la stres, 2. Almanaseer Y, Mukherjee D, Kline-Rogers EM, evaluată prin teste non-invazive, este recomanKesterson SK, Sonnad SS, Rogers B, Smith D, Furney S, Ernst R, McCort J, Eagle KA. Implementation of the dat managementul perioperator individualizat, ACC/AHA guidelines for preoperative cardiac risk assessluând în considerare potenţialul beneficiu al ment in a general medicine preoperative clinic: improprocedurii chirurgicale propuse în raport cu ving efficiency and preserving outcomes. Cardiolorezultatul prezis. De asemenea, trebuie să fie gy2005; 103:24–29. apreciat efectul tratamentului medical şi / sau 3. Poldermans D, Hoeks SE, Feringa HH. Pre-operative risk assessment and risk reduction before surgery. J Am revascularizarea coronariană, nu numai pentru Coll Cardiol 2008;51:1913–1924. rezultatul imediat postoperator, dar, de ase4. http://www.prismant.nl/. Ziekenhuisstatistiek— menea, pentru urmărirea pe termen lung. La Verrichtingen. 2008, Prismant. pacienţii prevăzuti pentru intervenţie corona5. Lee TH, Marcantonio ER, Mangione CM, Thomas EJ, riană percutană, iniţierea şi durata terapiei Polanczyk CA, Cook EF, Sugarbaker DJ, Donaldson MC, Poss R, Ho KK, Ludwig LE, Pedan A, Goldman L. Derivation antiplachetare va interfera cu procedura chiand prospective validation of a simple index for prerurgicală planificată. La pacienţii prevăzuti pendiction of cardiac risk of major noncardiac surgery. tru angioplastie, interventia chirurgicală nonCirculation 1999;100: 1043–1049. cardiacă poate fi efectuată în termen de 2 6. Boersma E, Kertai MD, Schouten O, Bax JJ, Noordzij P, săptămâni după intervenţie, cu continuarea Steyerberg EW, Schinkel AF, van Santen M, Simoons ML, Thomson IR, Klein J, van Urk H, Poldermans D. tratamentului cu aspirina. La pacienţii cu plaPerioperative cardiovascular mortality in noncardiac sarea de stent metalic, interventia chirurgicală surgery: validation of the Lee cardiac risk index. Am J non-cardiacă poate fi efectuată după minim 6 Med 2005;118:1134–1141. săptămâni pină la 3 luni de la intervenţie. 7. Poldermans D, Bax JJ, Kertai MD, Krenning B, Terapia duală antiagregantă trebuie continuată Westerhout CM, Schinkel AF, Thomson IR, Lansberg PJ, Fleisher LA, Klein J, van Urk H, Roelandt JR, Boersma E. timp de cel puţin 6 săptămâni, de preferinţă Statins are associated with a reduced incidence of până la 3 luni. După această perioadă, ar trebui perioperative mortality in patients undergoing major să fie continuată cel puţin terapia cu aspirina. noncardiac vascular surgery. Circulation 2003;107:1848– La pacienţii cu plasarea recentă de DES, 1851. interventia chirurgicală non-cardiacă poate fi 8. Poldermans D, Bax JJ, Schouten O, Neskovic AN, Paelinck B, Rocci G, van Dortmont L, Durazzo AES, van de efectuată după 12 luni de la intervenţie, înainte
Ven LLM, van Sambeek MRHM. Should major vascular

66

Ghidurile ESC

surgery be delayed because of preoperative cardiac testing in intermediate-risk patients receiving betablocker therapy with tight heart rate control? J Am Coll Cardiol 2006; 48:964–969. 9. Poldermans D, Boersma E, Bax JJ, Thomson IR, van de Ven LL, Blankensteijn JD, Baars HF, Yo TI, Trocino G, Vigna C, Roelandt JR, van Urk H. The effect of bisoprolol on perioperative mortality and myocardial infarction in highrisk patients undergoing vascular surgery. Dutch Echocardiographic Cardiac Risk Evaluation Applying Stress Echocardiography Study Group. N Engl J Med 1999; 341: 1789–1794. 10. Devereaux PJ, Yang H, Yusuf S, Guyatt G, Leslie K, Villar JC, Xavier D, Chrolavicius S, Greenspan L, Pogue J, Pais P, Liu L, Xu S, Malaga G, Avezum A, Chan M, Montori VM, Jacka M, Choi P. Effects of extended-release metoprolol succinate in patients undergoing non-cardiac surgery (POISE trial): a randomised controlled trial. Lancet 2008;371:1839–1847. 11. Naughton C, Feneck RO. The impact of age on 6month survival in patients with cardiovascular risk factors undergoing elective non-cardiac surgery. Int J Clin Pract 2007; 61:768–776. 12. Mangano DT. Perioperative medicine: NHLBI working group deliberations and recommendations. J Cardiothorac Vasc Anesth 2004;18:1–6. 13. Ferguson TB Jr., Hammill BG, Peterson ED, DeLong ER, Grover FL. A decade of change–risk profiles and outcomes for isolated coronary artery bypass grafting procedures, 1990–1999: a report from the STS National Database Committee and the Duke Clinical Research Institute. Society of Thoracic Surgeons. Ann Thorac Surg 2002;73:480–489; discussion 489–490. 14. Carroll K, Majeed A, Firth C, Gray J. Prevalence and management of coronary heart disease in primary care: population-based cross-sectional study using a disease register. J Public Health Med 2003;25:29–35. 15. National Center for Health Statistics. Health, Unites States, 2007. 2007. 16. Hoeks SE, Scholte op Reimer WJ, Lenzen MJ, van Urk H, Jorning PJ, Boersma E, Simoons ML, Bax JJ, Poldermans D. Guidelines for cardiac management in noncardiac surgery are poorly implemented in clinical practice: results from a peripheral vascular survey in the Netherlands. Anesthesiology 2007; 107:537–544. 17. Hoeks SE, Scholte Op Reimer WJ, Schouten O, Lenzen MJ, van Urk H, Poldermans D. Statin use in the elderly:

results from a peripheral vascular survey in The Netherlands. J Vasc Surg 2008; 48:891–895. 18. Hoeks SE, Scholte op Reimer WJM, van Gestel YRBM, Schouten O, Lenzen MJ, Flu W-J, van Kuijk J-P, Latour C, Bax JJ, van Urk H, Poldermans D. Medication underuse during long-term follow-up in patients with peripheral arterial disease. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2009:CIRCOUTCOMES.109.868505. 19. Wirthlin DJ, Cambria RP. Surgery-specific considerations in the cardiac patient undergoing noncardiac surgery. Prog Cardiovasc Dis 1998; 40:453–468. 20. Fleisher LA, Beckman JA, Brown KA, Calkins H, Chaikof E, Fleischmann KE, Freeman WK, Froehlich JB, Kasper EK, Kersten JR, Riegel B, Robb JF, Smith SC Jr., Jacobs AK, Adams CD, Anderson JL, Antman EM, Buller CE, Creager MA, Ettinger SM, Faxon DP, Fuster V, Halperin JL, Hiratzka LF, Hunt SA, Lytle BW, Md RN, Ornato JP, Page RL, Riegel B, Tarkington LG, Yancy CW. ACC/AHA 2007 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Care for Noncardiac Surgery: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2002 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery): Developed in Collaboration With the American Society of Echocardiography, American Society of Nuclear Cardiology, Heart Rhythm Society, Society of Cardiovascular Anesthesiologists, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society for Vascular Medicine and Biology, and Society for Vascular Surgery. Circulation 2007;116:1971–1996. 21. Schouten O, Dunkelgrun M, Feringa HH, Kok NF, Vidakovic R, Bax JJ, Poldermans D. Myocardial damage in high-risk patients undergoing elective endovascular or open infrarenal abdominal aortic aneurysm repair. Eur J Vasc Endovasc Surg 2007;33:544–549. 22. Blankensteijn JD, de Jong SE, Prinssen M, van der Ham AC, Buth J, van Sterkenburg SM, Verhagen HJ, Buskens E, Grobbee DE. Two-year outcomes after conventional or endovascular repair of abdominal aortic aneurysms. N Engl J Med 2005;352:2398–2405. 23. Holte K, Kehlet H. Postoperative ileus: a preventable event. Br J Surg 2000;87: 1480–1493. 24. Nguyen NT, Wolfe BM. The physiologic effects of pneumoperitoneum in the morbidly obese. Ann Surg 2005;241:219–226.

67

Ghidurile ESC

25. Gurusamy KS, Samraj K, Davidson BR. Abdominal lift for laparoscopic cholecystectomy. Cochrane Database Syst Rev 2008;(2):CD006574. 26. Hlatky MA, Boineau RE, Higginbotham MB, Lee KL, Mark DB, Califf RM, Cobb FR, Pryor DB. A brief selfadministered questionnaire to determine functional capacity (the Duke Activity Status Index). Am J Cardiol 1989;64:651–654. 27. Fletcher GF, Balady GJ, Amsterdam EA, Chaitman B, Eckel R, Fleg J, Froelicher VF, Leon AS, Pina IL, Rodney R, Simons-Morton DA, Williams MA, Bazzarre T. Exercise standards for testing and training: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association. Circulation 2001;104: 1694–1740. 28. Biccard BM. Relationship between the inability to climb two flights of stairs and outcome after major noncardiac surgery: implications for the pre-operative assessment of functional capacity. Anaesthesia 2005;60: 588–593. 29. Wiklund RA, Stein HD, Rosenbaum SH. Activities of daily living and cardiovascular complications following elective, noncardiac surgery. Yale J Biol Med 2001; 74:75–87. 30. Morris CK, Ueshima K, Kawaguchi T, Hideg A, Froelicher VF. The prognostic value of exercise capacity: a review of the literature. Am Heart J 1991;122: 1423– 1431. 31. Detsky AS, Abrams HB, Forbath N, Scott JG, Hilliard JR. Cardiac assessment for patients undergoing noncardiac surgery. A multifactorial clinical risk index. Arch Intern Med 1986;146:2131–2134. 32. Goldman L, Caldera DL, Nussbaum SR, Southwick FS, Krogstad D, Murray B, Burke DS, O’Malley TA, Goroll AH, Caplan CH, Nolan J, Carabello B, Slater EE. Multifactorial index of cardiac risk in noncardiac surgical procedures. N Engl J Med 1977;297:845–850. 33. Maisel AS, Bhalla V, Braunwald E. Cardiac biomarkers: a contemporary status report. Nat Clin Pract Cardiovasc Med 2006; 3:24–34. 34. Thygesen K, Alpert JS, White HD. Universal definition of myocardial infarction. Eur Heart J 2007;28:2525–2538. 35. Sabatine MS, Morrow DA, Giugliano RP, Murphy SA, Demopoulos LA, DiBattiste PM, Weintraub WS, McCabe CH, Antman EM, Cannon CP, Braunwald E. Implications of upstream glycoprotein IIb/IIIa inhibition and coronary artery stenting in the invasive management of unstable angina/non-ST-elevation myocardial infarction: a comparison of the Thrombolysis In

Myocardial Infarction (TIMI) IIIB trial and the Treat angina with Aggrastat and determine Cost of Therapy with Invasive or Conservative Strategy (TACTICS)-TIMI 18 trial. Circulation 2004;109:874–880. 36. Cannon CP, McCabe CH, Wilcox RG, Langer A, Caspi A, Berink P, Lopez-Sendon J, Toman J, Charlesworth A, Anders RJ, Alexander JC, Skene A, Braunwald E. Oral glycoprotein IIb/IIIa inhibition with orbofiban in patients with unstable coronary syndromes (OPUS-TIMI 16) trial. Circulation 2000;102: 149–156. 37. Priebe HJ. Perioperative myocardial infarction— aetiology and prevention. Br J Anaesth 2005;95:3–19. 38. Tsimikas S, Willerson JT, Ridker PM. C-reactive protein and other emerging blood biomarkers to optimize risk stratification of vulnerable patients. J Am Coll Cardiol 2006;47(8 Suppl):C19–C31. 39. Wang TJ, Larson MG, Levy D, Benjamin EJ, Leip EP, Omland T, Wolf PA, Vasan RS. Plasma natriuretic peptide levels and the risk of cardiovascular events and death. N Engl J Med 2004;350:655–663. 40. Omland T, Sabatine MS, Jablonski KA, Rice MM, Hsia J, Wergeland R, Landaas S, Rouleau JL, Domanski MJ, Hall C, Pfeffer MA, Braunwald E. Prognostic value ofB-type natriuretic peptides in patients with stable coronary artery disease: the PEACE Trial. J Am Coll Cardiol 2007;50:205–214. 41. Bibbins-Domingo K, Gupta R, Na B, Wu AHB, Schiller NB, Whooley MA. N-Terminal fragment of the prohormone brain-type natriuretic peptide (NT-proBNP), cardiovascular events, and mortality in patients with stable coronary heart disease. JAMA 2007; 297:169–176. 42. Feringa HHH, Bax JJ, Elhendy A, de Jonge R, Lindemans J, Schouten O, van den Meiracker AH, Boersma E, Schinkel AFL, Kertai MD. Association of plasma Nterminal pro-B-type natriuretic peptide with postoperative cardiac events in patients undergoing surgery for abdominal aortic aneurysm or leg bypass. Am J Cardiol 2006;98:111–115. 43. Dernellis J, Panaretou M. Assessment of cardiac risk before non-cardiac surgery: brain natriuretic peptide in 1590 patients. Heart 2006; 92:1645–1650. 44. Rodseth RN, Padayachee L, Biccard BM. A metaanalysis of the utility of preoperative brain natriuretic peptide in predicting early and intermediate-term mortality and major adverse cardiac events in vascular surgical patients. Anaesthesia 2008;63:1226–1233. 45. Cuthbertson BH, Card G, Croal BL, McNeilly J, Hillis GS. The utility of B-type natriuretic peptide in predicting postoperative cardiac events and mortality in patients

68

Ghidurile ESC

undergoing major emergency non-cardiac surgery. Anaesthesia 2007; 62:875–881. 46. Cuthbertson BH, Amiri AR, Croal BL, Rajagopalan S, Alozairi O, Brittenden J, Hillis GS. Utility of B-type natriuretic peptide in predicting perioperative cardiac events in patients undergoing major non-cardiac surgery. Br J Anaesth 2007;99:170–176. 47. Fox K, Garcia MA, Ardissino D, Buszman P, Camici PG, Crea F, Daly C, De Backer G, Hjemdahl P, Lopez-Sendon J, Marco J, Morais J, Pepper J, Sechtem U, Simoons M, Thygesen K. Guidelines on the management of stable angina pectoris: executive summary: the Task Force on the Management of Stable Angina Pectoris of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2006; 27:1341–1381. 48. Jeger RV, Probst C, Arsenic R, Lippuner T, Pfisterer ME, Seeberger MD, Filipovic M. Long-term prognostic value of the preoperative 12-lead electrocardiogram before major noncardiac surgery in coronary artery disease. Am Heart J 2006;151:508–513. 49. Noordzij PG, Boersma E, Bax JJ, Feringa HH, Schreiner F, Schouten O, Kertai MD, Klein J, van Urk H, Elhendy A, Poldermans D. Prognostic value of routine preoperative electrocardiography in patients undergoing noncardiac surgery. Am J Cardiol 2006; 97:1103–1106. 50. Klocke FJ, Baird MG, Lorell BH, Bateman TM, Messer JV, Berman DS, O’Gara PT, Carabello BA, Russell RO Jr., Cerqueira MD, St John Sutton MG, DeMaria AN, Udelson JE, Kennedy JW, Verani MS, Williams KA, Antman EM, Smith SC Jr., Alpert JS, Gregoratos G, Anderson JL, Hiratzka LF, Faxon DP, Hunt SA, Fuster V, Jacobs AK, Gibbons RJ, Russell RO. ACC/AHA/ASNC guideline for the clinical use of cardiac radionuclide imaging—executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (ACC/AHA/ASNC Committee to Revise the 1995 Guidelines for the Clinical Use of Cardiac Radionuclide Imaging). J Am Coll Cardiol 2003; 42:1318– 1333. 51. Kertai MD, Boersma E, Bax JJ, Heijenbrok-Kal MH, Hunink MG, L’Talien GJ, Roelandt JR, van Urk H, Poldermans D. A meta-analysis comparing the prognostic accuracy of six diagnostic tests for predicting perioperative cardiac risk in patients undergoing major vascular surgery. Heart 2003; 89:1327–1334. 52. Etchells E, Meade M, Tomlinson G, Cook D. Semiquantitative dipyridamole myocardial stress perfusion imaging for cardiac risk assessment before

noncardiac vascular surgery: a metaanalysis. J Vasc Surg 2002;36:534–540. 53. Shaw LJ, Eagle KA, Gersh BJ, Douglas Miller D. Metaanalysis of intravenous dipyridamole-thallium-201 imaging (1985 to 1994) and dobutamine echocardiography (1991 to 1994) for risk stratification before vascular surgery. J Am Coll Cardiol 1996; 27:787–798. 54. Elhendy A, Valkema R, van Domburg RT, Bax JJ, Nierop PR, Cornel JH, Geleijnse ML, Reijs AE, Krenning EP, Roelandt JR. Safety of dobutamine-atropine stress myocardial perfusion scintigraphy. J Nucl Med 1998; 39:1662–1666. 55. Sicari R, Nihoyannopoulos P, Evangelista A, Kasprzak J, Lancellotti P, Poldermans D, Voigt JU, Zamorano JL. Stress Echocardiography Expert Consensus Statement— Executive Summary: European Association of Echocardiography (EAE) (a registered branch of the ESC). Eur Heart J 2009; 30:278–289. 56. Das MK, Pellikka PA, Mahoney DW, Roger VL, Oh JK, McCully RB, Seward JB. Assessment of cardiac risk before nonvascular surgery: dobutamine stress echocardiography in 530 patients. J Am Coll Cardiol 2000; 35:1647– 1653. 57. Nandalur KR, Dwamena BA, Choudhri AF, Nandalur MR, Carlos RC. Diagnostic performance of stress cardiac magnetic resonance imaging in the detection of coronary artery disease: a meta-analysis. J Am Coll Cardiol 2007; 50:1343–1353. 58. Rerkpattanapipat P, Morgan TM, Neagle CM, Link KM, Hamilton CA, Hundley WG. Assessment of preoperative cardiac risk with magnetic resonance imaging. Am J Cardiol 2002; 90:416–419. 59. Danias PG, Roussakis A, Ioannidis JP. Diagnostic performance of coronary magnetic resonance angiography as compared against conventional X-ray angiography: a meta-analysis. J Am Coll Cardiol 2004;44:1867–1876. 60. Hamon M, Biondi-Zoccai GG, Malagutti P, Agostoni P, Morello R, Valgimigli M, Hamon M. Diagnostic performance of multislice spiral computed tomography of coronary arteries as compared with conventional invasive coronary angiography: a meta-analysis. J Am Coll Cardiol 2006;48:1896–1910. 61. Gerber TC, Carr JJ, Arai AE, Dixon RL, Ferrari VA, Gomes AS, Heller GV, McCollough CH, McNitt-Gray MF, Mettler FA, Mieres JH, Morin RL, Yester MV. Ionizing radiation in cardiac imaging: a science advisory from the American Heart Association Committee on Cardiac

69

Ghidurile ESC

Imaging of the Council on Clinical Cardiology and Committee on Cardiovascular Imaging and Intervention of the Council on Cardiovascular Radiology and Intervention. Circulation 2009;119:1056–1065. 62. Pouleur AC, le Polain de Waroux JB, Kefer J, Pasquet A, Coche E, Vanoverschelde JL, Gerber BL. Usefulness of 40-slice multidetector row computed tomography to detect coronary disease in patients prior to cardiac valve surgery. Eur Radiol 2007; 17:3199–3207. 63. Boersma E, Poldermans D, Bax JJ, Steyerberg EW, Thomson IR, Banga JD, van De Ven LL, van Urk H, Roelandt JR. Predictors of cardiac events after major vascular surgery: role of clinical characteristics, dobutamine echocardiography, and beta-blocker therapy. JAMA 2001;285:1865–1873. 64. ATS/ACCP Statement on Cardiopulmonary Exercise Testing. Am J Respir Crit Care Med 2003;167:211–277. 65. Reilly CS. Can we accurately assess an individual’s perioperative risk? Br J Anaesth 2008;101:747–749. 66. Brunelli A, Belardinelli R, Refai M, Salati M, Socci L, Pompili C, Sabbatini A. Peak oxygen consumption during cardiopulmonary exercise test improves risk stratification in candidates to major lung resection. Chest 2009;135: 1260–1267. 67. Older P, Smith R, Courtney P, Hone R. Preoperative evaluation of cardiac failure and ischemia in elderly patients by cardiopulmonary exercise testing. Chest 1993; 104:701–704. 68. Piepoli MF, Corra U, Agostoni PG, Belardinelli R, Cohen-Solal A, Hambrecht R, Vanhees L. Statement on cardiopulmonary exercise testing in chronic heart failure due to left ventricular dysfunction. Recommendations for performance and interpretation. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2006;13:10–12. 69. Bassand JP, Hamm CW, Ardissino D, Boersma E, Budaj A, Fernandez-Aviles F, Fox KA, Hasdai D, Ohman EM, Wallentin L, Wijns W. Guidelines for the diagnosis and treatment of non-ST-segment elevation acute coronary syndromes. Eur Heart J 2007;28:1598–1660. 70. Silber S, Albertsson P, Aviles FF, Camici PG, Colombo A, Hamm C, Jorgensen E, Marco J, Nordrehaug JE, Ruzyllo W, Urban P, Stone GW, Wijns W. Guidelines for percutaneous coronary interventions. The Task Force for Percutaneous Coronary Interventions of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2005; 26:804–847. 71. Van de Werf F, Bax J, Betriu A, Blomstrom-Lundqvist C, Crea F, Falk V, Filippatos G, Fox K, Huber K, Kastrati A, Rosengren A, Steg PG, Tubaro M, Verheugt F, Weidinger F, Weis M. Management of acute myocardial infarction in

patients presenting with persistent ST-segment elevation: the Task Force on the management of STsegment elevation acute myocardial infarction of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2008; 29:2909–2945. 72. Cruickshank JM. Are we misunderstanding betablockers. Int J Cardiol 2007;120: 10–27. 73. Raby KE, Brull SJ, Timimi F, Akhtar S, Rosenbaum S, Naimi C, Whittemore AD. The effect of heart rate control on myocardial ischemia among high-risk patients after vascular surgery. Anesth Analg 1999; 88:477–482. 74. Brady AR, Gibbs JS, Greenhalgh RM, Powell JT, Sydes MR. Perioperative betablockade (POBBLE) for patients undergoing infrarenal vascular surgery: results of a randomized double-blind controlled trial. J Vasc Surg 2005;41:602–609. 75. Juul AB, Wetterslev J, Gluud C, Kofoed-Enevoldsen A, Jensen G, Callesen T, Norgaard P, Fruergaard K, Bestle M, Vedelsdal R, Miran A, Jacobsen J, Roed J, Mortensen MB, Jorgensen L, Jorgensen J, Rovsing ML, Petersen PL, Pott F, Haas M, Albret R, Nielsen LL, Johansson G, Stjernholm P, Molgaard Y, Foss NB, Elkjaer J, Dehlie B, Boysen K, Zaric D, Munksgaard A, Madsen JB, Oberg B, Khanykin B, Blemmer T, Yndgaard S, Perko G, Wang LP, Winkel P, Hilden J, Jensen P, Salas N. Effect of perioperative beta blockade in patients with diabetes undergoing major non-cardiac surgery: randomised placebo controlled, blinded multicentre trial. BMJ 2006;332:1482. 76. Mangano DT, Layug EL, Wallace A, Tateo I. Effect of atenolol on mortality and cardiovascular morbidity after noncardiac surgery. Multicenter Study of Perioperative Ischemia Research Group. N Engl J Med 1996; 335:1713– 1720. 77. Yang H, Raymer K, Butler R, Parlow J, Roberts R. The effects of perioperative beta-blockade: results of the Metoprolol after Vascular Surgery (MaVS) study, a randomized controlled trial. Am Heart J 2006; 152:983– 990. 78. Zaugg M, Bestmann L, Wacker J, Lucchinetti E, Boltres A, Schulz C, Hersberger M, Kalin G, Furrer L, Hofer C, Blumenthal S, Muller A, Zollinger A, Spahn DR, Borgeat A. Adrenergic receptor genotype but not perioperative bisoprolol therapy may determine cardiovascular outcome in at-risk patients undergoing surgery with spinal block: the Swiss Beta Blocker in Spinal Anesthesia (BBSA) study: a double-blinded, placebo-controlled, multicenter trial with 1-year follow-up. Anesthesiology 2007;107:33–44.

70

Ghidurile ESC

79. Auerbach AD, Goldman L. b-Blockers and reduction of cardiac events in noncardiac surgery: scientific review. JAMA 2002;287:1435–1444. 80. McGory ML, Maggard MA, Ko CY. A meta-analysis of perioperative beta blockade: what is the actual risk reduction? Surgery 2005;138:171–179. 81. Schouten O, Shaw LJ, Boersma E, Bax JJ, Kertai MD, Feringa HH, Biagini E, Kok NF, Urk H, Elhendy A, Poldermans D. A meta-analysis of safety and effectiveness of perioperative beta-blocker use for the prevention of cardiac events in different types of noncardiac surgery. Coron Artery Dis 2006; 17:173–179. 82. Stevens RD, Burri H, Tramer MR. Pharmacologic myocardial protection in patients undergoing noncardiac surgery: a quantitative systematic review. Anesth Analg 2003; 97:623–633. 83. Bangalore S,Wetterslev J, Pranesh S, Sahney S, Gluud C, Messerli FH. Perioperative b blockers in patients having non-cardiac surgery: a meta-analysis. Lancet 2008; 372:1962–1976. 84. Devereaux PJ, Beattie WS, Choi PT, Badner NH, Guyatt GH, Villar JC, Cina CS, Leslie K, Jacka MJ, Montori VM, Bhandari M, Avezum A, Cavalcanti AB, Giles JW, Schricker T, Yang H, Jakobsen CJ, Yusuf S. How strong is the evidence for the use of perioperative beta blockers in non-cardiac surgery? Systematic review and metaanalysis of randomised controlled trials. BMJ 2005; 331: 313–321. 85. Wiesbauer F, Schlager O, Domanovits H, Wildner B, Maurer G, Muellner M, Blessberger H, Schillinger M. Perioperative beta-blockers for preventing surgeryrelated mortality and morbidity: a systematic review and meta-analysis. Anesth Analg 2007; 104:27–41. 86. Beattie WS, Wijeysundera DN, Karkouti K, McCluskey S, Tait G. Does tight heart rate control improve betablocker efficacy? An updated analysis of the noncardiac surgical randomized trials. Anesth Analg 2008;106:1039– 1048. 87. Lindenauer PK, Pekow P, Wang K, Mamidi DK, Gutierrez B, Benjamin EM. Perioperative beta-blocker therapy and mortality after major noncardiac surgery. N Engl J Med 2005; 353:349–361. 88. Dunkelgrun M, Boersma E, Schouten O, KoopmanVan Gemert AWMM, Van Poorten F, Bax JJ, Thomson IR, Poldermans D. Bisoprolol and fluvastin for the reduction of perioperative cardiac mortality and myocardial infarction in intermediate-risk patients undergoing noncardiovascular surgery; a randomized controlled trial (DECREASE-IV). Ann Surg 2009;249:921–926.

89. Hoeks SE, Scholte Op Reimer WJ, van Urk H, Jorning PJ, Boersma E, Simoons ML, Bax JJ, Poldermans D. Increase of 1-year mortality after perioperative betablocker withdrawal in endovascular and vascular surgery patients. Eur J Vasc Endovasc Surg 2007;33:13–19. 90. Shammash JB, Trost JC, Gold JM, Berlin JA, Golden MA, Kimmel SE. Perioperative beta-blocker withdrawal and mortality in vascular surgical patients. Am Heart J 2001; 41:148–153. 91. Dickstein K, Cohen-Solal A, Filippatos G, McMurray JJ, Ponikowski P, Poole-Wilson PA, Stromberg A, van Veldhuisen DJ, Atar D, Hoes AW, Keren A, Mebazaa A, Nieminen M, Priori SG, Swedberg K. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008: The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2008 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association of the ESC (HFA) and endorsed by the European Society of Intensive Care Medicine (ESICM). Eur Heart J 2008; 29:2388–2442. 92. Paravastu SC, Mendonca D, Da Silva A. Beta blockers for peripheral arterial disease. Cochrane Database Syst Rev 2008;(4):CD005508. 93. van Gestel YRBM, Hoeks SE, Sin DD, Welten GMJM, Schouten O, Witteveen HJ, Simsek C, Stam H, Mertens FW, Bax JJ, van Domburg RT, Poldermans D. Impact of cardioselective b-blockers on mortality in patients with chronic obstructive pulmonary disease and atherosclerosis. Am J Respir Crit Care Med 2008; 178:695–700. 94. Feringa HHH, Bax JJ, Boersma E, Kertai MD, Meij SH, Galal W, Schouten O, Thomson IR, Klootwijk P, van Sambeek MRHM, Klein J, Poldermans D. High-dose betablockers and tight heart rate control reduce myocardial ischemia and troponin T release in vascular surgery patients. Circulation 2006; 114(1 Suppl):I-344–I-349. 95. Boersma E, Poldermans D. Beta blockers in noncardiac surgery: haemodynamic data needed. Lancet 2008;372:1930–1932. 96. Graham I, Atar D, Borch-Johnsen K, Boysen G, Burell G, Cifkova R, Dallongeville J, De Backer G, Ebrahim S, Gjelsvik B, Herrmann-Lingen C, Hoes A, Humphries S, Knapton M, Perk J, Priori SG, Pyorala K, Reiner Z, Ruilope L, Sans-Menendez S, Scholte op Reimer W, Weissberg P, Wood D, Yarnell J, Zamorano JL. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: executive summary. Eur Heart J 2007; 28:2375–2414.

71

Ghidurile ESC

97. Rosenson RS, Tangney CC. Antiatherothrombotic properties of statins: implications for cardiovascular event reduction. JAMA 1998;279:1643–1650. 98. Hindler K, Shaw AD, Samuels J, Fulton S, Collard CD, Riedel B. Improved postoperative outcomes associated with preoperative statin therapy. Anesthesiology 2006; 105:1260–1272; quiz 1289–1290. 99. Williams TM, Harken AH. Statins for surgical patients. Ann Surg 2008; 247:30–37. 100. Durazzo AE, Machado FS, Ikeoka DT, De Bernoche C, Monachini MC, Puech-Leao P, Caramelli B. Reduction in cardiovascular events after vascular surgery with atorvastatin: a randomized trial. J Vasc Surg 2004; 39:967–975. 101. Schouten O, Boersma E, Hoeks S, Benner R, van Urk H, van Sambeek MRHM, Verhagen HJM, Khan NA, Dunkelgrun M, Bax JJ, Poldermans D. Fluvastatin XL use is associated with improved cardiac outcome after major vascular surgery. Results from a randomized placebo controlled trial: DECREASE III. Eur Heart J 2008; 29(abstract supplement)(Hotline session ESC). 102. Schouten O, Kertai MD, Bax JJ, Durazzo AE, Biagini E, Boersma E, van Waning VH, Lameris TW, van Sambeek MR, Poldermans D. Safety of perioperative statin use in high-risk patients undergoing major vascular surgery. Am J Cardiol 2005;95:658–660. 103. Schouten O, Hoeks SE, Welten GM, Davignon J, Kastelein JJ, Vidakovic R, Feringa HH, Dunkelgrun M, van Domburg RT, Bax JJ, Poldermans D. Effect of statin withdrawal on frequency of cardiac events after vascular surgery. Am J Cardiol 2007;100:316–320. 104. Coriat P, Daloz M, Bousseau D, Fusciardi J, Echter E, Viars P. Prevention of intraoperative myocardial ischemia during noncardiac surgery with intravenous nitroglycerin. Anesthesiology 1984; 61:193–196. 105. Dodds TM, Stone JG, Coromilas J, Weinberger M, Levy DG. Prophylactic nitroglycerin infusion during noncardiac surgery does not reduce perioperative ischemia. Anesth Analg 1993; 76:705–713. 106. Sun YP, Zhu BQ, Browne AE, Pulukurthy S, Chou TM, Sudhir K, Glantz SA, Deedwania PC, Chatterjee K, Parmley WW. Comparative effects of ACE inhibitors and an angiotensin receptor blocker on atherosclerosis and vascular function. J Cardiovasc Pharmacol Ther 2001;6: 175–181. 107. Oosterga M, Voors AA, Pinto YM, Buikema H, Grandjean JG, Kingma JH, Crijns HJ, van Gilst WH. Effects of quinapril on clinical outcome after coronary artery bypass grafting (The QUO VADIS Study). QUinapril on

Vascular Ace and Determinants of Ischemia. Am J Cardiol 2001;87:542–546. 108. Filion KB, Pilote L, Rahme E, Eisenberg MJ. Perioperative use of cardiac medical therapy among patients undergoing coronary artery bypass graft surgery: a systematic review. Am Heart J 2007;154:407– 414. 109. Wijeysundera DN, Beattie WS. Calcium channel blockers for reducing cardiac morbidity after noncardiac surgery: a meta-analysis. Anesth Analg 2003;97: 634– 641. 110. Kertai MD, Westerhout CM, Varga KS, Acsady G, Gal J. Dihydropiridine calcium-channel blockers and perioperative mortality in aortic aneurysm surgery. Br J Anaesth 2008;101:458–465. 111. Shchukin Iu V, Vachev AN, Surkova EA, Germanov AV, Golovin EA, D’Iachkov VA. [The role of betaadrenoblockers and If-inhibitor ivabradine in lowering of rate of development of cardiac complications after carotid endarterectomy]. Kardiologiia 2008;48:56–59. 112. Oliver MF, Goldman L, Julian DG, Holme I. Effect of mivazerol on perioperative cardiac complications during non-cardiac surgery in patients with coronary heart disease: the European Mivazerol Trial (EMIT). Anesthesiology 1999;91:951–961. 113. Wallace AW, Galindez D, Salahieh A, Layug EL, Lazo EA, Haratonik KA, Boisvert DM, Kardatzke D. Effect of clonidine on cardiovascular morbidity and mortality after noncardiac surgery. Anesthesiology 2004;101:284–293. 114. Wijeysundera DN, Naik JS, Beattie WS. Alpha-2 adrenergic agonists to prevent perioperative cardiovascular complications: a meta-analysis. Am J Med 2003; 114: 742–752. 115. Vitez TS, Soper LE, Wong KC, Soper P. Chronic hypokalemia and intraoperative dysrhythmias. Anesthesiology 1985; 63:130–133. 116. Macdonald JE, Struthers AD. What is the optimal serum potassium level in cardiovascular patients? J Am Coll Cardiol 2004;43:155–161. 117. Shah KB, Kleinman BS, Rao TL, Jacobs HK, Mestan K, Schaafsma M. Angina and other risk factors in patients with cardiac diseases undergoing noncardiac operations. Anesth Analg 1990;70:240–247. 118. Domanski M, Norman J, Pitt B, Haigney M, Hanlon S, Peyster E. Diuretic use, progressive heart failure, and death in patients in the Studies Of Left Ventricular Dysfunction (SOLVD). J Am Coll Cardiol 2003;42:705–708. 119. Lindblad B, Persson NH, Takolander R, Bergqvist D. Does low-dose acetylsalicylic acid prevent stroke after

72

Ghidurile ESC

carotid surgery? A double-blind, placebocontrolled randomized trial. Stroke 1993;24:1125–1128. 120. Robless P, Mikhailidis DP, Stansby G. Systematic review of antiplatelet therapy for the prevention of myocardial infarction, stroke or vascular death in patients with peripheral vascular disease. Br J Surg 2001;88:787– 800. 121. Burger W, Chemnitius JM, Kneissl GD, Rucker G. Low-dose aspirin for secondary cardiovascular prevention—cardiovascular risks after its perioperative withdrawal versus bleeding risks with its continuation— review and meta-analysis. J Intern Med 2005;257:399– 414. 122. Biondi-Zoccai GG, Lotrionte M, Agostoni P, Abbate A, Fusaro M, Burzotta F, Testa L, Sheiban I, Sangiorgi G. A systematic review and meta-analysis on the hazards of discontinuing or not adhering to aspirin among 50,279 patients at risk for coronary artery disease. Eur Heart J 2006;27:2667–2674. 123. Douketis JD, Johnson JA, Turpie AG. Low-molecularweight heparin as bridging anticoagulation during interruption of warfarin: assessment of a standardized periprocedural anticoagulation regimen. Arch Intern Med 2004;164:1319–1326. 124. Vahanian A, Baumgartner H, Bax J, Butchart E, Dion R, Filippatos G, Flachskampf F, Hall R, Iung B, Kasprzak J, Nataf P, Tornos P, Torracca L, Wenink A. Guidelines on the management of valvular heart disease: the Task Force on the Management of Valvular Heart Disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2007;28:230–268. 125. De Caterina R, Husted S, Wallentin L, Agnelli G, Bachmann F, Baigent C, Jespersen J, Kristensen SD, Montalescot G, Siegbahn A, Verheugt FW, Weitz J. Anticoagulants in heart disease: current status and perspectives. Eur Heart J 2007;28:880–913. 126. Pengo V, Cucchini U, Denas G, Erba N, Guazzaloca G, La Rosa L, De Micheli V, Testa S, Frontoni R, Prisco D, Nante G, Iliceto S, for the Italian Federation of Centers for the Diagnosis of Thrombosis and Management of Antithrombotic T. Standardized low-molecular-weight heparin bridging regimen in outpatients on oral anticoagulants undergoing invasive procedure or surgery. an inception cohort management study. Circulation 2009; 119:2920–2927. 127. Poldermans D, Boersma E, Bax JJ, Kliffen M, van Urk H, van de Ven L, Roelandt JR, Thomson IR. Correlation of location of acute myocardial infarct after noncardiac vascular surgery with preoperative dobutamine

echocardiographic findings. Am J Cardiol 2001; 88:1413– 1414. 128. Eagle KA, Rihal CS, Mickel MC, Holmes DR, Foster ED, Gersh BJ. Cardiac risk of noncardiac surgery: influence of coronary disease and type of surgery in 3368 operations. CASS Investigators and University of Michigan Heart Care Program. Coronary Artery Surgery Study. Circulation 1997; 96: 1882–1887. 129. Huber KC, Evans MA, Bresnahan JF, Gibbons RJ, Holmes DR Jr. Outcome of noncardiac operations in patients with severe coronary artery disease successfully treated preoperatively with coronary angioplasty. Mayo Clin Proc 1992;67: 15–21. 130. Kaluza GL, Joseph J, Lee JR, Raizner ME, Raizner AE. Catastrophic outcomes of noncardiac surgery soon after coronary stenting. J Am Coll Cardiol 2000; 35: 1288– 1294. 131. Howard-Alpe GM, de Bono J, Hudsmith L, Orr WP, Foex P, Sear JW. Coronary artery stents and non-cardiac surgery. Br J Anaesth 2007;98:560–574. 132. Nuttall GA, Brown MJ, Stombaugh JW, Michon PB, Hathaway MF, Lindeen KC, Hanson AC, Schroeder DR, Oliver WC, Holmes DR, Rihal CS. Time and cardiac risk of surgery after bare-metal stent percutaneous coronary intervention. Anesthesiology 2008; 109:588–595. 133. Rabbitts JA, Nuttall GA, Brown MJ, Hanson AC, Oliver WC, Holmes DR, Rihal CS. Cardiac risk of noncardiac surgery after percutaneous coronary intervention with drug-eluting stents. Anesthesiology 2008;109:596– 604. 134. Douketis JD, Berger PB, Dunn AS, Jaffer AK, Spyropoulos AC, Becker RC, Ansell J. The perioperative management of antithrombotic therapy: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practh tice Guidelines (8 Edition). Chest 2008;133(6 Suppl): 299S–339S. 135. McFalls EO, Ward HB, Moritz TE, Goldman S, Krupski WC, Littooy F, Pierpont G, Santilli S, Rapp J, Hattler B, Shunk K, Jaenicke C, Thottapurathu L, Ellis N, Reda DJ, Henderson WG. Coronary-artery revascularization before elective major vascular surgery. N Engl J Med 2004;351:2795–2804. 136. Poldermans D, Schouten O, Vidakovic R, Bax JJ, Thomson IR, Hoeks SE, Feringa HH, Dunkelgrun M, de Jaegere P, Maat A, van Sambeek MR, Kertai MD, Boersma E. A clinical randomized trial to evaluate the safety of a noninvasive approach in high-risk patients undergoing major vascular surgery: the DECREASE-V Pilot Study. J Am Coll Cardiol 2007;49:1763–1769.

73

Ghidurile ESC

137. Serruys PW, Morice MC, Kappetein AP, Colombo A, Holmes DR, Mack MJ, Stahle E, Feldman TE, van den Brand M, Bass EJ, Van Dyck N, Leadley K, Dawkins KD, Mohr FW. Percutaneous coronary intervention versus coronary-artery bypass grafting for severe coronary artery disease. N Engl J Med 2009;360:961–972. 138. Kazmers A, Cerqueira MD, Zierler RE. Perioperative and late outcome in patients with left ventricular ejection fraction of 35% or less who require major vascular surgery. J Vasc Surg 1988;8:307–315. 139. Hammill BG, Curtis LH, Bennett-Guerrero E, O’Connor CM, Jollis JG, Schulman KA, Hernandez AF. Impact of heart failure on patients undergoing major noncardiac surgery. Anesthesiology 2008;108:559–567. 140. Bhatia RS, Tu JV, Lee DS, Austin PC, Fang J, Haouzi A, Gong Y, Liu PP. Outcome of heart failure with preserved ejection fraction in a population-based study. N Engl J Med 2006;355:260–269. 141. Karagiannis SE, Feringa HH, Vidakovic R, van Domburg R, Schouten O, Bax JJ, Karatasakis G, Cokkinos DV, Poldermans D. Value of myocardial viability estimation using dobutamine stress echocardiography in assessing risk preoperatively before noncardiac vascular surgery in patients with left ventricular ejection fraction ,35%. Am J Cardiol 2007;99:1555–1559. 142. Feringa HH, Bax JJ, Schouten O, Poldermans D. Protecting the heart with cardiac medication in patients with left ventricular dysfunction undergoing major noncardiac vascular surgery. Semin Cardiothorac Vasc Anesth 2006;10:25–31. 143. Mancia G, De Backer G, Dominiczak A, Cifkova R, Fagard R, Germano G, Grassi G, Heagerty AM, Kjeldsen SE, Laurent S, Narkiewicz K, Ruilope L, Rynkiewicz A, Schmieder RE, Struijker Boudier HA, Zanchetti A, the Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension, the Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of C. 2007 Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2007;28:1462–1536. 144. Weksler N, Klein M, Szendro G, Rozentsveig V, Schily M, Brill S, Tarnopolski A, Ovadia L, Gurman GM. The dilemma of immediate preoperative hypertension: to treat and operate, or to postpone surgery? J Clin Anesth 2003;15:179–183. 145. Iung B, Baron G, Butchart EG, Delahaye F, GohlkeBarwolf C, Levang OW, Tornos P, Vanoverschelde JL,

Vermeer F, Boersma E, Ravaud P, Vahanian A. A prospective survey of patients with valvular heart disease in Europe: the Euro Heart Survey on Valvular Heart Disease. Eur Heart J 2003;24:1231–1243. 146. Kertai MD, Bountioukos M, Boersma E, Bax JJ, Thomson IR, Sozzi F, Klein J, Roelandt JRTC, Poldermans D. Aortic stenosis: an underestimated risk factor for perioperative complications in patients undergoing noncardiac surgery. Am J Med 2004;116:8–13. 147. Vahanian A, Alfieri O, Al-Attar N, Antunes M, Bax J, Cormier B, Cribier A, De Jaegere P, Fournial G, Kappetein AP, Kovac J, Ludgate S, Maisano F, Moat N, Mohr F, Nataf P, Pierard L, Pomar JL, Schofer J, Tornos P, Tuzcu M, van Hout B, Von Segesser LK, Walther T. Transcatheter valve implantation for patients with aortic stenosis: a position statement from the European Association of CardioThoracic Surgery (EACTS) and the European Society of Cardiology (ESC), in collaboration with the European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI). Eur Heart J 2008;29:1463–1470. 148. Habib G, Hoen B, Tornos P, Thuny F, Prendergast B, Vilacosta I, Moreillon P, de Jesus Antunes M, Thilen U, Lekakis J, Lengyel M, Mueller L, Naber CK, Nihoyannopoulos P, Moritz A, Zamorano GL. Guidelines on the prevention, diagnosis, and treatment of infective endocarditis (new version 2009). Eur Heart J; doi:10.1093/eurheartj/ehp285. 149. Wilson W, Taubert KA, Gewitz M, Lockhart PB, Baddour LM, Levison M, Bolger A, Cabell CH, Takahashi M, Baltimore RS, Newburger JW, Strom BL, Tani LY, Gerber M, Bonow RO, Pallasch T, Shulman ST, Rowley AH, Burns JC, Ferrieri P, Gardner T, Goff D, Durack DT. Prevention of infective endocarditis: guidelines from the American Heart Association: a guideline from the American Heart Association Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease Committee, Council on Cardiovascular Disease in the Young, and the Council on Clinical Cardiology, Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia, and the Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group. Circulation 2007;116:1736–1754. 150. Forrest JB, Cahalan MK, Rehder K, Goldsmith CH, Levy WJ, Strunin L, Bota W, Boucek CD, Cucchiara RF, Dhamee S, Domino KB, Dudman AJ, Hamilton WK, Kampine J, Kotrly KJ, Maltby JR, Mazloomdoost M, Mackenzie RA, Melnick BM, Motoyama E, Muir JJ, Munshi C. Multicenter study of general anesthesia. II. Results. Anesthesiology 1990;72: 262–268.

74

Ghidurile ESC

151. Forrest JB, Rehder K, Cahalan MK, Goldsmith CH. Multicenter study of general anesthesia. III. Predictors of severe perioperative adverse outcomes. Anesthesiology 1992;76:3–15. 152. Katz RL, Bigger JT Jr. Cardiac arrhythmias during anesthesia and operation. Anesthesiology 1970;33:193– 213. 153. Bertrand CA, Steiner NV, Jameson AG, Lopez M. Disturbances of cardiac rhythm during anesthesia and surgery. JAMA 1971;216:1615–1617. 154. Zipes DP, Camm AJ, Borggrefe M, Buxton AE, Chaitman B, Fromer M, Gregoratos G, Klein G, Moss AJ, Myerburg RJ, Priori SG, Quinones MA, Roden DM, Silka MJ, Tracy C, Smith SC Jr., Jacobs AK, Adams CD, Antman EM, Anderson JL, Hunt SA, Halperin JL, Nishimura R, Ornato JP, Page RL, Riegel B, Blanc JJ, Budaj A, Camm AJ, Dean V, Deckers JW, Despres C, Dickstein K, Lekakis J, McGregor K, Metra M, Morais J, Osterspey A, Tamargo JL, Zamorano JL. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Develop Guidelines for Management of Patients with Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death). J Am Coll Cardiol 2006;48:e247–e346. 155. Amar D. Perioperative atrial tachyarrhythmias. Anesthesiology 2002;97: 1618–1623. 156. Cox JL. A perspective of postoperative atrial fibrillation in cardiac operations. Ann Thorac Surg 1993;56:405–409. 157. O’Kelly B, Browner WS, Massie B, Tubau J, Ngo L, Mangano DT. Ventricular arrhythmias in patient undergoing noncardiac surgery. The Study of Perioperative Ischemia Research Group. JAMA 1992;268:217–221. 158. Polanczyk CA, Goldman L, Marcantonio ER, Orav EJ, Lee TH. Supraventricular arrhythmia in patients having noncardiac surgery: clinical correlates and effect on length of stay. Ann Intern Med 1998;129:279–285. 159. Amar D, Zhang H, Miodownik S, Kadish AH. Competing autonomic mechanisms precede the onset of postoperative atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol 2003;42: 1262–1268. 160. Atlee JL. Perioperative cardiac dysrhythmias: diagnosis and management. Anesthesiology 1997;86: 1397– 1424.

161. Fuster V, Ryden LE, Cannom DS, Crijns HJ, Curtis AB, Ellenbogen KA, Halperin JL, Le Heuzey JY, Kay GN, Lowe JE, Olsson SB, Prystowsky EN, Tamargo JL, Wann S. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation-executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2001 Guidelines for the Management of Patients with Atrial Fibrillation). Eur Heart J 2006;27: 1979–2030. 162. Maisel WH, Rawn JD, Stevenson WG. Atrial fibrillation after cardiac surgery. Ann Intern Med 2001;135:1061–1073. 163. Balser JR. Perioperative arrhythmias: incidence, risk assessment, evaluation, and management. Card Electrophysiol Rev 2002;6:96–99. 164. Balser JR, Martinez EA, Winters BD, Perdue PW, Clarke AW, Huang W, Tomaselli GF, Dorman T, Campbell K, Lipsett P, Breslow MJ, Rosenfeld BA. Beta-adrenergic blockade accelerates conversion of postoperative supraventricular tachyarrhythmias. Anesthesiology 1998;89:1052–1059. 165. Bayliff CD, Massel DR, Inculet RI, Malthaner RA, Quinton SD, Powell FS, Kennedy RS. Propranolol for the prevention of postoperative arrhythmias in general thoracic surgery. Ann Thorac Surg 1999;67:182–186. 166. Jakobsen CJ, Bille S, Ahlburg P, Rybro L, Hjortholm K, Andresen EB. Perioperative metoprolol reduces the frequency of atrial fibrillation after thoracotomy for lung resection. J Cardiothorac Vasc Anesth 1997;11:746–751. 167. Mahla E, Rotman B, Rehak P, Atlee JL, Gombotz H, Berger J, List WF, Klein W, Metzler H. Perioperative ventricular dysrhythmias in patients with structural heart disease undergoing noncardiac surgery. Anesth Analg 1998;86:16–21. 168. Vardas PE, Auricchio A, Blanc JJ, Daubert JC, Drexler H, Ector H, Gasparini M, Linde C, Morgado FB, Oto A, Sutton R, Trusz-Gluza M. Guidelines for cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy: The Task Force for Cardiac Pacing and Cardiac Resynchronization Therapy of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the European Heart Rhythm Association. Eur Heart J 2007;28:2256–2295. 169. Eagle KA, Berger PB, Calkins H, Chaitman BR, Ewy GA, Fleischmann KE, Fleisher LA, Froehlich JB, Gusberg RJ, Leppo JA, Ryan T, Schlant RC, Winters WL Jr., Gibbons RJ, Antman EM, Alpert JS, Faxon DP, Fuster V, Gregoratos

75

Ghidurile ESC

G, Jacobs AK, Hiratzka LF, Russell RO, Smith SC Jr. ACC/AHA guideline update for perioperative cardiovascular evaluation for noncardiac surgery–executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Update the 1996 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery). J Am Coll Cardiol 2002;39:542–553. 170. Gregoratos G, Cheitlin MD, Conill A, Epstein AE, Fellows C, Ferguson TB Jr., Freedman RA, Hlatky MA, Naccarelli GV, Saksena S, Schlant RC, Silka MJ, Ritchie JL, Gibbons RJ, Cheitlin MD, Eagle KA, Gardner TJ, Lewis RP, O’Rourke RA, Ryan TJ, Garson A Jr. ACC/AHA guidelines for implantation of cardiac pacemakers and antiarrhythmia devices: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on Pacemaker Implantation). J Am Coll Cardiol 1998;31: 1175–1209. 171. Erdman S, Levinsky L, Servadio C, Stoupel E, Levy MJ. Safety precautions in the management of patients with pacemakers when electrocautery operations are performed. Surg Gynecol Obstet 1988;167:311–314. 172. Potyk D, Raudaskoski P. Preoperative cardiac evaluation for elective noncardiac surgery. Arch Fam Med 1998;7:164–173. 173. Simon AB. Perioperative management of the pacemaker patient. Anesthesiology 1977;46:127–131. 174. Shapiro WA, Roizen MF, Singleton MA, Morady F, Bainton CR, Gaynor RL. Intraoperative pacemaker complications. Anesthesiology 1985;63:319–322. 175. Madigan JD, Choudhri AF, Chen J, Spotnitz HM, Oz MC, Edwards N. Surgical management of the patient with an implanted cardiac device: implications of electromagnetic interference. Ann Surg 1999;230:639–647. 176. Pinski SL, Trohman RG. Implantable cardioverterdefibrillators: implications for the nonelectrophysiologist. Ann Intern Med 1995;122:770–777. 177. Cockcroft DW, Gault MH. Prediction of creatinine clearance from serum creatinine. Nephron 1976;16:31– 41. 178. Kertai MD, Boersma E, Bax JJ, van den Meiracker AH, van Urk H, Roelandt JR, Poldermans D. Comparison between serum creatinine and creatinine clearance for the prediction of postoperative mortality in patients undergoing major vascular surgery. Clin Nephrol 2003;59:17–23. 179. Welten GM, Schouten O, Chonchol M, Hoeks SE, Feringa HH, Bax JJ, Dunkelgrun M, van Gestel YR, van Domburg RT, Poldermans D. Temporary worsening of

renal function after aortic surgery is associated with higher longterm mortality. Am J Kidney Dis 2007;50:219– 228. 180. Kheterpal S, Tremper KK, Englesbe MJ, O’Reilly M, Shanks AM, Fetterman DM, Rosenberg AL, Swartz RD. Predictors of postoperative acute renal failure after noncardiac surgery in patients with previously normal renal function. Anesthesiology 2007;107:892–902. 181. McCullough PA, Soman SS. Contrast-induced nephropathy. Crit Care Clin 2005; 21:261–280. 182. Merten GJ, Burgess WP, Gray LV, Holleman JH, Roush TS, Kowalchuk GJ, Bersin RM, Van Moore A, Simonton CA 3rd, Rittase RA, Norton HJ, Kennedy TP. Prevention of contrast-induced nephropathy with sodium bicarbonate: a randomized controlled trial. JAMA 2004;291:2328–2334. 183. Maioli M, Toso A, Leoncini M, Gallopin M, Tedeschi D, Micheletti C, Bellandi F. Sodium bicarbonate versus saline for the prevention of contrast-induced nephropathy in patients with renal dysfunction undergoing coronary angiography or intervention. J Am Coll Cardiol 2008;52:599–604. 184. Salem DN, Stein PD, Al-Ahmad A, Bussey HI, Horstkotte D, Miller N, Pauker SG. Antithrombotic therapy in valvular heart disease—native and prosthetic: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest 2004;126(3 Suppl):457S– 482S. 185. Murkin JM. Neurologic complications in noncardiac surgery. Semin Cardiothorac Vasc Anesth 2006;10:125– 127. 186. Newman S, Stygall J, Hirani S, Shaefi S, Maze M. Postoperative cognitive dysfunction after noncardiac surgery: a systematic review. Anesthesiology 2007;106: 572–590. 187. Selim M. Perioperative stroke. N Engl J Med 2007;356:706–713. 188. Armstrong MJ, Schneck MJ, Biller J. Discontinuation of perioperative antiplatelet and anticoagulant therapy in stroke patients. Neurol Clin 2006;24:607–630. 189. Sin DDWL, Man SF. The relationship between reduced lung function and cardiovascular mortality. A population based study and a systview of the literature. Chest2005;127:1952–1959. 190. Ramakrishna GSJ, Ravi BS, Chandrasekaran K, McGoon MD. Impact of pulmonary hypertension on the outcomes of non cardiac surgery: predictors of

76

Ghidurile ESC

perioperative morbidity and mortality. J Am Coll Cardiol 2005;45:1691–1699. 191. Welten GM, Schouten O, van Domburg RT, Feringa HH, Hoeks SE, Dunkelgrun M, van Gestel YR, Goei D, Bax JJ, Poldermans D. The influence of aging on the prognostic value of the revised cardiac risk index for postoperative cardiac complications in vascular surgery patients. Eur J Vasc Endovasc Surg 2007;34:632–638. 192. van Gestel YR, Hoeks SE, Sin DD, Simsek C, Welten GM, Schouten O, Stam H, Mertens FW, van Domburg RT, Poldermans D. Effect of statin therapy on mortality in patients with peripheral arterial disease and comparison of those with versus without associated chronic obstructive pulmonary disease. Am J Cardiol 2008;102:192–196. 193. Galie` N, Hoeper NM, Humbert M, Torbicki A, Vachiery J-C, Barbera JA, Beghetti M, Corris P, Gaine S, Gibbs JS, Gomez-Sanchez MA, Jondeau G, Klepetko W, Opitz C, Peacock A, Rubin L, Zellweger M, Simonneau G. Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension. The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Pulmonary Hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Respiratory Society (ERS), endorsed by the International Society of Heart and Lung Transplantation (ISHLT). Eur Heart J 2009; in press, doi:10.1093/eurheartj/ehp297. 194. Biagini A, L’Abbate A, Testa R, Carpeggiani C, Mazzei MG, Michelassi C, Benassi A, Riva A, Marchesi C, Maseri A. Unreliability of conventional visual electrocardiographic monitoring for detection of transient ST segment changes in a coronary care unit. Eur Heart J 1984;5:784–791. 195. Leung JM, O’Kelly B, Browner WS, Tubau J, Hollenberg M, Mangano DT. Prognostic importance of postbypass regional wall-motion abnormalities in patientsundergoing coronary artery bypass graft surgery. SPI Research Group. Anesthesiology 1989;71:16–25. 196. Leung JM, Voskanian A, Bellows WH, Pastor D. Automated electrocardiograph ST segment trending monitors: accuracy in detecting myocardial ischemia. Anesth Analg 1998;87:4–10. 197. Kaplan JA, King SB 3rd. The precordial electrocardiographic lead (V5) in patients who have coronaryartery disease. Anesthesiology 1976;45:570–574. 198. London MJ, Hollenberg M, Wong MG, Levenson L, Tubau JF, Browner W, Mangano DT. Intraoperative myocardial ischemia: localization by continuous 12-lead electrocardiography. Anesthesiology 1988;69:232–241. 199. Landesberg G, Mosseri M, Wolf Y, Vesselov Y, Weissman C. Perioperative myocardial ischemia and

infarction: identification by continuous 12-lead electrocardiogram with online ST-segment monitoring. Anesthesiology 2002;96:264–270. 200. Kertai MD, Boersma E, Klein J, Van Urk H, Bax JJ, Poldermans D. Long-term prognostic value of asymptomatic cardiac troponin T elevations in patients after major vascular surgery. Eur J Vasc Endovasc Surg 2004; 28:59–66. 201. Landesberg G, Shatz V, Akopnik I, Wolf YG, Mayer M, Berlatzky Y, Weissman C, Mosseri M. Association of cardiac troponin, CK-MB, and postoperative myocardial ischemia with long-term survival after major vascular surgery. J Am Coll Cardiol 2003;42:1547–1554. 202. Martinez EA, Kim LJ, Faraday N, Rosenfeld B, Bass EB, Perler BA, Williams GM, Dorman T, Pronovost PJ. Sensitivity of routine intensive care unit surveillance for detecting myocardial ischemia. Crit Care Med 2003; 31:2302–2308. 203. Drew BJ, Krucoff MW. Multilead ST-segment monitoring in patients with acute coronary syndromes: a consensus statement for healthcare professionals. STSegment Monitoring Practice Guideline International Working Group. Am J Crit Care 1999;8:372–386; quiz 387–378. 204. Landesberg G, Luria MH, Cotev S, Eidelman LA, Anner H, Mosseri M, Schechter D, Assaf J, Erel J, Berlatzky Y. Importance of long-duration postoperative ST-segment depression in cardiac morbidity after vascular surgery. Lancet 1993;341:715–719. 205. Fleisher LA. Real-time intraoperative monitoring of myocardial ischemia in noncardiac surgery. Anesthesiology 2000;92:1183–1188. 206. Mangano DT, Browner WS, Hollenberg M, London MJ, Tubau JF, Tateo IM. Association of perioperative myocardial ischemia with cardiac morbidity and mortality in men undergoing noncardiac surgery. The Study of Perioperative Ischemia Research Group. N Engl J Med 1990;323:1781–1788. 207. Mangano DT, Goldman L. Preoperative assessment of patients with known or suspected coronary disease. N Engl J Med 1995;333:1750–1756. 208. London MJ, Tubau JF, Wong MG, Layug E, Hollenberg M, Krupski WC, Rapp JH, Browner WS, Mangano DT. The ‘natural history’ of segmental wall motion abnormalities in patients undergoing noncardiac surgery. S.P.I. Research Group. Anesthesiology 1990;73:644–655. 209. Eisenberg MJ, London MJ, Leung JM, Browner WS, Hollenberg M, Tubau JF, Tateo IM, Schiller NB, Mangano

77

Ghidurile ESC

DT. Monitoring for myocardial ischemia during noncardiac surgery. A technology assessment of transesophageal echocardiography and 12-lead electrocardiography. The Study of Perioperative Ischemia Research Group. JAMA 1992;268:210–216. 210. Practice guidelines for perioperative transesophageal echocardiography. A report by the American Society of Anesthesiologists and the Society of Cardiovascular Anesthesiologists Task Force on Transesophageal Echocardiography. Anesthesiology 1996;84:986– 1006. 211. Polanczyk CA, Rohde LE, Goldman L, Cook EF, Thomas EJ, Marcantonio ER, Mangione CM, Lee TH. Right heart catheterization and cardiac complications in patients undergoing noncardiac surgery: an observational study. JAMA 2001; 286:309–314. 212. Sandham JD, Hull RD, Brant RF, Knox L, Pineo GF, Doig CJ, Laporta DP, Viner S, Passerini L, Devitt H, Kirby A, Jacka M. A randomized, controlled trial of the use of pulmonary-artery catheters in high-risk surgical patients. N Engl J Med 2003; 348:5–14. 213. Feringa HH, Vidakovic R, Karagiannis SE, Dunkelgrun M, Elhendy A, Boersma E, van Sambeek MR, Noordzij PG, Bax JJ, Poldermans D. Impaired glucose regulation, elevated glycated haemoglobin and cardiac ischaemic events in vascular surgery patients. Diabet Med 2008;25: 314–319. 214. Noordzij PG, Boersma E, Schreiner F, Kertai MD, Feringa HHH, Dunkelgrun M, Bax JJ, Klein J, Poldermans D. Increased preoperative glucose levels are associated with perioperative mortality in patients undergoing noncardiac, nonvascular surgery. Eur J Endocrinol 2007; 156: 137–142. 215. International Diabetes Federation. Diabetes atlas. 2006. 216. Umpierrez GE, Isaacs SD, Bazargan N, You X, Thaler LM, Kitabchi AE. Hyperglycemia: an independent marker of in-hospital mortality in patients with undiagnosed diabetes. J Clin Endocrinol Metab 2002;87:978–982. 217. Vanhorebeek I, Langouche L, Van den Berghe G. Tight blood glucose control with insulin in the ICU: facts and controversies. Chest 2007;132:268–278. 218. van den Berghe G, Wouters P, Weekers F, Verwaest C, Bruyninckx F, Schetz M, Vlasselaers D, Ferdinande P, Lauwers P, Bouillon R. Intensive insulin therapy in the critically ill patients. N Engl J Med 2001;345:1359–1367. 219. Van den Berghe G, Wilmer A, Hermans G, Meersseman W, Wouters PJ, Milants I, Van Wijngaerden

E, Bobbaers H, Bouillon R. Intensive insulin therapy in the medical ICU. N Engl J Med 2006;354:449–461. 220. Gandhi GY, Nuttall GA, Abel MD, Mullany CJ, Schaff HV, O’Brien PC, Johnson MG, Williams AR, Cutshall SM, Mundy LM, Rizza RA, McMahon MM. Intensive intraoperative insulin therapy versus conventional glucose management during cardiac surgery: a randomized trial. Ann Intern Med 2007;146: 233–243. 221. Ammori JB, Sigakis M, Englesbe MJ, O’Reilly M, Pelletier SJ. Effect of intraoperative hyperglycemia during liver transplantation. J Surg Res 2007;140:227–233. 222. Ellger B, Debaveye Y, Vanhorebeek I, Langouche L, Giulietti A, Van Etten E, Herijgers P, Mathieu C, Van den Berghe G. Survival benefits of intensive insulin therapy in critical illness: impact of maintaining normoglycemia versus glycemia-independent actions of insulin. Diabetes 2006;55:1096–1105. 223. Finfer S, Chittock DR, Su SY, Blair D, Foster D, Dhingra V, Bellomo R, Cook D, Dodek P, Henderson WR, Hebert PC, Heritier S, Heyland DK, McArthur C, McDonald E, Mitchell I, Myburgh JA, Norton R, Potter J, Robinson BG, Ronco JJ. Intensive versus conventional glucose control in critically ill patients. N Engl J Med 2009;360:1283–1297. 224. De Hert SG, Turani F, Mathur S, Stowe DF. Cardioprotection with volatile anesthetics: mechanisms and clinical implications. Anesth Analg 2005;100:1584– 1593. 225. Slogoff S, Keats AS. Randomized trial of primary anesthetic agents on outcome of coronary artery bypass operations. Anesthesiology 1989;70:179–188. 226. Rodgers A, Walker N, Schug S, McKee A, Kehlet H, van Zundert A, Sage D, Futter M, Saville G, Clark T, MacMahon S. Reduction of postoperative mortality and morbidity with epidural or spinal anaesthesia: results from overview of randomised trials. BMJ 2000;321:1493. 227. Wu CL, Rowlingson AJ, Herbert R, Richman JM, Andrews RA, Fleisher LA. Correlation of postoperative epidural analgesia on morbidity and mortality after colectomy in Medicare patients. J Clin Anesth 2006;18:594–599. 228. Bode RH Jr, Lewis KP, Zarich SW, Pierce ET, Roberts M, Kowalchuk GJ, Satwicz PR, Gibbons GW, Hunter JA, Espanola CC. Cardiac outcome after peripheral vascular surgery. Comparison of general and regional anesthesia. Anesthesiology 1996;84:3–13. 229. Mauermann WJ, Shilling AM, Zuo Z. A comparison of neuraxial block versus general anesthesia for elective

78

Ghidurile ESC

total hip replacement: a meta-analysis. Anesth Analg 2006;103:1018–1025. 230. Rigg JR, Jamrozik K, Myles PS, Silbert BS, Peyton PJ, Parsons RW, Collins KS. Epidural anaesthesia and analgesia and outcome of major surgery: a randomized trial. Lancet 2002;359:1276–1282. 231. Birkmeyer JD, Stukel TA, Siewers AE, Goodney PP, Wennberg DE, Lucas FL. Surgeon volume and operative mortality in the United States. N Engl J Med 2003; 349:2117–2127. 232. Liu SS, Wu CL. The effect of analgesic technique on postoperative patientreported outcomes including analgesia: a systematic review. Anesth Analg 2007; 105: 789–808. 233. White PF, Kehlet H. Postoperative pain management and patient outcome: time to return to work! Anesth Analg 2007;104:487–489. 234. Polomano RC, Rathmell JP, Krenzischek DA, Dunwoody CJ. Emerging trends and new approaches to acute

pain management. J Perianesth Nurs 2008;23(1 Suppl): S43–S53. 235. Dolin SJ, Cashman JN, Bland JM. Effectiveness of acute postoperative pain management: I. Evidence from published data. Br J Anaesth 2002;89: 409–423. 236. Jorgensen H,Wetterslev J, Moiniche S, Dahl JB. Epidural local anaesthetics versus opioid-based analgesic regimens on postoperative gastrointestinal paralysis, PONV and pain after abdominal surgery. Cochrane Database Syst Rev 2000; (4):CD001893. 237. Block BM, Liu SS, Rowlingson AJ, Cowan AR, Cowan JA Jr, Wu CL. Efficacy of postoperative epidural analgesia: a meta-analysis. JAMA 2003;290:2455–2463. 238. Schug SA, Manopas A. Update on the role of nonopioids for postoperative pain treatment. Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2007;21:15–30.

Traducere coordonată de Profesor Mihai Dan Datcu, realizată de Prof. Dr. Georgeta Datcu, Asistent universitar Dr. Viviana Aursulesei, Asistent univeristar Dr. Daniela Crisu, Preparator Dr. Alexandru Cozma.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful