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Ações de promoção à saúde e prevenção de doenças: o papel da ANS.

Dina Czeresnia

Texto elaborado para o Fórum de Saúde Suplementar. Julho de 2003

Sumário I- Antecedentes históricos II- O regime regulatório e o incentivo a projetos em promoção da saúde e prevenção de doenças II a - Promoção da saúde II b - Prevenção de doenças III - Conclusão IV - Bibliografia V – Anexo

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I - Antecedentes Históricos A relação entre saúde e condições gerais de vida das populações, foi constatada e explicitada na própria origem da medicina moderna. Especialmente no final do século XVIII e na primeira metade do século XIX, o processo de urbanização e industrialização na Europa provocou grandes transformações sociais: as condições de vida e de trabalho nas cidades estavam deterioradas e se fizeram acompanhar de um aumento da ocorrência de epidemias. Os médicos, envolvidos com o intenso movimento social que emergiu nesse período, ao relacionarem a doença com o ambiente, articulavam-no também às relações sociais que o produziam. A medicina fundia-se à política e expandia-se em direção ao espaço social, como literalmente expressou Virchow na célebre frase citada por Rosen (1979:80): "A medicina é uma ciência social e a política nada mais é do que a medicina em grande escala". As ocorrências das doenças foram então associadas às condições de existência e às formas de vida dos indivíduos, transformando-se historicamente de acordo com estas condições. Esse pensamento identificava-se na época com a perspectiva anticontagionista, que atribuía a doença a um desequilíbrio do conjunto de circunstâncias que interferem na vida de um indivíduo ou de uma população, constituindo uma predisposição favorável ao surgimento de doenças. O movimento contagionista, que ao contrário, enfatizava a necessidade de precisar uma causa específica como origem da doença, era na época considerado conservador e ultrapassado (Ackerknecht, 1948). Porém, tornou-se de certa forma vitorioso quando ganhou uma qualidade distinta com o surgimento da teoria dos germes (Czeresnia, 1997). As doenças passaram então a ser compreendidas como a relação entre agente etiológico, alterações fisiopatológicas e um conjunto de sinais e sintomas. A explicação microbiológica para a causa das enfermidades forneceu à medicina a condição de interferir no curso das doenças transmissíveis, que eram o principal problema de saúde pública (Nunes, 1998). O doente e o seu ambiente passaram para um plano secundário e estabeleceu-se uma relação de causa e efeito entre germe e doença. A preocupação principal do médico tornou-se a doença, e não o paciente (Rosen 1979: 115).
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O conflito entre aqueles que propunham prioritariamente causas e intervenções gerais – por exemplo, sobre a fome e a miséria – e os que buscavam prioritariamente causas e intervenções específicas, continuou existindo. Mckeown (1979), por exemplo, demonstrou que a redução da mortalidade na Inglaterra depois de 1840 foi, em escala muito maior, devida ao desenvolvimento econômico, a uma melhor nutrição e outras mudanças favoráveis ao nível de vida do que às intervenções específicas da medicina. Porém, a poderosa influência bacteriologia no desenvolvimento da medicina interferiu para o privilegiamento de intervenções específicas, individualizadas, de cunho predominantemente biológico, centradas no hospital e com progressiva especialização e incorporação indiscriminada de tecnologia. Consolidou-se a posição privilegiada da medicina e dos médicos na definição dos problemas de saúde e na escolha das ações necessárias ao controle, tratamento e prevenção das doenças (Torres & Czeresnia, 2003). O movimento da medicina preventiva surgiu, entre o período de 1920 e 1950 na Inglaterra, EUA e Canadá, em um contexto de crítica à medicina curativa. Este movimento propôs uma mudança da prática médica através de reforma no ensino médico, buscando a formação de profissionais médicos com uma nova atitude nas relações com os órgãos de atenção à saúde; ressaltou a responsabilidade dos médicos com a promoção da saúde e a prevenção de doenças; introduziu a epidemiologia dos fatores de risco, privilegiando a estatística como critério científico de causalidade (Arouca, 1975, Torres, 2002). Segundo Arouca (1975), o discurso da medicina preventiva emergiu em um campo formado por três vertentes: a Higiene, que surgiu no século XIX; a discussão dos custos da assistência médica; a redefinição das responsabilidades médicas que aparece no interior da educação médica. O autor destaca vários níveis de crítica, feitas por esse discurso, ao modelo vigente de formação e prática médicas: “1º - Da ineficiência da prática, desde que centralizou-se na intervenção terapêutica, descuidando-se da prevenção da ocorrência, o que levou inevitavelmente ao

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encarecimento da atenção médica e à redução do seu rendimento. A medicina curativa, portanto, caracteriza-se pela ausência de racionalidade. 2º - Da especialização crescente da medicina, fazendo com que o homem fosse cada vez mais reduzido a órgãos e estruturas, perdendo-se completamente a noção de sua totalidade. Este fato levou a desenvolvimento de uma prática instrumental e ao desaparecimento do humanismo médico. 3º - Do conhecimento médico desenvolvido com um enfoque predominantemente biológico. Esta conceituação, saúde como um estado de completo bem estar físico, mental e social, abriu um novo espaço de crítica à prática médica, quando se percebeu a dominação biológica em uma área do conhecimento que se afirmava tri dimensional e, portanto, exigia uma abordagem multidisciplinar (biologia, ciências sociais e psicologia). 4º - Das relações da medicina com a comunidade, pois a medicina curativa, realizada dentro de um contexto de interesses puramente individualista, desvinculou-se dos reais problemas de saúde da população. 5º - Da educação médica que dominada pela ideologia curativa, estava formando profissionais que não atendiam às necessidades de atenção médica das comunidades. Esse problema agravava-se para os países subdesenvolvidos, que estavam formando médicos segundo os padrões dos países desenvolvidos e que, portanto, eram estranhos ao seu próprio meio social. (Arouca, 1975, p 9)

O termo promoção da saúde foi utilizado pela primeira vez por Sigerist, historiador da medicina quando, em 1945, ele definiu quatro funções da medicina: promoção da saúde, prevenção da doença, restauração do doente, reabilitação (Terris, 1996). A base conceitual do movimento da medicina preventiva foi sistematizada no livro de Leavell & Clark “Medicina Preventiva” (1976), cuja primeira edição surge em 1958: A “tríade ecológica” que define o modelo de causalidade das doenças a

partir das relações entre agente, hospedeiro e meio-ambiente.

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-

O conceito de história natural das doenças definido como “todas as inter-

relações do agente, do hospedeiro e do meio ambiente que afetam o processo global e seu desenvolvimento, desde as primeiras forças que criam o estímulo patológico no meio ambiente ou em qualquer outro lugar (pré-patogênese), passando pela resposta do homem ao estímulo, até às alterações que levam a um defeito, invalidez, recuperação ou morte (patogênese)” (Leavell & Clarck, 1976:15). O conceito de prevenção definido como “ação antecipada, baseada no

conhecimento da história natural a fim de tornar improvável o progresso posterior da doença” (Leavell & Clarck, 1976:17). A prevenção apresenta-se em três fases: primária secundária e terciária (ver quadro I). A prevenção primária é a realizada no período de pré-patogênese. O conceito de promoção da saúde aparece como um dos níveis da prevenção primária, definido como “medidas destinadas a desenvolver uma saúde ótima” (17). Um segundo nível da prevenção primária seria a proteção específica “contra agentes patológicos ou pelo estabelecimento de barreiras contra os agentes do meio ambiente” (17). A fase da prevenção secundária também apresenta-se em dois níveis: o primeiro, diagnóstico e tratamento precoce e o segundo, limitação da invalidez. Por fim, a prevenção terciária que diz respeito a ações de reabilitação (Leavell & Clarck, 1976).

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Quadro I - Níveis de aplicação da medicina preventiva segundo Leavell & Clarck (1976)

Prevenção

Primária

Prevenção

Secundária

Prevenção Terciária

Promoção da Saúde educação sanitária; bom padrão de nutrição, ajustado às várias fases de desenvolvimento da vida; atenção ao desenvolvimento da personalidade; moradia adequada, recreação e condições agradáveis de trabalho; aconselhamento matrimonial e educação sexual; genética; exames seletivos periódicos”

Proteção específica uso de imunizações específicas; atenção à higiene pessoal; hábito de saneamento do ambiente; proteção contra riscos ocupacionais; proteção contra acidentes; uso de alimentos específicos; proteção contra substâncias carcinogênicas; evitação contra alergenos

Diagnóstico e tratamento precoce

Limitação da invalidez

Reabilitação prestação de serviços hospitalares e comunitários para reeducação e treinamento, a fim de possibilitar a utilização máxima das capacidades restantes; educação do público e indústria, no sentido de que empreguem o reabilitado; emprego tão completo quanto possível; colocação seletiva; terapia ocupacional em hospitais; utilização de asilos

medidas individuais e coletivas tratamento adequado para descoberta de casos; para interromper o processo mórbido e pesquisas de triagem exames evitar futuras seletivos; complicações e seqüelas; objetivos: curar e evitar o processo da doença; evitar a propagação de doenças contagiosas; evitar complicações e seqüelas; encurtar o período de invalidez provisão de meios para limitar a invalidez e evitar a morte;

In: Leavell & Clark (!976)

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As propostas de promoção da saúde em Leavell & Clark privilegiavam ações educativas normativas voltadas para indivíduos, famílias e grupos (Buss, 2003). O ideário da medicina preventiva acabou por produzir uma redução dos aspectos sociais do processo saúde e doença, naturalizando-os ao construir modelos explicativos ahistóricos do adoecer humano (Arouca, 1975). Sem dúvida, as ações de promoção da saúde, apresentadas como componente da prevenção primária, estão bem aquém da contundente compreensão da relação entre saúde e sociedade expressa nos estudos de medicina social no século XIX. A concepção de níveis de prevenção foi incorporada ao discurso da Medicina Comunitária no Brasil na década de 1960 e orientou o estabelecimento de níveis de atenção nos sistemas e serviços de saúde que vigora até hoje. Foi amplamente difundida durante os anos 70 e 80 juntamente com as propostas de Atenção Primária em Saúde e a idéia de “saúde para todos no ano 2000”, contida na declaração de Alma-Ata (Teixeira, 2001). Contudo, o desenvolvimento da medicina no Brasil manteve a predominância de uma prática individual, com enfoque curativo dos problemas de saúde e a as dicotomias teoria-prática; psíquico-orgânico; indivíduo sociedade (Torres, 2002). Nos países do primeiro mundo, o desenvolvimento da perspectiva de prevenção de doenças direcionou-se aos estudos clínicos e epidemiológicos voltados para doenças não transmissíveis ou crônico degenerativas. Isto ocorreu em função da chamada transição epidemiológica, a partir da década de 1950. Técnicas de exames complementares com sofisticação crescente aperfeiçoaram as ações preventivas com base no diagnóstico precoce. Foram construídos recursos poderosos para prevenção de doença, incapacidade e morte por problemas como cardiopatia isquêmica, algumas formas de câncer, doenças pulmonares obstrutivas crônicas, etc. Este processo foi decorrente das pesquisas biológicas e epidemiológicas sobre agentes causais e fatores de risco. Relacionou-se as doenças degenerativas à fatores causais do ambiente como radiações, substâncias químicas tóxicas e a estilos de vida como hábito de fumar, consumo de alimentos gordurosos, de álcool e falta de exercício (Terris, 1996). Este processo foi coexistente com a ampliação da tendência de capitalização intensiva e aumento da despesa da produção de serviços médicos em todos os sistemas. A lógica da medicina curativa manteve-se hegemônica. Mudanças no padrão

demográfico, a crescente sofisticação da tecnologia médica, a conseqüente demanda, também crescente, para tratamentos capazes de salvar e prolongar a vida, mobilizaram a necessidade de examinar mais de perto a natureza dos recursos dos serviços de saúde e a maneira com que são liberados (Parmenter, 1996). No Quadro II, Parmenter (1996) apresenta alguns cenários que evidenciam a magnitude dos custos da atenção à saúde:

Quadro II - Exemplos de custos de intervenções médicas Paciente custo do tratamento Michael RN Prematuro (27 Chances semanas) Peso ao problemas de nascer 900 g; prazo < 10% 68 anos de longo US$ 48.000 idade condição médica prognóstico

Margaret

Artrose na articulação Dor irá cessar após do fêmur – dor cirurgia na articulação extrema Descolamento retina – perda visão de Recuperação da visão da após cirurgia Após cirurgia de laringe seguida de radioterapia, terá 75% de chance de viver até a velhice

US$ 7000

Geoff

35 anos

US$ 3000

Janet

46 anos

Câncer de laringe (possivelmente relacionado à história de fumo)

US$ 14000

Fred

42 anos

Estágio final de Requer tratamento de insuficiência renal hemodiálise três vezes devida à por semana glomerulonefrite

US$ 45000

Fonte: adaptado de Counting the Cost of the Good Life (1991) In: Parmenter (1996)

A incorporação de alta tecnologia elevou progressivamente os custos dos procedimentos, conduzindo os sistemas de saúde dos países ocidentais à uma crise estrutural. Esta crise gerou a necessidade de reformas nos sistemas de saúde. Daí, o resgate de propostas que, na origem, tenderam a ficar subalternas. É nesse contexto

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que, especialmente no Canadá, ampliou-se a idéia de promoção da saúde (Teixeira, 2001). O Informe Lalonde, documento oficial do Governo do Canadá publicado em 1974, é um dos marcos desta tendência. Este documento define o conceito de campo da saúde como constituído de quatro componentes: biologia humana, meio ambiente, estilos de vida e organização da atenção à saúde. Esta definição está mais ajustada ao conhecimento construído no âmbito da epidemiologia de doenças não transmissíveis, apresenta uma orientação claramente preventiva (Terris, 1996) e uma referência explícita à necessidade de racionalização dos gastos com assistência à saúde: “Até agora, quase todos os esforços feitos pela sociedade para melhorar a saúde e a maioria dos gastos diretos em saúde centraram-se na organização dos serviços de atenção sanitária. Sem dúvida, quando identificamos as principais causas atuais de doença e morte no Canadá, vemos que estão arraigadas nos outros três elementos do conceito: biologia humana, meio ambiente e estilos de vida. Portanto, é evidente que gasta-se grandes somas no tratamento de doenças que poderiam ser evitadas” (Lalonde, 1974, apud Terris, 1996; 39,40). Dentro desta perspectiva, mudanças de estilo de vida ou comportamentos relativos à alimentação, exercícios físicos, fumo, drogas, álcool, conduta sexual são reafirmadas nas estratégias de promoção da saúde propostas. Além disso, resgata-se a compreensão do papel fundamental das condições gerais de vida sobre a saúde. A Carta de Ottawa, resultado da I Conferência Internacional sobre Promoção de Saúde, realizada em 1986, afirma oficialmente a constatação de que os principais determinantes da saúde são exteriores ao sistema de tratamento. Este documento postula a idéia da saúde como qualidade de vida resultante de complexo processo condicionado por diversos fatores, tais como, entre outros, alimentação, justiça social, ecossistema, renda e educação. No Brasil, a conceituação ampla de saúde assume destaque nesse mesmo ano, tendo sido incorporada ao Relatório Final da VIII CNS (1986): “Direito à saúde significa a garantia, pelo Estado, de condições dignas de vida e de acesso universal e igualitário às ações e serviços de promoção, proteção e recuperação da saúde, em todos os seus níveis, a todos os habitantes do território nacional, levando ao desenvolvimento pleno do ser humano em sua individualidade” (CNS, 1986:).

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É conquista inegável o reconhecimento oficial dos limites do modelo sanitário restrito à medicina, estimando-se que ele deve estar integrado às dimensões ambiental, social, política, econômica, comportamental, além da biológica e médica (Carvalho, 1996). responsáveis pelos As ações próprias dos sistemas de saúde precisam estar espaços físico, social e simbólico. Essa relação entre articuladas, sem dúvida, a outros setores disciplinares e de políticas governamentais intersetorialidade e especificidade é, não obstante, um campo problemático, pois sustenta uma tensão entre a demarcação dos limites da competência específica das ações do campo da saúde e a abertura exigida à integração com outras múltiplas dimensões. Apesar de configurar avanço inquestionável tanto no plano teórico quanto no campo das práticas, a conceituação positiva de saúde traz novo problema. como a própria noção de vida. Ao considerar-se saúde em seu significado pleno, está-se lidando com algo tão amplo Promover a vida em suas múltiplas dimensões envolve, por um lado, ações do âmbito global de um Estado e, por outro, a singularidade e autonomia dos sujeitos (Czeresnia, 1999). A Carta de Ottawa aponta questões muito amplas como condições e recursos fundamentais para a saúde: paz, recursos sustentáveis, justiça social, equidade. Ao mesmo tempo, define promoção da saúde como “o processo de capacitação da comunidade para atuar na melhoria da sua qualidade de vida e saúde, incluindo uma maior participação no controle deste processo”. Esta ampla gama de pré-requisitos se expressa nos cinco campos de ação preconizados para a promoção da saúde: 1- Elaboração e implementação de políticas públicas saudáveis. 2- Criação de ambientes favoráveis à saúde. 3- Reforço da ação comunitária. 4- Desenvolvimento de habilidades pessoais 5- Reorientação do sistema de saúde. Inúmeros eventos internacionais, publicações conceituais e resultados de pesquisas práticas foram elaborados no decorrer dos últimos 15 anos (Buss, 2003), evidenciando a grande diversidade de perspectivas contempladas no campo da promoção da saúde.

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Por um lado, observa-se uma tendência que privilegia, nos projetos em promoção da saúde, a dimensão comportamental e do autocuidado. Alguns autores ressaltam que esse discurso está apropriado à perspectiva de regulação social no contexto de crise do welfare state e de reformas no estado de cunho neoliberal, objetivando a diminuição das responsabilidades do estado e delegando aos sujeitos a tarefa de tomarem conta de si mesmos (Petersen, 1997, Lupton, 1995). Por outro lado, afirmam-se perspectivas que enfatizam, ao contrário, o compromisso do estado na elaboração de políticas públicas intersetoriais, voltadas à melhoria da qualidade de vida das populações. Os conceitos de prevenção de doenças e de promoção da saúde não se distinguem claramente na prática do setor saúde. As práticas em promoção da saúde, da mesma forma que as de prevenção de doenças, fazem uso do conhecimento técnico e científico específico do campo da saúde. No espaço clínico, as atividades de promoção da saúde não se diferenciam de intervenções de prevenção médicas, de doenças. imunização, Estas intervenções ou podem ser com tradicionalmente como screening, tratamento

quimioterápicos, ou envolver intervenções educativas sobre mudanças de estilos de vida individuais. Os profissionais de saúde podem estar envolvidos em ações de promoção de saúde mais amplas, como desenvolvimento comunitário, ou influenciando a formulação de políticas de saúde (Florin & Basham, 2000). II – O regime regulatório e o incentivo a projetos em promoção da saúde e prevenção de doenças. A finalidade institucional da ANS, segundo o Art. 3º da lei nº 9.961, é “promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde, regulando as operadoras setoriais, inclusive quanto às suas relações com prestadores e consumidores, contribuindo para o desenvolvimento das ações de saúde no País”. O incentivo a ações de promoção da saúde e prevenção de doenças no âmbito da saúde suplementar corresponderia à competência da ANS prevista no artigo 29-A da lei 9656. Este artigo define que “a ANS poderá celebrar com as operadoras termo de compromisso, quando houver interesse na implementação de práticas que consistam em vantagens para os consumidores, com vistas a assegurar a manutenção

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da qualidade dos serviços de assistência à saúde”. Complementar a este artigo, estão os seguintes parágrafos: § 1o O termo de compromisso referido no caput não poderá implicar restrição de direitos do usuário. § 2o Na definição do termo de que trata este artigo serão considerados os critérios de aferição e controle da qualidade dos serviços a serem oferecidos pelas operadoras. § 3o O descumprimento injustificado do termo de compromisso poderá importar na aplicação da penalidade de multa a que se refere o inciso II, § 2o, do art. 29 desta Lei. Duas perspectivas fundamentais, apresentadas no discurso da promoção da saúde e prevenção de doenças não são, em princípio, contraditórias: a melhoria das condições de saúde e da qualidade de vida; a conseqüente redução dos gastos com assistência médica de alto custo. O estímulo ao desenvolvimento de programas com este enfoque poderia convergir objetivos do interesse público e do mercado. A coexistência ideal desses objetivos, contudo, não é simples de ser alcançada no contexto do mercado. Escolhas divergentes tendem a ser concretizadas com o objetivo predominante do lucro. O mercado não é o canal mais apropriado para prover atenção à saúde, pois não consegue fazer a provisão adequada de bens públicos, apresenta uma inerente distribuição injusta de serviços, não gerando, por si só, alocação otimizada de recursos com resultados eficientes (Costa et alli, 2001). A aproximação destes objetivos de melhoria das condições de saúde e da qualidade de vida dos segurados e de redução dos gastos com assistência médica de alto custo seria, portanto, um desafio para a ação regulatória do estado com a intenção de gerar eficiência, responsabilidade e qualidade da atenção à saúde. O desenvolvimento de programas de promoção da saúde e prevenção de doenças no mercado poderia ser um campo propício ao estabelecimento de estratégias cooperativas com os agentes privados do setor saúde, harmonizando as metas de regulação com orientações de eficiência (Costa et alli, 2001). Ressaltam-se pontos problemáticos relativos a essa orientação: “algumas empresas só cumprem a lei se isso for economicamente racional

para elas;

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da -

as empresas são constrangidas por compromissos contraditórios – valores racionalidade econômica; constrangimentos legais; responsabilidade

econômica; estratégias baseadas totalmente na persuasão e auto-regulação serão quando os atores estiverem motivados pela racionalidade exploradas econômica; as estratégias baseadas principalmente na punição enfraquecerão a boa vontade dos agentes quando eles estiverem motivados pelo senso de responsabilidade; a punição é cara, a persuasão é barata; uma estratégia baseada puramente na punição dissipa recursos em

disputas litigiosas; que poderiam ser mais bem gastos no monitoramento e dissuasão; uma estratégia baseada principalmente na punição favorece a organização de uma subcultura de resistência à regulação no mundo dos negócios, pela socialização de métodos de resistência legal e contra-ataque; a imposição da punição gera um jogo regulatório de gato e rato, por meio do qual as empresas desafiam o espírito das leis, explorando as brechas da legislação, e o regulador escreve mais e mais regras específicas para cobrir essas brechas; cooperação, dureza e complacência em relação às rotinas regulatórias devem ser utilizadas considerando as várias audiências para prestação de contas” (Costa et alli, 2001, 201). Há uma coexistência de movimentos que buscam estratégias racionalizadoras para criar alternativas a um modelo médico-assistencial com custos crescentes e efetividade limitada. O potencial das ações de promoção da saúde e de prevenção de doenças nesse sentido deve ser analisado de acordo com as diferenças que constituem modalidades de contratos coletivos e individuais. O contrato coletivo diz respeito a um conjunto de pessoas que apresentam uma característica comum, de natureza profissional, associativa, empregatícia, etc. No caso dos planos ou seguros de saúde empresariais, as empresas participam do seu custeio. Os contratos coletivos têm reajustes livremente negociados entre as partes

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contratuais, ao contrário dos planos individuais que necessitam de autorização da ANS. O contrato individual é fundado em uma relação entre indivíduos e seguradoras. A definição do valor do prêmio nesse caso é baseada em cálculo atuarial de risco. O papel regulatório da ANS é mais direcionado, portanto, aos planos individuais e familiares, pois estes não tem mediação de organizações, associações ou empresas (Gama, 2003). II a - Promoção da Saúde Programas de promoção à saúde têm sido especialmente dirigidos a trabalhadores de empresas e são considerados altamente eficientes do ponto de vista do mercado. Os programas de promoção da saúde constituem um dos elementos estratégicos centrais no sentido de equilibrar a crescente espiral de gastos com assistência médico-hospitalar nas empresas. É um setor de atividade em expansão nos EUA, cujo modelo vem sendo crescentemente implantado no Brasil, inclusive por filiais de empresas americanas. Um exemplo de experiência está descrito no box 1. BOX 1 A “Corporate & Personal Health” desenvolve programas de promoção à saúde em filiais brasileiras de empresas americanas como Ford Motor Company, Gessy Lever, IBM e empresas brasileiras como Petrobras e Metrô - Cia. do Metropolitano de SP. O discurso divulgado no site da evidencia como a site da “Corporate & Personal Health” central na lógica econômica da racionalização de custos é

estratégia de venda de projetos de promoção da saúde para as empresas: “O CPH dedica-se permanentemente a criar e aperfeiçoar produtos e serviços que promovam a saúde e bem estar, agregando valor à sua organização. Estudos na área podem de Promoção o risco de de Saúde doença têm e revelado que: • a identificação de indivíduos de alto risco e programas de modificação de comportamento; reduzir custos relacionados; • programas de promoção de saúde no local de trabalho geram um significativo retorno do investimento”.

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Os

projetos

da

CPH

funcionam

desde

1983.

Desenvolvem

programas

preventivos e educacionais que buscam transformações de estilo de vida dos empregados, enfatizando a responsabilidade individual nas mudanças. “Nós trabalhamos em colaboração com cada empresa na busca de soluções específicas que influam positivamente nos custos de saúde relacionados a estilo de vida, na diminuição do absenteísmo e na melhoria da saúde dos indivíduos”. O artigo de Ricardo de Marchi, um dos sócios da CPH (http://vocesa.abril.uol.com.br/aberto/online/saude/saudavel.shl- 05/06/2003) tem o sugestivo título de “saudável lucro”. Neste artigo, o autor propõe um exemplo que quantifica o resultado potencial de programas de promoção da saúde na produtividade de uma empresa: “se uma companhia tiver 1 000 empregados e cada um horas de trabalho por ano (40 horas por semana x 50 deles tiver 2 000 semanas), a capacidade

máxima de trabalho sem horas extras que essa força de trabalho pode fornecer é de 2 milhões de horas. Se a média de afastamento for de 10 dias por ano (8 horas por dia), as horas de trabalhos reais, aplicadas a produtividade deverão ser ajustadas para 1,92 milhões de horas, uma queda de 4% da capacidade total. Vamos assumir que a capacidade de trabalho de cada empregado é de quatro vezes seu salário total. Se o salário for de 20 mil reais por ano, então a produtividade esperada será de 80 mil reais ou 40 reais por hora. Para calcular a quantidade de reais perdida por dias ausentes pelos 1 000 empregados, simplesmente multiplique os 40 reais por hora x 80 000 horas ausentes no ano, chegando a um valor de 3,2 milhões de reais como perda em produtividade. Se um programa de promoção de saúde tiver sucesso na redução do número médio de dias de afastamento de 10 para 7,5 dias, o ganho líquido em produtividade seria de 800 000 reais”. A melhoria do clima organizacional também é um objetivo no sentido do aumento da produtividade: “O clima organizacional eventualmente sai prejudicado devido à baixa moral, desânimo, aumento do absenteísmo, rotatividade, etc. Além disso, os custos operacionais aumentam. Existem inúmeros desafios para o praticamente novo conceito de Gestão de Saúde e Produtividade (GSP). Produtividade é difícil de se medir de modo objetivo no ambiente administrativo. Muitas companhias tentam fazêlo baseadas nas receitas ou lucros por empregado. Os itens relacionados incluem

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absenteísmo, taxa de acidentes, etc. Estudos têm demonstrado que a produtividade do empregado é afetada por condições muito freqüentes no ambiente de trabalho, tais como depressão, enxaqueca, alergias, stress, ansiedade e dores costais. É essencial que as unidades envolvidas com a promoção da saúde (saúde ocupacional, serviços médicos, benefícios, programas de assistência ao empregado, etc) trabalhem em conjunto tendo suas ações integradas em função de um objetivo comum. A saúde do empregado deve não só ser gerenciada de maneira integrada, mas também ser ligada ao objetivo global do negócio”. No que diz respeito à ANS, o aspecto central destes programas é a perspectiva que eles trazem de efetiva diminuição dos gastos das empresas com assistência médica. Cabe avaliar de que forma o incentivo a programas de promoção da saúde nas empresas pode articular-se com os planos de saúde a elas vinculados. Os planos de saúde em empresas são uma parcela significativa do segmento da assistência médica suplementar, correspondendo a cerca de 60% dos titulares de planos de saúde. A assistência médica suplementar oferecida mediante planos de empresas implicam uma relação complexa entre empresas, operadoras, hospitais e provedores de serviços. A lógica dos contratos desses planos é distinta da que orienta os planos individuais. Contudo, as empresas, como grandes compradores de planos e serviços privados de saúde, têm uma grande influência na determinação das tendências do mercado (Teixeira, A.; Bahia, L.; Vianna, M. L. W., 2002). Caberia à ANS explorar as possibilidades de relação com as empresas (Teixeira, A. ; Bahia, L. ; Vianna, M. L. W., 2002), no que diz respeito aos programas de promoção da saúde a elas vinculados. Este trabalho estaria integrado ao esforço de regular, avaliar a viabilidade assistencial e econômico-financeira dos planos de saúde em empresas e de estimular contratos para trabalhadores de empresas de menor porte. (Teixeira, A.; Bahia, L.; Vianna, M. L. W., 2002). As empresas de maior porte, pertencentes a setores mais dinâmicos da economia, tendem a ser mais pródigas nos benefícios (Teixeira, A.; Bahia, L.; Vianna, M. L. W., 2002) e também são as que implantaram programas de promoção da saúde para seus trabalhadores. Os programas tendem a ser desenvolvidos justamente nos grupos que apresentam menor risco. Os grupos mais desfavorecidos e de maior risco são os que não dispõem de recursos para entrar no mercado.

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O estimulo à integração de programas de promoção da saúde precisa estar articulado ao esforço de avaliação e regulação, pois o objetivo central de diminuição dos custos de atenção médica nas empresas, como já vimos, não é isento de conflitos com o de garantir melhor qualidade de vida aos trabalhadores. Milio (1996), analisando projetos de promoção da saúde realizados nos EUA, defende o ponto de vista de que o mercado não é um campo eficaz para o desenvolvimento da saúde, gerando padrões de decisão que não consideram perspectivas e orientações que permitiriam promover efetivamente a saúde das populações (Milio, 1996, 47). Um aspecto crítico destes programas é que sua adoção é uma decisão dos gestores de alto nível das empresas e os objetivos são centrados no interesse de recrutamento e conservação de empregados mais estratégicos, aumentando a sua produtividade, reduzindo gastos com assistência médica. O interesse pela saúde dos empregados não se volta para as características intrínsecas aos postos e processos de trabalho. Estes seriam elementos mais importantes para a saúde do que apenas a busca de modificar hábitos específicos relacionados a riscos de doenças. Ou seja, o enfoque dos programas tenderia a se dirigir muito mais à modificação dos hábitos do trabalhador do que às condições de trabalho (Milio, 1996). Outra contradição importante é o de grandes empresas assumirem um discurso de promoção da saúde, a favor da qualidade de vida e do bem-estar sem um investimento consistente e coerente no controle dos riscos que elas mesmas produzem ao meio ambiente (Milio, 1996). No mercado em geral, a predominância de uma mentalidade comercial converte a promoção da saúde em um bem de consumo, vendida através de técnicas de publicidade. A proliferação e a distribuição de programas de promoção da saúde sinaliza que esta perspectiva vive um processo de aceleração, tornando-se um setor de ponta do mercado em saúde. Estes produtos dirigem-se aos setores de maior poder aquisitivo. O progressivo interesse empresarial por atividades portadoras da etiqueta “promoção da saúde” e a crescente colaboração entre os interesses da indústria de desenvolvimento de produtos e o sistema de atenção à saúde induz a inquirir os valores e resultados das formas comercializáveis da promoção da saúde. Estas tendem a adquirir mais um sentido de ‘promoção’ no sentido comercial do que de saúde propriamente dito, o que produz efeitos adversos (Milio, 1996). A intensa comercialização de produtos nessa área é um importante campo de fiscalização e

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regulação também para outras agências do Ministério da Saúde como a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA). II b - Prevenção de Doenças As ações de prevenção de doenças adaptam-se mais diretamente à discussão das estratégias de regulação da ANS em relação a contratos individuais e familiares. Um tema importante no contexto deste estudo é situar as possibilidades de uma lógica preventiva fundamentar ações no mercado da saúde suplementar. Ao longo das duas ou três ultimas décadas conseguiu-se demonstrar que a grande maioria dos problemas de saúde pública que afetam a população – relativos não somente à doenças transmissíveis como às não transmissíveis – são na maioria preveníveis. Evidências desta afirmação são a significativa diminuição de mortalidade por doenças coronárias e cerebrovasculares, redução de incidência e mortalidade por câncer cervical, diminuição da prevalência de consumo de fumo, e da incidência de câncer do pulmão em homens. Dessa forma, uma grande carga produzida por doenças pode ser evitada, tanto em termos sociais como econômicos (Nicholls, 1998). Analisando-se a questão delimitada à relação entre o mercado privado de operadoras de saúde e seus segurados, esbarra-se na ausência de dados empíricos e estudos que demonstrem, mais precisamente, uma relação de custo - benefício favorável das ações de promoção da saúde e prevenção de doenças no âmbito das diferentes modalidades de planos de saúde existentes. Nesses diferentes contextos, como tornar possível uma regulação que viabilize, por um lado, o ponto de vista de garantia de saúde para os segurados e, por outro, o da racionalização dos custos das operadoras? A lógica da prevenção clínica é a de estabelecer o diagnóstico de uma doença o mais precoce possível, estando dirigida à pessoas que não apresentam sinais e sintomas de doença. Dependendo da característica específica do seguro de saúde, o desenvolvimento da ação preventiva pode ser considerado uma sobrecarga de procedimentos e custos adicionais e não uma inversão de lógica que teria como conseqüência a médio e longo prazo a diminuição de internações e outros procedimentos de muito maior custo.

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Um recurso crescentemente legitimado para validar procedimentos em saúde é a construção de normas e padrões clínicos baseados em evidências científicas, a chamada medicina baseada em evidências. Este tema específico não é objeto deste texto, mas a construção de normas de procedimentos baseados em evidências aplicase também à prevenção de doenças. O Canadá nos últimos vinte anos constituiu um grupo de trabalho vinculado ao Ministério Nacional de Saúde para desenvolvimento de normas para realização de ‘exames periódicos de saúde’, com o objetivo de validar, estimular e orientar a prática da medicina preventiva não somente no Canadá, como no restante dos países, constituindo-se como um centro colaborador da OPS/OMS. Este grupo de trabalho produziu um conjunto de intervenções preventivas para doenças não transmissíveis a serem aplicadas ao longo de todo o ciclo vital de um indivíduo, chamando atenção para o valor destas ações na prática clínica. A avaliação da qualidade dos dados científicos sobre prevenção e da eficácia efetividade e eficiência dos procedimentos preventivos buscou conquistar credibilidade para a medicina preventiva. Elas estão publicadas em “Prevenção Clínica: guia para médicos” da Organização Pan-americana de Saúde (OPS), dirigindo-se aos países da América Latina (ver anexo – Quadro IV). O livro apresenta uma discussão em torno do esforço de elaboração e implantação das normas e propostas para prevenção de problemas específicos e de alta prevalência como: doenças causadas por fumo; detecção de câncer do colo uterino; detecção da infecção pelo HPV; detecção do câncer de mama; detecção do câncer de próstata; prevenção da obesidade em adultos; orientação sobre atividade física; detecção sistemática da obesidade em crianças; orientação nutricional para adultos; detecção sistemática da diabetes em adultos; detecção sistemática da hipertensão; diminuição da concentração de colesterol no sangue para prevenir doença coronária; acido acetilsalicílico para prevenção primária da doença cardiovascular; prevenção de lesões por acidentes de trânsito; Prevenção para crianças, adultos e idosos de lesões durante atividades recreativas. Um dos eixos do trabalho é o de identificar no encontro entre o médico e o usuário do serviço o ponto privilegiado para a realização de ações preventivas. São os profissionais de saúde, especialmente os médicos no momento da consulta, a fonte legítima de informações, não somente sobre as doenças como sobre os fatores de risco do adoecimento. Este é, portanto, um espaço privilegiado de prática de

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promoção da saúde para a população (Stachenko, 1998). Além disso, por definição, o espaço clínico atrai indivíduos que não estão bem de saúde e nestes momentos os indivíduos tendem a estar particularmente suscetíveis às intervenções de promoção da saúde, especialmente aquelas relacionadas com estilo de vida. Por exemplo, um paciente procurando um profissional de saúde por causa de uma infecção pulmonar pode estar mais propenso a responder positivamente ao conselho de deixar de fumar (Florin & Basham, 2000). Este tipo de intervenção requer um esforço personalizado, capaz de persuadir cada paciente de acordo com sua singularidade, o que é bem mais do que proporcionar apenas informação. É necessário, portanto, que os médicos aprimorem sua capacidade de comunicação e que o paciente seja ativamente envolvido na garantia da sua saúde. A prevenção clínica inclui procedimentos como orientação, detecção sistemática, vacinação e até quimioprofilaxia de assintomáticos, incorporando medidas de prevenção primária e secundária, buscando detectar processos latentes e reduzir ou deter sua progressão. A melhoria da prestação de serviços preventivos exige estratégias múltiplas centradas nos médicos e outras nos pacientes. Realização de inquéritos para conhecer melhor de que maneira as pessoas se relacionam com sua saúde são importantes neste sentido. Mudanças de comportamento dependem do conhecimento dos fatores de risco, dos modos culturais de comportamento, do apoio de familiares e amigos e da orientação de profissionais de saúde (Stachenko, 1998). Limitações de tempo, aspectos organizativos das consultas, dificuldade na capacidade de orientação, desconhecimento das ações que se deveria executar, são problemas que atrapalham a qualidade do trabalho preventivo. A introdução atividades preventivas na prática clínica é ainda um desafio. de Estas questões são

analisadas por Stachenko (1998), ressaltando que no Canadá houve um investimento governamental importante para melhorar as práticas de prevenção. Ele reconhece que é uma relação mútua entre distintos enfoques e a colaboração entre múltiplos participantes dos setores público e privado que vai mudar o comportamento individual. Nesse sentido, as normas para as práticas orientam médicos e pacientes na decisão sobre a atenção à saúde em circunstâncias específicas. As normas cada vez mais fazem parte do processo de decisão clínica. Stachenko (1998) afirma que as

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normas publicadas pelo grupo de trabalho canadense sobre o Exame Periódico de Saúde são as mais completas existentes sobre atenção preventiva. O problema é que a existência de normas não significa que elas serão aplicadas. Métodos inovadores de difusão e de esforço conjunto das organizações envolvidas são fundamentais. Eric Nichols (1998), aprofunda a discussão sobre elaboração e implantação de normas de prevenção clínica. Destaca, mais uma vez, o caráter racionalizador da implantação de normas clínicas. “Se sabe que os custos crescentes da atenção de saúde causam preocupação, e nesta época de restrição econômica obrigam a um uso mais eficiente dos recursos e a adotar um processo de decisão baseado em provas científicas sólidas. Os usuários requerem maior participação no processo de decisão e vigiam mais estritamente a qualidade da atenção de saúde prestada, enquanto os sistemas de saúde suportam a progressiva pressão de reduzir a proporção de assistência ‘inadequada’ ” (Nichols, 1998, 38). O estabelecimento de normas clínicas é considerado uma das estratégias mais produtivas para combater a inadequação nos sistemas de saúde, incentivando-se aquelas comprovadamente mais efetivas e ao contrário em relação às inefetivas. Apesar disso, a aplicação plena das normas de prevenção clínica ainda encontram numerosos obstáculos: ausência de consenso sobre a efetividade das intervenções preventivas. pouca capacitação dos profissionais para executar essas normas na prática. Ausência de avaliações mais precisas do custo-benefício destas práticas nas Necessidade de inversão de lógica e mudanças administrativas que

diferentes modalidades de planos de saúde. viabilizem a inclusão destas normas no rol de serviços cobertos pelos planos de saúde. Necessidade de estudos para adaptar normas já elaboradas à situações A utilização de normas clínicas preventivas requer mudanças de particulares. comportamento, valores e padrões de prática profissional e das percepções e expectativas dos usuários dos serviços. Implica mudanças de política e gestão operativa do sistema de saúde.

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-

A intenção de elaborar e aplicar normas clínicas preventivas estabelecidas

com base em requisitos metodológicos adequados deve ser considerada como um processo amplo que envolve investimentos de pesquisa. Nicholls propôs um conjunto de etapas necessárias para implementar normas clínicas preventivas (Quadro III): Quadro III - Fases e passos para a implementação de normas clínicas

Fase I Elaborar as normas próprias (organizar-se) Passo 1: alcançar apoio institucional e criar um grupo diretivo Passo 2: definir objetivos e prioridades Passo 3: definir os aspectos metodológicos da obtenção e avaliação das provas científicas Passo 4: constituir equipe que revise e avalie as provas científicas e formule recomendações Passo 5: alcançar o consenso e avaliar a viabilidade da implantação Fase II Iniciar a implementação (começar) Passo 6: avaliar as condições para implementação Passo 7: propor o desenho do estudo e o exame das condições Passo 8: identificar obstáculos,vantagens potenciais e compreender o processo de tomada de decisões para a implementação Fase III Demonstrar que funciona (projeto de demonstração) Passo 9: desenhar o projeto de demonstração Passo 10: recrutar um painel de demonstração Passo 11: proporcionar a capacitação por em marcha a formação profissional aplicar instrumentos práticos para prevenção explorar as intervenções complementares Passo 12: identificar os incentivos e mecanismos de reforço Fase IV Vigiar e avaliar (avaliar o impacto) Passo 13: constituir equipe de avaliação Passo 14: definir objetivo, indicadores e sistema de informação Passo 15: realizar o processo de avaliação Passo 16: chegar a conclusões sobre o impacto e explorar os aspectos políticos da programação Fase V Extensão (estender o programa) Passo 17: preparar o plano para generalizar a aplicação do programa

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Passo 18: realizar as mudanças de política e programação Passo 19: aplicar incentivos ou desincentivos e medidas administrativas Passo 20: Iniciar a extensão

In: Nichols, 1998.

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Como vimos, a lógica preventiva encontra inúmeras dificuldades para ser implantada. A atual forma de contratação e credenciamento de serviços e profissionais de saúde é um grande entrave para padronização de procedimentos preventivos e capacitação de profissionais para efetuá-los. Contudo, já há alguns projetos focais implantados que apontam para esta lógica (box 2). BOX 2 Descrevemos, a partir de dados colhidos em entrevistas com profissionais responsáveis, o caso dos programas Amil Qualidade de Vida: saúde cardiovascular e Total Care, também da Amil. Estes programas são direcionados para redução do risco dos segurados em doenças específicas, com maior potencial de retorno do investimento e também de acompanhamento e avaliação de resultados. São executados por serviço próprio do plano de saúde, que assim contrata profissionais especializados, especificamente capacitados para executar os procedimentos, sob supervisão. O programa Amil Qualidade de Vida: saúde cardiovascular dirige-se a trabalhadores de empresas que contratam planos de saúde da Amil. O objetivo é captar e tratar os indivíduos com risco cardiovascular alto e moderado. Foi implantado em abril de 2001 e, até hoje, foram atendidos 22000 titulares de empresas. O programa está estruturado em três etapas: Na primeira etapa é aplicado um questionário específico que tem o objetivo de identificar os indivíduos com risco cardiovascular alto e moderado. Este questionário é padronizado e aplicado por agentes de saúde treinados. De acordo com a indicação são realizados exames complementares. O questionário é preenchido em ambiente web e imediatamente acessível para análise. O objetivo da segunda etapa do processo é garantir que 80% dos indivíduos identificados como risco alto ou moderado tenham sido efetivamente encaminhados e realizado uma consulta médica em menos de trinta dias. Em um terceiro momento, o programa pretende alcançar que 60% dos indivíduos em risco estejam sendo tratados adequadamente com base em critérios definidos em protocolos clínicos para doenças cardíacas. Segundo o profissional entrevistado, na população pesquisada encontrou-se 14% de indivíduos com hipertensão, 3,8% dislipidemia e 1,7% diabetes com 65% de

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casos confirmados posteriormente. Todos estes casos não tinham conhecimento anterior da sua condição de risco. Este programa está sendo analisado sistematicamente e o objetivo é avaliar com precisão resultados, não apenas em termos da capacidade de diagnóstico e encaminhamentos posteriores, como principalmente da relação custo-benefício. A intenção da empresa é estender o programa também para clientes individuais. O programa Total Care foi implantado a partir de 1999. Trabalha com doenças cardiovasculares e diabetes, patologias de alta prevalência e que apresentam demanda importante no conjunto da assistência aos clientes dos planos de saúde. É baseado no disease manage, já implantado em centros médicos dos EUA e Canadá. A idéia do gerenciamento da doença, segundo o entrevistado, é garantir que os pacientes tenham um maior controle das suas doenças, tornando-os mais saudáveis e consequentemente reduzindo custos de assistência médica, internações e outros procedimentos de maior complexidade e custo. Não se trata, portanto, de prevenção primária, mas secundária e terciária, pois o público alvo é composto de indivíduos já com doença instalada. O serviço busca racionalizar a atenção aos portadores destas patologias, buscando diminuir a demanda destes por assistência terciária de alto custo, hospitais e internações. O Total Care trabalha com profissionais especializados em cardiologia e endocrinologia, exigindo titulo de residência médica, especialista e mestrado na respectiva especialidade. Além disso, o serviço dispõe de nutricionistas, enfermeiros, educador físico e psicólogo. Os profissionais são contratados, recebendo salário da própria empresa. Esta equipe que tem como objetivo garantir uma assistência integrada que estimule a criação de vínculo mais persistente com os pacientes. Segundo o profissional responsável entrevistado, num primeiro momento a implantação do serviço ocasionou um aumento de custos, mas que se tratou de um investimento com objetivo de reduzir as internações e procedimentos de alto custo no futuro. O programa está sendo avaliado e os resultados – não disponíveis para divulgação – indicam excelentes resultados. O uso deste serviço é de livre opção dos clientes e busca-se com isso uma fidelização espontânea dos pacientes ao plano de saúde da empresa.

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A perspectiva é ampliar serviços com esta lógica. Foi citado como exemplos: o projeto de implantação de um programa de prevenção de diabetes, cuja perspectiva seria identificar indivíduos pré-diabéticos; a construção de um centro de reabilitação cardíaca, um espaço para realização de exercícios próprios para indivíduos portadores de doença cardíaca.

III - Conclusão: Todas as evidências na indicam que terão os sistemas de saúde pautados de

fundamentalmente

biomedicina

progressivamente

problemas

sustentabilidade. No âmbito da saúde suplementar cabe à ANS incentivar que a necessidade de racionalização dos custos da assistência operadoras seja complementar à política população brasileira. A perspectiva de implantar programas de promoção da saúde e uma lógica preventiva na prática clínica dirige o esforço de racionalização de custos do sistema para ações capazes de intervir ativamente na redução de riscos, fomentando melhorias na qualidade de vida dos segurados. Como foi analisado, este objetivo não é simples de ser alcançado, constituindo-se um desafio para a atividade regulatória da ANS. Programas de promoção da saúde já vêm sendo implantados em empresas, especialmente as de maior porte, e têm sido considerados altamente eficientes do ponto de vista do mercado. Cabe à ANS avaliar de que forma esses programas de promoção da saúde articulam-se com os planos de saúde vinculados às empresas e estimular que sejam implantados em empresas de menor porte. O estímulo à integração destes programas precisa estar acompanhado do esforço de regulação e avaliação pois, o objetivo central de diminuição de custos nas empresas não é isento de conflitos com o de garantir melhores condições de vida para os trabalhadores. As ações de prevenção clínica de doenças adaptam-se mais diretamente à normatização e regulação de contratos individuais e familiares. Seguros de saúde atraem indivíduos doentes, com grande potencial de demanda de serviços de atenção médica. Ao mesmo tempo, é justamente nos momentos em que não estão bem de à saúde por parte das do MS de buscar promover a saúde da

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saúde, que as pessoas estão particularmente permeáveis à

intervenções que as

orientem para mudanças de estilo de vida. São os profissionais de saúde, especialmente médicos durante consultas clínicas, fontes legítimas de informações dobre doenças e riscos ao adoecimento. Além disso, o espaço clínico é também ideal para intervenções preventivas como screenings. Consultórios médicos são potencialmente espaços privilegiados para ações de promoção da saúde e prevenção de doenças. A ampliação da capacidade do trabalho médico nesse sentido é ainda um desafio que extrapola o âmbito da saúde suplementar envolvendo, entre outras dimensões, a própria formação médica. A inversão da lógica assistencial do sistema exigiria mudanças de organização complexas. Competiria à ANS, acompanhado do trabalho constante de avaliação e regulação, estímulos: à mudanças administrativas que viabilizem a lógica da prevenção na buscar favorecer esse processo mediante

prática clínica. Uma possibilidade a ser avaliada seria a criação de incentivos de natureza econômica para implantação de programas preventivos por parte das seguradoras; à realização de estudos de custo-efetividade de ações de promoção da

saúde e prevenção de doenças no contexto de diferentes modalidades de planos de saúde existentes; à elaboração de normas clínicas preventivas, estabelecidas com base em

recursos metodológicos adequados;

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V – Anexo Quadro IV - Recomendações para a prática da clínica preventiva Intervenção Tipo de recomendaç ão Doenças causadas por tabaco Orientação para deixar de fumar, oferecendo tratamento substitutivo da nicotina. Orientação para deixar de fumar. Referenciar para programas consolidados para deixar de fumar, depois da orientação. Orientação para prevenir o início do tabagismo. Referenciar a um programa consolidado para deixar de fumar. Orientar para evitar a exposição à fumaça do tabaco no ambiente Câncer colo uterino Citologia cervical. Detecção do vírus do papiloma humano. Câncer de mama 1-Mamografia e exame clínico das mamas. 2-Ensino do auto-exame mamário 3-Mamografia Mulheres de 50 a 69 anos A C D Mulheres Mulheres menores de 50 anos Mulheres B D Mulheres A Adultos fumantes Destinatário

Adolescentes fumantes A Adultos fumantes B B Adolescentes

Adolescentes fumantes B Familiares de fumantes C

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Câncer de cólon e reto Colonoscopia. Prova de sangue oculto ou sigmoidoscopia ou colonoscopia. Prova de sangue oculto ou sigmoidoscopia.. Câncer de pulmão Orientação nutricional sobre consumo de verduras e folhas verdes e frutas. Radiografia de tórax Citologia de escarro Câncer de pele 1- Orientação sobre exposição física ao sol. 2-Exame físico da pele 3-Orientação sobre auto-exame da pele Câncer de próstata Exame retal digital Antígeno prostático específico Ecografia transretal Diabetes Melitus 1- Exame de fundo de olho ou fotografia da retina Glicemia em jejum Hipertensão arterial Medição da pressão arterial Tratamento farmacológico B C Todas as pessoas Adultos com hipertensão sistólica isolada D Todas as pessoas B Pessoas com diabetes B B C Todas as pessoas Parentes de 1º de pessoas com melanoma Todas as pessoas C D D Homens maiores de 50 anos Homens maiores de 50 anos Homens maiores de 50 anos B Fumantes D E B C Pessoas com síndrome de câncer familiar Todas as pessoas

D

Pessoas com síndrome de câncer familiar

Todas as pessoas Todas as pessoas

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Doença isquêmica do coração Orientação nutricional sobre gorduras e colesterol. Medição do colesterol total no sangue Homens de 30 a 69 anos B Todas as pessoas, com busca de C casos de entre homens de 30 a 69 anos 3- Dieta e tratamento farmacológico C Pessoas com colesterol ou lipoproteínas de baixa densidade (exceto homens de 30 a 69 anos) Todas as pessoas

4- Profilaxia com dose baixa de acido acetilsalicílico. Doença cérebro vascular Terapia antiplaquetária. Auscultação do coração ou endoarterectomia carotídea Acidentes de tráfico Orientação sobre uso do cinto de segurança. Orientação sobre uso do cinto de segurança. e abstenção de álcool ao dirigir Orientação sobre consumo de álcool Vigilância de deficiências clínicas Lesões no brincar e durante atividades recreativas Orientação sobre fatores de risco ao brincar e intoxicações. Vigilância de deficiências clínicas

C

C D

Adultos com estenose ou sopro carotídeo assintomático Todas as pessoas

B

Todas as pessoas

B C C

Adolescentes Todas as pessoas Todas as pessoas

B C

Crianças e seus pais ou cuidadores Adulto maior

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Fraturas Osteoporóticas e seus efeitos secundários Orientação, tratamento hormonal substitutivo. Exame físico e história clínica Detecção mediante densitometria óssea Quedas e lesões Avaliação multidisciplinar depois da queda Mortalidade e morbidade por todas as causas Exercício físico moderado Orientação sobre prevenção da obesidade Medição do índice de massa corporal e tratamento da obesidade C B C Todas as pessoas Todas as pessoas Todas as pessoas Mulheres perimenopáusicas B C D Todas as pessoas Adulto maior A mulheres mulheres

Selecionado e organizado por Sylvia C. Robles a partir de The Canadian Guide to Clinical Preventive Health Care. In: Organização Panamericana de la Salud (1998). Prevención Clínica: guia para médicos.

Tipos de recomendação: A- provas sólidas que respaldam a recomendação. B- provas razoáveis que respaldam a recomendação. C- provas insuficientes para avaliar o valor da recomendação. D- provas razoáveis para excluir do exame periódico de saúde. E- provas sólidas para excluir do exame periódico de saúde.

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