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FICHA de INSCRIÇÃO 10-11

TURMA

Nº. NOME da ESCOLA

ESCOLA DE FUTEBOL
NOME Nº DE SÓCIO SLB SEXO (M/F) IDADE M M DIAS TREINO D 2ª / D /

3ª / M

4ª / M /

5ª A A

/

SAB A A

FOTO

DATA NASCIMENTO

BI / CC / CED. / PASS. ARQUIVO NATURALIDADE Nº CONTRIBUINTE MORADA CÓDIGO POSTAL CONCELHO TELEFONE E-MAILS ESTAB. DE ENSINO QUE FREQUENTA ANO TURMA -

DATA EMISSÃO VALIDO ATÉ NACIONALIDADE

D D / M M / A A A A D D / M M / A A A A

DISTRITO FREGUESIA TELEMÓVEL

Nº DE ALUNO AGREGADO FAMILIAR

NOME DO PAI ACTIVIDADE PROFISSIONAL TEL. CASA TEL. EMP. NOME DA MAE ACTIVIDADE PROFISSIONAL TEL. CASA TEL. EMP. TELEMÓVEL E-MAIL TELEMÓVEL E-MAIL

INFORMAÇÃO MÉDICA SISTEMA DE SAÚDE ADMFA SSMJ SAMS MÉDIS S. N. S. ADSE OUTROS ADMA CTT QUAL? ADME PT

NOME DO BENEFICIÁRIO TITULAR Nº BENEFICIÁRIO DOENÇAS SARAMPO RUBÉOLA BRONQUITES PAPEIRA ASMA SOPRO CARDIACO VARICELA OUTRAS DIABETES QUAIS?
OSGOOD-SCHLATTER

OTITES

LESÕES QUE JÁ TEVE MEDICAÇÃO HABITUAL MEDICAÇÃO SOS JÁ ESTEVE HOSPITALIZADO? PORQUE? DECLARAÇÃO Declaro como representante legal do aluno supra identificado, que autorizo a sua participação num treino da Escola de Futebol do Sport Lisboa e Benfica sem que esteja formalmente inscrito na Escola. Conforme minha especial obrigação (dl 05/2007), asseguro que o aluno supra indicado não apresenta quaisquer contra-indicações para a prática de futebol, excluindo a Escola de Futebol do Sport Lisboa e Benfica de qualquer responsabilidade pelos danos físicos resultantes ou eventualmente causados pelo treino de Futebol a realizar. A Escola de Futebol declara que os treinos são prestados nas mais rigorosas condições de segurança, e que os mesmos envolvem intenso esforço físico. Autorizo ainda a captação de imagens e som, qualquer que seja o seu suporte, do aluno supra indicado no decorrer de todas as actividades da Escola de Futebol. Assim sendo as mesmas poderão ser utilizadas pelo Sport Lisboa e Benfica para a transmissão, reprodução, publicação, promoção e adaptação, nos meios que este achar por bem. NOME COMPLETO ASSINATURA CONFORME B.I. DATA D D / M M / A A A A PAI MÃE TUTOR

A PREENCHER PELOS SERVIÇOS RECEBIDO EM D D M M A A A A P POR

LANÇADO EM

D

D

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POR