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Reabilitação do ombro

ARTIGO DE REVISÃO E ATUALIZAÇÃO

Reabilitação do ombro

Júlia Maria D’Andrea Greve1 Descritores – Ombro. Reabilitação.

Key words – Shoulder. Rehabilitation.

TRAUMATISMO Estes agentes permitem a realização de cinesioterapia sub-
aquática, muito úteis em recuperação pós-traumatismo.
Alguns princípios básicos devem ser seguidos na reabilita-
ção dos traumatismos do ombro, quais sejam: reconhecimento Cinesioterapia
adequado das alterações fisiopatológicas do traumatismo; pre- A articulação do ombro, por sua grande amplitude articular,
venção das alterações secundárias à imobilização; respeito à conseqüente, entre outros fatores, também da frouxidão cap-
biomecânica articular na instituição da cinesioterapia. sular relativa, sofre muito precocemente as conseqüências
Agentes físicos das imobilizações. Na articulação do ombro, duas semanas
Calor de imobilização, por exemplo, já são um período prolonga-
O uso de agentes físicos que promovam o aquecimento é do, que causa perda considerável na amplitude articular. As
fator coadjuvante na reabilitação dos traumatismos do ombro, principais limitações são: rotação externa e flexo pela retra-
principalmente quando aplicados previamente aos exercícios. ção da cápsula anterior e ligamentos glenumerais.
Ultra-som: o ultra-som é um agente físico classificado como O início precoce da mobilização passiva articular pós-
calor profundo, mas na verdade seu efeito é térmico e mecâ- trauma é um dos principais fatores de sucesso nos programas
nico, através das vibrações transmitidas aos tecidos. Tem bom de reabilitação, pois evita as grandes retrações capsulares,
efeito nas síndromes pós-imobilização, por sua ação especí- que muitas vezes não são passíveis de serem vencidas com
fica sobre o tecido colágeno fibrótico e não fibrótico, au- cinesioterapia convencional. O tempo de início do programa
mentando sua distensibilidade em aproximadamente 20% de exercícios depende do tipo de trauma e do tratamento rea-
logo após a aplicação, facilitando os exercícios de estira- lizado, podendo variar de 24 horas (artroplastias) a três
mento. Este efeito fisiológico é específico do ultra-som. Re- semanas. Qualquer tratamento cirúrgico deve permitir a mobi-
comenda-se aplicações de 10-12 minutos por toda superfície lização precoce. A imobilização total por períodos mais
articular do ombro, em doses de 1,0 a 1,5 watts/centímetro prolongados compromete o resultado funcional final.
quadrado. Não está contra-indicado na presença de sínteses Os principais objetivos da cinesioterapia são: prevenir a
metálicas, pois uma onda mecânica sonora não aquece sele- retração capsular, auxiliar na cicatrização das partes moles
tivamente estruturas metálicas. através da organização das fibras colágenas, reeducação dos
Ondas curtas e microondas: são agentes de aquecimento movimentos ativos, fortalecimento muscular e recuperação
profundo, conseguido através da aplicação de ondas eletro- funcional.
magnéticas. Sua indicação é restrita a traumatismo, pois o Fase 1 – Prevenção da retração capsular
principal efeito fisiológico conseguido com estes agentes é Exercícios pendulares – Podem ser realizados desde a fase
analgésico. Perdem em eficácia para o ultra-som. Estão con- inicial, respeitando o limite doloroso do paciente. A realização
tra-indicados na presença de sínteses metálicas. dos exercícios pendulares, segurando um peso de 0,5-1kg,
Calor superficial e hidroterapia: promovem relaxamento pode ser útil para se conseguir maior alongamento das estru-
muscular e sedação com mais eficácia que os agentes de aque- turas capsulares.
cimento profundo (ondas curtas e microondas). Os recursos
Exercícios passivos – Devem ser iniciados pela flexão,
utilizados são: turbilhão e tanque de Hubbard.
seguida pela abdução no plano escapular, abdução no plano
do ombro, extensão. Não se recomenda a execução dos mo-
vimentos de rotação, pois podem ocorrer rupturas indesejáveis
1. Médica Fisiatra do Serviço de Medicina Física e Reabilitação do Instituto dos tendões do manguito rotador. Os exercícios autopassivos
de Ortopedia e Traumatologia, HC-FMUSP. para estiramento anterior, realizados com ajuda de um bastão,
ACTA ORTOP BRAS 3(4) - OUT/DEZ, 1995 1

principal. Proibir: abdução/rotação externa Os exercícios devem ser feitos com o paciente em pé. além de se evitar a Esta fase deve ser mantida por aproximadamente três se. na terceira semana. 3. 4. Reabilitação do ombro também devem ser iniciados precocemente. seguir uma rotina: manter e melhorar a amplitude de movi- Exercícios isotônicos concêntricos – Nesta fase. grande dorsal. Exercícios pendulares de amplitude articular – 1ª semana Exercícios isométricos – A contração isométrica de resistên. respeitando-se o limite dolo. mantendo o cotovelo fletido. cular e restabelecimento do ritmo escapulumeral. Os exercícios cutada por períodos progressivamente maiores. mantendo-se o cotovelo na linha 2. se jovens. roso do paciente. buscando-se o ganho progressivo de amplitude arti. com atividade esportiva variável e são. Exercícios ativos – exceção – rotação externa da cintura. ao mesmo tempo que se aguarda a cicatrização amplitude total conseguida. Roteiro de reabilitação – cirurgia de Bristow-Latarjet trapézio e serrátil anterior. Analgesia – Podem ser introduzidos. é recomendada. para se promover treinamento mais 2. em média na segunda semana pós-trauma ou 6. Re. Os grupos musculares a serem do local operado. para que se me- lhore sua resistência muscular (endurance). 1. A associação de períodos de exercícios e repouso (uso de Roteiro de tratamento de reabilitação tipóia) pode ser necessária nesta fase inicial. A amplitude do movimento de rotação. na maioria necessário. A realização dos exercícios. em supino. necessária para as atividades domésticas. Manter exercícios anteriores vimento. toral maior) e supra-espinhal (abdução). é menor. médio e posterior pode ser iniciada 5. de maneira lenta e cuidadosa. Exercícios de amplitude articular/ativos específico da atividade muscular. todos os mentos da articulação. Incidem preferencialmente em pacientes realização de flexão e abdução. realizando-se assim a rotação interna e externa (realizar exercícios – meia amplitude) do ombro. Alongamentos ativos/autopassivos – 1ª semana 4. Exercícios de amplitude articular/ativos do ombro (flexão e abdução). manas. mas a eficiência mecânica do mo. Reeducação muscular – 2ª semana cia do deltóide anterior. 2. ro- tadores internos (subescapular). dos casos. Recuperação funcional – 4ª semana cirurgia. na posição deitada. 1. na da clínica diária. que deve ser exe- ACTA ORTOP BRAS 3(4) . Início fortalecimento – 3ª semana precocemente. peitoral maior. até que se passivos devem ser realizados com o paciente deitado e em atinja o nível necessário. em nos (subescapular) e adutores do ombro (grande dorsal e pei- supino. com auxílio do terapeuta. em po. 3ª semana mente a interna. em média. pois há perda dos meca- lhados são: peitoral maior através da adução do ombro e o nismos estabilizadores do ombro e o tratamento conservador trapézio através da elevação do ombro. Outros grupos musculares que devem ser traba. 1995 2 . Esta fase dura três semanas. 3. trabalhados são: deltóide (três porções). O treinamento 8ª semana 1. Os principais Instabilidades anteriores músculos trabalhados são: deltóide anterior e médio. de indicação cirúrgica. As instabilidades anteriores do ombro são as mais comuns sição de decúbito dorsal. Iniciar atividade esportiva com oito semanas deve ser feito através da própria atividade. Iniciar fortalecimento – cargas progressivas é menor. Esta orientação é particularmente pé. movimentos de rotação interna (subescapular) e externa (in. rotadores externos (infra- espinhal e redondo menor). Exercícios isotônicos sem resistência – Devem ser iniciados INSTABILIDADES precocemente. Início pós-operatório imediato – 24-48 horas após Fase 2 – Cicatrização e reeducação da movimentação 2. Pode-se iniciar os não produz bons resultados. 1ª semana Exercícios isotônicos concêntricos com extensores elásticos 1. supra-espinhal.OUT/DEZ. Esta fase só deve se iniciar quando se conseguir flexão de Os procedimentos de reabilitação no pós-operatório devem 90 graus e restabelecimento do ritmo escapulumeral. Duração: três semanas Fase 4 – Recuperação funcional 6ª semana Para a volta do paciente às suas atividades diárias normais. 1. Iniciar rotação externa 2. Os músculos que devem ser treinados são: rotadores inter- fra-espinhal e redondo menor). fortalecer os músculos rotadores inter- movimentos estão permitidos e devem ser executados na nos e adutores. ainda na posição deitada. Dentre as cirurgias indicadas para correção deste problema. Não realizar alongamentos passivos comenda-se que as rotações sejam executadas sem elevação 2ª semana 1. em termos de fadiga e impacto do manguito rotador. rotação externa e abdução. duas se destacam: artrorise anterior (Bristow-Latarjet) e cap- Fase 3 – Fortalecimento muscular suloplastia anterior. Manter exercícios de fortalecimento pode ser necessário treinamento específico.

associados com dolorosos do ombro como método coadjuvante. O tratamento indicado busca realizar o fortaleci. Reabilitação do ombro Roteiro para reabilitação das capsuloplastias das condições articulares. Exercícios de amplitude articular (ativos) Agentes físicos 2. de aplicação varia de 10 minutos (microondas) a 20 minutos espinhal. 12ª semana 1. podendo também ser utilizada associada com OMBRO DOLOROSO – SÍNDROME DO IMPACTO outros recursos. em posição de decúbito alternativa. gésica de baixa freqüência pode ser eficiente nos processos mento dos músculos do manguito rotador. Início da atividade esportiva cular à região tratada. Calor Instabilidades posteriores Ultra-som – O agente de escolha para o aquecimento do Os músculos que devem ser treinados nas instabilidades ombro. uma a três vezes/dia. que a indicação cirúrgica é restrita. Ondas curtas e microondas – Podem ser utilizados no Instabilidades inferiores ombro. Em pacientes com idade acima de 65 anos. 1995 3 . Cinesioterapia A síndrome do impacto é a principal causa de dor no ombro Fase 1 – Exercícios de amplitude articular e seu tratamento inicial deve ser sempre clínico. Proibir rotação externa/alongamentos Duração: três semanas O uso do frio corretamente como agente terapêutico anal- gésico e “antiinflamatório” na fase aguda do processo dolo- 3ª semana 1. através de Exercícios pendulares – Devem ser executados com o peso exercícios que buscam restabelecer a mecânica normal da de 1kg e em todas as direções. Contra-indicados na fase aguda do processo. na fase aguda do pro- Duração: quatro semanas cesso.5 menor) e abdutores (supra-espinhal e deltóide). excêntricos. Recomenda-se aplicações de 30 mi- positiva (biofeed-back). Estiramento em flexão – Pode ser realizado com a ajuda des.OUT/DEZ. e os estiramentos estão proscritos. colocar o polegar sobre a apófise espinhosa do corpo verte- Os princípios fundamentais que regem o tratamento de bral mais alta que conseguir do lado afetado. O Exercícios concêntricos. interpor entre o braço comprometido e o con- a mecânica articular e suas alterações. (ondas curtas). Estiramento em rotação interna – Pedir ao paciente para tação deve ser mais prolongado. A 2. particularmente o supra. A rotação watts/cm2. o tratamento de reabili. Instabilidades multidirecionais Terapia contra-irritativa São de difícil tratamento. Iniciar rotação externa “Sprays” congelantes – Gás liquefeito fluorimetano. Deve ser as- movimentos espaciais que busquem o treinamento proprio. Manter exercícios anteriores roso da síndrome do impacto pode ser de grande valia. Exercícios isométricos Crioterapia 3. isométricos Duração: seis semanas tempo de utilização varia de 8 a 20 minutos. nutos. que também busca treinar a proprio. o tratamento de reabilitação deve ser feito como primeira do membro oposto ou com o bastão. O braço contralateral se posiciona em ACTA ORTOP BRAS 3(4) . Manter programa de fortalecimento progressivo pressas de gelo. que 2. principalmente em proces- ceptivo da articulação e exercícios com retroalimentação sos dolorosos crônicos. de 1. principalmente as luxações vo. Para realizar o reabilitação do ombro na síndrome do impacto são: conhecer alongamento. Eletroacupuntura – Método analgésico contra-irritativo similar à TENS.0 a 1. 6ª semana Bolsa de gelo – Recomenda-se o uso de bolsas ou com- 1. interna e adução do ombro devem ser evitadas. Mesmo na presença de rupturas tendinosas gran. Os músculos que devem ser treinados são: deltóide e todos São úteis nas síndromes miofasciais secundárias. por suas características biofísicas e de aplicação. O posteriores são: rotadores externos (infra-espinhal e redondo tempo de aplicação é de 10 minutos e a dose. articulação. 20 a 30 repetições. TENS – O uso de estimulação elétrica transcutânea anal- luntárias. O tempo os componentes do manguito rotador. 1. diagnóstico preciso tralateral uma toalha. conhe- cimento das sinergias musculares e evitar os traumatismos 1ª semana de repetição. em dorsal e em pé. Fortalecimento progressivo – exceto rotação externa crioterapia é mais analgésica que o calor e muito eficiente (exercícios realizados – meia amplitude) no tratamento da dor noturna presente na síndrome do im- Duração: três semanas pacto e lesão do manguito rotador. Contra-indicado na fase aguda do processo. que melhor se adaptam à forma do ombro. dependendo da tolerância do paciente. conhecer a origem da dor. sociada com ultra-som ou gelo. cepção. embora menos específicos para a patologia tendinosa. Carga máxima: 10% peso corporal nas síndromes miofasciais secundárias. A técnica de aplicação manda que o tubo se mantenha 16ª semana a 15 centímetros de distância do ponto doloroso e perpendi- 1. Programa de fortalecimento progressivo deve ser utilizado nas áreas de pontos-gatilho do músculo.

Analgesia: ultra-som Infra-espinhal e redondo menor – Treinamento em rotação 2. ACTA ORTOP BRAS 3(4) . para que se Duração: três semanas melhore sua resistência muscular (endurance). para Duração: 6/8 semanas melhorar a movimentação da articulação do ombro e ritmo escapulumeral. Esta orientação é particularmente 3. Supra-espinhal – Deve ser treinado nos movimentos de Roteiro para tratamento reabilitação abdução no plano da escápula e abdução a 90 graus. Iniciar fortalecimento abdutores atinja o nível necessário. Roteiro para tratamento clínico da síndrome do impacto mento tracionando o membro afetado. 2. 4ª semana 1. Iniciar em decúbito dorsal mantendo a flexão de cotovelo 3. Analgesia – Ultra-som/ondas curtas/eletroterapia Deltóide – Deve ser treinado nas posições deitada e em 2. Reeducação funcional dificuldades de montar o aparelho. manter o paciente na po- sição desejada e conseguir realizar adequadamente os exer- cícios. 4. 1ª semana 1. Não treinar em abdução. até que se 2. reparação manguito rotador namento isotônico excêntrico é essencial nos músculos do manguito rotador. A avaliação isocinética buscando quantificar o nível Roteiro para tratamento reabilitação: descompressão subacromial de atividade física que pode ser executado pelo paciente é mais utilizada. Manter conduta anterior cutada por períodos progressivamente maiores. para Duração: três semanas evitar o impacto. 1. 3. 2ª semana mento. para 3. Estiramento em adução – Realizar o movimento máximo Fase aguda de adução com o membro comprometido na linha do ombro. Reeducação muscular pode ser necessário um treinamento específico. Também não deve ser treinado em abdução. Recuperação amplitude articular pé. O treinamento isocinético é mais útil em pa.OUT/DEZ. Exercícios de reeducação muscular e aumentar gradativamente a carga e a amplitude de movi. Antiinflamatórios não hormonais 3. embora 3. Iniciar fortalecimento – exercícios concêntricos Para a volta do paciente às suas atividades diárias normais. O treinamento excêntrico é essencial. Evitar abdução ativa – lesões extensas da cintura. Recuperação amplitude articular externa no plano da cintura. 1. Exercícios isométricos Subescapular – Treinamento em rotação interna no plano 5. Repouso articular estirando com o membro oposto. 1995 4 . Reabilitação do ombro rotação externa e abdução e realiza o movimento de alonga. que deve ser exe. O trei. Manter conduta anterior Fase 3 – Recuperação funcional 2. grande dorsal e serrátil anterior Carga máxima: 5% peso – Devem ser trabalhados desde o início do programa. Exercícios de fortalecimento muscular Isométricos/isotônicos Peitoral maior e trapézio. Reeducação muscular – movimentação ativa evitar o impacto. 1ª semana cientes jovens e atletas. Exercícios de fortalecimento excêntricos Duração: cinco semanas necessária para as atividades domésticas. Crioterapia Fase 2 – Fortalecimento muscular 4. Analgesia – ultra-som/eletroterapia elásticos. O treinamento excêntrico é essencial. Exercícios fortalecimento muscular sua aplicabilidade prática seja comprometida no ombro pelas 4. Exercícios amplitude articular Os exercícios isocinéticos podem ser utilizados. 1. O treinamento 7ª semana deve ser feito através da própria atividade. 2. Terapia contra-irritativa São utilizados exercícios isométricos e isotônicos de con- Fase de reabilitação tração concêntrica com halteres e excêntrica com extensores 1.