DEPARTAMENTO DE GINECOLOGÍA, OBSTETRICIA Y REPRODUCCIÓN HUMANA. DOCTOR E. RIAÑO C.

GUÍA DE MANEJO DE MIOMATOSIS UTERINA (HOS-GM-01-014)

DEFINICIÓN Un leiomioma es un tumor benigno compuesto principalmente por células del músculo liso pero con cantidades variables de tejido conectivo fibroso. El tumor esta bien circunscrito pero no encapsulado. Diferentes estudios han establecido que los leiomiomas son dependientes de hormonas para su crecimiento y desarrollo, por lo cual la edad reproductiva de la mujer es el periodo de tiempo en el cual es más común diagnosticarlos. Se utilizan diversos términos para referirse al tumor, como fibromioma, miofibroma, leiomiofibroma, fibroleiomioma, mioma, fibroma y fibroide.

OBJETIVO El principal objetivo de este documento es servir como guía basada en la evidencia para el manejo de la miomatosis uterina en las pacientes que acuden para el tratamiento de esta patología al servicio de Ginecología, Obstetricia, y Reproducción Humana de el Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá.

JUSTIFICACIÒN Los miomas uterinos están entre las entidades más frecuentes encontradas en la práctica ginecológica. Los miomas son el tumor pélvico sólido mas común en mujeres, presentándose entre el 20% al 40% de las mujeres en edad reproductiva. Los miomas uterinos son la quinta causa de hospitalización por condiciones ginecológicas no relacionadas al embarazo en mujeres entre los 15 y los 44 años de edad en Estados Unidos. Son una indicación primaria para histerectomía y una causa de morbilidad significativa, desde sangrado genital profuso y discomfort pélvico hasta problemas reproductivos. La mayoría de los miomas uterinos son
VERSIÓN No 1 del 2007 Marzo de 2007 Página 1 de 14

Evidencia obtenida a partir de comparaciones entre lugares o tiempos con y sin la intervención. preferiblemente de más de un centro o grupo de investigación. y la tercera causa de hospitalización en nuestro departamento (después de la cesárea y el parto vaginal) siempre y cuando gran parte de nuestras pacientes amerita manejo quirúrgico. estudios descriptivos. Evidencia a partir de estudios de cohorte (prospectivo o retrospectivo) o caso-control bien diseñados. GUÍA DE MANEJO DE MIOMATOSIS UTERINA (HOS-GM-01-014) asintomáticos. Opiniones de autoridades respetadas. basadas en experiencia clínica. o reportes de comités de expertos II-1: II-2: II-3: III: . OBSTETRICIA Y REPRODUCCIÓN HUMANA. Evidencia a partir de estudios controlados bien diseñados sin aleatorizacion.DEPARTAMENTO DE GINECOLOGÍA. DOCTOR E. lo cual justifica el desarrollo de esta guía basada en la literatura medica actual. RIAÑO C. EVALUACIÒN DE LA CALIDAD DE LA EVIDENCIA. I: Evidencia obtenida de al menos un estudio apropiadamente controlado aleatorizado. La calidad de la evidencia reportada en estas guías ha sido descrita utilizando los Criterios de Evaluación de la Evidencia destacados en el Report of the Canadian Task Force on the Periodic Health Exam. VERSIÓN No 1 del 2007 Marzo de 2007 Página 2 de 14 . En nuestra institución la encontramos como la primera causa de ingreso hospitalario por patología ginecológica. Resultados dramáticos en experimentos no controlados (tal como los resultados de tratamiento con la penicilina en 1940) podrían también ser incluidos en esta categoría. Es estimado que solo del 20% al 50% de las mujeres con uno o más miomas experimentan síntomas que pueden ser atribuidos al mismo tumor.

pero se puede hacer recomendaciones en otro terreno. VERSIÓN No 1 del 2007 Marzo de 2007 Página 3 de 14 . han sido adaptadas de el método de ranking. DEFINICIÒN evidencia para respaldar la recomendación A. Hay pobre evidencia en relación con la inclusión o exclusión de la condición en un examen periódico de salud. Las recomendaciones incluídas en estas guías. DOCTOR E. C. Hay una razonable evidencia para respaldar la recomendación de que la condición sea considerada específicamente en un examen periódico de salud.DEPARTAMENTO DE GINECOLOGÍA. Intramurales: que se localizan en el plano muscular del útero. descrito en la Clasificación de Recomendaciones encontrada en el Canadian Task Force on the Periodic Health Exam. Hay buena de que la condición sea considerada específicamente en un examen periódico de salud. OBSTETRICIA Y REPRODUCCIÓN HUMANA. B. como: Submucosos: que se desarrollan directamente por debajo del endometrio y pueden ser pediculados o planoextendidos dentro de la cavidad uterina. GUÍA DE MANEJO DE MIOMATOSIS UTERINA (HOS-GM-01-014) CLASIFICACIÓN DE RECOMENDACIONES. RIAÑO C. CLASIFICACIÒN Los miomas tradicionalmente se han clasificado de acuerdo a su localización anatómica.

y aborto. de los cuales señalamos los siguientes: • • • • • Hemorragia uterina anormal. facilidad de uso y relativo bajo costo. Secundario a su disponibilidad. obstrucción ureteral con hidronefrosis. DOCTOR E. Síntomas de masa pélvica: Aumento en la frecuencia urinaria. RIAÑO C. Tipo I: Mioma con extensión intramural menor del 50% de su tamaño Tipo II: Mioma con extensión intramural mayor del 50% de su tamaño. a dilatación cervical inducida por un mioma submucoso o a degeneración roja. La Sociedad Europea de Histeroscopia ha desarrollado una clasificación de los miomas submucosos para valorar la posibilidad de realizar su resección por vía Histeroscópica: Tipo 0: Mioma intracavitario pediculado sin componente intramural. RCIU y mal presentación fetal. El gold standard para la visualización de la pelvis femenina es la ecografía transvaginal. VERSIÓN No 1 del 2007 Marzo de 2007 Página 4 de 14 . Disfunción reproductiva: Infertilidad. Dolor: Dismenorrea. GUÍA DE MANEJO DE MIOMATOSIS UTERINA (HOS-GM-01-014) Subserosos: que se desarrollan directamente por debajo de la serosa del útero y que pueden ser pediculados o planoextendidos.DEPARTAMENTO DE GINECOLOGÍA. OBSTETRICIA Y REPRODUCCIÓN HUMANA. dolor abdominal agudo asociado a torsión de un mioma pediculado. parto pretérmino. obstrucción en el flujo. Complicaciones obstétricas como amenaza de aborto. constipación o tenesmo rectal. DIAGNÒSTICO La miomatosis tiene un amplio espectro clínico de síntomas. la cual es principalmente asociada con el embarazo.

La adición de la sonohisterografia a la ecografía transvaginal mejora la sensibilidad en la detección de miomas submucosos. GUÍA DE MANEJO DE MIOMATOSIS UTERINA (HOS-GM-01-014) esta continúa siendo un efectivo mecanismo de evaluación. El manejo médico de la miomatosis uterina debería ser adaptado a las necesidades de la paciente que se presenta con fibromas uterinos y encaminado a el alivio de los síntomas. Sin embargo. VERSIÓN No 1 del 2007 Marzo de 2007 Página 5 de 14 . lo que puede cambiar la dirección de la cicatriz quirúrgica (convertir una posible incisión vertical en una transversa) o la vía de acceso (pasar de un posible abordaje abdominal a uno vaginal) y reducir la anemia relacionada a la menstruación. RIAÑO C. respectivamente. La eficacia de esta técnica es altamente operador dependiente. la seguridad diagnóstica de la ecografía transvaginal disminuye en úteros muy grandes que se extienden por fuera del campo visual. Las progestinas pueden estar asociadas con crecimiento de los miomas. MANEJO MÈDICO. DOCTOR E. El costo y los efectos colaterales de la terapia médica pueden limitar su uso a largo plazo (III-C) En general. luego de lo cual ocurre el crecimiento de los miomas dentro de las siguientes 12 semanas. con el uso de los agonistas de la hormona liberadora de Gonadotropinas (GnRH). se puede esperar que los miomas disminuyan hasta en un 50% de su volumen inicial dentro de los primeros 3 meses de tratamiento. El tratamiento con agonistas de la GnRH debería ser restringido a un intervalo de 3 – 6 meses. OBSTETRICIA Y REPRODUCCIÓN HUMANA. La sensibilidad y especificidad para la detección de lesiones endometriales focales es del 70% al 96%. y puede variar del 65% al 99%. TRATAMIENTO 1.DEPARTAMENTO DE GINECOLOGÍA. El ácido tranexamico puede reducir la menorragia asociada con fibromas. y con la presencia de múltiples miomas que pueden ocultar otros miomas. Los agonistas de la GnRH están indicados preoperatoriamente para disminuir el tamaño de los miomas.

para excluir lesiones endometriales. Cuando se considera la histerectomía por menorragia atribuida a los fibromas. otras causas deberían ser descartadas. Una biopsia endometrial debería ser considerada. pero la mujeres deberían ser advertidas con respecto al riesgo de requerir mayor intervención. OBSTETRICIA Y REPRODUCCIÓN HUMANA. Las únicas indicaciones para histerectomía en una mujer con miomas completamente asintomática son: leiomiomas con crecimiento muy rápido o. La histerectomía no necesita recomendarse como profilaxis contra una posible morbilidad operativa incrementada. asociada con un crecimiento futuro de estos. la histerectomía puede ser ofrecida como el tratamiento definitivo para miomas sintomáticos y esta asociada con alto nivel de satisfacción (II-A). RIAÑO C. 3. después de la menopausia. MANEJO QUIRÙRGICO 2. TERAPIAS QUIRÙRGICAS CONSERVADORAS MIOMECTOMÍA ATRAVÉS DE LAPAROTOMÍA Miomectomía es una opción para mujeres que desean preservar su útero. asociada a miomas uterinos. HISTERECTOMÌA En mujeres quienes no deseen preservar la fertilidad y que han recibido consejería con respecto a las alternativas y riesgos.DEPARTAMENTO DE GINECOLOGÍA. GUÍA DE MANEJO DE MIOMATOSIS UTERINA (HOS-GM-01-014) 2.1. cuando el agrandamiento de los leiomiomas aumenta la preocupación de leiomiosarcoma aunque este es una entidad muy rara. No se espera que la histerectomía ofrezca una cura para los síntomas de incontinencia en pacientes que tengan esta. DOCTOR E. VERSIÓN No 1 del 2007 Marzo de 2007 Página 6 de 14 . como por ejemplo histerectomía (II-B).

Se ha visto menores adhesiones postoperatorias en mujeres sometidas a miomectomía laparoscópica. la ablación o resecciòn endometrial concomitante provee mejor solución de la hemorragia anormal comparado con la miomectomía sola. Comparado con la laparotomía. la miomectomía por laparoscopia parece tomar más tiempo pero se ha asociado con una recuperación más rápida. Es importante monitorizar el balance de líquidos cuidadosamente durante la remoción histeroscópica de los miomas. La elección del abordaje quirúrgico es grandemente dependiente de la experiencia del cirujano.DEPARTAMENTO DE GINECOLOGÍA. La Miomectomia Histeroscópica debería ser considerada como la terapia conservadora de primera línea para el manejo de miomas intracavitarios sintomáticos. miomas múltiples o cuando leiomiomas intramurales profundos. Las indicaciones incluyen pérdida del embarazo múltiple. MIOMECTOMÍA POR HISTEROSCOPIA. con un riesgo de hasta el 33% a 27 meses. (I-B) Si la fertilidad no es deseada y la hemorragia uterina anormal es el síntoma principal. GUÍA DE MANEJO DE MIOMATOSIS UTERINA (HOS-GM-01-014) MIOMECTOMÌA LAPAROSCÓPICA El riesgo de daño del uréter puede ser disminuído con la miomectomía. La mayoría sugiere laparotomía para miomas que excedan los 5 a 8 cms. hemorragia uterina anormal e infertilidad (I-B). OBSTETRICIA Y REPRODUCCIÓN HUMANA. DOCTOR E. VERSIÓN No 1 del 2007 Marzo de 2007 Página 7 de 14 . Hay una recurrencia del 15% para los miomas y el 10% de las mujeres llevadas a miomectomía finalmente requerirán histerectomía dentro de 5 a 10 años.. La miomectomía Histeroscópica ha sido asociada con complicaciones importantes. estén presentes. RIAÑO C. pero la formación de adhesiones después de miomectomía laparoscòpica ha sido reportada hasta en un 60% de casos. El riesgo de recurrencia puede ser más alto.

OBSTETRICIA Y REPRODUCCIÓN HUMANA. Como regla. DOCTOR E. Procedimientos prolongados requieren una monitorización cuidadosa del balance del líquido infundido y recuperado. La absorción del líquido esta relacionado con la presión intrauterina. Los miomas deprivados de su aporte de sangre presumiblemente disminuirán su tamaño o completamente se degeneraran como ellos reciben menos nutrientes. MIÓLISIS LAPAROSCÒPICA La miólisis laparoscópica puede presentarse como una alternativa a la miomectomía o a la histerectomía para mujeres seleccionadas con miomas subserosos o intramurales sintomáticos quienes deseen preservar su útero pero no deseen fertilidad futura. (II-B). Las indicaciones para la miólisis incluyen miomas sintomáticos que requieren tratamiento quirúrgico por hemorragia uterina anormal y dolor pélvico y presión a órganos adyacentes Las mujeres pueden ser consideradas para miólisis si ellas tienen menos de 4 miomas de 5 cm. Complicaciones consistentes en infección pélvica. la ablación o resecciòn endometrial histeroscópica es recomendada para asistir mayormente en el manejo de la menorragia y puede ser realizada al final de la miólisis laparoscòpica. La miólisis hace referencia al procedimiento de depositar energía a los miomas en un intento de disecarlos directamente o interrumpir su suplencia de sangre. ceguera. el tamaño de la cavidad uterina. GUÍA DE MANEJO DE MIOMATOSIS UTERINA (HOS-GM-01-014) como sangrado intraoperatorio que puede requerir histerectomía. o si el mioma más grande mide menos de 10 cm. la duración del procedimiento y la vascularización del mioma y del útero. RIAÑO C. hormonas sexuales y factores de crecimiento. coma y muerte por la absorción del medio de distensión líquido.DEPARTAMENTO DE GINECOLOGÍA. bacteremia y hemorragia han sido reportadas en menos del 1 % de los VERSIÓN No 1 del 2007 Marzo de 2007 Página 8 de 14 . quemaduras eléctricas en el tracto genital. hiponatremia. en el sitio de la placa y en intestino. de diámetro.

electrolitos. examen físico y pélvico. La evaluación preoperatoria debería incluir una historia completa. (I-C). GUÍA DE MANEJO DE MIOMATOSIS UTERINA (HOS-GM-01-014) casos. La embolización de la arteria uterina es realizada por radiólogos intervencionistas utilizando técnicas estériles asépticas. DOCTOR E. OBSTETRICIA Y REPRODUCCIÓN HUMANA. La integridad y la fuerza tensil de la pared uterina aún no ha sido determinada siguiendo a la miólisis laparoscòpica. hemograma completo. Citología cervical y muestra endometrial deberían ser realizadas. embarazo y satisfacción del paciente son escasos. RIAÑO C. y es recomendado que el embarazo debería no ser intentado en mujeres quienes sean llevadas a miólisis. Dentro de los riesgos y complicaciones perioperatorios se encuentran infección. VERSIÓN No 1 del 2007 Marzo de 2007 Página 9 de 14 . oclusión incompleta de la arteria uterina también como embolización de otros órganos no blanco. Las mujeres que escogen la oclusión de la arteria uterina para el tratamiento de los miomas deberían ser aconsejadas con respecto a los posibles riesgos. y ser advertidas que los datos a largo plazo con respecto a eficacia.DEPARTAMENTO DE GINECOLOGÍA. y pruebas de función renal y de coagulación. sangrado y hematoma en el sitio de punción de la arteria femoral. OCLUSIÓN SELECTIVA DE LA ARTERIA UTERINA La oclusión de la arteria uterina puede ser ofrecida como una alternativa a mujeres seleccionadas con miomas uterinos sintomáticos quienes deseen preservar su útero. reacciones alérgicas y anafilácticas al medio de contraste. (III-C). Tales complicaciones ocurren en aproximadamente 1 a 2% de los procedimientos. fecundidad.

8%. Síndrome Post Embolización. hasta en el 40% de los casos. RIAÑO C. con líquidos endovenosos y analgésicos (AINES). dolor pélvico persistente en el 5% al 10%. Infección entre el 1.DEPARTAMENTO DE GINECOLOGÍA. que es autolímitado y se resuelve dentro de las siguientes 48 horas a 2 semanas con terapia de soporte. OBSTETRICIA Y REPRODUCCIÓN HUMANA.2 por 1000 procedimiento VERSIÓN No 1 del 2007 Marzo de 2007 Página 10 de 14 . disfunción ovárica hasta en el 10% de las pacientes. GUÍA DE MANEJO DE MIOMATOSIS UTERINA (HOS-GM-01-014) Dentro de los efectos adversos y complicaciones post oclusión se puede presentar dolor pélvico abdominal agudo. y ha sido utilizado como un indicador para la medida de falla del tratamiento.1 a 0. disfunción menstrual como amenorrea entre el 3% y el 15% de los casos. DOCTOR E. La mortalidad esta descrita entre el 0.0 al 1. El porcentaje de histerectomía dentro de los 6 meses después de la embolización ha sido reportado estar entre el 1% y el 2%.

RIAÑO C.DEPARTAMENTO DE GINECOLOGÍA.EXPLORACIÓN GINECOLÓGICA EX. TAMANO Y MUNERO DE MIOMAS * CONSIDERAR MANEJO MEDICO PREVIO A CIRUGIA CON AGONISTAS DE GnRH EN CASO DE ANEMIA CONCOMITANTE (PARA RECUPERAR LOS NIVELES DE HEMOGLOBINA) Y MIOMAS GRANDES QUE REPRESENTEN DIFICULTAD TECNICA PARA LA CIRUGIA (PARA DISMINUIR SU TAMANO Y PERMITIR CAMBIAR UNA INCISION VERTICAL POR UNA TRANSVERSA O PERMITIR UN ABORDAJE VAGINAL EN LUGAR DE ABDOMINAL) VERSIÓN No 1 del 2007 Marzo de 2007 Página 11 de 14 . BÁSICOS BH y USG y COMPLEMENTARIOS OBSERVACION ASINTOMATICO. DOCTOR E.MIOMAS < 5 CMS MIOMATOSIS SINTOMATICA Y DESEO DE FERTILIDAD O CONSERVAR UTERO MANEJO CONSERVADOR MIOMATOSIS SINTOMATICA Y DESEO TRATAMIENTO DEFINITIVO * HISTERECTOMIA MIOMECTOMIA EMBOLIZACION UTERINA MIOLISIS CONSIDERAR LA VIA SEGUN LOCALIZACION. GUÍA DE MANEJO DE MIOMATOSIS UTERINA (HOS-GM-01-014) FLUJOGRAMA MANEJO DE LA MIOMATOSIS UTERINA HISTORIA CLINICA COMPLETA. OBSTETRICIA Y REPRODUCCIÓN HUMANA.

tienen un impacto negativo en las tazas de implantación y embarazo. GUÍA DE MANEJO DE MIOMATOSIS UTERINA (HOS-GM-01-014) CONSIDERACIONES ESPECIALES MIOMAS E INFERTILIDAD La remoción de fibromas que distorsionan la cavidad uterina podría estar indicada en mujeres infértiles. los cuales distorsionan la cavidad uterina. Como factor único.DEPARTAMENTO DE GINECOLOGÍA. HEMORRAGIA AGUDA En mujeres quienes se presentan con hemorragia aguda relacionada a los fibromas uterinos. sin embargo la histerectomía puede volverse necesaria en algunos casos. histeroscopia o dilatación y curetaje puede ser considerado. el manejo conservador consistente de estrógenos. DOCTOR E. MIOMAS Y MENOPAUSIA. Un reciente meta-análisis de todos los estudios encontró que solo las mujeres cuyos miomas tenían un componente intracavitario tenían tazas de embarazo y de implantación menores que los controles y eran las candidatas más apropiadas para intervención quirúrgica. donde ningún otro factor haya sido identificado. los fibromas probablemente explican solo el 2% al 3% de los casos de infertilidad. Estudios de mujeres que se someten a ciclos de FIV han encontrado que miomas submucosos e intramurales. RIAÑO C. OBSTETRICIA Y REPRODUCCIÓN HUMANA. VERSIÓN No 1 del 2007 Marzo de 2007 Página 12 de 14 . y en mujeres que van a ser llevadas a tratamiento de Fertilización In Vitro (III-C).

(II-B). pero esto no parece causar síntomas clínicos. DOCTOR E. GUÍA DE MANEJO DE MIOMATOSIS UTERINA (HOS-GM-01-014) La terapia de reemplazo hormonal puede causar crecimiento de los miomas en mujeres posmenopáusicas. Falla en el manejo conservador de la miomatosis uterina: utilizaremos en el numerador el número de pacientes quienes inicialmente fueron programadas a procedimientos conservadores (miomectomía laparoscópica. histeroscopia y por laparotomía).DEPARTAMENTO DE GINECOLOGÍA. Actualmente no existe evidencia para establecer la realización de una histerectomía por un leiomioma asintomático. con el único propósito de aliviar la preocupación de que puede ser maligno. INDICADOR. Indicador Miomatosis: No Procedimientos conservadores que terminan en Histerectomía No Total de Procedimientos conservadores VERSIÓN No 1 del 2007 Marzo de 2007 Página 13 de 14 . RIAÑO C. (III-C). El indicador busca medir la seguridad y la eficacia del manejo conservador quirúrgico de la miomatosis uterina y no debe ser mayor del 2% en un periodo de un año. histeroscopica o por laparotomía) y que terminaron con histerectomía y en el denominador el número total de procedimientos conservadores para el manejo de la miomatosis uterina (número total de miomectomías por laparoscópia. OBSTETRICIA Y REPRODUCCIÓN HUMANA. El sangrado posmenopáusico y el dolor en mujeres con fibromas debería ser investigado de la misma manera como en mujeres sin fibromas.

The Genetic Heterogeneity of Uterine Leiomyomata. J Obstet Gynaecol Can 2003. Pag 751 -791. GUÍA DE MANEJO DE MIOMATOSIS UTERINA (HOS-GM-01-014) BIBLIOGRAFIA 1. Danielle Vitiello. Obstet Gynecol Clin N Am 33 (2006) 13– 39. RIAÑO C. Jeffrey.DEPARTAMENTO DE GINECOLOGÍA. Enfermedades benignas de las vias reproductivas femeninas: sintomas y signos. 11. Conservative Surgical Management of Uterine Myomas David L. 401-406. Obstet Gynecol Clin N Am 33 (2006) 97– 113. Diagnostic Imaging of Myomas. J. Ano 1998. Lobel. 8. Aydin Arici. Resección Histeroscópica de los Miomas Submucosos. 25(5):396–405. Clinical Features of Myomas. Morton. Pritts. Obstet Gynecol Clin N Am 33 (2006) 85– 95. 5. Editorial Médica Panamericana. 3. James Segars. 4. Steven R. J. International Journal of Gynecology & Obstetrics 73 (2001) 285–294. Lindheim. Orhan Bukulmez. Options for Medical Treatment of Myomas. 10. Rackow. Surgical Alternatives to Hysterectomy in the Management of Leiomyomas. VERSIÓN No 1 del 2007 Marzo de 2007 Página 14 de 14 . Priya Somasundaram. Ginecologia de Novack. Obstet Gynecol Clin N Am 33 (2006) 1– 11. Obstet Gynecol Clin N Am 33 (2006) 115– 124. OBSTETRICIA Y REPRODUCCIÓN HUMANA. Allaire C. Lefebvre. Pág. Doody. Keckstein – Hucke. Ano 2000. Melissa K. ACOG practice bulletin. Olive. Ginecologia Quirurgica de Telinde. Shirley McCarthy. G. T. 9. Kevin. Elizabeth A. The management of uterine leiomyomas. Mark Payson. DOCTOR E. Cirugía Laparoscópica en Ginecologia. Pag 331. Ano 1998. Epidemiology of Myomas. Obstet Gynecol Clin N Am 33 (2006) 69– 84. Phyllis Leppert. Cynthia C. Vilos. Beth W. 2. Leiomiomas uterinos y miomectomia. G. Edicion 8. Edicion 12.397. 7. 6.