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CUADERNOS DE

ARTICULO
MEDICINA PSICOSOMATICA Y PSIQUIATRIA DE ENLACE

La Evaluación y Tratamiento de Trastornos


Parafílicos

M. Muse1, G. Frigola2

Resumen

Este artículo es un repaso de las diferentes categorías de parafilias, y muestra varios modos
terapéuticos para el tratamiento de estos trastornos. Técnicas cognitivo/conductuales y trata-
mientos farmacológicos son considerados. Se describe el manejo de un caso clínico sobre com-
pulsión sexual con tendencias pedofílicas.

Palabras clave: Parafilias. Terapia cognitivo/conductual. Fármacos androantagonísticos. Compulsión


sexual. Pedofilia.

Summary

This article reviews different nosologic categories of paraphilias, and presents the most up-
to-date therapeutic methods applied in the treatment of these disorders. Cognitive-behavioral
and pharmacological treatment approaches are given special attention. The treatment of a clini-
cal case of sexual compulsion with pedophilic tendencies is presented to demonstrate the inte-
gration of various therapeutic strategies in the treatment of paraphilia.

Key words: Paraphilias. Cognitive/Behavioral Therapy. Androantagonistic drugs. Sexual compulsion.


Pedophilia.

1
Doctor en Psicología
2
Master en Terapia Familiar. Family Services.
Gaithersburg, Maryland
Correspondencia: Dr. D. Mark Muse
Muse Psychological Associates
604 Crocus Dr.
Rockville, Maryland 20850
DrMarkMuse@Netscape.net

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La clasificación de las parafilias, según los TRATAMIENTO DE LAS PARAFILIAS
criterios del DSM-IV (APA, 1995), incluye las
condiciones de exhibicionismo, fetichismo, fro- El tratamiento de las parafilias suele utilizar
teurismo, pedofilia, sadismo, masoquismo, feti- intervenciones psicoterapéuticas basadas princi-
chismo transvestista, voyeurismo, y parafilias no palmente en técnicas conductuales/cognitivas o
especificadas. Aunque existen argumentos bas- regímenes médicos basados en el uso de hormo-
tante convincentes como para incluir la atracción nas o de medicamentos psicotrópicos. La orien-
a la violación sexual como parafilia (Alario, tación cognitivo-conductual explica la adquisi-
1993; Laws & Donohue, 1997), esa condición no ción y mantenimiento de las parafilias a través
está considerada explícitamente como parafilia de los paradigmas del condicionamiento y de la
en la edición actual del manual de estadísticos y formación de esquemas cognitivos (Muse,
diagnósticos psiquiátricos (DSM) de la American 1996). La gran mayoría de las parafilias se
Psychiatric Association. En la Tabla 1 se presen- manifiesta en la pubertad, dando la impresión
tan las definiciones de cada una de las parafilias de que pueda existir una “ventana de oportuni-
mayores que aparecen en el DSM-IV. dad” por la cual el condicionamiento a estímu-
Se presentan en Tabla 2 algunas de las parafi- los sexuales es especialmente propicio durante
lias menores, o sea, las parafilias no especifica- esta época de la maduración. La resistencia de
das en el DSM-IV (Muse, 2000). las parafilias a ser extinguidas por técnicas
El mero hecho de tener una inclinación o hasta puramente conductuales da la impresión de
un interés consumado en una o más de las catego- hallarnos ante condiciones adquiridas en un
rías arriba mencionadas no constituye en sí ningún periodo de desarrollo crucial cognitivo. Por
síndrome clínico. Lo que sí constituye un tras- tanto, el cambio de conductas parafílicas suele
torno, tipo parafilia, es, en adición a las definicio- requerir una intervención multimodal que inter-
nes/descripciones elaboradas aquí, la comproba- fiere con el aprendizaje anterior por condiciona-
ción de que la parafilia suponga una “disfunción” miento clásico, operante y social, mientras que
para el individuo que la padece. Por disfunción, se modifica esquemas básicos de la estructura cog-
entiende que la parafilia le causa conflicto emo- nitiva del individuo. Aunque las hormonas mas-
cional/personal, o que corre el riesgo de sufrir culinas se hallan inherentemente implicadas en
daños personales o sociales a causa de su actua- el mantenimiento de la motivación sexual, es el
ción. Así, la persona que participa en conversacio- aprendizaje a una edad joven que determina la
nes “indecentes” por teléfono con un cómplice al dirección del interés sexual y, por tanto, el uso
otro lado de la línea no padece de ningún trastorno de sustancias químicas en el tratamiento de las
si la práctica no le causa conflicto alguno ni reper- parafilias suele ser reservado como terapia
cute socialmente de manera dañina. adjunta a la psicoterapia.

Tabla 1
Parafilias Mayores

TRASTORNO PARAFÍLICO DESCRIPCIÓN


Exhibicionismo Exposición de los propios genitales a una persona extraña.
Fetichismo El uso de objetos no animados para lograr la excitación sexual.
Frotteurismo El contacto y el roce con una persona en contra de su voluntad.
Masoquismo Sexual Someterse voluntariamente a humillación y abuso sexual.
Pedofilia Participación en actividades sexuales con niños prepúberes.
Sadismo Sexual Perpetrar actos sexuales abusivos o humillantes para otra persona.
Travestismo Vestirse con ropas del otro sexo.
Voyeurismo Observar ocultamente a personas en actividades íntimas.

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Tabla 2
Parafilias menores

TRASTORNO PARAFÍLICO DESCRIPCIÓN


Acrotomofilia Excitación sexual al ver un miembro (pierna/brazo) amputado
Adolescentilismo Excitación por imitar los manerismos adolescentes
Andromimetofilia Mujer que se excita por imitar a un hombre
Apotemnofilia Excitación por sufrir la amputación de miembros del cuerpo
Asfixiofilia Excitación sexual por estrangulamiento
Autagonistofilia Excitación por ser observado desnudo
Autasasinofilia Excitación por ser expuesto a peligros mortales
Autonepiofilia Véase “infantilismo”
Bestiafilia Mantener relaciones sexuales con animales
Biastofilia Excitación por la idea de ser violado
Cataterofilia Excitación por la inserción de un catéter
Cleptofilia Excitación sexual por robar
Clismafilia Excitación sexual por recibir enemas
Coprofilia Excitación por ser ensuciado con heces humanas
Coprofagía Excitación por ingerir heces humanas
Erotofonofilia Excitación por atentar contra la vida de otro
Formicofilia Excitación por tener insectos en contacto con los genitales
Gerontofilia Excitación ante personas notablemente mayores que uno mismo
Ginemimetofilia Excitación por ver a un hombre imitar a una mujer
Hibristofilia Excitación por tener relaciones sexuales con un criminal
Hipoxfilia Véase “asfixiofilia”
Infantilismo Excitación por vestirse y comportarse como un niño
Misofilia Excitación por suciedad (tierra, polvo, lodo, etc.)
Mixofilia Excitación por ver a uno mismo o a su compañero en coito
Morfofilia Excitación por un tipo de cuerpo (enano, obeso, bajo, etc.)
Narratofilia Excitación sexual por narrativas obscenas
Necrofilia Interés en mantener relaciones sexuales con cadáveres
Olfactofilia Excitación por olores corporales (secreciones vaginales, etc.)
Pictofilia Excitación por pornografía
Somnofilia Interés en mantener relaciones sexuales con personas inconscientes
Stigmatofilia Excitación por tatuajes
Telefonicofilia Excitación por conversaciones indecentes por teléfono
Urofilia Excitación por orinar sobre otra persona, o viceversa
Zoofilia Excitación por actuar como un animal (ladrar, llevar correa)

Técnicas de Condicionamiento Clásico: asocia un estímulo aversivo incondicionado con


Las técnicas conductuales utilizadas en el tra- una respuesta condicionada no deseada. La espe-
tamiento de las parafilias sexuales se han basado ranza terapéutica es la de producir una nueva res-
principalmente en la aplicación de métodos aver- puesta condicionada, tipo aversiva, en presencia
sivos de extinción fundados en el paradigma del de los estímulos condicionados provocadores de
condicionamiento clásico. Terapéuticamente, se la respuesta sexual disfuncional. El estímulo

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incondicionado aversivo más utilizado en los esta técnica terapéutica, reduciendo considerable-
estudios sobre el tratamiento conductual de las mente la respuesta sexual asociada con la parafi-
parafilias es el de una descarga eléctrica lia (Maletsky, 1974; Maletsky & George, 1973).
(MacCulloch & Feldman, 1967; MacCulloch,
Waddlington & Sanbrook, 1978) aunque otros Técnicas de Aprendizaje Operante y Social:
estímulos nocivos como por ejemplo el mal olor Mientras que las técnicas de condicionamien-
(Levin, et al. 1977), y el mal gusto (Maletzky, to aversivo se basan en general en los principios
1973) también han sido utilizados. del aprendizaje tipo clásico o respondiente, otras
Si bien existe evidencia constatable de que la técnicas de aprendizaje no aversivas se basan
aplicación de una descarga eléctrica puede modi- principalmente en el condicionamiento instru-
ficar eficazmente la excitación sexual asociada mental u operante, y en el aprendizaje social
con varios tipos de parafilia (Marsall, et al., (Muse, 1996). En cuanto al tratamiento de las
1983), el uso actual de esta técnica se ha redu- diferentes parafilias, se ha aplicado con éxito el
cido debido a la crítica sociopolítica en contra de reforzamiento operante y el entrenamiento de
tales prácticas (McConaghy, 1993). La publici- habilidades sociales.
dad contraria al uso del castigo eléctrico, origi-
nada en los años 70 (Maletzsy, 1997), llevó a Biorretroalimentación
muchos clínicos a optar por otras formas del con-
La biorretroalimentación ha sido aplicada a
dicionamiento terapéutico aversivo. La llamada
diversas parafilias mediante un aparato llamado
técnica de la “sensibilización encubierta” reem-
penile plethysmograph o “falómetro”. El penile
plazaba, en gran parte, la aplicación directa del
plethysmograph mide cambios en la circunferen-
castigo en las sesiones conductuales. En la sensi-
cia del pene, y es capaz de presentar tales cam-
bilización encubierta el paciente intenta visuali-
zar escenas en las que se ve participando en la bios directamente al sujeto a través de informa-
conducta parafílica no deseada. Cada vez que él ción visual en forma de un manómetro, o de
visualiza la actividad parafílica, cambia esta ima- luces de diferentes colores que indican el grado
gen excitante por otra aversiva. Por ejemplo: el de excitación sexual según el grosor del pene
voyeurista imagina que a través de una ventana (Jensen, Laws, & Wolfe, 1994). En el tratamiento
está observando a una pareja hacer el amor. de las parafilias, el paciente expuesto a estímulos
Enseguida, imagina que oye la sirena de la poli- parafílicos intenta mantener encendida la luz que
cía y se ve metido en el coche de policía y con- corresponde a poca excitación y, a la vez, evitar
ducido a la comisaría. Aunque la sensibilización la luz asociada con la excitación. Una vez que el
encubierta es más “políticamente correcta” que el paciente ha reducido o extinguido su excitación
castigo directo, no hay evidencia de que sea tan delante de los estímulos parafílicos (por ejemplo,
efectiva como la descarga eléctrica directamente niños desnudos, o llevar ropa interior del sexo
aplicada (Maletsky, 1991). opuesto), se le puede presentar la tarea de encen-
Un intento de incrementar la eficacia de la der la luz asociada con excitación delante de la
sensibilización encubierta fue la técnica desarro- presentación imaginaria de estímulos deseables
llada por Maletsky (1973), y empleada posterior- (por ejemplo, personas adultas desnudas).
mente por varios otros investigadores. Esta mez-
cla del condicionamiento aversivo directo con la Técnicas de Masturbación
sensibilización encubierta conduce al paciente a El placer que conlleva la masturbación suele
relajarse, visualizar la situación parafílica, y ense- reforzar las fantasías e imágenes parafílicas,
guida, visualizar consecuencias aversivas. Al ins- manteniendo de este modo el enlace entre estí-
tante en que el paciente visualiza las consecuen- mulos y conductas parafílicas. Terapéuticamente,
cias aversivas, el psicólogo introduce en la sesión es posible programar la masturbación de manera
un estímulo olfativo repugnante como, por ejem- que refuerce conductas alternativas a las parafíli-
plo, el amoniaco. La aplicación de un estímulo cas. Con tal fin, el conductista asigna la tarea al
olfativo aversivo incrementa la efectividad de paciente de usar solamente imágenes no parafíli-

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cas durante la masturbación. El efecto es el de cidad de apreciar conducta interpersonal apro-
distanciar la conexión entre las imágenes parafí- piada. Suelen fallar en atribuir motivos a otros a
licas y el placer sexual, y, alternativamente, través de la proyección, llegando a ver cómplices
reforzar imágenes sexuales no desviantes con el en sus víctimas. A raíz de sus distorsiones surge
mismo placer. Cuando el paciente haya acabado la tendencia de vivir en un mundo de fantasía,
esta parte de la tarea por llegar al orgasmo, se le socialmente aislados de los demás. Cuando salen
instruye para que continúe masturbándose 15 de su introversión, empujados por la necesidad
minutos más, pero esta vez con imágenes parafí- sexual, no sólo tienden a minimizar las preferen-
licas. Esta práctica de la masturbación aversiva cias de la otra persona por carecer de empatía,
asocia (mediante el paradigma de condiciona- sino también puede faltar un respeto básico para
miento clásico) un estímulo nocivo incondicio- los derechos de los demás. El entrenamiento en la
nado –manipulación genital durante la fase de asertividad (Lange & Jakubowski, 1978) sirve a
resolución sexual– con el estímulo condicionado muchos parafílicos para negociar sus necesidades
de las imágenes parafílicas (Maletzky, 1986). sexuales de forma responsable con la otra per-
sona. La asertividad tiene la potencia de ayudar a
Adiestramiento en Empatía la persona tímida a poder expresar sus deseos de
El uso del entrenamiento en empatía en la manera más directa, mientras enseña a la persona
rehabilitación de los perpetradores de crímenes agresiva a expresar sus deseos sin imponer o
sexuales violentos se ha mostrado indispensable explotar a otras personas.
(Murphy, 1990); sin embargo, con las parafilias Técnicas Cognitivas
no físicamente violentas, tales como el exhibicio-
nismo, puede existir, de todos modos, una víc- La identificación de distorsiones preceptúas /
tima. Una parte integral de la terapia con la conceptuales es el primer paso en el tratamiento
mayoría de las parafilias debe de ser la de con- cognitivo de las desviaciones sexuales. A pesar
cienciar al parafílico de las repercusiones que sus de que cada parafilia en sí tendrá unas distorsio-
actuaciones pueden tener para los demás. Con la nes particulares a la condición que incorpora, la
finalidad de sensibilizar al parafílico a la respon- persona que las padece es un individuo y, por
sabilidad ética de no imponer sus intereses consiguiente, sus cogniciones disfuncionales tie-
sexuales a personas ajenas a sus deseos, el entre- nen que ser identificadas individualmente y espe-
namiento de empatía en el tratamiento de las cíficamente; de poca ayuda al paciente es darle
parafílias incorpora cinco segmentos (Maletzky, un discurso teórico de los errores del pensa-
1997): 1) La identificación de la víctima (en esta miento parafílico, o una lección genérica de las
distorsiones cognitivas inherentes en las parafi-
fase del entrenamiento el terapeuta ayuda al
lias. Al contrario, el psicólogo necesita captar y
parafílico a identificar a quién afecta su con-
mostrar ejemplos reales de las ideas irracionales
ducta, 2) La identificación del acto victimizador
del mismo paciente. Ejemplos de distorsiones en
(enseñar la conducta parafílica que hiere a la víc-
la percepción y evaluación de situaciones sexua-
tima), 3) La identificación del daño (hacer explí-
les y de distorsiones en la evaluación de las con-
cito el daño causado a la víctima por la actuación
secuencias de la conducta parafílica en una con-
del paciente), 4) Inversión de los roles (ayudar al
dición específica, el exhibicionismo, aparecen en
paciente a ponerse en el rol de la víctima), 5) El Tabla 3.
desarrollo de la empatía misma (ayudar al paciente Una vez que le son mostradas las distorsiones
a experienciar, mediante la identificación por al paciente, y después de obtener confirmación
empatía, cómo se siente la víctima de actos para- del paciente de que las entiende, se emplean
fílicos). estrategias para refutar las cogniciones disfuncio-
nales: Estrategias como la de identificar en el
Entrenamiento de Habilidades Sociales
acto los pensamientos irracionales cuando apare-
Muchas personas que sufren de condiciones cen y utilizar argumentos ya adiestrados anterior-
parafílicas muestran un notable déficit en su capa- mente en la terapia para refutarlos y reemplazar-

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Tabla 3
*Ejemplos de distorsiones de un exhibicionista

CATEGORÍA DE DISTORSIÓN DIÁLOGO INTERNO


Atribución de Culpabilidad “Ella se lo buscaba vestida como iba”.
Minimización de Consecuencias “No la toqué, luego no le he hecho ningún daño”.
Justificación de Causas “Si mi mujer me diese lo que necesito, no tendría que
buscarlo en la calle”.
*Adaptado de “Exhibition: Assessment and Treatment” (1997) de B. Maletzky.

los con ideas que corresponden más a la realidad. (Bradford, 1990). En la práctica, la terapia hor-
Tales estrategias tienen que practicarse hasta que monal en el tratamiento de las parafilias suele
se dé el resultado buscado, o sea, hasta lograr funcionar como adjuntivo a las terapias conduc-
una reducción de las distorsiones asociadas con tuales/cognitivas (Knopp, et al., 1992).
la parafilia tratada.
Tratamiento con medicamentos psicoactivos
Tratamiento Farmacológico:
Aunque ninguno de los fármacos psicoactivos
El tratamiento farmacológico de las parafilias es tan eficaz en reducir la problemática de la con-
ofrece dos opciones: la del tratamiento hormonal, y ducta parafílica como lo son las hormonas antian-
la del tratamiento con medicamentos psicoactivos. drógenas, hay una lista larga de medicamentos
que han sido utilizados con este objetivo. Todos
Tratamiento hormonal estos medicamentos psicoactivos tienen algo en
Las personas parafílicas tratadas con hormo- común: reducen el libido. El medicamento prefe-
nas suelen ser aquellas que representan un peli- rencial del momento es Fluoxetina (Prozac), por-
gro real para la sociedad. Personas condenadas que es un medicamento que se tolera bien, con
por crímenes sexuales como la violación, la pedo- efectos secundarios menores que los otros medi-
filia consumada, o el exhibicionismo repetitivo camentos usados históricamente, y es un medica-
pueden ser sometidas a un régimen de hormonas mento eficaz en la reducción del deseo sexual;
que reduce el interés sexual del paciente. Tal para ser más preciso, un 70% de los pacientes que
régimen es lo equivalente de una castración quí- toman Prozac experimentan una reducción del
mica, aunque temporal. El acetato de Medroxy- libido (Burnstein, 1983). El Prozac también tiene
progesterona y el acetato de Cyproterona son las la potencia de reducir síndromes obsesivo/com-
dos hormonas más recetadas en el control de las pulsivos (Jenike, 1990) y, dado el componente
parafilias (Wincze et al., 1986). Las dos hormo- obsesivo/compulsivo observable en la mayoría de
nas reducen los niveles de testosterona en sangre. las parafílias, no es de extrañar que el Prozac
La efectividad de las dos hormonas en la reduc- haya ganado el favor de los psiquiatras en el
ción del deseo sexual está más que demostrada manejo médico de las parafílias.
(Walker & Meyer, 1981), con reducciones corre-
lacionadas en frecuencia de erección, fantasías RESUMEN
sexuales, masturbación, iniciación del sexo y,
paralelamente, conducta agresiva. Hombres trata- Las estadísticas sobre la incidencia de las
dos con estas hormonas muestran un buen con- diversas parafilias son escasas y variables. Hasta
trol sobre sus inclinaciones parafílicas mientras que no tengamos estudios más detallados y fia-
que las toman; pero, como es de esperar, se pro- bles, sólo se puede decir que las parafílias son
duce un regreso rápido a la misma conducta predominantemente un desorden masculino, aun-
parafílica al terminar de tomar las hormonas que recientemente se ha visto un incremento

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substancial de delitos pedofílicos y de violación pedofilia (Muse, 2000). Las necesidades del asal-
perpetrados por mujeres jóvenes (Hunter & tante sexual están dirigidas de forma opuesta a la
Mathews, 1997). expresión normal de la intimidad, y lo llevan
En cuanto a la eficacia de intervenciones tera- hacia la conducta sexual coercitiva agresiva. Las
péuticas en el tratamiento de las diferentes para- razones para estas diferencias son variadas, y van
filias, los resultados son también variables, aun- desde un déficit en habilidad social en el mante-
que no del todo ambiguos. Sin embargo, hay cada nimiento de una relación sexual, a impulsos
vez más motivos para ser optimistas. Mientras homicidas incontrolables. La repetición de las
que la gran mayoría de los estudios hechos en el acciones violadoras también puede ser indicativa
campo de las parafilias son estudios sobre casos de una necesidad compulsiva de volver a la
únicos y, por tanto, tienden a mostrar una terapia expresión disfuncional de la necesidad sexual a
efectiva en el caso presentado, algunos experi- través de la agresión y la violencia.
mentos controlados comienzan a documentar
resultados si no espectaculares, sí bastante acep- Evaluación
tables. Notables aquí son los estudios de Maletz- Como en cualquier otra condición, el diag-
ky sobre el exhibicionismo, en los cuales se nóstico es imprescindible para el manejo apro-
demostró que entre el 70 y el 80% de los pacien- piado. Con el delincuente sexual, es necesario
tes tratados con terapia cognitiva/conductual no desenmarañar el porqué de su conducta. Esta
volvían a reincidir (Murphy, 1997). situación sólo puede darse si la persona es vista
En fin, ¿qué es lo que sabemos del trata- como un individuo, y se ha hecho un esfuerzo
miento de las parafílias? Pues, sabemos que en para comprender la psicología de la persona. Un
general las parafílias responden mejor a un pro- cuidadoso historial, una entrevista clínica llevada
grama terapéutico multimodal que incluye dife- de forma astuta, y el uso de la psicometría es
rentes técnicas cognitivo-conductuales. También esencial para obtener una imagen fidedigna del
sabemos que en los casos más severos el uso de paciente. Sólo cuando se ha llegado a un diag-
hormonas androantagonistas ofrecen una cober- nóstico/prognóstico, el tratamiento puede proce-
tura temporal que aumenta la posibilidad de una der con eficacia. Considerando cada caso indivi-
resolución positiva del desorden a lo largo de una dualmente, resulta útil poder clasificar los perpe-
terapia cognitiva-conductual. Quizá no sea mucho, tradores de violación sexuales en dos categorías:
pero es, no obstante, esperanzador si tomamos en violadores motivados por violencia antisocial o
cuenta que este área de la sexología ha comen- sadística, y violadores que recaen en la imposi-
zado muy recientemente a atraer la atención clí- ción sexual por ineptitud social. En la primera
nica y científica que merece. categoría ponemos los violadores homicidas y
los violentos que dejan sus víctimas heridas a
LAS PARAFILIAS MÁS VISTAS EN LA propósito. Son individuos que, si no disfrutan del
PRÁCTICA CLÍNICA sufrimiento de la víctima, al menos no les impor-
ta en demasía. No suelen tener remordimiento de
A continuación, examinaremos más de cerca conciencia, por ser psicópatas o por padecer de
los tres tipos de parafilias más vistos en la práctica otros diagnósticos severos como esquizofrenia
clínica: 1) El abuso sexual en el caso de la viola- paranoica, desorden esquizotípico o trastornos de
ción agresiva; 2) la compulsión sexual y, 3) la personalidad antisociales. En cambio, la segunda
pedofilia. Finalmente, se presenta un caso clínico categoría de asaltante sexual se compone de per-
de compulsión sexual con tendencia pedofílica. sonas, su mayoría hombres, que expresan su
sexualidad y deseos o impulsos afectivos de inti-
El tratamiento del perpetrador de viola- midad de manera inapropiada por no ser capaces
ción sexual de acercarse a la persona recibidora de sus aten-
El perpetrador de la violación sexual, en ciones de forma socialmente diestra. Son perso-
muchos casos, tiene en común rasgos que carac- nas tímidas, socialmente aisladas que, casi siem-
terizan otras parafílias como el voyeurismo y la pre debajo de los efectos del alcohol o de la

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droga, sueltan sus necesidades reprimidas de 2) Intervenciones designadas a cambiar las acti-
repente, provocando violentas confrontaciones tudes ligadas a la victimización de otros: Re-
con la víctima de sus atenciones. Las personas futación de ideas que llevan al perpetrador a justifi-
que pertenecen a este segundo grupo son capaces car sus acciones. Despejar las nociones de que la
de sentir remordimiento por su comportamiento otra persona merecía e incluso deseaba estar victi-
y, como suelen actuar de impulso o bajo la mizada. Comprensión, a través del entrenamiento
influencia de drogas, no planean sus ataques ni en empatía, de cómo se siente al ser la víctima.
mucho menos su escapatoria y, por tanto, son 3) Intervenciones designadas a fomentar la
fácilmente aprehendidos por la ley. Como vere- conducta de apareamiento no coercitiva, o sea,
mos más adelante, si bien es una nosología admi- entrenamiento social en cómo iniciar una rela-
tidamente simplista, es útil clínicamente poder ción y cómo hacer avances sexuales apropiados.
distinguir entre los violadores de primer grado
(los violentos a propósito) y los de segundo Para obtener los cambios deseados, se pueden
grado (violadores socialmente ineptos), los cua- utilizar varias técnicas, que incluyen:
les tienen mejor pronóstico. 1) Interacción grupal con víctimas de viola-
ción para acercar al perpetrador a las profundas
Tratamiento cicatrices que la violencia sexual deja en la víc-
Mientras los tratamientos médicos tales como tima (Muse, 1993).
el uso de terapia hormonal (Depra Provera) y 2) Técnicas de contracondicionamiento que
medicamentos psicoactivos para reducir las ten- enlazan conductas sexuales no deseadas (imáge-
dencias sexual/agresivas proveen un control tem- nes sexuales con violencia) con consecuencias
poral necesario sobre la conducta parafílica, el negativas (encarcelamiento fantaseado); en oca-
manejo a largo plazo de la conducta sexual agre- siones estímulos nocivos (oler sales hediondas)
siva radica en conseguir cambios en la personali- también son enlazados para reforzar la aversión
dad del perpetrador. Estos cambios, para que sean hacia la respuesta no deseada.
efectivos, requieren una psicoterapia de aproxi-
mación multimodal que conlleve la modificación 3) Ensayos de habilidades sociales en el que
de la manera de pensar, sentir y actuar en el área el paciente aprende, a través del ensayo de un
sexual del paciente. Con este fin, el tratamiento papel, la expresión de forma apropiada del afecto
del abusador sexual empieza con una evaluación en la relación sexual.
concienzuda en la que los aspectos personales 4) Psicoterapia grupal/individual dirigida a
que han contribuido a la actuación sexual proble- situaciones y temas de preocupación para reducir
mática del paciente son evaluados y marcados la sintomatología de depresión o ansiedad, y que
para su cambio. En el tratamiento del violador, se refuerzan un nivel personal de funcionamiento
elabora un programa terapéutico especialmente óptimo.
moldeado para cada individuo, con intervencio-
nes en particular identificadas por el procedi- Trabajando con los tribunales
miento de evaluación y diagnóstico. No obstante,
La mayoría de los asaltantes sexuales están vis-
las intervenciones, en general, suelen incluir:
tos en terapia como resultado de procedimientos
1) Intervenciones designadas a cambiar las judiciales en contra de ellos por actos del pasado.
emociones ligadas al asalto sexual de otros: Es necesario y deseable para el psicólogo trabajar
Resolución a la rabia, odio, sentimientos agresi- en esta realidad, y obtener la comprensión por
vos. Refuerzo de las capacidades de resistir parte del paciente de que la información no puede
impulsos, y de retrasar la gratificación. Culti- ser llevada en una confidencialidad estricta bajo
vación de la adquisición de las habilidades de dar esas circunstancias. Es más, atañe al profesional la
y recibir afecto. Descondicionamiento de la res- coordinación de ciertos aspectos del tratamiento
puesta sexual realzada a violencia y humillación con jueces, y abogados, y para asegurar una mejo-
de otros. ría sostenida en el tratamiento del paciente.

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El Tratamiento del pedófilo suelen tener sensaciones de culpabilidad por sus
actos pedófilos y reinciden crónicamente durante
El trastorno pedofílico suele aparecer en la
toda la vida, o una gran parte de ella. En cambio,
adolescencia (Barbaree, et al. 1993), aunque algu-
el pedófilo de segundo grado o pedófilo secunda-
nos pacientes explican que su interés apareció en
rio, como le llamaríamos nosotros, presenta un
la edad adulta. La excitación pedofílica por
desarrollo emocional más robusto y, por tanto,
norma general se acentúa con el estrés psicoso-
menos egocéntrico, y es capaz de mantener rela-
cial y su curso es crónico, especialmente cuando
ciones sexuales satisfactorias con adultos. Sin
la atracción es de índole homosexual (Alario,
embargo, durante momentos difíciles de su vida,
2000). Se creía durante mucho tiempo que la
cuando experimenta estrés ambiental, padece de
pedofilia se daba exclusivamente en hombres
un estado anímico depresivo o encuentra obstá-
(Stoller, 1977); sin embargo, se ha comprobado
culos a la intimidad en su relación conyugal,
últimamente su existencia en mujeres (Tollison
sufre una regresión que facilita la búsqueda del
& Adams, 1979). Aproximadamente el 85% de
consuelo en una relación infantil. La conducta
los pedófilos son varones, y la mayoría de ellos
pedofílica de esta segunda categoría es reactiva,
son heterosexuales. De hecho, es más frecuente
esporádica y conlleva sentimientos de culpa y
que los pedófilos escojan víctimas del sexo con-
remordimientos en el perpetrador.
trario, sean agresores masculinos o femeninos
(López, et al., 1995). Tratamiento
Evaluación El tratamiento clínico de la pedofilia, igual
que el de la violación sexual, implica temas lega-
La clasificación, por diferentes fuentes de les y éticos tales como el deber de informar a las
investigación, del grado de severidad de la pedo- autoridades de un caso activo de abuso de un
filia coincide con la clasificación dicótoma que menor, la obligación del paciente a estar en tera-
hemos usado con la condición anterior de pia por orden judicial, etc. Son temas que no
Perpetrador de violación sexual, y consiste en siempre permiten una interpretación clara de las
dividir a quienes padecen de esta parafilia en dos responsabilidades legales u ontológicas del clí-
niveles de intensidad, con correspondientes pro- nico. Hace poco nos pusimos en contacto con las
nósticos respectivos. La terminología de la clasi- autoridades estadounidenses del Estado de Mary-
ficación de los pedófilos varía de autor en autor, land, pidiendo una interpretación de los estatutos
pudiendo denominarse a los subtipos en diferen- de aquel estado respecto al deber legal de un pro-
tes escritos profesionales pedofilia de tipo exclu- fesional sanitario de informar a las autoridades
sivo versus de tipo no exclusivo (APA, 1994), de cualquier caso de abuso sexual de menores
pedofilia de preferencia versus situacional que le viene a su aparecer. Como se puede pre-
(Howells, 1981), pedofilia invariante versus ver, una ley así de extensa, la cual no reconoce el
pedofilia psiconeurótica (Glasser, 1990), o pedo- imperativo ético de mantener la confidencialidad
filia fijada versus pedofilia regresiva (Groth, et para fines terapéuticos, crea grandes obstáculos
al, 1982). En resumen, los pedófilos se clasifican para el tratamiento del pedófilo. En una carta,
nosológicamente según si su interés sexual en dirigida a la comisión de ontología del Estado de
niños es primario y casi exclusivo, o si experi- Maryland y al parlamento que redactó la ley
mentan un interés sexual secundario en los niños actual de aquel estado, explicamos un caso en el
que coexiste con un interés mayor hacia los adul- cual recibimos una llamada anónima a nuestra
tos. El pedófilo primario se presenta clínica- clínica de un señor de unos 40 años, quien dese-
mente como persona inmadura, y muestra, ade- aba entrar en terapia para tratar una pedofilia de
más de su interés casi exclusivo en los niños, toda la vida. Él admitió haber abusado sexual-
unas emociones infantiles, propias de la niñez, en mente de varios menores en el pasado, y expresó
las cuales dominan la impulsividad y el egocen- el deseo de recibir tratamiento psicológico para
trismo. El contacto sexual con adultos les pro- evitar la reincidencia. Preguntó a un miembro del
voca ansiedad y sensaciones de inadecuación. No nuestro equipo si tendrían los profesionales de la

C. Med. Psicosom, Nº 65 - 2003 63


clínica cualquier imperativo legal de denunciarlo sona de corta edad puede penetrar las defensas de
a las autoridades. El psicólogo que recibió la lla- negación y racionalización que se suelen ver con
mada inicial tuvo que informarle que según la ley esta población de pedófilos.
del Estado de Maryland un clínico está obligado Como la conducta explotadora en la pedofilia
a denunciar todos los casos de abuso sexual de de segundo grado es, en gran parte, el resultado
menores que llegan a su conocer. En efecto, para de determinadas frustraciones en la vida del per-
recibir tratamiento, este individuo tendría que petrador, es posible la identificación de los estí-
someterse al riesgo de castigos penitenciarios mulos que disparan los impulsos pedófilos, y así
severos. Por supuesto, el señor no estaba de prevenir su eventual expresión. Si a un paciente
acuerdo con estas consecuencias, y no entró en le resulta más probable pecar cuando, después de
terapia. Poco después de recibir esa llamada, un periodo relativamente austero en sexualidad
nuestra clínica se puso en contacto con las autori- con su esposa, bebe alcohol, esa persona podría
dades de Maryland y pidió que nos interpretaran vigilar el alcohol durante los periodos de frustra-
la ley respecto a este caso en concreto. Les pre- ción sexual. También de gran utilidad en la tera-
guntamos si habría alguna provisión para tratar a pia de la pedofilia secundaria es cualquier intento
ese señor, y muchos otros como él, sin denun- de resolver conflictos crónicos que predisponen a
ciarlo de antemano. Desdichadamente, la comi- la persona a reincidir. En un caso como el que se
sión de ontología nunca nos contestó. También acaba de exponer, una terapia sexual dirigida a la
nos pusimos en contacto con el senador que pareja trataría de reducir la privación al coito y,
introdujo la legislación actual en el área del así, procuraría incrementar la satisfacción sexual
código penal para los perpetradores de abusos entre los adultos, dando, en potencia, una ventaja
sexuales contra los menores, otra vez pidiéndole en el tratamiento de la pedofilia. De igual ma-
cómo la ley actual contemplaba casos como el de nera, tratando el alcoholismo, la timidez, el aisla-
arriba. El senador, por muy honorable que sea, miento social o el matrimonio desierto de afecto
nunca respondió. De hecho, no nos sorprendió la serían intervenciones terapéuticas esenciales
falta de respuesta de las autoridades, porque la cuando se comprueba que la conducta pedofí-
cuestión es verdaderamente complicada, y ellos lica está condicionada por factores de estrés
han buscado una ley sencilla y tajante. ¿Cómo específicos.
podrían contestar, sin admitir las deficiencias de El tratamiento del pedófilo de primer grado
su código, y, así, comprometerse, en un caso de también requiere examinar con el paciente las
carne y hueso que pedía una gestión humana y consecuencias negativas de su conducta sexual
no institucional?. en sus víctimas. Sin embargo, el pédofilo de pri-
El psicólogo que trabaja en el campo del tra- mer grado carece de la misma capacidad de auto-
tamiento de las parafilias ha de estar bien ente- rreflexión que el de segundo grado, y se percibe
rado de la legislación pertinente en su jurisdic- frecuentemente en la terapia que el paciente es
ción. No obstante, como el ejemplo anterior- mínimamente accesible cuando el psicólogo intenta
mente expuesto demuestra, las leyes actuales no hacerle apreciar, mediante la diseminación de
siempre facilitan el tratamiento de esta pobla- información y la facilitación de empatía, del enor-
ción, y las autoridades suelen huir de esta reali- me daño de sus acciones.
dad en su afán de castigar sin, en muchos casos, La terapia propia del pedófilo de primer
remediar. grado es la conductual, y en especial el contra-
Una gran parte del tratamiento para el pa- condicionamento. Tal terapia consiste en el con-
ciente que padece una pedofilia secundaria se dicionamiento aversivo de los pesamientos, imá-
basa en recalcar el daño que la explotación genes e impulsos pedófilos, y en el condiciona-
sexual de menores causa en la víctima. Como miento nuevo de pensamientos, imágenes y
este grado de la pedofilia se caracteriza por conductas sexuales apropiadas. El uso de condi-
remordimientos por parte del perpetrador, el cionamiento encubierto durante el cual la con-
hecho de destacar las secuelas que la explotación ducta pedófila es imaginada en el despacho del
sexual desencadena en el desarrollo de una per- psicólogo y asociada a consecuencias nocivas

64 C. Med. Psicosom, Nº 65 - 2003


(como el estímulo desagradable de oler amoniaco La compulsión primaria hacia el consumo de
o el de imaginar ser detenido por la policía) está la pornografía se desarrolla al principio de la
combinado con la práctica de la masturbación (u vida sexual y se mantiene en potencia a lo largo
otras actividades placenteras) asociada a imáge- de la vida. La persona que padece de esta tenden-
nes que incluyen una relación sexual y afectuosa cia ha experimentado un alto índice (casi diario)
con un adulto. Mientras que el contracondiciona- de masturbación acompañada de materia porno-
miento es opcional con el pedófilo de segundo gráfica desde una edad muy tierna, y ha llegado a
grado, es imprescindible para el tratamiento del preferir la excitación lograda con la ayuda de
pedófilo de primer grado. El efecto del contra- pornografía a la que resulta de tener relaciones
condicionamiento puede tardar unos meses en sexuales con otra persona. Tal individuo man-
reducir el riesgo del comportamiento pedófilo, y tiene un gran interés en el consumo de la porno-
es prudente en casos en los cuales el paciente no grafía y, parentéticamente, pero no necesaria-
está encarcelado considerar emplear temporal- mente, en la masturbación, a pesar de tener acceso
mente un fármaco capaz de suprimir parcial- al sexo en pareja. Cuando hay coito, suele ocurrir
mente el interés sexual. la disfunción sexual de incompetencia eyaculato-
ria. En los trastornos de personalidades, la ten-
El Tratamiento del compulsivo sexual dencia esquizoide está, en nuestra experiencia,
relacionada con esta condición.
La compulsión sexual o, como se suele lla-
La compulsión secundaria hacia el consumo
mar, “la adicción sexual”, es un síndrome visto a
de pornografía se desarrolla situacionalmente, y
lo largo de la historia humana. Los casos litera-
suele resolverse cuando el contexto que la engen-
rios, tanto ficticios como el de don Juan o verídi-
dra se resuelve. Los que experimentan esta con-
cos como el de Casanovas, reflejan la propensión
dición desarrollaron un patrón moderado de mas-
del ser humano a padecer de exceso en su afán
turbación durante la etapa de pubertad, y mostra-
sexual. Últimamente, el compulsivo sexual nos
ron un interés sexual tanto en masturbación
llega a la consulta con mayor frecuencia, debido
como en contacto sexual con otra persona
a que las consecuencias perjudiciales de su con-
durante la adolescencia. De hecho, la persona
ducta son cada vez más patentes, e incluyen el
mantiene la preferencia para el sexo en pareja
despedido rápido del trabajo, en el caso del afi-
durante la edad adulta, pero ocasionalmente se
cionado al acoso sexual o de la pornografía por
masturba, a veces con la ayuda de pornografía.
Internet, el arresto y procesamiento del consumi- El intermitente incremento en la pornografía
dor de pornografía de menores, y el contagio de siempre está ligado a la masturbación y coincide
enfermedades potencialmente mortales por el con restricciones de acceso al sexo en pareja.
individuo promiscuo. Esta condición no se diagnostica como trastorno
si no incomoda a la persona o si no se convierte
Evaluación
en un hábito disfuncional. A menudo, el trata-
Cuando examinamos con atención las com- miento indicado es una terapia de pareja para
pulsiones sexuales, hallaremos que suelen caer explorar la diferencia del deseo sexual entre los
en una de estas tres categorías: 1) “Adicción” al dos compañeros.
consumo de la pornografía, con o sin la mastur- Participar en el sexo pagado como consumi-
bación acompañante; 2) “Adicción” al sexo paga- dor no es, en sí, ninguna condición diagnostica-
do, es decir el sexo por teléfono o con prostitu- ble. No obstante, para algunos individuos esta
tas; 3) Promiscuidad con múltiples personas rela- inclinación conlleva consecuencias negativas de
tivamente desconocidas. gran magnitud cuando llegan a preferir o a nece-
Del primer tipo, la compulsión para consumir sitar este contacto en lugar de una relación sexual
pornografía –sea la consumición de vídeos, revistas, de pareja. Para algunas personas el sexo por telé-
novelas o Internet– existen dos subtipos que consta- fono pagado es una verdadera compulsión, tanto
tar: 1) Compulsión primaria hacia la pornografía, y como pueda serlo el sexo con prostitutas. Otra
2) Compulsión secundaria hacia la pornografía. vez, se puede diferenciar una condición primaria

C. Med. Psicosom, Nº 65 - 2003 65


de una secundaria con la compulsión hacia el tiende a sentir una gran inseguridad y huye de
sexo pagado. En primer lugar, la condición pri- relaciones comprometedoras porque teme que a la
maria corresponde mayoritariamente a personas larga se le descubrirían sus defectos. No todos los
que desde jóvenes han tenido acceso al sexo narcisistas encuentran su valor reflejado en la
pagado que, por falta de habilidades sociales conquista amorosa de otra persona, pero es en la
debidas a la timidez, el esquizoidismo, a un tras- explotación interpersonal donde el narcisismo
torno de evitación u otros obstáculos interperso- suele expresarse y, por consiguiente, se encuentra
nales tales como la esquizofrenia, el trastorno de con frecuencia en la compulsión de entrar en múl-
personalidad límite, etc., no han logrado a trasla- tiples relaciones sexuales.
dar sus atenciones sexuales a una pareja estable. El segundo tipo de promiscuidad compulsiva
Encontramos especialmente correlacionados con incorpora a la persona dependiente y masoquista
esta condición el trastorno de personalidad de que se ofrece a otras personas, no para ser afir-
inhibición social y el trastorno de personalidad mada, sino para ser explotada y, quizá, dañada.
compulsiva. En cambio, la compulsión secunda- El móvil de este síndrome es la autodestrucción y
ria del sexo pagado se desarrolla contextual- la persona que lo padece se expone a situaciones
mente, y suele servir como válvula de escape precarias con personas anónimas. No suele utili-
para la ansiedad y la tensión. Aún cuando se da zar protección en contra del contagio de enfer-
de forma más frecuente en las personas con medades venéreas y acaba tarde o temprano con
acceso sexual limitado dentro de su pareja, tam- consecuencias perjudiciales para sí. Su compul-
bién ocurre a menudo en personas que buscan un sión no es, en el sentido normal, sexual, sino que
sedante para aliviar tensión y ansiedad. En este el sexo es el vehículo con el cual comete el suici-
sentido, de forma no totalmente dismilar al uso dio. Con suerte, la persona se despierta de su auto-
indebido del alcohol, el sexo pagado es un odio antes de cosechar una enfermedad grave.
intento por parte de algunos de manejar el estrés. Muchos, desafortunadamente, mueren como con-
La tercera categoría de compulsiones sexua- secuencia de este comportamiento compulsivo.
les, la de la promiscuidad con múltiples personas
relativamente desconocidas, abarca dos subtipos: Tratamiento
el llamado “Síndrome de Don Juan”, y el de la Los tratamientos diferenciales de los primeros
autodestrucción. Antes de proseguir, es necesario dos tipos de compulsiones sexuales, los del con-
destacar que la promiscuidad puede existir transi- sumo de pornografía y del sexo pagado, siguen la
toriamente por muchos motivos, uno de ellos división de subtipos en primer y segundo grado.
–bastante visto– es la rebeldía en los adolescen- Para las compulsiones de segundo grado, tanto
tes. Aquí queremos distinguirlo de otras formas en la del consumo de pornografía como en la del
de promiscuidad y concentrarnos sólo en los dos sexo pagado, la clave al tratamiento es la reduc-
tipos mencionados arriba porque tienen una cua- ción del estrés y el incremento del acceso sexual
lidad compulsiva, o sea, muestran una conducta en pareja. Métodos de manejo del estrés como el
que está fuera de la voluntad consciente del pro- entrenamiento de la relajación, el manejo del
tagonista. tiempo, el ejercicio físico y el cultivo de un estilo
El síndrome de Don Juan corresponde a la de vida saludable son especialmente indicados
compulsión de conquistar nuevas personas sexual- para aliviar la compulsión sexual que proviene
mente. Este síndrome puede existir tanto en la de intentos por parte del paciente de aliviar
persona casada como en la soltera, si bien el sín- ansiedad y tensión mediante el sexo.
drome mismo suele interferir y, últimamente aca- En la terapia de las compulsiones sexuales
bar, con una pareja estable. La raíz de este sín- de segundo grado, también están indicados
drome parece radicar en el narcisismo y una insa- esfuerzos para reducir la frustración sexual que
ciable necesidad de la admiración de los demás y viene a raíz de una falta de acceso al sexo en
de la afirmación de uno mismo mediante la con- pareja. La terapia de pareja o la sexoterapia pro-
validación vicaria que viene de verse reflejado en piamente dicha están indicadas donde hay
los ojos de otra persona. La persona narcisista pareja, y el entrenamiento en habilidades socia-

66 C. Med. Psicosom, Nº 65 - 2003


les en los casos donde haya la necesidad de loable: formar una relación duradera en la cual el
lograr tener una. paciente se ve reflejado, no por una proyección
En cambio, el tratamiento de las compulsivi- distorsionada, sino por el aprecio verdadero de
dades sexuales de primer grado requiere una otra persona.
terapia más profunda en la cual el paciente pro- Por último, el subtipo de la compulsión sexual
cura transferir su preferencia para la pornografía que toma la forma de exponerse a todo tipo de
o el sexo pagado al sexo en pareja. Como no se peligros violentos y sexuales para, aparente-
trata de una preferencia circunstancial, el desafío mente, ser abusado o hasta matado por los malos
aquí es el de cambiar una preferencia duradera y tratos, es el diagnóstico más difícil de todas las
bien arraigada. La terapia suele necesitar un con- condiciones parafílicas. Este tipo de compulsión
tracondicionamiento que permita extinguir la va mucho más allá que los síntomas que presenta
preferencia original y, al mismo tiempo, cultivar y suele formar parte de trastornos más sumergi-
la nueva dirección. Conjuntamente con el contra- dos tales como él de borderline o el de esquizo-
condicionamiento es importante investigar con el frenia; hay que estar en guardia para que los sín-
paciente sus motivos para querer cambiar. Si su tomas no desvíen toda nuestra atención y
compulsión no le es egodistónica, será difícil que esfuerzo clínico por su alto riesgo de daño al
el paciente se invierta en la terapia conductual si paciente y la necesidad de tomar medidas urgen-
no hay otro imperativo que le motiva en serio. tes. La persona que se expone continuamente al
Una investigación a fondo de la motivación del contagio del SIDA sin tomar precaución alguna,
paciente tiene la potencia de sacar a la luz las o la persona que recibe repentinamente abusos
consecuencias negativas de la compulsión y, así, físicos de una serie de “amantes” violentos sin
ayudar a sostener la motivación necesaria para preocupación real por su salud, es mejor tratada
triunfar con una condición de pronóstico tan con terapias intensivas y largas que pueden
reservado. incluir hospitalización, medicamentos psiquiátri-
El tratamiento del tercer tipo de compulsión cos, y psicoterapia de grupo e individual. La tera-
sexual, él de la promiscuidad, se basa en el trata- pia conductual-cognitiva puede formar parte en
miento del narcisismo, o del histrionismo, que el tratamiento del síntoma de este tipo de com-
son las condiciones que están en el fondo del sín- pulsión sexual, pero no bastaría en sí en casos
drome de don Juan, con una terapia más bien psi- extremos.
codinámica (Masterson, 1981) que permita cam-
biar la vulnerabilidad existencial del paciente EJEMPLO DEL TRATAMIETO DE LAS
mediante una transferencia/modeling con un PARAFILIAS, REFLEJADO EN UN
terapeuta que muestra cómo el valor del indivi- CASO DE:
duo viene de mucho más allá de su atracción
Compulsión sexual con tendencias pedofílicas
sexual o “sex appeal”.
En efecto, el paciente que sufre de la compul- El paciente es un varón de 40 años que acudió
sión narcisista de ver su valor reflejado en el a nuestro servicio después de ser despedido de su
espejo de otro, mediante el aprecio sexual, empleo por ver imágenes pornográficas por
requiere una terapia que parte de la suposición de Internet en su trabajo. Era el cuarto trabajo que
que el paciente no vale por sí, sino que tiene que había perdido en los últimos dos años por el
probarse, para evitar lo que más teme –el espec- mismo motivo. No obstante, esta vez estaba mo-
tro de que no es apreciable, que es defectuoso o tivado a buscar terapia, siguiendo los consejos de
carente de atracción– y así revindicarse en el su abogado, puesto que la firma donde trabajaba,
área pública, ya que su auto-aprecio no le per- al llevar acabo una inspección de su ordenador,
mite estar tranquilo con lo que es. Tal terapia sería, descubrió guardadas imágenes pornográficas de
en principio, una terapia psicodinámica/humanista menores. La policía había sido alertada y el
que engendra una sensación de libertad de ser paciente detenido por consumición de imágenes
como uno es. Al mismo tiempo, la terapia dirigi- pedofílicas, lo cual es un delito en el estado
ría al paciente hacia la obtención de una meta donde el paciente reside.

C. Med. Psicosom, Nº 65 - 2003 67


El paciente poseía un nivel alto de educación, podían miran los resultados de fútbol por el mis-
habiendo cursado un programa de doctorado en mísimo Internet con inmunidad absoluta.
bellas artes antes de dedicarse a la informática,
sector en el cual prosperaba. Era divorciado Evaluación
desde hacía 15 años, de cuyo matrimonio tenía Aunque el paciente sólo había consumado su
una hija. Su primera mujer, según el paciente, se interés pedofilico una vez, tenía características
divorció de él por ser “aburrido”. Había contra- de un pedófilo de primer grado. Su interés en los
ído unas segundas nupcias hacía cuatro años con menores era constante, y no correspondía sola-
una mujer inmigrante de origen oriental. Su mente a momentos de frustración y estrés. No
esposa actual, que también desempeñaba un mostraba la menor comprensión de los daños
cargo profesional, se quejaba de la inatención asociados con la seducción de menores por adul-
sexual por parte del paciente, pero se negaba tos o de la explotación de los menores por la
rotundamente a participar en terapia, mante- industria pornográfica, ni tampoco revelaba nin-
niendo que su cultura no permitiría hablar de gún remordimiento por el contacto que había
tales temas con un tercero. tenido con un adolescente. Ni siquiera podía
El paciente presentaba al inicio un desorden reconocer que su conducta era problemática y
remarcable de ánimo. Su hablar era apresurado y disfuncional en el sentido de haber sido el motivo
sus ideas, aunque coherentes, eran tangentes. de perder cuatros trabajos buenos. Se justificaba
Admitía que su estado anímico fluctuaba de la de tal manera que se veía a sí mismo como víc-
aceleración a la depresión. Su historial mostraba
tima de una sociedad reprimida.
impulsividad y poca constancia durante toda la
Su compulsión sexual hacia la pornografía
vida. Su narrativa expresaba cambios frecuentes
era, sin duda alguna, de primer grado. Había
de trabajo y de domicilio. Era impaciente y se
empezado muy joven con la pornografía, y
aburría de todo. En el terreno sexual, había expe-
seguía hasta el momento prefiriéndola a las rela-
rimentado con la homosexualidad, pero se consi-
ciones reales; en efecto, era adepto del sexual
deraba heterosexual. A lo largo de su vida, había
virtual. Se masturbaba diariamente, y en el pasa-
tenido encuentros con varias mujeres adultas,
do llegaba a masturbarse varias veces al día.
pero su único encuentro homosexual ocurrió
Su relación con su mujer se había complicado
hacía más de diez años cuando tuvo una sola
relación con un adolescente. No había mantenido por la pérdida del último trabajo, y ella le criti-
ningún contacto con menores desde entonces, caba abiertamente por su falta de deseo sexual y
pero sus fantasía sexuales estaban repletas de por su falta de empuje en la vida. Antes de venir
imaginaciones pedofílicas. a vernos, tenía problemas con la erección cuando
Prefería la pornografía a las relaciones sexua- intentaba iniciar contacto con su esposa. Había
les realizadas con otra persona. Tenía poco inte- acudido a su médico de cabecera, quien le recetó
rés en su esposa, a pesar de describirla como una Viagra. Como era de esperar, sostenía una erec-
mujer objetivamente atractiva. Sus fantasías ción a medias con este fármaco, pero no disfru-
incluían tanto mujeres como hombres, pero ten- taba del contacto sexual con su esposa ni llegaba
dían a ser dominadas por imágenes de chicos y a eyacular.
chicas de entre 12 a 14 años. Se masturba con
Tratamiento
pornografía, pero a veces contempla las imáge-
nes sin la masturbación. Mantenía que en su tra- Se le facilitó una derivación al psiquiatra de
bajo sólo miraba la pornografía durante su des- nuestra clínica, quien le recetó un antidepresivo
canso, y que no se masturbaba. Entraba en largos para tratar su condición bipolar. Como ocurre en
monólogos sobre la política sexual actual, y man- muchos casos, el antidepresivo le ayudó mínima-
tenía que sus derechos humanos habían sido vio- mente a mitigar sus síntomas de depresión agi-
lados al privarle de un trabajo y procesarle jurídi- tada mientras que eso sí le hizo bajar significati-
camente solamente por ver por Internet lo que a vamente el interés sexual. Si hubiera sido un
él le era de interés, mientras que sus colegas pedófilo activo habríamos estado agradecidos

68 C. Med. Psicosom, Nº 65 - 2003


por el descenso del libido, pero en este caso el Se paraba esta narrativa cada minuto durante
paciente no corría gran riesgo de actuar sobre sus cinco minutos para pedir del paciente que diera
fantasías pedófilas, y la bajada en sensibilidad un número de excitación sexual. El Gráfico 1 pre-
sexual impedía el trabajo terapéutico que ideába- senta seis exposiciones de contracondicionamento
mos concerniente al contracondicionamiento. hechos en seis sesiones distintas, cada una de
Después de explicar al paciente la lógica detrás ellas realizadas con una semana de separación.
del método conductual, iniciamos un programa de
seis semanas para desligar la excitación sexual del
12
uso de la fantasía y la pornografía pedófilas y,
10
paralelamente, cultivar el interés sexual con su

Excitación sujetiva
8
pareja. Como es debido, comenzamos midiendo la
línea base de su interés antes de empezar el trata- 6

miento. Utilizando una escala de 0 a 10, el paciente 4


cerró sus ojos e imaginaba a su mujer desnuda. La 2
imagen le provocó el número de 4 en la escala de 0
1 2 3 4 5 6
excitación sexual sujetiva. Seguidamente, cerró los Linea base + 5 minutos expuesto a las imágenes contracondicionantes
ojos e imaginaba un niño desnudo de 12 años de
Primera exposición de 5 minutos
edad. La imagen le proporcionó el número 10 en la Segunda exposición
escala de excitación sexual. Finalmente, cerró los Tercera exposición
Cuarta exposición
ojos y se imaginaba mirando pornografía por Quinta exposición
Sexta exposición
Internet, viendo una mezcla de imágenes de adul-
tos y de menores, de los dos sexos. Esta última Gráfico 1
fantasía le provocó una excitación sexual equiva- Contracondicionamiento en Cubierto del Interés
lente al número 9 de la escala sujetiva. Pedofílico
A continuación, comenzamos un programa de
contracondicionamiento en el cual el paciente
cerraba los ojos e imaginaba que estaba en la Después de un descanso de unos diez minu-
casa de un chico de 13 años. Estaban los dos des- tos, se realizaba un segundo contracondiciona-
nudos, haciendo el amor. Esta imagen provocó miento en el cual el paciente fantaseaba que
en el paciente un 10 en nuestra escala sujetiva. A estando viendo pornografía por Internet en el tra-
continuación describimos al paciente una fanta- bajo, sus compañeros le descubrían y se reían de
sía en la cual la puerta de la casa se abría y los él despectativamente. Llamándole perverso, avi-
padres entraban. Dándose cuenta de la situación san al gerente, quien llama a la policía. Se
y, mientras que la madre gritaba, el padre avanza encuentra sin trabajo, encarcelado, y divorciado
y ataca al paciente. En la fantasía que se le de su mujer. Otra vez, se le preguntaba qué nivel
narraba, el paciente intenta cubrirse el cuerpo, y de excitación experimenta al principio de la ima-
el padre le pega una bofetada que hace saltar sus ginación y cada minuto durante los cinco de apa-
dientes delanteros en pedazos. La descripción rejar la imagen con consecuencias negativas. El
procedía con el paciente cayendo al suelo y el paciente indicaba que sentía una excitación de 9
padre pegándole una patada en los genitales. al iniciar la primera sesión y, a continuación,
Doblado de dolor y no pudiendo defenderse, la daba a entender que su excitación bajaba dentro
madre le arañaba la cara y le escupía a los ojos. de cada sesión y también de sesión en sesión. El
Él intenta ponerse de pie para huir, pero el padre Gráfico 2 presenta los datos recogidos en seis
le rompe la mandíbula dándole un golpe con una sesiones realizadas durante el mismo periodo de
botella de vino. Viendo sangre por todos los seis semanas.
lados, cae boca abajo contra las baldosas, rom- Como tarea en casa, se le pidió que se mastur-
piéndose la nariz. Queda medio inconsciente en bara tres veces por semana, utilizando solamente
su sangre y vómito mientras oye a la madre ha- imágenes de su mujer cuando fantaseaba durante
blando con la policía por teléfono. la masturbación. Cada semana se le pedía antes

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10 criterios morales en ningún momento, de que el
9 consumo de la pornografía para él representa una
8
enfermedad diagnosticable porque, a pesar de
Excitación Sujetiva

7
6 tener suficientes muestras de lo problemática que
5 su conducta había sido para él, había continuado
4
3 sin poder resistir la compulsión, todo y con haber
2 cosechado consecuencias altamente nocivas.
1
0
Evitando entrar en la polémica política que tanto
1 2 3 4 5 6 gustaba a este paciente, se le mostraron muchos
Línea base + 5 minutos expuesto a las imágenes contracondicionantes
ejemplos de cómo el consumo de pornografía era
Primera exposición de 5 minutos un peligro para él, dado el ambiente social de
Segunda exposición
Tercera exposición tolerancia cero en esta materia, y dada la falta,
Cuarta exposición
Quinta exposición
casi total, de autocontrol de su parte. Si bien le
Sexta exposición costaba concentrarse en los argumentos raciona-
les y no perderse por las ramas, al final de varias
Gráfico 2 sesiones el paciente pudo admitir que sufría una
Contracondicionamiento en Cubierto del Consumo verdadera compulsión, y que su control había
de Pornografía por Internet sido escaso hasta el momento.
Tres meses después de haber empezado la tera-
de iniciar las sesiones de contracondicionamiento pia, el paciente ya no buscaba pornografía de
en cubierto que cerrase los ojos y que diera un menores. Empezó a tener más contacto sexual con
número de excitación experimentada con la ima- su esposa, pero encontraba que le costaba mante-
gen de su mujer desnuda. El Gráfico 3 presenta ner la erección, no tanto por falta de desearla, sino
la excitación que la fantasía de su mujer desnuda por temerla, ya que ella no dejaba de criticarlo.
le provocaba a medida que pasaban las seis Tres meses después de haber acabado la terapia, el
semanas de tratamiento conductual. paciente seguía sin volver a buscar imágenes por-
nográficas por Internet. Sus relaciones con su
9 mujer habían mejorado ligeramente cuando él
8 encontró un nuevo trabajo, pero continuaba su-
7 friendo de impotencia secundaria. Su mujer seguía
Nivel de excitación sexual

6 negándose a participar en una terapia sexual. Él


5 recurría a la pornografía en casa en forma de
4
vídeos y revistas, y se masturbaba con imágenes de
3
otras mujeres y hombres, pero siempre evitando
2
1
cualquier imagen de menores de edad.
0
Para prevenir problemas originados por vi-
1 2 3 4 5 6 7 8 9 sualizar pornografía por Internet en el trabajo, se
Línea base + 6 semanas de Condicionamiento con la Masturbación
le aconsejó instalar un programa en el ordenador
Gráfico 3 de su trabajo que cierra el acceso a direcciones
Excitación Sexual en Relación con la Imagen de la pornográficas. También, para identificar que su
Esposa del Paciente búsqueda de pornografía en el trabajo venía en
gran parte del aburrimiento del mismo trabajo, le
aconsejamos que escribiese correos electrónicos
Después de acabar el tratamiento conductual, a familiares y a amigos cuando el trabajo le abu-
el paciente fue expuesto a una terapia cognitiva rriera en vez de navegar por Internet. Así, se
en la cual se investigaban sus ideas irracionales entretendría con una actividad que potencia la
respecto al consumo de pornografía. Cada vez integración social en lugar de su actividad habi-
que procuraba justificar su conducta problemá- tual de aislarse de los demás mediante la fantasía
tica, se le presentaban pruebas, sin juzgarle por sexual.

70 C. Med. Psicosom, Nº 65 - 2003


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