TANDAKAN ( / ) MENGIKUT KATEGORI YANG BERKENAAN KATEGORI KATEGORI KATEGORI KATEGORI KATEGORI 1 2A 2B 3 4

BORANG PERMOHONAN TAHUN …………. BANTUAN DI BAWAH KUMPULAN WANG AMANAH PELAJAR MISKIN KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIA
(i) ( ii ) Borang ini perlu diisi oleh IbuBapa / Penjaga murid / pelajar miskin (Warganegara Malaysia) di sekolah rendah / menengah Kerajaan dan bantuan Kerajaan.

Bagi pengesahan pendapatan, perlu disertakan sesalinan Penyata Gaji yang disahkan oleh majikan. Bagi yang tiada penyata, sila sertakan surat pengakuan pendapatan yang disahkan oleh Pegawai Kerajaan Kumpulan Pengurusan & Profesional (Kumpulan A), Penghulu, Temenggung, Ketua Kampung, Tuai Rumah, Pemanca, Pengerusi JKKK, Ketua Kaum / Masyarakat atau Penyelia Pembangunan Mukim (Bahagian D Ruangan B) ( iii ) Sila sertakan juga sesalinan dokumen Sijil Lahir, Kad Pengenalan IbuBapa/Penjaga, Sijil Kematian IbuBapa/Penjaga (jika berkenaan). ( iv ) Sila tandakan ( / ) pada ruangan berkaitan. Permohonan ini akan dibatalkan sekiranya butiran yang diberikan tidak lengkap atau tidak benar.

BAHAGIAN A (Diisi oleh pihak sekolah) Kod Sekolah : Alamat Sekolah : No. Tel. Sekolah : No. Faks Sekolah : E-Mail Sekolah : (Jika ada) Nama Sekolah :

Pejabat Pelajaran Bahagian / Gabungan / Daerah / Daerah Kecil (Potong yang tidak berkenaan) BAHAGIAN B Tarikh Lahir : Darjah : BUTIR DIRI MURID / PELAJAR (Diisi oleh Ibu/Bapa atau Penjaga dengan bantuan sekolah) Warganegara : No. Sijil Lahir : Jantina : Lelaki No. Kad Pengenalan : Perempuan Bangsa :

Nama Murid / Pelajar :

Tempat Lahir : Alamat Rumah :

Tarikh Lapor Diri / Bersekolah Semula :

Tempat tinggal murid / pelajar semasa bersekolah (a) (b) (d) Jenis Biasiswa / Bantuan : Tahun Terima : Nilai Setahun :

Rumah

Asrama

Jika murid / pelajar pernah menerima biasiswa / bantuan (tunai atau bukan tunai), sila nyatakan:-

(c) (e)

Tempoh : Penaja / Agensi :

BAHAGIAN C (i) Bil. (a) (b) (c) (d) (e) (f) (g) (h) (i) (j) Nama : No. K.P:

PENDAPATAN KELUARGA (Diisi oleh ibubapa / penjaga)

Pendapatan Keluarga (A) Maklumat Bapa/Penjaga Nama : No. K.P : Warganegara: Pekerjaan : ) ahwin K ( ) uda D Status : ( ) ahwin K ( )bu Tunggal I Pendapatan Sebulan : RM……………………….. No. Telefon Rumah : No. Telefon Bimbit : No. Telefon Pejabat : Nama dan Alamat Majikan : (B) Maklumat Ibu/Penjaga

Warganegara: Pekerjaan : Status :( Pendapatan Sebulan : RM……………………….. No. Telefon Rumah : No. Telefon Bimbit : No. Telefon Pejabat : Nama dan Alamat Majikan :

BAHAGIAN E KELULUSAN JAWATANKUASA BANTUAN PERINGKAT SEKOLAH Sila tandakan ( / ) pada bantuan yang disyorkan : Bantuan Persekolahan Bantuan Am Dengan ini permohonan murid / pelajar di atas : Diluluskan Tidak diluluskan (sebab) : Tarikh Mesyuarat Jawatankuasa Bantuan peringkat sekolah diadakan : ……………………………………………………. Tandatangan IbuBapa / Penjaga Nama : Tarikh : No. Nama Nama Institusi Umur Perhubungan(Sekolah. Tuai Rumah. (A) Perakuan Ibu / Bapa / Penjaga Saya mengaku segala butiran yang diberikan adalah benar dan saya boleh dikenakan tindakan undang-undang jika saya didapati memalsukan maklumat yang dinyatakan di atas. Kad / Pengenalan : ( Cop Jawatan dan Jabatan ) Pengesahan hendaklah dilakukan oleh Pegawai Kerajaan Kumpulan Pengurusan & Profesional (Kumpulan A). Temenggung. Pemanca atau Pengerusi JKKK. ( Tandatangan Guru Besar / Pengetua & cop rasmi ) Nama Tarikh : : No. Kad Pengenalan : Tandatangan Nama: Tarikh: No. Ketua Kampung.. Ketua Kaum / Masyarakat atau Penyelia Pembangunan Mukim. IPTA. dll) Nilai Biasiswa / Bantuan Setahun (jika ada) (RM) (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) ( Sila gunakan Lampiran sekiranya ruang di atas tidak mencukupi ) BAHAGIAN D PERAKUAN DAN PENGESAHAN (B) Pengesahan Majikan / Pihak Berkenaan Saya mengesahkan maklumat-maklmat mengenai jumlah pendapatan dan bilangan tanggungan yang dinyatakan adalah benar. Penghulu.( ii ) Tanggungan IbuBapa/Penjaga ( termasuk pemohon ) ( Anak-anak yang telah bekerja atau berumahtangga dan berumur 21 tahun ke atas kecuali anak kurang upaya atau masih menuntut di Institusi Pengajian Tinggi tidak lagi menjadi tanggungan ibubapa/penjaga ) Bil. IPTS. Kad Pengenalan : . Kolej.

.

an sekolah) .