Consimtamantul informat

Din punct de vedere juridic, consim mântul este un acord de voin expres sau tacit dat de o persoan cu discern mânt, care s nu fie viciat prin în el ciune i reprezentând concordan între voin a intern i cea declarat a pacientului. În prezent se accept dou sensuri ale Äconsim mântului informat´. În primul sens, el este analizabil prin prisma unei alegeri autonome. Dup Beachamp and Childress, el reprezint o autorizare autonom a unui individ pentru o interven ie medical sau pentru participarea sa la o cercetare. Din acest prim sens reiese c unei persoane i se cere mai mult decât s - i exprime acordul i complian a la o anumit procedur . Persoana respectiv trebuie s autorizeze ceva printr-un act de consim ire, informat i voluntar . Consim mântul nu poate fi niciodat presupus, chiar dac exist situa ii ce ne îndrept esc astfel, cum ar cazul Mohr vs. Williams.
Medicul (Dr. Williams) a examinat pacienta (Dna Mohr) i a g sit o problem la nivelul urechii drepte, care necesita tratament chirurgical, urechea stâng fiind normal . Dup ini ierea anesteziei, medicul a realizat c urechea dreapt nu necesita opera ie, în timp ce urechea stâng prezenta o modificare semnificativ impunând interven ie chirurgical , pe care medicul a realizat-o cu succes i evolu ia a fost favorabil . În final pacienta a acuzat medicul pentru v t mare corporal .

În acest caz s-a concluzionat c orice atingere a pacientului (exceptând urgen a) este ilegal dac este realizat f r consim mânt, iar neglijen a nu semnific doar incapacitatea de a realiza cu succes un anumit procedeu. Instan a a motivat: ÄDac un medic recomand pacientului un anumit tratament, iar acesta cânt re te riscurile i beneficiile asociate i în final consimte, aceasta semnific faptul c pacientul intr întrun contract cu medicul autorizându-l pe acesta s realizeze opera ia în limitele consim mântului, i nimic în plus´. În cel de-al doilea sens, consim mântul este examinat în termenii reglement rii sociale în institu ii care trebuie s ob in legal un consim mânt valid de la pacien i sau subiec i înainte de procedurile diagnostice, terapeutice sau de cercetare. Din aceast perspectiv , el nu este necesar autonom, i nici nu implic o autorizare adev rat . Se refer la o autorizare efectiv legal sau institu ional , dup cum prevede codul unit ii respective. De exemplu, dac un minor matur nu î i poate da consim mântul din punct de vedere legal, totu i el poate permite o anumit procedur . Astfel un pacient sau subiect de cercetare ar putea s accepte o interven ie, în virtutea autonomiei sale, i astfel s dea un consim mânt informat în primul sens, f r s poat autoriza efectiv interven ia i astfel f r un consim mânt valid în al doilea sens. Ini ial consim mântul era perceput univalent, ca un act de încuno tiin are. Ulterior, diver i autori au încercat s defineasc consim mântul informat prin specificarea elementelor acestui concept, adic prin identificarea componentelor de informa ie i a celor de consim ire. Componenta informa ional se refer la relatarea informa iilor i la în elegerea a ceea ce s-a comunicat. Componenta de consim ire cuprinde atât decizia voluntar cât i acceptarea procedural . Combinând viziunea medical , legal , filozofic sau psihologic se pot recunoa te cinci segmente ale consim mântului: (1) competen mental (discern mânt), (2) informare, (3) în elegere, (4) voluntarism, (5) consim ire. Varianta negativ a consim mântului informat o reprezint refuzul informat, în care punctul III men ionat anterior se refer la elemente de refuz, cuprinzând decizia împotriva op iunii propuse. Cerin a de baz a unui sistem în care consim mântul informat este un concept viabil, realistic i respectat, nu doar un formular, este ca pacien ii s doreasc s primeasc informa ii, s le în eleag i s le in minte, s analizeze adecvat aspectele medicale, s doreasc i evident s fie capabili s ia decizii, iar medicii s poat i s doreasc s ofere informa iile necesare. Adev ratul consim mânt este un exerci iu informat asupra unei alegeri implicând oportunitatea de a evalua în deplin cuno tin de cauz op iunile disponibile i riscurile aferente. Pentru o perioad lung de timp (chiar i azi în unele ri în care atitudinea medical paternalist domin ) medicii luau decizii în virtutea presupunerii c pacien ilor nu ar trebui întotdeauna s li se spun adev rul. Medicii Äbuni´ tiau c pacien ii necesit informa ii plecând de la premiza c o doz mare de incertitudine are efecte nefavorabile asupra evolu iei bolii, dar totu i diagnosticele fatale erau nedezv luite ba chiar prezentate într-o lumin plin de optimism. Dac primele chestionare realizate în anul 1961 arat c 90% din medici nu ar dezv lui un diagnostic de cancer pacien ilor lor, în 1977 un alt chestionar pe aceea i problem arat c 97% din medici ar dezv lui unui pacient oncopat diagnosticul de cancer (bioethics and law). Cu toate acestea, a spune sau a nu spune, a respecta principiul Kantian potrivit c ruia adev rul este întotdeauna universal valabil r mâne o dilem i în medicina contemporan , amprentat puternic de pluralismul

Ace ti pacien i au inevitabil o erodare a capacit ii de decizie i a competen ei mentale i de asemenea pot avea capacit i limitate de a face fa unui astfel de diagnostic. dar crede cu t rie c aceast minciun a fost justificat . la cererea familiei. de i era normal integrat în societate i în mod clar capabil de gândire ra ional i capacitate de decizie. survenit dup o îndelung i dificil lupt cu cancerul. pacientului. o pozi ie de acest gen este cert contrabalansat de principiul beneficiului. atât timp cât boala i suferin a nu pot ocoli fiin a uman. Se îngrijora excesiv i de multe ori nu putea delibera sau decide în mod ra ional.societ ii în care tr im i de tendin a de liberalizare i contractualism a actului medical. Era clar c nu a fost preg tit s fac fa dispari iei so iei. Un b rbat în vârst de 69 de ani. Asistenta a amintit c în ultimii 25 de ani s-a dezvoltat un consens cu privire la dezv luirea diagnosticului de cancer pacien ilor. speran a de via este foarte variabil . De i disputat vehement. În cazul al doilea vectorul atitudinii decizionale porne te de data aceasta din partea familiei unui pacient cu competen mental fluctuant (sau care va fi alterat în viitor): Dnul Johnson. Considerând c nu ar suferi i nici nu i-ar con tientiza boala în timpul excursiei în Australia. Pacientul avea de asemeni antecedente de depresii prelungite i serioase. un scanner al sistemului osos i o biopsie de prostat . Un r spuns la întreb rile retorice de mai sus l-ar putea teoretic da oricine. Medicul este îngrijorat de ascunderea adev rului. Medicul consider c multe dintre argumentele care sprijin ideea comunic rii diagnosticului de cancer se bazeaz pe acurate ea relativ a diagnosticului. Recent a suferit o reac ie depresiv sever . Probabil c o hot râre bazat pe o dorin explicit anterior exprimat ar fi întrunit mai multe criterii etice. i f r alte rude a fost supus unei examin ri fizice de rutin . Dup mai multe explor ri medicul certific diagnosticul presupus i discut cu echipa medical i un asistent social solicitarea empatic a fiului de a ine ascuns diagnosticul. inclusiv analize de sânge detaliate. fiind primul eveniment pozitiv din via a lui dup mul i ani. Acest episod a urmat decesului so iei sale. nu-i a a?´. Dar dac decizia apar ine medicului. familiei sau statului este cu mult mai dificil de stabilit. Când explor rile medicale au fost complete i rezultatul cunoscut. pacientul la întrebat anxios pe medic: ÄTotul este în regul ?´. premerg tor unei excursii de mult anticipate în Australia. Asistenta adaug i faptul c este important maximizarea autonomiei individuale atunci când este posibil: Äputem fi sinceri cu pacien ii referitor la ceea ce credem noi c se întâmpl . prognosticul este de obicei imprecis. B rbatul era destul de nevrotic pe fondul unui istoric de boala psihiatric . permi ând realizarea unui tratament paliativ bun). în perioada de recuperare ansa de a pleca în Australia s-a materializat. Medicul s u a considerat c împ rt irea diagnosticului de cancer în condi iile statusului s u fragil i-ar cauza în mod cert în continuare un comportament ira ional i din nou nu ar fi capabil s judece clar situa ia sa clinic . Chiar i cei care ap ra valoarea autonomiei în etica medical (cum sunt i autorii acestui material) consider c acest tip de rezolvare este justificat dac persoanele în cauz nu pot fi considerate autonome pentru decizii specifice. care este preocupat de afectarea capacit ii de interpretare i confruntare cu activit ile de zi cu zi ale tat lui s u. V prezent m în continuare dou cazuri care scot din discu ie realizarea unui consim mânt informat prin nedezv luirea adev rului decis de medic la un pacient competent (dar cu istoric de boal psihiatric ) i respectiv nedezv luirea adev rului. Rezultatele au fost concludente pentru diagnosticul de cancer de prostat . op iunile terapeutice limitate. de fiecare dat când ap rea o problem de s n tate. Nu este sigur dac aceste motive s-ar aplica i în cazul Altzheimer pentru c diagnosticul se bazeaz pe criterii clinice (a c ror confirmare la autopsie este de 92%). sunt mai pu in clare preferin ele celor cu boal Altzheimer. în timpul c reia s-a purtat ira ional i a avut o tentativ de suicid. cunoscându-l ca fiind Äfragil´ din multe aspecte. Scenariul ideal i simplu ar fi o unitate i o suprapunere perfect a aspira iilor medicului i pacientului. jocul de roluri este preluat în totalitate de medic i familie/tutore legal. Dac îns pacientul este incompetent mental. O astfel de atitudine împiedic accesul pacien ilor la informa iile necesare exercit rii autonomiei. Acum. Analizele de sânge i radioimagistice au atestat o func ie renal normal . Sau m car ar putea s î i exprime sentimentele i . Medicul a tratat acest pacient de mul i ani. Asistenta social a ad ugat c de i exist eviden e empirice c majoritatea dintre ei ar dori s tie dac au cancer. într-un stadiu inoperabil i incurabil (dar cu dezvoltare lent . i din p cate un eveniment nefericit din via a este uneori prima ocazie de a ne confrunta cu noi în ine. medicul a r spuns: ÄE ti la fel de bine ca în urm cu 10 ani´. pe existen a unui spectru variat de op iuni terapeutice. Dnul Johnson ar putea fi capabil s î i conceap Ädirec ii legale de pentru sfâr itul vie ii´ referitor la acceptarea sau refuzul tratamentului în anumite condi ii´. o istorie natural predictibil i un pacient deplin competent. Uneori îns considerentele i alegerile se schimb în timp. F r a a tepta un r spuns a ad ugat: ÄNu am cancer. înstr inat de copii s i. în limita gradului nostru de siguran . Este îngrijorat acesta ar putea avea boala Altzheimer i îi cere medicului s nu îi dezv luie diagnosticul în caz de confirmare. un b rb t în vârst de aproape 70 ani este adus la medic de c tre fiul s u. în cazul unui pacient incompetent. Medicul a suspectat o problem serioas i a recomandat mai multe teste. motiv pentru care a fost spitalizat pentru o perioad scurt de timp înainte de tentativa de sinucidere. i se întreab dac acela i lucru se aplic i bolii Altzheimer. i poate cea mai bun explica ie a faptului c nici un consim mânt nu poate fi pe deplin informat este îns i eviden a c nu întotdeauna tim ce vrem.

În prezent marea majoritate a proceselor de malpraxis în SUA implic i o plângere legat de consim mântul informat (sau mai exact acordarea unui consim mânt neinformat). Fiind în spital în stadiu terminal de boal . datorit calit ii precare a vie ii sale i faptului de a se sim i o povar pentru familia sa. În pofida cererilor sus inute de întrerupere a îngrijirilor medicale Dax a fost for at s sufere tratamente medicamentoase i chirurgicale insuportabile pe o perioad de peste un an. cum ar fi cei deprima i sau cei dependen i de droguri poten ial v t m toare care sunt incapabili de a lua decizii ra ionale. Se pune îns i întrebarea . dar i de a determina i eventual remedia cauza sup r rii. dar exist i pacien i pe deplin competen i i care în pofida angaj rii într-un proces deliberativ cu medicul. încercând s protejeze pacientul de efectele negative ale propriei sale alegeri.chiar frica´. pacientul s-a trezit. Dax i-a men inut neclintit aceea i pozi ie. a descuraj rii morale. dar plec ciunea exagerat fa de autonomia pacientului este periculoas . a cerut medicilor s fie l sat s p r seasc spitalul i s se întoarc acas . So ia sa i medicul i-au exprimat acordul de a-i adminstra medica ie analgezic pentru controlul durerilor. Glanville Wiliams folose te exemplul persoanei sinuciga e. Când ambele categorii aleg o ac iune nefavorabil lor. act îndrept it în primul rând de dorin a de a-i salva via a. Este aceasta o atitudine paternalist ? Paternalism înseamn for de ac iune i uz de autoritate. cu degetele amputate. De fapt în istoria eticii biomedicale. un b rbat afectat extrem de sever de o explozie. principiile beneficiului (Äa face bine´) i a non v t m rii (Äprimum non nocere´ sau Äs nu faci r u´) au produs o fals justificare pentru ac iunile paternaliste. B rbatul avea diabet. Aspecte morale i interpretative se dezv luie i când gândirea i r zgândirea pacientului (o op iune prezent care vine în contradic ie cu preferin ele cert exprimate în trecut) dezorienteaz decizia medical . ocazie cu care i-a pierdut i tat l. Patosul i sensibilitatea acestui caz nu pot fi redate elocvent decât de însu i protagonistul acestei pove ti zbuciumate. Un pacient în vârst de 28 ani a decis oprirea definitiv a programului de hemodializ cronic . În acest sens. În urma acestui accident Dax a r mas orb. respectul autonomiei ar fi sugerat un alt curs al ac iunii. care ar putea justifica revocarea deciziei. ci ca fiec rui pacient ars i competent mental s i se permit s ia o decizie. era orb i incapabil de a se deplasa datorit unei neuropatii progresive. chiar dac el ar cere din nou acest lucru. El nu pledeaz pentru ca fiecare pacient ars s fie l sat s moar . So ia i medicul nu au inut cont de aceast nou preferin i au decis s ac ioneze în baza cererii anterioare de a nu interveni. Continuarea interven iei este îns nejustificat dac se dovede te clar c ac iunile sunt cu adev rat autodeterminate. pe baza c reia o anumit interven ie este justificat a fi impus pentru a se verifica dac într-adev r persoana ac ioneaz autonom. dar colegii din echip r mân la opinia c direc iile legale de pentru sfâr itul vie ii sunt singura indica ie pentru ceea ce ar fi dorit pacientul. cu arsuri de gradul III la peste 65% din suprafa a corporal . autonomie i competen mental este povestea lui Dax Cowart. Dac din întâmplare ne lovim de cineva aflat în cursul unui act suicidal. De atunci Dax a devenit un lupt tor înfocat împotriva paternalismului medical. refuzând sau nerespectând recomandarea acestuia. La final era complet desfigurat. De i ulterior via a sa a c p tat un nou sens. competent fiind. Henderson aprecia în 1935 c arta medicului este de a trata deopotriv cu medicamente dar i cu vorbe. cantit ile crescute de uree în sânge nu pot fi eliminate. iar pacientul a decedat la câteva ore. Medicul este de p rere c Dnul Johnson î i va pierde abilitatea de a se r zgândi. O solu ie de compromis într-o situa ie dilematic cu privire la alegerea celei mai bune atitudini terapeutice este cea de Äinterven ie temporar ´. acuzând dureri i solicitând s i se fac din nou dializ .i via a datorit gravit ii r nilor sale. Dar nimic mai mult decât o constrângere temporar nu poate fi justificat. c tratamentul ar fi trebuit stopat atunci când. Dac îns este perceput drept o înc lcare stringent a drepturilor pacientului sau o valen de pre a comunit ii medicale r mâne înc de disecat prin perspectiva valorilor individuale. nu cump nesc adecvat beneficiile i riscurile. i de a nu reîncepe dializa. cu pierderea permanent a auzului i orbire. a desconsider rii de sine sau a celor din jur i poate pentru al convinge s urmeze un tratament psihiatric. m car pentru a verifica dac înafara neuropatiei uremice pacientul prezenta o competen mental adecvat . în momentele premerg toare mor ii. în timp ce al ii ac ioneaz în virtutea principiului beneficiului. unii medici respect autonomia neimplicându-se peste efortul uzual de persuasiune. Interesant este faptul c exist pacien i. De i hot rârea lor a fost justificat . dac este cazul. Pe tot parcursul spitaliz rii a fost declarat competent la multiple evalu ri. Cazul cel mai tulbur tor i care înglobeaz unitar no iunile de consim mânt informat. i ca urmare pot duce uneori la alterarea statusului mental). s-a c s torit i a devenit un avocat de succes. încheindu. acela de a fi reintrodus în programul de dializ . compromite judecata clinic i reprezint astfel un hazard pentru starea de s n tate. odat cu pierderea capacit ii de decizie. reflexul uman i moral este de a-l opri. i judicios. sub influen a durerilor sau a altor modific ri organice (în insuficien a renal .

Explica ia lor s-a bazat pe mai multe argumente. ce apare cu o frecven de 5%. De i Dr. i pe care pacientul a acceptat-o. a considerat c relatarea specific a datelor despre mortalitate ar fi inadecvat din punct de vedere medical i c o precizare exact asupra mortalit ii ridicate ar depriva pacientul de orice speran de ameliorare. Totu i la scurt timp dup întoarcerea acas pacientul a acuzat dureri intense abdominale. Cobbs vs. Grant (Cal. por iunea de pancreas afectat a fost îndep rtat . c Dnul Arato prezenta un risc mare de recuren a bolii. Dnului Arato i s-a cerut s completeze un chestionar de rutin . Pacientul a fost transferat la chirurgie. nu ar fi acceptat tratamentul oncologic. Dup m rturiile medicilor. Care sunt informa iile relevante? Cazul ce urmeaz este de referin pentru r spunsul la aceast întrebare: Arato vs. Examinarea radiologic diagnosticheaz ulcer gastric. Dup p rerea chirurgului Dnul Arato era extrem de anxios în ceea ce prive te boala sa. Avedon a considerat c a prezentat suficiente informa ii care s s -l fac pe pacientul s u s ia o decizie informat . Dr. Adesea pacien ii se simt ignora i atunci când medicii sunt excesiv de preocupa i de aspectele strict medicale. Grant a explicat pacientului natura opera iei nu a discutat nici unul din riscurile inerente actului chirurgical. în nici una din cele 70 de consulta ii într-un an de zile i ca urmare Dr. relatându-i pacientului în termeni generali riscurile derivate din anestezia general . un caz de malpraxis care a implicat dou acuza ii: neglijen a medical în realizarea unui act chirurgical i incapacitatea de a realiza un consim mânt informat valid înainte de ini ierea tratamentului. De asemeni Dr. O astfel de afectare în structura splinei (care s impun un tratament chirurgical de urgen ) reprezint unul din riscurile inerente al tipului de opera ie care a fost ini ial executat . La o lun de la externare. A doua zi pacientul a fost operat.încât. în urma c reia pacientul a decedat. iar dup dou ore a intrat în oc i s-a intervenit chirurgical în urgen . Aceste informa ii au fost furnizate verbal în cadrul unor serii de întâlniri. Dup ce Doamna Arato i-a dat consim mântul. acuzându-l de realizarea unui consim mânt informat neadecvat. Dup splenectomie pacientul s-a recuperat în spital pe parcursul a dou s pt mâni. mai ales dac evolu ia cazului este nefavorabil . Medicul curant a considerat c este indicat ini ierea unui tratament chirurgical. Avedon. Avedon (Cal 1993) Miklos Arato era o persoan cu o via profesional de succes. c efectele secundare au fost bine descrise i c Dnului Arato i sa prezentat i op iunea de a refuza tratamentul. ceea ce a impus i îndep rtarea splinei (splenectomie).i balan a financiar . Dnului i Dnei Arato i s-au precizat la începutul tratamentului c majoritatea pacien ilor cu cancer pancreatic decedeaz din cauza acestei boli. Nici chirurgul nici medicul oncolog nu au precizat pacientului sau so iei acestuia mortalitatea mare a cancerului de pancreas. i care la vârsta de 42 de ani a fost diagnosticat cu insuficien renal de cauz chirurgical . Postoperator recuperarea pacientului a decurs f r evenimente semnificative. dar dup patru luni pacientul a fost reinternat la spital pentru aceea i simptomatologie sever (incluzând de data aceasta i v rs turi cu sânge) datorat evolu iei nefavorabile a . În timpul opera iei de îndep rtare a rinichiului medicul chirurg detecteaz o tumor a por iunii distale a pancreasului. Cu aceast ocazie s-a remarcat c pacientul prezenta o hemoragie intern sever cu punct de plecare în hilul splinei. Dup un an de tratament. ocazie cu care s-a decelat intraoperator prezen a unui ulcer de dimensiuni mici. 1972) Dnul Cobbs a fost internat în spital pentru tratamentul unui ulcer duodenal. aranjându. situa ie care ar devein incurabil . concepute astfel încât pacientul i familia s poat pune întreb ri directe i dificile. Dup p rerea Drului Avedon. stare psihic de nedorit. În timpul primei vizite la oncolog. Ar fi putut s î i petreac restul vie ii al turi de familie. Dnul Arato. daca le-ar fi de inut. Informa iile legate de ansele de supravie uire au fost considerate atât de relevante de c tre Dna Arato. schem care a ar tat rezultate promi toare pe studiile experimentale.Äînafar de diagnosticul bolii ce ar trebui s mai dezv luie un medic pacientului s u?´. i a fost externat în a opta zi. Oncologul a discutat cu Dnul i Dna Arato recomandarea de urmare a unui tratament chimioterapic asociat cu radioterapie. Una dintre ele era Ädori i s vi se spun adev rul asupra situa iei clinice sau prefera i ca medicul s re in pentru el aceste informa ii?´. unde Dr. Medicul curant a decis s trateze acest nou ulcer prin regim dietetic i medica ie antiacid . care i-a alterat semnificativ calitatea vie ii. Un alt caz de referin cu privire la informarea pacien ilor a fost Cobbs vs. Pe parcursul spitaliz rii i s-au efectuat o serie de analize pentru evaluarea bolii i sa administrat un tratament medicamentos specific. 1972).i via a profesional i echilibrându. Apari ia unui nou ulcer reprezint un alt risc inerent chirurgiei ulcerului duodenal. Grant (Cal. Dnul Arato i-a exprimat în scris dorin a de a i se spune adev rul. care îns nu a dus la remiterea simptomatologiei. a fost îns reinternat pentru apari ia unei dureri abdominale violente. Examenul anatomo-patologic a fragmentului examinat a confirmat natura malign a tumorii i ca urmare Dnul Arato a fost transferat în grija medicilor oncologi. de i evident interesat de semnifica ia clinic a simptomelor sale nu a abordat niciodat subiectul Äcât mai am de tr it?´. Grant a ajuns la aceea i concluzie diagnostic Äulcer peptic duodenal intratabil´ i a confirmat indica ia chirurgical . s-a produs i recidiva tumoral . Nu sunt numai situa iile fatale când pacien ii sunt nemul umi i de lipsa informa iilor care le-ar fi putut schimba planurile de via a. astfel încât oncologul. cu 150 întreb ri. La scurt timp de la deces Dna Arato a deschis un litigiu împotriva medicului oncolog. Avedon a ad ugat c eficien a schemei terapeutice propuse nu a fost dovedit în situa ia de fa .

Nu descrierea detaliat a bolii. Adesea o decizie este îndrept it de rela ia noastr social cu cei din jur. F r a atribui excesiv circumstan e atenuante medicilor putem spune c neglajarea men iona rii aspectelor dorite provine tocmani din dorin a de protec ie a pacientului i nu din refuzul de a r spunde la dolean ele lor. Discrepan a îns între aprecierile medicului asupra cantit ii i calit ii informa iei produse i a tept rile pacien ilor ap sa i de nesiguran i speran poate fi în eleas dac se accept c oamenii au valori diferite i principii de via distincte.ulcerului. Informa ia relevant este acea informa ie pe care medicul o consider a fi semnificativ pentru o persoan rezonabil aflat în pozi ia pacientului. În acest caz percep ia duratei vie ii va fi factor determinant pentru calitatea vie ii. În cazul de fa medicul nu a fost confruntat direct cu întrebarea referitoare la speran a de via . nici cauza sau modelul de producere i transmitere ar fi avut semnifica ie în viziunea lor. iar în standardul profesional. Nu s-a demonstrat niciodat neglijen a în ceea ce prive te efectuarea tratamentului chirurgical. Problema unei astfel de abord ri este c plaseaz balan a de putere de partea reprezentan ilor sistemului medical care vor decide care informa ii merit a fi prezentate i care trebuie evitate. un ³bine´ strict limitat la rezolvarea tehnic a unei boli. dar s-a concluzionat c informarea pacientului a fost de fiecare dat inadecvat i ca urmare verdictul financiar a fost de 45000 USD pentru spital (achitat) i 23800 USD pentru medic (medicul a f cut recurs). Dar. în rela ile cu familia i societatea. În baza standardului pacientului calitatea informa iei va fi judecat din punctul de vedere al unui pacient prudent. De exemplu adep ii Ämartorilor lui ehova´ vor lua hot râri în virtutea r spunderii în fa a cultului lor religios i nu obligator ca rezultat al st rii clinice. din punctul de vedere al unui medic prudent. Diverse sisteme legale accept abord ri diferite în comunicare informa iilor. C este greu s ne substituim unui anumit caz chiar dac experien a ne-a readus în filmul carierei aceea i situa ie clinic de nenum rate ori. Este evident c medicii oricât de experimenta i ar fi vor avea o în elegere limitat asupra individualit ii acestor pacien i. ci o simpl precizare legat de speran a de via . Ca urmare s-a recomandat o a treia interven ie chirurgical : gastrectomie (cu îndep rtarea a 50% din stomac). În ceea ce prive te Cobbs vs Grant se pare c de i în final pacientul s-a îns n to it. dar sup r toare pentru cei care nu sunt preveni i de apari ia lor. Cât de important poate fi dezv luirea unor date statistice legate de speran a de via sau riscurile inerente unei proceduri chirurgicale? Este cu siguran greu de afirmat un r spuns cantitativ. timp. drumul spre ob inerea st ii de s n tate a fost prea lung i marcat de evenimente nea teptate de pacient. De aceea în unele ri s-a adoptat Ästandardul pacientului´ care se justific în baza faptului c oamenii pot lua decizii motivate de valori care dep esc sfera s n t ii i a bolii. Rudele Dnului Arato blameaz medicii pentru ignorarea accentu rii elementului în jurul c ruia graviteaz toate evenimentele de zi cu zi ale unei familii întregi: timpul. în momentul accept rii sau refuzului unei anumite proceduri. spre prelungirea vie ii dar i spre asigurarea unei calit i corespunz toare iar pentru împlinirea a tept rilor pacien ilor este nevoie de comunicare deschis . În acest fel se protejeaz privilegiul terapeutic iar medicului i se permite s se ab in în a releva aspectele pe care le apreciaz stresante sau confuzionale pentru pacient. C fiecare privim aceea i problem din unghiuri diferite i o în elegem diferit. Standardul profesional impune divulgarea informa iei pe care un Ädoctor rezonabil´ (sau alt exponent al sistemului medical) o consider relevant sau folositoare. cel mai . Din cauza acestor m rginiri inerente a cuno tin elor noastre asupra fenomenului extramedical juxtapus actului medical. Dup externare pacientul s-a reîntors acas . în afaceri. la fel ca majoritatea atitudinilor paternaliste limiteaz autonomia pacien ilor bazându-se pe presupunerea c medicul tie mai bine decât pacientul care este interesul maxim al acestuia din urm . Ulterior simptomele s-au remis i pacientul a fost în final externat. pentru ca ulterior s fie din nou spitalizat datorit unei hemoragii interne printrun defect de sutur . Calitatea nici nu intr în discu ie dac nu se reface arhitectura vie ii în limita de timp impus de boal . Pentru Dnul Arato ar fi fost critic s tie cât de mult mai are de tr it. Din p cate nu tr im ca i când am muri mâine i uneori doar iminen a unui accident letal face ordine în via . Indiferent de ³succesul´ actului terapeutic frustrarea provenit din neanticiparea unei evolu ii favorabile a contrabalansat inten ia corpului medicale de ³a face bine´. Pacientul a deschis un litigiu atât împotriva spitalului cât i împotriva medicului chirurg. În Marea Britanie se prefer Ästandardul profesionistului´ în timp ce în SUA i Australia s-a adoptat Ästandardul pacientului´.Recuren a bolii i efectele secundare ale unei anumite tehnici operatorii sunt aspecte obi nuite în practica medical . compasiune i în elegere. ci doar recunoa terea c inten ia i responsabilitatea medicului trebuie s fie orientat spre vindecare. Nu a refuzat nici o discu ie cu pacientul dar în pofida multiplelor întâlniri pentru controalele periodice nu a reu it s în eleag valorile pacientului spre a preîntâmpina nemul umirea acestuia. deci nu a ascuns adev rul i nu a min it. Este tot o atitudine paternalist menit s protejeze pacientul de suferin . Lipsa avertiz rii Dnului Cobbs cu privire la ³ ansa´ reîmboln virii sale a fost nemul umirea de baz . de responsabilitatea profesional sau chiar de preferin ele i experien ele individuale. În ambele situa ii s-a pus a adar în discu ie împ rt irea unor informa ii considerate relevante de c tre pacien i. E ecul actului medical în cazul prezentat nu este decesul Dnului Arato ci absen a comunic rii efective i eficiente.

Familia a f cut recurs. (2) informa ii pe care medicul le consider importante. A m rturisit c în anumite perioade o întâlnea pe Rena foarte frecvent. Sunt sigur c am discutat acest aspect cu ea.i asume responsabilitatea afl rii acelei informa ii. Dr Thomas a recunoscut în instan c nu a accentuat în mod deosebit riscul derivat din neefectuarea frotiului: ³I-am spus ³trebuie s faci un frotiu vaginal´. Thomas nu a putut s descrie conversa ii specifice cu Dna Truman. medicul curant o consider incompetent mental i solicit o evaluare psihiatric i neurologic pentru certificarea incompeten ei mentale sau chiar a demen ei. i care a fost tratat f r success prin alte metode terapeutice. Noi nu preciz m c ³la momentul acesta tumora ar putea fi deja în stadiul II´ i nici nu inem prelegeri de curs despre cancer. Thomas a urm rit-o periodic pe Dna Truman pe parcursul celor ase ani. În aceast situa ie. Dna Truman a decedat patru ani mai târziu. Dr. y Ce se întâmpl îns dac pacientul nu î i d consim mântul. Totu i în dosarele i condicile de consulta ie nu s-a g sit nici o recomandare în acest sens. nu a executat niciodat un frotiu vaginal. Thomas de incapacitatea de a realiza efectuarea unui frotiu vaginal mamei lor. Instan a a trebuit s hot rasc dac neinformarea pacientului asupra riscurilor rezultate din refuzul unei proceduri a produs o degradare a actului medical care a rezultat în decesul pacientului. Aceast concluzie a . Consider c aceasta este abordarea cea mai frecvent i mai cunoscut i cred c i pacientul are un mare grad de responsabilitate. având în vedere c în acest stadiu. trebuie s face un frotiu vaginal´. Pacienta refuz îns opera ia. în cursul examenelor fizice el a avertizat pacienta asupra necesit ii de a realiza un frotiu vaginal. (3) recomand ri profesioniste. recomandarea general admis este ca pacientului s i se prezinte un set de informa ii care s includ : (1) aspecte pe care pacientul le consider importante pentru decizia de acceptare sau refuz a unei interven ii. ovarelor i un frotiu vaginal´. Dup ase ani Dna Truman a consultat un nefrolog ca urmare a unei infec ii urinare recidivante. ea a refuzat efectuarea unui frotiu. De asemeni a declarat c . Truman vs. aproximativ o dat pe s pt mân : Ä sunt sigur c prima mea remarc era ³Rena. Cei care au depus plângerea au fost copiii Dnei Truman. cel pu in de dou ori. y Dar dac pacientul refuz o interven ie în virtutea unei idei preconcepute i false? S lu m în considera ie urm torul eveniment: O femeie în vârst de 57 ani a fost internat în spital pentru o fractur de col femural. Sintetizând cele dou extremit i de abordare. În momentul procesului a fost prezentat depozi ia unui expert care a indicat c dac Dnei i s-ar Truman ar f cut un frotiu vaginal în perioada celor ase ani. Noi recomand m. Ca urmare s-a recomandat consult ginecologic de specialitate. când a efectuat examenul pelvin. dup care în urm torii ase ani a continuat s o urm reasc clinic. De i Dr.bine este ca fiecare s decid pentru el însu i relevan a unei informa ii i s . tumora ar fi fost probabil descoperit în timp util pentru a-i fi salvat via a. Au mai existat depozi ii ale unor exper i (de altfel disputate ulterior) care stipulau c standardul practicii medicale cere unui medic s explice pecientelor cât d important este realizarea unui frotiu vaginal în fiecare an pentru a detect leziunile precoce tratabile. (5) natura i limitele consim mântului ca form de autorizare legal . la vârsta de 30 ani. cancerul este aproape sigur curabil în totalitate. spre a nu fi nevoi i ulterior s diagnosticheze tumori adesea intratabile. pe care îns aceasta l-a refuzat repetat. În general Dr. familia a considerat c neefectuarea frotiului vaginal a cauzat decesul. (4) scopul consim mântului informat. aceasta incluzând i examentul sânilor. Instan a nu a g sit acuzatul vinovat de neglijen . Ei l-au acuzat pe Dr. încât nu putea s nu realizeze c doream s aib o examinare complet . Claude Thomas este un medic de familie. într-un stadiu incipient (1A). Thomas (Cal 1980) Dr. Ei ai explicat instan ei c este datoria medicului s dezv luie pacien ilor toate informa iile relevante. În concluzie. Tratamentul de elec ie. în urma c ruia s-a diagnosticat o tumor . prea extins pentru a a fi extirpat chirurgical. Dup m rturia medicului. Consultul psihiatric a considerat pacienta suferind de demen i ca urmare incompetent mental de a lua decizii asupra îngrijirilor medicale. În timpul spitaliz rii s-a prelevat un frotiu vaginal care atest prezen a unui carcinom de cervix uterin. discutând ades i diverse aspecte personale. inclusiv riscul provenit din refuzul unui test. recomandat cu mult fermitate este cel chirurgical. Totu i în dosarul medical nu exist nici o referin la vreo discu ie sau recomandare a frotiului vaginal. de i informa iile relevante au fost cla oferite? Cazul Truman vs. nu impunem´. Thomas s-a oferit s amâne plata dar nici acest lucru nu a convins-o pe Dna Truman. motivând c nu î i poate permite costul. Thomas este de referin în acest sens. specialist medicin general care a fost ini ial contactat de c tre Rena Truman în leg tura cu cea de a doua sarcin a ei. La examenul clinic s-a remarcat existen a unei secre ii vaginale intense i modific ri la nivel cervixului uterin.

ÄDeja m-a i f cut s renun la Snowy i la bra ul meu. La interogatoriul pacientei a aceasta a men ionat c refuz opera ia pentru c nu crede c este bolnav de cancer. neg sind nici o eviden obiectiv de demen . Ce se întâmpl când deciziile medicale implic persoane vulnerabile. din regiunea Appalachia. sl be te în greutate etc. Aceasta reprezint o provocare pentru medici care trebuie s lucreze cu familia copilului i cu alte persoane din echipa pentru a determina care este rolul i pozi ia copilului în procesul decizional. Aceast relatare ilustreaz complexitatea comunic rii eficiente i efective: pacienta era o femeie caucazin . Neurologul a fost în dezacord. dup care a urmat o secven de chimioterapie. Într-o rela ie realist r spunsul este incert. un psiholog i un psihiatru au f cut o evaluare a capacit ii de consim mânt. cât de mult timp ar trebui s investim cu un pacient i familia sa pentru a ne asigura c mesajul a fost clar în eles. S fie aceasta oare solu ia i în cazul urm tor? Suferind de efectele unei boli vasculare periferice. tratat pentru osteosarcom la mâna stâng . f r amputa ia p r ii distale a piciorului infec ia s disemineze. nu este u or s realizezi care sunt informa iile relevante pentru pacien i. a motivat c de i credea c doctorii sunt sinceri i bine inten iona i în dorin a de a o ajuta. Dup cum am explicat mai devreme. pacienta a consim it s se opereze. ansele de vindecare sunt sub 20%. la fel ca i pe p rin ii ei. La fel nu este u or s ne d m seama cât de insisten i ar trebui s fim. Refuzul de a accepta realitatea este destul de frecvent în practica medical . nu ar mai fi negre i astfel ar putea pleca acas . pe de alt parte dezvoltarea capacit ii copilului de a lua hot râri competente. Punctul comun al este refuzul neinformat. Samanta refuz cu fermitate tratamentul. Cele dou cazuri pun în discu ie evolu ia unor situa ii clinice ca urmare a refuzului de consim ire asupra unei anumite proceduri: ce s-a întâmplat deja în primul caz ca urmare a refuzului versus ce s-ar putea în al doilea caz dac refuzul va fi irevocabil. Timp de 18 luni cancerul a fost vindecat. pe care este sup rat . Este foarte con tiincioas cu îngrijirea protezei sale dar foarte trist pentru c a trebuit s renun a la pisica sa. Totu i. având o educa ie de trei clase primare. Se pare c etnia AfricanAmericana a medicului curant a fost factorul declan ator al ideei preconcepute. Bra ul stâng a fost amputat. nu prin blamare ci prin negarea adev rului.fost bazat în mare m sur pe refuzul ira ional i de neclintit de a urma calea chirurgical de tratament. impunând astfel amputa ia întregului picior sau chiar. i au conchis c Samanta nu poate lua decizii leagte de tratament. dac tratamentul întârzie. Ultimele analize îns atesta recuren a cancerului i metastazarea în pl mâni. de a nu crede c este bolnav de cancer.i diminua riscul de infec ie. . ci sunt murdare iar dac asistentele ar ajuta-o s le spele. ÄToat lumea tie c un bolnav de cancer se simte r u. Când competen a mental este incert (ex ± cazul al doilea) medicii apeleaz la suportul neuropsihiatrilor pentru a. Este de p rere c degetele nu au gangren . iar nivelul anxiet ii foarte ridicat. cum ar fi minorii? De i tradi ional medicii i p rin ii iau majoritatea deciziilor în numele copiilor. nesiguran iar pacientul este nevoit s î i creeze un sistem de ap rare. Ea nu ar fi crezut niciodat ceea ce un Ämedic negru´ i-ar fi spus. istea i cuminte. Intr oare tot în atribu iile medicului s verifice dac informa iile comunicate au fost în elese i re inute? Într-o rela ie ideal medic-pacient r spunsul este afirmativ. La cererea medicului. Dac Dna Truman nu a reu it sau nu a dorit s în eleag este greu de decelat postmortem. Samanta este o feti în vârst de 11 ani. ce dori i mai mult?´ ± a afirmat în repetate rânduri. timp în care feti a i-a continuat coala cu succes. de condi ie modest . Familia este devastat de aceste ve ti dar nu renun la speran . Lupta Samantei din trecut i for area ei pentru primirea perfuziei le-a marcat semnificativ. când suferin a determin vulnerabilitate. Cur area degetelor i realizarea c nu s-a schimbat nimic. a afirmat pacienta care i-a men inut acelea i p reri în pofida rezultatelor biologice i ale argumentelor medicilor. s survin decesul. O abordare orientat pe familie respect natura complex a rela iei p rinte ± copil. pe de o parte dependen a i vulnerabilitatea copilului. ei se în eal cu privire la boala sa. Totu i. dar a refuzat s accepte opera ia. pe care i pân în prezent l-a acceptat cu mare greutate. Snowy pentru a. Asistentele sunt i ele ezitante cu privire la impunerea tratamentului. Nu are încredere în echipa medical .i impune autoritatea declarând pacientul f r discern mânt. A continuat s sus in c murd ria i nu boala au dus la modificarea aspectului. Chirurgii reziden i i-au explicat posibilitatea ca. dezvoltarea autonomiei copilului influen eaz marcant modul de luare a deciziilor. incertitudine. dup discu iiintense cu un Ämedic alb´ i dup implicarea fiicei ei în demolarea acestei preconcep ii. Când medicii au întrebat-o de ce. În elegerea sa asupra mor ii este incomplet . Pacienta fost capabil s reproduc perfect tot ce i s-a spus. o femeie în vârst de 71 de ani a fost internat în spital cu gangren la trei degete de la piciorul stâng. nu au facut-o s se r zgândeasc . M rturiile medicului nedublate de eviden e nu au convins familia. chiar i cu tratament agresiv. ceea ce este tot o form de paternalism. iar eu m simt foarte bine´.

interpretarea datelor statistice oferite de medic. ansele de remisiune sunt mici. astfel încât decizia de terminare terapeutic îi va produce foarte probabil moartea. Având în vedere c decesul este o v t mare ireversibil i c hot rârile cu consecin e serioase cer un nivel înalt de competen decizional . un asistent social i un specialist în îngrijiri paliative. Medicul o ajut s î i exprime sentimentele i preocup rile cu privire la efectele continu rii tratamentului: st rii fizice de bine. o decizie luat de un pacient adult în astfel de circumstan e ar fi cu siguran respectat . Internet Iuliana Elena Bujor Seria D gr. Dar Samanta nu prezint discern mânt. un psihiatru. În cele din urm Samanta s-a întors acas . Bibliografie: 1. în elegerea lor asupra posibilit ii de vindecare. Dialogurile s-au focalizat asupra dobândirii unei percep ii commune asupra scopului tratamentului în cazul Samantei. beneficiind i de sprijinul unui prog m de îngrijire paliativ comunitar i permi ându. competen a mental i discern mântul ar trebui s fie foarte ridicate. Ei sunt asista i i de c tre un psiholog pentru copii. Se ofer de asemeni i oportunitatea de a vorbi cu al i pacien i cu experien e similare.i s î i ia o nou pisicu . A murit în pace. calit ii vie ii. Discu iile abordeaz speran ele i temerile Samantei i ale p rin ilor.Pentru Samanta întreruperea tratamentului agresiv ar avea un efect serios asupra calit ii vie ii sale. un cleric. În final s-a hot rât întreruperea tratamentului chimioterapic iar scopul tratamentului a fost translat de la vindecare la îngrijire. rolul feti ei în decizia final i chiar accesul ei la informa ii. O component esen ial a planului terapeutic este suportul psihologic i spiritual. asigurând copilul i familia sa c nu o abandoneaz ci î i direc ioneaz eforturile asupra confortului fizic. Totu i ea a fost inclus în conversa iile legate de op iunile terapeutice i s-au analizat motivele sale de refuz. 24 MG . stimei de sine i demnit ii în cazul impunerii unui tratament împotriva dorin elor sale. spiritual i necesit ilor psihologice. Membrii echipe medicale au f cut eforturi de restabilire a încrederii. i ei la fel ca i p rin ii Samantei au fost de acord c refuzul tratamentului nu este ira ional. un etician.