Universitatea de Medicină şi Farmacie „Victor Babeş” din Timişoara Dr.

Eugen Goagă

Specializare neurologie

Teză de doctorat Contribu ii la studiul nivelic supraetajat al func iilor de coordonare normale şi patologice

Conducător ştiin ific Prof. Dr. Alexandru Zolog

Timişoara 2006

Cuprins
1 2 Introducere ..................................................................................................................4 Despre nivele în sistemul nervos central ...............................................................5
2.1 2.2 2.3 Modelul de coordonare ierarhic al lui Stuss si Benson ...........................................16 Interfa a psihofiziologică ca nivel..........................................................................19 Concep ia microgenetică .......................................................................................21 Conexiuni cortico-limbice ......................................................................................29 3.1 Conexiuni fronto-limbice ......................................................................................29 3.1.1 Conexiuni aferente ale lobului frontal................................................................38 3.1.2 Conexiunile eferente ale lobului frontal .............................................................43 3.2 Conexiuni senzori-limbice.....................................................................................58 Despre automatisme ................................................................................................75 Inten ia şi registrele ei .............................................................................................80 Partea practică ...........................................................................................................88 6.1 Studiul de caz în neuropsihologie ..........................................................................88 6.2 Cazuistică .............................................................................................................94 6.2.1 Introducere........................................................................................................94 6.2.2 Lot pacien i epileptici........................................................................................96 6.2.3 Lot pacien i frontali.........................................................................................112 6.2.4 Cazul Dostoievski – o evaluare neurospihiatrică..............................................117 Concluzii ..................................................................................................................125 Bibliografie .............................................................................................................129

3

4 5 6

7 8

2

„Cine nu vrea decât să spere este un laş, cine nu vrea decât să-şi amintească este voluptuos, cine însă doreşte repetarea este un bărbat şi cu cât mai mult accent pune pe acest fapt cu atât mai profund este el ca om„ Soren Kierkegaard

3

1 Introducere
Luat în serios studiul nivelic al coordonării în sistemul nervos central înseamnă nu numai a cuprinde într-un întreg neurologia, ci şi via a mentală a individului. Hughlings-Jackson, părintele fondator al acestui mod de abordare îl cita pe Ribot: „Le moi est une co-ordination”. Jason Brown, unul din iconoclaştii comentatori ai lui Jackson, într-un capitol despre sindroamele lobului frontal ne spune că rezultatele pe care le avem din studiul afaziilor şi apraxiilor ne poate oferi o teorie generală a comportamentului. Mai mult decât studiile neuropsihologice de o anumită manieră ne permit reconstruc ia vie ii mentale (Brown 1985). Ca şi cum asta n-ar fi destul, încă din concep ia ini ială pe nivele (căci Hughlings-Jackson a fost elevul lui Brown-Seqard) aflăm că structurarea func ională a coordonării nervoase con ine însăşi dezvoltarea speciilor. Cine au fost şi cine sunt aceşti oameni care pornind de la o idee şi-au propus să descifreze din încrengăturile sinapselor şi din cablajul riguros al unora din căile de conducere, taina devenirii vie ii prin ea însăşi? Unii dintre ei au fost dedica i clinicieni şi tenaci observatori. Al ii au fost experimentatori pe diverse animale de laborator sau chiar şi sălbatice. Al ii au făcut şi una şi alta. Cei mai importan i care au marcat istoria neuroştiin elor fundamentale şi clinice, începând chiar cu Hughlings-Jackson, au răsfoit scor oasele tomuri ale filozofilor. Putem deci să ne gândim că în elegerea ordinii neurale pe care se fundamentează organizarea viului face parte dintr-o ordine mai vastă care este a materiei sau chiar a universului însuşi. Acestea nu sunt metafore. Cine citeşte cu aten ie pe aceşti clasici, unii încă în via ă, află că nu au ignorat succesele fizicii, chiar şi a celei mai sofisticate. Unul din fizicienii la care se referă cercetătorii de acest gen este David Bohm, fost colaborator al lui Einstein (Bohm 1991). Majoritatea nu s-au considerat filozofi, deşi, de obicei la sfârşitul carierei, au scris opere care reluau marile probleme ale filozofiei din punctul de vedere al ştiin elor neurale (Sherrington, Penfield, Eccles, etc). Un exerci iu nu tocmai uşor, deoarece un anume grad de abstractizare trebuia dublat de o anume rigoare specifică, dobândită din studiul în detaliu al structurilor func iilor şi modificărilor patologice ale acestora. Această racordare la concret constituie demnitatea acestor gânditori, căci ea presupune neîndoielnic modestia care arar îi vizitează pe aşa-zişii filozofi profesionişti de astăzi. Lucrarea ce urmează nu-şi propune decât să treacă în revistă, într-o manieră hazardată poate, câteva din modelele de coordonare ierarhică care au apărut ca relevante în momentul de fa ă. În nici un caz nu are ambi ia exhaustivită ii. Tabloul ce va rezulta este fatalmente incomplet. Engleza are un cuvânt foarte potrivit pentru asemenea întocmire: patchwork. Şi totuşi dincolo de rezultatele unui demers analitic precar în condi iile date, personale şi extra-personale, teza propune un mod de-a gândi realitatea neuropsihică. Or, pentru a fi în ton cu foarte frecventatele discu ii din România de azi asupra modernismului, propune de asemenea şi mai multe moduri de a gândi, căci evolu ia neurologiei nu mai e demult unitară sub acest aspect. Cu toate acestea, ipoteza ei fundamentală este că întreaga logică a neurologiei îşi are originea nemijlocit în sutele de articole pe care le-a scris John HughlingsJackson.

4

2 Despre nivele în sistemul nervos central
„I consider what we may metaphorically call stages in dissolution of mind simply to get know the corresponding stages of dissolution in the nervous system”. John Hughlings-Jackson, 1881 Studiul nivelelor în SNC începe odată cu John Hughlings-Jackson, care dă „corp” anatomiclinic specula iilor lui Herbert Spencer, având o mai generală fundamentare în evolu ionismul lui Charles Darwin, vărul acestuia din urmă. Conceptul de nivele anatomo-functionale în sistemul nervos central a fost formulat de către Jackson în 1876 (Botez,1985). Acest „neuroevolu ionism”, care a dominat discu iile în jurul organizării cerebrale vreme de cel pu in un secol reprezintă un efect mai pu in cunoscut al darwinismului în raport cu aşazisul darwinism social, ce făcea furori pe ambele maluri ale Atlanticului acum 100 de ani. Observator neîntrecut, H. Jackson şi-a bazat argumeta ia pe distinc iile pe care le-a făcut în sfera fenomenelor epileptice. Se pare că aceste studii depăşeau teritoriul clinicii, dat fiind faptul ca era căsătorit cu o verişoară a sa care a decedat după 11 ani de evolu ie epileptică. Înainte de a prezenta sumar detaliile în care apar cele „trei nivele ale evolu iei în SNC” trebuie făcută precizarea că aceste nivele, în spiritul unui holism neurologic ce şi-a găsit discipoli de la Sherrington la Norman Geschwind, sunt coordonate la vârf de „centrii cei mai înal i lega i de starea de conştiin ă (state of consciouness), care este o stare a întregii persoane din punct de vedere psihic, în aşa fel încât activitatea corelativă este cea a aranjamentelor nervoase reprezentând întreaga persoană din punct de vedere fizic (organismul întreg)” (H. Jackson). Trecând peste enigmatica rela ie dintre persoana întreagă din punct de vedere psihic şi „întregul organism” sau întreaga persoană fizică, această definire a vârfului ierarhic în termeni mentali este crucială pentru un punct de vedere neuropsihiatric în ceea ce priveşte stadiul coordonării în sistemul nervos central pe nivele integrative. Sherrington însuşi vorbeşte în prelegerea a VII-a despre integrare psihică, idee reluată şi în prefa a edi iei din 1947 a „Activită i integrative ale sistemului nervos”, p. XV – „The field of the psyche has entered”, p. XIII. De altfel chiar în edi ia originală 1906 vorbeşte despre importan a combinării psihologiei comparatecu fiziologia experimentală pentru a în elege „mişcarea ca deznodămând al func ionării creierului”, p. 307 (Sherrington, 1947). Un asemenea punct de vedere este implicit paragrafului dedicat func iilor motorii frontale în monografia lui Stuss&Beson, abordate din punctul de vedere al neurologiei comportamentale. Practic sunt descrise tulburările de personalitate mai clar conturate asociate leziunilor frontale, descrise încă din 1975 de către Blumer şi Benson în capitolul „modificări de personalitate în leziunile frontale şi temporale”. În ceea ce priveşte leziunile temporale, o întreagă literatură pro şi contra discută încă dacă anumite manifestări din epilepsia temporală sau sindromul de personalitate al epilepsiei psihomotorii (Benson 1991) pot fi considerate sau nu „sindrom de personalitatea al epilepsiei de lob temporal” (Devinsky 1999), nu întotdeauna cu argumente pur ştiin ifice, motiv pentru care asemenea cercetări nu (prea) sunt finan ate (Benson). Un rezultat direct al acestei situa ii este construirea unui instrument de cercetare – inventarul Bear-Fedio – la ini iativa lui Norman Geschwind, unul dintre adep ii punctului de vedere jacksonian al persoanei întregi (whole person) şi în cazul epilepsiei de lob temporal (v. Galaburda, 1985). Până la urmă, dincolo de aceste dispute academice şi/sau sociologice, prevalează punctul de vedere al clasificării lor medicale în vigoare. Astfel, în versiunea în uz a clasificării

5

interna ionale a bolilor (ICD-10), diagnosticul de tulburare organică de personalitate figurează cu drepturi depline, fiind tabulat la F07.0 şi include următoarele entită i: Sindromul de lob frontal Sindromul de personalitate din epilepsia limbică Sindromul de personalitate pseudopsihopatică Tulburarea de personalitate pseudoretardată Sindromul postleucotomie Această validare ar putea fi considerată ilustrativă pentru punctul de vedere psiho-organic al lui Hughlings-Jackson. Aspectele „psihologice” şi psihiatrice au fost reluate în articolul „Remarci asupra evolu iei şi disolu iei” (1881). Una din exemplificările acestei idei o reprezintă „personalitatea epileptică temporală” omologată neuroelectric odată cu descrierea formelor electroclinice de epilepsie dar contestată până în ziua de azi. Modificări ale personalită ii au fost descrise şi în alte leziuni temporale (Blumer&Benson 1975). Leziunile frontale şi mai pu in epilepsia de lob frontal au fost incriminate în tulburarea de personalitate pseudodepresivă şi pseudopsihopatică, izolate de către autorii de mai sus. Ca exemple istorice tipice sunt reprezentate de autori influen i ca Paul Schilder şi Kurt Goldstein. Cel dintâi considera că tulburările emo ionale şi intelectuale din sindromul frontal rezultă în urma reorganizării personalită ii. Mult mai mai cunoscut este punctul de vedere al lui Kurt Goldstein care a încercat să explice toate pletora de fenomene atribuite sindromului frontal printr-o singură tulburare: pierderea atitudinii abstracte.”Capacitatea lor mentala poate fi suficienta pentru a executa o munca de rutina, dar le lipseste initiativa, prevederea, activitatea si abilitatea de a angaja noi insarcinari. Au afectata capacitatea de schimbare voluntara si de alegere. Aceastea corespund modificarilor de personalitate (s.m. E.G.) datorita afectarii (impairment) atitudinii abstracte.” (reprodus in Stuss&Benson, 1986) Nu foarte diferite sint lucrurile in ceea ce priveste lobii temporali. Critchley, in importanta sa monografie dedicata lobilor parietali, evidentiaza necesitatea cunoasterii “tipului de personalitate al pacientului dinaintea debutului bolii parietale”, pentru a decela o schimbare a personalitatii. Tocmai de aceea autorul recamanda a se lua interviuri suplimentare de la apartinatori sau alte persoane apropiate. Nu trebuie uitate nici aspectele legate de profesie si chiar interesele extraprofesionale. Aceste date sint cu atit mai pretioase daca tinem cont de faptul ca pacientii frontali pot sa nu fie constienti (unaware) de amploarea si severitatea diminuarii eficientei lor. Cit priveste problemele legate de evaluarea propriu zisa, in acelasi capitol, cel de-al treilea,dedicata ale simpomatologiei parietale in aspectele ei generale ni se atrage atentia ca “pacientul cu boala parietala este, de regula un slab (poor) martor si un subiect inconsecvent (unreliable) in cursul procedurii de testare. Performantele sale se pot modifica de la moment la moment”. Cit priveste reactiile emotionale ale pacientului la situatia de testare,, acestea merg de la “reactia catastrofiica “ descrisa de Kurt Goldstein, ostilitate pina la imperturbabilitate. Se poate intilni pina si frivolitatea joviala descrisa indeobste la pacientii cu leziuni frontale, ne spune Critchley. Poate cel mai socant aspect legat de modificarile personalitatii in leziunile cerebrale a fost semnalarea acestora in afectiunile cerebeloase in cadrul sindromului cognitiv afectiv descris de Schmahmann & Sherman in 1998. Aprecierea anvergurii pe care afectarea unei func ii o are asupra psihismului ca întreg într-o leziune focală este greu de apreciat şi, din bibliografia consultată, nici nu a fost pusă în discu ie. Aceasta ar putea începe cu conceptualizarea rela iei parte-întreg, ceea ce Brian şi Hackett numesc „merologie”, în cu totul alt context. Din câteva cazuri prezentate se va vedea ce probleme practice pune o asemenea rela ie (a se citi mai jos cazul chirurgului afectat de leziuni cerebrale hipoxice).

6

Revenind la schema jacksoniană a celor trei nivele, ea apare expusă în articolul „O contribu ie la stadiul comparativ al convulsiilor”, publicat în revista Brain in 1886. Expunerea este ascendentă, pornind de fapt de la al patrulea nivel reprezentând „lan urile simpatice, ganglionii periferici şi ganglioni ai rădăcinilor posterioare, ale nervilor spinali”, periferia fiind situată realmente la nivelul cel mai inferior. Se precizează faptul că schema nu corespunde subîmpar irilor morfologice, ci „gradului indirect în care centrii reprezintă păr i ale corpului” (indirectness). Omi ând periferia, la „nivelul cel mai de jos al evolu iei” s-ar afla centrii din măduvă, bulb, punte, reprezentând „toate păr ile corpului, animale sau organice, de la nas la picioare în cele mai simple combina ii”. Apar inând acestor nivele sunt şi „centrii regulatori ai mic iunii, vasomotori, respiratori”. Nivelul mijlociu e reprezentat de centrii motorii ai lui Hitzig şi Ferrier [aria motorie precentrală şi ariile frontale oculare] şi centrii trunchiului ai lui Schafer şi Horsley”. Într-o notă de subsol se face precizarea că datorită unor dezacorduri terminologice nu se poate face o demarca ie exactă „între al doilea nivel şi nivelul cel mai înalt, şi centrii regiunii senzoriale ale lui Ferrier”. „Centrii senzorimotori re-reprezintă toate păr ile corpului organic” sau animal şi combina iile acestora. Nivelul cel mai înalt al evolu iei e reprezentat de păr ile dinaintea centrilor motorii medii (frontali sau prefrontali), centrii cei mai de sus din punct de vedere motor şi din zona situată posterior „centrilor senzoriali medii” (lobii occipitali) care reprezintă centrii senzoriali cei mai înalt situa i din punct de vedere senzorial. Aceşti centrii supremi ar re-reprezenta toate păr ile corpului „de la nas la picioare” în combina iile cele mai complexe. Toate aceste nivele se re-reprezintă evoluând unul din celălalt în mod „triplu indirect”. Evident aici trebuie situat şi nivelul mental, centrii situa i cel mai sus reprezentând „organul min ii” (Jackson, 1867). Într-un articol prealabil din 1881, „Remarci asupra disolu iei centrilor nervoşi aşa cum se exemplifică în anumite condi ii post-epileptice”, ca exerci iu pregătitor, încearcă şi o clasificare a tulburărilor mentale (insanities) „pentru scopuri clinice, unde în afară de cazurile speciale descrise de alienişti”, mai include şi somnul, intoxica ia alcoolică în diferite grade (drunkenness), melancolia, mania acută [post-epileptică], demen a permanentă, coma. Afazia, coreea, hemiplegia ar reprezenta deja cazuri de disolu ie a centrilor cerebrali subordona i, procesul opus „evolu iei nervoase din doctrina lui Herbert Spencer”. Conceptul de disolu ie înlocuia sintagma folosită anterior de Hughlings-Jackson „redusă la o condi ie mai automată”. Se referă şi la unii precursori în ceea ce priveşte anumite detalii, şi anume la Laycock, maestrul său, care a extins doctrina ac iunii reflexe la nivel cerebral, la Dickinsen Thomson şi al ii când statuează principiul genezei „simptomelor pozitive” în urma „pierderii controlului” (loss of control) prin eliminarea centrilor superiori de control (overaction). E posibil ca to i aceşti autori să fi contribuit la conturarea construc iei teoretice, însă ei au rămas îngropa i în textele lui H. Jackson şi în umbra staturii sale. Cu totul independent de gândirea anatomo-clinică a lui Hughlings-Jackson (să nu uităm că a fost şi neuropatolog) neurofiziologi (Eccles, Mountcastle, Ederman), ciberneticieni (D.M. MacKay) dar şi anatomişti ca Ramon Y. Cajal, dar şi Szentagothai şi-au pus probleme de acest gen. Opera neurofiziologică dar şi filozofică a lui John Eccles merită o tratare separată, care însă nu-şi are locul aici. Atât solu iile sale în plan teoretic cât şi argumentarea lor în termeni neurali este cunoscută într-o anumită măsură. De aceea ar fi mai interesant de aflat cum a rezolvat Janos Szentagothai, autodesemnat ca neurobiolog pedestru, această problemă. După câte se ştie el a descris cu maxime detalii modulul cortical-cerebral şi care, conform unei gândiri nivelice ar trebui să constituie unitatea histologică supremă a coordonării. După ce trece în revistă pe scurt istoricul acestui concept şi a descrierii sale în termenii cei mai concre i inând cont şi de discu iile teoretice asupra plauzabilită ii neurologice a unei

7

asemenea idei îşi încheie articolul intitulat „Downward causation” sceptic. Mai exact consideră că la nivelul progresului ştiin ei [de acum 20 de ani, articol apărut în 1984] nu se poate sus ine un asemenea „determinism”, indiferent de strălucitoarele specula ii generate de acest subiect. Trebuie precizat că autorul se men ine strict în grani ele disciplinei sale, fără a face nici o referire, cel pu in în textele disponibile în sfera patologicului. Dezideratul său este perfect legitim şi azi. Un gen de explica ie, neuroanatomică în acest caz, trebuie să fie complet în propriul său cadru, care este şi cel mai „tare” dintre modelele disponibile. „Confruntat cu un fapt anatomic dovedit fără dubiu, orice rezultat fiziologic care stă în contradic ie cu acesta îşi pierde întreaga semnifica ie … Aşa deci, întâi anatomie şi după aceia fiziologia; dar dacă mai întâi fiziologia atunci nu fără anatomie”. Bernhard von Gudden (1824-1826), citat de Korbinian Brodmann. În linii mari edificiul e constituit, iar teoria prezice „două stadii ale pierderii tonusului nervos”: paralizia şi excesul drept cheie pentru descifrarea nivelelor coordonării conform „evolu iei şi disolu iei în sistemul nervos”. Nu uită să precizeze că unele ac iuni, deşi par ra ionale, ele sunt comise în afara controlului voluntar care „cade înaintea celui automat”, ca rezultat al disolu iei. Se aduce în discu ie „iresponsabilitatea” unor agresiuni produse în stare oneiroidă (dreamy state), mai ales în starea postictală, invocat fiind Trousseau. Dincolo de semnifica ia istorică a semnalării problematicii medicolegale, discu iile legate de natura automatismelor, epileptice sau nu, persistă în psihiatria forensică (v. Fenwick 1990, ) britanică, Hughlings-Jackson fiind demult uitat. Automatismele sunt descrise de Hughlings-Jackson ca „actiuni grotesti” sau caricaturi de actiuni normale. Încă în timpul vie ii lui Hughlings-Jackson, în 1898 apare articolul lui Sherrington asupra rigidită ii de decerebrare care inaugurează o altă etapă în elucidarea nivelelor coordonării în sistemul nervos central (Ruch, 1960/1963) p. 288. Încă în capodopera sa „Ac iunea integrativă a sistemului nervos”, apărută în 1905, se mai referea la „cele trei nivele ale lui HughlingsJackson”, dar timpurile era altele. Venise vremea punerii pe baze experimentale a ierarhiei neurale postulate la sfârşitul secolului al XIX în mod magistral, doar pe baze clinice. Şi nu era vorba doar de faptul că „experimentul controlat” are virtu i pe care „experimentul natural” care e boala nu le putea avea nicicum în acea epocă. Experimentele pe animale oferă un material de studiu mult superior şi pentru faptul că evolu ia filogenetică duce la o cefalizare progresivă a func iilor. Studii comparative amănun ite au condus la ideea unui coeficient de encefalizare (Kolb, Wishaw 1990); mai pe larg Jerrison 1994. Astfel datorită aglomerării progresive şi contorsionării centrilor nervoşi şi a legăturilor dintre ei, nivelele de coordonare sunt mult mai greu de distins la primatele superioare, inclusiv la om. Astfel, în circa jumătate de secol, neurofiziologii au scos la lumină etajarea acestor nivele aşa cum sunt exprimate mai ales în reac iile şi reflexele de postură (v. Tabelul 2). Acestea sunt integrate în sistemul extrapiramidal având o distribu ie nivelică de la nivelul cortexului până în măduva spinării. Astfel se pot afla repere ferme de stabilire a func iilor pe o axă verticală, în grade crescătoare de complexitate, de la nivelul măduvei până la nivelul subiacent pe care îl controlează. Astfel s-au putut întocmi diagrame care să exprime în termeni concre i suprapunerea func iilor în sistemul nervos central (tabelul 1), permi ând „diagnosticul de nivel” într-o perioadă când nu existau mijloace de neuroimagistică pentru a vizualiza substan a nervoasă. Evident era inutil de a intra în detaliile diagnosticului de nivel la nivelul măduvei spinării, ce este inteligibil în termeni descriptivi. Dar nu trebuie să uităm că măduva spinării constituie primul nivel de integrare , aşa cum figurează de fapt şi în tratatul lui Sherington, unde apar şi primele reflexe semnificative din acest punct de vedere: reflexul miotatic (de întindere), reflexul de sprijin

8

pozitiv şi negativ (tabelul 2) şi care reprezintă baza neurofiziologică a examenului obiectiv neurologic, pe lângă alte reflexe „spinale” eviden iabile. La nivel supraspinal intervine jocul dintre influen ele facilitatoare şi inhibitoare care explică fenomenele complexe reflectând principiile de mai sus enun ate, inclusiv rigiditatea de decerebrare deja men ionată. Tabelul 1. Rezumat al nivelelor implicate în diverse func ii neurale (după Cobb, modificat de Ganong, 1981)

Preparat
Normal Ini iativă, memorie etc. Reflexe condi ionate Răspunsuri emo ionale Reflexe locomotorii Reflexe de redresare Reflexe antigravita ionale Respira ie Reflexe spinale + Decorticat 0 Mezencefal 0 Rombencefal (Decerebrat) 0 Spinal 0 Decerebelat + Nivel de integrare Necesar cortexul cerebral Necesar cortexul cerebral Hipotalamus, sistem limbic Mezencefal, talamus Mezencefal Bulb Bulbul inferior Măduva spinării

+

+† ++ ++ + + + +

0

0

0

+

+ + + + + +

0 + ++ + + +

0 0 0 ++ + +

0 0 0 0 0 ++

+ Necoordonat Necoordonat Necoordonat + +

Legenda : 0 = absent, + = prezent, ++ = accentuat, † = reflexele condi ionate pot fi stabilite la animalele decorticate, dar este nevoie de tehnici speciale

Tabelul 2. Principalele reflexe posturale (după Ganoug, 1981)

Reflex De întindere Reac ie pozitivă de sprijin (magnetică) Reac ie de sprijin negativă Reflexe labirintice tonice Reflexe tonice ale cefei

Stimul Întindere Contact cu palma sau talpa Întindere Gravita ie Cap întors: (1) la o parte (2) sus (3) jos

Răspuns Contrac ie musculară Piciorul extins pentru a suporta corpul Eliberarea reac iei pozitive de suport Rigiditate de extensor Schimbare în patternul rigidită ii: (1) Extensia membrelor de partea în care e întors

Receptor Fusuri neuromusculare Propioceptori în flexiune distală Propioceptori în extensie Organe otolitice Propioceptorii cefei

Integrat în Măduva spinării Bulb Măduva spinării

Măduva spinării Bulb Bulb

9

Reflexe labirintice de redresare Reflexe de redresare a cefei Reflexe de redresare corp pe cap Reflexe de redresare corp pe corp Reflexe optice de redresare Reac ii de plasare

Gravita ie Întinderea muşchilor cefei Presiune de o parte a corpului Presiune de o parte a corpului Stimuli vizuali Stimuli diverşi vizuali, exteroceptivi şi proprioceptivi Deplasare laterală în ortostatism

capul (2) Membrele inferioare flectează (3) Membrele superioare flectează Capul inut la nivel Redresare a toracelui şi umerilor, apoi pelvis Îndreptarea capului

Organe otolitice Fusuri neuromusculare Exteroceptori

Mezencefal Mezencefal Mezencefal

Îndreptare a corpului chiar atunci când capul e aplecat deoparte Îndreptare a capului Piciorul plasat pe suprafa a de suport în pozi ie de a suporta corpul Sărire, men ine membrul în pozi ie pentru a sus ine corpul

Exteroceptori

Mezencefal

Ochi Diverşi

Cortex cerebral Cortex cerebral

Reac ii de sărire

Fusuri neuromusculare

Cortex cerebral

În spa iul clinic, fenomenul de decerebrare este întâlnit în primul rând în serviciile de terapie intensivă. În general, leziunile sunt mezencefalice, supravie uirea pe termen lung fiind o problemă se explică printr-o facilitare difuză a reflexelor de întindere ce poate fi pusă în legătură cu creşterea excitabilită ii neuronale sublezional cât şi prin creşterea activită ii neuronilor gama eferen i. Detalii suficient de explicite le oferă Badiu & Teodorescu Exarcu 1978. Ca semnifica ie mai generală se poate remarca faptul că şi în acest caz spectaculos de transsec iune, răspunsul motor – contractura îşi pierde caracterul adaptat şi integrat inclus întro structură motorie mai generală şi mai complexă. În mod normal acomodările posturale nu se disting de motricitatea voluntară, unele ajustări reflexe sunt statice, iar altele fiind reflexe fazice pe termen scurt (vezi cap. 8 la Sharrington 1947). Din punct de vedere al rolului fiziologic, Sherrington considera că rigiditatea de decerebrare reprezintă o caricatură a ortostatismului. Rigiditatea de decerebrare se întâlneşte mai rar dat fiind faptul că leziunile sunt severe iar bolnavii decedează. Mai frecvent se întâlneşte rigiditatea de decorticare când numai extensorii membrelor inferioare sunt stimula i. Membrele superioare sunt în flexie nu în extensie, cum sunt în rigiditatea de decerebrare. În starea de decerebrare apar şi reflexele tonice labirintice, ca rezultat al ac iunii greută ii asupra otolitelor transmise pe căi vestibulo-spinale. Semnifica ia fiziologică este incertă. Reflexele tonice ale gâtului sunt legate de pozi ia capului care influen ează pozi ia membrelor în func ie de modul în care se deplasează capul: lateral, sus sau jos. Ar reprezenta o acomodare a posturii la unghiul de rota ie al capului. Sunt în legătură cu întinderea proprioceptorilor cefei. Dacă sec iunea se produce deasupra limitei superioare a

10

mezencefalului, rigiditatea de decerebrare dispare în mare măsură la animale. Este posibilă angajarea unor activită i fazice: redresare, mers, aşezarea în patru picioare. Această zonă de jonc iune are o semnifica ie fiziologică aparte fiind critică pentru starea de vigilitate cerebrală şi cu starea de conştien ă. Acestea au fost puse în legătură cu sistemul reticulat activator ascendent (SRAA) încă din 1947 de către Magoun şi Moruzzi. Forma iunea reticulată a fost descrisă de abatele Lenhossek, dar rolurile multiple facilitatoare şi inhibitoare ale acesteia au devenit evidente odată cu studiul reflexelor somatice şi vegetative. Detaliile anatomice ale activării cerebrale, doar una din func iile forma iunii reticulate, au fost precizate abia în ultimii 25 de ani odată cu apari ia metodelor de transport axonal al trasorilor ce a permis descifrarea aferen elor extratalamice ale cortexului cerebral. Această precizare era necesară deoarece versiunea ini ială conceptul de SRAA se referea la un sistem reticular al trunchiului cerebral ce avea sta ie de releu în talamus şi care desincroniza electroecefalograma corticală. Ulterior studiile au eviden iat existen a unei căi colinergice reticulo-talamice care facilitează activitatea neuronilor de releu în talamus. Treptat, a devenit necesar a extinde conceptul original de SRAA pentru a include cel pu in trei surse interconectate ale proiec iilor ascendente. În afară de cea din trunchiul cerebral, proiec iile ascendente mai includ pe cele din prozencefalul bazal şi pe cel din talamus. Contingentul fibrelor cu originea în trunchiul cerebral, mai cuprinde, în afara proiec iilor colinergice cu originea în nucleii laterodorsali tegmentali şi pedunculopontini, proiec ii dopaminergice de la nivelul substan ei negre-aria tegmentală ventrală, proiec ii serotoninergice de la nivelul nucleilor rafeului, proiec ii noradrenergice din nucleus locus sceruleus şi proiec ii aminergice de la nivelul forma iunii reticulare rostrale. Sistemele monoaminergice ascendente sunt predominat orientate spre cortexul cerebral şi nu trec prin talamus. Într-un articol în care se intitulat „Autoreglarea socială şi emo ională” Tucker et al descriu calea noradrenergică luând ca premisă şi ipoteza microgenetică a lui Jason Brown. Func ia acestei căi ar fi de stimulare a vigilită ii cerebrale (arousal) în legătură cu evenimentele noi. Sistemul de proiec ie noradrenergic traversează lobul frontal înainte de a ajunge la cortexul posterior, în principal la nivelul căii dorsale arhicorticale (Foote & Morrison, 1987, citat de Tucker et al). Deşi to i nucleii talamici primesc proiec ii colinergice de la nivelul trunchiului cerebral, pentru func ia de stimulare corticală ascendentă sunt reprezentativi nucleii talamici reticulari şi intralaminari. Spre deosebire de al i nuclei talamici ce au zone de proiec ie stricte şi sunt lipsi i de legături între ei, aceste grupuri nucleare afiliate SRAA, prin natura func iei prezintă o bogată conectivitate cu ceilal i nuclei talammici. În baza acestor conexiuni şi a func iei lor au fost denumi i nuclei de proiec ie difuză. O altă componentă a SRAA este situată în prozencefalul bazal. Ea constă din nucleul bazal al lui Meynert şi constă din proiec ii orientate spre întreg cortexul cerebral şi amigdala. Dacă în mod clasic proiec iile acestui sistem colinergic sunt descrise ca difuze, după cum reiese din sintagma de mai sus, cercetări neuronografice recente ale echipei lui Mesulam au demonstrat că aceste fibre colinergice sunt grupate în jurul unor căi binecunoscute Mesulam et al 1998). Astfel au fost descrise un sistem medial şi două sisteme laterale cu orientare posterosuperioară. Aceste detalii sunt importante deoarece ne informează că sistemul colinergic extratalamic poate fi interceptat în leziuni prozencefalice focale. Aceste proiec ii sunt cu efect excitator asupra neuronilor corticali. Pentru a în elege natura sursei talamice a SRAA trebuie amintite şi căile de feed - back corticotalamic. Astfel, toate zonele cortexului cerebral se proiectează la nivelul nucleului reticular talamic pentru a-şi exercita func ia inhibitorie asupra talamusului. Proiec iile nucleului reticular talamic spre cortexul cerebral sunt în cea mai mare parte excitatorii, pe când aferen ele acestui nucleu de la nivelul nucleilor colinergici sunt inhibitorii. Aceste influen e complexe antagonice şi sinergice situează nucleul reticular talamic într-o pozi ie strategică, pe care cercetătorii durerii Melczack şi Wall au

11

denumit-o poartă (gate). Aceasta, deoarece transmisia talamocorticală poate fi reglată în aşa mod încât să reflecte activitatea integrată a întregului organism. Detalii suplimentare asupra celorlalte sisteme de neuromediatori specifici sunt descrise în paragraful dedicat conexiunilor frontolimbice. Aici au fost prezentate sumar doar în contextul activării ascendente a scoar ei, deoarece există şi activare corticocorticală sau integrare orizontală inter şi intraemisferică. Unul din modelele lezionale cele mai reprezentative pentru modul în care forma iunea reticulată ascendentă poate fi afectată este leziunea axonală difuză (axonal shearing) din traumatismele craniocerebrale. În acest sens, severitatea amneziei posttraumatice şi/sau gradul de profunzime al comei sunt direct propor ionale cu profunzimea leziunii mecanice a axonilor produsă prin procesele accelerare, respectiv decelerare. Există un continuum lezional ce se întinde de la nivelul scoar ei cerebrale până în profunzimea trunchiului cerebral (Trzepacz, 1994). În ceea ce priveşte coma a fost asociată cu leziuni ale nucleilor bazali şi ale prozencefalului bazal deja men ionat. Leziunile corticale se asociază mai degrabă cu confuzia mentală (Mesulam, 2000). Au fost implica i, pe baze mai mult neuroanatomice şi neurofiziologice nucleii talamici deja descrişi cu rol în activarea neocortexului cerebral şi a sistemului limbic. Nu este inoportun a evoca şi concep ia sistemului centrencefalic al lui Penfield, ce contestă suprema ia ierarhică a cortexului cerebral în ceea ce priveşte coordonarea sistemului nervos central ca întreg. Conform unei păreri exprimate încă din 1936, această zonă ar fi situată undeva între mezencefal şi cortexul cerebral. Badiu şi Teodorescu – Exarcu citat atribuie sistemului centrencefalic un rol în „trezirea corticală”. Studiu de caz Pacientul C.D. 40 de ani a fost găsit la domiciliu căzut şi în comă. Examenul neurologic la internare eviden ia anizocorie şi flexie reflexă la nivelul membrelor stângi şi extensie la nivelul membrelor hemicorpului drept. Examenul radiologic a eviden iat hematom subdural temporal stâng. Hematomul a fost evacuat chirurgical. Un control executat ulterior a eviden iat arii hipodense frontotemporale stângi şi hemoragie subarahnoidiană. După 60 de zile pacientul deschide ochii dar urmăreşte inconstant cu privirea. La fel de inconstant răspunde când e strigat pe nume sau când este stimulat tactil. Uneori, prezintă o schi ă de grasping. Tonusul muscular este flasc la toate cele patru membre. Acest caz a fost descris deoarece nu sunt clare nici mecanismele ini iale ale leziunilor ischemice, nici mecanismul men inerii comei. Fizioterapeutul care face nursing-ul declară o ameliorare uşoară a reactivită ii în ultimele 3 săptămâni, dar valoarea prognostică a acestor observa ii este îndoielnică cel pu in deocamdată. Pe baza semnelor clinice şi a evolu iei îndelungate se poate presupune o afectare semnificativă a forma iunii reticulate activatoare ascendente. Atunci când Hughlings-Jackson prezintă cele trei nivele cerebelul este rareori pomenit. De obicei, apare în alte contexte şi anume în rela ia cu cortexul cerebral. Sherrington preia una din aser iunile sale în discu ia despre sistemele fazice şi cele tonice de coordonare a reflexelor. Analizând rezultatele manipulărilor experimentale la animalul decerebrat trage concluzia că între reflexele spinale locale şi reac iile cortexului motor mai trebuie să existe „un set de reac ii reflexe care folosesc aferentele locale profunde (proprioreceptive) şi anumite mecanisme craniene situate între cortex (cerebrum) şi bulb. Cerebelul apare deodată în minte. Profilul deficitului tonic ob inut prin abla ia cerebelului în rigiditatea de decerebrare

12

îi certifică lui Sherrington existen a a două sisteme de inerva ie motorie: unul tonic care generează „tensiunea musculară necesară pentru atitudine, şi unul fazic care coordonează mişcările reflexe” (v. mai sus).Cele două sisteme cooperează şi sunt complementare. Pentru a ilustra această idee îl citează pe H. Jackson ca pe un precursor „cu treizeci de ani înainte”. Citatul, care ocupă mai mult de jumătate de pagină, se referă la antagonismul dintre coordonarea corticală şi cea cerebeloasă în stare normală şi patologică. Concluzia trebuie reprodusă. În stare de sănătate întreaga musculatură a corpului este dublu inervat – inervat atât de cerebrum cât şi de cerebellum: există un antagonism cooperativ sau „cooperation of antagonism” între cei doi mari centrii (Hughlings-Jackson cit de Sherrington, 1947). Această idee, formulată ini ial de Hughlings-Jackson şi reluată de Sherrington îşi va găsi o ilustrare după un secol în spectaculoasa reconsiderare a func iilor cerebeloase. De aceea nu vor fi reluate datele clasice, având în vedere că până şi prestigioasa, dar conservatoarea revistă Brain publică studii despre „sindromul cognitiv afectiv cerebelos” (Schmahmann & Sherman, 1998). Mai mult decât atât, marele cercetător al domeniului , şi l-am numit aici pe Masao Ito, coautor al monografiei „Cerebelul ca maşină neuronală” împreună cu John Eccles şi Janos Szentagothai, preia fără nici o rezervă acest punct de vedere, întregindu-l într-o cheie teoretică foarte relevantă pentru subiectul de fa ă. Astfel, comentând articolul „Func iile cognitive şi de limbaj ale cerebelului uman” publicat în revista Behavioral and Brain Sciences (Leiner et al, 1993), apreciază că progresul cunoaşterii neuroştiin ifice ne permite să ajungem la concluzia că principiul sistemului de control al mişcărilor este suficient de general pentru a putea fi aplicat la „orice tip de control neural”, inclusiv la cel mental. În privin a rolului jucat de structurile cerebeloase în învă area motorie se pare că nu mai sunt obiec ii. Func iile non-motorii, inclusiv cele din sfera emo ionalafectivă sunt respinse chiar într-unul din comentariile colegiale din acelaşi număr pe considerente morfologice (Glickstein, 1993). Revenind la comentariul lui Ito, trebuie remarcat că admite două modele de control neural. Mai fundamental este cel reflex, ce poate fi autonnom sau motor, exemplificat prin reflexul vestibulo-ocular (descris de Lorenta de No în 1930), coordonând mişcările oculare în sensul minimalizării erorilor retiniene în cursul mişcării capului sau experimental prin lentile prisme sau rota ie. Această adaptare dispare prin leziunile flocculusului cerebelos. În ceea ce priveşte acoperirea morfologică, teoria lui Ito presupune existen a unor moduli func ionali cerebeloşi de bază denumi i „microcomplex corticonuclear” (CNMC). Aceşti module reprezintă arii restrânse ale cortexului cerebelos (microzone), un mic grup de neuroni nucleovestibulari sau cerebeloşi, şi un mic grup de neuroni ai olivei inferioare. Aranjamentul nucleilor şi al conexiunilor face ca adaptarea în CNMC să fie amorsată prin semnale de eroare, engramată fiind prin mecanisme neuronale. Celălalt model de control al mişcării este cel voluntar, aşa cum apare în proba indice-nas. Aici este introdusă o controversă mai veche cu privire la reglarea mişcării în stadiul de execu ie. La binecunoscutul mod feedback, incluzând aferenta ia inversă din periferie se poate adăuga, prin învă are aferenta ia directă – feedforward. Bucla externă de control este completată prin exerci iu printr-o buclă internă de control, ac ionând în paralel cu cea dintâi.

13

Miezul acestui dublu control este faptul că parametrii mişcării pot fi specifica i înaintea ini ierii mişcării (v. şi Berthoz, 1997, MacLean, 1991). MacLean, pornind de la considera ii diferite, date de neuroanatomie comparată şi date anatomoclinice, utilizând şi rezultate preliminare ale autorilor articolului intă – H.C. Leiner, A. L. Leiner şi R.S. Dow, ajunge la concluzii asemănătoare şi în ceea ce priveşte func iile cognitive ale cerebelului în tandem cu lobul frontal. Ito îşi sus ine mult mai simplu ideea. Date fiind conexiunile cortexului prefrontal cu cel parieto-occipital, acesta îl controlează, în timp ce cortexul parieto-occipital subserveşte un „obiect de control”. Cerebelul lateral generează modele pentru zona obiectului controlat. În baza teoriei sistemelor de control deja enun ate, atât mişcarea cât şi gândul reprezintă obiecte ale controlului, în sensul că ideile şi conceptele ar fi manipulate în acelaşi mod ca şi membrele în cursul mişcării. Odată ce mişcarea şi gândirea au fost încodate (encoded) în circuitele cerebrale, ele pot fi controlate de acelaşi mecanism de control neural. În linii mari, metodele de neuroimagistică func ională confirmă activări cerebeloase în probe de limbaj, memorie, calcul aritmetic, imagini mentale, modulare emo ională şi altele (Ito, 1993; Schmahmann & Sherman, 1998). În articolul intă (Leiner et al, 1993) sunt trecute în revistă într-un tabel studiile în legătură cu participarea cerebeloasă în func iile mentale umane. Articolul lui Schmahmann & Sherman deja citat este în principal un studiu clinic care trece în revistă deficitele descrise, inclusiv modificările personalită ii şi în rela ie cu sfera mai largă a circuitelor implicate, care leagă corticele prefrontale, parietale posterioare, temporale superioare şi limbice la nivelul cărora cerebelul îşi exercită influen a. Neuroimagistica functionala atesta rolul cerebelului in "functiile psihice", într-un capitol din lucrarea “Localizarea şi neuroimagistica în neuropsihologie” scris de Chertkow şi Bub. Trecând în revistă şi alte studii ale perfuziei cerebrale prin metoda substrac iei cu O15 au constatat că generarea asocia ilor verbale, încodarea verbală, luarea deciziilor, probele asociative condi ionate şi în general învă area prin repetare activează anumite zone din cerebel (Chertkow & Bub, 1994). Până la proba contrarie, trebuie deci să acceptăm că cerebelul, o deriva ie de-a lungul căilor senzoriale şi motorii, exercită func ii de coordonare într-o sferă mult mai largă decât sugerau datele clasice. Ar fi interesant de aflat dacă modele mentale, care au beneficiat de o tratare de anvergură în cartea lui Johnson Laird, citat de altfel de Ito şi de Tim Shallice, au suferit reformulări după ce această nouă viziune asupra func iilor cerebeloase a devenit cunoscută. Iar dacă până în prezent nu există asemenea tentative, ceea ce e greu de imaginat, ar fi timpul ca acest demers să înceapă. H. Jackson s-a referit explicit la rela ia cortex cerebral – cerebel în ceea ce priveşte controlul mişcării. Dacă cerebelul controlează mişcările continue, cortexul cerebral controlează schimbarea mişcării. În caz de leziune cerebeloasă, nivelul cerebral, ca cel mai înalt nivel al coordonării ar prelua func iile cerebeloase. Ideea aceastei conexiuni cortico-cerebeloasă a fost preluată şi de către Sherrington. Ce ne mai spune neurologul britanic despre nivelul cortical al coordonării? În primul rând că se află într-o rela ie nemijlocită cu conştiin a şi până la urmă aşa cum s-a arătat deja cu psihismul în ansamblul său. Prima etapă a „pierderii controlului” se leagă tocmai de coordonarea conştientă a ac iunii. Deşi unele ac iuni pot apărea ca fiind făcute în cunoştin ă de cauză, o evaluare atentă poate demonstra că e vorba de automatisme (Jackson, 1881/1998)

14

De asemenea, trebuie amintită semnalarea cu circa 30 de ani înaintea lui Liepmann a fenomenului apraxiei. Cât priveşte afazia motorie a fost unul din cei care au confirmat pe căi independente existen a „centrului” Broca. Mai mult decât atât, H. Jackson a scris mai multe articole despre afazie, care au fost reeditate de către Henry Head asupra căruia concep ia sa holistă a avut o influen ă covârşitoare. Prin toate aceste contribu ii H. Jackson a intrat în istoria neurologiei şi ca descoperitor al dominan ei cerebrale (Bisiach, 1990) şi cu binecunoscutele crize jacksoniene, etichetare atribuită de Charcot. Hughlings-Jackson a dedicat o suită de trei articole acestei probleme publicate în 1874 având titlul „On the duality of the brain”. În ceea ce priveşte automatismele epileptice a făcut precizarea că ele nu sunt altceva decât caricaturi ale ac iunilor normale. Conform concep iei sale evolu ioniste, în caz de suferin ă cerebrală mai întâi dispar mişcările voluntare şi după aceea mişcările involuntare (automate). Pentru a ieşi din cadrul strict istoric se poate spune că H. Jackson este actual şi prin faptul că a considerat că în plan sagital, centrii anteriori sunt superiori celor situa i rostral. Autorul folosind chiar termenul de prefrontal. Afirma ia lui Arthur Benton că termenul „prefrontal” nu figurează înainte de 1947 este destul de ciudată în contextul în care figurează într-un text dedicat istoriei timpurii a studiilor prefrontale. Ideea că func iile frontale şi prefrontale se află în vârful piramidei ierarhice a coordonării se regăseşte şi într-una din cele mai influente teoretizări contemporane şi apar ine lui Stuss şi Benson. Ierarhia pe nivele supraetajate în sistemul nervos central se constituie într-un criteriu de clasificare al semnelor neurologice la A. Zolog, 2003, pe lânga altele cinci (criteriul medical general, modalitate de manifestare, topografic, sensul semnelor in raport cu mediul, semnificatia fiziopatologica). Conform acestei clasificari, criteriul nivelic,al treilea in aceasta sistematizare, se disting semne psiho-neurologice, neurologice elementare si neurovegetative. Semnele neurologice elementare constituie nucleul dur al semnelor neurologice, deoarece “trimite la o suferinta neurologica fara implicatii psihice”, in contrast cu cele periferice in multimea vaga ”fuzzy”, pe care ar reprezenta-o semnele neurologice la modul general. Semnele elementare sint tulburarile motorii ca paraliziile, miscarile involuntare, tulburarile de coordonare, reflexele patologice si tulburari elementare senzitive : anestezie si hipoestezie. Semnele psiho-neurologice sint impartite in semne psiho-senzitive si psiho-senzoriale, adica tulburari de perceptie si psiho-motorii ce sint reprezentate de tulburarile gestuale atit in plan simblic cit si extrasimbolic. O alta categorie de semne situate la intersectia dintre semnele neurologice si cele psihiatrice sint reprezentate de tulburarile cimpului constiitei.(stuporul si confuzia). Semnele neurovegetative intersecteaza cimpul manifestarilor medicinii interne.

15

2.1 Modelul de coordonare ierarhic al lui Stuss si Benson Deşi acest model a fost lansat ini ial ca o teorie a lobului frontal (Stuss, Benson 1986, Benson, Stuss 1989, Stuss, Alexander, Benson 1997), mai apoi ca o teorie a func iilor executive (Sohlberg Mateer, Stuss 1993) şi ca o perspectivă a sinelui din punct de vedere frontal şi conştien ei (awareness) (Stuss 1991), este prezentat, datorită formulării sale recente, într-o manieră complet ierarhică. Am considerat că valabilitatea lui doar pentru o zona definită a creierului, lobii frontali adică, nu este un impediment. În primul rând legitimitatea unei asemenea op iuni vine dintr-o tradi ie care presupune că lobii prefrontali ar reprezenta apexul coordonării. În al doilea rând, teoria include cvasitotalitatea func iilor psihice descrise. La nivel cortical, ierarhia se constituie prin contrapunerea unor func ii bazale după cum se va vedea mai jos şi din figura ilustrativă func iilor aşa-zis frontale ar constitui vârful ierarhiei. În ceea ce priveşte studile empirice asupra lobilor frontali în monografia din 1986 autorii trec în revistă cvasitotalitatea literaturii existente până atunci. Se poate spune deci că teoretizarea lui Stuss si Benson se bazează pe cea mai cuprinzătoare trecere în revistă a studiilor empirice şi teoretice în domeniul lobului frontal. În plus, în articolul din 1991 Stuss introduce ca domeniu conex func iilor frontale dimensiunea conştiin ei, alături de cea a sinelui care reprezintă tema propriu-zisă a articolului alături de conştiin a sa momentană (awareness) sub forma focalizării momentane sau a direc ionării aten iei. În al treilea rând, dar nu mai putin important, există speran a că un asemenea model local sau regional poate constitui un punct de pornire pentru generarea de teorii (theory buiding) cu valoare generală pentru coordonare în sistemul nervos central. Crea ia teoretică are căi nebănuite şi sinuoase. În cazul de fa ă este vorba de generalizare sau, în cel mai bun caz, extrapolare.

16

AUTOREFLEC IE, METACOGNI IE IEŞIRE

Modificare, validare

COMPARATOR

Valori, principii
INTRARE

Reprezentări mentale abstracte
FUNC II EXECUTIVE IEŞIRE

Interac iunea mai multor module în ieşire organizată
INTRARE

COMPARATOR

Principii de organizare, judecată

Asocia ii, patternuri complexe
SENZA IE, CUNOAŞTERE DE BAZĂ IEŞIRE

Program de ac iune

COMPARATOR

INTRARE

Referin ă factuală

Senza ie / percep ie

MEDIUL INTER / EXTERN

Ierarhia func iilor psihice după Stuss & Benson Un caz analog este reprezentat de renun area lui Joseph LeDoux la formularea unei teorii generale a controlului emo ional în favoarea formulării unei teorii „amigdaliene” a fricii pe considerentul că este prematur a te lansa într-o teorie generală a emo iilor atâta timp cât nu se cunosc mecanismele neurale valabile pentru alte emo ii (LeDoux 1994, 1995). Teoria ierarhică frontală ini ială pornea de la o dihotomizare a func iilor. Astfel se descria un sistem posterior func ional ce cuprindea emo ia, memoria, limbajul, cogni ia, vigilitatea (alertness), aten ia, dar în special func iile senzorial-perceptive şi cele motorii. Aceste sisteme posterioare integrate cuprind func iile descrise în secolul 19. Pentru ele este valabil modelul facultă ilor sau modular. Ele sunt descrise ca integrate, ceea ce înseamnă că sunt par ial

17

superpozabile, deşi în mod tradi ional au fost descrise ca entită i func ionale separate. Unele din ele sunt distribuite, cum ar fi aten ia, emo ia, vigilitatea (pentru care se foloseşte şi termenul de awareness). Func iile senzual perceptive şi cele motorii au o reprezentare corticală şi sunt considerate a fi situate într-o pozi ie de mijloc. Al treilea group reprezentând func ii umane mai înalte include memoria, limbajul, func iile vizo-spa iale şi cogni ia. Detaliile anatomice şi într-o anumită măsură şi cele fiziologice au fost descrise cu suficientă precizie. De asemenea corela iile anatomo-clinice corespunzând unor leziuni focale au constituit piatra de temelie a neuropsihologiei clinice şi neurologiei comportamentale. Cel de-al doilea bloc se referă la sisteme func ionale integrate ce in, conform autorilor de lobul frontal. Aici apar două sisteme func ionale situate într-o pozi ie supraordonată fa ă de func iile anterior descrise. Primul sistem descris de Lashley cu câteva decenii înainte este numit secven iere şi se referă la serializarea informa iei multiple într-o ordine pe care Fuster, un creator al unei influente teorii frontale a numit-o structurare temporala. Un alt autor şi în termenii evaluării neuropsihologice clinice, spre a-l deosebi de cel de mai sus care a teoretizat pornind exclusiv de la cercetări experimentale, este Alexander R. Luria, şi el autor a unei teorii a func iilor frontale cu aplicabilitate practică nemijlocită. Al doilea sistem func ional în cadrul acestui bloc are o „etichetă” greu de tradus şi care exprimă într-un corelat pur terminologic aspectul pulsional al psihismului şi care e mai bine să rămână netradus, şi anume drive. El reprezintă aparent o reminescen ă istorică a psihanalizei în care probabil a fost format primul autor Donald T. Stuss şi care este psiholog, F Benson fiind neurolog. În versiunile de după 1989 nici nu mai apare, dar în textele din 1986 şi 1989 este circumscris şi cu termenii de motiva ie şi voin ă. Probabil această a doua func ie a fost introdusă datorită unui simptom frevent întâlnit, şi anume apatia frontală, legată mai ales de convexitatea dorso-laterală şi sub o formă total diferită care depăşeşte cadrul discu iei de fa ă în leziunile frontale mediale. Evident şi această func ie se află într-o situa ie supraordonată fa ă de func iile din blocul posterior. Func ia care reprezintă controlul executiv a fost dezvoltată foarte sumar în primele două versiuni amintite. Ea urma să aibă o ascensiune neaşteptată în domeniul coordonării ac iunii şi realmente a intrat în patrimoniul evaluării neuropsihologice clinice ca atare, şi în oricare din conceptualizările legate de lobul frontal. Este vorba de func ia sau mai degrabă de func iile executive. Trebuie făcută precizarea că func iile executive nu sunt legate strict de lobii frontali. Ar merita într-un alt context acordată un spatiu cu mult lărgit. În condi iile prezentului text este important a-i fixa locul în potpuriul teoriilor nivelice ale coordonării. Trebuie men ionată inlcuderea func iilor executive ca şi domeniu distinct al evaluării neuropsihologice în monografia standard a lui Muriel Lezak. Poate mai important este faptul că într-o bună tradi ie ce începe de la William James, sinele apare legat de aceste func ii executive, dar nu în mod exclusiv. Întreaga conceptualizare mai sus prezentată apare sub umbrela sinelui, iar figura ilustrativă a func iilor frontale reapare etajată pe trei nivele pentru a întări sugestia ierarhiei. La acea dată această legare a sinelui de un teritoriu al creierului era într-o anumită măsură speculativă. Recent Kircher et al (2002) într-un studiu folosind rezonan a magnetică nucleară func ională (fMRI) reiau ideea studiului neuroştiin ific al sinelui pornind tot de la tradi ia lui William James şi alături de ea cea psihiatrică a lui Eugen Bleuler. Studiul distinge între un sine incidental şi un sine inten ional. Evident sinele inten ional se află într-o pozi ie supraordonatorie fa ă de sinele incidental. Sinele inten ional este legat de func iile de control executive apar inând func iilor cortexului prefrontal lateral. Trebuie precizat că autorii în conceperea metodologiei au avut în vedere şi leziunile parietale posterioare pe care le considerau ilustrative pentru decriptarea re elei de procesare a sinelui.

18

Şi pentru a nu ne pierde în detalii tehnice, concluzia relevantă aici este că sinele inten ional este asociat cu controlul executiv a proceselor conştiente şi al conştiin ei lor pe care le presupune luarea deciziilor, această autoreflectare fiind denumită efect autoreferen ial. Întrun fel includerea selfrefen ialită ii într-un studiu empiric este o mare performan ă, pentru că în mod poten ial se deschide poarta unei comunicări cu o teoretizare care vine din direc ia biologiei teoretice şi care se referă la autopoeză. Acest concept propune o depăşire a conceptelor de reglare şi autoreglare îndeobşte folosite în neuropsihologie pentru că autopoeza presupune în fiecare act uman o creativitate intrinsecă care depăşeşte grani ele proceselor de reglare. În fine, pentru a încheia într-o manieră mai practică trebuie amintită fructificarea modelului ierarhic al lui Stuss si Benson în domeniul neuroreabilitării disfunc iilor executive la persoanele cu traumatisme cerebrale închise (v. Sohlberg et al 1993).

2.2 Interfa a psihofiziologică ca nivel Chiar şi în afara acestei teorii, studii recente de rezonan ă magnetică nucleară func ională (fMRI) confirmă o asemenea idee (Kircher et al, 2002). Nivelul suprem de coordonare, avându-şi originea în tradi ia psihologica a lui William James şi cea a psihiatriei germane este reprezentat de sinele executiv sau activ (inten ional în formularea lui Kircher) pe care neuroimagistica func ională ni-l localizează în zona prefrontală. Deoarece coordonarea ac iunii se află la grani a dintre psihologic şi fiziologic este instructiv a urmării cum se regăseşte ideea de control cortical într-o carte de fiziologie. Astfel, la Ganong întâlnim următoarea diagramă, ce poate sintetiza ideile de mai sus: Arii de asocia ie corticale

Cortex bazal

Cortex motor

Cerebellum

Trunchi cerebral Motoneuroni spinali După Ganong, 1981 Schema a fost introdusă şi pentru faptul că în ea figurează componenta nucleilor bazali (striatum şi globus pallidus). Nucleii bazali joacă un rol critic în execu ia automată a planurilor motorii învă ate. De asemenea, a fost implicat în derularea proceselor cognitive şi anume în flexibilitatea cognitivă (Eslinger & Grattan, 1992) datorită rela iilor dintre structurile prefrontale şi cele striate (bucle frontostriatale). Rela ia dintre cortex şi nucleii bazali nu este doar una unidirec ională de sus în jos (top down) ci şi una reciprocă (bottom up). Tocmai de aceea Geoffrey Cummings numeşte aceste legături bidirec ionale circuite. Corpii stria i (nucleii caudat, putamen, accumbens şi tuberculul olfactiv) primesc aferen e de la substan a neagră şi de la cortexul cerebral, dar nu trimite proiec ii în direc ia inversă la cortexul cerebral. Eferen a principală a corpilor stria i este către globus pallidus care la rândul lui trimite proiec ii la nucleii ventro-laterali şi ventral-anteriori ai talamusului. Aceştia trimit

19

proiec iile la rândul lor către lobul frontal închizând bucla multisinaptică, striato-palidotalamo-corticală. Unele din aceste conexiuni sunt organizate în aşa fel încât să formeze relativ distincte, scheleto-motorii, oculo-motorii, prefrontale şi limbice. După Camus, prima distinc ie în aceste circuite trebuie să separe circuitul motor de cel prefrontal. Circuitul ar împrumuta ariile motorii suplimentare, cortexul motor, premotor şi ariile somato-senzoriale ale căror influen e se proiectează de o manieră somatotopică în regiunea putamenului. Circuitul oculo-motor îşi are originea în aria 8 şi a cortexului posterior parietal şi se proiectează la nivelul corpului caudat. În articolul lui Camus (2001) se acordă o mare aten ie circuitelor prefrontale, ceea ce depăşeşte cadrul discu iei de fa ă. Mesulam (2000) pe baza conectivită ii descrie un striat limbic în componen a căruia intră nucleul acumbens şi tuberculul olfactiv. Striatumul dorsal este format din nucleul caudat şi putamen. Striatumul limbic este implicat în neuropatologia bolii Parkinson, Alzheimer şi poate boala Huntington. Organizarea proiec iilor de la cortexul cerebral la striatul dorsal oglindeşte interac iuni cortico-corticale şi sunt în legătură cu controlul motor. Mai nou li s-au atribui şi rol în dobândirea şi re inerea cunoaşterii procedurale. Legăturile dintre cortexul prefrontal dorsolateral şi capul nucleului caudat pot explica sindromul frontal în leziunile nucleului caudat. Mai important este faptul că perturbări ale stării mentală având trăsăturile sindromului frontal pot apărea în aproape toate afec iunile nucleilor bazali. Dacă până nu demult erau dubii asupra acestor modificări cognitive în boala Parkinson (Taylor et al 1986). La ora actuală s-a dovedit că tulburările executive apar frecvent. În boala Huntington modificările psihice pot apărea înaintea celor motorii. Lobus pallidus este format din patru componente asupra cărora nu ne vom opri, dintre care unele sunt în legătură cu sistemul limbic, aşa cum s-a men ionat. La oameni leziunele globului pallid pot fi asociate cu deficite motiva ionale severe ajungând până la abulie severă şi simptomatologie obsesiv-compulsivă. Şi în acest caz leziunile pot să conducă la simptomatologie de tip frontal.

Cortex frontal

Striatum

Globus Pallidus / Substantia Nigra

Talamus

Organizarea generală a circuitelor fronto-subcorticale După Cummings, 1993

20

Descrierea conexiunilor nucleilor bazali şi a sistemului complicat de neuromediatori depăşeşte cadrul discu iei despre nivele. Bucla striato-palido-talamo-corticală a fost men ionată şi pentru a sugera faptul că ar putea constitui alături de alte bucle ce includ şi cerebelul suportul morfologic al proceselor oscilatorii. Acestea sunt importante deoarece ar putea constitui suportul psihofizic al coordonării în sistemul nervos central. Ideea îi apar ine lui Llinas, dar a fost reluată relativ recent de Berthoz în monografia sa despre mişcare (Berthoz, 1997). La un nivel de teoretizare mai înalt şi aplicat la procese cum ar fi memoria, conştiin a, ipoteza oscilatoarelor cuplate a fost valorificată de marele biolog teoretician Varela sub auspiciile unei discipline inaugurate de el şi anume neurofenomenologia (Varela, 1999, 1996, 1995). Din punct de vedere al ierarhiilor nivelice ar fi poate mai adecvat a trece în revistă pe scurt o ipoteză neuropsihiatrică asupra mecanismelor perturbate ale integrării pe verticală „top down modulation” în catatonie şi boala Parkinson (Northoff, 2003). Una din primele probleme pe care le ridică substan ialul articol este „conflictul de paradigme” explicativ al sindromului cataton unde sunt în uz atât abordări psihiatrice cât şi neurologice. Conceptualizarea este şi interesantă pentru că sunt puse în fa ă o tulburare psihomotorie catatonia şi una motorie – boala Parkinson, în profida faptului că au drept simptome comune akinezia şi rigiditatea. Pe de altă parte, modulării pe verticală i se contrapune şi o modulare pe orizontală care ar explica şi simptomele motorii dar şi cele emo ionale şi comportamentale ca fiind produse printr-o disfunc ie a conectivită ii orbitofrontalo-prefrontalo/parietale. Această conectivitate este un exemplu de modulare corticocorticală. Datorită modulării perturbate de sus în jos a nucleului caudat şi al altor ganglioni bazali gaba-ergici mediind deficitul orbitofrontal cortical ar apărea simptomele motorii în catatonie. În boala Parkinson în schimb, datorită perturbării modulării de jos în sus dintre corpii stria i şi cortexul premotor/motor pe căi dopaminergice, în mod exclusiv apar doar simptome motorii. Acest lucru se datorează asimetriei conexionale, adică a unidirectualită ii conexiunilor prefronto-premotoare/motoare corticale, ceea ce ar explica lipsa simptomelor majore psihiatrice în boala Parkinson. Articolul, destul de mare ca întindere, ca mai toate articolele din revista Behavioral and Brain Sciences abundă în detalii şi scheme explicative stufoase ce ilustrează în mecanismele fiziopatologice. Sunt trecute în revista simptomele motorii, comportamentale, afective, şi în mod interesant cele subiective. Exista chiar şi referin e neuropatologice alături de cele biochimice, cu corelatele lor terapeutice, neuroimagistica func ională şi chiar şi de medicină experimentală (modele animale). Însăşi autorul a folosit în investigarea cazurilor metode neconven ionale pentru a eviden ia natura fenomenelor motorii din catatonie şi boala Parkinson. Nu sunt ignorate nici studiile electrofiziologice destul de specifice ca metodologie în abordarea catatoniei pentru a elucida într-o anumită măsură aspectele neuropsihologice. Acest articol ar merita o aten ie aparte pentru a exemplifica în amănunt rela iile dintre nivelul cortical şi cel al nucleilor bazali în situa ii normale şi patologice, mai ales că este aplicat în catatonie mai rar discutată în settingul neurologic. În principiu nu aduce o optică nouă aşa cum o propune de exemplu concep ia lui J. Brown. 2.3 Concep ia microgenetică Reprezintă o luare de pozi ie explicită şi argumentată din punct de vedere neurologic şi neuropsihologic împotriva tradi iei inaugurate de Hughlings-Jackson. Aparent contestă ierarhia nivelică deja prezentată. În realitate aceasta reapare sub formă de nivele sau stadii, dar în ordine inversă. Ideea ini ială a fost preluată din psihologie şi anume din psihologia percep iei de către Sander în 1928 şi se referea la structura procesuală a reprezentării presupusă ca având o direc ionalitate unică în mod asemănător creşterii, dezvoltării şi

21

maturizării. Se ştie că una din sursele psihologice ale sale a fost psihologia gestaltistă. În preistoria mişcării sunt citate modelul ierarhic al organizării limbajului al lui Pick (1913), pornind de la observa iile asupra pacien ilor afazici, teoria celor trei apraxii a lui Liepmann (cita i de Hanlon 1991). Un moment consemnat în istoria mişcării este aplicarea teoriei microgenetice la studiul afaziilor de către Conrad în 1947, autor men ionat şi de Kreindler în „Agnoziile şi apraxiile”. O mare realizare se leagă însă de numele lui Paul Schilder, concretizată în articolul despre dezvoltarea gândurilor publicat în 1951, discutat pe larg de către Heinz Werner (Werner, 1956). Dacă în sistemul jacksonian vârful ierarhiei şi primum movens al oricărei manifestări a activită ii nervoase superioare îşi avea originea în scoar a cerebrală spre a comanda nivelele subiacente până la neuronii motori ai măduvei spinării şi nucleii trunchiului cerebral („adevărata măduvă a spinării” a lui Hall) ipoteza microgenetică propune calea inversă, de jos în sus (bottom up), dintr-un „miez” ce ine de starea internă a organismului spre scoar a cerebrală. Pe acest drum reprezentarea se tot îmbogă este în detalii până când se ajunge la forma finită a imaginii actului motor sau a expresiei verbale. Pentru această dezvoltare progresivă, descrisă ca o desfăşurare (unfolding) graduală, s-a folosit ini ial formularea de Aktualgenese de către Sander. Ulterior, atunci când ideea a penetrat în spa iul anglo-saxon termenul a fost tradus prin microgeneză. Încă de la început s-au pus bazele psihologiei experimentale pentru a se demonstra realitatea fenomenelor microgenetice. Ipoteza microgenetică a beneficiat şi de formulările filoontogenetice din sfera teoriei dezvoltării, ca aceea a lui Heinz Werner (Werner cit.). O altă sursă foarte importantă pentru neuropsihologie a fost concep ia lui Yakovlev, care ar merita o discu ie aparte. Acesta vedea organismul constituit ca un sistem tripartit, în centrul aflându-se un miez vegetativ al cărui „ganglion superior” ar fi hipotalamusul, şi care se află la originea motilită ii (Yakovlev 1948). Cu alte cuvinte, orice formă de motilitate este o motilitate „viscerală” traducând în act stările interioare ale organismului. Cel de-al doilea înveliş reprezintă motilitatea expresivă şi care are legătură cu sistemul limbic. Independent de contextul prezentei sistematizări trebuie precizat că autorul a completat defini ia anatomică a lui Papez prin adăugarea unor forma iuni cum ar fi insula, cortexul orbito-frontal, amigdala şi talamusul, ceea ce constituie componenta bazo-laterală a sistemului limbic. Cel de-al treilea „invelis” coordonează motilitatea de efectuare (mai multe detalii se află în paragraful „Conexiunile temporo-limbice”). În formularea lui J. Brown ideea se men ine în mare, cu specificări suplimentare. Adep ii microgenezei au mers încă şi mai departe, fructificând cercetările asupra filogeniei corticale. În acest sens notabile sunt cercetările lui Sanides, pornind de la date de anatomie comparată, autorul citat şi-a propus să reconstituie tendin ele de evolu ie cito şi mielo arhitectonică ale scoar ei cerebrale. Teza fundamentală a articolului lui Sanides, „Arhitectura func ională a cortexului motor şi senzorial în lumina unui concept nou al evolu iei neocortexului”, este că neocortexul are o origine duală şi constă dintr-un sector dorsolateral de origine arhicorticală şi unul paleocortical paralimbic. Argumenta ia autorului este strict în limitele anatomiei comparate. Pe baza ipotezei lui Sanides, Tucker et al au sistematizat şi func ional „autoreglarea neocorticală” în rela ia cu arhitectura cortico-limbică (vezi şi conexiunile cortico-limbice), eviden ind în acelaşi timp şi asimetria func ională dreaptastânga. Toate aceste date consolidează ideea că aparatul neuropsihic nu este guvernat descendent (top-down), centrii ini iali ai execu iei fiind coordona i de anumite zone din neocortex

22

(frontali de exemplu). În ordine filoontogenetică, coordonarea se derulează într-o direc ie inversă, de o manieră emergentă, ascendentă, din profunzime spre suprafa a corticală care finalizează etapa ini ială şi cele intermediare ulterioare. Se postulează existen a unei succesiuni de stări neurodinamice ini iale şi nu a unor moduli sau centrii. Aceste stări neurodinamice constau din fronturi de undă (Pribram 1995, pornind de la ideea ini ială a lui Bernstein) sau câmpuri (Sanides 1970). Acestea suferă transformări succesive din punct de vedere fizico-matematic foarte plauzibile (Pribram 1991) pentru a ajunge să se exteriorizeze în comportament manifest (descrise şi de Berthoz dupa Llinas sub forma unor oscilatoare şi mai riguros din punct de vedere matematic de către Varela). Ordinea transformărilor este neapărat ierarhică, afirmă J. Brown în articolul Morfogeneză şi proces mintal, 1994. Din punct de vedere clinic, simptomul ar fi rezultatul perturbării acestei procesualită i pe care o traduce în natura acestuia. În legătură cu aceste disparită i temporale, atât morfogenetice cât şi func ionale, adică apar inând sferei neuropsihice s-a invocat principiul neoteniei (Kolb&Wishaw, 1990; Brown, 1994). Într-un cadru mai larg, neotenia este o formă de heterocronie care este o întârziere în dezvoltare care prelungeşte durata stadiului juvenil, cum ar fi persistenta trasaturilor adolescentine la adult. Heterocronia însăşi este o disparitate temporală în dezvoltarea organelor şi sistemelor. Conform lui Gould, citat de Brown, neotenia ca prelungire a tinere ii a jucat un rol important în evolu ia omenirii. S-a pus întrebarea dacă erorile în sincronizarea temporală a procesului dezvoltării sunt sau nu comparabile cu simptomele leziunii cerebrale. Mai concret pot fi explicate erorile precoce de dezvoltare şi cognitive târzii prin conceptul de heterocronie. După părerea lui J. Brown, nu există coresponden ă între secven ele pe care le parcurge maturarea şi disolu ia (decomposition) întâlnită în tulburările cognitive ale adultului. Deşi ideea că respectivele tulburări cognitive recapitulează stadiile achizi iilor dezvoltării (aşa zisa ipoteză a regresiei) a fost sus inută în domeniul afaziologiei de către H. Jackson şi Roman Jacobson, ea nu s-a confirmat după părerea lui J. Brown. Concep ia microgenetică a lui Jason Brown se regăseşte în câteva texte fundamentale. Primele două au apărut simultan în tratatul de neurologie clinică editat de Vinken & Bruin, şi anume în capitolul „Halucina iile. Imagerie şi microstructură a percep iei” şi „Sindroamele de lob frontal”, cuprinse în volumul 45 (1) dedicat neuropsihologiei. În mod direct şi explicit, şi cu un grad suficient de generalitate, ideea microgenetică se poate urmări în capitolul „Stările mentale şi experien a perceptuală” publicat în volumul „Microgeneza cognitivă. O perspectivă neuropsihologică”, editat de Robert Hanlon. Un text conex este „Morfogeneză şi proces mintal” în care se discută atât la nivel principial cât şi în detalii lezionale aspectele mai generale ale dezvoltării şi se analizează erorile în func ie de aceste principii . Unul din meritele textelor citate este faptul că dincolo de ipoteza microgenetică ele cuprind o mare bogă ie de fenomene pe care le explică de o manieră sintetică şi unitară (mai ales în ceea ce priveşte sindroamele frontale), cu o solidă argumentare neuroanatomică şi cu un grad de teoretizare mai rar întâlnit în domeniul neuropsihologiei clinice. Argumentarea începe cu problema problemelor, şi anume rela ia minte-creier (mind-brain problem). Simplificând mult se poate spune că din punctul lui de vedere, între minte şi creier există un continuum. Practic el vorbeşte de un flux al stărilor minte-creier (mind-brain states), trecând de la una la cealaltă. Aceasta este una din particularită ile şi din meritele ipotezei microgenetice, care presupune realită i momentane şi într-o procesare cuplată între neural şi cognitiv. Nu toate stările cerebrale (brain states) se traduc în stări mentale (mind states). Încă Sherington vorbea de stări cerebrale mentale şi stări cerebrale nonmentale. Invers însă, oricărei stări mentale îi corespunde un pattern organizat al activită ii cerebrale, dar orice

23

activitate particulară cerebrală este incifrata (embedded), configurata în activitatea creierului ca întreg. Specificul teoriei microgenetice este că refuză alocarea unor anumite teritorii neurale pentru anumite stări mentale, după schema echivalării unei zone din creier cu o anumită func ie. Până aici nimic nou. Însuşi Hughlings-Jackson atrăsese aten ia asupra riscurilor acestui gen de reduc ionism. Si totuşi Jason Brown ne spune mai mult decât atât, precizând si condi iile de posibilitate, adica statutul ontologico-epistemic al respectivelor stări. Acest gen de limbaj tinde sa predomine in lucrarile mai recente ale lui J. Brown , un articol recent purtind titlul de “Foundations of cognitive metaphysics”, figura tutelara fiind A.N. Whitehead, rezultatul fiind o “filosofie procesuala” sau o „metafizica procesuala” (Brown, 1998). Pentru cititorul textului publicat în volumul dedicat microgenezei din 1991 această schimbare de accent în direc ia „filosofării” poate fi surprinzătoare deoarece, în introducerea pe care o face la rela ia minte-creier şi stările corespunzătoare fiecăreia din ele, respinge un asemenea mod pur conceptual. Ba chiar se pronun ă expressis verbis că în asemenea probleme filozofii „calcă pe de lături”. Pe de altă parte, depărtarea lui fa ă de concretul clinicii este asumată în prefa a la ultima sa carte, care „de-acum a călătorit destul de departe de căminul său [constituit] de datele clinice”. Mai mult decât atât aflăm că „datele clinice şi neurologice sunt materialul filozofiei, în timp ce filozofia este solul (ground) în care semin ele psihologiei pot fi plantate”. Şi totuşi rezerva fa ă de un anume gen de filozofie persistă, cât şi o anume atitudine critică fa ă de o anume psihologie izola ionistă: „din punctul meu de vedere filozofia care nu este bazată pe experien ă fenomenală se pierde în argumenta ie speculativă, în timp ce o psihologie care nu e fundamentată în filozofie sau biologie se va împotmoli în banalită i (trivia) sau fic iune romantică”. Constitutiv acestor stări sunt serii ale ac iunii ce constau din serii voli ionale ghidate de scop (purposefull) şi serii automate. Acestea se află în contrastul dintre imagini şi obiecte în percep ie. Deşi ar putea apărea statice ele de fapt se află în flux continuu, adică în proces distribuit în spa iu şi în timp. Baza stărilor cerebrale este organizată în jurul unor forma iuni neurale vechi, teoria presupunând că aceste stări sunt stadii distribuite pe nivele. Suprafa a în schimb este organizată în jurul unor structuri recente filogenetic a căror calitate este o rezolu ie crescută a elaborării. Astfel starea cerebrală începe cu o configura ie în trunchiul cerebral, care apoi e dirijată spre forma iunile limbice şi ganglionii bazali spre brâurile (belt) neocorticale de asocia ie centrate de „regiunile primare senzoriale şi motorii”. Mai exact aceste stări cerebrale constituie structura ac iunii, respectiv a percep iei. Această referire la percep ie e valabilă pentru percep ia ac iunii însăşi, care poate fi simultană sau urmează după o scurtă întârziere (v. figura 1).

Spa iul extrapersonal

Evenimente private conştiente Subconştient

MIEZ

Figura 1: Structura stării mentale

24

De maximă importan ă în teoria microgenetică a lui Brown este distinc ia dintre proces, de care tocmai s-a vorbit, şi con inut. Astfel, con inutul ac iunii constă în modificările corporale de care putem fi conştien i, planurile şi scopurile, şi chiar deciziile de a ac iona. La fiecare nivel sunt presupuse selec ii mai mult sau mai pu in automate, ceea ce înseamnă că în urma procesării rămân „rezidii”. Uneori acestea sunt percepute, alteori nu şi revin în vis, în actele creative, subiect asupra căruia nu se va insista, fiind considerat nerelevant în acest context. Pornind de la o analogie cu tegumentul în baza originii embriologice comune odată ce o serie şi urmat drumul de la miezul generativ subcortical până la comportamentul manifest se consideră că şi-a epuizat vitalitatea aşa cum celulele cutanate odată ajunse la suprafa ă mor. În ceea ce priveşte stările mind-brain mai există totuşi un moment de organizare la suprafa ă. Astfel, primordile senza iilor s-au schi ele motorii se asamblează (se articulează în terminologia autorului) în praxii sau gnozii pentru ca motiva iile ini iale să se transforme în entită i neuropsihice compatibile cu universul fizic exterior fa ă de care stările cerebrale cu tot „aparatul” lor periferic sunt în rela ie de radicală contiguitate. Tocmai de aceea în mod adecvat a definit Jason Brown această unitate completă ca „sistem viu” (v. figura 2).
FIZIC MENTAL FIZIC

Nivelele outputului motor

Spa iul extrapersonal

Nivelele inputului senzorial

MIEZ

Figura 2: Inputul senzorial în momentele succesive ale desfăşurării stărilor cerebrale constrânge o configura ie pentru a modela obiectul extern. În mod similar dispozitivele motorii se descarcă în momente secven iale în reprezentarea ac iunii, descărcarea canalizându-se în structura mişcării. Acest pattern al stării mentale emergente în interfa ă, dar distinct de un ambient fizic senzori-motor este reiterat în stadii succesive. După Brown 1991

Daca admitem ca stările cerebrale sunt urmare a unor procese configura ionale, înseamnă că şi stările mentale trebuie să aibă tot o natură configura ională. Tot ceea ce ştim despre stările mentale este că au un anume con inut, adică acela ar reprezentării. Ignorăm deocamdată natura proceselor care conduc la aceste stări. Există deci o asimetrie între nivele. Pe de o parte avem procese cerebrale (fizice), iar pe de altă parte avem stări mentale. Lăsând alte detalii la o parte, acest raport între două stări configura ionale eludează orice solu ie algoritmică ce ar

25

solu iona un iluzoriu raport unul la unul între parte-parte sau întreg-întreg. Nu putem traduce con inutul unei stări mentale într-o anume activitate cerebrală. În sfera ac iunii există o rela ie între dimensiunea voli ională şi cea automată, în timp ce în sfera percep iei există o rela ie între imagine şi obiectele percep iei. Pe de altă parte, ceea ce este senza ia pentru percep ie este mişcarea pentru ac iune. Pentru a ilustra aceste principii, trebuie făcută o incursiune în concretul detaliilor explicative pe care le furnizează Jason Brown vis-a-vis de anumite fenomene neuropsihologice. Astfel, în ceea ce priveşte sindroamele frontale, autorul afirmă că ipoteza microgenetică ne permite să găsim explica ii comune unor manifestări care aparent nu au nimic de-a face una cu cealaltă. Mai mult decât atât, studiul manifestărilor în cazurile cu leziuni frontale focale în ceea ce priveşte mişcările învă ate şi vorbirea ne permite să propunem un model func ional de organizare a lobilor frontali. „Tablourile clinice” traduc reprezentarea ac iunilor în spa iul mental până când ajung să se exprime într-un compartiment manifest în spa iul fizic. Astfel, ipoteza microgenetică, cât şi materialul clinic pe care autorul l-a expus îi permit să sugereze că ac iunea îşi are originea în prozencefal (forebrain) în diverse stadii de evolu ie. Ac iunile ar consta de fapt, aşa cum se arăta mai sus din stări oscilatorii (Bernstein) sau cu alte cuvine, programe temporale. Acestea se dezvoltă sau se desfăşoară parcurgând anumite stadii într-un cadru microtemporal care corespunde de fapt evolu iei prozencefalului. Simptomele care apar în leziunile frontale pot fi atribuite stadiilor succesive ale evolu iei acestor sisteme. Lezarea forma iunilor limbice frontale (vezi conexiunile frontolimbice) produc afectarea activării, perseverare, neglijarea motorie, lipsa ini iativei. Tulburarea de ini iere (impaired initiation) care apare în leziunile cingulare anterioare sau orbito-frontale poate implica ac iunea ca întreg sau ca parte. Acestea pot lua forma incapacită ii de-a ini ia orice fel de ac iune, mutismul akinetic, sau pot lua forma iner iei şi a lipsei de spontaneitate. Mutismul akinetic a fost descris ini ial la om în leziuni bicingulare (Nielsen&Jacobs 1951 cita i de Brown 1985), iar ulterior a fost demonstrat şi experimental la maimu e. În tulburările par iale există dificultatea de-a ini ia un act vocal (mutism, afazie motorie transcorticală) sau ac iunea unui membru (sindromul de mână străină, sindromul de arie motorie suplimentară). Sindromul de mână străină (alien hand) a fost descris ini ial de Kurt Goldstein în 1948 la o pacientă cu hemipareză stângă în curs de rezolu ie, şi care afirma că nu-şi mai poate controla mâna stângă. Exista o diminuare a sensibilită ii la membrul superior stând, o afectare a recunoaşterii obiectelor şi dificultate în relaxarea graspingului mâinii stângi, de şi obiectele erau manipulate în mod corect. Al i autori au descris şi sentiment de înstrăinare fa ă de membrul superior, de unde denumirea condi iei ca la main etrangere. Într-o altă formulare fenomenul a fost prezentat ca „mâna anarhică” (de la Salla et al 1994). În acest mod pot fi descrise şi perseverarea şi celelalte sindroame asociate afectării acestui nivel. Important este de re inut că încadrarea unor simptome la nivel cingular implică ideea că această regiune mediază ea însăşi un anume nivel primitiv sau arhaic al comportamentului (Bancaud et al 1976 cita i de Brown). În acelaşi mod trebuie gândite şi simptomele descrise în leziunile de arie motorie suplimentară (AMS). De exemplu leziunea ariei motorie suplimentare stângi de obicei debutează cu mutism, urmat de afazie motorie transcorticală. De asemenea au fost descrise şi dificultă i în ini ierea ac iunii membrului superior. Al doilea nivel de evolu ie şi procesare îl reprezintă teritoriul „integrator” al convexită ii. În leziunile situate la acest nivel rezultatul este deriva (derailment) ac iunii odată terminate ce produce distractibilitate sau confabulare. Această deviere poate apărea în diverse puncte ale

26

seriei desfăşurării ac iunii în direc ia unui scop. Astfel, apraxia ar fi o substitu ie sau o selec ie defectivă a mişcărilor par iale produsă prin perturbarea temporizării (timing) motorii sau unei schimbări în structura cinetică (kinetic pattern) a unei secven e motorii particulare. Agramatismul, disprozodia şi amuzia expresivă sunt presupuse a fi provocate prin aceleaşi mecanisme. Autorul presupune neutralizarea (disruption) unui oscilator ce elaborează conturul prozodic sau ritmic a unei verbalizări sau a unei ac iuni vocale. Leziunea zonelor învecinate, mai ales bilaterale, ar produce distractibilitatea şi inaten ia care ar exprima o deturnare în cursul derulării unei ac iuni sau răspuns în zona dintre ini ierea ac iunii şi finalizarea sa comportamentală. Cel de-al treilea nivel se referă tocmai la acest stadiu final de implementare în secven a ac iunii şi interesează teritoriul cortexului premotor şi precentral. Leziunile perturbă îndeplinirea unui program motor ce se dezvoltase normal până în acest punct, de aceea la nivelul vorbirii se întâlnesc substitu ii fonetice şi articulatorii ce conduc la „anartrie corticală”. Cât priveşte ac iunea membrelor se produc substitu ii par iale ale mişcărilor, parapraxii, respectiv dispraxii. A fost dat acest exemplu ilustrând stadiile succesive ale trecerii de la nivelul limbic la cel al „convexită ii integratoare” până la efectan a finală premotorie şi precentrală, deoarece con ine ideea unei coordonări nivelice succesive a ac iunii, însă într-o direc ie inversă decât cea sugerată de curentul major al tradi iei neurologice şi neuropsihologice. În mod asemănător şi cu o bogă ie de detalii se pot conceptualiza şi tulburările cognitive apar inând sindromului frontal. Microgeneza halucina ilor prezintă mai mult un interes psihiatric, dar comportă aceeaşi logică a fluxului blocat la un moment dat în progresia sa firească. Caracteristic pentru conceptia autorului este modul in care se raporteaza teoretizarea la datele lezionale Structura (pattern) experientei halucinatorii este relevanta pentru intelegerea corespondentelor la nivel de arii afectate si nu continutul acesteia. Conditia comprehensibilită ii fenomenelor este insa formularea acestora in termenii unei teorii generale a perceptiei. Aceasta este la indemina. Si poate fi regasita in nivelele microstructurale ale procesarii. Este mai instructiv însă de-a ne reîntoarce la un nivel de generalitate suficient de confortabil pentru a trasa în linii mari ipoteza microgenetică. O importantă contribu ie a acestei teorii o reprezintă includerea subiectivită ii în substan a mentalului, ilustrat maximal în luxurianta imagistică a lumii ultrapersonale a visului. Dacă aceste fenomene, descrise ini ial doar în stadiul lor mintal, nu ar fi între esute de substan a evanescentă a sinelui nu am putea avea continuitatea experien ei, care persistă chiar şi înainte şi după episoadele de somn şi vis. În legătură cu stadialitatea descrisă deja în ceea ce priveşte ac iunea trebuie precizat că fiecare nivel comportă conexiuni reciproce cu celelalte nivele, respectiv între stadii ale ac iunii sau ale formării obiectului. Această coordonare reciprocă nu numai că oferă feedbackul indispensabil, dar şi men ine diferitele nivele ale componentelor procesării „în concordan ă de fază”. Însăşi sintagma de „mâna anarhică” este sugestivă pentru ce se întâmplă atunci când efectele constrângătoare în amonte şi în aval nu func ionează. Revenind, microgeneza ne spune că orice ac iune începe prin reprezentarea ei, un stadiu în sine ce nu implică neapărat şi traducerea sa în comportament. Persoana însă ştie că a

27

inten ionat, sau cel pu in i-a trecut prin minte un asemenea gând. Ştie de asemenea şi că a renun at sau a amânat îndeplinirea ei. Jason Brown denumeşte această situa ie „ac iune în cunoştin ă de cauză” (action in awareness), adică ac iunea nu este mişcare, ci percep ie a reprezentării (v şi Brown, 1989) şi deznodământului motor al acesteia. În acest stadiu al argumenta iei autorul face incursiuni în ceea ce ar putea fi numit neuropsihologia sinelui, inclusiv patologia sa. Aceste considera ii pot avea legătură cu ipoteza microgenetică. Jason Brown îşi imaginează sinele ca un înveliş emergent ce înglobează diferitele stadii ale procesării ac iunii sau percep iei chiar dacă acestea nu se finalizează în comportament manifest. Sinele s-ar constitui mai mult ca o repliere atunci când de exemplu „deznodământul motor” al unei serii este împiedicat a se îndeplini. Evolu ia ulterioară a publica iilor lui Jason Brown sugerează că această problematică, destul de îndepărtată de neuropsihologia clasică, îl preocupă din ce în ce mai mult. Conform definirii acestor preocupări „general umane”, ca „process philosophy” sau „metaphysics”, se poate admite că acestea din urmă reflexii pot fi omise deocamdată din această succintă prezentare a ipotezei microgenetice în versiunea lui Jason Brown.

28

3 Conexiuni cortico-limbice
3.1 Conexiuni fronto-limbice Constituie subiectul unor intense cercetări, dar şi câmp propice specula iei neuropsihiatrice şi neuropsihologice. Mari neuro-anatomişti, neuro-fiziologi şi clinicieni au contribuit la acest subiect. La un pol se află axoni, sinapse, neuromediatori. La celălalt pol se află fiin a socială, amestec de umori, afecte îngemănate în sensurile majore ale existen ei. Broca a numit copilul pe nume consacrând sintagma –marele lob limbic. El a preluat idea formulată cu circa 40 de ani înainte de Gerdy (1838), care s-a referit la ea ca la circumvolution annulaire. Broca nu a atribuit nici o semnifica ie teoretică acestei zone. Sub influen a sa şi a studiilor sale comparative, în literatură s-a consacrat termenul de rinencefal. MacLean a avut marele merit de a-l redescoperi pe Papez, care a atribuit acestei structuri semnifica ii func ionale, denumind-o ini ial “circuitul emo iilor” iar după cinci ani “circuitul memoriei”, depăşind astfel cadrul îngust al conceptului de rinencefal asociat olfac iei. A schimbat şi denumirea pentru a include şi nucleii subcorticali, asocia i structural şi func ional acestei regiuni corticale fronto-temporale şi legăturile dintre ele. Practic la ora actuală termenul vehiculat este : sistemul limbic care ilustrează această schimbare de concep ie. Ulterior, tot în urma studiilor comparative, având în vedere pozi ia morfofiziologică a acestui sistem în ansamblul creierului , a formulat concep ia creierului triun , leagăn al obsesiilor paranoide primordiale (MacLean 1969).

29

Pentru a în elege semnifica ia neuropsihiatrică şi neuropsihologică a conexiunilor fronto-limbice, rezultatele cercetărilor men ionate şi a altora ce urmează a fi prezentate trebuiesc reluate în termenii actuali ai cito- şi mieloarhitecturii (vezi Barbas, Pandya 1991; Petrides, Pandya 1994). Altfel sinteza celor două lumi comunicante -lumea internă a organismului şi cea externă legată de mediul înconjurător- mediată fronto-limbic, riscă să devină subiect de specula ie eseistică. O asemenea situa ie este ilustrată de considera iile subtilului teoretician care este Edgar Morin. Folosind aceste informa ii la modul general în La Methode vol.III p.75 şi următoarele, ajunge să vorbească despre Sfânta Treime.

30

31

32

(după Muler et Fields, 1984)

În cele ce urmează vor fi prezentate două contribu ii neuroanatomice “pure”. Prima apar ine lui W. Nauta, care a dezvoltat o teorie a lobului frontal pe aceste baze (vezi Nauta 1971,1973). A doua îi apar ine lui G.W. Van Hoesen şi al ii (vezi Van Hoesen, Morecraft & Semendiferi 1996). Ei afirmă că “au existat mai multe conceptualizări ale fucn ilor prefrontale, corticale” mergând de la cele mai înalte domenii (lofty) ale comportamentului uman până la aspecte fundamentale ca emo ia, motiva ia, comportamentul social şi inhibi ia” (p.113). Mai poate fi men ionat şi un al treilea clinician – teoretician. E vorba de Antonio Damasio. Pe baza analizei extensive a cazului EVR (Eslinger, Damasio, 1985) şi a unor cazuri ulterioare inclusiv celebrul caz Phineas Gage , a prezentat intelectul uman ca rezultat al unei sinteze rafinate între minte şi corp (mind/body), somă şi psyche (Damasio& Tramel 1991; Damasio 1992). Indiferent dacă acceptăm sau nu modelul anatomofunc ional al lui Damasio, el a contribuit semnificativ la lărgirea sferei de în elegere a corela iei dintre nivelul cortical şi subcortical, neocortical şi paleocortical intelectual şi afectiv mediate pe căi frontolimbice. De aceea vor fi avute în vedere mai ales descrierile acestor conexiuni, analiza lezională propusă de Damasio şi Damasio, 1989, cît şi prezentările de caz, începînd cu 1985;atât modelul activării regionale multiple, cît şi teoria markerilor somatici, sunt tratate cu scepticismul necesar distinc iei dintre “faptele” neuroclinice şi teoriile corelate lor. În figura următoare, care şi-a dovedit perenitatea prin frecventa referire la ea, sunt reprezentate esen ializat datele neuroanatomice necesare în elegerii sistemului limbic cu conexiunile sale.

33

Patru reprezentări schematice ale suprafe ei mediale a emisferelor cerebrale ilustrînd componentele anatomice ale sistemului limbic. Lobul limbic sau componentele corticale; c. Structurile limbice subcorticale(nucleul Meynert şi banda diagonală Broca, ambele con inînd neuroni colinergici, nu sunt prezentate). După Damasio şi Van Hoesen 1983.

(după Damasio & Van Hoesel, 1986)

Momentul culminant a fost reprezentat de cartea “Eroarea lui Descartes”, unde a contrazis tradi ia multiseculară inaugurată de Rene Descartes, cel care a despăr it emo ia de cunoaştere. Iată pe scurt faptele: Pentru a în elege punctul de vedere al lui Nauta care tratează explicit problema în articolul “Conexiunile lobului frontal cu sistemul limbic” (Nauta ,1973), vor fi luate în considerare şi precizările sale cu privire la lobul frontal aşa cum au fost prezentate prealabil în articolul “Problema lobului frontal: o reinterpretare”(Nauta,1971), dar şi în contextul actual al cercetării frontale. Cercetările referitoare la arhitectura cortexului frontal tind să aibă o importan ă reînnoită odată cu apari ia noilor tehnici experimentale pe primate. După cum arată Petrides şi Pandya, înregistrarea activită ii neuronale corticale poate servi încercărilor de a elucida mecanismele computa iei neurale la nivel frontal, o terra incognita până în prezent. Fără a intra în detalii de cito- şi mielo-arhitectonică a cortexului frontal, trebuie amintit faptul că dincolo de descrierea histologică, trebuie inut cont de concep iile teoretice asupra acestora. 34

În acest sens, Sanides a formulat o teorie a diferen ierii progresive a scoar ei frontale pe care le numeşte “grada ii” .

35

inînd cont de rezultatele anatomiei comparate se poate postula că arhitectura lobului frontal este determinată de modificările discontinue, dar progresive, aşa-zisele grada ii , pornind din două regiuni de grani ă, cea rinencefalică şi cea limbică, cât şi o regiune mielogenetică primară. În acest sens, Sanides distinge o protograda ie originală (“Urgradation”) medială şi una laterală sau insulară. Se mai descrie o grada ie polară, mai recentă filogenetic, direc ionată spre polul frontal. Această concep ie ar putea explica diferen ierea progresivă a scoar ei periallocortex, trecând prin proizocortex şi ajungând la izocortex (vezi Sanides, 1964; Petrides şi Pandya,1994). Această reevaluare a arhitecturii corticale conduce pînă la urmă la concluzia că, pornind de la structuri limbice- arhicortexul hipocampal medial şi paleocortexul olfactiv bazal, prin laminare progresivă, se ajunge la structurile neocortexului frontal.

În plus, din combinarea perspectivei filogenetice cît şi a celei ontogenetice, se încearcă a se explica rela ia dintre limitele arhitecturală şi, cea mai mare parte, a fisura iei şi gira iei corticale. Sanides porneşte de la asump ia că există centrii de creştere din care se formează girusurile şi se diferen iază arhitectural scoar a.

36

Petrides şi Pandya au efectuat o analiză comparată a arhitecturii corticale frontale la om şi la Maccacus Rhesus pentru a putea permite extrapolarea mai adecvată a rezultatelor cercetării experimentale la om, investigat cu mijloace neuroimagistice in vivo.

37

O aten ie sporită trebuie acordată conexiunilor corticale ale lobului frontal, mai ales că au fost precizate în articolul prealabil deja citat din 1991. Mai mult, aceasta permite clasificarea func ională a regiunilor granulare frontale, evidentă sau nu în diferen ele citoarhitectonice. 3.1.1 Conexiuni aferente ale lobului frontal Se poate afirma că cortexul frontal este o cale finală comună, în general, pentru lungile lan uri neuronale care pornesc de la ariile senzoriale primare ale cortexului cerebral. Unele dintre aceste căi sunt formate în întregime din legături cortico-corticale. Şi astfel, pot fi clasificate ca şi conexiuni asociative în general. Altele, în schimb, implică nucleul mediodorsal al talamusului. Trebuie precizat că nu există aferen e directe de la nivelul ariilor senzoriale primare la cortexul prefrontal, ci că ariile vizuală, auditivă şi somato-senzitivă au legături cu una sau mai multe zone corticale, imediat adiacente ariei senzoriale primare(“zone de centură “, după Nauta, cum ar fi ar fi ariile 18 şi 19 ale cortexului vizual). De la aceste arii asociative fibrele se proiectează la distan ă. De o mai mare importan ă sunt căile ce ajung atât la lobulul parietal inferior, cât şi la cortexul temporal. Aceste căi neuronale lungi se distribuie în secven e lineare sau paralele. Cu cât distan a dintre aria asociativă şi aria primară senzorială creşte, cu atât numărul conexiunilor creşte. Există o suprapunere par ială la nivelul lobulului parietal inferior a celor trei modalită i senzoriale principale (asocia ie crosmodală). Conexiunea cu regiunea temporală creează o altă suprapunere a celor trei modalită i senzoriale.

38

Nauta precizează că diferitele sta ii intermediare corticale şi talamice ale acestor căi de conducere nu sunt simple sta ii de releu ale căilor senzoriale spre lobul frontal. Transformarea fundamentală, pe care o suferă stimulii în drumul lor transcortical, a celor trei căi majore senzoriale specifice la nivelul neocortexului constituie de fapt o re-reprezentare a con inutului informa ional. Cel pu in, într-o anumită măsură există o reciprocitate între căile aferente şi cortexul frontal.

39

Căile aferente olfactive, indiferent că trec sau nu prin releul talamic mediodorsal (MD), fac ca lobul frontal să fie singura zonă corticală ce primeşte informa ii de la toate cele patru modalită i senzoriale, ceea ce reprezintă un maxim de convergen ă între modalită ile senzoriale. Astfel, tractul olfactiv se proiectează la nivelul cortexului piriform şi mai apoi în por iunea medială magnocelulară a nucleului MD. De acolo, acesta trimite informa ia în sec iunile mai anterioare ale cortexului frontal orbital precum şi în aria orbitală frontală postero-laterală (LPOF) de aceeaşi parte. Încă din anii 60 s-a demonstrat pe animale că există şi o conexiune olfacto-talamică ilustrată şi în figura următoare.

40

După cum arată Nauta, 1971- şi această conexiune eviden iază proximitatea sinaptică dintre cortexul orito-frontal posterior şi neuronii olfactivi receptori. O altă particularitate a aferen ei olfactive este aceea că există o cale secundară ce ocoleşte talamusul, trece prin calea entorinală (prorinală) şi se proiectează direct în aria orbitală frontală postero-laterală (LPOF) de aceeaşi parte ca şi un segment din tractul olfactiv ce traversează nucleul MD. Nauta mai atrage aten ia asupra faptului că proiec ia spre nucleul medio-dorsal pare a fi singura subdiviziune a cortexului olfactiv ce include conexiuni substan iale cu regiunea hipotalamică laterală. Acest aspect va fi dezvoltat pe mai departe în cursul discu iei despre aria septo-hipotalamo-mezencefalică(SHM), concepută de Nauta şi calificată drept continuum.

41

(după Muler et Fields, 1984)

Spre deosebire de sistemul de proiec ie al celor trei căi anterior men ionate, cortexul posterior orbito-frontal este legat de neuronii receptori olfactivi doar prin pu ine sinapse, ceea ce îndeptă eşte părerea că aceşti receptori ar face de fapt parte din sistemul nervos central. Nauta ajunge chiar să considere că aceste legături scurte cu lobul frontal şi hipotalamusul, adică sistemul olfactiv, pot reprezenta un model anatomic de procesare a semnalului. Aceasta scurta trecere in revista a convergentei aferentelor de la analizatori la nivelul lobului frontal si-a propus sa ilustreze faptul ca toate informatiile din mediul extern ajung la acest nivel.Acest lucru se petrece, dupa cum s-a aratat, pe cai mai mult sau mai putin directe prin intermediul nucleului medio-dorsal cu exceptia traseelor olfactive.

42

În ceea ce priveşte alte conexiuni aferente ale lobului frontal, nu vor fi trecute în revistă decât sub aspectele lor relevante pentru discu ia de fa ă, fără a fi detaliate cele referitoare la sistemul limbic. Ele reprezintă fondul discu iei ce va fi dezvoltat în continuare. Sunt legate de reflectarea corticală a mediului intern al organismului. În afară de căile olfactive, a căror defini ie morfofunc ională e evidentă, şi care nu trec exclusiv prin nucleul mediodorsal (MD), respectiv nucleii talamici intralaminari, aceste căi aferente nu par a apar ine unui sistem bine definit de tip lemniscal. La baza teoriei neuroanatomice a lui Nauta sta ideea ca la nivelul zonei frontale e posibila unificarea informatiei ce provine atat de la exteroceptori cat si de la interoceptori.

3.1.2 Conexiunile eferente ale lobului frontal Sunt legate semnificativ de sistemul limbic, de aceea nu vor fi descrise decât acele conexiuni extra-limbice ce par a avea semnifica ie în contextul în elegerii mecanismelor intime ale gândirii limbajului şi comunicării. În acest sens, nu pot fi eludate eferen ele corticocorticale. În mare măsură, ele nu sunt diferite de aferen e în virtutea reciprocită ii. Cum s-a men ionat deja, în discu ie intră structurile temporale şi parietale ce sunt organizate într-o manieră topografică. Mai trebuie men ionat că există o suprapunere considerabilă dintre proiec iile subcorticale ale lobului frontal şi ale prosencefalului limbic foarte distincte de celelalte proiec ii neocorticale. Trebuie men ionate neapărat rela iile cu hipotalamusul. Precizările anatomice sunt premature şi poate lipsite de semnifica ie func ională atâta timp cât nu sunt specificate. În ceea ce priveşte rela iile cu nucleii bazali, ele nu au numai func ii motorii, ci şi func ii cognitive. Acestea par a avea legătură atât cu sistemele difuze de stimulare corticală, cum ar fi forma iunea reticulată, cât şi cu unele sisteme discrete, cum ar fi sistemele aminergice, dar cărora li se atribuie acelaşi rol func ional. Aceste sisteme de neurotrasmi ători despre care se va vorbi în continuare, reprezintă una din pârghiile interven iei neuro-psiho-farmacologice. Efectul spectaculos clinic a condus la apari ia unei gândiri reduc ioniste, ce îsi propune a echivala fenomenele psihologice cu moleculele neuro-mediatoare şi receptorii lor. Complexitatea traseelor cortico-corticale şi cortico-subcorticale distribuite şi în zonele extralimbice e departe de a face compatibilă paradigma moleclă-receptor cu complexitatea evidentă a sistemului conexional demonstrată neuro-anatomic şi care sugerează un alt mod de în elegere a universului uman normal şi patologic. Fenomenele sinaptice nu reprezintă decât o secven ă relativ clarificată în stadiul actual de cunoaştere a corela iilor dintre procese şi structuri la nivel frontal. Deocamdată rămâne valabilă afirma ia lui Nauta, 1971: “orice semnifica ie func ională a conexiunilor fronto-striatale trebuie să se ascundă în caracteristicile sale topografice.” Tocmai dificultatea clarificării unui asemenea mozaic func ional al striatumului ar trebui să dea de gândit pe de altă parte. E posibil ca proiec iile fronto-striatale să aibă un rol similar cu cele ale sistemelor aminergice cerebrale. Mai precis, pe lângă participarea la anumite secven e specifice ale “căii finale comune”, ele pot avea un rol în modularea activită ii generale a creierului. În articolul citat din 1973, pe fondul celor deja precizate, Nauta oferă o versiune ce are un rol de prim rang în peisajul cunoştin elor deja validate, concep ia sa, deşi foarte coerentă în sensul corela iilor dintre experiment şi teorie, permite folosirea datelor ce au sus inut-o dincolo de premisele sale. După Nauta,1973, lobul limbic ar include o mare diversitate de structuri, de la structuri neocorticale (girus cinguli) şi allocorticale (cortexul olfactiv şi parte din girusul parahipocampal) şi subcorticale (amigdala). Că structurile limbice nu pot fi puse în legătură doar cu func iile olfactive, se poate demonstra şi prin faptul că cetaceele (balene şi delfini),

43

deşi în întregime anosmice, au un cortex piriform bine dezvoltat (Jacobs et al, citat de M.M. Mesulam-Principles of Behavioral Neurology, 1985,p 36 ).

După Nauta, 1973, componentele hemisferice ale sistemului limbic sunt implicate întrun complex cu structuri subcorticale într-un continuum care se întinde de la regiunea septală şi hipotalamus într-o zonă para-mediană a mezencefalului denumită şi “aria limbică mezencefalică” de către Nauta în 1958. Acest aparat subcortical înalt diferen iat este implicat într-un ansamblu de legături reciproce cu cortexul, inclusiv cu sistemele aminergice cerebrale (serotonină, norepinefrină, dopamină) şi colinergice (de exemplu nucleul bazal Meynert). În concep ia lui Nauta acest continuum, pe care îl denumeşte septo-hipotalamomezencefalic , nu este influen at doar de aferen e neurale, ci şi de periferia viscero-endocrină, pe căi viscero-senzoriale, încă rău definite, ce provin de la măduvă şi bulb, iar pe de altă parte, de hormonii gonadici şi steroizi cortico-suprarenalieni. Acest continuum posedă un circuit relativ distinct ce conectează hipotalamusul(regiunea preoptică şi septală). Este situat rostral fa ă de hipotalamus şi are o 44

parte situată caudal fa ă de hipotalamus, aria limbică mezencefalică, alcătuită din aria tegmentală ventrală a lui Tsai, nucleus tegmenti profundus al lui Gudden, nucleul tegmentului central superior al lui Bechterew şi partea ventrală a substan ei gri centrale. Partea corticală primară a lobului limbic constă în girus fornicatus(girusul cingular şi parahipocampal, incluzând şi cortexul olfactiv-uncal), hipocampul propriu-zis(cornul lui Amon, girusul dentat şi fimbria fornixului) şi unica componentă subcorticală,amigdala. Lobul frontal este unic fa ă de restul ariilor corticale, având cea mai mare varietate de conexiuni cu cele trei structuri limbice men ionate (lobul limbic cortical, continuumul septo-hipotalamomezencefalic-SHM continuum în terminologia lui Nauta-periferia viscero-endocrină). Astfel,Nauta descrie: 1. Conexiuni frontolimbice a) conexiuni eferente ale cortexului frontal cu girus fornicatus-calea fronto-limbică a lui Adey şi Meyer, confirmată mai târziu. Datele ulterioare sugerează (la maimu ă) că originea acestui sistem de asocia ie se află, nu doar în partea dorsală a convexită ii frontale, dar şi în cortexul frontal medial, distribuindu-se la cortexul girusului cingular, cortexul retro-splenial şi presubiculum. Această cale fronto-limbică se conectează cu circuitul hipocampului via presubiculum şi cu subiculum, aproape cu certitudine. Date experimentale, la pisică, sugerează că presubiculumul contribuie independent la sistemul major de proiec ie subcorticală, al hipocampului-fascicolul fornixului. O a doua cale de conducere de la hipocamp la cortexul frontal a fost demonstrată de Van Hoesen şi al ii(1971-citat de Nauta în 1973). Spre deosebire de calea Adey şi Mayer, calea îşi are originea în partea caudală a cortexului, ce acoperă suprafa a orbitală a lobului frontal şi se extinde caudal spre o cale ventrală la aria entorinală, o regiune corticală cu o structură unică, situată în spatele cortexului olfactiv al uncusului (pentru o descriere mai amplă, Van Hoesen şi al ii, 1996, p. 119 şi următoarele). Având în vedere că aria entorinală este cunoscută mai demult ca având proiec ie masivă spre hipocamp, pare aproape sigur că această cale de asocia ie fronto-entorinală constituie calea prin care cortexul orbito-frontal caudal poate afecta mecanismele neurale ale hipocampului. Pentru ilustrarea celor două căi, vezi figura(Nauta, 1973, p. 306).

45

b) conexiuni ale cortexului frontal cu amigdala. Această cale de asocia ie este descrisă ca indirectă, deoarece are sta ii de relee intermediare, localizate la nivelul isocortexului temporal, situat de fapt în afara grani elor limbice. Fără a intra în detalii se consideră că această cale este mai veche decât legătura fronto-hipocampală, cortexul frontal influen ând complexul amigdaloid prin modularea cortexului temporal. 2. Proiec iile frontale, spre continuumul septo-hipotalamo-mezencefalic, men ionate, impun în elegerea sensului cu care Nauta conotează hipotalamusul. El se referă şi la regiunile “gri şi albe” cu care hipotalamusul se continuă rostral (regiunile preoptică şi septală) şi caudal (“aria limbică mezencefalică” situată paramedian şi cel pu in partea ventrală a substan ei cenuşii centrale). Dincolo de continuitatea tisulară, Nauta apreciază că cele trei componente majore se interconectează într-un circuit intrinsec distinct. În această zonă ajung sistemele aferente de la amigdală şi hipocamp, ca şi de la măduva spinării şi partea inferioară a trunchiului cerebral. De aici pleacă eferen e spre complexul hipofizar şi sistemul visceral motor, precum şi talamusul. Totuşi trebuie men ionat că Nauta prezintă acest complex (SHM) ca o extensie (amplificare) a hipotalamusului în vitutea conexiunilor intrinseci pe care le-a descris la pisică în 1958. Chiar dacă cercetări de viitor ar putea infirma acest concept hipotalamic extins, este foarte important de precizat că s-a demonstrat că aceste legături fronto-hipotalamice sunt directe, cu două căi de proiec ie. Una ce îşi are originea în partea caudală a cortexului orbito-frontal, iar cealălaltă în regiunea dorsală a convexită ii frontale. Mai mult decât atât, în ciuda dificultă ilor tehnice ini iale, această conexiune directă dintre continuumul septo-hipotalamo-mezencefalic şi întreg isocortexul cerebral. Semnifica iile func ionale profunde ale acestei legături fronto-fugale vor fi discutate după prezentarea anatomică, căci acestă regiune subcorticală primeşte aferen e majore de la sistemul limbic. 3. Conexiunile limbo-frontale. Prezintă interes deoarece este posibil ca anumite tulburări ale gândirii legate de tulburări afective ar putea fi localizabile, după Nauta, ori la nivelul sistemului limbic, ori la nivelul continuumului SHM (pentru o discu ie mai recentă şi M.M. Mesulam, 1985; G.W. van Hoesen, G.F. Alheid, L. Heimer, 1989; G.W. van Hoesen, R.J. Morecraft, K. Semendeferi, 1996). S-ar putea adăuga că perturbarea gândirii s-ar putea atribui şi disconexiunii dintre cele două zone. Din capul locului trebuie însă precizat că, deşi cunoaşterea neuro-ştiin ifică e în plin avânt, putând conduce cu uşurin ă la o anumită arogan ă intelectuală, este recomandabilă o atitudine de modestie fa ă de în elegerea pe care o poate procura asupra fenomenelor neuro-mentale normale şi patologice (J.A. Grebb, 1989, p.5). În acest sens, aser iunea lui Nauta că “anumite tulburări afective ale idea iei îşi pot avea cauza primară într-o anumită tulburare func ională sau în sistemul limbic ori în con inutul septohipotalamo-mezencefalic” pare hazardată, fără a scădea însă valoarea descrierilor anatomice ale autorului. Astfel, încercarea de a izola conexiunile limbico-corticale a fost îngreunată de dificultatea accesului chirurgical la structurile limbice, cu excep ia girusului cingular, care s-a dovedit o bună intă pentru leziunile experimentale. S-a dovedit că asemenea leziuni au dus, la maimu ă, la degenerarea cortexului frontal imediat dorsal fa ă de sulcus principalis (pentru o discu ie asupra echivalen elor om-maimu ă, vezi Petrides, Pandya, 1994), o regiune ştiută în a avea proiec ii atât spre girus fornicatus cât şi spre hipotalamus. Girusul cingular primeşte proiec ii de pe nucleii talamici anteriori. Aceştia, la rândul lor, primesc aferen e majore de la: a) corpii mamilari pe calea tractului mamilo-talamic, b) hipocampusul prin columna fornicală. Deşi Nauta face referiri şi la sistemul seroto-ninergic de proiec ie de la continuumul SHM spre girusul cingular, aceste relee cu importan ă crucială în modularea activită ii corticale, vor fi reluate la prezentarea concep iei lui Van Hoesen şi colaboratorii, 1989 şi 1996, unde apar într-o lumină cu totul specială.

46

Revenind, Nauta consideră că se poate presupune că asocia ia cingulo-frontală procură cortexului frontal diverse informa ii ce privesc starea func ională a hipocampului şi continuumului SHM. Având în vedere că semnalele ce provin atât pe cale neurală de la periferia viscero-endocrină, cât şi pe cale sanguină, conexiunea cingulo-frontală poate fi văzută ca o aferen ă prin care cortexul frontal monitorizează şi este monitorizat de mediul intern al organismului. Alte căi, nu mai pu in importante, de informare a cortexului frontal sosesc pe calea nucleului medio-dorsal al talamusului. Spre deosebire de al i nuclei talamici, nucleul mediodorsal nu primeşte informa ie lemniscală circumscrisă. La acest nivel există o convergen ă remarcabilă, provenind de la o varietate de sisteme de fibre şi anume: a) proiec ie a cortexului olfactiv al uncusului; b) o proiec ie de la nivelul septului; c) fibre ascendente prin fascicolul reto-reflex, de la regiunea mediană a tegmentului mezencefalic; d) o proiec ie directă de la nivelul amigdalei. Toate aceste sisteme de fibre se termină exclusiv în por iunea magno-celulară, cunoscută a se proiecta pe suprafa a orbitală a lobului frontal. Aceste rela ii sugerează că cortexul orbitofrontal-posterior însuşi reprezintă proiec ia prin mecanism hipocampic a septului, hipotalamusului pe calea nucleului medio-dorsal, transmi ând informa ii senzoriale olfactive şi ale stării func ionale a continuumului septo-hipotalamo-mezencefalic. Nauta (1964) sugerează (citat de Stuss& Benson, 1986, p. 28) că partea laterală parvocelulară a nucleului medio-dorsal (MD) este o extensie a tractului nucleului solitar. Deşi conexiunile fronto-talamice nu constituie subiectul strict al lucrării de fa ă, acest aspect reprezintă un posibil argument pentru concep ia lui Nauta şi M.M. Mesulam referitoare la aferenta ia viscerală spre aşa-zisele arii corticale vegetative ale lobului prefrontal, situate preponderent pe suprafa a orbito-frontală şi la nivelul por iunii anterioare a girusului cingular: aria Brodmann 25. În acest sens, stimularea electrică la maimu ă a cortexului orbito-frontal poate duce la necroza cardiacă multi-focală (Hall, Cornish citat de M.M. Mesulam, 1985, p. 34). Mai mult decât atât, nu doar stimularea cingulară anterioară şi a cortexului orbito-frontal caudal poate duce la multiple şi marcate răspunsuri vegetative, ci şi a por iunii anterioare a insulei, a polului temporal (numeroşi autori cita i de Mesulam idem p.33). Astfel, stimularea ariilor men ionate duce la modificări cardio-vasculare, (modificări cu până la 100 mmHg a TA), respiratorii (oprire respiratorie), digestive (inhibi ia peristaltismului gastric-idem). Este bine cunoscut faptul că pace-makerii şi calea finală comună pentru activitatea vegetativă sunt reprezenta i de următoarele structuri: hipotalamus, forma ia reticulată, nucleul dorsal al vagului şi nucleul tractului solitar. Structuri limbice şi paralimbice pot construi un mecanism neural pentru controlul activită ii vegetative în acord cu starea mentală de moment. De exemplu, probe cognitive şi stări emo ionale se pot asocia cu metodele specifice de activitate vegetativă. Deşi există destui autori, inclusiv Mesulam, ce folosesc termenul de “autonom”, rezultă din cele expuse (interdigita ia anatomică talamo-hipotalamică, a prosencefalului bazal, etc.), cât şi superpozabilitatea aspectelor emo ionale (cognitive cu cele vegetative), sistemul autonom nu e atât de autonom cum a fost consacrat la autorii clasici (vezi şi concluzii). Concep ia lui Van Hoesen e ilustrată în Van Hoesen, Alheid, Heimer, 1989 şi finalmente în Van Hoesen, Morecraft, Semendeferi, 1996. Mac Lean defineşte sistemul limbic ca lobul limbic al cortexului şi structurile cu care există conexiuni primare (septul, amigdala, talamusul, etc.) în timp ce al ii identifică hipotalamusul ca focarul sistemului limbic. Nauta şi Domesick (referin e neprecizate) discută ariile striatale ca având legătură cu “striatul limbic”

47

(Alheid, Van Hoesen şi Heimer, 1989). Acesta primeşte aferen e de la amigdala baso-laterală, hipocamp, cortexul frontal şi de la grupul tegmental ventral dopaminergic. Valoarea de identificare a “circuitului limbic” constă în dorin a de a descrie sisteme anatomo-func ionale implicate în fenomenele de învă are şi emo ie. Totuşi, este încă neclar dacă în lipsa datelor comportamentale fără justificare anatomică consistentă poate constitui un criteriu suficient de inferen ă neuro-comportamentală. Un argument în plus ar putea constitui precizarea fiziologică adusă de W. F. Ganong că circuitele limbice sunt prin excelen ă circuite reverberante (vezi Ganong, Review of Medical Physiology, Lange Medical Publ. 1981). El spune următoarele: „o altă caracteristică a circuitelor limbice este prelungita lor postdescărcare după stimulare”, iar pe de altă parte afirmă, referindu-se la Nauta, că “neocortexul e încălecat pe sistemul limbic ca un călăre fără frâuri”. Aceasta face ca durata stărilor afective să nu poată fi controlată după dorin ă, iar influen a lor asupra conştiin ei să fie vagă şi imprecisă. În sens farmacoterapeutic, agen ii terapeutici au fost în eleşi ca manipulare a sistemelor aminergice şi colinergice. Descrierea acestor sisteme de neuromediatori (serotonină, dopamină, norepinefrină, epinefrină) nu înseamnă că acestea servesc func ii unice. Descrierea oferită de Van Hoesen şi colab. (1996) sugerează o specificitate relativă, dar specificitate totuşi. Astfel, aferenta ia talamo-corticală spre cortexul prefrontal este influen ată de nucleii bazali şi bucle paralele ganglio-cerebelare, ca şi proiec ia majoră cortico-pontină (frontopontină, temporo-pontină) a cortexului prefrontal, implicat în calea cerebelo-talamo-corticală care converge înapoi la cortexul prefrontal (calea cortico-ponto-cerebelo-dentato-rubrotalamo-corticală). Cortexul prefrontal este conectat la mai mul i nuclei din trunchiul cerebral care sintetizează şi transmit selectiv neuro-transmi ători spre cortexul prefrontal. S-a sugerat că aceste proiec ii joacă un rol important atât în reglarea globală, dar şi discretă a stărilor mentale şi comportamentale. Astfel aria tegmentală ventrală (VTA) este un nucleu mezencefalic dopaminergetic localizat ventral şi caudal fa ă de nucleul roşu. -nucleul dorsal al rafeului (DR) este situat între mezencefal şi punte, imediat ventral fa ă de substan a gri periaqueductală şi constă din neuroni serotoninergetici. -nucleii din locus ceruleus (LC) dau naştere la proiec ii norepine-frinergetice. În afara sistemelor aminergice, sistemul colinergic cu origine în nucleul dorsal Meynert (considerat de unii autori un nucleu difuz fiind sursa majoră de aferenta ie colinergică spre cortexul cerebral), prin conexiunile cu complexul bazal amigdalian, forma ia reticulată a talamusului, nucleul bazal Meynert, influen ează cortexul atât direct, cât şi indirect, deoarece nucleul reticular talamic influen ează transmisia talamo-corticală prin conexiunile talamice intrinseci. Asfel, proiec iile colinergice ale nucleului inervează toate por iunile cortexului prefrontal. Deşi nucleul se proiectează în tot cortexul cerebral, inclusiv zona prefrontală, primeşte aferen e doar (s.m.) de la sistemul limbic. Spre deosebire de restul cortexului cerebral, care probabil nu trimite proiec ii înapoi la VTA, DR şi LC, păr ile dorso-laterale şi mediale ale cortexului prefrontal au conexiuni reciproce cu aceşti centrii. În acest mod, reciprocitatea selectivă a acestor conexiuni conferă cortexului prefrontal un control feedback asupra propriilor sale aferen e monoaminergice şi colinergice. Astfel, acesta influen ează indirect şi aferenta ia distribuită cortexului cerebral în general. După aceste preliminarii semnificative, conexiunile dintre sistemul limbic şi cortexul prefrontal pot fi descrise după sistematizarea lui Van Hoesen şi al. 1966.

48

Rela ia structurală consistentă dintre cortexul prefrontal şi cortexul de asocia ie nonfrontal a jucat un rol dominant în modelarea punctelor de vedere cu privire la natura func iilor prefrontale. Interac iunea structurală dintre sistemul prefrontal şi sistemul limbic solicită o aten ie sporită, deoarece reprezintă un fel de “nod vital”. Acestă sintagmă trebuie interpretată nu doar în sensul participării la reglarea neuroendocrină şi emo ională, ci şi la luarea deciziilor legate de conservarea individului, a speciei şi a valorilor identitare. În toate acestea gândirea, limbajul şi comunicarea sunt implicate. O versiune tehnică a acestei idei este, aşa cum s-a arătat şi ipoteza markerilor somatici a lui Damasio. Proiec iile limbice directe spre cortexul prefrontal provin din diverse por iuni ale lobului limbic, incluzând corticele cingulare, orbito-frontale, temporo-polare, peririnale, entorinale, parahipocampale posterioare şi insulare. Componenta majoră a acestor interrela ii e legată de cortexul orbito-frontal posterior şi regiunile prefrontale mediane. Cortexul prefrontal posedă rela ii anatomice înalt organizate cu girusul cingular. La ora actuală girusul cingular însuşi beneficiază de o aten ie sporită în domeniul neuropsihiatriei. Mai multe entită i nosologice, schizofrenia în primul rând, dar şi sindromul Gilles de la Tourette, au fost abordate prin prisma structurilor şi func iilor girusului cingular. În prealabil însă au fost studiate fenomenele psihopatologice legate de leziuni cingulare produse prin infarcte ale arterei cerebrale anterioare bilateral, cingulectomiei, care a fost folosită chiar ca metodă psihochirurgicală. O tratare atât clinică, cât şi experimentală se găseşte în O. Devinsky şi al. Contributions of Anterior Cingulate Cortex to Behaviour, Brain, 1995, 118, 279-306. Cortexul prefrontal dorsolateral e conectat cu cortexul cingular posterior (aria 23), în timp ce cortexul dorsolateral posterior e mai legat de girusul cingular anterior. În mod similar, cortexul orbitofrontal anterior e conectat cu aria 23, iar partea posterioară, cu aria 24. Topografia precisă a conexiunilor dintre lobul limbic, cortexul prefrontal şi por iunea temporală a lobului limbic Van Hoesen şi colab. includ în acestea următoarele structuri corticale: polul temporal(aria 38), peririnal (aria 35), entorinal (aria 28), hipocampul posterior, presubicular şi subicular, cu excep ia conexiunii subiculare, celelalte sunt reciproce. Subiculumul forma iei hipocampice se proiectează înspre partea posterioară a cortexului orbitofrontal, dar trimite anumite proiec ii şi spre zona frontală. Toate păr ile cortexului prefrontal sunt conectate reciproc cu insula. În plus, a fost demonstrată o rela ie neuroanatomică specială între cortexul orbitofrontal şi insulă. Partea agranulară a cortexului orbitofrontal e conectată preferen ial cu partea agranulară a insulei. În termeni topografici, acest lucru înseamnă conexiuni distincte între cortexul orbitofrontal posterior şi partea anterioară a insulei. Păr ile anterioare ale insulei primesc aferen e directe de la cortexul olfactiv şi gustativ, iar cele posteriare primesc aferen e de la ariile somatosenzoriale primare şi auditive primare. Aceste aspecte sugerează că lobul insulei e un loc de convergen ă pentru toate (s.m.) aferen ele nonvizuale. Acest lucru e remarcabil, deoarece integrarea informa iilor senzoriale multimodale la nivelul celorlalte zone cerebrale se face după un releu polisinaptic prin cortexul de asocia ie senzorial multimodal. Toate păr ile insulei primesc aferen e senzoriale asociative şi multimodale. Diversitatea proiec iilor insulare implică eferen e prefrontale de la nivelul insulei ce pot fi situate doar la o sinapsă distan ă fa ă de aria senzorială primară, ori pot fi şi înalt procesate.

49

Amigdala se proiectează în primul rând de la nivelul nucleilor bazolaterali şi accesori, şi într-o măsură mai redusă, de la nivelul nucleilor laterali. Proiec ia amigdalo-frontală cea mai puternică se termină la nivelul păr ii posterioare a cortexului orbitofrontal în zona agranulară şi disgranulară. O altă conexiune puternică se termină la nivelul cortexului prefrontal medial (ariile 14, 25, 32). Amigdala reprezintă receptorul unei mari varietă i de stimuli, primind aferen e corticale de asocia ie, allocorticale, periallocorticale, proisocorticale şi isocorticale. Ultimele includ aferen e convergente atât de la arii de asocia ie vizuale, cât şi auditive, ca şi cortice de asocia ie multimodale. Asfel, există argumente care pledează pentru faptul că eferen a amigdaliană spre cortexul prefrontal e în legătură atât cu sistemele neuronale legate de mediul extern, cât şi de mediul intern. Concluzii morfofunc ionale se pot formula doar legat de cele două sistematizări deja prezentate. Există şi o a treia concep ie asupra organizării frontolimbice, cea a lui Livingston şi colab., 1973-1977, rezumată de Stuss şi Benson, 1986. Nu a fost folosită deoarece lipsesc sursele primare. În schimb, s-a inut cont de autorii care au mers dincolo de descriere în măsura în care au fost disponibili atunci când a existat o argumentare neuroanatomică satisfăcătoare. Din această discu ie nu poate lipsi contribu ia lui Mac Lean, mai ales că e crucială în în elegerea rela iilor dintre filogenie şi ontologie. Astfel, pe baza datelor neuroanatomice, corelate cu studii ontogenetice, filogenetice şi paleontologice, descrie trei ansambluri neurale. Acestea ar reflecta rela ia ancestrală dintre reptile, mamifere precoce şi mamifere târzii ce ar coexista în creierul fiin elor umane. Sistemul limbic ar corespunde “creierului” mamifer precoce(paleomammalian) , iar lobul frontal ar corespunde creierului mamifer superior(neomammalian). Deşi creierul reptilian nu va fi descris, nefiind relevant în cadrul discu iei de fa ă, anumite precizări ale lui Mac Lean vor fi făcute pentru în elegerea cadrului general. Mac Lean consideră că profilul comportamental poate fi comparat cu vârfurile şi subvârfurile unui munte. El poate fi subîmpăr it în rutine (master routines) şi subrutine (subroutines). F Asfel există patru piscuri cu patru subpiscuri reprezentând patru forme de comportament principale folosite în comunicarea socială. În trazi ia de la reptile la mamifere se pot face trei distinc ii comportamentale: 1. îngrijire nursing, în legătură cu maternitatea; 2. comunicare audiovocală pentru a men ine contactul mamă-progenitură,; 3. joc. Aşa-zisul strigăt de separare(separation call, isolation call) este probabil cea mai primitivă şi bazală formă de vocalizare la mamifere. Ea serveşte men inerii contactului mamei cu progenitura, iar mai târziu pentru a men ine contactul cu membrii grupului. Partea cea mai 50

veche reptiliană, complexul R, cât şi sistemul limbic ar juca un rol în comportamentele tipice ale speciei, inclusiv comunicarea nonverbală, “prosematică”. La maimu ă s-a demonstrat că locul critic pentru producerea spontană a strigătului de separare e cortexul cingular preseptal (Mac Lean, 1988, citat în Van Hoesen şi al., 1996). Mai interesant însă e faptul că cortexul cingular e bogat în receptori de opiacee. Strigătul de separare e eliminat de morfină, naloxona antagonizându-l.

În fine, partea talamocingulară a sistemului limbic, legată intim de neocortexul frontal, are dezvoltare maximă la om. În patologia umană analogul experimental al lezării girusului cingular anterior e mutismul akinetic care poate apare şi în leziunile bilaterale ale cortexului frontal orbital posteromedial, deşi pot exista şi alte corela ii lezionale (frontotalamice, reticuloprefrontale). Rămânând la conexiunile cingulofrontale se poate men iona şi precizarea lui Van Hoesen şi colab., 1996 care , citând dinerse cercetări au pus în legătură por iunea anterioară a girusului cingular cu expresivitatea prin mişcări a stărilor afective declanşate prin stimuli dureroşi. Studii de stimulare au demonstrat că această zonă mediază expresiile vocale ale animalului ce reflectă starea sa internă. Leziunile substan ei gri periaqueductale întrerup răspunsul evocat de stimulare. E deja bine cunoscut că substan a gri periaqueductală are rol în mecanismele dureroase ale trunchiului cerebral şi în vocalizare. O formă diferită de vocalizare legată de emo ie este râsul care ar putea fi mediat de girusul cingular anterior(vezi Van Hoesen, idem). Independent de con inutul emo ional al actului ce se leagă mai mult de cortexul temporal bazal, girusul cingular anterior e implicat în coordonarea centrilor din trunchiul cerebral care mediază operarea motorie a laringelui, limbii, muşchii faciali, etc. Pentru a rămâne în cadrul concep iei lui Mac Lean dezvoltată ulterior de A. Koestler în direc ia explicării fenomenului creativită ii trebuie reamintit aspectul că râsul şi plânsul ca modalită i ale emo iei tranzitive sunt implicate în procesul creator, nu doar în artă, ci şi în ştiin ă. După cum sublinia E. Morin (La Methode, vol 3, p. 93 şi ur.), concep ia lui Mac Lean nu e doar neglijată la ora actuală, ci şi falsificată prin simplificare, fiind prezentată în versiunea a trei creiere suprapuse. Pentru E. Morin gândirea lui Mac Lean e un exemplu de gândire complexă, rezumabilă mai corect în sintagma “creier triunic” (le cerveau “triunique”). Mac Lean însuşi în 1985 îşi propune teoria ca fiind o alternativă la reduc ionismul abordării moleculare. Deşi ine cont de dimensiunea biochimică a fenomenelor neurale, le integrează în ansamblul nivelelor de explica ie ale fenomenelor neuromentale, formulate în cadrul evolutiv.

51

Van Hoesen citat atrage aten ia asupra unor generalizări pripite în materie evolu ionistă, continuând o tradi ie ce se leagă şi de L. von Bertalanffy (printre altele 1971). Van Hoesen şi colab. fac precizarea că trebuie să fim pruden i când se extrapolează rezultatele anatomiei comparate, iar zonelor mai vechi filogenetic li se atribuie func ii ancestrale. Aceste considera ii înso ite de termeni ca “mai bătrân, conservator” trebuie rezervate strict zonei filogenetice. Structurile sistemului limbic au evoluat odată cu celelalte păr i ale emisferei cerebrale, preluând roluri func ionale specifice fiecărei specii. “Deşi există un nucleu comportamental ce uneşte diverse specii, func iile specifice ale speciei pot fi mai importante” (p. 114), chiar dacă structurile neurale de mediere seamănă între ele. Există o fragilitate a ra ionalită ii din conexiunea complexă dintre “cunoaşterea ra ională”, afectivitate şi pulsiune. Ra iunea poate fi dominată de afectivitate şi pulsiuni astfel,că nu există o ierarhie ra iune-afectivitate-pulsiune, chiar dacă neocortexul ar fi după cum sugerează Mac Lean “mama inven iei şi tatăl abstrac iunii”. Această rela ie triunică are după Morin un inerent caracter progresiv, cât şi regresiv. Rela ia poate fi progresivă în sensul elanurilor de a cunoaşte, dar şi regresivă atunci când cunoaşterea e aservită pulsiunilor şi deformărilor emo ionale. După cum s-a men ionat, Damasio a formulat o teorie frontală a cunoaşterii şi a proceselor decizionale sociale (Damasio şi al., 1991, Damasio, 1995, etc). Deşi formulată în termenii cercetării neuroştiin ifice nu va fi dezvoltată fiind în primplanul dezbaterilor pe acest subiect, deci considerâdu-se bine cunoscută. Pe de altă parte, localiza ionismul extrem al gândirii autorului care identifică zone cerebrale distincte pentru substantove, verbe, etc, cât şi ipoteza amintită a markerilor somatici , nu sunt neapărat reprezentative pentru ceea ce Morin numeşte “gândire complexă”. În schimb, trebuie men ionate cercetările mai noi ce se delimitează de anumite truisme ale opticii evolu ioniste. De exmplu Van Hoesen şi al. citat, contrazic aser iunea binmecunoscută că omul se distinge de strămoşi săi simieni pritr-o dezvoltare propor ional mai mare a lobilor frontali (pp 135,138). Analizele volumetrice şi de citoarhitectură moderne prezintă o imagine sunstan ial diferită în raport cu tradi ia pornind din antichitate, trecând prin frenologie, dar şi prin rezultatele neuroştiin elor din secolul 19. Acestă tradi ie a legat dezvoltarea capacită ilor intelectuale şi umanizarera de dezvoltarea maximală procentual a lobilor frontali în raport cu maimu ele antropoide. Există şi o excep ie notabilă reprezentată de Von Monakov. Deşi fiin a umană posedă cel mai mare lob frontal în termeni absolu i, în termeni relativi, lobul frontal nu e mai bine reprezentat la om. Ceea ce face omul unic este nu cantitatea esutului frontal, ci structura şi conectivitatea. Astfel, polul frontal e mai diferen iat la om (aria Brodmann 10) decât la urangutan. La gorilă o asemenea structură nu se poate eviden ia.

52

Se pare că pentru comportamentul social tendin a de a manipula mediul şi, în fine, pentru ceea ce numim inteligen ă, e mai impotant volumul de substan ă situat anterior nucleilor bazali, care e net superior la om. Astfel, se înclină balan a în favoarea rela ionării componentelor neuroaxiale cu rol func ional la nivel prefrontal. Acest poten ial de rela ionare (conectiv) superior poate fi interpretat ca o formă de superioritate în termeni de comunicare (viteză, precizie, temporizare) dintre sistemele neurale extrem de complexe, ceea ce înseamnă şi o integrare mai complexă, dar şi o mai bună performan ă selectivă. Nu vor fi trecute în revistă specula iile pur ipotetice legate de localizarea schizofreniei de exemplu la nivel cingular (printre altele Benes, 1993) sau ipoteza hipofrontalită ii mai bine cunoscută şi pentru faptul că sunt considerate forme de reduc ionism în explicarea fenomenelor psihopatologice. După cum afima C. Frith în Grey şi colab., 1991, p. 28, e prematur a modela tulburările cerebrale din schizofrenie prin circuite şi diagrame în stadiul actual de dezvoltare al neuroştiin elor clinice. De aceea, vor fi trecute în revistă doar concluziile generale ce au rezistat probei timpului şi sunt relevante pentru în elegerea fenomenelor gândiri, limbajului şi comunicării. Pe scurt : - cunoştin ele despre conexiunile frontolimbice au dus la abandonarea leucotomilor prefrontale şi a lobotomiilor; - specula iile medicale legate de aceste conexiuni sunt exagerate, nici igiena mentală, nici cunoaşterea de sine, nici psihoimunologia nu pot fi explicate integral prin aceste conexiuni; - “coloratura psihică”, “memoria de lucru”, “procesele emotive”, comunicarea în dublu sens între lumea internă şi lumea externă (Nauta, 1971; Mesulam, 1985)  sunt sintagme care pot fi puse în legătură cu conexiunile frontolimbice, dar nu pot fi explicate printr-un

53

-

model simplist în care unor fenomene mentale le corespund fenomene identice cerebrale (aşa-zisa “teorie a identită ii”-vezi şi R. Smythies, 1992); anumite forme particulare ale experien ei conştiente specific umane (conştiin a narativă, conştiin a transcedentală) sunt compatibile atât cu cele discutate cu modelele “psihofizice” ale acestor “regimuri” ale experien ei conştiente (teoria hologramatică) cât şi cu anumite postulate ontologice ale fizicii moderne (vezi D. Bohm, 1995) la care se referă K. Pribram, 1995; Deşi concluziile con in şi anumite ipoteze ce urmează a fi validate pe căi independente - e vorba de ipoteza lui Pribram că zonele inhibitorii ce înconjură câmpurile receptoare corticale pot fi influen ate prin excita ie frontolimbică, textul de fa ă poate fi încheiat în nota optimistă a lui V. H. Nauta. În urmă cu peste un sfert de veac afirma că “lobul frontal şi axa limbicosubcorticală cuprind mecanismele neurale care permit omului să fie om” (Nauta, 1973).

Se poate afirma cu suficientă certitudine din cele prezentate că “sistemul” frontal constituie un “orizont” integrator final care se deschide atât spre universul exterior în determina iile sale momentane, dar şi în perenitatea constan elor pe fundalul cărora decurge evenimen ialul(adică realul), cât şi spre lumea internă a emo iilor şi semnalelor viscerale profunde, dar şi a motiva iilor personale generate tocmai de confruntarea dintre cele două lumi. Figura de sus, preluată din Stuss şi Benson, 1986, p. 136, subliniază neuroanatomic această idee pentru analizatorul vizual. Figura de mai jos, după Sarkisov, 1967, arată în detaliu veriga activării finale a aferenta iei exteroceptive prin miezul reticulat ce duce la actualizarea poten ialului individual în confruntare cu lumea oamenilor şi a obiectelor pe care le făuresc.

54

Pentru a încheia într-o cheie terapeutică, se poate propune ca sugestie “curativă” o mai atentă sistematizare a nivelelor de explica ie, a varietă ii datelor şi o revenire la fundamentele cunoaşterii neuroştiin ifice cu lentila binevenită a îndoielii.

55

(după Sarkisov, 1967)

56

Pentru a încheia într-o cheie terapeutică se poate propune o sugestie “curativă”. E nevoie de o mai atentă sistematizare a nivelelor de explica ie, a varietă ii datelor şi o revenire la fundamentele cunoaşterii neuroştiin ifice cu lentila binevenită a îndoielii.

57

3.2 Conexiuni senzori-limbice Sunt greu de deosebit de cele frontolimbice, aspect deloc surprinzator pentru un sistem atât de între esut ca sistemul limbic. Au constituit subiectul interesului constant pentru Paul MacLean, începând cu 1949 (articol deocamdată indisponibil), când a fost lansat la apa conceptul modern de sistem limbic, dupa cum afirma douăzeci de ani mai târziu (MacLean, 1969). În acest din urma articol ne vorbeste deja despre “creierul limbic”, ca entitate integrata atit anatomic cit si functional. Un argument in favoarea a ceea ce a numit schizofiziologie (se pare ca in tandem cu Arthur Koestler) este tendinta crizelor epileptice hipocampice de a se raspindi in teritoriul limbic, dar si aceea de a ramine cantonate la acest nivel.Mai mult decit atit, studiile de caz ale “epilepiei psihomotorii” (denumirea din aceea perioda a epilepsiei temporolimbice) ofera indicii pretioase asupra implicarii cortexului limbic in starile afective. Nu este trecuta cu vederea nici depresia postictala, cind pot avea loc automatisme complexe motorii si intelectuale cu amnezia faptelor. Este citat celebrul caz Z comunicat de Hughlings-Jackson, al tânarului medic care prezenta un mic chist girusului hipocampal anterior. Dupa aura initiala, acesta a consultat un pacient şi a pus corect diagnosticul, dar ca un “spirit temporar decorporalizat”, sau în termeni mai apropiati de subiectul în discutie, disociat neocortico-limbic a avut amnezia performantelor sale profesionale. Acest articol analizeaza o asemenea “stare” in determinatiile sale neurologice. Intr-o sintagma nu tocmai academica titlul s-ar putea traduce ca “Vina paranoida a omului “(The paranoid streak in man), facindu-se si precizarea ca “trasatura paranoida” se refera “mai degraba la o stare subiectiva decit la o forma de comportanent”. “Comportamentul” care plutea ca o amenintare potentiala deasupra inaltimilor alpine unde se tinea simpozionul la care s-a facut comunicarea de care vorbim,la Alpbach in Austria, organizat fiind de Arthur Koestler (Koestler&Smythies,1969),care se afla la apogeul intereselor sale stiintifice, era pericolul holocaustului nuclear in plină era a războiului rece. In articolul din 1952, “Câteva din implicatiile psihiatrice ale studiilor fiziologice asupra portiunii frontotemporale a sistemului limbic (creierul visceral) “ abunda evident datele de fiziologie animala si umana, dar si cele epileptologice, cu referire directa la HughlingsJackson . Acest articol, “ conturat dintr-un corpus eclectic de date” dar si din rezultatele propriilor cercetari, unele realizate împreuna cu Karl Pribram, poate cel mai cunoscut neuropsiholog experimentalist, se restringe la zona frontotemporala in scopul descifrarii morfofunctionale a coordonarii comportamentului “oral-emotional “corelat cu sistemul limbic, dar si a starilor subiective legate de aceste comportamente. Lucru nu tocmai usor deoarece “Anatomia clasica nu ofera dovezi asupra aferentelor spre cortexul limbic de la nivelul sistemelor auditive, somatice si vizuale” (MacLean, 1969) Aceasta in conditiile in care din experienta se cunostea faptul ca pacienti cu focale in zona insulei sau hipocampoparahipocampala prezentau halucinatii sau iluzii si alte tulburari perceptive, implicind oricare din sistemele senzoriale, fara pierderea constiintei. E citat si cazul (Malamud, 1966 citat de MacLean) unui gangliom in regiunea uncaloamigdalo-hipocampala la un tinar de 26 de ani care prezenta nu numai iluzii si halucinatii gustative, olfactive,auditive, vizuale si somatice in timpul crizei, dar ulterior a “dezvoltat simptome mentale diagnosticate ca reactie schizofrenica”(p.270). Desigur noi am redenumit azi acest diagnostic psihoza schizofreniforma. MacLean sugerase înca din 1949 posibilitatea ca toate sistemele senzoriale să aferenteze (feed) forma iunea hipocampică. La acea dată se cunoştea doar că aparatul olfactiv era conectat indirect cu hipocampul, deşi nu exista nici o dovadă experimentală pentru celelate sim uri. În următorii ani, MacLean a demonstrat prin tehnici electrofiziologice la animalele în

58

stare de veghe cu microelectrozi unicelulari, dar şi prin tehnici neuroanatomice că mesocortexul parahipocampal posterior primeşte conexiuni vizuale de la nivelul complexului geniculo-pulvinar. După leziunea păr ii ventro - laterale a nucleului geniculat lateral s-a găsit o bandă continuă de degenerare ce se extinde în miezul girusului hipocampal, iar unele fibre intră în cortexul de aici şi în zonele învecinate. Partea inferioară a acestei bande de degenerare corespunde unei bucle temporale la om. Motivul pentru care radia iile optice fac acest lung ocol temporal nu a fost cunoscut, dar MacLean admite pe baza datelor anatomice si a înregistrărilor prin microelectrod că traiectul acesta ocolit e necesar pentru a distribui fibrele la cortexul limbic porterior. De asemenea, el afirmă că în dezvoltarea filogenetică a primatelor, girusul fusiform situat adiacent fa ă de girusul hipocampal reprezintă o nouă forma iune la nivelul creierului primatelor. Dat fiind faptul că acest text este dedicat unui primordiu paranoid general uman, autorul mai remarca faptul că unele celule din cortexul parahipocampal retrosplenial sunt activate fotic, sugerând că numai obiectele ce apar în partea periferică a câmpului vizual provoacă nelinişte/surpriză şi alarmă. Uneori, aşa cum descriu şi Schomer & all (2000) şi MacLean, în timpul crizelor apare iluzia de prezen ă, manifestată prin senza ia că cineva e în spate şi priveşte peste umăr. Cortexul parahipocampal trimite eferen e la hipocamp, iar acesta la hipotalamus şi alte structuri ale trunchiului cerebral implicate în func iile emo ionale, endocrine şi « func iile somato-viscerale ». La nivelul insulei, stimularea auditivă şi somatică evocă răspunsuri semnificative. Dat fiind faptul că insula are legături cu forma iunea hipocampică, rezultatele sugerează existen a unei căi prin care stimulii auditivi şi somatici prin interceptarea hipotalamusului pot influen a func iile emo ionale şi vegetative. Aceste conexiuni hipotalamice ale sistemului limbic, indiferent de releul lor sunt foarte importante în explicarea unor tulburări endocrine din epilepsia temporolimbică descrise la sindromul Geschwind (vezi mai jos) dar şi în afara acestuia în mod izolat. S-a descris hiposexualitate în sindromul Geschwind şi uneori hipersexualitete şi/sau tulburări de orientare sexuală, infertilitate, boala ovarului polichistic, endometrioză recurentă, neregularită i menstruale (Schomer et al 2000) la persoane ce au anomalii temporolimbice epileptiforme la EEG. Rela ia acestora cu epilepsia temporolimbică( TLE) nu este clară. Din discutii la clinica de endocrinologie (Conf. Dr Aurora Milos) din Timisoara a rezultat ca nu au avut cazuri de ovar polichistic asociate cu epilepsie temporolimbica. In schimb exista o serie de cazuri cu ozena cu hipogonadism secundar. La Spitalul Militar din Timisoara s-au tratat tulburarile endocrine si de comportament sexual cu electrostimulare a mucoasei nazale. Interesant este şi efectul hormonilor feminini asupra neuronilor limbici. Estrogenii au proprietă i convulsivante, iar progesteronul, efect opus. Spectaculoasă este epilepsia catamenială atunci când premenstrual creşte frecven a crizelor şi poate fi pusă în legătură cu dezechilibrele estroprogesteronice. Ca dovada să fie făcută, aceste tulburări din sfera genitală înso ite de anomalii EEG sunt refractare în gereral la tratamentele endocrinologice, dar răspund la anticonvulsivante, ceea ce nu exclude totuşi un răspuns mai bun progesteronic la unele cazuri. De altfel, s-au remarcat modificări în eliberarea LH, TSH, FSH, prolactină după stimulare sau abla ie a nucleilor amigdalieni (amygdaloid).

59

Toate aceste modificări hormonale în afara faptului că perturbă reglările în mediul intern au efect şi asupra stării psihice pe termen lung, ceea ce după Schomer poate explica modificările comportamentale la aceşti pacien i. Dacă se recurge la tratamentul chirurgical al focarului epileptic, în general tulburările psihosexuale se amendează. Astfel hiposexualul devine normosexual sau chiar hipersexual (Benson, 1991). În general se spune că postoperator calitatea vie ii creşte. La acest lucru poate contribui şi “normalizarea” rela iilor limbico hipotalamice şi a celor endocrine implicit. In principiu, se considera ca acestea fac legatura dintre “lumea exterioara” a senzatiilor si a perceptiilor cea a interioara, legata de motivatii si emotii (stari subiective), legate in mare masura de sistemul limbic. În mare măsură conexionismul în neurologie s-a impus după o eclipsă destul de lungă prin contribu ia covârşitoare a marelui neurolog american şi şef de şcoală Norman Geschwind prin cele două articole publicate în anul 1965 în revista Brain având titlul „Sindroame disconexionale la animal şi om”. Înainte de a trece la subiect trebuie precizat că autorul s-a orientat ini ial spre o op iune holistă fiind influen at de Hughlings-Jackson, Kurt Goldstein şi Henry Head. Unul din paragrafele din prima parte a acestui text prezintă disconexiunile la nivelului sistemului limbic la om. E adevărat că Geschwind recunoaşte încă din preambul că nu există la om argumente foarte bune pentru ipoteza disconexionistă, spre deosebire de animal cu un sistem limbic mai dezvoltat, pe de o parte. Pe de altă parte există şi posibilitatea folosirii metodei experimentale, ceea ce la om evident nu se poate utiliza. Aşa că şi pentru om calea sigură ar fi tot experimentul pe animale. Datele clinice pe care le trece în revistă le consideră ca având o valoare de argumentare speculativa. Se opreşte în primul rând la asimbolie pentru durere. Disconexiunea s-ar produce prin leziuni la nivelul girusului supramarginal, efectul fiind reprezentat de o disconexiune între o arie senzorială secundară şi sistemul limbic. Un alt sindrom candidat pentru ipoteza disconexionistă este reprezentat de negarea bolii (denial). În spe ă specula ia lui Geschwind pleacă de la observa ia că acest fenomen este mult mai frecvent în afaziile temporale decât în cele frontale. Grupul frontal este în mod tipic deprimat şi foarte conştient de dizabilită ile prezente. Invers, bolnavii cu leziuni temporale sunt frecvent euforici şi deseori se comportă ca şi cum n-ar fi conştien i de afazia lor. În unele cazuri chiar neagă boala în mod activ. Explica ia ar fi ca leziunea ariei Wernicke duce frecvent şi la sec ionarea conexiunilor cu sistemul limbic de această zonă a lobului temporal. Astfel dizabilitatea de limbaj nu conduce la evocarea răspunsurilor emo ionale corespunzătoare. Un alt efect al acestei disconexiuni a ariei vorbirii de sistemul limbic poate produce tulburări în învă area verbală. Această concluzie se bazează pe cercetările lui Meyer Yates din 1955 confirmate de către foarte importanta cercetătoare Brenda Milner. Aceasta din urmă a devenit cunoscută ca activând la clinica de neurochirugie a lui Penfield unde se făceau tratamente chirurgicale pentru epilepsie. Având posibilitatea să evalueze pacien ii înainte şi după interven ia chirurgicală concluziile erau în afară de orice dubiu. Revenind la tulburarea de învă are verbală s-a demonstrat că lobectomia temporală anterioară stângă a avut un efect mult mai profund asupra memoriei verbale decât lobectomiile temporale drepte. Explica ia este foarte plauzibilă că deficitul de memorie verbală se produce prin sec ionarea legăturilor dintre aria posterioară al limbajului şi sistemul limbic.

60

După patruzeci de ani, ultimul paragraf al lui Geschwind care îi exprimă scepticismul - „Las nerezolvată problema dacă sindromul discutat în această sec iune, sau orice alte sindroame la om sunt rezultatul disconexiunilor de sistemului limbic” - nu se mai sus ine datorită progreselor neuroştiin elor clinice şi experimentale. Înainte de a încheia această secven ă trebuie semnalat că partea a doua şi ultima a textului se sfârşeşte în cheie filosofică, ceea ce ne arată încă o dată fidelitatea lui Geschwind fa ă de Hughlings-Jackson. Un alt aspect al acestei fidelitati este interesul pentru psihologia persoanei (whole person), manifestat in opinia sa transanta cu privire la realitatea modificarilor de personalitate din epilepsia temporala (TLE) intr-o perioada cind acestea erau vehement negate. Obiectii persista inca (v. Devinsky 1999), dar publicatiile lui Geschwind au contribuit la conturarea fenomenului, incepind cu 1974 cu articolul despre hipergrafie (scris in colaborare cu Waxman) . Probabil de aceea s-a considerat normal a se acorda complexului de manifestari din TLE numele de sindrom Geschwind, caruia ii este dedicat un intreg articol de catre Frank Benson, alt mare disparut (Benson, 1991). Oricum, denumirea de sindrom, care cuprinde un numar finit de fenomene (simptome) ii este preferabila celei de “personalitate epileptica” sau “tulburare de personalitate epileptica”, care stigmatizeaza volens-nolens pacientii. Din punctul de vedere al conexunilor sensori-limbice este interesant de urmarit asezarea fata in fata a celor doua sindroame Kluver-Bucy si Geschwind ca fiind antagonice de catre Benson (v. mai jos). Cel care descrie conexiunile si disconexiunile sensori-limbice, David Bear, este unul din elevii săi (Bear 1979). Acest articol sistematizează observa iile neuropsihiatrice asupra epilepsiei temporale mai ales cele interictale pe câteva decenii şi a reprezentat o piatră de hotar în studiile ce au urmat până aproape de zilele noastre (Schomer et all 2000). Teza de bază a acestui articol este că respectivele manifestări se explică printr-un hiperconexionism temporo-limbic şi care reprezintă un semn cert al ieşirii din impasul de care vorbea Geschwind. Una din metodele care au făcut posibilă depăşirea dificultă ilor a fost reprezentată de stimularea electrică a creierului, care a demonstrat extensivele conexiuni ale lobului temporal de la nivelul cortexului de asocia ie vizual, auditiv şi somestezic cu amigdala girusul parahipocampul şi cortexul orbital-frontal pe calea polului temporal rostral. Kertesz in lucrarea “Localizarea si neuroimagistica in neuropsihologie”, al carei editor si este, la metodologia corelarii functie leziune (capitolul 1) include si stimularea corticala,inclusiv contributia majora datorata chirurgiei epilepsiei, metoda pe care Wilder Penfield (v.mai jos) a preluat-o de la marele fiziolog O. Foerster. In acest volum exista chiar citeva capitole dedicate acestei metode in diverse variante Înainte de a intra în detalii trebuie făcută precizarea că discu ia despre conexiunile temporolimbice este subordonată unui scop euristic de a explica fenomenele psihopatologice din epilepsia temporala. Această „euristică” este considerată ca fiind încă validă şi în prezent după cum rezultă din capitolul epilepsia temporolimbică şi comportamentul (Schomer et al cit.). Referitor la acest din urmă text unde David Bear este unul din coautori alături de al i autori, inclusiv Marsel M Mesulam, editorul volumului, trebuie subliniat faptul că sfera epileptologică este extinsă în sensul că conceptul temporo-limbic este mai larg cuprinzând şi epilepsii limbice din afara lobului temporal. Corela ia structură-func ie în acest model epistemologic se referă la explicarea fenomenelor neuropsihice ce merg de la simptome ictale, perictale, interictale, până la schimbarea personalită ii. Sa nu uitam ca la Hughlings-

61

Jackson,majoritatea concluziilor cu privire la nivelele de coordonare in sistemul nervos au rezultat din studiul cazuisticii epileptice (Jackson,1998). În ceea ce priveşte acest din urmă aspect Bear ajunge să se refere până şi la opera lui Dostoievski, subiect cu o lungă carieră, de peste un secol, în istoria medicinii. Interesant şi remarcabil în acelaşi timp este faptul că aspecte ale operei lui Dostoievski sunt folosite în argumentarea ipotezei hiperconectivită ii temporolimbice. Nu ştim daca precedentul unui asemenea tip de argumentare a fost creat de Bear sau chiar de Geschwind căci anumite texte sale nu sunt disponibile deocamdată. Până una alta acest tip de argumentare se regăseşte întrun articol din acest an care pune problema formei clinice a epilepsiei pe care a avut-o Dostoievski (epilepsie temporală mesială) recurgând nu numai la studiul biografiei ci şi cel al operei, inclusiv al limbajului folosit în operă (Baumann et al 2005). Această analiză de mare rezolutie a fost posibilă datorită faptului că din echipa autorului făcea parte şi Vladimir Novikov de la Facultatea de Jurnalism din Moscova. Din punctul de vedere al prezentării de fa ă mai important decât diagnosticul este modificarea de personalitate şi sindromul Geschwind asociat. Poate mai si mai spectaculoasa este atribuirea denumirii de “epilepsia lui Dostoievski” epilepsiei ecstatice de lob temporal, pornind de la un citat din romanul “Idiotul”. Articolul lui Cirignota&al,1980 cuprinde prezentări de caz, trecind in revista si literatura referitoare la aceste (putine) cazuri de epilepsie extatica. Evident argumenta ia lui Bear nu putea să nu înceapă cu date de neurologie experimentală, începând cu sindromul Klüver-Bucy, descris (“epic findings”, MacLean,1952) in 1939 ca rezultat al exciziei bitemporale experimentale. După spusele lui MacLean din articolul citat au pornit de fapt de la redescoperirea cercetărilor lui Brown&Schafer din 1888 .
Sindromul Kluver-Bucy Hipersexualitate Hipermetamorfoză Afectare cognitivă Placiditate Leziune structurală a lobului temporal anterior Sindromul de hiperconectivitate temporală Hiposexualitate Rigiditate Intensificare cognitivă Intensitate emo ională Focar epileptic în lobul temporal anterior

După Benson, 1991. Sunt descrise în principal fenomenele agnozice, ”cecitatea psihica” dar si hipersexualitatea, explorarea extensivă a mediului pe cale orală şi prin adulmecare, descrise ca hipermetamorfoze, hiperfagie cu pervertirea gustului în sensul că nu se consumă numai materiale comestibile. De asemenea, imediat animalele se îmblânzesc în mod brusc, aspect remarcat deja de Brown&Schafer 1888, care au descris transformarea maimu elor sălbatice şi feroce în nişte animale blânde şi docile. Cazuri la om de abla ie temporală bilaterală sunt citate de MacLean deja în articolul din 1952. La cazurile comunicate de Rosvold animalele prezentau tulburări alimentare asemănătoare cu cele descrise mai sus la maimu e. De exemplu, un pacient după ce a mâncat con inutul pungii de cartofi, a mâncat şi punga. Al ii au mâncat şi hârtie igienică, coajă de portocale, fără a şti când să se oprească.

62

Muriel Lezak in Neuropsychological Assessment (1995), p. 87 descrie leziunile la om ca fiind tot bilaterale, situate la nivelul uncusului si amigdalei. Apare in encefalita herpetica si după traumatisme. Pacientii sunt placizi, isi pierd capacitatea de invatare, maninca excesiv si fara discriminare, sint hipersexuali si deseori la fel de lipsiti de capacitatea de a face distinctii si in aceasta sfera. Bear la rândul lui face paralela şi cu ceea ce se întâmplă în leziunile bitemporale la om. Atât la om, cât şi la animal, sfera agnoziei nu cuprinde olfac ia şi stimulii gustativi, deoarece accesul limbic prin aceste sim uri are o cale diferită decât ceilal i analizatori. Deosebirea dintre om şi animal se referă la natura agnoziei, în sensul că, datorită prezen ei func iei limbajului care autonomizează gnozia, deficitul de recunoaştere este o agnozie limbică specifică. Este vorba de pierderea comportamentului emo ional adecvat, evident mai ales fa ă de persoanele apropiate, membrii ai familiei în special (the significant other, aşa cum se spune în limbajul psihiatric de azi) şi/sau obiecte (alimente, fecale). În plus s-au mai descris disprozodie afectivă, adică pierderea coloraturii emo ionale a vorbirii, animie, adică pierderea expresivită ii faciale corelată emotivită ii. S-a mai descris un caz de afazie Wernicke şi apraxie în urma encefalitei herpetice. Fenomenele agnozice asociate la acest pacient nu prezentau trăsăturile sindromului Klüver-Bucy la om. Aceste descrieri ale lui Bear au fost prezentate tocmai pentru că autorul îşi propunea să eviden ieze prin metoda corelării lezionale structuri critice de conexiune între cortexul senzorial şi sistemul limbic. În text mai sunt prezentate şi date referitoare la tulburările de învă are şi disocia iile lor, ceea ce presupune existen a unor căi senzori-limbice alternative zonei temporale polare (procesare alternativă), dar ele nu vor fi detaliate, fiind considerate superflue în contextul prezentării de fa ă. Se mai subliniază din datele disponibile la vremea respectivă importan a amigdalei în aceste forme de învă are, autorul vorbind chiar de învă are limbică somestezică. Toate aceste simptome legate de structurile temporale-mediale nu fac decât să confirme ipoteza disconectivită ii ca mecanism fundamental în epilepsia de lob temporal. Pentru a aprofunda nivelul explica iei trebuie men ionat şi fenomenul de kindling descris ini ial pe bază experimentală de Goddard în anii 60 confirmată până astăzi. În prezent fenomenul de kindling este considerat o adevărată paradigmă în în elegerea evolu iei conectivită ii patologice din epilepsie. Acesta se referă la modalitatea de autoîntre inere si de agravare a fenomenelor epileptice. Un focar epileptic, indiferent că este generat experimental sau pe căi naturale, dacă interceptează sistemul limbic are tendin a de a coborî pragul de declanşare a descărcărilor, agravând evident tabloul epileptologic. Amigdala este zona cea mai sensibilă din creier pentru acest proces care poate conduce nu numai la reducerea graduală a pragului stimulării ci şi la generalizarea unor descărcări chiar şi în absen a focarului iritativ ini ial. Schomer presupune că reprezintă şi explica ia frecven ei epilepsiei temporo-limbice (Schomer & al cit). În plus s-a dovedit atât la om cât şi la animal (babuin) o susceptibilitate genetică diferen ială la acest fenomen. Mergând încă mai în profunzime literatura de specialitate precizează că mecanismul celular al acestuia este poten area pe termen lung (LTP). LTP este considerat a fi implicat şi ca mecanism în explicarea condi ionării prin frică (Ledoux 1995). Acesta este indus prin producerea unei tetanizări printr-o stimulare electrică a unei căi cu frecven ă ridicată şi înregistrarea unei creşteri de durată lungă a eficien ei sinaptice, ca rezultat al acestei stimulări. Eficacitatea sinaptică se măsoară prin testarea magnitudinii răspunsului posinaptic la un stimul înainte şi

63

după administrarea stimulării tetanizante. LTP a fost studiat experimental ca fenomen mai ales la nivelul hipocampului dar nu în mod exclusiv. S-a impus ca un model de învă are deoarece reprezintă o formă de plasticitate sinaptică dependentă de experien ă (idem). Cercetările au ajuns până la nivelul de rezolu ie al neuromediatorilor, ca glutamină, N – Metil – D – Aspartat (NMDA). Acest aspect biochimic, alături de altele, este analizat în relevan a lui epileptologică de către Halasz & Fogarasi (2005). Autorii prezentând epilepsia temporală, descriu o entitate relativ nouă şi anume sindromul de epilepsie temporală mesială care apar ine exclusiv teritoriului temmporo-limbic. Spre deosebire de echipa lui Schomer accentul este pus pe modificările forma iunii hipocampice şi a sclerozei hipocampice. Este descrisă în mare detaliu reorganizarea sinaptică epileptogenă a hipocampului cu amănunte referitoare la structura celulară a acestuia în evolu ie ontogenetică, începând chiar cu perioada postnatală. Această remodelare sinaptică exprimă de fapt mecanismul de bază al acestei forme de epilepsie temporală. O altă contribu ie semnificativă este descrierea diferen iată pentru epilepsia de lob temporal stâng şi lob temporal drept. Fenomenul de kindling poate fi pus în rela ie şi cu procesul generării de focare în oglindă şi focare fiică (Schomer). În cazul focarelor fiică leziunile structurale pot produce descărcări ipsilaterale independente. Astfel se explică apari ia deloc rară a unor leziuni structurale focale la nivelul lobilor parietali si occipitali. Administrarea unor substan e ca lidocaina, procaina şi cocaina poate produce activitate epileptica(„chemical kindling”) in teritoriul limbic. Aceasta ne explică similaritatea dintre dependen a (addictie) de cocaină şi epilepsia de lob temporal, aspect relevant mai ales in context psihatric si nu atit in acest cadru Mult mai relevanta este “epilepsia reflexa”, foarte adecvata in legatura cu conexiunile dintre stimulii auditivi, olfactivi vizuali-cititul de exemplu si teritoriul temporolimbic epileptogen Aici vorbim de kindling psihologic. Stimulii mentionati, inclusiv imaginati, calculi aritmetic mental (ceea ce pune alte probleme ca si trigger). Studiu de caz O femeie de vârstă medie cu un trecut anamnestic de halucina ii vizuale complexe din adolescen ă. Halucina iile apăreau numai în câmpul vizual stâng. După vârsta de 30 de ani halucina iile erau înso ite de spaimă şi triste e în majoritatea repetării acestora. Ulterior a dezvoltat o compulsie de a se zgâria şi a se mutila în partea stângă a corpului. Datorită ineficien ei tratamentului medicamentos s-a intervenit prin craniotomie dreaptă efectuându-se şi EEG intraoperator la nivelul lobului temporal şi în zona unei malforma ii arteriovenoase la nivelul lobului parietal drept. În sala de opera ie pacienta a repetat una din temele halucinatorii pe care le prezenta, ceea ce se asocia cu o activitate epileptică la nivelul regiunii parietale drepte. Senza ia de triste e şi de spaimă s-a asociat cu difuzia activită ii epileptice în regiunea hipocampală şi parahipocampală dreaptă, ca şi în amigdala dreaptă (Schomer, cit). Acest caz prezintă câteva trăsături ce merită a fi comentate. În primul rând s-a descoperit mecanismul halucina iilor şi care cu mare probabilitate, având în vedere rezultatele EEG intraoperator, trădau focarul primar al halucina iilor (lobul parietal drept). De remarcat de asemenea şi automatismele ictale (scărpinatul şi automutilarea) legate strict de acest focar. În

64

ceea ce priveşte conexiunile temporo-limbice s-a putut asista la prelingerea activită ii epileptice de-a lungul acestora. Bear consideră că manifestările neuropsihiatrice ale epilepsiei pot fi clasificate prin conexiunile patologice despre care am vorbit. Aici se adaugă ca ipoteză suplimentară hiperconectivitatea senzori-limbică (sau polisenzorială). Deja Geschwind vorbise mai înainte de posibilitatea de-a se forma noi conexiuni datorită unui focar epileptic. Acesta este unul din motivele pentru care Bear şi Fedio au considerat să atribuie complexului de manifestări neuropsihiatrice denumirea de sindrom Geschwind. Bear afirmă că aceste conexiuni de „neoforma ie” pot fi considerate formă de „învă are organică„ sau fiziologică, fiind legate tot de kindling. Marsel-M. Mesulam(2000) e mai descriptiv-specific: ”Fiecare grup de arii unimodal trimite spre sistemul limbic informatie specifica pentru modalitea respectiva pentrue memorie si emotii.” Andrew Kertesz este si mai specific. In primul capitol dedicat relatiei dintre localizare si functie, din volumul pe care il si coordoneaza “Localizare si neuroimagistica”, descriind integrarea anatomica a functiilor se opreste si asupra ariilor temporale asa zis tertiare. Aflam ca acestea integreaza informatie auditiva, vizuala si tactila. “Dovezi anatomice indica faptul ca fiecare sistem senzorial se proiecteaza printr-o serie de cimpuri corticale de la nivelul ariilor senzoriale primare in regiunea insulara a lobului temporal care este conectat indeaproape cu ariile limbice importante in consolidarea memoriei. Ariile neocortexului temporal se proiecteaza topografic la nivelul convexitatii inferioare si cortexului orbital prefrontal prin fasciculul arcuat atit la [maimuta] macaccus cit si la om” (Kertesz, 1994 p.11). Poate nu este lipsit de importanta de a aminti conceptualizarea lui Yakovlev (1948), deja citată în articolul lui MacLean din 1952. Yakovlev este adus în discu ie de altfel si de Mesulam (2000) atunci când prezintă curentele principale ce au dominat clasificarile corticale, ulterioare celei a lui Papez din 1937. Yakovlev nu se referă la definitiile sistemului limbic a lui Papez, ci doar la “lobul limbic al lui Broca”, probabil datorita faptului ca inca nu fusese redescoperit la aceea data de catre MacLean. Pornind de la o teoretizare a situa iei omului în mediul său natural (valabil într-o oarecare măsură şi pentru animalele superioare), cât şi de la aspecte embrio-morfologice legate de mişcare, autorul descrie trei straturi succesive din punct de vedere embriologic şi din punctul de vedere al mişcărilor (motilită ii) pe care le presupune comportamentul. Astfel, distinge mesopalium-ul care coordonează motilitatea expresiei în afara (outward) a starilor interioare, o zona intermediara intre entopalium-ul autonom guvernând motilitatea viscerala, si ectopalim-ul coordonând motilitatea de efectuare. Insula, polul temporal şi cortexul orbitofrontal au fost adaugate alaturi de amigdala si talamusul dosomedial (Yakovlev, 1948) mesopaliumului, adică sistemului limbic, în formularea lui MacLean. Un rol important in aceste trasee îl joaca amigdala, conceptualizata si ca poarta (gate), punte (bridge), sau statie de releu intre cortexul senzorial si hipotalamus (Muller&Fields, 1984). Kertesz, citindu-i pe Murray &Mishkin, 1985 considera ca amigdala are importante functii crosmodale, alaturi de ariile polisenzoriale (tertiare) de integrare. Lezak, cit. subliniaza conexiunile directe ale amigdalei cu centrii olfactivi “mai primitivi” (p.85).

65

În sfera neurofiziologiei emo iilor s-a individualizat studiul amigdalei ca sistem neural al emo iilor, al căror model este considerată la ora actuală frica. Nucleul central al acesteia reprezintă interfa a cheie a sistemului motor implicat în expresia reac iilor condi ionate de frică în diferite modalită i de răspuns. Corela iile sunt ilustrate în figura 1.

ACE

BST LH PB

PAG

PVN

VM

DMV NA

RVL

ANT PIT
ACH

măduva spinală horn ventral

nerv vag

măduva spinală iml col

cortex suprarenal

COMPORTAMENT EMOTIONAL

SISTEMUL SISTEMUL NERVOS NERVOS PARASIMPATIC SIMPATIC

HORMONI DE STRES

Figura 1 : Sunt ilustrate câteva proiec ii eferente ale nucleului amigdalian central implicat în controlul răspunsurilor emo ionale evocate de stimulul de frică condi ionat. ACE, nucleul central al amigdalei; ANT PIT, lobul anterior al glandei pituitare; BST, nucleul stria terminalis; DMV, nucleul motor dorsal al vagului; iml col, coloane intermediolaterală a măduvei spinării; LH, nucleul lateral al hipotalamusului; NA, nucleul ambiguu; PAG, materia cenuşie periaqueductală; PB, nucleul parabrahial; RVL, bulbul rostral ventral-laterală; VM, bulbul ventral (după LeDoux 1995) Cercetari mai recente au si precizat teritoriul amigdalian unde se face interfata dintre universul senzorial si cel limbic-amigdalian si anume la nivelul nucleului amigdalian lateral (Ledoux 1995) – figura 2.

66

NEOCORTEX
Canale stimul 1 – Atribute (features) 2 – Obiecte 3 – Concepte 4 – Contexte

SENZA IE PRIMARĂ

ASOCIERE UNIMODALĂ

ASOCIERE POLIMODALĂ

2 3

CORTEX ENTORHINAL

HIPOCAMP

TALAMUS SENZORIAL

1 AMIG LAT

4
SUBICULUM

STIMUL EMO IONAL

BL

RĂSPUNSURI EMO IONALE

ACE
COMPORTAMENTALE AUTONOME ENDOCRINE

BM

Figura 2: Căile amigdalei şi condi ionarea prin frică. Nucleul lateral al amigdalei (LAT AMYG) primeşte aferen e de la zona de procesare senzorială din talamus (1) şi neocortex (2), dar şi aferen e de la regiunile de asocia ie de rang înalt din neocortex (3) şi forma ia hipocampului (4). În timpul condi ionării prin frică amigdala poate procesa informa ie în paralel prin aceste canale diferite. Condi ionarea prin frică poate fi mediată de căile 1 sau 2 când un stimul nediscriminat simplu serveşte drept stimul condi ionat, în timp ce calea a doua e necesară când stimulii asemănători trebuie discrimina i. Calea 4 este implicată în condi ionarea răspunsurilor de frică la stimuli contextuali. Calea 3, de la nivelul cortexului prefrontal medial la amigdală pare a juca un rol în extinc ie. În interiorul amigdalei, informa ia este transmisă de la nucleul lateral la nucleul central (ACE) pe calea conexiunii intermediare în nucleii bazolaterali (BL) si bazomediali (BM). Eferen ele ACE sunt implicate în controlul răspunsurilor emo ionale specifice. (după LeDoux 1995)

Studiile cu privire la func iile amigdalei au reprezentat o piatră de hotar în evolu ia neuroştiin elor. Desigur nu vor fi tratate în acest context func iile cognitive ale amigdalei. Rămânând în teritoriul emo iilor şi al condi ionării prin frică, rezultatele au avut un impact atât de mare încât s-a propus o nouă disciplină de grani ă sau neuroştiin ă afectivă (Davidson şi Sutton 1995; Panksepp 1998). LeDoux atrăgea aten ia asupra neglijării deliberate a studiului emo iilor în favoarea abordărilor cognitiviste care puneau semn de egalitate între minte şi cogni ie. Emo iile reprezintă un domeniu mai subtil şi mai greu de studiat dat fiind faptul că substratul neural, adică sistemul limbic, este mai greu abordabil din punct de vedere neuroanatomic şi neurofiziologic şi asta nu doar pentru că se află în profunzime. Înlăn uirea unor structuri neurale şi par iala lor superpozibilitate într-un continuum face ca modelarea proceselor să fie mult mai complicată decât a proceselor cognitive care se pretează cu asupra de măsură la modelarea computerizată. Există autori care contestă adecvarea metaforei computerului în general pentru func iile neuropsihice, unul dintre ei fiind Jason Brown.

67

Din punct de vedere filogenetic ele sunt mai vechi şi se situează mai spre temelia proceselor care guvernează via a. Rămânând tot în sfera amigdalei, capacitatea de a detecta semnifica ia amenin ătoare ori salvatoare a unui „stimul” este mult mai importantă decât rezolvarea unei ecua ii de gradul doi in majoritatea circumstantelor curente. Chiar şi pentru procesele creative în sfera superioară a culturii şi chiar a ştiin ei componenta emo ională poate fi decisivă. Interesant e faptul ca intr-un interviu relativ recent, publicat pe internet, LeDoux spune ca in urma studiilor sale experimentale pe animale in care a conditionat auditiv frica a ajuns la concluzia ca practic nu exista in acest angrenaj nici un sistem limbic, ci doar conexiunile dintre formatiunile auditive si amigdala. Asta la mai bine de jumatate de veac dupa Papez. Baumann et al (2005) întocmesc o listă de creatori care au suferit de epilepsie, dar această listă ne spune prea putin despre mecanismele prin care emo ia, eventual exacerbată de procesele epileptice (v. Bear mai sus), contribuie la traducerea în act a procesului creativ. Există câteva propuneri de a explica aceste opera ii într-un limbaj care depăşeşte anecdoticul. Astfel, Isaacson (1992, 1993), autor al unei monografii despre sistemul limbic, (citată chiar de MacLean în articolul dedicat reinterpretării func iilor „memorative” ale sistemului limbic, MacLean 1990), pornind de la modelul creierului triun al lui MacLean (reptilian, limbic şi mamifer superior) consideră ca sistemul limbic este un sistem fuzzy, adică operează cu mul imi vagi. Acest gen de opera ii în termeni neuronali presupun că anumitor grupuri neuronale nu li se pot aloca strict anumite comportamente: „Datorită problemelor inerente în măsurarea gradului asocierii celulelor cu diferite ac iuni motorii, gradul lor precis de asociere cu aceste asocia ii nu va fi niciodată cunoscut. Aceasta înseamnă că estimarea asocierii unei celule anume cu un anume comportament nu poate fi niciodată afirmat cu certitudine (adică într-un număr „fix”) ci m-ai degrabă într-o manieră vagă şi nesigură, adică o măsură sau estimare fuzzy” (Isaacson 1992). Mai mult decât atât autorul face o afirma ia stupefiantă şi anume că fiecare zonă cerebrală poate fi descrisă ca având un anumit grad de limbicitate (limbicness). Deşi asemenea afirma ii pot fi considerate hazardate, deşi textul ca atare este „neurologic” de la început până la sfârşit. A fost publicat în prestigioasa revistă „Behavioral Brain Research”, iar celălalt din 1993 în „Neuroscience Research Communication”. Ce putem spune insa atunci cind aflam ca, intr-un raspuns dat lui Karl Pribram, din punctul lui MacLean visceralitatea “permeaza intreg organismul”. “Visceral, adica limbic e ceea ce se “simte” (feeling), spre deosebire de ceea ce este “intelectualizat”, adica rece, analitic,”non-felt ideational functions” cum ar fi teritoriile coordonate de convexitatea laterala a lobului frontal, la stimularea caruia nu se obtin raspunsuri afective (MacLean,1952). Însuşi MacLean nu s-a ferit de teoriile sofisticate. Într-o carte dedicată aspectelor cognitive ale microgenezei din punct de vedere neuropsihologic (Hanlon 1991), MacLean scrie primul capitol, şi el destul de heterodox căci vorbeşte despre func iile psihice ale cerebelului în tandem cu lobul frontal (sistem neofrontocerebelar, evolutie neofrontocerebeloasa), recurge la teoria fractală a lui Mandelbrot. Astfel, elimina termenul oarecum consacrat “microgeneza”din sintagma “aspecte fractale ale microgenezei” pentru al substitui cu cel de “fractogeneza”

68

Pentru a explica afirmatia lui Ramon Y Cajal, in legatura cu cercetarile sale asupra degenerarii si regenerarii tesutului nervos referitoare la faptul ca anomaliile (probabil filogenetice) apar la bifurcatii, face aluzie la teoria catastrofelor a lui Rene Thom, o teorie matematica si mai sofisticata decit teoria fractala, dacă se poate spune aşa ceva. MacLean nu e singurul care se include aceasta teorie matematica, cu mare aplicabilitate in stintele naturii . Un psihiatru elve ian, Luc Ciompi, pentru a elucida mecanismele afective ale gândirii se bazează într-o carte întreagă pe teoria fractală, lucru ce apare şi în subtitlu (Ciompi 1999). Revenind la Isaacson care afirmă că sistemul limbic stă între neocortex şi complexele reptiliene, şi care ac ionează ba ca agentul, ba ca şi controlorul lor. În concluzie autorul declară şi că cele trei creiere se între es de fapt. Într-adevăr nimic mai vag în neuroanatomie decât grani ele sistemului limbic. Revenind la o modalitate ştiin ifică de explicare a interven iei emo iilor în procesele neuropsihice, sau, cu alte cuvinte, o instan iere neurală a emo iilor, se pot aminti considera iile lui Peter Lang care vorbeşte despre o ştiin ă neurocomportamentală (neurobehavioral) a emo iilor. Apelul său este mai ales către cognitivişti şi de aceea este poate prea cuprinzător. În consecin ă trebuie selectate aspectele relevante în contextul conexiunilor senzori-limbice. Că subiectivitatea umană poate fi considerată o teorie, chiar şi psihologică, nu e neapărat nou. O întreagă direc ie de cercetare se referă la teoriile subiective ca explica ie a ac iunilor umane (printre altele Groeben 1990). Acesta va fi comentat la momentul potrivit. Psihologul american ne spune că emo ia este ac iune, ceea ce ştiam şi de la MacLean, dar si de la Yakovlev care ne aminteste ca “man emotes” - literalmente „se misca in afara”. O emo ie este o dispozi ie a individului de a performa un act comportamental organizat, adică un set de ac iune. Din punct de vedere al autorului textului de fa ă este foarte important că este introdusă dimensiunea culturală a ac iunilor umane. Unul din efectele leziunilor frontale este pierderea conota iilor culturale ale ac iunilor legate de: sexualitate, control sfincterian şi altele. Este adevărat că aceste devieri comportamentale au fost descrise în primul rând la lobul frontal. Există însă şi o cazuistică temporală, mai pu in cunoscută, dar foarte relevantă în ceea ce priveşte conexiunile temporo-limbice. Studiu de caz Un pacient de vârstă medie, bărbat, internat în clinica de psihiatrie pentru „atacuri de panică”. Întrebat despre motivele internării se exprimă laconic răspunzând „pentru gărgăuni”. În cursul interviului clinic pacientul descrie senza ii epigastrice ascendente care nu semănau neapărat cu simptomele de atac de panică. Pacientul obişnuia să facă haz în holul clinicii, un lucru nu tocmai potrivit pentru a face glume. În plus pacientul se considera realmente bolnav, dar nu ştia care este boala lui. În urma discu iei cu so ia a rezultat că această veselie nu era de fapt în firea pacientului şi că a apărut „de un an, doi”. Această informa ie cheie a condus la reluarea anamnezei cu mai multă insisten ă. A rezultat că pacientul cu circa un an înainte „a căzut la serviciu”. Aceste informa ii au condus la suspiciunea de sindrom psihoorganic cerebral. Aspectul moriatic, ca şi senza iile epigastrice, orientau spre diagnosticul de tumoră cerebrală. La CT s-a eviden iat o tumoră temporală stângă profundă. La clinica de neurochirurgie s-a practicat o excizie limitată a tumorii. Postoperator, dispozi ia afectivă a pacientului s-a normalizat.

69

Comentariu Manifestările epigastrice descrise sub forma unor valuri de căldură ascendente şi care au fost ini ial etichetate ca atac de panică reprezintă manifestări vegetative frecvente în epilepsia temporo-limbică. Schomer et al citând al i autori afirmă că grea a şi detresa epigastrică reprezintă cel mai frecvent simptom vegetativ declarat în acest tip de epilepsie. Suferin a temporală care probabil genera aceste crize vegetative nu a fost deloc diagnosticată până în momentul punerii diagnosticului în clinica de psihiatrie. Foarte plauzibil că acea cădere descrisă a reprezentat o generalizare a crizei ini ial restrânsă în zona temporală. Comportamentul inadecvat fa ă de statutul de bolnav şi de circumstan ele de spitalizat al pacientului, efect direct al tumorii probabil prin compresiune şi interceptare a conexiunilor dintre structurile care controlează tonusul afectiv au orientat într-o anumită măsură diagnosticul. Cheia diagnosticului a fost însă o schimbare relativ bruscă a temperamentului, „firii” bolnavului, aspect cunoscut demult în tumorile fronto-temporale. CT-ul a limpezit definitiv situa ia şi a servit indica iei terapeutice. Există în textul lui Lang o mare parte care se referă la aspecte precum limbajul, gândirea, cogni ia, şi care nu vor fi trecute în revistă. În ceea ce priveşte memoria, ea este discutată în contextul unor experimente în care se prezentau subiec ilor desene sau texte evocatoare de imagini mai mult sau mai pu in vii, mai ales în contextul tratamentelor pacien ilor fobici ce au constituit un subiect de cercetare pentru autor. Acestea sunt relevante doar în sensul în care procesele neocorticale pot promova extinc ia semnifica iei fobogene pentru anumite categorii de stimuli ce au această valen ă. Aşa cum arătam mai sus, aceasta se realizează prin conexiuni neocortico-amigdaliene şi care au fost descrise de LeDoux (1995) ca fiind mai slabe ca şi cele amigdalo-neocorticale. Atunci când discută aspectele de processing informa ional se referă, printre altele, la diagnosticul diferen ial între tulburările fobice şi crizele temporale de frică. Citează studiile de electrostimulare cerebrală a lui Penfield şi Roberts (1959) care reproducea prin binecunoscuta sa metodă imaginile care premergeau ictusului temporal. În orice caz, contribu ia lui Penfield merită o discu ie aparte. Deşi este cunoscut indeobste pentru designul homunculusului motor si senzorial, studiile sale de stimulare a lobilor temporali sunt la ora actuala mult mai evocate, inclusiv sistemul centrencefalic (Arseni&Popoviciu, 1984). Penfield a preluat metoda electrostimulării de la fiziologul O. Foerster care practica craniotomia în anestezia locală. Pentru a practica exciziile corticale, ini ial proceda la electrostimulare pentru a identifica câmpurile ce trebuie excizate. Astfel, Penfield la Montreal a înfiin at un centru de tratament neurochirurgical al epilepsie netratabile medicamentos. Evident că şi el trebuia să identifice prin electrostimulare zonele ce trebuiau cru ate de excizie pentru a nu produce invalidită i. La nivelul suprafe ei lobului temporal exista o zonă căruia nu i se atribuiau func ii specifice. De aceea, această arie corticală a fost considerată nespecifică (uncommited). Prin electrostimulare, Penfield a ob inut o evocare din trecutul pacientului, fenomen pe care l-a numit „răspuns experien ial”. Evident că acelaşi fenomen îl putea provoca şi o irita ie epileptică. De altfel, acestea sunt descrise de Schomer si al ii, 2000 ca manifestări ictale experien iale sub numele de flashback-uri de memorie. Aceste răspunsuri sunt reactivări ale unei experien e unice, preluându-se după modelul unei bande cinematografice sau sonore în amănunte care păreau să fi fost uitate. Aceste răspunsuri nu sunt sub controlul conştient al pacientului atâta timp cât punctul respectiv este stimulat sau

70

dimpotrivă se suspendă stimularea. De obicei, dacă alt punct este stimulat, apare o altă scenă (Penfield 1959/1970). Răspunsurile „experien iale” ale lui Penfield se deosebesc de cele „interpretative” (interpretive). Aceste răspunsuri se desfăşoară la timpul prezent, doar că se modifică modul cum sunt receptate. Pot apărea familiare (deja vu, deja connu) sau dimpotrivă, (jamais vu, jamais connu). Lucrurile pot apărea mai aproape sau mai departe. Ambele răspunsuri au fost denumite de Penfield „răspunsuri psihice”, iar cortexul în care aceste fenomene apăreau a fost denumit „cortex interpretativ”. Evident că fenomenele psihologice men ionate au fost descrise şi în epilepsie şi puteau fi reproduse intraoperator în scopul identificării focarului epileptic. Penfield evocă şi contribu iile lui Hughlings-Jackson, care, printre altele a substituit termenul de aură intelectuală cu cel de stare onirică. Este descrisă şi dubla conştiin ă, atunci când „visele” se amestecă cu starea prezentă. MacLean vorbeşte despre acest fenomen ca diplopie psihică, „sentimentul de a fi altundeva”. În micromonografia lui Schomer et al cit. despre epilepsia temporolimbică, apar aceste răspunsuri psihice sub formă de manifestări ictale experien iale. Fenomenele de mai sus sunt descrise dar şi sentimente intense de depersonalizare, senza ia de prezen ă fără halucina ii. Uneori pacien ii au senza ia că ies din propriul lor corp şi îşi privesc propriile ac iuni din perspectiva unui observator detaşat (autoscopie). Din punctul de vedere al lui Penfield, aceste crize experien iale sunt înso ite de aură şi halucina ii, spre deosebire de crizele interpretative care sunt înso ite de aură şi iluzii. Pe de altă parte, pentru a limpezi lucrurile, Penfield a stimulat şi ariile senzoriale primare în scopul elucidării mecanismelor de memorie. În cazul electrostimulării a ariilor primare s-au ob inut răspunsuri elementare: zgomote, stelu e, furnicături. În acest mod s-a convins că numai aceste zone temporale aflate pe fa a convexă sau pe fa a medială a lobului temporal evocă amintiri. În concluzie, trebuie să aibă de a face cu mecanismele de memorie, dar nu pot fi sediul memoriei deoarece excizia bitemporală a cortexului interpretativ nu dă decât uşoare tulburări de memorie. Dacă însă excizia afectează hipocampul, evocarea evenimentelor recente devine imposibilă, deşi cea a evenimentelor trecute se păstrează. Astfel, cu discre ie şi pruden ă, Penfield sugerează că forma iunea hipocampică are un rol în memoria recentă şi este în legătură cu cortexul interpretativ al lobilor temporali. Cu această ocazie, ne aminteşte de neurologul rus Korsakov care este creditat că în 1900 a comunicat primul caz care a demonstrat implicarea forma iei hipocampice în func iile mnezice. Era vorba de un pacient de 60 de ani cu polinevrită alcoolică suferind de o tulburare de memorie de 20 de ani. La autopsie la examenul creierului s-au găsit leziuni la nivelul hipocampului şi a girusului uncinat. Korsakov mai este cunoscut pentru publicarea unor cazuri de alcoolism care conturau aşa zisa psihoză Korsakov. Ele completau tabloul pe care îl conturase Wernicke în 1881 sub denumirea de polioencefalită hemoragică superioară caracterizată prin diplopie, ataxie şi confuzie mentală. Cazurile lui Korsakov publicate în 1887 aveau în plus o „neurită multiplă” a cărei trăsătură principală era tulburarea „memoriei recente”. Korsakov a considerat entitatea pe care o descrisese o tulburare psihică. Atunci când coexistă atât deficitul de memorie cât şi celelalte semne neurologice, condi ia s-a încetă enit ca sindrom Wernicke-Korsakov În continuare, MacLean trece în revistă alte cazuri de distruc ie bilaterală a hipocampului datorită infec iei cu toxoplasmoză care prezenta psihoză Korsakov, come insulinice care se

71

asocia cu deterioarea avansată intelectuală şi emo ională. Problema pe care o pune este în ceea ce priveşte leziunile critice necesare producerii tulburării memoriei recente. În 1958 Penfield şi Milner au descris două cazuri de amnezie anterogradă severă în urma extirpării unilaterale extinse a forma iei hipocampice pentru tratamentul epilepsiei psihomotorii. Totuşi se presupunea că de fapt leziunile erau bilaterale. Evaluarea psihologică a arătat că tulburarea de memorie nu afecta alte func ii ca gândirea, aten ia sau concentrarea ori coeficientul de inteligen ă. Nici unul dintre pacien i nu era capabil să ină minte mai mult de cinci minute evenimentele curente, iar tulburarea de memorie se manifesta şi în sfera materialului verbal cât şi cel nonverbal. Exista şi un anume grad de amnezie retrogradă, ca şi în psihoza Korsakov, ce se extindea de la câteva luni într-un caz şi la câ iva ani în celălalt caz. MacLean însuşi a văzut unul dintre cazuri la două luni după opera ie. Pacientul era total dependent de un carne el care îl ajuta să se orienteze şi să facă fa ă obliga iilor. În ceea ce priveşte trăirile emo ionale se pare că erau foarte sărace şi indiferent de con inutul lor erau uitate curând. În tonul aceleiaşi pruden e, Penfield trage concluzia că această zonă care poate fi numită numai provizoriu cortex interpretativ, până când se va arunca lumină asupra acestor rezultate „fascinante” poate constitui o cheie pentru evocarea experien elor trecute, presupunându-se un adevărat mecanism de scanare automată a trecutului. In sotto voce suntem puşi în temă şi cu privire la versiunea sa referitoare la organizarea func ională a creierului (Penfield 1966). Într-un articol pe care l-a publicat în 1938 îşi exprima îndoiala cu privire la modelul curent pe vremea aceea în ceea ce priveşte nivelele ierarhice din sistemul nervos central „există un nivel de integrare în sistemul nervos central care func ional este mai înalt decât cel din cortexul cerebral (…) sugerez că această regiune … se află sub nivelul cortexului şi deasupra mezencefalului …”. Acest fenomen este numit şi „integrare centrencefalică” (Penfield 1959/1970). Revenind la considera iile lui MacLean asupra corela iilor clinico-patologice în tulburările de memorie limbice, în sindromul Wernicke-Korsakov s-a mai pus problema altor forma iuni implicate cum ar fi: corpii mamilari (mai precis leziunile lor), pere ii celui al treilea ventricul, zone talamice. Acestora din urmă li se acordă o aten ie sporită. Au intrat în discu ie nucleul medio-dorsal, pulvinarul medial, nucleii anteriori şi dorso-laterali şi altele. Studiu de caz Este vorba de cel mai cunoscut caz poate în ceea ce priveşte excizia medială temporală bilaterală în scopul controlării crizelor şi care a fost urmărit mai mult de 30 de ani (binecunoscut ca pacientul H.M.). După opera ie, pacientul nu recunoştea personalul spitalului, drumul la toaletă şi nu cunoştea nimic din ce se întâmpla zi de zi. Amnezia retrogradă se întindea până la 3 ani înainte de opera ie. Putea să citească acelaşi ziar de nenumărate ori fără să ină minte con inutul. Rareori pacientul se plângea de foame, de dureri. De asemenea nu prezenta interes pentru aspectele sexuale. Chiar şi boala mamei sale, dincolo de o uşoară indispozi ie evident trecătoare a trecut neobservată. Există descrise şi cazuri unilaterale asociate cu deficitul de memorie de tip Korsakov incluzând fornixul, corpii mamilari, tractul mamilo-talamic, nucleul talamic anterior, hipocampul şi girusul fuziform, girusul cingular anterior, etc.

72

S-au mai descris şi cazuri de distrugere a sistemului limbic sau a unor păr i din el prin infec ii virale în care alături de tulburările cognitive şi emo ionale exista şi amnezia anterogradă severă. În continuare MacLean trece în revistă sindromul amnestic la animal, arătând şi diferen a între amneziile umane şi cele animale. În cele din urmă, concluzia este că rezultatele sunt greu extrapolabile chiar dacă structurile limbice sunt relativ asemănătoare. La om prezenta limbajului cel de-al doilea sistem de semnalizare schimba radical datele problemei. Cu totul altfel de informa ii se ob in din evaluarea neuropsihologică curentă aşa cum apare în manualul lui Lezak 1995, dar care consemnează şi studiile de electrostimulare ale lui Penfield şi ale altora. Cu această ocazie aflăm că Nauta includea în re eaua de memorie (evocare) şi lobul occipital. În ceea ce priveşte rela iile dintre lobii temporali, sistemul limbic şi func ia mnezică o aten ie deosebită se acordă hipocampului, care este identificat ca unul din locurile de interac iune dintre percep ie şi sistemele de memorie. O descriere anatomică foarte amănun ită în detaliile analizei microstructurale întâlnim la Szentagothai în prezentarea sistemului limbic (Szentagothai 1977) unde se face o analogie dintre structura hipocampului şi a cerebelului. Nu vor fi trecute în revistă toate rezultatele ob inute prin evaluarea neuropsihologică, deşi există un interes sporit pentru acest teritoriu al sistemului limbic. Unul din motive este scleroza hipocampică (HS) discutată de Halasz & Fogarasi în comunicarea sa personală din acest an. Se reafirmă ceea ce Szentagothai sus inea pentru întreg sistemul limbic: hipocampul este structura care con ine mecanismul capabil să emită semnalul „tipăreşte acum”, mesaj fără de care nu poate avea loc nici o engramare. Acest mesaj poate fi legat de „culoarea afectivă sau tonusul emo ional”, de exemplu pacien ii cu sindrom Korsakov sau cu traumatisme cranio-cerebrale, cu tulburări severe de învă are pot re ine mai uşor cuvinte cu încărcătură emo ională decât pe cele neutre. În plus, hipocampul contribuie la „datarea” engramelor ca acestea să poată fi evocate în ordinea în care s-au desfăşurat faptele, aşa cum au arătat şi studiile de electrostimulare deja men ionate. Dar nu este vorba numai de aspectul temporal ci de orice aspect conjunctural prin care con inuturi mentale din cele mai diverse din punctul de vedere al surselor senzoriale, dar şi al semnifica iei personale sunt legate împreună în memoria explicită (declarativă) în evenimente memorabile. Mesulam citat numeşte aceste aspecte „ancore contextuale”. Acest lucru este posibil deoarece hipocampul primeşte informa ii pe căi mai mult sau mai pu in ocolite din toate direc iile trecând prin cortexul entorinal. Practic, hipocampusul realizează un complex împreună cu cortexul entorinal şi cu cortexul de asocia ie în scopul reconstruc iei, actualizării (updating) şi consolidării memoriei. Un fenomen specific se pare hipocampului este men inerea capacită ii de înmugurire axonală (axonal sprouting) şi în via a adulta. Conexiunile sensori-limbice sunt mai bine descrise pentru calea vizuala. Astfel, de la nivelul retinei, via corpilor geniculati externi cortexul striat si peristriat (occipital), cortexul vizual inferotemporal (AB 20-21), responsabil de discriminarea vizuala complexa (Bear, 1979) stimulii au trei destinatii: amigdala prin intermediul cortexului ventral al polului temporal

73

(AB 38). Pentru completitudine celelalte doua “tinte” hipocampul si cortexul frontal orbitar descrise initial la maimute. „Frica pazeste via”: amigdala se proiectează in mai mare masura pe neocortex decât cimpul de proiectie al arhicortexului (Le Doux,1994). Acest fapt indica capacitatea crescuta de control limbic (emotional adica) a proceselor cognitive (neocorticale) decit invers. Amigdala, procesor emotional universal? (LeDoux,1994) Mai sigur este rolul pe care il joaca in procesarea emotiilor legate de autoconservare. Si totusi se pare ca proiectiile neocorticale la nivelul amigdalei au rol important in extinctia fricii invatate,in special acele proiectii de la nivelul cortexului frontal medial. Acest aspect e important deoarece exista mecanisme innascute de frică (preprogramate) specifice pentru fiecare specie care trebuie sa intre in actiune atunci cind apare o amenintare si care include comportamente (aspectul motor), reactii vegetative si endocrine. In mare masura ele sint involuntare, stereotipizate si inflexibile. Printre altele amigdala are acces la nucleii trunchiului cerebral, inclusiv la cei faciali, care controleaza si musculatura mimicii. Pentru a evidentia si directia corticala, de activare ascendenta care are si o componenta indirecta, nespecifica, pe calea sistemelor trunchiului cerebral (LeDoux,1984). Din punctul de vedere al autorului tocmai aceste raspunsuri centrale si periferice constituie materia prima din care se construiesc/constituie starile subiective la nivelul constiintei (LeDoux, 1995). Starile emotionale intense sint durabile de exemplu nu numai datorita conexiunilor indirecte, nespecifice dintre componentele limbice cu cele neocorticale ci si datorita implicarii sistemului nervos vegetativ si a sistemului endocrin in derularea acestor reactii. Mesulam, cit., reformuleaza datele de mai sus pe o baza mai ferma neuroanatomica si oarecum/partial neuroembriologica, in sensul in care datele de lui LeDoux proveneau din teritoriul neurofiziologiei. Nu se va relua informatia expusa la conexiunile frontolimbice, unde aceasta sistematizare este prezentata in suficiente detalii. Studiu de caz Feti ă de 15 ani cu delir mistic, religiozitate exagerată, halucina ii auditive şi vizuale şi convingerea de-a putea prezice viitorul. Pierderea cunoştiin ei a fost interpretată ca isterie. S-a efectuat PEG care a fost apreciată ca asimetrie ventriculară fiziologică. După aproximativ doi ani, în care intensitatea delirului a oscilat, au apărut crize jacksoniene la membrele de partea stângă şi-un deficit motor lent [instalat] şi progresiv predominant brahial stâng. Scintigrafia şi angeografia carotidiană, efectuate în acel moment au eviden iat o tumoră mare, bine delimitată, în regiunea parietală dreaptă. S-a efectuat abla ia totală a tumorii (meningiom 160 de grame). Postoperator: delirul a dispărut (Arseni et al, 1980). Comentariu Fenomenul de conversie religioasă subită în leziunile organice este destul de rar întâlnit. Cu toate acestea retrospectiv se poate afirma că a fost prezent de-a lungul istoriei (Dewhurst et Beared 1970). În general el este atribuit epilepsiei de lob temporal. Cazul de fa ă, prin localizarea sa în regiunea parietală, nu este neobişnuit datorită multiplelor conexiuni atât cu aria temporală cât şi cu forma iunile limbice. A fost introdus aici prin legătura sa cu „epilepsia lui Dostoievski”.

74

4 Despre automatisme
În neurologie şi în ştiin ele conexe se vorbeşte în mod diferen iat despre automatisme. Defini iile şi conceptualizările sunt considerate în general de prisos. Din punct de vedere istoric poate cel mai vechi concept din cele vehiculate in acest context. Mecanismul de producere al acestuia nu este elucidat până în prezent. E rezultatul unei „eliberări” (release) sau al unei activări, se întreabă autorii unui articol despre dilema sindromului de personalitate (perturbată, modificată) în epilepsiile de lob temporal (Devinsky et al, 1999). În gândirea lui Hughlings-Jackson, inspirată de Herbert Spencer (v. şi „Despre nivele în sistemul nervos central”), automatismele sunt rezultatul disolu iei în sistemul nervos central. Cine citeşte cu aten ie textele sale va remarca faptul că Hughlings-Jackson a avut în vedere şi alte etiologii – toxică, vasculară, „delirium în boli acute necerebrale”. Aşa cum s-a arătat mai înainte, cu această ocazie a fost eviden iată şi semnifica ia medico-legală a conceptului (Jackson, 1881) de automatism. Automatismele sunt descrise de Hughlings-Jackson ca „actiuni grotesti” sau „caricaturi ale actiunilor normale”. Tot din spa iul medicini legale provine şi sistematizarea recentă a automatismelor, aşa cum se regăseşte în textele lui Peter Fenwick (1993, 1996). Cel de-al doilea „Creier, minte şi comportament”. Câteva aspecte medico-legale prezintă şi conflictul „explicativ” dintre nivelul mental (mind words) şi cel cerebral (brain words) asupra acestora, înso ită de o critică a legisla iei referitoare la consecin ele atribuirii automatismului unor cauze „func ionale” sau „organice”. Clasificarea legală se referă la natura externă (sane automatism), lovitura la cap ce afectează func ia cerebrală, hipoglicemia produsă de o injec ie cu insulină, respectiv internă (insane automatism) – tumoră, arterioscleroză, tumoră pancreatică insulară etc. Autorul îşi permite chiar de pe acum să considere schizofrenia o boală a creierului, apreciind că progresul tehnologiei de investiga ie conduce în direc ia identificării unei asemenea cauze. Meritul articolului nu constă în aceste specula ii, ci eviden ierea aportului unor tehnici de investiga ie în elucidarea unor cazuri nu doar de comisiune, ci şi de omisiune. Astfel s-a demonstrat că este suficientă apari ia unor vârfuri (spikes), pentru ca procesele cognitive să fie perturbate. În acest sens, rezolu ia scala temporală a fenomenelor epileptice se întinde de la nivelul săptămânilor în cazul fenomenelor post-ictale, la cea a orelor în cazul stărilor de confuzie post-ictală, la cea a minutelor în cazul automatismelor peri-ictale şi ictale şi secundelor în cazul aurei, iar la nivelul milisecundelor în cazul spike-urilor. Acestea au o durată cuprinsă între 70 şi 250 de milisecunde, dar pot provoca, aşa cum s-a demonstrat în Olanda, chiar şi schimbarea abruptă a direc iei de mers în cazul şofatului. Problema este că nici pacientul nu remarcă această „nebunie a frac iunii de secundă” (split second-insanity). Autorul admite posibilitatea comiterii unui act prin acest mecanism, atrăgând şi aten ia asupra limitelor metodologiei conven ionale de înregistrare EEG de a eviden ia aceste fenomene cu mare semnifica ie din punct de vedere al expertizei psihiatrice forensice. De asemenea îşi exprimă speran a că anumite tehnici speciale cum ar fi magnetoencefalograma (MEG) vor intra în repertoriul de investiga ie curentă pentru a creşte puterea de rezolu ie neuroelectrică a arsenalului aflat la dispozi ia practicianului. Conceptul de automatism este folosit şi în afara settingului medicinei legale şi epileptologiei marcat de o doză importantă de pragmatism.

75

În sfera cercetării s-a impus în special la cei care îşi asumă o op iune cognitivă. Cel mai cunoscut şi influent rămâne modelul bipartit al lui Shallice, lansat ini ial în 1980 împreună cu Norman şi care a fost remarcat chiar înainte de a fi publicat. A fost formulat în legătură cu lobii frontali, propunându-şi explicit să reformuleze teoria lui Luria în termenii procesării informa iei (Shallice&Burgess, 1991). „Teoria” frontală a fost numai un reper în acest demers. Sistemul aten ional de supervizare (SAS), reprezentând nivelul suprem al ierarhiei de coordonare a ac iunilor a fost doar postulat a reprezenta o func ie frontală (Stuss & Benson, 1986). SAS a fost imaginat pornind de la rezultatele empirice ale studiilor de psihologie experimentală realizate împreună cu Elizabeth Warrington şi de la „fenomenologia aten iei la ac iune” (Shallice & Burgess, 1991). Autorii se referă şi la cercetările din domeniul inteligen ei artificiale în domeniul rezolvării problemelor (Newell & Simon *, 1972), ceea ce indică faptul că este vorba nu doar de ac iune ci şi de gândire procesată „ierarhic” după schematism de inspira ie cognitivistă. Aceste opera ii de control sunt divizibile în două nivele sau moduri. În forma cea mai simplă, nivelul inferior coordonează activită ile de rutină sau opera iile gândirii care sunt învă ate până la automatizare. Selec ia acestora se face după modelul trăgaciului (triggering), activate ca scheme aflate în competi ie şi în inhibi ie reciprocă. Atunci când acest „pilot automat” numit Contention Scheduling (CS) – datorită problemelor insurmontabile pe care le punea traducerea, sintagma a fost adoptată în original – se dovedeşte ineficient intră în func iune celălalt nivel deja men ionat şi care presupune aplicarea conştientă a unei strategii, recombinări şi reconstruc ii ale schemelor atunci când situa ia este inedită. Ar fi redundantă prezentarea modelului în întregul său, deoarece sunt mai semnificative detaliile conexe. Mai important înainte de toate este faptul că Shallice a conferit studiului de caz un loc de prim rang în studiul fenomenelor neuropsihologice. Dacă Luria îl evoca cu regret ca „ştiin ă romantică” în autobiografia sa (v. şi Sacks, 1990), începând cu Shallice şi trecând prin Alfonso Caramazza studiul de caz este fundamentat pe baze noi, cognitiviste e adevărat, dar acceptabil în termenii de filozofie a ştiin ei (vezi şi capitolul studiu de caz), intrând şi în repertoriul psihologiei clinice. Legătura cu teoria procesării informa iei este evidentă şi în construc ia testului „Turnul Londrei” destinat a eviden ia tulburările specifice ale planning-ului (adică nivelul SAS). Shallice a pornit de la metode de inteligen ă artificială de simulare a problemelor, dintre care una din probe era cunoscută sub numele de „Turnul din Hanoi” (Shallice 1982, 1991). Detalii asupra subiectelor deja men ionate (structura modelului, studiul de caz, metodele de evaluare) se află în lucrarea „De la neuropsihologie la structură mentală”, ca şi o bogată cazuistică (Shallice, 1988). Dată fiind notorietatea aceste monografii, precum şi a textelor deja citate nu se vor face referiri la acestea în continuare, cu excep ia filonului computa ional, prezent deja în concep ia originară. Un motiv ar fi că echipa lui Shallice a publicat deja două versiuni, dintre care ultima chiar în 2005, de modelare computa ională a teoriei coordonării activită ilor în versiune evident cognitivă. * Premiul Nobel pentru economie în 1978 76

Un alt motiv ar fi că prestigiul ştiin ific al unei teorii neuropsihologice creşte dacă ea este modelabilă în limbaj informatic, indiferent ce legătură are cu realitatea fenomenală. În plus, ca orice model poate eviden ia proprietă i care nu sunt evidente printr-o tratare informală, ceea ce în parte este adevărat şi în cazul de fa ă, mai ales că domeniul faptelor este extins fa ă de momentul ini ial. La gama manifestărilor la care a fost aplicat s-a mai adăugat comportamentul de utilizare descris de Lhermitte (1983, 1986) şi sindromul de dezorganizare a ac iunii descris de M. Schwartz şi echipa sa începând cu anul 1991. Cât priveşte cazul din urmă, acesta a avut un impact chiar asupra concep iei de ansamblu a teoriei, care a devenit mai apropiată de detaliile vie ii cotidiene şi astfel în mod paradoxal mai uşor formalizabilă. Şi totuşi motivul principal pentru care această modelare computa ională a fost inclusă în acest text este faptul că ea subliniază înainte de toate natura nivelică şi ierarhică a coordonării activită ilor cotidiene normale şi modificate patologic. Acest merit este evident încă din primele versiuni. Aceasta îşi propune să modeleze controlul activită ilor de rutină (Cooper & Shallice, 2000). Pe baze teoretice şi empirice, autorii postulează trei nivele de organizare a ac iunii. Nivelul inferior este interesant pentru că ia în considerare şi aspectele biomecanice ale mişcărilor cât şi proprietă ile fizice ale obiectelor intă. Astfel este posibil a se integra teorii ale coordonării ce în mod uzual nu figurează nici în textele de neurologie nici în cele de neuropsihologie sau neurologie comportamentală. Una din acestea este a „învă ării motorii discrete” generată de teoriile comportamentaliste ale învă ării (Schmidt, 1975) încă citată în lucrările din anii nouăzeci asupra fiziologiei mişcării (Berthoz, 1997). O altă asociere care nu figurează printre preferin ele autorilor este cu abordarea controlului motor din perspectivă periferică, care respinge controlul pe principii ierarhice, ce ar presupune existen a unui homunculus „deştept care ia decizii” (rezolvă probleme motorii) pe baza informa iilor despre corp şi mediu (Latash & Anson, 1996). Dimpotrivă, ordinea mişcării rezultă dintr-o interac iune dinamică dintre structuri neurale, efectori şi câmpuri de for ă externe, precum şi „variabile inten ionale şi perceptuale”. Nu există ceva în genul „programului motor”, ci coordonarea activită ilor motorii rezultă emergent într-un sistem dinamic aflat în stare de nonechilibru. Acest proces este numit „generare dinamică a patternurilor” şi scoate în relief „variabilele colective” sau „parametrii de ordine” ce definesc structurile (patterns) generale ale coordonării. Acestea includ semnalele efectorii către membre, articula ii şi muşchi. Preprogramate sunt însă ajustările posturale incluse de mişcările voluntare, care sunt „anticipatorii”. Ele sunt declanşate (triggered) printr-un mecanism intern reprezentând o formă de control postural prin conexiune directă (feedforward). Acest articol atrage aten ia şi prin faptul că se aplică la performan e extreme – sportivi de performan ă la un capăt al seriei, amputa i şi neîndemânatici la celălalt. În aceste „popula ii atipice” se mai includ sindromul Down, boala Parkinson, sindroamele spastice şi cele vestibulare. Chiar şi tulburările motorii din schizofrenie sunt abordate pornind de la premiza discutabilă că acestea sunt legate de modificările cognitive sau ale afectării capacită ii decizionale. Aspectele (regulile) coordonării sunt definite aici ca „priorită i ale SNC”, aflat mereu într-o redundan ă de op iuni în ceea ce priveşte libertatea de mişcare a membrelor (redundant degree of freedom). Nu reuşim să aflăm mecanismele nervoase centrale care definesc „parametrii de ordine” ai coordonării pentru a se finaliza în func ii de control. Meritul textului este că subliniază natura emergentă a coordonării la cele două capete ale genezei mişcării –

77

inten ii şi periferia executorie. „Popula iile” atipice reprezintă cazuri concrete de reorganizări ale coordonării. Despre nivele nu aflăm însă nimic, Autorii rămân în căutarea unor ecua ii comune care să cupleze variabilele perceptuale şi inten ionale cu cele neurale şi mecanice. Spre deosebire de pozi ia excentrică a modelului Latash & Anson, cognitivismul neuropsihologic al lui Shallice se află în curentul principal al studiilor asupra coordonării actelor motorii. La o privire mai atentă, descoperim destule imponderabile în ierarhia propusă, în pofida aspectului de rigoare formală a prezentării. La nivelul inferior al execu iei, datorită specificită ii abilită ilor motorii a fost introdus conceptul de schemă de către Henry Head în 1926, dezvoltat teoretic de Bartlett. Schmidt, citat, reformulează procesul de abstractizare în cadrul mişcărilor „aceluiaşi tip general” ca „schemă de răspuns motor”, care presupune o rela ie dintre condi iile ini iale ale mişcării, specificările de răspuns, consecin e senzoriale şi deznodământul răspunsului. Nivelul de specificare al ac iunilor individuale (distincte) corespunde unei cartografieri senzorimotorii discrete. Tocmai datorită acestei specificări avansate recombinarea componentelor (sub-ac iunilor) în mod arbitrar nu este posibilă. Nivelul cel mai înalt a fost descris şi în alte texte (Shallice 1988) şi reprezintă împrumuturi compatibile cu cognitivismul modelului ce reprezintă activită i mai elaborate cum ar fi organizarea cumpărăturilor, vizita la medic etc. Acestea ar decurge după anumite „scenarii” (scripts) sau „pachete organizate de memorie” (Memory Organisation Packets – MOPS) concepute de Schank & Abelson (1977), respectiv de Schank (1982). Structurarea acestora este laxă şi facultativă ceea ce permite alegerea mijloacelor ce pot conduce la acelaşi scop (principiul echifinalită ii). Între ele se află nivelul intermediar, care reprezintă de fapt inta principală a modelizării. La acest nivel organizarea ac iunii nu permite cu uşurin ă recombinarea subac iunilor, existând riscul de dezorganizare a ac iunii. Într-o anumită măsură şi aici se reflectă particularită ile fizice ale mediului de desfăşurare a ac iunii, precum şi cadrele temporale ale acesteia ce influen ează în mod constrângător asupra desfăşurării ei. Este vorba de ac iuni bine învă ate cum ar fi pregătirea mesei, spălatul pe din i, îmbrăcare etc. La acest nivel se desfăşoară momentul critic al selec iei comportamentelor ac iunii aflat sub control voluntar, ceea ce înseamnă şi posibilitatea persoanei de a da seamă (to provide account) pentru ceea ce a făcut la un moment dat. Mai trebuie precizat că modelul valorifică studiile asupra ac iunilor defective (action lapses) efectuate de Reason, citat de Schwartz, asupra subiec ilor voluntari sănătoşi prin notarea întrun jurnal (o importantă contribu ie tehnică) a ac iunilor ce au ieşit altfel decât au fost plănuite pe o durată de mai multe săptămâni. Rezultatele au permis dezvoltarea unui sistem de categorizare a erorilor. Unele dintre ele sunt enumerate pentru nivelul intermediar, cât şi importantul sindrom de dezorganizare a ac iunii descris de Schwartz et al, 1991. Acest simptom a putut fi individualizat prin punerea la punct a unui sistem de codare al ac iunilor (ACS) cuprinse în probe ce includeau activită i zilnice (activities of daily living). O altă sursă a conturării acestei entită i a constituit-o domeniul apraxiilor, în special în studiile efectuate de echipa lui Eric Roy (Roy & Square, 1994). Aşa cum se întâmplă de obicei, prin aplicarea succesivă în versiuni mereu revizuite a procedurii de evaluare cantitativă la diverse categorii de pacien i (apraxii, leziuni frontale, traumatisme craniocerebrale închise etc) s-a ajuns la crearea unui instrument standardizat de evaluare a ac iunilor din via a cotidiană: Naturalistic Action Test, comercializat începând cu anul 2002 (Schwartz, 2002). Autorii îl consideră util nu doar în scopuri ştiin ifice, ci şi în mod explicit în scop de3 reabilitare neurologică.

78

Revenind la modelul lui Shallice, care preia inclusiv rezultatele grupului Schwartz, „nivelul intermediar” descris corespunde în sistemul bipartit coordonării mişcărilor de rutină automatizate, şi este numit Contention Scheduling, în care selec ia schemelor motorii făcându-se prin activare (trigger) deasupra unui anume prag. În pofida acestei automatizări, sistemul la acest nivel se exercită influen ele modulatoare ale sistemului aten ional de supervizare. Componenta aten ională nu este deloc de neglijat, însuşi modul de în elegere al apraxiilor comporta un rol important pe care-l joacă procesele aten ionale la nivelul sistemului conceptual (Roy & Square 1994). Una din predic iile modelului este că pierderea influen ei de supraveghere (monitorizare) a SAS explică dezorganizarea selec iei schemelor motorii. Cea de-a doua versiune a modelului se opreşte şi asupra apraxiei ideatorii deoarece îşi propune să simuleze ac iuni complexe ale vie ii cotidiene. Aceasta este şi mai elocventă pentru o gândire ierarhică pe nivele mai ales că se operează şi distinc ia dintre comportamente de rutină şi comportamente în afara rutinei (routine and nonroutine behaviors). Ca o alternativă pentru a explica dezorganizarea se propune un dezechilibru (inbalance) între controlul inten ional (top-down) şi cel ecologic (environmental) sau de jos în sus (bottom-up). Evident detaliile computa ionale nu prezintă interes, deci nu vor fi trecute în revistă. Ele ar prezenta interes doar în măsura în care ar inspira modelizarea unor alte fenomene.

79

5 Inten ia şi registrele ei
The study of mankind is Man Alexander Pope Una din cele mai dificile concepte, foarte necesar de altfel în în elegerea coordonării în SNC este cel de inten ie (intention, intent). În general, este formulat pur şi simplu fără a se explicita în termeni neurologici şi/sau neuropsihologici. Nu arareori se fac referiri filosofice care nu lămuresc întotdeauna lucrurile. Uneori chiar le complică mai tare. Acest fenomen este şi mai evident când se adaugă conceptul de inten ionalitate. Acest concept dezvoltat ini ial de filosoful austriac Franz Brentano a făcut o extraordinară carieră în filozofie conducând la concluzii uneori diametral opuse. „Ultimul descendent” hibrid este cunoscut sub numele de neurofenomenologie( Varela1996,1999) . În acelaşi timp, textul lui Brentano a avut un răsunet comparabil şi în psihologie fiind chiar considerat un text psihologic clasic. Surprinzător, conceptul de inten ionalitate a fost integrat de către neuropsihologul experimentalist Karl Pribram într-o viziune mai largă asupra a ceea ce el a numit „modele cerebrale ale min ii” (Pribram 1995). Dealtfel, opera sa începe cu mult citata lucrare colectivă „Plans and the structure of behaviour” foarte mult citată (Miller, Galanter, Pribram 1960) care tratează tocmai problema organizării comportamentului în termenii „programelor” pe atunci foarte moderni. Această abordare, după cum se va vedea este încă foarte influentă sub stindardul „neuropsihologiei cognitive”. Un text foarte relevant în cadrul acestei discu ii este „Intentional motor disorders” (Heilman&Watson, 1991). La baza analizei lor, autorii (Heilman&Watson 1991) pun clasificarea lui Alexander R. Luria asupra coordonării mişcărilor voluntare aşa cum apare în „Func iile corticale la om” (Luria 1970). Heilman&Watson consideră că modul lor de abordare dihotomic este compatibil cu cele patru componente ale sistemului lui Luria. Astfel, ei disting două tipuri de programe: programe inten ionale şi programe praxice. Componentele sistemului în oricare din versiuni trebuie să dea seama de interac iunea dintre sistemul motor şi mediu. Această interac iune este tradi ională în (neuro) psihologia sovietică la care „clasicul” Luria se şi referă de fiecare dată când e posibil. E inutil a intra în detaliile „sistemului” lui Luria (vezi Luria cit. 1973) în întregul său. Ceea ce merită subliniat sunt limitele conceptuale ale acestuia, destul de uşor descifrabile aşa cum rezultă din excursurile istorico-filosofice pe care Luria se simte obligat să le facă. De men ionat, că obiec ii ca cele de fa ă încă nu au fost formulate în exegezele cea au urmat mor ii lui în 1977 sau eventual de după dispari ia „sistemului” sovietic. Din bibliografia disponibilă până în prezent, singura remarcă ironică cu caracter mai degrabă autobiografic este făcută de un fost student al lui Luria şi cunoscut cercetător după emigrarea în SUA, Elkonon Goldberg în cartea sa „The executive brain” 2001. Într-un fel sau altul, Luria respinge din principiu anumite concepte care i se pare că sunt neştin ifice (adică nedeterministe), respectiv apar inând „filosofiei idealiste” sau chiar extrem idealiste. În cartea „The working brain” descalifică până şi conceptul de „reprezentare ideomotorie” în capitolul „Mişcare şi ac iune”, ca să nu mai vorbim de „efort de voin ă”, „acte de voin ă liberă” pe care le consideră tributare unei gândiri voluntariste (Luria 1973). În cealaltă lucrare majoră deja citată sunt respinşi pe rând William James, Bergson, Sherrington, Eccles în capitolul relevant aici „Tulburarea func iilor corticale superioare în leziunile scoar ei senzomotorii” pe considerente “ideologice”. Până şi anumite concepte psihologice legate de studiul apraxiilor trebuie „depăşite” ca fiind subiective. Intr-un articol dedicat “lurianismului”dupa disparitia fizica a generatorului acestuia, Jordi Pena-Casanova nu face mai mult decit sa ne spuna ca fundalul filosofic al operei lui Luria era constituit de materialismul dialectic si istoric, de marxism adica, sa faca anumite trimiteri bibliografice.

80

Nici un cuvint despre rasunetul in opera al unei conceptii situata in afara neuropsihologiei(Pena –Casanova,1989). E discutabil daca marxismul lui Luria sau altul, cum ar fi cel al lui Egon Weigl ar putea figura intr-o eventuala “istorie a ideilor in neuropsihologie”. Mai degraba ar relevant intr-o discutie asupra cadrului psihopolitic al istoriei acesteia. În locul lor sunt propuse rezultatele „eminen ilor” (deseori pe bună dreptate) cercetători sovietici. Benstein, Anohin sunt cita i şi în lucrări din cele mai recente. Să nu uităm şi de colaborarea dintre Pribram şi Luria (de exemplu vezi Pribram&Luria,1973) pe care nu-i despăr ea totuşi doar oceanul. Despre tributul lui Pribram fata opera lui Luria vezi volumul colectiv dedicat acestuia in capitolul(Goldberg, 1990). Ce propun Heilman şi Watson? În primul rând, ca să rămânem deocamdată în tonul „filosofic” din acest paragraf, ei propun teoria biologică a hedonismului lui Herbert Spencer pentru a putea lega inten iile de motiva ie. Această legătură le era necesară în contextul descrierii fiziopatologice a tulburărilor activării inten iilor. De reamintit că filosofia lui Herbert Spencer are o lungă carieră (de peste un secol), începând aşa cum se ştie chiar cu părintele fondator Hughlings-Jackson, urmat apoi de Sherrington şi al ii. În textul lor, autorii spre meritul lor ancorează direct cele două programe amintite în realitatea anatomo-clinică. Înainte de a le prezenta trebuie făcută precizarea preliminară că după părerea lor, pronumele interogative „pot reflecta componentele majore ale organizării cerebrale, cel pu in la om”. Pornind de la Mortimer Mishkin care a descris un sistem dorsal “unde”(where) şi un sistem ventral „ce” (what), programelor praxice sau „cum” (how?) le-ar corespunde anumite intruc iuni: 1. „Cum” să te ui i în spa iu? Aceasta este natura traiectoriei spa iale, con inând atât informa ia alocentrică, cât şi cea egocentrică. 2. „Cât” (în engleză corespundând aceluiaşi cuvânt how) de rapid să te mişti in spa iu sau cum să temporizezi mişcarea. 3. „Cum” sa ordonezi componentele unui act. Evident, perturbările programelor „cum” poartă numele de apraxii Meritul acestui capitol constă însă în descrierea programului inten ional sau „când” (when), care e legat de instruc iuni despre scopuri: 1. „Când” să porneşti o mişcare 2. „Când” sa nu (s.m.)porneşti o mişcare 3. „Când” să continui să sus ii o mişcare sau o postură 4. „Când” sa opreşti o mişcare Urmează descrierea tulburărilor inten ionale motorii conform sistematizării de mai sus. Unele categorii clinice sunt binecunoscute (ex: perseverarea motorie, impersisten a motorie). Altele apar in autorilor: inhibi ia defectivă a răspunsului (instruc iunea a doua), hipokinezia. Toate sunt însă definite în termenii diagnosticului diferen ial neurologic, iar unele chiar clasificate, aşa cum este akinezia (inabilitatea de a ini ia o mişcare în absen a unei leziuni corticospinale sau a unită ii motorii). Astfel, autorii deosebesc patru tipuri de akinezie conform unor anumite criterii cum ar fi: partea/zona corporală afectată (ochi, cap, membru sau zona întregului corp), spa iul de ac iune, condi iile stimul-răspuns, adica dacă mişcarea este endo- sau exo- evocată şi acte speciale. Interesantă este definirea impersisten ei motorii ca echivalent inten ional al tulburării aten ionale numită distractibilitate.

81

Fiecărei entită i descrise i se alocă un spa iu pentru testarea clinică, ce contribuie la validarea diagnosticului şi la precizări suplimentare referitoare la forma clinică, respectiv fiziopatologia ei. În acest sens autorii consideră că există o „superioritate a emisferei drepte pentru procesele intentionale” spre a o deosebi de dominanta emisferica stinga (la dreptaci) pentru ceea ce autorii numesc “sistemul de productie praxic”, pornind de la apraxia ideomotorie. Autorii argumenteaza pe baza unor date in mare masura clinice, inclusiv apartinind neuroreabilitarii, dar si experimentale folosind “paradigma timpului de reactie” pentru a disocia de pilda atentia de intentie si a demonstra superioritatea intentionala a emisferei drepte, ce nu sint neaparat convingatoare. Intr-un fel exista si o recunoastere a precaritatii unor asemenea inferente. Astfel, explicind ca “dominanta” emisferica presupune existenta unei procesari specializate sau a unor reprezentari, programe adica, autorii recunosc / ne spun ca dovezile in favoarea superioritatii emisferei drepte in controlul intentional al sistemului motor sint indirecte (p.208). Lucrurile ne apar intr-o lumina si mai discutabila atunci cind se cauta "neuroni intentionali” (sic), interpretind studii neurofiziologice efectuate pe maimute . Pe de o parte e greu de acceptat conceptul de intentie la alte primate in afara omului. Daca totusi se propun modele animale pentru fenomene umane (ceea ce nu e neaparat o intreprindere hazardata, caci exista destule precedente), atunci trebuie precizate conditiile in care se pot face asemenea corespondente. Cu alte cuvinte trebuiesc definite conceptele, inclusiv in termenii procedurilor si "paradigmelor” experimentale dar si limitele de valabilitate ale acestor corespondente. Ceea ce autorii studiului asupra “tulburarilor motorii intentionale nici nu au pus in discutie. Cuvintul intentie, cu toate derivatele sale cu o mare amplitudine teoretica in plan psihologic a ramas de la sine inteles. Pe de alta parte, insasi idea unor “neuroni intentionali” e un pas inapoi fata de declaratiile prealabile asupra naturii hard-ului programelor intentionale, descris ca “retea larg distribuita” (sm), legata si de lobii frontali. Astfel, Luria, de la care pornesc Heilman si Watson descria doua componente frontale in coordonarea miscarilor: o componenta de natura premotorie, care ar concatena (chain) miscarile individuale in unele complexe “responsabila pentru interrelationarea secventiala (sequential interchanges)” o componenta prefrontala ce ar lega scopurile de actiuni, “implicata in formarea intentiilor si programelor de comportament” (Luria,1970a) . In paranteza fie spus cadrul sistemului mai larg al lui Luria “un cadru neuropsihologic teoretic”(Pena-Casanova,cit,), discutat si in articolul “Organizarea functionala a creierului”(vezi Luria, 1970) avea in vedere si o axa anteroposterioara a diferentierii ierarhice in SNC , cu cit mai anterioara fiind zona, cu atit functia ei fiind mai inalt situata din acest punct de vedere. In traditia studiilor frontale, aceasta idee poate fi pusa in legatura cu fenomenul lipsei initiativei (Mangel an Antrieb) descris de Karl Kleist in leziunile fronto-orbitare ca tulburare a functiilor eului (Kleist, 1931). In cuvintele sale “Fiecare miscare trebuie subordonata unui program stabil (sm) sau unei intentii stabile. Acestea sint generate la nivelul lobilor prefrontali”. Daca acestia sint lezati, “baza senzoriala, organizarea spatiala si plasticitatea miscarilor ramin dar actiunile legate de scop (goal-linked) sint inlocuite de repetitii fara scop ale miscarilor deja indeplinite” adica de perseverarile motorii la care se refera Heilman si Watson ca lipsa de a opri comanda (a patra instructiune). Alteori exista raspunsuri impulsive, superficiale la stimuli externi. “Intregul comportament cu scop (purposeful) al pacientului este pierdut” ne spune Luria. Am marcat adjectivul “stabil” deoarece conditia de homeostazie a mediului intern (inteles mai mult in sens neuropsihic) este asimilata in textul Heiman&Watson unei stari dezirabile, placute in sensul hedonismului spencerian, ceea ce nu e neaparat cazul intotdeauna in leziunile cerebrale, de unde si observatia lui Kleist.

82

In sprijinul conceptiei lui Luria ar veni in relatia circuitelor prefrontale-subcorticale si sistematizarea lui Jeffrey Cummings a fenomenului de dependenta la mediu (environmental dependency) care centreaza (Cummings,1995) analiza neuro-comportamentala Exista descrise in literatura situatii critice in care asemenea pacienti, care aparent “nu deranjeaza pe nimeni”, raspund la intrebari si se comporta onorabil la testarea neuropsihologica sint total incapabili sa-si guverneze viata autonom. Ei depind de persoanele mai putin „stabile” in sensul motivational descris mai sus, ceea ce specialistii in expertiza capacitatii de munca nu pot surprinde daca nu sint avizati asupra fenomenului.

Studiu de caz Un chirurg suferă un episod hipoxic cerebral cu ocazia unui stop cardiac. În linii mari func iile cognitive nu au fost afectate, dar comportamentele de ini iere, autocorec ie şi autoreglare au fost sever compromise. De asemenea, erau evidente anumite dificultă i în învă area materialului nou – nu atât de mult încât să uite data sau să nu urmărească evenimentele sportive de la săptămână la săptămână, ci îndeajuns ca memoria sa se nu prezinte garan ii pentru cele mai multe scopuri practice. La un an după episodul hipoxic scorurile la testele WIS se situau între mediu superior (75 centile) la foarte înalt (99 centrile), cu excep ia substitu iei temporizate ale simbolurilor pe care le-a efectuat fără greşeală, dar cu o viteză ce l-a plasat la nivel mediu. A exectuat o altă probă vizuală în limite normale şi a dovedit o bună fluen ă verbală şi abilită i de discriminare vizuală, toate la nivelul realizărilor sale superioare în privin a educa iei şi a profesiei. Pe baza concluziei psihologului, că aceste scoruri înalte la teste „nu indică în mod clar organicitatea” şi un diagnostic psihiatric de „nevroză traumatică depresivă”, compania de asigurări a refuzat solicitarea pacientului de a se acorda plata pensiei pentru dizabilitatea sa. Retestat şase ani mai târziu, din nou la cererea fratelui său care era şi tutorele său, s-au ob inut aceleaşi scoruri. Performan ele sale excep ional de bune la teste erau în dezacord cu capacitatea sa reală de adaptare. La şapte ani după episodul hipoxic, bărbatul, acum de 45 de ani, care avusese propriul său cabinet privat lucra pentru fratele său ca şofer de camion. Avea un aspect tineresc, era bine îmbrăcat şi a explicat în timpul interviului că nepoata sa i-a cumpărat toate hainele şi chiar îi selecta garderoba la ocazii importante, cum a fost şi cazul respectivei evaluări neuropsihologice. Nu ştia de unde şi-a cumpărat hainele, cât costă sau de unde veneau banii pentru cumpărarea lor şi nu părea să-şi dea seama că ignoran a sa era neobişnuită. Era bine îmbrăcat, răspundea plăcut la întrebări, dar nu se exprima în mod spontan şi nu a pus întrebări în cursul unui interviu de o oră şi jumătate. Vorbea la subiect, într-o manieră lipsită de umor, neschimbată, indiferent de subiect. Când a fost chestionat cu privire la cabinetul său privat, a răspuns că a fost vândut, dar nu ştia cui, cu ce pre şi cine are banii. Bărbatul odată căsătorit, ce a dus cândva o via ă independentă şi îmbelşugată nu avea nici un fel de întrebări sau nemul umiri despre faptul că trăia în casa fratelui său. Nu avea idee cât costă chiria camerei sale sau de unde veneau banii din care trăia şi nu a prezentat nici o curiozitate sau interes în acest sens. A spus că îi plăcea să facă comisioane pentru fratele său deoarece „îi plăcea să vorbească cu oamenii”. I-a plăcut chirurgia şi spunea că s-ar reîntoarce la ea, dar se gândea că deja era lent pentru aşa ceva. Întrebat asupra planurilor sale, răspunsul său a fost „nici unul”. Nu numai că nu a pus sub semnul întrebării situa ia sa, dar posibilitatea schimbării nu i-a venit în minte.

83

Cumnata sa a relatat că i-a luat mai mul i ani să instituie regula ca pacientul să facă baie şi săşi schimbe lenjeria de corp în fiecare diminea ă. Nici restul îmbrăcămintei nu-l schimba decât atunci când era instruit în acest sens. Mânca atunci când îi era foame fără a se acomoda la orarul familiei sau fără o planificare proprie. Lăsat acasă o zi întreagă sau mai mult se întâmpla să nu mănânce deloc, deşi îşi făcea cafea. În cei şapte ani nu a adus de mâncare sau nu a cerut de mâncare, deşi mânca cu plăcere. Cea mai mare parte a timpului liber şi-l petrecea la televizor. Deşi înainte fusese un practicant entuziast al sportului, atunci când a fost luat în zone unde se schia, stătea la bar şi privea la televizor. Nu-şi făcea nici un fel de planuri, să vâneze sau să pescuiască în cei şapte ani, dar îi plăceau aceste sporturi atunci când era preluat de rude. Deoarece fratele său îşi avea propria afacere, îl putea ine ca angajat. El a explicat că îi dădea fratelui său numai încredin ări de rutină ce nu solicitau judecata, şi numai una odată. De îndată ce pacientul îşi îndeplinea o însărcinare, revenea la biroul fratelui său pentru cea următoare. Deşi ştia că fratele său era tutorele său, pacientul nu a pus sub semnul întrebării şi niciodată nu s-a plâns cu privire la statutul său legal. Când fratele a redeschis procesul cu privire la asigurarea pentru dizabilită i a pacientului, firma de asigurări a refuzat onorarea acestuia pe baza scorurilor înalte la teste, care i-ar permite reîntoarcerea la profesia sa. Numai atunci când a fost reamintită situa ia de a fi sub tutela fratelui şi de a locui împreună cu familia acestuia, deşi fusese un chirurg de succes, agentul de asigurări a în eles totala dependen ă a pacientului de apar inători (Lezak, 1995) Comentarii: Acest caz pune problema critică a evaluării (neuro)psihologice în ceea ce priveşte validitatea ecologică a testării unor func ii psihice, în cazul de fa ă cele executive. Această problemă a provocat un adevărat cutremur în neuroştiin ele clinice. Cu toate încercările de a găsi solu ii pentru depăşirea acestei discrepan e între scorurile frumoase şi faptele urâte ale vie ii de zi cu zi a pacientului rezultatele sunt încă modeste. O idee simplă care uneori poate fi eficientă este chiar inerea unui jurnal al erorilor. Problema e că totuşi condi ia utilită ii unui asemenea jurnal este ca pacientul să îşi dea seama că greşeşte. Fara a fi avizat asupra corela iilor anatomo-clinice, biologul teoretician Ludwig von Bertalanffy atragea atentia asupra psihologizarii inadecvate conceptului de homeostazie extrapolind date de psihologie animala experimentala. De aceea a propus conceptul de heterostazie , ca exprimind nevoia fireasca de a parasi starea de echilibru, proactivitatea adica nu doar reactivitatea la o perturbare exterioara (Bertalanffy,1968). Ambele concepte, formulate in raport unul cu celalalt (concepte polare) sint tributare unei conceptii fiziologice asupra naturii umane, realiste pina la un punct, dar insuficiente caci nu acced la specificul actiunii umane, legat esentialmente de semnificatii, conditionat cultural deci. Cu atit mai binevenita este aparitia in cimpul cercetarii a unei conceptii care respinge principiul ierarhic in controlul miscarii. Coordonarea activitatilor motorii ar rezulta din introducerea unei ordini dinamice intr-un sistem aflat in afara echilibrului (nonequilibrum systems), care include si structuri neurale. Aceasta conceptie este constitutiva unui studiu asupra “miscarilor normale” la populatii atipice iesindu-se din spatiul traditional al neurologiei clinice, publicat in prestigioasa revista Behavioral and Brain Sciences, comentat colegial (peer reviewed), cu deschideri semnificative spre universul reabilitarii si chiar al performantelor motorii extreme: “atleti de elita” (Latash&Anson, 1996). Fara a intra in detalii redundate, se porneste de la idea ca o conceptie pur ierarhica presupune existenta unui homunculus destept care ia decizii, rezolvind

84

o problema motorie (motor task), cu o programare prealabila a componentelor actiunii, ce trebuie sa ia in calcul inclusiv aspectele mediului in care actiunea se desfasoara. Alternativa pe care autorii o propun este ca acea ordine dinamica rezulta din interactiuni din cele mai diverse intre variabile: intentionale, perceptuale, efectori, cimpuri de forte exterioare, evident guvernate de structuri neurale. Astfel ei vorbesc de “variabile colective”sau mai abstract de “parametrii de ordine”, care definesc structura coordonarii O importanta deosebita se acorda parametrilor intentionali si perceptuali. Acestia s-ar cupla cu variabilele neurale si mecanice, dupa niste ecuatii comune, ecuatii ale miscarii, evident necunoscute. Acesta pare afi aspectul cel mai frapant al substantialului articol. Pe de o parte ni se vorbeste despre proprietatile emergente ale sistemului definite de organizarea sa dinamica, de exemplu in cazul sinergiilor posturale. E greu cum se impaca acest postulat al emergentei, care este unul din marile merite ale abordarii despre care este vorba cu “ ecuatiile”, comune chiar! Autorii uita ca e a pune unor factori implicati in coordonarea miscarii eticheta de “parametrii” sau de “variabile” fara nici o alta specificare inseamna a eluda faptul ca ne aflam in fata unor fenomene total diferite, care au preocupat investigatia teoretica si empirica vreme de milenii. Ecuatiile miscarii se desfasoara in spatiul fizic tridimensional, guvernat de legile mecanicii clasice, pe cind fenomenele intentionale au legatura cu proprietatile introspective ale psihismului uman, care reclama un gen cu totul diferit de explicatii. Numai daca ne-am referi la relatia dintre fenomenele de constiinta cum sint perceptia si intentia si transformarea lor in stari cerebrale (brain states), care conduc finalmente la executia acestora (in sensul ca si perceptia poate fi inteleasa ca act motor). Referinte pertinente pentru contextul de fata se gasesc dezvoltate la un suficient nivel de generalitate pentru relatia minte –creieractiune in volumul “Microgeneza cognitiva. O perspectiva neuropsihologica,” unde se afla importante contributii ale lui Paul MacLean si Jason Brown, printre altele(v. Hanlon,1991). Dincolo de perspectiva microgenetica, importanta in sine si pentru faptul ca este si ea o conceptie antiierarhica Chiar raminind in cadrul articolului lui Latash&Anson este surprinzatoare neglijarea acestor probleme fundamentale in conditiile in care autorii se refera la cartea fundamentala a lui Popper & Eccles - The Self and its Brain(1977) ca la o optiune si care analizeaza implicatiile filosofice si neurostiintifice ale relatiilor mai sus mentionate. Acestea sint destul de bine cunoscute in lumea stiintelor neuro-psihice, pozitia lui Popper si Eccles fiind combatuta recent, ca si majoritatea formularilor filosofice traditionale sau mai noi in lucrarea “Fundamentele filosofice ale neurostiintelor” (Benett&Hacker, 2003). Oricum, a te pronunta intr-o problema filosofica, indiferent de optiune este mult mai bine decit a ignora prezenta lor reclamind “ecuatii generale”. Revenind la model, acesta presupune ca aceleasi prioritati in SNC, adica reguli de coordonare sint generate dinamic (dynamic pattern generation) pentru toatecazurile “atipice” prezentate copii neindeminatici (clumsy), boala Parkinson, amputati, deficite motorii prin leziuni La polul opus fata de Heilman & Watson, unde se neuronalizeaza intentia destul de hazardat, la Briscoe (în Bluglass&al,1990) nivelul la care se discuta este pur psihologic: factori emotionali extrem de intensi ce ar interfefa cu formarea intentiei, inteligenta, stress, influenta unor substante (alcool, droguri), lipsa de familiaritate cu cultura in care se desfasoara fapta, gelozia, frustrarea, conflictul, eventual factorul psihiatric. Recomandarile de a citi Elizabeth Anscombe sint pur prescriptive, nici macar ceva remarci speculative nu se fac. Or, legatura dintre demersul analitic a teoreticienei britanice si problemele pe care le pun actele umane concrete este departe de a fi una nemijlocita. O

85

versiune posibila in sfera discursului filosofic cu impact posibil asupra practicii si cercetarii in profesiile medico-psihologice (evident, nu exclusiv). Conceptul de capacitate de a forma o intentie este de retinut ca si negljenta (neglect, recklesness). Registrul este deci pur psihologizant. , problematica medicala, nu doar neurologica, de exemplu dezechilibrele glicemiei ce ar putea modifica starile de constiinta. În ceea ce priveşte epilepsia se face trimitere la capitolul automatism. O alta diferenta de substanta de aceasta data este ca in cazul expertizei medicolegale , spre deosebire de situatiile clinice obisnuite sau cele experimentale, inferenta se face retrospectiv, ceea ce fata de momentul producerii faptei care se expertizeaza, incuba un coeficient de incertitudine, uneori foarte pronuntat Oricum problema inferentei actiunii intentionale, mai degraba a intentiei , deoarece in general in secventa ei productiva actiunea vizibila fiind este si definita ramine deschisa. Fondul de intelegere (Verstehen) este impartasit in general intr-o cultura data In regim juridic a argumenta o asemenea inferenta este cheia succesului. In cazurile medicolegale o eventuala interferenta a unui proces patologic se face cu argumente biologice (in general reductibile la cele fizice si/sau chimice). In trecerea de la normal la patologic in cazul manifestarilor psihiatrice se poate oare spune ca semanticul este dislocat de semiotic ( in sensul unui sistem inchis de semne, cu aproximatie sindromul) (vezi Ricoeur, 1984, „Metafora vie” pp 110-125). Pierderea calitatilor conotative, virarea spre denotativ ale limbajului si actiunilor. Environmental dependency sdr. ar putea fi citit si asa, ca si o mecanizare. Myrnei Putin se vorbeste despre intentie intr-o teorie descriptiva a actiunii in grupul Schwartz de la Moss Rehabilitation Hospital, care a pus la punct un foarte util instrument de evaluare al actiunilor de zi de zi : Naturalistic Action Test (Schwartz &al, 2002). Ni se spune de pilda ca intentiile, in sensul planurilor de actiune activate, sint o parte integrala a oricarui comportament orientat spre scop. Ni se atrage atentia insa ca in acest sens intentiile nu presupun neaparat un effort voluntar constient (conscious volition), deoarece organizarea temporala a ierarhiilor ce servesc scopurilor (aici folosindu-se termenul neincetatenit inca in limba romana, de instantiere(sm), foarte sugestiv de altfel) se face automat pentru activitatile de rutina.Supervizarea atentionala si efortul constient intervin doar atunci cind ordinea habituala se perturba si/sau apar obstacole. In acest cadru teoretico-descriptiv este de semnalat importanta care se acorda atentiei. Aceasta nu putea sa lipseasca dintr-o teorie avind o certa inspiratie din sfera neuropsihologiei cognitive, la care ni se adauga o precizare suplimentara, care spune mult mai mult decit contin explicit referirile denotative. E vorba de o asertiune a lui D. G. MacKay care afirma ca atentia este “analogul perceptiv al intentiei” (citat de Schwartz). Contextul in care se citeaza sugereaza si faptul ca intentia se traduce intr-o atentie pe care am putea-o numi postvoluntara, automatizata deci pe parcursul derularii actiunii. Acest gen de atentie reprezinta, printre altele un filtru care impiedica bruiajul planului general de catre multimea detaliilor legate de transpunerea in act a obiectivelor (a nu vedea padurea de copaci) si de eventualele incidente sau accidente de parcurs. De asemenea permite semnalarea erorilor astfel generate, numite aici “de captura”. De indata ce s-a semnalizat ceva neobisnuit, intra in actiune celalalt regim atentional constient, numit “sistem de supervizare” sau “sistem atentional de supervizare” (pe larg despre aceasta sursa principala a modelului Shallice 1988, Shallice&Burgess,1991 etc). Acesta permite adecvarea dirijata, pas cu pas a intentiilor la conditiile date, mereu schimbatoare).

86

Acest model este un model ierarhic, guvernat prefrontal (top-down), definitoriu pentru reductionismul neuropsihologiei cognitive in cadrul careia se situeaza, dar pe care il imbogateste cu constituierea unui sistem de codare al actiunilor, in scop de evaluare evident. Studiu de caz Caz medico-legal expertizat pentru lovitură cauzatoare de moarte, TD, 49 de ani. Agresiunea a fost comisă împotriva soacrei sale. Pe un fond conflictual mai vechi marcat şi de supersti ii (soacra i-ar fi făcut vrăji făptuitoarei, motiv pentru care s-ar fi îmbolnăvit), în urma unei alterca ii victima a luat-o la fugă. Făptuitoarea deşi hemiparetică, disfazică (mixtă) reuşeşte so ajungă din urmă agresând-o cu bastonul ce o ajuta la mers. Victima cade şi ulterior decedează. Motivul hemiparezei este rezultatul unei interven ii chirurgicale pentru tumoră fronto-parientală stângă, oligodendroglion. În plus există şi diabet zaharat de tip doi. Tulburări de echilibru. Deteriorare psihică IQ 53. Antecedente suicidare. Comportament agresiv fa ă de apar inători şi vecini apărut postoperator. Concluzia raportului de expertiză psihiatrico-legală: discernământ scăzut în raport cu fapta imputată. Discu ii Un aport neaşteptat la problema inten ionalită ii vine din direc ia neuropragmaticii în versiunea lui J. Brown. Acesta e important deoarece este legat de „faptele neurologiei clinice şi nu atât de discu iile teoretice în jurul conceptului. În articolul „Natura ac iunii voluntare” (Brown, 1989) consideră că stările inten ionale sunt faze anticipatorii ale actului sau formării percep iei. Starea inten ională poate să fie o idee, o credin ă legată de pregătirea pentru ac iune, dar con inutul ei poate să fie şi afectiv, cum ar fi teama şi nu numai propozi ional, precum credin a. În eleasă în acest mod, teoria inten ionalită ii permite o asimilare cu teoriile subiective ale ac iunii (Groeben, 1989). Deşi acestea din urmă au fost aplicate mai ales în domeniul psihosocial, fundamentarea acestei direc ii de cercetare în filosofia „ac iunii cauzale” de tip Erklaren, adică a ştiin elor naturii admite aplicarea ei şi în neuroştiin ele clinice. Corolarul clinic al inten ionalită ii e reprezentat de automatisme, mult mai frecvent descrise decât inten ia în studiul coordonării în sistemul nervos central.

87

6 Partea practică
6.1 Studiul de caz în neuropsihologie Studiul de caz prezintă un interes reînnoit şi ca metodă generală de cercetare în sfera psihosocială. Unele din domeniile în care a fost aplicat pot fi avute în vedere şi ca resursă poten ială în cercetarea neuropsihologică şi în psihologia clinică (v. C. Barker, N. Pistrang, R. Elliot – Research Methods in Clinical and Consulting Psychology, John Wiley Sons, 1994, mai ales cap 8), psihologia personalită ii (de exemplu tehnica „Repertory Grids” elaborată de G. Kelly, bazată pe fundamentele conceptuale ale teoriei sale a concep iilor personale dar şi pe elaborări ulterioare ce utilizează „tehnologia” independent de premisele sale teoretice), antropologie, sociologie, asisten ă socială etc. (pentru o tratare generală v. C. Robson, 1994). Văzut în acest mod studiul de caz sfidează grani ele disciplinare (v. J.A. Smith – Repertoty Grids In: J.A. Smith et al 1995, Robson 1993 pp. 287-288) şi favorizează modelul cunoaşterii împrumutate, enun at deja. Studiul de caz apare mai degrabă ca o strategie, atitudine sau postură (stance) decât o metodă (v. Robson 1993 p. 287-288). Cu toate acestea, nu trebuie văzut ca o etapă pregătitoare preparatory ori laxă soft-option ce doar precede studiul „tare” hard-nosed consolidat experimental ori îl completează, după cum a fost uneori prezentat, ci având propia sa individualitate. Printre alte note distincte, teoria joacă un rol diferit, mai complex decât în paradigma clasică popperiană, unde faptele par „obiective” şi sunt destinate verificării ipotezelor dictate de cadrul teoretic definit ini ial. Metoda studiului de caz admite că nu există fapte independente de perspectiva teoretică asupra fenomenelor, ele fiind încărcate teoretic (theory-laden). Teoria poate emerge din experien a concretă în domeniu (care nu trebuie să fie neaparat legată de domeniul strict al cercetării). Teoria poate fi reformulată pe parcursul cercetării; în măsura în care surprind sau nu aspectele esen iale ale întrebărilor care se pun, ori după cum un caz „extrem” poate deveni cazul critic. Astfel în literatura dedicată lobului frontal există asemenea cazuistică, care începe cu celebrul caz Phineas Gage, care poate fi considerat şi caz princeps pentru în elegerea func iilor normale dar si patologice ale lobului prefrontal, mai ales în sfera comportamentului social. Nu va fi trecut aici în revistă, dar a generat o vastă literatură (pentru o abordare recentă v. H. Damasio, Th. Grabowski, R. Frank, A. Galaburda, A.R. Damasio – The Return of Phineas Gage: Clues About the Brain from Skull of the Famous Patient, Science 1994, 264 pp. 1102-1105, Stuss&Benson 1986, M.B. MacMillan – A Wonderful Journey through Skull and Brains – The Travels of Mr. Gage’s Tamping Iron Brain and Cognition 5, 1986). Terenul e oarecum pregătit prin faptul ca există deja metodologie statistică pentru astfel de studii de caz unic single case studies – J.T. Lamiell – Using numbers differently. In Smith et al (1995) citat ch 10 pp 143-161, cât şi Kazdin, 1982 citat de Kertész 1994 p 7. E adevărat că această op iune poate pune probleme inedite atât pe plan teoretic cât şi metodologic (în măsura în care această distinc ie e relevantă întotdeauna). În cuvintele Goniei Jarema „denumirea lucrurilor e activitatea chintesen ială a speciei umane din care emerge conştiin a sinelui nostru şi a celorlal i” (Brain and language 2000, 71: 102-105.) Unul din promotorii studiului de caz a fost Kurt Goldstein. El a avut ocazia să studieze un număr mare de pacien i cu leziuni posttraumatice după primul război mondial, pe perioade mergând până la o decadă. Observa iile au fost sintetizate în cartea „After-effects of brain injuries in war” (1942). Dincolo de această particularitate nu lipsită de importan ă, a formulat şi anumite principii care reapar într-o formă sau alta în discursul contemporan despre studiul de caz.

88

Kurt Goldstein a insistat asupra faptului că observa iile trebuie făcute asupra vie ii cotidiene, în mediul mai mult sau mai putin normal al pacientului pe cât se poate, în mod intensiv şi pe perioade suficient de lungi de timp. Metodologia folosită trebuie să fie hibridă, în sensul că trebuie folosite atât datele observa ionale, aşa cum s-a men ionat, dar şi teste, interviuri etc. În ceea ce priveşte rezultatele testelor, trebuie evitat modelul folosirii exclusive a bateriilor de teste care dau scoruri, ori plusuri şi minusuri. A insistat de asemenea „pe trăsăturile calitative ale performan ei pacientului şi acordării aten iei celor mai mici detalii the slightest clues ce pot arunca lumină asupra comportamentului său”. Investiga ia trebuie să se adreseze atât simptomului rezultând din „defectul” produs de leziune, cât şi efectului asupra personalită ii ca întreg, ca strategie conştientă sau inconştientă de a face fa ă deficitului („reac iile secundare la defect”). Acest ultim aspect poate avea implica ii directe asupra interven iei în sensul că aceasta poate viza limitarea/ameliorarea deficitului sau efectele secundare asupra „personalită ii ca întreg”. De aceea trebuie folosite atât metode cantitative cât şi calitative pentru a în elege „semnifica ia simptomului”. Modelul experimental în condi ii controlate şi standardizate ar afecta integritatea organismului. Comportamentul devine artificial prin intruzivitatea „textului şi contextului” experimentului. În consecin ă rezultatele testării nu pot fi predictive pentru dificultă ile cu care se va confrunta în via a cotidiană. În cadrul teoriei organismice a lui Kurt Goldstein figurează şi principiul realizării de sine sau „a în elege persoana în termenii principiilor actualizării de sine, a ajunge în acord cu mediul coming to terms with the environment, a atitudinilor abstract vs. concret mai degrabă decât a găsi răspunsuri specifice la stimuli specifici”. Citatele provin din monografia Lindzey & Hall, 1970 dedicată teoriei personalită ii. Meritele lui Kurt Goldstein în ce priveşte studiul de caz sunt evocate şi în tratatul de afaziologie Lecourse & al., 1983. În ceea ce priveşte textele metodologice din literatura psihologică situa ia este similară. A ignora aspectul idiografic, subiectiv al persoanei face până la urmă imposibil a ine cont de acest principiu. În epoca sa fundamentele metodologice ale abordării aspectului experien ial, ireductibil al vie ii trăite de individ în concrete ea sa erau ca şi inexistente deşi la modul principial fuseseră formulate în sociologie încă din secolul al XIXlea de către Max Weber în lucrarea sa fundamentală Wirtschaft und Gesellschaft. Grundriss der Verstehende Soziologie. Am folosit edi ia Max Weber Gazdasag es tarsadolom. A megerto szociologiai alapvonalai 1. Szociologiai kategoriatan. Kazdasag es Jogi Konyvkiado Budapest 1987 care reprezintă traducerea edi iei germane din 1976, ulterioară versiunii în limba engleză (1957). Această parte a opusului major weberian , în care sunt expuse principiile sociologiei comprehensive verstehende, reprezintă ultima sec iune pregătită pentru tipar de Max Weber şi care a apărut întâia oară după moartea sa, în 1921. Acest lucru e important, deoarece atunci când introduce conceptul de verstehen, opera ie fundamentală pentru noile abordări în psihologie, deja men ionate, dar şi pentru „studiul intensiv al cazului”, prima referire este la Karl Jaspers, „Allgemeine Psychopathologie”, a cărei primă edi ie apăruse deja în 1913. Precizările cu privire la psihologia şi psihopatologia comprehensivă verstehende de inspira ie în parte fenomenologică sunt dezvoltate la începutul

89

păr ii a II-a a tratatului lui Jaspers „Allgemeine Psychopathologie” Springer Verlag 1973 (ed a 9-a) pp.251-260. Ceea ce cercetarea sociologică consideră un model valid şi cu o tradi ie respectabilă (un exemplu notabil de studiu fenomenologic sau hermeneutic este E.Goffman: Stigma, Notes on the Spoiled Identity 1963), în cercetarea psihologică îşi găseşte formularea abia în ultimele decenii, via sociologie şi, să nu uităm , psihopatologie (ceea ce se uită astăzi). În psihiatrie se acceptă acest dualism metodologic, formulat principial tot de Karl Jaspers. Conceptului Erklaren – explica ie i-ar corespunde modelul pozitivist sau epistemologic, unde studiul pe loturi comparative serveşte până la un punct în elegerii unor anumite fenomene. Via a concretă, cuprinsă în multiple determina ii ale umanului pot fi în elese doar „prin opera iunea numită verstehen” şi unde studiul de caz îşi găseşte pe deplin aplicabilitatea. Pentru o tratare filosofică a problemei vezi G.H. von Wright – „Explica ie şi în elegere”, şi Norman Groeben în diferite texte (Groeben 1989, 1990). Problema poate fi pusă şi altfel, mai aproape de exerci iul practic al cercetării. Studiul de caz, respectiv studiul de grup, nu reprezintă versiuni mai tari, respectiv mai slabe, pregătitoare ale ştiin ei, ci sunt secven e diferite, dar complementare ale ştiin ei. Studiul de caz inteşte particularul, fenomenul în context. E mai degrabă un cadru general, o strategie şi îşi crează propriul domeniu de fapte şi teorii. Mai mult decât atât, inteşte construc ia teoretică, în fond concordan a dintre datele ob inute şi întrebările care se pun. E adecvat descoperirii, explorării, într-o tramă oarecum laxă, generativă. Conceptele nu sunt definite „opera ional”, iar cadrele teoretice ini iale au forma unor supozi ii vagi sau de „sensibilizare” asupra unor detalii ce altfel ar scăpa neobservate. Ele sunt doar blockstartere, puncte de plecare. Pozi ia cercetătorului nu este neutră, fantomatică, ci face parte din procesul activ de construc ie a „datelor”, de unde şi denumirea de „model interactiv” sau „cooperativ” de cercetare. Experien a sa concretă în procesul de culegere, analiză şi interpretare a datelor cu tot bagajul de idei, concepte, teorii, intui ii mai mult sau mai putin vagi e instrumentalizabilă şi instrumentată în studiul de caz de o anumită factură. Nici „terenul” nu e ignorat în context sau concret. În acest sens pot avea relevan a structura institu ională în care se desfăşoară cercetarea, tipul de „material” folosit: rezultat al unor teste, material verbal al unui interviu (scris şi/sau înregistrat), protocol de evaluare, foaie de observa ie, dosar de pensionare sau medico-legal etc. Acest material trebuie avut în vedere şi în ceea ce priveşte scopul pentru care a fost întocmit, adică destina ia sa, cadrul institu ional în care a fost întocmit, adică ambulator sau sta ionar. În principiu, orice tip de cunoaştere legitim, pornind de la regulamente de ordine interioară şi ajungând la intui iile, senza iile vagi şi difuze ale practicienilor şi/sau cercetătorilor. Tocmai această „aplecare” spre teren şi modul de culegere al datelor poate favoriza explorarea şi eventual descoperirea. Acest contact cu procesele complexe de investigare în concrete ea lor permite acceptarea specificită ilor inerente ce ar putea zdruncina fundalul metodologic şi/sau teoretic preexistent şi reformularea teoretică. Una din versiunile care tematizează explicit şi propune „re ete” pentru formularea teoretică este Grounded Theory, în mare măsură legată de studiul de caz, dar nu în mod exclusiv. Printre alte erezii, autorii care au formulat-o, Glaser şi Strauss, au propus ştergerea distinc iei dintre aspectul teoretic şi cel metodologic al cercetării, considerând-o arbitrară. Ei au subliniat că trebuie separate fazele de colectare şi analiză a datelor. Pe de altă parte radicalitatea lor e doar aparentă în sensul că n-au făcut decât să formuleze în mod explicit proceduri şi strategii ce func ionaseră cu mult înainte în cercetarea calitativă. Intr-un fel, n-au făcut decât să transforme o tradi ie orală într-un set de prescrip ii ce pot ghida cercetarea.

90

Mai exact opera iunea numită codare care conceptualizează fenomene, teme, concepte, întrebări permite pe măsură ce cercetarea progresează eliminarea unor coduri sau patternuri de coduri în măsura în care categoriile pe care le reprezintă codurile sunt infirmate de rezultatele cercetării, ori codurile nu se rela ionează în nici un fel între ele. Acest lucru permite constituirea graduală, în interfa a cu terenul, a formatului cercetării. Intr-un fel textul de fa ă reprezintă fructificarea impasului creat de lipsa de specificitate a „testelor” folosite la pacien ii frontali evalua i şi a lipsei de consisten ă reliability a datelor ob inute astfel. În ceea ce priveşte validitatea rezultatelor şi a procedeelor prin care s-a ajuns la ele se poate spune că atât experien a proprie dar mai ales datele întâlnite în literatură şi care au fost ob inute cu mijloace incomparabil mai performante s-au dovedit a avea o slabă validitate ecologică. Deşi nu reprezintă un exponent al acestei direc ii de cercetare, Nancy Andreasen a creat scala de evaluare a tulburărilor de gândire, limbaj şi comunicare (TLC Scale) şi în urma folosirii testului proverbelor care s-a dovedit a fi lipsit de orice specificitate. În acest mod procese fluide, evanescente, care altfel ar fi „îngropate” prin aducerea „la medie” în cursul prelucrării statistice a cazurilor loturilor, pot schimba radical demersurile cercetării. Această progresie graduală de la vag, general spre specific, concret, particular face ca distan a dintre analiza datelor şi interpretarea acestora în func ie de ipotezele teoretice corelate întrebărilor cercetării să se reducă până la dispari ie. Acest model reprezintă o ruptură radicală fa ă de tradi ia experimentalist-pozitivistă în care teoriile sunt formulate prealabil, opera ionalizate şi inamovibile. Cercetarea are rolul de a verifica/a falsifica (în sensul validării, respectiv invalidării) ipoteze deja formulate înainte. Această practică a fost numită confirmatorie fiind orientată spre ştiin a ca produs, libertatea euristică fiind mult diminuată. Acest model de certă inspira ie popperiană e adecvat atunci când descoperirile au fost formulate clar şi confirmate într-o anumită măsură. Cercetarea în acest stadiu nu face decât să confirme ceea ce se ştia deja într-o anumită măsură, să zicem din studiile de caz, dar nu neapărat. Şi în acest sens se poate spune că studiul de caz este substan ial diferit de studiul de grup conceput în maniera clasică a experimentului consacrată oarecum excesiv în cercetarea psihologică. Prejudiciul este generat de modul în care se contestă avantajele studiului de caz mergând până la ideea de a-i nega rigoarea. Această structurare emergentă ce se profilează în cursul studiului de caz se completează la modul ideal cu natura constrângătoare a modelului pozitivist aplicat la loturi, preferabil mai mici, atunci când procesele mai mult sau mai putin cunoscute din sfera neuropsihică sunt semnalate şi conturate deja. Într-un mod oarecum surprinzător C. Robson propune tratarea experimentului ca studiu de caz. Ar rezulta astfel „un mijloc de a formaliza şi a eviden ia aspectul de „descoperire” a ceea ce se întâmplă în cursul experimentului. Unii din adep ii metodologiei grounded theory o consideră o posibilă punte „între metodele tradi ionale pozitiviste cu metodele interpretative în discipline ca psihologia, care îmbră işează cuantificarea” (K. Charmaz - Grounded Theory. În: Smith & al 1995, citat p30). Mai mult decât atât se spune că aceste metode „sunt desemnate studierii proceselor, aceste metode permit psihologilor să studieze dezvoltarea, men inerea şi schimbarea proceselor interpersonale şi individuale”, ceea ce ar fi foarte util dacă metoda se va dovedi aplicabilă în cercetarea frontală. În altă ordine de idei,dacă asump iile pozitiviste, conform aceleiaşi autoare, permit studierea fenomenelor din afară, bazându-se pe ideea descrierii şi prezicerii unei lumi exterioare observatorului, tradi ia interpretativă are în centru persoana în experien a sa nemijlocită.

91

„Asemenea studii îşi propun să captureze lumile oamenilor descriindu-le situa iile, gândurile, sentimentele şi ac iunile, bazându-se pe portretizarea vie ilor şi vocilor participan ilor. Preocupările lor modelează direc ia şi forma cercetării. Cercetătorul caută să înve e cum îşi construiesc aceştia ac iunile, inten iile şi sentimentele.” (idem.) Din punctul de vedere al autoarei această metodă poate fi utilizată atât de cercetătorii tradi iei pozitiviste cât şi de cei apar inând tradi iei hermeneutice. Aceasta din urmă a apărut recent sub forma aşa-zisei epistemologii construc ioniste, nu lipsită de legătură cu epistemologia constructivistă de care se deosebeşte suficient de mult. Comună ambelor orientări metateoretice este tendin a de a vedea rezultatele cercetării nu ca data, ci creata. Însuşi Luria în autobiografia sa ştiin ifică evoca figura lui Vîgotski care era preocupat să găsească o punte între tradi ia nomotetică şi cea idiografică. El considera realizarea acesteia ca una din cele mai importante sarcini ale psihologiei. Una din concluziile acestei sumare treceri în revistă ar putea fi şi încercarea de a aplica aceste noi solu ii metodologice, chiar cu riscul ca ele să se dovedească în forma în care au fost ini ial formulate inadecvate cercetării frontale. Ceea ce în momentul de fa ă e acreditat ca studiu de caz în prim-planul cercetării şi practicii neuropsihologice nu corespunde de fapt criteriilor prezentate aici. Ipostazele în care studiul de caz apare în prezent corespund în fapt imperativelor pozitivismului şi cercetării experimentaliste aplicate într-un mod mai ingenios. Pe de altă parte ele se supun constrângerilor perspectivei cognitiviste, de unde denumirea neuropsihologie cognitivă. Fără a nega aportul considerabil pe care această direc ie îl reprezintă în cercetarea actuală, mai ales în în elegerea anumitor procese circumscrise pe care lobul prefrontal le coordonează, integrează şi monitorizează, de tipul gnoziei, praxiei, metafunc iile care sunt considerate reprezentative pentru zona prefrontală trebuie abordate în afara „cutiei negre” a cercetării cognitiviste. Reprezentan ii cei mai marcan i care au pus în discu ie studiul de caz în neuropsihologia cognitivă sunt Caramazza şi Shallice. Shallice propune testarea studiului de caz în psihiatrie ca abordare neuropsihologică a schizofreniei (v. T. Shallice &al – Psychological Medicine, 1991, 21:661-673). În literatura recentă neuropsihologică există sugestii şi chiar precizări referitoare la rolul studiilor de caz în dezvoltarea ipotezelor şi teoriilor, după câteva decenii de hegemonie a studiilor de grup. Însăşi paradigmele curente ale psihologiei sunt puse în discu ie, atât ca teorie a metodei, cât şi ca metodă a teoriei. Deşi există o literatură foarte vastă legată de cercetarea lobului frontal, cu o enorma acumulare de date empirice, există pu ine studii ce tratează problema studiului de caz în abordarea fenomenelor normale şi patologice frontale. În manualul standard de evaluare neuropsihologică (Lezak, 1995) sunt descrise două moduri fundamentale de abordare: - actuarial - bazat pe opera ionalizarea aparent riguroasă conferită de tehnicile statistice - calitativ - consacrată de neuropsihologul şi neurologul sovietic A.R. Luria, bazată pe studiul de caz. În neuropsihologia sovietică mai există o şcoală mai pu încunoscută în afara Uniunii Sovietice, şcoala de la Leningrad, a cărei figură emblematică a fost psiholoaga N.N. Traugott (v. Erdélyi Alissza – A leningradi neuropszichologiai diagnosztikai modszer, Budapest 1986 – traducerea dînrusă după Behtereva, Leningrad, 1977).

92

Lezak identifică în dezvoltarea neuropsihologiei de sorginte anglo-americană hegemonia modelului actuarial. Într-o versiune extremă a acestei orientări, neuropsihologul trage concluziile pe baza datelor empirice (scorurilor) culese de un „tehnician”, fără să fi văzut măcar persoana. Lezak propune o combinare în eleaptă a celor două orientări, bazată însă pe individualizarea cazului, care se situează pe o linie de mijloc a dihotomiei cantitativ-calitativ, în eles de fapt ca un continuum. Dincolo de faptul că acest presupus continuum e o imposibilitate logică, dînpunct de vedere pragmatic „se poate face”, chiar dacă fundamentarea epistemologică îşi aşteaptă în continuare conturarea mai precisă, deşi etichetele cu care a fost marcată această op iune nu au lipsit. C. Robson, 1993 enumeră următoarele atribute: „postpozitivistă”, „fenomenologică”, „hermeneutică”, „umanistă” ce pot da o idee despre statutul epistemologic al studiului de caz. Vorbind de declinul aparent al metodei studiului de caz, se poate semnala lipsa fermă de angajare metodologică a lui Luria, exprimată în ultimul capitol al ultimelei sale căr i, care şi ea a purtat diverse titluri în diversele versiuni. Astfel, versiunea originală, în limba rusă se intitulează „Etape pe drumul parcurs”, cea în engleză „The Making of Mind”, iar cea în limba maghiară „Drumul meu spre suflet”. Această carte este o autobiografie ştiin ifică a autorului, iar capitolul men ionat, ultimul, se intitulează „Ştiin a romantică” şi tratează metoda studiului de caz (v. şi O. Sacks – „Luria and Romantic Science”). În contrast fa ă de opinia lui Lezak revirimentul studiului de caz a apărut la aproximativ o decadă după dispari ia prematură a lui Luria în spa iul cercetării anglo-saxone (Caramazza, 1986, Shallice, 1988, chiar cu unele prezentări anterioare: Shallice, 1979b, Caramazza 1984, articole citate de Shallice 1988 şi care momentan nu sunt disponibile). Surpriza de propor ii provine dînspa iul cercetării britanice, fiind reprezentată de apari ia revistei Neurocase (1995): Case studies in neuropsychology, neuropsychiatry and behavioral neurology, Oxford University Press, care publică exclusiv studii de caz. Marele pas înainte făcut de autorii cita i (Caramazza, Shallice) este că, spre deosebire de direc ia lui A.R. Luria, studiul de caz e conceput ca metodă fundamentabilă riguros în curentul major al cercetării contemporane şi un considerat, un vestigiu romantic. În cele ce urmează, va fi prezentată pozi ia ilustrată de Caramazza (1986) şi Shallice (1988) folosindu-se şi argumente dîncercetările care exprimă implicit sau explicit aceeaşi op iune epistemologică, fără a fi reprezentative doar pentru aşa-zisa „neuropsihologie cognitivă”, cu corelatele epistemologice implicite, diferite de cele ale studiului de caz, aşa cum fusese consacrat de tradi ia clinico-patologică, a psihologiei şi sociologiei de inspira ie fenomenologică. Această precizare se impune deoarece din punct de vedere epistemologic neuropsihologia cognitivă este tributară epistemologiei pozitiviste şi neopozitiviste. Ca metodologie propriu-zisă studiul de caz, la autorii diferit după cum men iona i, se referă la testarea neuropsihologică.

93

6.2 Cazuistică

6.2.1 Introducere Aparent, a valida sau invalida pe material clinic ipoteza coordonării pe nivele este un exerci iu fără miză, lucrurile fiind demult tranşate. Chiar dacă am rămâne numai şi numai în cadrul paradigmei jacksoniene lucrurile deja sunt complicate chiar de la început. Cadrul formulării la vremea sa a fost statuat pe o bază cazuistică de epilepsie care nu a stat la dispozi ie suficient timp pentru a întâlni o varietate simptomatologică îndeajuns de ilustrativă. Unul din motive este că au fost incluse cazuri internate într-o clinică de epileptologie, şi anume de la Institutul Na ional de Neurologie şi Psihiatrie din Budapesta. Cum era şi cazul într-o asemenea institu ie se internează cazuri grave şi foarte grave. Din acestea au fost selec ionate doar cazurile la care s-a intervenit chirurgical datorită caracterului refractar al epilepsiei la tratamentul medicamentos. A fost o surpriză de constatat că exciziile practicate în diverse teritorii nu sunt reprezentative din punctul de vedere al coordonării ierarhice pe nivele în sistemul nervos central. O cauză ar putea fi faptul că nu au fost văzute deloc cazuri noi. Examinatorul a surprins pacien ii la ani după interven ia chirurgicală. După cum arăta Kertesz este crucial momentul în care sunt văzu i bolnavii în raport cu timpul scurs de la producerea leziunii. În cazul nostru deşi leziunile erau foarte clare din punct de vedere al descrierii lor ele nu-şi mai făceau efectul datorită multiplelor procese secundare de restitu ie a func iei în mod natural sau prin reabilitare neurologică (Kertesz 1994). În ceea ce priveşte sindroamele neocorticale, dar nu numai, există o problemă de principiu. Integrarea pe verticală nu decurge izolat fa ă de integrarea pe orizontală ci concomitent cu aceasta. Uneori tabloul clinic datorat nivelului cortical se explică numai prin această integrare orizontală, aşa cum e cazul în majoritatea sindroamelor parietale posterioare. Un alt aspect de care trebuie inut cont este natura leziunilor din afara chirurgiei epilepsiei care nu poate fi definită clar pe nivele, ci în cel mai bun caz pe sisteme func ionale care transcend nivelele. Cu nimic nu sunt mai simple lucrurile chiar şi când profilul lezional este cert atunci când sunt interceptate conexiunile cortico-limbice. Sistemul limbic aflat între forma iunile neocorticale şi nivelele subiacente ce ar corespunde după MacLean cu creierul reptilian este deseori agentul acestora, alteori le controlează ascendent şi/sau descendent. Această particularitate ar favoriza aparent paradigma verticalită ii. În realitate lucrurile sunt mult mai intricate, şi nu numai din punct de vedere anatomic. De exemplu, atunci când se descriu manifestările emo ionale, considera iile fiziopatologice asupra naturii acestora sunt ca şi inexistente. Aflăm din căr i sau din practica clinică doar că în leziunile emisferice stângi se constată frecvent depresia, iar în cele drepte ela ie ce merge până la manie (Robinson 1991). Însăşi acest fenomen este de natură de a invalida ideea ierarhiei pe nivele. Dominan a emisferică are loc la acelaşi nivel, indiferent unde ar fi situat acesta. De obicei discu ia asupra mecanismelor implicate se duce în termeni de neuromediatori. În aceeaşi ordine de idei, însă cu comentarii mult mai pu ine, este fenomenul descris al modificărilor de personalitate în leziunile frontale şi temporale. Ipoteza marcărilor somatici a lui Damasio se centrează pe mecanismele de operare ale gândirii în interfa a cognitiv-afectivă, fără a se referi la incredibila schimbare a temperamentului. Are ea loc printr-un mecanism de releasing? Cu alte cuvinte, este un „simptom” pozitiv sau mai degrabă se produce printr-un

94

mecanism invers de inhibare, „paralizie” al unui grup de func ii? Deocamdată este prematur a încerca tenta răspunsuri la asemenea întrebări simple.

Una peste alta, piedicile arătate ne reamintesc afirma ia lui Jason Brown, pornită de la o dilemă exprimată de Luria, că „nu avem o teorie a simptomului”, ci numai descrierea acestuia. Şi totuşi, coordonarea nivelică în sistemul nervos central s-a dovedit a fi o teorie a simptomului, după cum se poate vedea în tabelele ilustrative. Numai că materialul pe baza căruia s-au întocmit acestea provine din experimente fiziologice. Următorul caz pune cu totul alt gen de probleme. Si nu numai pentru ca discutia in jurul lui se leaga de cadrul de referinta al neuropsihologiei cognitive al lui Shallice sau derivat din acesta (Schwartz). Pacienta VA prezintă de la 43 de ani crize comi iale de tip grand mal, care în timp au fost diagnosticate ca secundare unei tumori cerebrale. A fost operată în 1991 de tumoră cerebrală fronto-parietală stângă. Diagnostic anatomo-patologic: oligodendrogliom. Postoperator a prezentat crize jacksoniene hemicorp drept motorii, hemipareză dreaptă predominent brahială, afazie expresivă. La o altă clinică formularea diagnistică este disfazie predominant expresiva La o internare din 2004 s-a mai diagnosticat diabet zaharat tip doi, HTA esen ială, cardiopatie ischemică macroangiopatie. Din afirma iile apar inătorilor şi vecinilor a devenit agresivă fa ă de ei. Justificarea posthoc a agresivită ii sale era cel pu in la nivelul de idee prevalentă. Îmbolnăvirea sa s-a produs datorită descântecelor (vrăjilor). Probabil poten ialul agresiv a condus şi la tentativa suicidară prin intoxicare medicamentoasă voluntară (?) din 2004 pentru care a fost internata. În anul 2005 în urma unei alterca ii cu soacra sa bolnava care avea tulburări de echilibru şi hemipareză dreaptă predominent brahială se manifestă agresiv, motiv pentru care victima o ia la fugă. Făptuitoarea sprijinindu-se în baston o ajunge din urmă şi cu bastonul în mâna stângă o loveşte, ceea ce conduce la decesul victimei prin lovitură cauzatoare de moarte. Concluzia expertizei psihiatrice medico-legale: tulburare organică de personalitate cu comportamente hetero şi autoagresive. Discernământ abolit în raport cu fapta imputată. Discu ii: primul aspect care trebuie semnalat este agresivitatea postoperatorie. Ea s-ar putea datora unei modificări a personalită ii datorită tumorii şi interven iei chirurgicale, ceea ce este pu in plauzibil. Localizarea tumorii (regiunea fronto-parietală) nu figurează în literatură ca o zonă critică în acest sens. De obicei aceste modificări sunt semnalate în zona orbito-frontală sub forma sindromului pseudopsihopatic descris de Blumer şi Benson în 1975. Leziunea frontală de convexitate produce sindromul pseudo-depresiv. În lipsa demonstra iei prin înregistrare EEG se poate totuşi presupune că natura agresivită ii în acest caz este legată de focare epileptice ce se descarcă intercritic. Acest mecanism a fost implicat de mai multi autori (Bear, Schomer, Halasz & Fogarasi). În ceea ce priveşte intoxica ia voluntară este posibil ca aceasta să fie rezultatul unui automatism sau să se fi produs printr-un mecanism halucinator, mai degrabă auditiv decât vizual. Circumstan ele comiterii loviturii cauzatoare de moarte nu indică plauzibil automatismul ca explica ie, ci mai degrabă inten ie patologică. Unul din motivele analizei acestui caz au fost „performan ele motorii” ale făptuitoarei în condi ile hemiparezei drepte şi tulburării de echilibru. Aceasta din urmă a fost demonstrată la examenul obiectiv neurologic în cursul expertizei psihiatrice. Condi ia bazală a bolnavei nu ar fi de natură să indice posibilitatea comiterii unor asemenea lovituri precedate de fugă. În analiza ac iunilor din cursul activită ii zilnice, Myrna Schwartz a introdus conceptul de rezervă executivă care ine de nivelul de comandă supraordonator denumit sistem aten ional de supervizare (SAS), după modelul lui Shallice (vezi mai sus).

95

6.2.2 Lot pacien i epileptici Rezumatul studiului de caz K.L. , născut 28.07.1971 din Budapesta Internat la Clinica Neurologică I de la Institutul Na ional de Neurologie şi Psihiatrie Budapesta; studii – bacalaureat, dominan ă manuală – dreapta. Anamneza: e tratat de 6 ani în această clinică, în tratament epileptologic de 11 ani, fără antecedente heredo-colaterale de epilepsie. Evolu ie, 1979-1980, parotidită epidemică cu complica ii meningită urliană confirmată LCR: Pandy+, 780 celule alb. 080 1981 EEG: tulburări difuze func ionale cu accentuare temporo-occipitală (TO) stângă, apoi alterare electrică progresivă cu semne electrice lezionale temporale tratate cu Hidantoină 1984 întâia criză clonică, enurezis Examen psihologic WISC IQ 128, VQ 128, PQ 121, fără organicitate EEG-modificări pronun ate cu substrat organic: temporo-parietale (TP) stângi La 14 ani întâia criză GM. 1988 crize PM, urmate de lentoare şi crize GM. Monitorizare EEG, 1989, Spike-uri paroxistice 3 secunde care durează ½ oră. Apar tulburări ale dispozi iei „stupor PM”. Tulburările psihopatoligice sunt considerate secundare epilepsiei. 1990 epilepsia rezistentă la terapie. 1992 electrozi subdurali. Originea frontală a epilepsiei e nedovedită. SPECT În timpul evaluării face o criză. În timpul crizei hipoperfuzie frontală. 1993 după efectuarea electocorticografiei preoperatorii se practică rezec ie frontală par ială. Postoperator, evolu ie ameliorată temporal (circa jumătate de an). 1994 tratament radiotarepeutic fără eficien ă. 1996 se practică implantarea unui pace maker la nivelul nervului vag care devine ineficient după 9 luni. 1997 calosotomie 1998 apar alte focare extrafrontale. Examen psihologic decolorare emo ională-intelectuală cu lipsa sim ului critic IQ WAIS 101, Raven 96. Examen clinic 1999: dizartrie, disfonie, lentoare şi laten e mari dispus să vorbească despre problemele sale. Prezintă tulburări de locomo ie, probabil secundare terapiei. Uneori se deplasează în cărucior. Face impresia unei persoane optimiste cu mare încredere în sine. Consideră că problemele dale pot fi rezolvate dacă i se acordă îngrijirea potrivită. Acceptă chiar şi noi interven ii chirurgicale. Singura ară candidată pentru rezolvarea problemelor sale este SUA „pentru care am făcut şi demersuri”. Se pretinde un bun jucător de poker pe sume mari de bani. Îi place mult să citească. La întrebarea Ce anume? Enumeră autori de romane de divertisment pentru copii şi tineret. Practic nu poate să-şi părăsească domiciliul datorită frecven ei crizelor. Ca planuri de viitor vrea să devină avocat deşi şi-a luat bacalaureatul cu mare greutate. La întrebarea De ce? Răspunde că trebuie să lupte pentru cauzele societă ii civile. La obiec ia că dizartria şi lentoarea psihologică l-ar putea împiedica să lupte pentru asemenea cauze răspunde: sau avocat sau nimic

N.M. 1964 Anamneza: suferă de epilepsie de la 8 ani. Practic s-au încercat toate epilepticele dar fără rezultat.

96

EEG epipepsie fronto-temporală stg. Cu punct de pornire frontal. În 1991 se implantează electrozi subdurali fronto-temporali. Rezultate video EEG arată că înainte de apari ia crizelor (par ial complexe) apar unde rapide în zona frontală urmate de unde θ în toate deriva iile apoi unde σ sincron. În primele 35 secunde contactul psihic e imposibil, dar în restul crizei care durează 20-30 de secunde în total răspunde la întrebări dar cu mare laten ă şi cu întreruperi. Pacienta e amnezică după crize, dar îşi aminteşte aura epigastrică. Există şi activitate interictală, cu un amestec de unde θ şi spike-uri în zona frontală. Stimularea cu electrozi subdurali nu evocă nici simptome pozitive nici negative. Cititul nu s-a întrerupt, nu s-au produs nici acte vocale elementare. SPECT: interictal nu există hipoperfuzie. În perioada crizelor apare hiperperfuzie frontobazală şi temporo-polară mai ales în aria Broca (vezi Fig.) A prezentat şi simptome psihiatrice: halucina ii mai ales auditive, agresivitate, nelinişte psihomotorie timp de o lună pentru care a fost internată. În 1992 se practică interven ie chirurgicală. Corticografia intraoperatorie eviden iază cicatrice cerebrală în zona frontală stângă, la nivelul girusului rectus se practică excizie. Neuropatologie: zone corticale disgenetice, cu cicatrice glială. Cu ocazia unei intercuren e virale, crizele reapar, sub o formă „mitigată”, atât clinic şi şi electric.

97

98

Evaluare neuropsihologică: preoperator: în fundalul simptomelor pacientei rezidă tulburarea de aten ie frontală, în care sunt afectate atât distribu ia, focalizarea cât şi durata aten iei. În urma acesteia, toate func iile psihice sunt afectate, cele care solicită un control aten ional sporit. Dintre simptome, de eviden iat pseudoagnozia, tulburarea generală a memoriei, concretismul gândirii (s.m.). În ceea ce priveşte planning-ul, apar perseverări (s.m.). IQ: Raven 61 WAIS 55 postoperator la 7 luni după interven ie: orientată temporo-spa ial, contactul psihic se poate realiza şi men ine. Motivată pentru investiga ie. Comportamentul în situa ia dată e conven ional. Profilul de memorie nemodificat fa ă de starea preoperatorie. Principala cauză a tulburării este că procesul de codare nu e profund, ci superficial, iar procesele de control aten ional sunt afectate. Pseudoagnozia nemodificată fa ă de starea preoperatorie. Reglarea motorie s-a înrăută it. Dacă înainte existau doar tendin e perseveratorii, în momentul de fa ă afectarea programării mişcării cuprinde un spectru mai larg. La proba reac iei conflictuale apare o hipermetrie la nivelul mâinii drepte. Aceasta indică o disfunc ie „a mecanismelor de stopare”. La desen apar manifestări ataxice. În rezumat, aceste „simptome noi” indică faptul că zona rezecată putea avea un rol în reglarea motricită ii. Se pare că pentru celelalte zone func ionale nu era indispensabilă. Ca alternativă e posibil ca zone func ionale prealabil au fost afectate de procesul patologic. R.J. n 1957, inginer electrotehnist Anamneză: epileptică din 1986. Investiga iile eviden iază un angiom parasagital. Crizele sunt de tip GM, 5, în primii 10 ani. Preictal apare cefalee, dizartrie cu dificultă i de pronun are a vocalelor. În timpul crizei apar automatisme orale şi vorbeşte lucruri indecente. Postictal apârând dizartrie respectiv afazie motorie. Interictal au existat episoade psihotice de nuan ă persecutorie. CT eviden iază modificări frontale. MRI precizează că e vorba mai degrabă un cavernom decât o malforma ie arterovenoasă. În 1997, deşi ini ial a refuzat interven ia, s-a practicat excizia cavernomului şi a şan ului glial. Postoperator MRI resturi hemosidelinice, fără crize. Tulburări motorii de vorbire: Broca „Non Broca” Vorbire spontană ++ ++ Repeti ie ++ Scris + Agramatism ++ H.A. n. 1982 Anamneza: debut la 15 ani. Crizele sunt adversive stângi, cu automatisme motorii şi vocalizări. MRI eviden iază la nivelul cortexului frontal drept un aspect mai groolan şi mai sărac al gira iei. SPECT: în zona frontală anterioară dreaptă la nivelul girusului frontal superior şi mediu hiperperfuzie tranzitorie în timpul crizelor. PET: la nivelul convexită ii frontale drepte şi cingulum hipometabolism interictal. EEG: spike-uri frontale drepte.

99

Monitorizare EEG de scalp: localizare frontală dreaptă oarecum ambiguă frontocentrală (5 crize electroclinice). Video EEG cu electrozi subdurali. Crizele pornesc din regiunea fronto bazală. În 1994 se practică topectomie frontală dreaptă. Neuropatologic: displazie frontală corticală. Evolu ie postoperatorie: după 3 luni crizele reapar . Atât SPECT cât şi MRI eviden iază leziuni. Se implantează din nou electrozi care eviden iază focarele bazale. Examen neuropsihologic 1995: compararea rezultatelor evaluării inteligen ei cu nivelul preoperator (efectuat cu WISC), iar postoperator cu WAIS indică o ameliorare a performan elor cognitive globale. 1998 se reintervine lărgindu-se topectomia. Evolu ie postoperatorie: crizele adversive stângi diminuează.

F.A. n. 1975 Anamneză: epileptică de la 8 ani după un episod febril cu crize complexe, par iale şi rareori GM. În timpul crizelor apar vocalizări elementare. Postictal, tulburări de vorbire. Fără alte antecedente personale semnificative. Nu a existat controlul crizelor sub terapia conven ională epileptică. Investiga ia preoperatorie (EEG, ictală, interictală cu electrozi de scalp şi subdurali, MRI, PET a eviden iat un focar epileptogen fronto bazal). Se practică rezec ie bazală fronto polară stângă până la cornul anterior frontal al ventricolului. Postoperator au dispărut crizele, dar în cursul nop ii colegii de salon au semnalat vocalizări etichetate ca „ciudate”. Tulburările de vorbire postoperatorii sunt etichetate ca „afazie motorie postoperatorie”. Examen neuropsihologic postoperator: Scop: evaluarea tulburărilor de vorbire postoperatorii. Proceduri: scris, citit, proba nominativă confrontativă. Rezultate: numire, mari dificultă i a denumi obiectele uzuale chiar după multe încercări. Nu reuşeşte să explice sau să circumscrie utilizarea obiectelor. Scris: agrafie literală: incapabilă să scrie literele izolat sau în cuvinte. Lexie normală Interpretare: anomie şi agrafie postoperatorie marcată, cu prognostic bun având în vedere vârsta pacientului.

100

101

Diverse V.D. , 30 ani , invatatoare, studenta Istoric Debut de aproximativ 2 ani, cu manifestat prin absente “mi se rupea filmul”, cu amnezie ulterioara. Alteori crizele erau descrise ca senzatie de deja vu , in timp ce privea un grup de oameni pe strada. Alteori avea senzatia ca asteapta pe cineva. Aceste crize s-au repetat timp de saptamini,luni. Sint descrise in literatura ca manifestari ictale xperientiale (Schomer, 2000). A mai descris crize in care nu putea vorbi, dar traia senzatia ca” exista ceva mai presus de mine, m-am simtit depasita de situatie”. O colega care era cu ea pe strada in aceste momente a descris criza ca o”blocare cu un zimbet pierdut”. Aceste crize erau mai dese in timpul sesiunilor. Suspiciunea unei afectiuni cerebrale, formulata de medicul scolar a condus la efectuarea unui RMN ambulator, care a evidentiat formatiunea tumorala temporala dreapta Examenul neurologic obiectiv : Babinski pozitiv dreapta (??), semne abdominale prezente bilateral. RMN cerebral nativ+SDC: formatiune ovalara de 4/4/3 cm in hipersemnal T2, hiposemnal T1 cu priza de SDC prezenta si arie interna de necroza, decelata la nivel de ½ posterioara a a lobului temporal dr., cu un minim de efect de masa regional. Vase cerebrale usor ectaziate si sinuoase. Orbite , hipofiza de aspect normal. S-a intervenit neurochirurgical practindu-se ablatia macroscopica totala a unei formatiuni tumorale chistice temporale drepte. Neuropatologic Oligoastrocitom G2 Postoperator fara semne neurologice sau simptome neuropsihologice semnificative Comentarii: Acest caz atrage atentia prin modalitatea de debut . Crizele epileptice secundare tumorii temporale corespund la ceea ce Penfield numea “raspusuri experientiale” la un focar iritativ asupra zonei corticale a lobului temporal careia pina atunci nu i se alocase vreo functie (uncommited) si pe care a numit-o cortex interpretativ (intepretive) Vezi mai jos rezumatul epicrizei. MOTIVELE INTERNĂRII: crize temporale repetate, Babinski pozitiv pe dreapta. cefalee. Pacienta prezintă de aprox 2 ani repetate crize temporale ( absente ) motiv pt care se prezintă la Neurologie unde se indica RMN cerebral . Efectuează RMN cerebral ambulator ce evidenteaza o forma iune trumorala T dr . Se internează in serv nostru. EX. CLINIC: STARE GENERALA : buna.; TEGUMENTE si MUCOASE - de aspect normal;. ESUT ADIPOS - normal reprezentat;. SIST. GG. LIMFATIC - ganglioni superficiali nepalpabili, nedurerosi; SISTEM MUSCULAR - normoton, normotrof , normokinetic ; SISTEM OSTEO-ARTICULAR - integru morf of unctional ;

102

APARAT RESPIRATOR: torace normal conformat, murmur vezicular prezent, fără raluri bronsice, fără semne de insuficienta respiratorie; AP. CARDIOVASCULAR : cord in limite normale, zgomote cardiace ritmice, fără sufluri orificiale, fără semne de insuficienta cardiaca; AP. DIGESTIV: abdomen suplu , nedureros la palpare, abdomen mobil cu mişcările respiratorii, ficat splina in limite normale, tranzit intestinal păstrat. AP . RENOURETERAL: rinichi nepalpabili, nedurerosi, mictiuni fiziologice. EX. NEUROLOGIC: ATITUDINE : conştient , cooperant . SEMNE MENINGEALE: fără semne meningeale . MERS-ORTOSTATIUNE: posibile. MOTILITATE: normala. COORDONARE: normala. REFLEXE CUTANATE: Babinski pozitiv pe dr, abdominale prezente bilateral. REFLEXE OSTEO-TENDINOASE: prezente bilateral simetrice. SENSIBILITATE: fără modificări obiective; subiectiv : cefalee SFINCTERE : continente . NERVI CRANIENI: I-XII rela ii clinice normale. PSIHIC/VORBIRE: pacient orientat temporo-spatial si la propria persoana.. GCS: 15 (O: 4 V: 5 M: 6) 31/07/2003/ RMN cerebral nativ+SDC : Formatiune ovalara de 4/4/3 cm in hipersemnal T2 , hiposemnal TI cu priza de SDC prezenta si arie interna de necroza , decelată la niv 1/2 post a lobului T dr,cu minim efect de masa reginal.Vase intracerebrale uşor ectaziate si sinuoase. Orbite, hipofiza de aspect normal . OPERA II: CO: 999 din 04/08/2003 : ABLATIA MACROSCOPIC TOTALA A UNEI FORMA IUNI TUMORALE CHISTICE TEMPORALA DREAPTA PRIN VOLET PARIETOTEMPORAL DREPT. STATUS NEUROLOGIC la EXT.: Ameliorata neurologic. Plaga chirurgicala vindecata per primam. GOS: Recuperare buna : deficite minime sau absente RECOMANDĂRI : Tratament Neurotrof ice, Vasodilatator, Anticonvulsivant . . Control prin policlinica de Neurochirurgie peste l luna, Joia, camera 28, cu bilet de trimitre de la medicul de familie. Evitarea expunerii la soare, si intemperii, precum si evitarea consumului de alcool , cofeina. Consult si tratament ONCOLOGIC Diagnostic neuropatologic: oligoastrocitom G2 Evolu ie mică recidivă asimptomatică, neurmată de interven ie neurochirurgicală deocamdată.

C. D., 31 ani, dominanta manuala neclara (!) unele lucruri le fac cu mina dreapta, altele cu mina stinga”. Ocupatia: confectionera efectuind operatiuni bimanuale. Antecedente personale patologice operata pt. “chist” ovarian, cu reinterventie pentru “puroi”

103

Istoric Debut de un an cu cefalee, in urma cu patru luni apare o frusta pareza crurala “imi cadea slapul, trebuia sa-l leg cu ceva”. Neurologul ii administreaza antiinflamatoare. Desi efectueaza la serviciu operatiuni ce solicita coordonare bimanuala, si cu o importanta componeneta vizuala, nu a constatat probleme in aceasta sfera ocupationala Cu circa o saptamna inainte de internare o criza comitiala alerteaza bolnava. Criza a inceput cu manifestari ictale focale contractia involuntara a membrului superior, urmata de cea a membrului inferior,secundar generalizata . Medicul neurolog dispune efectuarea investigatiilor neuroimagistice, care evidentiaza formatiunea tumorala parietala localizata in lobul parietal drept. Interventia neurochirurgicala: Examen neuropsihiatric postoperator: cooperanta, discret euforica. Hemipareza stinga, predominant crurala. Vagi dureri “musculare “ in hemicorpul stinga

C.I., 50 de ani, mecanic agricol Internat în clinica de psihiatrie pentru „atacuri de panică”. Examenul neurologic nu a eviden iat modificări obiective. Întrebat despre motivele internării se exprimă laconic răspunzând „pentru gărgăuni”. În cursul interviului clinic pacientul descrie senza ii epigastrice ascendente care nu semănau neapărat cu simptomele de atac de panică. Pacientul a atras aten ia asupra sa prin faptul că obişnuia să facă haz în hol, un lucru nu tocmai potrivit pentru a face glume. Cu toate acestea, pacientul se considera realmente bolnav, dar nu ştia care este boala lui. În urma discu iei cu so ia a rezultat că această veselie nu era de fapt în firea pacientului şi că a apărut „de un an, doi”. Această informa ie cheie a condus la reluarea anamnezei cu mai multă insisten ă. A rezultat că pacientul cu circa un an înainte „a căzut la serviciu”. Din afirma iile pacientului şi ale apar inătorilor a rezultat că a fost examinat şi neurochirurgical fără ca să se ob ină rezultate concludente. Aceste informa ii au condus la suspiciunea de sindrom psihoorganic cerebral. Aspectul moriatic orienta spre diagnosticul de tumoră cerebrală cu localizare frontală. La CT s-a eviden iat o tumoră temporală stângă profundă. La clinica de neurochirurgie s-a practicat o excizie limitată a tumorii temporale subcorticale. Examen neuropatologic: tumoră glială. Postoperator, dispozi ia afectivă a pacientului s-a normalizat.

104

Comentariu: manifestările epigastrice descrise sub forma unor valuri de căldură ascendente şi care au fost ini ial etichetate ca atac de panică reprezintă manifestări vegetative frecvente în epilepsia temporo-limbică. Schomer et al citând al i autori afirmă că grea a şi detresa epigastrică reprezintă cel mai frecvent simptom vegetativ declarat în acest tip de epilepsie. Suferin a temporală care probabil genera aceste crize vegetative nu a fost deloc diagnosticată până în momentul punerii diagnosticului. Foarte plauzibil că acea cădere descrisă a reprezentat o generalizare a crizei ini ial restrânsă în zona temporală. Comportamentul inadecvat fa ă de statutul de bolnav şi de circumstan ele de spitalizat al pacientului, efect direct al tumorii probabil prin compresiune şi interceptare a conexiunilor dintre structurile care controlează tonusul afectiv au orientat într-o anumită măsură diagnosticul. Cheia diagnosticului a fost însă o schimbare relativ bruscă a temperamentului, „firii” bolnavului, aspect cunoscut demult în tumorile fronto-temporale. CT-ul a limpezit definitiv situa ia şi a servit indica iei terapeutice.

S.D., 67 de ani, pensionară Motivele intertării: frusta hemipareză stângă Istoric: pacienta în vârstă de 67 de ani operată de neoplasm de sân în 1996 acuză de aproximativ 6 luni parestezii în hemicorpul stâng şi un frust deficit motor în hemicorpul stâng. Efectuează CT cerebral ce eviden ează PEIC parietal drept (posibil metastază). Examen neurologic: Motilitate: frust deficit motor hemicorpul stâng Reflexe osteo-tendinoase: mai vii pe stânga Sensibilitate: hemihipoestezie stânga.

105

Opera ii: ablatia în totalitate macroscopică a unei tumori parietale drepte prin volet osos parieto-occipital drept. Status neurologic la externare: frust deficit motor în membrul superior stâng Evolu ie postoperatorie este favorabilă cu ameliorarea stării neurologice. În cursul examenului neuropsihiatric pacienta prezintă un grad de ostilitate şi de lipsă de colaborare. După insisten e, acceptă să deseneze un ceas (vezi mai jos). Critchley în monografia sa a descris dificultă ile interpersonale din cursul evaluării pacien ilor cu leziuni frontale (vezi mai sus la descrierea modificărilor de personalitate induse de leziuni cerebrale focale). În ciuda insisten elor motivate de aspectul desenului ceasului (confuzie stângadreapta), pacienta refuză să deseneze arbore sau o persoană.

106

M.I. 24 de ani, vânzătoare, studii liceale Internată în stare subconfuză cu mutism în urma unei căderi cu bicicleta. Căderea nu a fost banală deoarece era vorba de o coborâre sportivă în mun i. Nu şi-a pierdut cunoştiin a. Este dusă la Deva unde TC pune în eviden ă un edem cerebral difuz. Retrospectiv, afirmă că la internarea în clinica neurochirurgicală nu ştia unde se află. În momentul interviului, la câteva zile după accident nu ştia exact luna (octombrie sau noiembrie). Diplopie intermitentă. Tulburăriu de echilibru nesistematizate. Mers asemănător celui cerebelos (ebrios). Uşoară pareză facială stângă. Uşoară enoftalmie şi ptoză palpebrală stângă. La scăderea cu 7 din 100 reuşeşte doar de 2 ori după care se opreşte spunând că nu mai poate. Euforică şi partial anosognozică. Insistă să părăsească spitalul pentru a se juca cu câinele.

107

108

109

110

Interpretarea desenelor La primele două, copacul şi persoana, se remarcă ocuparea unei zone restrânse din spa iul la dispozi ie, schematismul desenului care frizează puerilismul, aspect destul de tipic pentru leziunile emisferice drepte. Ultima imagine cuprinde o cerere de plecare din spital, cât şi desenul unei case unde legile perspectivei sunt ignorate, iar propor ile total neadecvate: floarea cât casa, cladirile din jur sunt liliputane. Cele două schi e, prima reprezentând locul de muncă, şi anume magazinul de biciclete, iar cea de-a doua locul de domiciliu, sunt total dezorganizate. În timpul desenelor pacienta verbaliza excesiv, fără să poată ilustra ceea ce descria în cuvinte. RMN: arie de hipersemnal T2 şi FLAIR şi discret hiposemnal T1 de aproximativ 1,5/2 cm situată la nivelul tectumului mezencefalic, cu aspect de leziune difuză posttraumatică.

M.M.-C., 13 ani Boala debutează cu manifestări epileptice de tip crize par ial complexe în 2001. Existau automatisme sub forma hipervagiei şi politipsiei enorme. Din proprie ini iativă se întrerupe tratamentul după 6 luni. Reapar fenomenele. Se reinternează. De asemenea prezenta palilalie, manifestări de agresivitate. EEG: traseu θ polimorf, hipervoltat predominant în deriva ile occipitale, unde apar unde ∆ hipovoltat lent (traseu lezional). 111

RMN: forma iune chistică, pedunculul cerebral drept. Comentariu Situarea leziunii în lobul temporal explică difuzarea procesului epileptic prin conexiuni limbice la centrii setei şi foamei din hipotalamus, precum şi amploarea neobişnuită a acestor manifestări care cedează la tratament antiepileptic.

6.2.3 Lot pacien i frontali MP, 59 de ani, mediul rural Deşi om sobru din fire de circa un an devine glume . Intervine în discu ii când nu e întrebat, neglijează conven iile sociale. Se tratează la spitalul Pâncota pentru „neurastenie” Ulterior urmează tratament balnear la Lipova. Cu aproximativ două luni înainte de internarea în clinica de neurochirurgie a apărut cefalee, tulburări de mers, de aten ie. La anamneza amănun ită s-au eviden iat tulburări vizuale şi de aten ie de cel pu in 6 luni, iar după afirma ia apar inătorilor „era tulburat cu orele”, fără precizări suplimentare. Diagnostic: meningion parasagital. Interven ia neurochirurgicală nu a ameliorat semnificativ statusul mental, nici tulburările vizuale ale pacientului. Comentarii: Persisten a modificărilor de personalitate şi instrumentale sugerează posibilitatea interven iei şi altor factori etiologici, dar care nu au putut fi eviden ia i. Pe de altă parte e posibil ca leziunile să fi dus la reorganizări ireversibile morfofunc ionale. R.I., 44 de ani, din mediul rural, mecanic combainier Debut insidios, de circa 1-2 ani cu cefalee progresivă. De circa 6 luni „i s-a schimbat firea”. A devenit licen ios şi obscen în exprimare, chiar şi în prezen a copiilor săi. Total atipic pentru cutumele autohtone şi cu statutul său, a devenit foarte critic fa ă de şefi la locul de muncă, uneori având chiar o atitudine arogantă. Treptat persoanele de la locul de muncă şi din mediul familial şi-au dat seama ca ceva i se întâmplă. Mai important poate a fost faptul că nu i se puteau încredin a activită i mai complexe, deoarece „nu putea duce nimic la bun sfârşit”. Era distrat cu momente paradoxale de amnezie. Cu aproximativ 6 luni înainte de internare a prezentat prima pierdere de cunoştin ă sub forma unei crize epileptice grand mal. În afară de crizele majore a prezentat şi crize jacksoniene motorii în hemicorpul stâng. Anosmie prezentă. Diagnostic: meningiom parasagital drept a treimii anterioare. Postoperator evolu ie spectaculoasă: dispar simptomele psihiatrice, iar pacientul evaluează retrospectiv în mod critic aceste simptome. R. A. , 45 ani, Timişoara, vânzătoare Debut cu cefalee, vărsături, diplopie la privirea în jos, acufene. Şi-a îndeplinit obliga iile profesionale până în preziua internării. A prezentat anosmie. Psihopatologic: astenie şi o minimă anxietate fa ă de simptomele enumerate şi fa ă de pierderea ponderală. Diagnostic: Meningion de jug sfenoidal cât un ou de găină cu dezvoltare suprachiasmatică. Postoperator, evolu ie fără simptome psihiatrice. A. , 70 ani, operată în urmă cu 5 ani de tumora Grawitz

112

Se internează la Spitalul de Neurologie din Arad pentru manifestări fruste de tip accident ischemic tranzitor (AIT) . Examenul neurologic efectuat de două persoane independente nu a eviden iat modificări. Se externează aparent asimptomatică . După câteva luni dispare de acasă brusc. E găsită pe stradă subconfuză, disfazică, cu deficit motor drept şi amnezia completă a plecării de acasă. Arteriografia eviden iază proces expansiv în lobul frontal stang, confirmat ulterior prin CT-Scan. în câteva zile starea clinică se alterează dramatic, pacienta devenind total ruptă de mediul înconjurător şi lipsită de posibilită i de comunicare verbală şi nonverbală. Intraoperator, se eviden iază o tumoră cât un ou de porumbel cu zonă de ramolisment în jur. Histopatologic: Tumora Grawitz. Postoperator evolu ie foarte bună. După 2 ani de remisiune cvasicompletă, reapare deficitul motor şi disfazia, care au indicat de fapt o recidivă. I.G., 24 ani, mediu rural Se internează în stare de arest pentru săvârşirea unei infrac iuni minore. În perioada arestului starea de conştientă a pacientului s-a alterat brusc, motiv ce a determinat internarea în clinică. Explorarea preoperatorie şi intraoperatorie a eviden iat o tumoră bifrontală in vespertilio. Anatomopatologic: glioblastom. Postoperator , evolu ie defavorabilă. La câteva săptămâni după interven ia chirurgicală pacientul era încă subconfuz. Comentariu: este primul caz întâlnit cu sociopatie dobândită având leziunea sub formă de tumoră in verspetilo. T.I., 60 de ani, internată de mai mul i ani la Spitalul Jebel, după ce fusese operată pentru meningiom de aripă sfeniodală stângă. La examenul clinic prezintă hemipareză dreaptă, afazie expresivă (singurul cuvânt pe care-l foloseşte este "adă"), acuitate vizuală minimă datorită atrofiei optice bilaterale. Din punct de vedere psihiatric prezintă din când în când momente comprehensibile de depresie, având şi alte afec iuni (psoriazis) . În plus, semnificativ e faptul că pacienta, după opera ie, a fost adusă şi abandonată de cei cinci copii în spital. Integrarea pacientei în microgrupul social foarte bună în pofida multiplelor dizabilită i pe care le are. Şi aici s-ar fi putut pune problema sociopatiei dobândite, deoarece se pare că a fost autoarea unui furt minor din cabinetul medicului curant. A furat un dic ionar frumos legat pe care oricum nu-l putea folosi. Comportamentul ulterior a exclus o asemenea posibilitate. J. A., 73 ani, mediu rural, agricultor, suferă un grav accident de circula ie. Consecin a: TCC închis cu multiple microhemoragii frontale. Amnezie posttraumatică de circa 3 săptămâni, dar incompletă. Starea de conştientă: un nivel fluctuant de subconfuzie, niciodată remisă în totalitate. După circa 6 săptămâni a devenit evidentă o denivelare cognitivă independentă de tulburarea de conştientă şi care pare a avea un grad de ireversibilitate. Deşi prezintă o memorie de fixare relativ bună, pacientul prezintă "găuri" mnezice compensate prin produc ie conf-abulatorie. Deşi pare orientat spa io-temporal , ocazional descrie fapte şi persoane care se află în localitatea de domiciliu. Diagnostic psihiatric: Paramnezie reduplicativă. Probabil există leziuni întinse frontotemporo-parietale la nivelul substan ei albe, dar care nu sunt eviden iabile prin CT-Scan. Examenul obiectiv neurologic fără semne focale sau de lateralizare. Comentariu: În literatură au fost descrise cazuri de către Cutting (1991) care prezentau leziuni emisferice drepte. Marea problemă a acestui gen de cazuri este încadrarea diagnostică. De exemplu Stuss&Benson (1991) consideră ca adecvată încadrarea la deliruri organice.

113

B. M. , 36 ani, Sindrom de lob frontal posttraumatic. Epilepsie posttraumatică, în urma unei căderi de la etaj. Psihopatologic: sindrom Moria tipic, logoree, lipsa controlului emo ional, hiperfamiliarism. CT-Scan 1995: imagine hipodensă cu diametru de 3/2 cm cu contururi neregulate localizată frontal stâng, porencefalie posttraumatică. Men ionăm că pacientul nu prezintă tulburări instrumentale după 8 ani de evolu ie, în schimb comportamentul său social este total inadecvat. Comentariu: Deşi nu este descris în suficiente detalii acest caz a fost men ionat deoarece seamănă până la confundare cu cazul istoric Phineas Gage (descris şi în lucrarea „Eroarea lui Descartes” a lui Antonio Damasio). Acest caz ilustrează ceea ce Tucker et al 1995 descriu ca tulburare a căii ventrale neocorticale, adică a autoreglărilor reflexe legate direct de mediul perceptiv. În concret, pacientul era incapabil de a surprinde reac iile nefavorabile la comportamentul său intempestiv. G. D., 41 ani, mediu urban, electrician, se internează pentru deficit motor drept, disfazie expresivă, apărute în urmă cu 2 săptămâni. Arteriografia eviden iază: Anevrism de carotidă internă stângă la bifurca ie. Tromboza par ială a anevrismului eviden iată intraoperator explică aspectul de accident ischemic constituit în teritoriul silvian. Alături de tulburarea verbo-motorie pacientul prezintă incontinen ă afectivă de nuan ă depresivă . C. V., 53 ani, mediu urban, se internează la sec ia de neurologie a Spitalului Caransebeş pentru aspect de accident ischemic constituit în teritoriul arterei cerebrale anterioare, cu halucina ii auditive, cu false recunoaşteri, hemipareză dreaptă. Arteriografia eviden iază anevrism de arteră : Anevrism de artera comunicantă anterioară. Intraoperator apare aspect de edem cerebral masiv cu dificultă i tehnice de închidere a plăgii operatorii. Postoperator, aspontaneitate verbo-motorie foarte marcată, care nu s-a remis decât par ial până în momentul externării. Probabil, fenomenele clinice postoperatorii se explică prin leziuni mediale frontale legate şi de edemul cerebral intraoperator (vezi Botez 1983). Comentariu: acest caz prezintă, spre deosebire de cel de mai sus tulburarea sistemului dorsal al căii neocorticale, legat de impulsurile motiva ionale ce provoacă ini ierea şi dinamizarea comportamentului. Deseori, se confundă cu depresia endogenă, motiv pentru care Blumer şi Benson în 1975 au denumit manifestarea sindrom pseudodepresiv. D. I., 25 ani : Motivele internării: crize comitiale, cefalee, ame eli Istoric: pacient cu repetate crize comitiale se prezintă în serv Neurologie TM unde efectuează un CT cerebral ce eviden iază o forma iune tumorală chistică F stg. Examen obiectiv fără modificări. Examen neuropsihiatric fără tulburări instrumentale, pacient suspicios, acceptă să deseneze, dar nu să scrie indiferent de subiect. Opera ii: abla ia macroscopică totală a unei forma iuni tumorale chistice. Postoperator: ostilitatea dispare.

114

115

C.M., 28 ani, inginer automatizari, casatorit Istoric : debut brusc in plina stare de sanatate este gasit in stare de inconstienta, cu emisie de urina. Sotia descrie o coma superficiala Dupa ce-si revine in scurt timp apare un comportament care atrage atentia prin dezorganizarea sa, fiind constituit din automatisme comise intr-o stare de subconfuzie mintala. A pus cana de portelan pe foc, a facut gestul de a aprinde tigara cu bricheta fara sa o aiba in gura, a aprins aragazul fara sa mai faca cafeaua asa cum isi propusese, dupa care l-a uitat deschis. A facut ordine in dulap la farfurii, ceea ce nu facea niciodata, cauta in dulap fara sa stie ce cauta. Vorbire incoerenta. Ajuns la policlinica merge la WC ,dar face pe el. Avea tendinta la plecari impulsive si actiuni fragmentare nemotivate. Cind i s-a spus ca trebuie sa se dezbrace nu a inteles, s-a speriat de EEG. In citeva ore a inceput sa-si revina, desi prezenta si episoade de agitatie dupa momente de somn superficial. Isi aminteste de momentul in care a ajuns la serviciul de urgenta , desi nu cunostea motivul pentru care era acolo si nu la servici. A fost examinat la 2 zile dupa internare, cind se cunostea deja diagnosticul: Infarct frontal bilateral. In afara unei discutabile dislexii, nu se plingea decit de “tulburari de concentrare”, fara a se evidentia vreo manifestare clinica . Nu s-a evidentia etiologia accidentului vascular. A fost vazut la domiciliu dupa citeva saptamini. Pacientul isi vedea de profesia de inginer si de activitatile casnice fara probleme. Singura acuza “parca obosesc mai usor”. Comentariu: acest caz a fost descris datorita sindromului executiv acut, explicabil in conditiile in care infarctizarii ambilor poli frontali si a subconfuziei, care putea sa fie consecutive unui atac epileptic, ce s-a remis exceptional de rapid si aparent fara consecinte

116

pina in momentul in care a fost examinat pentru ultima oara. Practic singurele simptome care au sugerat sindromul “frontal acut”au fost de natura anamnestica. Vazind un asemenea caz se pune problema daca nu cumva zona frontala polara nu cumva este redundanta, caci o reorganizare atit de rapida a functiilor nu este plauzibila altfel, chiar daca am admite ca substratul neural al coordonarii la “virf “ este reprezentat de retele uniform si larg distribuite (Mesulam 2000, Bressler 1995) . Sau o distributie uniforma a functiilor prefrontale in zona cea mai anterioara, ceea ce e acelasi lucru. Sigur este insa ca e foarte important timpul scurs de la momentul producerii leziunii pina la momentul evaluarii (Kertesz,1994) Literatura , destul de saraca nu mentioneaza o remisiune atat de spectaculoasa in leziuni vasculare Mecanismul fiziopatologic. Poate fi descris cel mai bine in termenii teoriei neuropsihologice cogntive a lui Shallice. Mai exact partea superioara a “dispozitivului” de coordonare SAS-sistemul atentional de supervizare a fost neutralizat de infarctul prefrontal, chiar in conditiile in care am admite ca starea de subconfuzie initiala putea sa fie legata de stare postictala. Profilul actiunilor fragmentare aminteste si de comportamentul de utilizare descris Lhermitte, care este compatibil cu modelul lui Norman si Shallice (Shallice&al 1989) Actiunle sint declansate de stimulii vizulali din mediul inconjurator imediat in mod irezisibil. La un moment dat pacientul ia cheia si coboara sa verifice daca usa este incuiata, desi nu era seara, moment in care facea acest gest de obicei.

6.2.4 Cazul Dostoievski – o evaluare neurospihiatrică Discu iile asupra epilepsiei lui Dostoievski şi a rolului pe care l-ar fi putut avea boala în geneza operei sale au existat încă din timpul vie ii sale. În urmă cu 100 de ani apare o teză de doctorat cu titlul „Boala lui Dostoievski” (Segalov citat de Gastaut, 1978). Una din temele principale abordate este „diagnosticul” formei clinice a epilepsiei. Dacă majoritatea autorilor, dintre care unii cunoscu i epileptologi, apreciază că este vorba de o epilepsie temporală, Henri Gastaut consideră că poate respinge această ipoteză. Unul din paragrafele lucrării citate mai sus este intitulat chiar „Argumentele contestând o epilepsie organică (sic!) mai exact o epilepsie de origine temporală”. În schimb texte recente, de exemplu Baumann (2005), merg cu precizia diagnostică până la a argumenta pe baze destul îndoielnice că „Dostoievski suferea de o epilepsie mesială de lob temporal”. Ca exerci iu academic o asemenea întrebare poate fi pusă în mod legitim. În schimb un asemenea exerci iu poate oculta probleme mai importante pentru textul de fa ă cum ar fi răsunetul epilepsiei, oricare ar fi forma anatomo-clinică a acesteia asupra personalită ii marelui scriitor. Este adevărat că la ora actuală conceptul de „personalitate epileptică” este admis de autori prestigioşi ca fiind relevant pentru epilepsia temporală. Revenind la ipoteza lui Gastaut, ea este sus inută de autor sacrificând o categorie importantă de manifestări clinice printre care şi epilepsia extatică pe care o chiar numeşte aşazisa aură extatică. Mai mult decât atât se spune în articol că un asemenea tip de epilepsie nici n-a existat vreodată. Noroc cu Cirignotta et al (1980) care la scurt timp publică o serie de patru cazuri de epilepsie de lob temporal cu crize extatice, pe care o numesc chiar epilepsia lui Dostoievski pornind de la binecunoscutul citat din „Idiotul”. Există şi alte argumente independente de cele mai sus men ionate în favoarea unei modificări profunde a „firii” (fire) lui Dostoievski după debutul autentificat medical al bolii sale care s-a pronun at în perioada sa de condamnare. Astăzi se ştie că este nevoie să treacă câ iva ani de crize sus inute pentru ca modificările personalită ii bolnavului să devină evidente. Se poate da

117

un exemplu care să ilustreze această idee cu privire la unul din simptomele majore ale epilepsiei de lob temporal, şi anume hipergrafia, considerat un simptom care apare mult mai frecvent în epilepsia temporolimbică decât în alte grupuri clinice. Astfel, nuvela sau după al ii romanul „Satul Stepancikovo” a fost scrisă în perioada siberiană pe o durată de trei-patru ani (Ion Ianosi). O altă operă de o întindere comparabilă, şi anume nuvela/romanul „Jucătorul” a fost scrisă după câ iva ani în nu mai mult de 26 de zile, e adevărat prin metoda dictării stenografiate (A. G. Dostoyevskaia). Această compara ie pune şi problema debutului bolii. În func ie de surse aceasta este în timp localizată începând cu copilăria (vezi şi eseul lui Freud „Dostoievski şi paricidul”) până la diagnosticul oficial pus de medicul curant a lui Dostoievski în Siberia. De altfel în scrisoarea câtre ar în care fostul condamnat îşi cere repunerea în drepturi Dostoievski me ionează debutul bolii ca fiind legat de condamnarea sa la ocnă. O pozi ie destul de echilibrată din acest punct de vedere o are Gastaut, care consideră că este posibil un debut înaintea „epocii siberiene”, dar cu crize rare. Desigur un aspect care ar putea fi adus în discu ie în sprijinul gradualită ii în evolu ia bolii este şi religiozitatea din scrierile sale, dar şi din via a privată a lui Dostoievski, după cum o cunoaştem din memoriile so iei sale deja citate. S-ar putea aduce contraargumentul că o psihotraumă de anvergura condamnării la moarte, comutată apoi la ocnă şi muncă silnică putea genera o asemenea profundă „convertire”. ICD10 ne lămureşte decisiv: F62 Schimbări durabile de personalitate, neatribuibile unei leziuni sau boli cerebrale. „Diagnosticul nu va fi făcut dacă tulburarea de personalitate este secundară unei leziuni masive cerebrale sau unei boli cerebrale (în acest caz se va utiliza categoria F07). Exclude: tulburarea de personalitate datorită bolii, leziunii şi disfunc iei cerebrale.” Pe de altă parte există deja o cazuistică cu privire la conversiuni religioase (mai mult sau mai pu in subite) legate de patologie cerebrală organică, eventual şi cu dispari ia acestei religiozită i exacerbate după vindecarea chirurgicală. S-a citat deja cazul unei feti e de 13 ani descris de Arseni et al (1980) cu tumoră temporo-parietală care pe o perioadă de 3 ani a prezentat manifestări de acest gen, dar care au dispărut după extirparea tumorii. Alte cazuri similare sunt descrise în articolul „Conversiunea religioasă subită în epilepsia de lob temporal” a lui Dewhurst şi Beard. Revenind la problema formei clinice a epilepsiei pe care Dostoievski a avut-o, Gastaut aduce argumentul în favoarea unei epilepsii idiopatice, primar generalizate, transmiterii foarte plauzibil ereditare la fiul Alexei care a decedat în status epilepticus la vârsta de trei ani şi jumătate. În realitate acesta este un argument neconvingător deoarece disgeneziile corticale temporale se pot transmite ereditar, ca şi scleroza hipocampică (Halasz & Fogararasi cit). Mai mult decât atât însăşi problema localizării focarului primar, după ani respectiv decenii de evolu ie este mult mai complicată decât părea în perioada în care Gastaut şi-a conceput articolul. Acest lucru este cu atât mai evident în cazul unui diagnostic strict retrospectiv, şi încă la un secol distan ă. O tentativă de-a dreptul hazardată poate fi considerată „tabelarea” personalită ilor a cunoscutelor figuri a lui Vincent Van Gogh şi Gustave Flaubert alături de cea a lui Dostoievski într-un articol ulterior din 1984 intitulat „Noi comentarii asupra epilepsiei lui FM Dostoievski”. Din una din rubricile acestui tabel aflăm ca Flaubert avea o inteligen ă verbală mediocră, dacă nu chiar slabă (sic).

118

Dostoevsky
Crize Tip Crize grad mal în timpul somnului. Excep ional în stare de veghe fiind precedate de o trăire scurtă a extazului. Mai mult sau mai pu in de o dată pe lună (timp de 35-40 de ani), de la vârsta de 20 sau 25 până la 60 de ani. Un total de 400-500 de crize. O posibilă predispozi ie familială (status epilepticus la un fiu).

Flaubert
Crize par iale elementare (fosfene) urmate de crize par iale complexe şi finalizate prin generalizare în grand mal. De mai multe ori pe zi timp de un an, apoi lunar şi anual pentru o perioadă de opt până la zece ani (de la 22 la 32 de ani). Leziuni sigure la nivelul zonei occipito-temporale stângi, probabil un anevrism arterio-venos a provocat moartea.

Van Gogh
Crize par iale complexe urmate de obicei de o perioadă mai mult sau mai pu in lungă de confuzie semănând cu un episod psihotic schizoid. O duzină într-unul doi ani (de la 35 la 37 de ani) facilitate de ingestie de alcool (absint).

Frecven ă

Etiologie

Probabilă existen a unei leziuni temporale, locul şi natura acesteia rămânând necunoscute.

Profil personalitate interictală Inteligen ă globală Excep ional de strălucită. Fugă de idei productivă; spirit filozofic. Excelentă; expresivitate vie: scriere febrilă: improviza ie prin dictare; minte dialectică. În mod sigur foarte strălucită, deşi pusă la îndoială de cei care confundau inteligen a cu inteligen a verbală. Mediocră, dacă nu slabă. Lentoarea expresiei orale şi scrise. Enormă dificultate în găsirea cuvintelor. Rezervat, neîngrijit, dezordonat, izolat în moşia lui de la Croisset; fără angajamente politice sau religioase. Desigur foarte stralucită.

Inteligen ă verbală

Excep ională. Poliglot (4 limbi). Expresivitate vie: „scribomanie”, „hipergrafie”. Rezervat, îmbrăcăminte neîngrijită, îngrozitor de dezordonat; angajamente religioase şi politice temporare, dar excesive (activitate de misionar la Borinage, socialist utopic agnostic). Dependen ă emo ională excesivă fa ă de prietenii apropia i (Theo) şi prieteni (Gauguin); rigiditate, viscozitate.

Comportament Cald, deşi iritabil, stilat social potrivit, ordonat, dar jucător de noroc. Inconstant în angajamentele sale politice şi religioase.

Afectivitate

Normală fa ă de familie şi prieteni, irascibilă fa ă de Beninski şi Turgheniev.

Dependen ă excesivă emo ională fa ă de membrii apropia i ai familiei (nepoată, mătuşă) şi prieteni (le Poitevin, Bouilhet); rigiditate, viscozitate. Ieşiri mânioase (strigăte) în ciuda placidită ii şi unei naturi complezente.

Dispozi ie

Normală cu oscila ii afective habituale. Teribil de gelos fa ă de a doua so ie.

Crize nemotivate de mânie, impulsuri agresive aproape homicidale uneori (Gogain, Rey, Gachet) şi tendin e autodistructive (mâna arsă,

119

urechi mutilate, suicid). Sexualitate Activă cu prima femeie. Iubitele (Suslova, Panina) şi special a doua nevastă. Aluzii erotice în coresponden ă. Obsedat de violul unor adolescente. Activ în adolescen ă, foarte diminuat, dacă nu abolit, după începerea crizelor („de aproape doi ani n-am avut nici o rela ie sexuală”). Onanism. Redus la pu ine rela ii cu prostituate, în contrast cu rela ia efemeră fa ă de Kee şi Ursula abolită după începerea crizelor („nu func ionează”).

Tabel. Compararea epilepsiilor lui Dostoevsky, Flaubert şi Van Gogh. După Gastaut 1984. Acest tabel a fost inclus în această sec iune deoarece ilustrează atât posibilită ile cât şi riscurile unui asemenea demers. Unele din afirma ii, mai ales cele referitoare la Dostoevsky sunt discutabile. O altă problemă pe care pato(bio)grafia lui Dostoievski o pune este, nu numai la autorul francez citat, este termenul de geniu. Pentru un demers analitic, precum cel de fa ă, sunt preferabile termeni mai neutrii ca personalitate, hipergrafie şi/sau productivitate viscozitate etc care intesc direct fenomenele psihologice si psihopatologice legate de evolu ia epilepsiei indiferent dacă purtătorul acesteia este genial sau nu. Un asemenea punct de vedere ne permite analogii ce pot fi relevante între hipergrafia unui scriitor, chiar şi Dostoievski şi a cazurilor „obişnuite”. Astfel, numeroasele paranteze pe care le regăsim în articolul lui Waxman şi Geschwind (1974) pot sa fie exprimate pe plan compozi ional în arborescen a epică din „marile romane” dostoievskiene. Până la urmă marea miză în momentul de fa ă este de-a genera modele de analiză asupra stilului care decurg din fenomenologia „banală” a epilepsiei de lob temporal conform adagiului „le style est l’homme”. Acest aspect, deşi pare exagerat trebuie subliniat deoarece reflec iile pe marginea operei lui Dostoievski s-au legat aproape exclusiv de analiza tematică, unde personajele epileptice joacă un rol de frunte, abuziv chiar. Această concluzie se poate formula mai ales pornind de la faptul că deseori personajele lui Dostoievski au fost confundate cu autorul Dostoievski, cel mai ilustru exeget fiind în acest sens Freud în eseul „Dostoievski şi paricidul”. Cedând acestor tenta ii, a trecut neobservată fenomenul dedublării men ionat în “Scrisori” (Dostojewski, 1984) ca fiind trăit de însuşi autorul „Dublului”. Este vorba de scrisoarea adresată Katerinei Fiodorovna Iunge din 11 aprilie 1880 în care se referă explicit la problema dedublării despre care îi scrie corespondenta sa: „Ce scrie i dumneavostră despre dedublarea pe care o ave i? Este o trăsătură obişnuită a oamenilor… Dar nu este chiar atât de obişnuită. Unii posedă această trăsătură a naturii umane, dar în nici un caz nu este exprimată în fiecare natură umană ca şi la dumneavoastră. Tocmai de aceea, vă acord atâta încredere, deoarece eu însumi trăiesc această dedublare (sublinierea autorului) în via a mea cotidiană la fel ca şi dumneavoastră. În aceasta există o mare suferin ă, dar şi o mare bucurie: o conştiin ă puternică, nevoia de a te clarifica în raport cu tine însu i şi în cerin ele pe care această natură le impune ca o datorie morală fa ă de sine şi de umanitate” (traducere E.G.). Acest citat con ine detaliile fundamentale a unui nou model de evaluare, ale unor aspecte ale operei lui Dostoievski. Astfel, un fenomen psihologic deranjant pentru cineva este pus în legătură cu îndatoriri fa ă de sine şi omenire. În ceea ce priveşte dedublarea despre care e

120

vorba ea este „mărturisită” ca un păcat. Mai mult decât atât, este sugerată şi modalitatea de depăşire a acestei suferin e: „Dacă în elegerea dumneavoastră ar fi mai pu in dezvoltată a i fi mai limitat, conştiin a dumneavoastră ar fi mai pu in problematică şi nu a i mai trăi această dedublare. În cazul opus însă, dobândi i o în elegere superioară a [sinelui] dumneavoastră. Cu toate acestea, dedublarea aceasta este un mare chin (….). Dacă dumneavoastră crede i (sau dori i foarte mult asta) atunci dărui i-vă în totalitate lui [Hristos şi misiunii sale] şi durerea acestei dedublări va fi mult mai uşoară, găsi i o ieşire pentru suflet şi acest lucru este cel mai important”. Am insistat asupra acestui detaliu dat fiind faptul că există un număr important de personaje principale care au această problemă, începând de la Goliatkim din Dublul până la Versilor din Adolescentul. O bună ilustrare a nevoii de a completa analizele filologice cu perspectiv neuroştiin elor clinice este dată de eseul lui Mihai Cimpoi, intitulat dedublarea organică (2004) care în ciuda titlului nu con ine nici o aluzie la acest fenomen în sensul în care a fost analizat aici, cu toate că citează un scurt fragment din scrisoarea men ionată. Meritul acestui text este faptul că formulează ca principiu ideea necesită ii studierii „romanului biografiei” al lui Dostoievski pus în umbră de exegeza operei sale. Schomer et al (2000) include în manifestările psihiatrice a epilepsiei temporo-limbice şi personalitatea multiplă, aşa că „mărturisirea” lui Dostoievski că el însuşi a cunoscut spaima dedublării la o confesiune similară a corespondentei sale este de la sine în eleasă în această ordine de idei. Chiar şi volumul imens al scrisorilor pe care le-a scris Dostoievski de-a lungul vie ii poate fi considerat ca manifestare a hipergrafiei ca şi în cazul altor epileptici mai pu in iluştrii. Interesant este faptul că în scrisoarea men ionată scriitorul sugerează şi modalitatea de a depăşi chinul dedublării, aceasta fiind credin a. În nici un caz nu este unicul mecanism al explicării religiozită ii epilepticului temporal. În acest sens s-a mai vorbit despre hiperinclusivitate (overinclusiveness), adică tendin a de-a considera toate detaliile importante până în măsura în care ajung să copleşească subiectul, de unde imperativul transcenden ei. O altă problemă pe care o pune interpretarea acestor fapte este încadrarea lor în sistemul mai general al distribu iei func iilor pe nivele aşa cum a fost ea gândită de Hughlings-Jackson. În principiu modificarea acestora se poate produce prin accentuarea sau diminuarea acestora. În limbajul actual al psihiatriei aceste fenomene sunt descrise ca „simptome pozitive”, respectiv „simptome negative”. Hipergrafia mai sus amintită ar fi un asemenea simptom pozitiv ca şi afectivitatea excesivă, religiozitatea excesivă. Un simptom negativ contabilizat şi de Gastaut este hiposexualitatea, admisă printre simptomele cardinale ale epilepsiei temporo-limbice. Dificultatea este însă în argumentarea defectuoasă a identificării prezen ei acestuia în biografia lui Dostoievski. Deşi o consideră prezentă fără a aduce argumente în acest sens, luând în considerare faptul că Dostoievski a avut numeroşi copii în cea de-a doua căsnicie admite că această hiposexualitate nu a fost tot timpul prezentă. Prezen a unui sindrom sau a altuia nu presupune existen a tuturor simptomelor care îl compun. Pe de altă parte, perturbarea pe care o poate induce un focar epileptic nu trebuie să fie neapărat o diminuare a func iei pe filieră temporo-limbică, ci poate fi o exacerbare a ei şi/sau o modificare calitativă, inclusiv de orientare sexuală. În mod semnificativ acest simptom negativ ca şi oricare altul validează gândirea jacksoniană. Dacă pierderea controlului de la un nivel supraordonat înseamnă eliberare, adică simptom pozitiv, accentuarea, în cazul nostru hiperconexiunea temporolimbică, se traduce printr-o diminuare a func iei, sexualitatea adică, aflată sub un intens control neocortical. Urmând aceeaşi logică, conceptul de personalitate accentuată care s-ar încadra în simptomele pozitive, ilustrat de Karl Leonhard în binecunoscuta sa carte, este mai

121

greu de încadrat. E adevărat că în lucrarea sa comentariile se referă în special la personajele lui Dostoievski şi nu la persoana sa. Un alt simptom negativ care este pus în rela ie cu distruc ia structurilor nervoase de la un anume nivel, şi anume la nivelul forma iunilor medio-temporale este tulburarea de memorie. În memoriile A.G. Dostoievskaia se acordă un spa iu destul de întins acestui handicap relativ nesemnificativ în cazul operei. Nu numai că Dostoievski nu inea minte numele rudelor apropiate ale so iei, dar nici măcar nu ştia numele de fată al so iei sale când a fost solicitat s-o facă. Este vorba de îndeplinirea unor formalită i birocratice în legătură cu reziden a în Germania a familiei când tânărul so a trebuit să se întoarcă acasă ca să poată declara acest nume oficialită ilor, ceea ce a provocat o ilaritate generală. Mai semnificativ este faptul că în romanul „Adolescentul” de la un moment dat numele unui personaj secundar feminin se schimbă fără nici o explica ie (Daria Onisimova care devine Nastasia Iegorovna) pe parcursul derulării ac iunii. Singura explica ie plauzibilă este că „marele psiholog” a uitat numele personajului său. Acest simptom este important şi pentru faptul că este men ionat de Kiloh pentru a respinge diagnosticul de „histeroepilepsie” ce îşi avea originea în eseul deja men ionat al lui Freud. Acesta ducea psihologizarea epilepsiei lui Dostoievski la extrem, interpretând-o ca manifestare a urii sale (bineîn eles inconştiente) fa ă de tată dar şi a homosexualită ii lui latente, sau pe un ton mai blând a bisexualită ii sale. Nu este o surpriză pentru cei care cunosc impresionismul funciar al psihanalizei această laxă „grilă” de interpretare din partea fondatorului ei. De a dreptul şocant este faptul că un epileptolog de talia lui Gastaut îşi permite să respingă natura organică a epilepsiei lui Dostoievski, deşi afirmă fără echivoc că este o epilepsie primar generalizată. Pentru a explica modificările de personalitate „pozitive” trebuie modificată schema originară şi originală a lui Hughlings-Jackson în sensul că hiperconectivitatea temporo-limbică postulată de Bear şi descrisă la capitolul dedicat conexiunilor temporo-limbice trebuie să genereze simptome productive cum sunt hipermoralismul, religiozitatea exacerbată, excesul afectiv. Astfel trebuie acceptată şi varianta în care nivelul subordonat poate la rândul lui să controleze, sau cel pu in să influen eze nivelul supraordonator. În cazul nostru forma iunile limbice ar controla prin hiperconectivitate nivelul neocortical temporal. Trebuie făcută completarea că după Kolb şi Wishaw (1990) lobul frontal ar constitui expresia cea mai înaltă a sistemului limbic, cel pu in în unele din păr ile sale (vezi şi conexiunile senzori-limbice). Dacă distruc ia neuronală la nivel limbic explică tulburările de memorie, din epilepsia temporo-limbică aprofundarea emo ională este traducerea influen ei facilitatoare indusă de fenomenele neurobiologice evolutive ale bolii. În biografia lui Dostoievski există descrise numeroase episoade ale unei neobişnuite filantropii. De exemplu so ia sa notează în memorii un incident în care deja foarte cunoscutul scriitor este lovit în mod total neprovocat de către un trecător în stare de ebrietate destul de grav pentru a cădea pe stradă. Ajungându-se la proces Dostoievski face eforturi ca făptaşul, un ăran aflat din întâmplare la Petesburg, să fie scutit de închisoare sau de amenda pe care trebuia să o plătească. Dat fiind faptul că demersurile sale n-au fost încununate de succes a plătit el amenda şi astfel agresorul a fost scutit de orice pedeapsă. Această interpretare a hiperconectivită ii temporolimbice este de asemenea congruentă cu modelul microgenetic deja descris. Ea presupune tot o specificare a func iilor pe nivele numai că direc ia în care fenomenele se desfăşoară este contrară celei presupuse de Hughlings-

122

Jackson. Mai exact inten iile şi chiar percep iile îşi au originea în structurile filogenetic mai vechi ale sistemului nervos central. Pornind de la ideea lui Yakovlev a celor trei învelişuri ce controlează motilitatea originea cea mai profundă a comportamentului vizibil se află în miezul viscero-autonom, al cărui „ganglion” superior este reprezentat de hipotalamus. Odată motilitatea amorsată ea trebuie sa parcurgă învelişul limbic ca să ajungă până în stadiul vizibil somatomotor al comportamentului efectiv. Această progresiune acceptată fiind este normal ca o hiperconectivitate temporo-limbică să permită un exces de modulare afectivă. Aceasta, în cazul lui Dostoievski, a luat forma moralismului, a preocupărilor metafizice în stare născândă (Schomer) din opera lui Dostoievski. În ceea ce priveşte respectiva calificare a „filozofiei lui Dostoievski”, citată aici, este importantă şi explică în mare măsură interpretările paradoxale şi contradictorii care s-au dat marilor sale romane, începând cu „Omul din subterană”. Nu este o surpriză că însuşi prozatorul a fost considerat filozof existen ialist, existen ialismul fiind cunoscut ca un curent care respinge demersul sistematic al reflexiei teoretice. Afectivitatea excesivă a fost descrisă încă dinainte de apari ia în conştiin a europeană a „fenomenului Dostoievski”. Aceasta a reprezentat magma de trăire în care scriitorul a turnat, mai aproape întotdeauna sub presiunea datoriilor, imagini, personaje, evenimente, ce au dus la etichetarea sa ca profet, filozof şi nu în ultimul rând psiholog de geniu printre scriitori dar şi în afara acestora. Ion Ianoşi, prefa atorul volumului lui Berdiaev, „Filozofia lui Dostoievski”, face importanta precizare că versiunea în limba română a titlului nu este tocmai adecvată şi că formularea mai aproape de original a titlului ar fi „Concep ia despre via ă a lui Dostoievski”. Nu toate fenomenele remarcabile legate de via a şi opera lui Dostoievski trebuie să fie concepute în lumina acestei hiperconectivită i care fără îndoială poate fi acreditată ca responsabilă de modificările pe termen lung ale personalită ii. Progresele din ultimele decenii ale tehnologiei de investiga ii au permis demonstrarea activită ii electrice de natură epileptică şi în afara crizelor manifeste. Uneori este nevoie de proceduri foarte sofisticate ca focare profunde iritative să fie puse în eviden ă. La unele cazuri agresivitatea verbală sau comportamentală s-au dovedit a fi asociate cu fenomene neuroelectrice fără altă expresie clinică. Este greu de presupus că în multe din stările de conştiin ă neobişnuite prin care trec personajele epileptice din marile romane nu ar reprezenta tocmai notarea unor stări prin care trecea însuşi autorul (vezi şi exemplul de mai sus referitor la dedublare). Un caz remarcabil în acest sens este personajul Kirilov, filozoful-sinucigaş din romanul „Demonii”. Când acesta şia descris reflexiile metafizice vecinul şi fostul său amic Şatov l-a întrebat dacă nu cumva este epileptic, iar dacă nu este în curând va fi. Trecerea sumară în revistă a anumitor teme predilecte sau a altor trăsături ale operei lui Dostoievski, care nu se rezumă numai la proză de fic iune, ci şi la jurnalistică, comentariu politic (nu întotdeauna original sau inspirat), memorialist, pedagog social, legate de epilepsie nu trebuie sa conducă la ideea că „geniul” său ar fi reductibil la boala sa. Cu toate acestea, din punctul de vedere al eseului de fa ă, filonul „epileptogen” nu poate fi ignorat şi nici nu a fost respins în întregul său. În locul unei psihologizări nefaste pe care a practicat-o psihanaliza şi o mai practică până în zilele noastre este preferabilă o evaluare limitată la faptele care se regăsesc în corpusul scrierilor dostoievskiene dar şi în mărturiile contemporanilor săi.

123

Scrisul a fost una din armele cu care Dostoievski a înfruntat dificultă ile deloc banale ale vie ii sale, inclusiv cele financiare care l-au marcat aproape în toată perioada scrierii marilor sale opere. Probabil a constituit şi modul prin care şi-a înfruntat, în limitele posibilului, şi necru ătoarea sa boală. Diferen ele dintre scrierile sale de dinainte de exilul siberian şi de după diagnosticarea oficială a bolii sunt suficient de elocvente pentru a propune o nouă periodizare a operei sale. Este misiunea filologilor, care ar trebui să fie mai aten i la această dimensiune „neuropsihologică” sau „clinică” a genezei operei şi nu exclusiv la cea estetică. Instrumentalul filologiei bine temperată are suficiente mijloace să pună în eviden ă cu mijloacele profesiei lor această schimbare de accent. Cadrul teoretic a fost formulat chiar în sânul ştiin ei literaturii aşa cum o întâlnim în operele programatice ale lui Norbert Groeben şi colaboratorii săi. Independent de acesta, Clifford Geertz recent a subliniat importan a includerii în ştiin ele culturii a neuroştiin elor în versiunea lui mai familiară a lui Antonio Damasio din „Eroarea lui Decartes”. Comentarii de principiu lapidare se găsesc în rezumatul comunicării autorului la congresul memorial Wernicke Alzheimer de la Wroclaw (Goaga, 2005). Spre mul umirea autorului nu au existat obiec ii de fond, ci numai legate de forma prezentării. Mai mult decât atât s-a formulat şi o ofertă de publicare în „Acta neuropsihologica”, ceea ce înseamnă că ipoteza că neuropsihologia poate func iona ca ştiin ă a culturii a fost „testată” într-un prim forum profesional.

124

7 Concluzii
Teoria ierarhica a nivelelor este cea mai generala teorie a interpretării semnelor şi simptomelor neurologice. Marele ei merit este că nu reprezintă un model închis, exclusiv, ci se imbogateste progresiv, se completeaza pe măsură ce noi date se acumulează. Există posibilitatea ca ea să fie reformulată, integrând chiar şi teorii care aparent contestă modelul jacksonian. Cu toate că ea a fost formulată ca teorie integrativă pe verticală, integrarea pe orizontala trebuie subinteleasa atunci cand nivelul este cel cortical. Din punct de vedere epistemologic teoria poate fi considerată după Mario Bunge o superhiperteorie. Modelul nivelic jacksonian ca o superhiperteorie intr-un limbaj al filosofiei stiintei şi poate figura în cadrul mai general al darwinismului, cu care nu coincide “It is not simply synonimous with Darwinism” (Jackson, 1884/1998). Dintr-un alt punct de vedere poate fi considerată o teorie globală (Hooker). Cu toate acestea, aşa cum s-a arătat la partea generală ea poate fi admisă şi ca teorie locală sau regională. Este aplicabilă în teritoriul frontal (modelul Stuss &Benson). În acest context modele ierarhice s-au propus şi pentru func ii (neuro)psihologice ca emo ia şi conştientizarea (awareness) cu specificări topografice foarte clare, deşi discutabile în anumite detalii (Stuss et Alexander 2000). Teoria ierarhică a nivelelor a fost formulată pe baze clinice şi filozofice şi în accep iunea de azi este promovată în clinica neurologică ca un model de interpretare a semnelor şi simptomelor neurologice. Din acest punct de vedere i se poate atribui o func ie propedeutică. Lucrarea de fa ă şi-a propus să demonstreze că func iile acestei teorii depăşesc cadrul semiologic. Astfel valoarea ei euristică a fost probată pe deoparte într-o manieră retrospectivă, adică s-a pornit de la J. Hughlings-Jackson, parcurgându-se, evident saltatoriu, traseul acesteia până în zilele noastre. Deşi teza nu şi-a propus să fie o istorie a ideilor neurologice, în mod implicit filia iile se pot regăsi. Pe de altă parte însă, în lucrare a căutat să ilustreze faptul că modelul jacksonian în diverse versiuni ale sale se regăseşte în orizontul conceptual al celei mai dinamice cercetări contemporane în neuroştiin ele clinice şi experimentale. Mai mult decât atât, teoria ierarhică a nivelelor în întregul ei sau în componentele sale poate intra în cercetarea teoretică, ceea ce este foarte important pentru că se poate constata o subdezvoltare teoretică în câmpul disciplinelor neuroştiin ifice. Astfel ea este compatibilă cu modelele cibernetice ale coordonării (MacKay), dar şi cu teoriile organismice (Werner). În ceea ce priveşte teoria generală ale ierarhiilor, aşa cum a fost formulată de Arthur Koestler, aceasta este compatibilă cu teoria generală a sistemelor a lui Ludwig von Bertalanffy. Una din surprizele pe care le-a oferit această cercetare a fost compatibilitatea teoriei cu teoria cognitivă în versiunea lui Shallice care apare şi sub forma unui model computa ional. În legătură cu procesele de coordonare normală şi patologice, conceptualizarea lor este compatibilă cu teoria controlului.

125

Modelul anatomic este evident mult mai relevant (vezi conexiunile cortico-limbice) deoarece poate fi considerat cel mai tare model pentru o teorie neurologică şi de aceea i s-a acordat un spa iu privilegiat. Modelului neurofiziologic i s-a acordat un spa iu mai redus deoarece autorului nu-i este cunoscut decât din lecturi şi a fost ilustrat prin cele două tabele care exprimă într-un fel esen a acestei teze. Nu s-a dezvoltat în extenso nivelul semiologic clasic deoarece este considerat cunoscut şi obligatoriu până la urmă în bagajul de cunoaştere profesională al neurologului şi neurochirurgului. Neuropsihologia şi neurologia comportamentală reprezintă teritorii de studiu foarte adecvate pentru modul de abordare al tezei. Abordarea nivelică a func iilor de coordonare normale şi patologice a activită ii nervoase superioare este pu in cunoscută în România şi este în baza informa iei disponibile studiată pentru prima oară în ara noastră. Pe de altă parte o trecere în revistă a literaturii mai vechi sau mai noi din aceste discipline ne arată în mod clar că practic descifrarea acestor mecanisme constituie cheia sau motorul cercetării. Chiar şi neuroimagistica func ională sau electrofiziologia cerebrală rămân în urma subtilită ii analitice a neuropsihologiei, fie clinice, fie experimentale. Neuropsihiatria în accep iunea strict modernă a termenului a fost mai pu in dezvoltată deoarece în spa iul românesc nu este conturată ca subspecialitate a psihiatriei. Mai important este faptul că această disciplină hibridă nu dispune de un aparat conceptual propriu pentru cercetare. A fost avută în vedere mai mult prin aplica iile ei în sfera medico-legală. Problemele cele mai dificile le pune nivelul psihic pe care Hughlings-Jackson l-a dispus în vârful ierarhiei sale, care la momentul respectov reprezentau doar chestiuni de principiu. Pentru detalii se poate consulta paragraful intitulat „Interfa a psihologică ca nivel”. Considerarea sferei psihologice ca implicită nivelelor discernibile analitic în teritoriul func iilor de coordonare normale şi patologice a permis eviden ierea dimensiunii culturale care se adaugă unei antropologii binecunoscute triontice, şi anume cea biopsihosocială. Din acest punct de vedere, anumite func ii psihice, cum ar fi conştiin a, se constituie pe baze culturale şi cumva ştiin ele culturii pot contribui la o mai bună în elegere a func iilor de coordonare normale şi patologice. În acest sens, teoriile cerebrale ale min ii vor trebui reformulate pentru a fi compatibile cu dimensiunea culturală. Neuropsihologia la rândul ei poate fi considerată nu numai o ştiin ă biologică, ci şi o ştiin ă a culturii sau daca vre i a produselor/obiectelor culturale. Această idee a fost ilustrată prin includerea lui Dostoievski la studiile de caz. Sub o formă modificată cazul Dostoievski a fost prezentat recent la un important congres interna ional de neurologie. Tot în sfera psihismului se regăseşte modelul evolutiv jacksonian în metodologia examenului stării mentale (Mueller, 1981) dezvoltat explicit în sistematizarea func iilor psihice ce urmează a fi evaluate. Cele mai evoluate func ii neurologice, respectiv neuropsihice, conform principiului statuat de Hughlings-Jackson, sunt şi cele mai vulnerabile, adică supuse disolu iei

126

sub influen a factorilor destructura i agresogeni. Această aser iune poate fi subsumată disciplinei de grani ă neuropsihiatria. Ipoteza microgenetică a fost inclusă ca exemplu de contestare a modelului ierarhic jacksonian. În forma sa cea mai recentă ea este ilustrată de cercetătorul american Jason Brown. În ultima ei versiune ce apar ine evident sferei psihice îşi propune să elucideze „neurologia valorii” (Brown, 2003-2005). Din punctul de vedere al lucrării modelul clasic jacksonian nu este contestat ci completat de teoria microgenetică. Fenomenele microgenetice se desfăşoară în universul cuantic, pe când coordonarea de sus în jos (downward) se desfăşoară în spa iul newtonian clasic. În acest sens se poate spune că contestarea ierarhiilor jacksoniene nu a dus decât la reinventarea lor. Un exemplu al gândirii nivelice care nu a fost ilustrat în lucrare este reprezentat de analiza sindromului frontal la Karl Kleist unde nivelele apar ca straturi (Schichten) şi sunt legate de func iile eului pe care autorul german le consideră a fi localizabile în diverse teritorii ale lobului frontal. Gândirea nivelică ne poate ajuta şi în în elegerea tulburărilor de personalitate organice, aşa cum sunt ele în elese în sistemele de clasificare în uz astăzi. Lucrarea a ilustrat această idee atât în contextul includerii psihismului în nivelele din sistemul nervos central, cât şi în paragraful dedicat conexiunilor senzori-limbice. Studiul de caz asupra lui Dostoievski porneşte tocmai de la ideea că marele prozator prezenta acest gen de tulburare de personalitate indusă de boala sa epileptică, temporală cu mare probabilitate. Subiectivitatea devine astfel un teritoriu de studiu al neurostiin elor. Pornind de la „teoriile subiective ale ac iunii” (Groeben) gândirea nivelică ne poate ajuta să studiem func iile de coordonare sub forma ac iunii chiar la modul unor teste neuropsihologice. Această idee apare în lucrare prezentându-se contribu iile Myrnei Schwartz. Studiul ac iunii sub această inciden ă – ac iunile complexe în via a cotidiană – este un domeniu în plină dezvoltare. Un aspect de ultimă oră legat de direc iile coordonării pe verticală, de jos în sus sau de sus în jos, este semnalarea „antagonismului cooperativ” dintre ierarhii. Acest conflict se produce între controlul inten ional în raport cu controlul generat de mediu (environmental triggering) (Cooper et al, 2005). În acest articol este eviden iată şi posibilitatea studierii coordonării nivelice prin modelare computerizată, ceea ce pentru o anumită categorie de cercetători reprezintă un mod de cercetare în sine şi/sau de validare a rezultatelor ob inute prin alte metode. Din păcate, în exemplul citat, această modelizare s-a făcut în limitele teoriei cognitive. Pentru în elegerea coordonării la nivelele „inferioare” – realizate prin aferen a perceptiv senzorială – s-a mai propus ca modalitate de modelare robotica. Rezultatele ob inute în acest mod pot fi aplicate în în elegerea reorganizării func iilor de coordonare în cazul deficitelor motorii. Mai exact în clinică sunt relevante pentru neuroreabilitare, medicină sportivă, fizioterapie (Mial & Wolpert, 1996) etc.

127

Acest gen de modele a fost propus şi pentru în elegerea func iilor cerebeloase normale şi patologice (sindromul cognitiv afectiv), inclusiv cele psihice, recent descrise. Un alt fenomen „psihic” ce se leagă de sfera ac iunii şi care a fost ilustrat într-un paragraf este inten ionalitatea. Includerea acestui concept este importantă deoarece rareori inten ia este discutată şi din punct de vedere neuroştiin ific. Până nu demult a constituit domeniul privilegiat al filozofilor. Includerea inten ionalită ii în aparatul neuropsihic a fost posibilă datorită dezvoltării tehnologiei de investiga ie a func iilor sistemului nervos central. Oricum este un domeniu aflat abia la începuturile sale şi tocmai de aceea trebuie semnalat. Lucrarea de fa ă şi-a propus să ilustreze for a poten ială a unei teorii formulate în urmă cu peste o sută de ani. După cum s-a văzut ea se relevă atât în demersurile analitice cât şi în formulările cu scop integrator, de sinteză. Astfel se pot pune în eviden ă chiar şi discipline de grani ă care au fost deja men ionate, dar şi hibridări disciplinare încă în stadiu de formare, gen neurofenomenologie (Varela). Mai important este însă faptul că ea permite, dacă este luată în serios multiple perspective, eviden iind principii de ordine în sistemul nervos dar şi în afara lui, ceea ce este evident un aspect transdisciplinar (Basarab Nicolaescu). Ierarhiile sunt ubicuitare în natură, în lumea viului, în spa iul socio-uman, dar şi în sistemele simbolice (Koestler). Lucrarea con ine şi un versant interdisciplinar: principiile jacksoniene pot fi extrapolate în afara domeniului neurologiei clinice unde au fost formulate ini ial. Un exemplu ce nu apare în text este reprezentat de opera lui Sigmund Freud, neurologică dar mai ales cea psihanalitică. Nu s-a men ionat răsunetul modelului jacksonian în psihiatrie deoarece este cumva „clasic”. Este vorba de unul din modelele influente în psihiatrie la un moment dat, şi anume modelul organodinamic a lui Henri Ey. Alte exemple se regăsesc în text. Multidisciplinaritatea a reieşit din evocarea unor domenii ce nu sunt neapărat conexe ca robotică, epileptologie, istoria ideilor, psihiatrie, ştiin ele culturii, alături de neurologie, neuropsihiatrie, neuropsihologia clinică şi experimentală, neurologie comportamentală, ce trebuiau obligatoriu să facă parte din lucrare ca miez disciplinar. Includerea sferei culturale completează modelul biopsihosocial cu o lungă carieră în medicină, formulat ini ial de pe pozi ii sistemice. Ideea de bază a lucrării este totuşi aceea că teoria ierarhică a nivelelor poate fi urmărită pe tot parcursul evolu iei neurologiei de când a fost formulată. Trebuie men ionat în finalul acestui eseu că ea apare chiar şi ca o idee filozofică fundamentală a neuroştiin elor într-un text recent, foarte documentat (Brian & Hackett, 2003), cartea „Philosophical foundations of the neurosciences”, primul fiind neurofiziolog iar cel de-al doilea filozof al ştiin ei, apar inând şcolii filozofice de la Cambridge.

128

8 Bibliografie
*** American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistic Manual of Mental Disorder, 4th Edition, Washington DC, American Psychiatric Association, 1994 *** The ICD-10 Classification of Mental and Behavioural Disorders. World Health Organization, Geneva 1992 *** ICD-10: Clasificarea tulburărilormentale şi de comportament. Editura ALL, 1998 *** Biographical Dictionary of Psychology. Edited: Sheehy N., Chapman A.J., Conroy W.; Routledge, 1997 *** Handbook of Neuropsychology, vol 4, Section 7, Edited S.Corkin, Elsevier Science Publishers BV, 1991 Aimard,P. - Les troubles du language chez l'enfant, Presses Universitaires de France, 1984 Ajuriaguerra, J.de, Hécaen, H. - Le cortex cérébral: Étude neuro-psycho-pathologique. 1er Edition, Masson Editeur, 1949 Alajouanine T. – Dostoevski’s epilepsy. Brain, 1963; 86:209-218 Alheid G.F., Van Hoesen G.W., Heimer L. – Functional Neuroanatomy, In: H.I.Kaplan, B.J.Sadock (eds.) Comprehensive Text Book of Psychiatry. 5 th.ed.pp.26-45, Williams&Wilkins, 1989 Anastasi, A. - Psychological Testing, 5th Edition, Macmillan Publishing, New York, 1982 Andreasen, N. - Reliability and Validity of Proverb Interpretation to Assess Mental Status, Comprehensive Psychiatry vol.18 nr.5 pp 465-472, 1977 Andreasen, N. - Scale for the Assessment of Thought, Language and Communication Disorders, Schizophrenia Bulletin, Vol 12, no 3, pp 473 - 482, 1986 Anscombe G.E.M. – Intention. In: G.E.M. Anscombe, The Collected Philosophical Papers of G.E.M. Anscombe, Vol 2: Metaphysics and the philosophy of mind. Oxford Basil Blackwell, 1981, pp 75-82

129

Anscombe G.E.M. – Intention. Second ed. Oxford Basil Blackwell, 1976 Arseni C., Horvalth L., Ciurea A.V. – Patologie neurochirurgicala infantila. Ed. Academiei, 1980 Barker C., Pistrang N., Elliot R.: Research Methods in Clinical and Consulting Psychology, John Wiley Sons, 1994 Baruk,H. - Les troubles mentaux dau les tumeurs cérebrales, G.Dein., Editeur a Paris, 1926 Baumann C.R., Novikov P.I., Regard M, Siegel A.M.- Did Fyodor Mikhailovitch Dostoevsky suffer from mesial temporal lobe epilepsy? Seizure 14, 324-330, 2005 Bear, D.M. - Temporal lobe epilepsy – a syndrome of sensory-limbic hyperconnection. Cortex, 15 (3): 357-384,1979 Bear, D.M., Fedio P. – Quantitative Analysis of Interictal Behaviour in Temporal Lobe Epilepsy. Arch Neurology, 1977; 4: 454-467 Benes F.M. – Neurobiological in Cingulate Cortex of Schizophrenic Brain. Schizophrenia Bulletin 19: 537-549, 1993 Benett M.R., Hacker P.M.S. – Philosophical Foundations of Neuroscience. Blackwell Publishing Ltd. 2003 Benson, D.F. - Disorders of Verbal Expression, in: D.F. Benson, D. Blumer - Psychiatric Aspects of Neurological Disease, Grune et Stratton, New York, pp 121 - 135, 1975 Benson D.F., D.Blumer, Psychiatric Aspects of Neurological Disease, Grune et Stratton, New York, 1975, pp 151-170 Benson, DF & Stuss, DT. Theories of frontal lobe function, in: O. Mueller (Ed.) Neurology and psychiatry: a meeting of minds (Basel, Karger) 266–283, 1989. Berdiaev N., Filosofia lui Dostoievski, Ed. Institutul European, 1992 Buxbaum, L. J., Schwartz, M. F., & Montgomery, M. W. Ideational apraxia and naturalistic action. Cognitive Neuropsychology, 15(6-7-8), 617-643, 1998.

130

Bertalanffy L.von – System, Symbol and the Image of Man. In: I.Galdston (ed.). The Interface Between Psychiatry and Anthropology, Ch.4, Bruner Mazel N.Y., 1971 Bertalanffy L.von – Chance or Law. In: Beyond Reductionism. Alpbach Symposium, A. Koestler, J.R. Smythies (eds), pp 56-84, Hulchinson & co, London, 1969 Bertalanffy L.von, General System Theory: Foundations, Development, Applications. NY: Brazilier, 1968. Bisiach E. – Hemispheric Interaction and Decisional Dominance. In: E. Goldberg (ed.) Contemporary Neuropsychology and the Legacy of Luria, Hillsdale, N.J. Lawrence Erlbaum, pp 155-170, 1990 Blummer D., Benson D.F. - Personality Changes with Frontal and Temporal Lesions, In: Benson D. F, Blummer D.- Psychiatric Aspects of Neurological Disease,Grune et Stratton, New York, 1975 Bohm D. – A new theory of the relationship of mind and matter, Philosophical Psychology, 2/3 pp 1-81, 1991, Bonton, C.P. - La neurolinguistique, Presses Universitaires de France, 1984 Botez, M.I. - Afazia şi sindroamele corelate în procesele expansive intracraniene, Ed.Academiei Republicii Populare Române, Bucureşti, 1962 Botez, M.I. - Frontal Lobe Tumors, in: P.J.Vinken, G.W.Bruyn and H.L.Klawaus (Eds) Handbook of Clinical Neurology, vol 17, Clinical Neuropsychology, Amsterdam: Elsevier Science Publishers, pp 234 - 280, 1974 Botez, M.I., Alexandru,S., Dobrotă,I. - Elemente de neuropsihologie, Ed.Ştiin ifică, Bucureşti, 1971 Botez, M.I., Lecours,A.R., Bérube,L. - Speech and Language in the Frontal Syndrom, in: Aphasiology, : A.R.Lecours, F.Lhermitte, B.Bryans(Eds):, pp 124 - 140, 1983

131

Botez M., Botez T., Olivier M. – Parietal Lobe Syndromes, in: Handbook of Clinical Neurology, Vol 1 (45) Clinical Neuropsychology, J.A.M. Frederics (ed.) Elsevier Science Publ., 1985 Brackert H, Stuckrath J.,-Literaturwissenschaft. Ein Grundkurs. Rowohlts Enzyklopedie 1997 Brentano F., Psychologie vom empirischen Standpunkte, 1874 Briscoe O. – Intent. In: R. Bluglass, P. Bowden, N. Walker. Principles and Practice of Forensic Psychiatry. Churchill Libingstone Edinburgh, 1990, pp 251-255 Brown, J.W. - Frontal Lobe Syndromes, in: P.J.Vinken, G.W. Bruyn and H.L.Klawans (Eds.), Handbook of Clinical Neurology: vol. 45, Clinical Nuropsychology.J.A.M. Fredericks (Ed) Amsterdam: Elsevier Science Publishers,pp 23 -41, 1985 Brown, J.W. – Hallucinations. Imagery and the microstructure of perceptions, in: Handbook of Clinical Neurology, Vol 1 (45) Clinical Neuropsychology, J.A.M. Frederics (ed.) Elsevier Science Publ., 1985 Brown J.W. (1994) Morphogenesis and mental process. Dev Psychopathol 6:551-564. Brown J. W. , -The Self-Embodying Mind. .Process, Brain Dynamics and the Conscious Present Barrytown/Stationhill, 2002 Caplan, D. - Toward a Psycholinguistic Approach to Acquired Neurogenic Language Disorders, in: American Journal of Speech - Language Pathology: A Journal of Clinical Practice, vol 2,no 1, pp 59 - 84, 1993 Caramazza A,- On Drawing Inferences about the Structure of Normal Cognitive Systems from the Analysis of Patterns of Impaired Performance: The Case for Single-Patient Studies. Brain and Cognition 5: 41-46 ,1986 Chauchard, P. - Le langage et la pensée, Presses Universitaires de France, 1965

132

Chertkow H., Daniel B. - Functional Activation and Cognition: The O15 PET Substraction Method. In: Kertesz A. (ed) – Localisation and Neuroimaging in Neuropsychology. Academic Press, 1994 Christensen, A.L., Uzzell, B. - Neuropsychological Rehabilitation, Kluwer Academic Publishers, 1988 Ciompi L. – Die emotionalen Grundlagen des Denkens – Entwurf einer fraktaler Affektlogik 2 Aufl. Vandenhoeck & Ruprecht, 1999 Cooper, R. & Shallice, T.: Contention scheduling and the control of routine activities. Cognitive Neuropsychology, 17, 297-338, 2000 Cooper, R. P., Schwartz, M., Yule, P., & Shallice, T.: The simulation of action disorganisation in complex activities of daily living. Cognitive Neuropsychology, 22, 9591004, 2005 Critchley, E.M.R. - Linguistic in a Neuropsychiatric Frame: A look at the dialogue of brain and mind, in: British Journal of Psychiatry, 165, pp 573 - 567, 1994 Critchley, E.M.R. – The Parietal Lobes. Arnold London, 1953 Crosson,B. - Subcortical Functions in Language: 1. Working Model. Brain and Language, no 25, pp 257 - 292, 1985 Cummings J. L.- Anatomic and behavioral aspects of frontal-subcortical circuits. Annals of the New York Academy of Sciences, Vol 769, Issue 1 1-13, 1995 Damasio A.R. – Descartes’ Error: Emotion, Reason and the Human Brain. Putnam N.Y., 1995 Damasio A.R., Tranel D. – Disorders of Higher Brain Function. In: R.N.Rosemberg (ed.) – Comprehensive Neurology Ch.19, Raven Press N.Y., 1991

133

Damasio A.R., Tranel D., Damasio H. – Somatic Markers and the Guidance of Behaviour: Theory and Preliminary Testing. In: H.S.Levin, H.M.Eisemberg, A.L.Benton (eds.) – Frontal Lobe, Function and Dysfunction, Oxford University Press, 1991 Damasio H., Grabowski T., Franc R., Galaburda A.M., Damasio A.R. – The Return of Phineas Gage: About the Brain from the Skull of a Famous Patient. Science, 264: 1103-1105, 1994 Damasio, A. R. - Aphasia. The New England Journal of Medicine, vol 326, no 8, pp 531 - 539, 1992 Damasio, A.R. and Damasio, H. - Brain and Language, in: Scientific American, vol 267,no 3, pp 89 - 95, 1992 Damasio,A.R. and Geschwind, N. - Anatomical Localization in Clinical Neuropsychology, in: Handbook of Clinical Neurology, vol 1 (45): Clinical Neuropsychology. J.S.M.Frederiks, editor Elsevier Science Publishers B.V., 1985, pp 7 - 21 Damasio,A.R.& Tranel,D. - Disorders of Higher Brain Function, in: Comprehensive Neurology edited by R.N.Rosenberg, Raven Press Ltd. New York, pp 639 - 657, 1991 De Renzi,E. & Vignolo - The Token Test: A Sensitive Test to Detect Receptive Disturbance in Aphasics, Brain , 85,pp 665-678,1962 Dennis, M. - Frontal Lobe Function in Childhood and Adolescence: A Heuristic for Assessing Attention Regulation, Executive Control and the Intentional States Important for Social Discourse; Developmental Neuropsychology 7(3), pp 327 - 358,1991 Derouesné, C. - Le syndrome frontal.I Séméiologie neuropsychologique.II Séméiologie neurologique.III Séméiologie étiologique, Revue du Practicien, 29,2809-2835 (1979) Devinsky O., Morell M.J., Vogt B.A. – Contributions of Anterior Cingulate Cortex to Behavior. Brain 118: 279-306, 1995

134

Eccles J.C.- The Human Mystery. The GIFFORD Lectures University of Edinburgh 19771978, Springer International !979 Dostoievski F.M.- Opere Vol. I-X, Edit. Literatura Universala, Bucuresti, 1968-1974 Dostoievski F.M.- Jurnalul de scriitor, Vol. 1-3, Polirom, Iasi, 1998-2000 Dostoievski F.M. Briefe bd.I-II Insel-Verlag Leipzig 1984 Dostoievskaia AG – Amintiri. Univers Bucuresti; s-a folosit si editia A.G. DostojevskajaErinnerungen. Rutter&Loening Berlin 1976 Fasotti, L. - Arithmetical Word Problem Solving after Frontal Lobe Damage. A cognitive neuropsychological approach, Swets & Zeitlinger B.V. Amsterdam/Lisse, 1992 Fenwick P. – Automatism. In: R. Bluglass, P. Bowden, N. Walker. Principles and Practice of Forensic Psychiatry. Churchill Libingstone Edinburgh, 1990 Fenwick P. -Brain, Mind and Behaviour. Some Medico-legal Aspects. British Journal of Psychiatry 163:565-573, 1993 Fischer R.- Toward a Neuroscience of Self-Experience and States of Self Awareness and Interpretive Interpretations. In : Hanbook of States of Consciousness. BB Wolmann& M. Ullman (Eds.) New York: Van Nostrand, pp. 3-30 Fischer R.- On the Remembrance of Things Present: The Flashbacks. In : Hanbook of States of Consciousness. BB Wolmann& M. Ullman (Eds.) New York: Van Nostrand&395-427, 1986 Frederiks, J.A.M. - Clinical Neuropsychology. The Neuropsychological Symptom, in: Handbook of Clinical Neurology, vol 1 (45): Clinical Neuropsychology, J.A.M.Frederiks, Editor Elsevier Science Publishers B.V., pp 1 - 6, 1985 Freeman, R., Bear, D. and Greensberg, M.S. - Behavioral Disturbances in Cerebrovascular Disease. Handbook of Clinical Neurology, vol 11, no 55, Vascular Disease, part III, J.F.Toote, Editor Elsevier Science Publishers, pp 137 - 150, 1989

135

Freeman,W. and Watts, J.W. - Psychosurgery: In the Treatment of Mental Disorders and Intractable Pain, 2nd Edition, C.C.Thomas Publisher, USA,1950 Freud S. - Dostoievski si paricidul. In S. Freud-Scrieri despre literarura si arta Univers Bucuresti 1980 Frith CD, Friston K, Liddle PF, Frackoviak R.S.J. -Willed Action and the Prefrontal Cortex in Man. A Study with PET. Proceedings of the Royal Society of London. Series B 244, 241-245 , 1991 Galaburda A.M. – Norman Geschwind 1926-1984. Neuropsychologia, Vol 23, N:3 pp 297304, 1985 Ganong W.F. – Review of Medical Physiology. Lange Medical Publications, 10th ed., 1981 Gastaut H. - Fyodor Mikhailovitch Dostoyevsky’s involuntary contribution to the symptomathology and prognosis of epilepsy. Epilepsia, 1978, 19: 186-201,1978 Gastaut H. – New Comments on the epilepsy of Fyodor Dostoyevsky. Epilepsia, 25: 408411,1984 Geertz C., Culture, Esprit, Cerveau. In: Une introduction aux sciences de la culture. Sous la direction de F. Rastier&S. Bouquet. Presses Universitaires de France, 2002 Geschwind, N. - Non Aphasic Disorders of Speech, International Journal of Neurology, vol 4, no 3 - 4, pp 207 - 214, 1964 Geschwind, N. – Disconnection syndromes in animals and man I-II. Brain 1965, vol 88, pp 237294, 585-644 Geschwind, N. – Dostoevsky’s epilepsy. In: Blumer D. (ed), Psychiatric Aspects of Epilepsy. Washington DC: American Psychiatric Press, 184: 325-334, 1984 Girgis M. – The Orbital Surface of the Frontal Lobe of the Brain and Mental Disorders. Acta Psychiatrica Scandinavica [ Suppl.], 221 : 1 – 58, 1971

136

Goaga E. – Neurosemantics and culture (abstract). Psychogeriatria Polska. Polish Journal of Geriatric Psychiatry, Vol. 2, N:4, pp 446-447, 2005, Goaga E., Jagos L.– Roluri potentiale generate de abordarea neuropsihologica a persoanelor cu probleme legate de consumul de alcool in cadrul echipei multidisciplinare. Copiii de azi sunt parintii de maine, nr. 9. Revista retelei pentru prevenirea abuzului si neglijarii copilului, pp 39-47 (cu versiuni ale revistei in limba engleza si in franceza) ,2002. Goaga E. – Conexiunile fronto-limbice ca model „tare” pentru gandirea neuropsihologica. Revista de psihologie aplicata, An 4, nr 3, 2002, pp 35-76 Goaga E., Neuropsihiatria, subspecialitate cu geometrie variabila in medicina legala. Simpozionul interjudetean de medicina legala Arad , iunie 2003 Goaga E, Galdau F., Pasare G-O. Evaluarea competentei legale (capacitatii de exercitiu) in sindroamele psihoorganice cerebrale. Simpozionul interjudetean de medicina legala Arad, iunie 2003 Goaga E - Conexiuni sensori-limbice. In curs de publicare Revista de psihologie aplicata Goffman E.- Stigma: Notes on management of spoiled identity. New York: Simon & Schuster, 1963 Goldberg E.. The Executive Brain: Frontal Lobes and the Civilized Mind. Oxford: Oxford University Press. 2001 Gray J.A. & al. – The Neuropsychology of Schizophrenia. Behavioral and Brain Sciences 14: 1-84, 1991 Grebb J.A. – Introduction and Overview. In: H.I.Kaplan, B.J.Sadock (eds.) Comprehensive Text Book of Psychiatry. 5 th.ed.pp.1-5, Williams&Wilkins, 1989 Groeben N. – Subjective Theories and the Explanation of Human Action. In: G.R. Semin – Everyday Understanding Social and Scientific Implications, Sage Publ., London, 1990

137

Halasz P., Fogarasi A. – Temporalis lebeny epilepszia „State of the art”. Beszamolo 2005 (in press), Ideggyoszati Szemle Hales, R.E. and Yudofsky, S.C. - Textbook of Neuropsychiatry, American Psychiatric Press, 1987 Head H. – Hughlings-Jackson on Aphasia and Kindred Affections of Speech. Together with a complete bibliography of Dr.Jackson’s publications on speech and a reprint of the more important papers. Brain, Parts I and II, Vol 38, 1915. Hecaen,H. and Albert,M.L. - Disorders of Mental Functioning Related of Frontal Lobe Pathology, in: D.F.Benson, D.Blumer - Psychiatric Aspects of Neurological Disease, Grune et Stratton, New York, pp 137 - 149, 1975 Heilman KM, Watson RT, Intentional Motor Disorders. In: HS Levin, HM, Eisemberg, A.L. Frontal Lobe Function and Dysfunction. Oxford University Press, New York, Oxford, 1991 Hughlings-Jackson J. – Evolution and Dissolution in the Nervous System, Thoemmes Press & Maruzen Co LTD, 1998 Hughlings-Jackson J. – A Contribution to the Comparative Study of Convulsions. Brain, April 1, 1-23, 1986 Hughlings-Jackson J. – On the Nature of the Duality of the Brain. Medical Press & Circular, 1874, vol 1, p 9 I, p 41 II, p 68 III Hung,T.P. and Ryn,S.J. - Anterior Cerebral Artery Syndromes, in: P.J.Vinken, G.W.Bruyn and H.L.Klawans (Eds), Handbook of Clinical Neurology, vol 53, Clinical Neuropsychology, Amsterdam: Elsevier Science Publlishers, pp 339 - 352, 1985 Ianoşi I.-Dostoievski. Tragedia subteranei, editia a III-a, Bucureşti, Editura Funda iei Culturale Ideea Europeană, 2004 Isaacson RL, A Fuzzy Limbic System. Behavioral Brain Research.52:129-131,1992

138

Isaacson RL, A “Fuzzy Set”Perspective of the Limbic System . Implications for Cognition and Memory. Neuroscience Research Communications Vol 13 Suppl 1, 1993 Ito M- Movement and thought: Identical control mechanisms by the cerebellum., Trends in Neuroscl., 16, 448-450, 1993 James W.- Principles of Psychology. Dover Publications, 1890/1950 Jerison HJ- Evolution of the Brain. In: DW Zaidel, Neuropsychology, Academic Press, 1994 Kaczmarek,B.L.J. - Neurocybernetic Model of Linguistic Communication, in: Journal of Neurolinguistics, vol 3, No 1, pp 39 - 48, 1988 Kaczmarek, B.L.J. - Neurolinguistic Analysis of Verbal Utterenas in Patients with Focal Lesions of the Frontal Lobes, Brain and Language, 21, pp 52 - 58, 1984 Kaczmarek, B.L.J. - Neurolinguistic Aspects of Crime - Related Frontal Lobe Deficits, in: Disorders of Executive Functions: Civil and Criminal Low Applications, Edited H.V.Hall, R.J.Sbordoue, pp 79 - 105, 1993 Kaczmarek, B.L.J. - Neuropsychological Examination of a Language - Deficient Child, in: Folia Phoniat, 38, pp 31 - 35, 1986 Kaczmarek, B.L.J. - Regulatory Function of the Frontal Lobes. A Neurolinguistic Perspective, in: The Frontal Lobes Revisited, Edited E.Perecman, pp 225 - 240, 1987 Kaczmarek, B.L.J. - The Communicative Brain: A Neurolinguistic OutLook, in Press Kertesz A. (ed) – Localisation and Neuroimaging in Neuropsychology. Academic Press, 1994 Kiloh L.G. – The Epilepsy of Dostoevsky. Dev. Psychiatry 1986, 4: 31-44 Kircher TTJ, Brammer M , Bullmore E., Simmons A, Bartels M, David AS. The Neural Correlates of Intentional and Incidental Self Processing. Neuropsychologia,40:683-692, 2002 Kleist K., Die Storungen der Ichleistungen und Ihre Lokalisation im Orbital – innen und Zwischenhirn. Monatschrift fur Psychiatrie und Neurologie 79:338-350,1931

139

Koestler A. – Der Mensch – Irrlaufer der Evolution (trad.din engleza,” Janus, A Summing Up”, 1971). Koestler A. – The Act of Creation. Arkana Penguin, 1964 Koestler A. – The Ghost in the Machine, Arkana Penguin, 1967 Kolb B., Whishaw I.Q. Neuropsychologie. Spektrum Akademischer Verlag. Heidelberg, Berlin, Oxford 1990/1993 Lamiell L.T. –Rethinking the role of quantitative methods in psychology. In:J,. Smith, R. Harre, L. Langehove (eds.), Rethinking Methods in Psychology. Sage, London, 1995 Latash ML, Aronson CJ. What are “normal movements” in atypical populations? Behavioral and Brain Sciences, 19:55-106, 1996 Lezak, M.D. - Neuropsychological Assessment.Third ed.Oxford University Press,1995 Lezak,M.D. - Neuropsychological Assessment, in: Handbook of Clinical Neurology, vol 1(45): Clinical Neuropsychology, J.A.M.Frederiks, Editor Elsevier Science Publishers BV, pp 515 530, 1985 Le Doux J.E.– In Search of an Emotional System in the Brain: Leaping from Tear to Emotion and Consciousness. In M. Gazzaniga (ed) – The Cognitive Neurosciences, 1995, Cambridge, MIT Press Le Doux J.E.– Cognitive-Emotional Interactions in the Brain. In: P. Ekman, J.R. Davidson (eds), The Nature of Emotion, Fundamental Questions, Oxford University Press, pp 216223,1994

Leiner, H. C., Leiner, A. L., & Dow, R. S.-. Cognitive and language functions of the human cerebellum. Trends in Neurosciences, 16(11), 444-447. 1993

Leiner, H. C., Leiner, A. L., & Dow, R. S. . The role of the cerebellum in the human brain. Trends in the Neurosciences 16(11), 453-454. 1993

140

Leonhard K. - Personalitati accentuate in viata si literatura. Ed. Enciclopedica Bucuresti, 1972

Levin H.S., Eisemberg H.M., Benton A.L., Frontal Lobe Function and Dysfunction. Oxford University Press. New York, Oxford, 1991

Lhermitte, F., Derouesné, J. et Signoret, J.J. - Analyse neuropsycologique du syndrome frontal, Revue Neurologique, Paris, tome 127, n.4,pp 415-440 (1972) Lhermitte, F. Utilization behavior and its relation to lesions of the frontal lobes. Brain 106: 237–255, 1983 Lhermitte, F. Human autonomy and the frontal lobes: Part II. Patient behavior in complex and social situations: The “environmental dependency syndrome.” Annals of Neurology 19: 335–343, 1986 Lishman,W.A. - Organic Psychiatry, 2nd Edition, Blackwell, Oxford, 1987 Lishman,W.A. - Physiogenesis and Psychogenesis in the "Post- Concussional Syndrom", British Journal of Psychiatry, 153, pp 460 - 469, 1988 Luria, A.R. - Frontal Lobe Syndrome, in: P.J.Vinken and G.W.Bruyn, Handbook of Clinical Neurology, tome 2, Amsterdam, North Holland Publishers, pp 725 - 757, 1969 Luria, A.R. The Working Brain. New York: Basic Books, 1973. Luria, A.R. The frontal lobes and the regulation of behavior. In K.H. Pribram & A.R. Luria (Eds.), Psychophysiology of the frontal lobes (pp. 3-26). New York: Academic Press, 1973. Luria, A.R. Die höheren kortikalen Funktionen des Menschen und ihre Störungen bei örtlichen Hirnstörungen, Berlin 1970 MacKay DM ,- Conscious Control of Action. In: In:J. Eccles (ed.) Brain and Conscious Experience. Springer-Verlag, Berlin Heidelberg New York, 1966

141

MacLean P.D. – Brain Evolution Relating to Family, Play and the Separation Call. Arch.Gen.Psychiatry Vol.42: 405-417, 1985 MacLean P.D. – Evolutionary Psychiatry and the Triune Brain. Psychological Medicine 15: 219-291, 1985 MacLean P.D. – Some Psychiatric Implications of Physiological Studies on Frontotemporal Portion of the Limbic System (Visceral Brain), E.E.G. Clin. Neurophysiol. 4: 407-418, 1952 MacLean P.D. – The Paranoid Streak in Man. In: A.Koestler, J.R. Smythies (eds.) – Beyond Redactionism, pp.258-278, Macmillam London, 1969 MacLean P.D. – The Triune Brain, Emotion and Scientific Bias. In: The Neuroscienties. Second Study Programme F.O.Schmitt Ed. Pp.330-349. The Rockefeller University Press, N.Y. ,1970 MacLean P.D. – Neofrontocerebellar Evolution in Regard to Computation and Prediction: Some Fractal Aspects of Microgenesis. In: R.E. Hanlon (ed) Cognitive Microgenesis – A Neuropsychological Perspective. Springer, 1991, pp 3-31 MacLean P.D. – Some Psychiatric Implications of Physiological Studies of Frontotemporal Portion of Limbic System (Visceral Brain). EEG Clinical Neurophysiology, 4: 407-418, 1952 MacLean P.D. – A Reinterpretation of Memorative Functions of the Limbic System. In: Contemporany Neuropsychology and the Legacy of Luria, E. Goldberg (ed),1990 MacMillan M.B. – A Wonderful Journey through Skull and Brains: The Travels of Mr. Gage’s Tamping Iron. Brain and Cognition 5, 1986 Marcovici,H., Zolog, A. - Accidentul vascular cerebral: Clinică şi terapie, Ed.Facla, Timişoara, 1990 McFie, J., Thompson, J.A. - Picture arrangement: A measure of Frontal Lobe Function?, British Journal of Psychiatry, 121, pp 547 - 552, 1972

142

Messerli, P., Lavorel, P., Hespoulous, J.L. - Neuropsychologie de l'expression orale, Edition du Centre National de la Recherche Scientifique, Paris, 1983 Mesulam M.M. – Patterns in behavioral neuroanatomy: Associatiation Areas, the Limbic System and Hemispheric Specialisation. In: M.M.Mesulam – Principles of Behavioral Neurology. Ch.1, Philadelphia, F.A., Davis Co., 1985 Mesulam M.M. - Frontal Cortex and Behavior. Ann.Neurology 19: 320-324, 1986 Mesulam, M.M. - Large Scale Neurocognitive Networks and Distributed Processing for Attention, Language and Memory, Annals of Neurology, vol. 28 nr.5, pp 597 - 613, 1990 Mesulam M.M. – Behavioral Neuroanatomy: Large Scale Networks Association Cortex, Frontal Syndromes, the Limbic System and the Hemispheric Specialization, Ch 1. In: Mesulam M.M., Principles of Behavioral and Cognitive Neurology, Oxford University Press, 2000 Mesulam M.M. – Attentional Networks, Confusional States and Neglect Syndromes. In: Mesulam M.M. (ed) – Principles of Behavioral and Cognitive Neurology. Oxford University Press, 2000 Mial RC & Wolpert DM, Forward Models for Physiological Motor Control. Neural Networks 9: 1265-1279, 1996 Miller, G. A., Galanter, E. H. & Pribram, K. H. Plans and the Structure of Behavior. New York: Holt Rinehart & Winston. . 1960 Milner, B. - Some Cognitive Effects of Frontal Lobe Lesions in Man, Philosophical Transactions of the Royal Society of London, B. 298, pp 211 – 226,1982 Morecraft R.J., Mesulam M.M. – Architecture of Connectivity within a Cingulo – frontoparietal Neurocognitive Network for Directed Attention. Arc.Neurol.50: 279-284, 1993 Morin E. – La Methode. Vol.3, Editions du Seuil, 1986

143

Mueller J, Fields H.L. – Brain & Behaviour in H.H. Goldman, Review of General Psychiatry, 1984 Murray G.B. – Limbic Music. In: T.P.Hackett, M.H. Cassem (eds.) – Massachusetts General Hospital Psychiatry. Ch.7, Second edition, P.S.G. Publ. Comp. Littleton, Massachusetts , 1987 Nauta W.J.H. – Connections of the Frontal Lobe with the Limbic System. In: K.E. Livingston (ed.) Surgical Approaches in Psychiatry. Ch.39, University Park Press, Baltimore, 1973 Nauta W.J.H. – Neural Associates of the Frontal Cortex. Acta Neurobiol. Exp., 32:125-140, 1972 Nauta W.J.H. – The Problem of the Frontal Lobe: a Reinterpretation. J.psychiatric Res.; 8:167-187, 1971 Nelson, H.E. - A Modified Sorting Card Test Sensitive to Frontal Lobe Defects - Cortex (1976)12, pp. 313-324 Northoff G.-What catatonia can tell us about top-down modulation - a neuropsychiatric hypothesis. Behavioral and Brain Sciences, in press, 2003; accessible on-line: http://www.bbsonline.org/Preprints/Northoff Novoa,O.P., Ardila A. - Linguistic Abilities in Patients with Prefrontal Damage, Brain and Language, 30, pp 206-225, 1987 Papez J.W. – A Proposed Mechanism of Emotion. Arc.Neurol.Psychiatry 38: 725-743, 1937 Parker, M.D., Crawford, J.R. - Assessment of Frontal Lobe Dysfunction in A Handbook if Neuropsychological Assessment, Ed. by John R.Crawford, Denis M.Parker and Mc Kinley, Erlbaum Associates, London 1993 pp 267-289 Pena-Casanova J., A.R. Luria. Journal of neurolinguistics ; 4,1 : Special issue, 1989 Penfield W. -The Interpretive Cortex. Science, 129:1719-1725,1959

144

Penfield W. -Speech , Perception and the Cortex. In:J. Eccles (ed.) Brain and Conscious Experience. Springer-Verlag, Berlin Heidelberg New York, 1966 Persky S.- La vie et l’oeuvre de Dostoievsky. Payot Paris 1924 Petrides M., Pandya D.N. – Comparative Architectonic Analysis of the Human and the Macaque Frontal Cortex. In: F.Boller, J.Graffman (eds.), Handbook of Neuropsychology. Vol.9, Ch.2, pp.17-58, Elsevier Science, 1994 Petrides,M. - Frontal Lobes and Memory, in: Handbook of Neuropsychology, vol 3, Elsevier Science Publishers B.V., pp 75 - 90, 1989 Picton T.W., Stuss D.T.-Consciousness. Biological Psychiatry, In:E.E.Bittar&N.Bittar (Eds) Biological Psychiary, pp.1-25, Stamford, Conn.:JAI Press, 2000 Popper, K. R., Eccles, J. C.-TheSelf and Its Brain. Springer, Berlin,Heidelberg,1977 Pribram K. H.-Brain Models of the Mind. In: H.I.Kaplan, B.J. Sadock.(eds.) Comprehensive Textbook of Psychiatry 6th ed. pp. 329-335, 1995 Pribram K.H. – Nonlocality and Localization in the Primate Fore Brain. In: S.B.Filskov & T.J.Boll (eds.) Handbook of Clinical Neuropsychology. Vol.2, pp.606-651, John Wiley & Sons, N.Y., 1986 Pribram K.H. – The Role of Analogy in Transcending Limits in Brain Sciences. Pp.19-38, Daedalus, 1980 Reed, E. S., Montgomery, M., Schwartz, M., Palmer, C. and Pittenger, J. B. Visually based descriptions of an everyday action. Ecological Psychology, 4(3), 129-152, 1992 Reid-Proctor M G , Galin K, Cummings M A, Evaluation of Legal Competency in Patients with Frontal Lobe Injury. Brain Injury 15:377-386, 2001 Ricoeur P, Metafora vie. Ed. Univers Bucuresti 1975/1984 Ruch T.C. – Controlul pontobulbar al posturii si orientarii in spatiu. In: Fiziologie medicala si biofizica sub redactia lui T.C. Ruch & J. Fulton, Ed. Medicala, Bucuresti, 1963/1960, cap. 8

145

Sacks, O.: Luria and "Romantic Science. In E. Goldberg, ed., Contemporary Neuropsychology and the Legacy of Luria. New York: Institute for Research in Behavioral Neuroscience Press, 1990. Sanides F. – Motor and Sensory Cortices in Primates in the Light of a New Concept of Neocortex Evolution. In: Primate Brain: Advances in Primatology, Vol 1, C.R. Noback & W. Montagua (eds), pp 137-208, 1972 Sanides J.L.- The Cyto-myelo-architecture of the Human Frontal Lobe and its Relation to Phylogenetic Differentiation of the Cerebral Cortex. Journal fur Hirnforschung 6:269282,1964 Saver J.L., Damasio A.R. – Preserved Access and Processing of Social Knowledge in a Patient with Acquires Sociopathy due to Ventromedial Frontal Dammage. Neuropsychologia, 29: 1241 – 1249, 1991 Schmahmann J D, Sherman JC-The Cerebellar Cognitive Affective Syndrome. Brain 121:561-579, 1998 Schmidt R.A.- A Schema Theory of Discrete Motor Skill Learning. Psychological Review, 82:225-260, 1975 Schmidt S.J., Groeben N. – How to do thoughts with words: on understanding literature. D. Meutsch & R. Viehoff (eds), Comprehension of Literary Discourse Results and Problems of Interdisciplinary Approaches, Walter de Gruyter, Berlin, New York, 1989 Schomer D.L., O’Connor M., Spier P, Seeck M., Mesulam M-M. Bear D. – Temporolimbic Epilepsy and Behavior. In: Mesulam M.M., Principles of Behavioral and Cognitive Neurology, Oxford University Press, 2000 Schwartz, M. F., Segal, M. E., Veramonti, T., Ferraro, M., & Buxbaum, L. J.. The Naturalistic Action Test: A standardized assessment for everyday-action impairment. Neuropsychological Rehabilitation, 12, 311-339., 2002

146

Schwartz, M. F., Buxbaum, L. J., Ferraro, M., Veramonti, T., & Segal, M.. The Naturalistic Action Test. Bury St. Edmunds: Thames Valley Test Company.2003 Schwartz, M. F., Reed, E. S., Montgomery, M., Palmer, C. & Mayer, N. H. The quantitative description of action disorganisation after brain damage: A case study. Cognitive Neuropsychology, 8(5), 381-414, 1991 Schwartz, M. F., Mayer, N. H., Fitzpatrick-De Salme, E. J., & Montgomery, M. W. Cognitive theory and the study of everyday action disorders after brain damage. Journal of Head Trauma Rehabilitation, 8, 59–72, 1993 Schwartz, M. F. The Cognitive Neuropsychology of Everyday Action and Planning. Cognitive Neuropsychology, 22(0), 1-20, 2005 Segalowitz,S.J. and Gruber,F.A.(Editors) - Language Development and Neurological Theory, Academic Press, New York, 1977 Shallice,T. - Specific Impairments of Planning; Philosophical Transactions of the Royal Society of London B 298,pp 199-209 ,1982 Shallice,T., Burgess,P.W. and Frith,C.D. - Can the Neuropsychological Case-Study Approach be Applied to Schizophrenia? in: Psychological Medicine, 21, pp 661 - 673, 1991 Shallice T, From Neuropsychology to Mental Structure. Cambridge University Press, 1988 Shallice, P. W. and Burgess, P. W. Deficits in strategy application following frontal lobe damage in man. Brain 114, 727-741, 1991 Sherrington C.S. – The Integrative Action of the Nervous System. Cambridge, 2nd ed, 1947 Silver, J.M., Yudofsky, S.C. and Hales, R.E. - Neuropsychiatry of Traumatic Brain Injury , American Psychiatric Press, Washington DC, London, 1994 Slama-Cazacu,T. - Lecturi de psiholingvistică, Ed.Didactică şi Pedagogică, Bucureşti, 1980 Smythies J.R. – Neurophilosophy. Psychological Medicine 22: 547-549, 1992 Spencer H. – First Principles. 1862

147

Spreen, O., Strauss, E. - A Compendium of Neuropsychological Test Administration, Norms and Commentary, New York Oxford. Oxford University Press, 1991 Sturm, B. The reader's altered state of consciousness. In Kenneth Shearer and Robert Burgin (Eds.), The Readers' Advisor's Companion (pp. 97-117). Englewood, CO: Libraries Unlimited, 2001. Stuss DT - Biological and Psychological Development of Executive Functions. Brain and Cognition 20: 8-23, 1992 Stuss D.T. - Self , Awareness, and the Frontal Lobes: A Neuropsychological Perspective. In: J Strauss, G. R. Goethals (eds), The Self Interdisciplinary Approaches, 255-278, Springer-Verlag, New York, 1991 Stuss D.T., Alexander M.P. - Frontal Lobe Functions. In : M.R. Trimble& J.L. Cummings (Eds.), Contemporary Behavioral Neurology. Boston: Butterworth-Heinemann, pp.169-187, 1997 Stuss, D.T. & Benson, D.F. - The Frontal Lobes, New York:Raven Press 1986 Szentagothai J.. – Downward Causation. Ann. Rev. Neuroscience, 1984, 7:1-11 Szentagothai J. - Functionalis neuroanatomia. Medicina, 1977 Tomassello M, Kruger AC, Ratner HH, Cultural Learning. Behavioral and Brain Sciences 16:495-552,1995 Trzepacz P.T. - Delirium. In: Silver,J.M., Yudofsky,S.C. and Hales,R.E. - Neuropsychiatry of Traumatic Brain Injury , American Psychiatric Press, Washington DC, London,pp189-218, 1994 Tucker D.M., Luu P., Pribram K. – Social and Emotional Self-Regulation. In: J. Grafman, K.J.Holyoak, F. Boller, Structure and Functions of the Human Prefrontal Cortex. Annals of the New York Academy of Sciences; vol. 769 p.p.213-240, 1995

148

Van Hoesen G.V., Morecraft R.J., Semendiferi K.- Functional Neuroanatomy of the Limbic System and Prefrontal Cortex. In: B.S. Fogel, R.B.Schiffer, S.M.Rao (eds.) – Neuropsychiatry, Ch.7, pp.113-143, Williams & Wilkins, 1996 Van Hoesen G.W., Alheid G.F., Heimer L. – Major Brain Structures. In: H.I.Kaplan, B.J.Sadock (eds.) Comprehensive Text Book of Psychiatry. 5 th.ed.pp.5-26, Williams&Wilkins, 1989 Varela FJ, Neurophenomenology: A Methodological Remedy for the Hard Problem. Journal of Consciousness Studies. “Special Issues on the Hard Problems. J. Shear (Ed.), 1996 Varela FJ, The Specious Present:A Neurophenomenology of Time Consciousness.In: Naturalizing Phenomenology: Issues in Contemporary Phenomenology and Cognitive Science. Edited by J. Petitot, FJ Varela&al Stanford University Press, Stanford 1999 Walsh,K.W. - Neuropsychology. A Clinical Approach, Second ed. Churchill Livingstone Edinburgh London 1987 Walsh,K.W. - Neuropsychology. A Clinical Approach, Second ed. Churchill Livingstone Edinburgh London 1987 Waxman S., Geschwind N. – Hypergraphia in Temporal Lobe Eepilepsy. Neurology 1974; 24: 629-638 Weber, M.: Gazdasag es tarsadolom. A megerto szociologiai alapvonalai 1. Szociologiai kategoriatan. Kazdasag es Jogi Konyvkiado Budapest 1987 Werner H. – Microgenesis and Aphasia. Journal of Abnormal and Social Psychology; 52: 347353, 1956 Wright G.H. – Explicatie si intelegere. Humanitas, 1971/1995 Zolog,A. - Anomalii congenitale nechirurgicale ale arterelor encefalice: Implica ii clinice neurologice, Ed.Mirton, Timişoara, 1994

149

Zolog A.- Valoarea diagnostica a semnelor neurologice. Perspectiva semiotica generala. Ed. Eurostampa Timisoara, 2003 Zweig S. - Drei Meister. Im Insel-Verlag zu Leipzig 1920

150

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful