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Neurolépticos o antipsicóticos

Los neurolépticos o antipsicóticos se emplean fundamentalmente en el tratamiento de


psicosis, como la esquizofrenia, la fase maníaca de la psicosis maniaco-depresiva (psicosis
bipolar) y las psicosis tóxicas. Se emplean también en el tratamiento sintomático de los estados
de agitación y delirio agudo, en los estados confusiónales y en algunos casos de dolor crónico.

A los neurolépticos se les llamaba antiguamente tranquilizantes mayores, término que se


abandonado porque no son solamente tranquilizantes, sino que parecen mejorar la propia causa
de la psicosis; la agitación es ciertamente un componente frecuente de la psicosis, pero también
se administran antipsicóticos a enfermos que no están agitados.

En principio todos los neurolépticos son eficaces y la elección de uno u otro depende de la
respuesta previa del enfermo al fármaco y de los efectos adversos que se presenten. Algunos
son de efecto prolongado, y en principio son más eficaces en situaciones crónicas.

Ansiolíticos

La ansiedad se puede definir como un sentimiento de miedo, temor, aprensión e


incertidumbre sin causa justificada. Cuando se acompaña de signos vegetativos como sudor,
temblor, taquicardia, etc. recibe el nombre de angustia.

Los ansiolíticos son psicofármacos capaces de controlar la ansiedad. En la actualidad los más
utilizados son las benzodiazepinas y la buspirona. El primer grupo posee un efecto ansiolítico,
hipnótico-sedante (con lo que ayuda a tratar el insomnio), relajante muscular y anticonvulsivo.
La buspirona en un ansiolítico puro, sin apenas efectos hipnóticos o tranquilizantes. Sin embargo
sus efectos tardan de 2 a 3 semanas en aparecer y en general es menos eficaz que las
benzodiazepinas.

Antidepresivos

La depresión es una enfermedad caracterizada por los sentimientos de tristeza, pesimismo,


falta de interés, retraso psicomotor, insomnio, trastornos alimentarios y otros. Con frecuencia
hay un componente asociado de ansiedad o angustia, sentimientos de culpa, crisis de pánico y
tendencia al suicidio.

Los fármacos antidepresivos se utilizan en el tratamiento de todas las formas de depresión,


aunque en general responden mejor a las depresiones endógenas. Alrededor del 80% de todas
las depresiones responden al tratamiento farmacológico. Este debe mantenerse durante 4-6
meses y suspenderse de forma gradual, ya que si se suspende antes o de forma brusca, son
frecuentes las recaídas.

En los estados depresivos suele haber una baja concentración de neurotransmisores en las
sinapsis neuronales, especialmente noradrenalina y serotonina. Los fármacos antidepresivos
tienden a elevar la concentración de neurotransmisores en las sinapsis. Esto se puede conseguir
por dos mecanismos: bloqueando o retrasando la recaptación de los neurotransmisores, con lo
que aumenta su concentración en las sinapsis, o inhibiendo la monoaminoxidasa (MAO), que en
circunstancias normales destruye los neurotransmisores amínicos, limitando su tiempo de acción.
La inhibición de la MAO consigue alargar el tiempo de acción de los neurotransmisores.

La mayoría de antidepresivos actúan por alguno de estos dos mecanismos, aunque algunos
aumentan también el número o la sensibilidad de los receptores sinápticos para los
neurotransmisores.
ANTIDEPRESIVOS
PSICODINAMIA
Los más importantes efectos de los antidepresivos consisten en el bloqueo de la
recaptación de neurotransmisores, el bloqueo de ciertos receptores y la inhibición de la
monoaminoxidasa A (en el caso de los IMAOs).

1. Antidepresivos tricíclicos (ATC)


• Bloquean la recaptación de aminas neurotransmisoras en forma no selectiva (incrementan las
catecolaminas como serotonina y noradrenalina); pero después de un tratamiento
prolongado, las concentraciones de las aminas retornan paulatinamente a la normalidad y se
producen una disminución en la sensibilidad y el número de receptores a1, a2, b y 5-HT2 .
• Bloquean los receptores muscarínicos (M1), histaminérgicos (H1 más que H2), a1-
adrenérgicos y dopaminérgicos (D2) responsables de los efectos adversos : constipación,
visión borrosa y boca seca (M1) ; ganancia de peso y somnolencia (H1) ; mareo, hipotensión
y somnolencia (a1) y leves efectos extrapiramidales (D2).
• Inhiben los canales de sodio y la propagación del impulso nervioso a dosis elevadas
(concentraciones 10 veces más elevadas que las terapéuticas). A este efecto se le atribuyen
las arritmias cardíacas potencialmente fatales, al igual que sus efectos analgésicos en
neuropatías periféricas.
• El efecto terapéutico aparece sólo a las 2 a 3 semanas, al parecer el tiempo que requieren las
neuronas postsinápticas para la creación de nuevos receptores o la modificación de sus
propiedades en sus membranas, a partir del estímulo continuo con una mayor cantidad de
neurotransmisores derivados de la acción farmacológica. Adicionalmente reducen la actividad
de la adenilciclasa en el sistema límbico y por ende de AMPc y PKC ("down-regulation").
• Buena absorción oral.
• La enfermedad hepática, la disfunción ventricular cardíaca derecha (congestión hepática) y la
intoxicación alcohólica (que reduce el metabolismo hepático, a diferencia de la administración
crónica) pueden alterar el metabolismo de estos medicamentos.
Dosificación
• Iniciar con 50-75 mg y realizar incrementos de 25-50 mg. cada 2-3 días hasta
alcanzar una dosis de 100-150 mg./día (dosis promedio); si a las 2 a 3 semanas no
hay respuesta continuar el aumento hasta alcanzar las dosis máximas permitidas de
300-350 mg de Imipramina o su equivalente (3.5 mg./kg.). Con Nortriptilina se
requiere un monitoreo plasmático por poseer una ventana terapéutica. El riesgo de
toxicidad se alcanza con dosis 2 a 6 veces mayores a las terapéuticas (Potter et al.,
1995).
• Administrarlos inicialmente 2 a 3 veces al día y posteriormente al acostarse en toma
única, teniendo en cuenta el riesgo de hipotensión postural, que puede llevar a caídas y
fracturas en ancianos.
Efectos adversos
• Efectos anticolinérgicos: sequedad de boca (que favorece la aparición de caries
dental), ganancia de peso (de unos 7 kg. en 6 meses en el caso de la Amitriptilina)
(Berken et al., 1984), sudoración, visión borrosa (debido a un trastorno en la
acomodación), estreñimiento, retención urinaria, precipitación de una crisis
glaucomatosa (por midriasis), cefalea, irritabilidad, disfunción sexual y alteraciones
cardiovasculares.
• Disfunción sexual: Disminución de la libido, disfunción eréctil (debido a la acción
anticolinérgica), compromiso de la eyaculación y orgasmo femenino inhibido.
• Efectos cardiovasculares: Dependen de la dosis. A dosis elevadas pueden llevar a
arritmias supra y ventriculares, taquicardia, palpitaciones, bloqueo A.V., bloqueo de
rama derecha y alteraciones electrocardiográficas.
• Hipotensión postural
• Efectos antihistaminérgicos: sedación, mareo, fatiga e incremento de peso.
• Efectos neurológicos: Temblor, parestesias, neuropatía periférica,
extrapiramidalismo, mioclonías, trastornos de memoria y alucinaciones visuales y
auditivas. Pueden inducir convulsiones.
• Delirium por ADT
• Toxicidad comportamental: Precipitación de un episodio maníaco y de un patrón
de ciclaje rápido.
• Síntomas de abstinencia: Rebote colinérgico al cabo de 12 horas de suspensión,
que puede incluir malestar gastrointestinal, trastornos del sueño, acatisia o
parkinsonismo, arritmias cardíacas e incluso manía o hipomanía, que ceden con la
reinstauración del ADT.
IMIPRAMINA:
• Metabolito activo: Nortriptilina. Aumenta la serotonina y la noradrenalina en el espacio
sináptico por bloqueo de su transportador y bloquea, en orden de mayor a menor
magnitud, receptores H1 y H2 > muscarínicos > a1 > 5-HT2.
• Indicaciones: manejo del episodio y profilaxis del trastorno depresivo mayor, manejo
profiláctico de la migraña, trastorno de pánico, trastorno de estrés postraumático,
depresión en niños, dolor por neuropatía periférica, síndrome de fibromialgia y enuresis.

CLOMIPRAMINA:
• Metabolito activo: desmetilclomipramina, el cual es un inhibidor de la recaptación de
noradrenalina a diferencia del compuesto original y tiene una vida media superior a 3
semanas.
• Indicaciones: manejo de la depresión mayor y depresión atípica. El efecto terapéutico se
presenta a los 20-40 días (principalmente en el control de las compulsiones). También ha
sido utilizada con éxito en el trastorno de pánico, trastorno de ansiedad generalizada,
trastorno de estrés postraumático, trastorno autístico, enuresis, cefálea tensional y otros
dolores, trastorno disfórico premenstrual, onicofagia y tricotilomanía.

AMOXAPINA:
• Compuesto tricíclico dibenzoxacepínico: Metabolitos activos: 8-hidroxiamoxapina y
7-hidroxiamoxapina. Incrementa la noradrenalina a nivel central por inhibición de su
recaptación y débil acción bloqueadora de la recaptación de serotonina.
• Indicaciones: depresión postpsicótica o depresión mayor con síntomas psicóticos.

MAPROTILINA:
• Antidepresivo tetracíclico. Metabolito activo: Desmetilmaprotilina. Es selectivo (mas
no potente) inhibidor de la recaptación de noradrenalina, lo que lleva al incremento de la
misma.
• Indicaciones: Cualquier grado de severidad de depresión mayor.

2. Inhibidores de la monoaminoxidasa irreversibles (IMAO)


• Los IMAOs no selectivos aumentan los niveles sinápticos de la tiramina (por incremento en la
absorción intestinal), la noradrenalina, dopamina, y serotonina, al inhibir la acción de las
enzimas monoaminoxidasa A y B en forma irreversible y NO competitiva. La tiramina no
conjugada es metabolizada al ácido para-hidroxifenilacético (HPAA) en un 87% por la MAO en
la mucosa intestinal, el hígado y las neuronas noradrenérgicas. Otras vías menores de
inactivación son la conjugación con sulfato (13%).
• Esta inhibición irreversible y poco selectiva a dosis antidepresivas, a sido denominada
inhibición "suicida", ya que nuevas enzimas deben ser sintetizadas para restaurar la
actividad. Para generar las MAOs no inhibidas hasta niveles normales se requiere un lapso
cercano a 7 a 10 días después de suspendido el IMAO.
• La Moclobemida y la Brofaromina son selectivas para la Monoaminoxidasa A en forma
reversible, (IMAR) con acción sobre la serotonina principalmente y sobre la noradrenalina y
dopamina, lo que permite utilizarlos a dosis terapéuticas (450 a 600 mg./día en el caso de la
Moclobemida) sin el riesgo de una reacción hipertensiva, incluso ante comidas abundantes en
tiramina si el medicamento es administrado posterior a ellas. Adicionalmente, el porcentaje
de la sensibilidad presora de la tiramina tras la administración de estos antidepresivos fue
incrementado y regresó posteriormente a la normalidad al cabo de los siguientes períodos : 3
a 8 días para los IMAR ; 4 semanas para la Tranilcipromina y más de 11 semanas para la
Fenelzina y la Clorgilina.
• Absorción rápida por vía oral.

Efectos secundarios adversos:


• Hipotensión postural
• El uso concomitante de IMAOs e ISRS puede conducir a la presentación del síndrome
serotoninérgico.
• Trastornos en la eyaculación y orgasmo
• Con los IMAOs también se presentan síntomas anticolinérgicos (descritos en los ADTs),
insomnio, síntomas extrapiramidales (parkinsonismo) y elevación de las transaminasas.
• Crisis hipertensiva aguda con cefálea occipital, taquicardia, náuseas y vómito,
aprehensión, inquietud y sudoración cuando se da una sobredosis.

MOCLOBEMIDA:
• Derivado de los alcaloides Harmala.
• Dosificación: Un estudio confirmó la experiencia clínica que indicaba que dosis de 300
mg./día eran insuficientes para la remisión completa de los síntomas depresivos. Puede
administrarse 2, 3 o 1 vez al día.
• Indicaciones: Depresión atípica, distimia, depresión mayor, manejo profiláctico del
trastorno depresivo mayor, depresión secundaria a epilepsia o a enfermedad
cardiovascular, depresión geriátrica, depresión doble, depresión unipolar (endógena),
distimia, depresión bipolar, depresión “neurótica” y depresiones “reactivas”. Otros son:
trastorno de pánico, depresión mixta, demencia temprana y pacientes deprimidos con
trastornos cardiovasculares.

BROFAROMINA
• Es un IMAO-A selectivo y reversible, con capacidad de inhibir la recaptación de serotonina.
• Indicaciones: Depresión mayor, depresión resistente al tratamiento, trastorno de pánico,
agorafobia y fobia social.

3. Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS)


• Los ISRS poseen una pérdida de afinidad por los receptores, incluyendo los de la
serotonina. Todos los ISRS son similares, ya que inhiben en forma potente y selectiva la
recaptación de serotonina, diferenciándose tan sólo en su perfil farmacológico.
• La inhibición de la recaptación de serotonina incrementa la serotonina, principalmente a
nivel del área somatodendrítica (donde existe un mayor número de transportadores). La
administración crónica de los ISRS permite el incremento sostenido de la serotonina en el
área somatodendrítica llevando a la desensibilización de los receptores 5-HT1A
somatodendríticos, conduciendo a una desinhibición de la tasa de disparo de las neuronas
serotoninérgicas a nivel de las áreas de proyección. Finalmente se produce la
desensibilización de los receptores postsinápticos que puede contribuir a las acciones
terapéuticas de los ISRS.
• La desinhibición de la vías serotoninérgicas hacia la corteza prefrontal daría cuenta del
efecto antidepresivo, mientras la desinhibición de las proyecciones a los ganglios basales
explicaría el efecto antiobsesivo. La proyecciones al sistema límbico e hipocampo le
confieren su efecto antipánico y sobre el hipotálamo, su efecto antibulímico.
• Paroxetina exhibe una afinidad significativa por receptores muscarínicos, lo que puede ser
importante en el riesgo de descontinuación. La Sertralina inhibe más la recaptación de
dopamina que de noradrenalina, presenta una débil afinidad por receptores a1 y exhibe
afinidad por receptores s, de interés en esquizofrenia y otras psicosis. Se han reportado
efectos opuestos de la Fluoxetina y Sertralina sobre la dopamina, disminuyendo su
transmisión o sensibilizando los receptores dopa mesolímbicos e incluso conduciendo a
efectos adversos como extrapiramidalismo y galactorrea; estos hallazgos no se han
reportado con Fluvoxamina.
• El efecto de los ISRS sobre los parámetros del sueño es similar en general, con reducción
de la fase REM y disminución del sueño de ondas lentas. La mejoría progresiva de las
alteraciones del sueño porpias de la depresión mayor es similar entre la mayoría de los
ISRS y los ADTs.
• Buena absorción por vía oral, aunque lenta.
Efectos adversos:
• Ansiedad, disturbios del sueño, mioclonus nocturno, acatisia y disfunción sexual. Síndrome
serotoninérgico, manía e hiponartemia.

FLUOXETINA
• Antidepresivo bicíclico de la familia de las femilpropilaminas.
• Indicaciones: Depresión mayor leve a moderada y profilaxis de las mismas, depresión
con trastorno de pánico concurrente, depresión mayor, depresión severa, distimia,
depresión psicótica, depresión bipolar y depresión geriátrica.
• Efectos adversos: Dependen de la dosis. Náuseas, nerviosismo, pérdida del apetito y
peso las primeras 6 semanas, insomnio, polaquiuria, somnolencia, fatiga, temblor,
diarrea, cefálea, sudoración excesiva, boca seca, rash, dispepsia, disminución de la libido,
constipación, disturbios visuales, manía-hipomanía y escasos efectos extrapiramidales.

SERTRALINA
• Indicaciones: Depresión mayor, depresión geriátrica, depresión ansiosa, depresión
crónica, depresión delirante, trastorno disfórico premenstrual, distimia, trastorno obseso-
compulsivo (dudoso), trastorno de pánico, pedofilia, bulimia nerviosa, trastornos de
personalidad con componente impulsivo-agresivo, trastorno de Tourette y tricotilomanía,
disminución del “craving” y uso de cocaína.
• Efectos adversos: Náuseas, eyaculación retardada, diarrea, temblor, insomnio,
somnolencia, boca seca, sudoración, mareo, nerviosismo, trastornos gastrointestinales,
fatiga, constipación, disturbios visuales, palpitaciones, cefálea, disminución del apetito,
disminución de peso, manía-hipomanía, disminución de ácido úrico en sangre.

FLUVOXAMINA
• Indicaciones: Depresión mayor, depresión ansiosa, depresión delirante, trastorno
disfórico premenstrual, trastorno obseso-compulsivo, trastorno de pánico, crisis de pánico,
trastorno de pánico con agorafobia, trastorno de pánico con depresión moderada a severa,
trastorno de estrés postraumático.

PAROXETINA

4. Antagonistas 5-HT2 y antidepresivos de acción dual


• Este grupo incluye medicamentos con acción sobre la recaptación de serotonina y
antagonismos de receptores 5-HT2 y medicamentos que inhiben tanto la recaptación de
serotonina como de noradrenalina.