KERANGKA ACUAN KERJA

(JUDUL KAK)

UPTD KESEHATAN
(Nama Puskesmas)
(Alamat Puskesmas
Tpl. ……………………., Faximili : ……………………..
E-Mail: ………………………………
 Logo PEMERINTAH KABUPATEN ………………
Kabupaten
DINAS KESEHATAN KABUPATEN ……………..
PUSKESMAS …………………
/Kota (Alamat, No. Telp, Fax…)
E-Mail: ……………………………………….
Kode Pos ……………

A. PENDAHULUAN
…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

B. LATAR BELAKANG
…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

C. TUJUAN UMUM DAN TUJUAN KHUSUS

a. Tujuan Umum
……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………...

b. Tujuan Khusus
1. ………….
2. ………….
3. ………….

D. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

No Kegiatan pokok Rincian kegiatan

E. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

No Kegiatan pokok Pelaksana Lintas program/Lintas Ket
sektor terkait
Program lansia

F. SASARAN
Sasaranya adalah semua lansia di wilayah Puskesmas ………………..dengan usia 60 thn
Keatas.

G. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

 No Keg Bulan / Tahun 2020
Jn Fb Mr Ap Mi Jn Jl Ag Sp O N D
k v s
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
MIN MIN MIN
GGU GGU GGU
II II II

H. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN

- …………………………………………
- …………………………………………

I. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………..

Mengetahui, Bandung, ……………………….

Kepala UPTD Puskesmas ……………………. Pelaksana Kegiatan

………………………………… …………………………….
NIP. …………………………….. NIP. …………………………..