Oltea Joja, doctor Tn psihologie, psiholog clinician si cercetator stiintific la Institutul de Endocrinologie C.I.

Parhon din Bucuresti, este profesor asociat la Universitatea Titu Maiorescu si detine titlul de Grandparentm psihoterapie cognitiv-comportamentala al Federatiei Romane de Psihoterapie. Afost bursiera DAAD (Deutsches Akademisches Austaschdienst, 1992) si bursiera Alexander von Humboldt, una dintre cele mai prestigioase burse post-doc, urmand stagii la Clinica de Psihiatrie si Psihosomatica a Universitatii Freiburg (1995-1997, 2003) si la Departamentul de Psihosomatica si Psihoterapie al Universitatii Ulm (2001). Are o serie de publicatii semnificative Tn carti si reviste prestigioase de specialitate, din Romania si din strainatate. A participat cu studii la numeroase congrese si simpozioane internationale. A tinut o serie de prelegeri de psihosomatica Tn cadrul Universitatii Ulm si o serie de cursuri postuniversitare de psihoterapie cognitiv-comportamentala si interpersonal^ Tn Bucuresti. Este acreditata Tn Marquis Who's Who in Science and Engineering USA (2004) si Tn 2000 Outstanding Scientists of the 21st Century of Cambridge (2004). Autoarea a coordonat, Tn perioada 1997-2001, Tn cadrul Institutului de Endocrinologie C.I. Parhon, primul proiect de cercetare privind eficienta psihoterapiei Tn Romania, cu tema specifica: "Eficienta psihoterapiei Tn tulburarile de alimentatie". Proiectul a fost coordonat de Comisia Europeans Tn cadrul programului COST (Cooperation for Science and Technology). Prima parte a volumului prezinta un mic manual de psihosomatica, introducere obligatorie pentru orice clinician. Partea a doua a cartii reprezinta Tn literatura de specialitate din Romania .primul studiu amplu privind tulburarile de alimentatie. Anorexia nervosa si bulimia nervosa, tulburari cu o prevalenta crescanda, constituie eticheta ascunsa a top-modelelor, darsi un rise semnificativ pentru o generatie obsedata de perfectionism si estetica corporala. Tn timp ce literatura si massmedia altortari inunda de studii Tn acest domeniu, tulburarile de alimentatie sunt Tn mare parte Tnca ignorate la noi Tn tara. Studiul cuprinde o analiza diferentiata a aspectelor clinice, completata de dimensiunile familiale, si, transgresand, ofera o analiza socio-culturala complexaasupratulburarilorde alimentatie. ISBN 973-596-195-4

r
OLTEAJOJA • PSIHOSOMATICA INTRE MEDICINA SI CULTURA
O abordare cogniriv-compoitamentala a tulburarilor de alimentatie

Tehnoredactor: Ionut Ardeleanu-Paici

OLTEA JOJA

© Editura Paideia, 2004 701341 Bucuresti, Romania Str. Tudor Arghezi nr. 15, sector 2 tel.: (00401) 211.58.04; 212.03.47 fax: (00401)212.03.48 e-mail: paideia @fx.ro www.paideia.ro

PSIHOSOMATICA INTRE MEDICINA SI CULTURA
O abordare cognitivcomportamentala a tulburarilor de alimentatie

Descrierea CIP a Bibliotecii Nationale a Romania OLTEA, JOJA Psihosomatica intre medidna si cultura / Oltea Joj aBu

cur esti : Pai dei a, 200 3 ISB N 973 596 195 -4

159.9: 616.3

PfflD EIfl

constituie de trei decenii incoace un domeniu stralucitor pentru literatura de specialitate. dar emuland o interpretare socioculturala pertinenta. a fost semnificativ marginalizata. Abordarea are drept fundament pragmatismul si consistenta clinicianului. nonspeculativa.cresterea incidentei si prevalentei — a mers mana in mana cu impunerea unui ideal de suplete corespunzand tiraniei de imagine. ea se integra in prima generatie de doctoranzi de dupa 1989. drept incursiune teoretica de referinta. Raspandirea patologiei alimentare .Fiicei mele luliaSabina CUVANT INTRODUCTIV Volumul de fata constituie incununarea unei activitati clinice de peste 18 ani. prin cele doua capitole Conceptesi teorii semnificative in psihologia clinica si Comportamentismul -paradigma invdtdrii. a devenit in 1994 doctorancla a carei lucrare am avut placerea de a o conduce. ca si multe alte domenii ale stiintelor umaniste.In anii '80. Tulburarile de alimentatie. de unde si titlul sugestiv al volumului . Analiza tulburarilor de alimentatie impune dincolo de abordarea clinica. Oltea Joja. Fenomenologia acestor tulburari tine de dinamica sociala si descrie profunda emancipare sociala a femeilor. O data cu inscrierea in toamna anului 1990. doctoratele in psihologie fusesera practic sistate. tema de fond a acestei lucrari. dar si pentru mass-media. dar si printese au fost contaminate de aceeasi obsesie a supletii corporale. iar psihologia clinica.Psibosomatica intre medicind si culturd. Prima parte a cartii se constituie. mai putin comuna in literatura . o abordare psihologica transdisciplinara. Numeroase vedete.

Nu . dupa stiinta mea. Aceasta carte este. prima in literatura romaneasca de specialitate privind tulburarile cle alimentatie.noastra.

autoarea of era un capital succint si tintit de psihoterapie cognitiv comportamentala. dr. Jorn von Wietersheim. Parhon pentru cei nouasprezece ani de echipa. Ca fost profesor si conducator de doctorat ma bucur sa recomand acest volum celor ce lucreaza si vor lucra in domeniul psihologiei si domeniilor apropiate. deoarece autoarea a fost coordonatoarea primului proiect european de cercetare privind eficienta psihoterapiei in Romania (COST Action B6). Clinica Universitara de Psihiatrie si Psihosomatica Freiburg. Ca psihoterapeuta cu o experienta de 18 ani in domeniu. dr. . Ii multumesc doamnei dr. avand drept tema . care m-a sprijinit de-a lungul anilor in realizarea acestui drum. si domnul prof.6 Oltea Joja intamplator. Cartea constituie un merit personal si o contributie important^ in domeniul pe care tl reprezinta. • ■ ■' ■ prof. care constituie o scoala cu totul speciala de formare si un sprijin durabil. Universitatea Ulm. Mihai Golu Vreau sa multumesc colegilor mei din Institutul de Endocrinologie C. Heidemarie Hecht. care au fost intotdeauna alaturi de mine. Multumesc Fundatiei Alexander von Humboldt. pentru multe lucruri invatate de la ea. precum si conducerii institutului.. Multumesc domnilor profesori Mihai Golu si Vintila Mihailescu. Departamentul de Psihoterapie si Psihosomatica.Eficienta psihoterapiei in tulburarile de alimentatie". doamna dr. Ana Catina. Realizarea acestui volum este si urmarea unei colaborari cu totul deosebite cu gazdele stiintifice la bursa Humboldt.I. Le multumesc tuturor celor care au fost alaturi de mine. astazi grandparent in psihoterapie.

r Notd asupra editiei Abordarea tulburarilor de alimentatie nu poate ocoli aspectele strict medicale. careia Ti multumesc in mod deosebit pentru contributie. Partea I NOTIUNI INTRODUCTIVE DE PSIHOLOGIE CLINICA SI PSIHOSOMATICA . dr. am apelat la colega si colaboratoarea mea. Cristina Dumitrescu. Pentru a oferi un capitol special acestei dimensiuni clinice.

CONCEPTE SI TEORH SEMNIFICATIVE IN PSIHOLOGIA CLINICA SI IN PSIHOSOMATICA Exista numeroase teorii naive si speculative in psihologie. Pentru psihologie. Precum in orice stiinta. Incerc sa le depasesc creand o punte intre noi si toti ceilalti. Filosoful german Thomas Kuhn (1967) a acreditat conceptul de paradigma a unei stiinte. si in psihologie avem nevoie sa ne definim cadrul teoretic. Mai mult decat alte tulburari. inteleasa in sensul ei larg. inteleasa ca ansamblul unor principii teoretice. DSM IV). cum sunt cele psihosexuale sau cele somatoforme (cf. Abordarile de fata se definesc in contextul paradigmei comportamentiste. anorexia nervosa este considerata drept paradigma a acelui domeniu de interferenta cunoscut drept psihosomatica. deschis dimensiunilor cognitive. Exista multe prejudecati cu privire la psihologi si mai ales cu privire la psihologii psihoterapeuti. ansamblu acceptat de catre o parte semnificativa a comunitatii stiintifice si caracterizand o perioada istorica determinata a stiintei respective. Introducerea cle fata are intentia unei abordari realiste. Abordarea psihosomatica In mod traditional. problematizari si metode. o asemenea paradigma o constituie comportamentismul. tulburarile de . o punte posibila in masura in care nu credem in vraji. ci in verificari empirice.

Ideea de psihogeneza caracterizeaza prima faza de dezvoltare a medicinii psihosomatice (19301960) si ea a rezultat in conceptul de boala psihosomatica: o boala somatica considerate a fi cauzata de factori psihologici (precum ulcerul peptic). exista trei arii importante ale medicinii clinice care pot beneficia masiv de abordarea psihosomatica. dar si a celor psiho-sociale. ceea ce obliga la o incursiune. 1983).un capital prea putin discutat si care se refera la: functiile vietii curente. . Raportul spirit-trup a fascinat si a constituit o preocupare semnificativa inca din antichitate. precum psihoneuroendocrinologia. El of era o perspective nuantata asupra relatiei suflet-corp. medicina comportamentala. legaturile acestor domenii cu psihosomatica sunt cruciale pentru dezvoltarea lor echilibrata. Progresul terapeutic.. pornind din aria psihosomatica. voi fi in situatia de a schimba ceva. (3) Calitatea vietii .12 Oltea Joja Psihosomatica intre medicina si culture 13 alimentatie ilustreaza interdependent^ dintre trup si suflet. accentul revenind adeseori relatiilor interpersonale. El presupune depasirea perspectivei strict biologice prin implicarea factorilor psiho-sociali.epifenomene sau reactii secundare ale unei patologii de tip somatic" (Darby et al. Ultimul secol a adus argumente semnificative in favoarea modelului bio-psihosocial. In ultimele sase decenii. Chiar claca astazi isi sustin autonomia. Modelul bio-psiho-social s-a impus in defavoarea abordarilor traditionale biologice si medicale. stabilitatea emotionala si starea de bine (ivell-being). evenimentele psihice si sociale fiind considerate drept . reprezentand pana la 30-40% dintre pacientii medicali. Schema functioneaza in tenneni radicali. termenul de psihosomatica a fost introdus de Heinroth in 1818. soma de psyche. evolutia (growth) psihologica vor fi realizate in termenii si prin implicarea cunostintelor biologice. Le vom prezenta pe scurt pentru a releva aria de impact a psihosomaticii: (1) Somatizarea . Psihosomatica — medicina psihosomatica Dupa cum precizeaza Fava si Sonino (2000). deci medicale. psihologia sanatatii si cercetarea in domeniul calitatii vietii. (2) Simptomele misterioase . capacitatea intelectuala. persists in cercetarea si practica clinica. Modelul defineste etiologii multifactoriale si interactiuni continue Tntre cele trei clomenii ale realitatii: biologic..o serie semnificativa de probleme pentru care se prezinta pacientii la medicul generalist si care nu pot fi atribuite unei rubrici diagnostice corespunzatoare. Problemele relevate constituie o deschidere si pentru domenii apropiate. Totodata. Conform celor doi autori. Schema de gandire traditionala. Modelul bio-psiho-social este nuantat. 1986). anume contributiei factorilor biologici. performanta in rolurile sociale. medicina psihosomatica a formulat cateva intrebari fundamentale cu privire la starea de sanatate si boala. psihologici si sociali in declansarea si sustinerea unor tulburari. psihoimunologia. care la randul lor vor fi evaluate si reevaluate pe parcursul psihoterapiei. Aceste domenii s-au constituit progresiv. psihologic si social. 1986). dar medicina psihosomatica moderna s-a conturat abia in 1930 (Lipovsky. care reduce conceptul de boala la dimensiunea ei pur somatica si separa cu indarjire trupul de suflet. acreditand fiinta umana cu receptivitate si responsivitate in conditii psiho-sociale variate. Nu va fi suficient sa stiu. Domeniul s-a constituit prin confluenta a doua concepte de traditie in gandirea si medicina vestica: psihogeneza si abordarea holista (Lipovsky. consultation-liason. productivitatea unui individ. somatizarea constituie una dintre cele mai costisitoare comorbiditati. Fava si Sonino subliniaza faptul semnificativ ca fenomenul somatizarii este frecvent. care prezinta o sinteza a progreselor medicinii psihosomatice in ultimii ani. de tipul sau-sau. dupa cum releva Fava si Sonino (2000). implicand interactiuni relevante pentru geneza tulburarii. psihiatria.tendinta de a trai si de a comunica suferinta psihica in forma unor simptome fizice si de a cere ajutor pentru aceasta.

ICD-10 / DSM-IV). fundamentat pe model ul bio-psiho-social si pe o abordare terapeutica diferentiata: medicina psihosomatica. non-speculativa. literatura de specialitate din tarile de limba germana se refera tot mai mult la un domeniu de granita. Termenul de psihosomatica este incetatenit in tarile europene. Aceasta orientare este subsumata conceptului de medicina comportamentista (behavioral medecine). 1983). tulburarile de vorbire. alcoolismul. cefaleea de tensiune. 1996). medici internisti si endocrinologi. indeosebi in cele de traditie psihanalitica. ci va investiga maniera in care indivizii traiesc (fac experienta). tratamentului si reabilitarii (Schwarz & Weiss. si tot mai mult in tarile europene. in baza unei scheme clasice: catharsis-u\ va avea loc o data cu recunoasterea. psihologi. in Uexkull.14 Oltea Joja Aceste aspecte constituie astazi o parte importanta a investigatiilor clinice si a ingrijirii pacientului. Psihosomatica reprezinta domeniul interdisciplinar de electie pentru psihiatri. Orientarea este de tip comportamental. rigide. deci poti inlatura efectul. implicand abordarea interdisciplinara si. Ea presupune fundamentarea stiintifica. 1994). 1978). Cateva ilustrari pentru domeniul tulburarilor psihosomatice si al medicinii comportamentiste: tulburarile de alimentatie. prelucreaza si depasesc (inving psihologic) o boala organica (Lang. cancerul. diabetul zaharat. dar nu in mod exclusivist. indeosebi. in stabilirea diagnosticului. tulburarile sexuale functionale. Psihosomatica nu mai este astazi atat de simpla precum preceptele freudiene. astmul bronsic. simptomul somatic. tulburarile descrise in cadrul psihoneuroendocrinologiei si psihoneuroimunologiei (v. cat si o delimitare fata de psihosomatica traditionala. care nu se va orienta in directia descoperirii conditiilor psiho-sociale de geneza ale unei tulburari somatice (precum directia psihanalitica). tot astfel abordarile teoretice ale medicinii comportamentiste au vizat modele integrative. implicit. Medicina psihosomatica apare drept domeniu multidisciplinar. constientizarea conflictului intrapsihic si prin aceasta recunoastere poate fi rezolvata tulburarea. dintre soma si psyche nu mai are de mult semnificatia unei revolutii culturale. poliartrita cronica. dimensiunea interpersonala actuala. dar si pentru cercetatorii din domeniul stiintelor sociale (Darby et al. . hipertensiunea esentiala. medicina comportamentista nu are pretentia de a transgresa domeniul determinat al medicinii in ceea ce priveste intelegerea bolii si a sanatatii (Fiedler. I Psihosomatica intre medicina si cultura 15 fn Statele Unite. Psihanaliza a rupt barierele la inceputul secolului. o largire a definitiei. in mult mai mare masura decat ar fi visat poate Freud. boli ale sistemului gastro-intestinal. a terapiei si a masurilor de reabilitare. Dupa cum incepand din anii '40. boli ale sistemului cardiovascular: sindromul anxietatii de tip cardiac (vechea nevroza cardiaca). anorexia nervosa constituind paradigma tulburarilor psihosomatice. tulburarile somatoforme (cf. Spre deosebire de orientarea clasic psihanalitica a psihosomaticii. valorificate in domeniul prevenirii. de orientare psihanalitica. Ea se constituie din cunostinte comportamentale si bio-medicale. bolile coronariene. Ea se refera la o abordare complexa. Pentru multi inca termenul are o stricta trimitere la descoperirea unei cauze psihice pentru o simptomatologie de tip somatic. comportamentismul s-a diferentiat progresiv. migrena. unele boli dermatologice. mai ales. durerile cronice: durerile de spate. non-dogmatic. precum balbismul. diagnosticului. Conceptul permite suprapunerea unor domenii bio-medicale si comportamentiste diferentiate. Schema apare drept simplista: descoperi cauza. epilepsia. implicand factorii psihologici si sociali si. tulburarile psihosomatice si problemele psihologice ale bolilor somatice sunt abordate in mod tintit prin modele de tip comportamentist. Definirea medicinii comportamentiste se face intr-un sens larg. Astazi trangresarea acelor limite traditionale.. precum neurodermita. 1997). In mod specific. tulburarile de somn. Abordarea corespunde accentului care a revenit promovarii sanatatii mai degraba decat simplei preveniri a bolii. deci empirica.

pp. respectiv stilul atributional descris de Seligman (1979). factorii biologiei sunt considerati a fi cauze prime. In orice moment al vietii facem experienta unor imagini momentane. dar ele sunt recunoscute de catre ceilalti in mod indirect. fugitive si. Exista si argumente pentru o cauzalitate inversa. In mod curent. numeroase studii la om au adus argumente semnificative in favoarea cauzalitatii dinspre aria comportamentala si situationala in directia modificarii statusului biologic. Cognitiile au devenit astfel o punte de trecere pentru reafirmarea Eului In contextul nevoilor si exigentelor sociale. Referirea se face la maimute: victoria in lupta stabilind dominanta. constituind dimensiuni ale personalitatii. Mai mult. ca si motivele. Configuratiile se constituie din cognitii si definesc stilul cognitiv. aspectele comportamentale fiind considerate drept secundare. in sensul ca facem experienta cognitiilor noastre in mod direct. curentul psihanalitic a Tncercat prin integrarea teoriei cognitive o reinnoire a abordarii sale ortodoxe. dar ele nu dispar pur si simplu si nici nu fluctueaza precum motivele. (3) cognitiile sunt relativ stabile de-a lungul diverselor situatii. imaginile se organizeaza in structuri cognitive stabile (Winter. Cognitiile sunt scheme men tale ce pot lua forma unor credinte. participa la reglarea si modularea functiilor protective ale sistemului imunitar (Lowry. in care dimensiunile comportamentale si factorii situationali determina modificari de ordin biologic. relatiile cauzale sunt reciproce sau circulare (Winters. va induce o crestere a nivelului de testosteron. 173). a fi invins determina scaderi semnificative ale testosteronului. probabil prin intermediul neurotransmitatorilor si a mecanismelor neuroendocrine.1 6 O lteajoja Interactiuni specifice intre factorii bio-psiho-sociali Psihosomatica intre medicina si cultura 17 Lowry (1983) subliniaza sernnificatia factorilor psiho-sociali prin referire la cei mai sceptici dintre specialist^ cercetatorii biologiei celulare si moleculare. 1980). Mai spectaculoase sunt studiile privind impactul cognitiilor asupra starii somatice. pp. Frecvent. atitudini. I960) si la discipolii sai: structurile cognitive sunt descrise drept . prin intermediul relatarilor noastre. Gordon si Rose (1983) demonstreaza inversarea relatiei de cauzalitate in agresivitatea aparuta drept consecinta a cresterii nivelului de testosteron la unele specii. schemele cognitive descrise de Beck (1969). rezistenta la infectii si la dezvoltarea tumorilor poate fi influentata la animale prin stresori experimentali. credintele determinate de Lewinsohn (1974. 173) dupa cum urmeaza: (1) ele variaza de la individ la individ. marcand in mod specific comportamentul unui individ. Creierul. valori sau a conceptului de sine. sunt deci trans-situationale.. Exista o varietate de termeni pentru a descrie tipurile de structuri mentale: categoriile in filosofie si logica. precum si a specialistilor din domeniul psiho-imunologiei.configuratii interne". Cele mai cunoscute sunt efectele metodelor de relaxare sau de meditatie asupra unor variabile biologice. 1983). Toate aceste structuri cognitive prezinta caracteristici sintetizate de Winter (1996. este demonstrat faptul ca stresul poate afecta stimularea limfocitelor dupa modelul conditionarii clasice. Bernstein. Ilustrarea o gasim la Rapaport (1958. valorile si atitudinile in psihologia clasica. In mod curent ne referim la stilul cognitiv al unui individ evaluand maniera sa . Desigur ca exista o variatie a lor in raport cu diversele situatii. Chiar daca multe dintre mecanismele mediatoare sunt inca necunoscute. cu timpul. 1996). Stil cognitiv si motivatie La a doua sa generatie. (2) sunt structuri interne. atributiile. 1996. dar si invers.

Cine doreste sa domine in acest sens lumea trebuie sasi caute izbavirea in alta parte. Terapia cognitiva poate schimba cleci maniera noastra de a percepe realitatea.. constituind obiectivul terapiei cognitive. In conceptia cognitiv-comportamentala. !n cadrul abordarii cognitive un individ nefericit poate descoperi perceptii distorsionate privind semnificatia unor evenimente sau a comportamentului celor din jur. Clinic poate aparea o nemultumire. o limitare a posibilitatilor noastre comportamentale. amintind prea mult de figurile cumplite ale marilor tirani din istoria umanitatii. Un stil cognitiv rigid va corespunde in plan comportamental unui diapazon restrans de strategii comportamentale. nu fac obiectul terapiei si oricum sunt considerate cu dispret. Cel mai vehiculat concept cognitiv Tn domeniul psihoterapiei Psihosomatica Tntre medicina si cultura 19 comportamentale si al noilor sale forme de self-management . Asemenea delimitari cognitiv-comportamentale pot afecta echilibrul psihic si somatic. implicit schema cognitiva si. Printr-o schimbare a comportamentului. a controla o situatie inseamna a o putea influenta conform unei intentii si unui plan determinat. Daca. exista nemultumire.18 Oltea Joja specified de a percepe si valoriza lumea si de a reactiona conform acestor cognitii. Asemenea deziderate nu sunt umaniste. autarbic-omnipotenta (ami impune vointa cu orice pret. o situatie de criza sau o simptomatologie de tip somatic. a avea control nu se refera la a domina realitatea intr-o maniera tiranica. inseamna ca lucrurile nu functioneaza dupa cum am dori noi si deci trebuie sa schimbam ceva in viata noastra. de exemplu. a negocia. a face progrese si nu a-i innebuni sau umili pe cei din jur. Pentru terapia cognitivcomportamentala. efectele devin manifeste in plan comportamental. prin impactul firesc al atitudinii noastre. Stilul cognitiv constituie o determinate si. a avea initiativa. Cercul de cauzalitate nu se opreste aici. in timp. deci mai ales ingenunchindu-1 pe celalalt). implicit.avea control" asupra mediului psiho-social. noi putem influenta comportamentul celorlalti si deci putem .

Prin aceasta atribuire subiectiva a cauzalitatii. care tin de o forta exterioara acestuia. asimilarea unei noi perceptii si implicit o schimbare launtrica. fapt realizabil doar in masura in care el are increderea ca poate schimba ceva. In psihoterapie. Un exemplu semnificativ il prezinta Kanfer (1996." devine explicatia implacabila. de a controla viata. 39). Selbstivertgefiihl). Atributia descrie atribuirea cauzalitatii... pp. Aspectul este ilustrativ pentru numeroase cazuri de indivizi resemnati: simpla asertiune . referindu-se la parerea unui individ ca un anume comportament s-ar datora ereditatii. 1996) este eel al atributiilor.copilul seamana cu. individul apare drept factor activ de influentare a mediului (care are impact asupra starii de sanatate). Exista doua aspecte semnificative ale acestui . Selbstattibution): individul se poate institui pe sine drept cauza a evenimentelor.(v. Reevaluarea atributiilor constituie prima conditie a interventiei terapeutice. De aici deriva si conceptul de stil atributional. perceperea subiectiva a unor cauze. dar si retragerea pasiva in fata oricarei sanse de schimbare. de modificare. Aceasta atitudine constituie conditia pentru o noua invatare. dar si invers. Conceptul corespunde modelului bio-psiho-social privind influentele reciproce: nu numai mediul influenteaza individul.procese atributive". el isi poate acorda siesi rolul de a influenta mecliul. faptul (aici comportamentul) apare drept in afara controlului. uneori referirea fiind la . cea mai mare dificultate in contextul suferintei unui individ este clarificarea cu privire la necesitatea unei schimbari. Asemenea atributii pot influenta in mod semnificativ stima de sine (self-esteem. Kanfer.. Stilul atributional a fost evaluat mdeosebi In contextul situatiilor de asteptare a unui succes sau insucces si de explicare a acestuia in functie de factori interni (care tin de individ) sau externi. deci posibilitatii de influentare. majoritatea cazurilor reprezentand refugiul comod Tn sentinte aparent imuabile. De aici deriva importanta procesului de .autoatribuire" (self-attribution...

locus of control. generic definite in raport cu altele. Ea apaitine teoreticienilor umanisti Carl Rogers. Competenta si implinirea de sine sunt concepte care au permis perceperea mai diferentiata. Daca modelul relativ schematic al motivatiei din psihanaliza a dominat prima jumatate de secol. lmplinirea de sine constituie o alta imbogatire semnificativa a sistemului motivational. optimist-pozitiva. fntro scurta retrospectiva a clomeniului motivational. initiatorul psihoterapiei non-directive (client centered therapy. constructele privind tipul de expectatii. Rezistenta la schimbare si mai ales la ideea unei schimbari sunt adeseori spectaculoase. deci nevoia individului de a dezvolta competente specifice. initiativa si dorinta profunda de a face lucrurile altfel. ghinion. Capacitatea redusa de a invata din propria experienta se defineste in contextul credintei ca . latina. a fost descrisa de Rotter (1966): convingerea sau credinta cu privire la controlul actiunii. Sistematizarea conceptelor este dificila in contextul diferentierii progresive a semnificatiilor.oricum nu depinde de mine. pierde din semnificatie o data cu impactul cognitivismului in psihologie. autorul piramidei ierarhice a nevoilor umane. depinde de soarta. sistemul lui Maslow (1954) a marcat psihologia mijlocului de secol. expectatiile si stilul atributional constituie elemente definitorii ale motivatiei si respectiv ale personalitatii. stilul atributional si locus of control s-au multiplicat pana la a deveni inflationare. Sistemul a constituit ulterior baza unor abordari empirice in studiul motivatiei la copii si adolescenti. Maslow defineste sistemul motivational in termenii unor nevoi (needs) ierarhizate. integrate ulterior in conceptul de implinire de sine.20 Oltea Joja Psihosomatica intre medicina si cultura 21 proces de invatare: eel cultural si eel terapeutic. Aceasta dimensiune de personalitate Locul Controlului. Cel cultural se refera la opinia curenta ca o schimbare ar fi un fenomen negativ. In contextul vestitei cotituri cognitiviste. control intern sau extern. Ideea de predominanta a unor nevoi. dar exista si multe dificultati in a le aplica intr-o cultura cu vecleri si obiceiuri diferite. guvern sau alte forte pe care eu oricum nu le pot influenta". noroc. Acestea sunt momentele cele mai dificile pentru terapeut si ele implica raspunsul la mtrebarea care mi s-a pus frecvent de catre terapeuti din alte tiiri: cum e sa fad terapie cognitiv-compottamentala in Romania? Rezistenta la terapie creste atunci cand o prima schimbare. nevoile apar drept fundal al secventelor motivationale definite in cadrul unui model al expectatiilor si valorizarilor individului.. dupa cum a fost preluatii si in literatura de specialitate germana. psihanaliza clasica a redus structura motivationala la doua dimensiuni: Eros si Thanatos. se soldeaza cu un esec. cat de mica. Optimismul spontan fata de o modificare constructive cat de mica. definita ca nevoie intrinseca de a interactiona in mod eficient cu mediul. In ultimele decenii.locus of control". . Gespraechstherapie). Reluand firul istoric. Exista chestionare de evaluare a acestui locus of control. abordari care au permis sistematizarea secventelor specifice de dezvoltare a personalitatii in raport cu nevoile diferitelor varste. Argumentele lui Maslow nu au avut o verificare empirica. determinarea cognitivista apare drept fundamentals. Adeseori exista o teama viscerala fata de schimbare.. Completarile ulterioare ale psihanalizei pentru cele doua impulsuri fundamen-tale au venit in intampinarea abordarilor moderne de tip cognitivist. ele fund derivate din studiul unor biografii celebre. Teoria psihanalitica a motivelor a fost completata de Robert W. Locus of control*. credinta ca ar putea sa fie mai bine si ca merita sa incercam sunt relativ rare pe meleagurile acestea. a fiintei umane. Apare un sentiment aproape de panica. White prin conceptul de competenta sau effectance motivation. chiar si la indivizi cu diagnostice minore. cat de mic. si Abraham Maslow. destin. * Preluam denumirea .

va avea tendinta de a disparea. noastre. si (2) conditionarea operanta. in contextul asocierii repetate a unui stiinul neutru. Watson eluda orice interpretare cle tip speculativ. psihologia orientata empiric. Pavlov a obtinut ceea ce numim o reactie conditionata. behaviorismul nu mai este eel ortodox definit de Watson. Un comportament intarit pozitiv prin recompensa va fi invatat repede si va avea tendinta de a se repeta.22 Oltea Joja Psihosomatica intre medicina si cultura 23 Comportamentism si cognitivism Behaviorismul sau comportamentismul constituie una dintre paradigmele psihologice ale acestui secol. Aparut ca reactie la metoda introspectiei. descrisa de Burrhus Skinner (1904-1990). mentinerii si disparitiei unui comportament. deci dez-intarit. cat si semnificatia sa pentru individ si pentru observator. a criticat aprig metoda speculative a introspectiei si a promo vat o abordare pragmatica: analiza comportamentului manifest raportat la o situatie determinate. Evaluarea comportamentului va fi deci facuta conform observatiilor celui care priveste si nu conform observatiilor celui care traieste situatia respective. aparea doar la privirea hranei. Exemplul clasic 11 constituie experimentul pe sobolani. Recompensa si pedeapsa constituie termenii fundamentali de intarire. behaviorismul a descris initial doua forme de conditionare sau de invatare comportamentala: (1) conditionarea clasica. analiza implicand interpretarea datelor din perspectiva cognitiva. respectiv de slabire a unui comportament. mladiind conceptele o data cu progresele in medicina. Comportamentul va fi analizat o data cu cognitiile. care a dominat psihologia nord-americana in perioada anilor '30-70. relatiile noastre interpersonale. Conditionarea clasica se refera la declansarea unui reactii neconditionate la un stimul neutru in raport cu reactia. cu un termen globalizant. Skinner descrie obtinerea unei reactii conditionate nu drept consecinta a unui stimul unic. Deci evaluarea priveste atat comportamentul manifest. in termenii recompensei si pedepsei. . sobolanul primeste hrana pe o clapeta numai atunci cand apasa o anume tasta. Astazi. eventual prin intermediul metalimbajului. reactie care. ci drept consecinta a unui lant de stimuli asociati reactiei neconditionate. Sunetul unui clopotel asociat in mod repetat prezenlarii hranei va declansa la un moment dat singur (in absenta hranei) reactia de salivare. Conditionarea operanta descrisa prin experimentul de mai sus si interpretarea sa ilustreaza una dintre schemele fundamentale ale bebaviorisimului. Pavlov a experimental si a descris obtinerea unei reactii de salivare la un caine. Programul lui Watson s-a impus in timp pentru ceea ce numim astazi. secretia salivara la sunetul unui clopotel. in cadrul caruia prin conditionare operanta. o Tntarire pozitiva. si ii se administreaza socuri electrice atunci cand incearca sa se deplaseze intr-o anumita zona a custii sale. parintele behaviorismului. iar socurile electrice actioneaza drept pedeapsa. Mai mult. Prin aceasta. prin subtilele recompense si peclepse pe care ni le acordam unii altora. Watson (18781958). Tntre ele existand o cutie neagra (vestita black box) pe care nu o deschidem pentru a nu risca sa fim speculative Istoria behaviorismului este fascinanta prin trecerea de la un empirism arid la abordarea diferentiata. Hrana actioneaza drept recompensa. un comportament pedepsit. eventual se va stinge. fn anul 1938. de exemplu. Pornind cle la date empirice repetabile si verificabile. biochimie si Tn domeniul stiintelor sociale. ale terapiei comportamentale si nu mai putin ale educatiei copiilor. beneficiaza cle o interpretare comportamentala adeseori spectaculoasa. initial. behaviorismul s-a construit ca metoda empirica de evaluare a comportamentului manifest. caci el implica dimensiunea cognitiva. sunetul. descrisa de Ivan Pavlov (1849-1936). Astfel. reactie neconditionata de privirea hranei. Acest mecanism al intaririi reprezinta cheia de bolta a behaviorismului in explicarea genezei. biologie. Astazi behaviorismul nu mai Tnseamna simpla formula stimul-reactie. John B. care are menirea de a slabi din intensitatea reactiei. introspectionist sau psihanalitic.

. .castrdm" emotional copiii. Ei se bazeaza pe o falsa valorizare a propriei istorii de invatare. fiinta rationala. daca am crescut n copii.24 Oltea Joja Psihosomatica intre medicina si cultura 25 Interpretarea datelor de laborator si din viata cotidiana in lumina conditionarii operante a diferentiat gandirea behavionsta si a readus in dezbatere principiile universale ale invatarii. desenul ar trebui sd reuseascd in termenii nostri. Istoria invatarii contine multiple secvente de conditionare operanta. In viata sociala insa lucrurile sunt mai complexe: acelasi stimul poate avea semnificatii diferite pentru indivizi diferiti. Dincolo de notele scolare. ddndu-le sansa de a avea incredere in optiunile lor. Dacd primesc mai multe observatii critice decat incurajdri. Semnificatia variaza de la individ la individ in functie de istoria invatarii sale.datoria de educatori" si vom critica desenul demonstrdnd cu once chip greselile? De ce. comportament enorm valorizat profesional. de adulti! De ce nu am sustine initiativa copilului? Deoarece istoria noastra de invatare nu ne-a ardtat asemenea modele? Deoarece noi nil am fost tratati astfel. Elaborarea unui plan personal si valorizarea de sine sunt fundamentale in structurarea personalitatii unui individ. este greu sd mai aibd initiative si mai ales incredere de sine.. prin aceasta. obtinerea unui comportament tintit. epoca este alta. Ce ai vrea sd desenezi?Indiferent de ternapropusd de copil. conditionarea operanta devine importanta in producerea unor expectatii specifice si. nu gresiti si nu existd nici un rise de a gresi lauddndu-l prea mult. o nota buna pentru un copil mai mare. La acest nivel putem crea o conditionare a expectatiilor. considerat drept pedeapsa ori drept recompensa.eu pot sa realizez acest lucru. deci este stdpdnul viitoarei sale actiuni. important estefaptul ca el si-apropus-o singur. isi poate modifica comportamentul prin expectatiile formate pe parcursul istoriei sale de invatare. tocmai aici incepe vertijul. Intarirea pozitiva este evidenta: o bomboana pentru un copil mic.Ehei. Experimentul descris mai sus este simplu. Constructul se bazeaza pe pasi intermediari. Astfel. Pentru ca procesul instructiv-educativ sa aiba transparent! pentru subiecti au fost inventate notele scolare. manipuleaza asemenea stimuli fara a fi constienti de semnificatia lor.") si construirea progresiva a unui comportament mereu tintit depind de realismul si de consecventa parintilor. Ceea ce a fost valabil pentru un numar de n copii nu va fi poate valabil pentru urmatorul. Omul. de accesul la joaca. Tntr-o unilateralizare uneori de tip fanatic. parinti si profesori. intaririle pe care le acordam unui copil functioneaza implicit. Dar noi putem incerca sd nu ne . iar socul electric nu poate fi decat o pedeapsa. ne vomface .. copii fiind. le stiu pe toate. cdnd putem pur si simplu sd spunem ca acest cdine este superb si sd intrebdm eventual si cum il cheamd? Ca terapeut vdpot linisti. laude) sau contingentele vietii vor produce o intarire comportamentala. dar minimalizat in sistemul actual de educatie si invatamant: De cdte ori ati vdzutparinti care sd abordeze copii de 4-5 ani in termenii unei initiative personate? De exemplu. spundndu-i cd mai bine ar desena o cdsutd.. a caror valoare conventionala nu este contestata de nimeni. cd un cdine oricum nu-i va reusi si vezi. De ce sd intervenim. hrana nu poate fi pentru sobolan decat o recompensa. viata este dura!" Atunci cdnd desenul vafigata. conform careia.. Succesul invatarii va depinde de semnificatia stimulului. Or. Am putea ilustra o asemenea strategic prin intarirea initiativei. prin stabilirea unor obiective comportamentale clar determinate si prin construirea autovalori-zarii. Din pacate.. pe masura ce ii realizam. sa nu uitam. constituiti progresiv: ne propunem pasi marunti si. care sd entice impetuos produsele imaginatiei copilului dvs. Fenomenul se diferentiaza in sensul ca nu atat simpla intarire conventionala (note bune. acum hai sd desendm. si atunci ne rdzbundm pe ai nostri cu asertiuni de genul: . dacd nu mai multi. multi educatori. Istoria sa de invatare este alta si. Formarea unor expectatii specifice privind propria competenta (. fara stirea noastra. sport si dulciuri. Nu vd faceti griji! La scoald se va gdsi desigur unprofesor binevoitor.

De aici si semnificatia alegerii unei teme de desen si aprecierea ei in exemplul nostru. dar experimentele cu animale au demonstrat posibilitatea inducerii sau modificarii unor comportamente prin intermediul acestei metode.generate de mine". Terapia va permite clarificarea si sustinerea expectatiilor realiste cu privire la propriile competente si. Intarirea pozitiva. mangaind cainele si astfel copilul poate reinvata. ci invatarea are loc prin observatie si imitatie.. Introducerea invatarii simbolice constituie schimbarea paradigmei in behaviorism. behaviorismul nu poate ignora dimensiunea cognitiva: daca un comportament este invatat in functie de valorizarea unui stimul.. Istoria invatarii unui individ este imposibil de reconstituit. drept . de aceea. intarire. Spre deosebire de invatarea clasica si de cea operanta. putem si dezvata anumite comportamente. si anume prin intermediul unor verigi. Istoria invatarii da seama de nuantarea valorizarilor si comportamentelor. atunci cand individul asteapta prea mult sau prea putin de la sine si de la ceilalti. ■$ Teoria invatarii sociale Redimensionarea cognitivista a behaviorismului o realizeaza Albert Bandura. Determinants este evaluarea subiectiva a situatiei si a rezultatelor. dimpotriva: dupa cum invatam. sa nu-i fie teama de caini. iar psihoterapia cognitiv-comportamentala. Exemplul clasic il constituie reactia la vizionarea unui film al carui erou are un comportament agresiv.26 Oltea Joja Psihosomatica intre medicina si cultura 27 putem creste expectatiile intr-o maniera realista. in 1965. Interesant. al formarii comportamentului la copil. cat si comportamentale. Daca dimpotriva. eroul va fi recompensat pentru agresivitatea sa. In terapie ne propunem pasi mici si fiecare mic succes comportamental va fi intarit si sustinut pentru progresul viitor. abordarea cognitiva constituie de obicei prima etapa a terapiei: . atunci spectatorul (adolescent) va avea tendinta de a-si inhiba comportamentul agresiv. de exemplu in cazul unui copil care a dezvoltat teama fata de caini. Invatarea simbolica constituie o forma a invatarii prin observatie sau a invatarii prin imitatie. Intarirea comportamentului se face prin intermediul unui substitut. -Obiectivul terapiei il constituie nu schimbarea personalitatii. si intarirea negativa. numita global in literatura si invatarea prin model. Bandura lanseaza. Istoria invatarii unui individ nu este implacabila. Motivatia este fundamentals si. conceptul invatarii prin model sau prin imitatie. ci a acelor comportamente care indue suferinta. Asemenea false expectatii pot constitui cauza unor comportamente exagerate si a suferintei psihice. recompensa. implicit exista o dimensiune cognitiva. terapeutul il va lasa pe copil sa observe apropiindu-se de caine. prin teoria invatarii sociale. Daca in finalul filmului eroul. Terapia comportamentala constituie un model de gandire pentru explicarea mecanismelor de formare. spectatorul va avea tendinta de a initia sau de a escalada comportamente agresive. stingere sau modificare a comportamentului. dupa modelul terapeutului. poarta pecetea acestei paradigme. chiar si in acest punct initial. fiind un raufacator. functioneaza datorita semnificatiei lor. in invatarea prin model individul nu mai este expus in mod direct unor stimuli. numita pe scurt terapie comportamentala. atat cognitive.Ce ti-ai dori si cum ai dori sa arate aceste lucruri?" De multe ori terapia va focaliza reducerea dezechilibrului in expectatii. semnificatia stimulului fiind instrumentata de pedeapsa sau recompensa simbolica. In acelasi sens se constituie abordarea terapeutica. la pretentiile fata de ceilalti. . pedeapsa. Atunci cand nu evaluam situatia drept depinzand de noi insine. este pedepsit pentru comportamentul sau agresiv. eventual. Ca presedinte al Asociatiei Psihologilor Americani. Diferentierea este similara in acest punct conceptului de locus of control al lui Rotter. ea pare in afara controlului. Progresiv. a valorii acordate de individ stimulului respectiv.

incununati de succes. sentimente sau decizii ale semenilor nostri. Multi indivizi isi atribuie succesele unor contingente. Semanam mai degraba prin Tnsusiri dimensionale de personalitate. deci voi persista Tn timp. deoarece a avut nesansa unui subiect neinteresant. dar ne diferentiem mult prin maniera de a atribui cauze diverselor evenimente ale vietii noastre. In cazul examenelor. Atributiile cauzale depind de caracteristicile situatiei si de masura implicarii emotionale in acea situatie. voi reusi desigur Tn viitor. Tncrezator. In acest punct apare diferentierea cu privire la atributiile numite cauzale. Dincolo de asemenea aspecte. Iar daca totusi reusesc datorita norocului (cauza exterioara). avem sansa de a creste Tncrederea de sine a individului. daca ma voi stradui indeajuns. pe scurt unei forte exterioare. Credinta cu privire la cauza unor evenimente afecteaza multe alte judecati. Un stil atributional este eel constructiv. Atributii si stil atributiv -Locus of control Ne evaluam competenta in raport cu fiecare situatie in parte si aceasta apreciere a propriei competente va fi determinants pentru maniera de a aborda situatia si pentru sansele noastre de succes. nu este meritul meu si deci nu am dreptul de a ma bucura de succesul meu. Pe de alta parte. un asemenea individ va sustine ca a luat un examen. faptul ca un individ a avut capacitatea de a depasi o situatie critica nu Tnseamna ca acest lucai Ti va confirma expectatiile cu privire la propria competenta sau ca Ti va creste increderea de sine. Daca esecul se datoreaza unor aspecte exterioare. considerand caracteristicile personale. deoarece micile sau marile esecuri nu-i vor abate din drumul lor. deoarece daca sunt incompetent este clar ca nu am sanse de reusita. o forma specials a stilului atributiv. La celalalt pol. Depresivul prezinta un stil atributional distorsionant care sustine cognitiile . ceea ce se constituie drept stil atributional. Cele doua tipuri fundamentale de atributii cauzale circumscriu doua stiluri atributionale determinante pentru motivatia unui individ si pentru structurarea comportamentului Tn timp. norocului. In acest sens. contingente.28 Oltea Joja Psihosomatica intre medicina si cultura 29 O asemenea abordare terapeutica ilustreaza modelul de gandire social-cognitiv: pentru un anume comportament avem nevoie de un model. si influenteaza aprecierea situatiei. care va motiva si sustine comportamentul respectiv. dar si de un set de cognitii. eventual hazardului. Masura competentei expectate de noi in raport cu o situatie este expresia Tncrederii de sine. Asemenea credinte si sentimente sustin individul Tn a nu Tncerca din nou. Credintele cu privire la propria persoana au efecte evidente asupra comportamentului. deci temporare. esecul fiind atribuit unor cauze externe. si de a atribui esecul propriilor defecte si neajunsuri. deoarece este inteligent si a pierdut un alt examen. Asemenea indivizi sunt de regula cei competitivi. Incompetenta perceputa subiectiv ma face sa resimt jena. multi indivizi dezvolta o maniera constants de a explica/atribui cauza unor evenimente. care are tendinta de a explica succesul prin efortul propriu si insusirile personale. chiar rusine si ma voi autoblama. independente de competentele si de efortul sau personal. de exemplu. Atributiile cauzale se refera la doua categorii: (1) atribuirea cauzei unui eveniment sau unui factor interior. Sansa se poate schimba Tn bine. stilul atributional autodestructiv este eel de a atribui succesele unor cauze externe. sansei. construind in terapie pe confirmarea si intarirea competentelor. increderea Tn propriile forte fiind stabila si structurata relativ independent de desfasurarea evenimentelor exterioare. Deci. precum competenta sau consecventa si (2) atribuirea cauzei unui eveniment. Stilurile atributionale au fost studiate Tn contextul explicarii depresiei si abordarii terapeutice cognitive a acesteia. unui factor exterior. culpa. Bandura va largi teoria social-cognitiva prin introducerea conceptului de eficacitate-de-sine.

si macrocontexte contribuie in mod diferentiat la dezvoltarea personalitatii. un club sau un anumit loc de munca. din impactul ei asupra abordarilor moderne. clasa sociala si pozitia sociala. 1995b) se refera la expectatia subiectivaprivind competenta si constituie nucleul teoriei desemnate astazi drept teorie social-cognitiva.the strength of people's convictions in their own effectiveness". Semnifieatia teoriei deriva din intemeierea ei pe studii empirice.environment) social specific in dezvoltarea individului. Teoria priveste conceptul de sclf-eficacy expectancy si defineste un stil de expectatii. recompensa si pedeapsa. Teoria presupune implicarea unui context social. implicit. implicand relatiile cu cei din jur. Frica de examen constituie o alta dimensiune. Intaririle. Fiecare femeie are o istorie personals de experience cu barbati si invers. al unui mediu (.expectatia cu privire la eficacitatea de sine. 1977. si anume masura in care ne asteptam. toate aceste micro. croati si bosniaci in fosta Iugoslavia au aratat in mod tragic in anii '90 (Winter. cea emotionala si nu cognitiva. ma incapatanez pentru a reusi! Self-efficacy descrie expectatia de a fi capabil de un anumit compoitament. 1992b. Teoria social-cognitiva a fost dezvoltata de Bandura in sensul unei teorii a eficacitatii-de-sine. Fiecare muncitor are o istorie personala de sefi si invers. 1986). Stimulii cu care ne confruntam in mod curent in viata reala se refera la structuri soeiale complexe. Bandura. expectam sa fim competenti la acel examen. Seligman si Teasdale (1978) si mai tarziu Lazarus (1987). religia. 531). dar si institutii precum o universitate. La nivelul societatii. pp. Diferentiem un microcontext si un macrocontext social (Winter. Stilul explicativ de tip pesimist si atributiile specifice au fost valorificate in contextul abordarilor cognitive ale unor autori astazi celebri: Beck (1967). care in esenta ne definesc ca indivizi. cat de mult timp persist. ca si Walter Mitchell (1973) sustin semnifieatia invatarii soeiale in diferentierea eomportamentului uman. 1992a. accentuand progresiv componenta cognitiva. Un alt concept este expectatia cu privire la rezultatul actiunii (noi o vom numi expectatia la situatie). Nu este vorba de o simpla insumare de elemente. Exemplul eel mai simplu il constituie expectatia privind un examen. de unde termenul de teorie socialcognitiva. Fiecare nationalitate are o istorie de relatii cu . acumulate pe parcursul vietii cu privire la un anumit compoitament intr-un anume tip de situatie determina optiunile cognitive si marcheaza comportamentul nostru. Bandura a avut o contribute semnificativa prin — conceptul de self-efficacy.30 Oltea Joja Psihosomatica Tntre medicina si cultura 31 alte nationalitati. insist. Or. 1977. Bandura si-a exprimat scepticismul privind teoriile psihologice traditionale. Contextul nu se reduce la cativa stimuli controlati intr-un laborator. Teoria cu privire la eficacitatea-de-sine (Bandura. ci de un rezultat unic pentru fiecare om in parte. familia. forta convingerilor unor indivizi in propria lor eficienta (Bandura. expectatiile de selfefficacy si cele privind competenta sunt sinonime. Abramson. 1996. 1995a. Macrocontextul are o istorie sau un set de amintiri colective. Deci istoria invatarii noastre soeiale determina convingerile cu privire la consecintele actiunilor noastre. Literatura germana foloseste termenul Selbstwirksamkeitserwartung . in contextul acestei teorii. Care este diferenta dintre negative si implicit trairea de tip depresiv. 1996). dupa cum razboaiele dintre sarbi. Prin aceasta se realizeaza cotitura cognitiva in evolutia behaviorismului. eficacitatea-de-sine. adeseori implicand relatii cu alte macrocontexte similare sau complementare. clinice si experimentale si. nationalitatea. cat de tare ma straduiesc. Self-efficacy este .. Microcontextul se refera la dimensiuni precum: genul. Termenul apare drept determinantul major al situatiilor pe care le aleg ca individ. in care explicarea unui comportament se facea prin simpla referire la un tip de personalitate sau la trasaturi de personalitate. istoriile de gen sunt la fel de vechi precum Adam si Eva si legendele privind munca si managementul sunt aproape la fel de vechi.

Fiind diferite (operationalizand dimensiuni diferite!) cele doua tipuri de expectatii nu se suprapun intraindividual. 1986). sevrajul in diverse forme de dependenta si. suportarea durerii (fenomen psihosomatic). un self-efficacy inalt merge de obicei impreuna cu o inalta expectatie la situatie (daca eu cred in eficacitatea actiunii mele. 36) drept eel de a descrie o cerinta careia ii este contrapus propriul potential de actiune. una motivationala si doua volitionale. suferinta cronica. conceptele descrise capata valente specifice. Constructul self-efficacy se exprima in trei variabile dependente (Schwarzer. ca prin folosirea mijloacelor care ii stau la dispozitie sa poata realiza sau determina ceva. Evaluarea se va face aici in raport cu straduinta si rezistenta noastra in timp.intr-un fel tot o sa iasa ceva. In contextul proceselor volitionale. Jerusalem. a nu fuma. .. prin evitarea riscului de exemplu. Lazarus. arunc o piatra in apa si ma astept sa vad cercurile produse) si expectatiile de competenta. perceptia (subiectiva) de a putea realiza un anumit comportament a fost diferentiata de Schwarzer (1992). dar corelatia este (normal!) inalt pozitivdl Exemplul dat de Asendorpf (1996) este relevant: fatalistii optimismului pot avea o inalta expectatie la situatie. pot avea incredere in tehnicile mele de a le depasi". continand 10 itemi. 1996.32 Oltea Joja Psihosomatica intre medicina si cultura 33 self-efficacy si expectatia la situatie? Diferenta se refera la tematizare. cred si in rezultatul ei). In contextul motivatiei se defineste alegerea situatiei."). in contextul capitolelor privind motivatia si vointa.Atunci cand ma confrunt cu un lucru nou. Expectatia pentru competenta este atunci cand o persoana se asteapta. 1992). nu in ultima instanta. cu o anume probabilitate. iar in expectatia la situatie este tematizat rezultatul actiunii. care descrie expectatiile subiective cu privire la competenta (subjektwe Kompetenzerwartung). Exista incercari repetate de operationalizare a unor asemenea constructe. Perceptia eficacitatii-de-sine (Perceived self-efficacy/Bandum. cu un self-efficacy scazut (. p. In raport cu atitudinea si actiunile noastre privind un comportament salutogen au fost intreprinse numeroase studii empirice. Diferentierea este cea clintre simpla asteptare a rezultatului unei actiuni (de exemplu. vor aparea itemi de genul: . La fel de semnificative sunt si asteptarile in raport cu suprimarea unor actiuni. construita de Schwarzer si Jerusalem (1981. Conceptul de self-efficacy sau expectatie cu privire la competenta a fost descris in psihologia clasica in alti termeni. a nu manca grasimi. care se bazeaza pe asertiunile teoretice ale lui Bandura.. Astfel. o sa mearga cumva. care este tema? In self-efficacy este tematizata actiunea. In contextul lor. Schwarzer descrie principiul de construire a scalei (1996. Pentru fiecare situatie in parte construim modele diferentiate ale expectatiilor si ale sanselor de realizare in raport cu actiunile noastre. 1986). Abordarile moderne au adus numeroase argumente empirice cu privire la atitudinea unui ins in situatii diferentiate. care are in vedere propria actiune si nu rezultatul ei. transfigurarea ei in actiune. 1990.. 1991). si (2) continuarea ei in ciuda obstacolelor. 1992. ne referim la (1) realizarea unei intentii. Invers. formele de comportament sanatos (Bandura. formarea unei intentii si respectiv decizia pentru un anumit fel de a actiona. drept indicatori specifici.Atunci cand se acumuleaza greutatile. Ne vom referi aici la Scala pentru expectatii generale de competenta (Skala zur allgemeinen Kompetenzerwartung). p.. O'Leary. preferinta pentru anumite activitati. stiu cum sa procedez (item 9)— Atunci cand ma confrunt cu o problema. imi vin de obicei mai multe idei despre cum as putea sa o rezolv (item 10). Siguranta sau increderea cu privire la propriile capacitati si indemanari este inteleasa in sensul unei resurse stabile de coping (v. 23). Pentru ilustrare reproducem doi clintre itemii scalei: . in sensul ca expectatiile noastre determina comportamente diferentiate in raport cu stresul. deoarece exista si expectatia de competenta prin refuz.

La limita. vrajitorie. Studiile empirice au relevat limitele constructului in masura in care nu este. comportamentul sau alimentar si consecintele comportamentului influenteaza insasi pofta de mancare. care au un impact major asupra declansarii si mentinerii unei tulburari se constituie in modele specifice de gandire. corespunzand unui control creditat a se afia in afara propriei persoane. magie.! a perceived self-efficacy poate duce la o intarire obiectiva a mecanismelor (sau puterii. clescris de Rotter (1954)." (semn de intrebare sau semn de exclamatie). sunt analizate cognitiile si sunt discutate alternativele cognitive si. in orice caz un alt stil atributional in ceea ce priveste alimentatia. care incearca o rezolvare iar si iar. Ilustrative ar fi pentru locus of control intern consecventa celui tenace. Exista o diferentiere a tipului nostru de expectatii in raport cu situatii specifice. (1996). cognitiile cu privire la sanatate. pe de o parte. de exemplu. blestem. ca sistem de convingeri si atributii cu privire la determinarile sau cauzele bolii si sanatatii. animat de convingerea rationala ca situatia poate fi influentata si. model determinat cultural si construit incepand cu anii '50 . Pe parcurs. o trasatura generala. Problematica este sintetizata in conceptul de healthbeliefs-model. Unul dintre cele mai cunoscute modele. pentru locus of control extern. destin implacabil . se fac interventiile comportamentale.. constructele s-au diferentiat intr-atat.. O data cu impunerea teoriei cognitive in psihologie. expectatii generalizate. si de fapt eel mai vechi. miza este un alt stil cognitiv. prin feed-back. Rotter si-a definit conceptul drept generalized expectancies. pe de alta parte. constituie un criteriu important in caracterizarea unei persoane si in interventia terapeutica de tip cognitiv-comportamental. sau fortei) de aparare imunitara. incluzand concluziile privind posibilele actiuni de influentare a acestora. precum 1-a descris Rotter.pozitie in mod curent exprimata prin . In contextul psihosomaticii. Atributia poate fi de tip intern sau de tip extern.asta este. un joe in care reducerea cauzei la unul sau altul dintre factori apare drept naivitate. Constructul teoretic privind controlul intern sau extern (la care ne-am referit si mai sus) este cunoscut in literatura drept locus of control (locul controlului) si este considerat trasatura de personalitate. Pentru bulimic. Bandura se refera in acest context la o crestere a optimismului cu privire la sine. care a demonstrat ca atributiile cauzale pot afecta apetitul. ce sa-i faci. care a reusit sa demonstreze ca stimularea experimental. n-ai ce-i face. Interventiile la nivel comportamental intaresc. Locus of control este credinta cu privire la control. maniera in care un individ percepe alimentele. asemenea convingeri s-au cristalizat drept constructs specifice. concept similar celui de selfefficacy al lui Bandura. Constructul a fost preluat in cadrul teoriilor cu privire la sanatate drept internal health locus of control. la propria persoana. O data cu anii 70 apar masiv argumente privind jocul complex dintre trup si suflet.34 Oltea Joja Psihosomatica intre medicina si cultura 35 Unul dintre exemplele cele mai relevante este eel al lui Bandura (1992). incat astazi referirile se fac la modele diferentiate privind sanatatea.. vointe. este eel care poarta numele clasic de Health Beliefs Model (HBM). durerea si o multitudine de alte functii somatice. Locus of control. credinta cu privire la locul sau pozitia (locus) de control. Pe asemenea fapte se sprijina interventiile terapeutice de tip cognitiv-comportamental in care. anume maniera generala a unui individ de a judeca (de a face inferentele) cu privire la consecintele actiunilor sale. In contextul psihosomaticii exista studii specifice privind impactul cognitiilor asupra starii de sanatate. Paradigma acestor constructe a fost generata de teorii psihologice generale: (1) Teoria actiunii rationale (Theory of reasoned action) a lui Fishbein si Ayzen (1975) si (2) Teoria realizarii de sine a lui Bandura (1990). intern — cea care corespunde controlului atribuit propriei persoane. cei care spontan se gandesc la ghinion. pe de alta parte. o pozitie de victima a situatiei. iar extern. cognitiile pozitive si sustin comportamentul pozitiv. Printre primele studii relevante se numara eel al lui Zimbardo si colab.

36

Oltea Joja

Psihosomatica intre medicina si cultura

37

(v. Becker, 1974). Conform lui Schwarzer (1996), modelul se bazeaza pe rationalitatea actiunii si evalueaza comportamentul privind sanatatea in functie de doi factori: (1) vulnerabilitatea subiectivd (perceived susceptibility to illness), cognitii care determina atitudinea preventiva fata de boala si complianta in raport cu serviciile medicale; (2) intensitatea trditd a simptomelor (perceived severity). Cei doi factori definesc gradul amenintarii reprezentata de boala. Exista si un al treilea factor corelat, (3) mdsura contrard eficace, menita sa previna sau sa trateze boala (expectancies for efficacy of treatment). Conform lui Schwarzer (1996), modelului Ti lipsesc doua dimensiuni cognitive esentiale: intentia si asteptarile cu privire la competenta. Pentru realizarea unui comportament salutogen* este necesara interventia proceselor motivationale, exprimate in intentie, aspect care lipseste acestui concept. Ceea ce constituie nota apaite a acestui model si este semnificativ pentru perioada constituirii sale este ponderea acordata amenintarii (factorul 3), aspect care exprima o pozitie cognitiva specifica anilor '50. Studiile empirice desfasurate de atunci incoace au demonstrat semnificatia relativ scazuta a amenintarii in raport cu informarea masiva si urmarirea consecventa a unui comportament preventiv. Un exemplu in acest sens este alternativa dintre a prezenta imagini terifiante cu plamani afectati in urma fumatului, versus promovarea consecventa a informatiilor cu privire la fumat si consecintele sale sau despre fumatorii pasivi si fumatorii activi. HBM a fost reconceptualizat o data cu schimbarea paradigmei in cadrul teoriei cognitiv-comportamentale: transfigurarea modelului de gandire comportamental prin introducerea perspectivei social-cognitive de catre Bandura. * Termenui trimite la salutogeneza (v.p. 45) si este clefinit prin contrast cu eel ,,patogen", deci ca suport/sustinator al sanatatii. In timp ce factorii salutogeni descriu resursele personale pentru sanatatea mentala, factorii sanogeni, sanogeneza se refera la factori externi, de mediu care sustin sanatatea in general.

Transfigurarea cognitiva a fost extrapolata si asupra HBM (Becker & Rosenstock,1987), prin introducerea cognitiilor specifice si a expectatiilor cu privire la eficienta, respectiv la rezultatul actiunilor noastre. Schimbarea perspectivei a impus urmatoarea pozitie: actiunea si trairea umana sunt determinate de caracteristici ale persoanei si ale mediului corespunzand semnificatiei modelului bio-psihosocial. In ceea ce priveste persoana, procesele informationale sunt cele care influenteaza in mod fundamental comportamentul si sentimentele noastre. La fragilele granite dintre persoana si mediu, expectatiile noastre par a fi cele mai importante cognitii (v. Bandura, 1977, 1995 a; Krampen, 1987; Schwarzer, 1996). Implicit referirea se face la ceea ce Bandura a introdus in literatura de specialitate drept perceived behavioral control, controlul comportamental perceput, care la randul sau este determinat de antecedentele cognitive ale individului, respectiv de convingerile privind resursele si situatiile (control beliefs) (Schwarzer, p. 58). Evolutia HBM releva asimilarea unor elemente de tip sociocultural ale unor contexte istorice specifice, in care ne moclificam perceptiile. Trecerea de la amenintare la controlul asupra unor factori curenti de sanatate constituie o miscare lenta. Concret, controlul se traduce prin refuzul de a tolera fumatori de catre cei care nu fumeaza; atentionarea unui sofer care lasa motorul aprins in locuri publice (si nu numai), indeosebi in conditiile in care masina nu are catalizator. A lasa de la noi, atitudine anacronica, este progresiv inlocuita prin atitudini de control constient al situatiilor, control care, exercitat in mod consecvent, se poate constitui drept real sistem de prevenire.

Factori de rise si factori protectivi
Studiile ultimelor trei decenii au considerat influentele adverse, dar si cele benefice ale factorilor psiho-sociali. Intr-o prima faza, influentele psiho-sociale au fost considerate drept

38

Oltea Joja

Psihosomatica intre medicina si cultura

39

posibili factori de rise si abia mult mai tarziu drept factori protectivi. Dimensiunea protectiva a factorilor psiho-sociali a generat abordarea multidisciplinara, reunind cercetatorii domeniului medical (indeosebi biomedicina si psihiatria) cu cei ai stiintelor sociale. Relevante si totodata stimulative in aceasta arie au fost in primul rand studiile epidemiologice, care au definit pentru o varietate de maladii raportul dintre conditiile stresante si vulnerabilitate. Cele mai semnificative sunt numeroasele investigatii privind vulnerabilitatea pentru depresii. Dintre initiatorii acestor cercetari poate ca cei mai importanti au fost Brown si Harris (1983)- Ei au impus in literatura un model al vulnerabilitatii in depresie, unii dintre factorii de vulnerabilitate descrisi de ei fiind considerati ulterior, Tn urma unor studii replicate, drept factori de rise. In contextul acestei filiatii au fost definite conceptele de vulnerabilitate si rise pentru tulburari a caror etiologie nu poate fi redusa la cea biologica. Importanta si mai ales frumoasa, este initiativa si consecventa acestei abordari, in care pasii marunti vin sa infirme progresiv multe dintre ipoteze, facand posibile altele si mai viabile.

Stresul din perspective mai vechi si mai noi

&

In ceea ce priveste stresul, studii comparative privind reactiile umane la stres au condus la asertiunea, astazi cvasiunanima, ca ceea ce determina in mod fundamental intensitatea reactiei la stres este felul in care percepem stresorul, si anume felul in care evaluam situatia. Literatura de specialitate mentioneaza in acest sens perceptia, evaluarea, maniera de apreciere, felul in care individul vede si simte stresorul, evenimentul stresant. Reactiile la stres nu apar drept a fi generate de natura aversiva a stresorului, ci de abilitatea, respectiv de inabilitatea individului de a se confrunta cu stresorul respectiv (Vogel, 1985).

Selye (1946) definise stresul in termeni fiziologici: un sindrom general de adaptare cu rolul de alarma, rezistenta si epuizare. In mare, recunoastem patru abordari fundamentale ale stresului in literatura: Prima abordare intelege stresul drept stimul si corespunde clasicei life-event research, cunoscuta datorita renumitului inventar al lui Holmes si Rahe (1967). Reactia la stres este considerata drept non-nespecifica, este o masura ,,globala" a stresului, nefiind relevanta pentru varianta tulburarilor. Mai mult, se considera ca toti indivizii ar reactiona in aceeasi mjlsura la un anume eveniment. Din pacate, inventarul naiv si abuziv folosit in clinica, si mai ales de catre studenti, constituie o reducere simplista, mecanicist-cauzala a ceea ce inseamna perceptie individuals. A doua abordare a fost cea a stresului ca reactie ,,fiziologica" de adaptare, evaluata in laborator. Numeroase studii de neuroendocrinologie si-au adus aportul semnificativ in aceasta arie de cercetare. Daca inainte stresul, respectiv stresorul, era considerat drept. nespecific, tocmai studiile de laborator au relevat reactii diferentiate la aceiasi stimuli, deschizand o noua arie de discutii. Abordarile moderne care au urmat cercetarilor de life event si celor de laborator au incercat in primul rand integrarea individului, a personalitatii sale specifice in relatia complexa cu lumea. Este relatia desemnata in literatura germana de specialitate drept Person-Umwelt Beziehung si ea descrie cea de a treia abordare fundamentala privind stresul. Ea accentueaza medierea stresului prin procese cognitive, respectiv perceptia si evaluarile individului asupra mediului. Emotiile insele sunt interpretate drept reactii la activitati de tip cognitiv. Exista acceptarea si pentru reciproca, emotiile influenteaza cognitiile, dar, din pacate, acest aspect a fost in mare parte ignorat de catre cercetatori. Abia ultimii ani au adus un reviriment al cercetarilor privind afectivitatea si, in acest sens, as cita fascinanta carte a

40

Oltea Joja

Susanei Greenfield, The Private Life of the Brain, un best-seller al domeniului. In cadrul abordarii interactive individ-lume, stimulul poate avea semnificatia de stresor conform unor modele interpretative. Stresul apare drept presiune la adaptare atunci cand in relatia persoana-mediu se creeaza tensiune intrapsihica, ceea ce se intampla daca: (1) individul este motivat in nevoia sa de adaptare; (2) daca sunt implicate valori individuale sau (3) daca exista dificultati instrumentale de adaptare. La acest nivel are loc interventia mecanismelor de coping. Valorile ca si coping-ul sunt asimilate prin procese sociale de invatare. Astfel este evident ca perceperea stresului si reactia (specifica) la stres sunt mijlocite social. Nitch (1981) a subliniat dimensiunea sociala si etica in contextul trairii unui stres, evaluarea fiind facuta dupa urmatoarea schema: ,,Care valori si care norme anume nu avem vote sa le lezdm, ce obiective trebuie atinse, care anume evenimente sunt considerate slresori si care maniere de coping pot fi folosite." {Nitch, 1981) Studiile empirice au permis definirea unor subgrupe in functie de normele asimilate social. De exemplu, problemele de adaptare, legate de competenta si performanta profesionala sunt mai stresante pentru barbati, in timp ce femeile, preluand mai multe roluri sociale, pot compensa mai usor impovararea venita din directia unuia dintre roluri. Cea de a patra abordare, cea tranzactionala, este cunoscuta in literatura si drept ,,Paradigma lui Lazarus" (1981). Ea considera stresul drept fenomen relational, tranzactia sau negocierea dintre persoana si mediu. Relatia se defineste prin evaluarea cognitiva (appraisal), stresul fiind considerat drept postappraisal state (Lazarus, 1990). In centrul acestei abordari se afla conceptul de coping.

Redam schema acestei abordari tranzactionale dupa Psihosomatica intre medicina si cultura 41 Schwarzer (1992). Definitia de referinta pentru coping este data de grupul lui Lazarus (Lazarus si Launier, 1978; Lazarus si Folkman, 1987) in care coping-ul este conceput ca trans-actiune, termen extrem de folosit in literatura ultimilor ani. Semnificatia deriva din atributul tranzactional, dimensiune realizata in contextul unor interactiuni, deci a unor influente reciproce. Coping-ul apare ca expresia individuala a unei maniere de a reactiona. Procesul depinde de variabilele de mediu si variabilele de personalitate. fn functie de aceste variabile, individul evalueaza evenimentul si resiirsele disponibile. In urma evaluarii rezulta ceea ce numim coping. Variabilele personale sunt definite de personalitatea individului, caracteristicile sale biologice si sociale, in acest ultim context fiind incadrata reteaua sociaJa (social network) si in primul rand lamilia.

Premise Variabile de mediu Evaluarea evenimentului Evaluarea resurselor ^ariabile ale persoanei Procese

-► Rezultate

Stare de bine Coping —►
\

J

i

Sanatate Comportament social

42

Oltea Joja

Psihosomatica intre medicina si cultura

43

Procesele de coping intervin fie (1) pentru depasirea situatiei, pentru a o schimba cumva; fie (2) pentru auto-reglarea afectelor negative, respectiv pentm realizarea controlului emotional. Atunci cand avem o reducere a disponibilitatii pentru actiuni de coping, consecinta va fi vulnerabilitatea (un deficit de resurse obiective si subiective in depasirea situatiilor stresante), ceea ce se poate manifesta prin anxietate sau prin cristalizarea unui locus of control extern. Persoanele anxioase sau cu un locus of control extern resimt mai mult stres si sunt mai putin constructive si consecvente in rezolvarea problemelor. Ceea ce descrie modelul este adaptarea flexibila, tranzactia, negocierea dintre individ si mediu, ignorand cauzalitatea unilaterala. Controlul emotional poate fi exersat si realizat prin definirea si cunoasterea propriilor competente sau avand la indemana strategii de coping a caror eficienta a fost probata pentru situatia respective. Astfel, situatia stresanta nu va mai aparea drept amenintare, ea pierzandu-si dimensiunea destructive. Stresul va fi redefinit drept alt echilibru de forte dintre exigentele externe, de mediu, si exigentele interne, competentele individuate. Coping-ul este discutat in literatura de specialitate drept strategii de coping sau stil de coping. Literatura germana a preluat termenul — Coping - folosind si termenul german de Bewaltigung, indeosebi in contextul strategiilor de coping (Bewdltigungsstrategien). Semnificatia termenului cope, cea de a lupta bine, de a face fata unei situatii, ia sensul de a depasi situatia stresanta. Atentie, termenul nu trimite la pasivitate, la o simpla acceptare, ci presupune un fel de egalitate democratica intre dificultatea sarcinii si stractuinta individului. Literatura descrie coping cognitiv si coping emotional, coping eficient si coping ineficient, eficienta fiind acreditata in functie de situatie. In contextul psihosomaticii, conceptul de coping ne permite sa intelegem maniera in care un individ prelucreaza (accepta si considera) o boala. Coping-ul este aid reactia specified la ,,impovararea" individului cu boala. Prin intermediul psihoterapiei

sau al consilierii psihologice poate fi initiata o modificare a atitudinii fata de boala, deci invatarea unor forme active de coping. In cadrul psihosomaticii, copingul este implicat tot mai mult in bolile somatice cu complicatii psihice, recunoscut fiind rolul major al psihoterapiei. In acest context apare intrebarea privind indicatia unei anume forme de terapie in raport cu diversele tulburdri. In modparadoxal, cercetdrile hi domeniul psihoterapiei cu privire la indicatiile diferentiale sunt in mare mdsurd ignorate, datoritd lipsei de informatii, a lipsei de specialisti, dar si datoritd unor traditii rigide. Grawe (1992), intr-un studiu de revizuire (review article) a cercetdrilor din domeniul psihoterapiei, atestd relevanta datelor privind cficacitatea scdzutd a psihanalzei in tulburdrile psihosomaticc. Totusi, conform traditiei si/sau a diflcultdtilor de a ne recunoaste incompetenta in raport cu unui sau altul dintre domenii, si in tdrile occidentale si la not intdlnim in mod curent pacienti cu tulburdri psihosomatice tratati cu inversunare de psihanalisti, in ciuda evolutiei adeseori nefaste a tulburdrii sub imperiul interventiei psihanalitice. Intarirea si diversificarea mecanismelor de coping are loc in contextul terapiilor asa-zis pragmatice, terapii centrate pe simptomatologia actuala si pe solutiile practice de viitor pentru pacient. Heim (1994) subliniaza faptul, semnificativ pentru evolutia medicinei, ca acceptarea interventiilor terapeutice asupra coping-ului se datoreaza schimbarii paradigmei in sensul renuntarii la viziunea dualist-reductionista care impartea bolile in pur psihogene si pur somatogene. Modelul bio-psiho-social considera factorii psiho-sociali drept variabile independente care actioneaza direct sau indirect asupra procesului somatic al bolii (pp. 262). Pe de alta parte, o boala somatica poate avea consecinte semnificative asupra dimensiunii comportamentale a individului.

44

Oltea Joja

Pe parcursul timpului, conceptul de coping a fost definit in functie de teoria specifics privind stresul (Heim, pp. 263): concept adaptativ; comportament de rezolvare a problemelor {problem solving); proces bio-cibernetic de autoreglare sau depasire a conflictualitatii si a crizei (Prystav, 1981). Adaptarea constituie dimensiunea comuna acestor definitii. In raport cu boala, Heim sustine un concept dinamic asupra sanatatii, in cadrul caruia individul poate recurge la resursele sale pentru restabilirea starii de sanatate. Coping-ul este procesul care permite restabilirea unui echilibru dinamic, sanatatea insasi fiind tnteleasa drept echilibru dinamic. Coping-ul poate fi cle tip cognitiv, emotional sau actional si introducerea diverselor procese nu se desfasoara conform unui program predeterminat, ci exista feed-back-uri de parcurs, care determina interventia uneia sau alteia dintre strategii. Strategiile de coping se pot desfasura la nivel sub- sau pre-constient si de aceea au fost frecvent asimilate clasicelor mecanisme de aparare din psihanaliza. Dar, atentie, ele nu se suprapun. Diferentierea a ceea ce inseamna coping poate fi realizata eel mai usor prin exemple simple: inaintea unui examen ne putem reduce teama prin Tncercarea de a ne convinge ca rezultatul nu ar fi atat de important pentru viata noastra sau prin efortul mai mare in invatare. Adeseori, acumularea de informatii constituie un mecanism pozitiv, constructiv de coping, deoarece ne da posibilitatea de a avea control asupra situatiei. Exista totusi conditii in care informarea nu are un efect benefic, cum este clasica situatie inaintea unei interventii chirurgicale. Faptul ca aflam rata reusitei si rata riscurilor operatorii nu ne ajuta inaintea operatiei (Schwarzer,1996). O mare parte a literaturii a dezbatut care anume mecanisme de coping sunt bune si care sunt rele, respectiv alternativa dintre indivizii buni coper-i versus rai coper-i. Exista astazi o cvasiunanimitate privind strategiile de coping care pot fi considerate drept benefice, protective, in raport cu sanatatea individului, si

i

Psihosomatica intre medicina si cultura

45

strategii ineficiente, nocive, in conditii determinate. De asemenea, definirea bunilor versus railor coper-i se face mai degraba prin caracterizari generale care privesc acceptarea si deschiderea fata de viata (Kobasa et al. 1982; Antonovsky, 1987) decat prin fixarea unor parametri rigizi in limitele anumitor tipuri. Cercetarea merge tot mai mult In sensul studierii proceselor de coping, manierei de desfasurare, abia in final fiind evaluata eficienta lor. Teoria cognitiv-tranzactionala a lui Lazarus si Folkman (1984, 1987) releva doua functii ale coping-ului (Lazarus, 1991): coping-ul orientat asupra problemei si coping-ul emotional. In coping-ul orientat spre problema, individul procedeaza Tn maniera instrumentala, face ceva concret pentru a eluda sau eel putin pentru a diminua problema. Exemple ar fi: recoltarea de informatii inaintea unei situatii noi sau tnvatatul inaintea unui examen. Cealalta forma este coping-ul emotional, care se refera la incercarile de a regla emotiile, de a ne controla starea emotionala, ceea ce in mod curent se realizeaza prin intermediul dialogului cu sine, a re-interpretarii, dar si prin tranchilizante, alcool sau chiar ingestie de dulciuri. Nici una dintre formele de coping nu garanteaza in sine succesul, care este conditionat de situatia de stres careia Tncercam sa-i facem fata. Functia deci, instrumentala sau emotionala, este independenta de efectul coping-ului. Exista si o alta clasificare a lui Lazarus si Folkman (1987) care diferentiaza patru forme de coping, astazi in mare paite operationale pentru cercetare si clinica: (1) cautarea informatiei (information seeking); (2) actiunea directa; (3) suspendarea (renuntarea sau amanarea) actiunii; (4) coping-ul intra-psihic. Fiecare dintre aceste patai tipuri poate prezenta trasaturi pregnant instrumentale sau pregnant emotionale. Criteriile de eficienta se definesc in raport cu trei domenii de continut: starea cle bine (well-being), sanatatea somatica si comportamentul social. Astfel, coping-ul este procesul care se interpune intre evaluarea evenimentului stresant si evaluarea resurselor, moduland in inod specific starea de bine, sanatatea si comportamentul social al individului.

46

Oltea Joja

Psihosomatica intre medicina si cultura

47

O tema mult discutata in literatura, dupa cum releva Asendorpf (1996), este: ar fi ,,sanatos" sa depasim impovararile {burden, sa le spunem necazurile) in maniera intrapsihica sau in maniera orientata spre problema. Dezbaterea face distinctia dintre perceptia moderna a coping-ului si tentativele naive de a asimila coping-ul vechilor mecanisme de aparare ale psihanalizei. Insasi definitia conceptelor este diferita, si cei care au dezvoltat conceptul de coping au prea putin de a face cu psihanaliza sau cu orientarea psihodinamica. Confuzia frecvent intalnita se datoreaza tentative! usor abuzive a unor autori orientati psihanalitic, precum Han (1977), care califica automat formele de coping intrapsihic — precum evitarea afectelor sau refularea afectelor — drept problematice, doar pent.ru ca impiedica o confruntare autentica cu emotia si cu problema semnalizata de catre emotie. Dupa cum subliniaza Asendorpf (1996), copingul intrapsihic de tip defensiv este echivalat in mod eronat cu copingul intrapsihic in general. Exista forme de coping intrapsihic care nu sunt defensive, precum: definirea aspectelor pozitive ale unei situatii percepute initial drept exclusiv negativa (faia a nega prin aceasta dimensiunea negativa a situatiei). Reevaluarile pozitive non-defensive au fost prea putin cercetate. Un alt aspect interesant relevat de Asendorpf (1996) este faptul ca o confruntare de tip ofensiv cu impovarari masive (stresori majori), precum divortul, violul sau decesul unei persoane apropiate poate avea si consecinte pozitive, dupa cum a aratat Pennebaker (1989). Mai exact, indivizii care au discutat intens cu alte persoane despre necazurile lor au prezentat, dupa evenimentul stresant, semnificativ mai putine boli somatice decat cei care au evitat asemenea discutii. De asemenea, confruntarea prin scris cu evenimentul stresant (cerinta de a asterne pe hartie cele intamplate si ceea ce resimte individul fata de evenimentul stresant) a avut consecinte pozitive asupra sanatatii somatice in lunile ce au urmat evenimentului. Pennebaker subliniaza efectul pozitiv al unui coping orientat spre problema in raport cu simpla

prelucrare intrapsihica, deoarece, atunci cand discuti (rational) sau descrii in scris, esti practic constrans sa re-prelucrezi perceptlile in loc sa cazi in ruminatie. Alte date empirice au fost aduse de Lazarus (1983) care a aratat ca un coping intrapsihic, chiar de tip defensiv, poate fi benefic in anumite situatii. Astfel, pacientii care si-au facut mai putine griji inaintea unei interventii chirurgicale (au refulat mai mult?!), postoperator, au avut nevoie de mai putine analgezice si au fost externati mai repede, in comparatie cu pacientii care si-au facut multe griji. In ansamblu, dupa cum a aratat Asendorpf (1996), reiese o imagine diferentiata privind adecvarea stilurilor de coping. Fiecare stil de coping prezinta o nisa situativa, ceea ce ne impune o evaluare flexibila si diferentiata.

Salutogeneza*
Cercetarile ultimilor ani au mers in directia determinarii factorilor de sustinere a starii de sanatate in contradictie cu studiul exclusiv al factorilor care genereaza boala - salutogeneza versus patogeneza. Principalul promotor al acestei directii este Antonovsky, sociotog al medicinii, care a dezvoltat un model teoretic cu privire la salutogeneza, clrept ,,ceaialta" abordare a bolii (Antonovsky, 1987). Sinteza noii perceptii a fost descrisa de Antonovsky astfel: ,,Intelegem vulnerabilitatile si bolile mai bine decat fortele adaptative si sanatatea; suntem mai bine pregatiti pentru a trata boli decat pentru a promova starea de bine si dezvoltarea personala". Directia de cercetare sensu salutogeneza si a resurselor sanatatii in general s-a cristalizat din cercetarea in domeniul * Descrie ansamblul resurselor personale, factori psihologici si culturali, mentalitate, valori si credinte care ne confera rezistenta si ne sustin In confruntarea de succes cu stresul

48

Oltea Joja

Psihosomatica intre medicina si cultura

49

stresului, in contextul in care evenimentele de viata, respectiv life-events research, au putut explica doar o parte redusa a variantei (<10 %) in declansarea tulburarilor psihice. Multi oameni raman sanatosi in ciuda numerosilor stresori cu care se confrunta; stresul poate constitui un factor pozitiv - unii oameni care traiesc multe evenimente stresante se maturizeaza mai repede, realizand ceea ce se numeste psychological growth. Incepand cu anii 70, cercetarea in domeniul stiintelor sociale s-a centrat pe evaluarea rezistentei la stres, numita in literatura si rezilienta sau invulnerabilitate, atunci cand descrie factorii de persoana. In evaluarea rezistentei la stres a fost considerata interpunerea unor moderatori ai stresului, intre actiunea stresorului si reactia la stres. Moderatorii sunt variabile care usureaza depasirea stresului si fac posibila functionarea echilibrata a individului in conditii de stres. jModeratorii subsumeaza resursele sociale, asa-numitul Social Support System, resursele personale — factorii dispozitionali si coping-ul, actualizarea unor mecanisme cognitive si comportamentale pentru a face fata la presiunea de adaptare determinata de stres. In ceea ce priveste Social Support System, el se refera la: (1) suportul cognitiv - consiliere si informatii; (2) suportul instrumental - ajutorul practic si (3) suportul emotional -increderea, lauda si recunoasterea pe care le primim de la ceilalti. Cercetarile in domeniu au relevat cateva aspecte interesante, care confirma in mare parte observatii empirice curente. Astfel, exista corelatii semnificative intre resursele sociale ale unui individ si variabilele sale personale, cu alte cuvinte depinde de noi insine cati prieteni si cat ajutor avem din partea celor din jur. Persoana noastra determina, prin felul de a fi, anumite comportamente si anumite atitudini din partea celor din jur. Henderson (1984), unul dintre marii autori in domeniu, considera ca personalitatea unui individ determina reteaua sa sociala {social network -numarul relatiilor sociale si frecventa). Evaluand social network evaluam personalitatea, calitatea suportului social fiind

determinata de personalitatea recipientului. Henderson nu este singurul preocupat de bias-unle acestui domeniu; Monroe si Steiner (1986) sustin si ei ca evaluarea personalitatii se va confunda cu perceptia suportului primit. Autorii citati au pus in discutie fascinanta problema privind obiectul real al evaluarii atunci cand investigam suportul social al unui individ, suport la care se raporteaza individul insusi. In ce masura evaluam de fapt suportul social (ceea ce traieste el ,,in mod obiectiv") si in ce masura evaluam perceptia filtrata, colorata de personalitatea sa. Satisfactia privind suportul social constituie o dimensiune, la randul ei, mult dezbatuta in literatura de specialitate. Dimensiunea ,,satisfactie" este surprinsa prin intermediul itemilor (subiectivi) ai chestionarelor cle suport social. Insatisfactia este asociata in mod repetat simptomelor nevrotice si afective in general. Nevroticii indeosebi tind sa descrie insatisfactie cu privire la social support system, indiferent de sprijinul real primit din partea celor din jur. Nevrotismul si introversia influenteaza calitatea, dar si perceptia suportului. O alta dimensiune importanta — nevoia crescuta de suport social — este expresia unor trasaturi de personalitate de tip nevrotic, precum dependenta sau atasamentul anxios fata de ceilalti (Henderson, 1984). Nevoia de suport va corela negativ cu satisfactia privind suportul primit. Asemenea corelatii se sprijina pe date empirice care au suscitat interesul pentru dimensiunile (resursele) personale ale individului. Resursele personale la stres au fost desciise de-a lungul timpului si ca ,,factori dispozitionali" si au fost conceptualizate in maniera diferita de autorii in domeniu: effectance motivation (White, 1959), locus of control (Rotter, 1966), personal control (Bandura, 1977), mastery (Pearlin & Scooler, 1978), hardiness (Kobasa, 1982), (Ben Sira, 1985) si, in fine, Sense of Coherence (SOC, Antonovsky, 1987). Conceptele la care ne-am referit sunt concepte globale, de tip cognitiv, prezentand un mecanism general comun: expectatia generala cu privire la control si eficacitatea de sine perceputa (perceived self-efficacy). Ceea ce implica in mod comun aceste

L

Modelul lui Antonovsky (1979) este centrat pe descrierea conceptului clieie . sensul coerentei ca forma specified a resurselor personate. atunci vom cauta resursele disponibile.Work well. Tendinta (dispozitia. Am putea incheia acest capitol cu asertiunea plina de speranta a lui Antonovsky atunci cand ne da un sfat pentru o viata reusita: . iubiti bine si expectati bine".munciti bine. structura care contrabalanseaza presiunea catre dezordine". Resursele sunt imaginatia. inclinatia) unui individ pentru expectatia (generalizata) ca lumea sa fie ordonata si ordonabila faciliteaza clarificarea cognitiva a •L. love well and expect welt. Poate ca cle aceea unui dintre marile obiective ale terapiei este sa recreezi asteptari mai realiste celor care sufera. Desigurca putem traduce pur si simplu prin . dinspre pato-geneza catre saluto-geneza. Schimbarea perceptiei poate fi sintetizata in urmatoarea abordare: in cazurile in care este confirmata existenta unor factori (semnificativi) de rise si tulburarea expectata nu se declanseaza. Asemenea resurse generalizate de rezistentd promoveaza continuitatea unor experiente de viata esentiale si prezinta trei trasaturi comune: (1) consecventa. individul . Prin intermediul SOC. Un individ cu un SOC puternic este un individ constructiv.poate absorbi structura ordonata a mediului. Antonovsky descrie un concept cultural. care anume forma de confruntare poate fi atat de benefica. Orientarea cercetarii in domeniul salutogenezei a fost dinspre stresori catre resurse. concepte este faptul ca efortul si actiunea sunt rationale si posibile numai daca exista increderea ca putem influenta anumite evenimente.. Cu cat beneficiem in mai mare masura de asemenea resurse generalizate de rezistenta. enumerate de autor drept: suportul social. in forul nostru launtric.1987) Conceptul de salutogeneza s-a structurat initial in contextul explicarii unui coping de succes in situatii in care multi indivizi nu ar rezista. cu o confruntare activa pentru un coping de succes (succesfull coping).. SOC nu este un coping style specific. fiti ludici. autonomia in rolul de munca. vointa si structurile sociale care intaresc aceste fenomene. semnificatia (acordata vietii. cu atat mai putin suntem expusi riscului cle a dezvolta o tulburare psihica. Marca unei persoane cu un puternic sens al coerentei este capacitatea sa de a alege in situatii stresante acea strategic care apare a fi cea mai buna din varietatea de resurse potentiate disponibile. jucati-va bine. o structura). si de aceea persoanele cu un SOC mediu sau slab tind sa piarda din consistent^ sa.. acel meaning care constituie astazi cheia cle bolta in oricare evaluare psihosociala). SOC se sprijina pe convingeri: daca noi credem. In urma studiilor sale empirice..Sense of Coherence (SOC). banii. o persoana cu multiple asemenea experiente benefice de resurse generalizate.. deoarece SOC sintetizeaza convingeri si valori. Daca noi consideram ca viata are o semnificatie (o ordine. dinspre factorii de rise catre factorii salutogenetici. in jurul varstei de 30 de ani. Acumularea unor experiente care fac sens rational si creeaza expectatia rationalitatii si consistentei experientelor noastre creeaza premisa formarii unui SOC puternic. evenimentelor.. ramanand aproximativ la acelasi nivel pe parcursul vietii.50 Oltea Joja Psihosomatica Tntre medicina si cultura 51 problemelor generate de situatiile stresante. devine relevanta intrebarea: care parte de variant! corespunde factorilor salutogenetici? (Antonovsky. activ sau nu la un moment dat. play ivell.. va percepe lumea drept una care . investiti emotional In mod benefic si construiti expectatii in maniera realista". dar poate ca o alternative mai viabila ar fi: . atunci vom fi motivati sa ne angajam in confruntarea cu problemele ei.fiti activi. Antonovsky considera ca SOC se cristalizeaza in jurul varstei de 30 de ani. precum si deznodamantul (outcome) lor. stabilitatea culturala. incat sa ajute un individ sa depaseasca situatia stresanta? Conceptul a fost derivat de catre Antonovsky (1987) din teoria analitica privind o varietate larga de resurse generalizate de rezislentd. ca problemele pot fi managed. (2) echilibrul dintre supra-solicitare si sub-solicitare (suprastimulare si substimulare) si (3) participarea la luarea unor decizii valorizate social. credinta religioasa. mai exact.are sens" si este deci coerenta. . considera Antonovsky. De-a lungul timpului.

San Francisco: Jossey-Bass Asendorpf. D. Self-management: Strategies and tactics. J.S. in A. (2000). T. A. 87: 49-74 American Psychiatric Association (1994). Schwarzer (ed. NJ: Prentice Hall. 132162 Haan. (1977). CT: JAI. Washington. Garfinkel. et al.) . London Darby. Bern: Huber Henderson. Self-efficacy mechanism in psychobiologic functioning. . Verhaltenstherapie in und mit Gruppen. M. Springer Verlag. American Psychiatric Association Antonovsky. 7:329-346 Bernstein. Learned helplessness in humans: Critique and reformulation. (1978). (1984).) . Maximizing treatment gains: Transfer enhancement in psychotherapy . 355-394). in R. Antonovsky. Goldstein & F. Washington. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV).Psychother Psychosom". (1979). A. P.P. Comparing social learning theory and the health belief model. Kanfer. (1990). Personliche Ressourcen.H. Beltz-Psychologie Verlags Union Fischbein. Tloe social readjustment rating scale. in R. Psychologic der Personlichkeit.197 Fiedler. Psychologische Psychotherapie in der Praxis.P. Research Communications in Psychology.Psychological Review". (1967). Bandura. (1992b). N. (1992).T. San Francisco: Jossey Bass.). Psychosomatic Medicine: Emerging trends and perspectives. (1982). Berlin-Heidelberg-New York. (Eds) (1983).Self-efficacy: Thought control of action (pp. Social origins of depression: a study of psychiatric disorder in women. Exercise of personal agency through the self-efficacy mechanism. Coping and Defending: Processes of selfenvironment organization. Schwarzer (Hg). J. 2.). D. Ben Sira. J. Schwarzer (ed. 191-215. attitude. (1986).Y. Gesundheitswissenschaften und offentliche Gesundheitsforderung (Public Health). . Unraveling the mistery of health: how people manage stress and stay well. (1996). (1974) (ed). Recent Developments in research. Press. Ward (ed. E.). Social psychiatry. A. Journal of Psychosomatic Research". 2. A.. Washington. A.H. DC: Hemisphere Bandura. Reading MA: Addison-Wesley Grawe. 84.AN) Brown. pp. Psychiatry. Health.. Psychotherapieforschung zu Beginn der neunzigerJahre. Diskussionsforum. F. Tavistock. DC: Hemisphere Bandura. Th. Anorexia Newosa. N. Garner..M.. Acad. 3-8). Stress and Coping.V. (1996). . Schwarzer (eel. (1990a). si Teasdale. M.. A. DC: Hemisphere Bandura.52 Oltea Joja Psihosomatica intre medicina si cultura 53 Bibliografie ' ' Abramson.L. Seligman. Liss Fava. M. 43. Washington.O. in W. 11: 213-218 Jerusalem. Bandura.H. A.E. The health belief model and personal health behavior.. Berner Bewdltigungsformen (BEFO). in R. and Behavior. and theoretical aspects. Bandura. Self-efficacy: The exercise of control. (1987). Vulnerabilitcit und Stresserleben. Influence of models' reinforcement contingencies on the acquisition of imitative responses. 245-249). New York Heim. A. 3-38). Springer-Verlag Bandura.. A. Greenwich. New York: Alan R. Grundlagen.H. Englewood Cliffs. & Rosenstock. A. The Scale of Psychological Distress(SPD). (1977). (1992). P. Social foundations of thought and action: A social cognitive theory. Harris. P. Kanfer (eds. Advances in health education and promotion (vol.. R.51-61) Gottingen: Hogrefe. . (1979). (1978). Interpreting the evidence on social support. (1987). Gesundheitspsychologie (S. Sonino.. G. 69: 184 . New York: Freeman Beck. Ajzen. in R. (1992a). Coscina.B. L. Self-efficacy: Thought control of action (pp. (1965). Thorofare. Self-efficacy: Thought control of action (pp.. intention and behavior: An introduction to theory and research. (1967).Psychologische Rundschau".. K. M. experimental. Belief. 1: 589-595 Bandura.H.. Exercise of personal agency through the selfefficacy mechanism. Rahe.B. A. G.A. Gottingen: Hogrefe. Journal of Personality and Social Psychology".Journal of Abnormal Psychology". I. NJ: Slack Becker.M. (1991). Gordon si Rose (1983. (1975). (1995).W. M.. A.19:49-52 Holmes. New York: Harper & Row Becker. Self-efficacy: Toward a unifying theory of behavioral change. Depression: Clinical.

& Folkman.. Abnorm. R. ..-H. in L. (196D. 609 Schwarz. (1954)...S. R. 211-244). Munchen. J.E. Health soc. in: J. D. Gottingen. New York: Plenum Lewinsohn. Toward a cognitive social learning reconceptualization of personality. appraisal.A. Stress und Stressbewdltigung: ein Paradigma.B.. Lazarus." 89.A. Oxford University Press.V. Mischel.(1987). J. P. (1987). P. 242247.. R.R.L. Garfinkel. J.S.).C. Theory-based stress measurement. Psychol. Filipp (Hrsg.Cognitive Therapy and Research". The psychology of depression: Contemporary Theory and Research. J. C. . Launier. . 2. Stress. . 80. and coping. Bern. (1974). stress and personality. W. HandlungstheoretischePersonlichkeitspsychologie. (1992). in: Friedmann RJ. Coscina. Wien. .R. The structure of the psychanalytic theory: A systematizing attempt. Bern. (1992). Rapaport. A. Self efficacy: nought-control of action.22. Behav. C. Nitsch (Hrsg. (1966). Weiss.. D. & Folkman.H. (1994) (ed). Recent developments in research.Diagnostica" 27 (3): 189-214. Psychol. R. 141-170 Lazarus." 19:2-21 Pennebaker. . New York: Springer. Social psychology of health and illness (pp. R. 95: 29-39Nitsch. Stress.M. Steiner. in S. R. Pearlin. P. S.S.S. (1973).Psychologycal Inquiry". inhibition. Generalized expectancies for internal versus external control of reinforcement. New York: Alan R. C. A behavioral approach to depression. On becoming a person. Liss Maslow. Stress-related transactions between person and environment.M.. New York: Harper & Row.: Erlbaum Krampen. Social support and psychopathology: Interrelations with preexisting disorder.). R. Wirkfaktoren der Psychotherapie. Wien. Washington DC. Baltimore.Gen. Perspectives in interactional psychology (pp. . New York: International Universities Press Lazarus. in J.. Opcrationalisierungen und Messinstrumente. (1991). (1979). Winston. F. verif Seligman.). in: Darby. pp. . The structure of coping. Suls (Eds. Advances in Experimental Social Psychology (vol.S.J. S. Yale Conference on Behavioral medicine: A proposed definition and statement of goals. Barton.W.S.203-212-modif in text Lipowski.": 88.M.. 16. L. Z.1-30). .). A.M.. 287-327). A multidimensional approach.Psychological Monographs". P. R. M.. Psychiatry" 8:305-315 Lowy. J. 22. Von Baeyer. Lewinsohn. R.Y. (1990). Emotion and adaptation. 229-245. no.Urban & Schwarzenberg: 198-232 Lazarus. (1981b). Depressive attributional style.E. (1983). Rotter. Stuttgard.. (1981).). Boston M. Consulting-liason psychiatry: the first half century. W. S. Pervin & M. Lang.Body Interdependence?. (1978). (1982).J. . Berkowitz (ed. New York: Academic Press Prystav. Sanders & J.. . i Mischel. Katz MM (eds).54 Oltea Joja Psihosomatica intre medicina si cultura 55 Kobasa. Anorexia Nervosa: A Paradigm for Mind. The hardy personality: Toward a social psychology of stress and health. (1986).C.S. Psychologische Copingforschung: Konzeptbildungen. The theory of ego autonomy: A generalization. Motivation and personality. (I960). The denial of strss (pp. Psychologie des Gesundheitsverhaltens. (1986). Behav. N. S. H. Schooler. Ueberarbeitete und erweiterte Auflage. Self-efficacy and health: Behavioral and stress-physiological mediation.M. Semmel. S.R. and disease." 1: 3-12 Schwarzer. Seattle: Verlag fuer Psychologie Schwarzer. A. D. Kritische Lebensereignisse.. Lewis (eds. (eds) (1983) Anorexia Nervosa. Lazarus. Hosp.J Abnorm. R. Rogers. Verlag Koenigshausen & Neumann GmbH: Wurzurg.. G. D. Breznitz (ed. London. 1. G..). The costs and benefits of denial. (1958). . in: S.S. (1980).: Houghton Mifflin.J. L.Psychological Review". (1996). Toronto.European Journal of Personality". in L.Journal of Abnormal psychology". Garner. (1983). Abramson. Hogrefe.Bulletin of the Menninger Clinic". (1978). W. 1: 3-13 Lazarus. Transactional theory and research on emotions and coping. Chaplin. R. Washington DC: Hemisphere. (1989).. Huber: 52-141 O'Leary. Social competence and depression: the role of illusionary selfperception?.. (1981). G. 3-32). Gottingen: Hogrefe. Confession. Hillsdale.(1984). Med. New York: International Universities Press. Stresstheoretischc Modellvorstellungen. 80: 252283 Monroe S. (1978). . Lazarus. 13-35 Rapaport.

W . st re ss o rs .56 S el ye . E n d oc r. ." 6: 1 1 72 3 0 V o ge l. (1 94 6) . H . (1 9 8 5) . st re ss . C o pi n g. cl in . T he ge ne ra l a d a pt at io n sy n dr o m e a n d th e di se as es of a d a pt at io Oltea Joja n.J. H.

. P sy h o s o m at is c h e M e di zi n.a n d h e al th / co ns eq ue nc es . T. M ii nc he n W ie n B al ti m or e W at so . N eu ro ps yc ho bi ol og y" 13 : 12 913 5 V o n U ex k ul l. U rb an & S ch w ar ze n be rg . (1 9 9 6) . .

R. . Jo ur n al of E x p er i m e nt al P sy c h ol o g y ". J. (1 9 9 6) . 3.n. B ea rb ei . (1 9 2 0) . C o n di ti o n e d e m ot io n al re a ct io n s. G er ri g. R. B. P sy c h ol o gi c. G. J. & R ay ne r. P. 11 4 Z i m ba rd o.

(1 99 6). W. St. ne u ii be rs et zt e un d be ar be ite te A uf la ge : S pr in ge r V er la g. Pe rs on ali ty. Lo uis . 7. H op pe G ra ff un d I. G. An al ysi s an d Int er pr et ati on of Li ve s. W int er. Ne w Yo rk. E ng el. Sa ..tet un d he ra us ge ge be n vo n S.

n Fr an cis co: M e Gr aw Hil l Co mp ani es Inc .. COMPORTAMEN TI S M U L P A R A DI G M A IN V A T .

ab or da re a se fa ce di n pe rs pe cti va te ori ei Tn va tar ii. o te ori e psi ho io gi ca ge ne ral a ca re de scr ie le gil e in va tar ii un or co .A RI I Conceptul si scurta istorie a com po rtam en tism ulu i I n co m po rla m en tis m.

m po rta m en te. Ini tia l. co m po rta m en tis m ul s-a str uc tur at ca te ori e ra di cal a. in se ns ul ac ce pt ari i ne co nd iti on at ea id eii ca ori ce co m po rta m en t po ate fi in va tat far a dif er en tie ri pri vi nd ca ra ct eri sti cil e in na .

sc ut e. Es te int ere sa nt fa pt ul ca in un ele tar i ve sti ce pri nci pii le be ha vi ori ste sau im pu s in fo rm a ra di ca la. co ns tit ui nd ast az i fu nd a m ent ul un or ab or cla ri la ni vel m acr . as anu mi tel e dis po ni bil ita ti pe rso nal e.

co nsi de rfi nd ca.os oci al. da ca lu a m m as uri le ad ec va te. Co m po rta me nti stii au im pu s ini tia l o im ag in e op ti mi sta pri vi nd po sib ilit ati le de m od ela re a pe rs on ali tat ii. pu te m in va ta ce ea ce tre bu ie: ar fi su fic ie nt sa su .

Sa ne ga ncl im in ac est co nt ex t la le gil e ca re pe rm it eli be rar ea un ui cri mi na l in ur m a un ei ps ih ot er ap ii.pu ne m in di vi du l un ei an u me co nst ela tii de sti m uli . Pe la no i. ne co nf ru nt a m cu id ee a op us a: .s ..

pa na tnt rata t in cat pa ci en tul aj un ge sa -i ce ar a ter ap eu tul ui sa de pu na ar m el e: .ea m an a cu ..s ea m an a cu . Er ed ita tea ap ar e clr ep t im pl ac ab ila ..." co nst itu ie cr ed int a si tot od ata cli se ul uz ua l de ev al ua re.

... zic ala .. "..a sc hi a nu sar e de pa rte de tru nc hi " nu est e int er pr eta ta ni ci oc lat a pri n filt rul .. nai ce -i lac e. Di n pa cat e.

putem trai cu el fara a-1 problematiza Tn mod inutil. concept complex. Intre cele doua extreme. sobolanul. Ea prezinta o trasatura special. hrana si sunet. care constituie fundamentul abordarii terapeutice.mie mi-e frica de apa sau de Tntuneric sau de orice altceva" sunt si ele coproducatoare de teama. conditionarea operanta poarta si . laureat al premiului Nobel (fiziologie si medicina. o bunica care coboara Tn beci cu nepotul ei si.! pe care terapia comportamentala o valorifica in mod frecvent: posibilitatea de a stinge in timp o reactie conditionata. Orice analiza comportamentala efectuata in clinica.o reactie conditionata. mai putin etic decat eel al lui Pavlov. si nu numai. Micutului Albert in varsta de 11 luni i-a fost prezentat un sobolan alb. presupune descoperirea si descrierea situatiei declansatoare. descrisa de fiziologul rus Ivan Petrovici Pavlov (1849-1936). cu atat mai rar (pana la stingere) va aparea reactia conditionata. orice teama. ereditar si dobandit prin Tnvatare. atat de comuna. Dupa cinci repetari. Tn acest caz asocierea repetata a unui stimul unui al cloilea stimul care. Ti spune: . initial descrisa de Edward Thomdike (1874-1949) si ctezvoltata Tn timp de Thorndike si Skinner. Watson si Razner au reusit astfel sa descrie mecanismul fundamental al abordarii terapeutice de tip comportamentist. Conform comportamentismului. Intarirea functioneaza conform mecanismului: cu cat asocierea este mai frecventa. Reactia noua obtinuta la aparitia sunetului a fost numita reactie conditionata. atunci reactia se va stinge in timp. __ ~" Pepircursul istoriei sale. acum un stimul conditionat. Un alt patriarh Tn descrierea reflexului conditionat a fost John Broadus Watson (1878-1958). dimpotriva. In experimentul lui Pavlov. In cadrul conditionarii clasice. contextul formarii unui compoitament problematic. la prima vedere.Nu-i asa ca nu ti-e teama de Tntuneric?" Or. daca la aparitia sunetului nu i se mai da hrana cainelui. care bantuia in acea epoca psihologia. al imitarii unui model comportamental. asociata initial zgomotului. Experimentul lui Watson si Razner a fost primul care a corelat conditionarea clasica cu o tulburare emotionala. asocierea este slabita. precum si cliscutiile banale de tipul . daca Tl percepem ca atare. si anume salivarea. era generata de stimulul neutru initial. Adeseori este suticienta o sugestie. in acest caz o fobie. Exercitiu clinic: daca mamele pacientelor cu tulburari de alimentatie nu ar mai comenta comportamentul alimentar al fiicelor. locul si timpul. creeaza flexibilitate si o doza de optimism binevenite. De aceea. Cea de-a doua forma de Tnvatare acreditata de comportamentism este conditionarea operanta. ci semnificatia efectelor. Cheia de bolta nu mai constituie simpla asociere a doi stimuli. a consecintelor comportamentale. Albert avea reactia de teama la simpla vedere a sobolanului . De asemenea. cu cat asocierea este mai rara. acestea nu s-ar mai ambitiona sa nu manance. comportamentismul. integreaza continuu cunostintele noi. cere determinarea factorilor de sustinere. Prima forma este conditionarea clasica. 1904). se auzea un zgomot puternic in spatele sau. o lovitura pe metal. stimul neconciitionat. Teama este un fenomen normal pe care.. Tn mod nevinovat. orice fobie este Tnvatata. o asemenea Tntrebare.. Teama. De fiecare data cand Albert voia sa se apropie de sobolan. o reactie neconditionata. El si-a initiat cercetarile printr-o vehementa critica la adresa introspectionismului. hrana adusa unui caine a fost asociata unui sunet. Si. In urma asocierii repetate. pare a nu avea nici o legatura cu reactia conditionata. de exemplu. cu atat mai frecvent va aparea reactia conditionata la stimulul conditionat. care tl speria. sunetul va provoca aceeasi reactie ca si hrana. behaviorismul a dezvoltat succesiv trei principii universale de Invatare. Teama de Tntuneric.58 Oltea Joja Psihosomatica intre medicina si cultura 59 mai subtil al invatarii comportamentale. Vestitul experiment (1920) al lui Watson si al Rosaliei Razner a fost. Tnviitarea se bazeaza pe asocierea unui stimul neconciitionat (fiziologie) cu unui conditional. apare si ea drept invatata. Daca in timp. analiza comportamentala.

pentru a implica evenimente exterioare care semnalizeaza organismului faptul ca un anume compoitament va avea o anume consecinta. Modelul este mult folosit in terapia tulburarilor de alimentatie. o Tnvatare instrumentalizata prin consecintele actelor noastre. In experimentul lui Thorndike. De aceea. Cu alte cuvinte. servesc ca mijloc sau instrument pentru a Tntari organismul in sensul unui anume compoitament. In timp. law of effect. care va Tncuraja deci repetarea comportamentului.Iege a efectului". Burrhus Frederick Skinner (1904-1990) reia modelul de intarire prin consecinte. asupra relatiilor dintre reactii si consecinte. Skinner dezvolta ideea ca stimulii nu ar fi legati Tn mod specific de o anume reactie. Consecinta. Focus-ul este comutat cle pe legatura dintre stimul si reactie (S-R). ea se reduce la accentul care revine acum consecintelor. Sa consideram o reactie curenta. Reactiile sau stilurile comportamentale care au consecinte pozitive. vor fi repetate. Deci stimulul poate fi . efectul comportamentului este nociv sub aparenta sa placuta. Abordarea terapeutica se va centra cleci pe schimbarea perceptiei. Mancarea gasita constituie Tntaritorul pentru tarcoale repetate Tn zonal Un alt exemplu al vietii cotidiene Tl constituie Tntarirea comportamentului de dependents al celor ce cersesc. el va dramatiza. Astfel era formulata legea efectului: comportamentele ale caror consecinte sunt satisfacatoare. reuseau sa apese veriga care deschidea usa. el a extins observatiile sale asupra oamenilor. Tn relatiile Internationale si practicile de negociere. pisicile Tnchise in cusca se zbateau pana cand. Skinner reformuleaza legea efectului. Ulterior. numeroase aplicari Tn psihologie si psihoterapie. Un exemplu simplu: cainele vagabond care va da tarcoale locului unde a gasit (intamplator sau nu) mancare. Daca un copil a fost mangaiat. realizat Tn sensul obtinerii unor consecinte placute pentru organism. Skinner apare drept teoreticianul unei noi scheme: Reactie-Intarire. Una dintre primele teme abordate se refera la consecintele somatice si psihice ale episodului bulimic si al vomismentelor autoinduse. legea efectului clevenind legea intaririi. comportamentele care nu satisfac nevoile organismului sau care au efecte neplacute. daca aceasta reactie a fost intarita anterior.. mare parte dintre ei folosind mila drept mecanism ultim de stabilire a superioritatii personale. o expiere. nocive. Legea intaririi permite explicarea comportamentului operant. precum dramatizarea. benefice pentru organism. acest lucru nu este cunoscut sau este pur si simplu ignorat. Sentimentul de eliberare pe care Tl descrie pacienta drept efect al vomismentelor. vor scadea in frecventa. Tnvatarea prin consecinte a fost numita Tnvatare instrumental?!. Cea pozitiva se refera la tntarirea unei alternative comportamentale prin aparitia unui anumit eveniment.. In marile principii de educatie. copilul va plange si Tn situatii mai putin semnificative pentru el. Un anume stimul constituie pentru organism (adeseori) contingenta Tn declansarea unei anume reactii. Tn urma repetarii experiinentului.60 Oitea Joja Psihosomatica Intre medicina si cultura 61 numele de . Or. Diferenta fata de legea efectului a lui Thorndike nu este esentiala. pisica Tnvata sa apese veriga aducatoare de libertate. In 1938. uneori contingente. Legea intaririi a gasit. Un exemplu ilustrativ Tl reprezinta reactiile emotionale ale copilului. de fapt Tn Tntreaga societate. De aici. Tndeosebi in bulimia nervosa. constituie de fapt consecinta unui act care pericliteaza sanatatea. Skinner dezvolta mai departe conceptul de stimul discriminant. A da apare drept a fi . asteptand sa fie mangaiat/recompensat.nespecific" Tn raport cu reactia declansata. Pentru observator ramane deschisa analiza comportamentala a celor ce ofera. Skinner a pornit de la observarea porumbeilor repetand un anume compoitament care Ti apropia de apa. Exista doua tipuri de Tntarire: cea pozitiva si cea negativa. din intamplare. si aceasta schema este esentiala pentru abordariie terapeutice. recompensat emotional sau Tn alta forma la o reactie anterioara de plans.

Tntamplator. Practic. Astfel. chiulul poate constitui o forma a comportamentului boem. Deci. Tntarirea pozitiva. evit confruntarea cu stimulul nedorit. dar nu si reusita! intarirea pozitiva si clezTntarirea sunt ilustrate prin recompensa si pedeapsa. Daca tn ziua aceea se da un test (eveniment neplacut!). si anume prin Tntreruperea stimulului. Descrierile erau fluide in comparatie cu pragmatismul comportamentismului. la capatul careia se afla o vergea. Ultimul aspect este bine ilustrat de o nota de doi pentru cei care copiaza la test! incepand cu anii '40. copilul va chiuli cu si mai multa convingere. Reactia de evitare apare drept consecinta unei Tnlantuiri de stimuli. Ea devine operanta. scap de o consecinta. prin gratificarea unei serii de reactii. ceea ce astazi. Stimulul si reactia puteau fi descrise Tn maniera operationalizata. unui terapeut comportamental Ti poate aparea de-a dreptul hilar! Dar aceasta este istoria! . sobolanul se va afla tot mai cles Tn apropierea vergelei. respectiv. obtinem formarea {shaping) unui comportament operant (apasarea vergelei). acest fapt va Tntari comportamentul de chiul. hrana va veni numai daca sobolanul a atins Tntamplator vergeaua! Dupa atingeri gratificate. Concluzia acestor experimente este ca Tnvatam usor comportamente noi la recompense corespunzatoare si. ceea ce se realizeaza este o apropiere succesiva de comportamentul expectat initial. aplicarea stimulului este Tntrerupta. abordarea empirica a comportamentismului realizeaza marele deziderat al psihologiei ca stiinta: operationalizarea evaluarilor. le uitam pe cele vechi daca sunt pedepsite (nerecompensate). descris sub numele de Skinner Box. sobolanul va repeta aceste atingeri! Cand reactia este bine formata.62 Oltea Joja Psihosomatica Tntre medicina si cultur? ra 63 minunat. de exemplu. reusita acestei evitari va fi intaritorul pentru reactia de evitare. Mai Tntai sobolanul va explora noul mediu si apoi. Intarirea negativa sustine si ea o anume reactie. Este adevarat. Chiulul de la ore va scapa copilul de confruntarea cu o nota proasta. Skinner Box: sobolanul se afla Tntr-o cuscii. amalgam de asertiuni neverificabile. cu gratificari mai stricte: animalul trebuie sa apese Tn mod tintit vergeaua. Tntotdeauna dorita. deoarece consecinta reactiei are o anume semnificatie pentru individ si nu reactia Tn sine. diferenta o constituie eventuala formare a unei motivatii intrinseci privind Tnvatatura. va veni in apropierea vergelei care deschide cusca. Noua stiinta Tsi definea paradigma de cercetare drept Skinner Box. cutia neagrd. Psihologia ca stiinta empirica putea Tn sfarsit jubila. Sistemul notelor scolare a fost inventat dupa acelasi calapod. Vechile curente pareau brusc desuete. experimentatorul va lasa sa alunece hrana. Daca fug. ceea ce constituia un miraj Tn comparatie cu lipsa cle precizie a introspectionismului si a ps'ihanalizei. electrosocurile sunt pedeapsa Tn situatia Tn care sobolanul se deplaseaza Tntr-o portiune marcata a custii. dar Tn aceasta faza. in cazul sobolanului. Semnificatia consecintei unui comportament este sustinuta de experimentul operant clasic. se stinge Tn timp. experimentatorul trece la faza urmatoare. Ceea ce oferise psihologia de pana atunci aparea drept descriere vaga a constiintei. In acest moment. Efectele erau concepute doar din directia mediului asupra individului. hrana este recompensa atunci cand acesta atinge vergeaua. dupa cateva asemenea recompense. dar considerate drept alfa si omega ale psihologiei. ignorand fenomenele intrapsihice si simplificand interactiunile complexe dintre individ si mediu. dar aid ne referim la evitarea notelor proaste. acelasi comportament scade Tn frecventa. dar semnificatia gestului este data de contextul si maniera in care dam! Si ne ramane oricand posibilitatea ca in loc de bani sa oferim alimente sail haine. reactia de evitare. Tntarirea dispare. atunci cancl apropierea de vergea nu mai este gratificata. pe un canal aflat langa vergea. dar in alta maniera. Erecventa apasarii pe vergea creste atunci cand acest comportament devine criteriu pentru gratificarea cu hrana.

in care behaviorismul ar fi vrut sa explice acceptarea a ■ zece zile de arest pentru o suma mare tie bani. Explicatia s-ar fi ^redus aid la o tnlantuire complicata si neverificabila de supozitii privind o istorie a tnvatarii continand asimilarea progresiva a amanarii recompensei (Asendorpf. In aceasta viziune anumite comportamente sau anumite reactii care au anumite consecinte devin mijloace sau instrumente de intarire. optimism care a persistat in unele domenii si mai tarziu. lentoarea motorie specifica tlepresivului. Principiul conditionarii tsi gaseste o aplicare interesanta in modelul etiologic al depresiei (Davison & Kneale. in acest caz manipularii. desigur. ci drept variabila de personalitate (Asendorpf. sustinand k . produs al unei serii de manipulari tintite. Daca reusim sa construim un mediu determinat. dispare tnsasi capacitatea de proiectare. prin modificarea siluatiei tie invatare sau prin anumite optiuni in cadrul ei. trebuie sa clispui de training terapeutic implicand experienta de sine. Abordarile lui Skinner si Watson au meritul de a fi sustinut o psihologie de orientare empirica. 1996). Intre comportament si proiectia consecintelor se instituie motivatia specifics fiecarei personalitati. in care principiul il constituie intarirea. Si eel care invata influenteaza activ mediul prin insusi procesul tnvatarii. conform tuturor normelor morale. O aha litnita a behaviorismului se refera la unilateralizarca situatiei experimentale. 1996). prin ignorarea unor aspecte si alegerea altora. In acest caz gasim o explicatie tie tip comportamental in frecventa scazuta a comportamentelor motorii. si anume conditionarea reciproca a comportamentului social si interactiunile semnificative dintre individ si mediu. Tot ceea ce era descris putea fi vazut de oricine. deoarece aceasta nu se lasa operationalizata pentru fiecare individ in pane. fara a fi constienti de efectele comportamentului lor. o marioneta de invatare. Lewinsohn (1974) a dezvoltat aceasta abortlare. dimensiune ignorata de behaviorismul radical. Individul este un factor activ si plastic. p. Era minunat sa crezi ca totul se poate supune controlului. deoarece orice comportament ar fi determinat de societate. in care clescrie o societate ideala. Metodele apar drept schematice. Din perspectiva descrisa. Astazi. incurajare. Invatarea prin consecinte este invatarea instrumentala. care acorcla omnipotenta naiva comportamentistilor radicali. Trecand cu vederea disponibilitatile individuale. psihologia pare a fi o varianta tehnocrata a abordarii fiintei umane. Subtilitatile interpersonale. Starea emotionala specifica tlepresivului nu poate constitui tema direct:! a conditionarii operante. unor tnvatari anterioare pe care nu le putem controla. Si de fapt le aplica multi parinti. Asendorpf (1996) se refera in acest context la situatia extrema. 32). subiectivitatea parea eliminata. De unde si optimismul psihologiei primei jumatati de secol XX. atunci. tnseamna ca putem avea un CONTROL TOTAL! O idee fascinanta.64 Oltea Joja Psihosomatica tntre medicina si cultura 65 In viziunea behaviorismului clasic. iar metoda (operatorul tntaririi) se constituie din recompense sau pedeapsa. cand problematica manipularii a devenit o tema in sine. Concluzia lui Skinner este ca libertatea alegerii ar constitui doar un mit. Daca unui anume stimul ii urmeaza o anume reactie. Skinner insusi a creat o utopie. tot astfel si indivizii pe care ii evaluam nu sunt aceiasi. Dupa cum terapeutii nu sunt aceiasi. careia organismele ii sunt supuse si care poate conditiona comportamentul uman Tntr-o maniera absoluta. Behaviorismul radical a ignorat diferentele intlivitluale datorate ereditatii si. totul va fi red us la formula S-R: Mediul apare drept variabila independents. chiar daca au benefit-iat de aceiasi training. prin intarire pozitiva sau negativa. 1996. Imaginea s-a pastrat in istorie. de planificare a indivitlului. legile tnvatarii nu mai apareau drept universale. Orice laic le poate aplica. cu titlul Futurum dot. vor deveni o tema a comportamentismului de mai tarziu. individul este supus unor constelatii controlate de stimuli. bazata pe principiul Tntaririi. lucrurile apar tntr-o lumina ciudatii. O data cu demonstrarea unor predispozitii genetice in raport cu invatarea anumitor continuturi. De aid si rolul cu totul special al terapeutului comportamental: daca poti influenta viata celuilalt. fiind asimilata sistemelor politice totalitare.

Din pacate. orientarea fiind fundamental cognitiva. Imitarea va depinde de contextul invatarii. Multe comportamente sunt formate prin intermediul unor recompense sau a unor pedepse simbolice. Exist! numeroase studii care subliniaza preocuparile exagerate pentru alimentatie in familiile pacientelor cu anorexic. datorita rnodelului. diferentiind situatiile si recunoscancl ca nu orice model va li imitat. ceea ce va duce la o scadere a intaririlor si. Principul invatarii prin model a fost preluat in abordarea psihogenezei unor comportamente deviante. dar daca eroul este un personaj pozitiv. Sinteza aborclarii: toate reactiile complexe sunt invatate. . Adeseori discutiile privind pregatirea si gustul mancarii acopera in aceste familii 90% dintre interactiuni. metoda dezvoltata mai tarziu in cadrul psihoterapiei comportamentale. Dezvoltarea conceptului s-a bazat pe date empirice. considerarea frecventei observarii unui anume comportament este semnificativa pentru psihogeneza tulburarilor cle alimentatie. Bandura si-a sustinut teoria pe numeroase experimente.66 Oltea Joja Psiliosomatica intre medicina si cultura 67 ca depresiile ar fi generate de un nivel scazut al intaririlor! Cand scade frecventa Intaririlor. agresivitatea va constitui un model de comportament. 1977). copiii au indraznit sa se apropie de caine si sa-1 atinga. in ultima instanta. Experimentul implica maniera de abordare a agorafobiei prin metoda expunerii hi vivo impreuna cu terapeutul.it. care va fi valorizata in sens pozitiv sau negativ in functie de determinarea personajului agresiv: daca eroul agresiv este unui negativ. Valoarea cle recompensa deriva din istoria indivicluala de invatare. sa spunem un bandit pedepsit. Copiii au fost pusi in situatia de a observa interactiunile dintre un experimentator lipsit de teama si un caine. Contributia este fundamentala. agresiunea sau teama — cresc sau scad in frecventa ?n functie de frecventa cu care observam comportamentul respectiv in mediul inconjurator. cea de-a treia forma de invatare. care. la depresie. Prin contributia sa. Aceste aspecte au fost integrate intr-o abordare mai ampla: invatarea prin recompensa sau pedeapsa simbolica nu este altceva decat un caz special al invatarii prin observatie si imitatie. O ilustrare interesanta ne-o ofera agresivitatea din filme. Skinner box.. deoarece ea demonstreaza ca un comportament poate fi Tnvatat in afara unor intariri directe. reactiile persoanei scad si ele in frecventa. un politist. Valoarea de recompensa depinde de istoria invatarii individuale. Bandura si Menlove (1968) au folosit principiul pentru a reduce la copii teama cle caini. sa gandeasca si sa simta in termenii . Invatarea observationala afecteazii in mod fundamental comportamentul si personalitatea noastra (Bandura. in anul 1965. cle exemplu. Astfel. respectiv de conjunctura in care are loc observarea comportamentului respectiv. copiii ai caror parinti au avut o fobie sau un abuz de substante pot asimila asemenea comportamente prin observare si imitare. si anume pe experimente care releva ca anumite comportamente — cum sunt Tmpartirea cu ceilalti. Desigur ca in asemenea conditii pacientele Tnvata cle mici. care face dreptate. Invatarea prin imitare constituie adeseori parte integranta a psihogenezei unor tulburari psihice extrem de variate. Bandura realizeaza o cotitura semnificativa in cadrul comportamentismului: ciirectia de cercetare devine actionala. are deci loc o retractie sociala. Pe cle alta parte. Progresiv. Cutia neagra. numita si invatarea prin observatie si imitatie sau invatare simbolica a marcat o cot.ura importanta in evolutia comportamentismului si a fost realizata cle Albert Bandura. a lansat noul concept din postura de presedinte al Asociatiei Psihologilor Americani (APA). se deschide in favoarea unei abordari de tip social-cognitiv. Tncat spectatorii asimileaza confuz agresivitate si brutalitate datorita simplei frecvente. in afara altor ctiferentieri. agresivitatea va fi valorizata negativ. agresivitatea si brutalitatea au devenit astazi teme atat de comune si personajele sunt intr-atat de ambigue. Tnvata sa-si defineasca viata si implicit pe sine prin intermediul acestei unice dimensiuni. invatarea prin model.mancarii".

a cursului memoriei sau a tntaririlor. ele constituind tehnici importante in terapia comportamentala de grup. Omul se clefinea a fi doar contingenta unei lumi pe care nu o putea controla. a inferentelor si conceptualizarilor despre rolurile noastre sociale si ale celorlalti si despre relatiile. Recompensa si pedeapsa vin sa marcheze cognitiile (gandurile. dar nu singura pentm interpretarea datelor. Tncat subalternul care.68 Oltea Joja Psihosomatica intre medicina si cultura 69 Aceasta directie a clezvoltat ulterior cercetarile privind perceptiile sociale care opereaza spontan. Omul apare ca fiinta constienta si reflexiva. in consecinta. Paradigm substitutive e * ale invatarii Sa consideram ceea ce este tipic intr-un experiment de invjitare: o persoana observa in mod direct o alta persoana in timpul unei anume actiuni si. Aceasta schimbare a perceptiei privind tntarirea comportamentului releva intreaga diferenta dintre teoria Tnvatarii sociale si teoria cognitiva a invatarii sociale. El nu mai este un simplu subiect cle cercetare manipulat prin tehnici Untile. care presupun tocmai dezvoltarea observatiilor. nu se mai defineste drept reactie (automata) conditionata la contingente ale lumii exterioare. Tnainte de a emite analize observationale propriu-zise. Modalitatile cle invatare definite in acest context sunt invatarea simbolica (expectativa) si cea substitutiva. luancl locul comportamentului manifest. Nu numai operatori directi. in contextul unui curent sau altul. sentimentele si intentiile. nu este nevoie de o reactie specifica la un stimul si nici de o fntarire determinata. fara dreptul unei consilieri prealabile. Noua abordare presupune schimbarea perspective! dinspre experimentatorul manipulativ catre individul activ. atat de multe react ii negative/pedepse. isi modifica propriul comportament. observabil. Pentru a invata. dimensiuni noi fata de comportamentismul radical. Formele de tntarire nu constitute o conditie mecanicista de determinare a comportamentului. recompensa sau pedeapsa. Astfel. La limita. Pe parcurs..Din umilit devii eel care umileste". la un nivel mai elaborat. prin simpla observatie. va sti perfect. Ar fi greu sa nu ne ganclim la diacla comportamentala sefsubaltern: seful are atat de multe gratificari. doar drept .spectator" sau eel mult marioneta a unor fantasme. Un prim aspect se refera la invatare ca experienta unui proces activ de prelucrare cognitiva. comportamentismul prezinta. credintele) privind consecintele comportamentului nostru. Consecinta acestei schimbari de perspectiva este imaginea mai optimist! si mai democratica in raport cu fiinta umana. a prim it. care constituie in continuare o veriga importanti). comportamentul actual. Activitatea umana in intregime apare drept proces activ de autoconducere si reglare. Tnvatarea este conclusa si determinata cle catre indivicl si acesta nu i se supune in mod pasiv. dupa cum releva Davison si Kneale (1996). sa presupunem. credintele si judecatile morale (Flavell. Fiinta umana isi asuma rolul de actor principal pe o scena pe care fusese definita. Observatorul invata deja Tnainte cle a avea posibilitatea sa . observabil. gandurile. 1977). se constituie drept cunostinte care creeaza experienta personala si pot moclifica semnificatia acestei experience. piatra de hotar a behaviorismului radical. Operatiile cognitive devin noul punct de referinta. invoca si stabilesc in timp un anume comportament. ci ele sunt mediate ca informatie. Prin noua perspectiva cognitiv-sociala impusa cle Bandura. cleci. ce recompense minunate Tl vor astepta atunci cand va prelua rolul de sef! Tirania se bazeaza pe asemenea mecanisme descrise minunat de catre Dostoievski clrept: . ne-am putea gandi la imensa diferenta dintre indivizii care acumuleaza simpla experienta sociala si indivizii care dubleaza asimilarea prin semnificatii psiho-sociale clatorate culturii personale. apar cognitiile sociale..

Mowrer (1947) si Miller (1948) s-au referit la . pe de alta parte. Tot ceea ce comporta-mentismul ignorase decenii de-a randul.reactiile mediatoare de teama". situatia de invatare este asimetrica. Exista insa o diferenta conceptuala semnificativa Tntre descrierea din perspectiva clasic behaviorista si descrierea unei situatii in terapia/analiza comportamentala. ar fi valida. Astfel s-a inchegat teoria invatarii prin substitute sau invatarea mediata. de exemplu. ar trebui sa sFstTnga.. Sa ne Tntoarcem la teama si sa ne amintim de posibilitatea de a stinge o reactie prin lipsa de Tntarire la repetarea ei. depasirea datelor direct observabile este legitima si inevitabila" (Davison si Kneale. Davison si Neale descriu in minunatul lor manual de psihologie clinica o pozitie subtila Tntre abordarea comportamentista si abordarile altor stiinte.probabil valabil si pentru teama de pericol. Prin aceasta. '~~~7a7adlgim~! rwltalTrsubstitutive ofera doua alternative de explicate: pe de o parte. termenii subliniind faptul ca asemenea reactii deduse (implicite) nu se cleosebesc semnificativ de reactiile manifeste. observe o reactie specifica. unii invata mai usor teama de soareci. 1996). care sustine ca reactiile manifeste nu sunt generate de stimulii din mediu. Pozitia acestor teoreticieni este diferentiata: . Dar atentie.fara a se desprinde de behaviorism.. Numeroasele experimente privind teama au adus argumente in favoarea posibilitatii de a o conditiona.oamenii nu invata la fel de repede . proces launtric.factorii implicate sunt: inteligenta. era supusa analizei experimentale ca oricare alt comportamentul manifest. Asemenea constatari i-au determinat in anii '30 si '40 pe teoreticienii invatarii sa conchida asupra existentei unor mediatori variabili. privind cu dispret abordarile introspectioniste si pe cele de tip psihanalitic. teama. specificitatea are confirmare partiala la gemeni univitelini (Davison si Kneale. Tearrmpc^eji_invatata_ la fel ca oricareTilt tip de comportament. Tot astfel. teama ca impuls care poate media comportamentul de evitare. (2) exista dispozitii specifice speciei care i-au ajutat pe predecesori sa supravietuiasca . cunostintele anterioare. Asemenea asertiuni nu sunt in nici un ~~caz" trivTiTe si mare parte din abordarea anxietatii in terapia comportamentala se sprijina pe asemenea premise. care este invatata ca orice reactie observabila si. Semnificatia unor asemenea abordari este fundamentala.70 Oltea Joja Psihosomatlca Tntre medicina si cultura 71 acum obiectul princeps de studiu. diferentele au fost ignorate.ceea ce contravine supozitiei behavioriste (universalitatea legilor). fn behaviorismul clasic. reactiile de teama care nu vor fi urmal e^dEIxIuSea-saii de_ pedeapsa expectata. ci ele se constituie datorita unui proces mediator. Multiplele cunostinte privind comportamentul manifest urmau a fi extrapolate asupra vietii emotionale. clasicele~reaetii de evitare {flight). reprezentantii invatarii mediate reprezinta pozitia paradigmatica conform careia in anumite conditii. Invatarea depinde de personalitate . Pe langa reactiile de teama dezvoltam si reactii specifice de evitare a situaj^nk)r_care_ creeaza teama. anume ca comportamentul ar fi fost Tnvatat in aceasta maniera. Comportamentismul explica aceste diferente prin istoria invatarii.1996). cat si fizica beneficiaza de folosirea unor entitati ipotetice care nu sunt observabile in mod nemijlocit si a caror existenta presupusa poate explica datele si poate da sens cercetarii. o reactie launtrica a individului. deci care nu sunt Tntarite prin consecintele lor. Astfel. devenea Terapia comportamentala Terapia comportamentala s-a dezvoltat pe parcursul ultimelor decenii in baza diverselor asertiuni ale comportamentismului. teama ca reactie launtrica. istoria nefiind cunoscuta. strategiile si motivatia. cei care invata apar . atat chimia. Argumentele vin din diverse arii: (1) exista predispozitii pentru invatarea unor continuturi specifice . faptul ca terapia bazata pe abordari compoitamentale este benefica nu inseamna ca explicatia din aceasta perspective.

de unde si HSeTrrnmreT'cITgnja a eiecMov'^e'tipurfeecfBacR. Desigur. temperament care poate fi diferit de eel al fratelui.. In terapia compoitamentala. exista o reciprocitate a influentelor. experimentatorul imi da hrana .Daca apas un buton. . Astfel mama este rigid-restrictiva. Mai mult. care modifica de fapt valenta tntregului experiment.se poate Tntampla si invers?" Ajungem astfel la situatia paradoxala descrisa de Asendorpf (1996).problema controlului se defineste prin taptul ca exista intentia terapeutului de a recompensa progresul pacientului. ci tot efect Tl constituie si agresivtotea_copilului.daca Tl recompensez "in mod repetat pentru hrana.Cine controleaza mediul?". pot fi emise si intrebari mST subtile. fie datorita optiunii personate. psihoterapia comportamentala considera interactiunea sociala. Desigur ca in aceasta descriere lipseste o dimensiune important^. Tl Invat cum sa ma hraneasca. In asemenea situatii.. de genul: .. dar efectul acestui comportament nu se refera numai la Tngradirile impuse de ea prin disciplina. Unul dintre exemple Tl . Mediul este un dat care controleaza individul.Cine controleaza de fapt situatia?" sau . fratele poate elicita un alt tip cle stil educativ." Deci sobolanul a conditional in mod operant experimentatorul.Este Tntr-adevar experimentatorul eel care controleazsTnTedluTF^au. Literatura de~specialitate a adus numeroase argumenfe~pT:ivIncI'"inflLienta pe care o exercita temperamentul copilului asupra stilului educativ al mamei. si anume planul. ci urmareste o modificare de stil comportamental. Actiunea terapeutului transgreseaza situatia"" actuala.. el nu urmareste obtinerea unei anume reactii... prin apasarea pe buton. reactia sa personala la lipsa de flexibilitate a mamei.72 Oltea Joja Psihosomatica Tntre medicina si cultura 73 constituie eel al drept victime ale mediului lor de invatare. ceea ce ar fi fosf greuTfe™ imaginat in contextul behaviorismului clasic. . in care sobolanul poate controla experimentatorul sub forma: . care ofera depasirea perceptiei unilaterale a controlului.. fie datorita naturii/temperamentului sau. Un inclivid influenteaza mediul de invatare prin alegerea anumitor constelatii de stimuli.

Coniportamenlismul este pragmatic*" si pragmatismul sau a lost extrapolat asupra terapiei comportamentale. dupa curtr'a~reTevat f'iedler (1996). ea implica informatiile cu privire la riscul resutei. Nu am nici o sansa. Exemplele de mai sus impun diferentierea abordarilor terapeutice. Terapia comportamentala nu este procusteana.. demersul este focusat pe lenomen. tematori. metocla si scop si exista coiTcepteTHferentiate privind" preventia. In baza informatiilor acumulate exista o directionare concreta. In terapia comportamentala exista determinarea conceptuala de asimilare a cunostintelor acumulate Tn clomeniile stiintifice asociate. terapia comportamentala are drept obiectiv tulburarea psihica si suferinta actuala. De asemenea. diferentiere pe care terapia comportamentala o accepta. care evita asemenea situatii si. psihoterapia si masurile de reabilitare. conflictele subiacente sau reevaluarile unor istorii personale. parterierj"copii. colegi ai 'echipei terapeutice. implicit. Pacientul. dimensiuni caracteristice: indicatia si tratamentul sunt specifice tulburarii si pacientului. Spre deosebire de alte tipuri de terapii care pot privi personalitatea. Specificitatea abordarilor terapemice se defineste In rapori cu studiile privind geneza. eventual timizi. ceea ce aduce o diversificare progresiva a strategiilor. tematizand-o. si anume construirea si exersarea strategiilor pentru evitarea resutei Tntr-o maniera competenta. retrasi.indivizilor care elicila situatii de rise si prin aceasta se expun unor . funclamentata Tn depasirea problemelor.pericole" mai mari decat indivizii asezati. clientul nu va fi foriatin corsetul restrictiv al cine stie carei^speculiltii. benefidu terapeutic clar si rapid daca Tncerc sa supun pacientul Linei scheme rigide7Astfel7 in terapia comportamentala exista. traiesc putine lucruri interesante. asistenta . '" Interventiile terapeutice de tip comportamental sum transparente pentru pacient si pentru toti cei implicati. precisa. Oricand Face sens-implicarea persoanelor de referinta ^significant others): rude. cursul si tratamentul tulburarilor psihice.

& Neale. 17. Journal of Personality and Social Psychology". Psychologische Psychotberapic in der Praxis.B. (1920). Implicarea acestor persoane este importanta pentru crearea unui suport social adecvat. Principles of behavior modification. Self-efficacy Toward a unifying theory of behavioral change. P.M.M. (1996). Englewood Cliffs. Journal of Experimental Psychology". J. A. NJ: Prentice Hall Lewinsohn. Bandura. Gnindlagen.psychological Review". Psychologic dcr Personlicbkcit. J. The psychology'of depression: Contemporary theory and research. Cognitive development Englewood Cliffs. Terapia presupune instruirea profesionala sistematica a pacientului pentru invatarea comportamentului de selfmanagement al problemeior personale si J n i ^ ~ 7 ~ " ce numim in mod curent educatia Tntru autonornie! Flavell (1977). Beltz-Psychologie Verlags Union Miller. & Menlove. P.I.H. Verhaltensthcrapie in und mil Gruppen.. Rinehart & Winston. 3. Watson. (1996).. (1996'). . F. O.Journal of Experimental Psychology".Harvard Educational Review". Publishers Bibliografle Asendorpf. Social learning theory.M. Conditioned emotioned reactions. 99 -108 Bandura A (1965). & Rayner. Factors determining vicarious extinction of avoidance behavior through symbolic modeling.A reintetpretation of . 89-101 Mowrer. BeltzPsychologie Verlags Union Fiedler. 1-14. Friedman and M. (1969). . (1948). cat si penl.. (1985). (1968). (1974) A behavioral approach to depressionm in RJ. tratamentul ales si cursul sau. Adolescence.. Katz (Eds.C. De fapt.74 Oltea Joja Psihosomatica Tntre mecticina si cultura 75 ^socia|a. Bandura. Influence of models' reinforcement contingencies on the acquisition of imitative responses. Klinische Psychologic. Fear as motivation and fear-reduction as reinforcement in the learning of new responses. A.Journal of Personality and Social Psychology". 38. J. Berlin-Heidelberg-New York: Springer-Verlag Bandura (1977). Washington.conditioning" and ^problem-solving. A. (1947). . A. NJ: Prentice Hall.ru aplicarea si extrapolarea masurilor terapeutice. Loyd. . (1977). G. Studies of fear as an acquirable drive: I. . 191-215 Davison. On the dual nature of learning . 84. New York: Harper & Row.M. N. R. pacientul si persoanele de referinta devin un fel de experti in tulburarea respective. 8. 102-148.).B. DC: WinstonWiley.E. Ei toti vor ft informati cu privire la etiologia tulburarii. New York: Holt. 1: 589-595 Bandura.

Partea a Il-a TULBURARILE DE ALIMENTATIE ■ .

putand afecta in aceeasi masura sanatatea indiviclului. cat si profilul psihologic al pacientelor.. La tnceput considerata drept varianta . O data cu rafinarea criteriilor de diagnostic. (2) recrudescentei in randul aclolescentelor: o mare parte a tinerei generatii este preocupata in mod exagerat de greutatea si forma corporal. relevand trasaturi similare cu cele ale pacientilor pe care it veclem astazi. . 1994) drept nespecificate (not otherwise specified). tulburarile nespecificate sunt la fel de importante datorita: (1) semnificatiei clinice similare. bulimia nervosa s-a cliferentiat in timp atal privind modelul psihopatogenetic.forme atipice". asociind un comportament alimentar patologic. SISTEMICA. desemnate de DSM IV (APA. tulburarilor de alimentatie asa-zis clasice le-au fost adiiugate . SOCIO-CULTURALA SI BIOLOGICA Tulburarile de alimentatie sindrom complet (full blown syndrome) sunt anorexia nervosa si bulimia nervosa. Anorexia nervosa a fost descrisa de Morton (1689) si mat tarziu de Gull (1874).TULBURARILE DE AIJMENTATDE -PSIHOPATOGENEZA SI ABORDARI TEORETICE: PSfflODEVAMICA.nefericita" a anorexiei nervosa.. Descrise drept forme mai usoare ate sindroamelor complete AN si BN.!. Bulimia nervosa a fost definita ca entitate nosologica de catre Russell abia in 1979 in vestitul sau studiu Bulimia nervosa: an ominous variant of anorexia nervosa.

2. 5.a. limp de eel putin 3 luni. abuzul de laxative si/'sau diuretice. 2. criteriul de diferentiere fiind . exercitii fizice intense s. Majoritatea pacientilor prezentau boli somatice multiple care ar fi putut fi controlate printr-o scadere ponderala progresiva. cercetatorii Tn domeniu sustinand in continuare necesitatea unor investigatii mai ample si mai diferentiate. 4.comportamente compensatorii repetate in vederea prevenirii cresterii ponderale (vomismente autoinckise. Aila Rissanen a raportat faptul ca doar 20. autoevaluarea afeciata de forma si greutatea corporala.atacuri bulimice repetate (numai pentru tipul bulimic de AN).episoade bulimice repetate. teama intensa de a creste in greutate. Ei raportau o diferenta mai mare Tntre greutatea corporala curenta si cea ideala.absenta a eel putin trei cicluri menstruale consecutive..5% din 185 de pacienti consecutivi ai sectiei clinice de tulburari de alimentatie a Spitalului Universitar Helsinki prezentand obezitate asociau episoade bulimice fara a acuza suferinta psihica. 1998) prezentau istorii complicate cle cliete repetate. indivizii cu BED prezinta obezitate asociind suferinta psihica si/sau culpa in urma episoadelor bulimice. Stuttgart. Un stLidiu amplu (StriegelMoore et al.80 Oltea Joja Criteriile cle diagnostic DSM-IV (APA. Rezultatele au sustinut existenta grupului BED drept sindrom distinct. consiclerand mai multe variabile psihologice si comportamentale. cu si fara episoade bulimice.). Asemenea date sugereaza impactul psihologic semnificativ Tn grupul BED. 1992).. Pacientii descrisi Tn studiul finlandez (Rissanen. iar obezitatea era considerata drept netratabila de catre medicul lor curent. Tulburarile de alimentatie nespeciflcate (EDNOS — eating disorders not otherwise specified) Se refera la diagnostice nesatisfacand in frecventa si intensitate simptomele anorexiei nervosa sau bulimiei nervosa. Pentru tulburarea bulimica sunt descrise episoade bulimice neasodate unor comportamente compensatorii. De asemenea. dieta. 3. """ 3. 1998.. Stucliile ultimilor ani au diferentiat trei forme de EDNOS: EDNOS tip anorexia nervosa. Asocierea suferintei psihice datorate ingestiei alimentare masive si grija privind forma si greutatea corporala determina diferenta dintre tulburarea bulimica si . eel putin 2/saptamana. greutate corporala mai putin cu 15% fata de greutatea normala {in mod curent se ia in consideratie un BMI (kg/cm2) < 17). Alte date releva ca pana la 30% dintre pacientii cu obezitate satisfac criteriile BED (Spitzer et al. diferentele fata de grupul de control rezidancl Tn semnificatia acordata grentatii corporale si suferinta asociata. . Bulimia nervosa (BN): 1. 1994) Anorexia nervosa (AN): Psihosomatica in ire medicina si cultura 81 1. mai multa tristete si o stima de sine mai scazuta. La Congresul international de tulburari de alimentatie. 1996) a investigat in mod diferentiat pacienti cu obezitate. si/'sau medicamente.simpla" supraponderalitate/obezitate. grupul BED raporteaza mai mult stres. Conform DSM-IV.. EDNOS tip bulimia nervosa si tulburarea bulimica (BED-binge eating disorder-).sentimentul de pierdere a controlului in timpul alimentatier'.distorsiuni ale imaginii corporale.pierderea controlului in timpul ingestiei alimentare. Criteriile de evaluare a tulburarii bulimice an fost si sunt in continuare mult cliscutate. 4.

studiile existente sustin heterogenitatea tulburarilor de alimentatie si importanta dinica a unor criterii de evaluare bine diferentiate. care nu depasesc abordarea static-structurala a cauzelor (de exemplu. forma a schizofreniei sau a tulburarii maniacodepresive.41). factori dedansatori si factori . nu au rezistat de-a lungul timpului (Crisp. de tipul isteriei sau de tipul nevrozei obsesionale. Unii autori au incercat sa reduca anorexia la o stare de . 1983). cie exemplu) si cle interventia asistentelor dieteticiene. toate anorecticele prezentand insa simptomele definitorii. Numai o perspectiva multidimensionald. Meerman si Vandereycken intregesc perspectiva multidimensionala prin considerarea factorilor developmentali. (2) programe psihoterapeutice bine structurate. cardiologi. la care se poate ajunge pe cai cliferite. fn functie de problematica specifica a pacientilor. Psihopatogeneza Conceptul si realitatea anorexiei nervosa au fost bine conturate inca cle la inceputul secolului cle catre Dejerine si Gauckler (1913) si.'' (pp. Meerman si Vandereycken (1987) subliniaza ca toate acele modele etioiogice ale anorexiei si bulimiei nervosa.. In ceea ce priveste etiologia. Idealul supletii corporate. deci cele care iau in considerate factorul timp si interclependenta factorilor cauzali la inceputul si pe parcursul tulburarii. fie drept nevroza. Nici o cauza singulara sau unica a anorexiei nervosa nu este cunoscuta si demonstrabila si nici un factor singular nu este suficient pentru a explica boala. ultimele doua decenii au acreditat natura multideterminata a tulburarilor de alimentatie. Pozitia lui Meerman si Vandereycken (1987). conceptul fiind acreditat o data cu aparitia in 1983 a volumului Anorexia Nervosa. trasaturile de personalitate ale pacientei). factori predispozanti. consiclerandu-se ca exista o patologie si mecanisme esentiale. cand se formeaza iclentitatea individului. precum si din psihoterapeuti. Majoritatea autorilor consacrati in domeniul tulburarilor cle alimentatie sunt nu numai clinicieni. propagat cle mass-media si integrat in imaginea sociala. nu par sa promita. Imaginea corporala apare in aceste tulburari drept definitorie. psihologici si sociali. are un impact imens in definirea identitatii individului in aceste tulburari. ceea ce nu ar insemna decat ignorarea adevaratei naturi a tulburarii. dar sunt si psihoterapeuti. De aceea. Anorexia nervosa este extrem cle heterogena. impietand sendmentul valorii de sine. exista o vulnerabilitate crescuta pentru dezvoltarea anorexiei nervosa si a bulimiei nervosa. este relevanta pentru etiologia tulburarilor cle alimentatie: . In perioada adolescentei. Acest concept al unei determinari multidimensionale constituie un punct cle referinta in literatura de specialitate.malnutritie nervoasa". A Multidimensional Approach (Darby et al. Multe clinici specializate in tratamentul tulburarilor de alimentatie beneficiaza cle suportul unor forme diferentiate de terapie (art-terapia. in timp ce abordarile care se refera la factori de dezvoltare. revizuite de Dally si Sargent (I960). Multi autori au subliniat faptul ca fiecare dintre anorectice pare a fi unica. constituita din factori somatici. acestora li se alatura si alti specialist!. promit mult mai mult. ceea ce presupune: (1) echipe alcatuite din medici internisti.. in functie de simptomatologia specifica. in dezvoltarea modelelor psihopatogenetice se recurge la concepte precum factorii de rise. precum si din jocul lor complex.Orice perspectiva unilaterala duce incontestabil la o limitare.82 Oltea Joja Psihosomatica intre medicina si cullura 83 In ansamblu. medici psihiatri sau psihologi clinicieni. Eforturile cle a conceptualiza anorexia nervosa fie drept psihoza. 1980). fie ei medici psihiatri sau psihologi clinicieni. endocrino-logi. In plan empiric. ne poate ajuta sa descifram problema anorectica.. mai recent. doi autori recunoscuti in domeniu. datele trimit la necesitatea unor stralegii diferentiate de tratament.

descriind imposibilitatea de a realiza un sentiment de sine autentic in contextul interactiunilor cu ceilalti. Conceptele cuprind: CD teoria psihodinamica. ca unic determinant . fizice si psihice. a volumului lui Henry Stack Sullivan. considerati in mod diferentiat. !n psihoterapie exista tendinta cle a recurge la oricare dintre modele. dar ne vom poticni in abordarea terapeutica. considera ca mediul familial (pre-) timpuriu este eel care va marca personalitatea timp indelungat. mai ales.apare la Bruch nuantata de accentele care au marcat evolutia psihanalizei. in 1955. nu numai ca nu vom obtine un model etiologic pertinent. Fenomenul a fost desemnat drept ineficienta (inter-)personala. si anume alterarea perceptiei privincl stimulii interni. ca si Freud. eventual pentru toata viata. Aceasta ambiguitate a propriilor trairi. a fost clescris ?n mod diferentiat cle Bruch. Anorectica dezvolta sentimentul coplesitor de a fi dominata de factori externi. si Modclul sistcmului deschis al lui Minuchen.84 Oltea Joja Psihosomatica intre medicina si cultura 85 de sustinere ai tulburarii. malperceptia stimulilor interni este extrapolata asupra semnalelor emotionale. Fenomenul. dar si ale relatiitor cu cei din jur. psihoterapia va aborda mai Tntai distorsiunile cognitive. ca si cum trupul si comportamentul ar fi la cheremul celorlalti (Bruch. Indiferent de formatia psihoterapeutului. Tn masura in care ofera o explicate viabila si. 1973).orii enuntati. ale Marei Selvini-Palazzoli (1964). in afara sentimentului de a fi manipulata. (3) interpretarea socio-culturala. Perspectiva psihodinamica Perspectiva psihodinamica este cea de la care porneste Hilde Bruch (1962) in analiza interviurilor clinice ale pacientelor anorectice. Dar sa vedem care a fost contributia diverselor scoli psihoterapeutice Tn abordarea tulburarilor de alimentatie. Fact. posibilitatea unei abordari terapeutice eficiente. (4) perspectiva biologica si (5) cea cognitiv-comportamentala. (2) teoria sistemic-teoretica. Psihiatria interpersonala. Aceste malperceptii vor fi extrapolate mai tarziu asupra trairilor interne. O data cu aparitia. In contextul unei socializari deficiente. Malperceptiile stimulilor interni merg mana in mana cu reactiile neadecvate la acesti stimuli. Consecinta este imposibilitatea formarii unei imagini corpc^rale adecvate. explica atitudinea cle pasivitate si neajutorare a anorecticei. ci contribute la inchegarea progresiva a unei perspective multidimensionale. Tncercand corectarea lor in sens rational. astiizi fiincl unanitn recunoscut drept relevant pentru anorexia nervosa. este realizat in procesul terapeutic in baza unor reevaluari: ale propriului corp. ca nu are posibilitatea de a influenta propriul comportament si nevoile (needs) personale. fara a fi deliranta. Dezvoltarea unui comportament activ. Bruch. deci asupra emotionalitatii. conceput ca model al tulburarilor psihosomatice. constituie fundamentul aborclarii psihoterapeutice. Reactiile neadecvate apar in conceptia Helenei Baich drept consecinta unei atitudini specifice a mamei: neglijarea emotionala. Asemenea atitudini pot duce la greseli importante pe parcursul procesului de socializare. continancl analiza formelor de comunicare in familiile anorectice. Pacientele se refera la faptul ca nu stiu daca le este sau nu foame si totodata diferentiaza cu dificultate sentimentele de furie. numit alexithimie. a ceea ce in mod curent numim analiza comportamentala. supra-protectia. Daca nu definim asemenea factori. in acest caz. Abordarea ei se refera la stadiile de dezvoltare ale Ego-ului: Tncepand din faza infantila apar tulburari ale perceptiei proceselor interne. precum si un sentiment coplesitor al insuficientei personale. reprezentata de minunatele pagini ale Helenei Bruch. analiza comportamentala este benefica pentru o abordare sistematica in terapie. dezamagire sau tristete. deci asupra propriilor trairi afective.copilaria. Ea are sentimentul ca nu poate controla propria viata. ale manierei de raportare fata de functia alimentara. Rosman si Baker (1978). Aceasta abordare rigicla . . Alexithimia se refera deci la o forma de confuzie emotionala. atitudinea prohibitiva sau exagerat permisiva. Aceste modele de abordare nu se exclud reciproc.

as scrie o lucrare despre agresivitatea Tn Romania post-ceausista.Considera istoria invatarii (Lerngeschichte) per ansamblu si prin aceasta accepta si experience de Tnvatare extra-familiale. coinune psihodinamicii si behaviorismului. respectiv in evolutia personalitatii. daca eu as mai da o data doctoratul in psihologie. Astfel. tardive. Sa amintim aici faptul ca agresivitatea este un fenomen normal. in adolescenta tarzie sau prima maturitate. Anorectica nu-si poate exprima agresivitatea fireasca. pp. indeosebi la pacientele cu un debut mai tardiv.. Bruch si Selvini Palazzoli. sa nu fie de acord cu cei din jur si atunci. simptomatologia fiicei cu tulburare psihosomatica exprima o disfunctie familiala: pacienta anorectica poate .. Modelul dinamic-interactionist depaseste abordarea statica a paradigmei trasaturilor. Behaviorismul ne ofera o perspectiva mai flexibila: . drept cauza a schimbarilor de personalitate. nu a mai fost individul singular adancit in conflicte intra-psihice si abisuri incerte. Ceea ce defineste in mod esential un individ este maniera sa actuala de raportare la ceilalti. Indiferent de formatia psihoterapeutului. si implicit al terapiei. numit si tranzactional.86 Oltea Joja Psihosomatica intre medicina si cultura 87 abordarile au marcat o cotitura: in centrul preocuparilor. Psihanaliza si behaviorismul. ceea ce scade sansele unei abordari psihoterapeutice. reprezinta o paradigma pentru formarea unui bun terapeut. nu are voie sa protesteze. Or. A nega un asemenea model este ca si cum am afirma ca schimbarile politice si sociale. prezinta un aspect comun: ambele evalueaza personalitatea ca functie a mediului.1974). constituit la cealalta extrema drept perspectiva pragmatica asupra omului. p. comportamentul anorecticei apare drept expresie a neajutorarii si non-valorizarii. pe care de obicei parintii si mai ales parintii anorecticelor. dar ele nu au fost operationalizate si nici verificate empiric. definite drept trasaturi. Abordarea din perspectiva sistemica (familiala) i Medicina psihosomatica considera anorexia nervosa drept paradigma a tulburarilor psihosomatice. 79). ele beneficiaza de o relativa stabilitate (Asendorpf. Modelul dinamicinteractionist considera schimbarea in timp a personalitatii si interactiunea unor factori dilerentiati in definirea. O buna parte a acestor abordari este confirmata in practica clinica. Toate modelele de dezvokare fac enunturi cu privire la influentele mediului asupra personalitatii si/sau a influentelor personalitatii asupra mediului. Atitudinea parentala este constanta: orice forma de agresivitate este suprimata prin eticheta de "obraznicie". abordarile de tip psihodinamic ale celor doua autoare. pp. vine sa intregeasca ceea ce scrie in manual. nu ar fi modificat nimic In personalitatea romanilor. Meerman si Vandereycken (1987) au subliniat faptul ca asemenea teoretizari se bazeaza pe observatii clinice. numai un asemenea model deschis poate constitui nucleul teoretic al paradigmei dinamicinteractioniste in psihologia personalitatii (Asendorpf. o alta pioniera a acesteia este Mara Selvini-Palazzoli (1964. chiar pana la o varsta inaintata" (Asendorpf. 79). De multe ori ceea ce abordam in clinica pare foarte indepartat de ceea ce am Invatat la scoala si legaturile se lac cu greu pentru cei care abia au absolvit facukatea. in urma anului 1989. maltratand propriul corp si functiile acestuia. Conform abordarilor sistemic-teoretice. iar aceasta definire de sine afecteaza statusul sau si constituie axa de abordare psihoterapeutica. Dar sa revenim la tulburarile de alimentatie. acest excurs. o . ci fiinta sociala implicata in interactiunile cu ceilalti. nu vom afirma. ajungem la una dintre paradigmele psihologiei: modelul dinamic-interactionist. Ceea ce. care ne oferea doar imaginea Tncremenita a unor Tnsusiri psihice.sugruma Tn fasa". Caci. evident.79)Excurs: Prin aceste deschideri. Revenind la abordarea psihodinamica in tulburarile de alimentatie. Probabil ca. in disperare de cauza va directiona agresivitatea asupra propriului corp. Modelele existente constituie specificarile unui model mai amplu al interactiunilor dintre persoana si mediu. Autoarea descrie comportamentul anorecticei drept maniera specifica de exprimare a agresivitatii. De aceea.

in care simptomatologia constituie pentru anorectica un ultim refugiu. sa le mladieze sau sa le Tntareasca fortele din afara familiei. In terapie.bolnava" de catre membrii familiei. Familia este purtatoarea unei anume culturi pe care o imprima copilului. ca si in descrierile Helenei Bruch. (4) aceste familii nu accepta ideea responsabilitatii privind propriul comportament. Diapazonul oportunitatilor de alegere constituie o sursa de creativitate. Exista prea putine studii controlate si datele . refuzul exprimarii opiniei fata de alti membri ai familiei.. formanct expectatii specifice. (3) coalitia a doua persoane Tmpotriva unei a treia nu este acceptata in familiile anorecticelor. recunoastem adeseori. culpabilizari sau rigiditate extreme" (Selvini-Palazolli. In psihopatogeneza si mentinerea tulburarilor de alimentatie. dar si de confuzie. dar exista si puncte de divergenta. Psihoterapeutul comportamental. prin multiplele oportunitati de dezvoltare create sau inliibate. probleme de organizare familiala. Atunci cand adolescenta tsi cucereste progresiv autonomia spirituala. drept dominata de sentimentul neajutorarii si de sentimentul de a fi ceclat mamei propriul trup. patternurile tranzaetionale au fost sistematizate de Selvini-Palazzoli dupa cum urmeaza: (1) o extrema rigiditate de comunicare intra-familiala. pe care adeseori le presupunern a fi dificil de diferentiat. Dar anorexia ca fenomen care inunda viata familiala este acceptata ca atare. 1987. Acestui summiim de forte vin sa i se opuna. In acest concept se inscriu si interpretarile astazi celebre ale Marei Selvini-Pallazzoli privind pattern-urile de comunicare ale familiilor anorectice. aliante mascate sau coalitii negate intre membrii familiei. mascand un altul. dar si atitudinea fata de alimente sau alte apetituri posibile. ea este in situatia de a adopta noi valori. interventiile familiale sunt la fel de importante ca si reglarea comportamentului alimentar. perioada de viata in care se constituie sentimentul propriei identitati. in mod progresiv asemenea caracteristici. pp.!. Psihoterapia comportamentala nu este procusteana si. Autoarea descrie . Factorii de influenta familiala si factorii presiunii culturale din afara.. lnterpretari precum cele ale Marei Selvini-Palazzoli pot constitui un punct de pornire semnificativ in analiza comportamentala si implicit in abordarea psihoterapeutica de tip familial. isi va reorienta abordarea de fiecare data cand va fi nevoie. (2) pacienta afirma ca nu poate prelua nici un fel responsabilitate pentru comportamentul ei. Trasaturile desciise de Selvini-Palazzoli sunt relevante pentru multe dintre familiile pacientelor. Adolescenta este perioada in care are loc expansiunea sociala a inclividului..conflicte in casnicii. precum piesele unui puzzle. In cadrul familiei se formeaza comportamentul interpersonal. sunt numerosi si fiecare set de influenta este la randul sau multideterminat. presiunea culturala specifica varstei.rebela familiei care sfideaza valorile si reprezentarile morale patriarhale si sacrificante de sine ale familiilor traditionale. din aceasta perspectiva. insuficienta strategiilor de rezolvare a problemelor. 46). factori clivergenti sau convergenti. prinse in transformarile directionate in sensul societatii industriale citadine" (Meerman si Vandereycken. A schematiza asemenea patiern-uri si a le delimita in mod procusiean ar Tnsemna doar rigiditate conceptual. Pe parcursul terapiei exista perioade in care preclomina unul dintre aspecte. Rezolvarea ad hoc a problemelor managerial sau interactionale in cadrul familiei constituie de obicei conditia fundamental^ pentru o psihoterapie eficienta. respectiv propriile greseli. factorii familiali sunt un sumtnum de forte. familia considerand ca pacienta nu poate schimba nimic.88 Oltea Joja Psihosomatica Intre medicina si cultura 89 fi considerata drept . 1982). esecurile s-au repetat: multe familii nu corespund nici unLiia dintre constructe. In ciuda tentativelor repetate si progresiv diferentiate de a construi ipoteze cu privire la psihopatologia familiala si terapia familiala. Anorectica insasi apare. In urma experientei ei de terapie familiala. deoarece il consiclera in afara controlului. Familia si cultura impartasesc multe valori. ea insasi fiind etichetata drept . avand drept principiu flexibilitatea.

pe care nu avem voie sa le ignoram.. constituind cheia de bolta a abordarilor de t i p psihanalitic. inclusiv propriul trup. Ele provin mai degraba din orase niici. Exista si o evolutie a sindromului. exemplificarile reprezinta o buna scoala a psihoterapeutului.90 Oltea Joja Psihosomatica Tnire inedicina si cullura 91 privind eficienta terapiei famiiiale in tulburarile de alimentatie sunt Tnca insuficiente (Grawe.chicul" si conditia claselor de mijloc si de sus. criza de bila sau alte crize. Stephens nota exacerbarea starii pacientei dupa vizita mamei tn spital. Pentru ce? Pentru a nu deveni adulta si implicit . ceea ce poate fi conditional inclusiv de atmosfera familiala. adolescentelor din anii 70 asemenea demonstratii psihosomatice li se pareau jenante. recunoscuta asiazi Tn literatura (v. o criza.ar trebui sa devina criteriu princeps si Tn scoala romaneasca de psihologie! La inceputul epocii anorexiei nervosa. In istoria noastra.. cu o cultura de t i p traditional-rural. La fel de jenant ca atunci cand mama vorbeste prea tare Tn magazin sau pe strada. mai putin speculative decat abordarile de tip psihanalitic si In orice caz mai flexibile ca interprefare.. A fi spartan este astazi mai in decat a te lamenta. Inainte era greu sa-ti imaginezi o femeie care sa poarte amprenta leminitaiii si sa nu prezinte una sau mai multe acuze de tip psihosomatic: criza migrenoasa.pentru cursurile predate studentilor in psihologie .. Tncepand din anul 1985. Dar mamele generatiei celor ce au fost adolescente Tn anii 70 prezentau un comportament mai nevrotic decat mamele adolescentelor de azi. de cand tratam tulburari psihosomatice. anorectica nu vroia sa devina matura. domeniul psihosomaticii reprezinta training-ul absolut pentru abordarile subtile si ambigue ale conceptelor traditionale. relevanta se constituia prin dimensiunea spectaculoasa a cazului. Cele mai spectaculoase aspecte privind psihogeneza anorexiei Tn contextul modelului comportamental familial provin din aria tulburatilor psihosomatice. cand pierd controlul asupra celor din jur. considera autorii. Acest criteriu al studiilor empirice controlate . Aceasta observatie cotidiana li va creste iritabililatea. De aici si pana la suprageneralizari nu mai era decat un pas. Morala este ciara: nu trebuie sa am Tncredere Tn propriul trup.. Chiar daca nu Tntotdeauna verificabile empiric. Gull (1874) si Charcot (1889) recomandau Tn scrierile lor ceea ce recomandam si noi astazi: separarea mamei de fiica. o maniera de a te da Tn spectacol. Orice exacerbare comportamentala se grefeaza cu usurinta pe o interpretare sau alta. criza . trebuie sa-1 pot domina pentru a nu ajunge Tn acel rol al mamei! Astfel. Fenomenologia relatiei dintre mame si fiice in anorexia nervosa a fost mult speculata.. 1987). Mamele de astazi sunt . (1983) releva ca 20% dintre mamele si tatii anorecticelor studiate prezinta un istoric de patologie ponderala! Aceiasi autori raporteaza 3O%o dintre mamele anorecticelor clrept suferind de migrene si. prin aceasta Tntelegand mai spartane. nu am intalnit decat rar asemenea cazuri. Figura familiara a mamei dominante si a tatalui respins si/ sau slab pare sa apartina istoriei anilor '60 si 70. In 1895. 1992). Pentru un psihoterapeut de formatie comportamentista. Autorii considera ca ceea ce observa Tn primul rand anorectica Tn acest context este f'aptul f ca datorita unor simplonie risti sa Hi marginalizat. anorecticele se refugiaza Tntr-o alta extrema: aparentul control absolut asupra propriului trup. in consecinta. se creeaza matricea pentru asa-numita . atunci. iar crizele de somatizare nu mai fac astazi .paranoia somatica" Tndreptata Tnspre sine. Dal fiinci ca datele statistic semnificative necesare pentru acreditarea unei interpretari lipseau Tn abordarea psihanalitica. Or. Kalucy et al. impunand Tntregii familii liniste Tn perioadele de criza.. crizele inamelor nu erau decat maniera convertirii Tntru putere. cand ceva nu-mi convine. . Kussell.de ticat".. Atentie. femeia poate domina cu detasare totul.pac la razboiu". Astazi.mai androgine".. In contextul unor asemenea modele comportamentale. Incercand sa evite asemenea spectacole lipsite de pudoare.

Bruch postuleaza ca istoria specifica a anorecticei trimite la o copilarie in care actiunile initiate de ea. Taipale et al. evident in clinica este sentimentul constant al anorecticei ca domeniul alimentarii propriului corp este al ei si numai al ei. profesorale. relatia cu mama este o relatie in care fiica nu poate influenta comportamentul mamei. dependenta. In lumina acestor abordari. in stricta viziune a prezentului. Autoarea pare sa fi reconstruit trecutul. In mod patologic. ci interesele lor abil mascate (chiar si pentru ei insisi) sub formula: ./ixata oral". Anorectica pare a fi increment In dorinta cle a fi copil. pentru psihanalisti in mod specific .. (1971) descriu mamele anorecticelor intr-o maniera pragmatica. imatura. Ceea ce apare drept. dar oricum o delimitare. sa invete bine. mult sustinute de atituclinea sistemului de Tnvatamant: copilul trebuie sa invete bine si sa fie cuminte. si mai ales sa nu puna intrebari de tipul: . In prim plan este deci actiunea sociala si feedback-ul acesteia. pentru a implini ceea ce noi nu am fost in stare.. anorectica ?si concentreaza controlul asupra propriului corp.De ce trebuie sa invat pe dinafara balada X de 30 de strofe?" Toate anorecticele sunt eleve exceptionale si mai ales obecliente. a grijii materne. mama a Tnnabusit orice initiativa personala a fiicei.. anorectica refuza maturizarea. descrierea corespunzand adeseori realitatii clinice: femei frustrate. Poate ca pe parcursul timpului. Obsesivitatea corporala a pa re si in interpretarea Hildei Bruch cu privire la pozitia anorecticei in familie. obedient. o asemenea interactiune duce la dubii cu privire la propria persoana. Mai mult. asemenea atitudini sunt clare in momentul in care parintii sustin nu interesul copilului. Copilul ar fi fost hranit nu atunci cantl ii era foame.. Cuminte nu mai inseamna de mult cu-minte. sustine Bruch. Dar. Adeseori familiile anorecticelor au avut sau au probleme copia acestor parinti. Dar oare dam nastere unei fiinte nu de dragul fiintei. cle sistem etc. rational. fara intruziuni. este maniera ei de a se delimita.. Desigur ca putem explora trecutul dar orice evocare va purta un bias (o mascare) pe care clinicianul nu are voie sa o ignore: interpretarea trecutului din perspectiva acelui prezent care ne preocupa. care nu s-a schimbat de-a lungul timpului. Supus. profilul de astazi este reflexul unei mentalitati din pacate comune. Intr-un act de disperare. substituind conflictelor sexuale preocupari obsesive cu privire la propriul corp. femei care nu pot tolera independenta fiicelor lor. Sub aspectul continutului ea este reflexul unei anume culturi. cu un control rational exacerbat si standarde inalte de performanta. In timp. in termenii lui Thomae (1967). si mai ales cele legate de foame si satietate. Atentie pentru cei cu mai putina experienta terapeutica: cea mai eficienta maniera de a sufoca pe cineva este sa o faci sub masca bunelor intentii. analiza comportamentala va evalua .92 Oltea Joja Psihosomatica Tntre medicina si cultura 93 strategiile interactionale din perspectiva intaririi/sustinerii unor comportamente. nu exista ambitii in afara celor scolare si cle a place parintilor! Ambitiile sunt ale mamelor si eventual tatilor: copilul va realiza ceea ce nu au realizat (indestui) parintii. submisiv. cleoarece nu a constituit niciodata o tema reala. ci cle dragul nostru. Anorectica pare dominata de controlul asupra propriului corp.. nu am vazut una care sa nu fie exceptionala la scoala. fara sugestii mascate. Exista o fenomenologie familiala. in relatia cu mama.. cea a valorizarii alimentatiei.. au fost ignorate de mama. ci atunci cand considera mama ca ar fi fost necesar. pe dinafara. O delimitare patologica. asemenea interactiuni clue la pierderea sentimentului de a fi stapan pe sine si la delimitari precare ale Ego-ului. In timp ce interpretarile de tip psihodinamic accentueaza emotionalitatea si mecanismele cle a pa rare. ca si cum la un copil premiant ar exista riscul major cle a nu ajunge ceva in viata! Ce anume Tsi cloreste copilul nu se stie. in 19 ani. Cuminte inseamna acum supus autoritatii parentale. Este o lupta care se ciesfasoara in dinamica familiei. Majoritatea clinicienilor recunosc preocuparile exagerate ale familiei pentru mancare.? Or. din pacate.sa ajungi ceva in viata!".

. Abordarea terapeutica este de tip structural. Abordarea sistemic-teoretica. familiile anorecticelor sunt cele care au impactul fundamental. Minuchin subliniaza apropierea emotionala extrema in familiile anorecticelor. partea a doua. Altfel spus. in familiile anorecticelor identitatile par sa se scurga intr-o maniera patogenica peste clelimitarile personate — dimensiune subliniata atat de Selvini Palazzoli. prima parte a asertiunii lui Garfinkel trebuie privita de pe cealalta parte a lumii. Viata este familia. accentul pe aspectul exterior si dependenta de standardele exterioare privind propria valoare si succesul. Deci ezita. a vorbi despre ceea ce ai mancat sau vei manca. avand drept consecinta incetinirea clezvoltarii personale. Autorii consiclera familia clrept un sistem dirijat de reguli stricte. sauna.. De remarcat este alinierea la un set sau altul de valori: alimentatia ca expresie a unei anume culturi. o expresie a standardelor culturale traditionale. in ce proportie ne dedicam timpul alimentatiei: a cumpara. Problemele de definire de sine. Se mananca prea mult si bine. Cel din urma se refera la peer relationship (relatii cu egalii) si clescrie un stil tot mai comun in cultura noastra: a manca putin. Daca a existat o preocupare exagerata pentru alimentatie in familie. Citatul cuprinde mai multe dimensiuni care pot fi raportate la familie.. Tinerele din orice parte a lumii vor sa fie suple pentru ca este modern sa fii suplu si este valorizat social. sanatos. apartinand lui Minuchin. Individul pare prins in familia nucleara. caci intentia este buna si se va ineca in atata bunatate. a te gancti.preocupari pentru greutatea corporala si stiluri specifice de alimentare. el trebuie sa se confrunte cu caracterul benign al controlului. ci in maniera . Preocuparea mutuala devine supraprotectie. intr-o tara (Canada) in care exista cate o sala de fitness la un numar extrem de mic de locuitori. si unde seara relativ multa lume face fitness. De aici si supravalorizarea protectiei si coeziunii de grup in cadrul familial. inoata si nu sta cu platourile de mancare in fata televizorului. Rosman si Baker (1978) si dezvoltata ulterior de Minuchin clrept terapie familiala structurala (1983) este una dintre cele mai interesante. cat si de Minuchin. ai fost in vizita si ce ai mancat. Deci.. In analiza comportamentala. separare si individuatie capata dimensiuni speciale. 1983). ti-a fost pofta sau nu ti-a fost pofta. dar si nevoia de a corespunde unor standarde exterioare privind propria valoare si succesul. psihoterapeutul va diferentia masura impactului dinspre familie sau dinspre colegi. In timp ce la Garfinkel (1983) este vorba de a nu avea kilograme in plus. marginalizand orice tendinta spre autonomie si realizare de sine. a pregati. In Romania.. precum si dependentei de standardele exterioare privind propria valoare (self-ivorth) si succesul (Garfinkel. parintii pazesc copiii si copiii devin la ranclul lor supraveghetorii parintilor. calculand calorii etc. conform nonnelor psihoterapeutice si binevenit pentru abordarea interpersonala.. persistand o ingemanare excesiva. vine cineva si ce ii dai sa manance.94 Oltea Joja Psihosomatica Tntre medicina si cultura 95 de alimentatie sau privind greutatea corporala. accentul revine aspectului exterior si tineretii. insa.noi trebuie sa avem grija cle tine" devine o intruziune. dimensiune care se structureaza la anorectica in termenii supletii si implicit ai succesului social. Atunci cancl copilul simte nevoia sa protesteze. aspectul eel mai fascinant este dinamica interpersonala specifica acestor familii. exista riscul crescut ca ea sa devina unul dintre termenii valorizarii de sine. Formularile acestor autori prezinta relevant! si aplicabilitate clinica din perspectiva oricarei abordari terapeutice.. Ceea ce initial este o intentie benigna de tipul . este un efect al globalizarii. iar familia este la randul ei prinsa in familia originara. Exista extrem de putine preocupari pentru viata personala (privacy). dar si la contextul mai larg de socializare a adolescentei. Exprimarea deschisa a nevoilor personale nu va avea loc in mod direct. Garfinkel (1983) se refera la . deci inregimentarea in cliseul cultural al supletii. sa se afirme.. Pentru terapeut. sistemul fiincl considerat deschis pentru diferite tulburari psihosomatice.

Selvini-Palazzoli si colegii ei. Grupul cle la Milano. adolescenta va trebui totusi sa-si schimbe relatiile cu familia.. tehnicile de rezolvare a conflictelor sunt prea putin dezvoltate in familie.. anorectica isi va exprima dezaprobarea indirect si non-egoist. Rezolutiile reale. dificultatile de comunicare si deci bagatelizarea propriilor nevoi pe altarul familiei. In asemenea familii apare o forma specifica de monitorizare reciproca a comportamentului. Interactiunile sunt de tipul: . preluat non-critic. Mult zgomot care doare in mod inutil. care ofera fatada fragila a unitatii ei.un mariaj pe trei cai". tehnica prin care copilul este folosit de catre unul dintre parinti drept aliat tmpotriva celuilalt. supunerea fata de cliseele moclei. disimuland clezamagirea subiacentji si straduinta precara pentru obtinerea uniii sentiment de superioritate. format din M. viabile pentru conflicte sunt rare. in contextul in care nu exista recunoasterea deschisa a dezacordului. Evolutia fireasca in sensul autonomiei va fi inhibata CLI orice pret. (1980). Chiar si un conflict minor este perceput drept amenintare majora. In aceste familii nu ai voie sa nu fii de acord cu ceilalti. ceea ce mentine acel binecunoscut status quo al familiei anorecticei. o folosire alternativa a copilului. Grupul descrie comunicarea in familiile anorecticelor drept coerenta in aparenta. aceste analize reprezinta adevarate modele pentru abordarea psihoterapeutica. Indiferent ca suntem de formatie comportamentista sau psihodinamica. peer relationships). De obicei.. atitudini care nu sunt recunoscute ca atare. deoarece dezaprobarea deschisa. Tehnicile falsificante de rezolvare a conflictelor genereaza coliziuni similare triangularilor descrise de Minuchin: . au recunoscut aceste strategii interpersonale drept tipice familiilor anorecticelor. ca si incapacitatea de a tolera evolutia carre autonomie. deoarece spiritul critic autentic nu se va manifesta in asemenea familii.96 Oltea Joja Psihosomatica mire medicina si cultura 97 mascata sau auto-destructiva." Apare o prelungire in distribuirea rolurilor. Conceptul este psiho-social: legaturile prea stranse si intruzivitatea.. Un model aplicabil tuturor familiilor nu este posibil dar exista factori comuni. Parintii apar drept lideri slabi: a juca jocul autoritatii incercand sa ignori ceea ce nu it i convine si sa innabusi conflictele nu sunt caracteristicile unui bun lider. Crisp (1980) subliniaza dorinta acerba a anorecticei si fanteziile ei cu privire la definirea de sine: rebeliunea fireasca Tmpotriva parintilor. iar pragul pentru dezvoltarea unui conflict este extrem de scazut.triangularea".. Familiile prezinta in comun acea trasatura a . franca fata de grupul familial ar constitui un act de traclare.ai mancat toata branza .sacrificiului cle sine". Aceasta schimbare apare drept amenintatoare si potential destructive. respectiv dezbaterea si negocierea. apar si la alti autori precum Crisp (1980) sau Piazza et al. Folosirea magica a aversiunii fata de mancare si continuarea obstinata a slabirii sunt legate in mod specific de configuratia familiala si de nevc>ile inclividuale. Parintii nu sunt capabili sa-si asume responsabilitatea atunci cand lucrurile merg rau. care apar drept trasaturi de vulnerabilitate: o dinamica intrafamiliala prezenta mai ales la generatiile prime sau secund urbanizate. caci ceilalti iti vor numai binele! De aceea. nevoia de a se delimita de ceilalti si. In contrast CLI familia aparent prea inchegata. o adevarata dinamica sociala a acestor familii.si tu ai mancat ieri mai mult din pastrama. Pe de alta parte. Dinamica este delimitata cultural si psihologic relevanta este expresivitatea eniotionala spectaculoasa si inauntentica. membrii familiei ignora sau resping mesajele celorlalti. un comportament Tnvatat. Exista multe atitudini ambigue in cadrul familiei. Subterfugiile prin care asemenea familii evita conflictele includ . pattern-urile de aliante triangulare.. Analizele familiale din scrierile lui Minuchin si ale grupului de la Milano descriu mecanisme specifice. Atunci cand exista nevoia si conditii externe puternice pentru schimbare (v. sacrificiul de sine. abordarea sistemic-teoretica poate fi la fel de benefica. totodata. Este . Pe parcursul maturizarii. familia nu poate lupta cu asemenea presiuni si tulburarea va fi precipitata.

dar pana in prezent nu exista confirmari empirice suficiente. (1997) au diferentiat scorurile Family Environment Scale (FES/ Moss and Moss. indiferent de formatia sa. sansa creativitatii si eficientei sale in terapie.Ipoteza ca anumite pattern-uri interactionale morbide ar fi specifice fainiliilor anorectice si ca intre aceste pattern-uri si geneza anorexiei nervosa ar exista intr-adevar o legatura cauzala. fara a diferentia bulimia nervosa de anorexia cu bulimie sau de tulburarea bulimica simpla (RED/binge eating disorder). Este lumea adultilor cu care anorectica trebuie sa se impace intr-un fel sau altul. Abordarea familiei a general o seiie de modele etiopatogenetice. timpul fiind absorbit mai clegraba de activitati casnice. Deci. cu un inalt nivel conflictual si cu un accent redus al exprimarii de sine (Johnson & Flach. Folosind scala pentru mediul familial . in raport cu grupul de control. 1986). Sa nu uitam ca in acest stucliu. autocontrolul si slabirea corporala progresiva. au prezentat scoruri mai reduse la dimensiunea coeziunii familiale in comparatie cu grupul de control. in acelasi studiu. mai putin expresive si mai putin autonome decat familiile grupului cle control. pp. dar neangajate. Meerman si Vandereycken (1987. Pentru psihoterapeut.Family Environment Scale (FES/ Moss and Moss. Expresivitatea aid indica gradul de transparent?! emotionala. In comparatie cu grupul de control. ca si a celor cu bulimia nervosa (BN). un anume conventionalism. cu preocupari alimentare masive. Trasatura familiala apare si drept expresie a conformismului social marcat fata de standarde sociale inalte de realizare profesionala.. 1985). Preluand mesajul si dorind sa se afirme ca individualitate. Dupa cum anorecticele sunt eleve exceptionale. realizat in 1985. santaj emotional etc. masura in care suntem capabili sa comunicam celor din jur ceea ce simtim (nu sa facem show-off. familiile pacientelor cu bulimic au fost descrise drept intricate. abordarea relatiilor intrafamiliale constitLiie o necesitate.). ar trebui inca fundamentata". . Care anume dintre abordari va fi benefica este decizia sa. conflictualitate. Mesajul este transparent si el exprima nevoia de acceptanta fata de sine si mai ales de acceptanta sociala. supraponderale sau eventual obeze. Stern si colab. sa provina din familii cu preocupari scazute in directia intelectual-culturala sau activ-recreativa. clinic evidenta prin nevoia de a fi cineva.98 Oltea Joja Psihosomatica intre medicina si cultura 99 vulnerabilitatea familiala comuna. valorizand aparentele sociale mai mult clecat autenticitatea individului. Era previzibil ca pacientele cu tulburare bulimica (BED). anorectica se va raporta la standardele considerate cie ea drept importante. 47) subliniaza acest aspect: . evitare. rigiditate si supraprotectie (Minuchen et al. simptomul bulimie coreleaza cu o scadere a coeziunii familiale. Aceste date confirnia observatiile din lileratura privinct ambitia sociala si competitivitatea pacientelor cu bulimia nervosa. pacientele cu bulimia nervosa sunt tinere femei extrem de ambiu'oase in cariera lor profesionala.. Familiile pacientelor cu anorexic nervosa asociind bulimie (AN+BNj.. familiile pacientelor cu bulimia nervosa au prezentat scoruri mai inalte pe scaia de orientare-catre-realizare/performanta (achievementorientation). ca si in studiul din 1985. 1997). autorii descriu familiile bulimicelor clupa cum urmeaza: mai putin coezive. au fost investigate paciente cu simptomatologie de tip bulimic. familiile bulimicelor au relevat scoruri mai joase la indicatorii intelectual-cultural si activ-recreational. 1978). Datele coreleaza cu imaginea clinica a unor familii obtuze fata de emotiile si dorintele fiicelor. 1986) pentru familiile pacientelor cu anorexia nervosa. bulimia nervosa si anorexic cu bulimie si le-au comparat cu familii ale unui grup cle control (Stern et al. De asemenea. In timp ce familiile anorecticelor au fost caracterizate prin intricari. toate familiile pacientelor au prezentat scoruri mai reduse la dimensiunea expresivitate.

100

Oltea Joja

/•sihosomatica intre medicina si cultura 101 bolta pentru unul dintre modelele etiologice ale depresiei la femei. Studiile epidemiologice releva in mod consecvent o rata dubla a depresiei in randul femeilor (Katchnig, 1980) si, in acest context, datele socio-epidemiologice au adus argumente interesante. Modelul originii sociale a depresiei la femei se refera la povara (burden) psihica datorata multiplelor roluri sociale pe care le preiau femeile in societatile industrializate (astazi tehnologizate) in conditiile in care nu exista o suficienta sustinere (social support) din partea celor apropiati. Modelul s-a impus in literatura de specialitate prin studiile ultimilor 30 cle ani. Astfel, datele empirice privind factorii sociali diferentiati in cadrul studiilor epidemiologice si clinice au schimbat radical perspectiva asupra depresiei. Directia de cercetare s-a impus o data cu aparitia celebrei carti The social origins of depression a lui Bro^vn si Harris (1978; v. si Hecht, 1994). Cei doi autori au sustinut semnificatia unor factori sociali (precum statusul marital si pozitia profesionala) ca factori de rise pentru dezvoltarea depresiei la femei. Exista date empirice care arata ca datorita multiplelor roluri preluate (mama, sotie, gospodina) si in conditiile in care partenerul de viata nu of era sustinere si incredere (confinding relationship) casnicia reprezinta un factor de rise pentru depresie la femei. Pe de alta parte, conform unor date empirice, pentru barbati, casnicia functioneaza drept factor protectiv (Hecht., 1994). Pozitia profesionala poate constitui un factor de protectie pentru femei, in conditiile in care profesiunea exercitata este un domeniu de realizare personala si ofera relatii sociale viabile. Pentru femei, rolurile sociale s-au diferentiat in mod dramatic in ultimele decenii, statusul barbatilor nefiind supus unor modificari semnificative. Barbatii au fost dintotdeauna cei care ,,au tinut casa", iar femeile cele care ,,au tinut gospodaria", implicand prin aceasta grija si educarea copiilor. In ultimele decenii, insa, exista o ambitie crescanda a femeilor de a se impune in viata profesionala. Femeile profeseaza nu numai din ratiuni financiare, ci si deoarece viata profesionala este parte a

De aproximativ 20 cle ani literatura de specialitate se refera la psihoterapie in sensul eficacitatii si eficientei ei specifice pentru o tulburare sau alta. Deci, astazi-problema nu mai este ,,sa faci psihoterapie", ci sa folosesti o strategic si tehnici cat mai bune, si sa poti evalua totodata efectivitatea lor. Stiind ca o anume forma de psihoterapie nu are eficacitate pentru o anume tulburare (v. Grawe, 1995), nici sa nu o tncerci, caci pacientii nu sunt cobai pentru trainingurile noastre.

Perspectiva socio-culturala

!

Abordarea socio-culturala implica idealul social de suplete, inoculat femeilor prin intennecliul modei, un factor semnificativ al presiunii sociale. A fi supla este dorinta acerba a femeilor de a corespunde unor standarde sodo-culturale: imaginea supletii corporate este in mod fundamental asociata succesului social, atractivitatii si ideii ca, suple fiind, vor fi mai iubite. Paradoxul este insa ca, in timp ce manechinele, actritele si starurile sunt din ce in ce mai slabe, femeia ,,normala" matura si-a pastrat in linii mari proportiile coi'porale. Kaportarea la normele estetice ale modei poate genera un conflict de identitate intre ,,ceea ce sunt eu in realitate" si ,,ceea ce as dori sa fiu", conform unor standarde tot mai restrictive. Studiul psihopatogenezei tulburarilor de alimentatie a dezvoltat o abordare inovativa a iclentitatii la femei, asociata unor contexte culturale diferentiate: tarile asiatice si arabe versus Iumea occiclentala si, sub impactul ultimilor 10 ani, tarile Europei de Est versus Iumea occiclentala (Catina et al., 1996; von Wietersheim si Pecova, 1998; Joja si Vasilescu, 1998; Catina si Joja, 2001; Joja si von Wietersheim, 2002, 2003). Studiile transculturale abordeaza definirea iclentitatii la femei in raport cu multiplele roluri sociale: mama, sotie, gospodina si, nu mai putin, buna profesionista. Rolurile sociale si impovararea psihica pe care o pot genera constituie cheia cle

102

Oltea Joja

Psihosomatica tntre medicina si cultura

103

definirii de sine. Or, In adolescenta are loc identificarea cu un rol sau altul (,,sunt femeie prin a fi gospodina sau/si prin afirmarea profesional-sociala?") si optiunea pentrLi maniera de exercitare a rolurilor sociale. ,,Sa fiu mama, sotie, bund gospodina, fdrd alte ambitii decdt afacefericit un bdrbat? Nu, isi spune adolescenta, nu vreau sdfluprecum mama, supusdsi ingrdditd (rezultatul simplist al traditiilorpatriarbale!). Vreau sd fiu ceva special, competentd, deci invdt foarte bine, dar si competitivd, deci supld. Dacd am crescut si lumea a devenit complicatd, eu tot o pot controla (si indirect ti pot controla pe cei din jurul meu): (in diete sau nu mdndnc deloc! Deci, eu hotdrdsc, eu controlez aceastd lume si mai mult, prin grija lor pentru problema mea, U tinpe ceilalti sub control. Pentru adolescenta de azi lumea ofera prea multe roluri sociale, diferentierea este prea nuantata si subtila. Expectable sociale Tnalte si atat de variate pot genera conflicte launtrice semnificative, afectand procesul de formare a identitatii. Identitatea se defineste in contextul rolurilor sociale. Hsu (1983) a descris acest fenomen cultural in termenii ,,diluarii" rolurilor sociale. Autorul considera ca ,,diluarea" rolurilor sociale constituie pentru femeile societatii contemporane o experienta dificila si o asemenea experienta poate accentua nesiguranta crescanda si tendinta marcata catre perfectionism. In ultimele decenii, noile procese de socializare au modificat constructul feminitatii. Fenomenele sociale subiacente sunt extrem de diferentiate. Sa ne gandim la faptul ca in fosta Uniune Sovietica femeile au fost implicate masiv Tn munca incepand din anul 1917, si in Europa de Est, incepand din anul 1945. Fenomenul este mai putin pregnant in tarile vestice si extrem de diferentiat de la tara la tara. In contextul inrolarii femeii in piata de munca, exista o anume ambiguitate in ceea ce priveste rolurile ei sociale. Aceasta ambiguitate se bazeaza pe opozitia implicita dintre definitia traditionala a feminitatii si rolurile sociale complexe, aparent incongruente. Imaginea femeii care face cariera este privita cu

neincredere. Argumentul final nu se refera la multitudinea de femei din tarile Europei de Est, bine profesionalizate, adeseori in cariere de elita, precum in domeniul medicinei, justitiei sau invatamantului. Argumentul final il constituie perceptia sociala, acceptanta privind femeia in pozitii de conducere, in dauna rolului de casnica Cgospodina"). Tema expectatiilor sociale diferentiate si adeseori confuze pentru femei (gospodina plus cariera!) a fost abordata inca din anii '60 de catre Mara Selvini Palazzoli (1963). Autoarea a subliniat presiunea sociala multipla asupra tinerelor, o presiune care accentueaza conflictele interioare inerente maturizarii. In contextul societatii moderne, conflictele iau proportii datorita presiunii sociale specifice. Expectatiile sociale fata de femei sunt mai inalte si mai diferentiate atunci cand ele abordeaza domenii in mod traditional rezervate barbatilor: scoala/educatia profesionala, profesiunile liberale si deciziile privind cariera profesionala. Desigur ca astazi unele dintre asertiuni par anacronice - femeile fac cariera de elita! - dar ele constituie fundalul initial al unei problematici specifice tulburarilor de alimentatie. Una dintre contributiile cele mai interesante in acest. sens se refera la seria de date empirice a grupului Ruggiero si colab. (1998), care au confirmat semnificatia presiunii exercitate de expectatiile sociale specifice lumii industrializate: in Italia de nord, unde presiunea sociala, diversitatea, dar si ambiguitatea rolurilor sociale pe care le pot prelua femeile este mai mare, exista si un numar mult crescut de tulburari de alimentatie, in comparatie cu sudul Italiei, unde viata este inca de tip traditional-patriarhal. Mai mult, in Italia de nord, la nivelul grupurilor de tinere colegiene investigate, exista mai multe preocupari privind forma si greutatea corporala, premisa globalizanta pentru dezvoltarea unei tulburari de alimentatie. Tema feminitatii in adolescenta, ca nucleu al conflictualitatii specifice anorexiei nervosa, a fost: dezvoltata in maniera exemplara de catre Helene Bruch in The Golden Cage (1976), o carte pe care o recomandam pentru pertinenta si poezia ei.

104

Oltea Joja

r

Psihosomatica intre medicina si cultura

105

Perspectiva socio-culturala asupra psihopatogenezei anorexiei nervosa este si parte a modelului lui Crisp (1983). Autorul a facut initial o descriere de tip psihodinamic a psihopatogenezei anorexiei nervosa, detasanctu-se pe parcurs si realizand un model diferentiat in raport cu registrul initial de abordare. Modelul confine constelatii de factori heterogeni, care contribuie la declansarea tulburarii si/sau la mentinerea ei. Ca si alti autori, Crisp Incearca sa determine semnificatia heterogenitatii in fenomenologia anorexiei nervosa. El considera ca delimitarea unor subgrupe de paciente, distincte calitativ, constituie tema unei dezbateri continue, la fel ca si clasificarea tulburarilor depresive sau a celor de tip schizofren. Pentru Crisp (1983), in anorexia nervosa, caile de dezvoltare a tulburarii si mecanismele de sustinere sunt legate intre ele si nu se exclud in varietatea lor. In acest context a fost definita determinarea multidimensional;!, ea constituind paradigma abordarii moderne a anorexiei nervosa. Mentinerea in timp a tulburarii implica numeroase mecanisme de aparare. Initial, tulburarea apare drept generate de dorinta acerba de a slabi. Cu toate ca acest aspect nu este intotdeauna clinic evident, el a fost considerat inatacabil de catre majoritatea cercetatorilor. De obicei, anorectica neaga acest fapt, fenomen denumit in mod curent illness denial. Parintii pot nega si ei acest aspect sau, pur si simplu, il ignora. Dietele, posturile negre sau regimurile restrictive (fara carne sau faii lactate, mai intotdeauna fara carboh idrati) par a fi endemice pentru adolescentele clasei sociale mectii. Este un fenomen cultural datorat presiunii sociale: este in aerul timpului sa tinem diete. Colegele, prietenele se intrec in diete din ce In ce mai restrictive. Crisp (1983) subliniaza totodata un aspect semnificativ in adolescenta: experienta comuna cu cei apartinand aceleiasi generatii (peer experience) este o nevoie specifics pentru dezvoltarea sociala. Fenomenul prezinta si o a doua semnificatie cutturala: femeia trebuie sa fie atat supla, cat si competenta, ambele aspecte

presupunand controlul de sine: eel corporal si eel psihic. Mai mult, pentru anorectica in plina dezvoltare psihica, nevoia de autocontrol va fi acerba intr-o societate care, pe masura maturizarii, ii apare tot mai putin structurata. Pe de o parte, sunt valorile culturale de tip patriarhal, pe de alta parte, exista presiunea in favoarea unor roluri sociale pentru care ea nu a fost pregatita de acasa. Faptul ca tulburarea poate debuta in viata adulta si ca ea apare uneori si la barbati nu face decat sa ne induca in eroare, sustine Crisp (1983). Totusi, ultimele doua decenii au relevat cresterea incidentei tulburarilor de alimentatie la femeile adulte (Guidelines ED, 2000), ceea ce sugereaza deplasarea sau mentinerea in timp a problematicii identitatii la femeile care astazi sunt adulte. Crisp descrie fenomenologia anorexiei nervosa in urmatorii termeni: tulburarea este expresia dorintei de a slabi, determinata de hiatusul care separa copilaria de dezvoltarea pubertara si postpubertara. Hiatusul este resimtit de anorectica drept o criza de neclepasit a maturizarii. Toate femeile tree prin aceasta ,,criza", dar anorectica Tsi va structura criza in termenii siluetei corporate si va incerca sa depaseasca criza in aceiasi termeni ai siluetei. Avand distorsiunea curenta a imaginii corporale, anorectica se simte grasa si vrea sa depaseasca aceasta ingrasare. Pentru ea, a fi grasa inseamna a fi mare, un adult, si ea nu vrea sa se maturizeze. Plusul ponderal, real sau perceput in mod distorsionat, reprezinta semnul maturizarii, de care anorectica se teme. Slabind, ea se pedepseste pe sine pentru faptul ca devine adulta. In acest proces de autopeclepsire, ea opereaza inlauntixil unui set de atituciini pe care Crisp le desemneaza drept specific feminine, precum, de exemplu, pierderea controlului. Ramane deschisa intrebarea privind masura in care pierderea controlului mai este considerata astazi o atitudine specific feminina, genetic determinata sau pur si simplu un cliseu comportamental reprodus in mod consecvent de-a lungul timpului: ,,barbatul este detasat si echilibrat / femeia este agitat-

106

Oltea Joja

Psihosomatica tntre medicina si culiura

107

histrionica" sau in termenii stereotipurilor noastre cele de toate zilele, a fi masculin Tnseamna a fi detasat, a fi feminina inseamna a fi emotionala! Anorexia, ca si bulimia nervosa, apar drept tentativa de adaptare intr-o perioada specifics de dezvoltare. Ambele tulburari au fost considerate drept tulburari de dezvoltare, developmentale, specifice unui anume moment al maturizarii fizice si psihice. Fundalul acestei abordari 1-au constituit datele epidemiologice privind prevalent) in randul femeilor tinere. Date recente (Kachele et al., 2001) releva faptul ca o treime din tulburarile de alimentatie beneficiaza de o remisiune spontana, sustinand icleea unei vulnerabilitati delimitate pentru o anume perioada din viata. Dimensiunea devehpmentald afost ilustrata in mod exemplar decdtre una dintre pacientele noastre: 7 7ani, dasaaXI-a a unui liceu de elitd, diagnostic: EDNOS-tip BN, cu vdrsdturi (o forma atenuald a bulimiei nervosa). Cea de a doua sedinld de terapie a inceputprin declaratia fulgurantd a pacientei: ,,Mi-am datscama cd de fapt nu greutatea este problema tnea, ci eu am alte probleme...cu cei dinjurul mcu... ". In continuare, ea a descris dificultdtile de a se afirmafatd de cei apropiati, de a-si impune dorinte cat de mid si de a-si exprima sentimentele. Orice tentativa in acest sens a fost calificatd in familie drept Jucruri neimportante". Atunci cdnd a vrut deci sd se afirme ca adult printre adulti afost marginalizatd, uneori devalorizatd. Problema cu cei din fur era defapt oproblema socio-culturala, cdci optiunile ei culturale erau cu totul altele decdt cele alepdrintilor. In urma celei de a doua sedinte, psihoterapia a hiat un nou curs, ritiialurile alimentare trecandpeplanulsecund. Comportamentul alimentar varia mult de la o perioada la aha. Psihoterapia s-a putut concentra asupra dificultdtilor interpersonale sipe realizarea unui nivel de adaptare corespunzdtor vdrstei. Inlerventia terapeuticd nu afost de lip comportamentul, ci interpersonal, ceea ce a oferil un cadru cultural benefic pentru o pacientd care la sfdrsitul

terapiei citea Platon si isi dorea sd aibd mai multi prieteni. La reevaluarea dupd un an de la sfdrsitul terapiei, pacienta (acum clasa a XH-a) acceptase sd dea la facultatea doritd de pdrinti, deoarece admiterea la arhitecturd arfifostprea riscantd. Este o aparentd submisivitate in aceastd atitudlne. Descrierea relatiilor ei cupdrintii insd a relevat distantare emotionala si culturald, ambele binevenite. O serenitate non-specified vdrstei o ajutd sd meargd mai departe, fdrd a dramatiza sifdrd a resimti tensiune emotionala masivd in situatii conflictuale. Multe dintre situatiile entice erau acum percepute cu detasare si comentate cu umor. Criza era depdsitdl In absenta unei interventii terapeutice, criza developmentald s-ar fi putut prelungi si ar fi exislat risen I unei acutizdri a simptomatologiei, eelputinpentru operioada de timp. Consecintele ar fi putut fi o admitere ratatd si escaladarea conflictelor intrafamiliale. Si mai tdrziu, poate, s-arfi rernis spontan o data cu trecerea perioadei de vulnerabilitate si, desigur dacd apartine grupului cu remisiune spontana. Dar acest lucru nu-l putem sti atunci cdnd seprezintd unpacientpentru terapie.... Pentru tulburarile de alimentatie, dimensiunea developmentala, perioada adolescentei ca perioada de vulnerabilitate, se defineste in rapoit cu expectatiile sociale specifice unui anume context cultural. Or, contextul, ca si expectatiile, au fost complet diferite pentru mamele si bunicile noastre. Existau mai putine cerinte si ele nu prezentau ambiguitatea specifica transformarilor rapide din societatea contemporana. Femeile care imbratiseaza o cariera profesionala sunt din ce in ce mai multe. Fiind o problema de definire a identitatii feminine, psihopatogeneza tulburarilor de alimentatie a constituit in ultimele decenii o problema a psihologilor developmentali, ca si a literaturii de tip feminist. Teoria psihodinamica a emis ipoteza ca anorecticei ii este teama sa devina adulta si sa accepte rolul feminin. Ea nu ar vrea sa fie femeie. Acestei abordari unilaterale i s-a opus curentul feminist, impus in literatura indeosebi in urma aparitiei celebrei carti Cinderella's step sister: A feminist perspective on anorexia

si angajament. autoarea consider. ea nu genereaza boli. Caracteristicile feminitatii descrise de subiectii studiului lui Broverman si Broverman contravin expectatiilor societatii privind .. 1986. Cultura nu are un rol patogenic. pe de alta parte.iva.at. dar si amprenta competentei si competitivitatii realizate o data cu supletea corporala. Prin recunoasterea unei tulburari distincte. femeile sunt mai submisive fata cle moda. a carei autoare este M. Iata izvorul androginizarii progresive a femeii! Studiul celor cloi autori a deschis o era noua. sunt considerate o consecinta a ravagiilor modei. uneori cu dispret dinspre partile mai sovine. ci le confera o anume forma. are loc deschiderea pentru intreg cortegiul de tulburari definite drept body image disorders. intalnite frecvent in colegii. Conform asertiunilor feministe. 1987). de neajutorare. care avea sa produca enorm de multa literatura psihologica si psihoterapeutica. aceasta perspectiva feminists pare sa reduca in ultima instanta problematica identitatii femeii la raportarea ei fata de barbati. a relevat studiul celor doi. sustinand ca societatea valorizeaza trasaturile masculine. asemenea asertiuni au fost privite cu neincredere..! ca problematica unei tulburari de alimentatie nu consta in negarea feminitatii. Datele empirice exista. care par sa fi epuizat perspectiva feminista-masculina. Steiner Adair. GFM Russell descria pentru prima oara bulimia nervosa drept varianta . sunteti puternic — valabil in aceeasi masura si pentru barbati. implicare sociala {social commitment) si sentimentul apartenentei. desigur. Incepand din anii '80 o serie de cercetatori sau intrecut in a demonstra continutul si maniera de perpetuare a stereotipurilor cle gen in mentalitatea noastra. ci sunt rezultatul istoriei si al contextului sociocultural care perpetueaza asemenea traditii.Rolul sanatos al femeii" este eel considerat de catre societate drept mai degraba nesanatos. supuse discriminarilor sexuale. Multe dintre tulburarile de alimentatie liminale. Atata timp cat nu au existat date empirice. avand totodata o teama enorma fata de ei si de puterea lor de respingere. Boskind-Lodhal (1976).. Prin aceasta zarurile erau aruncate. genetic determinate. sunteti sanatos. pe de o parte.autoevaluarea afectata cle forma si greutatea corporala".sexiste". In esenta exagerat adapt.. Sunteti suplu. Exista un cere vicios in aceasta . In anul 1987. Pornind de la ideea unei societati . Supraadaptare inseamna submisivitate. Nu este si aceasta tot o atitudine sexista? Supunerea si lipsa de initiativa nu sunt. EDNOS. Printre primele studii empirice si unul dintre cele mai interesante este eel al cuplului Broverman si Broverman (1972). impune nu numai imaginea unui trup suplu.sanatatea psihica". ci unul patoplastic.enigmatica" a anorexiei nervosa (Russell). a carei trasatura definitorie o va constitui .. ci clificultatile privind acceptarea propriului corp. Trasatura comuna a acestui grup de tulburari o constituie preocuparile masive privind forma si greutatea corporala. De aici deriva dorinta femeilor de a avea trasaturi masculine.108 Oltea Joja Psihosomatica intre medicina si cultura 109 nervosa and bulimia (Sora vitrega a Cenusaresei: o perspectiva feminista asupra anorexiei nervosa si bulimiei). In aceiasi directie au mers numeroase studii ale anilor '80 (v. . Aceasta dorinta se asociaza unei atitudini pasive. imaginea cle sine a femeilor. care risca sa evolueze in sensul unei simptomatologii marcate. Din pacate. Sensul nu este malperceptia propriului corp.. avand ca tema identitatea femeii intre desprindere/separare si autonomie. Exista un consens privind impactul modei asupra definirii cle sine prin propriul corp. aceste tinere ar dori sa se afirme fata de barbati prin suplete si atractivitate. Subiectii se refera la trasaturi extrem feminine si extrem masculine. Timko et al. Aceasta moda. reflex al unor noi mentalitati globalizante. probabil. 1987) care au relevat hiatusul dintre idealul social descris in termenii insusirilor masculine si trasaturile feminine actuate. ci in dorinta disperata de a se adapta unui rol feminin stereotip. dar moda este mai cruda fata de femei si. Unele date au subliniat aceste diferente drept mai marcate la pacientele cu bulimia nervosa.

Efectele global izante au fost puse in cliscutie si referitor la tarile ex-comuniste. isi afirma competenta in forme noi. Datele empirice au relevat contrariul. Astazi. 1998). pentru a-si atrage cat mai multe cumparatoare. especially those "who are minorities. Femeile tarilor est-europene. Asemenea date au sustinut timp indelungat ipoteza tulburarilor de alimentatie drept culture bound syndrome.. multi autori au considerat ca nu ar exista tulburari de alimentatie in tarile Europei cle Est. 2000.. sau cei care tranziteaza catre si asimileaza valorile societatilor vestice. in sensul ca tulburarile de alimentatie ar fi expresia sociala a unor schimbari masive si rapide. . periculoase. a face cariera.Cliniciens should be sensitive to and inquire as to how weight and shape concerns are experienced by patients. constranse sa se integreze in activitatea profesionala si. . conforma stereotipurilor promovate de global-cast media. Corpul si silueta supla apar ca instrument social in contextul fauririi unei cariere. . are si rolul de a mentine relatiile sociale. precum si sinteza (Catina si Joja. In absenta unor date relevante. Acest ultim argument este sustinut de datele privind cresterea brusca (in ultimul deceniu) a frecventei tulburarilor de alimentatie in tari precum Japonia si Hong-Kong (APA." Aseitiunea reprezinta corolarul multiplelor studii privind factorii socio-culturali. Romania (Joja si Vasilescu. si anume criteriile culturale pentru definirea tulburarilor psihiatrice. 1998). Or. prin aceasta. femeia este cea care.emancipari" fortate. 2000) au subliniat o suprapunere partiala intre modelele culturale. from non-Western or other cultural backgrounds. Ultimul dintre Guidelines privind tulburarile de alimentatie. Deci. Datele ultimilor ani privind cresterea frecventei tulburarilor de alimentatie in aceste tari sunt interpretate in sensul efectelor globalizarii intr-o zona care prezinta o istorie si o cultura apaitinand aceleiasi Europe. deci expresie a unui anume context socio-cultural. mai ales de catre cei care reprezinta minoritati provenind din culturi non-vestice sau alte contexte culturale. Diagnostic and Statistical Manual (DSM) publicat de catre American Psychiatric Association (APA) Tncepand din anul 1980 in forme revizuite (ultima versiune DSMIV. Ei sunt de asemenea semnificativi si relevanti pentru clasificarile psihiatrice. p. prevalenta tulburarilor de alimentatie in Austria. 1996). in comparatie cu tarile asiatice si cele arabe. or are transitioning and assimilating into Western societies" (Guideline ED. 2003). ofera diete cat mai extravagante si de multe ori. Romania si Germania (Joja si von Wietersheim. caci vestimentatia la moda impune putine kilograme si revistele pentru femei.Clinicienii ar trebui sa fie sensibili si sa investigheze maniera in care preocuparile privind greutatea si forma corporala sunt traite de catre pacienti. 2002. femeile din tarile Europei de Est au valorizat asemenea calitati in raport cu realizarea carierei profesionale. referinta se face tot mai mult la un culture-change syndrome (Lee. 1992). a te apropia de idealul social care valorizeaza competenta si competitivitatea nu inseamna o renuntare la calitatile feminine de implicare sociala si apropiere afectiva. Conform traditiei. Desigur.. existia diferentieri specifice. respectiv stereotipului feminin de gen. 1994) a anuntat pentru urmatoarea editie o noua axa de evaluare. se refera la straduinta intru frumusete si acceptanta. sindrom determonat cultural.110 Oltea Joja Psihosomatica intre meclicina si cultura 111 privinta. supuse unei . pazind caminul. Studiile privind identitatea si rolurile femeii in Germania si Bulgaria (Catina et al. Germania de Est si Ungaria pentru anul 1989 fund similara (Rathner. 2000). Germania si Cehoslovacia (von Wietersheim si Pecova. 1998). 29). stereotipuri care determina raspanclirea unor atitudini si comportamente alimentare asociate tulburarilor de alimentatie. Factorii socio-culturali sunt semnificativi pentru contextul in care inscriem o tulburare si cleterminam masuri de preventie. Una dintre directiile de cercetare vizate a pornit de la observatia epidemiologica privind prevalenta crescuta a tulburarilor de alimentatie in culturile de tip vestic. publicat de catre APA (2000).

. Modelul Diatezei. expresia unei noi imagini sociale si implicit a unui nou construct de identitate. constituie axa modelului DiatezaStres. care si-a realizat lucrarea de diploma printr-un studiu privind imaginea corporala {body image) la tinerele din Copenhaga si Bucuresti. pe de alta parte. Diferenta este din pacate Tnca ignorata de catre multi psihologi in evaluari pseudo-clinice.adolescenta). Anorexia nervosa este o cale finala comuna. descrie conturarea vulnerabilitatii prin modelarea ei psihc^-sociala. deoarece personalitatea unui individ poate fi evaluata ca structura specifics de abia Tncepand cu varsta de 18 ani. Vulnerabilitatea psihica constituie un capitol dificil in contextul tulburarilor cle alimentatie. o dimensiune pe care femeile nu au cunoscut-o in aceasta forma in perioada comunista. Incercandu-se determinarea unei unice patogeneze.112 Oltea Joja Psihosomatica intre medicina si cultura 113 inaintea acestei varste.si postnatale. Cristina Dumitrescu. vioiciunea . Vulnerabilitatea unui individ va creste datoritii unor influente familiale si educative neadecvate. or debutul tulburarii de alimentatie are loc cie obicei 1 . sexul feminin. al predispozitiei diatetice. Este cunoscuta conti'oversa dintre evakiarea unei stari versus trasatura (state— trait). In orice populatie va exista un grup de indivizi cu rise pentru anorexia nervosa. Evaluarea personalitatii unui individ in prezenta unei tulburari va fi falsificata de Tnsasi prezenta tulburarii. datorita unei combinatii specifice a factorilor predispozanti. Exista indivizi care vor dezvolta o anorexie Cercetatoarea daneza Mette Nordhal-Svendsen (1996). Preocuparile masive privind propriul corp si integrarea sa ca dimensiune semnificativa a flexibilitatii sociale ar putea fi expresia faptului ca trupul a devenit dimensiunea esentiala a identitatii (Catina si Joja. 2000). peri. Acest fapt a creat tendinta uniformizarii modelului etiologic. Maniera corecta de evaluare a personalitatii in tulburarile de alimentatie ar fi in urma remisiunii. precum varsta (pubertate . intr-un capitol aparte. Unele atribute ale corpului .model al vulnerabilitatii psihice''. numiti si fixed markers (marked stabili). In ceea ce priveste vulnerabilitatea biologica. avem tot dreptul sa consideram ca personalitatea este profund marcata de istoria tulburarii. cum mai este numit. mai ales daca debutul a avut loc inaintea varstei de 18 ani. personalitatea fiecarui individ in parte. Relatia dintre factorii de vulnerabilitate.While bodies are being shaped. Dar trebuie sa existe un context declansator.supletea. menarha timpurie. In timp a fost relevata semnificatia unor factori extrem de diferentiati. maniera de interaedune dintre factori va varia de la un individ la altul. Modelul face frecvente referiri la acele traume pe care le regasim frecvent in istoria tulburarilor de alimentatie: neglijarea si abuzul emotional al copilului. dar si atunci. Perspectiva biologica — posibile modele etiologice Trasaturile clinice ale anorexiei sunt similare in descrierile lui Morton (1689) si Gull (1868) si la autorii de astazi. cunoscut si sub numele de . considerand ca in prezenta unei viilnerabilitati genetice si/saLi a unor traume pre-. dar acesti factori nu sunt singurii care contribuie la dezvoltarea tulburarii. produsul unui grup de factori care interaetioneaza. care poate accentua sau masca anumite trasaturi. factori stresanti vor putea declansa aparitia unei tulburari. si factorii de stres. iar la cei care o vor dezvolta. Ramane deschisa problema vulnerabilitatii biologice si a vulnerabilitatii psihice. pe de o paite. sintetizeaza acest fenomen: . identities are recasted'. Este vorba de o noua identitate si de o revalorizare a corpului. Modelul constituie o explicate de tip multifactorial.au devenit. sub influenta modelelor culturale importate. Factorii familiali si culturali pot declansa si sustine o tulburare de alimentatie. abuzul sexual si violul. Nu fiecare individ predispus la dezvoltarea unei anorexii nervoase o va dezvolta. exista numeroase date interesante care sunt abordate de catre dr. Multi indivizi sunt predispusi in virtutea unor factori de rise determinati..

dar specifici: dieta. Cateva date pentru clinicieni: in psihiatrie. ■ ♦ factori cle rise variabili: comorbiditate.itente". Am reprodus aceasta clasificare pentru cei pasionati de tulburarile de alimentatie si rigoare. Pe de alta parte.Daca stiu cauza. la functionarea sociala autonoma si la masura in care exista sentimentul unei identitati personale. anorexia nervosa apare la barbati. Fenomenul sepa .. asociata imaginii de competenta si competitivitate feminina. 3. dar la care numai unii dintre factori vor fi prezenti. Exista un studiu semnificativ al l u i Kraemer et al. Specified tulburarilor de alimentatie este interventia factorilor culturali drept factori de rise. psihologica sau sociala. Tulburarile de alimentatie sunt multifactorial determinate si incercam sa demistificam acea asertiune pe care o intalnim atat de frecvent: .114 Oltea Joja Psihosomatica intre medicina si cultura 115 nervosa.emanciparea" individului. incercand sa se culpabilizeze. Tn baza acestei dasificari.fixed markers": varsta. ♦corelate biologice (modificarile neuroendocrine). familiei. (1997) privind definirea acestor termeni. capitolul . factori psihologici si de dezvoltare. Incapacitatea de a se confrunta cu cerintele functionarii autonome si de a construi identitatea personala poate proveni dintr-o multitudine de surse: Bruch (1973) vorbeste de sentimentul de ineficienta ca deficit al Ego-ului. in contextul psihiatriei: 1.. menarha timpurie. In contextul cresterii prevalentei acestor tulburari in cadrul culturilor de tip occidental. factori generali si sociologici. Am revenit in acest context la factorii culturali. intr-un domeniu atat de confuz la prima vedere. Factorii etiopatogenetici cle natura biologica. 4. Problematica separarii si autonomiei nu este insa unica indivizilor cu tulburari de alimentatie. ci si unui cultural. mai rar. si Tndeosebi istoria pacientelor. tntr-o perioada de dezvoltare in care expectatiile sociale sunt crescute. ca si cum simpla culpa Cghici a cui este vina?") ar putea rezolva tulburarea! Concluziile unui model etiologic pertinent: cauzele nu sunt unice! Exista multe argumente privind impactiil cultural al unui ideal feminin caracterizat prin suplete corporala. ♦ factori de rise variabili. ea apare si la indivizi cu alte structuri psihice si cu un . Factorii predispozanti apartin individului. deoarece pentru modelul strict biologic nu exista suficiente argumente. factorul este considerat nu numai clrept individual. ea constituie un aspect central al adolescentei in cultura noastra. 2. factori familiali. factorii de rise sunt inca relativ vag definiti in literatura de specialitate. Pentru nici una dintre tulburarile psihice nu exista atat de multe date privind imensul impact al culturii. rasa. Toate aceste abordari constituie explicatii pentru distributia caracteristica a varstei si sexului. probleme psihologice si/sau sociale.background" diferit de eel descris in mod clasic. Astfel. drept critic pentru dezvoltarea unei tulburari de alimentatie. Paradoxal. nu sunt standard. Conceptul se refera la . ♦. In ceea ce priveste factorii individual!.. pot scapa de boala".Epidemiologie"). sexul. Jacobi (1998) a realizat o clasificare pentru tulburarile cle alimentatie: . Garfinkel si Garner (1982) descriu intarzieri ale dezvoltarii psihice. respectiv procesul de individuatie si separare. factori biologici / corelate sau .. Nu toate tinerele femei care tin dieta dezvolta o tulburare de alimentatie.concom. mai ales mamele sunt cele care sustin acest punct de vedere. Crisp (1983) se refera la evitarea responsabilitatilor specifice vietii adulte. dupa cum apare si la femei la o varsta de peste 25 de ani si neapartinand claselor sociale medii sau superioare (v. Factorul individual este definit prin incapacitatea de a face fata unor cerinte socio-culturale specifice si va fi considerat drept factor de rise in masura in care exista un esec al procesului de individuatie. contextul socio-cultural. preocuparile exagerate pentru forma si greutatea corporala. literatura cle specialitate a descris autonomia si identitatea.. daca anumite caracteristici personale si familiale pot creste riscul pentru maladie..

European Review on Eating Disorders" 4(2) : 1507 Charcot. Garner. Psychosom. Anorexia Nervosa. (eds. Joja (2000). Factorii de rise variabili.. London: New Sydenham Society. Crisp. W.. Vogel.M.. AH (1983). (1976). Coscina. D. Bibliografie American Psychiatric Association (1994): Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV).) Philadelphia: Lippincott. pp. (eds) (1983). Psychologic dcr Personlichkeit. Recent Developments in Research. J. H. British Medical Journal. and Rosenkrantz. January 2000 Asendorpf.. Garner. Signs. Some Aspects of the Psychopatology of Anorexia Nervosa. (1982). Gauckler. Perceptual and conceptual disturbances in anorexia nervosa.. Washington: American Psychiatric Association American Psychiatric Association (APA) (2000). Inc. Crisp.M. PJ. Boverman. Social origins of depression: a study of psychiatric disorder in women. (I960). Anorexia Nervosa.. (1996).H.L. Geschlechtstypische Risikofaktoren der Depressivitdt. Med. .. New York Catina et al.W. S. in Nasser. Trans Clin Soc (Lond) 7: 22-28 Hecht. 28: 59-78 Brown G. Coscina. Submerging women. Disskussionsforum. gender identity and eating disorders in West and East of Europe: preliminary results of a comparative study. Tavistock Bruch H (1962). Anorexia nervosa. M. P. Norton.B. New York: Alan R.sisters: Afeminist perspective on anorexia nervosa and bulimia. Regensburg: S. P.. Liss Garfinkel. si Sargant. Sex role stereotypes: A current appraisal.. (. Garfinkel. J. (1874). 24 : 187-194 Bruch. Psychotherapieforschung zu Beginn der neunziger Yahre Psychologische Rundschau.W. New York: Alan R. D. in Darby.V.. Anorexia Nervosa: Let me be. Garner. Diseases of the Nervous System. Garner.Social Issues". New York: Brunner/Mazel. P. Ed.H.V.Journal of Women in Culture and Society". (1889).E. (eds) (1983). Jelliffe. Psychology of Women: Selected Readings. New York: W. 43 : 132162 Gull.. 2-45 Garfinkel (1983). Grundlagen. .R. D. Emerging Markets. . (1913). London. E. (1992). The Golden Cage. Garfinkel. Bruch H. D.L. cei doi ultimi factori constituie tema unor abordari separate.E. 1979. Grawe K. P. A Multidimensional Perspective. Garfinkel. I. H. Liss ■ ■ . Cambridge: Harvard University Press Catina A.. New York: Alan R. (eds. JM. (1990). Recent Developments in research. Katzman M. D. Supplement to The American Journal of Psychiatry.). Beitrdgc zur klinischen Psychotherapie. P.. A. Anorexia Nervosa.. Number 1. Roderer Verlag ..) Eating Disorders: the new sociocultural debate. Gordon R.M. Liss.S.L.M. (1973).E.E.. Dejerine. Clarson. Anorexia Nervosa. (Translated by S. Harris T. (1978). Berlin-Heidelberg-New York: Springer-Verlag Boskind-Lodahl.16 Ollea Joja Psihosomatica intre medicina si cultura 117 si autonomiei apartine clefinirii culturale a identitatii ?n societatea de tip vestic. New-YorkLondon: Academic Press-Grune & Straton. (1978). P. pp.. Eating Disorders. M. Datorita semnificatiei lor pentru tulburarile de alimentatie. Cinderella's step . D. dar specifici includ doua dimensiuni mai rare: tulburarea imaginii corporale si patologia legata de greutatea corporala.. W.W. Coscina.O. London. 1: 1770-1773. 436-448) Boverman.. (1980).. P.V. P. F. Volume 157.. Practice Guideline for the Treatment of Patients with Eating Disorders (Revision). New York: Basik Books.. Rouledge.. Recent Developments in research. Darby. P. (1972). 2: 342-356 (Nachdruck in: Williams. D.. (1996). in Darby. A new treatment of anorexia nervosa. Social context. Dally. The Psychoneuroses and their Treatment by Psychotherapy. .

R. (1978). Cavagnini.V. C. 11. M. Falch. An evaluation of family therapy in anorexia nervosa and bulimia nervosa. H. Cross cultural validity of the Eating Disorders nventory: A study pf Chinese Patients with Eating Disorders in Hong Kong. J.The International Conference on Eating Disorders". L. in press Kalucy.H..G. (eds. Magersucht.International Journal of Eating Disorders". (eds.. 14. et al (1983). Baker. D. (1985).. Interpretation of Mental Anorexia. G. Stuttgart.. . T. G. Vasilescu.. N. Lee. M. 142.. D. From the Intrapsychic to the Transpersonal Approach to Anorexia Nervosa.. W. Models to conceptualize risk factors for eating disorders: implications for etiology. et al.D. P.L. Garfinkel. J.M. Richard. (1998). 44: 1047-1056 Russell. . thought. Meerman. et al. H..F. Leung. New York: Alan R. November 1998. Asti. 273-303 Rissanen. (eds) (1983) Anorexia Nervosa.Psychological Medicine". Psychiat" 21 : 177-189 Piazza. Liss Kraemer. Papa. . G. Penati. (1987). B. 1998. C. treatment and prevention. New York Selvini-Palozzoli. M. Rollins... (1987). Gozzini. (1983). M. The socialself'in bulimia nervosa: . . in: Darby. Den Haag Kachele. 13: 231-238 Jacobi (1998). Kelly. . et al. 22: 276-278 Rathner.M.. A study of 56 families with anorexia nervosa.ideal discrepancy and social pressure on body appearance values in northern and southern Italy. R. Garner. Klett-Cotta. Casaccio. Anorexia nervosa: Controversial aspects of therapy.. J. (1982).I. O. (1992).. 9: 429-448 Selvini-Palazzoli. 337-343 Lee. Research meets clinical practice". Research meets clinical practice. A. W.C.. Journal of the American Academy of Child Psychiatry". . PL. G. S. P.International Journal of eating disorders".. (1998).. . . 23: 177-188. C. Selvini-Palozzoli.. A. Body Dissatisfaction and Self Esteem in eating disordered females.118 Oltea Joja Psihosomatica intre medicina si cultura 119 Hsu.). Therapie der Magersucht und Bulimia Nervosa. Self Starvation (1973). Bulimia nervosa: An ominous variant of anorexia newosa.Compreh. in Herzog. June 11-13 Johnson.E.M. . Carni. f 1993). in Meyer. M. Obesity and binge eating disorder in a clinical sample. London: Chaucer (American edition New York: Jason Aronson. The Hague..American Journal of Psychiatry".). Long term Fellow-up Studies of Anorexia and Bulimia Nervosa.Arch. Tloe body politic: normal female adolescent development and the development of eating disorders... (1983). November Ruggiero. Psychological Medicine. Dare. The aetiology of anorexia nervosa.. Arch Gen Psychiatry.. Vandereycken.Symposium am 24-25 April in Gottingen". R. The Course of Eating Disorders.Journal of the American Academy of Psychoanalysis". New developments in treatment and research". (1992). (1997).M. Eisler. N. The Treatment of Eating Disorders".S. Plante. Piazza. Germany. (1974). F. (1689). Psychiatry". Psychosomatic Families: Anorexia Nervosa in Context. London Piazza.. Stuttgart.. R. Hannover. (1980). G. . Recent Developments in research. Stuttgart Russell. New York. (1963). M. S. Aufwand und Ergebniss Stationdrer Psychodynamische Psychotherapie von Essstorungen. .. Aspects of the Natural History of Normal and Disordered Eating and some Methodological Considerations. Body dissatisfaction. Coscina. Mantero. C. Phthisiologia or a Treatise of Consumption.. Barino. and Feldman.. Stuttgart: George Thieme Verlag Spitzer. 1321-1324 Joja. Szmukler. S. 95-114 Striegel-Moore.Paper at the international Congress: the treatment of eating disorders. Gen... N. H. Family characteristics of 105patienst with bulimia. M. (1986).. Springer. Rosman. Kordy. Coming to Terms With the Terms of Risk. Agostinelli. I. 1978) Selvini-Palazzoli. Heidelberg..International Congress.. New York: Walter de Gruyter Minuchen. Anorexia Nervosa. (1979). L.. Group psychotherapy for anorexia nervosa. (2001).. A. H.K. Self Starvation. et al. (1998).. Binge eating disorder: A multisite field trial of the diagnostic criteria.. F.I. (1994).International Conference on Eating Disorders.): Harvard University Press Morton. Berlin. L. 191 .203 Steiner-Adair. G. E.L.K. E. Cambridge (Mass. M.. Berlin. R. R. . 54.. Ferrari. W.

. so ci al a nx ie ty . Jo Oltea Joja ur na l of A bn or m al Ps yc ho lo gy ". 10 2. a n d pe rc ei ve d fr a u d ul en ce . N. M. Th e Po stC o m m .120 P u bl ic se lfco ns ci o us ne ss . (1 99 6). 29 730 3 S ve nd se n.

an ill ne ss of ti uo ge ne ra tio ns . (1 97 1).. 14 (1) : 813 T ai pa le et al. A no re xi a ne rv os a. .un ist Bo dy : Be au ty an d Ae ro bi cs in Ro m an ia. . Ac ta Pa ed op sy ch iat " 38 .T he An thr op ol og y of Ea st Eu ro pe Re vie w" ..

N e w Y or k: In ter na tio na l U ni ve rsi tie s Pr es s T im ko . C. (1 98 7). H. M as cu lin ity an d Di so rd er ed Ea tin g in W o m en : H o w ar e . Fe mi nit y. A no re xi a ne rv os a. et al. (1 96 7). H.: 21 25 T ho m a.

Di eti ng be ha vi ou r an d ro le ex pe ct ati on s in fe m al e st ud en ts an d th ei r m ot he rs in G er m an y an d Cz ec h Re pu . (1 99 8). Ea t. J. . J.. Pe co va.th ey rel at ed ?. . 70 171 2 V on W iet ers he im ." 6. Di sor d. V.In t.

Ju ne 19 98 . St utt ga rt.bli c.T he Int er nat io nal Co ng res s. Re se ar ch m eet s cli ni cal pr act ice ". . Th e Tr eat me nt of Ea tin g Di so rd ers . . .

E P I D E M I O L O G I A SI FA CT OR II SO CI O- CU LT UR ALI IN TU LB UR ARI LE DE ALI ME NT ATI E C ap ito lul de sc rie tul .

bu rar ile de ali m en tat ie ca fe no m en cu ltu ral si an ali ze az a id en tit ate a de ge n ca fa ct or de ris e Tn tul bu rar ile de ali m en tat ie. in ac est co nt ex t. Ep id e mi ol og ia sp eci fic aa im pli cat fa ct ori i so ci ocu ltu ral i si. id en .

Rata mortalitatii atinge cote cle pana la 20% la o reevaluare {follow-up) de 20 de ani. Rata mortalitatii Tn tulburarile de alimentatie este dubla Tn comparatie cu oricare alta tulburare psihica.tit ate a de ge n a fo st de zb at ut a Tn lit er at ur a de sp eci ali tat ea ult im el or tre i de ce nii dr ep t fa ct or de ris e pe ntr u tul bu rar ile cl e ali m en tat ie. 1993 si 2000). In mod semnificativ. In anorexia nervosa (AN) suicidul este de 200 de ori mai frecvent fata de populatia generala. prevalence crescute au fost notate In mod specific la femei. Tulburarile de alimentatie se afla pe locul trei Tn randul tulburarilor cronicizate ale adolescentei. Aspecte epidemiologice Datele ultimilor ani au fost sintetizate de Guidelines (APA. la varsta .

Ultimul ghid pentru tulburarile de alimentatie al APA (2000) raporteaza pentru femei estimari ale prevalentei lifetime a anorexiei nervosa (AN) Intre 0.5% pentru sindromul definit .adolescentei si Tn clasele sociale de mijloc ale culturilor de tip occidental.

De abia Tn 1995 a aparut Tntr-o revista stiintifica cle prestigiu studiul lui Rathner si colab.D. intr-un studiu amplu mult citat Tn literatura. Datele privind rudele de gradul I femei cu BN sunt controversate. 1995/68). la femei de toate varstele. Datele anilor 70 au relevat faptul ca tulburarea aparea tot mai frecvent la femei. dar si Argentina sau Fiji. depresia majora si alcoolismul. tulburarile de alimentatie sunt extrem de rare in contextul in care idealul supletei nu exista. mediul familial si mediul specific individului. Germana. Kendler et al.3% monozigote si 46. Metoda folosita de cunoscutul grup de cercetatori a fost interviul cu 1030 perechi de gemene clintre care 53. 2000) reproduce rate de 1:6 pana la 1:10 (Higgs et al. schimband perceptia comunitatii stiintifice. adolescentele si tinerele studente albe. anxietatea generalizata. cei trei factori constituind o dinamica subtila Tn declansarea tulburarii. cu tulburarea bipolara (12%) si cu tulburarile de personalitate (sau trasaturi marcate de personalitate 50-70%).2% (Garfinkel et al. Fiecare domeniu de rise influenteaza comorbiditatea Tntr-o maniera distincta. Prevalenta BN a fost de 2. 1988). (1995) atesta comorbiditatea BN cu fobiile. Walters et. 1989).. 1978. ceea ce sugereaza semnificatia factorilor socio-culturali. A fost notata o tendinta de crestere a frecventelor in populatia masculina.7% dizigote.. panica. BN prezinta conform acestui studiu o eritabilitate de 30-35%. Concluzia autorilor este ca inaintea schimbarilor politice. se refera la trei factori majori de rise: riscul genetic. Nu exista date clare privind prevalenta in randul copiilor si adolescentilor. Germania. cu 90-95% dintre cazuri Tn randul femeilor. (1995). Ungaria si respectiv R. Studiile privind comorbiditatea familiala au relevat ca Tn anorexia nervosa rudele de gradul I de sex feminin prezinta rate crescute de AN.plumpness" (rotunjimile) constituie Tn continuare simbolul fertilitatii si al feminitatii (Nasser. Studiul contine date epidemiologie ale anului 1989 pentru Austria. Distributia a ramas relativ stabila de-a lungul timpului. cu dependent! de medicamente sau droguri. variatie datorata Tn mare masura criteriilor de diagnostic folosite. Mult timp s-a considerat ca Tn tarile Europei Centrale si de Est nu ar exista tulburari de alimentatie.. Tn Ungaria rata a fost dubla fata de cea din Austria. Comorbiditatea Tn AN: tulburarea este frecvent asociata depresiei majore si/sau distimiei (50-70%) si tulburarii obsesivcompulsive (25%). de ciasa sociala medie si medie superioara prezentand eel mare rise. Prevalentele Tnregistrate pentru bulimia nervosa de intensitate clinica sunt de 6%. In tarile de cultura araba.122 Oltea Joja Psiliosomatica intre medicina si cultura 123 riguros si 3.1% si 4. in timp ce frecventa in randul barbatilor era descrescatoare.8% (life diagnosis). 1982).7 % pent. BN se asociaza cu anxietatea (43%). probabil conform unor supozitii de tipul: (1) ceea ce nu se raporteaza in revistele noastre (vestice) nici nu exista si (2) de vreme ce nu exista societate de consum. Bulimia nervosa este deci mult mai frecventa decat anorexia nervosa. printre minoritati. 1995). acelasi ghid (APA. 1% si 0 % pentru Austria.. Comorbiditatea tulburarilor cle alimentatie cu personalitatea de tip borderline este mult discutata in literatura. Pentru bulimia nemxsa (BN) prevalenta lifetime pentru femei este estimate intre 1. in timp ce . al. clar care se afla sub impactul masiv al modelelor culturale occidentale. inciuzand prepubertatea.D.ru AN definita in sens larg (Garfinkel et al. Garfinkel and Garner. Kendler et al. incluzand un numar de 1225 studente Tn medicina. nu exista nici tulburari de alimentatie. cu o niediere genetica nu Tnca clarificata.. sau mai rar constanta (Bruch. Ungaria si R. Cercetatorii considera ca pentru BN factorul familial (precum stilul educativ) ar fi determinant. . Cresterea incidentei tulburarilor de alimentatie in ultimele decenii este semnificativa in tari apartinand altor culturi decat cea occidentala. Ghidul APA (2000) raporteaza cresterea frecventei tulburarilor de alimentatie in Japonia sau Hong-Kong. datele existente indicand o frecventa intre 2% si 60%. In ceea ce priveste distributia pe sexe. 1996. Pentru bulimia nervosa subdinica.

Ei considera ca acest fapt se datoreaza probabil unui proces de identificare cu valorile vestice. datele noastre sustin cresterea frearentei EDNOS. Criteriul de diagnostic care trimite la tulburarea de body image este criteriul IV pentru bulimia nervosa (DSM." fntr-adevar.124 Oltea Joja Psihosomatica Tntre medicina si cultura 125 tulburarile de alimentatie au constituit in unele tari ale Europei Centrale o problema eel putin la fel de comuna ca si in Europa de Vest. 2000) cuprindea 32 de paciente. tulburari care adeseori constitute o prima faza de evolutie inspre formele extreme. 2001). tulburarile de alimentatie apar tot mai frecvent nu numai in marile orase. Kirch. datele ultimului deceniu noteaza o crestere a frecventei tulburarilor de alimentatie in tarile Europei Centrale si de Est (Boyiadyeva. asociate comportamentului alimentar aberant in cazul bulimiei nervosa.tip BN..C. majoritatea pacientelor (N=84) nu s-au adresat Institutului de Endocrinologie purtand cliagnosticul tulburare de alimentatie. Grupul de paciente inregistrate in perioada 1990-1994 (3 ani si 3 luni/Joja. a importului masiv de modele culturale occidentale.. Interesant. Pentru descrierea fenomenului ei o citeaza pe Mervat Nasser (1988): . Tulcea. astenie. si anume numarul pacientilor cu tulburari de alimentatie inregistrati in Institutul de Endocrinologie . Grupul de paciente inregistrate in perioada 1997-2000 (3 ani si 4 luni/Proiectul COST Action B6 ***) cuprinde 105 paciente. Joja. In tarile de cultura occidentala. In cadrul grupului nostru de EDNOS. Conform datelor noastre.il alimentar al societatii de consum. I. continand intrebari tintite privind maniera/calea de aclresabilitate.00% la baieti (varsta intre 1-16 ani). precum si de riscul de a dezvolta o tulburare de alimentatie. Iar pentru liceele marilor orase. rate care pentru acea perioada nu prezintii diferente semnificative fata de ratele tari lor din Europa occidentala. Valenii de Munte. din bateria obligatorie a COST Action B6. Parhon".5. ci si in orase mici precum: Slatina. ratele tulburarilor de alimentatie sunt sensibil crescute in contextul tranzitiei catre economia de piata si totodata. ameteli. Conform experientei noastre din ultimii 14 ani. deci paciente care prezentau simptome din categoria BN.Identificarea cu idealurile vestice de suplete este in mod constant urmata de o crestere a constientei privind greutatea si forma corporala. 1996. dar semnificativ mai multe bulimia nervosa (BN) si tulburari nespecificate (EDNOS). Pentru Romania exista un studiu epidemiologic al lui Cristeodorescu si colaboratorii (1984). referintele se fac la istoria proliferarii acestor tulburari. Perioada acoperita de datele epidemiologice o precede pe cea a interesului public. anume definirea de sine prin prisma imaginii si greutatii corporale {self evaluation unduly influenced by body shape and weight). fara a satisface intensitatea si frecventa necesare diagnosticului conform DSM IV.01% la fete si 0. exista si inainte de 1989 intr-un stat in care constrangerile financiare asupra populatiei nu faceau posibila variatia si stili. cleci dinaintea schimbarilor politice. Aceste date au fost documentate in interviul clinic nestructurat (TIB/Therapist Interview at the Beginning of the Treatment). uneori balonari). majoritatea apartineau categoriei EDNOS .-IV). privind frecventa anorexiei nervosa: 0. AN. Ele s-au adresat pentru amenoree (primara sau secundara) in cazul anorexiei nervosa si pentru tulburari heterogene (spasmofilie. considerat un punct de referinta in istoria tulburarilor de alimentatie. Studiul lui Theander (1970). motiv pentru care autorii se asteptau ca in urmatorii ani sa aiba loc o crestere a frecventei tulburarilor de alimentatie. acopera o perioada de 30 de ani relevand ratele anorexiei nervosa in suclul . 1994. Braila. Intr-o comparatie cu grupul de 32 de paciente (1994). ambele subsumandu-se conceptului de body image eating disorders. Multe dintre studiile epidemiologice discuta tulburarile de alimentatie in contextul unei raspandiri de tip endemic. O semnificatie deosebita o au subdiagnosticele: proportional semnificativ mai putine cazuri de anorexia nervosa. grupul de 84 de paciente (2000) reprezinta o rata de crestere de 2. la care a fost recunoscuta Tntr-o mai mare masura vulnerabilitatea biologica.

considerand factorii de rise specifici si contextul familial (v. precum si cresterea incidentei au constituit suportul pentru a sustine contributia factorilor socio-culturali. Exista si date privind debutul dupa menopauza.. Una dintre contributiile cele mai importante in acest sens o constituie studiul lui Kendler si colab.. Relativa consistent. majoritatea dezvoltand tulburarea inaintea varstei de 25 de ani. cu o crestere semnificativa a incidentei in deceniul final 1951 . cu rate intre 3 si 39% la rudele de gradul I (v. cand femeile erau la sfarsitul deceniului al doilea sau la inceputul deceniului al treilea de viata.2000). Treasure si Holland. in ranclul unui lot larg de tinere femei inainte de terminarea studiilor {undergraduates).Tulburarile de alimentatie"). ramane deschisa intrebarea privind ccjmponentele unui mediu predispozant si semnificatia diferentiata a acestor componente in raport cu cele doua tulburari. a tulburarilor afective si obezitatii. Acestea se refera la impactul modei si la preocuparile exagerate si din ce in ce mai raspandite privind forma si greutatea corporala ca mediatori ai valorii de sine.! a varstei. . sexului si a distributiei pe clase sociale. N. In ceea ce priveste aportul mediului in geneza tulburarilor de alimentatie. luate per ansamblu. datele sustin influentele de tip cultural. Rudele pacientelor cu anorexia nervosa (AN) prezinta rate mai inalte de AN si de bulimia nervosa (BN). relevand faptul ca factorii genetici specifici sunt mai semnificativi in anorexia nervosa decat in bulimia nervosa (Treasure si Holland. simptomatologia bulimica prezenta in perioada de colegiu conferea un rise de 15 ori mai ridicat pentru simptomatologie bulimica 10 ani mai tarziu.Y.. 1976. Gemenii pacientilor cu AN si BN prezinta rate mai inalte ale acestor tulburari. Astfel. Studiile cle pana in prezent permit concluzii partiale. cu un rise bimodal pentru varstele de 14 si 18 ani (Halmi et al. Clase sociale: suprareprezentarea anorexiei nervosa in clasele sociale de sus a lost subliniata in anii 70 si '80 (Crisp et al.cea a perpetuarii sau respectiv a reluarii simptomatologiei pentru cei care au prezentat-o in anii de liceu. in perioadele 1960-1969 si 1970-1976. (1980) au folosit registrele psihiatrice si foile de observatie ale spitalelor pentru a determina incidents anorexiei nervosa in Monroe Country. Aceasta raspandire nu corespunde insa tulburarilor de alimentatie in randul barbatilor (Crisp et Toms. 1972). (199D privind epidemic^lcjgia genetica a bulimiei nervosa. Comorbiditatea familiala: Exista o relatie complexa si mult discutata in literatura anilor '70-'90 privind relatia dintre tulburarile de alimentatie si tulburarile afective (v. Datele sunt mai consistente in ceea ce priveste relatia dintre bulimia nervosa si depresie. 1982) si ultimele decenii au confirmat aceasta deplasare sociala semnificativa. In cazul bulimiei nervosa. Similar.I960.1995).1979). dar si o data mai tardiva a prezentarii la medic. Cu toate I Psihosomatica intre medicina si cultura 127 ca fiecare dintre determinarile amintite ar putea avea explicatii alternative..126 Oltea Joja Suediei. Varsta: Pentru anorexia nervosa exista o asociere cu pubertatea si adolescents. Multi cercetatori au raportat faptul ca tulburarea apare tot mai frecvent in clasele sociale medii (Garfinkel et Garner. Problema a fost amplu tratata in contextul abordarii tulburarilor cle alimentatie ca tulburari de dezvoltare. Joja. Garfinkel et Garner. Garfinkel si Garner (1982) au relevat faptul ca pacientii depistati dupa anul 1976 prezentau un debut tot mai tardiv. Cei putin o parte a acestei explicatii implica rolul factorilor genetici. cu gemeni univitelini crescuti in acelasi meciiu {shared environment) versus gemeni univitelini crescuti in medii diferite ar putea clarifica aportul factorilor genetici in raport cu factorii cle mediu. 1982). Jones et al. Unele studii au relevat faptul ca debutul dupa varsta de 25 de ani este relativ comun in ultimul deceniu (APA. si anume cei univitelini rate mai inalte decat cei bivitelini. 1994). Doar un sludiu extrem de amplu. Ambele tulburari apar deci drept trasatura familiala. capitolul .generala" pentru psihopatologii de tipul abuzului de substante. exista o predispozitie . Factorial de rise varsta mai prezinta si o alta dimensiune .1995). relevand o dublare a numarului de cazuri pentru cea de a doua perioada..

o senzualitate nonreproductiva si o independent! de tip androgin". Bennett si Gurin (1982) au sugerat ca standardul femeii slabe a fost initiat ca expresie a eliberarii sexuale. indiferent de tendintele biologice. Datele existente sugereaza ca trasaturile de tip obsesiv-compulsiv.expresia centrala a noii femei eliberate este trupul ei slab. Dar nu. idealul descrie o femeie supla si competenta. sub impactul idealului. ceea ce pare sa fi inceput ca simpla reprezentare a libertatii sexuale si sociale a devenit la fel de opresiv ca si barierele socio-culturale care existau Tnainte. Primul ideal.figura materna". Pentru tulburarile de alimentatie. asociat in mod constant competentei si competitivitatii. studiile relevand progresiv dimensiuni diferentiate. .fixed markers": varsta. . asteptand printul. (1997).. 113): ♦corelate biologice (modificarile neuroendocrine). este lipsita de punctele focale ale reproducerii si pare sa reprezinte renuntarea la definitia restrictiv-traditionala a rolului feminin. literatura prezinta unanimitate de pared privind impactul cultural al unui ideal feminin caracterizat prin suplete corporala. ♦factori de rise variabili: comorbiditate. in constelatia relativ heterogena a cauzelor.. Incepand cu secolul al XVII-lea a existat inclinatia de a ilustra feminitatea prin . care a sistematizat factorii modelelor etiologice in tulburarile psihice. perfectionismul functioneaza ca factor de vulnerabilitate in anorexia nervosa. rotunjoara si zambitoare. probleme psihologice si/sau sociale. ♦. Exista un studiu de referinta al lui Kraemer et al. simbolizand dimensiuni atletice.. tin dieta dezvolta o tulburare de alimentatie. Autorii descriu trei tipuri ale idealului de silueta feminina reflectate in arta. Ratiunile pentru popularitatea siluetei slabe sunt multiple. acreditat o data cu aparitia volumului Anorexia Nervosa.. prezentand in continuare un trup opulent. care accentueaza sanii si trenul inferior al trupului. . dietele si fluctuatiile semnificative ale greutatii corporale (Kendler et al. Factorii majori de rise pentru bulimia nervosa au fost determinate drept: obezitatea. ca si cum cateva kilograme in plus ar atenua din competenta profesionala sau sociala a unui individ. Pe de alta parte. s-a constituit o directie de cercetare a idealului feineii suple ca factor de crestere a incidentei acestei tulburari. Literatura de specialitate a ultimelor doua decenii subliniaza imensul impact cultural al idealului feminin de suplete corporala. cine vrea azi o grasa? In cultura occidentala mai nirneni! Cultura se constituie din credinte (beliefs) pe care putini le pun la indoiala. o androgina contrastanta cu naiva anilor '50 si '60. menarha timpurie.. in rochie cu volanase si parul trecut prin coafor.cine vrea o grasa?". A treia imagine. In timp insa. Cu alte cuvinte. 1990). rasa. incepand aproximativ cu secolul V. Nu toate tinerele care. Factorii etiopatogenetici de natura biologica.. cea a secolului XX. psihologica sau sociala si indeosebi istoria pacientelor nu sunt standard. imaginea subliniind abdomenul ca simbol al fertilitatii. Dupa Bennett si Gurin. Acelasi tip cle bariere forteaza acum femeile sa-si asume o silueta nerealist de slaba.1991). 1983). .128 Oltea Joja Psihosomatica intre medicina si cultura 129 A existat o preocupare constanta in literatura pentru studiul trasaturilor premorbide ca marked ai tulburarii. Deci. clasificarea a fost reluata de catre Corinna Jacobi (1998) (v.p.. sexul. A Multidimensional Approach (Darby si colab. Cauzele tulburarilor de alimentatie nu sunt unice si domeniile de interes si-au adus apoitul continuu la construirea modelului multidimensional. ideal implicand drept trasaturi fundamental competenta si competiti vita tea. Femeia este corpolenta. Factorii de rise si dimensiunea culturala Pornind de la preocuparea masiva pentru slabire care faciliteaza dezvoltarea anorexiei. Alte date converg catre proeminenta obezitatii si a tulburarilor gastrointestinale severe in copilaria pacientelor cu anorexia nervosa (Rastam si Gilberg.figura reproductiva" cuprinde perioada pana la sfarsitul Evului Mediu.

v. Garfinkel si Garner (1982) descriu intarzieri ale maturizarii emotionale pe parcursul adolescentei. Factorii de rise variabili. Aspectele de etnie. pot avea relevanta asupra fenomenului de . Incapacitatea de a se confrunta cu cerintele autonomiei poate proveni dintr-o multitudine de surse. Factorii clasici de rise descriu: sexul . In fine. modelele culturale vestice implicand doua aspecte: (1) cultura supletei (die Kultur der Schlankheif) si (2) expunerea tinerelor femei unui conflict cultural specific societatii contemporane: alegerea. au fost estompate prin cresterea masiva a tulburarilor de alimentatie in culturi in care erau absente cu doua decenii in urma. clasele sociale . Factorii de rise variabili definesc o arie psihopatologica si psihosociala curenta tulburarilor psihice. sunt cei care delimiteaza o arie culturala mult discutata in literatura si inca nu indeajuns clarificata in raport cu tulburarile de alimentatie. dar specifici: dieta. Acestei categorii de factori ii sunt subsumate studiile culturale. Categoria . implica dimensiuni pe care le abordam in capitolul Psihopatologia anorexiei nervosa (Jmaginea corporala si greutatea corporala"). apartinand dr..adolescent! (teens si cei in jur de 20 de ani). Aceste abordari. Cristina Dumitrescu. psihiatrii se redefinesc si isi redefinesc domeniul o data cu interesul pentru modelele etiologice care transgreseaza fenomenologia clinica. la functionarea sociala autonoma. contextul socio-cultural..1998) sau valori EDI — Japonia versus Germania (Kusano si von Wietersheim. rigiditate cognitiva (similar depresiei majore cu melancolie.feminin (in Europa in jur de 98%). obezitate premorbida. preocuparile exagerate pentru forma si greutatea corporala. Clasificarea ar putea constitui modelul pentru numeroase studii de viitor. cat si psihologice. factorii de rise variabil. aduc clarificari importante pentru distributia caracteristica varstei si sexului. Asemenea date corelate BMI-ului unor grupe vulnerable ca varsta si unor obiceiuri alimentare. Autorul descrie factorii de rise implicand atat aspecte somatice. von Zerssen. precum Japonia si Hong-Kong. dar specifici. si in fine. Mentionam si o alta clasificare a factorilor de rise care se refera numai la anorexia nervosa.fixed markers" sunt invariantii pe care ii consideram in mod curent drept factori de rise major in tulburarile de alimentatie.de sus si medii. 1987). Ea ii apartine lui Crisp (1986) si este deosebit de relevanta la nivel individual.. Crisp (1983) se refera la evitarea responsabilitatilor specifice vietii adulte intr-o perioada de dezvoltare in care expectatiile sociale sunt crescute. dar specifici. bulimie. . respectiv procesul de individuatie si separare considerat drept critic pentru dezvoltarea unei tulburari de alimentatie.1984). la independenta si masura in care exista sentimentul unei identitati personale. incapacitatea de a tolera nesiguranta si disforia adolescentei la ♦ factori de rise variabil. care au atras in ultimul deceniu numerosi clinicieni fascinati de fenomenologia tulburarilor de alimentatie. Corelatele biologice sunt tratate in acest volum intr-un capitol separat. descrise in capitolul Tulburarile de alimentatie. Vezi in acest sens studiile de etalonare si transculturale asupra chestionarului EDI (Garner si Olmsted. Daca psihologii apartin prin definitie initiala domeniului stiintelor sociale. Interesante sunt mai ales date precum cele din Italia . 2002). dar care sunt in mod sporit supuse presiunilor culturale de tip vestic. literatura de specialitate si-a concentrat atentia asupra lor in anii '60-70. dar si Brazilia. In ceea ce priveste factorii individuali de rise. o rata inalta a cresterii corporale si un set point inalt al greutatii corporale.val" cultural.EDI in nordul versus sudul Italiei (Ruggiero et al.130 Oltea Joja Psihosomatica intre medicina si cultura 131 respectiv definirea rolurilor sociale. mult escaladate in literatura anilor '80. ultima categorie. precum preocuparile exagerate pentru forma si greutatea corporala. 2001) si valori EDI — Romania versus Germania 0oja si von Wietersheim. Referintele au cuprins in maniera ampla autonomia si identitatea. varsta . Helene Bruch (1973) vorbeste de sentimentul de ineficienta ca deficit al ego-ului. Conceptele se refera la emanciparea individului.

aparand drept pattern de devianta comportamentala. absenta . O asemenea credinta exprima presiunea masiva nu numai pentru controlul comportamentului alimentar. in contextul acestor observatii empirice. acreditand tulburarile de alimentatie cu o semnificatie cultumla mai profunda. Cea mai interesanta asertiune si totodata cea mai relevanta privind mecanismele subiacente acestui fenomen ni se pare cea a lui Littlewood (1995): . Dupa cum spun pacientele insele: . cat si de domeniul antropologiei culturale. fiind marcata de o tulburare a imaginii corporate". Un individ care nu-si poate controla sentimentele si comportamentul. obiceiuri si religie. citat mai sus. Pentru fiecare individ in parte.. implicand secundar frecventa si calitatea relatiilor sociale oferite.. o lipsa a . Malaezia si India.Domeniul stiintelor vietii.probabil partial determinat genetic. Tulburarea a fost descrisa drept . comportamente. Contextul cultural al epocii actuale este determinat de ideea de control.somatogeneza sau psihogeneza -. dar si pentru controlul afectiv: reactiile emotionale spontane.Culture bound syndrome" —sau dimensiunea culturald in clinicd Culture bound syndrome este un sinclrom ce nu poate fi inteles in afara contextului cultural specific or. Dupa cum subliniaza Lee. inclusiv eel alimentar.conditie intriganta. pattern comportamental manifest in conditiile marilor schimbari culturale. Ca si Lee. . anorexia nervosa a fost considerate drept paradigma a acestui tip de sindrom. Titlul interventiei a fost ales din perspectiva clinicianului: Psihosomatica intre medicina si cultura. Taiwan. Vom incerca in cele ce urmeaza sa analizam aceste abordari care tin atat de clinica.. precum: Hong Kong.. Definitia bulimiei nervosa (DSM-IV.. Littlewood se distanteaza de conceptul clinic cheie al tulburarilor de alimentatie: frica de grasime (the fear of fatness).132 Oltea Joja Psihosomatica intre medicina si cultura 133 o greutate corporala normala.. 1994) releva un aspect spectaculos: evaluarea de sine este subtinsa de idealul de suplete. si anume controlul de sine. este un individ slab. directe.deprinderilor" sociale {social skills). culturii impartasita de parinti si de familie. China. Intrebarea in acest context este: care anume dintre factorii sociali si culturali due la cresterea frecventei tulburarilor de alimentatie si care sunt mecanismele subiacente? Cultura este o notiune antropologica ce defineste o multitudine complexa de cunostinte. culture bound syndrome a fost reinterpretat in sensul unui culture change syndrome.. Sofia 0oja.. Factorii descrisi de Crisp sugereaza probleme de socializare in familie . intretinute si cultivate. in mod asociat.Evaluarea de sine este dependents in masura exagerata de forma si greutatea corporala. autor binecunoscutin domeniul tulburarilor de alimentatie. 1996). caracterizata prin refuzul alimentar. schitand domeniul mult discutat al relatiilor sociale ca factor salutogenetic in general. in baza unei prezentari facute la Simpozionul Humboldt / Pactul de Stabilitate . «frica de grasime-. Tulburarile de alimentatie ca realitate clinicd si ca realitate culturald. adaugata. tendinta pentru un comportament evitant . Prin intermediul conceptului de control de sine este promovata presiunea privind idealul de suplete. pierdere ponderala marcata si amenoree la tinerele femei. . pattern generat si sustinut de anumite valori culturale. expectatii si organizari sociale apartinand culturii vestice" (Lee.deprinderilor" de comunicare. Explicatia unei simple preluari a modelelor vestice nu a fost suficienta pentru cercetatorii domeniului. ci reasertiunea unei strategii instrumentale a renuntarii de sine in situatii de experimentare a constrangerii". cultura va fi definita prin propria experienta. ultimele decade au adus date importante privind raspandirea tulburarii in alte regiuni decat cele apartinand culturii vestice. Interesant este faptul ca autorul se refera la acesti factori in contextul preventiei primare. morala.Numai daca sunt supla valorez ceva". implicit de un ideal al controlului de sine: .Se pare ca nu este o simpla apropriere a idealurilor vestice privind morfologia feminina. 2001). stima de sine scazuta.

ca efect al nevoii cle integrare.normal" din punct de vedere statistic. In mod curent. la limita panica si insistenta de a manca atunci cand fiica initiaza diete versus dezinteresul mamei. Datele sugereaza faptul ca influente specifice de mediu (precum standardele culturale privind idealul de suplete) pot avea un efect preeminent intr-o anume decada de varsta si.efectelor developmentale de varsta (developmental age effects) asupra staicturii genetice si de mediu a surselor" (. Cercetarile releva variatiile developmentale privind contributia relativa a genelor si respectiv a mediului (.. Bulik et al. antropologilor. atesta atat vulnerabilitatea personala. Bulik et al. precum eel supracontrolat (Bulik et al. sustin studiile genetice precum cele al grupului american de cercetatori (Bulik et al.There is evidence of developmental change in the relative contribution of genes and environment". considerand influentele specifice de mediu.ciugulita" (picky eating). Din aceasta directie de cercetare vin datele cele mai diferentiate si mai controversate privind jocul dinamic dintre influentele de ordin genetic si cele exercitate de mediu. un efect redus intr-o alta decada de varsta. La limita acestui fenomen de enculturatie se afla raportarea tulburarilor de alimentatie in randul populatiei de origine asiatica din Marea Britanie. elicita stiluri generate de comportament.. Datele sugereaza complexitatea si subtil itatea interventiei unor factori care. 2000). asemenea studii sunt structurate pe analiza comportamentala a unor gemeni care au impartasit sau nu acelasi mediu (shared environment). Mai detaliat. comportamentul retinut. dar si atitudinea mamei fata de tulburarea fiicei: maniera specifica de a reactiona. In ansamblu. in ciuda afectarii evidente si a suferintei pricinuite (obvious imparment and distress). Asimilarea tehnicilor moderne ale controlului de sine constituie conditia absoluta a integrarii culturale de tip vestic: . Exista o unanimitate de pared . Tulburarile de alimentatie par a fi "in continuare prea putin cercetate. ci numai patoplastica. la randul ei. ponderea impactului genetic versus impactul mediului este diferita pe parcursul dezvoltarii unui individ.. Controlul de sine. Acest control va duce inevitabil la excesele celeilalte directii — episodul bulimic. cat si celei culturale.. la ce se refera factorii de mediu in cazul tulburarilor de alimentatie? Cercetatorii se refera la aspecte diferentiate precum idealul de suplete. ignorarea unor diete chiar draconice. Date empirice arata ca femeile tinere tin dieta sau recurg in mod curent la masuri compensatorii. 2000). Astfel. Cultura nu este patogenetica. 2000). controlat constituie un standard cultural. Fenomenologia clinica descrie fenomenul starvarii si masurile autodestructive de reglare a greutatii corporate transgresand realitatea culturala ce descrie idealul de suplete si al controlului de sine.134 Oltea Joja Psihosomatica intre medicina si cultura 135 sunt blamate in societatea moderna.Vreau sa fiu moderna. sociologilor din domeniul medicinei — privind contributia proeminenta a culturii la psihopatologie in vremuri de schimbari sociale semnificative. 1998). Din perspectiva fiziologica. De aici si conceptul mult discutat al . pot parea inofensivi. deci trebuie sa fiu supla si sa demonstrez ca ma pot controla".developmental age effects on the structure of genetic and environmental sources". care. cat si riscul familial. respectiv. psihologilor. de asimilare a unor pattern-uri culturale noi (Palmer. Problematica cu care ne confruntam apartine atat realitatii clinice.. precum alimentarea ... Factorii de mediu pot descrie aspecte comportamentale poate mediate genetic.. Fenomenologia bulimiei nervosa apartine cotidianului (sa spunem comunului?) prin controlul repetat asupra apetitului si asupra comportamentului alimentar.. Este ideea exprimata sintetic in conceptul de culture change syndrome. 2000). studiile genetice si developmentale. Propagarea idealului de suplete este un fenomen cultural asociat invatarii profunde a controlului afectiv.a medicilor. . aceasta inseamna ca un comportament alimentar deviant a devenit .. Influenta culturii asupra psihopatologiei a fost recunoscuta inca de Kraepelin. Cultura singura nu poate constitui cauza unei tulburari psihice. la prima vedere.

in contradictie cu ceea ce reprezinta stereotipul traditional de gen. Ne-am referit mai sus la cresterea spectaculoasa a frecventei tulburarilor de alimentatie in Japonia si Hong-Kong. conform Unor criterii culturale. In anii '80 si '90. doua tari in care a crescut frecventa tulburarilor de alimentatie sub impactul influentelor culturale de tip vestic. dar se apropie prin elaborarea considerand datele empirice: (1) Anorexia nervosa ca urmare a unui conflict dintre dorinta de independent. Diagnostic and Statistical Manual (DSM). Tot mai multe femei preiau rolul competitiv. se vor bucura de mai multa consideratie sociala si deci se vor valoriza in mai mare masura. Cele doua abordari sunt diferite ca puncte de pornire. volum ce cuprinde contributii diferentiate ale unor autori din Intreaga lume. ci drept simptom al unor expectatii implicand problematica succesului social al femeii (Steiner-Adair. Ultimul Guideline pentru tulburari de alimentatie (APA. pe de alta parte. 1995). Exista multiple studii in care mai ales anorexia nervosa este inteleasa nu drept devianta. si anume impactul specific asupra tinerelor femei intr-un anume context socio-cultural. Factorii socio-culturali sunt semnificativi pentru stabilirea unor masuri de prevenire si sunt relevanti din punct de vedere psihiatric. suple fiind. Literatura de specialitate se refera in mod specific la tulburarile de imagine corporala -body image eating disorders — a caror fenomenologie este discutata in raport cu valorile culturale (Heinberg et al. Reconsiderand modelele etiologice descrise in ultimii ani.. public. respectiv expectatiile sociale fata de individ in general si fata de tinerele femei Tn special. Punctul de pornire al acestor abordari tl constituie datele epidemiologice ale ultimului deceniu. Datele releva faptul ca la femei exista discrepante semnificative intre silueta reala si silueta ideala (presiunea standardelor). descrie fobia de greutate In contextul straduintei pentru un ideal devenit imperativ in societatea vestica. 1994) a anuntat pentru viitor o noua axa de evaluare a tulburarilor psihiatrice. (2) Abordarile din aria teoriei invatarii. completata pe parcurs si mladiata prin abordarile tot mai pragmatice privind exigentele lumii adulte. Aceasta viziune a fost mult speculata de L psihanaliza.1996). literatura de specialitate din Statele Unite discuta o raspandire de tip endemic implicand Tn primul rand aspectele de rasa si etnicitate ale populatiei caucaziene (Dolan. in timp ce datele privind barbatii au relevat contrariul: silueta actuala si silueta ideala prezinta valori extrem de apropiate (v. remarcam doua abordari semnificative pentru contextul sociocultural.1991). individualist. problematica deosebit de frumoasa in Romania este cea a definirii de sine intre traditionalism si emancipare. Ideea conflictualitatii inerente la femei in societatea actuala a fost preluata si escaladata de feminism. Dar datele ultimului deceniu atesta faptul ca tulburarile de alimentatie sunt conditionate de pattern-uri culturale si nu de . publicat in editii revizuite incepand din anul 1980 de catre American Psychiatric Association (APA) (ultima versiune fiind DSM-IV. Davison si Kneale.. Standardele culturale pentru un corp suplu exercita o presiune semnificativa asupra femeilor. 2000) se refera la straduinta . 2000). Ele isi definesc imaginea de sine in raport cu o anume estetica si considers. Supletea este asociata in mod constant competentei si competitivitatii sociale si profesionale.rasa si etnicitate". pe de o parte. si teama de a deveni adult si de a preiua responsabilitati tot mai complicate. ca. tot mai multi cercetatori si-au concentrat cercetarile asupra factorilor socio-culturali de rise. 1986). vezi in acest sens referirile de mai jos la identitate.136 Oltea Joja Psihosomatica intre medicina si cultura 137 In ultimele decenii.! si realizare de sine. Volurnul ilustreaza o distantare impresionanta fata de abordarile socioculturale de inceput. Unul dintre volumele recente care dezbate amplu aceasta problematica este dedicat noii dezbateri socio-culturale cu privire la tulburarile de alimentatie (Eating Disorders and Cultures in Transition. Katzman si Gordon. dupa cum arata numeroase studii empirice. In acest context. Nasser. deci modelul teoretic al comportamentismului.

si Bruch. Ultimii ani ne-au marcat numarul de calorii pe fiecare cutiuta.proliferarea" tulburarilor de alimentatie ar fi un fenomen datorat exclusiv adresabilitatii crescute sau mai timpurii.carnea care ingrasd" si in final despre fenomenologia sociald. Standarde importate sunt internalizate (fenomenul asimilarii culturale/enculturatie) si devin parte a definitiei de sine. Clarke si Palmer (1983) au raportat 3% tulburari de alimentatie de intensitate clinica printre studentele britanice. In ansamblu exista astazi putini autori care sustin ca . Sora mai mica inodta intr-un liceu de elitd din Bucuresti.138 Oltea Joja pentru frumusete si acceptanta confonn stereotipurilor prescrise de global-cast media. mult mai semnificativa decdt aspectele nutritionale sau strict clinice. Si chiar daca recunoastem existenta vulnerabilitatii specifice si a unui rise definit in contextul comorbiditatii familiale.. Realitatea clinica descrie fenomenul starvarii si al consecintelor sale. Imitatie sau vulnerabilitate familiald? Somatogenezd sau psihogenezd? Discutia terapeuticd in pragul Crdciunului 2000 a fast despre cum am putea sa mdncdm si sd nu ne ingrdsdm. Studiul britanic al lui Button si Whitehouse (1981). Relevanta factorilor culturali si impactul lor nu inseamna ca trebuie sa-i suprageneralizam.imitatie" culturala. a incercat in mod repetat acelasi lucru si intr-un final a reusit... pe parcursul vietii. Disperatd. la extrema poate deveni o maltratare a propriului corp {mis-use)... Psihologia individului nu este nici aritmetica (1+1=2) si nici simpla chimie de laborator: sa evitam deci maniheismul.. impactul factorilor culturali este de netagaduit. deci o tulburare de alimentatie care simptomatic pare a fi mai usoara decat sindromul complet (full bloivn syndrome).. r Psihosomatica intre medicina si cultura 139 Excurs clinic: una dintrepacientele noastre (23 ani) cu bulimia neruosa si-a adus sora (17 ani) la terapie deoarece aceasta luase in greutate cateva kilograme. Cultura poate functiona drept factor favorizant si evident functioneaza. Sub imperiul acesteia este semnificativa proliferarea in special a tulburarilor de limita. A sti ce mananci este in si este clesigur o atitudine civilizata. 1998). releva faptul ca circa 5% dintre adolescentele postpubertare prezentau o AN subclinica. Cultura supletei se asociaza si se grefeaza pe industria dietei. la confluenta dintre vulnerabilitatea individuals si .moft" descrie in fapt un model socio-cultural.. iar realitatea culturala pare a fi doar un . Fenomenologia tulburarilor de alimentatie se axeaza Tntre clinica si societate.. fumatul..moft". de alcool. determinand tot mai multe femei in lume sa dezvolte atitudini si comportamente alimentare asociate tulburarilor de alimentatie. de . standarde sociale care ni se impun si pe care noi le acceptam pentru a putea supravietui cat mai frumos in aceasta lume.1962).stres". Atentie mai ales la cei Tnclinati la distorsiuni cognitive de tip dihotomic (fie/fie): factorii culturali nu determina propriu-zis aparitia unor tulburari de alimentatie... Si in privinta acestei diferentieri — daca intensitatea simptomelor este sau nu elocventa pentru riscul real — exista o discutie ampla intre specialist (v.prin imitatie sociala. Temaprinceps a interactiunilor cotidiene erau dietele si kilogramele. Subiecte detabuizate! Sa ne intoarcem la tulburarile de limita . Aparitia tulburarilor de alimentatie este mediata de psihobiologia individului si de contextul socio-familial. Au trecut 11 ani de la schirnbdrile socio-politice care ne-au deschis la influentele lumii vestice si suntem din pdcate atdt deputin constienti de transformarile la care suntem supusi. majoritatea coplesitoare a colegilor eifiind colege. Jnvidioasd"pe sora mai mare care reuseste sd-si provoace vomismentele. astazi unul dintre cele mai citate. (1983) au raportat 20% dintre femei drept satisfacand candva. Congresul Stuttgart. Acest . chiar la o simptomatologie usoara (v. Abraham et al. Poate cd tema ar putea constitui o ord de dirigentie in liceu... la importul schematic al unor modele culturale. in cazul tulburarilor de alimentatie imensa presiune culturala. In Australia. cu scopul clar de a avea silueta unui model. la fel de important ca si consumul de droguri. Modelul este eel al diatezeistres. despre . Unul dintre cele mai spectaculoase . diagnosticul de tulburare de alimentatie si 7% prezentand abuz de laxative si diuretice.

sunt subsumate unei denumiri care nu reflecta fenomenologia clinica diferentiata pe care o desemneaza.oddities" or the failure of diagnosis?). In fine. o somitate in domeniu. Congresul International de la Stuttgart. Research meets clinical practice (iunie 1998) a consacrat o sectiune acestor tulburari. EDNOS au devenit o fascinatie pentru unii dintre clinicieni.Cliniciens should be sensitive to and inquire as to how weight and shape concerns are experienced by patients. cititorii ne lipsesc! . or are transitioning and assimilating into Western societies.nespecificate" (eating disorders not otherwise specifiedEDNOS). o lucrare cu mari sanse de publicare In reviste de prestigiu international. suedezul Claes Norring. Cu toate acestea. Ca introducere la aceasta sectiune..: aceste tulburari. Literatura de specialitate continua sa publice studii din ce in ce mai diferentiate cu privire la asa-zisa simptomatologie feminina a colegiilor si cu privire la fenomenologia acestor tulburari nespecificate.Sa vorbim despre ceea ce nu am clarificat Tnca si sa renuntam la abordarile procusteene".— Guideline ED. Studiul din 1983 (cine 1-a citit?) are o strategic de investigate demna de cateva lucrari pentru studentii la psihologie si. care inca apartin in mod formal grupului EDNOS. daca vrem sa le consideram indiferent de prezenta sau absenta fenomenologiei de tip bulimic.140 Oltea Joja Psihosomatica intre medicina si cultura 141 studii este eel al lui Pope et al. purtand emblema: . In acest context. 1998).. especially those who are minorities. adunate in timp. III-R si IV) constituie un grup substantial (20-50%) in serviciile clinice pentru tulburari de alimentatie. se creeaza conditiile declansiirii unei tulburari vera. Nu este speculatia noastra.. .. indeosebi de cei care constituie o minoritate. Norring se refera la urmatoarele aspecte: pacientii cu tulburari atipice.29) Fenomenologia apare drept rezultat al globalizarii..3% prezenta unor simptome bulimice." (. indeosebi in tarile supuse procesului de .. Asemenea studii releva proliferarea prin imitatie a unor comportamente specifice tulburarilor de alimentatie. Acolo unde exista si vulnerabilitate. cu exceptia binge eating disorders (BED). provin din culturi non-vestice sau din alte contexte culturale. ci o problema recunoscuta in domeniu.EDNOS: un grup marginal de . EDNOS au fost specificate progresiv drept tip AN. cu toate ca exista numeroase observatii care indica faptul ca diferentele.curiozitati" sau esecul diagnosticului?" (Eating disorders not otherwise specified: a marginal group of . Antrenand placerea dezbaterilor stiintifice.. cum spuneam. studiul citat a investigat 300 de cumparatoare din suburbiile frumosului oras Boston. descrise In mod formal drept EDNOS (DSM-IIT. aspect Tnca dezbatut in literatura de specialitate. denumite incepand cu DSM IIIR . tip BN si binge eating disorders (BED). Ele au recunoscut in proportie de 10. In general sunt considerate drept forme clinice usoare ale sindroamelor complete (full-bloivn syndrome). anorexia nervosa si bulimia nervosa. from non-Western or other cultural backgrounds... a declansat clasicele confruntari de tip anglo-saxon: . criterii diagnostice flexibile cultural ar fi deosebit de utile pentru determinarea tulburarilor de alimentatie nespecificate.Clinicienii ar trebui sa fie sensibili la si sa investigheze modalitatea in care preocuparile privind greutatea si forma corporala sunt experimentate de catre pacienti. sau care tranzitioneaza sau sunt asimilati de catre societati vestice. 2000.occidentalizare".. daca exista. p. Cateva referiri cu privire la gaipul de tulburari de limita carora probabil ca le apartineau bulimicele cumparatoare din studiul lui Pope et al. dar. (1983). The treatment of eating disorders. tulburarile nu s-au bucurat de atentie in literatura. sunt foarte mici si in majoritatea cazurilor nu sunt clinic semnificative (Norring. Dar de ce in mod coplesitor la tinerele femei? Intrebarea ne poarta la noi dimensiuni ale identitatii de gen si respectiv la o noua definire a identitatii acesteia in contextul societatilor de tranzitie. Tot acestei categorii vagi de EDNOS ti revin si obezitatile.

In sinteza ne referim la cateva dimensiuni relevate si cliscutate mai amplu in studiile Catina si Joja (2001). Cu alte cuvinte: . Imaginea competentei si competitivitatii . mama. dar in orice caz devreme acasa.a fi super-competent. nu asa cum te-ai dori tu. Aspectele de rol evaluate in studiile citate sunt extrem de diferentiate. In sinteza. care a implementat metodologia specifics. a comparat date GermaniaBulgaria ale unor loturi pilot (25 si respectiv 30 de studente) si a fost publicat datorita valorii sale inovative intr-una dintre cele mai prestigioase reviste in domeniu . In contextul tulburarilor de alimentatie..dam din coate cu orice pret" (nici nu prea era concurenta. femeile sunt expuse si supuse unui conflict cultural semnificativ intre stereotipul (traditional) de gen si dimensiuni-cerinte ce nu corespund acestui stereotip. bunicii etc. identitatea unui individ este reprezentata de sinteza perceptiilor sale de rol si este. Sobanski A.European Eating Disorders Review". anii '60-70.. ultima sentinta -devreme acasa — nu se refera de fapt la o anume morala. Joja si Catina (2003). eu le preiau pe toate. In baza metodologiei lansate exista contribute ulterioare ale unor cercetatori din diverse tari: Polonia — Machejek D. eventual frumoasa si desteapta. 2001. ci mai ales pe o serie de date empirice." Dar cine era pe aici sa le admire sacrificiile? O data cu ruperea granitelor europene est-vest importul de modele este masiv si incet. Romania . femeile erau desigur integrate profesional.. Pecova si von Wietersheim (2001).. Bruch si Crisp.). gospodina.poarta".. ci de tipul : . problematica se refera la enorma presiune culturala a unor modele noi. si doua inventare staicturate de Catina pornind de la metoda gridurilor lui Kelly (Catina et al. Romania versus Germania -Joja si von Wietersheim.emancipare" si diferentiere a ceea ce inseamna a fi femeie. Universitatea Bucuresti. (1997).S. Ana Catina si privesc factorii culturali de rise in tulburarile de alimentatie.. aduc si bani acasa. determinate de acceptarea stereotipurilor sociale privind rolurile respective. Descrierea fenomenului nu se bazeaza numai pe observatii de bun simt.Eu le fac pe toate. 2001) si date pentru perceptia de rol in Braila (Noghea. 1998. fenomenologia a capatat note extrem de subtile in contextul . Primul studiu.W.. mai mult sau mai putin. a. In societatea contemporana. Exista de asemenea doua lucrari de diploma cu date specifice de rol pentru un lot din Bucuresti (Apostoleanu. 2002.Germania. deoarece este varsta deiinirii progresive a identitatii.cumpara" si cum le ..142 Oltea Joja Psihosomatica intre medicina si cultura 143 Identitatea de gen ca factor de rise Adolescenta constituie perioada unei vulnerabilitati marcate. importa modele noi. pe langa chestionare clasice. b. In raport cu rolurile sociale. Un stereotip binecunoscut: femeia trebuie sa fie supusa. de .. barbatului. definirea identitatii se face prin interiorizarea progresiva a stereotipurilor. lucrari coordonate in cadrul studiului transcultural Romania . . Scindarea Tncepe in momentul in care o societate preia. Universitatea Hyperion. Incepand cu anii '90.!" Exista numeroase clisee ce corespund aceluiasi stereotip descris. Fenomenologia stereotipului de gen versus modelul emanciparii a fost enorm discutata in literatura vestica..nu este o imagine clasic feminina.. 1996).Vei fi asa cum doresc eu.Joja si Vasilescu (1998). O serie de cercetatori din Germania. In comunism. Revedeti in acest sens referintele la Selvini-Pallazoli. incet idealul sacrificiului de sine se estompeaza. In mod curent. studiu sustinut pentru Joja printr-o bursa de cercetare Humboldt.. Studiile transculturale la care ma refer constituie o initiativa a dr..von Wietersheim si Pecova. Bulgaria.. a da din coate cu orice pret si a nu ceda . ci mai degraba la aceeasi supunere fata de canoanele mamei. dar cariera si competenta nu erau de tipul . Ramane de vazut cine le . Catina. Boyadjeva si Bergner (1996). Polonia. Aleksandrowicz J. Germania versus Cehia . sunt sotie. Catina si Joja (2001). sunt miloasa si ma sacrific pe altarul familiei... problematica rolurilor sociale feminine a fost abordata incepand din primii ani ai emanciparii.occidentalizarii" Europei centrale si de sud-est. Cehia si Romania au analizat fenomenul cu aceiasi metodologie (operationalizata) ce implica. gospodina (extrem). 2002).

ajungandu-si sie insasi) este femeia. 1998.. datele tarilor Europei centrale si de sud-est au aratat ca tinerele femei din aceasta regiune asociaza fara conflictualitate trasaturile de tip ." (. care a sustinut continuarea cercetarilor.a-si ajunge sie Tnsusi" in comparatie cu tinerele germane. este de asteptat ca mila. Cercetarile efectuate in aceste tari au relevat in mod repetitiv un ideal de sine si o imagine de sine care descriu trasaturi de tip masculin (von Wietersheim si Pecova.rnila" (intrebare cu raspunsuri deschise). tinerele romance investigate in 1997. nu putem ignora diferenta de nucleu intre femeia supla si dura. deoarece atributia se datoreaza unor clisee de genul: mai degraba barbatii sunt competenti si luptatori si mai degraba femeile sunt Tntelegatoare. D (1982). tinerele din aceasta zona europeana sunt mai vulnerabile la dezvoltarea unei tulburari de alimentatie. feminitatea submisiva si emotionalitatea sa se estompeze in idealul de sine.. traind intro epoca de tranzitie un fenomen de redefinire a identitatii de sine. In contextul multiplelor confuzii de rol. Pe de alta parte. COST Action B6 ..144 Oltea Joja Psihosomatica intre medicina si cultura 145 masura coplesitoare imaginea feminitatii prin .. Am putea-o cita aici pe Mette Nordhal Svendsen.adevarate".. Joja drept coordonator si reprezentant national in Management Committee COST Action B6. apropiate si cedeaza. 2001). Tinerele cehe si tinerele romance si-au atribuit in mai mare masura (statistic semnificativ) trasaturi precum . cu dr. O data cu impunerea imaginii de suplete asociata competentei si autocontrolului crescande. Beumont. ele au internalizat masiv trasaturi considerate in mod traditional drept masculine. care a renuntat in mod ostentativ la formele feminitatii. . Studiul initial. 2002).. and menstrual status amonb ballet dancers in training..a fi competent" si .feminin" si de tip . Relevant este faptul ca trasaturile atribuite nu sunt .a relevat faptul ca in lotul german exista o discrepant! mai mare intre idealul social (ce confine mai degraba trasaturi de tip .campul muncii".feminine")... ea trebuie sa fie femeie si sa cedeze. oricat de . sa fie milostiva. In orice caz. Datorita faptului ca in fostele tari comuniste femeile au fost constranse sa se integreze in .androgina" (rational. si imaginea femeii cvasi-androgine care preluase trasaturi masculine pentru a rezista cu mila la multiplele impovarari sociale si individuale...I.. Parhon" Bucuresti in perioada 19972002. Fraser.. 1993). exercise.1996). Una dintre formularile ei sintetizeaza problematica abordata: . peste un stereotip mai degraba androgin a fost importata o imagine noua asupra feminitatii: supletea asociata unui control de sine extrem. Joja si von Wietersheim. Bibliografle ***COST (Cooperation for Science and Technology) Action B6 Project este un proiect de cercetare al Comisiei Europene. Stereotipul de gen priveste credintele generalizate asupra caracteristicilor si trasaturilor de personalitate ce tind a fi atribuite automat (Deaux.British Journals of Obstetrics and Gynaecolgy". 89m 507-510 L .. 1996 .masculin") si stereotipul feminin de gen (trasaturi descrise in mod traditional drept . Abraham.. competenta.a fi rational". 1985). 76 % dintre tinerele romance dedarand acest fapt. finalmente.. identitatile sunt redistribuite. au descris in Body iveight. IS. Llewellyn -Jones. In ansamblu. o tanara cercetatoare daneza care a studiat imaginea corporala Copenhaga versus Bucuresti (Nordlial-Svendsen. identities are recast"). Metodologia specifica investigheaza dimensiunile idealului social versus identitatea de gen.ce fel de persoana este valorizata social". PJV.masculin" in descrierea idealului social si a stereotipului de gen (Catina si Joja.While bodies are being shaped. SE.Catina et al. Deci.In timp ce corpurile sunt remodelate.Efficient Psychotherapy in Eating Disorders" s-a derulat in Romania in Institutul de Endocrinologie . Idealul social evaluat in contextul definirii identitatii de sine implica perceptia privind expectatiile sociale: .!.C. O data cu schimbarile socio-politice intervenite. . Masculinitatea si feminitatea trasaturilor este pusa in ghilimele. ci ele sunt construite prin tntelegerea culturala asupra genului (Bern...

No.. P.L. 49-81 Dolan B. (1991). Emerging markets.. (1976).British Journal of Psychiatry". M. personality and parental bonding." Volume 157.Br. Eating Disorders. Anorexia Nervosa. Some Aspects of the Psychopatology of Anorexia Nervosa. Coscina. Neale. Subclinical anorexia nervosa. in Darby. (eds) (1983). Nedelcu. 142: 299-304 Crisp. and Kalucy.H. Gainer. R. Garner. R. Social context.. New York: Alan R. Perceptual and conceptual disturbances in anorexia nervosa.. D. . O. (eds). P. 36. D.). S. Frequency of psychic and neuro-psychic disorders in children and adolescents from 1 to 16 years of age in Romania (unpublished manuscript) Clarke.. (eds. New York: Alan R. 11:509-516 Catina. D. Cross cultural Apects of Anorexia Nervosa and Bulimia. 1996)? Bruch." 28: 139-147 Button. (1984).L. (1982).C.19. D. R. gender identity and eating disorders in West and East of Europe: preliminar}! results of an comparative study. H. Washington DC: American Psychiatric Association. Med. 8.V. Gordon. G." 1: 334-338 Crisp.European Review on Eating Disorders" 4(2): 150-7 Catina et al. Outcome in Anorexia Nervosa: Eating altitudes.British Journal of Psychiatry". Bergner. Anorexia Nervosa..S. M.. Coscina. Social context.. Mitarb.l. Liss Davison. Cantili. 77?<? Eating Attitudes Test and the Eating Disorders Inventory in Four Bulgarian Clinical and Nonclinical Samples. . Joja. Jnt. M.. Deaux.. . .. (1983).M. (1962).. (1985).Signs: Journal of Women in Culture and Society".... Primary anorexia nervosa or weight phobia in the male: Report on 13 cases. A Multidimensional Perspective.L. (2000). gender identity and eating disorders in West and East oj'Europe: preliminary results of 'a comparative study. Jost I. (1984). P. Garner. W. 3rd. Sex and gender.l.Psychological Medicine".. D. . Steinhausen.. J. .. Washington: American Psychiatric Association American Psychiatric Association (1987) Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders.Psychosomatic Medicine".. New York.. Palmer. Anorexia Nervosa.. Boyadjieva.E.aschematic children in a gender — schematic society. Recent Developments in Research. Bruch.. How Common is Anorexia Nervosa? A Prevalence Study. New York: Basic Books Boyadjeva. Liss Darby. in Nasser. & Toms.. A.H. January 2000 Bern.A. Garfinkel. 67-78 Garfinkel. M. Beltz Psychologie Verlags Union Weinheim. Deutsche Bearbeitung herausgegeben von Hautzinger M. Whitehouse. New York: Basik Books. H. (1982). (1973). (1996). 2001.. CM. A. New York: Brunner/Mazel . Palmer.International journal of Eating Disorders". . 0978). submerging women.E. . Garfinkel. 93-98 (Boyiadjeva.616 Bennet. J. 24:187-194 Bruch. . R. London: Routledge Christeodorescu. 598 ..Supplement to The American Journal of Psychiatry.. (1981).B. The Golden Cage.J. (1983). Recent Developments in research. (1996).146 Oltea Joja Psihosomatica Tntre medicina si cultura 147 American Psychiatric Association (1994): Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV). American Psychiatric Association (APA) (2000) Practice Guideline for the Treatment of Patients with Eating Disorders (Revision). revised ed. P.. A.H. Sullivan. A. S.Annual Review of Psychology". M. A.. S. No. K. D. (1972). D. H. Vol. . 10.. (1996).M.European Review on Eating Disorders" 4(2) : 150-7 Catina. 1994. Eat.. Cambridge: Harvard University Press Bulik. I. The Dieter's Dilemma: Eating less and Weighing more. Eating disorders: the new sociocultural debate.. Eating attitudes and neurotic symptoms in university students.M. P. Gurin. u.V.M.. A. Klinische Psychologie. Number 1.A Review International Journal of Eating Disorders" Vol. Katzman. Disord. .. .L.G. P. E.. Serbanescu-Grigoroiu.. 128: 549-554 Crisp.L..F.. L. H. Gender scheme theory and its implications for child development: Raising gender . J. H.

Halmi. 52: 374 ." Vol. Psych. Development and validation of the Sociocultural Attitudes towards Appearance Questionnaire.. M. Katzman. Germany. P. 68. Psychiatry".Arch. D. Manual for Eating Disorders Inventory (EDI).).. Eating disorders not otherwise specified: a marginal group of .l. H. H. Stormer. Current progress in research. Goldbloom. (in press) Joja. R.. C.. Odessa: psychological Assessment Resources.. 1998.Am. Body Dissatisfaction and Self Esteem in eating disordered females. Inc. Eating Disorders in Romania. Gender female and social female.Arch. O.W. Goering. Universitatea Bucuresti. (1998). .. M. J. (1980). Kaplan. Gen. Research meets clinical practice. 1. D. E. A. Doktorarbeit: Relatia dintre tulburdrile afective si tulburdrile de alimentatie. Psychiatry". Sci. (1989). Davis.. (1995). P. Norring.M. Catina A. D. K. L. June 11-13 Joja. (1988). New York: 19601976. Anorexia nervosa and food avoidance emotional disorder. M." Stuttgart. . K.383 Kendler. u. Germany. Models to conceptualize risk factors for eating disorders: implications for etiology. in Volume eating Disorders. O. New York Lee Sing (1996).International Journal of Eating Disorders".. 209 Heinberg. no. Olmsted. Bulimia nervosa in a Canadian community sample: prevalence and comparison of subgroups. Ulm Jones. (1995). M.C.C. 54. C. Babigian. 81-89 Higgs. M. S. J. Presented at the IV International Conference on Eating Disorders. June 1997.P. Lin. Eckert. ... D. Den Haag Joja.. Transkultureller Vergleich von Gewicht und spezifischen Esstorungen zivischen Rumdnien und Deutschland. M..E. Coming to Terms With the Terms of Risk.M.. Goldbloom. J. Kennedy. J. Woodside. Lucrare de Doctorat. Eating Disorders: the new sociocultural debate. (2003).. E. von Wietersheim.S.S. Spegg. (2001).M. F.. Arbeitstagung des Deutschen Kollegiums fur Psychosomatische Medizin. Fox. Goldberg. H. C. Kaplan.. culture and eating disorders in South Asian societies. . ..B. New York: Rouleclge. Woodside D.. Geilo Nasser. R. Res. Childhood". J.42.. Stuttgart. Research meets clinical practice..Psychiatty" 168: 500-506 Garner. Spegg.D. P..S.Am. J.. O. London. I. et al (1997). Aleksandrowicz.. R. 45-63 Machejek. Gen. (1994). (1995).pp 21-34Littlewood.Br. Neale. O.. S.C. P. 42: 551-558 Kendler. (1991). Kessler. 1627-1637 Kraemer..S. (1994). (1996')..Soc...C.. Eating disorders: the cultural dimension.. November 1998. The 28th Annual Meeting of Society for Psychotherapy Research. S.The International Conference on Eating Disorders"... Goering. History and Current State of Treatment for Eating Disorders in Romania.. A.European Eating Disorders Review" 9: 374-380 Joja. Mitarb. Thompson.. constitution. Should amenorrhoea be necessary for the diagnosis of anorexia nervosa. 17. Walters. J. Needs and possibilities of prevention of eating disorders in the Czech Republic.E.. 6. Psychiatry" 148. . June 11-13.. R.Psychosomatic Medicine".Arch. (1997). Kennedy. (2002). ..oddities" or the failure of diagnosis'! .C..European Eating Disorders Review" 6. 81-84 .F. New York. . 64:346351 Jacobi (1998). role stereotypes in eating disorders.British Journal of Medical Psychology" (1995). .M. 184-187 Nasser. The genetic epidemiology of bulimia nervosa.J.International Congress: The treatment of eating disorders.S. D.P... Gordon. S. Psychiatty" 152: 1052-1058 Garfinkel.148 Oltea Joja Psihosomatica Tntre medidna si cultura 149 Garfinkel. Psychopathology and personal agency: modernity. Vasilescu. 337-343 Krch.. C. Joja. (1995). treatment and prevention. Reconsidering the status of anorexia nervosa as a western culture-bound syndrome. Lin. MacLean.Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology" 23.. Goodyer. J.3-9-3. Epidemiology of Anorexia Nervosa in Monroe County. Birch.. . .. Motivation and the Mysterious Rise of Bulimia Nervosa.I.. The Structure of the Genetic and Environmental Risk Factors for Six Major Psychiatric Disorders in Women. Casper. K.E. . E. 1998 Palmer. and Hutton. .B. (2000) (eds. D..N.J. Med..Recasting Identities and their Cultural Meaning. O.. Poster at The 53.E. . A.J. Dis. Sobanski.A. Paper at the international Congress: the treatment of eating disorders... Nova Publishers. (1979). R. (1984).K. E.. Culture...

C... Papa. J. G. .L. Treatment and Research (eds.The Anthropology of East Europe Review". M. R. Background factors in anorexia nervosa. Chichester: Wiley L I von Wietersheim.Acta Psychiatrica Scandinavica".M. and Gillberg. Doktorvater Dr. . (1995). Asti.. A... The body politic: normal female adolescent development and the development of eating disorders. . G. (1998). G. Mantero. Washington: American Psychiatric Press (in press) Ruggiero. Personality and affective disorders. Ferrari. G. APA/NIMH.E. V.. 95-114 Svendsen. „American Journal of Psychiatry".G. Journal of the American Academy of Psychoanalysis". . (1995).Am.I. and Plotner.. 25: 1027-35 Ritenbaugh. International Congress. M. Rumpold. (1984). The Post-Communist Body: Beauty and Aerobics in Romania. E. J. (1995). Mezzich. H. K. . Agostinelli. Proceedings of the Conference on Culairal Issues and Psychiatric Diagnosis.. (1986). in J. 14 (1): 8-13 Theander. Penati.. (1992). C. Anorexia nervosa: a psychiatric investigation of 94 female patients. Kendler. M. 54-65 Rathner. 14. Yurgelun Todd D. J. Szmuckler.) Handbook of Affective Disorders. Kleinman. A. G. Hannover. Parron (eds.E. The International Congress. Casaccio. Psychiatry" 152:64-71 Von Zerssen (1982). Body dissatisfaction. M. Pecova.. Fabrega & D. . Dieting behaviour and role expectations in female students and their mothers in Germany and Czech Republic. Edinburgh: Churchill Livingstone. Treasure). C. M. A. Forgacs.. . Barino. Culture and Psychiatric Diagnosis.. Anorexia nervosa and anorexic — like syndromes in a population .. 141: 292-294 Rastam.The Treatment of Eating Disorders. S. N.Psychological Medicine".150 Oltea Joja I Psihosomatica tntre niedicina si cultura 151 Pecova. Suppl. W. Research meets clinical practice". (1996).. R.The Treatment of eating disorders. R. (1970). Stuttgart Walters." Stuttgart. 212-228. in Handbook of Eating Disorders: Theory.. R. in E. Dare and J.L.. & Shisslak. Research meets clinical practice. (1998).) (1995).European Child and Adolescent Psychiatry". Cavagnini... 214 Treasure. 1998 Steiner-Adair.Promotion fiber ein DAAD-Stipendium an der Medizinischen Universitdt Lubeck. M. H. G. J. Sollner. Eating disorders: Across-cultural revieiv in regard to DSM-IV. . Gozzini. Paykel (ed. C. p. 1. M.S. L. Szabo. and Holland.. C. W. Turi. Hudson. V.based female twin sample.S. . G..... Prevalence of eating disorders and minor psychiatric morbidity in Central Europe before the political changes in 1989: a cross cultural study.. thought-ideal discrepancy and societal pressure on body appearance values in northern and southern Italy. (1995). Geyer.I. Pittsburgh. J.. Genetic factors in eating disorders. von Wietersbeim (200DP Pope. June 1998. Anorexia nervosa and bulimia among 300 suurban women shoppers.N. Doktorarbeit .

5 % in cazul unor criterii stricte de definire si 3. Japonia pare sa fie unica tara neoccidentala in care se constata o crestere substantiala si continua a tulburarilor de alimentatie la cifre care egaleaza sau chiar depasesc pe cele din Statele Unite.r COMPLICATHLE MEDICALE ALE ANOREXIEI NERVOASE (AN) SI ALE BULIMIEI NERVOASE (BN) Dr. . Tulburaiile de alimentatie sunt mai frecvente la femei. Prevalenta AN la femei se situeaza Tntre 0. Prevalenta acestor boli este in crestere si in tarile Europei cle Sud-Est. Tulburarile de alimentatie Tncep sa fie descrise si la femei chineze expuse modelelor culturale si modernizarii din orase ca Hong Kong. cu o rata a prevalentei in functie de sex de 1:6 pana la 1: 10 (19-30% din populatia tanara cu AN sunt barbati). chiar si tari in care aceste boli sunt rare. Prevalenta AN si BN la copii si adolescenti tineri nu e cunoscuta (APA.2%. Se relateaza o crestere a prevalentei acestor boli tn multe tari. In ceea ce priveste BN. 2000). estimarile asupra prevalentei la femei se situeaza Tntre 1. Cristina Diimitrescu Date epidemiologice Valorile estimate ale inciclentei si prevalentei AN difera in functie de lotul evaluat si de metodele cle evaluare.7% in cazul unor criterii mai largi de definire a AN.1 si 4.

Pacientii asociaza o rata crescuta de comorbiditate psihica. Pacientii cu BN au fost descrisi ca avand dificultati cu reglarea impulsurilor rezultand din lipsa implicarii parentale (in special materne). Abuzul sexual in copilarie este raportat mai frecvent la femeile cu tulburari de alimentatie decat in populatia generala. Prevalenta tulburarilor bipolare la pacientii cu AN r Psihosomatica Tntre medicina si culture 155 sau BN a fost estimata la 4-6%. in special alcool. Comorbiditatea cu tulburarile de personalitate se asociaza mai frecvent la subtipul binge/purge de AN decat la subtipul restrictiv sau la pacientii normoponderali cu BN. Atletele din unele sporturi ca alergarea pe distante lungi si gimnastica sunt deosebit tie vulnerabile. familiile pacientilor cu BN au o rata crescuta de boli afective si obezitate. BN a fost descrisa ca o stare de sine disociata. Prevalenta tulburarilor obsesivcompulsive la pacientii cu AN se situeaza la 25% si simptome obsesiv-compulsive au fost gasite la numeroase paciente cu AN care tsi normalizasera greutatea corporala.18% din cazurile de AN.. Dovezile privind rata BN la celelalte rude feminine cle gradul unu raman neclare si discordance. Fratii gemeni ai pacientilor cu AN sau BN au de asemenea rate crescute ale acestor boli. Depresia majora si distimia se descriu tn 50-75% din cazurile de AN si BN. . Tulburarile obsesivcompulsive sunt frecvente si la pacientii cu BN. Femeile negre dezvolta mai des BN decat AN si abuzeaza mai frecvent de laxative decat de varsaturi. Femeile care prezinta tulburari de alimentatie in contextul abuzului sexual asociaza rate crescute ale comorbiditatii psihiatrice asociate fata de alte femei cu tulburari de alimentatie(Practice. Pacientii cu tulburari de alimentatie si tulburari cle personalitate asociaza mai frecvent abuzul de substante sau tulburari de dispozitie decat pacientii cu tulburari de alimentatie fara tulburari de personalitate. In literature psihosomatica pacientele cu AN au fost descrise ca avand dificultati in ceea ce priveste separarea si autonomia. APA. La familiile pacientilor cu BN a fost observata o rata crescuta a abuzului de substante. controlul afectelor (inclusiv expresia directa a furiei si agresivitatii) si negocierea dezvoltarii psihosexuale. Barbatii care practica bodybuilding prezinta de asemenea rise crescut.. Explicatia consta in faptul ca multe dintre patternurile comportamentale care provoaca complicatii medicale apar in ambele afectiuni. Comorbiditatea cu tulburarile anxioase in special fobia sociala este frecventa la pacientii cu AN si BN. Abuzul sexual a fost raportat la 20-50% din pacientii cu BN si AN desi pare mai frecvent la pacientii cu BN decat la cei cu subtipul restrictiv de AN. desi tabloul clinic este diferit caci acestia afirma dorinta de a deveni mai grei (get bigger) si pot abuza de steroizi anabolici. mai comune la nativele americance si mai rare la femei negre si asiatice. In plus. Ruclele feminine de gradul unu ale pacientelor cu AN au rata crescuta de AN si BN. Aceste deficite pot face femeile predispuse la AN mai vulnerabile la presiunile culturale in scopul atingerii unei imagini corporale stereotipe. Abuzul de substante a fost gasit in 3037% din cazurile de BN si in 12. pot fi prezente si in BN. in special la subtipurile binge/purge. rezultand dintr-un deficit in autoreglare si reprezentand un atac furios asupra propriului corp. gemenii monozigotici avand o concordanta mai mare decat cei dizigotici.75% din cazuri. fiind descrise in 42.154 Oltea Joja In Statele Unite tulburarile de alimentatie sunt la fel de frecvente la tinerele femei hispanice ca si la caucaziene. si in faptul ca numeroase paciente cu una dintre boli au in antecedente cealalta boala. dar transmisia abuzului de substante in aceste familii pare independents de transmisia BN. 2000). Tulburarile cle personalitate se asociaza frecvent cu tulburarile de alimentatie. Complicatii medicate ale AN si BN Complicative medicale care pot aparea in AN.. efortul fizic excesiv poate precipita tulburarea de alimentatie. La anumiti pacienti.

grasimile si deci caloriile. Astfel. Complicatii cardiovasculare Complicatiile cardiovasculare apar in diferite stadii ale AN la aproximativ 87% din pacienti si includ: bradicardie. unele anomalii hematologice si imunologice sunt specifice AN.) poate fi prezenta la 85% din anorectice. interval QT alungit si episoade de moarte subita. a aratat o rata a mortalitatii de 18%. Majoritatea consecintelor medicale asociate AN se Tntalnesc si in starvarea necomplicata si sunt reversibile o data cu revenirea la o dieta sanatoasa si normalizarea ponderala. In sindroamele de malnutritie si starvare. Complicative medicale ale AN si BN vor fi descrise pentru fiecare sistem si includ complicatiile clatorate scaclerii ponderale si pe cele clatorate diferitelor manevre (exemplu: varsaturi. care a urmarit o cohorta de anorexice pe o perioada de 33 ani. fara a clramatiza efectele tardive. Din fericire modificarile EKG sunt reversibile si se amelioreaza rapid la corectarea dezechilibrelor electrolitice si la revenirea la o nutritie si hidratare normale. In AN aportul proteic este de obicei normal. Bradicardia este cea mai frecventa manifestare cardiaca. in ingrijirea acestor pacienti sunt implicati nu numai medici. tahicardie. Motivul este controversat. Au fost descrise multe alte anomalii. realimentarea rapida bogata in hidrocarbonati si repletia lichidiana ar putea potenta hipofosfatemia indusa de starvare si ar suprasolicita o rezerva miocardica redusa.156 Oltea Joja Psihosomatica intre medicina si cultura 157 Studiul lui Theander (1985). Insuficienta cardiaca congestiva poate aparea ca un eveniment terminal al bolii. Se poate constata ca toate regimurile terapeutice presupun atentionarea pacientelor In legatura cu consecintele fizice ale starvarii Tntr-un mod cat se poate de deschis. . diferite modificari electrocardiografice. prezenta la aproximativ 87% din pacienti si. ci si terapeuti fara pregatire medicala. de obicei ca rezultat al depletiei lichidiene cronice si al modificarilor ortostatice si se manifesta prin episoade frecvente de ameteala si chiar sincope. Aritmiile pot rezulta din tulburarile electrolitice ca: hipopotasemia. Chiar si cazurile tratate au un prognostic rezervat in numeroase stuclii (Serpell & Treasure. altele se intalnesc si in starvare. hipomagneziemia si alterarea echilibrului aciclo-bazic. dar si in proteine si vitamine. o atentie speciala a fost acordata asocierii intre scaderea ponderala. dieta este deficitara nu numai in calorii. monitorizarea ritmica a tensiunii arteriale. care sunt frecvente in AN si se datoreaza frecvent si abuzului de laxative sau/si diuretice. clar si fara a le minimaliza. Hipotensiunea (TA < 90/60 mm. Datorita semnificatiei si posibilelor consecinte severe ale complicatiilorcardiace. insuficienta cardiaca. este corelata cu incetinirea ratei metabolice in scopul conservarii de energie. Deficientele vitaminice sunt rare. Tendinta in practica clinica se indreapta catre tratarea a tot mai numeroase femei cu AN in conditii de ambulator si mai rar in conditii de spitalizare in servicii de terapie intensiva. desemnand anorexia severa ca pe cea mai letala dintre bolile psihologice. cu o supraveghere EKG frecventa se recomanda in toate cazurile de anorectice subponderale. Hg. Exista diferente semnificative intre AN si starvare in ceea ce priveste nutrientii deficitari. in orto si clinostatism. in acest context se impune o atentie permanenta asupra consecintelor fizice si psihice ale AN. dar lipsesc hidratii de carbon. segment ST subdenivelat si ocazional unda u asociata cu hipokaliemia si hipomagneziemia. EKG arata cle obicei: bradicardie sinusala. abuz de diuretice/laxative) folosite in scopul pierderii ponderale. hipotensiune. Moartea subita cu colaps cardiovascular neasteptat poate aparea secundar aritmiilor induse de dezechilibrele electrolitice. dar este si o complicatie bine cunoscuta a perioadei cle realimentare. 1997).

Acesti pacienti prezinta la examenul cu bariu modificari similare celor din inflamatiile colonice cronice. aceasta se explica prin golirea intarziata a stomacului. Etiologia dilatatiei gastrice acute nu este clara. pacientii acuza frecvent balonare si senzatia de plin. ecleme. recursul la chirurgie este exceptional. Abuzul de laxative stimulante poate determina alternarea de diaree cu constipatie.158 Oltea Joja Psihosomatica intre meclicina si cultura ] 59 Complicatii gastrointestinale Complicate orale si dentare sunt reprezentate de perimioliza. eroziunile si ulcerele sunt rezultatul expunerii frecvente a mucoasei esofagiene la acidul gastric si apar la anorecticele care Tsi provoaca varsaturi frecvente. ca si in alte forme de malnutritie cronica. lactatdehidrogenaza crescuta. Ruptura esofagiana se asociaza cu varsatura care succede ingestiei unei mese si deci poate aparea la acele paciente care bulimeaza. dar au fost observate la pacienti care consuma cantitati mari de sucuri de citrice si provoaca o sensibilitate crescuta a dintilor la cald sau rece si probabil si o incidenta crescuta a cariilor. varsaturi. spre deosebire de alte tipuri de starvare si de aceea se prezinta frecvent cu valori crescute de uree plasmatica. care se rezolva in general prin terapie medicala conservatoare. Tulburarile intestinului subtire sunt relativ frecvente: dilatatia duodenului vizibila la jumatate din cazurile care efectueaza examinarea cu bariu a intestinului. exista insa putine dovezi de afectare hepatica in AN. Afectarea pancreatica in AN este rara. fosfataza alcalina crescuta. Hepatita nutritionala manifestata prin proteinemie scazuta si lipide serice crescute. 1986) si includ: scaderea ratei de filtrare glomerulara si a capacitatii de concentrare. Anomaliile ureei plasmatice si ale electrolitilor sunt mai frecvente la pacientii care au varsaturi sau abuzeaza de diuretice/ . Tulburarile liepatice sunt frecvente Tn malnutritia proteincalorica cu hepatomegalie reversibila si cu infiltrare grasa in kwashiorkor. AN nu se asociaza de obicei cu reducerea aportului proteic. dar ocazional au fost descrise cazuri de pancreatita acuta in faza de realimentare. Asemenea eroziuni nu se intalnesc la nevarsatoare. o eroziune specified a smaltului si dentinei pe fata linguala a dintilor la pacientele cu vomismente frecvente si prelungite. Hipertrofia benigna de glande parotide se Tntalneste in aproximativ 25% din cazurile de BN. nefropatie hipokaliemica. S-a sugerat ca hipoglicemia severa observata uneori in AN se leaga de depletia depozitelor de glicogen hepatic corelata cu lipsa depozitelor grase necesare neoglucogenezei. tulburari electrolitice. Complicatiile esofagiene ca esofagita. Cauza nu este clara. dureri abdominale si balonare. dar este prudent a se doza amilazele in perioada de realimentare a unui pacient cu malnutritie severa. pe care o interpreteaza gresit ca depunere de grasime. si dilatarea moderate si tranzitorie a jejunului in prima treime. Mecanismul fiziopatologic nu este cunoscut. dar poate exista si in AN. a fost descrisa la unii pacienti. rar steatoree. dar in unele cazuri s-ar datora pancreatitei de realimentare care provoca ileus gastrointestinal. varsaturi. greturi. In practica clinica. Complicatii renale Complicatiile renale apar in aproximativ 79% din anorexii (Brotman & Brotman. cresterea ureei plasmatice. Complicatiile colonice includ constipatia datorata aportului alimentar neadecvat si abuzului de laxative si diuretice. Complicatiile gastrice sunt rare. dar au fost raportate cateva cazuri de dilatatie gastrica acuta in timpul realimentarii la tinere anorectice sever malnutrite. dar in afara de realimentare nu necesita tratament specific. enteropatie cu pierdere de proteine si malabsorbtie. Aspectul clinic tipic se caracterizeaza prin debut acut cu: greata.

Este frecventa la varstnici. timp cle cateva zile. dar si faptului ca alimentele pe care le mananca sunt sarace in calciu. deshidratarea cronica. Au fost implicate mai multe mecanisme: -nutritia inadecvata. Edemele periferice pot aparea la aproximativ 20% din cazuri frecvent in faza de realimentare. 1997. intravenos. O forma mai severa urmeaza varsaturilor masive si abuzului cronic de laxative la cazuri de malnutritie severa cu hipoproteinemie marcata. Este clar ca anorecticele sunt expuse unui rise crescut datorat nu numai aportului alimentar redus. dar si prin pierderea de masa osoasa datorita anorexiei. Principalele tulburari electrolitice sunt: hipokaliemia. Adolescenta este o perioada critica pentru dezvoltarea scheletului. Scaderea consecutiva a presiunii osmotice a plasmei permite trecerea lichidelor din vase in tesuturi producand hipovolemie. este necesar trebuie tratat cu suplimente orale de fosfor. I . Osteoporoza Este o complicatie frecventa in AN cu evolutie indelungata (Serpell & Treasure. De aceea. spanac. se asociaza cu soc. Hiperfosfatemia poate exista la pacienti care varsa excesiv. infarct renal si colaps cardiovascular datorita inabilitatii de a mentine volumul lichidian adecvat.).160 Oltea Joja Psihosomatica intre medicina si cultura 161 laxative ceea ce determina deplede lichidiana. trebuie tratata ca o urgenta. este de etiologie neprecizata si nu pune probleme clinice serioase. hipocloremia si alcaloza metabolica hipocloremica. Nefropatia hipokaliemica apare in anorexie ca rezultat al abuzului cronic de laxative si diuretice. hipomagneziemia poate de asemenea creste concentratia urinara de calciu si produce calculi renali. in primul rand aportul de calciu care este vital pentru mentinerea sanatatii osului. Treasure & Russell. Exista o forma meclie care apare in prezenta unei proteinemii si albuninemii normale. La anorexicii restrictivi depozitele de fosfat ale organismului sunt depletionate cu reducerea modesta a valorilor plasmatice. la orice pacient cu malnutritie care se realimenteaza si daca. A fost observata si existenta unui rise crescut de litiaza urica. alune). si poate persista dupa recuperare si castigul in greutate. Murphy si colaboratorii (1994. hipovolemie si cresterea disproportionate a ureei fata de creatinina. situatia pune viata in pericol. calciul constituie aproximativ 30% din compozitia osului. rubarba. Osul poate fi afectat fie prin lipsa atingerii masei osoase maxime. In practica clinica monitorizarea functiei renale este obligatorie la prezentare si in timpul terapiei. In aceasta perioada este atinsa masa osoasa maxima si acest nivel maxim al densitatii osoase a fost dovedit a fi un indicator semnificativ pentru osteoporoza la varste avansate. generand disfunctie miocardica si complicatii neurologice cum sunt convulsiile. Edemele apar rapid. probabii datorata combinatiei Tntre ingestia crescuta de oxalati (din ceai. liiponatremia. Osteoporoza se caracterizeaza prin reducerea densitatii osoase care poate duce la aparitia de fracturi la traumatisme minore. 1987). Hipofosfatemia severa este o complicatie grava a realimentarii care poate provoca o fuga subita a fosforului in celule pentru fosforilarea glucozei si sinteza proteica. Hipomagneziemia se intalneste in 25% din cazuri si se asociaza cu hipocalcemie refractara si care nu se rezolva daca magneziul nu este substituit simultan. valorile fosforului plasmatic trebuie sa fie monitorizate zilnic. excretie urinara scazuta si varsaturi. si se asociaza cu aparitia insuficientei renale cronice cu poliurie. afectand in special femeile in postmenopauza. au aratat ca consumul de lapte in primii ani de viata (ca masura aproximativa a calciului ingerat) este un bun predictor al densitatii minerale osoase la varsta medie. polidipsie si valori crescute de creatinina serica. cu proteine.

este cheia celui de al doilea mecanism major .-amenoreea. simptom cardinal al AN.statusul hipoestrogenic al acestor .

In doze moderate. in timp ce nivelele joase de estrogeni afecteaza preferential osul trabecular. cum ar fi insuficienta luteala. osteocalcina. Avantajul acestor metode biochimice consta in acceptabilitatea lor de catre pacienti si in faptul ca permit determinari repetate. nutritie si hormoni. Astfel. telopeptidul colagenic tip 1 seric.ei au un rol potential important in evaluarea atat a mecanismului tournoverului osos anormal. Markerii de formare osoasa includ. Anorexia . balerinele din grupul studiat prezentau reducerea densitatii osoase la nivelul coloanei vertebrale similar cu anorecticele. Young & Formica. eel putin pentru osul cortical.hipocortisolemia. in timp ce contraceptivele estroprogestative cresc acumularea de os la adultele tinere. Estrogenii au o important! vitala in mentinerea densitatii osoase la un nivel optim prin reducerea ratei de resorbtie osoasa. (Morrison & Khaw. Densitatea osoasa este influentata si genetic. se asociaza cu reducerea densitatii osoase (Prior & Vigna. Scaderea densitatii osoase apare daca rata formarii osoase este mai mica decat rata resorbtiei osoase. 1997). 1997. prezenta la o minoritate dintre anorectice. 1994) au examinat un grup de balerine si au observat ca efectele benefice ale exercitiului fizic apar pe osul cortical. are un efect protector asupra osului. exercitiul fizic excesiv in AN poate fi partial protector. in particular a hormonilor sexuali este corelat cu greutatea corpului (probabil mediat prin nivelele de leptina). efortul fizic poate avea un efect negativ asupra masei osoase via hipogonadism si amenoree. IGF 1 (Insulin Growth Factor 1) . . Markerii de resorbtie osoasa includ: piridolina si deoxipiridolina urinara. MaSurarea turnoverului osos Metabolismul osos constitute un flux de cicluri cu o durata de 3 luni de resorbtie osoasa (de catre osteoclaste).greutatea organismului a fost dovedita a fi un predictor important al densitatii osoase (Serpell & Treasure. Stephanis si colaboratorii (1998)(Young & Formica. Scaderea nivelului estrogenilor explica osteoporoza de perimenopauza. urmata de formare osoasa (de catre osteoblaste). 1994) au investigat tournoverul osos in AN intr-un stucliu pilot. greutatea foarte mica a acestor paciente ar putea contribui direct la densitatea osoasa scazuta. In doze excesive. 1994) Astfel s-ar putea explica relatia nonlineara dintre durata/severitatea AN si densitatea osoasa care se supune si conditionarii genetice. ca ambii sunt importanti si interactiunea lor este semnificativa. Aproximativ 50% din variabilitatea densitatii osoase la normali se explica prin variatiile genei pentru receptorul de vitamina D. de aceea este dificil de separat efectul celor doua sisteme.162 Oltea Joja Psihosomatica intre medicina si cultura 163 paciente. ca cele prezente la unii atleti si dansatori. Ca rezultat. Au fost descoperiti markeri ai formarii si resorbtiei osoase care coreleaza bine cu obseivatiile biopsice. Chiar si disfunctii hormonale minore. 1994). Desi s-a discutat mult in legatura cu rolul prioritar al fiecarui factor. cat si a eficientei terapiilor de protectie a densitatii osoase in AN. Deoarece markerii ososi raspund rapid la inteiventiile terapeutice care influenteaza metabolismul osos . . Young si colaboratorii (Young & Formica. Controlul multor sisteme endocrine. Asocierea dintre dezechilibrul hormonal si exercitiul fizic poate avea efecte diferite pe osul trabecular (vertebre) si osul cortical (oasele lungi). 1990). peptidele colagenice tipl. in osteoporoza din AN se pare. a fost observata a se asocia cu reducerea densitatii osoase in depresii (Serpell & Treasure. fosfataza alcalina serica totala si osoasa. dar trebuie totusi descurajat datorita contributiei sale la slabire si amenoree. Este posibila examinarea mecanismului acumularii osoase fara a folosi tehnici invazive. suplimentarea cu vitamina D. Activitatea fizica are o influenta complexa asupra densitatii osoase. in timp ce densitatea osoasa a femurului nu era diferita de a martorilor.terapia de substitute hormonala.

Gradul de resorbtie osoasa coreleaza invers cu greutatea.scopul primar este ameliorarea aportului alimentar. el este un constituent important al matricei osoase. 2. ca si datorita deficitului de vitamina D determinat de evitarea alimentelor grase (vitamina D este liposolubila) si de evitarea expunerii la soare. dar. Incliferent de tratamentul ales. recomanda utilizarea lor conform protocolului din tabel 1. Estrogenii sunt folositi in AN. Ne putem astepta ca cei cu AN sa fie deficienti in calciu datorita subnutritiei generale..evaluarea prezentei osteoporozei prin osteodensitometrie (DEXA). 2000) sustin ca IGF1 ar putea fi un tratament eficient pentru osteoporoza din anorexii. caci altfel ar fi existat un aspect similar cu al femeilor in postmenopauza caracterizat prin cresterea resorbtiei si a formarii osoase. Rezultatele acestei investigatii sunt utile: din punct de vedere medico-legal. La aceastea s-au observat tendinte de scadere a resorbtiei osoase si crestere a formarii de os. Consideratii clinice Pentru terapia/prevenirea osteoporozei in AN trebuie avute in vedere: . Studiile de marked ososi in AN au evidentiat cresterea resorbtiei osoase cu formare de os normala (sau posibil redusa). prezenta unei osteoporoze severe necesita tratament specializat si are implicatii in atitudinea terapeutica generala. . De aceea. Aceste observatii tind sa sugereze ca nivelul estrogenilor nu este probabil cauza cea mai importanta. (1997) (Serpell & Treasure. nu trebuie pierdute din vedere implicatiile pe care administrarea orala de medicamente si suplimente nutritive le au asupra acestor pacienti. rezultatul DEXA poate fi un instrument motivational util. Un subgrup de paciente a fost reevaluat dupa ce au castigat in greutate. sau 2) unul care sa contracareze resorbtia crescuta prin cresterea sintezei. Calciul creste activitatea osteoblastelor. Actioneaza prin decuplarea tournoverului osos si cresterea rapida a formarii osoase. si restaurarea greutatii corporale si menstrelor. Serpell si col. Inhibitori ai osteoclastelor Bifosfonatii ca etidronatul au fost folositi cu oarecare succes la femei in postmenopauza. comparativ cu normalii. in lumina dovezilor ca estrogenii nu sunt eficienti in toate cazurile. cu resorbtie osoasa crescuta (evidentiat de cresterea 1 . Dar faptul ca trebuie luati la mijlocul zilei in perioada de 4 ore de post face folosirea lor la anorectice controversata.1 peptidul seric normale). Stimulatori ai osteoblastelor Dovezi relativ recente (APA. 1. 1997). tratamentul eel mai eficace ar fi: 1) unu] de reducere a activitatii osteoclastilor fara a afecta osteoblastii. In particular. clinicienii trebuie sa aiba in vedere posibilitatea intaririi ideii Optiuni terapeutice si preventive pentru osteoporoza din anorexia nervosa.telopeptiduJui si piridolinelor urinare) fara osteogeneza concomitenta (fosfataza alcalina si procolagen . Este recomandata o dieta cu aport adecvat de calciu si vitamina D.164 Oltea Joja Psihosomatica intre medicina si cultura 165 se caracterizeaza printr-un status de tournover osos scazut. DEXA este indicata la toate pacientele cu un istoric mai lung de 2 ani al anorexiei.

Trebuie considerata si complianta pacientelor. 1 abel 1 Reco mand ari terap eutic e in osteo poroz a din AN O T barbati P informatii despre ris scaderea testostero calciului a pot fi imp Caracteristicile pacientilor copii cu debut premenarha Comentarii rise de osteoporoza ireversibila. cronicizare .gresite ca aceste preparate pc^t inlocui total alimentatia adecvata. altele vor evita sa le ia de teama cresterii in greutate sau a cresterii apetitului. dependent de alti factori de comorbiditate prognostic nefavorabil. Unele anorectice sunt perfectioniste si vor lua suplimentele zilnic. totu§i estrogenii nu sunt recomandati deoarece pot produce inchidere prematura a cartilajelor de crestere si hipostatura acest grup are prognostic bun femei cu durata <3 ani a AN femei cu durata 3-10 ani a AN femei cu durata > 10 ani a AN prognostic intermediar. Suplimentele de calciu pot exacerba simptomele gastrointestinale la unele anorectice.

Valorile bazale de LH si FSH sunt scazute si profilul pe 24 ore al LH si FSH regreseaza la un pattern prepubertar (toate valorile scazute) sau la un pattern pubertar (eliberari de LH in timpul somnului). Recuperarea ponderala este necesara. iar patternul adult la aproximativ 80% din greutatea corporala ideala. suprarenalelor. in 25 % din cazuri inainte de debutul dietei. ovarului. Tulburarile sunt reversibile o data cu recuperarea ponderala sau eel putin cu atingerea unui nivel ponderal critic in jur de 44 kg. Aceasta s-ar explica prin corelatia observata intre nivelul activitatii hormonilor sexuali si greutatea corporala exprimata ca procent din greutatea standard.Tabloul endocrin Toate tulburarile endocrine din AN sunt secundare starvarii. paternul pubertar reapare la aproximativ 70% din greutatea corporala ideala. Amenoreea precoce s-ar explica prin efectul stresului psihologic care precede boala. Se accepta ca defectul primar este localizat in hipotalamus si actioneaza prin alterarea eliberarii de LIIRH. dar nu si suficienta pentru reluarea functiei normale a axului hipotalamohipofizoovarian. . 1987). iar in restul cazurilor dupa ce greutatea a scazut semnificativ. tiroidei. Reprezinta criteriu de diagnostic pentru AN (American Psychiatric Association. Amenoreea . dar nu greutatea initiala. Ameliorarea starii psihice a pacientei este de asemenea necesara. Nu exista dovezi de disfunctie primara a hipofizei. Patternul prepubertar este mai frecvent. Amenoreea secundara se instaleaza in aproximativ 50% din cazuri o data cu debutul dietei. Aceasta nu este surprinzatoare fiind cunoscuta frecventa amenoreei la femei supuse stresului psihogen. Persistenta amenoreei dupa recuperarea ponderala la unele paciente sustine ipoteza ca disfunctia hipotalamica este secundara factorilor psihologici.

supuse unor conditii de efort fizic sustinut timp de 2 luni. Rolul scaderii ponderale. aparitia Raspunsul hipofizar la LHRH este abolit in scaderea ponderala severa. studiate dupa recuperarea ponderala persistenta unui pattern imatur al secretiei de LH la cele cu persistent! simptomatologiei si revenirea la un pattern normal la cele in remisie clinica. ci dedus din valorile greutatii si taliei. Patternul de restaurare a raspunsului hipofizar mimeaza evenimentele din pubertatea normala: FSH raspunde primul urmat de LH. In AN. In mod similar Katz si colaboratorii (1978) au observat la lemei cu AN. neantrenate. Cauza pentru care hipotalamusul este incapabil sa elibereze LHRH in AN nu este clara. toate pacientele care au ramas amenoreice prezentau comportament marcat anorectic in ciuda normalizarii greutatii corpului. Nivelele scazute de estrogeni din AN sunt mai cunind rezukatul final al functiei hipotalamo-hipofizoovariene alterate. In amenoreea secundara determinate de scaderea ponderala la adolescente de peste 16 ani. Aromatizarea androgenilor in estrogeni in tesutul adipos reprezinta o . In studiul lui Falk si Halmi (1982) pe 40 paciente cu AN inainte si dupa tratament. Dar administrarea de estrogeni cu 3 zile inainte de testare nu a crescut secretia de LH sau raspunsul LH la LHRH.168 Oltea Joja Psihosomatica intre medicina si cuitura 169 importanta sursa extragonadala de estrogeni. Aceasta greutate critica se situeaza cu 10% peste greutatea minima raportata la talie. La indivizi normali clomifenul competitioneaza cu feedback-ul estrogenilor endogeni la nivelul hipotalamusului si stimuleaza eliberarea gonadotropilor. dar exista argumente ca amenoreea din AN nu se datoreaza doar slabirii. Raspunsul hipofizar la LHRH poate fi restaurat fie prin tratament cu doze mici de LHRH (in perfuzie) sau prin injectare pulsatila. Femeile cu AN abuzeaza des de efortul fizic. Metodologia lui Frish a fost criticata. Mai recent interesul s-a localizat a supra rolului potential al neurotransmitatorilor in modularea eliberarii de LHRH. necesara restaurarii menstrelor. Cauza pierderii sensibilitatii hipofizei la LHRH ar fi lipsa efectului trofic al LHRH in starvarea prelungita. Relatia dintre amenoree si pierderea ponderala este bine cunoscuta. reprezentand un grad critic al adipozitatii corporale. Pe baza datelor epidemiologice Frish si McArthur (1974) au sugerat ca pentru debutul sau restaurarea menstrelor este necesara atingerea unei greutati critice. Ceea ce piercle din vedere faptul ca doi indivizi cu aceeasi talie si greutate pot avea nivele diferite de tesut adipos corporal tn special daca unul este sedentar si altul atletic. sugerand ca valorile scazute de estrogeni din AN nu sunt responsabile de secretia scazuta de LH si ca raspunsul hipotalamic la feedbackul pozitiv al estrogenilor este afectat. deoarece procentul adipozitatii corporale nu a fost masurat. Bullen si colaboratorii (1985) au observat la studente normale. greutatea critica necesara restaurarii si mentinerii menstrelor a fost determinate a reprezenta 22% adipozitate din greutatea corporala. Frish (1977) a sugerat ca pierderea tesutului adipos si deci nivele mai mici de estrogeni ar influenta controlul hipotalamic al menstruatiei. necesara instalarii menarhei. dar se normalizeaza la recuperarea ponderala. dar in AN raspunsul la clomifen este afectat sugerand disfunctie hipotalamica (Goldan & Shenker. Aceste observatii sugereaza ca si alti factori in afara de greutatea corpului contribuie la amenoreea din AN. 1994). amenoreea poate preceda slabirea la un sfert pana la jumatate din paciente si poate persista dupa atingerea greutatii critice estimate. Analizand datele studiilor anterioare Frish (1977) a aratat ca pacientele cu AN se situeaza constant sub limita ponderala raportata la talie. Efortul fizic poate provoca amenoree independent de slabire. Cele la care menstrele s-au normalizat reprezinta grupul de paciente care s-au vindecat. a fost postulata existenta unor tulburari in metabolismul noracirenalinei si dopaminei din sistemul nervos central. al efortului fizic si respectiv al stresului psihic in alterarea functiei axului hipotalamo-hipofizoovarian in AN a fost intensiv studiat.

Alti hormoni hipofizari GLI-ul bazal este crescut la aproximativ o treime-jumatate din pacientii cu AN sau BN. estradiol. Ovarele anorecticelor subponderale sunt mai mid decat ale martorilor. Raspunsul prolactinei la TRH este scazut In AN. aproximativ 40% din pacienti prezinta o forma partiala de diabet insipid neurogen. dar crescut In BN Ca si In alte cazuri de starvare. fie normal in functie de gradul pierderii ponderale. Barbatii cu AN au aceleasi tulburari ale gonadotropilor ca si femeile cu AN si in consecinta nivelele de testosteron sunt scazute. 1993). FSH. clar in amenoreea indusa de efort raspunsul LH la LHRH este exagerat (Lamon-Fava & Fischer. Valorile de IGF sunt scazute atat in AN. cu diureza semnificativ crescuta (Sharp & Freeman. Valorile testosteronului seric sunt in limite normale pentru femei. In AN este fie abolit. Datele sugereaza existenta unei anomalii specifice de reglare a secretiei cle LHRH de catre hipotalamus. si exercitiilor fizice sustinute apar ca aditive in aparitia amenoreei. 1994). Dopamina si opioidele pot modula eliberarea gonadotropilor mediata de LHRH si au fost descrise dereglari ale sistemelor clopaminergice si opioide in AN (Goldan & Shenker. ceea ce nu este surprinzator. dar revin la climensiuni normale la normalizarea ponderala. capata temporar un aspect chistic care seamana celui observat in pubertatea normala. Amenoreea din AN nu este deci o consecinta a malnutritiei. cat si in BN. Lift si Glader (1986) au studiat un grup de 24 paciente cu AN dintre care 16 atlete si 8 sedentare. Din punct de vedere hormonal tnsa patogeneza amenoreei induse de exercitiul fizic difera cle amenoreea asociata AN. .17 0 Oltea Joja Psihosomatica intre medicina si cultura 171 de dereglari menstruale chiar si la grupul la care greutatea a fost mentinuta intentionat. Alterarea tonusului clopaminergic ar putea explica moclificarea valorilor bazale si In dinamica ale GH-ului. La femei bulimice cu dereglari menstruale au fost observate nivele scazute de LH si in consecinta estradiolul si progesteronul sunt scazute. dar grupul atletelor a avut dereglari mai importante ale ciclului menstrual. caracteristice ale starilor de malnutritie si scadere ponderala de orice cauza. Anomaliile in secretia neurotransmitatorilor pot influenta disfunctia hipotalamica din AN. dar mecanismul exact ramane neprecizat. IGF1 este scazut probabil datorita sintezei scazute. exista valori scazute de LH. Au fost de asemenea demonstrate dereglari ale noradrenalinei din sistemul nervos central. pe masura ce ovarele se recupereaza. cat si prezentei inhibitorilor de somatomedine in plasma. pierderii ponderale. care se amelioreaza doar partial la recuperarea ponderala. Este posibil ca valorile mari ale GH sa fie o consecinta a diminuarii feed-back-ului negativ al IGF1. AN se asociaza cu alterarea eliberarii de vasopresina. Studiile functiei gonadotrope in BN nu sunt concordante. Nivelele de prolactina au fost observale a fi normale sau scazute In BN. sau a efortului fizic. Din punct de veclere clinic. In grupul atletelor care au slabit. cieoarece cresterea ovarelor este probabil mecliatii de catre gonadotropi si cresterea uterina este eel putin partial estrogeno-depenclenta. Raspunsul GH la stimuli ca hipoglicemia post-insulina este diminuat. Amenoreea este mai rani In BN decat in AN. Dimensiunile uterine coreleaza strict cu nivelele de estradiol. 1989). dereglarile menstruale au fost mai pronuntate. La ambele grupuri amenoreea a precedat slabirea si a persistat dupa recuperarea ponderala. Astfel. In ambele forme cle amenoree. a pierderii de tesut adipos. A fost observata existenta unui raspuns exagerat al LH la LHRH in contrast cu raspunsul diminuat observat In AN. efectele starvarii. a pierderii ponderale.

Dupa alti autori. au cu siguranta un rol major. 1990). Anovulatia si amenoreea. Tulburarile tiroidiene sunt reversibile la recuperarea ponderala. . dar apare lipsa supresibilitatii la dexametazona in 70-100% din cazuri. Tomografia cu emisie de positroni evidentiaza hipometabolism global al glucozei in creierul pacientilor cu AN. care constituie regula in AN. Asociaza absenta supresiei la dexametazona. Functia insulinei este normala in BN. Aceste modificari pot fi considerate ca o consecinta a tulburarilor metabolice legate cle modificarea greutatii corporate. hipercolesterolemia s-ar datora activitatii reduse a 5areductazei. dar totusi in limitele acceptate ale laboratorului. Unii pacienti pot avea o crestere a T3 Tnsotita de fenomene pasagere cie hipertiroidism in faza cle recuperare.ilit. Complicatii metabolice Rata metabolismului bazal este scazuta in starvare si AN in ciuda unei functii tiroidiene aparent normale. dar clearence-ul metabolic este scazut si timpul de injumatatire este crescut la anorecticele subponderale. La un pacient in starvare.172 Oltea Joja Psihosomatica intre medicina si cultura 173 Glanda tiroida Tiroxina (T4) totala este in general mai mica decat la martorii normali. Hipercolesterolemia apare la aproximativ 50% dintre pacienti. Rata de secretie a cortisolului e in general normala. in special tulburari ale mecanismelor vegetative necesare aclaptarii la temperatura mediului. Trigliceridele plasmatice sunt normale in ciuda valorilor scazute ale lipazei hepatice si LPL. Au fost descrise patternuri diferite ale fluxului sanguin cerebral la AN comparativ cu BN. Ritmul circaclian normal este cle obicei pastrat. sau diminuat al TSH la TRH. Deficitul estrogenic este presupus a fi cauza principal! a hipercolesterolemiei actionand probabil prin scaderea numarului de receptori LDL hepatici (Lamon-Fava & Fischer. rata metabolica scazuta. Tulburarile de termoreglare sunt comune la anorectici. Acest pattern se tntalneste si in starvarea simpla. dar semnificatia acestora nu este precizata. deoarece produsii 5a au proprietati de reducere a colesterolului (Sharp & Freeman. enzima implicata in metabolismul androgenilor. 1993). atat HDL. cat si in starvare. la Glanda suprarcnald Hipercortisolemia in prezenta unor valori bazale normale de ACTH a fost documentata in numeroase studii (Sharp & Freeman. dar acest efect benefic este neutralizat de amenoreea din AN. datorate eel putin partial motilitatii intestinale reduse. nivelele crescute cle cortisol si GH (stimuland neoglucogeneza si reducand utilizarea periferica a glucozei) si reducerea fert. dar numeroase stuclii au raportat un raspuns intarziat. dieta sau depresie si nu ca o disfunctie hipotalamica primara. triiodtironina (T3) este scazuta datorita reducerii conversiei 74 in T3 si reverse-T3 este crescut.atii constituie mecanisme adaptatorii adecvate unei situatii foarte stesante. Pacientii bulimici fara pierclere in greutate au valori normale de cortisol liber urinar si valori la limita superioara a normalului cle cortisol plasmatic. In acest sens a fost descrisa reducerea absorbtiei D-xilozei. pacientii nu-si cresc temperatura corpului. desi sindromul ovarului polichistic este frecvent in BN si poate fi insotit cle rezistenta la insulina. TSH-ul este in general normal. Cresterea colesterolului este realizata prin fractiunea LDL. Exercitiile fizice ritualice din AN ar putea scadea LDL si creste HDL. 1993). La expunerea la frig. 1989). nu-si stabilizeaza temperatura. cat si VLDL sunt normale. Metabolismul glucidic este alterat cu prezenta unei curbe plate sau de tip diabetic la testul de toleranta la glucide atat in AN. Cauza hipercolesterolemiei nu este precizata. (Prior & Vigna.

Daca in ceea ce priveste bulimicele normoponderale exista consens in ideea ca nu se deosebesc de martorii normali in nici unul din parametrii cercetati. mai intrerupt si ca timpul total de somn este mai redus. cu trezire mai devreme dimineata. Aceste tulburari sunt lnca o expresie a disfunctiei hipotalamice. eventual suplimentare cu fier Realimentare. (tabel 1) Daca exista anomalii. monitorizare. dar de monitorizat in caz de spitalizare pentru diete hipercalorice si de suplimentat daca valorile scad mult Anemie Leucopenie Trombocitopenie Biochimie Uremie Hipopotasemia Hipofosfatemia . creatinina §i clearence-ul de creatinina Realimentare. alterarea functiei renale predispunand la aparitia aritmiilor si moarte subita. examen fizic complet. Mai multi autori au observat ca somnul acestora este mai putin profund. Realimentarea se insoteste cu riscuri particulare.5 mmol/1 internare pentru repaus la pat §i realimentare Rareori este o problema in realimentarea gradata. cu examene clinice regulate si testarea electrolitilor Tn special in faza initiala de castig pondera'l. La pacientele care asociaza varsaturi sau/si abuz de laxative. riscul cardiovascular e crescut de tulburarile electrolitice bruste si importante. EKG si teste de laborator. in ceea ce priveste anorecticele subponderale rezultatele sunt mai putin concordante. De aceea este preferabila o realimentare gradata si prudenta. clinicianul trebuind sa aiba in vedere posibilitatea pancreatitei. ureea plasmatlca. Tabel 1 Investigatiile recomandate la prezentarea pacientului cu AN Investigatia Anomalie posibila Actiune Hemoleucograma completa Realimentare. Este recomandabil ca la prezentarea pacientului cu o tulburare de alimentatie clinicianul sa realizeze o estimare a starii de sanatate a pacienailui prin masurarea taliei si greutatii. Acestea trebuie sa includa o hemoleucograma completa. calcemia. Studiile somnului in tulburarile de alimentatie au evidentiat rezultate conflictuale. tratamentul initial trebuie sa asigure realimentare gradata si monitorizare atenta cu exceptia urgentelor care necesita spitalizare. albuminemia. La anorexiile pur restrictive riscurile vin din efectele starvarii asupra sistemelor cardiovasculare si renale.174 Oltea Joja Psihosomatica intre medicina si cultura 175 expunerea la cald prezinta vasodilatatie absenta sau echivoca si o crestere anormala a temperaturii corpului. electrolitii. a tulburarilor electrolitice severe si a insuficientei cardiace congestive daca pacientul este realimentat rapid. Daca NL< 2000/mm3 de avut in vedere internarea pentru evaluare hematologica §i realimentare Realimentare. Pe termen lung la anorecticele subponderale se instaleaza pierderea de masa osoasa cu rise de fracturi. Daca < 2. monitorizare. eventual suplimentare potasiu. monitorizare Realimentare. verificarea aportului de lichide. Anomaliile somnului se coreleaza cu greutatea scazuta si se corecteaza la normalizarea ponderala. Concluzii Complicatiile medicale ale AN sunt frecvente si reprezinta o amenintare pentru viata pacientului. proteinemia. creatininemia si glicemia ca si clearenceul creatininei.

Daca asociaza hipotensiune: repaos la pat si terapie Internare pentru realimentare si monitorizare cardiaca Realimentare. tulburarile de alimentatie pot produce consecinte fizice severe care necesita vigilenta si expertiza medicala competenta in scopul evitarii unor tragedii inutile. Daca <0. T3. T4. Au fost publicate multiple studii genetice sistematice asupra familiilor anorecticelor. monitorizare Realimentare. factorii majori de rise etiologic sunt considerati a fi: genele. daca este severa sau cronica.8g/cm3. mediul familial si social. de internat pentru realimentare sau proteine intravenos Monitorizare. monitorizare. de efectuat consult nefrologic Realimentare. Ideea existentei factorilor genetici in AN nu este noua. Psihosomatica Tntre medicina si cultura 177 Sumar urina Proteinurie EKG Bradicardie Interval QT alungit Alte aritmii Tabel 2 Investigatii recomandate in AN cronica. monitorizare. de internat. fobiile etc. severa Investigatia La 3 luni La 3 luni La 3 luni La 3 luni La 6 luni anual anual anual Frecventa recomandata Hemoleucograma completa Uree si electroliti Probe functionale hepatice Glicemia Functia tiroidiana Clearenceul de creatinina Densitatea osoasa Compozitia corpului Psihiatrii si terapeutii nemedici implicati in terapia acestor cazuri ar putea fi tentati sa ignore dimensiunea fizica a bolii. Realimentare. Densitatea osoasa Scazuta . dinamici si deci aparent sanatosi fizic. alcoolismul. Nowlin (1983) prin metaanaliza a ansamblului studiilor publicate a concluzionat existenta unei concordante de 35-55% la gemenii monozigoti si de 11 % la gemenii dizigoti. monitorizare.176 Oltea Joja Hipomagneziemia Clearence de creatinina scazut Hipoproteinemie Realimentare. Daca sunt simptomatice. TSH T3 scazut Consideratii etiologice Ereditatea in anorexia nervoasa In tulburarile de alimentatie. In realitate.. ca si in alte boli psihice precum depresia majora. monitorizare. Daca asociaza edeme importante. deoarece pacientii sunt perceputi ca fiind activi. suplimentare daca exista hipocalcemie sau hipopotasemie refractara Realimentare. Substitutia cu hormoni tiroidieni contraindicata Realimentare. eventual suplimentare cu calciu si/sau substitute estogenica. prudenta la exercitiile fizice. monitorizare.

Nu a fost observata o corelatie semnificativa cu gena pentru receptorul 3b adrenergic. O metaanaliza a celor trei studii controlate a aratat existenta unei asocieri semnificative intre aceste alele si AN. P s o concordanta de 56% la gemenii monozigoti si de 5% la gemenii dizigoti.sensibilitate hipotalamica la stresul environmental" datorita influentei cunoscute a factorilor sociali. Collier si colaboratorii au observat ca pacientele cu AN au cu precadere o anumita alela a regiunii promotoare a 5 hidroxitriptamine . Aceasta observatie a fost confirmat[ in alte doua populatii din Statele Unite si Italia. ca si altor considerente. dar nu si in alte doua grupuri. 10 % la martori). autorii sugereaza: a) existenta unui mecanism genetic multiplu datorita discrepantei marcate dintre gemenii monozigoti si dizigoti si b) fenotipul consta Tntr-o .Holland si colaboratorii (1984) au analizat 25 perechi de gemeni monozigoti si 20 perechi de gemeni dizigoti si au raportat 1 7 O i (5HT) (30 % in AN vs. In afara de asocierea cu sistemul serotoninergic. alte grupuri au cercetat relatia cu genele care regleaza compozitia corpului.. dar o corelatie slaba a fost observata cu gena leptinei.

1996) In ceea ce priveste bulimia nervosa. Daca pacientele nu erau obeze la debut.■-■■■. iar unora menstrele nu le revin niciodata. greutatea normala nu poate fi mai mica. care necesita o varietate de modalitati terapeutice in diferitele stadii de boala si de recuperare.(Treasure. AN este o boala complexa.. diferentele de concordanta intre gemenii monozigotici si cei dizigotici sunt mai putin importante. La aceasta greutate. 1) Obiectivul Obiectivul reabilitarii nutritionale la pacientii cu deficit ponderal sever este de a restaura greutatea. comportamental e si sociale. a normaliza patternul alimentar. diferenta intre nivelele de concordanta la gemenii monozigotici si cei dizigotici nu e semnificativa. o greutate minima tinta este estimata la 90% din greutatea ideala corespunzatoar e taliei dupa tabelele standard. toate acestea pot fi folosite pentru a corecta malnutritia. ceea ce sugereaza ca factorii genetici sunt mai putin prezenti aici decat in AN. Terapiile specifice includ reabilitare nutritionala. Deoarece unele paciente continua sa prezinte menstre si la greutati mici. Reabilitarea nutritionala '. care este eel mai serios din punct de vedere al marimii si selectiei esantionului. se poate estima ca greutatea Tratament ul anorexiei nervosa normala va fi la aproximativ aceeasi greutate la care aceste femei erau in plina vigoare fizica si psihologica. 86% din paciente recupereaza menstrele (dar nu obligatoriu si ovulatia) in interval de 6 luni. distorsiunile mediate cultural si deficitele psihologice. severa si frecvent cronica. Pentru femeile care aveau menstre si ovulatii normale in trecut. a redobandi o perceptie normala a foamei si satietatii si a corecta sechelele biologice si psihologice ale malnutritiei. In general. o greutate normala este aceea la care reapar menstrele spontane si ovulatia. Unele . Chiar si in studiul lui Kendler si colaboratorii (1991). interventii psihosociale si medicatie.

o determinare care a devenit standard in evaluarea obezitatii ca si a tulburarilor de alimentatie. 2) Eficienta Determinare a statusului nutritional include diferite standarde de greutate corporala ideala. La copii si adolescenti se vor folosi curbele de crestere. O data cu reabilitarea nutritionala. o parte dintre simptomele tulburarii de alimentatie se amelioreaza pe masura ce greutatea tinde sa se normalizeze. Experienta clinica sugereaza ca o data cu restaurarea greutatii. Persoanele cu BMI < 18. o greutate normala e cea la care evolutia pubeitatii reincepe. Unele studii calculeaza indicele de masa corporala body mass index (BMI).5. La unii pacienti insa renuntarea P Eficienta cu care se recupereaza greutatea normala variaza in functie de modalitatea de terapie folosita. Cu toate acestea nu este un fapt sigur ca obiceiurile alimentare anormale se vor normaliza ca rezukat al castigului ponderal. evitarea anumitor alimente se diminueaza si obsesiile legate de mancare se diminueaza Tn frecventa si . E putin probabil ca atitudinile distorsionate despre greutate si forma sa se modifice.5 sunt considerate hipoponderale si BMI < 17. in prezenta altor criterii diagnostice indica AN. La fete in premenarha. desi nu dispar cu totul. alimentatia se diversifies. 1 8 O intensitate.studii se bazeaza pe ecografia pelvina pentru a demonstra revenirea foliculilor dominanti care indica revenirea ovulatiei. Dietele regulat structurate pot permite ameliorarea unor pacienti cu AN care asociaza episoade bulimice si varsaturi. iar efortul fizic excesiv poate fi unul dintre ultimele comportamente asociate tulburarii de alimentatie care sa se modifice. Alte studii folosesc masuratori antropometrice pentru aprecierea procentului de tesut adipos (aproximativ 20%-25%) necesar pentru o fertilitate normala. Indexul se calculeaza dupa formula: greutatea (kilograme)/ inaltimea (metrii 2).

Pacientii pot prezenta dureri abdominale si balonari postprandiale determinate de evacuarea gastrica intarziata din malnutritie. Aceste simptome psihice. delir. iritabilitate si uneori ganduri suicidare. pot prezenta o revenire a simptomelor anxioase si depresive. se diminueaza adesea o data cu castigul ponderal sustinut. Realimentarea excesiv de rapida si alimentarea pe sonda nazogastrica si parenterala pot fi deosebit de periculoase datorita potentialului de a induce retentie hidrica masiva. ale atentiei si concentrarii. tranzitorie. in special la pacientii cu . si comportamentu l compulsiv. incluzand ameliorarea electrolitilor. insuficienta cardiaca. gandurile obsesive nelegate de alimentatie. ale functiei renale si cardiace. Initial. O data cu normalizarea greutatii pot fi asteptate si modificari in simptomatologi a depresiva si anxioasa.la restrictive alimentare severe poate intensifica comportamentu l bulimic care frecvent e insotit de varsaturi compensatorii. pot disparea apatia si letargia asociate malnutritiei. 3) Efecte secundare si toxicitate Desi castigul ponderal se insoteste de ameliorarea majoritatii complicatiilor fiziologice ale starvarii. Pacientii care intrerup in mod brusc laxativele si/sau diureticele pot prezenta retentie hidrica marcata pentru cateva saptamani. el poate asocia si efecte adverse. chiar daca nu vor fi total eradicate. Realimentarea initials se poate tnsoti de retentie hidrica moderata. probabil secundara retentiei de apa si sare determinata de hiperaldosteron ismul secundar asociat deshidratarii cronice. Pe masura ce pacientii se recupereaza si Tsi simt corpul devenind mai mare. aritmii cardiace. convulsii.

Strategiile terapeutice de control al acestor efecte secundare includ: realimentare gradata (care sa determine un plus ponderal maxim de 400600g/saptaman a). Multe paciente sunt nemultumite sau demoralizate de modificarile propriului corp. Poate aparea constipatie care sa evolueze catre obstructie acuta de colon.greutate foarte mica. Aportul caloric poate necesita o crestere la 70100 kcal/kg/zi in timpul fazei de castig ponderal la unii pacienti. Aportul caloric in faza de mentinere a greutatii si la copii si adolescenti care necesita reluarea cresterii si maturizarii va fi de 40-60 kcal/kg/zi. cu potential letal. alimentatia continua este mai putin cauzatoare de anomalii metabolice si disconfort subiectiv si mai bine tolerata decat alimentatia in 3-4 bolusuri in 24 ore. 4) Implements re Se vor stabili greutatea tinta si castigul ponderal expectat/ saptamana (exemplu: 400600g/sapt). Hipofosfat emia. poate aparea in timpul realimentarii daca rezervele de fosfor ale organismului sunt depletionate. Kaye si . monitorizarea electrolitilor serici in special la pacientii care dezvolta ecleme si avertizarea lor despre posibilitatea aparitiei edemelor. Daca este necesara alimentatia pe sonda nazogastrica. examene fizice frecvente. Aportul caloric initial va fi de 30-40 kcal/kg/zi (aproximativ 1000-1600 kcal/zi). Pe masura ce greutatea se normalizeaza multe paciente prezinta acnee sau congestii mamare.

dar densitatea minerals osoasa la ambele grupe se mentine sub valorile normale pentru varsta. ele trebuie sfatuite sa evite exercitiile fizice care expun la fracturi. mai rar depresie si mai putine reinternari pentru AN decat pacientii cu AN care au primit placebo. 2002).182 Oltea Joja Psihosomatica intre medicina si cultura 183 col. . Activitatea fizicS trebuie sa fie adaptata aportului caloric si consumului energetic al pacientului. nu a fost inca dovedita in AN. mai mari la acesti pacienti. Seeman si colaboratorii (Seeman & Szmukler. 199D Antidepresivele sunt folosite in special la pacientii cu AN la care simptomele depresive. 1993) aratS ca pacientele tratate cu estrogeni nu au diferente semnificative ale masei minerale osoase comparativ cu martorii.(Kaye & Weltzin. Riscul de fracturi este crescut la aceste paciente. pacientii cu AN cu greutate normalizata care au primit fluoxetina (doza medie 40mg/ zi). Ar exista deci un gaip de anorectice hipoponderale la care terapia estrogenica ar fi utila in prevenirea pierderii de masa osoasa. 2) Eficienta Antidepresivele. aceste medicamente nu sunt de obicei folosite in faza acuta a bolii la pacientii cu malnutritie severS. Alte terapii somatice. In concluzie. desi rezultatele sunt nemultumitoare. Medicatia . tinand cont de densitatea minerala osoasa si de functia cardiaca.1%. La pacientul cu deficit ponderal sever efortul fizic trebuie redus si supravegheat cu atentie. au fost folosite in AN. Eficienta altor medicamente folosite in osteoporoza. 1992) au observat ca densitatea minerals osoasa in regiunea lombara la femei cu AN tratate cu contraceptive orale era semnificativ mai mare decat la pacientele nesuplimentate cu estrogeni. Intr-un studiu controlat. sex. . talie si greutate. dar nu si la adolescente (Garcia & Munoz. ca si pentru a trata simptomele psihiatrice asociate cu AN. Antidepresivele pot fi avute in vedere dupa normalizarea greutatii. (1991) au observat ca pacientii cu AN care au normalizat greutatea necesitS frecvent 200-400 kcal in plus pentru mentinerea greutStii data de subiecti sanatosi comparabili ca varsta. Aceste diferente s-ar datora unor cheltuieli energetice independente de efort. inducerea artificiala a menstrelor se poate insoti de riscul Tntaririi refuzului pacientei de a creste in greutate. ca bifosfonatii. Studiile privind folosirea antidepresivelor pentru normalizarea greutatii sunt limitate. Alte medicamente. dar nici una cu rezultate importante. atunci cand tulburarile fiziologice ale malnutritiei sunt in curs de rezolvare. Pe de alta parte. Sharp (Sharp & Freeman. dar netratate cu estrogeni la care densitatea osoasa a continuat sa scadS cu 20. Este deci preferabil ca inainte de a trata cu estrogeni sa fie facute eforturi pentru normalizarea greutatii si revenirea menstrelor normale. Intr-un studiu controlat asupra efectelor estrogenilor la femeile cu AN. 1) Scop Medicatia este folosita mai frecvent dupa ce s-a normalizat greutatea pentru a mentine greutatea si obiceiurile alimentare normale. compulsive sau obsesive persists in ciuda sau in absenta castigului ponderal. ca si a factorilor de crestere ososi. de la vitamine si terapiile hormonale la electrosocuri. la externare au prezentat o pierdere ponderala mai mica. dar exista studii in curs asupra acestor medicamente. estrogenii singuri nu pot rezolva osteopenia sau osteoporoza si fara asocierea cresterii ponderale nu previn pierderea de masa osoasa. In acelasi timp insa. Exista totusi un subgrup de paciente tratate cu estrogeni avand greutatea corporals initials sub 70% din greutatea idealS la care se observa o crestere cu 4% a densitatii osoase medii comparativ cu pacientele avand aceeasi greutate. aceste medicamente au fost dovedite a fi utile in mentinerea greutatii. reabilitarea ponderala a fost dovedita a fi o metodS de crestere a densitatii minerale osoase la pacientele adulte. Exista putine studii despre folosirea altor psihotrope in terapia AN. Substitutia estrogenica este uneori folosita in AN cu amenoree cronica pentru a reduce pierderea de masa osoasa si riscul de fracturi.

. K. Stern. (2002).A. T.Psychosomatic Medicine". 439-443 Falk. Neuroendocrine control of hypothalamic dysfunction.S.American Journal of Psychiatry". 145. decat pacientii depresivi cu greutate normala. .Hormone Reserch". Weith and circadian luteinizing hormone in anorexia newosa.A. (199D. Practice Guideline for the Treatment qfPAtiettts with Eating Disorders (Revision). 375-381 Gupta. M. 16. Journal of Clinical Psychiatry". 162.. A.B. Bibliografle American Psychiatric Association (APA) (2000). .L. Amenorhea in anorexia nervosa. Datorita riscului de convulsii asociat cu bupropionul la pacientii care varsa.. (1993). 148. A. Oseacar.W. A. vigilenta in privinta efectelor secundare...H.A. .T.A. M. 403-406 Holland. Changes in bone mineral density and percentage of total body fat in female adolescents with anorexia newosa: a longitudinal study. Alcohool missuse and eating disorders: aspects of an association. (1994). 1627-1637 .. M. 79 Goldan. Number 1. Gupta.S. Journal of Eating Disorders". January 2000 Brotman.. . 799-806 Garcia. The epidemiology of bulimia newosa. Journal of Psychiatry". (1984).A study from Japan". acest medicament nu trebuie folosit in AN. N. Efecte secundare si toxicitate Pacientii malnutriti si depletionati sunt mai expusi efectelor secundare si mai putin respondenti la efectele benefice ale triciclicelor. 464— 471 Kendler. (1978).. Munoz. Halmi. (1987)..R. (1985). Volume 157. R. . T..J. D. (4).(1993). . I. 47. B.. (1991). Supplement to the . (1986). 123. Suzuky. nu are aceleasi efecte la pacienti anorectici tratati cu doze mai mici. Anorexia nervosa: a study of 34 pairs of twins and one set of triplets. 495-496 Brotman. Amenorheea in anorexia newosa: examination of the critical body weight hypothesis..E.K. Murray.. .A. J. 40. 414-419 Katk..R. S.13861390 Higuchi. J. G. A.W. Dermatologic signs in anorexia nervoseand bulimia nervosa.Int. . 312. cresterea timpilor de conducere cardiaca si aritmii in special la pacientii care varsa si la care hidratarea poate fi deficitara si al caror status cardiac poate fi compromis nutritional. Triciclicele trebuie evitate la pacientii hipoponderali si la cei cu rise de suicid. 549567 Kaye. 14.184 Oltea Joja Psihosomatica intre medicina si cultura 185 Medicatia de reglare a motilitatii digestive ca metoclopramidul poate fi folosita pentru balonari si dureri abdominale postprandiale determinate de pareza gastrica si satietatea precoce. K.Alcohool & Alcoholism".. anxietate sau simptome obsesiv-compulsive. (1982). 433-434 Bullen. folosirea de doze mici la pacientii hipoponderali. inhibitorilor de receptori de serotonina si altor antidepresive. 142. .. (1993). 1349-1353 Fahy. 53-60 Goldbloom. .The New England Journal of Medicine". 52. Osteoporosis andpatologic fracures in anorexia nervosa.Archives of Dermatology". Maclean.S. La pacientii la care se pot anticipa efecte secundare cardiace ale medicatiei e util consultul cardiologic pentru evaluarea statusului cardiac.. De exemplu folosirea triciclicelor se poate asocia cu rise crescut de hipotensiune. D. An open trial with fluoxetine hi patients with anorexia newosa. Skrinar. Fluoxetina care in doze mari la pacienti normoponderali si obezi determina o reglare a apetitului si scaderea greutatii... . 58 (suppl 2).International Journal of Eating Disorders".Biochemical Journal of Psychiatry".. N. W. Boyar.(4). Induction of menstrual disorders by stenous exercise in untrained women. 28.H. History of eating disorders in female pacients with obsesiue compulsive disorder. Alcoolics with eating disorders: Prevalence and clinical course. Brotman.American Journal of Psychiatry". Weltzin.T. J. Renal disease and dysfunction in two patients with anorexia nervosa. Strategiile de control a efectelor secundare constau in: limitarea folosirii medicatiei la pacientii cu depresie persistenta.L.. 1. (1985).Biological Psychiatry" 17. S.. of clinical Psychiatry".. Shenker. R.. T. A.

Dissociation of bone tournover in anorexia nevosa. B. J. Obsesive. E. (1994). Russell. N. bone loss. Reversible bone loss in anorexia nervosa. J. 433-437 .186 Oltea Joja Psihosomatica Tntre medicina si cultura 187 Klinbansky. Brooks.Eur.W. J. Cahiers critiques de terapie familiale et depratique de reseau. Osteoporosis-a serious health risk in cronic anorexia nervosa. of neuroradiology". Vigna. 939-941 Nowlin. 68. low density lipoproteins particle size and apolipoprotcins. Prediction of hone density from vitamin D receptor alelles. J. Journal Eating Disorders"..L. Y. Milk consumption and bone mineral density in middle age and elderlly women. The medical complication of anorexia nervosa. 44.G.3. athletic end amenorheea. Biller.G. Modeles.". T. 12(6). J.". 35. Pigoti. (1994). A. . 162. N. Eating Dis. 72-75 Treasure. 295.New England Journal of Medicine"..F.. (1998). 68. I. 109. K. 709-716 Thiel.. Formica. (1995).. of Clinical Psychiatry". C.A. 309-314 Seeman. 1221-1227 Rubenstein.S. 152 (1).Ann.M.compulsive disorder among patients with anorexia nervosa and bulimia nervosa. (1994). 101-105 Prior.. Ct and MR evaluation ofthe brain in patients with anorexia nervosa. Anorexia nervosa in twins: case report and rewieiv. J. . 78. The effects of estrogen administration on trabecular bone loss in young women with anorexia nervosa. (1989).F. (1992). (1996). De Boek Universite Young. .B. A. Anorexic et boulimie. J.T.. (1991).. C. Alteration on the hypothalamic-pituitary-ovarian and trh hypotalamic-pituitaryadrenalaxis in athletic women. . 308.. 53 (9). (1986). (1993). Freeman. Endocrinol. A.. Mortola. 1213-1216 Lamon-Fava. A. 150-153 Loucks.American Journal of Psychiatry".. Clin. G.. Szmukler. (1987). (1983).British Journal of Psychiatry". Mackintosh.".M. Metab. Journal of Chemical Psychiology"..F.. (1992). Biochem. L. Journal of Bone Mineral Research".British medical Journal". 80. Clinical Endocrinol. S.. S. 452-462 Stephanis. Metab. . C. Bone density at weight bearingand non weight-bearing sites in ballet dancers-the effects of exercise.C. A preliminary investigation of the lifetime prevalence of anorexia nervosa and bulumia nervosa in patients with obsesive-compulsive disorders. Khaw.Int. recherches. C. J. G. 149-157 Sharp. of Pediatrics". 449-454 Welch. 7. (1990).S. J. 402-411 Morrison.. Osteoporosis in anorexia nervosa the influence of peak bone density. Glader.P. Anorexia nervosa. E. Smoking and bulimia nervosa. A. 23.. N. Et traitements. (1998). hypogonadism and body weight. J. L.L. Shapira. 898.L.A.904 Konreich. (1997). .British medical Journal". Qu. oral contraceptive use and exercise.C. A. L. . 1467-1474 Serpell.. 474-475 Treasure..American J. 323. S. Clin. . Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism".". C. 5. Spinal bone loss and ovulatory disturbances. Treasure.. of clinical Endocrinol. J. (1989).Nature". Fairburn. Fischer. 367.. . Metab.L.. 284-287 Murphy. . N. Rev."... Effect of exercise and menstrual cycle status on plasma lipids. 17-21 Litt. (1995).

in contextul maturizarii. apar coiTsecintele somatice ale emacierii. fiind FrataFe in subcapitole aparte. corpul are nevoie sa creasca si sa se . anorectjca^se^irnte^ salvata din punct cle vedere al expejiente]_p_sihice. Ne vorri rererT in continuare la aspecte importante pentru abordarea terapeutica. Sfidarea adusa trupului este profunda. anorectica nu gaseste solutiijrjersonale si sociale pentru problemele__ei. Crisp (1980) ofera o analiza interesanta a psihopatologiei anorexiei neivosa. dimensiunile psihologice ? i socialeale maturizarii. imaginea corporala si disfunctiile cognitive definesc tabloul clinic al anorexiei. este intarita Tn mod circular pana la punctul Tn caTe~regresTa~15iologica este completa.eama de a__creste_gonderal si de rezistenta la alimentare. dar^Jri acelasi timp. in planul identitatii corporate. pe de alta parte. ea incearca refuzuj_ de a devenjaclulta. In mod natural. anorectica face experienta unor perioade marcate de sentimentul_ Pi£ld£liLcontro l uJiliLl n sensul incapacitatii cle a influenta Mai tarziu. cu efectul ei rapid asupra capacitatii reproductive (amenoreea). Intensificarea dietei. El considera ca Tnaintea debutului maladiei. Faptul se datoreaza unei fenomenologii unice: pe de o parte. In acest moment. este instabila din ^puncTdevedere biologic.Psihopatologia anorexiei nervosa Literatura de specialitate a descris cu pasinne statusul mental Tn anorexia nervosa. de obicei la aproximativ 40 kg. efectele somatice secundare Tnfometarii asociate unei energii paradoxale. Dincolo de t. pe care anorectica o prezinta mult timp dupa scaderea ponderala masiva si. Din acest motiv. obstinatia fasdngn^jjijXirnEoartomentul rnanipulativ specific. In timp. pierclerea controlului cuprinde arii mai subtile.

cum nu i-arfHbame. teama si ineficienta. Modelul psihopatogenetic al lu^Crisp^este la fel de relevant ca si descrierile de tip psibodinamic. In fapt. Impulsul de a manca este la fel_clg)oulterri ic cagi la inceputui pubertatiiT" dar el este igni^HLiLPIHLHSEfifH^ controlat. apaf~eplsoadele bulimiceTTncadruranorexiei nervosa.si conirolu^^sjuj5n^"oliiporta^ ^tientuluT alimentar. pe de alta parte. in care fb"arn^Tapat5^Ite~vaIehte decat cele curente. interpretata dre pt stima de sine sc azuta si evaluata in contexte culturale diferentiate. Pentru cei care Tnvata psihoterapie. constituie simptomul cu eel mai malt rise somatic: prin hipokalemie pacienta risca un stop cardiac. precum eel al Hildei Bruch. Urmarirea obsesiva a pierderii ponderale constituie until ciintre aspectele cele mai critice. placerea de a manca va mentine nevoia de alimentare 'hi. La . La eel mai mic castig ponderal. Ineficien^ ca. La un capat al spectrului. Pentru Crisp. ~——~ —^ C r i s p ( 1 9 8 0 ) d e s c r i e _cru r s u l o b s t i n a t s i a b i l l a o e v a r i e t a t e de mecanismecle^ control S£_cai_ de optimizare a mentinerii greutatii corporale. Aici vor intervenijnasiv' manipuliirile asupra terapeutului. Tragedia anorecticei este ca incepe prin a fi un potential individ unicgi_sfarse ste prin a fi un anorectic^ Jara deosebire de ceilalti anorectici. e a a pierdut posibilitatea un ei optiuni. sustine Crisprpare^numai sa. In abordarea terapeutica. anorectica pierde coordonatele realitatii.190 Oltea Joja Psihosomatica Tntre medicina si cultura 191 reproduca. episoaclele bulimice sunt la TncepuTocazionale.^ si insatisfactia cu p jiviS la P ropnuj_. primele semne ale pierderii controlului. dar corpul anorecticei apare star vat si su focat. descrierea riscurilor somatice are impact asupra unui numar foarte mic de paciente. In acest context apar vomismentele autoinduse care. anorectica este considerata a avea un control extrem asu prades tinului. Anorectica. ailturTHe starvare. decriptarea tulburarilor psiho-somatice inseamna Tntelegerea granitelor dintre functionare psihologica si intarire sensu psihopatologie. Prin izolare. panica si in eficienta. vezi in acest sens numeroasele studii asupra factorilor din Eating Disorders Inventory (Garfinkel si Olmsted.. Consecintele stafvanTvor intari controlul alimentar: reducerea dimensiunilor stomacului va duce la o scadere a apetitului si starvarea insasi va conditiona izolarea sociala. Senzatia de saturatie este atinsa rareori. Ea traieste intr-o_lume a ei. ca si explicatia de tip comportamentist. Anorectica"^S corriporta ca si. sustine Crisp. Mentinerea si intarirea mecanismelor de control asupra comportamentului alimentar apar drept fenomen secundar unor sen timente de teama.dea jos" ceea ce a depus. iar la_celalalt capat al spectrului ea este con siderat a a fi pierduta. atunci ^ndTfoarae^~dievme deTliesuportat. mecanismele de control clinic manifeste si care apar drept proeminente sunt strict legate de evitare. panica va creste si pacienta va avea grija sa . este profunda si supusa controverselor. Anorectica nu poate renunta atat de usor la cee^i ce a^ arfrnircle^cum identitatii ei: gTeutatea corporala rediisa. an orec tica va fi redusa la numito rul comun al existentei si supr avietuirii (Crisp. Mecanismele de intarire comportamentala se grefeaza pe emotionalitate. Conceptul de controi. In timp. Masurile disperate si extrem de abilestistin comportamentuT de evitare a alimentelor si reduc disforia imanen ta star varii. Diferenta dintre acest concept si cele clasice. cu exceptia detaliilor in mecanismele de aparare. in timp. Ineficienta a fost conceptualizata in tulburarile de alimentatie drept inefectivitate (ineffectiveness). covQ_(body dissatisfaction) sunt considerate drept factori culturali de rise pentru tulburarile de alimentatie. De obicei prevaleaza sentimentele de iaeji cienta si un ime ns gol sufletesc. 1983)Primul aspect clinic este imensa capacJtaj£^e_£Hsjmu]a£e_a_ sentimentelor si contradictiilor pe care le traies te anorectica. fiind dominata de frica. In ciuda indivi dualitatii sfidatoare. destructiv pentru pacienta ca si pentru relatia terapeutica. aceasta placere va intari panica privind posibila crestere ponderala.£ace diferenta dintre diversele abordari teoretice si implicit psihoterapeutice. majoritateaTj^feriteloTTemise marturisesc insa fbamea dinlimpuTpefioadei acute.si controleze destinul. 1983). de unde si marea lor variabilitate culturala.

terapeutul are dreptul de a insista. o veste buna pentru terapeut daca ea cantareste mai putin. Pentru a evita anxietatea.a. o data cu revenirea controluluijilimentar (. asemenea episoade sunt urmate de vomismente. In anorexia nervosa exista o anxietate specifica. deoarece ea are_ambitia dejajJemonstra ca este cea mai buna la scoala. Dupa cum am mai aratat. in masura in care intreaga problematica este negata.. constiincioase. fundamentale_pentru . chiar daca ea nu este intotdeauna~eviclerita.si are. parinti. Una dintre cele mai fascinante este actiunea diversionista de a-i hrani pe cei din jur.darul. nu exista alte preocupan. De obicei. Starea de disconfort psihic se va atenua o data cu trecerea orelor. pacienta isi va respecta cu grija restrictiile sociale. Cresterea ponderala determinii in acest caz o accentuare a anxietalji^ mascate sau manifeste. Aceasta preocupare este constants si exista maniere diferite de a se confrunta cu ea. Intreaga viata se roteste ametitor in jurul ideatiei cu privire la alimente. Adeseori. illness denial. Depresia si dezgustul fata de ea jnsasuipar_o dataxuxresterea_ ponderala. implicand discutii referitoare la istoria alimentatiei si intreg coitegiul de explicatii amagitoare.jibuzul de lajcajt^e^i/gaiiJiiiiretice si de retractie sociala si eventual somn. Anxietatea legata de greutate poateTi greu de evidentiat. deoarece ea este negata fata de sine^ca^ si fata d^ajtit. t)e aici mai departe incepe lungul drum al psihoterapiei. dupa cum era si de asteptat. Ea priveste posibilul castig ponderal inducand tensiune psihica la orice amenintare de a pierde controlul asupra comportamentului alimentar. ceva mai reduse in frecventa. Aceasta negare a bolii. dedicate_ activitatji scolare si clramatizanct la~extrema'oricenota sub 10. in care ea neaga ca ar fi afectata de_ceea _ceTse~intampl£ Psihologic.iv. harnice. atunci cand mecanismele nu mai functioneaza in mod adecvat si anorectica incepe sa dezvolte in mod repetat episoade buiimicejile_sjjnt traite dramatic. s. ea simtindu-se dupa :ice. pare sa se simta bine cu ea insasi._ tmbuibata. dar nu mananc"). cerand un prag ponderal pana la care anorectica afirma ca se poate simti bine. in largul ei. in jurul a_40 _ kg. Daca nu. Terapeutul poate amana aceasta discutie daca pacienta se afla Tntr-o situatie critica din punct de vedere somatic sau psihologic. In viata cotidiana pot tMsraUreitfcte meditatTi. va recunoaste un prag bine determinat. deoarece depasirea pragului initial nu inseamna si depasirea statusului psihologic specific. Anorexia nervosa este~3ecFo~ £julburare ego-sintonica $i de aceea tina dintre cele mai dificile ' in abordarea terapeutica. de tip fobic. peste care anxietatea creste enorm. locurile de tentatie precum Tntrunirile familiale. activitati extra-curriculare. In schimb. este un fenomenspeiificimjQrexiejjieiYQSa. nervoasa. pe care pacienta tnsasi si-1 marturiseste cu greu..192 Oltea Joja Psihosomatica Tntre medicina si cultura 193 prima vedere pare a fi o tulburare de adaptare. exista un prag ponderal clar determinat pentru pacienta. restaurantele.ea grasf1.nirf. determinand postul.irni este foame. dar mai aleTsurcJnlnaT^mid^SjmJjunic^^ isi va dedica ore pentru a pregati mancarea si a organizii Tnese FrumoaseT Paradoxal^ jnamele le vor lauc la pentru cat sunt cfe~bune gospodine. Determinarea poate dura multe minute in sir. in care de obicei castigul ponderal initial este urmat de o stagnare sau chiar de o pierdere ponderala. Una dintre cele mai dificile intrebari la inceputul terapiei se refera tocmai la acest prag ponderal. In cealalta extrema comportamentala apare ignorarea alimentelor. manevra^^argjreuseste exceptional prin concentrarea pe activitateajntelectuala. anorectica a gasit o cale de rezolvare a problemelorj* este_deci multumita. De aceea. cand. anorectica^ Tsi recastiga increderea de sine. anorectica evita situatiile de rise.dea deruta numerosi clinicieni. iritata. si aceasta poate stimula in continuare potentiah^mrrrjTortijment auto-riist. Toate anorecticele sunt eleye_foartebune.

Dar ele nici nu mai constituie o traditie in aceasta" zona cultural.dezvoltarea personalitatii. Una dintre trasaturile fascinante este plinul cle ene^gie^ hiperactivitatea la pacientele emaciate. Ea constituie"suBstratul .!.

isterie". 1984). toTaceTcbrtegiu care interfereaza cu activitatile sociale cilfente TfTcaclrul unei familii. in cadrul tulburarilor de_ alimentatie si in urma operationalizarirBin EDI.194 Oltea Joja Psihosomatica intre medicina si cultura 195 existentei anorecticului. imaginea corporala a devenit definitorie pentru f'emei. De fa^t"^5aHenta~este" incapabill de a rriii construi si iTtcevadecat aparareafa|a de alimenteTToata energia este concentrata pe tentativa de a-si controla comportamentul alimentar. precum si ca un construct de personalitate (Garner si Garfinkel. carora Hilde Bruch (1962) le-a adaugat trasaturi perceptive si cognitive specifice. ingestia alimentara este controlata printr-un ritual al alimentarii. dar ceea ce are ea in comun cu istericul este faptul ca ___ nu are uncli^FsEretiiigalCrisp. care poate lua proportii delirante. iar pattern-urile alimentare apar secundar acestei problematici. care fncearca sa-si demonstreze si sa ne demonstreze ca este" perfect sanatos. de obicei rapoitat la mama. mecanismele sunt stabilizate. asa-numita alexithimie. existand o nuantare Tata de ineficienta specifica depresivului. tulburare a perceptief Interoceptive (interoceptive awareness)7~L'd acest nivel apare Jiflcuitateade a recunoaste semnele nevoilor nutritionale si. Autoarea s-a Tnscris in istoria de specialitate prin descrierea a doua fenomene: tulburarea_ imaginii corporale. In contextul ultimilor decenii.De aici si nevoia disperata de~a controla mediul pentru ca cei din jur sa nu intervina in mentinerea comportamentului alimentar. hiperactivitatea constifuie un refugiu din fata alimentelor: . ci este o tulburare prepuberala a imaginii corporale. nuantand mult imaginea tulburarilor de alimentatie. Tulburarea imaginii corporale Imaginea corporala este un construct complex care poate fi abordat din diverse perspective ca reprezentare neuronala. ca imagine mentala pe care o avem asupra propriului corp. 1983). Pe de alta parte. controfaTeini5oTEriTorrsTilLirde a manca si TOTIllTlliil^ T paTOfn-TIrlleTle'aclivitl^^ exercitiile fizice. Rezistenta la alimentare si teama de ingrasare sunt trasaturi esentiale. precum si tulburarile de perceptie sau de_J. 1983) ~ In anorexia nervosa. ~Crisp (1980) releva faptul ca acest comportament nu constituie mecanismul primar determinant. (Crisp. eel putin in masura dorintei acerbe de a fi supla si a suferintei psihice asociate acestei dorinte.sunt _prea ocupata pentru a avea timp sa rnananc" sTTafunctcand se Comportamentul social este marcat de" problematica subiacenta. in care atributele corporale sunt tot mai mult asociate unor atribute psihice de competenta si competitivitate si in care mass-media prolifereaza pana la teroare imaginea manechinelor suple si diversificarea dietelor. ca si Tn bulimia nervosa. Ano£exia^ nervosa este o maniera de a evita maturizarea. prezentancT meTeua^eleisTdlniensiuni emotionale: ostilitate si fufie fata de ceTcare Jncearca sa intervina in comportamenluralTrnenTaT. Considerancl comportamentul tiranic si manipulativ. Ostilitatea disperata si manipulareaj^lorlall^jisociate acelei candori specifice anorecticului a atras dupa sine eticheta de . ca sentiment cu privire la propriul corp.. referirea se facela" ineficacitate. precum tulburarea alimentara din copilarie. Astfel. prin T'rGl)T3a^^ ta"ctoruT"numrt ext i n7^| in^tvce^Mvejnvareriess cuprinzand ambele arii (fiziologica si emotionala) este operationalizat in cadrul Eating Disorders Inventory (Garfinkel si Olmsted. Tnsa. Ineficienta in calitate de concept este cunoscuta in descrierea depresiei. Ritualul poate include numararea caloriilor.. Anorexia nervosa nu este o tulburare alimentara manipulative. Drept consecinta a acestor mal-perceptii fizice si psihice se dezvolta si este intarit sentimentul paralizant de totala ineficienta sau inefectivitate. 1983). de manipulare si atitudini tiranice. deci relatiilej^terpersonale vor fi simple.nterrjretare a unor stimuli dinlauntrul corpului. Ceea ce abordam clrept simptom definitoriu pentru anorexia nervosa apare drept trasatura a tuturor tulburarilor de alimentatie. comportament histrionic. .

abdomenului protuberant". Considerand-o a fi legata de o malperceptie generala a starilor launtrice. fara semne eviclente ale interventiei unor mediatori perceptivi. !n literatura a existat o controversa privind acest criteriu: tulburarea imaginii corporale constituie un atribut necesar si mereu prezent in anorexia nervosa? Criteriul de evaluare constituie una dintre dificultatile de diagnostic. deoarece cercetarile privind rezolutia maladiei indica faptul ca pacientii cu distorsiuni cognitive persistente in acest domeniu vor beneficia eel mai putin de tratament. APA. O a doua forma implica componente cognitive si afective. dar consider. Incepand cu DSM-III (APA. Helene Bruch (1962) a fost prima care a determinat tulburarea imaginii corporale drept trasatura caracteristica a anorexiei nervosa. ctar reactioneaza fata de propriul corp prin forme extreme de denigrare sau ocazional de amplificare (magnificare). mai frecvent coapsele si abdomenul. persoana pretinde ca este grasa chiar daca este slaba. Crisp (1980) a sugerat ca supraestimarile flagrante tipice anorecticelor s-ar datora probabil unor factori specific! cum ar fi: dorinta de a fi considerate normale (in urmarirea obsesiva a siluetei) si teroarea ca ar putea deveni obeze daca nu vor persista in a tine dieta.constienta tulburata a dimensiunii" (disturbedsize awarenes): pacienta pur si simplu nu recunoaste cat este de emaciata. Cea mai fascinata si in fapt cea mai frecventa anormalitate este aparenta incapacitate a pacientei de a recunoaste cat de mult a slabit. tocmai deoarece exista fenomenul constant al negarii bolii.. 1980). Unele anorectice prezinta variatii ale acestui fenomen.. numeroase studii au subliniat etiologia cultural! a tulburarilor de alimentatie si riscul crescut al definirii de sine prin imaginea corporala (Nasser. until dintre criteriile de diagnostic pentru anorexia nervosa este tulburarea imaginii corporale.tulburarea modului in care este perceputa climensiunea sau forma corporala. motiv pentru care simptomul constituie in continuare unul dintre criteriile de diagnostic. crede ca o parte a corpului este «prea grasa» chiar daca este evident emaciata" (DSM-III-R. Garfinkel si Garner (1984) au descris doua componente majore ale perceptiei corporale: imaginea corporala si interoceptia.! ca dieta ar mai fi necesara pentru eliminarea . Daca folosim o definitie mai larga a constructului de imagine corporala. in care supraestimarea pare sa se restranga la anumite parti ale corpului. descoperim ca tulburarea din anorexia nervosa are forme diferite de exprimare care pot opera in mod independent sau in mod conjugat. anorectica isi evalueaza dimensiunile fizice in mod adecvat realitatii. Aceste paciente vor recunoaste ca sunt slabe. 1987). Anumite parti. Exista o forma de manifestare a tulburarii imaginii corporale care poate aparea atat in prezenta unei perceptii corecte. in acest caz.196 Oltea Joja Psihosomatica intre meclicina si cultura 197 Mai mult. Imaginea corporala Referiri cu privire la tulburari ale imaginii corporale exista inca din descrierile lui Lassegue (1873). sunt considerate drept disproportionate in raport cu restul corpului. Bruch (1973) numeste acest fenomen . Exista diferentieri privind intensitatea acestui simptom.. Garner si Garfinkel (1984) au relevat faptul ca distorsiunile perceptive ale imaginii corporale la pacientii cu tulburari de alimentatie se axeaza de la usoare pana la delirant severe. O prima forma este cea perceptiva si ea se refera la masura incapacitatii anorecticului de a evalua propriile dimensiuni in mod adecvat realitatii. cat si . Acest punct de vedere lasa putine dubii cu privire la existenta acestor distorsiuni. 1987). Cei doi autori au aratat ca evaluarea gradului de tulburare a imaginii corporale este esentiala. de exemplu. Tulburarea imaginii corporate se refera la . tulburarea imaginii corporale implica in descrierea ei in mod specific incapacitatea anorecticului de a-si recunoaste infatisarea drept anormala.

tulburarea imaginii corporate se manifesta piintr-o extraordinara repulsie fata de toate partile coipului.. Ca de obicei in studiile psihologice. Aceste paciente isi considera emacierea drept o realizare exceptionala. Anorexia nervosa apare in mod fundamental legata de tulburarea constientei privind procesele interne. ci constituiau o forma de exprimare intensa a afectelor. care au descris un grup de femei cu tulburari de conversie (conversia somatica. Deficitele se inscriu de la confuzia subtila in etichetarea afectiva si pana la neincrederea . Repulsia depaseste cu mult insatisfactia pe care o au in general femeile din tarile vestice fata de felul in care arata (Berscheid et al. Daca supraestimarea dimensiunilor corporale poate sa nu fie specified anorexiei nervosa si daca nu toate anorecticele tsi supraestimeaza dimensiunile corporale. sugerand ca supraestimari ale propriilor dimensiuni corporale nu constitute un fenomen secundar pierderii ponderale. cea a imaginii modificate. criteriu care trimite la preocupari exagerate privind silueta si la o stima de sine scazuta datorita nemultumirii cu privire la propriul corp. In comparatie cu un grup de paciente cu anorexia nervosa. este semnificativ studiul lui Garfinkel et al. Mai tarziu..constienta corporala" sau . Pentru clinicieni. Distorsiunea imaginii corporale in bulimia nervosa nu este considerata drept criteriu de diagnostic. La alte paciente. respectiv mai mult sau mai putin specifice unei tulburari.198 Oltea Joja Psihosomatica Tntre medicina si cultura 199 a uneia distorsionate. Pacientele cu tulburare de conversie prezentau o scadere ponderala semnificativa datorata vomismentelor cronicizate. ele nu au relevat nici una dintre caracteristicile centrale ale tulburarilor de alimentatie: vomismentele nu se datorau dorintei acerbe de a slabi. sexualitate.. tehnici diferite vizand un acelasi fenomen pot evalua aspecte diferite. grupul cu tulburari de conversie nu a prezentat tulburari ale imaginii corporale. ca grup. Tsi supraestimeaza dimensiunile in raport cu femeile normale Tn evaluarea prin tehnica clasica a imaginii distorsionate. Discutiile cu privire la specificitatea supraestimarii corporale au fost diferentiate in functie de tehnicile folosite. Exista msa in mod specific auto-evaluarea excesiv influentata de forma si greutatea corporala. Alte numeroase studii au considerat imaginea corporala a anorecticelor prin comparatie cu grupe de control. precum dezgustul cu privire la probleme interpersonale sau strict sexuale. in vederea unui diagnostic differential. a satietatii si a altor senzatii corporale. (1983 b). Totusi. placerea pentru greutatea scazuta este inlocuita prin teama coplesitoare deanu se Tngrasa. anorectica avand placere si apreciere exagerate pentru propria emaciere. (1976) clarificand faptul ca distorsiunile nu se refera decat la propriul corp. vechea nevroza isteridi). Tehnicile curente implica imagini proiectate ale unor siluete. care pot fi moclificate de-a lungul axei orizontale sau evaluarea unor siluete in forme grafice determinate. Pacientele descriu frecvent confuzie cu privire la starile launtrice sau apar drept lipsite de ganduri si sentimente care exprima experienta lor personala. incluzand malperceptia foamei. motiv pentru care au fost Intreprinse numeroase studii care folosesc tehnici diferentiate de evaluare obiectiva a imaginii corporale. Prima dintre tehnici. supraestimarea dimensiunilor nefiind atribuita unor obiecte sau altor persoane. frig. _' ■ > Interoceptia Conform Helenei Bruch (1962. a fost aplicata de Garner et al. Estimarea dimensiunilor corporale apare ca indice al imaginii corporate. ci se extinde la perceptia si interpretarea stimulilor interoceptivi. 1973) conceptul de . 1973).identitate corporala" nu se limiteaza la imaginea corporala. exista destule dovezi pentru faptul ca anorecticele. precum lipsa de reactivitate (sensibilitate) la oboseala.

.. & Ancona. Aceste ultime date sugereaza o influenta cognitiva semnificativa in experientarea senzatiei de satietate la anorectice. Deci.200 Oltea Joja Psihosomatica intre medicina si cultura 201 profunda in propriile stari launtrice.. Aceasta luciditate dureroasa poate servi drept factor activ pentru predispozitia la o dieta neintrerupta. Privind patologia legata de greutatea corporala. multe studii releva asocierea dintre dezvoltarea anorexiei si istoria unei supraponderalitati.Acta Medica Psychosomatica". F. Folosind un chestionar de auto-evaluare privind senzatia de foame si de satietate. K. E. .. folosind un tub intragastric si Crisp (1967).Psychosom.) si Halmi (1974) au raportat la aceste paciente o greutate corporala mai mare la nastere fata de fratii lor. Unele studii au relevat frecventa crescuta a obezitatii Tn istoria pacientelor cu anorexie nervosa. H. 1980). (1978). Physical attractiveness.). Obezitatea a fost raportata ctrept aspect premorbicl comun pentru anorexia restrictiva si cea de tip bulimic (Garfinkel et al." Bibliografle Bemis. New York: Academic Press Bruch. Pacientii anorectici au putut recunoaste contractiile. Crisp (1970. 157-215). indeosebi atunci cand stima de sine este determinate in cea mai mare parte de aparenta: . Bruch. 7.Berkowitz (ed. dar. pp. (eds. daca nu sunt obez. Roma.. folosind o pila telemetrica pentru presiunea intragastrica. Proceedings of the 7th European Conference on Psychosomatic Research. atunci valorez ceva.Nu am corpul unui adult si nici comportamentul sau responsabilitatile acestuia". Variabila in severitate. greutatea mai mare la nastere si obezitatea premorbida constituie factori predispozanti semnificativi pentru unii dintre indivizi. & Walster. Silverstone si Russell (1967). ( 1973 ). in asemenea situatii. in L. intre pacientii anorectici si un grup de control. „ Psychological Bulletin". Numeroasele studii din aceasta arie de cercetare au adus evidente privind malperceptia experientelor interne. (1962). Interesanta este in acest context interpretarea psihologica pe care o da Crisp (1980): starea nutritionala exagerata prematur poate determina sau grabi saltul de crestere prepuberala si o dezvoltare sexuala corespunzatoare. Mai mult. A. in Antonelli. in perioada de dezvoltare. in mod interesant. unii nu au interpretat aceste senzatii drept foame. Perceptia foamei si a satietatii a fost considerate in numeroase studii vizand relatia dintre activitatea gastrica si senzatia de foame. Advances in Experimental Social Psychology (vol. pp.).." 24 : 187-194. 85: 593-617 Berscheid. La o istorie de obezitate. individul se poate refugia intrun comportament anorectic care exprima un mesaj specific: . Current approaches to the etiology and treatment of anorexia nervosa. H. respectiv incercarile mai mult sau mai putin reusite de a controla obezitatea (Bemis. pentru care psihologic potentialul anorectic nu este pregatit. The relationship of denial to the differential diagnosis of anorexia nervosa.. Nu este clar daca aceste tulburari sunt cleterminanti sau produse secundare ale sindromului si care este relatia lor fata de o remisiune completa. I. Med. Perceptual and conceptual disturbances in anorexia nervosa. 432-436 . senzatii gastro-intestinale si forta volitiva necesara pentru a se opri din alimentatie. New York: Basik Books Crisp. (1967). Garfinkel (1974) a diferentiat anorecticii de subiectii din grupul de control prin urmatorii parametri: modificari post-prandiale ale dispozitiei emotionale. 1978). anorecticii au prezentat o senzatie mai mare de plenitudine inaintea mesei si aceasta senzatie a persistat mai mult in timp dupa mesele pe care ei le credeau mai bogate in calorii. (1974).H. Eating Disorders. nu au inregistrat diferente semnificative privind motilitatea stomacului.Daca arat bine.M. Folosind o scala analoga pentru satietate.. E. Consecinta va fi confruntarea mai timpurie cu cerintele specifice adolescentei privind sexualitatea si autonomia individului. alternativa se poate constitui din constiinta dureroasa a umilintelor prin care a trecut si pe care le atribuie in mod strict obezitatii sale. tulburarea este comuna in anorexia nervosa.

H. A.202 C ris p. Jo ur na l of Ps yc ho so m . (1 97 0). . R ep or te d bi rt h w ei gh ts an d gr o wt h ra te s in a gr ou p of pa ti en Oltea Joja ts wi th pr i m ar y a n or ex ia ne rv os a ( w ei g ht p h o bi a) .

L et m e b e. H. H. N e w Y or lL o n d o n: A a d e m ic Pr es sG ru n e & St ra to n. A. A.ati c Re se ar ch ". C ris p. A n or ex ia N et v os a. 14 : 23 50 C ris p. (1 98 3). S o m e A . (1 98 0) .

C os ci na . in D ar by . D. D. G ar ne r.sp ec ts of th e Ps yc ho pa tol og y of A no re xi a N er vo sa ..) A n or ex ia N er vo sa . M . R ec en t D ev el o p m en ts in R es ea rc . P.. E. (e ds . L. V. G arf in ke l. P..

In c. D. G ar ne r. . T he he re ro ge ne it y of a n or ex ia ne rv os a: b ul i m ia as a di sti nc t gr o u p. (1 98 0). Ps . Ar ch . N e w Y or k: Al an R. E. M ol do fs ky . Li ss. .h. M . H.. P. G en . . G ar fi nk el.

(1 97 4) . . E.. M e d. " 4: 3 0 93 1 5 G arf in kel . et al. P er ce pt io n of h u n g er a n d sa ti et y in a n o re xi a n e w o s a. (1 . E. P.yc hi atr y" 37 : 10 36 10 40 G ar fi nk el. P sy c h ol . P.

98 3). . B od . A co m pa ris on of ch ar ac ter isti cs in th e fa mi lie s of pa tie nt s wi th an or ex ia ne rv os a an d no rm al co nt ro ls.. E. 13 :8 21 82 8 G ar ne r. (1 98 1). M. & G arf in ke l.P sy ch ol og ica l M edi cin e". P. D.

E. th eo ry an d cli ni ca l im pli ca tio ns. . G ar fi n ke l. P. 12 : 26 328 4 G ar ne r. M . D .I nte rn ati on al Jo ur na l of Ps yc hi atr y an d M ed ici ne ". .y im ag e in an or ex ia ne rv os a: M ea su re m en t... St an .

H. B o d y i m a g e di st u r b a n c e s in a n o r e xi a n e r v o s a a n d o b e si ty . C. H. 3 8: 3 2 73 3 .ce r.P sy c h os o m at ic M e di ci n e" .. . (1 97 6) . & M ol do fs ky .

A.I nc . P. M an ua l fo r E ati ng Di so rd er In ve nt or y (E D I). (1 98 4).6 G ar ne r. Ps yc ho lo gi ca l A ss es s m en t R es ou rc es . (1 97 4) . D. M. A n or ex ia N er vo . O de ss a. & Ol m ste d. K. H al mi . M.

Ps yc ho so m ati c M ed ici ne ". . . D e V a n o re xi e h ys te ri q u e. C. M ed .." II.sa : D e m og ra ph ic an d Cl in ic al F ea tu re s in 94 C as es . Ti m es G az . (1 8 7 3) . . E.. 36 : 18 25 L as eg ue .

C ul tu re a n d W ei g ht C o n sc io u s n es s.F . M . 36 7 N as se r. R o ut le d g e S il v er st o n e. J. T. G a st ri c h u n g e . M .26 5 u. . (1 9 9 7) . (1 9 6 7) . G . N e w Y or k. R us se ll.

Ps yc hi at ry " 13 : 25 726 3 Psih opat ologi a Buli xniei Nerv osa T er m en ul bu li mi ea fo st fol os it pe ntr u a in di ca at at un si .r in c o nt ra ct io ns in a n or ex ia n er v os a. Br . .. J.

cat si un sin dr o m cli nic .m pt o m. ter me nu l de scr ie epi so ad e de ali me nta re ma siy a_ pe _c ar e in di vi du l le de zv olt a de ob ic ei at un ci ca nd est e si ng ur si ca ro ra li se as oc ia za di sf ori a. Ca si m pt o m. In .

cu val oa re nu trit iva se m nif ica tiv a.ti m pu l epi so du lui bu li mi c su nt co ns u ma te ma ri ca nti tat T de ali me nte . im pe tu os. aj un ga nd ad es eo ri la 15 00 0 de cal ori L_ Co ns u m ul est e ra pi d. as oc iin d se nti m en .

tul de pie rd ere a co ntr ol ul ui. In di viz ii ob ezi . de ex e m pl u. po t pr ez en ta ep iso ad e bu li mi ce (St un ka rd. ca si in di vi zii no rm op on de ral i (R . As em en ea epi so ad e ap ar int r-o va rie tat e de co nte xte cli nic e. 19 59 ).

M ult i di ntr e su bi ec tii no rm op on de ral i si ob ez i pr ez int a tra sat uri co m un e pa cie nti lor an or ect ici .us sel l. ca si cei su bp on de ral i. in de os eb . 19 80 ). 19 79 ). ca efe ct al an or exi ei ne rv os a (G arf in kel et al. .

L a de zv olt ar . . Ca sp er et al. ad es eo ri dis pe rat e. . 19 79 . Fa irb ur n et al. 19 80 ).i pr eo cu pa ril e ma siv e pe ntr u for ma si gr eu tat ea co rp or ala . de a sla bi (R us sel l. 19 84 . ce ea ce du ce la inc erc ari re pet ate .

ea si m en tin er ea for m el or cli ni ce va ria te ale tul bu rar ilo r bu li mi ce co ntr ib uie fac tor i m ult ipl i pr ec u m: gr eu tat ea co rp or al a cr es cu ta.. co m po rta m en tel e de .e xp ier e" (v o mi . ps ih op at ol og ia as oc iat a.

B uli mi a a fos t rec un os cut a ca sin dr om sp eci fic in an ul 19 80 de cat re As oci ati a Psi hia tric a A me .sm en te au toi nd us e. ab uz ul de la xa tiv e si/ sa u di ur eti ce) si alt e teh nic i co m pe ns ato rii fol osi te cu sc op ul de a slii bi.

o dat a cu ap arit ia DS MIIIR. In 19 87.ric ana in Di ag no sti c an d Sta tist ica l M an ual for Me nta l Di sor de rs (D S MIII) . des crii nd sin dro mu l cli nic In car e epi soa del e bul imi ce ap ar aso cia te cu eel put in Tn ca trei tip un de si mp to me . .

(A PA . 19 87) si .

. Ea releva un Tntreg parcurs cultural privind normele de evaluare si masura in care forma si greutatea corporala sunt semnificative pentru individ. pe de alta parte (v. pe de o parte. 2. 1990). eel putin 2/saptamana.. Probabil ca in alta epoca aceeasi vulnerabilitate s-ar fi manifestat sub alta forma. Dar bulimia nervosa este tulburarea epocii noastre si existenta unei vulnerabilitati subiacente nu scuteste nici clinicianul si nici cercetatorul de a trata aceasta tulburare cu seriozitatea pe care o incumba imensele riscuri somatice.. 1990). constatand ca pacientii fara . Gerald FM Russell este eel care a descris pentru prima oara acest sindrom in 1978 in vestitul sau studiu Bulimia nervosa. 1874). Prin aceasta asertiune am atins intreaga problematica a vulnerabilitatii adolescentelor in raport cu bulimia nervosa. 1987) drept .estetica" propriului corp afecteaza imaginea corporala.preocupari exagerate privind forma si greutatea corporala" si este interesanta modificarea sa. Ultimul criteriu aparea in DSM-III-R. (APA. in timp ce anorexia nervosa exista deja in epoca victoriana (v. Deci. intr-un studiu intensiv cuprinzand 35 de pacienti. depresie. O a doua forma a bulimiei nervosa este cea . O prima forma este complicatia cronica a anorexiei nervosa.criptica". Asa cum este formulat criteriul in ultima versiune APA (1990). 3. deci intra statistic in normalitate. abuzul de laxative si/sau diuretice. 1978) si tot el. si/sau de medicamente.. dar supravietuiesc fara a dezvolta o bulimia nervosa se refera la masura in care definirea de sine functioneaza (tnca) in afara criteriilor estetice.204 Oltea Joja Psihosomatica intre medicina si cultura 205 mai tarziu. Un al doilea aspect. an ominous variant of anorexia nervosa (Russell. care a sustinut variatia . a constatat ca nu exista descrieri clinice clare ale acestei tulburari inainte cle 1970. de acum banal. Lacey (1983) a inclus de asemenea pacienti cu si fara o istorie de AN. el implica problemele de identitate si clisforia specifice sindromului bulimia nervosa. de fapt un trend cultural. bulimia nervosa este definita prin criterii specifice de diagnostic. descriind diferente nesemnificative intre cele doua forme.comportamente compensatorii repetate in vederea prevenirii cresterii ponclerale (vomismente autoinduse. In primul rand. Trecerea puntii are loc in momentul in care . conversie sau o tulburare de control a impulsului. Diferenta specifica fata de tod cei care sunt nemultumiti de corpul lor. autoevaluarea in mod clar afectata de forma si greutatea corporala.preocuparilor exagerate". 4. se refera la normalitatea acestor preocupari: a tine dieta este comun. descrierea lui Gull. ceea ce in 1987 aparea drept semnificativ clinic a devenit ambiguu in 1990. Fairburn si Cooper (1984) au inclus pentru bulimia nerv^osa cazuri cu si fara o istorie cle AN. simptome asociate si o anume frecventa a episoadelor bulimice. bulimia nervosa este tulburarea timpului nostru. Cu alte cuvinte si fara a exagera. dieta. In acest caz anorexia nervosa a fost prezenta sau este prezenta in continuare si toate criteriile necesare pentai definirea ei (au fost) sunt satisfacute. fie ea anxietate. studiind literatura de specialitate. de fapt forme clinice observate. exercitii fizice intense.necesare". In primele descrieri. cu o istorie initiala de AN drept criteriu de diagnostic (Russell. Sociologii au actus contributii semnificative privind rapoitul dintre problematica sociala si politica.. si escaladarea bulimiei nervosa. Russell (1978) s-a referit la bulimia nervosa in cloua sensuri. o data cu aparitia DSM-FV. parte definitorie a identitatii de sine. s. Habermas. deoarece a fost dificila determinarea a ceea ce poate fi exagerat in preocuparile privind forma si greutatea corporala: cate diete si cat fitness sunt in limite . Criteriile de diagnostic DSM-IV pentru bulimia nervosa (BN) 1.).episoade bulimice repetate. timp de eel putin 3 luni. 1983).a.pierderea controlului in timpul ingestiei alimentare. cu o pierclere ponderala discreta si cateva luni de amenoree. (APA.

1983). 2001). Asemenea tinere tin mult timp in secret problematica lor si au de obicei suficienta competenta sociala pentru a arunca mult praf in ochii celor din jur. mai bine stiutor constituie partial o sechela a vremurilor de trista amintire. 1981). deoarece unii pacienti prezinta fluctuatii ponderale semnificative care depind de balanta dintre aportul nutritiv. omul nou. deoarece crede ca a merge la psihoterapeut este un act de slabiciune. totul se poate discuta. indiferent de greutatea corporala la data evaluarii. excluzand episoadele bulimice care apar drept complicate ale unor altor maladii.. Referirile si descrierile clinice din anii '80 au fost deosebit de semnificative in contextul in care era vorba de o tulburare necunoscuta inca si a carei frecventa crestea in mod sensibil.Cum sa am nevoie de ajutorul cuiva?" isi spun ele in mod curajos. precum preocuparile exagerate pentru forma si greutatea corporala si nici nu apar comportamente menite sa reduca efectele supraalimentarii. este mult mai greu cu bulimia nervosa. in timp ce recunosc o anorexie pe strada. consumul caloric si comportamentele compensatorii... oi fi matale terapeut da' fata mea n-are nevoie de asa ceva". dupa cum au fost descrise in boala Parkinson (Rosenberg et al. Pacienta tipica este o tanara in jurul varstei de 20 de ani care se va plange de comportamentul alimentar asupra caruia a pierdut controlul. medical si. dar nu obligatorii. Aceasta atitudine de atotstiutor. 1979). in contextul interviurilor si al terapiei apar desigur drept vulnerabile in contrast cu siguranta de sine si succesul social afisate in public. Dar. desigur.. 1980. pacientii cu AN care asociaza episoade bulimice prezinta uneori caracteristici comune bulimicilor normoponderali.. complex etc... variatiile putand oscila peste limitele specifice in anorexic (Russell. educativ. negocia. L I . In asemenea cazuri pacientii nu releva acele dimensiuni psihologice specifice. La cele peste 100 de paciente cu tulburari de alimentatie carora le-am facut interviul clinic este evident pentru mine ca. . conform careia eel care are multa experienta poate da sfaturi in orice domeniu: nutritiv. Mai mult.Lasa dom'le. cand individul era multilateral dezvoltat. ea expune indarjirea prin care a crezut ca va depasi singura situatia critica. O alta acceptiune a termenului de bulimia nervosa a fost cea referitoare la toti pacientii cu sau fara istorie de AN. 1977) sau sindromul Prader Willi (Laurance et al. Asemenea date de suprapunere au condus la definirea bulimiei nervosa implicand pacienti cu si fara o istorie de AN. Exista un anume tip de adolescenta pe care tl regasim in bulimia nervosa. vor sustine aceeasi idee adeseori chiar in fate terapeutului: . In aceste cazuri ingestia alimentara are loc in mod continuu si nu sub forma episoadelor. Pyle et al. Definitia implica un anume tip de patologie alimentara. relua si succesul terapiei merita efortul nostru. Pe de alta parte. Adeseori. apanajul disperat al oricui. Asemenea trasaturi sunt comune. Ceea ce Lacey a descris pentru un grup mic in 1983 avea sa fie confirmat in studii ample ceva mai tarziu (Kachele et al. ' Trasaturi clinice Ca si pentru anorexia nervosa. sau in orice caz. Aceasta sechela se suprapune unei mentalitati de traditie.. indiferent de greutatea corporala dar care prezinta episoade bulimice. Aceste criterii au fost adaptative. exista numeroase descrieri privind pacientele tipice pentru bulimia nervosa. conform ideologiei incetatenite. Tatii atotstiutori explica fenomenologia maladiei si lipsa de vointa a fiicei. 1981) si pattern-uri de reactii specifice la conductibilitatea electrica (Calloway. Asemenea atitudini ma fac deseori sa zambesc asains si sa ma intreb de ce oare au mai venit la mine. In clinica. mai ales ca parintii. dar prezentand episoade bulimice. precum tendinta de a se angaja in comportamente impulsive (Casper et al. domeniul psihologic. In mod curent acest simptom este denumit hiperfagie..206 Oltea Joja Psihosomatica Intre medicina si cultura 207 istorie AN beneficiau de o psihoterapie mai scurta in raport cu cei care aveau o istorie de AN.

clisme. Intr~un studiu comparativ al lui Lacey et al. stimuland reflexul emetic. ingestia alimentara poate fi Tnsotita cle placere. de diete si de forma corpului. Complicatia cea mai grava se refera la scaderea potasiului pana la riscul unui stop cardiac. Revenind acasa si asigurandu-si pe cat posibil intimitatea. ce anume. asociind simptome depresive. Anorecticele prezinta o evacuare gastrica Tntarziata (Holt et al. bulimia nervosa fiind uneori asociata cleptomaniei. dureri abdominale. Adeseori pacientele Tsi planifica cu minutiozitate meniul episodului bulimic. Celelalte comportamente menite sa recluca efectele episoadelor bulimice asupra greutatii corporale sunt mai putin frecvente. ceea ce duce la dureri abdominale si scaune diareice. Alimentarea haotica poate ocupa cea mai mare parte a timpului si poate afecta desfasurarea activitatilor sociale si mai ales a celor intelectuale. scaderea randamentului . dupa vosmimentele autoinduse urmatoarea metoda compensatorie o constituie abuzul de laxative (Kusell. amanate pentru atunci cand este singura si Tsi poate realiza retractia sociala. 1981) si aceasta perturbare fiziologica poate permite pacientelor subponderale sa-si elibereze stomacul In mod complet Tnainte de absorbtie. O mare parte a gandurilor este ocupata de problemele alimentare (cum sa-si procure mancarea. 1979. Eficacitatea vomismentelor autoinduse ca metoda de control asupra greutatii corporale depinde de cantitatea de alimente care a trecut In duoden. Pentru inducerea vomismentelor. In locul sau aditional laxativelor. pacienta trece la ingestia alimentara rapida pana cand termina toate alimentele sau pana la aparitia disconfortului sau chiar a durerilor abdominale. constipatie sunt bulimice si medicul nu stie. Adeseori In prezenta unor simptome nespecifice precum astenia. asociate suferintei psihice si urinate de vomismente autoinduse. disforie si panica. 1979). luni. precum vomismentele autoinduse. precum dulciuri sau grasimi. Unele dintre paciente recurg la diuretice. Multe dintre pacientele care acuza bolborisme. capitolul separat.. ele descopera ca Tsi pot provoca varsaturile prin aplecare asupra chiuvetei sau a toaletei. laxative. Multe paciente dezvolta imediat dupa varsaturi un nou episod bulimic si pot continua In acest fel chiar Tntreaga zi. lipsa de speranta si ideatie suicidara. greata. Sentimentul de culpa si disforia persista pana dupa incheierea episodului bulimic cand due la retractie sociala si comportamente compensatorii. administrate voluntar sau In urma prescriptiei medicului. Fairburn & Cooper.. de obicei In prezenta unor sentimente de dezgust. In conditiile In care aportul caloric al primului grup era mai redus. dar dupa un timp alimentele Tsi pierd gustul si ele sunt ingerate cat se poate de rapid. Dupa cateva saptamani. Initial. pacientele care au recurs In mod exclusiv la laxative au avut o greutate corporala mai mare decat bulimicele care au recurs la vomismente. Episoadele bulimice pot fi spontane. Pacientele care Tsi indue varsaturile cu degetele prezinta adeseori. (1985). Complicatiile somatice sunt la fel de grave ca si In cazul vomismentelor autoinduse. dar adeseori sunt planificate. fie dupa o scurta perioacla de timp. uneori cu o usoara presiune manuala asupra abdomenului. Unele paciente care nu-si pot procura alimentele dorite ajung sa fure. datorita traumelor repetate..). tulburari de somn. tristete. In ordinea frecventei. Pacientele care folosesc aceasta metoda considera In mod eronat ca o crestere a rapiditatii tranzitului intestinal va reduce absorbtia.208 Oltea Joja Psihosomatica Tntre medicina si cultura 209 Pacienta tipica prezinta adeseori mai multe episoade pe zi. de obicei In decurs de 30 de minute. pacienta isi introduce degetele sau un instrument corespunzator In gat. in mod deliberat Tsi procura alimentele interzise. postul pentru urmatoarele zile sau exercitiile fizice intense. In urma fiecarui episod bulimic. Pentru consecintele somatice ale comportamentelor compensatorii v. Uneori recursul se face in doze mail. Varsaturile au loc fie imediat dupa episodul bulimic. 1984). vertijul. formatiuni specifice ale calusului pe fata dorsala a mainii dominante (Rusell. precum stima de sine scazuta. In timp depasind doza prescrisa initial.

Prezenta unui episod depresiv major a fost adeseori recunoscuta in bulimia nervosa. Compoitamentul de rise implica frecvent abuzul de alcool sau clroguri. nefiind precizata o legatunl directa specifica intre cele doua forme de tulburari. imaginea ... Nici una dintre aceste paciente nu s-a gandit ca restrictive pot avea consecinte dezastruoase asupra statusului somatic si ca in timp tocmai asemenea restrictii genereaza episodul bulimic. nu este multumita de greutatea actuala si/'sau de forma corpului ei. obsesie de preocuparile legate de alimente si de forma si greutatea corporala (Pyle et al. Simptomele unei tulburari afective sunt frecvente. 1981). Datele empirice au relevat prezenta frecventa a unor tulburari de personalitate in randul pacientelor cu bulimia nervosa. este benefic ca in interviul clinic sa intrebam de programul meselor si de oscilatiile ponderale din ultimul timp. Lacey (1984) . datele neuroendocrine si raspunsul terapeutic la antidepresive. tulburarile de somn si chiar ideatia suicidara. pe care pacienta fie ca o disimula. Starea mentala implica tulburari pentru o serie de arii. tentative suicidare repetate in contexte demonstrative sau mai putin demonstrative (v. Multe paciente cu spasmofilie ca diagnostic principal s-au doveciit a fi cazuri cronicizate de bulimia nervosa. 1981). Continutul gandirii este marcat pana la.. este relevant sa descriem aceste paciente intr-o maniera mai putin procusteana. Pyle et al.nevrotice" specifice. sau numai paine prajita si salata.. Asemenea aspecte au sustinut relatia directa dintre tulburarile bulimice si tulburarile afective.triviale" pot duce la descoperirea unor cazuri de bulimia nervosa.. Pacientele cu bulimia nervosa sunt de regula normoponderale sau usor supraponderale. sau numai iaurt si eventual cativa fulgi de porumb. Trecancl peste criteriile definitorii ale tulburarilor de personalitate conform DSM. Unele dintre paciente. la limita.. De obicei. Pacienta rumineaza de obicei asupra ultimului episod bulimic si planuieste episoadele viitoare. exista pattern-uri compoitamenKile de rise si. O istorie detaliata a dietelor va descrie numeroase restrictii. tristetea. pierderea interesului pentru activitati curente. in intentia de a preveni bulimia prin reducerea apetitului. Rusell. 1983). nemultumirea concentrandu-se asupra unor anume parti ale corpului.. considerate cu dezgust.. 1984). unii autori au relevat simptomele . dar asocierea nu este obligatorie. autodeprecierea. este doar plasmuirea sau simpla escaladare a unor imperfectiuni relevate in contextul mediatizarii unor siluete imposibile. aclaugandu-se altor argumente precum istoria familiala. Ocazional buiimiei i se asociaza o stare psihotica (Hudson et al. 1981). Criteriul sanatate nu exista.grotesca" pe care o are despre ea Tnsasi.210 Oltea Joja Psihosomatica intre medicina si cultura 211 intelectual mi s-a intamplat sa descopar o simptomatologie de tip bulimia nervosa. De obicei. asociere relevata de Anderson (1985). recunoastem tulburarea de personalitate de tip borderline. 1984). dar se considera grase in raport cu manechinele chinuite ale spectacolului de moda. De aceea.. imaginea descrisa nu corespunde realitatii. Datorita instabilitatii emotionale. precum sanii. fie ca o considera neimportanta. in asemenea cazuri fuitul nu vizeaza numai alimentele. 1979. Asemenea intrebari . recurg la abuzul de amfetamine sau la alte medicamente supresoare ale apetitului (Rusell. 1978. Hudson et al. incluzand disforia. si anume pacientele relevand si alte forme de pierdere a controlului impulsurilor (impulse control disorder). 1981. soldurile sau coapsele. tulburarile de concentrare a atentiei. Un subgrup mull discutat in literatura ultimilor ani a fost descris cle mai mult timp (Pyle et al. dezgustatoare etc. Pyle et al. faptul ca este grasa. Pacienta este preocupata de alte dimensiuni ale vietii. 1982) si simptomele de tip obsesiv (Fairburn si Cooper. Multe paciente descriu regimuri ciuclate de tipul numai cafea. precum sentimentul depersonalizarii descris de paciente in mod specific pentru perioada episodului bulimic (Abraham si Beumont. Asemenea sentimente genereaza intentia de a tine dieta si de a slabi cat mai repede.

distinge doua subgrupe de paciente si descrierea sa imi apare .

Majoritatea lor necesita terapie stationara de lunga durata. Cel de-al doilea grup descris de Lacey. aceste femei lasa impresia de a fi echilibrate. Exista o anume fluctuate repetitive! a starilor emotionale. femei de cariera cu aspiratii inalte. cuprinzand aproximativ 20% dintre paciente. 2. ci conturat pe tulburari de alimentatie. stima de sine scazuta si sentimentul de a fi esuat in aria relatiilor interpersonale. I.usurinta" de a face terapie cu paciente precum cele din primul grup. Pacientele noastre. cu standarde extrem de inalte.adictiv" {addiction . histrionica. Multe dintre acest paciente sunt clar depresive. incapabili de a purta responsabilitatea . ea coreland cu sentimentul de control crescut (cand nu mananca) si a lipsei de control (cand mananca). La prima vedere. asociind nu rareori abuzul de alcool si droguri. provin din familii cu pregatire academica. reprezentand pentru Lacey aproximativ 80%. Adeseori colegi care lucreaza in clinici psihiatrice subliniaza . dar instaurand totodata un cere vicios .. Sunt competente profesional si ambitioase. cauta un anume gen de protectie. corespunzand primului grup. lucrurile merg mana in raana: o data cu recastigarea controlului asupra comportamentului alimentar scade intensitatea depresiei. mai amplu.dependenta precum cea de droguri). In psihoterapie. Pentru ca au sentimentul devastator de a fi esuat in alta parte.212 Oltea Joja Psihosomatica intre medicina si cultura 213 drept ilustrativa pentru realitatea clinica. episoadele bulimice eliberand-o temporal" pe pacienta de disforie. de obicei in relatia cu tatal. depresia s-a dezvoltat secundar sentimentelor de culpa si rusine. Comparatia este interesanta deoarece lotul Institutului de Endocrinologie C.tip nevrotic". instabilitatea emotionala si comportamentul alimentar haotic fac multe planuri imposibile. Alesii sunt mai degraba'imaturi. sunt cele de . Aceste paciente care prezinta eel mult o tulburare de personalitate minora constituie grupul care beneficiaza in mod evident de psihoterapie. Londra. fie. dorintele sunt. George Hospital. ele vor descrie lipsa increderii de sine.. asociind ideatie suicidara. cooperante si pline de resurse. ceea ce poate fi greu cle decelat in anumite conditii. parinti si/sau partener. Furia iese la iveala abia mai tarziu pe parcursul terapiei. daca tulburarea cle alimentatie s-a dezvoltatin contextul depresiei. Lacey conduce departamentul de tulburari de alimentatie de la St. fiincl Tndreptata fie asupra ei insasi. La un interviu mai detaliat. asupra unui barbat. Pierderea controlului impulsului apare in planuri diverse. in contextul bulimiei. Pacientele acuza initial disforie. Tn cadrul stucliului COST Action B6 * (1997-2001) a relevat un profil similar. nu par a prezenta tulburari cle personalitate. de obicei negata la primul interviu. rigizi si hiperautoritari. conform ideii ca tot ceea ce nu este psihotic este usor de tratat. ceea ce face abordarea extrem de difidla. Furia impotriva unui barbat descrisa de Lacey este frecvent indreptata impotriva tatalui. Supradozele si recursul demonstrativ la suicid sunt frecvente. Parhon. Pe cle o parte. Tinerele sunt competitive si ambitioase. Descrierea lui Lacey (1984) corespunde realitatii din tara noastra. si anume: 1. Teama de a pierde controlul le determina sa-si gaseasca un refugiu emotional in relatii cu barbati imaturi in raport cu clificultatea unei asemenea relatii de cuplu. Clinic pacienta apare drept superficiala. profilul nu este psihiatric. Ele manipuleaza intr-o maniera specifica alimentele. Abordarea psihoterapeutica este complicata prin nevoia de a face terapie familiala intensa. orice depasire a distantelor sociale poate duce la esecul terapiei. ocupa pozitii profesionale foarte bune. extrem de inalte. sunt studente sau absolvente ale unor facultati prestigioase si daca au absolvit deja.. mai frecvent. barbati conventionali. inautentica. impulsivitatea manifestandu-se si prin perioade de dezinhibitie sexuala. eventual depresie si dezamagirea Tn raport cu cei din jur. pe de alta parte. Simptomul eel mai proeminent asociat comportamentului alimentar specific este furia. este mai rezistent la tratament. context in care terapeutul trebuie sa respecte principiul discretiei si al suveranitatii familiale. Un prim grup de paciente. Aproximativ 80% dintre pacientele cu bulimia nervosa sau EDNOS tip BN au corespuns primului grup din descrierea lui Lacey. Orice intruziune.

dar si de la o zi la alta la aceeasi pacienta. Desigur ca in cea de-a doua grupa recunoastem profilul personalitatii borderline. Acestea constituie metoda folosita in 90% dintre cazuri. un episod urmand celuilalt. Mai tarziu. fie invatata. pacientele afia relativ repede despre posibilitatea de a induce vomismentele. droguri si tentative suicidare repetate. In mod alternativ.. si astazi. singura pauza constituind-o vomismentele autoinduse. sentimente de care se poate elibera numai prin vomismente. factorii declansatori devin mai putin evidenti si recursul la bulimie apare ca deprindere (invatata). Lacey considera ca sindromul bulimic este distinct de anorexia nervosa.. Diferenta semnificativa dintre cele doua forme de anorexie. aproape ca un stimulent. va fi ineficienta in final: foamea si dorinta de dulciuri vor duce la un nou episod bulimic. datorita interesului crescut al mass-media. Inaintea atacului bulimic exista de obicei un anume grad de surescitare si un sentiment de expectatie urmate de compulsia de a ingera ceva. Dorinta de dulciuri este eel mai freevent raportata de catre pacientele care dezvolta zilnic episoade bulimice. Imitatia este un fenomen extrem de freevent in randul adolescentelor. o modalitate rapida de a reprima emotiile. o cvasiinfometare care. si zile bune. apare intial drept salvare. deci se alimenteaza. 1987) si in DSM-IV (APA. In asemenea zile . disperarea si tulburarea de control a impulsurilor. sunt proeminente in bulimia nervosa. precum si asocierea comportamentelor de pierdere a controlului impulsurilor. aceste doua dimensiuni. Unele dintre paciente ajung la 5-10 episoade bulimice/zi. Pacientele raporteaza in mod curent trei tipuri de . cand isi poate controla compoitamentul alimentar. Nevoia de dulciuri. Acest fapt descris pentru Marea Britanie a inceputului anilor '80 este astazi mai putin valabil. la o perioada de luni sau ani dupa debutul bulimiei. In cliniea Tnsa frapeaza asemanarea dintre bulimia nervosa cu varsaturi si anorexia cu varsaturi. Lacey considera ca cele doua grupuri reprezinta tipuri etiologice distincte. Asemenea analogii complexe fac obiectul analizelor comportamentale si al superviziirilor de caz in psihoterapia comportamentala. Or. Cele trei tipuri actioneaza separat sau impreuna si mentin tulburarea in timp. O asemenea fenomenologie afecteaza grav starea somatica. In ultimii ani. Exista o asemenea recrudescenta a articolelor in revistele pentru femei si a filmelor pe tema tulburarilor de alimentatie incat multe tinere au invatat semnifieatia cliniea a unui asemenea comportament. Lacey (1984) a publicat o descriere deosebit de frumoasa a psihopatologiei si psihopatogenezei bulimiei nervosa. eel mai comun dintre triggeri are semnifieatia unui tranchilizant. la noi. este tocmai disperarea manifesta in forma bulimica.bulimie". In mod specific pacienta va imparti zilele in zile rele. mergand impotriva cerintelor metabolice. Majoritatea paeientiior cu bulimia nervosa ar prezenta o asemanare cliniea mai mare cu obezii decat cu anorecticii. se intampla rar ca tanara femeie sa ceara ajutor. asa cum a fost definit mai tarziu in DSM III-R (APA.bune" regimul alimentar este extrem de restrictiv. in urma ingestiei alimentare masive. Atunci cand episoadele au o frecventa mai scazuta de 1/saptamana. 1990).evenimente" (aspecte sau situatii repetitive ale vietii) declansatoare ale episodului bulimic.214 Oltea Joja r Psihosomatica Intre medicina si cultura 215 fata de o partenera care recurge la alcool. alimentele sunt folosite pentru a umple golul existentei. Descoperirea acestei metode. Bulimia constituie un simptom fluctuant. pacienta se simte culpabila si degradata. impactul colegilor (peer relationships) fiind . fie reflexa. o data cu instaurarea episoadelor zilnice. cu si fara .. iar frecventa raportata oscileaza mult de la o pacienta la alta. cand pierde controlul. Ca in descrierea lui Lacey. Vomismentele apar de obicei in jurul varstei de 20 de ani. Dupa atac. stresurile emotionale fiind evenimentul semnificativ pentru pacientele care dezvolta ceva mai rar episoade bulimice. pacientele care se prezinta raporteaza episoade bulimice cu o frecventa medie de 2-3/zi.

pentru a evita pozitii riscante pentru viata pacientei. precum . ca si anorexia nervosa. Simptome precum fobia de greutate sau teama de ingrasare au tost considerate de Russell (1978) drept criteriu definitoriu pentru BN.eu invat de aici si pana aici".C. proliferarea tulburarilor de alimentatie. Este interesant faptul ca in ciuda lungii istorii. Deci.Parhon" a confirmat semnificatia muncii in echipa medic-psiholog. Habermas. tetania ca semn important la pacientii care Tsi indue vomismentele sau care abuzeaza de laxative.eu trebuie sa le stiu pe toate". Probabil ca o lucrare de diploma continand un screening populational cu intrebari bine diferentiate la aceasta tema (teama de ingrasare) ar face voga si ar fi clorita de orice revista de moda.. foarte putini dintre cei apropiati stiu secretul pacientei. In medie. Deoarece tulburarile de alimentatie sunt inca relativ putin cunoscute. el nu mai este simptom si Lacey. abordate in capitolul separat. cativa ani mai tarziu. O data cu socializarea simptomului. Aritmiile si uneori chiar decesul pot constitui urmarea vomismentelor autoinduse. Re vista germana Brigitte (1986) a publicat cu ani in urma un asemenea screening care este citat in literatura de specialitate (v. de genul: . teama de a lua in greutate nu atinge intensitatea unei . in care obiectivul este terapia eficienta si nu aroganta personala. in decurs de 3 ani.I. considera ca bulimicele ar prezenta preocupari pentru greutatea si forma corporala care sunt feminine. Inainte de a aprofunda psihopatogeneza vreau sa semnalez semnificatia riscurilor somatice care implica responsabilitatea noastra a tuturor. dar si pentru psihologii clinicieni. mai ales a bulimiei nervosa.. sugerand o alkaloza severa si hipokalemia asociata. bulimia atinge intensitatea maxima.frici morbide". Falsa salvare. Tulburarile de alimentatie constituie paradigma psihosomaticii si de aceea intelegerea simptomatologiei psihice nu poate fi desprinsa de cea somatica.normale". . constituie un simptom al epocii noastre. fara complicatii psihice si orgolii ranite. Dupa cum medicul internist va apela la competenta unui cardiolog atunci cand este necesar.. dar mai tarziu ele apar si dupa mese normale.. vomismentele autoinduse. Initial vomismentele intervin doar in urma episodului bulimic.. Nodul gordian il constituie probabil mentalitatea anacronica . Un alt aspect interesant care faciliteaza abordarea clinica este diferentierea simptomelor considerate drept definitorii si care fac inca tema de dezbatere a literaturii de specialitate. si constiinta ca poate recurge la aceasta metoda Tncurajeaza formarea cercului vicios care va facilita ingestia excesiva de alimente. psihologul va avea grija sa obtina in asemenea cazuri asistenta unui medic.. experienta noastra din 1985 incoace in cadrul Institutului de Endocrinologie . De obicei. Nu cred ca poti fi un bun psiholog clinician daca nu te familiarizezi cu partea somatica."' . De aceea. ceea ce indica imensa jena resimtita. prezinta simptome somatice specifice. 1990). in context cultural.216 Oltea Joja Psihosomatica intre medicina si cultura 217 enorm. tot astfel psihologul clinician competent va sti sa recunoasca nevoia unui consult de specialitate. pacientele asteapta mult timp pentru a cere ajutor. Pe de alta parte. Pe de alta parte.. Ne referim aici la cateva dintre simptomele care trebuie abordate in interviul clinic al psihologului clinician: amenoreea relativ frecventa in bulimia nervosa.. in timp ce frecventa episoadelor bulimice este ceva mai scazuta. care a fost mult timp considerata drept definitorie in anorexic Problematica are relevanta pentru determinarea trasaturilor clinice si. carora le recomandam In mod special lectura. Multe dintre cazurile intalnite sunt declansate si amplu sustinute de atitudinea grupului. in afara abordarii psihotera-peutice. Acest capitol este important nu numai pentru medicii care trateaza tulburarile de alimentatie. in 1984. Bulimia nervosa.bulimia nervosa egal mofturi feminine. de multe ori frecventa vomismentelor poate fi de 3-5/zi. este benefic ca echipa sa cuprinda clinicieni care au mai tratat asemenea tulburari.

sub aparenta anodina a unei mici problematici alimentare se ascunde riscul unui drum fara intoarcere. relevand legaturile dintre bulimia nervosa si alte tulburari. 1994) le consideram EDNOS tip AN. ne vom referi la psihopatogeneza in primul rand. In anii '80. cand clinicienii descopereau fascinati detaliile noii tulburari.. Bulimia ca simptom apare in mod curent la pacientii cu anorexic Acesti pacienti sunt diferiti de anorecticii restrictivi (Casper et al. vezi abordarea cognitiva a tulburarilor de alimentatie. Multi dintre indivizii bulimiei normoponderali sau usor supraponderali prezinta istorii de anorexia nervosa. Pe parcursul ultimelor doua decenii.. care vor induce epLsoade bulimice sau suferinta Insasi va fi compensate prin supraalimentare. precum: furtul. 1998)... deoarece intrebarile privind oscilatiile ponderale semnificative in istoria pacientei pot conduce la un diagnostic relevant. Interesant este ca. Ne gandim aid la aspectul relevat si de Lacey.. ele fiind la fel de semnificative clinic ca si sindroamele complete AN sau BN (Norring. Pacientii normoponderali cu sindrom bulimic manifesta si ei acest tip de comportamente (Pyle et al. Prima este cea de a considera tulburarea drept complicatie a unei alte conditii determinate. anorexia cu bulimie o prezinta pacientii postputertari. Robinson (1986) descria doua cai de intelegere a etiologiei sindromului bulimic. Exista multiple argumente care sustin relatii semnificative Tntre anorexia si bulimia nen'osa. APA. 1984). pentru precizarea strategiei terapeutice.! a anorexiei nervosa (Russell. 1981). Bulimicii normoponderali prezinta la testul de conductibilitate dermica raspunsuri similare pacientilor anorectici non-restrictivi (AN-B) (Calloway et al. precum depresia. Aceasta abordare poate fi relevanta pentru studiul mecanismelor ce pot induce patologia de tip bulimic si.atunci medicatia antidepresiva va fi desigur benefica. in urma abordarilor diferentiate (Norring. este totul sau nimic". Asemenea observatii sunt relevante pentru interviul clinic. Interesanta este situatia celorlalte sapte paciente care prezentau o istorie de pierdere ponderala semnificativa cu sau fara amenoree si nesatisfacand criteriile pentru anorexia nervosa. Mecanismele implicate opereaza si in alte conditii clinice. avand mai multa experienta sexuala si manifestand tulburari de pierdere a controlului impulsurilor. Daca BN este asociata tulburarii afective — pentru Robinson o variants a acesteia . studiile de specialitate au rapoitat proportii mai reduse de pacienti cu istorie de anorexie si de aceea se considera ca anorexia nervosa nu ar fi conditia precursoare necesara pentru dezvoltarea bulimiei nervosa (Fairburn si Cooper. Pentru detaliile privind asemenea ganduri. Relatia dintre anorexie si bulimie poate . 1978). A doua maniera de a Tntelege sindromul bulimic este de a-1 considera drept entitate clinica distincta. In seria descrisa de Russell (1979) de treizeci de paciente cu sindrom bulimic. In perioada anilor '80. in care realitatea pare Impletita cu fantastic.. produs final al unor cauze multiple interrelationate. automutilarea si abuzul de droguri. Russell a considerat istoria manifesta sau criptica de AN drept caracteristica definitorie a bulimiei nervosa. Ilustrarea o constituie asocierea dintre bulimie si tulburarile afective. 1980). Diversele abordari se citesc precum povestirile orientale. ce mai conteaza. saptesprezece paciente au relevat o istorie clara de AN si sase paciente nu au relevat o asemenea istorie. De regula. nu mai putin. 1998) si a noii clasificari DSM IV (APA. din aceasta perspective.218 Oltea Joja Psihosomatica intre medicina si cultura 219 Psihopatogeneza bulimiei nervosa Ca si pentru anorexia nervosa exista pagini superbe in literatura privind geneza acestor tulburari. Atentie tnsa: tulburarile de alimentatie sunt perverse. conform principiului . bulimia obezilor.criptice". Deoarece bulimia nervosa a fost initial descrisa drept varianta enigmatic. numita astazi binge eating disorder (DSM IV. Aceasta il determina sa initieze diete. in 1983.1983)..daca tot nu sunt supla precum un top model... 1994) pentru cazul in care individul asociaza suferinta psihica. Este o etiologie mukidimensionala in care tulburarea reprezinta calea finala comuna a unei multiplicitati de forte. asemenea forme usoare de AN erau numite .

deoarece lumea de azi este discriminativa in raport cu plusul de kilograme.alimentara" a depresiei. 1990). precum psihopatologia comportamentului alimentar. O proportie variabila de pacienti (intre 20 si 60% in diversele loturi studiate) satisfac criteriile pentru depresia majora. Alte date sunt reproduse pe larg in capitolul de epidemiologie. dar aceasta pozitie nu s-a bucurat de audienta in timp. implicand controversele privind prioritatea uneia sau alteia dintre tulburari. istoria familiala. Acestea sunt raportate in unele studii cu valori de pana la 27% dintre pacienti (Kessler et al. disfunctiile neuroendocrine si responsivitatea la tratament. dificultatile interpersonale masive si implicit problemele de identitate. Ideatia suicidara este frecventa. Aspectele neuroendocrine si responsivitatea la tratamente medicamentoase sunt tratate intr-un capital aparte. alternand cu bulimia si comportamentele compensatorii. simptomele depresive variaza in functie de comportamentul bulimic: depresia este manifests in urma episodului bulimic sau este accentuata de episodul bulimic. Fairburn si Cooper. frecvent. Relatia a fost tratata in literatura din ambele perspective. In literatura mai veche apare mentionata ca dublu diagnostic: AN+BN. Asemenea argumente au sustinut pozitia ca depresia ar fi secundara tulburarii de alimentatie (Johnson et al. Impunerea foamei conditioneaza reactia fiziologica fireasca. auto-devalorizarea si sentimentul ca viata nu poate fi controlata (belplesness) sunt sentimente care apar frecvent In urma episodului bulimic. sindromul bulimic ca tulburare multideterminata descrie un model a carui secventa centrala o constituie restrictia alimentara dusa pana la Tnfometare. Intorcandu-ne la psihopatogeneza. amaraciunea. apetitul crescut si deci comportamentul bulimic. Contextul de aparitie a bulimiei nervosa nu este intamplator. Culpa. Interviurile clinice releva de regula marginalizari sociale si umilinte datorate supraponderalitatii. O proportie semnificativa de pacienti normoponderali descriu o istorie de obezitate sau supraponderalitate in adolescenta mijlocie sau tarzie (Russell. Datele sustin o vulnerabilitate familiala pe fondul careia contextul socio-cultural specific adolescentei constituie mediul favorabil de dezvoltare a bulimiei nervosa. 1984). distorsiunile imaginii corporale. Este relevanta analogia cu grupul de pacienti cu tulburare bipolara (sindromul maniaco-depresiv) la care riscul psihiatric printre lTidele de gradul I a fost raportat la 20%. In ceea ce priveste fenomenologia clinica. Alti autori au notat faptul ca. Pe de alta parte. cele mai frecvente fiind tulburarile afective. 1979.. Greutatea corporala actuala este mentinuta cu pretul sanatatii si a unei suferinte psihice extreme. Unii autori au incercat chiar sa considere bulimia nervosa drept varianta . Psihopatogeneza din perspectiva relatiei bulimiei nervosa cu tulburarile afective a constituit tema a numeroase cercetari in anii '80 si '90. 1984). pacientii cu sindrom bulimic prezinta multe dintre simptomele tulburarii depresive. aportul caloric zilnic al pacientilor bulimiei releva pattern-uri restrictive. Argumentele in favoarea postulatului privind corelatia profunda dintre sindromul bulimic si tulburarile afective provin din patru domenii: fenomenologia clinica. continuand sa aiba episoade bulimice sau dezvoltandu-le pe parcursul cresterii ponderale. Supletea . rudele pacientilor cu sindrom bulimic prezinta o prevalenta crescuta a tulburarilor psihiatrice. Scorurile pentru depresie sunt inalte. Relatia semnificativa dintre cele doua tulburari este sustinuta de dimensiuni comune.Oltea Joja 220 lua doua forme: unii dintre pacienti au avut anorexie si au crescut ponderal... Actual aceasta forma este numita anorexia nervosa cu bulimie. Pentru capitolul de fata sunt importante fenomenologia clinica si morbiditatea familiala. alti pacienti cu diagnosticul curent de anorexia nervosa raporteaza episoade bulimice si recursul la vomismente si/sau laxative. S-a demonstrat experimental ca subiectii subponderali infometati prezinta un comportament alimentar similar celui bulimic. o data cu celebra retractie Psihosomatica intre medicina si cultura 221 sociala a bulimicului dupa ingestia alimentara. care determina un deficit energetic de scurta durata. In ceea ce priveste morbiditatea familiala.

Dimpotriva.vioiciunea" au devenit conditie a prestantei sociale. . Asemenea pacienti incearca sa mentina o greutate corporala sub greutatea premorbida si. Majoritatea programelor comportamentale de slabire (diete structurate pe zile. Escaladarea brusca a fenomenului bulimic a determinat cercetatorii sa analizeze comportamentul alimentar specific. Prima se refera la faptul ca ea ar reflecta cresterea exagerata a apetitului. Conceptul a fost aplicat si pentru greutatea corporala. recunoasterea erorilor fara a dezvolta culpe naive face parte din insusi conceptul psihoterapiei comportamentale. Multe asemenea programe sunt Tnca propagate cu naivitate (?!) de revistele de moda. si comportamentistii nu au negat. Alimentarea restrictiva care duce la bulimie este astazi generalizata printre femeile tinere si este numita in mod curent restrictia dietei {dietary restraint). In anii 70 a existat un adevarat boom al programelor de terapie comportamentala pentru slabire. insidioase. reduce in mod clar sansele stabilitatii ponderale de lunga durata (Hautzinger. Pe termen lung. care la noi s-au afirmat abia in anii '90. La inceputul erei comportamentiste. tot terapiei comportamentale li datoram recunoasterea adevarului. 1995). Pentm fenomenul contrareglarii exista eel putin doua explicatii. Pentru individul care incearca sa mentina o greutate corporala scazuta in virtutea unor motive sociale sau psihologice. El a constatat ca unii indivizi consuma. Multe diete reusesc reducerea.) au drept obiectiv o reducere a greutatii prin autocontrol. mese. restrictiile alimentare repetate sunt un predictor negativ. A doua explicate implica un proces mediat cognitiv. In anii 70 nu existau inca asemenea date catamnestice. ca rezultat al unei variabile biologice. Dintre acestia. In experimentele intreprinse.plictisitoare" si. Restrictia dietei prezinta dimensiuni specifice descrise de Herman (1970). prin aceasta. Procesele biofiziologice de autoreglare implicate in mecanismele metabolice sunt supuse influentei unor diversi factori. pe de alta parte. supraalimentarea dupa o gustare copioasa nu depindea de . Repetarea frecventa a dietelor agraveaza problema greutatii corporale. nivelul glicemiei.. mai multa mancare dupa o gustare copioasa. factorii ereditari si greutatea mamei in timpul sarcinii sunt semnificativi din punct de vedere prognostic (Fichter si Warschburger. Minciunile si ipocrizia sunt hilare in acest domeniu. 1985 ). Turner si Ross. Fenomenul a fost numit contrareglare si studii extensive au relevat ca este o caracteristica a acelei parti a populatiei care incearca sa-si impuna restrictii alimentare. Or. este punctul de stabilizare a greutatii corporale specifice. greutatea corporala propagata drept ideal al modei nu poate fi realizata de catre marea majoritate a femeilor. Masura acestui deficit depinde de greutatea corporala curenta si de cea premorbida.222 Oltea Joja Psihosomatica intre medicina si cultura 223 corporala si . Ceea ce au studiat ei constituie astazi un fenomen social de anvergura. Studiile catamnestice au relevat. supraalimentarea constituie raspunsul organismului pentru a restabili set point-ul specific. existand o concurenta mediatica intre ele. Datele sustin cea de-a doua explicatie. Istoria acestor fapte este relevanta in raport cu evolutia comportamentismului insusi.. Acesta corespunde greutatii corporale normale pentru acel organism. Studii multiple in domeniul biologiei si fiziologiei au dus la elaborarea conceptului de set point. Oricand pot fi usor vandute! Dar dupa cum releva Fiedler (1996). 1990). ca aceste programe de slabire prezinta neajunsuri semnificative. fie si numai in virtutea aspectelor enumerate. Barriso. cand totul parea controlabil. datorita unei cresteri ponderale Tncete. ca dietele repetate constituie un rise important pentru cresterea setpoint-ului. in mod paradoxal. de acum verificat. punct de echilibru pe care Tl apara organismul impotriva unor modificari. se supun unui deficit energetic comparabil cu eel din anorexie. Ceea ce nu se stie si nici nu se propaga este faptul. si anume prin comportament alimentar restrictiv (v. parea ca si greutatea corporala se va supune unui control riguros. nici unui dintre programe nu a reusit ceea ce a promis: o reducere stabila a greutatii corporale. calorii etc. Spiritul critic.

ei se supraalimentau ulterior. 1985). O istorie familiala de tulburari afective predispune un individ la dezvoltarea unei tulburari de alimentatie atunci cand el este expus unor anume influente sociale. dar daca tot nu am putut respecta restrictive. Ingestia unei mari cantitati de alimente si balonarea sunt resimtite drept intolerabile si de aceea apare recursul la comportamentele compensatorii (vomismente autoinduse. Catina si Joja. confirmat de interviurile ciinice: pacienta a ingerat un aliment Jnterzis".224 Oltea Joja Psihosomatica intre medicina si cultura 225 continutul caloric al gustarii. implicand o distorsiune cognitiva de tipul . referirile centrandu-se asupra vulnerabilitatii privind identitatea in perioada adolescentei. precum sunt predispozitiile genetice. Masurile compensatorii inlatura mai mult sau mai putin eficient acumularea caloriilor. ele sustin infometarea care este considerata a predispune la bulimie.plin". Ciocolata sau prajitura apar drept declansator {trigger) al episodului bulimic. El apare ca pattern comportamental asociat deprivarii calorice. nemultumiti fiind de corpul lor. ceea ce nu s-ar fi intamplat probabil in afara scolii respective (Garner si Garfinkel. 2001). In laborator s-a constatat ca ingestia alimentara produce la pacientii bulimici senzatia de . dimpotriva. ci. Exista in asemenea cazuri . 1984). continuarea rolurilor traditionale materne si domestice (Palazzoli. Autoevaluarea depinde masiv de acest control. recursul la anorexigene. 2001). Asemenea sentimente apar atunci clnd pacienta incearca in mod disperat sa controleze compoitamentul alimentar. Mecanismele prin care factorii sociali afecteaza comportamentul alimentar au fost mult discutate in ultimele decenii.. In orice caz. 1980). precum intr-o scoala competitiva de balet. este posibil ca unele dintre tinere sa dezvolte o tulburare de alimentatie. In patogeneza sindromului au fost descrisi si alti factori. Pacientii cu sindrom bulimic prezinta scoruri deosebit de inalte pe scalele de restrictie a dietei (Fairburn si Cooper. Sa ne intoarcem la episodul bulimic. presiunea contradictorie exercitata asupra femeilor in societatea de azi: implinirea de sine in activitatea profesionala si totodata. Exista numeroase dovezi pentru faptul ca.. mi-am ruinat dieta. Incepand cu anii 70. Dar ce se intampla in momentul declansarii episodului bulimic? Componenta cognitiva descrisa pentru fenomenul contrareglarii o regasim la pacientii bulimici drept precedand un episod. Lucrurile se intampla in felul urmator.. Exista numerosi indivizi care tin dieta. Urmeaza gandul . producand un hiatus mereu crescand intre media populatiei feminine si greutatea considerata ideala in mass media. Exista date care releva ca in timp ce greutatea corporala medie a populatiei este in crestere. O istorie premorbida de supraponderalitate si presiunea sociala pentru suplete nu sunt probabil suficiente pentru a determina aparitia unei tulburari de alimentatie. ci de ceea ce credeau subiectii ca ar fi continut acea gustare. factorii socioculturali si conditiile psihologice specifice. 1974. in majoritatea cazurilor. literatura de specialitate a discutat pe langa accentul masiv pus pe suplete. Atunci cand li se sugera ca ar primi o gustare bogata in calorii (cand de fapt era scazuta in calorii!). cea a manechinelor {top models) este in scadere. influentele psihologice si familiale contribuie la dezvoltarea tulburarilor de alimentatie (von Wietersheim. s-a observat o crestere a acesteia (Robinson et al. dar mecanismele expuse mai sus sunt parte a fenomenologiei ciinice curente. Ciclul descris se repeta la intervale variabile. fiind un produs al mecanismelor biologice si al celor cognitive. dar numai o minoritate dezvolta sindromul bulimic. In orice caz. cum ar fi ciocolata sau prajitura. acum ce mai conteaza!".totul sau nimic". influentele sociale specifice tarilor vestice dicteaza criteriile atractivitatii feminine. fara sa apara o scadere a foamei. abuzul de laxative si diuretice. Sa ne Tntoarcem la bulimie. Se pare ca atunci cand influentele sociale sunt extern de puternice. Dupa episodul bulimic apar sentimente de regret si culpa. clisme etc).n-ar fi trebuit sa fae asta..

De exemplu: . deci nu mai pot purta pantaloni scurti" sau . bazandu-se pe descrierea gandurilor irationale definite de Garner si Bemis (1979).: .226 Oltea Joja Psihosomatica intre medicina si cultura 227 ' o vulnerabilitate familiala care Tn alt context ar fi luat probabil o alta forma.. evit alimente bogate in carbohidrati. in timp ce dovezile verosimile ce contravin sunt ignorate.alb sau negru". care nu se lasa confirmata la o analiza mai atenta. pp.Cand inca mai mancam carbohidrati. In ansamblu.Daca ma ingras o jumatate de kilogram atunci n-o sa ma mai pot opri si voi deveni obeza" (una dintre cele mai frecvente asertiuni).M-am ingrasat un kilogram..buna" la . Probabil ca au comentat cat de rau arat (cat sunt de grasa!). Rationamentul clihotomic de tipul .... Singurul criteriu in definirea de sine este cat mananc sau cat cantaresc! Rationamentul dihotomic poate invada si alte arii ale vietii si mai ales domeniul formarii academice. subtins de judecata .. Exista si alte stiluri cognitive descrise drept frecvente in bulimia nervosa: referirea la sine. Doar m-am ingrasat un kilogram si jumatate!" —Gandire magica sau credinta ca exista un raport de tipul cauza-efect intre evenimente independente....am ratat dieta. Exista anume stiluri cognitive pe care le regasim frecvent la pacientele cu bulimia nervosa si care pot contribui la mentinerea tulburarii. acum pot Tnfuleca". Bulimia nervosa este doar tulburarea ultimelor trei decenii si ramane la rang de speculate care anume alta tulburare ar fi dezvoltat: un anume individ in alte timpuri si deci in alt context cultural. Faptul de a fi ingerat o cantitate redusa de alimente interzise gliseaza imaginea de sine de la . absoluti. abstractizarea selectiva si suprageneralizarea (Fairburn.bun sau rau" sau in termeni de . —Personalizarea si referirea la sine sau interpretarea egocentrica a unor evenimente impersonate sau supravalorizarea unor evenimente legate de propria persoana: .am ratat dieta. de aceea. Tulburarea bulimica poate fi privita si din perspectiva familiala.Cand am trecut pe strada. Ieri am luat masa tntrun restaurant si am mancat tot ceea ce mi s-a servit cu toate ca Tmi propusesem sa fiu precauta.. —Gandire dihotomica. pe care 1-am descris mai sus in contextul declansarii episodului bulimic.. 1981). Stimulii sunt acreditati cu o semnificatie inalta.rea" si de aici gandul: .bun sau rau": . astfel incat la scoala orice nota sub nota maxima este considerate in sensul .. Ex... . 1982). Sunt atat de lipsita de vointa. 53).Nu as putea suporta ca cineva sa faca observatia ca m-am ingrasat".Abstractia selectiva sau fundamentarea unei convingeri prin indicii singulare. deci nu valorez nimic". ... asa nu ma mai Tngras".corect sau fals". Tl regasim in evaluarea propriei performante: pacienta se descrie pe sine in termeni de tipul .GRASANA imperfecta" si deci drept esec.totul sau nimic" sau gandirea in termeni extremi. argumentele sustin modelul multidimensional. Una dintre cele mai bune sistematizari privind sustinerea simptomatologiei prin aria cognitiva ne-o ofera Meerman si Vandereycken (1987. dar si din perspectiva individului. doua persoane radeau si susoteau. de tipul .sub control sau fara control" (Garner et al. —Supravalorizarea sau exagerarea semnificatiei unor consecinte nedorite..Nu ma pot stapani.totul sau nimic". constituind o paradigma a abordarilor psihologiei clinice. eram mult prea grasa. Evenimentele sunt evaluate numai in termenii . De exemplu: ... Ilustrarea este relevanta pentru abordarile de tip cognitiv in bulimia nervosa: ." — Suprageneralizarea sau stabilirea unei reguli in baza unui singur eveniment si extrapolarea acestei reguli asupra unor situatii care nu sunt similare: .

.Daca mananc ceva dulce. se va transforma imediat in grasime abdominala". In interviurile clinice si L . aceste paciente descriindu-se cu mult mai multa usurinta decat pacientele cu anorexia nervosa.. Noi am reprodus-o aici deoarece asertiunile citate le-am intalnit frecvent la bulimia nervosa. Sistematizarea apartine modelului cognitiv-comportamental de abordare a tulburarilor de alimentatie.

indeosebi cele centrate pe inceputul sau sfarsitul unei relatii afective semnificative. pacienta crede ca se schimba ea insasi.. separare si divort. Daca aplicam acest model pacientului bulimic care face tentativa infometarii. superficiale cu parintii. Exista sugestii in literatura conform carora pacientii cu anorexie ar dezvolta un tip de dependents de dieta (Szmukler si Tantam. motiv pentru care pacienta se simte dezradacinata sau in nesiguranta. infidelitate. distensia gastrica. remarca existenta unui pattern constant de dezvoltare a sindromului. pacientele sunt femei. episodul bulimic reprezinta retragerea din dieta. pacientele se simt ratate ca femei si proiecteaza acest aspect asupra corpului. asociata disforiei care urmeaza unui asemenea episod. 1978). Orice Tncercare cle a intelege tulburarea trebuie sa explice acest aspect. Exista si alte explicatii privind cercul vicios bulimie — compoitamente compensatorii. Oricare ar fi fost combinatia acestor factori. (c) pierderi implicand un deces.22 8 Oltea Joja Psihosomatica intre medicina si cultura 229 abordarile terapeutice asemenea ganduri irationale apar drept cauza imediata a comportamentelor dieta . or acestia sporesc eliberarea precursorilor de serotonina si cresc nivelul serotoninei la nivel cerebral (Wurtman. Trasatura comuna ar fi istoria unei diete mai mult sau mai putin severe. (5) relatii precare (superficiale) cu persoane de aceeasi varsta. (2) conflicte maritale profunde ale parintilor implicand dificultati de lunga durata in relatia parentala si incluzand violente. Bulimia este asociata interventiei unor factori stresanti. (3) relatii precare. Ipoteza alternative este ca episodul bulimic Tnsusi produce o stare de stimulare senzoriala implicand senzatiile olfactive. . O serie de antidepresive stimuleaza turn-overul serotoninei. Pentru Lacey (1984). (4) dorinta si performanta academica (intelectuala) generate de o stima de sine extrem de scazuta. Lacey porneste de la legatura dintre sexualitatea feminina si cresterea ponderala. psihopatogeneza bulimiei nervosa trimite la faptul ca. Ca si in anorexia nervosa. presiunea sociala asupra femeii contribuie la etiologia tulburarii. Greutatea si forma corporala constituie semnele feminitatii (in ciuda protestului de tip feminist). aparitia sindromului fiind precipitata de interactiunea a eel putin doua dintre urmatoarele evenimente: (a) conflictele din domeniul sexualitatii. implicand indoieli asupra dezirabilitatii si atractivitatii si exista o suferinta majora asociata discrepantei dintre imaginea de sine si modelul unei femei . orale. Episodul bulimic are drept consecinta cresterea nivelului de serotonina cerebrala. o Tnstrainare sau o separare de un membru al familiei sau de alta relatie semnificativa. In general. 1984).episod bulimic -masuri compensatorii. referindu-se la sindromul bulimic in general (cu sau fara comportamente compensatorii asociate). Prin reducerea greutatii corporale si prin modificarea formei corporale. eel putin pentm un timp. Pacientele descriu eel putin doua daca nu trei sau patru dintre urmatoarele aspecte. dezirabilitate si valoare de sine. Acesti factori precipitanti se adauga unei serii de factori subiacenti reprezentati de dificultati cronice sau de lunga durata. in mod coplesitor. un simptom care la randul sau ii va spori sentimentul esecului si astfel se constituie cercul vicios. destul pentru a putea tnlatura starea disforica la un individ predispus genetic la o tulburare depresiva. acceptarea formelor specific feminine. Lacey (1984). asociate in epoca noastra dorintei de a oferi o imagine impregnata de activism. (b) o schimbare substantiala a statusului profesional sau a localizarii geografice. precum si modificari metabolice. Dieta stricta atrage insa dupa sine dorinta de carbohidrati. ceea ce duce la bulimie.ideale" stereotipe. pe care le reproducem deoarece le intalnim extrem de frecvent in clinica: (1) exista dubii marcate privind feminitatea. in cadrul unui episod bulimic pacientul recurge la alimente interzise precum carbohidratii. tinand dieta.

(1996). Wakelking. Turner. smoking. Bemis. R. Clin.M. Calloway..J. DC. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV). 235-258 Fairburn.V.M. Washington. D.) Lehrbucb der Klinischen Kinderpsychologie (455-483). Further evidence for the clinical subdivision of anorexia nervosa. Parhon.. 12: 871-878 Gull. A. Gen.E.British Journals of Obstetrics and Gynaecolgy". and menstrual status amonb ballet dancers in training.. New York: Plenum . Fraser. E. (1874). Bulimia: its incidence and clinical importance in patients with anorexia nervosa. (1980).revised. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 10: 647-656 Garner.. Essstorungen. Practical comprehensive treatment of anorexia nervosa and bulimia.E. Psychiatry" 37: 1036 . Bohr.). London: Routledge Fairburn.C.F. Med..ed. New York: Raven Press. avdnd drept coordonatorpe dr.J. The hererogeneity of anorexia nervosa: bulimia as a distinct group.. New York. O. 6: 123150. Emerging markets. A. Davis. D. 144: 238-246 Fichter si Warschburger (1995).I.W. Goldberg.Arch. . Behavioral group treatment for addictive-appetitive disorders. P. P. .J. Verhaltenstherapie in und mit Gruppen. American Psychiatric Association (1994). (1984).. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders.. American Psychiatric Association (1987). Washington: American Psychiatric Association Andersen. (1983). submerging women. Psychologische Psychotherapie in der Praxis.A. Llewellyn-Jones.E.A. E. Soc.M. Beumont.Psychological Medicine".Br.M.1040 Garner. Beltz-Psychologie Verlags Union Garfinkel. Alkoholism. Fonagy P. obesity and drug abuse. H. D. (1990).G. M.M. Body weight.. B. 11: 707-711 Fairburn. ed.D. 142: 38-42 Caper.. Press Barriso. C.. (eds. Anorexia nervosa." ( Lond. R.230 S Olteajoja Psihosomatica tntre medictna si cultura 231 Bibliografle ***COST Action B6 este un protect de cercetare al programului Comisiei Europene COST.1035 Catina. . A. C. (1982).... . A cognitive behavioral approach to the treatment of bulimia..M. 3rd. Halmi. & Cooper. Hoe Eating Attitudes Test: Psychometric features and clinical correlates. . Upper si S. S. Katzman. psiholog O. M.P. P.British Journal of Psychiatry". W. A.W. 37: 1030 . (eds). (1990). Ross. in HGZapotoczy & T Wenzel (eds). K. Gottingen-. (1985). S. Gordon. & Garfinkel. HeiJShunger. (DSM-III).. inperioada 1997-2001. M. . in Stunkard. J. COST Action B6 „ Eficienta psihoterapiei in tulburdrile de alimentatie" care s-a desfdsurat penlru Romadnia in Inslitutul de Endocnnologie C.Trans. Moldofsky. . 3rd. Handbook of behavioral group therapy (331-420).".Cooperation for Science and Technology. R. „ Psychological Medicine". C.Hogrefe Fiedler. Eckert. Garner. (1980). P..Arch. Eating and its Disorders.. Bulimia: Its epidemiology and management. T.. J.Joja Abraham.Cognitive Therapy and Research". Treatment of obesity. & Stellar. pp. M. & Garfinkel. (2001). in D.. Olmsted. (1980).G. in F. ...G. P.. S. The scientific dialogue: From basic research to clinical intervention (181-185). The clinical features of bulimia nervosa.S. Psychiatry". (1984). D. CDSM-III-R). Y. A critical appraisal.. Baltimore: Johns Hopkins Univ. DC.M Ross (eds.C. (1985). A cognitive-behavioral approach to anorexia nervosa.. . (1982)..) 7: 22-28 Habermas. Socio-culturalfactors in the development of anorexia nervosa. P. exercise.(1979)? Garner. 89:n 507-510 American Psychiatric Association (1980). P. D. I. Amsterdam: Swets and Zeitlinger .Psychol. K. Autonomicarousal in eating disorders. in Nasser.). Eating disorders: the new sociocultural debate. Gen. Washington. Peterman (ed.M. (1981).. Psychiatry". Frankfurt: Fischer Taschenbuch Verlag Hautzinger. (1982). Joja..

232

Oltea Joja

Psihosomatica intre medicina si cultura

233

Herman, C.P. u. Mack, D. (1975), Restrained and unrestrained eating, J. Person.", 43: 647-660 Holt, S., Ford, M.J., Grant, S. (1981), Abnormal gastric emptying in primary anorexia nervosa, ,,Br. J- Psychiatry" 139: 550-552 Hudson, J.I., Pope, H.G.Jonas, J.M. & Yurgelun-Todd, D. (1983), Phenomenologic relationship of eating disorders to major affective disorder, ,,Psychiatry Research", 9:345-354 Hudson, J.I., Pope, H.G., Jonas, J.M. (1984), Psychosis in anorexia nervosa and bulimia, ,,British Journal of Psychiatry", 145: 420-425 Johnson C, Falch A. (1985), Family characteristics Of 105patienst with bulimia, ,,American Journal of Psychiatry", 142,13211324 0ohnson et al.1984) Kachele, H., Kordy, H., Richard, M. (2001), Aufwand imdErgebniss Stationdrer Psychodynamische Psychotherapie von Essstorungen Kendler, K.S., MacLean, C. U. Mitarb. (199D, The genetic epidemiology of bulimia nervosa, ,,Am. J. Psychiatry" 148, 16271637 Lacey, J.H. & Gibson, E. (1985), Controlling weight by purgationand vomiting: a comparative study of bulimics, J. Psychiatr." Res, 19: 337-341 Lacey, J.H. (1984), Moderation of bulimia. Journal of Psychosomatic Research, 28:397-402 Laurance, B.N., Brito, A., Wilkinson, J. (1982), Prader-Willi syndrome after age fifteen years, ,,Arch Dis Child", 56: 181-186 Meerman, R., Vandereycken, W. (1987), Therapie der Magersucht undBulimia newosa. Ein klinischer Leitfaden fur den Praktiker, Berlin-New York: Walter de Gruyter, 1987 Norring, C, Eating disorders not otherwise specified: a marginal group of'„ oddities" or the failure of'diagnosis'.', International Congress: ,,The treatment of eating disorders. Research meets clinical practice." Stuttgart, Germany, June 11-13, 1998 Pyle, R.L., Mitchell, J.E, Eckert, E.D.(1981), Bulimia: a report of 34 cases, J. Clin. Psychiatry", 42: 60-64 Robinson, R.G., Tortosa, M, Sullivan, J, Buchanan, E., Andersen, A.E. & Folstein, M.F. (1983), Quantitative assessment of psychological

state of patients with anorexia nervosa or bulimia: Response to caloric stimulus, ,,Psychosomatic Medicine", 45:283-292 Robinson, P.H. (1986), The Bulimic Disorders, ,,Clinical Neuropharmacology", Vol. 9, No. 1:14-36 Russell, G.F.M. (1979), Bulimia newosa: AN ominous variant of anorexia nervosa, psychological Medicine", 9: 429-448 Russell, G.F.M. (1983), Anorexia nervosa and bulimia nervosa, in Russell, G.F.M. and L. Hersov (eds.), The Neuroses and Personality Disorders, Cambridge: Cambridge University Press Selvini Palazzoli, M. (1974), Self Stavation. From the Intrapsychic to the Transpersonal Approach to Anorexia Newosa, London Chaucer (american edition New York: Jason Aronson 1978) Stunkard, A.J. (1959), Eating patterns and obesity, ,,Psychiatry Quarterly", 33; 284-259 Von Wietersheim, J. (2001), Bulimia Newosa, in von Uexkuell Th. Psychosomatiische Medizin, 6. Auflage. Urban u. Schwarzenberger

Psihoterapia cognitiv-comportamentala tulburarile de alimentatie

in

Am descris terapia cognitiv-comportamentala pentru tulburarile de alimentatie in maniera pragmatica intr-un articol publicat de Revista ARP (Joja, 1998). Acolo ma refeream la metode si strategii. Pentru cei interesati sugerez recursul la acel articol. Dimensiunile teoretice sunt semnificative in contextul acestei lucrari si de aceea voi face o determinare specif ica tulburarilor de alimentatie. Abordarea cognitiv-comportamentala constituie una dintre abordarite posibile ale tulburarilor de alimentatie. Teoria moderna a invatarii, cheie de bolta a teoriei comportamentale, este realist-pragmatica si de aceea mult apreciata in clinica. Este dificil si uneori chiar hilar sa ma adresez unui medic — imaginativa un chirurg - referindu-ma la complexul Electrei. Este mai realist si mai ales mai elegant sa-i explic ca obsesia mancarii era inevitabila intr-o familie in care 90% clintre interactiuni implica alimentatia (ce mancam, ce alimente cumparam, ce gatini, pentru a nu mentiona cele peste 70% din viata petrecute in bucatarie...). In cadrul abordarii cognitiv-comportamentale, clinic-pragmatice, nu fortam pacientul in limitele unui model, nu suntem procusteeni, abordarea este factica. In practica clinica nu ne putem permite experimente... Pentru a putea intelege si aborda terapeutic tulburarea este important sa ne referim la trasaturile cognitive, respectiv distorsiunile cognitive. Helene Baich a descris ,,deficitele" cognitive ale anorexiei in contextul istoriei (clasice) a pacientelor. Negarea

236

Oltea Joja

Psihosomatica intre medicina si cultura

237

bolii (illnessdenial) se datoreaza deficitului emotional. Este specific faptul ca emotiile nu pot fi exprimate in cuvinte, o tulburare frecventa in domeniul psihosomaticii, numita alexithimie. Mai mult, datorita casexiei in anorexie exista o afectare cognitiva, o Tngustare a campului constientei, manifest! prin gandirea preconceptuala si concreta, descrisa de Bruch (1962) si gandurile irationale, descrise de Garner si Bemis (1982) Distorsiunile cognitive curente Tn tulburarile de alimentatie sunt sistematizate de Meerman si Vandereycken (1987) cu ilustrari din interviurile clinice. Reluam aici clasificarea si exemplele lor, deoarece pot constitui un suport excelent pentru psihoterapie si pentru cercetare: (1) Abstractive selective -ignorarea dovezilor contrare credintelor abstracte de tipul ,,Daca sunt slaba, sunt ceva deosebit" sau ,,Numai daca nu mananc realize'/, ceva important, reprezint ceva"; (2) Suprageneralizarile, reguli formulate in baza unui singur eveniment si extrapolate apoi pentru orice alta imprejurare, de tipul: ,,Cand mancam dulciuri eram grasa, acum trebuie sa renunt la dulciuri ca sa nu ma ingras" sau ,,lnainte eram mai grasa si nu eram fericita, deci stiu ca nu ma voi simti mai bine (nu pot fi fericita) daca ma ingras"; (3) Exagerarile sau supraevaluarea importantei unor consecinte nedorite, stimulii avand o semnificatie care nu se confirma la o analiza obiectiva: ,,Daca ma tngras 500 g, ma ingras apoi prea mult" sau ,,N-as rezista daca cineva ar face observatii asupra faptului ca m-am ingrasat" sau ,,M-am ingrasat 1 kg, deci nu mai pot sa port un short"; (4) Gandire dihotomica, de tipul ,,totul sau nimic", o maniera de a gandi in termeni extremi si absoluti. In contextul gandirii dihotomice, lucrurile sunt fie exclusiv pozitive, fie exclusiv negative, atributiile sunt corecte sau false, sunt bune sau rele: ,,Daca nu controlez absolut totul, atunci pierd orice control - daca nu pot sa domin acest aspect al vietii mele, atunci pierd totul" sau ,,Daca ma ingras 500g, atunci nu ma mai pot opri si ma ingras si mai mult"; (5) Personalizarea si referinta la sine constituie interpretarea in maniera egocentrica

a unor evenimente nepersonale sau supraevaluarea in raport cu sine, de tipul: ,,Cand am trecut pe strada, doua persoane susoteau si radeau. Probabil ca au spus ca arat prost. Doar mam ingrasat 1,5 kg" sau ,,Imi este penibil cand se uita altii la mine in timp ce mananc" sau ,,Cand vad o persoana grasa, mi-e teama ca as putea arata si eu asa"; (6) Gandirea superstitioasa, care considera un raport de cauzalitate intre evenimente absolut independente, de tipul ,,Nu ma mai pot bucura de nimic deoarece mi se va lua" sau ,,Daca mananc ceva dulce, se transforma imediat in grasime pe abdomen". Cele mai frecvente dintre distorsiunile cognitive sunt gandirea dihotomica, personalizarea si gandirea superstitioasa. Tulburarile imaginii corporate au fost descrise de Hilde Bruch (I962) pentai anorexia nervosa, drept tulburare perceptiva si conceptuala a schemei corporale (body image). Ea este variabila ca intensitate, in functie de forma anorexiei nervosa (acuta, cronica), de varsta pacientei, de momentul evaluarii, si de alti factori. Exista o supraevaluare a dimensiunilor corporale, la fel ca si in schizofrenii, obezitate, la femeile insarcinate, balerine si gimnaste. In tulburarile de alimentatie, imaginea corporala constituie un predictor important pentru terapie, fiind un semn al imaturitatii sexuale si al tendintei marcate pentru negarea bolii (illness denial). Nu este clar in ce masura distorsiunea este secundara conditiei somatice sau ar fi un mecanism psihologic de compensare pentru evitarea disonantelor cognitive; in fine, a treia alternativa, ar fi un simptom specific tulburarii. Perceperea stimulilor interni are loc dupa acelasi model, exista distorsiuni ale timpului, ale senzatiei de foame si satietate si ale perceperii gusturilor. Un alt aspect semnificativ in abordarea tulburarilor de alimentatie conform modelului cognitiv-comportamental tl constituie maniera specifica de rezolvare a problenielor (solving problems) de viata. Maturarea somatica pe parcursul adolescentei aduce cu sine instabilitate emotionala, teama si nesiguranta. De aici si posibila criza de maturizare, descrisa in mod curent drept

238

Oltea Joja

Psihosomatica intre medicina si cultura

239

criza identitatii, instrumentalizata in anorexic prin imaginea corporala. Atractivitatea fizica, dimensiune valorizata prin intermediul mass-mediei in maniera aproape inflationary in ultimele decenii (de ex.: fitness si cosmetice pentru femei si barbati) a fost Tntotdeauna extrem de importanta in perioada adolescentei. Adolescentele tind sa se defineasca in mod predominant prin imaginea corporala si aceasta este cu atat mai Tmpovaratoare in contextul idealului de suplete al modei. Asa-numita grasime de bebelus (Babyspeck) constituie un factor aversiv in definirea de sine. Kilogramele considerate a fi in plus sunt inestetice. Pe de alta parte, psihologic, a fi extrem de supla, o androgina, inseamna a ignora impulsurile sexuale, avand pentru adolescente adeseori semnificatia de ,,incetinire a maturizarii". ,,Nu vreau sa fiu matura, sa preiau responsabilitatile adultului" spune ea, iar postul alimentar devine o adevarata strategie de rezolvare a problemelor ei (problem solving). Postul are semnificatia unui control asupra ceea ce pubertatea ,,dezechilibreaza", este o maniera de a controla mediul, atragand dupa sine ingrijorarea celor din jur. Cand nu mai pot ,,controla" realitatea prin simple performante scolare (sa nu uitam ca anorecticele sunt copii model la scoala), atunci controlam realitatea prin restrictia alimentara. Una dintre pacientele noastre in Institutul de Endocrinologie ne-a declarat disperata dupa doua luni de terapie: ,,Toata viata m-am chinuit sa slabesc, si acum imi cereti sa ma ingras!" Asertiunea privea investitia unica si insasi definirea de sine. Ceea ce li ceream noi era sa renunte la ceea ce dadea sensul unic al vietii ei devastate. Cine avea sa fie ea atunci cand nu va mai fi anorectica? Solutia in asemenea crize de identitate rezida in re-valorizarea altor dimensiuni pe care le-am abordat deja pe parcursul terapiei. Stima de sine extrem de scazuta in asemenea momente va fi redistribuita altor domenii de viata, oricat de mici ar fi succesele la acea ora. Pe de alta parte, redefinirea persoanei si re-determinarea stimei de sine se face printr-o abordare de tip socratic, punancl cu rabdare la indoiala fiecare asertiune

simptomatica. Mi-a spus o pacienta ca ea intr-adevar nu ar valora nimic, dupa cum ii spusese ,,prietenul" ei, deoarece ea nu are experienta lui de viata. Deci, spune ea, daca nu am experienta lui, nu valorez nimic! Distorsiunea este clasica: abstractie selectiva, gandire dihotomica. In abordarea terapeutica, dificultatea pentru un terapeut la inceputul carierei, rezida in pericolul de a reduce abordarea de tip cognitiv, necesara in aceasta faza, la un simplu training de gandire. Sugestia noastra este ca abordarile cognitive sa fie facute in masura in care pacienta coopereaza, se poate implica emotional si are o atitudine pozitiva fata de scepticismul terapeutului. Asemenea exercitii pot fi intrerupte in momentul in care empatia ne spune ca pacientul gliseaza in disconfort si/sau confuzie. Teoria invatarii releva si o alta dimensiune semnificativa pentru profilul anorecticei: functia negativa a modelului in identificarea de gen - MAMA. Imaginea ei este de regula de tip macho, o mama dominanta, castrativa, non-empatica si totodata nesigura (verunsicheri) si supra-protectiv-,,controlativa". Pe parcursul terapiei urmeaza a se face desprinderea, uneori dureroasa, fata de ceea ce oferea mama ca model. De ce trebuie oare ca fiicele sa fie o copie a mamei? O imagine pe care desigur fiicele o refuza, nestiind insa ce alt model sa adopte. Atunci cum sa devii femeie sau de ce sa mai vrei sa fii femeie? Unul dintre cele mai frumoase modele explicative pentru anorexia nen'osa este eel al lui Schroder (1977), reluat in mod semnificativ de catre Meerman si Vandereycken (1987). Modelul porneste de la imaginea descrisa mai sus, a anorecticei copil model (premianta si supusa!) cu performante scolare deosebite si purtare exemplara. Acest tip de comportament functioneaza ca stimul conditional pentru o reactie conclitionata, care este stima de sine. Cine nu are nevoie de stima de sine? Cate sacrificii suntem dispusi sa facem pentru aceasta? In adolescent!, care implica maturarea somatica, stima de sine nu mai poate fi controlata (influentata) in mod exclusiv prin intermediul performantei scolare - fetita cea

L

are loc reducerea anxietatii generate de si in contextul maturizarii psihice. In ultima instanta. Un alt model interesant este eel procesual. dependent. de capitulare si nici pentru un comportament de suveranitate si competenta sociala. Acest plan corespunde obsesivitatii cu privire la alimente. cum ar fi competentele sociale. de respingere la senzatia de plin sau de satietate. confruntarea cu cei ce o critica (colegi etc.). care considera ciclul comportamental declansat in caclrul familiei.). comportamentul specific corespunde refuzului de a se alimenta. stimul pozitiv din perspectiva pacientei. De aici.. intervine un proces de invatare avand drept efect reducerea anxietatii si confirmarea ca persoana. nu exista contingente de intarire sistematica nici pentru comportamentul nesigur. adevarati declansatori ai tulburarii. Modelul functioneaza ca schema pentru ilustrarea manierei specifice de problem solving a anorecticelor. toate alimentele si situatiile legate de alimentatie (mesele in comun. Dosia. din aceasta imensa frustrare de a nu fi perfecta (!) deriva un sentiment coplesitor de neajutorare (helplesriess). sunt tachinarile si observatiile negative cu privire la aspectul exterior (elefant. incapabil de a-si modifica perceptia la noile cerinte ale vietii. Astfel. Din perspectiva teoriei invatarii. Basler si Schwoon (1978) exista doua aspecte semnificative in aceasta falsa rezolvare de probleme. Si atunci. cu riscuri multiple. acea learned helplesness. Basler si Schwoon (1978).la un anume comportament. acasa) trebuie sa accepte drept valorizante aspecte ale vietii asupra carora ele nu pot avea control. Este o forma de intarire operanta: slabitul intareste mai departe compoitamentul de control alimentar. caracterizat prin imposibilititea de a depasi conflictele si de capitulare sau lipsa oricarei agresivitati in comportamentul social. Conform lui Otte. Anorexia este strategia unui individ vulnerabil. ambele fomie de comportament fund pedepsite intr-o maniera nesistematica. Al doilea plan semnificativ se refera . dependentei. prin care totodata pacienta reuseste sa controleze mediul. incurajare . Sunt valorizate si alte dimensiuni decat notele de la scoala. sistemul ei social. in care nu mai exista motivatia de a investi in tine insuti: la ce bun. In absenta altor strategii comportamentale (care ar fi fost benefice varstei). apar probleme noi. grasa etc.rezolvarea" unora dintre problemele adolescentei. familia. ceea ce intareste mai departe infometarea. obisnuite sa controleze prin insasi cumintenia lor fiece situatie (la scoala. dar si de non-adaptare. de exemplu) devin stimuli aversivi sau reprezentari aversive care genereaza repulsie. cu rigiditate psihologica. Sunt stimuli conditionali in declansarea reactiei reprezentata de compoitamentul alimentar aberant si de pierderea ponderala exagerata. scaderii ponderale si hiperactivitatii. Conditionarea functioneaza dupa urmatoarea schema: slabirea. Cel de-al doilea plan experiential (E2) descrie teama si sentimentele de greata. descris de Otte. pierderii controlului si sentimentului de a fi de prisos. pe de alta parte.lauda. daca tot nu esti indreptatit sa astepti o intarire pozitiva . Pe de o parte. care intervin la perceperea rotunjirii corporale. Ceea ce descriu aici autorii este o analogie a modelului de nevroza experimentala. eel al incompetentei sociale a pacientei. disperarea in absenta predictibilului. Acestui plan experiential ii corespunde un prim plan comportarnental (Bl). anorexia apare drept strategic de adaptare la conditiile conflictuale ale maturizarii. Autorii descriu patru nivele de desfasurare a vietii psihice in contextul unor experience care determina si mentin problematica anorectica. este intarita pozitiv de mediu prin faptul ca poate evita situatiile neplacute pentru ea.240 Oltea Joja Psihosomatica intre medicina si cultura 241 mica si harnica. i H dependent. dar. In primul rand. In eel de-al doilea plan compoitamental (B2). Un prim plan experiential (El) se refera la sentimentul de insuficienta subtins de imaginea de sine a incompetentei. Sentimentul pierderii controlului asupra dezvoltarii somatice va fi compensat de catre anorectica prin controlul lmpus comportamentului alimentar. In mod curent stimulii aversivi. Este un comportament nesigur. are loc . aceste paciente.

Totodata.. dupa care pacienta tanjeste. Aceasta confirmare are loc in mod indirect: infometarea genereaza griji specifice. A incepe cu o anorexie ar fi o forma de learnedhelplesness. Lor li se alatura. A invata sa faci o analiza comportamentala riguroasa constituie conditia absoluta a terapiei si. Cele mai mari dilicultati deriva din maniera curenta. de lunga durata. numai ca ea. in mod fundamental. Exista o pierdere semnificativa a peer-relationships. anorectica. exercita control asupra celor din jur si reuseste sa se afirme impotriva lor. Cel de-al doilea obiectiv. rezistenta la terapie. In ceea ce priveste metodele terapeutice. reintegrarea sociala facilitand acceptanta fata de aspecte ale vietii pe care anorectica a invatat sa le refuze.. refacerea ponderala. toate acestea functionand drept intariri pozitive. prieteni etc). hotararea se va face in rapoit cu starea pacientei. O anxietate promite intotdeauna mai mult din punct de vedere terapeutic. dificil de tratat. Pana la un BMI (kg/cm2) de 17 nu avem voie sa ne relaxam In terapie si vom cere o crestere ponderala de 800-1000g/saptamana. este indicata reintegrarea pacientei intr-un mediu in afara familiei. Pentru aceasta. pacienta invata sa preia raspunderea penti"u ce anume si cat mananca. urmate de ilustrarea unui caz relevant in contextul clinic: pacientii care par a ni se adresa pentru simptome minore ascund uneori o problematica complicate. Analiza cognitiva este fundamental^ pentru abordarea detaliata a gandurilor pacientei pe parcursul terapiei. Anorexia nervosa este o tulburare dramatica din perspective clinica si. In ceea ce priveste alegerea terapiei ca fonna ambulatorie versus stationara. Astfel. extrem de importanta In contextul anorexiei nervosa. insasi integrarea scolara. ca formator in terapia cognitivcomportamentala. prin dimensiunile specifice. Autonomia cu privire la comportamentul alimentar va fi instaurata ca moratoriu pe parcursul caruia apartinalorii invata sa renunte la intruziuni inutile. in vederea restabilirii unei greutati corporate care sa-i permit! functionarea sociala adecvata (BMI < 17) si apoi.242 Oltea Joja Psihosomatica Tntre medicina si cultura 243 la o forma de intarire pozitiva. in faza a doua. anorectica este in mijlocul atentiei. cat si controlul terapiei. terapia de mediu. pe cat posibil un mediu oferindu-i o relativa autonomie. specifica tulburarilor psihosomatice. am constat adeseori ca rigoarea este o sarcina dificila. distorsiunile de imagine corporala si maniera in care sunt percepute relatiile interpersonale. de . (2) asa-numita ward therapy (Milieutherapie). Regula generala este integrarea initiala. Analiza comportamentala constituie cheia de bolta a terapiei. si nu numai cele cu personalitate de tip borderline. se refera la adaptarea psiho-sociala. a pacientei in stationar. Pacientele. Obiectivul priveste activitatea sociala corespunzatoare varstei si in cazurile grave. Aici vom aminti numai in cateva linii aspecte semnificative in abordarea terapeutica. rude..! Psihoterapia implica un obiectiv prim (de mai scurta durata). suparare si furie din partea unor parteneri sociali importanti (parinti sau alti membri ai familiei. Pentru strategii si tehnici specifice ale psihoterapiei cognitiv-comportamentale am mentionat articolul publicat in revista ARP. sunt extrem de manipulative si de aceea recomandam terapeutilor tineri sa nu-si inceapa practica tratand paciente cu anorexia nervosa. are nevoie de confirmarea unui comportament aberant. Pornind de la aceste continuturi vom explora distorsiunile cognitive si le vom aborda sistematic pe parcursul terapiei. Conditionarea operanta este folosita primordial in cazurile in care exista rezistenta masiva in terapie si/sau o istorie de psihoterapii esuate. istoria acesteia si posibilitatile pe care i le ofera mediul. vom considera procentul si continutul de ganduri cu privire la alimente. in mod curent se recurge la (1) conditionarea operanta cu gratificari progresive in functie de progresele pacientei si. care ofera pacientei un context social benefic. Caietul de monitorizare (self-monitoring) a meselor constituie baza. dupa cum tanjeste orice individ. abordarea cognitiva.. sprijinindu-le. In aceasta etapa se face progresiv si reintegrarea sociala. contributia la reinstaurarea unui regim de viata adecvat. atentie pozitiva. Tngrijorare. Acestea sunt obiectivele compoitamentale majore. Este confirmarea din partea celor din jur. Fiecare dintre cele doua abordari aduce.

Organism — conditii personate. Alunecarea.lista de checking — pentru ceea ce trebuie sa contina analiza comportamentala. o adevarata scoala a gandirii. Lista de checking pentru diagnosticul comportamental si pentru abordarea terapeutica este valabila pentru orice diagnostic si ne-a fost predata de catre dr. nu se bazeaza pe supozitii imaginative. sdpoatd avea tabloid complet si sd-lpoatd descrie. ce expectatii a avut pacientul? Cum s-ati comportat celelaltepersoane? intrebdrile sunt continuate pdnd cdnd terapeutul stie In detaliu ce s-a mtdmplat in situatia respectivd. Interactional Este simptomul: -un instrument al exercitdriiputerii/dominatiei (powerplay)? -expresia unui protest („ helpless")? -un alibi in familie? -un apel la mediul social imediat apropiatpentru a aduce schimbdri? . Consecinte/intdrire si Contingente (prescurtat SORCC) Analiza conditionald Este comportamentul mai degrabd operant sau respondent? Care stimuli preced direct (mereu. Intraindividual Simptomul constitute expresia unui deficit care poate fi inldturat in mod nemijlocit ? Este simptomul expresia unei tulburdri psihiatrice sau somatice care nu poate fi abordatdprin terapia comportamentala? Este simptomul semnul unui deficit in stilul de viatd? 2. Analiza comportamentala Amdnuntitd in functie de: Stimuli. Analiza problemelor Care este problema? Cum aratd situatia problematical In ce constd comportamentulproblematic? Doreste pacientul o schimbare a comportamentului problematic? Care anume comportament sau care anume consecinta a comportamentului este doritd? Analiza situation-aid Locul. timpul si persoanele implicate in situatia problematicd? In ce context mat larg trebuieprivitd situatia? Ce semnificatie are situatia. O analiza comportamentala nu are voie sa fie speculative. trebuie evitat si aceasta presupune un training sistematic.244 Oltea Joja Psihosomatica intre medicina si cultura 245 tip speculativ in abordarea psihologica a pacientului. an diverselepersoane? Ce expectatii si interese au avut ceilalti. adeseori. astfel incdt sdpoatd avea scenariul scenei respective. uneori)? Care dintre stimuli due la o intensitate mai mare a reactiei? In ce conditii nu apare comportamentul? La stimulul respectiv apar si alle comportamenle in afara celui problematic? Ce consecinte nemijlocite are comportamentul respectiv? Care/cum este reactia celorlalti? Este comportamentul o reactie de evitare sau de fugd sau este intdritpozitiv? Analiza functionald 1. ci este pragmatica. se bazeaza pe date empirice. de obicei saltul de la informatii clare la speculatie. Reactie. Angenendt (modificata dupa Sulz.1987) in cadrul training-ului de terapie cognitivcomportamentala la care am participat In cadrul Clinicii Universitare de Psihiatrie si Psihosomatica Freiburg (1995-1997). Reproducem aici o schema .

de exemplu). ora de desfasurare si Intregul continut al mesei. In abordarea cognitiv-comportamentala. Programul alimentar va fi documentat in caietul pacientei. initierea unui contract este binevenita. urmarile concrete ale reactiei respective. Multe dintre masurile terapeutice vor fi stabilite in urma discutiei cu toti cei implicati (mama. intreaga strategie si fiecare pas in parte trebuie discutate cu grija pentru a avea acceptul si cooperarea celor implicati.reactia/comportamentul specific declansat. indiferent de senzatiile de foame si satietate. care. In cazul pacientelor prezentand forma bulimica a anorexiei este benefic sa se recurga la 4-5 gustari/zi. iesiri in oras. pentru formarea competentelor interpersonale. Contractul terapeutic in anorexia nervosa este mai important decat in oricare alta tulburare. Analiza contingentelor este dificila atata timp cat nu avem informatii detaliate cu privire la stilul de viata al pacientului. cat si consecintele negative ale comportamentului aberant. porneste de la faptul ca bulimia constituie o experienta subiectiva a excesului si a pierderii controlului. in functie de problematica pacientului). In orice caz. in anii '90. Sedintele de terapie se vor desfasura in prima faza strict in baza caietului: se vor discuta cantitatile si maniera de desfasurare a meselor. o terapie adevarata presupune cateva sedinte (3-5) de explorare si evaluare. Dimpotriva. Pe tot parcursul terapiei vom mentine transparent cu privire la masurile terapeutice si colaborarea intre cei implicati (pacienta si cei apropiati). Terapia cognitivcomportamentala nu este procusteana si nu constituie misterul unui turn de fildes.stimulul declansator al reactiei. contextul meselor (singura sau in familie) si la activitatile de socializare (vizite. a gandurilor irationale si a anxietatii specifice. care trebuie aplicata in maniera didactica: S . Deci.factorii contingenti care nu sunt declansatori. durata medie a terapiei este de 7 luni (Intre 3 si 12 luni. Pacienta trebuie sa ia 6-7 gustari mici/zi (in unele programe 4-5 gustari/zi). de asocierea sau nu a episoadelor bulimice. de inspiratie sistemica. Interventia cognitiv-comportamentala impune discutarea perceptiilor distorsionate. deci conditiile somatice si psihice specifice individului. la ore fixe. care va nota fiecare masa. dar in toate cazurile strategiile sunt menite sa mentina castigurile. de programul pacientei. Optiunea pentru 6-7 sau respectiv 4-5 gustari/zi se face in functie de posibilitatile concrete. R . Cl -consecintele. la restaurante etc. a dezvoltat si programul de terapie interpersonala (IPT) pentru bulimia ner\rosa (Fairburn. El se refera la cresterea ponderala si la modificarea regimului alimentar. lntalnirile cu familia sunt necesare si ele sunt mai eficiente atunci cand sunt realizate si cu participarea pacientei. Strategia presupune acceptanta si colaborarea celor interesati si se refera in mod curent la pregatirea meselor. pentru a putea intocmi o analiza comportamentala pertinenta. Deci pe langa regimul alimentar vom aborda temerile de a se tngrasa. atat consecintele pozitive care pot intari comportamentul anorectic (atentia celor din jur. Multi autori recomanda terapia familiala. mai tarziu. Binecunoscutul autor. similar bauturilor alcoolice la indemana alcoolicului).246 Oltea Joja Psihosomatica intre medicina si cultura 247 Simptomul impiedicd schimbdri in familie (stabilizarea sistemuhii)? Nucleul analizei fl constituie schema SORCC.). ci este un concept solid argumentat. O — organismul. C2 . Psihoterapia nu este un experiment de incercari si erori. Pentru ca ea sa functioneze trebuie sa existe o relatie terapeutica viabila. dar sunt sustinatorii reactiei (alimente la indemana pacientei bulimice sau pur si simple mese copioase. totodata. vom recurge la training-ul de asertivitate. care sunt oricum distorsionate. Terapia cognitiv-comportamentala in bulimia nervosa o prezentam dupa modelul lui Fairburn (1983). tata si/sau alti membri ai familiei implicati in viata curenta). Cum pacientele sunt dificile. . Terapia se desfasoara in ambulator si este structurata in functie de specificul problematicii. 1993). distorsiunile de imagine corporala si. tocmai pentru evitarea stimulului aliment. consecinte care pot constitui un punct de referinta pe parcursul terapiei. subliniaza Fairburn.

oricat de mici). o asiguram pe pacienta ca modificarile comportamentului alimentar nu vor atrage dupa sine o crestere ponderala. caci un regim de 3-4 gustari/ zi este un regim pe care il impunem pacientilor cu obezitate. vom pastra transparenta acesteia si vom aborcta in mod repetat culpa inutila (ineficienta) in raport cu episoadele bulimice (subliniind din nou progresele. descriind deci toate conditiile de desfasurare a meselor normale si. iar perioadele de control scazut vor fi analizate cu rabdare. a episoadelor bulimice. Fiecare succes va fi laudat. cand si unde. Pentru perioadele de control scazut. atunci pacienta trece la restrangerea mult dorita de 34 mese/zi.Oltea Joja 248 Terapia este orientata pe problema (problem-oriented). existand posibilitatea unor resute. din teama de a nu se ingrasa. Ea nu va fi vindecata in sensul traditional.daca nu-ti merge bine inseamna ca trebuie sa schimbi ceva in viata"! Rolul terapeutului este de a oferi informatii despre natura si conditiile tulburarii. deci a momentelor de pierdere a controlului. Pe parcursul terapiei. pacienta va fi sfatuita sa se angajeze in activitati interesante. Este evident ca adeseori. De asemenea. exista mese planificate urinate insa de depresie si auto-blamare. Adeseori. evitand disforii legate de oscilatiile ponderale inevitable. Ceea ce vrem sa obtinem in mod esential este controlul de sine (selfcontrol). Vom reveni ori de cate ori este necesar asupra principiilor terapeutice. in baza caietului de monitorizare. Controlul stimulilor se va face in mod direct sau indirect. conform lui Fairburn. Stadiul acesta dureaza de regula 4-6 saptamani si va fi prelungit pana la obtinerea unui singur vomisment pe saptamana. Noi insistam atat in fata pacientei. Pe tot parcursul terapiei. Un punct extrem de important este socializarea. cu obiective si mijloace determinate. de consiliere si de suport. pacientul invata sa preia raspunclerea pentru propriul comportament si astfel sfarsitul terapiei va reflecta vointa sa pentru schimbare si forta individului. La fiecare sedinta terapeutica vom discuta. Pacienta va face monitorizarea a tot ceea ce ingereaza. schema (pattern-uY) alimentar. planificate si respectate conform programului. Terapeutul va avea in vedere intarirea controlului de sine al pacientei si va gratifica fiecare progres. cat si din cea a pacientului. oricat de mic. conform ideii ca . Terapeutul trebuie sa descrie de la bun inceput in ce anume consta terapia (transparenta). cat si fata de parinti asupra faptului ca abtinerea de la episoadele bulimice nu este o chestiune de vointa. pentru a gasi caile adecvate de prevenire a acestora. desigur. evitarea unor cantitati exagerate de alimente constituind una dintre tacticele cele mai benefice. Cantarirea se face. care sunt sansele de ameliorare si in ce conditii. intalnirile cu cei apropiati (significant others). o diferentiere dificila la inceputui terapiei. Terapeutul va asigura pacienta ca progresele pot fi mentinute in timp. Se va face icientificarea episoadelor planificate si a celor neplanificate. Pentru pacientele extrem de preocupate de greutatea corporala. Fairburn descrie trei stadii ale terapiei: 1. . Este esential sa-i explicam pacientei irelevanta senzatiilor de foame si satietate in contextul bulimiei nervosa. Rolul pacientului se defineste prin responsabilitatea asumata pentru schimbare. Terapia se desfasoara cu o frecventa de 2-3 sedinte/saptamana. sustinand controlul de sine si acordand suport emotional. Nu exista restrictii cu privire la alimentele ingerate si nu vom incerca oprirea directa r Psihosomatica Intre medicina si cultura 249 a vomismentelor.. le vom prelungi pe acestea. clarificate atat din perspectiva terapeutului. indiferent de senzatia de foame. Cand exista reusita unor mese normale. noi am impus in terapie o cantarire saptamanala. Ele vor disparea drept consecinta a reglementarii regimului alimentar. pacienta mentine dieta (restrictia la alimente hipocalorice). care permit depasirea momentelor grele ale zilei. de exemplu). La un control extrem de scazut. cu riscul de a fi urmate de bulimie (pentru cateva inghitituri in plus). Primul stadiu are drept obiectiv intreruperea ciclului bulimie-vomismente. o istorie de bulimic poate fi considerata drept un calcai al lui Ahile. de 2-3 ori pe saptamana. vom incerca prelungirea in timp a acelui minim (daca face plimbari.

Handbook of Psychotherapy and Behavior Change. dar fara relevanta in raport cu criteriile de eficacitate si eficienta. vom considera progresele realizate si. nu numai eficacitatea..250 Oltea Joja Psihosomatica intre medicina si cultura 251 2. psihoterapia s-a putut ascunde in locul caldut al propriei confirmari. care va cuprinde recursul la: (a) monitorizarea comportamentului alimentar si controlul stimulilor (v.semnificatia modelului cultural si stima de sine definita exclusiv prin imaginea corporala. in care ne putem piercie cu usurinta mai ales atunci cand ne aflam la inceputul carierei. (b) solicitarea suportului social din partea celor apropiati. Stadiul al doilea se desfasoara cu un ritm de o sedinta pe saptamana. . Obiectivul principal al acestui stadiu este formarea unui coping adaptativ. sedintele au un ritm de 1-2/luna. deosebit de interesante pentru . aceasta este un domeniu aparte. 43. De aceea. Aceasta strategic are menirea de a realiza relaxarea controlului asupra continutului alimentar. Chris Fairbum subliniaza acceptanta padentilor fata de aceasta forma de terapie si eficienta ei in timp..cvasi-monopol". iar in momentele de echilibru emotional. Prin ultima afirmatie revin la problema semnificatiei actului terapeutic.cunoasterea de sine". pentru care exista incepand cu anul 1971. considerand patru criterii de cercetare psihoterapeutica: (1) eficacitate imediata. (c) identificarea si eliminarea difkultatilor curente (strategie asimilata in stadiul 2. Eysenck (1952) a coborat psihoterapia din Olimp in empiric Diversificarea in ultimii 50 de ani a formelor de psihoterapie a creat o panoplie greu de cuprins. 3. arata Grawe: 1..se simte grasa". pentru a controla comportamentul alimentar in conditii de stres. Grawe pomeste de la faptul ca timp de o jumatate de secol. In acest stadiu.V)92.poetic". Exista numeroase abordari terapeutice de tip . In ceea ce priveste cercetarea psihoterapeutica. Tot in acest stadiu.. exista specificitate. totodata. 2. Vor fi discutate raspunsurile la intrebari precum: . in mod comparativ). la capitolul rezolvarea de probleme). este necesara o interventie in acest plan. In eel de-al treilea stadiu. Psychologische Rundschau. recomandam studiul lui Grawe (Psychotherapieforschiing zu Beginn der neunziger Jahre.blamate". Incepand din anul 1968 exista de asemenea Sodetatea pentru Cercetare Psihoterapeutica (Society for Psychotherapy Research). Pentru aceste aspecte. reeditat la fiecare sapte ani. (2) efecte (eficacitatea si eficienta in timp.Ce fac cand incep iar episoadele bulimice? Cum imi reiau programul alimentar? Cum pot evita episoadele bulimice. in: Psychotherapieforschiing.. Problema eficacitatii terapiei trebuie abordata in maniera diferentiata pentru diferitele forme de terapie. vom structura 1 impreuna cu pacienta un plan scris. deoarece. Bergin & Garfield (1971). cand psihanaliza devenise un .The Bible". ca si la medicatie. respectiv cum ma pot confrunta cu un stres astfel incat sa nu reactionez prin bulimie?" Alta abordare semnificativa este discutarea detaliata a faptului ca bulimia constituie o consecinta a dietelor. (3) indicatiile diferentiale si efectul specific al diverselor terapii. tema princeps a sedintelor o constituie abordarea de tipul rezolvare de probleme (problem solving approach). scad preocuparile pentru alimente si progresele in domeniul comportamentului alimentar sunt tot mai semnificative. . care face o trecere in revista a studiilor de eficacitate terapeutica. greutatea corporala este constanta..132-162). stadiul 1). cand este disforica. astfel incat ea sa le poata face fata fara ajutorul terapeutului.nu se mai simte grasa"! In timp. In acest context se va face consilierea nutritionala: in maniera consecventa si cu multa rabdare vom incuraja pacienta sa accepte alimente . terapeutul va identifica gandurile negative si va discuta semnificatia obsesiilor cu privire la greutatea si forma corporala (body weight and shape) . De obicei.. eficienta. Pentru aceasta. pacienta va fi pregatita pentru terminarea terapiei. Una clintre cele mai elocvente ilustrari este faptul ca exista zile in care pacienta . Atunci cand greutatea corporala scade sub un BMI de 17. un manual de referinta: . Caietul de monitorizare este mentinut. respectiv cum depasim in maniera eficace dificultatile de viata.. Tema fundamentala sunt eventualele resute. ca si la medicatie.

tocmai cei care considera ca cletin secretul mintii si al sufletului. Spre surprinderea mea. Din perspectiva etica.m..252 Oltea Joja Psihosomattca intre medicina si cultura 253 exista mai multe forme de terapie care vor fi benefice pentru aceeasi tulburare (deci putem alege!). sunt cei care ar trebui sa fie constienti de distorsiunile lor cognitive. este luata in evidenta la 1 octombrie 1997.a.. sunt semnele unei atitudini stiintifice. am si eu o tolba plina de povesti de la pacienti.. a atitudinii terapeutului fata de cazurile pe care nu le poate trata eficient. pacienta este un obiect al experimentelor umaniste. Din aceasta perspectiva. cu greata si refuz alimentar. Va prezentam in final un caz relevant pentru practica clinica.. a beneficiului pentru gnipul respectiv.cu mana" problemele? Un individ cu un locus of control atat de extern nici nu merita poate sa incerce o terapie rationalautonoma. al unei femei cu simptomatologie tipic agorafobica. nu reflect! oare scheme cognitive ce nu sunt altceva decat sechele ale maniheismului de trista amintire? Or.. Accept optiunea pacientului ..Iti amintesti bine. Interesant este faptul ca autorii articolului ignorau atat acest diagnostic. Drama se amplifica atunci cand acestia sunt cei care predau stindardul mai departe. Implicit imi recunosc limitele. 2. considera Grawe.. Nu vi s-a Tntamplat oare sa vina un pacient la dumneavoastra si sa va spuna ca ar dori o hipnoza scurta.. afectand major viata pacientei.psih". tulburarile de alimentatie sunt tratate prin relaxare si atat. 3. Lipsa de critica tmi induce frica. Grawe se refera la cazul . de 4 luni reactionand cu greata si varsaturi in situatii conflictuale. Grawe citeaza din atticol: ..ceea ce este o atitudine etica. Maniera sa relaxata de a trata lucrurile.. In schimb.personcentered".. Durata tulburarii este deci de 8 luni. Sau. Pacienta este instabila emotional. ceea ce este o atitudine stiintifica. Ca si Grawe. abordari procusteene. mai ales daca mama primeste si instructiuni de la terapeut sa-ti tina capul cu tandrete deasupra toaletei. cat si toata literatura cu privire la agorafobie. eel mai important. terapeutii cognitiv-comportamentali sunt pionieri : 1. Pacienta in varsta de 22 ani. si poate dupa sase ani de terapie ai sanse sa nu mai vomiti". vomismentele au o frecventa de 3-4 ori/zi in perioadele de greata. training-ul de terapie cognitiv-comportamentala presupune dezbaterea.. este moderul: supervizorul. Asemenea aspecte ar merita sa fie dezbatute. ceva mai complex: ." In acest caz. care sa-i ia . atunci cand exista o terapie tintita si adecvata pentru tulburarea respective! (care s-a demonstrat a fi tintita). Una dintre cele mai relevante pentru simplitatea unora dintre concepte este maniera de tratare a tulburarilor de alimentatie. anxietatea persists. Oare asemenea schematizari. factorii economici. dupa aproximativ doi ani de psihoterapie . ci datoritd functiei sale. Varsta la debut de 21 ani si o greutate corporala la debutul tulburarii de 48 kg (in martie 1997).. Pacienta a cerut tratament in principal din proprie initiativa. orice.d. cat si ca istoria bolii si istoria tratamentului.. experienta si inclinable terapeutului s. ci si de efectele secundare. A urmat diverse . felul in care realitatea ii impune comportamentul. numai sa fie de mult. este administrat nitrat de argint in doze homeopate.Fiind afectat procesul argintului. bine ce ti s-a tntamplat cand aveai vreo trei anisori. . nu a prezentat amenoree sau tulburari menstruale. cei a caror profesiune contine drept primele patru litere . Ignorarea cercetarii psihoterapeutice este in practica psihoterapeutica unul dintre stereotipurile Scenei. intr-un capital aparte. si nu invers.scandalos" descris intr-o revista de specialitate. atat ca diagnostic.. Nu tratez un individ daca nu am sanse sa-1 ajut. simptomatologia este atribuita in mod succesiv repertoriului homeopat. 3. este extrem de dubios sa supui pacientul unei terapii cu efect tndoielnic. Pentru a preintampina lipsa de profesionalism. Date despre afectiune: tipul de tulburare de alimentatie este EDNOS.Te relaxezi si deci nu mai vomiti".alegerea nu va tine seama numai de eficacitate. si un stereotip nu trdieste datoritd continutului de adevar. Cel mult dupa hipnoza! Asemenea aspecte sunt discutate pe parcursul training-ului si din perspectiva mea. Greutatea este de 44 kg la o inaltime de 167 cm (BMI=l6).

—tinerea unui caiet cu evidenta meselor — ora si continutul lor (self-monitoring). Dupa 3 saptamani Tnsa starea sanatatii se tnrautateste din nou. Terapia s-a axat pe doua coordonate: 1. iar apoi pe continutul alimentar. . Greata si varsaturile dispar si ia Tn greutate 4-5 kg. crezand ca are . de 4-5 ori pe saptamana (!). amenintand cu suicidul. Istorie.facute farmece". pacienta slabind 6 kg. Urmeaza sedinte de bioenergie. un diagnostic gastro-enterologic fusese exclus in urma unor investigate detaliate. —la inceput ne-am concentrat pe numarul meselor. si anume: . La cateva zile se implica din nou tntr-o relatie sentimentala si starea sanatatii se imbunatateste uimitor. Relatia pacientei cu familia nucleara a fost atunci (la primul interviu!) evaluata drept satisfacatoare. pacienta lua 3-4 mese/zi. Dupa incetarea acestui regim. La data prezentarii. In ceea ce priveste detasarea de familia nucleara (emanciparea. la ore fixe. Evaluarea psihologica ce urmeaza este facuta in baza itemilor din interviul semi-structurat COST Action B6 (TherapistInterview at the Beginning of the Treatment). La momentul evaluarii. Relatiile cu parintii pareau a fi bune. pacienta intampina cateva dificultati pe care le considera ca puteau fi depasite. Urmeaza alt tratament. Nici in urma acestui tratament starea de greata si varsaturile nu dispar. In fata parintilor insa se plangea ca nu poate manca pentru a sugera o boala somatica ar fi Greata inchipuita de ea. prin asemanarea prietenului cu tatal. Partenerul o paraseste de teama unei boli incurabile (daca cumva vomismentele s-ar datora unei leucemii!). pacienta lua o masa noaptea. Urmeaza timp de trei saptamani un regim alimentar de crutare disgestiva indicat in boala ulceroasa.consilieri" de tipul vrajitoriei (crezand ca i s-au facut farmece. Comportamentul alimentar a fost abordat in mod exclusiv in 10 sedinte. Intervin starile de greata. In momentul evaluarii. se duce cu mama la vrajitoare. In primele doua saptamani are o stare foarte buna (alimentata de autosugestie). pentru suspiciunea de parazitoza. comportamentul alimentar si 2. Controlul ponderal in ultimele trei luni a fost intens prin: dieta alimentara hipocalorica. starea ei se amelioreaza. greata si varsaturile reapar. pacienta lua de cateva luni Diazepam (25 mg/zi) aleator. laser-terapie).. urmeaza tratament cu Fasigyn.s-a elaborat un plan . insotite de varsaturi aproape zilnice. precum si . pregatindu-si alimentele seara. Terapia pe aceasta coordonata a cuprins urmatoarele puncte: . apoi simptoamele reapar. gradul de autonomie). nederanjandu-1 starile de greata si pacienta isi reia alaturi de el viata sociala. tranzit baritat). Prietenul apare ca un sprijin. aparent neexistand un context deosebit.tulburarea a debutat in luna martie 1997.pacienta Tncercand sa ia 5 mese pe zi. de data aceasta cu Metoclopramid si Metronidazol. santaj emotional. Dupa trei zile de perfuzii. merge la o vrajitoare la initiativa mamei). Pe plan sentimental era implicata intr-o relatie care parea sa-i ofere siguranta. Pacienta a relatat comportament demonstrativ. In cadrul sedintelor de terapie am abordat problemele intampinate de pacienta. a varsaturilor si a contextului in care apar. (incl. Inainte de debutul acestei tulburari de alimentatie.. Dupa seria sedintelor de bioenergie.254 Oltea Joja Psihosomatica intre medicina si cultura 255 tratamente (bioenergie. asa cum li reprosa tatal.monitorizarea starilor de greata. In aceasta perioada devine irascibila si depresiva si mcepe sa ia Diazepam. Relatiile personale sunt putine si superficiale. conflictualitatea interpersonala si respectiv reintegrarea Tn viata sociala. La 5 luni de la debut. langa pat. cu o frecventa tntre 4 ori pe saptamana si zilnic. pentru a nu crea sentimente de frustrare. crize puternice cu greata si voma continua. Fixarea (psihologica) a pacientei la o greutate sub medie este puternica. Pacienta face o serie de invesigatii. iar frica de a lua in greutate sau de a se Tngrasa (fobia de greutate) este marcata. Dar starile de greata continua. vomismentele disparand sub acesta..

H. Ea si-a elaborat un comportament de depasire a situatiilor de greata — se plimba prin casa sau se culca. Relatia dintre parinti nu se mai baza decat pe existenta copiilor. Dupa 4 luni de terapie. am considerat viata sociala. Fratele geaman pleaca impreuna cu mama. Alege sa ramana cu tata. Am incercat sa depasim aceasta fobie prin extinderea relatiilor sociale.. Pacienta a renuntat la monitorizare atunci cand a trecut la 5 mese/ zi. pacienta avea obiceiul de a manca ochiuri la micul dejun). considerandu-se ca acest aspect intretine starea de greata a pacientei. pe care ii avea ii sporeau starea de tensiune. iar starile de greata au diminuat in frecventa datorita unui regim alimentar bine supravegheat (evitarea grasimilor si a alimentelor prajite. Pe parcursul terapiei intervine un moment de criza. incluzand expozitii. afirmand ca: . care preia partial rolul mamei..The Bible" Handbook of Psychotherapy and Behavior Change Bruch. Abordarea a fost de tip cognitiv-comportamental. . Aceasta alegere i-a creat pacientei un sentiment de culpa. La inceputul terapiei.256 Oltea Joja Psihosomatica intre medicina si cultura 257 -de ce nu a putut sa ia 5 mese pe zi? -de ce nu diversifies continutul meselor? -starile de greata si contextul in care apareau greata si varsaturile. Fiecare aspect a fost discutat Tn parte si am Tncercat sa gasim impreuna solutii eficiente.Psychosom Med. In realitate insa situatia era cu totul alta: sub aparenta unei familii model mocneau conflictele latente. cu o frecventa de 1 sedinta pe saptamana. Terapia s-a desfasurat pe o perioada de sase luni.Atunci cand sunt intr-un colectiv. iar starea de greata in proportie de 70%. Numarul de sedinte a fost de 22. ea ramanand cu tata. integrarea sociala este extinsa. fata de inceputul terapiei.Cooperation for Science and Technology. pacienta a fost pusa sa aleaga intre mama si tata. . varsaturile erau controlate in proportie de 100%. COST Action B6 „ Eficienta psihoterapiei in tnlburdrile de alimenatie" care s-a desfasuratpentru Romania in Institntul de Endocrinologie C. (1962). Caietul a fost tinut cu greutate. S-au introdus in mod gradat anumite alimente. Pacienta refuza sa iasa in oras datorita greturilor. si catre final o schimbare de rol pe terapie interpersonala. De asemenea. Pacienta a legat noi prietenii. putini si superficiali. viata sociala era extrem de restrictiva. . reluandu-si viata sociala. relatia pacientei cu bunicul fiind buna.. pacienta avand in continuare reticente in ceea ce priveste luarea unei mese in afara casei.I. In terapie am insistat asupra reevaluarii relatiei cu mama. Lipsa fratelui geaman este resimtita acut. dar cu o oarecare dificultate." 24 : 187-194 . iar pacienta juca rolul de mediator al parintilor. in ciuda meselor regulate si a regimului alimentar. Programul a cuprins 4 mese/zi in final. psihol. vine in casa bunicul din partea paterna. Perceptual and conceptual disturbances in anorexia nervosa. clurata unei sedinte a fost de 50 minute. Joja Bergin si Garfield (1971). S-a incercat diminuarea continutului alimentar a uneia dintre rnesele vulnerabile (urmate de greata) si introclucerea unui fruct. In acel moment. simtindu-se tradata. Bibliografie ***COST Action B6 este un protect de cercetare al programului Comisiei Europene COST. Pacienta intretine in continuare relatii cu mama. A doua coordonata abordata a fost conflictualitatea interpersonala si reintegrarea in viata sociala. Parhon.tradandu-si" mama. In prezent. Dupa plecarea mamei. orice as manca mi se face rau" (suprageneralizare). O. in perioada 1997-2001. mama mutandu-se in alta casa. teatru etc. Grupul de prieteni.. La inceputul terapiei (primul interviu clinic) pacienta a descris relatia cu familia nucleara ca fiind satisfacatoare. avand drept coordonator pe dr.

Jo ur nal . (1 95 2). 13 9 : 15 31 15 38 E ys en ck. H.258 B ru ch . (1 98 2).A me ric an Jo ur nal of Ps yc hia try Oltea Joja ". H.. J. . A no re xi a ne rv os a: T he ra py an d T he or y. Th e Eff ect s of Ps yc ho the ra py : An Ev al ua tio n.

Th e Pl ac e of a Co gn iti ve Be ha vio ral Ap pr oa ch in th e M an ag em en t of Bu li mi a. (19 83) . 31 9 32 4 F air bur n. An ore xia Ne rv os a : Re ce nt De vel op me nts in Re sea rch . 16 . C. 39 340 .of Co ns ult in g Ps yc ho lo gy ".

in He rm an. Pre ss G arn er. u. G. C. . M.2 F air bu rn.). (1 99 3 ) . L. M. Ee is ma n. Ne w ap pli cat ion s of int er pe rso nal ps yc hot he ra py. Ps yc h. W ash ing ton : A m. Int er pe rs on al ps yc ho th er ap y for bu li mi a ne rv os a. (H rsg .

Ps yc ho th er ap ief or sc hu ng zu Be gi nn de r ne un zig erJ ah re. & Be mi s. 6 : 123 150 G ra we . (1 99 2). in .C og niti ve Th era py an d Re sea rch ". M. (19 82) .P . A co gni tiv e be ha vio ral ap pr oa ch to an or exi a ne rv os a. M. .D. .. K. K.

( 1 9 9 0 ). J oja . (19 98) . . 43.R evi sta de Psi hot era pie ". O. As oci ati a Ro ma na de Psi hot era pie.syc hol ogi sch e Ru nd sch au ". 13 216 2 G r a w e. Vo lu mu . Te ra pia co gni tiv co mp ort am ent ald in tul bur dri le de ali me nta tie. K ..

D. Zu r Th eor ie un d Be ha ndl un g . si Sc hw oo n. D.. (19 87) . W. Va nd ere yc ke n.. 1. Nr. R. (19 78) . Ne w Yo rk: Wa lter de Gr uyt er O tte. Be rli n. H.l II. H. M eer ma n R. Th er ap ie de rM ag ers uc ht un d Bu li mi a Ne rv os a. Ba sler .

. G. Erf ahr un gen un d Hi nw eis e aus der Pr axi s. . .'l' her api ew oc he" . Ve rh alt ens the ra pie bei Ki nd ern un d Jug end lic hen . 28: 80 3780 55. Mu nch en: Pfei ffer. S chr od er.de r An or exi a Ne rv os a au s ver hal ten sth er ap eut isc he r Sic ht. (19 77) .

P o s t f a t a Din col o de etio logi a lor evi den t mul tidi me nsi ona l^. Co rp si co ntr ol sun . tulb urar ile de ali me ntat ie au in co mu n eel puti n dou a co mp one nte ese ntia le: tulb urar i ale ima gini i cor por ale si sent ime ntul pier deri i con trol ului .

Put em sa priv im astf el ano rexi a si/s au buli mia si dint r-o per spe ctiv a co mpl em ent ara.t ast fel not iun i cen tral e in int ele ger ea tul bur aril oi" de ali me ntat ie si am bel e sun t pro fun d anc ora te in isto rii si con text e soci ocult ural e. car e nu ne va duc e de la .

put em folo si cor pul .fact ori cult ural i spr e boa la. ci de la epi de mio logi a si sim pto mat olo gia ace stei a spr e soci etat ea in car e trai esc bol nav ii res pec tivi . in car e put em citi rev elat orii lucr uri ctes pre soci etat e in gen eral si .si tulb urar ile sale -ca pe un text cult ural . Altf el spu s.

in part icul ar. pe car e il . Car tea Olt ei Joj a dev ine astf el si un doc um ent se mni fica tiv des pre soc ieta tea noa stra si nu doa ro lucr are de exp ert in me dici na si tera pia uno r boli spe cif ice. Ea ne inte rese aza dec i pe toti si din ace st pun ct de ved ere.des pre soci etat ea in car e trai m.

cite va din abo rdar ile cor pul ui in stii ntel e um ane car e con stit uie dej a. Sa ami nti m dec i.vo m abo rda acu m. la sfir situ l cart ii. pen tru ao pla sa si in ace st con text inte rpr etat iv mai larg . mai inti i. in mar e ma sur a. fun dal ul gen eral si apr oap e "ba nal " al pro ble mat icii .

sal e act ual e. C ot p ul c a te xt c ul tu r al C or pu l u m an es te un so i de lo c ge o m et ri c al sis te m el or si m bo lic e pe ca re le el ab or ea za si ca re co ns tit ui e — or ic e so ci et at e. in el .

El m eri ta as tfe l. in ce a m ai m ar e m as ur a eti ch et a de "f en o m en so ci al tot al ". . pr ob ab il.in te rs ec ti nd use pr in ci pa lel e li ni i de fo rt a ce str uc tu re az a ac es te si st e m e.

ci unitatea acestor evenimente cu modurile lor de intrebuintare acreditate social. un model al universului..) Functiile diferitelor sale parti si relatiile acestora ofera o sursa de simboluri pentru alte structuri complexe.. pentru Bambara corpul uman..Dublul" interior al corpului din populatiile Zaire. Acesta reprezinta unitatea unei categorii de evenimente (corpurile umane dintr-o comunitate sunt si ele. Exista insa si o mare diversitate cultural! a acestor corespondente corp-cosmos in masura in care viziunile despre lume sunt si ele diferite de la societate la societate. ca sunt particularitati exotice ale unor societati cu viziuni mitologice asupra lumii. Corespondentele corp-societate-univers nu sunt insa doar fapte de reprezentare si chiar daca. Corpul "european" este si el cit se poate de ancorat in societatile europene iar despre prezent H. 1970): "Corpul este un model care poate reprezenta orice sistem de delimitare.. Pentru majoritatea societatilor "primitive" exista o stricta si reprezentativa corespondenta intre corp si cosmos (pentru Hopi.eterice" imaginate in culturile Chinei si Indiei. 1977) sunt doar citeva exemple ale unei diviersitati greu de conceput pentru o minte europeana.si vom vedea in ce masura este indreptatit sa faca o astfel de afirmatie. In acest sens. mai ales in culturile samanice. Capul este in general legat de lumea celesta iar corpul inferior. o astfel de categorie) cu un mod de utilizare al sau de natura sa produca aproximativ aceleasi asteptari referitoare la acele evenimente printre membrii unei aceleasi colectivitati. etc. Simbolul nu este deci o dimensiune supraadaugata. corpul este conceput ca un microcosm. sa amintim mai intii la ce se refera notiunea de simbol. cu un numar impresionant de componente grupate in patru categorii aflate in stricta corespondenta cu lumea zeilor. Mircea Eliade a descris si el modul in care. doua treimi dintre aceste unitati fiind comune cu lumea animala si peste o treime cu lumea inanimata. . acestea se rasfring asupra sa. 1966: 10) Hertz a demonstrat astfel in cercetarea sa de pionierat universalitatea sistemelor simbolice dualiste legate de bilateralitatea (dreapta-stinga) corpului uman si se pare ca punctele cardinale dupa care ordonam "directiile" universului tsi au si ele originea in "orientarile" corpului uman. Ordonarea acestor parti ale corpului intr-o dihotomie curat/murdar si corespondentele acesteia cu ordinea cosmica a sacrului si profanului sunt de natura sa ne ofere o imagine a culturii noastre taranesti cu care putini sunt familiarizati (Barbulescu. Sa nu ne Tnchipuim insa ca toate acestea se tnttmpla doar "la ei". nascute din asteptari impartasite si orientind asteptarile legitime ale membrilor unei societati. 1986: 329) . unei corporalitati sociale acreditate. eventual.ne aduce aminte Marry Douglas (1970: 93). "Corpul social constringe modul in care este perceput corpul fizic" . societatea si cosmosul se conformeaza unui patern comun. corpul uman si "corpul" planetei reflecta aceeasi structure a universului. . Reprezentarile sociale ale corpului sunt in-corporate de catre membrii societatii. constient sau nu. (. pornesc de la o imagine a corpului. a rudelor si a savanei si. de cea subterana. in acest caz.). modelfndu-1 in conformitate cu ele. aceea a stramosilor.260 Oltea Joja Psihosomatica intre medicina si culture 261 Pentru a intelege insa corect aceasta afirmatie. mai larg. In acest sens vorbeste Mary Douglas despre corp ca "text" si ca un "simbol al societatii" (Douglas." (Douglas. corpurile . 2003). totul intr-o societate este simbol iar practica sociala este "reala" in masura si modul in care este "simbolica". care se aliniaza astfel. mai ales picioarele. cu lumea reala si aceea supra-naturala (Heritier. o imagine sau interpretare suprapusa peste evenimentele "in sine" ale unei societati. topografia extrem de complexa a coipului la populatiile Samo. Constantin Barbulescu a putut identifica astfel 81 de "unitati semantice" in care viziunea taranului roman organizeaza anatomia corpului uman. Schwartz a putut afirma ca "oamenii slabi sunt consumatorii ideali ai capitalismului cad pot consuma fara a parea lacomi" (Schwartz.

Corpul este deci (si) "ncorporare (embodiment). A devenit. poate. Norbert Elias. si in acelasi timp mijloc tehnic. in mod traditional. frecventa acestui stil de mers. fara ca lumea sa isi fi dat cu adevarat seama. 'in maniera sa'. data.. O literatura "n plina dezvoltare este dedicata in ultimul deceniu acestui aspect. un produs al reprezentarilor (simbolurilor) unei societati. Iar aceste "moduri de utilizare" ale celui mai "natural" si "personal" instrument de care dispune omul sunt cit se poate de culturale si impartasite. a ceea ce se numea in epoca Thonnete homme'. "n ultima instanta.262 Oltea Joja Psihosomatica intre medicina si cultura 263 Marcel Mauss este probabil unul dintre primii care.explica Mauss (1950: 365). mai ales la Paris. Mauss da o prima formulare acestei generalizjiri: . gratie cinematografului.n. Reintors in Franta. Istoria aparitiei acestui 'mai intre' este. Iata cum rezuma Marianne Mesnil acest proces: 'Civilizatiei' franceze ii trebuiesc zece secole sa se constituie si sa formuleze un cod de bune maniere. Ma intrebam unde am mai vazut domnisoare mergind asa cum o faceau infirmierele mele. nepoliticoasa sau de-a dreptul anti-sociala." (idem : 368) Si.spune Mauss . modalitatile mersului american ajunsesera si la noi. de aici se va naste acel 'mai itre' indefinisabil. aceste pulsiuni si afecte pasionale se vor lupta in continuare in interiorul individului impotriva acestei parti ale sale care si-a asumat responsabilitatea controlului: "civilizarea este in anumite circumstante o arma cu doua taisuri" (Elias. ca nu este partea fixa. ne invita sa urcam pana la originea sa. acceptabil doar in masura in care este modelat ("civilizat") de catre acesta. In cele din urma. Erasmus desprinde de aici.. Este lunga istorie a organizarii unei 'refulari'." (idem : 370) . o 'modalitate naturala' [de a merge. Corpul este primul si eel mai natural instrument al omului. obiectiv-biologica a personalitatii noastre. Destinat unui succes imediat. am remarcat. n.Eram bolnav la New York. al omului este corpul sau. a carui prima schitare dateaza din evul mediu si se numeste 'curtoazie'. Era o idee pe care o puteam generaliza. fara a discuta de instrument. "ncetul cu "ncetul. ca precursor. astfel tot mai evident "n ultimii ani ca p"na si corpul nostru are o istorie culturala. carticica lui . divortul dintre corp si suflet face din primul un obiect al controlului exersat de catre celalalt. am realizat ca la cinema.. In cur"nd. aceasta lenta emergenta a unui sistem implacabil de reguli nu se realizeaza fara pierderi. Cu atit mai mult atunci cind mai intervin si alte elemente tehnice: in ceea ce ne priveste. Norbert Elias ne aduce aminte tot ceea ce a Insemnat acest lung "proces de civilizare" prin care a trecut Europa incepind cu Renasterea pentru "slefuirea" corpul europenilor. J Aveam timp sa ma gindesc. Pe acest parcurs. acesta va deveni sursa de inspiratie a unor 'tratate de bune maniere' care vor inflori in Occident in secolele urmatoare pentru a atinge expresia lor cea mai elaborata in epoca victoriana. un mic manual de civilitate. In contextul aparitiei unor "monopoluri de exercitare a fortei fizice si de fiscalitate" fara precedent. tinerele fete erau frantuzoaice si mergeau tot in acest fel. oprite de a se mai manifesta in relatiile dintre oameni. Doar ca. Sau mai exact. acorda o atentie sistematica acestei probleme." (idem: 372) Peste ani.In aceste conditii .trebuie sa o spunem foarte simplu: avem de a face cu tehnici ale corpului. II: 259). Totusi. simtim foarte bine acest lucru cind mergem fara pantofi. acel 'rau al civilizatiei' (Freud). stiu sa se foloseasca de corpul lor" . interzidndu-li-se tot mai mult manifestarea sociala deschisa.] la adult. De fapt.Pe scurt. faptul ca mergem cu pantofi ne transforma pozitia picioarelor. definita ca necivilizata. Inceput de crestinism si pecetluit si a generis de catre Descartes. aceea a lentei interiorizari a regulilor si interdictiilor care au facut posibilii nasterea 'civilizatului'. societate ciupa societate. primul si eel mai natural obiect tehnic. pe care o formuleaza ca "tehnici ale corpului": inteleg prin aceasta "modurile in care oamenii. in 1935. asupra caruia Mauss zaboveste indelung: . daca ne uitam mai de aproape. pulsiunile corpului sunt tot mai strict orientate si controlate in Occident de catre spiritul rational. 2002. nu exista. incepind cu mersul. citeva pagini mai departe.

Acesta s-a substituit Hteralmente sufletului in aceasta functie morala si ideologica. "corpul natural universalizat este regula de aur a discursului social hegemonica. Omul 'civilizat' devine o fiinta 'des"ncarnata'.. virile si salbatice (idem). ambivalent voluptoase si libidinoase. Este o cale lunga de la condamnarea religioasa a "carnii" si salvarea spirituala la acest management al corpului din societatile de consum actuale. (dar si ale "balcanismului") ca spatii ale libertatii corpului. principalul simbol al persoanei. este astfel "inscris" in corpul docil al indivizilor . se considera economica si este de fapt politica: food safety." (Baudrillard. este in prezent imaginea "ncorporata a mobilitatii sociale ceruta de o economie de piata dinamica si in permanenta schimbare.) ca nu avem decit un corp si ca trebuie sa-1 salvam. .. desprins de "simpla" preocupare pentru sanatate. Locul pe care societatea occidentals il rezerva simturilor si "n special mirosului devine semnificativ in acest sens incepand cu secolul XVII." (Mesnil. care. 2000: 183). a existat o straduinta de a convinge oamenii ca nu aveau (un corp. prin aceasta institutie specializata a sa. etc. alianta dintre crestinism si Descartes va accentua ruptura clintre corp si suflet.. 2000: 29) Spiritualizat si controlat. Rationalitatea economica a controlul institutional se exerseaza astfel. O intreaga viziune asupra Omului in general se schimba o data cu aceasta. 1970: 200) In aceeasi formulare a lui Baudrillard. corpul este inca prezent pe scena sociala si totodata ca este cazul sa fie luate in stapanire functiile sale naturale. am putea spune ca in prezent exista o adevarata Industrie" a corpului. cf.264 Oltea Joja Psihosomatica intre medicina si cultura 265 Erasmus da semnalul de schimbare: prin insusi obiectul pe care il trateaza. astazi exista obstinarea sistematica de a-i convinge de corpul lor. vorbind astfel chiar despre un "corp politic" ca obiect al unei "anatomiei politice" (Foucault. prin inculcarea rationalitatii psihologice a auto-controlului. Dar dupa Erasmus. Devenit un obiect atit de pretios— obiect de mintuire . de obiect de consum. ci este luat in grija societatii.. acestia nu au fost niciodata cu adevarat convinsi de acest lucru).este legat de piata si direct prin controlul alimentatiei de catre aceasta institutie care se reclama din igiena. este deci obiect al ordinii sociale: orice societate are si o politica a corpului care va merge mana in mana cu o incorporare a politicului. considera Haraway (1990. acesta ne ofera o marturie ca. In prezent. 1975: 33).si patologia sa .. in mod ideal. Foucault plaseaza explicit corpul in "cimpul politic". dublu investit in calitate de capital si in calitate de fetis. Comparativ cu tehnicile corpului la care se referea Mauss. Dar corpul contemporan .altminteri convinsi de rationalitatea (stiintifica) a acestui demers. corpul a devenit. Complementar dar mergind mai departe. in vremea sa. avind in centrul sau ideea de body building (care o include pe aceea de alimentatie sanatoasa. O propaganda necontenita ne aminteste (. pierderea suferita de 'omul civilizat' pentru ca Civilizatia sa poata triumfa nu este nimic altceva decat propriul sau corp. Astfel. Un corp suplu si mobil. poate mai mult decit in trecut.). ca un process social de "civilizare". corpul a devenit astfel "eel mai frumos obiect de consum". (.).) (de fapt.totul probeaza astazi ca acest corp a devenit obiect de mintuire. raliindu-si discursul stiintific.corpul nu poate fi lasat doar in grija individului potential iresponsabil. relatiile de putere se "inscriu" direct in "corpul docil" al subiectilor puterii prin institutii specializate ale acesteia si nu doar generic. . n. acest corp se va defula adesea in fantasme ale Orientului. Un nou tip de discurs de putere. ca sa spunem asa. Csordas. Pentru o categorie (destul de larga) de oameni. lar aceasta viziune a cunoscut o adevarata rasturnare mai ales in ultimele decenii: "Timp de secole. Din aceasta perspective. Corpul propriu si personal. Politicile corpului in Occident se inscriu insa si pentru Foucault pe o linie ce merge de la forme brutale si externe de dominare si control al corpului spre structuri de control ce pun accentual pe auto-control si disciplina.n. de pilcla. vegheaza la "siguranta" alimentelor pe care le va consuma populatia astfel incit aceasta sa poata beneficia in liniste de un corp sanatos.

In cazul unei viziuni antropocentrice. Originea alegerilor sale nu se va mai afla astfel in afara sa. grosso modo. sefi sau parinti) sau mai de graba In interior. Astfel. de teoriile "alegerii rationale". intemeiat in aceasta ordine perceputa ca data . Rotter definea un "stil cognitiv" care pornea cie la constatarea ca orice individ proiecteaza in mod relativ sistematic sursa controlului asupra propriilor sale comportamente si experience mai de graba In exterior (de la Dumnezeu la stat. se pare. Controlul clevine astfel tot mai mult auto-control iar individul . evident. Putem spune astfel. mai ales In fazele sale tirzii. iar printre acestia. La rindul nostru. 1999). comparativ mult mai "externalisti" (Mihailescu. Ceea ce presupune si o uriasa schimbare a jocurilor de putere. Orizontul « alegerilor rationale » (sau. la nivel cultural si nu psihologic. in ultima instanta. In cazul viziunii cosmocentrice. Prin anii '50. omul se afla scufundat intro ordine care II depaseste si pe care taranii romani o numesc nnduiald. ungurenii (pastori veniti de peste munte.266 Olteajoja Psihosomatica intre medicina si cultura 267 Corpid ca protect individual Am ajuns astfel la problema (auto)controlului.si este . in propria sa persoana perceputa in acest caz ca origine autonoma a actiunilor individuale. indivizii cu un statut socio-economic inferior au tendinta de a proiecta In exterior sursa controlului semnificativ mai frecvent decit cei cu un statut socio-economic mai ridicat. cu posibiltatea unor orientari dominante si sistematice Tntr-un sens sau altul.singura retinuta. ca proiect intern al sau. Din acest punct de vedere. optiunile colective ideale pot varia intre o viziune cosmocentricd (controlul existentei umane apartine. indienii budisti par a fi mai "externalisti" decit americanii.aceea a transferului controlului de la rinduiala sacra si externa a Lumii la ordinea sociala a Omului. Arnold Schwarzenegger facea urmatoarea confesiune aproape paradigmatica in acest sens: "De . din zona Marginimii Sibiului). aceasta regula a jocului pentru a putea sa-si conduca viata in conformitate cu aceasta. inaintea lui si fara el. ci in propriul sau proiect de viata. 1966). mai "internalisti" (vezi Ross si Nisbett. ci o "distributie normala"' a acestora intre cele doua extreme. Preluate la nivel de populatii. ca principala problema a modernitatii a fost . regulile jocului sunt facute in alta parte. Putem vorbi in acest caz de o rationalitate prospectivd . Sudistii apar ca fiind mai "externalisti" decit Nordistii. unor puteri care depasesc Omul si ii sunt exterioare si anterioare) si o viziune antropocentricd (controlul existentei umane apartine. conforma adica rinduielii. in acest caz. comparativ. Omul se regaseste ca propriu stapin al jocului. Intr-un interviu din 1977. investigatiile lui Rotter au sugerat faptul ca nu numai indivizii. despre o rationalitate retrospectivd. unde pammtenii (agricultori autohtoni) s-au dovedit a fi semnificativ mai "internalisti" decit consatenii lor. in acest context al unei ordini cosmice. o viata cu rost nu poate fi decit o vita rinduita. De asemenea. Este deci rational ca. de pilda. nici aceasta nu presupunea. care sunt. altfel spus. Ca orice tipologie de acest gen. in ultima instanta. Omului lnsusi). ci si colectivitati intregi pot diferi semnificativ intre ele din acest punct de vedere al proiectiei preferentiale a controlului in surse externe sau interne. La cealalta extrema.Rotter. omul sa se straduiasca sa afle care este aceasta ordine. Distinctia astfel descrisa a capatat numele de localizare externa versus interna a controlului (external/internal locus of control. 1991). am putut constata acelasi gen de diferentiere Tntr-un sat din Gorj. un joe ale carui reguli sunt produsul vointei sale si pe care si-1 asuma ca atare.si corpul sau care ne intereseaza in mod deosebit -devine tot mai mult un proiect. a ceea ce taranii numesc rosi) nu poate fi decit retrospectiv. caci cine este indreptatit sa reprezinte acest <• control intern » al Omului ? Plasarea sursei controlului In individ pare a fi marea miza a modernitatii. Putem vorbi deci. mai direct legata de patologia psihosomatica ce constituie obiectul nostru de interes. Impartirea oamenilor in doua categorii.

tot mai mondializata. corseturile care modelau talia femeilor diferit de la tara la tara: The Family Doctor din 7 aprilie 1888 ne prezinta astfel talia "naturala" de 21 de inci alaturi de corsetele de 14 inci ale austriecelor. Corpul propriu este astfel o "sculptura". 1997). 2. de condamnabila lipsa de grija. corpul astfel valorizat devine "stil de viata". nu in ultimul rind. La limita. Aceasta "incorsetare" a corpului a devenit insa in ultima vreme mult mai complexa. "Aceste forme de 'politica a corpului' exprima direct probleme de subiectivitate si putere in lumea moderna. Imaginea pe care o vehiculeaza aceste regimuri este astfel aceea a unui corp ca un soi de insula de securitate intr-un sistem global caracterizat prin riscuri multiple (Benson. ce pun accentul pe valoarea "completa" si "echilibrata" a unor alimente de natura sa reinstituie echilibrul organismului (Ossipow. mai "auto-incorsetare". Aceste tensiuni si dezechilibre interne ajung sa fie percepute la rindul lor ca riscuri. modificarea reprezentarilor colective despre sanatate. la urmatoarele doua: 1. o tensiune a semnificatiilor lor la nivelul populatiei. pai acest lucru ar trebui construit putin mai lung. ci si o valoare interna. de ce. in principal.. 1997). in modul pe care ni-1 descrie teoria invatarii sociale a lui Bandura. pe de alta parte. II vezi ca pe un lucru si iti spui... mai raspindita si mai ales mai interiorizata. Intr-o vreme in care sanatatea noastra este astfel perceputa ca fiind amenintata de tot mai multe pericole globale. 1987). un proiect in care constructia unui nou corp serveste la rederirurea . probabil. Tn acest caz. II formezi".. desi in moduri manifest diferite. un "control extern" asupra individului. ca sa spunem asa. Ca o sculptura. de pilda.ul X". Boala este perceputa astfel tot mai mult ca un fel de eroare personala. suntem indemnati sa ne asumam responsabilitatea individuala pentru corpurile noastre prin respectarea unor regimuri de automgrijire.. devenit ideal cultural de auto-control. intelegind prin aceasta forme excesive de punere in act a fantasmelor occidentale referitoare la controlul "eului" asupra "corpului". Aceasta amplificare a repertoriului de solutii si recomandari produce insa. Exista deci. legata de calitatea sa de corp "in buna forma" si de cotele acestuia la bursa fortei de munca. bazata pe existenta si imitarea modelelor. Eve Kosofsky Sedgewick (1992) vorbeste in acest sens chiar de o "epidemie a vointei". Nu este de mirare astfel ca apare o adevarata inflatie de modele sanogene.. riscurile patogene sunt tot mai cunoscute si mai mediatizate. vegetarianismul si macrobiotica putind fi in acest caz un nou registru de solutii. dar una dupa "model" — un model pe care ti-1 propune (impune) societatea si pe care 11 "inveti" imitlnd acest model.). cele de 13 inci ale englezoaicelor. de pilda.268 Oltea Joja Psihosomatica intre medicina si cultura 269 fapt nu prea vezi un muschi ca pe o parte a ta. Este suficient astfel sa ne aruncam o privire peste revistele de moda din secolul XIX pentru a descoperi. ar trebui sa ne referim in primul rind. nu este doar un model extern. de cele mai multe ori sustinute de prestigiul stiintific al unei "echipe de cercetatori de la instit. Aceasta "noua constiinta a sanatatii" este strins legata de o noua istorie a fricii: intr-o societate a cunoasterii.ut. etc. ci si una economica. interiorizarea si responsabilizarea individuala a controlului. dar dincolo de acesta exista valoarea acestui model al imaginii corporale si "invatarea sociala" a corpului: nioda. Daca ar fi sa rezumam aceste schimbari relativ recente. Povestea modei si a in-corporarii sale este insa una mai veche. un model public dublat deci de o semnificatie private. solutii la rndemina individului pentru a-si asigura un corp sanatos: intr-un sondaj din 1980. intarind astfel vointa de sanatate. Corpul sanatos nu este insa doar o obsesie igienica. pusa in dificultatea de a alege care dintre aceste modele sunt de urmat si. generind ceea ce a ajuns sa se numeasca 'noua constiintd a sdndtdtii" (Crawford. de pilda. pot sa ramin sanatos"... 93% dintre americani s-au declarat intru totul de acord cu afirmatia "daca urmez actiunile corespunzatoare. Exista evident. Ele se rereia explicit la ideea corpului ca protect individual al eului (.

perceived behaviour control. Adesea — si este intr-o oarecare masura si cazul nostru . care a demonstrat in 1992 ca stimularea experimental. devenind patogena. self-management. dupa cum ne aminteste Ignatieff (1988). Cad. de pilda. Idealul social al auto-controlului si practicile individuate de auto-control se afla astfel adesea intr-o stare de tensiune. acest "accident" care sfideaza orice "auto-control". daca nu chiar cle contradictie reciproca. in mod concret. etc. in care habitus-ul se dovedeste a fi eel mai conservator (Bourdieu. ci poate avea orientari diferite in domenii si contexte diferite. putem observa chiar o dezvoltare semnificativa a terminologiei centrate pe "auto-control" (self-control. selfefficiency. op." (Benson. Corpid tntre text. 1979). control beliefs. op. in ultima vreme. este impartasita diferit de diferite categorii sociale si traita diferit de indivizi diferiti. care este construit prin interactiuni cu altii si contextul cultural mai larg. ceea ce produce conflicte puternice intre valori si practici incompatibile. izolarea si in ultima instanta sanctionarea fumatorilor ca indivizi iresponsabili . moartea ramine astfel o prezenta sociala lipsita de "modul de intrebuintare". Ea difera de la cultura la cultura.} a ceea ce acesta numeste "auto-eficienta perceputa" {perceived self-efficiency) poate duce la o intarire obiectiva a mecanismelor de aparare imunitara. dovedindu-se ca acest stil cognitiv nu este global. nu este mai putin evident faptul ca aceasta tendinta — ea tnsasi plina.: 125) Oltea Joja ofera un foarte bun exemplu pentru modul in care functioneaza aceasta "politica a auto-controlului": cazul fumatului. teoriile si practicile curative se centreaza si se dezvolta si ele tot mai mult in jurul problemei auto-controlului. sa luati o cutie cle sminttna cu peste x% grasime intr-un supermarket american si va veti convinge! Auto-controlul devenind tot mai mult o valoare in sine. este de mentionat in primul rind ca ideea generala de locus of control a fost particularizata pentru domeniul sanatatii unde a devenit health locus of control.270 Oltea Joja Psihosomatica intre medicina si cultura 271 relatiei dintre 'eul interior' (ceea ce este conceput ca fiind 'cu adevarat eu'). traim de asemenea intr-o vreme care a adus o indoiala radicala asupra cunoasterii consecintelor acestui control si mai ales asupra modului in care ar trebui sa ne exersam. mai mult sau mai putin diferite. de contradictii si tensiuni interioare — nu este citusi de putin generala. care devin astfel un rise social). corpul devine . Astfel.). pe cale de a adopta in prezent acest model ce intra inevitabil in conflict cu modele prececlente. la controlul cauzelor (responsabilizarea. asa cum ne aminteste Susan Benson. cit. si in ceea ce priveste alimentatia: incercati. Eufemizata si igienizata. protect sipatologie Daca toate cele mentionate mai sus pot fi recunoscute ca reprezentind o tendinta semnificativa si tot mai raspindita a societatii noastre mondializate actuate. Cele mai multe probleme le creaza insa in societatile in schimbare.aceste societati de abia isi consuma trecerea de la cosmocentrism la antropocentrism. Iar unul dintre domeniile cele mai sensibile este eel al alimentatiei si gusturilor alimentare. "culturile care traiesc dupa valorile auto-realizarii si auto-controlului nu sunt tocmai pricepute la moarte".pentru asumarea vointei de sdndtatet Aceasta accentuare fara precedent a expectatiilor legate de posibilitatea si responsabilitatea autocontrolului in promovarea proiectului individual al unui corp sanatos poate bascula insa oricinct in opusul sau. Ce poate fi mai tncurajator-si mai responsabilizator . o expectatie sociala majora si normativa.) Un exemplu paradigmatic ne este oferit prin experimentul lui Bandura. Ca sa nu mai vorbim de faptul ca. Urmarind mai departe prezentarea Oltei Joja. cit. eul social. daca traim intr-o lume in care beneficiem de mijloace de a exercita un grad fara precedent de control asupra corpurilor noastre. Exista in acest caz o mutatie lenta dar clara de la sanctionarea efectelor (acele imagini publicitare terifiante care ne arata la ce poate duce fumatulO. Aceeasi tendinta se poate observa insa. acest control (Benson. In-scris in texte culturale diferite sau chiar contradictorii.adica avind deficiente de auto-control -.

a normelor culturale la care este supusa femeia si nu simplul efect al urmarii modei "corpului suplu". au fost semnalate peste aproximativ un secol in tari ce au cunoscut de abia mult mai tirziu acest gen de schimbari. tulburarile de alimentatie fiind mai probabil sa apara acolo unde exista conflicte intra-familiale referitoare la valorile "traditionale" de obedienta si cele "moderne" de independenta precum si neconcordante cu privire la modul lor de exprimare. stabila de comportament" pe care Bandura. 2003 . tulburarile de alimentatie au astfel si o component. Mediul familial al pacientelor constituie astfel o componenta etiologica majora. constrlnsa atit la autonomia si realizarea de sine ce constituie standardul general al vietii sociale moderne cit si la dependenta si "feminitatea" pe care o reclama o societate inca dominata de barbat. se pare. inciusiv de incercare terapeutica . de pilda. ne permite sa intelegem mai usor si dimensiunea de gen a tulburarilor de alimentatie. Teza de doctorat. Taiwan si chiar India si sunt mai frecvente in zone industrializate si dinamice. teoriile actuate asupra anorexiei atribuie o mare importanta conflictelor specifice legate de statutul insusi al femeii in societatea noastra. "Atunci cind nu evaluam situatia drept depinzind de noi insine. Dar aceasta solutie terapeutica instrumenteaza astfel ceea ce constituie. Tulburarile feminine de alimentatie ar fi.ne spune autoarea. principalul element cultural in etiologiei multi-dimensionala a bolii: mitul auto-controlului. ci mai de graba rezultatul unor tensiuni de origine sociala la nivelul modelelor de alimentatie. decit in zone ramase mai "traditioanle" si patriarhale. Nu este de mirare astfel ca autoarea cartii de fata a inregistrat si ea o crestere semnificativa a cazuisticii in primul deceniu de tranzitie a Romaniei. optiunea terapiei cognitiv-comportamentale este aceea de a produce sau a intari aceasta "resursa. Ele nu sunt. Fara a fi univoc provocate de cauze culturale.272 Oltea Joja Psihosomatica intre medicina si cultura 273 astfel scena unor confruntari ce risca sa somatizeze tensiuni externe. o numeste "expectatia auto-eficientei". In acest context.! culturala importanta precum si o semnificatie sociala mai larga decit simpla sfera medicala. Cluj-Napoca. precum sudul Italiei. tulburarile de alimentatie ocupa un loc de frunte Tn masura in care "mincatul este prototipul tuturor tranzactiilor cu celalalt iar mincarea este prototipul fiecarui obiect de schimb" (Maud. Pornind in mare masura de la abordarile feministe. blocind astfel orice posibilitate de initiativa. in speta a anorexiei nervosa. de regula. adica asteptarea subiectiva a unei competente personale de a schimba starea personala prin control personal. precum S. 1993: 53).U. precum nordul Italiei. o reactie complexa. expresia unui mod particular de alimentatie . Aceasta dependenta de schimbare. mai ales in acest domeniu de granita al tulburarilor psiho-somatice. precum Japonia. se dovedeste astfel inca o data a fi in mare masura "adaptare" {copping) la societatea de apartenenta: tntr-o lume care a creat asteptari normative de auto-control. ea pare in afara controlului". respectiv de tensiuniie sociale provocate de aceasta. Intre cultura tdrdneasca si cultura savantd (secolcle XIX-XX). Anglia sau Franta. Universitatea Babes-Bolyai. de acceptare si refuz in acelasi timp. Este semnificativ in acest sens faptul ca tulburarile de alimentatie sunt considerate in prezent mai de graba "simptome de schimbare" decit "simptome culturale". In tot acest context. Cu aceasta trebuie deci inceput. C.Mincatul este astfel eel mai direct mod de in-corporare a relatiilor noastre sociale. un individ sanatos trebuie sa fie convins ca poseda aceste capacitati ele auto-control! Referinte bibliograflce Barbulescu. din acest punct de vedere.A. Sanatatea.fiecare societate a trebuit si a stiut sa-si dezvolte diete mai mult sau mai putin potrivite -. Ele au aparut si au fost inregistrate inca de la sfirsitul secolului XIX in societati care au fost supuse la astfel de schimbari masive. Imaginarul corpuluui uman. de natura sociala (Oltea Joja indica faptul ca 30-40% din cazuistica ospitalizata reprezinta fenomene de somatizare).

1987 Csordas. Quadrige/PUF. L. Paris.). Polity Press. H.Psihosomatica Tntre medicina si cultura 274 275 Oltea Joja Baudrillard.). Cambridge University Press. V. E. B. "L'identite Samo". Douglas. 1950 Mesnil. Paris. starving..) Identity and Difference. 1979 Crawford. Woodward (ed. M. in J. Procesul civilizarii. "The Body. Collier Macmillen. M. J. V. Never Satisfied: A Cultural History of Diets. "Modern dying". J. J. London. London. in Manor. "Bucarest ou le coq^s retrouve. Psychological Monographs. 1991 Rotter. L. 1975 Heritier. 80. "The Body's Career in Anthropology". Fascinatia diferentei. Ses myths. Paris. Incorporations. Surveiller etpunir. Routledge. pp. Fr. The Hunger Artists. 1966 Ossipow. Paris. R. T. Weinstein (ed. 2000. 2002 Foucault. N. Sociologie et anthropologie. Editions de l'Institut d'ethnologie. 1977 Ignatieff. Seminaire dirige par Claude Levi-Strauss. Neuch%otel / Editions de la Maison des sciences de l'homme. E. "Epidemics of the will". The Person and the Situation. Kwinter (eds. 609. Bucuresti. 1970 Benson. R. 1997 Bourdieu. M. 172-205. Anthropological Theory Today. Editions Gallimard. Fantasies and Fat. "Generalized expectancies for internal versus external control of reinforcement". Quadrige/PUF. 2000 Mihailescu. S. 1966 Douglas. La societe de consomation. in N. 2 December 1988 Kosofsky Sedge-wick. 1993 Mauss. "Les techniques du corps". Sage Publications and The Open University. M. Minuit. Naissance de la prison. and Nisbett. L. Barry and Rackliff. 1997 Schwartz. "Cultural influences on prevention and the emergence of a new health consciousness". Natural Symbols. E. 1999 Ross. 1986 . Iasi. Editura Paideia. Cambridge. La distinction: critique sociale dujugement. Purity and Danger: An Analysis of Concepts of Pollution and Taboo. 1970 Elias. in H. Vertigo. McGraw-Hill Publishing Company. London. 1992 Maud. Moore (ed. in The Neiv Republic. Perspectives of Social Psychology. London. writing and imprisonment. in L'identite. No. in K. M. MIT Press. Editions Denoel. in Marcel Mauss. Une lecture des Notes de voyage d'Ulysse de Marsillac".) Taking Care: understanding and encouraging self-protective behaviour. Carry and S. Editura Polirom. P. M. Health and Eating Disorders". La cuisine du corps et de l'%me. Ses structures.

.................20 Teoria invatarii sociale.........................................36 Salutogeneza.................................75 Tulburdrile de alimentatie .....................................................................................26 Factori de rise si factori protectivi...............................55 Paradigme substitutive ale invatarii.................. 10 Interactiuni specifice Tntre factorii bio-psiho-sociali ................................................. 5 Partea I Notiuni introductive de psihologie clinica si psihosomatica.................................................................................................45 Bibliografie................ socio-culturala si biologicd............................................paradigma invatarii........................... sistemica....... 77 .......................................psihopatogeneza si abordari teoretice: psihodinamica...................................................................................... 14 Stil cognitiv si motivatie.. 55 Conceptul si scurta istorie a comportamentismului...... 50 Comportamentismul ........................................................................................................ 15 Comportamentism si cognitivism ..... 7 Concepte si teorii semniflcative in psihologia clinica si in psihosomatica.............69 Bibliografie.........................................................................................Locus of control.......................................... 67 Terapia comportamentala......medicina psihosomatica................. 35 Stresul din perspective mai vechi si mai noi.............................. 24 Atributii si stil atributiv ...............72 Partea a Il-a Tulburari de alimentatie......................................................................9 Psihosomatica ..................9 Abordarea psihosomatica........................Cuprins Cuvcint introductiv....

.................................... 156 Complicative renale.............................................................................................................................................................................................................................................. 161 Optiuni terapeutice si preventive pentru osteoporoza din anorexia nervosa............................................................ 165 Complicatii metabolice.......... 151 Complicatii medicale ale AN si BN............................. 126 .................................................................................................................................. 151 Date epidemiologice....... 171 Consideratii etiologice.... 82 Abordarea din perspectiva sistemica (familiala) ..............................................................Cultural bound syndrome" .......................................... 162 Consideratii clinice..... 154 Complicatii gastrointestinale................................................................. 98 Perspectiva biologica ..... 153 Complicatii cardiovasculare.................. 182 ....................................................... 163 Tabloul endocrin.............................................. 119 Aspecte epidemiologice...................................... 157 Osteoporoza........................Dr.......... 114 Epidemiologia si factorii socio-culturali in tulburarile de alimentatie............. 85 Perspectiva socio-culturala ................................................ 80 Perspectiva psihodinamica ........................ 110 Bibliografie......................................................................eating disorders not otherwise specified) ........................................................................... Cristina Dumitrescu................................................................................... 175 Bibliografie..................................................... 140 Bibliografie.................... 159 Masurarea turnoverului osos......posibile modele etiologice...................................................................278 Oltea Joja Tulburarile de alimentatie nespecificate (EDNOS .................................................................................................. 119 Factorii de rise si dimensiunea culturala.......................... 78 Psihopatogeneza.....sau dimensiunea culturala in clinica.................... 130 Identitatea de gen ca factor de rise..................................................... 143 Complicatii medicale ale anorexiei nervoase (AN) si ale bulimiei nervoase (BN) ................................................................................................

................................................................................ 193 Imagi 266 Corpul tntre text............... 228 ........................................................................................ corpo 259 rale .......................................................................................................... ei 233 nervosa Bibliografie ............................. cult 216 ura Bibliografie 279 .................................................................... proiect si patologie nea ......................... 195 Intero ceptia ..............................Psihopa tologia Psihoterapia cognitiv-comportamentald anorexi in tulburarile de alimentatie............................................................... Psih 199 oso mati Psihopatologia Bulimiei Nervosa.......................................................... 197 Biblio grafie .................................................................................. ca 201 Tntr Trasaturi clinice e ..................................................................... med 205 icin Psihopatogeneza bulimiei nervosa a si ........................ 255 187 Tulbu rarea Postfatd......................................................................................... Corpul ca project individual ..................................................................... corpo 259 rala .......................................... imagi 259 Corpul ca text cultural nii ............................... ..........

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful