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Anamnese de Desordens Oromiofuncionais

Nome:

Sexo:

D/N:

Idade:

Escolaridade:

Informante:

I) Queixas / razões do encaminhamento:

II) Tratamentos:

1. Terapia Fonoaudiológica:

Não (

Pelo motivo

)

Sim

(

)

Aparelho ortodôntico:

meses

Durante

parou por alta outro motivo

Nunca usou ( ) Tipo

já usou (

)

meses

por

meses

Parou por alta / outro motivo Usa tipo

meses

Ortodontista

2. Terapia Psicológica:

Não (

meses

Pelo motivo Parou por alta / outro motivo

)

Sim (

)

durante

III) História:

meses

meses

1. Há mais alguém na família que também precisou usar aparelho ortodôntico?

Sim (

)

Não (

)

2. Adotivo:

com informações sobre gestação/parto

fato omitido ( )

fato consciente ( )

3. Dados da gestação:

Sem problemas ( ) Com problemas ( )

sim (

)

4. Dados do parto / Nascimento:

não (

)

Atermo ( ) Pós-termo ( ) Pré-termo ( ) Natural ( ) cesárea ( ) fórceps ( )

Sem complicações ( )

Com complicações ( )

5. Dados do desenvolvimento motor:

Sem problemas ( ) com problemas ( )

6. Dados do desenvolvimento da fala:

Sem problemas ( ) Com problemas ( )

7. Dados do desenvolvimento da linguagem:

Sem problemas ( ) Com problemas ( )

8. Dados do desenvolvimento escolar:

Sem problemas ( ) Com problemas ( )

9. Preferência manual:

OBS.:

Direita / esquerda ( )

Direita (

Esquerda ( )

)

IV) Hábitos Orofaciais:

Chupeta

De

A

Ort. Comum

Modo

Freqüência

 

.

Sucção de Dedo

De

A

Dedo

Modo

Freqüência

 

.

Onicofagia

De

A

Dedo

Modo

Freqüência

 

.

Molhar Lábios

De

A

Lábio

Modo

Freqüência

 

.

Morder Lábios

De

A

Lábio

Modo

Freqüência

 

.

Sugar Língua

De

A

Lábio

Modo

Freqüência

 

.

Morder Objetos

De

A

Objeto

Modo

Freqüência

 

.

Outros Bucais

De

A

Objeto

Modo

Freqüência

 

.

Outros Post.

De

A

Modo

Freqüência

 

.

OBS:

- Toca algum instrumento musical?

- Qual:

- Como:

- Postura de repouso dos lábios durante o dia:

Fechados ( )

Abertos ( )

Semi-abertos ( )

Ora abertos, ora fechados ( )

Não sabe (

)

V) Sono:

1. Qualidade:

Bom, porque:

Ruim, porque:

Regular, porque:

Outro:

2. Fala dormindo:

Sempre( )

às vezes (

)

3. Sonâmbulo:

Sempre ( )

às vezes (

)

4. Agitado /mexe:

Sempre ( )

às vezes (

)

5. Range dentes:

Sempre ( )

às vezes (

)

6. Insônia:

Sempre ( )

às vezes (

)

7. Bebe água:

Sempre ( )

às vezes (

)

8. Ronco:

Sempre ( )

às vezes (

)

9. Baba:

Sempre ( )

às vezes (

)

10. Outros:

Sempre ( )

às vezes (

)

11. Postura ao dormir:

Supino ( )

Sem apoio da face ( )

Usa travesseiro, objeto, mão direita / esquerda

Prono (

)

Lado (

)

Sem definição ( )

com apoio da face ( )

12. Onde dorme?

Quarto com os pais ( )

outro (

)

VI) Alimentação:

cama com os pais ( )

1. Dados do aleitamento materno:

Início

Término

2. Dados do uso da mamadeira:

Início

Término

quarto separado ( )

Bico comum ( )

Bico ortodôntico ( )

Com amento de furo ( )

Sem

aumento

de furo (

)

posição inclinada ( )

posição deitada ( )

não

usou

mamadeira ( )

3. Houve dificuldades na passagem das fases da alimentação líquida / pastosa / semi-sólida / sólida?

 

Não ( )

sim (

)

4. Hábitos alimentares:

 

A.

Preferências:

 

sólidos ( )

pastosos ( )

ambos ( )

doce (

)

salgado ( )

ambos ( )

 

B.

Qualidade / Quantidade:

 

Carne

Branca,

Freqüentemente

As vezes

Não Come

Verde, Soja

 

Arroz / Feijão

Freqüentemente

As vezes

Não Come

Verduras Crua/ Coz.

Freqüentemente

As vezes

Não Come

Legumes Cru / Coz.

Freqüentemente

As vezes

Não Come

Frutas

Freqüentemente

As vezes

Não Come

Sucos Naturais

Freqüentemente

As vezes

Não Come

Leite

Freqüentemente

As vezes

Não Come

Derivados do Leite

Freqüentemente

As vezes

Não Come

Massa / Bolachas / Paes

Freqüentemente

As vezes

Não Come

Doce

/

Balas

/

Freqüentemente

As vezes

Não Come

Chicletes

 

Outros

C. Refeições:

Cozinha em casa ( )

Come de marmita ( )

D. Utiliza complemento alimentar:

Não (

)

sim (

)

E. Apetite:

 

Não (

)

Sim (

)

F. Água:

Quantidade que toma por dia:

G. Dificuldades mastigatórias:

Sim (

com barulho ( )

)

Não( )

H. Preferência mastigatória:

boca aberta ( ) sem barulho ( )

boca fechada ( )

Direito ( )

esquerdo ( )

 

ambos ( )

I. Cansaço ao comer:

 

Sim (

)

não (

)

J. Dificuldades de deglutição:

Não (

)

às vezes (

)

sempre ( )

Qual a dificuldade

K. Bebe líquido enquanto come (principalmente almoço e jantar):

Sim (

)

hábito familiar ( )

L. Utiliza bem talheres:

Não (

)

M. Quantidade de refeições por dia:

VII) Saúde Geral:

A- Paciente (p) e / ou família (f):

Doenças respiratórias (bronquite, asma, sinusite, alergias Distúrbios hormonais (dist. Menstruais, dist. De tireóide)

)

Doenças articulares (artrites, reumatismo, DTM

)

Degenerativas (Parkinson, Alhzeimer, demência

)

Outras (câncer, AVC, diabetes, hipoglicemia, AIDS

)

B- Paciente:

(f= freqüência; tratamento= 1-homeopatia / 2-pediatra alopata / 3-OLR / 4- alergista / 5- clínico geral / 6- receitas caseiras / 7-auto-medicação / 8- outros)

Asma

Nunca

Teve

Tem(F)

Tratamento

Bronquite

Nunca

Teve

Tem(F)

Tratamento

Pneumonia

Nunca

Teve

Tem(F)

Tratamento

Sinusite

Nunca

Teve

Tem(F)

Tratamento

Resfriados

/

Nunca

Teve

Tem(F)

Tratamento

gripe

Corisa

Nunca

Teve

Tem(F)

Tratamento

constante

Adenóides

Nunca

Teve

Tem(F)

Tratamento

Dor de garganta Nunca

Teve

Tem(F)

Tratamento

Rouquidão

Nunca

Teve

Tem(F)

Tratamento

Halitose

Nunca

Teve

Tem(F)

Tratamento

Otite

Nunca

Teve

Tem(F)

Tratamento

Problema

Nunca

Teve

Tem(F)

Tratamento

auditivo

Problema visão

Nunca

Teve

Tem(F)

Tratamento

Problema

Nunca

Teve

Tem(F)

Tratamento

intestino

Tonsilite

/

Nunca

Teve

Tem(F)

Tratamento

faringite

Outros

Nunca

Teve

Tem(F)

Tratamento

C- Medicamentos atuais:

 

D- Cirurgias / idade:

 

adenóide-

anos

tonsilas (amígdalas)-

anos

freio lingual- freio labial- cornetos nasais-

freio lingual- freio labial- cornetos nasais-
freio lingual- freio labial- cornetos nasais-

desvio de septo- cirurgia gengiva-

desvio de septo- cirurgia gengiva-

anos

anos

anos

anos

anos

 

outros-

anos

E-

( sexo feminino) Já menstruou? - Idade:

F-

Escova os dentes quantas vezes ao dia?

G- Peso e altura estão dentro do esperado para a idade?

H- Atividade física freqüente:

 

Vôlei (

)

basquete ( )

 

caminhada ( )

 

natação ( )

Futebol ( )

balé (

)

educação física ( )

outros

I-

Outras atividades:

 

Computação ( )

 

inglês (

)

outras ( )

J-

Características Comportamentais:

 

Agitado ( )

calmo (

 

)

ansioso ( )

irritado ( )

desanimado ( )

alegre (

)

triste (

)

atenção seletiva ( ) desatento ( ) atenção normal ( )

fácil de motivar ( )

 

outros ( )

K- Tem mais alguém na família com as mesmas dificuldades do paciente?

Sim (

)

não (

)

outras informações ( )

Data / hora

Fonoaudióloga