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Debate em Saúde associação aos fibrinolíticos. Paralelamente, diversos


estudos recentes têm expandido o conhecimento sobre
A medicina está longe de ser uma ciência exata. Tal qual uma intervenções percutâneas em pacientes com IAM com
partitura musical que permite várias interpretações, lidar com supradesnivelamento do segmento ST: estudos
doentes e doenças também permite diferentes opções, ainda comparando a eficácia dos métodos percutâneos ao
que solidamente embasadas em conhecimentos técnico-
tratamento com fibrinolíticos, utilização mais ampla
científicos.
da estratégia de intervenção percutânea primária
Dessa diversidade de abordagem surge a idéia desta subseção,
onde áreas da medicina são abordadas e discutidas em incluindo pacientes atendidos em centros sem
diferentes ângulos, por renomados especialistas. laboratório de hemodinâmica e estudos sobre melhores
estratégias de terapia adjunta com anticoagulantes,
Sérgio Stella fibrinolíticos e antiplaquetários.
Editor Associado da einstein
Com o objetivo de revisar aspectos relevantes
relacionados à reperfusão coronária de pacientes com
IAM com supradesnivelamento do segmento ST,
elaboramos algumas questões que serão respondidas,
Aspectos atuais do tratamento do a seguir, por cardiologistas/pesquisadores de forma
infarto agudo do miocárdio: objetiva e fundamentadas em evidências provenientes
de estudos clínicos importantes.
reperfusão através de trombólise ou
de angioplastia? Dr. Elias Knobel (EK) A angioplastia transluminal
coronariana é o tratamento de escolha para pacientes
Moderador: Elias Knobel1 com infarto agudo do miocárdio com supradesnive-
Debatedores: José Marconi2, Marcos Knobel3, Alexandre lamento do segmento ST?
Biasi 4 Dr. José Marconi (JM) Sim. Essa forma de trata-
1
Médico Chefe do Centro de Terapia Intensiva do Hospital Israelita Albert Einstein - São Paulo mento recentemente foi mais embasada por uma
(SP). Coordenador do Programa de Cardiologia Einstein.
2
metanálise de 23 estudos que demonstrou redução na
Médico do Centro de Terapia Intensiva do Hospital Israelita Albert Einstein - São Paulo e da
Universidade Federal de São Paulo (SP). mortalidade, infarto recorrente e acidente vascular
3
Médico do Centro de Terapia Intensiva do Hospital Israelita Albert Einstein - São Paulo (SP). cerebral (em 30 dias) de 2, 4 e 1 para cada 100 pacientes
4
Médico do Centro de Terapia Intensiva do Hospital Israelita Albert Einstein - São Paulo (SP).
tratados, respectivamente.

Introdução EK Quais os benefícios trazidos pelos recentes


avanços com a terapia de reperfusão farmacológica no
A terapêutica de pacientes com infarto agudo do
IAM com supra de ST?
miocárdio (IAM) passou por intensa transformação e
Dr. Marcos Knobel (MK) A tentativa de melhorar a
evolução nas últimas décadas, particularmente com a
eficácia da terapia farmacológica de reperfusão
introdução de intervenções capazes de restaurar
consistindo de aspirina, heparina não-fracionada, dose
rapidamente o fluxo sangüíneo nas artérias coronárias
obstruídas por trombos durante o infarto. O advento acelerada de rt-PA, agentes fibrinolíticos fibrino-
dos fibrinolíticos na prática clínica a partir da década específicos, preparações fibrinolíticas em bolus, drogas
de 80, e de técnicas percutâneas no tratamento do IAM antitrombóticas mais potentes e inibidores da
a partir dos anos 90, resultou em melhorias importantes glicoproteína IIb/IIIa não reduziu a mortalidade nessa
na morbiletalidade de pacientes acometidos por essa situação.
entidade.
Felizmente o conhecimento a respeito das terapias EK Independente do tempo de início do IAM, a
de reperfusão continua em avanço progressivo. Do lado angioplastia primária está sempre indicada?
dos fibrinolíticos, ensaios clínicos permitiram a JM Talvez a superioridade da angioplastia deva ser
identificação de novos fármacos de administração mais questionada em pacientes que possam ser tratados com
fácil (em bolus), sem prejuízo da eficácia e com a mesma terapia fibrinolítica em até duas horas do início do
redução de eventos adversos dos anteriores. quadro. A restauração do fluxo coronariano pode
Adicionalmente, novos estudos permitiram a utilização abortar a evolução do quadro de IAM se isso ocorrer
de novos antiplaquetários e anticoagulantes em nos primeiros 30 minutos após a oclusão, independente

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do método usado. Sabemos ainda que o benefício da concluem que a terapia trombolítica pré-hospitalar pode
terapia trombolítica é especialmente alto nos casos ser a terapia de escolha em pacientes com infarto com
tratados dentro das primeiras duas horas do início da dor até duas horas do início do quadro. Outro dado
do que nos tratados mais tardiamente, quando importante demonstrado numa metanálise é que a
comparada com placebo. O grande problema que temos administração do trombolítico na fase pré-hospitalar
nessa situação é o tempo de demora para os pacientes resulta numa diminuição de mortalidade de 17% se o
serem tratados. Por exemplo, de acordo com um grande tempo de trombólise é reduzido para cerca de uma hora.
registro americano, apenas 8% dos pacientes tratados com
angioplastia chegam no hospital com menos de duas EK Qual o papel dos inibidores da glicoproteína IIb/
horas. Nos casos de reperfusão com mais de duas a três IIIa na angioplastia primária?
horas, a quantidade de miocárdio preservada é menor JM Seis estudos randomizados avaliaram o uso de
(especialmente com fibrinolítico); essa preservação é muito inibidores da GPIIb/IIIa no tratamento da angioplastia
dependente da presença de circulação colateral prévia, primária: o ADMIRAL, CADILLAC, STOPAMI,
tendo como conseqüência apenas modesta recuperação STOPAMI-2 , ISAR-2 e o estudo de Antoniucci e cols.
da função ventricular. A angioplastia primária associada Dois desses estudos (STOPAMI e ADMIRAL)
com inibidores da glicoproteína IIb/IIIa nessa situação demonstraram que pacientes tratados com stent e
pode melhorar a quantidade de músculo salvo em relação abciximab apresentaram redução em 30 dias de eventos
ao trombolítico. Além disso, devido ao seu alto grau de cardíacos maiores (combinados) em relação ao grupo
restabelecimento do fluxo (cerca de 90% de fluxo TIMI tratado com fibrinolítico ou stent isoladamente;
3% versus 50% com tombolítico) outros benefícios seriam entretanto, o STOPAMI e o STOPAMI-2 não são úteis
a perfusão de miocárdio “atordoado”, melhora na para avaliar a eficácia do abciximab, pois o grupo
cicatrização, prevenção da expansão do infarto e da intervenção recebeu stent e abciximab e o grupo
remodelação ventricular. controle apenas t-PA (ou t-PA e abciximab no
STOPAMI 2) – a estratégia do grupo intervenção foi
EK Qual o melhor tratamento para o paciente com superior à do grupo controle, mas o desenho do estudo
IAM: trombólise pré-hospitalar ou transferência para não permite que se atribua a maior eficácia da estratégia
um hospital para realização de angioplastia? intervenção individualmente ao abciximab ou
Dr. Alexandre Biasi (AB) Essa pergunta foi respon- intervenção percutânea primária com stent.
dida pelo estudo CAPTIM (Impact of Time to No estudo ADMIRAL comparou-se abciximab ao
Treatment on Mortality After Prehospital Fibrinolysis placebo em pacientes submetidos a intervenção
or Primary Angioplasty), no qual 840 pacientes foram percutânea primária com stent. Observou-se redução
randomizados para tratamento com fibrinolítico (419 de morte, reinfarto ou revascularização do vaso-alvo
pacientes) ou transferidos para angioplastia (421 em 30 dias no grupo tratado com abciximab (6% vs
pacientes). Além disso, 420 foram incluídos com menos 14,6%; p = 0,01). Em estudo mais recente, Antoniucci
de duas horas do início do quadro e 372 entre duas e e cols. observaram resultados semelhantes: redução da
seis horas. O desfecho primário foi morte, reinfarto ocorrência de óbito, reinfarto, revascularização do vaso-
não-fatal e AVC combinados em 30 dias. Não houve alvo e AVC em 30 dias (4,5% vs 10,5%, p = 0,02).
diferença com relação a esse desfecho nos dois grupos Outro fator importante é que no estudo ADMIRAL,
tratados com angioplastia ou fibrinólise; entretanto, o que avaliou também o fluxo coronariano, os pacientes
achado mais importante desse estudo foi que nos que fizeram uso de abciximab apresentaram maior taxa
pacientes que receberam trombolítico com menos de de fluxo TIMI 3 logo após a angioplastia (95,1% vs
duas horas do início dos sintomas houve uma tendência 86,7%; p = 0,04) e em seis meses (94,3% vs 82,8%) do
de menor mortalidade quando comparados com os que os pacientes do grupo controle.
pacientes transferidos para angioplastia (2,2% x 5,7%, Entretanto, os resultados do estudo CADILLAC,
p = 0,058), ao passo que a mortalidade foi igual nos o maior dos ensaios clínicos randomizados a avaliar
pacientes tratados com duas horas ou mais (5,9% vs esta questão, não confirmaram as observações dos
3,7%, p = 0,47). Além disso, nos pacientes estudos prévios. Entre os pacientes tratados com stent,
randomizados nas primeiras duas horas, a prevalência a utilização de abciximab pré-procedimento não foi
de choque cardiogênico foi menor com a terapia associada a redução significativa na ocorrência de
trombolítica (1,3% vs 5,3%, p = 0,032). Os autores eventos cardiovasculares maiores em 6 meses (11,5%

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no grupo stent sem abciximab e 10,2% no grupo stent associação, com necessidade de suspensão precoce
e abciximab, p = NS). desse braço do estudo.
Metanálise de estudos randomizados tem demonstrado
redução de mortalidade isoladamente de cerca de 30% EK E a angioplastia facilitada com associação dos
em pacientes tratados com abciximab com ou sem stent. inibidores da GPIIb/IIIa com fibrinolítico, em que
estágio se encontra?
EK E a associação dos inibidores da glicoproteína AB No estudo BRAVE (Bavarian Reperfusion
IIb/IIIa com fibrinolíticos? Alternatives Evaluation) a administração precoce de
MK Dois estudos recentes randomizados e reteplase com abciximab foi comparada com abciximab
multicêntricos, ASSENT-3 e GUSTO-V avaliaram essa isoladamente em pacientes com IAM submetidos a
questão. Os fibrinolíticos estudados foram o angioplastia (assim chamada angioplastia facilitada).
tenecteplase e a reteplase. No ASSENT-3, a utilização Entretanto, essa associação não mostrou redução do
de tenecteplase associada a enoxaparina foi tamanho do infarto em relação ao abciximab isola-
equivalente ao esquema de meia dose de tenecteplase damente. O estudo FINESSE, em andamento,
associada ao abciximab e heparina convencional. O esclarecerá essa questão.
desfecho primário no GUSTO-V foi óbito, que foi
semelhante no grupo tratado apenas com reteplase EK Quais as principais complicações dessa associação?
comparado com reteplase mais abciximab; entretanto, JM A complicação mais temida é o sangramento,
desfechos secundários como reinfarto foram menos embora sangramentos maiores (que necessitam de
freqüentes no grupo tratado com a associação. Por transfusão sangüínea) possam ser evitados com medidas
outro lado, as complicações hemorrágicas não cerebrais simples, como seleção adequada dos pacientes, ajuste
também foram mais freqüentes neste grupo. Dessa da dose de heparina pelo peso do paciente e suspensão
forma, considerando: 1) o menor custo e conveniência da mesma logo após a revascularização, além de remoção
do tratamento com fibrinolítico isolado em comparação precoce da bainha femoral. A prevalência varia de
à associação fibrinolítico mais inibidores da GPIIb/IIIa; 0,6%-1% dos casos tratados com dose plena de
2) eficácia similar; 3) menor risco de complicações inibidores da GPIIb/IIIa. Sangramentos maiores variam
hemorrágicas, conclui-se que o tratamento com de 3%-12,1%. Outra complicação importante é a
fibrinolítico apenas é preferencial à associação dos dois. plaquetopenia (plaquetas < 100 vs 109/l), que ocorre
Com relação à associação com estreptoquinase, o em 2,4%-7%; entretanto, plaquetopenia grave (< 50
TIMI 14 mostrou altas taxas de complicações com essa vs 109/l) observa-se em apenas 2% dos casos.

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