A

A
Lembar untuk Penyelenggara Negara

Lembar untuk KPK

KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI
REPUBLIK INDONESIA
Kotak Pos 575 Jakarta 10900

KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI
REPUBLIK INDONESIA
Kotak Pos 575 Jakarta 10900

TANDA TERIMA PENYERAHAN FORMULIR
LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA
(MODEL KPK-A)

TANDA TERIMA PENYERAHAN FORMULIR
LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA
(MODEL KPK-A)

Atas Nama

: …………………………………………………………………………………

Atas Nama

: …………………………………………………………………………………

Jabatan

: …………………………………………………………………………………

Jabatan

: …………………………………………………………………………………

Bidang

: Eksekutif / Legislatif / Yudikatif / BUMN-D *)

Bidang

: Eksekutif / Legislatif / Yudikatif / BUMN-D *)

Lembaga

: …………………………………………………………………………………

Lembaga

: …………………………………………………………………………………

Tingkat

:

Tingkat

:

Unit Kerja

: …………………………………………………………………………………

Unit Kerja

: …………………………………………………………………………………

Pusat

Daerah

Pusat

Daerah

…………………, ……………………
Yang menerima

Yang menyerahkan,

Jabatan

……………………………….
Alamat Kantor

Yang menyerahkan,

(………………………………….)

(………………………………….)

: …………………………………..

Jabatan : ……………………………….

…………………………………..

……………………………….

: …………………………………..

Jabatan

: …………………………………..

Alamat Kantor

: …………………………………..

…………………………………..

………………..…………………
…………………………………..
No. Telepon

: ……………………..……………
*)

Coret yang tidak perlu

V-1.10.2009

……………………………..……

Gunting di sini

Jabatan : ……………………………….

Yang menerima

(………………………………….)

(………………………………….)

…………………, ……………………

…………………………………..
No. Telepon

: ………………………..…………
*)

Coret yang tidak perlu

V-1.10.2009

Halaman i

KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI
REPUBLIK INDONESIA

FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA
TANGGAL PELAPORAN :

Tgl.

Bln.

Thn.

V-1.10.2009

LHKPN MODEL KPK-A

PENGANTAR
Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 Tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana Korupsi, menegaskan
bahwa KPK berwenang melaksanakan langkah atau upaya pencegahan antara lain dengan melakukan pendaftaran dan pemeriksaan
terhadap Laporan Harta Kekayaan Penyelenggara Negara. Berkaitan dengan itu Undang-undang Nomor 28 Tahun 1999 tentang
Penyelenggara Negara Yang Bersih dan Bebas dari Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme, mengamanatkan pula bahwa setiap
penyelenggara negara wajib melaporkan dan mengumumkan Harta Kekayaannya sebelum dan setelah memangku jabatan serta
bersedia diperiksa kekayaannya sebelum, selama, dan setelah menjabat.
Pemeriksaan Laporan Harta Kekayaan Penyelenggara Negara yang disampaikan kepada Komisi Pemberantasan Korupsi bertujuan
untuk mewujudkan Penyelenggara Negara yang mantaati asas-asas umum penyelenggara negara yang bebas dari praktek korupsi,
kolusi, dan nepotisme, serta perbuatan tercela lainnya. Oleh karena itu setiap Penyelenggara Negara dituntut untuk melaporkan
kekayaannya melalui formulir LHKPN yang diisi secara jujur, benar, dan lengkap.
Pimpinan KPK ingin menggugah seluruh komponen anak bangsa, untuk berperan serta secara aktif memberantas korupsi guna
mewujudkan Indonesia bebas dari korupsi. Tanpa kebersamaan mustahil Komisi ini dapat menunaikan misinya.
Semoga cita-cita, harapan serta upaya kita bersama untuk mewujudkan Indonesia bebas dari Korupsi dapat segera terwujud.

PIMPINAN KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI
REPUBLIK INDONESIA

LHKPN MODEL KPK-A

Halaman ii

PENYELENGGARA NEGARA
YANG BERKEWAJIBAN MENGISI FORMULIR
LHKPN MODEL KPK-A

1. Formulir LHKPN Model KPK-A, diisi oleh Penyelenggara Negara yang berdasarkan UndangUndang No. 28 tahun 1999 tentang Penyelenggara Negara yang bersih dan Bebas dari
Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme dan atau Peraturan yang berlaku di lingkungan instansinya,
berkewajiban untuk melaporkan dan mengumumkan kekayaannya.
2. Formulir LHKPN Model KPK-A hanya diisi oleh Penyelenggara Negara, yang untuk pertama
kalinya melaporkan Harta Kekayaannya.
3. Bacalah Petunjuk Pengisian Laporan Harta Kekayaan Penyelenggara Negara Model KPK-A
dengan teliti dan seksama sebelum mengisi formulir.

V-1.10.2009

LHKPN MODEL KPK-A

DAFTAR ISI
Daftar isi berfungsi sebagai lembar kendali (control) jumlah lembar halaman yang digunakan. Cantumkan jumlah
lembar halaman pada kolom jumlah pada masing-masing unsur daftar isi, misalnya III.1 Harta Tidak Bergerak
(Tanah dan Bangunan) menggunakan 4 lembar halaman, maka diisi pada kolom jumlah harap ditulis: I_4__I

1. HARTA BERGERAK 7 |____| III.1. DATA PRIBADI 1 |____| I.6.2. HARTA BERGERAK LAINNYA 9 |____| III. PERTANIAN. PERIKANAN. RINGKASAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA 14 |____| V. PIUTANG 12 |____| III.3. DATA ANAK YANG MASIH MENJADI TANGGUNGAN 4 |____| II. PETERNAKAN. SURAT PERNYATAAN TENTANG HARTA KEKAYAAN HIBAH/WARISAN/HADIAH 23 |____| V-1.10. SURAT BERHARGA 10 |____| III. PERTAMBANGAN DAN USAHA LAINNYA 8 |____| III.1.3.5. KEHUTANAN. II. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER BULAN) 15 |____| V.2. UANG TUNAI. PENGHASILAN DARI DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) 15 |____| PENGHASILAN ISTRI / SUAMI PENYELENGGARA NEGARA 16 |____| VI. SURAT KUASA 20 |____| XI.1.4.GIRO.LHKPN MODEL KPK-A DAFTAR ISI PENGANTAR Halaman iii Halaman PENYELENGGARA NEGARA YANG BERKEWAJIBAN MENGISI FORMULIR LHKPN MODEL KPK-A i DAFTAR ISI ii I. DATA ANAK YANG TIDAK MENJADI TANGGUNGAN 5 |____| HARTA KEKAYAAN 6 |____| III. DEPOSITO.2.3. PENGHASILAN ISTRI / SUAMI DARI PEKERJAAN (PER BULAN) 16 |____| VI. PENGHASILAN PENYELENGGARA NEGARA 15 |____| VI. SURAT KUASA MENGUMUMKAN HARTA KEKAYAAN 19 |____| X. SURAT KUASA PERSETUJUAN ATAS REKENING BERSAMA (JOINT ACCOUNT) 22 |____| XIII. PENGHASILAN DARI DARI KEKAYAAN YANG DIMILIKI (PER TAHUN) 15 |____| V.2009 . HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN) 6 |____| III.2. Jumlah DATA PRIBADI 1 |____| I.2. III.1. PENGHASILAN ISTRI / SUAMI DARI DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) 16 |____| VII. PERKEBUNAN. HUTANG 13 |____| IV. TABUNGAN DAN SETARA KAS LAINNYA 11 |____| III.3. DATA ISTRI/SUAMI 3 |____| II.2.2. ALAT TRANSPORTASI DAN MESIN LAINNYA 7 |____| III.2.2. LAMPIRAN SURAT KUASA 21 |____| XII. V.1. RIWAYAT JABATAN 2 |____| DATA KELUARGA 3 |____| II. PENGELUARAN 17 |____| VIII. S U R AT P E R N YATA A N 18 |____| IX.

2)Diposkan ke Kotak Pos 575 JKT 10900 2. bukan sebagai "Kepala Kejaksaan Negeri". Tempat pendaftaran Formulir LHKPN. Formulir LHKPN yang telah diisi dengan benar. Lembaga : Isilah nama Departemen/Lembaga Non . lengkap tanpa disingkat. PETUNJUK UMUM A. Cara Penyampaian Formulir LHKPN. Pelaporan harta kekayaan menggunakan mata uang Rupiah. dan atau yang masih menjadi tanggungan. Isilah Jabatan Saudara sebagai penyelenggara negara saat ini. B. Pejabat lain yang berdasarkan peraturan dan perundang- undangan yang berlaku diwajibkan melaporkan harta kekayaan. Apabila lebih dari satu. Unit Kerja : Isilah Unit Kerja tempat Saudara bertugas saat ini. Harta yang sudah dilepaskan kepemilikannya. Tempat. Istri/ Suami. isilah jabatan Saudara sebagai "Sekretaris Daerah (Calon Bupati periode tahun XXXX .YYYY)". PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN HALAMAN IV. selain dikenakan sanksi administratif sesuai dengan pasal 20 ayat (1) Undang-Undang Nomor 28 Tahun 1999. Dokumen LHKPN. HAL-HAL YANG PERLU DIPERHATIKAN 1. isilah jabatan Saudara sebagai Jaksa. baik atas nama yang bersangkutan maupun atas nama orang lain.LHKPN MODEL KPK-A 1. Bubuhkan paraf pada setiap halaman dikanan bawah. 6. mutasi/promosi jabatan dan atau mengakhiri suatu Jabatan serta telah menerima Formulir LHKPN. Seorang Kepala Kejaksaan Negeri. 2. Istri/ Suami. Batas Waktu. 2. FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA 3. Tempelkan pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm Saudara pada tempat yang sudah disediakan. benar dan lengkap dengan HURUF CETAK dan TINTA HITAM. 3 Apabila ada halaman dan atau baris yang tidak terisi (kosong) silahkan halaman atau baris tersebut dicoret silang/cross Contoh : 1. b. 7. bulan. c. Tempat Pendaftaran Formulir LHKPN adalah di kantor KPK. dapat juga dikenakan ketentuan perundangundangan lain yang berlaku 2. Penyelenggara Negara dianjurkan menyimpan foto copy Dokumen LHKPN yang telah diisi secara lengkap. Harta adalah semua harta kekayaan yang dimiliki oleh Penyelenggara Negara. sedangkan kekayaan dalam bentuk mata uang asing dilaporkan dalam (dikonversikan menjadi) mata uang Dollar Amerika Serikat (US$) dengan menggunakan Kurs Tengah Bank Indonesia per tanggal pelaporan. Masukkan Formulir LHKPN yang telah diisi dengan lengkap beserta lampiran surat atau tanda bukti kepemilikan harta kekayaan ke dalam amplop yang telah disediakan oleh KPK dan disampaikan/dikirimkan ke Kotak Pos 575 JKT 10900. Seorang Sekretaris Daerah mencalonkan diri menjadi Bupati. 3. Batas Waktu Pendaftaran Formulir LHKPN. Penyampaian Formulir LHKPN ke kantor KPK dapat dilakukan secara: 1)Disampaikan langsung ke Kantor KPK. Hutang adalah semua hutang yang dimiliki oleh Penyelenggara Negara. 4. UMUM 1. SANKSI Bagi Penyelenggara Negara yang tidak melaporkan harta kekayaannya sesuai dengan ketentuan perundangundangan. Tanggal Pelaporan Nama Lengkap : Isilah dengan tanggal. Seorang Deputi X di Kementerian Y merangkap jabatan sebagai Komisaris BUMN Z. C. Lembaran isian formulir dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan. Isilah formulir LHKPN ini secara jujur. dan cara Pendaftaran LHKPN ke KPK a. : Isilah Nama Lengkap Saudara tanpa angkatan dan disertai gelar. Jabatan : Yang dimaksud dengan Jabatan adalah : . Nopeg/NIP/NRP/NRK : Isilah sesuai dengan nomor identitas kepegawaian atau pejabat negara Saudara. 1. 5.dan tahun pada saat membuat LHKPN ini. meskipun masih atas nama yang bersangkutan tidak perlu dilaporkan. isilah jabatan Saudara sebagai "Deputi X dan Komisaris Z" 2.Departemen/Instansi atau Perusahaan tempat Saudara bertugas saat ini. dan atau anak yang masih menjadi tanggungan. jelas dan lengkap beserta lampiran surat/tanda bukti kepemilikan harta kekayaan yang telah difoto copy disampaikan untuk didaftarkan ke kantor KPK di Jakarta selambat-lambatnya 2 (dua) bulan sejak Penyelenggara Negara memangku jabatan. cantumkan semuanya. Penyelenggara Negara sesuai Undang-undang nomor 28 ta hun1999.

*) **) Bln. Nama : ……………………………………………………………………………………………… Nopeg/NIP/NRP/NRK *) : ……………………………………………………………………………………………… Jabatan : ……………………………………………………………………………………………… Eselon **) : ……………………………………………………………………………………………… Unit Kerja : ……………………………………………………………………………………………… Lembaga : ……………………………………………………………………………………………… Coret yang tidak perlu Jika ada [Isilah dengan HURUF CETAK dan TINTA HITAM] V-1.10.LHKPN MODEL KPK-A Halaman iv Pas Foto Berwarna 4x6 terbaru KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI REPUBLIK INDONESIA FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA TANGGAL PELAPORAN : |__|__| |__|__| |__|__|__|__| Tgl.2009 . Thn.

. DATA PRIBADI I.1. DATA PRIBADI 1. 10. Alamat Pekerjaan : Isilah secara lengkap Alamat dimana Saudara bekerja. Alamat Rumah : Alamat rumah akan digunakan sebagai alamat untuk surat menyurat. Isilah secara lengkap Alamat Rumah yang Saudara tempati saat ini. Agama : Isilah nomor kode Agama yang Saudara anut. Lahir : Isilah Tempat dan Tanggal Lahir Saudara secara lengkap. 7. NPWP : Isilah NPWP Saudara. Tempat/Tgl.LHKPN MODEL KPK-A I. Jangan lupa menuliskan nomor telepon atau nomor telepon selular (HP) yang bisa dihubungi. 5. 3. 9. Nama Lengkap : Isilah Nama Lengkap Saudara termasuk gelar. 8. Jenis Kelamin : Isilah nomor kode sesuai Jenis Kelamin Saudara 4. 2. Status Perkawinan : Isilah nomor kode status perkawinan Saudara. Nomor KTP : Isilah dengan Nomor KTP Saudara. Pendidikan Tertinggi : Isilah nomor kode jenjang Pendidikan Tertinggi yang Saudara tamatkan 6. Apabila isian pada nomor kode 6 (Agama lainnya) tulislah nama Agamanya.

Laki-laki 2. Telepon : ………………………………………………………… Negara : ... Kode Pos |__|__|__|__|__| No. Pendidikan Tertinggi : |__| 1. S3/SP2 6. DATA PRIBADI 1.. Alamat Rumah Jalan Desa/Kelurahan *) Kabupaten/Kota *) Keterangan : 1. S2/SP1 4. : ………………………………………………………… Nomor : ………………………………………………………………….1..……………… : ……………………………………………………………………………………………………...2009 ... HP : ………………………………………………………… Email : ………………………………….. Tidak Kawin / |__|__| . .10.|__|__|__|__| Tgl Bln Thn 4... Janda/Duda 9.... Jenis Kelamin : |__| 4. SD 6... NPWP : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Nama tidak disingkat & dicantumkan gelar... SLTA 2. : ………………………………………………………… Propinsi : ………………………………………………………………….|__|__| . Lahir : ……………………………………………………… 5.. Kawin 8. 3.. *) RT/RW : |__|__|__|__| / |__|__|__|__| Coret yang tidak perlu V-1.. Telepon : ………………………………………………………… Negara : ………………………………… Kode Pos |__|__|__|__|__| No.. Fax : ………………………………………………………… Email : …………………………………………………. Nama Lengkap : ……………………………………………………………………………………………………………………….……… : ………………………………………………………… Propinsi : ………………………………………………………. No. DATA PRIBADI I. Tempat/Tgl....………………………… No. 2.... Perempuan 2........ S1/D4 6. Hindu 5... SM/D 3 3. Islam 7.. Budha 7.. Fax : ………………………………………………………… 1.………… No. Katolik 5. Lainnya : …………. Agama : |__| 1.. Status Perkawinan : |__| 1. Alamat Pekerjaan Jalan Kabupaten/Kota *) 10..LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 1 dari 23 I.. Nomor KTP : ………………………………………………………… 3.. 3. Dilampirkan salinan foto copy NPWP. : ………………………………………………………… Kecamatan : …………………………………………………………. Kristen Protestan 2.. 2..……... Dilampirkan salinan foto copy KTP.. SLTP 3..

Bulan. .LHKPN MODEL KPK-A I. Kolom 6 : Isilah Tanggal. dan Tahun SK Pengangkatan Jabatan Saudara pada saat itu. Kolom 5 : Isilah Tanggal. Bulan dan Tahun SK Pemberhentian Jabatan Saudara pada saat itu. 2. Kolom 3 : Isilah Nama Instansi berupa Unit Kerja dan Lembaga tempat Saudara menjabat pada saat itu. RIWAYAT JABATAN Penulisan Riwayat Jabatan harap diisi secara berurutan dari jabatan terkini. Kolom 2 : Isilah Nama Jabatan yang pernah Saudara jabat (termasuk pangkat dan golongan untuk PNS atau TNI/POLRI). Kolom 4 : Isilah Nomor Surat Keputusan Pengangkatan Jabatan Saudara pada saat itu.

RIWAYAT JABATAN *) Periode Jabatan No. Jabatan Nama Instansi Nomor Surat Keputusan 1 2 3 4 Terhitung Mulai Tanggal ( Tgl – Bln – Thn ) 5 Sampai Dengan ( Tgl – Bln – Thn ) 6 1.10. |__|__| |__|__| |__|__|__|__| |__|__| |__|__| |__|__|__|__| 2. |__|__| |__|__| |__|__|__|__| |__|__| |__|__| |__|__|__|__| 3. |__|__| |__|__| |__|__|__|__| |__|__| |__|__| |__|__|__|__| 5. |__|__| |__|__| |__|__|__|__| |__|__| |__|__| |__|__|__|__| 7.2009 .LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 2 dari 23 I. |__|__| |__|__| |__|__|__|__| |__|__| |__|__| |__|__|__|__| Keterangan : *) Lampirkan salinan foto copy SK jabatan terakhir V-1. |__|__| |__|__| |__|__|__|__| |__|__| |__|__| |__|__|__|__| 6. |__|__| |__|__| |__|__|__|__| |__|__| |__|__| |__|__|__|__| 4.2.

Apabila alamat sama dengan PN. tulis “Sama dengan PN”. Kolom 4 : Isilah Tempat dan Tanggal Nikah.LHKPN MODEL KPK-A II. . Kolom 3 : Isilah Tempat dan Tanggal Lahir. Tempelkan pasfoto berwarna terbaru ukuran 2 x 3 cm. Kolom 2 : Isilah Nama Lengkap termasuk gelar. Kolom 5 : Isilah Jabatan dan Tempat Kerja Istri/Suami saat ini. DATA KELUARGA II. Kolom 6 : Isilah secara lengkap Alamat rumah yang ditempati Istri/Suami saat ini.1. DATA ISTRI/SUAMI Jumlah Istri : Isilah jumlah istri Saudara pada saat ini.

................................ No........................... |__|__| ......|__|__| ....................................... ........... Kecamatan . |__|__| ................................. Telepon .............1................/ Kota **)......................................... ................................................. .. Kode Pos |__|__|__|__|__| No........ .......................... ... Telepon ...................... |__|__|__| RW............... |__|__|__| RW................|__|__| ... Jl.............. .................................................... ..................... .|__|__|__|__| |__|__| ................. .......... .................................................. Negara ........................ Keterangan : *) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan.............10. RT.... Kecamatan ...................................... |__|__|__| ..........|__|__| ........ Kode Pos |__|__|__|__|__| No....|__|__| .................................................... ............................................. No................................................................................................................... .. .................. .................................. ***) Isikan jumlah Isteri yang dilaporkan V-1...... Foto 2x3 ..........|__|__|__|__| .. .................2009 ......................... ..........LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 3 dari 23 II... Nama Istri / Suami Dan Foto Tempat / Tanggal Lahir (Tgl – Bln – Thn) Tempat / Tanggal Nikah (Tgl – Bln – Thn) Pekerjaan Alamat Rumah 1 2 3 4 5 6 .......................... Jl........................................................ Provinsi .............................................. Provinsi .................................................................. orang ***) No.................... |__|__|__| .... ........... **) Coret yang tidak perlu..... ................................................................................ ...................|__|__|__|__| . Kab.................................... RT....................... Foto 2x3 ................................................................................ Negara ....................|__|__|__|__| |__|__| ........................ .. Kelurahan / Desa **).................... Kelurahan / Desa **).......... ............ Kab.. DATA KELUARGA *) II.............../ Kota **).............. DATA ISTRI/SUAMI **) Jumlah :..........................................................................

LHKPN MODEL KPK-A II. Apabila alamat sama dengan PN tulis “Sama dengan PN” . mencakup seluruh anak yang biaya hidupnya masih ditanggung Saudara. Kolom 5 : Isilah secara lengkap Alamat Rumah yang ditempati anak saat ini. baik anak kandung. Tempelkan pasfoto berwarna terbaru ukuran 2 x 3 cm. anak tiri. Jumlah : Isilah jumlah anak yang masih menjadi tanggungan Saudara saat ini.2 DATA ANAK YANG MASIH MENJADI TANGGUNGAN Anak yang masih menjadi tanggungan. maupun anak angkat. Kolom 3 : Isilah Tempat dan Tanggal Lahir. Kolom 2 : Isilah Nama Lengkap termasuk gelar. Kolom 4 : Isilah Nama dan Alamat Sekolah/Perguruan Tinggi dari anak yang masih sekolah. Jenis Kelamin dan Statusnya.

........ Telepon ............................. Kecamatan ............................................................ Kab............. Negara ............10................................................................. Kecamatan ....................................................... Negara ............... Jl............................................................ .......2009 ....................... |__|__|__| RW......................................................................|__|__| ............................................... No.. Pria / Wanita***) Kandung / Tiri / Angkat***) .............................../ Kota ***).................. **) Isikan jumlah anak yang masih menjadi tanggungan yang dilaporkan................. Kode Pos |__|__|__|__|__| No.................................. 2x3 |__|__| ........... ...................................................../ Kota ***)... RT.......... Pria / Wanita***) Kandung / Tiri / Angkat***) ................... V-1...................................................................................................... ................. Foto ................... ... ................................. .......... |__|__|__| ......... ........ Telepon ... orang *) **) No Nama Anak / Jenis Kelamin / Status Tempat / Tanggal Lahir ( Tgl – Bln – Thn ) Nama dan Alamat Sekolah / Perguruan Tinggi Alamat Rumah 1 2 3 4 5 Jl......................................................... Kelurahan / Desa ***).............. ***) Coret yang tidak perlu.. 2x3 |__|__| .............|__|__|__|__| ................................. ..................................|__|__|__|__| .........|__|__| ............................................................................................ |__|__|__| RW................................................................................................. Provinsi ....2 DATA ANAK YANG MASIH MENJADI TANGGUNGAN Jumlah :............................................ .......................................................... RT....................... Foto ................................... Provinsi .......................................................................................... Kelurahan / Desa ***)............................................................. Keterangan : *) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan........................................................ No.................................................. ............................................. ................................................................................................... ........................................................................ ................................................ Kode Pos |__|__|__|__|__| No........................... ..................................................................................................... .............................. ................... .... Kab....... |__|__|__| .....................LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 4 dari 23 II...................................... ....................................

Tempelkan pasfoto berwarna terbaru ukuran 2 x 3 cm. tulis “Sama dengan PN”. Kolom 3 : Isilah Tempat dan Tanggal Lahir. anak tiri. Kolom 5 : Isilah secara lengkap Alamat rumah yang ditempati saat ini. Kolom 2 : Isilah Nama Lengkap termasuk gelar. DATA ANAK YANG TIDAK MENJADI TANGGUNGAN Anak yang tidak menjadi tanggungan. . Jenis Kelamin dan Status. mencakup seluruh anak yang biaya hidupnya tidak lagi ditanggung Saudara.LHKPN MODEL KPK-A II. maupun anak angkat. Kolom 4 : Isilah Pekerjaan dan Alamat kantor. Jumlah : Isilah jumlah anak yang tidak menjadi tanggungan Saudara saat ini.3. baik anak kandung. Apabila alamat sama dengan PN.

....................................................................... No....................... Kode Pos |__|__|__|__|__| No................. RT................................... ...... ............................................ Foto .............. Kab...............2009 ......................................................................... .............................|__|__| ........ 2x3 |__|__| ....... Telepon ....... ........ Kode Pos |__|__|__|__|__| No.......................................................................................... Provinsi ..... No.......... ......... ............................................... Kecamatan ..........................................................................................3 DATA ANAK YANG TIDAK MENJADI TANGGUNGAN Jumlah :............................................................... Provinsi .............................................................. ......... V-1........................................................................ Negara ....... ............................................ Pria / Wanita***) Kandung / Tiri / Angkat***) ............................. ..../ Kota ***)......... |__|__|__| RW............................................................ orang *) **) No Nama Anak / Jenis Kelamin / Status Tempat / Tanggal Lahir ( Tgl – Bln – Thn ) Pekerjaan dan Alamat Kantor Alamat Rumah 1 2 3 4 5 Jl......................... Kecamatan .... |__|__|__| .......... |__|__|__| ..................................................................... Kab................................................................................................. RT........... **) Isikan jumlah anak yang tidak menjadi tanggungan yang dilaporkan........................................................../ Kota ***).............. .. |__|__|__| RW.......... Keterangan : *) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan................................ ...................................... . 2x3 |__|__| ..... Telepon ........................................................................ .....|__|__| ................................................ ..................... Kelurahan / Desa ***)........................LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 5 dari 23 II.................|__|__|__|__| ...................................................................................................................................... Kelurahan / Desa ***).................................. Negara ............................. ..........................10................ Foto ........................................................................................................................ Jl.......................... ..... ............................................. Pria / Wanita***) Kandung / Tiri / Angkat***) ............ ***) Coret yang tidak perlu.......................................................................................................................................................... .................|__|__|__|__| ........................................

jika belum ada SPPT PBB maka gunakan taksiran nilai pasar. maka lampirkan foto copy Bukti perjanjian jual beli/girik/pipil/surat keterangan Camat atau Lurah.1. Jika menggunakan lebih dari satu lembar halaman ini. Hubungan keluarga : Isilah nomor kode sesuai hubungan keluarga dengan PN sebagaimana disebut pada bagian bawah halaman formulir ini. c. isilah Subtotal di setiap lembar. baik yang ada di dalam negeri. Kolom 6 : Isilah periode Tahun Perolehan Tanah dan atau Bangunan tersebut. dan isilah Total pada lembar terakhir. Foto copy SPPT PBB tahun terakhir. b. Kolom 7 : Isilah dengan Harga Perolehan Tanah dan atau Bangunan tersebut. Istri/Suami.LHKPN MODEL KPK-A III. dan atau anak yang masih menjadi tanggungan. Isilah No. . isilah tahun perolehan pada kolom "dari" saja. surat tanah dan atau Luas Bangunan dalam m² sesuai dengan keadaan sebenarnya. Kolom 4 : Atas nama : Isilah sesuai dengan nama yang tercantum dalam surat/tanda bukti kepemilikan. Dokumen yang harus dilampirkan : a. Kolom 5 : Isilah dengan nomor kode Asal Usul perolehan kekayaan sebagaimana disebut pada bagian bawah halaman formulir ini. Surat Tanah sesuai dengan dokumen kepemilikan yang dimiliki. Untuk pilihan 2 s/d 7 harus melengkapi formulir LHKPN MODEL KPK-A halaman 23. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN) Termasuk dalam kelompok ini adalah Tanah dan atau Bangunan yang dimiliki. Hasil sendiri adalah harta yang diperoleh dari Penyelenggara Negara. Jika dibeli secara tunai. Kolom 3 : Isilah Luas Tanah dalam satuan m² sesuai dengan dokumen bukti kepemilikan. Kolom 8 : Isilah dengan Nilai Jual Obyek Pajak (NJOP) Tanah dan atau Bangunan sesuai dengan SPPT Pajak Bumi dan Bangunan (PBB). HARTA KEKAYAAN III. Kolom 2 : Isilah Lokasi/Alamat bidang Tanah dan atau Bangunan tersebut secara lengkap. Jika sertifikat kepemilikan tanah belum dimiliki atau dibaliknamakan. maupun di luar negeri. Foto copy surat bukti kepemilikan tanah/bangunan atau apartemen.

(m² ) |__|__|__|__| ………………… |__| |__| Bangunan B = ……. RT/RW |__|__|__|__| / |__|___|__|__| Atas Nama / Asal Usul Hubungan Keluarga 1) Kekayaan 2) |__| Dari ………………… |__|__|__|__| |__| s.. ………………… Rp. Hibah. 6. ………………… Rp. Warisan dan Hibah. |__|__|__|__| Yang bersangkutan. 7. ………………… Rp. Kode Pos |__|__|__|__|__| 4 Harga Perolehan NJOP Saat Pelaporan (NJOP per m² x Luas tanah / Bangunan) 6 7 8 Dari T = ….d |__| Bangunan Keterangan : 1. Kode Pos |__|__|__|__|__| Kel. V-1.d |__|__|__|__| Dari Tanah T = …….… (m²) ………………… No. ………………… Rp. 2. (m² ) B = …... Isteri / Suami.…. Kec. Hasil Sendiri dan Hibah. 3. 4. 1) ………………… |__|__|__|__| s../ Desa …………………………. 5.2009 . Hasil Sendiri dan Warisan. Kec. Tahun Perolehan 5 Tanah Jalan …………………………………. Propinsi …………………………… Negara ……………………………. 2) Asal usul Kekayaan: 1. Surat Tanah |__| s. ………………… Rp.. Warisan dan Hibah.. Warisan. Surat Tanah …………………. 4. *) Coret yang tidak perlu.…… (m²) No. 2. Surat Tanah 1 2 3 Jalan …………………………………. Hasil Sendiri. 3. Lampirkan salinan foto copy surat bukti kepemilikan (Sertifikat / akte jual beli dan SPPT PBB terakhir pada masing-masing lokasi tanah). Lainnya. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN) No. Hasil Sendiri. Lokasi / Alamat Luas Tanah / Luas Bangunan / No.10. 2./Kota …………………………. |__|__|__|__| s.d |__| |__|__|__|__| Hubungan Keluarga dengan penyelenggara Negara: 1.1.. ………………… Rp.d Rp... ………………… Rp. RT/RW |__|__|__|__| / |__|___|__|__| Kel. Anak. ………………………………… Kab. ………………………………… Kab./Kota …………………………. ………………… |__|__|__|__| Dari |__| …………………. Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan.. HARTA KEKAYAAN III./ Desa ………………………….LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 6 dari 23 III.. ………………… Subtotal / Total*) Rp. Propinsi …………………………… Negara …………………………….

1. . Kolom 3 : Atas Nama : Isilah sesuai dengan nama yang tercantum dalam surat/tanda bukti kepemilikan. Merk. ALAT TRANSPORTASI DAN MESIN LAINNYA Termasuk dalam kelompok ini adalah setiap jenis alat transportasi dan mesin lainnya yang dimiliki. Contoh : No. isilah Subtotal pada setiap lembar dan isilah Total-nya pada lembar terakhir. Untuk pilihan 2 s/d 7 harus melengkapi formulir LHKPN MODEL KPK-A halaman 23. Kolom 5 : Isilah No. Polisi. Dokumen yang Harus Dilampirkan : a. Model dan Tahun Pembuatan Alat Transportasi tersebut. dilampirkan foto copy sertifikat kepemilikan yang masih berlaku Jika menggukan lebih dari satu lembar halaman ini. Untuk Kapal Laut atau Pesawat Udara. b. Kolom 7 : Isilah dengan Harga Perolehan harta tersebut. Hubungan keluarga : Isilah sesuai nomor kode hubungan keluarga antara Saudara dengan nama yang tercantum dalam surat/tanda bukti kepemilikan harta (lihat nomor kode yang tertera di bagian bawah pada halaman 7).2.LHKPN MODEL KPK-A III. baik untuk keperluan pribadi. Kolom 4 : Isilah dengan Kode Asal Usul perolehan harta (lihat nomor kode yang tertera dibagian bawah pada halaman 7). Kolom 2 : Isilah sesuai dengan nomor Kode Jenis yang tersedia.2. HARTA BERGERAK III. Polisi : B 7031 JX Merk : Toyota Kijang Model : Mini bus Tahun Pembuatan : 2000 Kolom 6 : Isilah dengan Tahun Perolehan harta tersebut. Kolom 8 : Isilah Nilai Jual Harta tersebut sesuai harga pasar pada saat pelaporan. untuk keperluan usaha namun tidak sebagai barang dagangan. Foto copy bukti kepemilikan. misalnya : BPKB (Bukti Pemilik Kendaraan Bermotor).

|___| ………………………………… |___| ………………………………… |___|___|___|___| Rp. Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan. Warisan dan Hibah. 5.LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 7 dari 23 III. 3. Alat Transport Lainnya 6... Polisi / Merek / Model / Tahun Pembuatan Tahun Perolehan Nilai Perolehan Nilai Jual Saat Pelaporan 1 2 3 4 5 6 7 8 |___| |___| |___| |___| …………………………………. Kapal Laut 2..2.…………. 7.10. Asal usul Kekayaan: Hasil Sendiri. Rp.. Lampirkan salinan foto copy surat bukti kepemilikan (BPKB dan STNK) 2.…………. 4. |___|___|___|___| Rp. Hasil Sendiri dan Hibah. ALAT TRANSPORTASI DAN MESIN LAINNYA Kode Jenis 1) : 1. |___| …………………………………. …. Warisan dan Hibah.2009 . 6.…………. 2) Hubungan Keluarga dengan penyelenggara Negara: 3) 1.2. Anak. 4. …. |___| …………………………………. Rp.. Yang bersangkutan. 2. …..…………. V-1. *) Coret yang tidak perlu.…………. Hasil Sendiri dan Warisan. Lainnya..…………. |___|___|___|___| Rp..…………. |___| …………………………………. Pesawat Udara 3. Warisan.. Rp. Hibah/Hadiah. …... …. |___|___|___|___| Rp.…………. Hasil Sendiri..…………. Sepeda Motor 5. |___|___|___|___| |___| ………………………………… ………………………………… |___|___|___|___| ………………………………… |___| ………………………………… |___|___|___|___| |___| ………………………………… ………………………………… |___|___|___|___| Subtotal / Total *) Keterangan : 1.1. 2. …. Rp. Mesin Lainnya No. Rp. …. …. 1. HARTA BERGERAK III. ….. 3. Mobil 4. Isteri / Suami. Kode 1) Jenis Atas Nama / 2) Hubungan Keluarga Asal Usul 3) Kekayaan No.

ikan. Dokumen yang harus dilampirkan : . tanaman pertanian. PERTANIAN. PETERNAKAN.Foto copy bukti kepemilikan usaha (ijin usaha). tanaman perkebunan. Termasuk dalam kelompok ini seluruh ternak. Istri/Suami. Contoh: kelapa sawit. Contoh : ikan bisa menggunakan satuan Ton atau Kg. perikanan.2. PERKEBUNAN. Untuk pilihan 2 s/d 7 harus melengkapi formulir LHKPN MODEL KPK-A halaman 23.2. Kolom 4 : Isilah status lahan/tempat usaha yang dimiliki. Satuan : Isilah Satuan (gunakan kaidah umum satuan yang berlaku). Kolom 8 : Jumlah : Isilah Jumlah/satuan pada saat pelaporan. Jika menggunakan lebih dari satu lembar halaman ini. pertanian. alat transportasi dan mesin lainnya yang sudah dicantumkan pada halaman sebelumnya. Kolom 5 : Isilah kota dan negara tempat kegiatan usaha tersebut dilaksanakan. . kandungan hutan. KEHUTANAN. bangunan. PERIKANAN. Hubungan keluarga : isilah sesuai nomor kode hubungan keluarga antara Saudara dengan nama yang tercantum dalam surat/tanda bukti kepemilihan harta (lihat nomor kode yang tertera di bagian bawah pada halaman formulir tersebut). Semua barang dagangan termasuk dalam kelompok ini. kehutanan. Nilai saat pelaporan adalah nilai barang modal selain tanah. perkebunan.LHKPN MODEL KPK-A III. maka tanah dan atau bangunan yang belum terjual pada saat pelaporan dilaporkan pada kelompok ini. pertambangan dan usaha lainnya tidak berbentuk badan hukum dan secara keseluruhan dimiliki oleh Penyelenggara Negara. isilah Subtotal pada setiap lembar dan isilah Total-nya Pada lembar terakhir. dan kandungan tambang yang terkandung di dalam /di atas tanah yang dimiliki/dikuasai yang merupakan harta kekayaan milik Saudara. Kolom 6 : Atas Nama : Isilah sesuai dengan nama yang tercantum dalam surat/tanda bukti kepemilikan. Kolom 3 : Isilah Nama Jenis harta sehubungan dengan kolom 2 tersebut. Kolom 2 : Isilah sesuai nomor Kode Jenis yang tersedia. contoh : usaha jual beli tanah dan atau bangunan. Kolom 9 : Isilah dengan Tahun Perolehan/Tahun produksi kekayan tersebut. PERTAMBANGAN DAN USAHA LAINNYA Halaman ini diisi bila peternakan. Kolom 7 : Isilah dengan Kode Asal Usul perolehan kekayaan (lihat nomor kode yang tertera di bagian bawah pada halaman formulir tersebut). Kolom 10 : Isilah dengan Nilai yang sesuai harga pasar pada saat pelaporan. dan atau anak yang masih menjadi tanggungan. Contoh: Isi angka 3 apabila harta bergerak tersebut adalah tanaman Perkebunan. termasuk hasil-hasil produksi yang belum dijual.

Pertanian Nama Jenis Status Lahan / Tempat usaha 2) Lokasi / Negara Atas Nama / Hubungan Keluarga 3) 2 3 4 5 6 |___| …………………… No. ……………… |___|___|___|___| Subtotal / Total Keterangan : . 2. 3. Pertambangan Asal Usul Kekayaan 4) Jumlah / Satuan 7 Nilai Saat Pelaporan 8 9 dari 10 ……… / |___|___|___|___| ………… s. Perkebunan 4. V-1. ……………… |___|___|___|___| dari ………………… |___| …………………… ……… / |___|___|___|___| ………… s.d ……………………… ………………… |___| |___| |___| Rp. 6. *) Rp.d ……………………… ………………… |___| |___| |___| Rp. ……………… |___|___|___|___| dari ………………… |___| …………………… ……… / |___|___|___|___| ………… s. Hasil Sendiri. PERTANIAN. Hibah/Hadiah. Kehutanan 6. Yang bersangkutan. Kode Jenis 1) 1 1) ………………… 5. Warisan. 2) Status Lahan : 1. 4. Lainnya.2. 4. PETERNAKAN. ……………… Hasil Sendiri dan Warisan.10.d ……………………… ………………… |___| |___| |___| Rp. PERIKANAN.LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 8 dari 23 III. 3.d |___| |___| |___| 7. 5.2. PERTAMBANGAN DAN USAHA LAINNYA Kode jenis : 1. 2. Milik Sewa Garapan Lainnya 3) Hubungan Keluarga dengan penyelenggara Negara: 1. 7. Warisan dan Hibah. Perikanan 3. 4) Asal usul Kekayaan: 1. 4. *) Coret yang tidak perlu. ……………… |___|___|___|___| dari ………………… |___| …………………… ……… / |___|___|___|___| ………… s.2009 . Hasil Sendiri dan Hibah. Hasil Sendiri. Usaha Lainnya Tahun Perolehan ……………………… ………………… *) Rp. Peternakan 2. Warisan dan Hibah. Anak.Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan. 3. 2. KEHUTANAN. PERKEBUNAN. Isteri / Suami.

logam mulia lainnya).Foto copy bukti kepemilikan atau bukti pembelian. Kolom 2 : Isilah sesuai dengan nomor Kode Jenis Harta Bergerak Lainnya. batu mulia lainnya). gelang. Kolom 5 : Isilah dengan Kode Asal Usul perolehan kekayaan (lihat nomor kode yang tertera dibagian bawah pada halaman 9). 10 set gelang. nama harta tsb dapat dikelompokkan. furniture. Batu Mulia (intan. berlian. barang-barang antik) Benda Bergerak lainnya (mencakup semua benda bergerak lainnya yang dimiliki antara lain peralatan elektronik. Kolom 8 : Isilah dengan Harga Perolehan kekayaan tersebut. Dokumen yang harus dilampirkan: . Hubungan keluarga : isilah sesuai nomor kode hubungan keluarga antara Saudara dengan nama yang tercantum dalam surat/tanda bukti kepemilikan harta (lihat nomor kode yang tertera di bagian bawah pada halaman formulir tersebut).2. Kolom 7 : Isilah dengan Periode Tahun Perolehan kekayaan tersebut. Jika menggunakan lebih dari satu lembar halaman ini. Kolom 4 : Atas Nama : Isilah sesuai dengan nama yang tercantum dalam surat/tanda bukti kepemilikan. Contoh : Emas Perhiasan kode jenisnya adalah 1.2. contoh: 5 set kalung. dsb. misalnya untuk emas perhiasan bisa menggunakan satuan gram. platina perhiasan. cincin dan sejenisnya. platina batangan. emas perhiasan. misalnya sesuai isian kolom 2 bentuknya berupa kalung.). Kolom 9 : Isilah Nilai Jual kekayaan sesuai harga pasar pada saat pelaporan. Kolom 3 : Isilah Nama Harta Kekayaan. Kolom 6 : Jumlah : Isilah Jumlah kekayaan tersebut.LHKPN MODEL KPK-A III. HARTA BERGERAK LAINNYA Termasuk dalam kelompok ini seluruh jenis benda bergerak lainnya yang dimiliki. Untuk pilihan 2 s/d 7 harus melengkapi formulir LHKPN MODEL KPK-A halaman 23. Satuan : Isilah Satuan kekayaan tersebut (gunakan kaidah umum satuan yang berlaku). yang berupa : Logam Mulia (emas batangan. Untuk yang sejenis. isilah Subtotal pada setiap lembar dan isilah Total-nya . Barang-barang Seni dan Antik (barang-barang seni. alat musik/olah raga dll.

Rp. Hasil Sendiri. Isteri / Suami. |___|___|___|___| Dari ……………………… |___|___| ………… / ……………………… |___|___|___|___| |___| |___| s. Warisan dan Hibah.1.3.3.5. |___|___|___|___| Dari ……………………… |___|___| ………… / ……………………… |___|___|___|___| s.d |___| |___| ……………. Rp. Berlian 2. …………………….d ……………. Warisan dan Hibah. Hasil Sendiri. 3) Rp.d |___| |___| …………….1. *) Coret yang tidak perlu. 3. ……………………. Logam Mulia 1. ……………………. Barang-barang seni 3. ……………………. Rp. Lainnya. Rp. 2. 6.2.2. Emas Batangan 1. Hibah/Hadiah.2. 5.2009 . Batu Mulia 2. 3. Barang-barang Antik 4. 4. ……………………. Benda Bergerak lainnya 4. V-1. Hubungan Keluarga dengan penyelenggara Negara: 1. HARTA BERGERAK LAINNYA 1) Kode Jenis : 1.10. Logam Mulia lainnya 2. Anak. 7. ……………………. Platina Perhiasan 1.3. |___|___|___|___| Subtotal / Total*) Keterangan : .2.LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 9 dari 23 III. 2).3. Rp. Rp. 4. Alat Musik / Olah Raga 4.2. Batu Mulia lainnya 3.4. Hasil Sendiri dan Hibah. Asal usul Kekayaan: 1. Warisan. Platina Batangan 1.4. ……………………. 2. Yang bersangkutan. Barang-barang Seni dan Antik 3.1. Perabotan Rumah Tangga 4. Intan 2.Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan. Benda Bergerak Lainnya No Kode 1) Jenis Nama Harta Kekayaan Atas Nama / 2) Hubungan Keluarga Asal Usul 3) Kekayaan Jumlah / Satuan Tahun Perolehan Harga Perolehan Nilai Jual Saat Pelaporan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Dari ……………………… |___|___| ………… / ……………………… |___|___|___|___| s.1. Hasil Sendiri dan Warisan. Barang Elektronik 4. Emas Perhiasan 1.

Kolom 9 : Isilah Nama Perusahaan yang menerbitkan surat berharga tersebut/perusahaan Kustodian. SURAT BERHARGA Termasuk dalam kelompok ini semua Obligasi. dan bentuk Surat Berharga lainnya contoh: Reksadana. Contoh : Kode 2 apabila surat berharga tersebut adalah berupa Saham. Dokumen yang harus dilampirkan : a. Foto copy anggaran dasar pendirian perusahaan dan seluruh perubahannya (untuk saham penyertaan). Untuk pilihan 2 s/d 7 harus melengkapi formulir LHKPN Model KPK-A halaman 23.LHKPN MODEL KPK-A III. atau US $. b. Future.3. Opsi. Contoh : Isi kode 2 apabila tempat penyimpanannya adalah di Bank Kustodian/Deposit Box. Foto copy statement of account (untuk obligasi atau saham yang diperjualbelikan) atau bukti kepemilikan lainnya. Kolom 3 : Isilah nama Negara tempat surat berharga tersebut disimpan Kolom 4 : Isilah nomor kode Tempat Penyimpanan surat berharga tersebut (lihat nomor kode yang tertera di bagian bawah pada halaman 10). Saham. . Kolom 5 : Atas Nama: Isilah sesuai dengan nama yang tercantum dalam surat/tanda bukti kepemilikan. Kolom 8 : Isilah dengan Jumlah (lembar/lot) surat berharga tersebut atau % kepemilikan. Kolom 6 : Isilah dengan kode Asal Usul perolehan kekayaan harta (lihat nomor kode yang tertera di bagian bawah pada halaman 10). Kolom 10: Isilah Nomor Kode Penempatan. Kolom 2 : Isilah sesuai dengan nomor Kode Jenis yang tersedia. Hubungan Keluarga : isilah sesuai nomor kode hubungan keluarga antara Saudara dengan nama yang tercantum dalam surat/tanda bukti kepemilikan harta ( lihat nomor kode yang tertera di bagian bawah pada halaman 10). dll. Kolom 11: Isilah Nilai Jual surat berharga tersebut sesuai harga pasar pada saat pelaporan dalam Rp. penyertaan modal bukan bentuk saham. Kolom 7 : Isilah dengan Periode Tahun Investasi.

............ Rp.......................... 2............. ............. Dari |___|___|___|___| s...... |___| Tahun Investasi 5 6 7 8 9 |___| Dari |___|___|___|___| s.... Subtotal / Total *) Rp....... Warisan dan Hibah............... Lampirkan salinan foto copy surat bukti kepemilikan surat berharga (Akta pendirian / perubahan)..... Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan. Rp....... US $ ....... 1 Kode Jenis 1) Lokasi Penyimpanan Negara Tempat 2 3 4 |___| ....... Rp....... 7........2009 .......10...... Dari |___|___|___|___| s................. US $ ... Dari |___|___|___|___| s.......... ..................... .................. Isilah salah satu ( Rp......... ...... |___| . Anak 4.......... US $ ............LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 10 dari 23 III.................... Bank Kustodian/Deposit Box 3............ Lainnya Hubungan keluarga dengan Penyelenggara Negara: 1............ Saham ……………………… |___| |___| No............. SURAT BERHARGA Kode Jenis No........... Obligasi ... 5) Hasil Sendiri Warisan Hibah/Hadiah 4..................... Lainnya 4) Asal usul kekayaan: 1..............3........d |___|___|___|___| .................. / US $ ) *) Coret yang tidak perlu V-1..... 6............... US $ . ........................ Isteri/Suami 3....... ……………………… ……………………… |___| ……………………… |___| |___| |___| ... |___| 2) 1) : 1.. 2.................... Yang bersangkutan 2... Rumah 2.......................... ... ......d |___|___|___|___| .. Hasil Sendiri............ ...........d |___|___|___|___| . Surat Berharga Lainnya Atas Nama / Hubungan Keluarga 3) |___| |___| 2...... 3......d |___|___|___|___| ..... 5. Kode Penempatan Nilai Jual Saat Pelaporan 5) 10 11 Rp............... ..... 2) 3) Tempat Penyimpanan: 1....... ................... . ........ Hasil Sendiri dan Warisan Hasil Sendiri dan Hibah...... US $ .. Warisan dan Hibah................. Keterangan : 1.... |___| Jumlah Nama Lembar / Perusahaan / % Kepemilikan Kustodian Asal Usul Kekayaan 4) |___| |___| 3.. .........

UANG TUNAI. Deposito. Kolom 8 : Isilah Periode Tahun saat membuka rekening saudara. Kolom 3 : Isilah Nama Negara tempat kekayaan tersebut disimpan. Setara kas lainnya : foto copy bukti kepemilikan yang menunjukan saldo posisi pelaporan.LHKPN MODEL KPK-A III. Kolom 10: Isilah Nilai Saldo Pada Saat Pelaporan. Untuk pilihan 2 s/d 7 harus melengkapi formulir LHKPN MODEL KPK-A halaman 23. c. Contoh : Isi kode 2 apabila tempat penyimpanannya adalah di Bank/Deposit Box. isilah Subtotal pada setiap lembar dan isilah Total-nya pada lembar terakhir. Hubungan keluarga : isilah sesuai nomor kode hubungan keluarga antara Saudara dengan nama yang tercantum dalam surat/tanda bukti kepemilikan harta (lihat nomor kode yang tertera dibagian bawah pada halaman 11). Tabungan. Kolom 5 : Atas Nama : Isilah sesuai dengan nama yang tercantum dalam surat/tanda bukti kepemilikan. TABUNGAN DAN SETARA KAS LAINNYA Termasuk dalam kelompok ini seluruh Uang Tunai. Kolom 4 : Isilah dengan Nomor Kode Tempat Penyimpanan harta (lihat keterangan di bawah pada halaman 11). Tabungan dan Setara Kas lainnya. dan Setara Kas lainnya yang Saudara miliki Kolom 2 : Isilah sesuai dengan Nomor Kode Jenis yang tersedia. Kolom 7 : Isilah Nama Bank/Lembaga Penyimpanan Kekayaan Saudara. Jika menggunakan lebih dari satu lembar halaman ini. Dokumen pendukung yang harus dilampirkan : a. Kolom 6 : Isilah dengan Nomor Kode Asal Usul perolehan kekayaan harta (lihat nomor kode yang tertera dibagian bawah pada halaman 11). Giro.4. d. Deposito. . b. DEPOSITO. Contoh : Isilah Kode 2 apabila harta kekayaan tersebut berupa Deposito. Deposito : foto copy bilyet atau statement rekening deposito per posisi pelaporan. Tabungan : foto copy buku tabungan halaman depan dan halaman saldo terakhir. GIRO. Kolom 9 : Isilah dengan Nomor Rekening Giro. Giro : foto copy rekening terakhir posisi pelaporan.

2. Yang bersangkutan 2. …………………. 5) Hasil Sendiri Warisan Hibah/Hadiah 4. Isilah salah satu ( Rp. Bank/Deposit Box 3.LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 11 dari 23 III. 6. 3. TABUNGAN DAN SETARA KAS LAINNYA *) Kode Jenis No.. 5. Subtotal / Total **) US $ ………………… Keterangan : *) **) 2) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan. |___| ……………… |__|__|__|__| ………………………… |___| US $ ………………… ………………………/ |___| ………………………….4. Hasil Sendiri dan Warisan Hasil Sendiri dan Hibah. / US $ ) V-1. Anak 4. …………………. Setara Kas Lainnya Asal Usul Kekayaan 4) Nama Bank / Lembaga penyimpanan Tahun Buka Rekening Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan 5) Negara Tempat Atas Nama / Hubungan Keluarga 3) 2 3 4 5 6 7 8 9 10 |___| …………………………. 7.…/ |___| …………………………. Hasil Sendiri.GIRO. Warisan dan Hibah. |___| Rp. Warisan dan Hibah. Isteri/Suami 3. …………………. DEPOSITO. Lainnya 4) Asal usul kekayaan : 1.10. …………………. |___| ……………… |__|__|__|__| ………………………… |___| US $ ………………… …………………. Giro 4. 3) Tempat Penyimpanan : 1. |___| Rp. 1 1) : 1. UANG TUNAI. Coret yang tidak perlu.2009 . |___| Lokasi Penyimpanan Kode Jenis 1) 2) ………………………/ Rp. |___| ……………… |__|__|__|__| ………………………… |___| US $ ………………… ………………………/ |___| …………………………. |___| ……………… |__|__|__|__| ………………………… |___| US $ ………………… Rp. |___| Rp. Tabungan 5. Lainnya Hubungan keluarga dengan Penyelenggara Negara : 1. Rumah 2. Deposito 3. Uang Tunai 2. ………………….

Surat Pernyataan. Kolom 7 : Isilah dengan Nilai Piutang pada saat pelaporan dalam Rupiah atau U$. Kolom 2 : Isilah dengan Nama Debitur (peminjam).5. Foto copy surat perjanjian/bukti piutang. Dokumen yang harus dilampirkan: a. Foto copy polis asuransi yang dapat dicairkan pada waktu tertentu. Kolom 6 : Isilah bentuk agunan yang diterima. isilah Subtotal pada setiap lembar dan isilah Total-nya pada lembar terakhir. Jika menggunakan lebih dari satu lembar halaman ini. Kolom 4 : Isilah tanggal transaksi Piutang. Kolom 3 : Isilah dengan Kode Bentuk Piutang (lihat nomor kode yang tertera dibagian bawah pada halaman 12). c. PIUTANG Termasuk dalam kelompok ini seluruh Piutang. apabila tidak ada surat perjanjian utang piutang.LHKPN MODEL KPK-A III. . b. Kolom 5 : Isilah tanggal jatuh tempo/berakhirnya Piutang. misalnya asuransi pendidikan.

2009 . Barang. Uang. 2.LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 12 dari 23 III. …………………………. …………………………… |__| |__|__| |__|__| |__|__|__|__| |__|__| |__|__| |__|__|__|__| ……………………… US $ ………………………… Rp. …………………………… |__| |__|__| |__|__| |__|__|__|__| |__|__| |__|__| |__|__|__|__| ……………………… US $ ………………………… Rp.5. …………………………… |__| |__|__| |__|__| |__|__|__|__| |__|__| |__|__| |__|__|__|__| ……………………… US $ ………………………… Rp. 1) Bentuk Piutang: 1 . ……………………… US $ ………………………… Rp. / US $ ) *) Coret yang tidak perlu V-1. 2) Isilah salah satu ( Rp. Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan. Nama Debitur 1 Bentuk Agunan yang diterima 6 Nilai Piutang 2) saat Pelaporan 7 Rp. …………………………. …………………………… |__| |__|__| |__|__| |__|__|__|__| |__|__| |__|__| |__|__|__|__| ……………………… US $ ………………………… Rp. Lampirkan salinan foto copy surat bukti piutang. …………………………. Subtotal / Total *) US $ ………………………… Keterangan : 1. PIUTANG 2 Bentuk 1) Piutang 3 Tanggal Transaksi (Tgl – Bln – Thn) 4 Tanggal Jatuh Tempo (Tgl – Bln – Thn) 5 …………………………… |__| |__|__| |__|__| |__|__|__|__| |__|__| |__|__| |__|__|__|__| No. …………………………. 2 .10. …………………………. ………………………….

Kolom 7 : Isilah dengan Nilai Hutang pada saat pelaporan dalam Rupiah atau US$. Foto copy tagihan terakhir kartu kredit. Dokumen yang harus dilampirkan: a. (Tidak termasuk bunga). Jika menggunakan lebih dari satu lembar halaman ini. HUTANG Termasuk dalam kelompok ini adalah seluruh jenis Hutang. Kolom 2 : Isilah dengan Nama Kreditur (yang memberi pinjaman) atau bank/perusahaan penyedia kartu kredit. isilah Subtotal pada setiap lembar dan isilah Total-nya pada pada lembar terakhir. Kolom 4 : Isilah Tanggal Mulai transaksi Hutang. Foto copy statement rekening hutang per tanggal pelaporan atau yang terakhir c. Kolom 3 : Isilah dengan Kode Bentuk Hutang (lihat nomor kode yang tertera dibagian bawah pada halaman formulir tersebut). b. Kolom 6 : Isilah bentuk Harta Kekayaan yang diagunkan/Nomor Kartu Kredit.6. . Kolom 5 : Isilah Tanggal Jatuh Tempo/berakhirnya Hutang.LHKPN MODEL KPK-A III. Foto copy surat perjanjian/bukti hutang.

…………………………… |__| |__|__| |__|__| |__|__|__|__| |__|__| |__|__| |__|__|__|__| ……………………… US $ ………………………… Rp.LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 13 dari 23 III. …………………………. 3. Nama Kreditur Bentuk 1) Hutang Tanggal Transaksi (Tgl – Bln – Thn) Tanggal Jatuh Tempo (Tgl – Bln – Thn) 1 2 3 4 5 …………………………… |__| |__|__| |__|__| |__|__|__|__| |__|__| |__|__| |__|__|__|__| Bentuk Agunan yang dijaminkan / No.2009 . / US $ ) *) Coret yang tidak perlu V-1. ………………………….10. 2) Isilah salah satu ( Rp. 1) Bentuk Hutang: 1. 2. Kartu kredit. Lampirkan salinan/ foto copy surat bukti hutang. …………………………… |__| |__|__| |__|__| |__|__|__|__| |__|__| |__|__| |__|__|__|__| ……………………… US $ ………………………… Rp. ……………………… US $ ………………………… Rp. HUTANG No. Kartu Kredit 6 Nilai Hutang 2) saat Pelaporan 7 Rp. 2. …………………………. Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan. …………………………. …………………………. Subtotal / Total *) US $ ………………………… Keterangan : 1.6. …………………………… |__| |__|__| |__|__| |__|__|__|__| |__|__| |__|__| |__|__|__|__| ……………………… US $ ………………………… Rp. Uang. …………………………… |__| |__|__| |__|__| |__|__|__|__| |__|__| |__|__| |__|__|__|__| ……………………… US $ ………………………… Rp. Barang. ………………………….

/Formulir III. dengan cara menjumlahkan nilai nomor III. kolom 10 + Total nilai Harta Benda Bergerak Lainnya/Formulir III. bulan. bulan. RINGKASAN HARTA KEKAYAAN Posisi Tanggal Pelaporan: Tuliskan tanggal. + III. dan tahun pada saat membuat Laporan Harta Kekayaan (Catatan: harus sama dengan tanggal.1 kolom 8 + Total nilai Peternakan. Nomor III. kolom 10). 2. kolom 7.2. Giro. Deposito. Nomor III. + III. kolom 9). Isilah nilai total Hutang pada tempat yang telah disediakan.2. Catatan : 1. : Total nilai Hutang formulir III. Nomor III.1. : Total kekayaan Harta Tidak Bergerak (Total nilai Tanah dan Bangunan/Formulir III.3. deposito dll. Tabungan dan Setara Kas Lainnya (Total nilai uang Tunai. Isilah subtotal Harta. dan Peralatan Mesin Lainnya/Formulir III.LHKPN MODEL KPK-A IV.4.2.4. : Total kekayaan Uang Tunai.2. + III. dan tahun yang tertera pada halaman iv). kolom 11).3. kolom 8). .5. 3.6.6.1. : Total kekayaan Harta Bergerak (Total nilai Alat Transportasi.3.4. : Total nilai Piutang formulir III. + III. Isilah total Harta Kekayaan dengan cara: nilai Subtotal Harta dikurangi nilai Hutang. dll.5.5. kolom 7.3. Nomo III. Nomor III.2.2. : Total kekayaan Surat Berharga (Total Nilai Obligasi. Perikanan.1./Formulir III. Saham. Surat Berharga Lainnya dan Investasi Lainnya/Formulir III. Nomor III.

TOTAL HARTA KEKAYAAN US $ ……………………………………………….3.. Rp. HUTANG (-) US $ ………………………………………………. ………………………………………………… III. ………………………………………………… III.5. Rp. UANG TUNAI. ………………………………………………… III. …………………………………………………. DEPOSITO.2009 .1. III. …………………………………………………. ………………………………………………… III. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN) US $ ………………………………………………. RINGKASAN HARTA KEKAYAAN NOMOR NAMA HARTA KEKAYAAN TOTAL HARTA ( Rp.10. HARTA BERGERAK US $ ……………………………………………… Rp. SUBTOTAL HARTA US $ ………………………………………………. GIRO. Rp.4. PIUTANG US $ ………………………………………………. Rp.6.LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 14 dari 23 IV. …………………………………………………. ………………………………………………….. TABUNGAN DAN SETARA KAS LAINNYA US $ ……………………………………………… Rp. V-1.2.. / US $ ) 1 2 3 Rp. SURAT BERHARGA US $ ……………………………………………… Rp. III.

pengacara. PENGHASILAN PENYELENGGARA NEGARA V. Kolom 2 : Isilah dengan nomor kode Jenis Penghasilan yang tersedia. V. . seniman.3. e. Kolom 5 : Isilah besarnya Honorarium/Tunjangan Lainnya yang diterima.1. Contoh : Isilah kode 1 apabila penghasilan tersebut berupa jasa profesi. Foto copy kontrak sewa. c. Kolom 3 : Isilah Nama Perusahaan/Badan Hukum/Perorangan yang memberikan penghasilan. d. Contoh : Isilah kode 2 apabila penghasilan tersebut berupa Bunga Bank.konsultan. Foto copy bukti relevan lainnya. Kolom 4 : Cukup jelas. sebutkan jenis tabungannya. Contoh : Jika mengisi nomor kode 2 (Bunga Bank). pencipta lagu. PENGHASILAN DARI PROFESI/KEAHLIAN (PER TAHUN) Termasuk dalam kelompok ini adalah seluruh penghasilan yang diperoleh karena keahliannya (di luar penghasilan dari jabatan PN). Kolom 3 : Isilah dengan Nama Harta yang menimbulkan penghasilan sesuai dengan jenis penghasilan. Foto copy buku tabungan tempat menampung bunga bank. PENGHASILAN DARI KEKAYAAN YANG DIMILIKI (PER TAHUN) Termasuk dalam kelompok ini semua penghasilan yang diperoleh dari kekayaan yang dimiliki selama 1 tahun terakhir. Dokumen yang harus dilampirkan : foto copy slip Gaji/Honorarium bulan terakhir. Kolom 7 : Cukup jelas. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER BULAN) Termasuk dalam kelompok ini semua penghasilan yang diperoleh berkaitan dengan jabatan PN dihitung rata-rata perbulan pada tahun terakhir posisi pelaporan. Kolom 3 : Isilah besarnya gaji bruto (kotor) yang diterima. Kolom 2 : Isilah dengan nomor kode Jenis Penghasilan yang tersedia. Rekapitulasi penjualan produksi. Kolom 2 : Isilah dengan Nama Lembaga atau Perusahaan tempat PN bekerja saat ini. Kolom 6 : Isilah besarnya Potongan-potongan atas penghasilan (tidak termasuk cicilan hutang).2. dll. Dokumen yang harus dilampirkan : a. Contoh Profesi : broker/pialang. b. dll. Kolom 4 : Isilah Nama Perusahaan/Badan Hukum/Perorangan yang memberikan penghasilan Kolom 5 : Cukup jelas. dokter. Foto copy bukti pembayaran sewa/kontrak/deviden. akuntan. penerjemah. Kolom 4 : Isilah besarnya Tunjangan Jabatan yang diterima. V. Contoh Keahlian : pelukis. penceramah agama.LHKPN MODEL KPK-A V. dosen.

………………… Rp. …………………………………………………… Rp. V-1. …………………… Total Rp. …………………………………………………… Rp. ………………… Rp. ………………………………………………. s/d III. ………………………………………………. 1 Jenis Penghasilan 2 1) 1.10. ……………………………………………………… 1. ………………… Rp. Penghasilan dalam mata uang asing dikonversikan kedalam mata uang rupiah (Rp).. PENGHASILAN DARI KEKAYAAN YANG DIMILIKI (PER TAHUN) **) Jenis Penghasilan 1) : 1. …………………………………………………… 2.. ………………… Rp.5.1.2009 . …………………… ………………………………………… Rp. Pensiunan dari Jabatan Lain Nama Perusahaan / Badan Hukum / Perorangan 3 Total Penghasilan Bersih 4 |___| 1. ………………… Rp. Sewa No. …………………………………………………… 2. Jenis Penghasilan 1) 1 2 2. Keahlian lainnya 3. …………………………………… |___| 3 . …………………………………… |___| 1. Hasil Penjualan Produksi 8. ………………… Rp. …………………………………………………… Rp.…………………………………………………………………… Total Keterangan : *) **) Rp. ……………………………………………………… 2.LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 15 dari 23 V. Jasa Giro Nama Harta Kekayaan Yang Menimbulkan Penghasilan (III. ………………… Rp. …………………… ………………………………………… Rp. Bunga Obligasi 4. Penghasilan lainnya Nama Perusahaan / Badan Hukum / Perorangan Total Penghasilan Bersih 4 5 |___| 1. ……………………………………………………… 1. …………………………………… V. …………………………………… Total Rp.…………………………………………………………………… Rp. ………………… Rp. …………………………………… |___| 2. …………………………………… Rp. PENGHASILAN PENYELENGGARA NEGARA *) V. Jasa Profesi 2. ………………………………………………. ……………………………………………………… 1.2. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER BULAN) **) No. ………………… Rp. Nama Lembaga / Perusahaan Gaji Tunjangan Jabatan Honorarium / Tunjangan Lain Potongan-potongan Penghasilan Bersih 1 2 3 4 5 6 7 = ( 3 + 4 + 5 ) . …………………………………… |___| 1.…………………………………………………………………… Rp. ………………… Rp.(6) ………………………………………… Rp. …………………………………… Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan.. ………………… Rp. ……………………………………………………… 2.) 3 6. Surat Berharga Lainnya 7.3. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) **) Jenis Penghasilan 1) : No. Deviden 5. …………………………………………………… 2. Bunga Bank 3. ……………………………………………………… 2.1. …………………… V. ………………… Rp.

pengacara. . dll.Slip Gaji/Honorarium Bulan terakhir VI. Dokumen yang harus dilampirkan : . penceramah agama. Kolom 2 : Isilah dengan nomor kode Jenis Penghasilan yang tersedia. dosen.konsultan. Kolom 4 : Isilah besarnya Tunjangan Jabatan yang diterima. Kolom 3 : Isilah besarnya gaji bruto (kotor) yang diterima. dokter. Kolom 5 : Isilah besarnya Honorarium/Tunjangan Lainnya yang diterima.2. pencipta lagu. Kolom 2 : Isilah dengan Nama Lembaga atau Perusahaan tempat Istri/Suami bekerja saat ini. Kolom 3 : Isilah Nama Perusahaan/Badan Hukum/Perorangan yang memberikan penghasilan. akuntan. PENGHASILAN ISTRI/SUAMI DARI PEKERJAAN (PER BULAN) Termasuk dalam kelompok ini semua penghasilan yang diperoleh Istri/Suami per bulan dari jabatan/pekerjaan tetap. seniman. penerjemah. PENGHASILAN ISTRI/SUAMI DARI PROFESI/KEAHLIAN (PER TAHUN) Termasuk dalam kelompok ini adalah seluruh penghasilan yang diperoleh karena keahliannya (di luar penghasilan dari jabatan). dll. Contoh : Isilah kode 2 apabila penghasilan tersebut berupa jasa keahlian. PENGHASILAN ISTRI/SUAMI PENYELENGGARA NEGARA VI. Kolom 6 : Isilah besarnya Potongan-potongan atas penghasilan (tidak termasuk cicilan hutang). Contoh Keahlian : pelukis. Contoh Profesi : broker/pialang.LHKPN MODEL KPK-A VI. Kolom 4 : Cukup jelas. Kolom 7 : Cukup jelas.1.

………………… Rp. ………………………………………………. …………………… ………………………………………… Rp.…………………………………………………………………… Rp. Keahlian lainnya 3.…………………………………………………………………… Rp. ………………… Rp. …………………… ………………………………………… Rp. 1 Jenis Penghasilan 1) 2 1) : 1. PENGHASILAN ISTRI / SUAMI **) DARI PEKERJAAN (PER BULAN) ***) No. Jasa Profesi 2. ***) Penghasilan dalam mata uang asing dikonversikan kedalam mata uang Rupiah (Rp. ……………………………………………….10. …………………… Total Rp. …………………………………… |___| 2.) V-1..LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 16 dari 23 VI. ………………… Rp. ………………… Rp. Pensiunan dari Jabatan Lain Nama Perusahaan / Badan Hukum / Perorangan 3 Total Penghasilan Bersih 4 |___| 1. ………………… Rp.…………………………………………………………………… Rp. ………………………………………………. …………………………………… Total Keterangan : *) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan. ………………… Rp. …………………………………… |___| 3. **) Coret yang tidak perlu. ………………… Rp. …………………… VI.1. ………………… Rp. ………………… Rp.(6) ………………………………………… Rp. ………………… Rp. ………………… Rp.2009 . PENGHASILAN ISTRI / SUAMI **) DARI DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) ***) Jenis Penghasilan No. Nama Lembaga / Perusahaan Gaji Tunjangan Jabatan Honorarium / Tunjangan Lain Potongan-potongan Penghasilan Bersih 1 2 3 4 5 6 7 = ( 3 + 4 + 5 ) .2... ………………… Rp. PENGHASILAN ISTERI / SUAMI PENYELENGGARA NEGARA *) VI.

perumahan. Kolom 4 : Isilah jumlah pengeluaran selama satu tahun terakhir. dan lain-lain. maupun harta bergerak. mencakup pengeluaran untuk keperluan kesehatan anggota keluarga. 3. Pengeluaran lainnya. air. Kolom 3 : Isilah jenis-jenis pengeluaran dari setiap pengeluaran yang tercantum pada kolom 2. listrik. Tidak termasuk disini pengeluaran untuk membeli alat-alat kesehatan. . 5.LHKPN MODEL KPK-A VII. mencakup seluruh pengeluaran selain dari pengeluaran-pengeluaran tersebut diatas (1 s/d 7). 4. kosmetika. mencakup seluruh pengeluaran untuk pembayaran pajak lainnya seperti PBB. Kolom 2 : Nama Pengeluaran : 1. misalnya : biaya dokter. Transportasi. telepon. Pajak lainnya. PENGELUARAN Termasuk dalam kelompok ini adalah seluruh pengeluaran selama 1 (satu) tahun terakhir (termasuk pengeluaran untuk memperoleh penghasilan yang berasal dari kekayaan yang memiliki serta dari profesi/keahlian). mencakup pengeluaran untuk keperluan uang sekolah/kursus. 6. Rekreasi. dan pengeluaran-pengeluaran untuk pembelian harta tidak bergerak. 7. mencakup pengeluaran untuk transportasi. mencakup pengeluaran untuk kebutuhan pangan. obat-obatan. 8. Tidak termasuk di sini pengeluaran untuk pembelian alat transportasi. Kesehatan. 2. sandang. dsb. alat-alat tulis dan lain-lain untuk keperluan pendidikan anggota keluarga. Pendidikan. Konsumsi Rumah Tangga. PPh Pribadi. pajak kendaraan. mencakup pengeluaran untuk membayar pajak penghasilan. dan lain-lain sehubungan dengan kebutuhan anggota rumah tangga. mencakup seluruh pengeluaran untuk keperluan rekreasi anggota keluarga. buku-buku pelajaran.

.....…………………. …………………….. 2. 2.…………………... 5... TOTAL PENGELUARAN Rp...…………………... ……………………...……………………. Rp.. ….. ……………………. 4..…………………. 2. ….………………….………………….... ……………………. 4.. ……………………. Rp.. US $ ….. ……………………. 6.. ……………………. 6.. ……………………. ……………………..... 4.. 1... …………………….. ……………………... ……………………. 5.. ……………………. US $ …. 5.... 4... ….………………….…………………..…………………. …………………….…………………….…………………... …..………………….………………….. US $ ….. Rp.... 5. Konsumsi Rumah Tangga Transportasi Pendidikan Kesehatan Rekreasi PPh Pribadi Pajak Lainnya Pengeluaran Lainnya 1..………………….…………………….. …………………….………………….…………………. …...…………………….……………………. …………………….... 6.…………………..…………………. …………………….…………………. …………………….………………….………………….. Nama Pengeluaran Jenis Pengeluaran Pengeluaran Per Tahun 1 2 3 4 1. 6..…………………. ….………………….. 3. …………………….…………………. ……………………..…………………. …………………….…………………..... Rp.. US $ …. 6. ……………………..………………….…………………. 1. 2. …………………….……………………..………………….... Rp. ……………………...…………………. 5. ……………………... …………………….. 2.... 6.………………….. …………………….. 4. 6. 2. 2.…………………. 8.…………………. 3... ……………………. 1..…………………….. …………………….…………………....…………………. …………………….. / US $ ) V-1..... 3. 3........………………….... ……………………. 4. …. …. US $ ….. *) Isilah salah satu ( Rp... US $ ….………………….... 7.. PENGELUARAN *) No..…………………. …………………….. US $ …. 2. …………………….…………………. 1.. 1.LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 17 dari 23 VII. 1.... …………………….. Rp. 5........ ……………………. ……………………. 3.…………………... ….... …………………….. …………………….... …………………….………………….…………………. 1.2009 ....………………….. Rp.…………………...…………………..…………………. …………………….. ……………………. 3......…………………. 4. US $ …. 5..... Rp..... …………………….…………………….…………………..... …………………….………………….. 4.…………………. ……………………. ……………………. …………………….…………………..…………………. US $ …. 3. 5.…………………….. ……………………....………………….…………………. 6.. 2.. 4. 3. 6.………………….10.………………….………………….…………………... 5.. ……………………. 3...

Alamat : Isilah secara lengkap Alamat Rumah yang ditempati saat ini. KTP/Passport : Isilah No.LHKPN MODEL KPK-A VIII. Lahir : Isilah Tempat dan Tanggal Lahir. Pekerjaan : Isilah Jabatan saat ini. NPWP. SURAT PERNYATAAN Surat Pernyataan ini wajib diisi. Tempat/Tgl. No. . KTP/Passport. Nama : Isilah Nama Lengkap disertai gelar. NPWP : Isilah No.

...............------------------------------------------- Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar....----------------------------------------------------------------------Bahwa apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maupun pengurangan) harta kekayaan saya dan keluarga saya......................... ...10..................... Lahir Pekerjaan No....... ............... Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana Korupsi dan Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah... 2..... .................................. ..................... dengan ini saya menyatakan:-----------------------------------------------------------------------a.. Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan Penyelenggara Negara............. ....... maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan / atau peraturan lain yang berlaku di Komisi Pemberantasan Korupsi.................. tanpa tekanan maupun paksaan dalam bentuk apapun dan oleh siapapun.... .............. Bersedia menghadapi tuntutan / gugatan hukum sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.......................2009 ...........* ) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan Redaksi surat kuasa ini tidak dapat diubah ** ) Coret yang tidak perlu ......................... .. Menyatakan bahwa :--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------1....... KTP/Passport NPWP Alamat : : : : : : .. . sebagaimana diamanatkan dalam Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 28 Tahun 1999 tentang Penyelenggaraan Negara Yang Bersih dan Bebas Dari Korupsi................ 6000.............. Kolusi.................... saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan kewajiban dan kesadaran saya sebagai Calon Penyelenggara Negara/Penyelenggara Negara / Mantan Penyelenggara Negara **)..... serta peraturan perundang-undangan yang berlaku -------------------------------------------------------------------------------------------Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya laporkan...... SURAT PERNYATAAN *) Yang bertanda tangan di bawah ini:---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Nama Tempat/tgl......... demi tanggung jawab moral sebagai Calon Penyelenggara Negara/Penyelenggara Negara / Mantan Penyelenggara Negara **)....... Yang Menyatakan....................... 3.. Bersedia untuk tidak dicalonkan/ tidak dipilih atau diberhentikan sebagai Calon Penyelenggara Negara/Penyelenggara Negara**).........-------------------------------------------b....LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 18 dari 23 VIII....... Meterai Rp....................20..-------------------------------- .. V-1...... ............................. .. ............... ....... dan Nepotisme.....................

NPWP. NPWP : Isilah No.LHKPN MODEL KPK-A IX. Alamat : Isilah secara lengkap Alamat Rumah yang ditempati saat ini. KTP/Passport. . SURAT KUASA MENGUMUMKAN HARTA KEKAYAAN Mengumumkan harta kekayaan merupakan kewajiban Penyelenggara Negara. Surat Kuasa ini wajib diisi. Lahir : Isilah Tempat dan Tanggal Lahir. Apabila dikuasakan kepada KPK. KTP/Passport : Isilah No. No. Nama : Isilah Nama Lengkap disertai gelar. Tempat/Tgl. Pekerjaan : Isilah Jabatan saat ini.

---------------------------------------------------------Surat Kuasa ini berlaku sejak ditandatangani dan tidak dapat dicabut kembali dengan alasan apapun termasuk sebab-sebab yang diatur dalam Pasal 1813..... melaksanakan segala tindakan yang dianggap perlu dan penting serta berguna bagi Penerima Kuasa sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku....... (selanjutnya disebut sebagai “Pemberi Kuasa”).................... ................*)Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan ........................ V-1..... ..LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 19 dari 23 IX............... Indonesia...... .............................. .........2009 ............... HR. Pemberi Kuasa...........10.. Pasal 1814....................................... ..----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------. SURAT KUASA MENGUMUMKAN HARTA KEKAYAAN *) Yang bertanda tangan di bawah ini:---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Nama Tempat/tgl lahir Jabatan No KTP/Passport NPWP Alamat : : : : : : .................. Apabila untuk suatu perbuatan hukum tertentu memerlukan kuasa khusus................ Pasal 1815 dan Pasal 1816 Kitab Undang-undang Hukum Perdata.. ......... .-------------------------------------------------------------------------------------------------------------Sehubungan dengan itu Penerima Kuasa berwenang menghadap dan/atau menghubungi Instansi-instansi Pemerintah dan atau Pejabat-pejabat yang berwenang maupun pihakpihak lain yang terkait......................---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------.............. beralamat di Jl...... ......... ................................... yang bertindak baik secara bersama-sama maupun sendiri-sendiri (selanjutnya disebut “Penerima Kuasa”).............. Jakarta Selatan 12920..----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Dengan ini memberi kuasa dengan hak substitusi kepada:------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Pimpinan Komisi Pemberantasan Korupsi (“KPK”).................. hal ini dianggap telah tercantum di dalamnya... 6000...... C-1... ...K H U S U S -------------------------------------------------------------------------------------------------------Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa mengumumkan seluruh harta kekayaan Pemberi Kuasa yang dilaporkan kepada Penerima Kuasa dalam Berita Negara dan Tambahan Berita Negara Republik Indonesia dan/atau media lain yang ditetapkan oleh Penerima Kuasa............. Meterai Rp............ Rasuna Said Kav.......... kecuali apabila Pemberi Kuasa meninggal dunia atau berada di bawah pengampuan atau telah mendapatkan persetujuan tertulis terlebih dahulu dari Penerima Kuasa................... ............. ......................20...

KTP/Passport. . NPWP : Isilah No. No. Satu lembar Surat Kuasa dapat digunakan untuk beberapa rekening apabila pemilik rekening sama. Nama : Isilah Nama Lengkap disertai gelar.LHKPN MODEL KPK-A X. SURAT KUASA Surat Kuasa ini wajib diisi. KTP/Passport : Isilah No. Pekerjaan : Isilah Jabatan saat ini. Alamat : Isilah secara lengkap Alamat Rumah yang ditempati saat ini. NPWP. lembar blanko Surat Kuasa ini dapat diperbanyak dengan memfoto copy. Lahir : Isilah Tempat dan Tanggal Lahir. Setiap lembar formulir Surat Kuasa harus ditandatangani oleh pemberi kuasa sesuai dengan atas nama pemilik rekening. Tempat/Tgl. Jika membutuhkan lebih dari satu halaman.

...... .... SURAT KUASA *) Yang bertanda tangan di bawah ini:---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Nama Tempat/tgl lahir Pekerjaan No KTP/Passport NPWP Alamat : : : : : : ..10............. ............... ....20. badan usaha dan/atau perusahaan b... beralamat di Jl..... HR..... termasuk namun tidak terbatas pada :--------------------------------------------------------------------------------------keberadaan dan kebenaran data keuangan Pemberi Kuasa yang berada pada :--------------------------------------------------------------------------------------------------------------lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank............. yang bertindak baik secara bersama-sama maupun sendiri-sendiri (selanjutnya disebut “Penerima Kuasa”)..2009 .... kecuali apabila Pemberi Kuasa meninggal dunia atau berada di bawah pengampuan atau telah mendapatkan persetujuan tertulis terlebih dahulu dari Penerima Kuasa......... Mengetahui dan memperoleh laporan setiap akhir tahun............... .. 6000................ V-1............... Meterai *) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan Redaksi surat kuasa ini tidak dapat diubah Rp.......................... instansi pemerintah badan usaha dan/atau perusahaan Sehubungan dengan itu Penerima Kuasa berwenang menghadap kepada semua lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank dan/atau pejabat-pejabat yang berwenang maupun pihak-pihak lain yang terkait untuk mendapatkan keterangan-keterangan............................ ................... lembaga/pihak/profesi yang terkait dengan efek.. Pasal 1814.............................. melakukan segala tindakan hukum yang dianggap perlu dan penting serta berguna bagi Penerima Kuasa sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.................... instansi pemerintah.... Rasuna Said Kav..- ................... Pasal 1815 dan Pasal 1816 Kitab Undang-undang Hukum Perdata. .-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------............ ........K H U S U S ----------------------------------------------------------------------------------------------------------Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa :-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------a.... . memeriksa.................. C-1.... hal ini dianggap telah tercakup di dalamnya........... memperoleh.......----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Dengan ini memberi kuasa dengan hak substitusi kepada :------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Pimpinan Komisi Pemberantasan Korupsi (“KPK”).....------------------------------------------------------------------Surat Kuasa ini berlaku sejak ditandatangani dan tidak dapat dicabut kembali dengan alasan apapun termasuk sebab-sebab yang diatur dalam Pasal 1813..... Pemberi Kuasa.... dokumen-dokumen dan/atau laporan setiap akhir tahun (baik asli maupun fotokopi) Pemberi Kuasa.. Indonesia...... lembaga/pihak/profesi yang terkait dengan efek........................ Jakarta Selatan 12920.. (selanjutnya disebut sebagai “Pemberi Kuasa”).----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------...................... .............. .. ............................. Mengetahui.............. termasuk namun tidak terbatas mengenai :------------------------------------------------------------------------------------data keuangan Pemberi Kuasa yang berada pada :------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank........ dan mengklarifikasi... ..............................LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 20 dari 23 X.......... Apabila untuk perbuatan hukum tertentu memerlukan kuasa khusus..

. LAMPIRAN SURAT KUASA Setiap Surat Kuasa dilampiri satu lampiran Surat Kuasa yang merupakan satu kesatuan.LHKPN MODEL KPK-A XI.

......LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 21 dari 23 XI....- *) Form Lampiran Surat kuasa dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan ......... LAMPIRAN SURAT KUASA *) NO...... NAMA BANK / LEMBAGA NON BANK / LAIN-LAIN NO REKENING / NO SAHAM / NO POLIS ASURANSI / LAIN-LAIN KETERANGAN 1 2 3 4 Surat kuasa ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan merupakan bagian tak terpisahkan dengan Surat Kuasa tertanggal :....................10............. V-1.. .... 6000. .................. Pemberi Kuasa.............2009 ....20. Meterai Rp....

KTP/Passport NPWP Alamat : : : : : : Isilah Nama Lengkap disertai gelar. Lahir Pekerjaan No.LHKPN MODEL KPK-A XII. Isilah No. NPWP. Lembar Surat Kuasa ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan. Istri/Suami atau anak yang masih menjadi tanggungan memiliki rekening bersama dengan pihak lain yang permintaan keterangannya mengharuskan persetujuan bersama. Isilah Jabatan saat ini. . Isilah secara lengkap Alamat Rumah yang ditempati saat ini. SURAT PERSETUJUAN ATAS REKENING BERSAMA (JOINT ACCOUNT) Formulir ini digunakan bila PN (Penyelenggara Negara). KTP/Passport. Nama Tempat/Tgl. Isilah No. Isilah Tempat dan Tanggal Lahir.

...20........................ instansi pemerintah.. Menyatakan bahwa :--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Saya menyetujui Komisi Pemberantasan Korupsi (KPK) untuk :----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------a........ . V-1.... .............. ....................... memeriksa... .... ....................... Yang memberikan persetujuan.................... badan usaha dan/atau perusahaan yang dibuat atas nama bersama dengan Calon Penyelenggara Negara/Penyelenggara Negara/Mantan Penyelenggara Negara***) yang bernama : -----------------------------------------................... instansi pemerintah.................... .... 6000.................. .... ....****)------------------------------------------------------------------------------------Demikian persetujuan ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari siapapun............................................. lembaga/pihak/profesi yang terkait dengan efek......... dan mengklarifikasi....... termasuk namun tidak terbatas pada :--------------------------------------------------------------------------------------keberadaan dan kebenaran data keuangan Pemberi Kuasa yang berada pada :---------------------------------------------------------------------------------------------------------------lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank..................................... Mengetahui dan memperoleh laporan setiap akhir tahun................... ............................ *) Surat persetujuan ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan Redaksi surat kuasa ini tidak dapat diubah **) Diisi oleh pihak yang memiliki rekening bersama dengan Penyelenggara Negara ***) Coret yang tidak perlu ****) Nama Penyelenggara Negara Meterai Rp.. termasuk namun tidak terbatas pada :------------------------------------------------------------------------------------------data keuangan Pemberi Kuasa yang berada pada :------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank.............. ....................10........... ....................... .............................................................. SURAT PERSETUJUAN ATAS REKENING BERSAMA (JOINT ACCOUNT) *) Yang bertanda-tangan di bawah ini :--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Nama **) Tempat/tgl lahir Pekerjaan Nomor KTP/Passport NPWP Alamat : : : : : : .......................... memperoleh.. badan usaha dan/atau perusahaan b......... Mengetahui............................................................................. lembaga/pihak/profesi yang terkait dengan efek..................-------------------------------------------------------------------------------------------------------- .....2009 ...........................LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 22 dari 23 XII...........................................

1 Ha tanah. Jabatan : Isilah Jabatan saat ini. Kolom 2 : Isilah jenis dan jumlah Harta Kekayaan misalnya : 2 unit mobil. bulan. Kolom 3 : Isilah nilai perolehan harta hibah/warisan/hadiah.LHKPN MODEL KPK-A XIII. dan tahun peralihan harta. Nama : Isilah nama lengkap. Kolom 4 : Isilah nama pemberi/penerima hibah/warisan/hadiah. dengan memisahkan antara harta yang diterima dan harta yang diberikan. Kolom 5 : Isilah alamat pemberi/penerima hibah/warisan/hadiah. Kolom 6 : Isilah nomor kode sesuai hubungan dengan Penyelenggara Negara sebagaimana disebut pada bagian bawah halaman formulir ini. Kolom 7 : Isilah tanggal. SURAT PERNYATAAN TENTANG HARTA KEKAYAAN HIBAH/WARISAN/HADIAH Setiap pemberian atau penerimaan harta kekayaan yang berasal dari hibah/warisan/hadiah harus dinyatakan dalam lembar Formulir Halaman 23. . Kolom 8 : Isilah keterangan/penjelasan yang terkait jika diperlukan. Lembar Formulir ini dapat diperbanyak sesuai dengan keperluan.

………………………. Orang lain Keterangan : ………..10.. 6000. …………………… |___| |__|__| |__|__| |__|__|__|__| ……….………………… …………………… |___| |__|__| |__|__| |__|__|__|__| ………. …………………… |___| |__|__| |__|__| |__|__|__|__| ………. Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas harta kekayaan yang saya terima / berikan **) berupa hibah / warisan / hadiah **) adalah sebagai berikut : Pemberi/Penerima **) – Hibah/Warisan/Hadiah **) Jenis dan Jumlah Harta Kekayaan Nilai Perolehan (Rp. …………………… … ………………………… …………………….. Anak kandung / tiri 4.…………. …………………………………… Yang menyatakan. … ………………………… … No.. Meterai Rp... ¹) Hubungan dengan Penyelenggara Negara 1. SURAT PERNYATAAN TENTANG HARTA KEKAYAAN HIBAH/WARISAN/HADIAH *) Nama : …………………………………………………………………………………………. … ………………………… …………………….………………… … ………………………… …………………….LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 23 dari 23 XIII. Tgl – Bln – Thn Keterangan / Penjelasan 7 8 |___| |__|__| |__|__| |__|__|__|__| ……….….………………… ……………………. …………………… |___| |__|__| |__|__| |__|__|__|__| ………. ………………………. …………………… |___| |__|__| |__|__| |__|__|__|__| ………. …………………… |___| |__|__| |__|__| |__|__|__|__| ……….………………… Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan saya bertanggung jawab atas segala konsekuensi hukum. ………………………. …………………… |___| |__|__| |__|__| |__|__|__|__| ………. …………………… |___| |__|__| |__|__| |__|__|__|__| ………. Jabatan / Lembaga : …………………………………………………………………………………………. ……………………….………………… ………………………… …………………….………………… … ………………………… ……………………. ………………………. Saudara Kandung atau saudara istri/suami 3.………………… … ………………………… ……………………..- Lampirkan dokumen pendukung.………………… ………………………. Coret yang tidak perlu Nama jelas : Nopeg/NIP/NRP/NRK **) : V-1.. …………………… |___| |__|__| |__|__| |__|__|__|__| ……….) Nama Alamat Pada Waktu Itu 1 2 3 4 5 Hubungan dengan Penyelenggara Negara ¹) 6 … ………………………… ……………………. ………………………..2009 . *) **) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan..………………… … ………………………… ……………………. Orang tua / mertua 2..………………… … ………………………… ……………………. ……………………….. ………………………. ……………………….

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful