C R O N I C A S

U R B A N A S

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Descentralización Descentralización y salud
Abel Laurent 1.

A

El derecho a la salud

CERCA del imperio incaico, Garcilaso nos refiere que sólo la elite era atendida por los herbolarios: “estos eran tenidos por médicos no para curar a todos, sino a los reyes y a los de su sangre y a los curacas y a sus parientes. La gente común se curaban unos a otros por lo que habían oído de los medicamentos”.1 Estos comentarios dejan entrever un sistema de salud elitista y centralizado. Los callahuallas, mencionados por otros cronistas, habrían sido los médicos itinerantes de este sistema, lo cual intentaría mejorar la cobertura. Durante el virreinato, la Ley de Indias (1680) en el título cuarto -De los hospitales y cofradías- de su ley primera dicta “que se funden hospitales en todos los pueblos de españoles e indios. Encargamos y mandamos a nuestros Virreyes, Audiencias y Gobernadores, que con especial cuidado provean que en todos los pueblos de españoles e indios de sus provincias y jurisdicciones se funden hospitales donde sean curados los pobres enfermos y se ejercite

la caridad cristiana”.2 En este caso, el sistema tiene cierto nivel de descentralización e intenta una cobertura total, reconociendo en forma implícita el derecho de todas las perso-nas a recuperar la salud perdida. Sería la pri-mera declaración lírica en nuestra legislación y aparentemente el origen de nuestras “hermosas leyes que no se cumplen”. Al inicio de la república, en la Constitución de 1823 promulgada por Don José Bernardo Tagle, el artículo 140 otorga atribuciones sobre salubridad y beneficencia al régimen municipal. La república delega en los municipios el tema de la salud. Aquí comprobamos que la descentralización está dispuesta, por lo menos legalmente, desde los albores de la república. Por cierto que esta Constitución fue efímera. Tendrían que pasar casi cien años para que la Constitución vuelva a referirse a la salud; así la de 1920 (promulgada por Augusto B. Leguía), en su artículo 55 dice: “El Estado establecerá y fomentará los servicios sanitarios y de asistencia pública, institutos, hospitales y asilos y cuidará de la protección y auxilio de

Eleonor Weiss

es una atención focalizada. Es recién en la Constitución de 1979 que se dedica el Capítulo III. tendiendo a ponerla al alcance de toda la población. Así se conformó el sistema de servicios de salud con a) el Ministerio de Salud. Trabajo y Provisión Social. en otras palabras y según la terminología actual. el decreto legislativo 10902 crea el Seguro Social del Empleado para la protección del empleado público y privado.74 C R O N I C A S U R B A N A S la infancia y de las clases necesitadas”. el Seguro Social del Empleado y la Caja de Pensiones. en 1974. asimismo. durante el gobierno de Benavides. mediante DL 20212. salud y bienestar. se establece niveles de atención diferenciados con referencia y contrarreferencia de los pacientes. con calidad adecuada y tendencia a la gratuidad. como los hospitales.en el Seguro Social del Perú. Benavides mediante la ley 8433 decreta el seguro social obligatorio. es decir. b) el Seguro Social del Perú. En 1985. En 1935. que se deben establecer niveles de atención desde el hogar y la comunidad hasta niveles de mayor complejidad. el gobierno de García. se especifica que también conforman el sector salud las personas naturales o jurídicas del sector no público que proveen servicios de salud. a seguridad social. creando la Caja Nacional de Seguro Social con los aportes del trabajador. . La ley regula el acceso progresivo a ella. Es curioso que se vuelva a utilizar el término fomentar. Natalia Lizárraga En 1948. unifica los diferentes sistemas de seguro de salud -la Caja de Pensiones del Seguro Social. Durante el mismo gobierno. durante el gobierno de Belaúnde se decreta la ley de organización del sector salud (DL 70). con especial énfasis en los asuntos indígenas. Allí el Estado garantiza el derecho de todos a la seguridad social. en el Título I. con Odría. dicta la Ley Orgánica del Sector Salud. con especial atención al binomio madre-niño. formular y ejecutar los planes y programas de atención de la salud y regular la actividad de las entidades que tengan a su cargo la seguridad social. En sus órganos de línea aparecen las direcciones regionales de salud como órganos desconcentrados del ministerio. En 1973. Fue un nuevo intento de descentralización. además. donde se especifica que el Ministerio de Salud es el órgano central y rector del sistema. regional y local. con participación social y se especifica. Además. que no incluía al empleado público. se crearon las Direcciones Regionales de Salud por DL 20733. y que por primera vez se declare que el Estado debe proteger a los niños y pobres. encargándoles el desarrollo de los programas de salud y asistencia social en su ámbito geográfico. por DL 351. que planifica y coordina la atención integral de la salud a través de organismos públicos y privados y que facilita a todos el acceso igualitario a sus servicios. El año siguiente. c) las Sanidades de la Fuerza Armada y del Ministerio del Interior y d) el sector no público. En los considerandos se habla de una red hospitalaria regional y local para la atención adecuada a los pacientes y de la derivación de éstos al hospital central por vía terrestre o aérea cuando el caso lo requiera. el empleador y el Estado. con distribución regional. Caso curioso que el ministerio de salud nazca unido a la regulación del trabajo y al bienestar social. Nuevamente se declara entonces que se debe dar atención en salud con criterio social. como en las Leyes de Indias. con las siguientes funciones principales: establecer la política nacional de salud y de asistencia social. normar las acciones de salud del sector público y no público. Velasco Alvarado. Aparecen los conceptos de red. En 1978 se crea mediante DL 22365 el Sistema Nacional de Servicios de Salud con la finalidad de coordinar los planes y programas de los servicios prestadores de salud a nivel central. participación comunitaria y descentralización. mediante la ley 8124 se crea el Ministerio de Salud Pública. En 1981. En la misma Constitución se señala que el poder ejecutivo es responsable de la organización de un sistema nacional descentralizado y desconcentrado. su financiación y que todos tienen derecho a la protección de la salud integral.

así como la formulación de los presupuestos. Asimismo. . El Comité Nacional de Integración Funcional es el órgano que norma el proceso de integración de los servicios de salud del Instituto Peruano de Seguridad Social con los de los gobiernos regionales. se señalaba los órganos de concertación. universidades. recursos materiales y financieros. esa Constitución declara que el Estado determina la política de salud y es responsable de diseñarla y conducirla en forma plural y descentralizadora para facilitar a todos el acceso equitativo a los servicios de salud. declara que “la organización del Ministerio de Salud transita por una obsolescencia administrativa. y se reconoce el derecho universal y progresivo de toda persona a la seguridad social. lo mismo que la Dirección General de Salud de las Personas. solidario y de cobertura universal. Al Instituto Nacional de Medicina Tradicional se le encargaba normar e integrar la medicina tradicional con la medicina académica para contribuir a elevar el nivel de salud de la población. La idea era que las postas y centros de salud estuvieran a cargo del ministerio y los hospitales. Además. coordinar. categorización. regular y eva-luar las actividades del Sistema de Presta-ciones de Salud del Instituto Peruano de Segu-ridad Social. a cargo del seguro social. la Dirección Ejecutiva de Participación Comunitaria es considerada parte de la estructura orgánica del órgano de línea. Fujimori. Por otro lado. organizaciones populares y organizaciones gremiales del sector. El Comité Técnico de Coordinación Nacional es presidido por el ministro y está constituido por los secretarios regionales de asun- tos sociales y las autoridades regionales de salud. segundo. en 1990. que dispone que el Ministro de Salud establecerá un sistema de delegación de autoridad y el logro progresivo de salud para todos. cuyas actividades se encuentran desfasadas en relación a los cambios estructurales que se vienen acentuando en el país tendentes a superar la crisis generalizada en la acción sanitaria”. Entonces se encarga al Ministerio de Salud como objetivos: a) la defensa de la vida y la salud de las personas. García emite el DL 584. el Comité Técnico de Coordinación Nacional y el Comité Nacional de Integración Funcional. Fue un intento fallido: las autoridades de ambas partes nunca desearon lograr una verdadera integración. ya que suprimió los gobiernos regionales. servicios privados. se responsabiliza al Consejo Nacional de Salud como órgano asesor de la formulación de las políticas de salud. implementación y otros. Fujimori nunca cumplió con la transferencia de estas funciones a las regiones. En la Constitución de 1993 se recoge lo dispuesto en 1979. gobiernos regionales. Ley Orgánica del Ministerio de Salud. con el fin de facilitar el acceso universal y equitativo y compartir el conocimiento de la medicina científica con la medicina tradicional. primero. Seguro Social. por decreto supremo 022-SA-1986. servicios básicos de salud y enfermedades transmisibles. En 1992. el Colegio Médico y otros colegios profesionales. infraestructura. Durante el gobierno de García se realizó una tentativa de integración de los servicios del MINSA con el Seguro Social. mediante el DS 00292-SA. b) la democratización de la salud. así como su registro. Al mismo tiempo. centrales sindicales. atención primaria. acreditación. el derecho de todos los ciudadanos a la protección de su salud. beneficencia. es presidido por el ministro de salud e integrado por representantes de las citadas entidades. restaurar o mantener la salud. se decretó la transferencia a los gobiernos regionales del personal. hospitales de apoyo. En realidad. Por otro lado. la intención era utilizar los recursos económicos del seguro social para cubrir las carencias presupuestales para atención de salud por parte del Estado. Esa misma ley conforma el Consejo Nacional de Salud con la participación del Ministerio de Salud. Más adelante. formular en coordinación con los gobiernos regionales la política nacional de salud y el plan sectorial de salud y.C R O N I C A S U R B A N A S 75 Esta vez se declaran como lineamientos de política de salud la movilización y participación del pueblo y la descentralización efectiva de los servicios de salud. de organización y funciones del ministerio y donde se le encarga. y c) un modelo de atención participatorio. A la Dirección General de Salud de las Personas le competía la formulación de programas y proyectos nacionales que involucraran a dos o más regiones y la organización y desarrollo de servicios de salud. facultades de medicina. Sanidad del Ministerio de Defensa y del Ministerio del Interior. Su función es coordinar y concertar los planes y programas sectoriales. equipo y acervo documental de los programas. Un sistema de salud incluye todas las actividades cuyo propósito primario es promover. coordinación e integración del ministerio y del Sistema Nacional de Salud: el Consejo Nacional de Salud.

en menor medida. la Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud. la fragmentación de la información dificulta la toma de decisiones oportuna e integrada. 2000.237 680 134 814 6. Los servicios de las Fuerzas Armadas y de la Policía Nacional sólo atienden a sus trabajadores y familiares directos. Las direcciones de salud ejercen por delega-ción la autoridad de salud en las regiones. EsSalud atiende a trabajadores del sector formal y sus establecimientos están principalmente en áreas urbanas. el público y el no público. Estadísticas de Prestaciones de Salud. Lima: OGEI. Para el 2003 hay un 28. salud ambiental. viceministro. La estructura central del MINSA cuenta con un órgano de alta dirección (ministro. b) ESSALUD.501 139 91 20 250 1. El subsector público dispone del 51% del total de hospitales. restaurar o mantener la salud. Un sistema de salud incluye todas las actividades cuyo propósito primario es promover.7% en 1994 al 23. consultorios y. 2do Censo de Infraestructura Sanitaria y Recursos del Sector Salud. El primero lo forman el Ministerio de Salud (MINSA). medicamentos. La coordinación entre las instituciones no ha sido regular debido a la ausencia de instancias permanentes de concertación.234 4.1 ¿Qué proporción de la población tiene seguro de salud? La informalización de la economía. secretaría general). insumos y drogas y promoción de la salud). En preparación. sin embargo. El sistema de salud del Perú Definamos primero lo que vamos a entender como sistema de salud. 2000.208 321 158 6. * La información del subsector no público corresponde a 1996. Además. El MINSA atiende en forma predominante a población pobre que no cuenta con seguro social en salud (EsSalud). no existen adecuados mecanismos de referencia entre los diferentes niveles. 1999 Tipo de establecimiento Institución Subsector público MINSA ESSALUD Fuerzas Armadas y Policiales Subtotal Subsector no público* Privado Otros Subtotal Total del Sector 224 12 236 486 440 104 544 1. Cuadro 1 Establecimientos por subsector e institución. ubicados en zonas rurales dispersas y zonas marginales urbanas. EsSalud y los servicios de las Fuerzas Armadas (ejército. normas y procedimientos técnicos. Existen además dos tipos de órganos desconcentrados (direcciones de salud e institutos especializados) y órganos públicos descentralizados (el Instituto Nacional de Salud. c) MINSA. Lima: Gerencia Central de Finanzas. 1999. Las instituciones del subsector público organizan sus servicios por niveles de complejidad.76 C R O N I C A S U R B A N A S 2.115 38 81 1. un órgano consultivo (el Consejo Nacional de Salud) y órganos de línea (salud de las personas.5 en 1997. Lima: Oficina de Estadística e Informática. El nivel central de las instituciones del sector emite lineamientos de política. los establecimientos no comparten recursos ni se articulan para trabajar como redes y existe desequilibrio en la asignación de recursos entre los niveles de atención. concentra al 69% de los centros de salud y el 99% de los puestos de salud. incluso en el sector público. El subsector privado concentra sus recursos en las principales ciudades y está formado por clínicas. Infraestructura Sanitaria de Salud 1999. marina y fuerza aérea) y de la Policía Nacional.687 Hospitales Centros de salud Puestos de salud Total Fuentes: a) MINSA (PE). la flexibilización laboral. 1996. por ONGs.778 16 18 34 5.3 Tradicionalmente los servicios de salud del país están agrupados en dos subsectores. el Instituto de Desarrollo de Recur-sos Humanos y el Seguro Integral de Salud). 2. y el escaso incremento de las remuneraciones reales llevaron a una fuerte disminu-ción del aseguramiento en salud: del 37. su funcionamiento tiene problemas: el primer nivel no constituye siempre la entrada al sistema de atención. En preparación.954 192 57 5.203 6.9% . El MINSA es la institución con mayor número de establecimientos y mayor presencia nacional. 1996.

directamente por los empleadores. ya que no existe un conjunto o plan básico de prestaciones sanitarias al cual tengan dere-cho todos los ciudadanos. Cuadro 2 Afiliados a seguros de salud Entidad aseguradora Total de habitantes EsSalud Entidades Prestadoras de Salud (EPS) Sanidad Militar y Policía Nacional Asegurados No asegurados Número de afiliados 27 148 100 7. Así tenemos que el sistema peruano está dentro de los ocho sistemas más injustos del . Desde entonces ha desarrollado planes de salud con diverso grado de cobertura para los asegurados de regímenes especiales. los empleadores cotizan el equivalente al 9% del salario mensual de sus trabajadores y el número de aportantes depende de la evolución del sector formal de la economía. expandir el seguro a trabajadores que no se encuentran en relación de dependencia. el 89. Los prestadores privados se concentran en la capital del país y en las capitales de departamento y no se organizan en forma explícita bajo la modalidad de red de servicios. etc.4 28. Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud: www.5 2. 2003. independientemente del nivel de aportación y de régimen (hay asegurados regulares y asegurados de regímenes especiales) hasta inicios del 2000.1 hecho caso de estas disposiciones. 2000.9 71. La seguridad social ha buscado desde la década de los 70. lo mismo que la integración de esas redes locales y provinciales con los prestadores de servicios de salud de mayor complejidad. Las principales diferencias entre las prestaciones de salud ofrecidas por el MINSA y por EsSalud radican en la gratuidad de las atenciones y medicamentos requeridos para los asegurados en este último. comparativamente con los otros países. prue-bas diagnósticas. pero eso tiene escasos resultados.5% está afiliado al sector privado.9 1.018. Los funcionarios nunca han El reporte de la Organización Mundial de la Salud del año 2000. que hace una evaluación de los sistemas de salud de 191 países. por otra parte. Cuadro 3 Puesto que ocupan algunos sistemas de salud de América Latina (entre 191 países) País Haití Honduras Perú Guyana Bolivia Brasil El Salvador Ecuador Panamá Bahamas Puesto en el mundo 138 131 129 128 126 125 115 111 95 94 Fuente: OMS.pe (5 junio 2004). Informe Mundial.gob. seguro escolar. sólo como propaganda de los gobiernos. que son los asegurados independientes (denominados facultativos) y sus familias.6% está cubierto por EsSalud y sólo el 5.6 1. EsSalud mantuvo unificadas las prestaciones para todos sus afiliados. en el Perú existen varios subsistemas de atención de salud. mientras que las personas que acuden al MINSA pagan por la atención (consultas. muestra que el sistema de salud del Perú se encuentra en el lugar 129 y entre los tres peores de América Latina. La integración en el territorio con otros prestadores. tanto privados como de la seguridad social.530 383. De los fondos provenientes de los hogares y de los empleadores para seguros de salud.) y por los medicamentos. evitando el desequilibrio financiero del sistema.695 19. en menor medida.0 25. con escasa coordinación funcional en los niveles nacional y subnacionales y. Los seguros pri-vados en salud suelen ser contratados por las familias y. con excepción de algunos programas (tubercu-losis. es mínima. hospitalización.4 En síntesis. el 18% restante.645 429. EsSalud maneja el 82% y el asegura-miento privado. En cuanto a EsSalud. existe un segmento importante de la población que aún no tiene acceso regular a ninguno de ellos. su mayor déficit se encuentra en específico en la injusticia financiera de su sistema.316. seguro integral de salud) que incluyen atención y medicamentos gratui-tos.2 ¿Qué rendimiento tiene nuestro sistema de salud? Fuentes: Instituto Cuánto.C R O N I C A S U R B A N A S 77 de población asegurada. 405 % 100.seps.831. mostrando ésta una ligera recuperación. La evaluación del sistema de salud del Perú mostró que. El seguro de las Fuerzas Armadas y de la Policía Nacional se financia con fondos del tesoro público. centros de salud y hospitales de apoyo. Del total de ase-gurados.520 7. Las redes públicas de atención están fundamentadas en la articulación local y provincial que se lleva a cabo entre puestos de salud. Perú en Números.

En segundo lugar. desconfianza de la población y expectativas insatisfechas. Si bien la coo-peración financiera externa es poco relevante como porcentaje del financiamiento del sector (alrededor del 2%). en menor medida.3 4.78 C R O N I C A S U R B A N A S mundo (puesto 184).5 Fuente: OMS. Cuadro 5 Financiamiento del sistema Fuente Hogares Empleadores Gobierno Externo Total % 38 35 25 2 100% Fuente: OPS. servicios de adecuada calidad tales como limpieza. muchas veces sin intermediación de los servicios de salud. Cuadro 4 Porcentaje de gasto en salud. Estos datos ponen en evidencia los problemas cotidianos más importantes del sistema:6 hospitales e institutos sobresaturados. 2004 Los recursos del gobierno son canalizados tanto a la sede central del MINSA como a las direcciones regionales de salud del mismo a través de los gobiernos regionales. Como justicia financiera se evaluó si los costos del sistema de salud se distribuyen de acuerdo a la capacidad de pago y no al riesgo de enfermarse. infraestructura deficiente.7 4. Según datos del año 2001. con la excepción de Ecuador.3 ¿Cuánto nos cuesta este sistema de salud? Las principales fuentes de financiamiento son los hogares. Perfil del Sistema de Salud del Perú. respecto al PBI total Países Brasil Chile Colombia Bolivia Perú Ecuador % del PBI gastado en salud 7. 2002. Los recursos de los hogares se destinan preferentemente a la compra en farmacias. espacio y alimentación hospitalaria. contratan seguros privados. sólo superado en injusticia por Brasil (puesto 189) en América Latina. lo cual suele traer problemas de descoordinación. los aportes de los empleadores para sus trabajadores estables declarados y el gobierno a través del tesoro público. Los empleadores aportan a EsSalud para asegurar a sus trabajadores estables declarados y.6 7 5. tenemos que nuestro sistema de salud se encuentra entre los veinte sistemas más insensibles del mundo (puesto 172). el Perú destinó alrededor del 4.7 Todos los países vecinos gastan más que nosotros. es importante en el diseño e Eleonor Weiss . 2. Un sistema justo asegura la protección financiera para cada persona y supone que enfermar no significa aumentar la pobreza del hogar. Reporte Mundial en Salud. siete aspectos de los sistemas de salud: respeto a la dignidad de las personas. colas de enfermos desde la madrugada.7% de su PBI a la salud. al respecto. La OMS evaluó.5 5. atención rápida. Pocos hogares cotizan directamente un seguro potestativo a EsSalud o adquieren pólizas de seguros privados. confidencialidad. Los fondos del aseguramiento en salud incluyen los recursos captados por el seguro social (EsSalud) y los seguros privados. acceso a redes de apoyo social. equipamiento insuficiente. lo cual equivale a 97 dólares per cápita. así como al pago de tarifas por la atención privada y por la pública. autonomía para participar en las decisiones sobre su propia salud. y elección del prestador del servicio o del individuo u organización que lo atenderá.

La LMSS introduce nuevas formas de atención a los beneficiarios de la seguridad social en salud . que se expresó sectorialmente con la formu-lación de los Lineamientos de Política de Salud 19952000. Reestructurar el sector en función de una mayor accesibilidad. En 1998. el pro-blema es cómo se logra materializarlos. En general.1 Lineamientos generales actuales del MINSA 2002–2012 Fuente: OPS. Prevenir y controlar los problemas prioritarios de salud. el presupuesto se asignaba por tendencia histórica y sin relación con la producción y logro de metas. lo que le otorga valor estratégico. Política de gestión y desarrollo de los recursos humanos con respeto y dignidad. competitividad y calidad en la atención de la salud. incorporando el sector a la revolución científico-tecnológica y renovando los enfoques en salud. Avances en la Reforma del Sector Salud (RSS) En el Perú. Modernización del Ministerio de Salud y fortalecimiento de su rol de conducción sectorial. Atención integral mediante la extensión y universalización del aseguramiento en salud. Promover condiciones y estilos de vida saludables. Financiamiento interno y externo orientado a los sectores más pobres. un gasto no intermediado por el proveedor. A partir de 1997. Es evidente que se puede compartir estos lineamientos de política de salud. 3. En el Perú. Nuestro sistema de salud se encuentra entre los veinte sistemas más insensibles del mundo. ya que este sistema recibe ingresos adicionales de los hogares vía las tarifas y los fondos externos. de los cuales el 28% se dedica a medicamentos. Hasta 1996. Creación del Sistema Nacional Coordinado y Descentralizado de Salud (SNCDS). Buena parte de este rubro representa la compra directa en farmacia. Definición de un nuevo modelo de atención integral de salud. el 8% a la administración y regulación pública y el 5% a la inversión. 3. Suministro y uso racional de medicamentos. consistentes en: Garantizar el acceso universal a los servicios de salud pública y a la atención individual. servicios e insumos). el marco jurídico del sector se renovó en 1996-1997 a través de dos leyes: la Ley General de Salud (LGS) y la Ley de Modernización de la Seguridad Social en Salud (LMSS). priorizando a los sectores más pobres y vulnerables. La composición del gasto en salud indica que el 83% se destina a la prestación de servicios de salud (recursos humanos. la distribución del gasto según las diversas prestadoras ubicó al MINSA en el primer lugar. 2002. Algunos puntos de estos lineamientos son iguales y otros complementarios a los del quinquenio anterior. 2. la RSS fue parte de un proceso de reforma del Estado. Estudios sobre la composición del gasto por niveles de atención sugieren que alrededor del 40% del subsidio público en salud del MINSA se destina al nivel hospitalario. Democratización de la salud. El rubro farmacia agrupa la venta de medicamentos no efectuada dentro del establecimiento de un prestador. Perfil del Sistema de Salud del Perú. consisten en: Promoción de la salud y prevención de la enfermedad. La LGS establece la responsabilidad del Estado en la provisión de servicios de salud pública y en el aseguramiento universal y progresivo de la salud individual.4 ¿Cómo se gasta en salud? Cuadro 6 Gasto de prestadoras de salud Prestadoras MINSA EsSalud Farmacia Privados Sanidad de Fuerzas Armadas y Policía Nacional Total % 28 25 23 20 4 100 Modernizar el sector salud.C R O N I C A S U R B A N A S 79 implementación del proceso de reforma del sector. iniciado en 1995. se empezó a vincular la asignación de recursos según resultados esperados. mientras que el 60% restante va al primer nivel de atención (centros y puestos de salud).

del adolescente. Las funciones que se le encargan son: coordinar el proceso de aplicación de la política nacional de salud.2 La Ley General de Salud (Ley 26842) Esta ley enuncia que es responsabilidad del Estado vigilar. 3. Mediante Ley Nº 27813. Además. e incorporar específicamente a los ser-vicios de salud municipales. el gobierno de Toledo conforma el Sistema Nacional Coordinado y Descentralizado de Salud (SNCDS). así como negarse a éste. El punto principal de la modernización por eso la vigencia de sólo cinco meses del primer dispositivo.8 Se trata de un organismo público descentralizado del MINSA que tiene como misión administrar los fondos destinados al financiamiento de prestaciones de salud individual. Otro cambio consiste en que al Instituto de Medicina Tradicional se le ha puesto el nombre de Centro Nacional de Salud Intercultural. que son instituciones públicas o privadas diferentes al seguro social. La nueva ley habla explícitamente de entida-des prestadoras de salud (EPS). Sanidad de las Fuerzas Armadas. viceministerio de saneamiento. que ya están funcionando. Desde el 2001 se decide la creación del Seguro Integral de Salud (SIS). promover su implementación concertada y descentralizada coordinando los planes y programas de todas las instituciones del sector. Además. cuya cobertura era la población escolar de 4 a 16 años. trabajadores del sector y organizaciones sociales. La promoción de la medicina tradicional es de interés y atención preferente del Estado. del niño. ese seguro fue complementado en 1998 con el Seguro Materno Infantil. Están pendientes de conformación los consejos provinciales y los consejos distritales de salud.8% de la población. En 1997 se crea el Seguro Escolar Gratuito. El paciente tiene derecho a exigir la reserva de la información relacionada con el acto médico.consistió en permitir el acceso a prestaciones de salud Lucio Vita a cargo de entidades privadas o mixtas. cautelar y atender tanto los problemas de desnutrición y de salud mental de la población como los de salud ambiental. de la madre y del anciano en situación de abandono social. municipalidades. que llega al 54. Específicamente señala que: El Estado debe subsidiar total o parcialmente la atención médica a las poblacio-nes de menores recursos. El Consejo Nacional de Salud ha sido reducido en cuanto a sus miembros. Y como se observaba un vacío de cobertura. El paciente tiene derecho a que se le comunique todo lo necesario para que pueda dar su consentimiento informado previo a la aplicación de cualquier procedimiento o tratamiento. 3. Pero es evidente que es un cambio formal.3 Ley de Modernización de la Seguridad Social (LMSS) La LMSS (DL 887) fue promulgada en noviembre de 1996 y derogada en mayo de 1997 por Ley 26790. incluyendo a representantes de las siguientes institucio-nes: MINSA. EsSalud. que no lo consideró. De este Consejo se ha retirado a los represen- . se reconoce la protección por parte de la seguridad social de la concubina y del niño desde su concepción. El Consejo Nacional de Salud está funcionando desde setiembre del 2002. para atender a la madre gestante y a los niños de 0 a 4 años. Sani-dad de la Policía Nacional. se crea el Seguro Social de Salud (EsSalud) por Ley 27056. Colegio Médico del Perú. en enero de 1999. sector privado. Con el SIS se busca reorientar el financiamiento hacia el seguro público para la población en pobreza. universidad. se han conformado 18 comités nacionales desde noviembre del mismo año y 19 consejos regionales de salud.80 C R O N I C A S U R B A N A S con la participación de proveedores privados para atender problemas de baja complejidad. Después. sin trascendencia en la prestación de salud. también los problemas de salud del discapacitado.

además. la Ley de Regionalización Nº 27867. Prevenir emergencias y desastres. La clave del éxito en este aspecto radica en el fortalecimiento de los sistemas de salud. mientras se mejoran los principales factores determinantes de la salud. que indica que este ministerio es el ente rector que conduce. El Consejo Nacional de Salud tiene niveles de organización a nivel nacional. El 2002. Esto tiene que ser corregido otorgando por lo menos un paquete básico de atención. a medida que surjan. Tampoco se conoce interés por parte de las municipali-dades en cuanto a la atención primaria de salud de sus ciudadanos. financiar y ejecutar los proyectos de infraestructura y equipamiento y. y en la preparación de respuestas que promuevan un desarrollo integrado y a largo plazo de los sistemas de salud en beneficio de toda la población. luego de que se hayan hecho cargo de la tarea. inclusiva y sostenible. y respuestas apropiadas a las amenazas nuevas. los avances sólo han sido en dispositivos legales que recuerdan a las Leyes de Indias. Estas últimas comprenderán enfermedades infecciosas nuevas. a saber: acceso a servicios de calidad para atender las necesidades de salud. Planificar.C R O N I C A S U R B A N A S 81 tantes de los gobiernos regionales. regula y promueve el Sistema Nacional de Salud. taca el aseguramiento financiero de la salud pública y la salud integral de todas las personas. Administrar las entidades de salud de la región en coordinación con los gobiernos locales. promover el desarrollo tecnológico. 4. 2003. en su artículo 9 declara como competencias constitucionales de los gobiernos regionales: “Promover y regular actividades y/o servicios en materia de salud y medio ambiente conforme a ley”.1 ¿Cómo mejorar nuestro sistema de salud? Requisitos mínimos9 Para que cada niño que nazca tenga posibilidades de llevar una vida larga y sana. cada sistema de salud debe cumplir de manera equitativa con algunos requisitos mínimos. . Mediante esta modernización. servicios eficaces de promoción de la salud y prevención de las enfermedades. Supervisar y fiscalizar los servicios de salud públicos y privados. El año 2002. encargándoles la gestión de la atención primaria y de las campañas de medicina preventiva. Supervisar y controlar los productos farmacéuticos. la Ley Orgánica de Municipalidades (Ley Nº 27972) especifica las competencias de las municipalidades provinciales. transferencia que depende de la capacitación integral del personal que tendrá la responsabilidad de conducir dichos servicios. Y como competencia compartida se alude a la salud pública. Preservar la salud ambiental de la región. los servicios de salud serán transferidos a los gobiernos regionales y locales de manera progresiva. pues no se efectivizan ni se tienen planes concretos con indicadores y me-tas de transferencia de los centros asisten-ciales del primer nivel de atención. Allí se especifican las siguientes funciones en materia de salud: Formular las políticas de salud de la región en concordancia con las políticas nacionales. siendo los representantes regionales y provinciales designados por el gobierno regional. Al año siguiente. Entre sus objetivos funcionales des4. lo cual llama poderosamente la atención en un gobierno que en teoría intenta descentralizar. Evaluar de manera sistemática los logros alcanzados en materia sanitaria. como también cambios a largo plazo. En resumen. En nuestro país el sistema de salud es incapaz de cuidar la salud de sus ciudadanos. Toledo promulga la Ley del Ministerio de Salud (Ley Nº 27657). Se determina que el ministro de salud coordina y establece las competencias de los gobiernos regionales y locales en salud pública e individual y. orientado por las estrategias y los principios de la atención primaria. así como los efectos de los cambios ambientales mundiales en la salud. Estos retos se deben afrontar de manera simultánea. nombra a las autoridades regionales de salud. tales como el aumento de la carga de las enfermedades no transmisibles y los traumatismos. así como innovaciones para crear nuevos instrumentos sanitarios y estructuras y estrategias apropiadas para aplicarlos. Para ello se requiere un aprovechamiento eficaz de los conocimientos y técnicas existentes. ni que hayan solici-tado ejercer esta competencia. además. Coordinar las acciones de salud integral. tanto agudas como crónicas. Esto sucede seguramente por temor a ser olvidados en el presupuesto. regional y local.

Esto implica desarrollar una red de vigilancia social de los derechos de la población mediante un convenio con la Defensoría del Pueblo para (i) promover los derechos en salud y asesorar a los usuarios de servicios de salud y de seguros públicos y privados. Con este objetivo propone descentralizar los servicios de salud.2 Orientación al cliente de los servicios de salud El objetivo principal de un sistema de salud es mejorar la salud del ciudadano.82 C R O N I C A S U R B A N A S 4. . siendo los pobres los más afectados. La orientación al cliente implica que el usuario pueda tener:12 Acceso rápido a los servicios de salud en las salas de emergencia y tiempos razonables de espera cuando no se trata de emergencias. Esto tiene que ser corregido otorgando por lo menos un paquete básico de atención. Servicios de adecuada calidad. 4. Comités de monitoreo. a familiares y amigos. orientación de derechos y defensoría de la salud en la población. Elección del prestador del servicio. Es necesario que los servicios de salud cuenten con representantes de los usuarios que actúen como defensores de sus intereses y expectativas ante el personal de salud y los administradores. se deberá continuar con este proceso para aumentar la capacidad de protección y demanda social de la población. proceso que promueva la responsabilidad en el autocuidado de la salud individual y familiar. vigencia y cumplimiento de los derechos de la población y de los usuarios. La realidad nos enseña que el acceso universal debe materializarse en hechos posibles y no sólo en aspiraciones.3 Participación social efectiva Se debe implementar diferentes mecanismos para operativizar la participación social. Ello incluye establecer mecanismos para Carlos Flores Millones El Acuerdo Nacional10 ha planteado un objetivo claro en su decimotercera política de Estado: “Acceso universal a los servicios de salud y a la seguridad social”. que incorporen la vigilancia ciudadana al sistema de salud. se propone iniciar un proceso de información. A partir de un informe de la Defensoría. y (iii) difundir el informe y discutirlo en el Consejo Nacional de Salud. para quienes requieren de cuidados de salud. comprometiéndose a promover la participación ciudadana en la gestión y evaluación de los servicios públicos de salud. que aprovechen la experiencia de los Comités Locales de Administración Compartida (CLAS). entre los cuales señalamos: Consejos locales de salud. Se dirá que esto ya se hace. Posteriormente. por lo cual alcanzamos aquí algunas ideas para lograrlo.2 Propuestas estratégicas 4. tales como limpieza.2. (ii) elaborar un informe sobre el grado de conocimiento.2. lo cual limita el acceso al servicio. Acceso a redes de apoyo social. espacio y alimentación hospitalaria. la responsabilidad de los prestadores públicos y privados y la valoración de la salud como capital individual y social.1 Priorizar el acceso universal a un plan básico de salud11 En nuestro país el sistema de salud es incapaz de cuidar la salud de sus ciudadanos. Para verificar los avances en estos aspectos deben realizarse encuestas periódicas en los servicios. Esto se debe materializar en una oficina de representación del usuario en los hospitales y direcciones regionales de salud. pero todos sabemos que en los hospitales y centros de salud hay que pagar. individuo u organización que lo atenderá. 4. comunicación. incorporando la participación comunitaria en la organización y la gestión de los establecimientos de primer nivel.2.

sino que también velen por la mejora continua de la calidad de las mismas.13 4. sino que es necesario que las encuestas de hogares.4 Trabajar con presupuestos por producción14 y calidad Pago a los servicios de salud de acuerdo a los procedimientos. En los países mencionados la descentralización fue un fracaso por problemas financieros o debilidades gerenciales en los niveles locales. puede impulsar progra-mas de salud de interés nacional. grupos focales. así que debemos recordar que el tipo de organización que diseñemos es un medio para lograr fines.5 Descentralización y autonomía en la gestión de los servicios de salud regionales y locales Transferencia de la atención primaria a las municipalidades.6 Integración flexible de los prestadores de servicios de salud Es decir. según el nivel de complejidad. competencias y recursos para la planificación. no un fin en sí mismo. pero basados en la experiencia de otros países. mediante contratos de gestión.7 Mejorar el sistema de información epidemiológica sobre factores de riesgo para toma de decisiones Un punto importante es obtener información actualizada sobre factores de riesgo. Los administradores locales deben tener la capacidad de adaptar sus intervenciones a las particularidades de su entorno.2. hay formas centralizadas exitosas.8 La participación de los trabajadores de salud en el proceso de reforma Involucrar a los trabajadores en la mejora de los servicios de salud es primordial. como los sistemas de Costa Rica o Suecia. La participación de los trabajadores en la reforma no debe limitarse sólo a la reivindicación de mejores salarios y a la defensa de las condiciones laborales. presupuesto y equipo de salud desde el nivel central hacia los municipios. 4. el cual no debe condicionarse a la supuesta acreditación de capacidades para la gestión (porque.2. de la infraestructura. 4. Creación de centros de gestión de calidad que no sólo busquen cómo lograr la mayor cantidad de consultas o cirugías. diagnósticos y tratamientos que sea necesario aplicar. sino que es necesario implementar incentivos al desempeño. Por otro lado. condiciones de salud e intervenciones realizadas no solamente a nivel nacional o departamental. Debemos recordar que la descentralización es una herramienta para lograr un objetivo mayor.15 También es necesario mejorar los sistemas de información sobre financiamiento. trabajemos capacitándonos y confiemos en que la descentralización sea el nuestro.2. porque los datos generales a nivel nacional muchas veces no son representativos de lo que sucede en la comunidad. métodos cualitativos o investigaciones académicas se realicen a nivel local. 4. Cada país debe encontrar su camino.C R O N I C A S U R B A N A S 83 investigar las violaciones a los derechos de los pacientes. es decir. con un sistema tan ineficiente. La entidad rectora nacional. ¿qué derecho tiene el ente central para solicitar certificación?). sino que se deben formar comisiones de transferencia para efectivizarla. Las funciones. pero para no fragmentar las acciones es necesario que se trabaje en una red virtual de servicios de salud. Ghana o Sri Lanka. la gerencia y la toma de decisiones han sido transferidos del nivel central al nivel de la prestación de los servicios. . Debe existir un plan de transferencia en el sector salud con metas anuales. 4. Se debe buscar desarrollar un modelo de atención basado en redes de establecimientos (referencia y contrarreferencia) y en servicios de salud que permitan la movilización de usuarios y recursos a lo largo de diversas capacidades resolutivas.2. como Uganda. mecanismos que funcionen de manera ágil y justa. gasto y logística en salud. acuerdos de integración funcional entre los diferentes prestadores de servicios de salud (como MINSA y EsSalud). 16 no debemos suponer que será la panacea del sistema de salud.2.

P. Lima. Avances y perspectivas.524 personas. OMS. OPS.gob. A. Comentarios Reales de los Incas. OMS.. 2003. The world health report. Rivas-Loria. 32. 2001.acuerdonacional.pdf. Palomino. Pedroza.pe OMS. p. 12 13 14 8 9 10 Al cual refieren afiliaciones de 6’507. OMS. R. p. 2001. OPS. 6 15 16 7 .pe/ AN-V-Divulgacion. 2 3 4 5 11 Carta de Navegación. 59. p. ’Lineamientos de política de salud 2001-2006’. 83. José. OMS. Consorcio de Investigación Económica y Social. Análisis de las reformas del sector salud en los países de la región andina. 2ª ed. p. p. 146.. rev.gob. 2003. 30 de mayo de 2004. 2000. 1985. ’Los servicios hospitalarios en el Perú’. Pedro. p. 17. Murillo y J. p. obra citada.congreso. 2001. Seminario Andino de Reformas del Sector Salud en el Camino de la Integración. 2003. obra citada.84 C R O N I C A S U R B A N A S Notas 1 Inca Garcilaso de la Vega. Perfil del sistema de salud del Perú. The world health report. Francke. The world health report. Biblioteca Clásicos del Perú. 43. en: Políticas de Salud 2001-2006. obra citada. Consorcio de Investigación Económica y Social. La reforma de la salud en el Perú. 2000. 57. 3. Infante. Banco de Crédito del Perú. http://www. Página web del Congreso: http://www. en: Políticas de Salud 2001-2006. 2a ed. Sánchez Moreno. OMS. p.

Además. la controversia y la discusión como parte de su esencia. consideran que cultura es el total de la creación humana. No llama la atención escuchar hablar de "cultura del ahorro". "cultura conservacionista". "cultura de la lectura". como herramientas e instrumentos. las costumbres y cualesquier otros hábitos y capacidades adquiridos por el hombre en cuanto miembro de la socie-dad" (Tylor 1975: 29). en la antropología (Kroeber y Kluchon 1952). a veces de civilización. es aquel todo complejo que incluye el conocimiento. Este empleo se difunde a otros campos y actividades. por la confusión existente al usarlo. Flores Ochoa C REO conveniente iniciar este artículo precisando el significado de los dos términos del título. En cambio. para las que es piedra angular de su contenido. Este término cada vez se utiliza más con el significado que se le atribuye en las ciencias sociales. La elaboración resultante es cultura convertida en objetos. El número y variedad de definiciones no debe producir confusión porque la antropología es una ciencia vital. que van de simples percutores y martillos de piedras a joyas. y especialmente antropología y arqueología. en esta oportunidad. televisivos y radiales. dispuesta a la polémica. Tylor. las creencias y el arte. hasta entonces. Cultura Hace medio siglo se publicó un libro que analizaba las decenas de definiciones de cultura que se habían propuesto. equivalente o diferente de arte. el segundo es consistente y adecuado. "cultura política". de paravientos improvisados y casas de materiales . La condición humana implica creación cultural. que conlleva idea de progreso. pedagogía. Tylor apunta: "Cultura o civilización. como proponen los desarrollistas. psicología. Se puede adelantar que su uso se irá ampliando y difundiendo con el paso del tiempo y de la influencia de los medios de comunicación masiva. como prueba de la asimilación de este término al periodismo. como sociología. El término cultura ha devenido en instrumento básico para el análisis socio-cultural. se ha difundido ligado al mejoramiento económico. En la Universidad del Cuzco se ofreció la maestría de Comunicación y Cultura. la primera históricamente formulada desde la perspectiva antropológica. dinámica.C R O N I C A S U R B A N A S 85 James Aragón Cultura Cultura Cultura Cultura y desarrollo desarr y desarr ollo desarr Jorge A. "cultura ambiental" y otras más. mayormente. Somos humanos porque creamos cultura y la cultura nos hace humanos. el derecho. tejidos y cerámica de exquisito acabado. la de Edward B. casi todas las definiciones coinciden en lo básico. el uso no preciso ni claro se presenta. con pocas discrepancias. De las más de dos centenas de definiciones utilizo. de sencillas herramientas de sílex u obsidiana a microscopios y aviones supersónicos. en sentido etnográfico amplio. de 1871. especialmente cuando se emplea como complementario. la moral. es la actividad humana materializada en creaciones tangibles. Del primero. historia. en medios de comunicación escritos. "cultura del tránsito". Parte de la cultura se produce con elementos materiales. diferente al que proporcionan los diccionarios de uso común.