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前言 1

前言:一般醫療的常見問題

需要新的生物心理社會與心理生理模式

摘要

前言介紹在健康照護(health care)中一般醫療(primary care)的重要性,以及在一


般醫療中心身問題所佔的重要地位。兩位作者都是一般醫學(primary care medicine)的
教師,他們定義一般醫療並且回顧一般醫療的科學與智識典範(intellectual paradigm)。
他們敘述管理式醫療組織(managed care organizations)在促使一般醫療於美國健康照護
體系裡的重要性日益增加上所扮演的角色、擴展一般醫療醫師的功能,並且開創改變一
般醫療的優先順序與資源方向的動機(incentives)。心理健康(mental health)與身體健
康(physical health)是密不可分的,作者認為心理健康問題是一般醫療的一項重要挑戰。
最後作者闡述了他們對於一般醫療的洞見,以及綜合性一般醫療機構在健康照護上對具
實用性的整合型心身取向的需求。

簡介
將一般醫療視為社會義務的論點,是衍生自病症(illness)具有特殊的脆弱性(vul-
nerability)與普遍性的事實。因為我們的社會與政策結構本身固有的承諾,所以脆弱性產
生了擁有相對權利(relative right)的需求。
就某種意義來說,我們已經彼此做了承諾,保證彼此都擁有可敏感覺察並且保障最
切合人類需求的社會。如果我們忽視而沒有盡力確保人們在需要時可以利用一般醫療的
最低保障限度,那麼我們可能會打破我們共有的承諾,大家一起說謊,並且過著不真實
的社會生活。(Pellergrino & Thomasma, 1981, p.243)。

我們可能會疑惑國父為什麼沒有把這一點納入權利法案(Bill of Rights)裏,不過生
病的人應該有就醫的管道是基本的現實。在由政府提供全民健保的不斷爭論中,很多人
支持 Pellegrino 與 Thomasma(1981)的觀點,他們主張至少初級的健康照護服務應該是
「需要時……管道的最低保障限度」(p.243)。但是他們並沒有定義初級健康照護的範
圍與責任,而且有鑑於目前初級健康照護對心理健康服務的支持不足(執業的臨床醫師
與第三方付款人),我們質疑即使是在全民健康保險及以一般醫療為導向的政府健康照
護系統中,未來人們是否能充分地反應社會對心身治療的需求。
目前在運作良好的健康照護系統內,一般醫療的核心地位仍然毫無爭議。世界上大

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2 心身醫學:基礎照顧手冊

部分的國家都以穩固的一般醫療為中心,來建立他們的健康照護系統,而且在比較 12 個
不同的西方工業國家之後,Starfield(1994)指出,事實上一般醫療導向比較強的國家,
比較可能有比較好的健康水準以及比較低的成本。可惜的是,雖然美國在健康照護系統
上所花費的金錢比任何其他國家都多,但是因為一般醫療的服務不當,所以排名反而落
後於很多整體健康照護支出遠低於美國的國家(Starfield, 1994)。即使是對因為遭遇財務
短缺的困境,而必須定量配給某些特殊服務項目的英國國家衛生署(British national Health
Service)來說,讓人民可以迅速利用一般醫療照護也是神聖不可侵犯的信條。如果指定
初級健康照護是一種普遍的「權利」,那麼就必須以最高等級的可能性來研究並管理一
般醫療所涵蓋的人類健康問題,如此才能為最多數人謀求最大的福利──就最理想的成
本。不斷累積的研究顯示,可以用心身症(mind-body illness)的觀點來界定大部分上述
的健康問題,所以這本書的出版實在相當重要。
作者懷怉著萬丈雄心撰寫本書,希望可以條理清楚地列出起因於心理與身體界面之
間的常見問題。它所提供的內容遠超過概述可有效應付上述問題的工具。作者不但列出
了常見的心身問題以及有用的工具,而且還提供了更豐富的內容;他們描述這些方法在
一般醫療情境下的應用,而事實上一般醫療情境也是最需要使用到這些方法的情況。他
們暗示我們可能必須發展新的健康照護模式,將這些方法納入一般醫療系統之中。雖然
並不容易,不過我們認為這是正確的詮釋。本章前言將敘述一般醫療的要素──何謂一
般醫療、一般醫療的源由、一般醫療與大型的醫療院所的配合、一般醫療可以實現的目
標──如此我們才能瞭解如何將心理生理醫學(psychophysiological medicine)的原則納
入病患的初級健康照護之中。
在繼續往下討論之前,我們想要說明本書也包含很多很多人可能認為是頗具爭議性
的內容。如果在整個體系中一般醫療的地位與適切性不斷地出現爭論,那麼很多心身及
互補與另類醫學(complementary and alternative medicine, CAM)療法的適當角色及重要
性就更具爭議性。同樣具有爭議性的可能是很多與本書討論的臨床實務有關的詮釋與哲
理。和評論時事的人一樣,我們也曾經認為比較適合本書的書名是《心身醫學與一般醫
療實務爭議便覽》(A Handbook of Controversies in Mind-Body Medicine and Primary care
Practice),不過目前所採用的書名並未減損這本書的及時性與重要性。正如稍後我們將
會討論到的一樣,一般醫療與心理健康是息息相關的;因此在一般醫療領域裡評估身心
醫學實務是遲來的正義。不過這是一種通常會蔑視嚴格定義的「尖端」(cutting-edge)
知識,所以爭議性是無可避免的──而且就促進知識進步發展的精神,人們應該要很歡
迎這種尖端知識!

一般醫療的定義
1996 年醫學研究所在名為《一般醫療:美國健康新紀元》(Primary Care: America's

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前言 3

Health in a New Era)(Donaldson et al., 1996)的書中,發表了其委員會對一般醫療的未


來展望的看法。該委員會建議採用下列的一般醫療定義:

一般醫療是由負責滿足大部分個人的健康照護需求、與病患發展持久的夥伴關係,
並且以家庭及社區為背景參與醫療照護的臨床醫師所提供,具整合性、可利用性的健康
照護服務。(p.1)

該委員會藉由描述可描繪一般醫療特徵的六個核心屬性,進一步詳細闡述一般醫療
的定義:
優秀的一般醫療深植於生物醫學與社會科學之中。
一般醫療的臨床決策有別於專科醫療(specialty care)。
一般醫療的核心包含病患與臨床醫師之間持久的人際關係。
一般醫療不會將心理健康與生理健康分開考慮。
促進健康與預防疾病的重要良機是一般醫療實務的本質。
一般醫療具有很強的教育性。
這六個一般醫療的特徵,是可以幫助讀者瞭解本書主題材料的參考架構(frame of ref-
erence)。

一般醫療的科學與智識基礎
因為需要、因為可能,也因為依某些界線來劃分醫學工作頗有意義,所以醫學專科
(medical specialties)應運而生。我們對於醫學專科概念上的連貫性,不應該懷抱太高的
標準。事實證明 30 多年前才以家庭醫學專科的形式出現的一般醫療,對任何健康照護系
統都非常有用,不但所具備的形式切合各種需要,而且執業者也具有一致性的智識。一
般醫療已經被定義為廣泛性、涉及人際關係而且具有持續性的醫學專科,此外,一般醫
療同時也遵循某些更適當的取向來瞭解問題以及解決問題。雖然科學性探索的歸納法使
醫學界躍入進展史無前例的新紀元,但是依然有很多無法使用歸納法來處理的臨床問題,
而一般醫療就是包含很多不適用於歸納法的素材的臨床領域。Dubos(1971)宣稱簡化論
(reductionism)是「特異性病因學(specific etiology)的教條」,但是人們也有理由承認
慢性疾病(現在佔所有病症一半以上)必然是肇因多因素的病因。此外,很多疾病的發
病率與會直接損及健康的個人和社會行為有關;而且我們也無法以簡化論典範(reducti-
onistic paradigm)來瞭解或處理與行為有關的疾病。結果醫學家只有能力以特殊而且持久
的方式,來治癒佔人類疾病總負擔五分之一不到的疾病,而這個統計數據在一般醫療中
更為明顯。
George Engel(1977)引進了一種延伸或擴充生物醫學取向的概念,稱為生物心理社

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4 心身醫學:基礎照顧手冊

會模式(biopsychosocial model)。生物心理社會典範代表的是一般系統理論(general sys-


tem theory)之父 Ludwig von Bertalangffy 的成就的向外推論。雖然曾於 1972 年被提名為
諾貝爾獎候選人,但是 Von Bertalanffy 可能是二十世紀裏最不欣賞知識分子的人之一,不
過在被考慮提名之前 Von Bertalanffy 就已經去世(Davidson, 1983)。簡單地說,Engel 精
心闡述了一個可以將影響健康與疾病的因素或變項階層(hierarchy)概念化的模式。除了
生物醫學之外,利用可以漸進地從比較「低階」或「簡單」的分析層次找尋解釋──從
器官到組織到細胞到基因──他精心闡述了一組對人類的病症與疾病的病程具有相同影
響作用的「向上」階層(“upward” levels):心理與社會。而且這些不同的互動層次本身
也會彼此互動,舉例來說,可以預期心理困擾會影響結核病的病程。這種革新對臨床醫
師的正規醫療業務具有很多的意涵,在臨床學科的基礎假設裏這個新典範的沒有影響力,
更甚於在家庭醫學裏。
在將一般系統理論的背景應用於家庭醫學中時,有些早期的擁護者注意到 Bowen 的
家 庭 系 統 理 論(family system theory)可 能 的 臨 床 應 用(Bowen, 1966; Christie-Seely,
1981)。學者鼓勵醫師利用「關係家系圖」(relational genogram)來分析並且瞭解家族
的發病率(Crouch & Roberts, 1987),其中至少有個企圖是在時間測量量表(time-meas-
ured scale)上連結家族系統內的發展(intrafamilial system development)(Rainford &
Schuman, 1981)。雖然這個觀點經得起過去二十年的挑戰,但是卻只贏得了不成比例的
收益,只能算是醫學的組織性概念架構而已,在大部分甚至是一般醫療訓練中還沒未能
繼生物心理社會模式之後發展出具一致性的臨床地位。然而主張在一般醫療中並沒有將
複雜問題分割以幫助臨床醫師瞭解這些問題的慣例,並不是假定要用簡單的技術性解決
方案來處理複雜的臨床問題,而且臨床醫師通常也承認有很多病例的問題並沒有唯一的
正確答案或者單一的病因。在閱讀本書時,讀者最好將上述特點銘記於心,事實上那與
各種分析層次有密切的關係。
總之,可以說一般醫療正置身於整合兩個現有觀點──即實體論(ontological)(或
聚焦於因果關係)及整體論(holistic)(系統觀點的優先順序)──的原創性科學性典範
的過程中:這個整合的工作不但很困難而且也相當不完整。最近人們對於「實證」知識
的熱忱,使人不論所抱持的洞見如何兼容並蓄,都必須深植於已經證實的事實之中。

管理式醫療
管理式醫療已經塑造美國醫學十幾年的時間,或許最顯著的是一般醫療。其中有三
個最值得注意的變化:一般醫療重要性的改變、對一般醫療功能的期待的改變,以及一
般醫療的運作動機和資源的改變。
管理式醫療確實改變了健康照護系統裡一般醫療的重要性。在很多情況下,與專科
醫療相較,在一般醫療環境可以提供費用比較低廉的相同服務。在有些情況下,因為病

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前言 5

患無法到別處尋求其他醫療服務,所以接受一般醫療服務是他們唯一的選擇。稍後我們
會比較詳細地描述某些心理健康服務中最能完整描繪這個現象的特徵。管理式醫療公司
早就把這些情形都計算在內,並且開始聘用並與一般醫療的臨床醫師締約,產生了社會
對一般醫療臨床醫師的需求,並且促進專業的成長與聲望。管理式醫療組織也開始使用
合約及其他方法,將新功能與高水準的「生產力」「推進」到這個環境中。這種情形很
難為一般醫療的核心屬性,例如建立人際關係及提供綜合性醫療等增光。最近有些健康
計畫甚至使用財務誘因(financial incentives)、提供額外資源,以及計畫級(plan-level)
疾病管理方案,來增添一般醫療更多的責任。有時這麼做有適當的理由,舉例來說,預
防、篩檢與發現病例最好是在一般醫療環境下進行,如此可能會有比較健康而且比較低
廉的健康照護。但有時候這麼做理由不但不適當,而且也會損及一般醫療臨床醫師執行
治療性功能的能力,舉例來說,分派給一般醫療臨床醫師的把關人角色,就被視為是一
種限制人們取得比較昂貴的專科醫療,來為管理式醫療公司省錢,並且讓他們可以免去
否認昂貴照護本身那令人不悅的任務。
隨著臨床醫學領域的進展,人們已經找到改善或保護健康的新方法。正如前文所提,
顯然實現這項工作的最佳之處通常是一般醫療環境。大型醫療院所的希望與期待為一般
醫療所帶來的壓力之一是,它們認為應該由一般醫療來承擔這些新任務,例如篩檢總是
不斷擴展的病症與危險因素列表、管理與監測始終不斷加長的疾病列表,以及從事預防
醫學的業務。這種期待使一般醫療的醫師出現必須從無法想像的冗長的「應做」事項列
表中,選擇她或他在診察中能夠實際執行的少數事項的需求。這些事項會浮升到病患視
為最重要、臨床醫師視為最重要、最容易完成、臨床醫師最能從容處理、臨床醫師被獎
勵如此做、最容易取得處理時所需的資源以及用來評價臨床醫師的事項列表的頂端。很
多醫療院所中的改革者,因為不願意或無法讓一般醫療系統單只是因為看起來似乎有效,
就採用這種新的篩檢工具或者臨床介入而深感失望。在展現一般醫療的有效介入與其成
就之間始終有一重障礙存在。任何希望能在一般醫療中引進新技術、新醫療型態或任何
其他新臨床需求的人,都必須瞭解你只能選擇最切合實際需求的概念。

心理健康問題
稍早我們曾經述及 1996 年醫學研究所曾在一本名為《一般醫療:美國健康新紀元》
(Donaldson et al., 1996)的書中提出一般醫療的定義與六大核心屬性。我們之一(deGruy,
1996)有人在專題論文中曾經對第四個屬性「一般醫療不會將心理健康與生理健康分開
考慮」這一點有詳細的討論,而且這個屬性與本書的內容特別有關,因此我們將回顧這
些論據的一些重點,並且根據 1996 年以來的發展更新這些資料。我們依下列三點來組織
這些素材。
心理健康與生理健康是不可分割的。這一點是最應該強調的重點,首先要消除導致

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6 心身醫學:基礎照顧手冊

人們提出「心理健康」或「生理問題」這種說法的根本誤解。人們只是因為簡單的臨床
現象,就相信這些錯誤而且不完善的特有概念。在一般醫療病患的身上,我們很難找到
沒有伴隨生理症狀學(symptomatology)的心理困擾或心理症狀學的證據(Bridges & Gol-
dberg, 1985; Kroenke et al., 1994)。反之,生理──所謂的醫學──問題卻總是伴隨著心
理症狀。我們不可能在不注意身心二方面的情況下提供適當的一般醫療。DeGruy(1996)
曾經評論過在健康照護時分開考慮心理與身體層面的缺點:

強迫將「心理」與「生理問題」分開的醫療系統,等於將臨床醫師放逐於這個二分
法的兩端,使他們處於設想錯誤而且不完整的臨床現實之中,致使醫師們付出雙倍的努
力、侵蝕醫療的綜合性、以不完整的資料使臨床醫師成為跛腳醫師,並且保證絕對無法
完全瞭解病患的狀況。(p.286)

病患比臨床醫師更瞭解這個概念,而且所有渴望為一般醫療病患提供任何照護的臨
床心理師,也必須完全掌握這一點。一般醫療病患已經一再呈現他們對於一般醫療環境
保留某些特殊醫療法的抗拒,尤其是具有心理學性質的醫療法,不論這種醫療法事實上
可能多麼有效率(efficient)或有效果(effective)(Olfson, 1991; Orleans, George, Haupt,
& Brodie, 1985)。因此,如果可以在平常的一般醫療背景下為一般醫療病患引進新的療
法,通常比較容易成功。
值得注意的是心理疾患本身在一般醫療情境中極為常見,大約佔求診病患的三分之
一以上,而且這些心理疾患的症狀表現強烈地偏向身體而不是心理症狀學。因此身體化
(somatization)──沒有生理性病因但卻呈現生理性的症狀表現──在這類情境中是非
常盛行而且相當棘手的問題。此外,很多病患,包括身體化的病患所表現出來的心理症
狀雖然可能不足以符合某項《統計與診斷手冊》中的精神疾病診斷標準,但是卻依然出
現嚴重的功能性缺損及困擾。這些低於閾值(subthreshold)的病患顯然需要協助,但是
對於如何協助他們,以及何時我們的協助確實對他們有益這些層面,我們還有很多必須
學習之處。
一般醫療情境下心理健康照護的不當之處及其原因。我們似乎已經選定要以一般的
醫學病症為背景來瞭解病患,大約有一半患有精神疾患的一般醫療病患,是在如此的情
況下被鑑別出來的,而這些病患之中只有不到一半的人有接受適當的治療。支持這項見
解的資料大多來自憂鬱症的研究,而且資料的類化(generalization)很容易出現大幅度的
變動。在花費十年的時間做了各式各樣的努力,以改善一般醫療中的憂鬱症治療之後,
對於一般醫療醫師識別並處理這種特殊病症的一般能力水準可能有所提升,但是這些醫
師對識別及處理其他精神病症的一般能力水準可能就比較低。有趣的是,即使是在那些
認為精神疾患是病患的重要問題的臨床醫師身上,上述的現象也相當普遍。為什麼會這

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前言 7

麼普遍呢,患者表面上的失能狀況如此容易被醫師疏忽嗎?這個理由比第一次閃現的理
由更令人信服而且棘手。重重阻礙發生在病患、臨床醫師、診療室或診所以及大型健康
照護系統裏的各個層次。
就病患的層次來說,精神疾患被視為是一種污名的烙印,病患有時會因為害羞或者
不想在病歷上留下精神疾病診斷,而避免提及自己的心理症狀或承認自己有心理困擾。
心理症狀經常伴隨生理症狀一起呈現的事實,使病患相信自己的問題本身是屬於生理性
質的;換句話說,一般醫療的病患有身體化的傾向。最後,那些符合精神疾病診斷的病
患可能通常都不是因為精神問題而向一般醫療臨床醫師求診,他們多半是為了某些其他
的醫學問題而前來看診,並且認為自己的精神症狀是偶然發生或者是與疾病毫不相干。
就臨床醫師的層次來看,大部分的臨床醫師通常不夠熟悉特定精神疾患的正式診斷
標準,所以無法有自信地確定診斷。此外,很多臨床醫師相信這些診斷標準是不適當的,
因此可能會因為診斷而正當化對於困擾或缺損程度不夠嚴重的病患治療。正如病患會出
現身體化的現象一般,臨床醫師也一樣會出現身體化的情形。我們的醫學教育使我們容
易偏向生物醫學的方向,我們傾向於為病患的生理症狀找尋生理性的病因。很多臨床醫
師會逃躲精神診斷,即使他們懷疑病患可能患有精神疾患也還是如此,因為處理這類問
題要花費很多時間,而且會打亂他們安排緊湊的病患醫療時程表。即使臨床醫師已經確
定診斷,而且也準備要處理這個問題,但是基於可能會對病患產生負面的後果,所以醫
師可能會避免做出及記錄所診斷的病名。因為站在雇主的立場精神疾患對病患的工作評
價與晉升具有負面的影響,或者就保險公司的觀點,精神疾患對承保的可能性具有的負
面影響,所以有時醫師會考慮用另一種診斷病名來取代精神疾病診斷。
從實務的層次來看,就臨床醫師分配給病患的寶貴時間來說,精神疾患通常並不具
有競爭力,尤其是當心理問題並不是病患前來求診的理由時。一般醫療實務很少配備發
現病例所需的努力,以鑑定精神疾患病患,而且他們也少有資源可以適當治療並監控這
些病患。
最近一般醫療組織努力開創永續心理健康照護系統。最近有項努力特別與憂鬱的一
般醫療病患的照護有關,不過也很重要的是那些想要將心理生理介入納入一般醫療情境
的人的涉入。十年前我們瞭解大部分有精神疾病的病患會出現在一般醫療情境裏,他們
可能有嚴重的缺損並因而需要協助,而且目前也已經有出色的治療可供利用,不過臨床
醫師依然未能處理這些問題。學者們已經發展出一些優秀而且有效的工具,例如〈一般
醫療──精神診斷〉(Primary Care-Mental Diagnoses, PRIME-MD)以及其後來發展的精
簡版──〈一般醫療健康問卷〉(Primary Care Health Questionnaire, PHQ)。雖然應該要
說服臨床醫師使用這些工具,不過當研究停止的時候,臨床醫師通常也很容易就不再使
用這些工具了。即使臨床醫師一直持續使用這些工具,但是單只是使用這些工具,對於
飽受精神疾患折磨的病患來說,並不會有更好的結果。目前已經發展出傑出的病患衛教

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8 心身醫學:基礎照顧手冊

與醫師教育方案,而且可以增加病患與臨床醫師對於精神疾患的確認與治療的相關知識。
遺憾的是,單只是方案本身並沒有相應改善病患的治療成果。增加對心理健康資源的接
觸,對於患者心理健康結果幾乎沒能帶來任何改善,因為一般醫療的病患不會讓他們的
一般醫療臨床醫師有接觸這些問題的機會。
人們也已經針對一般醫療情境發展了一套精密的漸進式醫療管理草案,包括接觸照
護管理師(care managers)、認知行為治療師與精神科醫師在內,這些草案促使照護歷程
出現明確的改善,並且在某些情況下也能使病患出現比較好的健康成果,但是當開創這
些改變的研究支持消失的時候,這些實務層面的結構性改變很容易也就消逝無蹤。我們
已經領悟到必須聚合一條每一項都是必要條件但是單一項不足以成為充分條件的條件鏈
(chain of conditions),才能將有效的持續性心理健康照護引進一般醫療情境。正如本書
的觀點,最有效果的心理健康照護應該符合慢性疾病管理的原則,如 Wagner 所發展出來
的模式(Wagner, Austin, & Von Korff, 1996)。Wagner 的照護模式通常包含病患教育與自
我照顧動機;臨床醫師的教育、病例的發現、診斷、追蹤及監控與成果評量適用的簡便
診療室工具;照護管理以及簡單的指南或演算法(algorithms)等要素。這些要素必須藉
助可實際獎勵一般醫療臨床醫師在他們的業務裡進行多向度改變(multidimensional
achanges)的誘因架構的支持。

未來的展望
本書很多作者描述了以亮眼的優點為後盾的臨床醫療革新。不過祕訣在於想出如何
讓它們為人所用,並且讓這些方法有夠長的使用期以說服每個人它們所具備的優點。時
間和進展掌握在我們這一邊,日益精細的資訊系統使困難的實用層面有所革新,使這些
方法的利用性和用途有長足的進步,例如病例的發現與追蹤系統。合作照護(collaborative
care)與臨床團隊的概念,取代了早期由一般醫療臨床醫師獨自負責病患的健康與健康照
護的文化規範。最重要的是有愈來愈多的證據顯示心理生理關連性的重要性,以及跨越
這些聯結的新療法的價值。顯然有更多的研究者與改革者正在找尋為需要他們的病患帶
來新發展的方法,在一般醫療情境中您可以發現這些病患。

Terence C. Davies, MD
東維吉尼亞醫學院家庭與社區醫學系主任與教授
Frank V. deGruy, III, MD
柯羅拉多大學醫學院家庭醫學系主任與伍德沃德啟聖教授
(Woodward-Chisholm professor)

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目 錄

第一部分 心身醫學的模式與概念
第一章 心身醫學、實證醫學、臨床心理生理學與整合醫學
一、心身醫學 4
二、一般醫療的挑戰 5
三、實證醫學 8
四、生理回饋與臨床心理生理學 10
五、整合型醫療 12
六、整合醫學:互補與另類療法的使用 13
七、附註 15
參考文獻 16

第二章 威脅性知覺高危險模式與特洛伊木馬角色誘導:
身體化與心理生理疾病
一、治療身體化疾患病患所面臨的挑戰 22
二、身體型病患 23
三、三大危險因素及其與身體疾患的相關性 24
四、阻隔意識的三大危險因素 25
五、隱藏的盛行率與心理生理學 32
六、簡述程序 33
七、身體化病患的治療 34
八、個案研究:二百萬美元的男子 35
九、本模式的實徵考驗 39
十、附註 39
參考文獻 41

第三章 心身治療的心理生理學基礎
一、情緒性與生理性疾病的共病性 50
二、情緒性壓力在生理疾患的發展與維持上所扮演的角色 51
三、一般醫療適用的心身模式 54

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四、總結 59
參考文獻 60

第四章 互補醫學、另類醫學與整合醫學
一、基本概念 66
二、互補與另類醫療的有利與限制因素 68
三、西方精神醫學欠缺一致性的理論 69
四、再論醫學的發展 70
五、能量醫學:古代療癒法與現代物理學的結合 70
六、整合醫學 71
七、管理式醫療的限制 72
八、新興的互補與另類醫學療法 72
九、真正的整合醫學的浮現 75
參考文獻 77

第五章 安慰劑效果及其在生理回饋治療的應用
一、界定安慰劑效果 80
二、安慰劑的實證療效 80
三、安慰劑原理 82
四、擴大制約反應的人格因素 83
五、制約反應模式的起源 85
六、為什麼生理回饋可以發揮效果? 86
七、將安慰劑效果最大化 87
參考文獻 90

第六章 一般醫學的綜合性取向:診療室內的心靈與身體
一、笛卡兒身心二元論之死? 96
二、一般醫學與家庭醫學 97
三、一般醫療實務的精確嚴謹與模稜兩可 98
四、一般醫學與精神醫學 98
五、一般醫學的進展 99
六、對一般醫學的未來憧憬 101
七、即將面臨的情勢:一般醫學與心身醫學的功能性整合 102
參考文獻 104

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第七章 心身醫學的專業倫理與執業準則
一、簡介 108
二、倫理規範與執業準則的角色 108
三、心嚮往之的目標與強制行使的倫理職責 109
四、倫理行為的一般基礎 110
五、價值觀 113
六、美德 115
七、倫理決策模式 117
八、問題情境實例 117
九、總結 120
參考文獻 122

第二部分 基本的臨床工具
第八章 生理回饋和生理監控
一、起源 126
二、儀器設備與程序 127
三、解剖學和生理學 129
四、學習原則 131
五、文獻證實生理回饋的應用 131
六、頭痛治療的程序 134
七、結論 135
八、附註 135
參考文獻 136

第九章 神經回饋、神經治療以及量性腦波
一、起源 140
二、儀器設備與程序 140
三、專有名詞 141
四、標準化資料庫 142
五、學習原則 143
六、文獻證實的應用 144
七、其他應用 146

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八、結論 146
九、附註 146
參考文獻 147

第十章 漸進式肌肉放鬆、自律訓練與冥想
一、起源 154
二、文獻證實的應用︰特殊的療效 154
三、解剖學、生理學與心理生理學 155
四、治療方案 156
五、結論 164
參考文獻 165

第十一章 催眠治療(Hypnotherapy)
一、簡介 168
二、催眠與威脅知覺的高危險模式 169
三、催眠的易暗示性、生理學和心理學 170
四、治療與療效:臨床效果與催眠 171
五、附加催眠到標準心理治療型式之特徵與禁忌 173
六、催眠暗示性測量的臨床應用 174
七、專業組織 174
八、結論 175
參考文獻 176

第十二章 醫療單位的認知行為治療
一、醫學疾患的認知行為治療之起源 188
二、認知—行為治療的原則 189
三、文獻應用 192
四、結構化治療 195
五、結論 196
參考文獻 197

第十三章 針灸治療(Acupuncture)
一、起源 202
二、美國出現針灸療法 202

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三、傳統中醫的概念模式和技術 203
四、訓練資源與針灸醫師的證明 207
五、結論 207
參考文獻 208

第十四章 靈性與療癒(Spirituality and Healing)


一、靈性、超經驗體驗與療癒 212
二、內在醫治者使用的儀器與程序 213
三、已經研究證實的靈性醫治應用 216
四、分類與診斷的議題 218
五、結論 220
六、附註 221
參考文獻 222

第三部分 常見疾病之應用
第十五章 頭痛的生理行為治療
一、頭痛疾患的分類 228
二、生理行為取向 230
三、結論 238
參考文獻 240

第十六章 顳骨下頷疾患及臉部疼痛
一、簡介 248
二、醫學剖析 248
三、心理與行為剖析 249
四、典型的症狀剖析 250
五、目前的評估與鑑別診斷標準 252
六、簡述行為與心理社會性介入的文獻 254
七、總結 255
八、附註 256
參考文獻 257

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第十七章 氣喘
一、疾病的特徵 262
二、篩檢問題 262
三、診斷衡鑑 264
四、解剖學和生理學 264
五、行為介入的研究 264
六、心理治療在氣喘的病理生理學之直接效應 267
七、治療計畫 269
八、臨床效益與成本效益 270
九、替代性治療的選擇 270
十、結論 270
十一、附註 270
參考文獻 271

第十八章 冠狀動脈疾病與充血性心臟病
一、疾病的醫學、生理學、與行為層面 276
二、心臟動力的解剖學與生理學 277
三、典型症狀與評估 277
四、傳統的醫療處置與它的缺點 278
五、心臟疾病的動力學因素 278
六、行為介入的研究 279
七、心身介入:心臟疾病可以選擇什麼? 281
八、心身介入的未來方向 283
參考文獻 284

第十九章 背痛︰肌肉骨骼疼痛症候群
一、背痛的特徵 288
二、典型的症狀特徵與診斷評量 290
三、解剖學、生理學,與病理學 292
四、行為介入的研究 292
五、治療方案 294
六、療效研究 296
七、背痛之另類治療的選擇 297
參考文獻 298

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第二十章 新陳代謝症候群:肥胖症、第二型糖尿病、高血壓和高脂血症
一、新陳代謝症候群簡介 302
二、第二型糖尿病 302
三、原發性高血壓 303
四、高脂血症 304
五、新陳代謝症候群之長期併發症 304
六、篩檢 305
七、病理生理學與病理心理學的機轉 305
八、焦慮、憂鬱與新陳代謝症候群 308
九、新陳代謝症候群的介入 309
十、照顧的標準 310
十一、行為和補充性治療 312
十二、預測治療反應 317
十三、結論 317
參考文獻 318

第二十一章 功能性腸疾患與直腸疾患
一、疾病的醫學、生理學和行為側面圖 328
二、典型的症狀、特徵與評量 329
三、傳統的醫學治療以及他們的缺點 331
四、行為和心理生理介入 333
五、未來方向 336
參考文獻 337

第二十二章 尿失禁
一、疾病的醫學,生理學與行為特徵 342
二、典型的症狀特徵 343
三、衡鑑與診斷 343
四、傳統醫學治療 344
五、行為與心理生理介入 345
六、有效的方案與介入 346
七、長期療效研究 347
八、未來的方向 347
參考文獻 348

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第二十三章 纖維肌痛症
一、疾病的特徵 354
二、篩檢問卷 355
三、長期良性疼痛與纖維肌痛症 355
四、解剖學和生理學︰神經可塑性模式 356
五、診斷衡鑑 356
六、治療計畫 358
七、療效研究 359
八、結論 360
參考文獻 362

第二十四章 慢性疲勞症候群
一、臨床特徵 366
二、典型的徵兆與診斷標準 368
三、慢性疲勞症候群之傳統治療:治療的階段性取向 369
四、CFS 的行為和神經精神層面:新的疾病範例 371
五、有效的替代治療和行為治療介入 371
六、不尋常的和極端的治療 375
七、結論︰ CFS 的長期管理 375
參考文獻 376

第二十五章 注意力缺失與過動疾患
一、疾病的醫學、生理學和行為特徵 382
二、典型症狀特徵與評估 383
三、傳統的藥物治療與它的缺點 385
四、行為與心理生理介入︰神經回饋 386
五、有效的治療方案與介入 387
六、長期的效療研究 388
七、未來的方向 388
參考文獻 389

第二十六章 焦慮症
一、焦慮症的心理與人口統計學特徵 394
二、綜合焦慮症之生物化學、心理生理學、認知與行為模式 394

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三、焦慮症之篩選 398
四、治療策略 402
五、結論:選擇傳統性治療與替代性治療 405
參考文獻 407

第二十七章 情感性疾患
一、剖析情感性疾患 412
二、憂鬱症的篩檢與診斷性評估 414
三、流行病學 417
四、憂鬱症的神經生物學 417
五、情感性疾患的治療計畫 418
六、憂鬱症心身療法的未來趨勢 422
參考文獻 425

第二十八章 睡眠與睡眠疾患
一、簡介 430
二、睡眠的神經生理學 430
三、睡眠剝奪的影響 431
四、睡眠疾患:評估、診斷與治療 431
五、女性的睡眠問題 439
六、結論 441
參考文獻 442

第二十九章 類風濕性關節炎
一、剖析類風濕性關節炎 446
二、認知信念與心理歷程 450
三、心理教育與認知行為治療方案 451
四、成果研究 452
五、結論 454
參考文獻 455

第三十章 經前症候群與經前焦躁症
一、剖析經前症候群與經前焦躁症 460
二、篩檢問題與診斷評估 460

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三、解剖學與生理學 463
四、藥物治療 464
五、生活型態與行為治療計畫和成果研究 464
六、結論 467
參考文獻 468

第三十一章 照顧慢性病患
一、簡介 472
二、剖析疾病 472
三、慢性病的評估 473
四、醫學、行為與心理社會介入 475
五、互補與另類療法的使用 479
六、慢性病的成果 480
七、總結 480
參考文獻 481

第四部分 心身醫學教育
第三十二章 心身醫學的醫學教育
一、醫學教育中的心身鴻溝 488
二、建立心理和生理學與醫學之間的關聯性 489
三、教導實用的心身醫學技術 490
四、密合醫學教育中的心身鴻溝:東維吉尼亞醫學院的實例 490
參考文獻 493

第三十三章 心身護理學的護理教育
一、簡介:心身取向在護理學的歷史層面 496
二、護理教育的心身原則 496
三、要求的知識與技術 497
四、納入心身原則的課程與方案 497
五、納入護理教育與訓練的心身介入 499
六、結論 501
參考文獻 502

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第三十四章 心身醫學中醫師助理的專業角色與教育
一、適當的教育與訓練 506
二、必備的知識與技術 507
三、最理想的教育模式 508
四、目前心身教育法的問題 509
五、心身醫學教育的概念性模式 509
六、實踐心身醫學的特殊能力 510
七、專業角色 512
參考文獻 514

第三十五章 心身醫學的行為健康提供者
一、一般醫療對行為健康照護提供者的需求 516
二、適當的教育與訓練 516
三、必備的知識與技術 519
四、專業角色 521
五、應用心理生理學與生理回饋的創新用途 522
六、檢定與證書 523
七、結論 524
八、附註 524
參考文獻 525

第三十六章 一般醫療的存在與靈性層面:治癒受傷的靈魂
一、簡介 528
二、病痛王國:疾病現象學 528
三、疾病與靈性 530
四、心身療法、平靜與靈魂 531
五、腦部狀態與意識狀態的改變 532
六、靈性語言是轉換的工具 533
七、靈性與生命智慧 534
八、靈魂、靈性與健康照護 535
九、靈魂的心理生理學 536
十、結尾:警語 537
十一、附註 538
參考文獻 539

索 引
中文索引 543

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第一部分
心身醫學的模式與概念

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心身醫學、實證醫學、臨床心理生理學與
整合醫學
(Mind-Body Medicine, Evidence-Based Medicine, Clinical Psychophy-
siology, and Integrative Medicine)
Donald Moss

摘要
本章介紹心身醫學(mind-body medicine)、實證醫學(evidence-based medicine)、
臨床心理生理學(clinical psychophysiology)與生理回饋(biofeedback)、整合型醫療
(integrated care)與整合醫學(integrative medicine)。
本章強調病症與康復的心理生理本質兩者一元化的心身取向。很多常見的醫療問題
是因為生活型態、情境壓力與心理社會因素而惡化的功能性或慢性疾患。患者必須做些
行為改變才能管理或減輕此類疾患的症狀。心身醫學要求患者積極主動地參與復原與健
康維持的過程。在設計最理想的心身治療計畫時,科學研究點燃了引導性的「實證」明
燈。同樣的,生理回饋與臨床心理生理學也為心身醫學提供了有力的工具。熟習自我調
整技巧(self-regulation skills)是維持健康的主要工具。現今的健康問題需要的是醫師、
護理人員、心理師與其他行為健康專業人員一起合作的整合型醫療模式。藉由醫護人員、
心理師與行為健康專業人員的合作,可以直接在一般醫療情境中進行行為介入,整合互
補(complementary)與正規治療法,並且修正治療典範(treatment paradigms),以嘉惠
一般醫療情境中的廣大病患。

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4 心身醫學:基礎照顧手冊

像檢查來確認致使病患出現主訴症狀的特
一、心身醫學 定疾病或症狀(Cassell, 1997)。相對應的
治療模式主要依賴藥物以及外科手術介入。
心理/身體醫學……應該是屬於以實 雖然大部分的醫師都同意生活壓力、飲食
證為基礎、具有成本效益以及有品質之健 與運動的重要性,但是大多數的醫師只有
康照護的一部分。(Sobel, 2000, p.1750) 在傳統的治療性策略失敗之後,才會考慮
這些因素。他們將心理專家視為次要及第
心身醫學是二十一世紀健康照護的創 三級的照護者,只有在負責主要照護的醫
新取向,在與傳統的醫學介入齊平的基礎 師無法緩解病患的症狀,或者是無法找出
上,納入廣泛的行為與生活型態介入。心 疾病的生理病因時,才會照會這些心理專
身醫學以身、心、靈整體來瞭解病患,並 家。通常在病患的病況惡化而且趨向慢性,
以之作為介入的方向。在已開發國家中的 傳統的治療性策略無法進行行為介入時,
富裕社會裡,人類目前所罹患的醫學疾病, 醫師才會將病患轉介給心理專家。
很多是肇因於生活型態、飲食習慣、運動 醫師們在醫學院所接受的教育通常無
量與生活壓力,導因於這些病因的疾病和 法 幫 助 他 們 做 好 面 對 一 般 醫 療(primary
傳統病因,例如感染、病毒、細菌與身體 care)情境中常見的典型病患(請參閱第六
外傷所引起的醫學病症一樣多。心身醫學 章、第三十二章與第三十三章)的準備。
的取向在醫學與精神專科的臨床執業人員 一般醫療情境的病患比較可能出現的症狀,
包括醫師、護理師、心理師與心身專科執 可歸類為數個具有重疊性的類別:身體化
業 人 員,例 如 生 理 回 饋 治 療 師(biofeed- 疾患(somatization disorder)、無明顯特徵
back practitioners)、整 脊 師(chiroprac- 的 主 訴(undifferentiated complaints)、與
tors)、營 養 師、靈 性 諮 商 師(spiritual 心理壓力有關的心理生理疾患、創傷後病
counselors)與瑜珈教師之間,開創了一種 症、精神疾患的身體症狀,以及慢性疾病
合作的關係,結果是造就了可滿足各個病 的症狀。標準的醫學治療法在這類病患身
患的心理、身體與靈性需求的整合型照護 上並沒有有效的成果,因此造成了醫療資
團隊。 源的浪費、病患與醫師的挫折感,以及由
急性照護醫學模式(acute care medical 急性病症轉變為慢性病的危險性。
model)使人類的健康有了大幅的進展。根 心身醫學包括第一線介入中的行為與
據身體與心理的二元二分法(dualistic di- 心理介入。從研擬治療計畫開始,就賦予
chotomy),急性照護模式對疾病和治療採 病患積極主動的角色,並且讓病患在治療
取 的 是 機 械 性 取 向(mechanistic ap- 計畫的心理社會與生活方式層面的引導上,
proach)。該模式強調使用診斷性的症狀導 負擔更多的責任。心身醫學強調病患的教
向會談(diagnostic symptom-oriented inter- 育與自我管理(self-management),從完
view)、大量的實驗室檢驗以及精密的影 善照護的第一天開始,就將病患的教育和

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Chapter 1
心身醫學、實證醫學、臨床心理生理學與整合醫學 5

自我管理納入整體臨床實務的一部分 Marnat & Edkins, 1996)。


(Blonshine, 1998; Kotses et al., 1995; Na-
kagawa-Kogan, 1994)。戒菸是臨床上的病
無明顯特徵的主訴
患教育實例之一:提出目前可以管理的第 Michael Balint(1964)指出,在一般
一個危險因素,並且讓病患瞭解抽菸那些 醫療中有很多病患會出現「無明顯特徵的
與發病率和死亡率有關的驚人後果,每五 主 訴」(亦 請 參 閱 E. Balint & Norell,
名美國人中就有一名死於與抽菸有關的併 1973)。無明顯特徵的主訴是一種模糊而
發症(U.S. Department of Health and Human 且尚未發展為明確的生理或醫學病症的症
Services, 1994)。以各種病患群為對象的研 狀表現。Kroenke 與 Mangelsdorff(1989)
究已經證實,短期而且花費不多的心身介 觀察到在一般醫療的病患中,只有 20%的
入可以改善病患的復原過程、加速痊癒、 人具有器質性的病因,而確定患有心理疾
縮短住院日數,並且降低治療成本(Blan- 患並且沒有混雜任何生理症狀的人則只有
chard et al., 1985; Sobel, 2000)。 10%。現今在家庭醫師的診療室裡最常見的
主訴包括胸痛、倦怠、頭暈、頭痛、水腫、
二、一般醫療的挑戰 背痛、呼吸困難、失眠、腹痛、麻木、陽
萎、體重減輕、咳嗽與便秘(Blount, 1998,
本節強調在一般醫療中某些最具挑戰 p.6)。其中有 40%的求診原因可以歸諸於
性的病患群,我們無法以標準的治療典範 上述所列的前十項主訴。一年之後那些出
來處理這些病患。除非一開始就採用心身 現上述主訴的患者之中,只有 10%到 15%
取向來治療,否則治療這些病患的問題可 的人還有清楚的器質性診斷(Blount, 1998,
能會使醫療專業人員有很深的挫折感。 pp.6-7)。
Balint(1964)指出,一般醫療中大部
身體化疾患 分病患的主訴都是介於身體與心理之間的
當無法就病患的主訴找到明顯的器質 模糊地帶,以重疊的心理社會壓力、身體
性病因時,則患者的問題可能涉及將情緒 不適、關係衝突、生命階段不滿足與有志
困擾轉換為生理症狀的身體化疾患。有出 難伸為其特徵。除非協助病患找出那些困
現生理症狀傾向的病患,通常在早年就會 擾他們的心理或社會問題,否則病患會持
出現類似的症狀,並且持續數年甚至數十 續朝已經確立的身體疾患來塑造他們的主
年的時間(Quill, 1985)。醫師可能會因為 訴,因此醫師的反應是很重要的。讓病患
沒有察覺到這種身體化歷程(somatization 接受那些具傷害性的「過度醫療化(over-
process),而不斷積極地進行診斷性的檢 medication)」行 為 是 很 危 險 的(Smith,
驗(例如 X 光檢查、電腦斷層掃描、血液 1995)。Balint 建議使用醫病關係為工具來
檢驗),結果反而使病患更加確認那種自 覺察病患那些非醫學性層面的困擾,以避
己患有病因不明的嚴重疾病的想法(Groth- 免身體化歷程的發生(第二章所述之威脅

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6 心身醫學:基礎照顧手冊

性知覺的高危險模式,可藉由確認會增加 後 壓 力 疾 患(posttraumatic stress disorder,


身體化症狀的危險性、可觸發症狀或能緩 PTSD),通常不但與身體症狀有顯著相
衝並對抗症狀的特定心理社會因素,來引 關,而且也與身體化症狀的發生率增高有
導在這種模糊地帶中的治療。) 關(Andreski, Chilcoat, & Breslau, 1998)。
在很多情況下,病患與醫師都承認患者目
心理生理疾患 前的症狀與先前的情緒創傷有關。Van Der
很多上述提及的無明顯特徵的主訴也 Kolk 等人所進行的研究(1996)顯示,創
合乎心理生理疾患的標準。心理生理疾患 傷後壓力疾患、解離性(dissociation)疾患
與生理上可測量的變化有關,但是會因為 與身體化疾患之間有高相關。雖然有成人
情境壓力或內在認知困擾的影響而惡化 期創傷或失落經驗的人,他們的身體化疾
(Gatchel & Blanchard, 1993)。Sternbach 病發生率也很高,但是曾有兒童期創傷經
(1966)的壓力素質模式(stress-diathesis 驗的個人,卻是最容易出現身體化疾病的
model)指出,每個人都具有某種反應刻板 一群人。這些無法抹滅的「無意識創傷」
症(response stereotypy),對於某種情境 ("unconscious trauma")也包括了可測量
會出現某種特定的生理反應。有些人會出 到 的 生 理 警 覺 型 態(physiological arousal
現心血管反應,有些人會出現肌肉骨骼的 patterns)。正 如 Wickramasekera(1988,
反應,有些人是屬於胃腸反應,有些人則 1998)所觀察到的現象一般,人們雖然可
是呈現認知反應。因此,如果個人的因應 以將創傷推出心理之外,但是卻無法將之
資源無法讓自己的身體維持正常的運作, 推離身體。生理回饋與臨床心理生理學為
那麼新的生活壓力源就會讓個人產生新的 這類患者提供了有用的工具,可以透過如
身體症狀(Sternbach, 1966)。大致說來, 心跳、皮膚傳導(skin conductance)與體
如果可以確定病患的主訴並不屬於精神疾 表 溫 度(peripheral temperature)等 模 組
患,只是「以某種方式呈現心理問題」的 (modality)來監測自主神經的警覺狀態,
情形,那麼人們將會發現一般醫療中約有 並且在評估過程中偵測患者的創傷性記憶
75%到 80%的病患,他們的症狀至少含有某 (請參閱第二章與第八章)。
些心理社會或心理生理的成分。在學會壓
力管理與自我調整技巧之後,這些病患的
精神疾患的身體症狀
症狀會有明顯的改善。 在一般醫療中有部分病患的主訴是導
因於未被察覺的精神疾患。在一般醫療與
創傷後症狀 專科醫療門診中,患有焦慮性疾患與憂鬱
很多一般醫療的病患經歷的是身體性 性疾患的病患都可能會出現生理症狀。根
的傷害、創傷性經驗與失落的延遲性後果。 據估計約有 65%的焦慮性疾患患者會求助
某個以 1007 位美國密西根州健康維護組織 於一般醫療的醫師(Danton, Altrocchi, An-
(HMO)的成員為對象的研究指出,創傷 tonuccio, & Basta, 1994)。某個以急性胸痛

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Chapter 1
心身醫學、實證醫學、臨床心理生理學與整合醫學 7

的病患為對象所進行的研究顯示,有 17.5% 色色的疾病,例如糖尿病、關節炎、高血


的病患患有恐慌性疾患(panic disorder), 壓與慢性心臟病。生活型態、飲食、運動、
而 有 23.1% 的 病 患 有 憂 鬱 症(Yingling, 如抽菸般的習慣,以及情境上的壓力,在
。與沒有精神
Wulsin, Arnold, & Rouan, 1993) 上述疾病的病因學與疾病歷程中,都扮演
症狀的人相較,患有恐慌性疾患或憂鬱症 著相當重要的角色。除非找出行為因素,
的病患,在接受研究之前的 12 個月內,比 否則僅僅藉助藥物治療將會徒勞無功。一
較可能曾經到急診處就醫。 旦慢性疾病進展到比較嚴重的階段時,治
在一項以 1000 位一般醫療病患為對象 療就只是暫時性的治標,而無法根治疾病,
的研究中,deGruy(1994)檢驗了 15 項常 使得病患與醫師都不得不修改他們的期待。
見生理症狀的發生率,與精神疾患的罹患 另一方面,對這類患有慢性疾病例如糖尿
率之間的關係。結果發現病患所呈現的生 病和高血壓的病患來說,以行為治療為目
理症狀愈多,則罹患精神疾患的可能性就 標不但可以減輕無謂的痛苦,而且可以成
愈高。生理症狀與情緒問題之間的關係成 功地降低 18%到 31%的醫療成本(Lechnyr,
反比。焦慮與憂鬱的患者,比較容易發展 1992)。
出功能性症狀(functional symptoms);而 當病患的症狀趨於慢性而且日漸複
經歷各種醫學主訴的患者,則比較容易罹 雜,並且涉及解剖學與生理學中長期的不
患 憂 鬱 症 與 焦 慮 症(deGruy, 1996)。 可逆變化時,急性醫療模式顯然已達極限。
Kroenke(2000)主張應該同樣強調焦慮、 陷入挫折感中的醫師通常會在藥物之後再
憂鬱與身體化疾患的確認,並且重視上述 增加藥物,以便處理病患一再增加的主訴。
三種疾患的共同性(commonalities)。憂 但是併用多種藥物的結果卻產生了一連串
鬱症患者最常到一般醫療情境中尋求協助, 具有交互作用的副作用,包括倦怠、昏昏
但是他們通常都無法在一般醫療情境中獲 欲睡、體重增加、厭厭無生氣,以及喪失
得適當的診斷與完善的處理。Rose 等人 內在對身體和健康的控制感在內。患有慢
(1998)以 98 位目前確定患有重鬱症的病 性疾病的病患最終會認為自己只能扮演被
患為對象進行研究,在最久持續長達一年 動的病患角色,順從地接受醫師所安排的
的時間裏,這些接受一般醫療照護的病患 檢查與治療,並且等待醫師的下一個決策
中,依然有 32%的人未被發覺他們其實患 或介入。病患的生活型態通常會變成一連
有重鬱症。對任何一般醫療診所來說,單 串永無休止的的就醫、實驗室檢驗與藥物
只是確認患有焦慮症與憂鬱症的病患就是 治療。因久坐的生活型態所產生的續發性
一項突破性的服務。 影響和原有的疾病以及相關症狀產生交互
作用,導致患者的肌肉張力、有氧狀況與
慢性病 一般活力喪失。因為病患在醫療照護計畫
慢性病患者所耗費的成本,大約佔健 中所表現的「所有權」通常極少,所以對
康照護成本的 46%到 75%。其中包含形形 醫 師 來 說,病 患 治 療 的 遵 從 性(compli-

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8 心身醫學:基礎照顧手冊

ance)變成一項重大的議題。患者經常掙扎 論(Geyman, Deyo, & Ramsey, 2000)。最


於是否要接受某個診斷並且配合服用醫師 理想的實證醫學是以證據的方向(direc-
所開立的處方藥物,或者要拒絕接受診斷 tion)與水準(level)為基礎,來評定某項
以及醫師處方的治療。 新介入或新療法──換句話說就是要考慮
在很多慢性病中,個人的抉擇與生活 該療法是否具有實證性的支持證據,以及
型態在病症的誘發及維持上扮演重要的角 那些對該療法有利或不利的證據有多強
色(McLellan, Lewis, O'Brien, & Kleber, (Ernst, Pittler, Stevinson, & White,
2000)。這些心理因素與遺傳及家庭/文 2001)。研究可以權衡治療益處、成本與
化因素產生交互作用導致病患發病。喝下 介入的危險性,提供與治療計畫有關的實
第一杯酒的決定、經常過量飲酒的習慣與 務資訊。相對於主流醫學,互補(comple-
酒精依賴的遺傳脆弱性(voluntary)三者的 mentary)及 另 類 療 法(alternative therapi-
交互作用,使患者罹患與酒癮有關的慢性 es)中相當常見的課題之一就是缺乏廣泛的
病症,最後造成肝臟疾病的末期症狀。同 研究(Grollman, 2001)。
樣的,雖然對鹽的敏感性是高血壓的遺傳 Jonas、Linde 與 Walach(1999, p.73)
性危險因素,但是個人的飲食選擇與家庭 堅持,理想上應該要將下列六類知識納入
的用鹽型態,也會影響高血壓患者的病程 以實證為基礎的治療決策過程裏:
後果。脆弱性、生活型態與家庭變項也是 病患的偏好與意圖。
最具有影響力的健康危險因素,很多因素 行動的機轉。
包括肥胖、壓力程度與不活動(inactivity) 安全性與有效性。
的生活型態在內,都會促使很多慢性疾病 根據觀察與成果研究(outcomes re-
惡化(McLellan et al., 2000)。 search),在開放式臨床情境中的療
效或然率(treatment effect probabili-
三、實證醫學 ties)。
儘可能透過系統性的總結與信賴區
實證醫學是將具有科學與研究基礎的 間 的 計 算,來 進 行 精 確 的 療 效 估
知識,有條有理地帶入臨床實務核心的醫 計。
學。(Sackett, Straus, Richardson, Rose- 就該治療的可利用性、可行性與成
nberg, & Haynes, 2000) 本,展現該治療法在一般健康服務
條件下的實用性與益處。
醫療服務人員的臨床判斷非常容易因 Jonas、Linde 與 Walach 認為,幸運的
為少數病患偶然的症狀改善而扭曲(Jonas, 是,在一般的情況下,只要強調「臨床的
Linde, & Walach, 1999)。因此藉助方法學 專 業 知 識、病 患 的 適 切 性 以 及 研 究 證
的防護措施,某些特定疾病的治療療效研 據」,就足以為以實證為基礎的實務提供
究可以藉由有系統的檢驗而得出可靠的結 三足鼎立的基礎(three-legged foundation)

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Chapter 1
心身醫學、實證醫學、臨床心理生理學與整合醫學 9

(p.74)。 不應該建議病患接受心臟繞道手術這種可
就實證醫學的觀點來看,評估病患的 能會危及生命、使病患感到疼痛,並且需
狀況並選擇治療方法是一種協力合作的過 要數週的康復及復健期的治療方法。就心
程,醫師與病患應該根據可利用之治療選 身醫學而言,實證基礎的原則意指醫療服
擇的最新療效與危險性的相關知識,共同 務人員應該要考慮研究結果顯示是最適當
作出決策。遵循實證醫學並不是表示不論 的治療模式與治療策略、治療的可利用性,
患者有什麼樣的主訴,就為所有的新病患 病患的意向,與健康保險的涵蓋範圍,然
提供相同的治療介入。如果目前的成果研 後依據病患對各項介入的反應再繼續進行
究顯示有另一種治療模式,在療效、成本 決策。
以及降低危險性等各層面都有明顯的成果 實證醫學所面臨的另一項挑戰是典範
及改善時,則醫療服務人員對某種特定治 轉移(paradigm shifting)。即使病患所呈
療模式的偏好,並不構成他使用該治療模 現的是醫學症狀,但有時行為介入依然可
式的正當理由(Dams, 1997)。 能是最有效的介入法。聯邦衛生保健財務
舉例來說,當求診病患患有恐慌性疾 署(Federal Health Care Finance Administra-
患,而且有強而有力研究成果顯示,不論 tion)最近同意以生理回饋作為尿失禁的第
單獨使用或者與藥物併用,認知行為治療 一線治療法(Perry, 2000)。利用肌電描記
都具有療效時(Barlow, Gorman, Shear, & 感應器(electromyographic sensors)來監測
Woods, 2000)。不過也有愈來愈多的文獻 病患骨盆底肌肉活動力的生理回饋治療,
指出,恐慌性疾患的患者會出現過度換氣 可以讓病患學習更適當地控制肌肉(請參
(hyperventilation)與其他功能失調性呼吸 閱第二十二章)。但是醫療服務人員仍然
型 態(dysfunctional breathing patterns)的 常常從藥物或矯正手術等角度來思考尿失
症狀(Wilhelm & Roth, 1998),而橫膈呼 禁的治療方向。
吸法(diaphragmatic breathing)的生理回饋 同樣的,在大腸激躁症(irritable bow-
訓練具有改善異常呼吸與恐慌症狀的療效。 el syndrome)的治療上,雖然藥物治療的使
但是並沒有這類與恐慌性疾患的密集式精 用更為廣泛,但是比較沒有效果,研究顯
神分析治療(intensive psychoanalytic ther- 示,認知行為治療、催眠與生理回饋都是
apy)有關的研究。因此,如果醫療服務人 對大腸激躁症具有療效、非侵入性而且合
員順隨自己個人的偏好為患者進行精神分 乎成本效益的治療法(Blanchard, 2001)
析治療,那麼他將會侵犯病患接受更具療 (請參閱第二十一章)。應該要以研究與
效、廉價及不具傷害性之治療的權利。 使用機會來作為選擇治療方法的基礎。因
就生理醫學(physical medicine)的層 為催眠與認知行為治療的成果研究是最強
面來看,如果成果資料顯示血管 X 光攝影 而有力的,所以個人可能會傾向於選擇這
(angiograms)的檢查結果類似的病患對於 些治療模式。但是在無法找到合格的催眠
藥物也有一樣好的反應,那麼醫師顯然就 治療師(hypnotherapist)或認知行為治療

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10 心身醫學:基礎照顧手冊

師,卻可以找到合格的生理回饋治療師的 的科學,是臨床實務藝術的基礎。在選擇
情況下,也可能會使醫療服務人員做出不 並進行新的治療介入時,醫療服務人員應
同的治療決定。同樣的,文化因素在治療 該要權衡患者的醫學與心理狀況。
方法的選擇上也扮演著某種角色──舉例
來說,如果病患的宗教信仰對催眠術有負 四、生理回饋與臨床心
面的偏見,那麼就無法利用簡短的醫療催
眠術相關教育,來驅除病患對催眠術的偏 理生理學
見。
以實證為基礎的臨床實務,承認在康 生理回饋是一種以實證為基礎的治療
復(healing)的過程中信任與安慰劑所扮 典 範,為 心 身 取 向 開 啟 了 一 條 康 莊 大 道
演的有力角色。在病患對治療的反應中, (Moss, 1998; Schwartz & Associates,
非特異性因素(nonspecific factors)扮演著 1995)。生理回饋的儀器所測量的是生物
重要的角色。使用大多數人認為有效的介 性歷程(biological process),例如藉助感
入法,可以增加病患的信任感(Ader & Co- 應器來測量肌肉的緊張度,並且將該信號
hen, 1993; Wickramasekera, 1999)。同 樣 以視覺或聽覺的方式立即呈現給受試者
的,具有新穎及有效特徵的互補及另類治 (Lawlis, 2001)。生 物 信 號(biological
療法也有助於誘發非特異性的療效。Trous- signal)可以增加個人對自己身體的覺察
seau 的評論很是貼切:「雖然仍然具有療 度,並且使個人有能力控制自己的生理系
效,但應該盡可能利用新藥來治療病患。」 統(請參閱圖 1.1)。
(Trousseau, 1854,摘錄於 W ickramasekera,
1999, p.1a)。目前依然在以實證為基礎的 以視聽覺的
實務架構下,研究以安慰劑作為某種形式 感應器 方式呈現
的制約(conditioning),以改善個人使用
這種非特異性療效的能力(Ader, 1988)。
最後,實證醫學必須就某位患者的實
際狀況,並搭配明確的成果研究來作為治 生理回饋儀器

療的指導方針。成果研究大多以罹患某種
具同質性之疾病的病患為樣本,並且排除 圖 1.1 基本的生理回饋系統
資料來源:Moss(2001)。已徵得學術出版社(Aca-
有共病病症(comorbid conditions)、服用
demic Press)的同意轉載。
會混淆研究結果的藥物,或者患有慢性化
(chronicity)疾病的患者。在臨床實務界 生理回饋的治療模式贊同自我調整,
裡所必須面對的病患通常患有複雜的慢性 以及自主控制自己的身體與生活的原理。
病,他們不但擁有多種共病問題,而且也 個人藉由學習控制肌肉、腦波或其他生理
已經接受各種藥物和其他治療。實證醫學

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Chapter 1
心身醫學、實證醫學、臨床心理生理學與整合醫學 11

歷程;藉由減輕症狀的嚴重程度,以及藉 識已經發生的變化,所以生理回饋可以快
由增加在個人安適方面的參與感,進而獲 速地訓練出高度的身體覺察力。生理回饋
得自我效能(self-efficacy)。自我效能是 可以加速放鬆技巧的學習,也可以把生理
指個人內心確信自己可以做些什麼事來改 回饋當做特洛伊木馬來使用,先接受病患
善目前的處境,也是個人能更積極主動地 的身體化傾向,取得病患對於醫學與生理
掌握心理社會與人際關係問題的力量。 學治療法的信賴,然後再進一步引導病患
在第八章中 Gilbert 與 Moss 將摘述生 瞭解心理與身體之間的連結(請參閱第二
理回饋的程序與應用,在本書裏也有數章 章;Wickramasekera, 1988; Wickramasekera,
的內容重點是生理回饋在一般醫學性與情 Davies, & Davies, 1996)。最後,利用可預
緒性疾患的應用。已有研究證實生理回饋 見的改善成果,生理回饋可以讓個人策略
可以有效控制很多生理歷程──包括肌肉 性地修正與疾病或痛苦有關的關鍵性生理
張力、皮膚溫度、呼吸、自主神經的緊張 問題。第三章探討了生理機制(physiolog-
度、心跳速率、腦波活動以及腦部血流─ ical mechanism)與行為改變在康復與復原
─而且已經應用於健康照護、精神衛生、 過程中所扮演的角色。
復健、教育、運動心理學及表演藝術(per- 生理回饋並不是一種單獨執行的治療
forming arts)等各個領域。有文獻記載在一 法,而是隸屬於被稱為臨床心理生理學的
般醫療領域裡已廣泛地應用生理回饋,從 一種綜合性心身取向的一部分。臨床心理
頭痛到氣喘、高血壓與慢性疼痛(請參閱 生理學是利用行為改變技術的現有知識以
第八章)的管理都有。有大量文獻證明生 及對生理功能的瞭解,促使心理與身體同
理回饋在精神疾患上的應用,包括焦慮症、 時發生改變。治療師通常會為每位病患量
憂鬱症、注意力缺失疾患(attention deficit 身設計一套行為治療方案,其中包括下列
disorders)、酒癮與成癮性疾患,以及一般 項目:
性的心理治療(Moss, 2001, 2002)。 與病患的症狀有關的生理學教育。
生理回饋是可以有效幫助個人瞭解心 放鬆技巧訓練,包括漸進式肌肉放
理與身體間之連結的工具。生理回饋儀上 鬆(progressive muscle relaxation)

的螢幕,可以讓病患生動逼真地瞭解記憶 自律訓練(autogenic training)與橫
與思想如何引發即時性的生理變化。生理 膈呼吸法。
回饋仰賴的是心理與身體彼此之間如此微 壓力管理,以緩衝會使生理症狀惡
妙細緻地相互影響的心理生理學原則,任 化的家庭或工作問題。
何身體狀態的改變都會引發心理變化,而 認知重建,以修正會維持生理緊張
任何心理變化也會引發生理狀態的改變 狀態的思想型態。
(Green, Green, & Walters, 1970, p.3)。因 行為治療,以減少不適應或自我挫
為儀器可以偵測到個人細微的生理反應, 敗(self-defeating)的行為。
而且個人也可以學習有意識地感覺在下意 在心理治療期間進行生理監測,以

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12 心身醫學:基礎照顧手冊

便觀察自主神經系統的激起(arou- 過去四十多年來,行為醫學與心身醫
sal)狀態以確認其中所含的情緒議 學(psychosomatic medicine)領域 的 研 究
題(Wickramasekera, 1988, 1998)。 者曾經批評笛卡兒(Cartesian)身心二元論
因為已有三十年之久的歷史,不但深 的醫學思想。在 1977 年,George Engel 針
植於科學研究的心身取向,而且對擴展個 對所有的醫學領域提出一元化的生物心理
人對身體與心靈的控制具有卓越貢獻,所 社會模式(biopsychosocial model)。現今
以生理回饋與臨床心理生理學可說是心身 大部分的醫學研究者都同意,一元化及整
醫學的雛型。 合性的心身觀點,可以更適切地瞭解臨床
疾患。但是在醫學實務上的生理體系之間
五、整合型醫療 壁壘分明的界線,包括生理醫學與心理健
康專業在內,已經以一種對兩者都具有破
未來病患將會遇到整合行為與醫學照 壞性的形式,不斷地將心理與身體劃分為
護的系統,其中涉及行為治療師、醫師與 二個層面。生理醫學專業人員舉手投降並
護理人員在「同一個屋簷下」及「同一個 且宣稱「這個問題屬於精神醫學的領域。」
系 統 裡」的 合 作 關 係。(Cummings & 而那些雖然在精神醫學專科診所就診,但
Cummings, 2000) 卻備受傷害、飽受痛苦並感到沮喪的病患
理想的整合型醫療必須從病患接受健 則 宣 稱「我 的 醫 師 認 為 我 的 問 題 並 不 存
康照護的第一天起,就納入所有的心身介 在」,或者「我的醫師說問題出在我的腦
入,並 且 始 終 隸 屬 於 成 功 治 療 的 一 部 分 袋裡,但是我知道不是這樣。」
(Nadeau & Moss, 1999)。這意指每位病 但是當醫師和行為治療師企圖開創真
患在每次求診的時候,都能利用簡單及花 正的整合型醫療時,卻遭遇諸多阻礙。醫
費不多的生活型態改變諮詢以及營養和習 師與行為治療師的教育與專業文化之間有
慣改變程序,來預防病症的發作或者緩和 極明顯的差異(Haley et al., 1998)。各領
目前的症狀。同樣的,每位接受手術治療 域的治療師在他們日常的臨床實務中所思
的病患,至少都應該接受由護理人員負責 考的方向、所採取的行動,以及處理問題
的短期教育課程,除了利用書面講義來講 的方式各有不同。結果是醫療機構經常排
解手術程序以及手術對身體的影響之外, 除或限制心理師及其他行為專業人員的業
還應該利用錄音帶來練習放鬆技巧,包括 務。專業文化差異的實例包括 在人際風
快速康復的視覺化與催眠式的暗示。研究 格上醫師比較傾向獨裁主義,他們以比較
已經顯示,這一類的術前教育可以減少患 快速的步調處理問題,並且藉助客觀的標
者的血液流失量、加速傷口癒合並且減少 準迅速做出決策;以及 心理師在人際風
住 院 日 數(Dreher, 1998; Kiecolt-Glaser, 格方面比較傾向於平等主義與團隊導向,
Page, Marucha, MacCallum, & Glaser, 會花很長的時間來收集資訊,而且一樣倚
1998)。 重直覺和整體印象及客觀標準(Haley et al.,

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Chapter 1
心身醫學、實證醫學、臨床心理生理學與整合醫學 13

1998)。
理賠機構也對整合型醫療造成諸多障 六、整 合 醫 學:互 補 與
礙。保險公司經常通知行為治療師,他們
不理賠對生理疾患例如胃潰瘍、糖尿病或 另類療法的使用
甚至是疼痛疾患(pain disorder)的行為治
療。如果想要獲得理賠,治療師就必須為 在一般醫療情境中的整合型醫療意指
患者找出某個精神診斷。同樣的,很多保 配備可提供心理社會、教育與心理生理介
險機構也只理賠某些疾病診斷的治療,例 入的醫療服務人員,作為病患一般治療的
如慢性疼痛,如果該項服務是以醫院繳費 一部分。長久以來研究結果始終贊同應該
證明的方式付帳,則門診的精神衛生醫療 在治療體系中納入行為健康醫療服務人員
服務人員就無法使用上述理賠為患者進行 的編制。很多患者的典型主訴與他們的心
治療。 理社會問題之間的相關性,可能高於與可
最 後,很 多 管 理 式 醫 療(managed 診斷的疾病、感染、外傷或病理生理歷程
care)公司使用「精神衛生分割」("mental 之間的相關性。
health carve-out")的方式理賠。將所有的 整合醫學使這種治療模式更往前邁進
精神醫學診斷都納入某個分別管理而且按 一步,讓一般醫療診所都可利用所有的互
人頭均攤的預算(capitated budget)之下。 補與另類醫學(complementary and alterna-
只依據精神衛生分割內的資金來判斷把關 tive medicine, CAM)介入。現今互補與另
人的效力。因為可以降低醫療服務的使用, 類醫學介入的範圍從針刺療法(acupunc-
所以核准某位有多重身體主訴病患的心理 ture)、營養治療到東方療法(Eastern di-
治療或行為治療可以節省金錢,但是因為 sciplines)例 如 瑜 珈、禱 告 與 靈 性 療 癒
沒有增加預算,所以精神衛生把關人無法 (spiritual healing)(請參閱專欄 1.1)都
認可這些節省下來的成本。 有。因為有大量的調查研究與個案報告證
應付某些上述賠償障礙的積極行動之 實這些療法的療效,所以生理回饋、藥草
一是:Foxhall(2000)的報告指出,美國 補品(herbal supplements)、針刺治療與整
醫師公會(American Medical Association) 脊治療(chiropractic therapies),是比較廣
現行處置術語(Current Procedural Termin- 為人們廣泛接受的治療法。現今有愈來愈
ology, CPT)編碼,已經認可六項涵蓋有生 多與其他互補與另類醫療治療介入有關的
理健康問題的病患的心理社會與行為治療 療效研究(Ernst et al., 2001; Jonas & Levin,
的新編碼。其中有兩個編碼屬於健康與行 1999)。不論文獻上所記載的療效如何,
為評估,有四個編碼是屬於健康與行為介 在美國一般大眾對於接受並花費大量個人
入服務。 資金在互補與另類醫學的治療介入上,已
經有相當的準備度。殘障病患對另類療法
的使用也有明顯的類似趨勢(Krauss, God-

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14 心身醫學:基礎照顧手冊

frey, Kirk, & Eisenberg, 1998)。《一般醫療 強調可以引發身體康復能力的介入


心身醫學手冊》(The Handbook of Mind- 法。
Body Medicine for Primary Care)強調心身 懷疑可摧毀疾病但是會傷害病患整
醫學及互補與另類醫學中已經經過適當實 體平衡的侵入性治療。
徵研究證實的要素。 相信折衷主義與經驗主義。
準備接受可能有效的非傳統介入法
專欄 1.1 互補與另類醫學療法 以及非正統的理論模式。
針刺療法 催眠療法 開放心胸接受以禱告、冥想及靈性
芳香療法 徒手療法 修持(spiritual practices)作為療育
(manual therapies) 及健康的支柱。整合身體、心理與
生理回饋 按摩療法
靈性層面。
生物能量學 營養諮詢
現今大部分的病患需要包含某些或所
(bioenergetics)
有上述要素的健康照護。病患希望醫療服
整脊治療 禱告
運動療法 靈性療育
務人員能夠把他們當做人而不是一個病患
菲登奎斯技術 太極、氣功 來瞭解,而且他們對於醫學界中缺乏這種
(Feldenkrais technique) (Tai Chi, qigong) 人格主義(personalism)頗感憤慨。他們也
草藥療法 瑜珈 需要整體論的觀點。他們不希望帶著自己
(herbal therapies) 是「腦袋出了問題」的暗示而被轉介給精
神科醫師,他們希望自己的醫師可以注意
Freeman 與 Lawlis(2001)、Jonas 到並且照顧到他們在生活上所遭遇到的問
(2001)、Jonas 與 Levin(1999)及 Who- 題。Harold Koenig 曾經談到,「病患希望
rton(1999)曾經綜述目前互補與另類醫學 能被當作一個完整的人而不是一種疾病來
的趨勢。頗具特色的互補與另類醫學典範 看待與對待。所謂完整的人應該具備生理、
包含下列各項: 情緒與靈性層面。忽略上述任何層面,都
強調心理、身體與靈性的整體及一 會使人變得不完整,甚至干擾病患的康復
元化的觀點。 過程」(Koenig, 2000, p.1708)。
視病患為獨一無二的人來對待。 人們有時是因為對健康照護專業人員
強調互補與另類醫學療育師及病患 不滿,而受到互補與另類醫學療法的吸引
之間更私人、更具支持性的關係。 (Beyerstein, 2001, p.230)。很多互補與另
在療癒過程中賦予病患更積極主動 類醫學的處置方法是源自於前現代(pre-
的角色。 modern)的宗教,而醫學系統則提供它們
相信生物內在固有的康復能力。 與群眾同在的秘訣,並且拌入專業社群中
指導生活型態與習慣的改變,使病 的懷疑論。如同針刺療法般,氣功是傳統
患保有完善的健康。 中醫學的一個分支,而印度阿南達吠陀醫

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心身醫學、實證醫學、臨床心理生理學與整合醫學 15

學(Ayurvedic medicine)則源自於印度古 醫療服務人員應該要瞭解互補與另類醫學,


代 的 吠 陀 教 聖 傳(Vedic religious tradi- 並且利用線上資料庫來確認已經載有臨床
tions)(Jonas & Levin, 1999; Xiangcai, 療效的互補與另類醫學療法。他強調一個
2000)。持續累積的研究顯示,不論其起 四步驟的歷程──「4P」──在這個過程
源為何,很多傳統的介入法對於某些特定 中醫師應該 保護病患避免受到互補與另
的疾患具有療效(Jonas & Levin, 1999)。 類醫學治療的潛在性傷害; 即使尚未確
整合醫療是揀選傳統醫學中積極有效的要 立療效,仍然可以允許病患接受任何無害
素,透過現代科學研究展現其療效,並且 而且所費不多的治療,以期能動員非特異
教育專業社群及大眾和互補與另類醫學療 性的安慰劑效果; 宣傳已經證實的互補
法的各種用途有關的資訊。 與另類醫學處置──亦即鼓勵病患使用任
將互補與另類醫學療法併入主流的臨 何安全而且已經證實有效的互補與另類醫
床醫療中,似乎把臨床醫學的結合拉得太 學療法;及 與病患正接受其治療的互補
遠。但是不斷累積的成果研究顯示,有些 與另類醫學治療師合作(Jonas, 2001)。上
互補與另類醫學療法對於某些特定疾患確 述指南再度為整體性醫療開啟一扇大門。
實具有正面的療效(Jonas, 2001; Jonas &
Levin, 1999)。舉例來說,如果太極氣功可 七、附註
以降低老年人跌倒及髖部骨折的次數,那
麼為什麼國內的臨床醫療不能提供太極氣 本節部分內容已經許可摘自發表於《生
功的課程(Wolf et al., 1996)呢?醫病關係 理回饋》(Biofeedback)一書中的文章
是使病患對這類互補與另類醫學處置的遵 (Moss, 1999)。
從性提高的有力的動機性因素。 Jonas 引用國家互補與另類醫學中心
目前的研究告訴我們,已經有很多病 (National Center for Complementary and
患接受互補與另類醫學療法,而且這些病 Alternative Medicine)資料庫的資料,其
患中有 60%的人並沒有告訴一般醫療醫師 中列舉十萬多條的引證,您可以在網站
他們正在接受互補與另類醫學療法(Eisen- 上 查 詢,網 址:http://www.nccam.nih.
berg et al., 1998)。結果不但使病患的健康 gov/databases.html 以 及《英 國 醫 學 期
照護變得支離破碎,而且可能會增加互補 刊》出 版 的 書《臨 床 證 據》(Clinical
與另類醫學療法及傳統療法之間負面的交 Evidence),您也可以在網站上找到相關
互作用。領導聯邦另類醫療室(Office of 資 料,網 址 為:http://www.clinicalevi-
Alternative Medicine)的 Wayne Jonas 主張 dence.com.。

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16 心身醫學:基礎照顧手冊

參考文獻

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心身醫學、實證醫學、臨床心理生理學與整合醫學 17

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& Turner, 1996, p.234)。根據這種區分的觀


一、靈 性、超 經 驗 體 驗 點,很多有靈性的人並不篤信宗教,也沒
有參加有組織的宗教團體。此外,也有很
與療癒 多篤信宗教的人卻不具有靈性;也就是說,
他們雖然執行宗教儀式,並且接受宗教習
心靈(spiritual)這個字,可以用來描 俗的教義(至少表面上),但是他們日常
述足以反映可激勵奉獻與導向行為(directs 實行的倫理、道德與掌握的時機,卻與他
behavion)的超經驗理智或歷程的人類行為 們所聲稱的信念不符(Krippner & Welch,
與經驗層面。對那些認為生命意義的重要 1992)。
性,遠超過日常的利己與掛念之事的人來 在被詢及他們如何因應生活壓力與健康
說,人 類 生 命 的 靈 性 層 面 是 很 重 要 的 問題(生理與心理問題)時,很多病患都
(Krippner & Welch, 1992)。Elkins(1998) 會提及自己的靈性及宗教態度、信念與習
認為靈性雖然「難以言明」,但是可以從 俗。根據某些調查,美國有些地方會提及
多個角度去瞭解靈性,舉例來說,當您渴 靈性與宗教態度,以及信念與習俗的病患
望心理健康(以及想像力、熱情與深厚的 比例,大約介於 33%到 50%之間,尤其是
感情);當您找尋神;以及當個人的靈魂 非裔美國人、女性與老年人。此外,出人意
盼望擁有「更多」的時候。在西方世界裡, 外地,有相當多的病患希望他們的醫師可
生物醫學、護理學、社會工作、諮商與心 以在診療時提出宗教或靈性問題(Koenig,
理治療諸領域,都把焦點放在生理、心理、 McCullough, & Larson, 2001, p.94)。
情緒以及/或社會問題上,但是很少提到 在針對 47 個社團所進行的調查中,
對靈性的關切。 Winkelman (1992) 研究了宣稱曾經接觸
當利用信件詢問 1400 位加州的臨床心 過靈體(spiritual entities)(例如:神、鬼、
理學家,他們是否認為靈性與他們個人的 靈魂)的「宗教與魔法師」的記錄。那些
生活及臨床工作有關時,只有 406 位臨床 術士聲稱他們會使用特殊的力量(例如:
心理學家作出回應。行為心理學家最不支 念咒語、傳遞祝福、驅除惡魔),以他們
持靈性在心理治療上的應用,而榮格學派 的社群中其他人所不可能做到的方式,來
的分析師,則是最支持靈性在心理治療的 影響人類活動或自然現象的進程。潛藏在
適用性的人。認為靈性與他們的個人生命 每位術士所進行的程序背後的,是一種可
有關的治療師,是最可能將靈性應用於臨 以安排、結構化,以及系統化該術士的信
床實務上的人(Shafranske, 1984)。 念與假設的外顯或內隱的療癒模式。那些
有人認為,宗教與靈性之間的差異在 模式有很多類似於 Seaward (2000)所提出
於信奉有組織的宗教信仰與實踐,以及著 的模式,Seaward 主張,壓力會瓦解「人類
重在不考慮宗教或教義的情況下,個人與 能量場中的意識階層之間的連貫性」,而
超經驗現實的關係之間的差異(Lukoff, Lu, 壓力管理程序必須滿足「心、身、靈」整

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Chapter 14
靈性與療癒(Spirituality and Healing) 213

體的需求(p.241)
。 不舒服的人就會覺察到疾病與他/她生活
的其他層面之間的關係。通常朋友、鄰居
二、內在醫治者使用的 與親戚會圍繞在個案身旁吟唱,並為他/
她的康復禱告(Sandner, 1979)。
儀器與程序 Levi-strauss(1955)提出部落民族所
發展出來的邏輯,與現代個體的邏輯一樣
內在醫治者(indigenous healers)、本 嚴謹與完整的觀點。部落民族與現代個體都
土 醫 治 者(native healers)、傳 統 醫 治 者 以極精緻的方式來使用符號與象徵,但是他
(traditional healers)與類似的治療師,負 們的表達與應用模式不同。舉例來說,哥倫
責滿足世界上約 70%人口的健康照護需求 布時代以前的墨西哥人與中美洲社會的文化
(Mahler, 1977)。這些治療師通常會使用 神話(cultural myths),不單只是廣泛地引
符 號(signs)(某 些 其 他 事 物 的 具 體 表 導他們的日常行為,而且也可以用來解說宇
徵)及象徵(代表某些比較複雜事物的影 宙的奧秘。利用能提供廣泛的哲學與宗教思
像)。數字、字母與方向記號(marks)是 想的經濟結構,來操弄虛構的象徵(mythic
符號;曼陀羅(mandalas)、圖騰柱(to- symbols)。奎 茲 特 克(Quetzalcoatl)是
tem poles)以及抽象的石陣(abstract stone 「有羽的蛇(feathered serpent)」(象徵將
formations)是象徵。對於想要在與他們自 物質轉換為心靈),還有風神(god of the
己的環境不同的情境下,舒解病患的困擾, winds)、黎 明 之 王(the lord or the
並且助長復原的心靈健康治療師來說,瞭 dawn)、神聖豹貓(sacred ocelot)(一種
解某個文化的精神符號與象徵是很重要的。 生長在叢林裡的兇猛的貓)的靈魂、托爾鐵
舉例來說,沙畫(sand painting)是納 克人(Toltecs)的最後一位國王,以及(在
瓦伙族印第安人(Navajo)與西南美洲其他 被西班牙佔領之後)耶穌基督。
部落醫治儀式裡的核心要素,沙畫是他們 醫治儀式中通常會使用基督教的十字
部落的黃教巫醫(shamans)在泥土上所創 架,基督教的十字架是耶穌釘死於十字架
作的象徵性圖案。該畫作表徵的是個案與 上的象徵。在佛教中白色的大象通常象徵
他/她的現有病症和問題的根源,以及要 佛陀。大衛之星(six-pointed Star of Dav-
治癒該問題時,醫治者應該選擇的意義。 id)是猶太教的象徵。遠在 20 世紀為德國
醫治者通常會在畫裡放置石塊、植物與祭 納粹黨使用之前,萬字飾(swastika)就已
物,彩色的沙畫象徵著各種要素之間的關 經是印度教、東方東正教與中美洲的馬雅
係。沙畫的圖形可能是雲、蛇或其他描繪 人,以及西南美洲的納瓦伙族印第安人的
疾病隨著時間與空間路徑變化的圖案。吟 神聖象徵。
誦(chanting)與社群在宗教節日前夕的禱 數十年來,社會與行為科學家已經收
告儀式(community vigils),是將沙畫上 集了可反映各種醫治系統的資料。生病與
的要素聯結在一起的典型程序。然後感到 受傷雖然是普世的經驗,但是各個社會卻

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不成文地,或者明確地依據病因與治療將之 醫治模式都以非常不一樣的世界觀,來表
分類。如果社會背景支持靈性的觀點,那麼 達它所擁護的信念。因為展現了超越日常
該社會對疾病的解釋就會包含靈性層面。舉 生活中的利己行為,以及與一般現實接合
例來說,墨西哥裔美國人的巫醫(curander- 的「來世(otherworldly)」那超經驗現實
os)與女巫醫(curanderas)通常會把疾病 的寬廣的生命意義,所以本土模式是屬於
歸因於某種因為無法利用醫學儀器加以偵 靈性的。
測,所以其存在必須依賴信念(faith)的病 在 靈 性 浮 現 網(Spiritual Emergence
因(Trotter & Chavira, 1981)。魔 眼(mal Netwrok)(Grof & Grof, 1990)的 訓 練
ojo)或「邪惡之眼(evil eye)」在使用對 裏,您可以看到內在醫治者的影響。該網
抗療法的生物醫學中並無立足之地,但是巫 是由宣稱專精於此類現象,例如傳說中的
術(curanderismo)治療師卻宣稱,魔眼起 靈性溝通(「運送(channeling)」、「巡視
因於個人開始專注某個其他人,通常帶有 (visitations)」等等)、不尋常的心理意
嫉妒或情慾的意味。治療的方式可能包括 象(mental imagery)(幻 覺、聲 音 等
治療師一面當眾吟誦使徒信條(Apostle's 等)、身體感覺的轉移(靈魂出竅的經驗
Creed),一面用雞蛋在受害者的身體上畫 ﹝out-of-body experiences﹞、烙 印﹝stig-
三個十字。 mata﹞等 等)、戲 劇 性 的 宗 教 體 驗(dra-
有 個 阿 帕 契 族 的 疾 病(Apache dis- matic religious experiences)(遇見耶穌基
ease)──尼曲(nitsch),據稱是肇因於 督、佛 陀 等 等)與 神 秘 體 驗(「溶(di-
對自然實體的忽略。如果某個阿帕契人沒 ssolving)」入宇宙或「難以形容的愛」之
能適當地向某隻貓頭鷹行禮,那麼他/她 中)的治療師所組成。靈性浮現網的目的
就可能會飽受心悸、焦慮、冒冷汗與心煩 是提供使人們經歷靈性轉換(spiritual trans-
意亂之苦。阿帕契黃教巫醫使用靈性禱告 formation)以發掘自己的經歷,然後整合
(spiritual prayers)與歌曲,來治療這種人 他們的經驗所需的支持與引導的過程。
們相信如果沒有小心處理可能會導致患者 過去人們對靈性危機有相當不同的概
自殺的疾病。 念,尤其是西方宗教與精神醫學公共團體
Frank 與 Frank (1991)推測第一種醫 所提出的概念。羅馬天主教堂的驅邪手冊
治模式,是建立在將病症的病因學歸屬於 裏列出很多的靈性危機,認為那是被撒旦
超自然(例如:為惡靈佔據)或魔法(例 的力量佔據的症狀;舉例來說,人們認為
如巫師下咒的結果)原因的信念之上,而 「暴露未來及隱秘事件的儀器」可能具「有
治療是由據稱可以消除或抵銷病因的適當 魔力」(Karpel, 1975)。最近這種主張已
儀式所組成。這些儀式通常不只需要患者 經被標籤為「魔法思想」(magical think-
的主動參與,而且也需要患者的家人和社 ing),或者被很多正規精神科醫師認為是
群成員的積極參與。其中雖然也包含了對 情緒困擾的症狀(American psychiatric As-
抗療法與內在性的醫治模式,但是每一種 sociation, 1980)。但是這些立場都沒有承

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Chapter 14
靈性與療癒(Spirituality and Healing) 215

認靈性危機本來就可能具有的成長潛力。 力比較弱的現象、一種如果處理得宜個案
那些想要告訴諮商師或心理治療師不 可以從中獲得某些珍貴體驗的靈性層面,
尋常的經驗未必是病態性經驗的人,可以 或者是一種可能會導致靈性浮現的情況。
查閱一本由美國心理學會出版名為《各種 他們也要判定一個一再被重覆提出的議題,
異常體驗》(Varieties of Anomalous Experie 究竟是個案的經驗(例如被「外星人」綁
nce)的書(Cardea, Lynn, & Krippner, 2000), 架、被「惡靈(demonic entity)」佔據,
該書的內容把注意力放在很多長期以來被 或者回憶「過去生活」的片斷),是某一
忽視、忽略,或甚至嘲弄的有意義的人類 種內在歷程的隱喻,是一次已被遺忘的創
經驗。這本書並不是要爭論異常體驗的真 傷,或者是需要從實記下的記錄。
實性或「現實」,而只是把焦點放在描述 美國心理學會也出版了兩本與心理治
性報告的本質,以及如何將那些報導,呈 療的靈性層面有關的書籍。《整合靈性與
現給那些想要瞭解人類病症全貌的心理治 治 療》(Integrating spirituality into Treat-
療師、諮商師、精神科醫師與相關的專業 ment)(Miller, 1999)一書的作者,不但
人員。 堅稱靈性對心理學具有不可或缺的重要性,
不論如何,本書的投稿人贊同 David 並且提供治療師將靈性議題納入治療過程
Lukoff (1985)「區辨精神病與靈性體驗 的實用方法。作者所提出來的主題包括禱
絕非易事」(p.155)的看法。要區辨精神 告、冥想、寬恕、希望、平靜、12 步驟課
病與靈性體驗,必須熟悉心理病理學的觀 程,與其他各種議題。Richards 與 Bergin
點,以及個案的宗教、文化與種族背景。 (1997)在《諮 商 與 心 理 治 療 的 靈 性 策
Lukoff 使用創造性的寫作與繪畫來助長心 略》(A Spiritual Strategy for Counseling
理治療的進程。在處理宣稱曾被「外星人」 and Psychotherapy)一書中主張,在診斷與
綁架的個案(診斷為躁狂性精神病)時, 評估個案時,治療師必須常規評估個案的
Lukoff (1988)曾嘗試著瞭解個案潛藏的 宗教與靈性狀態,以便取得更豐富而且更
個人神話及其所伴隨的隱喻。最後個案也 準確的診斷。作者堅持靈性是可以接受科
可以瞭解自己的神話架構,並以品質極高, 學研究的現象,並且提供一系列可以說明
具有展覽與出版價值的藝術和寫作的方式, 他們觀點的個案研究。
來傳達自己的神話架構。雖然個案始終堅 另外還有一本相關的書籍:《信仰與健
稱自己真得曾經被綁架過,但是他不再全 康:心理學觀點》(Faith and Health : Psy-
神貫注於該次的意外事件,並且可以繼續 chological Perspective)(Plante & Sherman,
自己的人生。 2001),也可以供考慮在工作裡應用靈性觀
心理治療師與諮商師在面對靈性危機 點的治療師作為參考。但是我們依然不能
時,必須做出數個關鍵性的決策。他們必 忽略當治療師與諮商師跳入靈性治療時,
須判定該經驗是否具有精神病性的成分。 應 該 要 接 受 適 當 訓 練 的 議 題(Simmons,
他們必須判定該危機基本上是一種成長潛 。舉例來說,在他所謂的「靈性心理
2001)

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治療」(spiritual psychotherapy)中,Kara- 社群的人際關係。


su (1999)謹慎地描述了靈性心理治療中 在 Westgate 所回顧的 16 個實證研究
的治療性關係,以及靈性心理治療與宗教 中,有 9 個研究出現具統計顯著性的結果,
諮商之間的差異(p.158)。 顯示具有上述四個向度中的一項或一項以
雖然採用對抗療法的治療師,可能會 上的人,他們憂鬱的程度比較低。令人特
將靈性觀點納入他/她的世界觀及醫療實 別感興趣的是第四個向度;Westgate 注意到
務之中,雖然也有廣泛地教導與宣傳,但 「具有靈性安適的人也生活在社群裡──
是這樣的努力並不是西方生物醫學模式的 禱告、吟誦、崇拜或與他人一起冥想。這
本質。不論如何,靈性是阿帕契黃教與巫 個社群不只是讓人們擁有一種彼此共享價
術的一部分,如果失去了靈性成分,他們 值觀與特性的感覺,而且也提供雙向的支
的醫治模式可能會發生徹底的改變。因為 持 以 及 一 條 可 以 超 越 社 群 的 大 道」(p.
可以區分疾病(disease)與生病(illness) 33)。在論及美國非裔美人教會的年輕成員
的概念,所以這些議題很重要。有些學者 時,Howd(1999)觀察到「似乎有些與信
把疾病概念化為肇因於感染、不當飲食, 仰社群有關的東西,使他們的生活與眾不
或公共衛生不良的身體功能失調。而生病 同,而那似乎就是教會」(p.18)。就非裔
則是比較廣泛的名詞,包含了暗指功能失 美國人罹患高血壓的比例偏高(有些研究
調性行為、情緒性疾患,或不適當的思想 中達 40%)的情形來看,人們對於以教會
與感受的社會架構。這些行為、情緒、思 作為血壓控制中心及社會支持系統的有效
想與感受可能會伴隨疾病(以及傷害)而 性,愈來愈感興趣(Koenig et al., 2001, p.
來,但 並 不 是 治 療 的 焦 點(例 如: 262)。
Stoudemire, 1998, pp.70-71)。 事實上有些證據顯示,一般來說內在
有靈性與宗教價值觀的人,在心理健康量
三、已經研究證實的靈 表上的得分,比那些不認為自己有宗教信
仰的人高,也比那些對宗教價值觀只有口
性醫治應用 惠的人,或者那些以宗教獻身的形式來信
奉狂熱異教膜拜或堅定的信念系統的人高
在文獻上有 100 多個研究是以「靈性 (Wulff, 1991, pp.504-505, 635)。這種價
安 適」(spiritual wellness)而 不 是「生 值觀會散發社會支持,並引發同類信徒與
病」(illness)為焦點(Koenig et al., 2001, 參與者的社群活動。
pp.214-219)。Westgate (1996)在概述某 在 回 顧 了 研 究 文 獻 之 後,Koenig
些上述文獻時發現了四個向度: (1999)做出了宗教導向的思考和活動似
生命的意義與目的。 乎可以增進健康的結論。每週至少參加一
內在的價值觀。 次宗教性服務的人,比那些比較不常參加
超經驗的信念與體驗。 宗教性服務的人活的長久,即使排除了飲

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Chapter 14
靈性與療癒(Spirituality and Healing) 217

酒量及社會支持之類的因素之後,上述的 248-248; Krippner & Achterberg, 2000)。


現象依然存在。隨著年齡的增長,每週參 這些資料駁倒了那些斷言宗教信念、
加崇拜的人比較可能獨立生活,而且也比 靈修(spiritual practices)與超經驗體驗會
較沒有殘疾。有宗教性導向的人,高血壓 危及個人心理健康的嘲笑者(例如 Ellis &
和心臟病發作的情況比較少,比較不常住 Yeager, 1989)。Barron (1963)指出宗教
院,而且住院日數也比較短。 「不是一種教條,不是一組永遠定規(for-
心臟病和高血壓的數據特別令人感到 ever-prescribed)的特質,不是完全靜態的
興奮。長久以來人們早已懷疑在慢性心臟 抽象概念,而是一種以信仰為基礎,以目
病的發展上,生物性與心理性因素會相互 標為遠見的構成過程(formative process)
影響,但是直到最近才有科學性的證據支 ──人們可以理解的信仰與天地萬物的順
持這些推測。有愈來愈多的學術研究已經 序,帶領人們走過靈性整合必須經歷的詮
提供了令人信服的證據,顯示心理社會因 釋難題(difficulties of interpretation)以及
素,例如壓力、人格與生活型態,和心臟 改變本身的意義」(p.169)。不過有些團
病的發展之間有強烈的連結(Bishop, 1994, 體的生活情境會,阻止人們從事某些生活
p.355)。包含靈性成分的治療程序特別引 型態的行為,例如抽菸、飲酒以及心理社
人注目。其中最著名的是 Ornish (1991) 會壓力,使得研究者很難做出因果關係的
所設計的治療組合,他結合了壓力減低程 結論。最後,有些以宗教為導向的人在生
序(stress reduction procedures)、適度的有 病時會感到自己被上帝「放棄」。Sloan、
氧運動以及經過修改的飲食來進行治療。 Bagiella 與 Powell (1999)做出推動輔以信
有幾項控制性研究的結果已經顯示,Ornish 仰和宗教的醫學治療,目前還言之過早的
的治療計畫可以有效改進患者的冠狀動脈 結論。
功能。在美國,單只有心血管疾病(包括 上述研究指出考慮靈性態度、宗教涉
慢性心臟病、高血壓、周邊血管疾病與中 入與免疫功能(生物系統內免疫球蛋白的
風)就奪去了一百萬人的生命,幾乎是因 動員)之間的關係的必要性。新興的心理
癌症死亡人數的兩倍。在預防性變項與治 免疫學領域,就是在探索發生疾病時心理
療性程序這方面,現有的資料支持靈性與 與生理因素之間的關係。Pert 與她的同事
心臟病之間的假設性連結(Koenig et al., (Pert, Ruff, Weber, & Herkenham, 1985)已
2001, p.249)。跨越空間的醫治程序(non- 經確認了連結情緒和態度與身體歷程的「信
local healing procedures)涉及某個與患者有 使(messengers)」或 橋 樑 的 神 經 胜 肽
相當距離的人,將正向思想或禱告的成果 (neuropeptides)接受器的位置。初步的研
傳送予病患;這種頗具爭議性的治療結果 究已經觀察到,乳癌及愛滋病患身上的免
正反不一,但是如果不用這種醫治程序取 疫功能改善與靈性經驗之間的關連性。我
代效果已經確立的治療,那麼這種治療法 們還需要進一步的研究,才能確認靈性活
確實有探索的價值(Koenig et al., 2001, pp. 動最直接影響的免疫系統要素(Koenig et

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al., 2001, p.290)。舉例來說,一項以 86 位 成功的可能性不大,不過 Lewis-Fernandez


乳癌婦女為受試者的前瞻性隨機化研究指 與 Kleinman (1995)依然承認《精神疾患
出,接受強調社會支持的團體治療的病患, 診斷與統計手冊第四版》的這個層面,是
其存活時間約為未接受團體治療的病患的 「目前北美文化精神醫學主要的臨床發展」
兩倍(Spiegel, Bloom, Kraemer, & Gottheil, (p.437)。
1989)。 為什麼 Lewis-Fernandez 和 Kleinman 會
如此嚴厲地評判《精神疾患診斷與統計手
四、分類與診斷的議題 冊第四版》呢?他們指出,在《精神疾患
診斷與統計手冊》中有很多跨文化的限制。
大部分的相關研究並未適當考慮如年 舉例來說,雖然霍皮族印第安人(Hopi In-
齡、性別、教育、種族淵源與社會經濟地 dians)顯然有五種與「憂鬱」有關的本土
位等變項。靈性本身的表現方式會依文化 類別,但是其中卻只有一個類別與《精神
而有很大的差異。在最理想的情況下,靈 疾患統計與診斷手冊第四版》中所定義的
性經驗是一種成長、發展,以及表達個人 憂鬱性疾患共享重要的參數。上述疾患就
或團體那完全的愛與服務能力的推動力。 如同涉及飲食行為與性行為的疾患一般,
某項調查研究指出,表示自己曾經有過深 「顯示在目前的系統性描述中,無法橫跨
層「神秘(mystical)」經驗的人,他們在 不同的文化,來比較此種普及的西方文化
心理安適(psychological well-being)標準 決 定 要 素」(p.437)。和 心 因 性 厭 食 症
測驗上的得分,高於其他任何族群(Gree- (anorexia nervosa)與慢性疲勞症候群一
ley, 1975)。但是,在最糟糕的情況下,靈 樣,他們認為解離性身分疾患(dissociative
性經驗可能會使那些信念和行為衍生自某 identity disorder)是一種西方的「文化疾
種特殊教義或信條的人,出現僵化、自以 患」(culture-bound disorder)。很多心理
為是的態度與迫害行為。有些西方和非西 健康治療師喜歡使用疾病與相關健康問題
方宗教團體的教義反對對抗療法的生物醫 國際統計分類(International Statistical Clas-
學照護;有些文獻記載個案、病患已經因 sification of Diseases and Related health prob-
為這種嚴酷的名言而死,其中也包括兒童。 lems)(例如:Garcia, 1990),在國際統
第 四 版 的《精 神 疾 患 診 斷 與 統 計 手 計分類中含有他們認為比較具文化敏感性
冊》(American Psychiatric Association, 的 失 神(trance)與 著 魔(possession)疾
1994)不 只 簡 短 地 提 及「解 離 性 失 神 疾 患。
患」(dissociative trance disorder),而 且 就 人 類 學 的 觀 點 來 看,Bourguignon
增補了「宗教或靈性問題」的類別,以及 (1973)所謂的失神、著魔與著魔性失神
「文 化 症 候 群」(culture-bound syndro- (possession trance)之間的差異,要視數
mes)的辭彙表,企圖提高它的普遍效度 個變項而定。這些變項包括考慮在某種特
(universal validity)。即使判斷整體來說 定場合裡,哪種行為應該是適當的表現、

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Chapter 14
靈性與療癒(Spirituality and Healing) 219

牽連其中的人們彼此之間的關係、擁有該 屬於家庭的一部分,並且是種族不可分割
經驗的個人他的本質與狀態、在現象顯現 的一部分的世界觀為基礎。人們之所以決
之時所發生的人類互動,以及誘發該狀況 定恢復納瓦伙族印第安人的醫學,不單只
的可能因素。 是為了個人的健康與和諧,而且也是為了
但是,《精神疾患統計與診斷手冊第 家庭生態學以及部落與自然之間的不協調。
四版》卻很少以事件發生的來龍去脈,來 Voss (1999)以批判的角度瀏覽了視
做為判斷的思考。舉例來說,在 1996 年 印第安人為「問題族群」,並且不承認部落
時,我曾經從一位 70 歲土生土長的美洲印 這種以黃教巫醫為基礎的傳統,對於社會
地安女性身上學到了一些東西,她曾經因 工作的理論、實務與政策的塑造有所貢獻
為在精神科醫師詢問她是否「聽見聲音」 的社會工作文獻。以 Lakota Sioux 為例,
時回答「有」,而被診斷為精神分裂病。 Voss 指出,強調親屬關係連結的重要性,
那位精神科醫師並沒有問她,她的行為是 以及所有生命均相互聯繫的部落文化(trib-
否淵源於本土美洲印第安人的文化,因為 alism)的向心性(centrality),與黃教巫
在他們的文化裡,有傾聽大地的信息以瞭 醫在培養個別化與社區健康上的靈性角色。
解來自權能者所明示信息的習俗。因為這 Voss 認為,這兩條路徑都可以恢復人們的
項誤診,使得那名婦女不得不住進醫院, wicozain(亦即健康)並且提升人們之間的
直到她的內在聲音告訴她可以用什麼方法 wo'wa'bleza(亦即瞭解)。Lakota 的自我
離開醫院為止(Breasure, 1996)。 感(sense of self)是具有滲透性的,而且可
在美國西南方的某些地區允許納瓦伙 以橫跨各種界限,將自然世界與其他人種
族治療師進入醫院,醫治納瓦伙族印第安 包容在內;那些孤立、自主,而欠缺這些
病患,在醫院裡,他們通常依賴草藥與醫 連結的個體,將被視為是有缺點且誤入歧
治吟誦(healing chants)來治病。在 1970 途的人。
年代早期,土桑市(Tucson)的亞利桑那 傳統的 Lakota Sioux 哲學認為虐待、拒
州大學心理系,曾經徵募並訓練了一些帕 絕與忽略會影響兒童的 nagi(亦即靈魂),
帕溝印第安人(Papago Indians)的心理衛 通常會使靈魂與身體分離,導致「失魂」的
生工作者(Torrey, 1986, pp.177-178)。在 狀態。黃教巫醫必須找到孩子的 nagi 並且
1969 年時,國家心理衛生機構同意資助亞 把他帶回來。其他屬於黃教巫醫的傳統作法
利桑那州峻岩(Rough Rock)納瓦伙族印 (例如:潔身禮室﹝sweat lodges﹞、視覺
第安黃教巫醫的訓練。這項計畫教導男性 探求﹝vision quests﹞),據稱具有活力化
與女性的醫學初學者,學習錯綜複雜的納 (empowermen)、重 生(regeneration)
、協
瓦伙族印第安人的醫治儀式與技術,並為 力(synergy)與內在醫治(inner healing)
了納瓦伙族印第安人的健康安適著想,而 的效果。Voss 舉出了幾個已經納入印第安治
保存並傳授這些程序(Topper, 1987)。納 療師,並且遠景相當看好的酒癮社會服務
瓦伙族印第安人的儀式是以人格為完整的、 與治療中心的實例,並提出社會工作可能

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220 心身醫學:基礎照顧手冊

可以從黃教巫醫那不論人類與非人類,所 的問題。在考慮靈性問題時,治療師必須
有的生命都值得尊重的洞見中獲益的結論。 與個案合作,並且幫助他們瞭解自己的行
然而傳統醫治者的服務並非總是受人歡 動可能會造成的後果。治療師必須藉助自
迎。Denny Thong (1993)是一位印尼心理 己的專業知識來塑造治療療程,其中包括
學家,他創立了峇里島上第一家精神醫學 了幫助個案建立一組可以引導他們走這一
機構──邦格力精神療養院(Bangli Mental 生的價值觀、道德與倫理標準。治療師和
Hospital)。他的創新制度之一是引進病患 個案在某些重要的生活事件,諸如流產、
可以要求讓一位家屬與他們同住,為他們 避孕、性行為、具競爭性的商業活動,以
烹調食物,並且在他們的治療中扮演主動 及服兵役等等,可能有不一致的看法,或
角色的「家庭病房(family ward)」。在家 者治療師也可以請神職人員或宗教顧問作
屬的請求下,也可以允許黃教巫醫與其他 為協同諮商師。治療目標必須是讓個案朝
原住民醫治者為病患進行檢查及治療。雖 向自治與成熟的方向成長,而不是改變個
然這項計畫可以減少病患耗在醫院裡面的 案的信仰,讓他轉而接受治療師的宗教信
時間,但是卻不斷受到強烈的反對。Thong 仰,或者變成無神論者。
被控以「迷信行為」與「神秘儀式」的罪 Vaughan (1991)描述了有時會使人們
名,並於 1987 年被調換到另一家醫院。 沈溺於宗教之中的靈性成癮(spiritual ad-
diction)、靈 性 抱 負(spiritual ambition)
五、結論 與「否認陰影」(denial of the shadow)的
危險性。代表了二千萬會眾,佔有主導地
各種醫治療模式的調查研究強烈地暗 位的非裔美人教會是取向比較完整的實例;
示我們,放棄有價值的對抗療法生物醫學 大部分的會眾積極投入社區服務,範圍包
及西方導向的諮商與治療,可能是愚蠢的 括照顧兒童到防範物質濫用在內(Howd,
行為。有大量的證據顯示,這些程序不但 1999)。
實用而且有效,特別是由有能力、有愛心 靈性意指超越日常生活的一般瑣事,
的治療師來執行時,效果尤佳。但是對抗 而對比較廣泛的生命意義的覺察。如果對
療法的治療師與正規治療師必須整合將生 抗療法的生物醫學、護理學、社會工作、
命的靈性層面與他們的治療實務,並且與 諮商與心理治療取向都能納入靈性層面,
實際上缺乏西方治療師或者對西方治療師 那麼醫療服務人員所提供的健康照護就可
抱持懷疑態度的地區的當地醫治者合作。 以比較緊密地反映個人的整體性與完整性,
因為這塊領土大部分是地圖上沒有標 以及他們與家庭和社會的互動。
示的地區,所以在病患的靈性問題上,心 在坦特羅佛教(Tantric Buddhism)中,
理治療師與諮商師可以採取什麼樣的立場 真理是對醫治最實用的表達方法。正如西
呢?心理衛生治療師必須辨明自己的立場, 方治療師探索治療歷程的複雜性一般,他
並且在必要的情況下與個案溝通這一部分 們也可能會發現治療歷程的結構,或許也

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Chapter 14
靈性與療癒(Spirituality and Healing) 221

可以適用於靈性層面。事實上,靈性層面
可能會發生令人敬畏及驚嘆不已的結果,
並提升當代醫學、護理學、社會工作、心
理治療與諮商界的視野,使他們重新恢復
探索靈性的生機。

六、附註
對抗療法醫學這個名詞是用來描述最
主流的西方醫學,主流西方醫學大多以作
用與他們所治療的疾病相當不同的藥劑來
治療疾病。相反的,採用順勢療法的醫師,
則依賴作用與他們所治療的疾病類似的藥
物來治療疾病。

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222 心身醫學:基礎照顧手冊

參考文獻

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Chapter 14
靈性與療癒(Spirituality and Healing) 223

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國家圖書館出版品預行編目資料

心身醫學:基礎照顧手冊/ Donald Moss 等編


著;陳美君, 林宜美譯.
—初版.—臺北市:五南, 2006 [民 95]
面; 公分.
含參考書目及索引
譯自:Handbook of mind-body medicine for primary
care
I S B N 978-957-11-4440-5(精裝)
5J13
I S B N 957-11-4440-1
1.心身醫學-手冊,便覽等
心身醫學:基礎照顧手冊
415.026 95014432
Handbook of Mind-Body
Medicine for Primary Care
作 者 - Donald Moss,Angele McGrady,
Terence C. Davies,Ian Wickramasekera

譯 者 - 陳美君 林宜美
發 行 人 - 楊榮川
總 編 輯 - 王秀珍
主 編 - 翁千雅
責任編輯 - 陳玉卿

文字編輯 - 李秉蔚
封面設計 - 陳虹臻

出 版 者 - 五南圖書出版股份有限公司
地 址:106 台北市大安區和平東路二段 339 號 4 樓
電 話:(02)2705-5066 傳 真:(02)2706-6100

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法律顧問 元貞聯合法律事務所 張澤平律師

出版日期 2006 年 8 月初版一刷


定 價 新臺幣 780 元

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