PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR DINAS PEKERJAAN UMUM

DOKUMEN PRA KUALIFIKASI

KEGIATAN :

PERENCANAAN TEKNIK JALAN PAKET :
PERENCANAAN JALAN RIGIT PAVEMENT YOS SUDARSO

SUMBER DANA

: APBD KAB. KUTIM

TAHUN ANGGARAN 2010

: 2010 UMUM Prakualifikasi ini berlaku untuk lingkup pekerjaan bidang sipil. Untuk menentukan kompetensi dan kemampuan jasa penyedian jasa konsultasi dilakukan verifikasi dan validasi terhadap data administrasi. 2. Keputusan Menteri Pekerjaan Umum Nomor : 43/PRT/M/2007 tentang Standard Dan Pedoman Pengadaan Jasa Konstruksi. kegiatan usahanya tidak sedang diberhentikan dan tidak sedang menjalani sanksi pidana dengan mengisi formulir C. sub bidang prasarana transportasi. 1. h. maka penyedia jasa dikenai sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundangan – undang yang berlaku. 4. antara lain daftar hitam selama 2 (dua) tahun. kecuali penyedia jasa perencanaan dan pengawas yang baru berdiri kurang dari 2 (dua) tahun. B. Prakualifikasi ini dilaksanakaan sesuai dengan keputusan Presiden Republik Indonesia No. d. Bila dalam data tersebut palsu atau bohong. Memiliki Ijin Usaha Jasa Konstruksi yang diterbitkan oleh Pemerintah Kabupaten/Kota tempat domilisili penyedia jasa dengan mengisi formulir C b. Untuk effisiensi. Selama 4 (empat) tahun terakhir pernah memiliki pengalaman jasa baik dilingkungan pemerintah atau swasta termasuk pengalaman sebagai sub penyedia jasa baik dilingkungan pemerintah atau swasta dengan mengisi formulir C. Memiliki Kompetensi yang ditujukkan dengan Sertifikat Badan Usaha yang diterbitkan oleh Lembaga Pengembang Jasa Konstruksi dengan mengisi formulir C. data yang diperlukan untuk menilai prakulafikasi cukup dari isian terhadap formulir dalam dokumen ini.FORMULIR ISIAN PRAKUALIFIKASI JASA KONSULTANSI Penyedia Jasa Konsultansi Paket : PERENCANAAN JALAN RIGIT PAVEMENT YOS SUDARSO Tahun Anggaran A. 1. C. sesuai dengan Formulir B. c. teknis. 3. tidak bangkrut. 5. g. dengan mengisi formulir A. . pasal 23 atau PPN sekurangnya 3 ( tiga ) bulan yang lalu dengan mengisi formulir C f. SYARAT ADMINISTRASI Penilaian persyaratan administrasi bersifat mutlak dan mengugurkan. 2. Konsultan yang menentukan sendiri paket – paket yang akan diikuti. Satu dokumen prakualifikasi yang berupa pengisian terhadap formulir–formulir dalam buku Dokumen Prakualifikasi ini secara prinsif hanya berlaku untuk satu Paket yang akan dilelangkan (berlaku perpaket perkerjaan). keuangan. studi kelayakan dan supervisi. Telah melunasi kewajiban pajak tahunan terakhir (SPT/PPH) serta memiliki laporan bulanan PPh pasal 25 atau pasal 21. Mendatangani Fakta Integritas. 80 Tahun 2003 tentang Pedoman Pelaksanaan Pengadaan Barang /Jasa Pemerintah beserta perubahannya. Ada 2 (dua) aspek teknis yang dinilai yaitu Kemampuan Dasar (KD) dan kemampuan penyedia Tenaga Ahli. Persyaratan administrasi adalah sebagai berikut : a. PERSYARATAN TEKNIS Aspek teknis dinilai untuk mengtahui tingkat kompetensi penyedia jasa dalam melaksanakan paket kontrak yang dilelang. Tidak dalam Pengawasan pengadilan. Bukti kebenaran data tersebut akan diminta apabila penyedia jasa akan diusulkan sebagai pemenang. lingkup pelayanan perencanaan teknik. e. Secara hukum memiliki kapasitas mendatangani kontrak pengadaan dengan mengisi formulir C. Adapun daftar paket berserta uraian tersaji pada lampiran 1. Menyerahkan Surat pernyataan minat mengikuti Jasa Pengadaan Konsultansi.

Penilaian Tenaga Ahli akan dilakukan terhadap aspek – aspek : * Kualifikasi Pendidikan * Lama Waktu (Pengalaman Kerja Profesional) * Keahlian / Profesi c. b. disusun rangking mulai dari nilai yang tertinggi sampai dengan yang terendah. PENYUSUNAN DAFTAR PENDEK 1. Tenaga Ahli yang akan ditugaskan pada paket swasta yang telah diakreditasi oleh instansi yang berwenang atau lulus ujian Negara atau perguruan luar negeri yang ijasahnya telah disyahkan oleh instansi pemerintah yang berwenang dibidang pendidikan negeri. E. Bagi penyedia Jasa Konsultansi yang lulus atau memenuhi nilai KD nya. Perlu diperhatikan bahwa : * Tenaga Ahli yang akan diusulkan dalam dokumen Penawaran (Usulan Teknik) harus tercantum dalam daftar tenaga ahli dalam Dokumen Prakualifikasi. * * Tenaga Ahli yang akan ditugaskan pada paket pekerjaan harus memiliki Nomor Wajib Pajak (NPWP) dan bukti penyelesaian pajak. NPt = Nilai Pengalaman Tertinggi b. Untuk dapat dilakukan penilaian terhadap KD. maka penyedia jasa diminta untuk mengisi data Pengalaman Perusahaan 7 (tujuh) tahun terakhir dengan mempergunakan formulir C. D. Berdasarkan urutan/rangking nilai personil Tenaga Ahli tersebut dipilih 5 sampai 7 penyedia jasa yang akan ditetapkan sebagai Daftar Rekanan Terseleksi. berdasarkan nilai total nilai personil Tenaga ahli yang diusulkan. PERSYARATAN KELULUSAN PRAKUALIFIKASI 1. 2. maka penetapan rangking didasarkan pada nilai nominal KD perusahaan yang bersangkutan. Kemampuan Menyediakan Tenaga Ahli a. Penyedian Jasa Konsultansi dinyatakan lulus prakualifikasi apabila nilai Kemampuan Dasar (KD) memenuhi syarat dalam arti sama atau lebih besar dari KD yang disyaratkan. Kemampuan Dasar a. Apabila terdapat beberapa penyedia jasa konsultansi dengan nilai personil yang sama. . Penyedia Jasa yang berhak mengikuti pelelangan adalah penyedia Jasa yang memiliki Kemampuan Dasar (KD) sebesar : KD = 3 NPt Pada sub bidang pekerjaan yang sesuai dalam kurun waktu 7 (tujuh) tahun terakhir (Tahun 2002 sampai dengan Tahun 2009). 3.1. Persyaratan besarnya Kemampuan Dasar (KD) untuk masing – masing paket pekerjaan tersaji pada lampiran C. Akan dilakukan penilaian kemampuan penyedia jasa konsultansi menyediakan tenaga ahli yang dibutuhkan untuk paket yang akan dilelang. 2. 2. Panitia berhak untuk tidak melakukan penilaian terhadap tenaga ahli yang diusulkan dalam Dokumen Penawaran bila tidak terdapat dalam dokumen prakualifikasi. Daftar kebutuhan tenaga ahli masing – masing paket terhadap lampiran 1 d.

Kepada Panitia Penggadaan Dengan Alamat : Kegiatan Perencanaan Teknik Jalan Kantor Dinas Pekerjaan Umum Kabupaten Kutai Timur Kawasan Pusat Pemerintahan Bukit Pelangi Sangatta Sengata. dapat menanyakan hal tersebut 3. Ketua Panita . Penyedia Jasa Konsultansi diminta untuk menyerahkan 2 dokumen isian prakualifikasi yang terdiri dari 1 (satu) Asli dan 1 (satu) Fhoto copy. Apabila Penyedia Jasa masih kurang jelas. KETENTUAN TAMBAHAN 1. 2. ………………………… Panitia Pengadaan.F.

PT/CV/Firma/Koperasi …… Materai Rp. Telepon/Fax Fax Email : : : : : : : …………………………………………………………… …………………………………………………………… PT / CV ... 6..Tanggal dan Cap ( Nama Jelas ) Jabatan2) . …………………………………………… …………………………………………………………… …………………………………………………………… …………………………………………………………… …………………………………………………………… Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui pengadaan yang akan dilaksanakan oleh Pejabat Pembuat Komitmen Perencanaan Jalan dan Jembatan Dinas Pekerjaan Umum Kabupaten Kutai Timur Bidang Bina Marga. ………….…… 2010.000. …………. maka dengan ini saya menyatakan berminat untuk mengikuti proses pengadaan Jasa Konsultansi Paket Pekerjaan : Perencanaan Jalan Rigit Pavement Yos Sudarso sampai selesai. Tahun Anggaran 2010.LAMPIRAN 1 Formulir 1 KOP PERUSAHAAN SURAT PERNYATAAN MINAT UNTUK MENGIKUTI PENGADAAN JASA KONSULTANSI Paket : 1) PERENCANAAN JALAN RIGIT PAVEMENT YOS SUDARSO Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Jabatan Bertindak untuk dan atas nama Alamat No. Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.

Kualifikasi : …………………………………………………………………………….. Telepon/Fax Email 3) : : : : : : ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… PT/CV/FIRMA/KOPERASI ……. Perusahaan saya tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan atau tidak sedang menjalani sanksi pidana atau sedang dalam pengawasan pengadilan . 2. Fax E-Mail 4. tanggal ……………2010 . Alamat (PT/CV/Firma/ Koperasi/Perorangan ) No. Saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang berkaitan dengan kondite profesional saya . Ijin Usaha Jasa Konstruksi dan sertifikat Badan Uasaha No. Masa berlaku SBU : s. Nama Notaris 2. Saya secara hukum mempunyai kapasitas mendatangani kontrak berdasarkan Surat 4)……………… (sesuai akte pendirian/perubahan /surat kuasa.. IJUK : No……………tanggal …………………………………………….disebut secara jelas no akte pendirian/perubahan/surat kuasa dan tanggalnya) .. C. SBU : No……………tanggal ……………………………………………. 4.d. 2..Formulir 2 Formulir Penilaian Kualifikasi Pengadaan Jasa Konsultansi Pejabat Pembuat Komitmen Perencanaan Jalan Dinas Pekerjaan Umum Kabupaten Kutai Timur Tahun Anggaran 2010 Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Jabatan Bertindak untuk dan atas nama Alamat NO. Masa berlaku ijin usaha : s. Tanggal C. No.………………. Tanggal C. 1. Klasifikasi bidang : Bidang ………Sub bidang ………lingkup layanan…. Telepon No. Fax E-Mail 6) : ……………………………………………………… : ……………………………………………………… : ……………………………………………………… : ……………………………………………………… : ……………………………………………………… B. Nama Notaris 4) : …………………………………………………………………………… : …………………………………………………………………………… : …………………………………………………………………………… : …………………………………………………………………………… : …………………………………………………………………………… : …………………………………………………………………………… . Nomor Akta b. Data Administrasi Umum Nama (PT/CV/Firma/Koperasi ) Status (PT/CV/Firma/Koperasi ) 5) : ……………………………………………………… : Pusat Cabang Pusat 3. Alamat Kantor Pusat No.d tanggal………………2010. 3.……………………………. ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1. 1. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan 1.. Akte Pendirian PT/CV/Firma/Koperasi a.………………. Akta Perubahan Terakhir a. Telepon No. Data – data saya / perusahaan saya adalah sebagai berikut : A. Nomor Akta b. Instansi pemberi ijin usaha : Pemda Kabupaten/Kota …….. Instansi Pemberi SBU : LPJK ………………………………………………………………….

Nomor Pokok Wajib Pajak 2. 6. Laporan bulanan PPh/PPN tiga bulan terakhir Nomor/Tanggal F. SOIL/ME. Direksi/Penanggung Jawab/Pengurus Perusahaan Nama No. Diponegoro/1985. KTP Jabatan dalam Perusahaan 2. Diisi pendidikan terakhir. Pengurus Perusahaan 1. Paket Pekerjaan 1 2 Pengguna Jasa Bidang/Sub Bidang Pekerjaan Lokasi Nama 4 5 Alamat No. Diisi jabatan untuk diusulkan dalam paket yang dilelangkan.. Tenaga ahli/teknis yang diperlukan No. KTP Jabatan dalam Perusahaan E. KTP Alamat Jabatan dalam Perusahaan 2. Pajak 1. Pengguna Jasa Bidang No. 2. BE. 6. Penyedia Jasa Konsultasi yang bertanda tangan harus Direktur Utama atau Penanggung Jawab perusahaan (dengan surat kuasa dan nama yang tercantum dalam akte pendirian dan atau akte perubahannya). Bukti Pelunasan Pajak Tahun terakhir Nomor/Tanggal 3. Telepon 6 Kontrak No/ Tanggal 7 Tanggal Selesai Menurut 9) Nilai ( Rp) 8 Kontrak 9 BA Penyerahan Akhir 10 3 H. Nama No. Status pengawai tetap bila telah berkerja dipenyedia jasa selama 12(dua belas) bulan terakhir. ditemui bahwa data/dokumen yang kami sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan. Data Pekerjaan Yang Sedang Dilaksanakan. 5 Diisi dengan Total pengalaman yang dimiliki oleh tenaga ahli. GE. Telepon 6 Kontrak No/ Tanggal 7 Nilai ( Rp) 8 Progres Terakhir Tanggal 9 Prestasi Kerja (%) 10 3 4 Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab.000. 1 Nama 2 Tgl/bln/thn lahir 3 : ………………………………………… : ………………………………………… : ………………………………………… Pendidikan 4 Status Perusahaan (tetap/tdk tetap) 5 Jabatn dalam Proyek 6 Pengalama Profesi n Kerja keahliahan (tahun) 7 8 Ssertifikat /Ijazah 9 G. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Persero (untuk CV/Firma) No. contoh : TL. No. Data Pengalaman Perusahaan 7 (tujuh) Tahun terakhir 8) Nama No. …………. 4. Pekerjaan 1 2 Sub Bidang Pekerjaan Lokasi Nama 5 Alamat No.…… 2010. 3. Data Personalia 7) 1.D.QE dll. contoh : S1 Teknik Sipil/Univ. Data Keuangan 1. ………….. . Apabila dikemudian hari. maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi yaitu dimasukkan dalam daftar hitam perusahaan dalam jangka waktu selama 2 (dua) tahun dan sanksi perdata dan pidana sesuai ketentuan peraturan perundang – undangan yang berlaku. Komisaris (untuk PT) Nama No. Diisi dengan profesi dikaitkan denganpengalaman kerjanya. No. PT/CV/Firma/Koperasi …… Materai Rp..Tanggal dan Cap ( Nama Jelas ) Jabatan2) Catatan: 1.

. Sekretaris ………………………….. Penyedia Jasa 1. Anggota …………………………. ………………….. ……………………………… 2. 3. …………………………. 4. 2. ………………………. saya bersedia dikenakan sanksi moral. Anggota ………………………….Formulir 3 PAKTA INTEGRITAS Saya yang bertanda tangan di bawah ini. Ketua …………………………. dan penyelesaian pekerjaan/kegiatan ini . Sangatta. ……………………………… 3. pelaksanaan. berjanji akan melaksanakan tugas secara bersih. . …………………. 2. PT/CV. Tidak akan melakukan praktek KKN. dan propesional dalam arti akan mengerahkan segala kemampuan dan sumber daya secara optimal untuk memberikan hasil kerja terbaik mulai dari penyiapan penawaran. ……………………………… 4. Dalam proses pengadaan ini. Anggota …………………………. 2. Pejabat Pembuat Komitmen : …………………. transparan. …………………………. Apabila saya melanggar hal – hal yang telah saya nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini. PT/CV. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada indikasi KKN didalam proses pengadaan ini . 2010 1.. ……………………………… 7. ……………………………… 6. Anggota ………………………….. dan Seluruh Penyedia jasa dan harus sudah ditanda tangani sebelum pemasukan dokumen prakualifikasi ( penyedia jasa dapat menandatangani pada saat pendaftaran atau pada saat pengambilan dokumen prakualifisikasi ). ……………………………… 5. Catatan : Pakta Intergritas ditanda tangani bersama oleh Pejabat Pembuat Komitmen . PPK …………………………. Panitia Pengadaan 1. ……………………………. dalam rangka pengadaan Jasa Konsultansi untuk Paket : Perencanaan Longsoran Jalan Rigit Pavement Yos Sudarso dalam Tahun Anggaran 2010. ……………………………… 3. Seluruh Panitia Pengadaan . Anggota …………………………. sanksi administrasi serta dituntut ganti rugi dan pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang – undangan yang berlaku. dengan ini menyatakan bahwa saya : 1. …………………………….

………….. …………..000. …………………………………………………………………….. Apabila Surat pernyataan yang kami buat ini tidak benar.. …………………………………………………………………….. Menyatakan bahwa perusahaan kami tidak masuk kedalam daftar hitam di semua instansi pemerintah. …………………………………………………………………….. Kami sanggup menerima sanksi sesuai dengan ketentuan perundang – undangan yang berlaku..Formulir 4 KOP PERUSAHAAN SURAT PERNYATAAN TIDAK MASUK DALAM DAFTAR HITAM DI INSTANSI PEMERINTAH Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Jabatan Nama Perusahaan Alamat : : : : …………………………………………………………………….Tanggal dan Cap ( Nama Jelas ) Jabatan 2) . Demikian pernyataan ini buat dengan penuh tanggung jawab. PT/CV/Firma/Koperasi …… Materai Rp. 6.…… 2010.

Paket Nomor …………. Dalam mengikuti kersama ini PT/CV …………. Dalam hal ini bertindak dan atas nama perusahan masing – masing Berdasarkan pengumuman Prakualifikasi Pengadaan jasa Konsultansi No. 6. 6..Tanggal dan Cap ( Nama Jelas ) Jabatan 2) Materai Rp. PT/CV/Firma/Koperasi …… Materai Rp. Nama Jabatan Alamat II.000. 4. 2. Nama Jabatan Alamat Nama Jabatan Alamat : : : : : : : : : ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… III. tanggal ………. Pembangian/Sharing untuk kerjasamamya tersebut disepakati berikut.000. Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan disampaikan kepada Satuan Kerja Kegiatan Pengawasan Teknis Jalan Sangatta. PT/CV/Firma/Koperasi …… Materai Rp. Kami sepakat untuk mengadakan kerjasama dalam mengikuti Prakualifikasi Kegiatan ……………….Tanggal dan Cap Perusahaan ( Nama Jelas ) Jabatan2) . PT/CV/Firma/Koperasi …… 2. Bertindak untuk dan atas nama anggota. Kegiatan …………… Paket 1.Tanggal dan Cap ( Nama Jelas ) Jabatan 2) 3. PT/CV …………………. ……………………………2010 1.Formulir 5 SURAT PERNYATAAN KERJA SAMA Yang bertanda tangan di bawah ini : I... sebagai konsultan utama. sedangkan PT/CV ………………… sebagai konsultan anggota 3. PT/CV …………… % PT/CV …………… % PT/CV …………… % Kami sanggup dan bertanggung jawab untuk bersama – sama melaksanakan pekerjaan tersebut sebagaimana mestinya berdasarkan ketentuan yang berlaku. 5. 6.000. Dalam mengikuti lelang maupun pelaksanaan pekerjaan maka konsultan utama..

000.Kab. 7.00 : Rp : Dua Ratus Juta Rupiah : Kecamatan Sangatta Utara : : 1.000. 8. 5. 6. 3. 4. Kutai Timur 200. 2.Lampiran DAFTAR KEGIATAN Kegiatan Sumber Dana Perkiraan Nilai Pekerjaan Terbilang Lokasi Tenaga yang diperlukan : PERENCANAAN JALAN RIGIT PAVEMENT YOS SUDARSO : APBD . Q . Team Leader Highway Engineer Geodetic Engineer Soil/ Material Engineer Hidrology Engineer Quantity Engineer Cost Analysis Engineer Contract Engineer AL YS 4.

Data personil agar diisi tenaga ahli / teknis yang diperlukan untuk pelaksanaan pekerjaan sesuai dengan lingkup kegiatan yang akan dilaksanakan. atau surat kuasa dari …………. Tanggal selesai menurut kontrak dan tanggal selesai menurut berita acara penyerahan laporan 9). Formulir 1 1).LAMPIRAN 2 SURAT PERNYATAAN MINAT PETUNJUK CARA PENGISIAN FORMULIR ISIAN PRAKUALIFIKASI 1.. Formulir 2 1). oleh karena itu diminta dengan sangat agar memberikan data yang dapat dipertanggungjawabkan.. Data tenaga ahli akan dilakukan pembuktian kualifikasi. Kabupaten/Kota sesuai domisili penyedia jasa. 2. 3). Nama Paket pekerjaan yang dilaksanakan 2). dari notaris……………. tanggal………………. Nama paket pekerjaan yang dilaksanakan 2). diutamakan tenaga ahli tetap. 4). Nilai 3 (tiga) paket tertinggi pengalaman dibidang /subbidang yang sesuai dalam kurun waktu 7 (tujuh) tahun terakhir. 7). Nama Pejabat Pembuat Komitmen yang melakukan pengadaan. atau kepala cabang perusahaan yang diangkat oleh kantor pusat yang dibuktikan dengan dokumen otentik. 8)... nomor ………. atau pejabat yang menurut perjanjian kerja sama adalah yang berhak mewakili perusahaan yang bekerjasama. Pemimpin/Direktur Utama Perusahaan atau penerima kuasa dari Direktur Utama yang nama kuasanya tercantum dalam akta pendiriana atau perusahaannya.tanggal………… 5). Diisi apabila yang menawar cabang perusahaan/bukan perusahaan pusatnya. 3). Nama Pejabat Pembuat Komitmen yang melakukan pengadaan. .. atau pejabat yang menurut perjanjian kerja sama adalah yang berhak mewakili perusahaan yang bekerjasama. akhir. Sesuai akta pendirian/perusahaan .. Pemimpin/Direktur Utama Perusahaan atau penerima kuasa dari Direktur Utama yang nama kuasanya tercantum dalam akta pendiriana atau perusahaannya. atau kepala cabang perusahaan yang diangkat oleh kantor pusat yang dibuktikan dengan dokumen otentik .(pejabat yang berwenang sesuai akta pendirian perusahaan/perubahannya) nomor ………. 6).

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful