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居家護理手冊
Home Care Nursing Handbook

Carolyn J. Humphrey, RN, MS 著

李英美、劉欣宜、洪慧真、洪美英、周雨樺 譯
(依翻譯量排序)

印行

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ORIGINAL ENGLISH LANGUAGE EDITION PUBLISHED BY
   Jones and Bartlett Publishers, Inc.
   40 Tall Pine Drive
   Sudbury, MA 01776
COPYRIGHT: 1998
ALL RIGHTS RESERVED
COMPLEX CHINESE TRANSLATION RIGHTS © 2007 by WU-NAN BOOK INC.

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序言

雖然從我1986年寫了居家照顧護理手冊第一版以來,居家照顧護理顯著
地在改變,然而我對這一版仍維持相同的目標;它將提供居家照護護理人員
訪視與記錄照護時方便攜帶與使用的臨床實務資訊簡明、扼要的指引。此手
冊的快速訊息使護理人員能諮詢到更有效的服務與記錄所提供的居家照顧服
務;當一護理人員工作於各式情境、問題與疾病的病患時,我發覺要記住在
這領域中我所需要的所有事情,是很困難的,似乎對我而言,如果所有的實
用資訊能被放入一份參考資料中,則我能省下自己很多的時間。此外,從我
與有經驗的護理人員和經驗問題的病人與家庭一起工作,藉由實用方法、提
示、建議和所學之實務訊息的分享,我知道我能更有生產力、提供更好的照
護、和節省我的病患、他們的家庭、及機構很多的金錢。
當居家照顧護理手冊第一版出版12年以來,我的視野變得實際,從那
時,我已聽見許多護理人員發現這些內容分享的教材是學習有關居家照護的
一個有用的方式,而且他們反覆提到對他們的病患也是很有幫助的一個資
源。
在日常的實務中,居家照護護理人員單獨花很多時間,護理人員也經常
遇到需專家擔保諮詢的情況;協助我發展第三版的優秀居家照護專家,以教
育和實用專門技術年度的簡明概要提供讀者最先進的資訊,對新的或有經驗
的居家照護護理人員而言,這本書裡的材料能用於最高層次的評估、教學、
和實務。每天參考這本書,對護理人員可意味生產力的增加和協助達成更好
的病患結果,它永遠是居家照護護理人員的「小抄」。
第三版標記主要內容組織較能滿足工作於臨床路徑、組織促進資訊標準

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(OASIS, Organization Advancement Structured Information Standards)、
電腦照護點、遠距健康、和結果測量系統護理人員的需要;藉由設計,讀者
將發現在這本手冊裡的這些工具,缺乏特定深度、實用方法、和臨床教學資
訊,在這版的資訊以協助護理人員於如臨床路徑或電腦化照護點之計畫處置
後的臨床決策方式提出,材料並被整頓,使之更加容易參考。來自於超過
100位每天使用本書的居家照護護理人員的反應幫助我確定什麼內容應該增
加,並且什麼格式最能滿足他們的需要,讀者將會發現大量以簡潔格式呈現
的資訊。
如過去的版本,第一章概述於評估居家和記錄照護時,所需要的居家照
護護理實務特定知識與學習資訊的一個即時參考。第二章提供在其他居家照
護書籍所沒有的獨特評估指引總論,之前的讀者就反應單單本章就能幫助他
們在許多場合澄清評估是為了決定更準確的照護計畫、對醫師溝通病患的情
況、和更正確的紀錄。
居家照護最常見的診斷與病患情況在這版中都加強了,有一個章節以基
礎評估、處置、病患衛教、記錄、有用的提示、和營養教材陳述居家照護護
理人員會遇到的每一個頻繁的診斷和系統損傷。這版一精采點是灌注療法指
引新章節,這包括了1998年由靜脈內護理協會(INS)修改過的灌注服務指
南。
許多附件能在家庭訪視時容易使用於接收訊息,全國資源廣泛目錄、整
個OASIS-B資料庫、醫療保險涵蓋指南、共同實驗值、當量和方法、和一般有
用的提示及允許護理人員於居家即興創作的設備以高效率行動,而不是召喚
監督人員或等待直至返回辦公室找到這資訊。
雖然是有一些藥物的討論,但護理人員應該使用本書並聯結每年修訂新
的現行藥典。家庭一詞在全書用以形容居家病患所需的支持系統,以及強調
公共衛生護理原始的基礎:家庭為中心的照護;然而,因為許多居家照護病
患是獨居的,照護提供者一詞能用於與家庭一詞互換,還有,當病患由開業

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護理師或基層照護門診看顧時,基層照護提供者一詞能以醫師取代。
對居家照護護理人員,從未有更重要的是在較少時間裡做更多的事以及
有效地使用資源;由使用實務知識和常識,根據專家的臨床實務和理論基礎
和指引,與專業專門技術結合,居家照護護理人員能協助病患及家庭達到相
互設定的目標,如果與護理人員一起執行和運用在此領域,這本書是完成那
項任務的一個重要工具。

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目錄
第一章 有效的實務策略(劉欣宜 譯) 01

訪視的準備 01

訪視護理箱 02

訪視活動 05

決定護理訪視的頻率和期間 14

結束訪視 18

訪視後的評值 18

個案討論會 19

追蹤訪視 19

無法預期且緊急的情況 19

在家中自然死亡 20

病患結案 20

結案的總結 21

轉介其他服務 22

轉介至其他機構 30

轉介安寧療護 30

補助 35

訪視的紀錄文件 39

第二章 評估指引(劉欣宜 譯) 47

健康和疾病史 47

成果評估資料和功能狀態的評量 50

心理社會和精神層面的評估 51

家庭評估 68

文化評估 70

文化評估的工具 71

安全/環境評估 73

安全/環境工具 73

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藥物治療的評估 77

營養篩檢和評估 80

身體評估 85

第三章 神經功能損傷之病患(劉欣宜 譯) 113

常見的問題 113

可能的醫學診斷 115

成果 115

針對損傷病患常見的介入措施 115

程序 124

第四章 肌肉骨骼損傷之病患(劉欣宜 譯) 139

常見的問題與可能的醫學診斷 139

成果 140

損傷病患的介入措施 140

第五章 心臟血管功能損傷之病患(洪美英、周雨樺 譯) 155

常見的問題與可能的醫學診斷 155

結果 156

一般心臟評估 156

處理 159

第六章 肺功能損傷之病患(洪美英、周雨樺 譯) 173

常見的問題與可能的醫學診斷 173

結果 173

肺部功能受損之一般處理 174

第七章 循環損傷/周邊血管損傷之病患
(洪美英、周雨樺 譯) 193

常見的問題與可能的醫學診斷 193

結果 193

普遍對於損傷的處理 194

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目 錄 

第八章 腸胃功能損傷之病患(李英美、周雨樺 譯) 201

常見的問題與可能的醫學診斷 201

潛在性的結果 202

對損害的一般處置 202

第九章 泌尿系統功能損傷之病患(李英美、周雨樺 譯) 223

常見的問題與可能的醫學診斷 223

目標 223

失禁 224

常用損傷的處置 225

第十章 皮膚完整性受損之病患(李英美、周雨樺 譯) 231

常見的問題與可能的醫學診斷 231

目標 231

處置 232

第十一章 人類免疫缺乏病毒和後天免疫不全症候群之
病患(李英美、周雨樺 譯) 259

常見的問題 259
可能的醫學診斷 260
目標 260
定義 261
HIV的傳染 261
HIV相關的檢查 262
疾病的進展 262
臨床HIV感染的種類 262
損傷的一般處置 265

第十二章 認知功能障礙病患的照護(洪慧真 譯) 279

常見的問題 280
可能的醫學診斷 280
結果 281

措施 281

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第十三章 行為問題的照護(洪慧真 譯) 287

常見的問題與可能的醫學診斷 287

結果 288

行為管理的一般處置 289

第十四章 糖尿病病患的照護(洪慧真 譯) 293

常見的問題與可能的醫學診斷 293

結果 294

預防損傷的處理 294

第十五章 癌症病患的照護(洪慧真 譯) 311

常見的問題 312

可能的醫學診斷 312

結果 313

損傷的一般處置 314

第十六章 疼痛病患的照護(洪慧真 譯) 335

常見的問題與可能的醫學診斷 335

結果 336

疼痛管理及評估的概念 336

藥物學治療措施 340

非藥物治療措施 350

第十七章 液體治療指引(洪美英、周雨樺 譯) 355

病患及照顧者的教育 355

導管的種類 356

沖洗 357

導管插入部位之準備與照顧 358

換藥 358

更換管路 359

評估植入的接口 360

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目 錄 

計算流速 360

在家中第一劑藥物給予 362

藥物不相容 364

特殊藥物之考量 365

胺基醣 類(Aminoglycosides) 365

合併症 366

家中之全腸外營養(TPN)給與 371

教導照顧者 372

附錄A 疾病控制和預防中心的隔離指導方針:感染控制
的標準警戒(李英美、周雨樺 譯) 373

附錄B OASIS-B資料套(李英美、周雨樺 譯) 377

附錄C 美國全國性的資源住址姓名錄(李英美、周雨樺 譯) 405

附錄D 傷口和皮膚照顧產品的製造商(李英美、周雨樺 譯) 443

附錄E 常見飲食補充劑(李英美、周雨樺 譯) 447

附錄F 常見正常成人的實驗室數值參考範圍
(李英美、周雨樺 譯) 449

附錄G 等值的度量單位和重量單位(李英美、周雨樺 譯) 453

附錄H 有益的注意事項和即時的設備(李英美、周雨樺 譯) 457

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第一章 有效的實務策略
執行一個成功的家庭訪視是一項藝術,需要臨床實務、諮商、溝通、社會
學和心理學的技巧,以及具備文化、社會和社區評估的專業技能。在家中與病
患會談對居家訪視護理人員而言是觀察病患生活許多層面,以及瞭解對健康和
疾病影響的獨特機會。家庭訪視的主要目的是確定病患如何適應每天生活中的
各項任務,然後應用知識、發展並執行照護計畫,而且讓病患能有最大的機會
達成所設定的照護計畫目標。另外,家庭成員、朋友和鄰居也要包括在病患的
評估、治療計畫和評值中。無論轉介來源提供的病患資料是多麼詳細,家庭訪
視護理人員仍必須在訪視期間蒐集廣泛的資料。
家庭訪視的各種組成要素一起創造了病患動態的狀況,這種狀況讓居家照
護專業人員可以有效的規劃照護方式。這些組成要素包括規劃訪視的進行、藉
由設定目標和訂定契約來評值對其他服務的需要、決定居家照護的補助、制定
結案計畫,最後要記錄訪視內容。本章節的重點就是在介紹這些組成要素以及
提供照護指引,以協助護理人員執行每天的業務。
家庭訪視有兩種基本的類型。初次或評估性的訪視是在機構接受轉介後,
護理人員第一次接觸病患的訪視。初次訪視的定義是決定未來訪視的需要性、
建立追蹤照護的基礎,以及確認機構正式收案的許可。第二種類型的訪視稱為
追蹤或再次訪視,是對病患提供照護的訪視。訪視必須以有條理的進展方式進
行,以使護理人員能有效率的利用時間,並蒐集所有需要的資料以發展有效的
照護計畫。記住,要蒐集所有必要的資料時可能要進行不止一次的訪視,才能
對未來的照護有充分的規劃,並且持續與病患及家庭發展必要的信任關係。

訪視的準備
為了完成每次的居家訪視,在每次訪視前應該採取下列步驟︰

決定訪視的目的和預期目標。

查閱病患的醫療紀錄與臨床路徑以熟悉病患的疾病史、醫療問題、藥物
處方和照護計畫。

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閱讀適當的教材,必要時查閱疾病過程和可能的介入措施。查閱藥物治
療、平常的劑量、副作用以及與病患情況相關的任何資訊。

決定訪視所需要的介入措施(技術、評估與衛教等)。

決定達成介入措施所需要的教材或物品。

安排訪視所需要的用物。

根據醫療紀錄或前次的評估資料、介入措施或評值結果,設定病患照護
的優先順序。

如果是初次訪視或是出院後的訪視,詢問病患所有的保險和其他資料作
為訪視的準備。如果可能的話在訪視前填寫新的處方,以便能在收案訪
視時檢視藥物治療內容。

居家照護的提醒:與病患或家屬聯絡以再次確認訪視和時間。如果有需要先確認個案住處
的方向,可使用地圖查閱病患住家的路線。

訪視護理箱

內容物
護理人員在訪視前要選擇適當的物品和設備帶去病患家中,護理人員必須
事前準備基本的照護措施以及訪視護理箱中必要的用物。訪視護理箱的類型、
標準用物和使用程序在各機構間都有不同,訪視箱中應該包括護理人員每天接
觸所有病患都會使用到的物品。應該每天思考提供服務的類型並且在特殊訪視
時依需要增加其他的用物,也可以使用病患家中的物品,可以節省準備和清潔
用物的時間以及減少訪視機構的成本。
訪視護理箱的基本內容物有:

肥皂液和紙巾

酒精消毒液(如果沒有水可以清洗時)

鑷子

剪刀

體溫計(口溫和肛溫)

體溫計套

聽診器和血壓計

捲尺(紙尺或是能清潔的塑膠尺)
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第一章 有效的實務策略 


筆燈

塑膠圍裙

無菌手套(至少一對)

一些非無菌手套

棉球

紙膠

壓舌板

紗布(4×4、2×2)

酒精棉片

通氣管

職業安全衛生署(Occupational Safety and Health Administration;OSHA)提
供:
(1)口罩
(2)保護性的眼鏡
(3)消毒噴霧
(4)用後即丟的隔離衣

路線圖

名片

靜脈穿刺用物

尖銳物容器

藥物參考手冊

本書的資料
機構其他特殊性的用物可能包括量尺、移位帶、攜帶型電腦和相關物品、
行動電話或呼叫器。

訪視箱的使用技巧
雖然訪視箱的使用技巧時常被嘲笑為「老式流行」,但在家庭訪視中無菌
技術仍然是必要的部分,避免護理人員將病原體從一位病患傳播給另外一位病
患。以下的使用步驟,讓訪視箱有最大的使用效率且確保執行無菌的原則。也
應該遵守私人機構的政策,一定要向病患和家屬解釋使用特別技術的原因,他
們將認為你很專業且可確保他們的安全。
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1. 將袋子放在一個穩固、乾淨的表面上,盡可能使用桌子或椅子。袋子也
應該放在報紙或紙巾上,在袋子外面提供乾淨的屏障避免髒污。不要將
袋子放在家具上,或者是放在會讓孩童及寵物好奇拿取的高度,這樣會
弄髒袋子或讓他們受傷,讓袋子一直保持在你的視線內。
2. 可以使用塑膠袋或報紙作為垃圾和污染物的處理,然後將這個垃圾放在
雙層的塑膠袋內。
3. 使用訪視箱中的肥皂和紙巾洗淨你的雙手,除非病患有可供你使用的紙
巾,否則最好都使用自己的肥皂和紙巾。除非家庭專門為你準備乾淨的
毛巾,否則不要使用布料的毛巾。如果無法使用肥皂和紙巾,你可以使
用酒精性的清潔劑。使用酒精性清潔劑之後,在有適當設備時一定要盡
快清洗你的雙手,直到訪視結束都不要接觸髒污的用物。
4. 只有在雙手洗淨後,護理人員才能從袋子中取出訪視需要的用物,放置
所有需要使用的物品在佈置的乾淨區域上。
5. 將所有使用過的髒東西丟入垃圾桶後再繼續訪視,尖銳物和使用過的針
頭直接丟入蒐集盒中,針頭不要回套。保持尖銳物處理容器的安全密
閉,並且立即處理針頭。若是液態的廢棄物則倒入馬桶中,所有的敷料
和污染物都丟棄在雙層的袋子,教導病患和家屬正確的處理敷料和污染
物。
6. 當完成訪視時,除去所有個人的防護用物(隔離衣、口罩),並以
OSHA的規定與機構建議之標準技術清潔使用過的用物。清洗你的雙手
並且更換所有的乾淨物品放入訪視箱。
7. 在你準備離開之前關閉訪視箱而且放在乾淨的區域。
要記得以下的事項:

護理訪視箱中的所有物品應是乾淨的;因此,一定要保持無菌原則。如
果是用後即丟的物品,取出使用後就應該丟棄,或是在另一位病患使用
前就要清理物品再放入訪視箱中。

尖銳物收集器是屬於「生物性危害」,應遵守環保署的指引和地方的規
定處理。病患使用過的尖銳物,應丟棄在不會外漏的硬式容器中,當放
置到收集器的四分之三滿時,就應將容器密閉,標示為「不可回收」並
丟棄。尖銳物收集器不可放在訪視箱乾淨的部分。(見附錄A:CDC尖銳
物收集器的處理指引)
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第一章 有效的實務策略 


地板通常視為「骯髒」的區域;不要將袋子放在家庭、辦公室或汽車的
地板上。

報紙被認為是乾淨而且有許多的用途,塑膠垃圾袋較昂貴,最好使用雙
層報紙丟棄敷料。

一定要有洗手的用具(肥皂和紙巾),並且應該放置在袋子頂端,以便
到病患家中時立刻使用。開始訪視時,無論是否有可見的髒污,一定要
記得先洗手,在訪視結束離開家庭前要再一次的清潔。

當不使用訪視箱時應該鎖在行李箱看不見的位置或放在室內。訪視箱放
置在汽車內時,應該用報紙或袋子掩蓋,極端的熱與冷可能會損壞訪視
箱內的用物。

不要帶訪視箱進入特別骯髒或是有傳染疾病的病患家庭內。針對特殊的
訪視可另外準備小袋子放些肥皂、毛巾和其他需要的用物,在袋子中應
有另外乾淨的紙袋來放置清潔用物,訪視結束時就將這些用物歸還到原
本的訪視箱內。

訪視活動

獲得基本資料
護理人員和病患初次面對面的會談是非常重要的,因為它攸關未來關係建
立的好壞。護理人員應該牢記自己在病患家中是客人,並認清居家場所和對病
患的期望與醫院的經驗是有很大的差異。另外病患的居家環境可能與護理人員
自己家有非常大的不同,重要的是確認並接受它才能提供有效的照護。小心不
要在地毯留下污垢與足跡;經過允許後,再清洗你的雙手或是進入臥室尋找病
患的藥物,這些都是護理人員如何以恰當的溝通尊重病患和家屬的例子。
由機構特殊的表格決定護理人員詢問病患基本資料的內容,這些資料會成
為病患居家健康紀錄的一部分,因此一定要記錄正確。下列是大多數機構都要
求的活動,並且在初次訪視就必須執行。

完成正確有效的轉介資料。

向病患描述機構的財務政策,收案時取得機構必須的財務資料。

解釋機構的權利和職責,包括病患若對機構提供的照護或服務感到不滿
意時的申訴程序,而且在進行任何照顧前就要先完成。
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提供病患病情進展相關的文件副本,並且附上簽名和日期,提供給醫師
和有需要的人員。預先醫療指示應在州政府的法律規範下,如果病患現
在或未來無法作出醫療相關的決定時,允許他對醫療照護作出選擇或是
指定代理人作決定。只有在病患無行為能力以及不能作出決定時才可行
使預先醫療指示。預先醫療指示有二種類型,這兩種類型的預先醫療指
示會隨時因為病患而改變。
(1)生命意願(Living will)-用於病患對疾病絕望而決定減少延長生命治
療的紀錄。
(2)健康代理人(Health care proxy),也稱為永久委任代理人(durable
power of attorney)-當病患無法作決定時就能代替他決定醫療照護方
式的人。

完成收案的臨床紀錄。(參考第二章「評估指引」以完成這些表格)

訪視前的注意事項
在訪視前、訪視期間以及訪視後護理人員的安全是最重要的。
訪視前的注意事項
1. 離開辦公室之前要確實清楚要去的地方,可以使用地圖。如果你對個案
家的位置有任何疑問可以先和對方聯絡。將訪視單拿給你的主管,訪視
單中應列出訪視的資料和預期的時間。
2. 戴上名牌,穿著機構要求的制服可以清楚地確認代表的身分,必要時穿
著方便行動的鞋子。
3. 避免帶皮包,離開機構前將皮包鎖在汽車裡或是用毛毯掩蓋它。
4. 攜帶一些零錢作為緊急交通或電話聯絡之用,隨身攜帶緊急聯絡的電話
號碼。
開車時的注意事項
1. 保持汽車良好的性能,並且檢查是否有足夠的汽油,最好有汽車組織的
會員資格,以便發生問題時較容易得到協助。考慮多放置一副汽車鑰匙
在你的訪視箱或小包中,開車時一定要繫安全帶並鎖緊車門,盡量將車
窗關上。
2. 如果機構沒有提供行動電話,則應考慮其他最佳的聯絡方式。
3. 如果汽車故障應打開緊急的閃燈,在車窗放置呼叫警察的標示並等候警
察來處理,不要乘坐陌生人的車。
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第一章 有效的實務策略 

4. 接近目的地時再停車;避免停放在小巷或廢棄的街道旁。
5. 不要讓所有的護理用物和個人物品離開你的視線。
6. 冬天放置一條毛毯,夏天放些冰水在車上,也可放些點心。
在街道步行時的注意事項
1. 離開汽車前徹底地檢查環境,如果你覺得不安全,遵照機構的政策與辦
公室聯絡,或者離開這個區域。
2. 離開汽車時拿著已準備好的訪視箱或用物,保持一隻手不要拿東西。
3. 直接走入病患的家。
4. 當要經過一群陌生人時,最好走到對面另一邊街道。
5. 走在人行道的中央,不要走巷道的捷徑、穿越建築物或私人住宅。
6. 手上拿著鑰匙(鑰匙的尖銳處可以作為一個有效的武器),考慮在鑰匙
圈附上一支可用來呼救的哨子。
訪視時的注意事項
1. 在大樓內使用常用的走道;避免走單獨的樓梯或是陰暗的區域。
2. 進入病患家之前一定要敲門,未被邀請前不要進入、也不要進入空屋。
可使用公共電話或行動電話確認病患不應門的原因。
3. 不要嘗試解決家庭的爭執,如果很嚴重則呼叫119。
4. 通常不要接受病患或家屬的食物或禮物。
5. 當你進入房子後觀察所有的出口,而且坐在離緊急出口較近的地方。
6. 如果在訪視期間對安全有任何的恐懼,完成應做的事後就離開。如果你
懷疑在屋內有任何人喝醉或使用毒品應立刻離開。

居家照護的提醒:如果發現有任何的武器,請他們放下或是離開,若你害怕作這樣的要求

或有任何的疑慮時,就立刻離開現場。

7. 當你接觸病患時,要求將寵物放在另外的房間,看到狗最好後退不要奔
跑。確定在紀錄中註明病患在家中有動物,以便其他人訪視可採取保護
性的預防措施。
8. 如果其親人或鄰居造成安全的問題時,須與病患討論,並在親人或鄰居
安靜時再安排訪視時間。如果有需要且機構的政策許可,可以和另一位
護理人員一起訪視或者安排護送的服務。

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9. 必要時使用防衛的策略,例如奔跑、喊叫,呼叫「失火」或「陌生
人」;踢脛骨外側、腳背或腹股溝;用口咬或手抓、使用鑰匙、化學性
噴霧,或是用護理箱當作防衛。
其他應考慮的事項
1. 向機構報告安全計畫,以確認可能不安全的區域以及何時使用護送的服
務。
2. 遇到搶劫事件時,絕對不要試圖反抗,直接放棄訪視箱,因為它可容易
地替換。
3. 當值勤時汽車發生問題、交通意外事件或是個人的安全事件都要通知主
管,並且由他們給你進一步的指示。
4. 如果你感覺有個人安全的疑慮時,不要進入或是停留在家庭中。尊重且
傾聽你的「直覺」。

執行評估
在第二章中會詳細說明許多家庭護理評估的部分,以及如何應用在訪視工
作中。居家照護評估表(Outcome and Assessment Information Set;OASIS-B)
的醫療照護計畫之評估項目,可以納入機構的居家訪視評估工具中,並在病患
接受居家照護服務期間內(收案、再確認、結案時)蒐集這些特定的資料。
OASIS-B完整的資料在附錄B中,且將在第二章做更進一步的討論。居家護理
人員可以到家中照顧病患和家庭是個很獨特的機會。使用下列技巧執行評估工
作是很重要的:

會談(Interviewing):詢問相關、開放性的問題,並且仔細地傾聽回
答。鼓勵病患和家屬多說話,在會談期間可以做註記或完成表格,如果
情況允許可以與病患或家屬一起討論表格的內容以求正確性。

觀察(Observing):所有評估的資料都應客觀地描述,包括家庭關係、
家庭氣氛以及病患或家屬對介入措施的回應。陳述事實,不要以個人的
偏見為意見。例如應記載「家庭看起來很凌亂,在走道有些障礙物」而
不是「污穢的房子」,以及「照護者時常打斷病患說話並替他回答問
題」而不是「照護者很傲慢專制」。

使用評估工具(Using assessment tools):使用聽診器和溫度計等儀器,
在第二章中列出一些特殊的評估工具能協助你完成基本的資料。這些資
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第一章 有效的實務策略 

料在之後訪視時對病患的評值是很重要的,不要忽略使用嗅覺、觸覺、
聽覺和視覺評估病患的重要性。常常在判斷病患對觸摸手臂的反應可以
告訴你整個情況,例如猜疑、陌生的恐懼和寂寞等。

擬定護理措施
蒐集有關病患和家屬需求的資料後,要與病患、家屬、醫師和其他照護提
供者,例如治療師、營養師和社工人員一起擬定治療計畫。第三章提到計畫的
指引以及特殊病患的護理措施。為了成功的執行治療計畫,護理人員與病患及
家屬共同合作訂定原則和設定目標是二個有效的策略。
在居家照護中,強調設定短期和長期的目標,以及提供的照護與機構場
所,有很大的差異。使用臨床路徑與以成果為導向的品質改善計畫,是家庭護
理實務有效性的基礎,為了協助居家護理人員應用這些原則在實務工作中,下
列概略地說明設定目標與訂定契約。
設定目標
根據最初對病患、家屬和環境的評估、轉介的資料以及護理人員的知識訂
定短期和長期目標。當設定目標時應運用下列五項原則:
1. 目標是以病患為中心,並且要確認病患和家屬都可以達成計畫。
2. 目標是實際、可以互相設定,可以測量以及病患可以達到的。清楚地陳
述病患和護理人員雙方的目標,彼此互相分享目標和期望,以決定最好
的進行方式。
3. 目標是以成果為導向。成果導向的目標將重點集中在照護最後的結果,
記錄並測量病患行為的改變,而不是護理人員讓病患有效改變的過程。
例如將重心集中在病患的學習結果,而不是護理人員教導的特殊資料或
是護理人員的指導方式。因為已經達成互相訂定的目標,病患可以準備
結案,就能清楚地確認此為成果為導向的目標。
4. 排列目標的優先次序,並且依需要和情況重新調整。短期目標是針對主
要的診斷並設定每天介入措施的方向;長期目標包含病患全部的情況並
且設定結案計畫的方向。
5. 必須在特定的時間內達成目標,時間的範圍從數天到數星期,端賴需要
照護的特性而定。應該要陳述達成每個目標估計需要的時間。

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訂定契約
契約是二個人或者更多人之間做某件事的協議,而且是要清楚瞭解共同的
目標以及達成目標的方式。基本上,居家護理人員與病患及家屬的契約是一個
工作的協議,清楚說明在這個情境下護理人員、家屬和病患要做的事。
居家護理人員訂定的契約中一定要確定提供給居家病患的所有照護都是成
功的。在家庭環境中病患和護理人員之間的關係,與在醫院或護理之家等機構
中有許多的不同,而且通常是更重要的。醫院的專業護理人員總是直接地照護
病患;而居家護理人員不會直接地提供照護;然而,居家護理人員教導病患和
家屬以使他們能更加獨立。另外在家中執行照護過程的方式和治療處方一定要
依據特殊的環境和病患情況作修正。除非在初次訪視期間訂定契約時做澄清,
否則不同的角色期待會造成所有居家健康機構人員、病患及家屬之間有很大的
誤解。
訂定契約有四個重要特性:
1. 夥伴關係(Partnership):契約的所有部分都要病患共同參與和同意;病
患和健康提供者成為夥伴關係。
2. 承諾(Commitment):雙方要約束對方以完成契約;它對護理人員而言
是一個信任的承諾以及對目標的努力。
3. 格式化(Format):藉著訂定契約,病患和護理人員清楚地瞭解雙方在
工作中的關係、各自的責任與特殊的限制。一旦訂定契約後,對必須做
的事、由誰去做以及在多少時間內完成,雙方都要很清楚。
4. 磋商(Negotiation):和病患訂定契約一定要磋商。雙方都應該持續地
互相分享意見,提供與採納如何達到目標最好的建議。
機構和病患之間的契約應該考慮下列四個項目:
1. 應徹底瞭解達成目標所需要的照護。計畫包括需要執行的特殊活動以及
執行者,雖然計畫可能在未來會發生改變,但護理人員必須清楚自己、
病患或家屬需要做的事情是什麼。
2. 病患和家屬的期待要很明確。訂定契約主要的討論並澄清角色以及所有
相關人員的期待,病患時常認為護理人員有全部的答案,而且害怕分享
自己的想法和感受,如果沒有在初期的關係中處理,對整個互動過程和
照護計畫會帶來負面的影響。
3. 列出居家機構每個成員的工作程序和承擔的職責,以及病患和家屬真正
的期望是什麼。
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第一章 有效的實務策略 11

4. 執行契約每個部分都必須有特定的時間表。包括當再次評值計畫時由居
家機構小組訂定訪視的預定頻率,付費標準以及護理人員和醫師的互
動。瞭解財務支持的限制經常可以協助病患集中在較短的時間內達成目
標。
訂定契約的好處是:

計畫可清楚地列出每個人的角色和期待。

病患在自己的健康照護中能扮演積極的角色。

清楚地定義目標且使用可測量的用語,可以用來激勵病患朝向目標而努
力。

照護計畫有個別性,且將重點集中在病患獨特的需要上。

因為所有的當事人都清楚的瞭解目標,所以增加達成目標的可能性。

為病患發展新的適應策略和決策技巧。

當病患情況較順利以及有自我照顧的經驗時,可以加強病患的自主性與
自尊。

護理人員與其他健康小組成員的服務更有效率,且照護更具有成本效
益。

病患衛教
有效的教學原則
衛教病患是居家護理人員最常使用的護理措施之一,使用有效的病患衛教
原則將協助護理人員為病患發展適當的護理措施,以符合病患短期和長期的照
護目標。重要的是要記得提供資料的過程不表示學習已經發生,當一個人有能
力做某些他之前不能做的事時才表示學習已經發生。
教學過程的步驟:

評估學習者的準備度。影響病患學習準備度的因素有:
(1)感受到其需要性。
(2)興趣和關注程度。
(3)教育背景。
(4)成熟度和年齡。
(5)動機。
(6)文化、社會、宗教和經濟的因素。
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評估學習者準備度所使用的資料來源包括:
1. 訪視時病患的會談和評估。
2. 護理人員直接觀察病患的行為。
3. 經過有系統的評估確認病患缺乏的知識。
4. 從其他機構和提供者得到病患之前的教學紀錄。

設定的目標和學習目的都是可以測量的且是以病患為中心。

決定適當的教學方法:
(1)討論。
(2)示範。
(3)視聽材料。
(4)書面的衛教單張。

執行教學。

評值目標和目的的達成。
以下是有效的執行策略:

以信心和熱誠的態度進行教學。

花時間解說,並且允許病患發問、重複說明並強化內容。

教導最少量、必要的資料以達成目的。

讓病患練習新的技術或者使用最新的資料。

避免專業的醫學術語,以簡單的方式解說。

敏銳的去感受病患因為其能力、家庭情況等等而影響他的學習能力,並
要做適當的修正。

雖然很熱切的期望病患接受所有的教學計畫,但是這些資料與他的生活
型態和目前情況有何相關?

在教學時常常做些總結的說明。

根據明確的目的確認病患的進展。

視需要規劃之後的教學時間。
在病患教學上常見的潛在問題:

經過磋商互相訂定的目標失敗。

在很短的時間說明太多的資料使病患負荷過重。

缺乏衛教病患的時機。

未蒐集病患所有的資料以確實反映出病患真正需要的教學計畫。
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第一章 有效的實務策略 13

病患的遵從性
病患的遵從性是一個受到許多變項影響的複雜行為。要達成病患遵從性的
關鍵因素是護理人員和病患之間的關係,以及病患清楚的瞭解治療處置的計畫
與疾病預防或治療之間的關係。
增強遵從性的策略是:

簡化照護方式。

允許改變慢慢地發生。

徵求家庭的支持。

增加對病患的監督。
病患教學的文件
衛教病患是居家護理最常使用的技巧之一。要提醒的是,在醫療補助
(medicare)計畫中已建立特定的標準來決定是否可以補助訪視。

教學者必須是具有專門的技術和知識的專業註冊護理人員、物理治療師
或語言治療師。

教學必須要與病患疾病或傷害的特性與嚴重性、特殊的醫療需要以及病
患可接受的標準相符合。

教學內容一定要與病患的情況有關,並且不是在增強先前的教學。
在臨床紀錄中一定要呈現病患教學的特殊性並清楚的記錄。應包括下列項
目將可使紀錄更清楚:

教學的日期和時間。

直接教學的對象(如果不是病患,為什麼?)。

病患的健康狀態。

給予的特殊指導。

使用的教學方法。

病患的理解程度。

教學過程的障礙。

在教學期間要達成的目標。

教學的評值。

計畫下一個教學階段。

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決定護理訪視的頻率和期間
在初次和之後的訪視,護理人員必須與病患的醫師以及補助來源的個案管
理師一起決定,一星期病患需要多少次的探訪(頻率)以及服務病患的時間
(期間)。使用醫療補助的標準指引作為計算每一個訪視階段的頻率和時間,
也要一併考慮病患的特殊需要以及機構內的標準。

訪視期間(Duration):是依照病患的補助來源決定,在醫療補助制度中
是62天;其他的補助來源可能不一樣。當病患還需要另外一個階段(62
天)才能完成家庭照護的目標時,最初62天的進展報告與未來另外62天
新的醫囑都應由醫師完成,更新醫囑的證明稱為再次證明或再確認。

頻率(Frequency):指每個星期探視病患的次數。由下列的因素決定:
(1)病患的診斷。
(2)急性的情況。
(3)病患或家屬的學習能力。
(4)目前教學的狀況。
(5)醫師的醫囑。
(6)護理人員對病患情況和需要的判斷。
(7)州、聯邦、或機構適用的規範和政策。
(8)付費者的標準。
在過去的經驗中,開始照護的第一週訪視次數較頻繁,當病患情況改善
後就減少次數。醫療保健財務管理局(Health Care Financing Admintstration;
HCFA)485號表格(居家健康證明和治療計畫)需要記錄特殊的訪視頻率和時
間,將有關病患的每個照顧訓練登記在21個領域範圍中。
當規劃訪視的頻率時,要瞭解機構如何定義一週的治療。通常國家醫療補
助一週的治療是從星期日到星期六,使用日曆作為指引可協助你完成有關訪視
頻率和期間此部分的文書工作。

頻率和期間的書寫格式
除非預期會提早結案,否則醫療補助的病患訪視頻率和期間以62天(9星
期)為一個階段。假設機構的醫療補助一週是從星期日到星期六,病患在星期
三收案並進行衛教訪視,第一個星期的訪視為星期三、星期四、星期五,在許

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第一章 有效的實務策略 15

可期間62天的第一週訪視頻率紀錄為:

3 wk 1=在第一週內有3次訪視(第一週的服務)。

1 day 3=有3天的訪視日(第一週的服務)。
如果因為病患情況以及教學的理由需要一週訪視3次,之後逐漸減少到一週
2次,在許可期間結束時也許可以結案,在許可期間內其他的訪視頻率為︰

3 wk 5=5週內一星期訪視3次(第2-6週的服務)。

2 wk 2=2週內一星期訪視2次(第7-8週的服務)。

1 wk 1=1週內訪視1次(第9週的服務)
何時要決定是否需要臨時額外的訪視量,臨時增加的訪視計畫應該記錄在
485號表格,並且應該要包括臨時訪視的特殊原因,必須有明確的次數與條件︰
例如,「因為導尿管的阻塞或脫位而需臨時訪視兩次」。
要記得︰

如果比原本的計畫需要更多的訪視,那麼必須聯絡醫師開立訪視的醫
囑,因為訪視頻率是由醫師的醫囑決定。

訪視頻率可以由護理人員隨時與病患和醫師溝通而減少,在病患紀錄裡
要記載為何減少訪視的證據。

有增加訪視頻率的口頭醫囑之後,仍必須要有醫師簽署的確認。在病患
紀錄裡應有增加訪視的相關資料。

如何決定訪視頻率
必須評估病患各方面的情況以決定訪視頻率。應該評值下列各項因素︰

目前疾病過程、傷害狀況或需要居家健康照護的情境。

確立現存與潛在的問題。訪視可能需要經常完成立即性的目標,然後重
新調整長期的目標。

個案的預後以及出現合併症的可能性都與護理照護的頻率有關。

病患、家屬和機構人員有一致的目標、建立時間表,並且瞭解契約的期
待。

持續進行護理評估,監控以及針對目標評值進展。

完成病患的衛教並且需要適當的追蹤與再訓練。

直接的護理服務其類型和複雜性必須符合短期和長期的目標。

病患目前的心理狀態、護理人員對病患病情的瞭解以及對目前疾病、傷
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害或情況的認知。居家健康措施的目標是要增加病患或主要照顧者的認
知和瞭解,因此決定未來的訪視頻率將是一個動態、持續變化的因素。

病患或主要照顧者提供照顧的能力和意願。

病患的環境。

病患和主要照顧者遵從指導的執行能力。
護理人員在決定訪視頻率時,所有項目都要有專業的評估。隨著情況的改
變,這些因素必須經常再做評估以便使醫師的新醫囑能維持適當的訪視頻率。
不可能發展一個「食譜」系統來決定訪視頻率,因為沒有任何兩種的情況是相
同的,而且需要一位專業護理人員的技巧才有能力決定訪視頻率。
一般性的指引能用來協助護理人員決定訪視的頻率,如果病患比醫師或護
理人員認為的需要量還要求更多的服務時,就必須由機構的政策和程序作協
商。
仍需要在隔天訪視的病患
針對這些病患有下列適用的情況︰
1. 病患的情況不穩定,並且可能在24小時內發生嚴重的變化。
2. 照護計畫牽涉到複雜的程序,例如一定需要由護理人員執行、教導或監
督敷料更換或傷口護理,可能需要每天訪視執行注射、靜脈治療、導管
灌食和導管灌洗。
3. 家庭中支持系統的成員很難理解或處理病患的情況或照顧需要,並且需
要護理人員的指導和監督。
4. 護理人員判斷有些未完成的資料,需要書寫報告以及無法預期的症狀或
問題,需要在隔天獲得更多的資料才能適當地處理病患。
5. 需要立即、緊急的教導,或者是教學內容較複雜以致於必須分成幾個小
部分。
6. 需要指導照顧者,例如胰島素注射或更換敷料。
7. 醫師指示需要特別的追蹤。

居家照護的提醒:對於每天所有的訪視而言,一個計畫的結束(有時稱為「有期限的以及
可預測的結束」)是需要技術性的服務(護理、物理治療和語言治療),並且也應該考慮
在病患照護過程中包含其他的訓練。

下一次的訪視:2到3天後
大多數個案為了健康和安全的理由,初次和隨後第二次的訪視之間應該不
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第一章 有效的實務策略 17

會超過2或3天,要記得,如果病患剛從醫院出院,回家的第一天(初次訪視)
提供病患最佳的基本資料。確定病患出院或機構收案後的實際狀況,有2或3天
進行每日的訪視可以掌握病患所有情況與需要更準確的概況,以便發展適當的
照護計畫。在這2-3天內可能看到病患的情況是:
1. 病患的情況需要間斷式的訪視而不是每天訪視,例如持續衛教與(或)
監督。
2. 需要由護理人員監督照顧者提供的技術性措施。
3. 護理人員評值教學的有效性。護理人員持續評值過去的教學並且實施新
的教學計畫。
4. 護理人員持續提供一些只有護理人員能執行的技術性護理措施。
5. 護理人員評值照護計畫的有效性(例如藥物治療、照護過程、教學、飲
食的遵從性、照顧者和其他支持系統)。
每週一次的訪視
下列情況可以適用︰
1. 病患更穩定且更獨立。
2. 需要一位熟練的護理人員執行照護計畫的介入措施(參考醫療補助訓練
手冊)。
3. 幾乎已完成觀察和評估,雖然訪視仍然是合理且有必要,但不需要比一
週1次還要頻繁。
4. 病患或照顧者已能遵從衛教,但是必須評值。
每月一次或是更長時間的訪視
下列情況可以適用︰
1. 針對有特殊治療的醫囑,例如注射、抽血或者更換導尿管。
2. 照護計畫中與次數有關的技術性需要(例如實驗室檢驗)。
3. 必須持續評值對教學的遵從性與學習的技能。
4. 要求按照規定執行或者遵照補助的標準指引訪視,例如州政府醫療補
助計畫監督性的訪視,可能是管理與直接技術性護理(skilled nursing;
SN)照護。
5. 護理人員必須評值病患、家庭、環境全部的情況,以確定仍然是安全的
狀況、持續使用足夠、適當的照護與服務以確保結案是合適的。
要記得整個訪視許可的任何時間,訪視的頻率可能需要增加或減少以滿足
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病患的需要,而且是合理且必要的。例如住院、發病、病情加劇或惡化、使用
新藥物等都代表需要增加訪視次數。如果在這些事件出現但訪視未增加時,就
應該要記錄未增加的原因。
當照護計畫與病患狀況沒有改變,通常可減少訪視次數並計畫結案。通常
護理人員必須評值病患的進展是否符合照護計畫的目標,並持續不斷檢視病患
是否準備好,且是否清楚自我照顧的學習期待,才訂定預期的結案日期。

結束訪視
每一次結束訪視,特別是在第一次時極為重要,因為它澄清了未來的期待
是什麼,並且建立護理人員、機構與病患、家屬之間的關係。當每次訪視結束
時,有下列7個重要的項目︰
1. 將重點再次簡短的提示。
2. 強調正向的行為以及病患和家屬的優點。
3. 重述教學和治療計畫;解釋你或其他人在下次訪視要做的事情。
4. 確認病患知道主要的照顧護理人員是誰,以及如何聯絡值班護理人員,
症狀和徵象應該要清楚的報告值班護理人員。
5. 依照當天的訪視成果與所有參與人員討論訪視的頻率。
6. 確定病患有你的名字並且知道如何在辦公室找到你。在任何情況下都不
要給你家的電話號碼。
7. 確定下一次訪視的日期和時間。

訪視後的評值
在你離開病患住家並未完成家庭訪視,訪視後仍有許多活動,職責完成之
前需要執行一些活動,因為紀錄文件和溝通是訪視後的重要部分,下列各項可
作為護理人員每次訪視的評值指引:
1. 家庭訪視期間蒐集的資料,都是病患、家屬和護理人員同意的訪視與服
務計畫目標嗎?
2. 根據家庭訪視期間所蒐集的資料,需要修正照護計畫嗎?
3. 病患和/或家屬已經達成哪些可評量的目標?
4. 家庭訪視期間的病患紀錄是很清楚、簡要嗎?
5. 是否需要轉介到社區的機構和/或其他健康照護專家以協助完成病患的
照顧計畫?
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第一章 有效的實務策略 19

6. 評估資料中有需要向醫師報告的任何誤差嗎?
7. 整個計畫是連續性並且包括病患何時可以結案的長期目標嗎?
8. 護理訪視箱中需要更換哪些物品?

個案討論會
家庭訪視期間護理人員與其他專業照護小組成員的溝通是一個重要的工
具,藉由與重要的小組成員參與個案討論會,瞭解病患整體的照顧計畫和病患
達成目標的進展。下列簡要的項目將協助小組瞭解︰

病患病情的改變。

病患心理社會的改變。

病患家庭環境的改變。

病患達成目標和成果的進展。

評值提供照護和服務的頻率。

所有小組成員對提供服務的評值。

追蹤訪視
藉由最初詳盡的評估擬定完整的治療計畫,使追蹤訪視更為容易進行。因
為家庭訪視就像是護理的藝術、是一個動態且持續改變的過程,執行家庭訪視
的步驟會隨著每一次的訪視有不同的重點。在之後的整個訪視期間,護理人員
應該持續評值計畫和達成目標的有效性,隨著時間和熟悉度的增加可以尋找新
的問題。

無法預期且緊急的情況
可能會出現醫療和非醫療的緊急情況並打斷計畫中的訪視,護理人員有
必要熟悉機構對處理居家緊急事件的政策和程序。在收案過程中很多機構會
提供一份清單,列出病患的電話號碼、地址、醫師的電話以及緊急醫療系統
(emergency medical system;EMS)的電話(在大多數社區的號碼為911〔美
國〕)。在安全的教學計畫中,護理人員應該與病患和主要照顧者一起檢視在
環境的緊急情況(例如暴風雨、淹水、火災、大風雪等)以及潛在危險的情況
下(如果維持生命的醫療設備喪失電力)應該如何處理,以及辨別哪些生理症

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狀需要立即的行動(啟動EMS系統,通知醫師或值班護理人員)。大多數的緊
急事件並無法預測,因此可以藉由指導病患和主要照顧者居家安全計畫,以減
少這些情況所造成的影響。
當發生EMS的事件需要醫療緊急處理時,護理人員應該執行適當的緊急程
序,直到EMS人員前來處理。如果需要執行心肺復甦術,護理人員應戴手套並
使用防護面罩,緊急情況中記得遵守標準預防措施和感染控制是很重要的。當
EMS人員前來接手緊急照護工作時,護理人員應盡快通知病患的醫師、緊急連
絡人(如果主要照顧者不在時)以及機構。

在家中自然死亡
根據機構的政策和州的法律與條例,居家護理人員可以應用以下的指引處
理在家中發生的自然死亡。請參照機構中特殊的指示和要求。
通常護理人員應該:

遵照機構的程序確認死亡的宣告(依各州不同的規定;在一些州註冊護
理人員可以宣告死亡)。

通知病患的醫師並證實以簽署死亡證明書。

通知驗屍官並取得需要的死亡證明資料,驗屍官將會需要以下的基本資
料︰是否為自然死亡、診斷、死亡時間以及醫師最後一次看診的日期,
遵照機構的指引以獲得或提供額外的資料。

協助家屬聯絡殯儀館。

病患清潔以及準備移入殯儀館。檢查身上的裝飾品,移除導管,根據家
屬的意願穿上衣服。

通知機構病患死亡的訊息,以便能通知病患其他的照護小組成員。

病患結案
在最初訪視時就應該規劃病患的結案計畫,護理人員和病患可以計畫所需
要的照護,並決定要有多少次的時間以及如何完成照護,護理人員能協助病患
瞭解在居家場所實際能提供什麼服務以及服務的頻率。因為照護目標是病患與
護理人員雙方同意的,定期地重新檢視目標使每個人清楚瞭解如何達成目標,
當達到期望的成果時就預期可以結案。居家護理人員準備病患結案時必須清楚
的記載且必須要有的紀錄內容是:
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第一章 有效的實務策略 21


病患和家屬有足夠的知識處理病患每天出現的照護問題。

病患和家屬知道在緊急狀況下如何得到幫助。
因為這是在照護計畫契約中自然的步驟,因此可以順利完成病患的結案,
除了要完成要求的OASIS-B項目外,家庭護理中個案結案的標準原則是:
1. 病患已經達成契約和臨床路徑中的目標。
2. 病患的情況已經不再需要技術性的照護(護理或治療)。
3. 病患住院並且未知返家的時間。
4. 病患拒絕機構進一步的服務。
5. 病患遷出或準備遷出機構的服務範圍。
6. 病患死亡。
7. 居家衛生機構無法提供病患目前需要的服務。
8. 在提供照護的機構內沒有可利用的資金,病患需轉介到別處。
9. 居家情況不安全,而且間歇性的照護無法滿足病患的需要。
在最後的三種情況,請教機構的政策提出放棄收案的關鍵,雖然這些適用
於結案的情況,但是有時病患希望用私人付費的方式繼續接受居家服務時,護
理人員應該要與機構商量。

結案的總結
病患要結案時機構有不同的要求和記錄的格式,當病患結案時,建議至少
要記錄下列的項目︰

病患在結案時的情況。

結案的原因(上面所列舉的結案標準)。

哪些成果完成或未完成,以及如何完成的。

轉介其他資源。

未來的照護計畫。

給予結案的指導,包括任何治療,例如病患的運動計畫。

向醫師和/或補助來源的個案管理者通知病患結案。
結案的摘要應是自從病患收案後所有照護的總結、病患對照護的反應與服
務成果。如果醫師需要應給予一份結案的副本。

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第六章 肺功能損傷之病患
肺部問題是病患接受居家照顧服務的主要診斷,他們會隨著系統性損傷,
例如心臟或神經系統疾病。當在家中處理這類病患時,記得「ABCs」(氣道、
呼吸、循環),並首先檢視病患的呼吸道及呼吸,仔細評估後給予處理。

常見的問題與可能的醫學診斷
呼吸問題會被分為二個主要的族群:阻塞性疾病及限制性疾病。阻塞性疾
病即是進出肺部的氣流被阻塞,因為正常呼吸道在吸氣時有最大的直徑,大部
分阻塞性疾病在呼氣時會減少氣流。
慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease;COPD)這個
名詞已經被用來如傘狀般肺部結構來通稱所有的阻塞性疾病,這些疾病包括肺
氣腫、慢性支氣管炎、氣喘(阻塞處可能是中斷的)、支氣管擴張及囊性纖維
化。
限制性疾病是指當病患盡可能作深呼吸時,會限制其某些方面。這可能是
肺疾病、肋膜疾病、肺廓疾病或神經肌肉疾病。限制性肺疾病包括:一般而延
長時間因吸入灰塵及物質所造成之職業性肺疾病,稱為矽肺病。肺纖維化、肋
膜疾病,例如肋膜積水及氣胸。胸壁疾病,如嚴重的脊柱後彎、脊柱側彎或脊
柱後側彎,這些不正常的胸壁限制吸氣及肺擴張,及神經肌肉疾病,例如重症
肌無力,GuillainBarre症候群、肌肉萎縮及脊柱側彎。

結果
肺部功能損傷的病患,其功能性的問題及照顧的相關結果,會直接與肺部
疾病有關(病患必須維持呼吸道通暢)或與疾病的影響有關。

直接與肺部疾病有關的結果
病患可能會:

維持呼吸道通暢,經由身體評估及聽診來證明。

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肺分泌物清除,無論是有效的咳嗽或藉由抽吸來協助,經由痰的產生量
及呼吸音的聽診來證明。

適當的氣體交換,經由動脈血氧及脈搏血氧監測來證明。

維持有效的呼吸型態,經由呼吸速率與深度、雙側胸擴起伏及雙側呼吸
音、減少輔助肌使用的評估來證明。

表示呼吸困難消失或減少。

與肺部疾病之影響有關的結果
病患可能會:

可達到一個可接受的活動程度,經由護理人員評估及病患或家屬表示來
證明。

維持適當的營養程度,經由病患體重、實驗室檢查值、病患乳製品之攝
取及護理人員評估來證明。

表示焦慮消失或降低。

避免肺部感染,經由護理人員評估及無感染或其他感染的症狀來證明

維持有效的社交互動,經由護理人員觀察及與病患及家屬或有意義的其
他人的會談來證明。

維持可接受的睡眠型態,經由病患或家屬之表示來證明。

描述治療計畫及病患的責任,經由護理人員評估、病患主訴來證明。

追蹤治療計畫,經由改善情況的護理人員評估來證明。

列出藥物,每種藥物為何及何時服用,經由護理人員會談來證明。

肺部功能受損之一般處理
每一個有主要肺部疾病或因其他疾病續發肺部疾病的病患,需要在每一次
看診時作一個完整之呼吸護理評估,任何有呼吸疾病的病患,都可考慮會診居
家照顧的呼吸治療師。若病患需要機械性呼吸器或其他的居家儀器,則呼吸治
療師可能已經看過這些病患了。與呼吸治療師共同參與病患的教育、評估及發
展照顧計畫。

一般評估方法

比較病患胸部前後徑及橫徑,正常時前後徑是橫徑的一半,慢性阻塞性
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第六章 肺功能損傷之病患 175

肺疾病(COPD)的病患及明顯的噘嘴出氣,則前後徑與橫徑幾乎相同,
此為桶狀胸。

仔細觀察病患呼吸是否使用呼吸輔助肌,若使用愈多輔助肌,則熱量消
耗愈多,病患組織氧氣之需求就愈高。

鼻翼發亮是由嬰兒期留下的自然反射,以增加氣道的大小,在成人若鼻
翼發亮表示呼吸窘迫,在嬰兒也有可能是呼吸窘迫或冷、壓力所造成。

當病患的血色素質是正常時,發紺是唯一可信賴的氧合不足徵象。當每
100cc的血有5公克的血色素來與氧結合時,則發生發紺情形,病患有地
中海型貧血,當他們的氧合可接受程度時,可能也會呈現發紺情形。而
貧血病患可能會嚴重的缺氧,但從來不會看起來發紺。

用合適的術語來描述呼吸型態:快速的呼吸速率稱為呼吸過速,而當病
患PaCO2 少於35mmHg時只能稱為換氣過度。

當你接獲一通電話宣稱病患有呼吸問題,在電話中與他交談,若他可用
完整字句說話而沒有因呼吸停頓,則他沒有因呼吸中斷說話的那般嚴
重。

使用脈搏血氧監測儀
脈搏血氧監測儀是一種可給居家護理人員來評估病患血氧濃度的工具,這
種工具包含一個監視器及探針(通常是像衣夾的東西),此可夾住病患的手指
頭,燈光透過手指,此裝置測量燈光吸收量並計算動脈血氧濃度的百分比。而
脈搏血氧監測儀的表示法為SpO2,要詳細的有關使用脈搏血氧監測儀的討論參
考Carroll(1997)。
如何檢測脈搏血氧監測儀判讀之正確性:

將判讀結果與病患情況做相關性比較。

檢測在裝置之信號強度指示器,以確認信號是正確的、可信賴的。

測量判讀的脈搏並與由裝置而來的心跳速率作配合。
當脈搏血氧監測儀出現下列情況時不可使用,因為其判讀不可信賴:

灌流差。

可能是一氧化碳中毒時(煙霧吸入,大量抽吸者)。

手顫抖厲害時(若使用夾子夾手指,可能會有此情形,則可用夾子夾病
患的耳垂較合適)。

心跳停止。
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吐氣末端氣流速率監測
末端氣流測量器是一個簡單的裝置,可提供有肺部疾病的病患測量肺功
能,氣喘的病患尤其重要。但他也可用來協助監測其他疾病的病患。正常值是
根據病患的年齡、身高及性別而有不同。大多數的末端氣流測量器都會列出病
患的正常值。
使用末端氣流測量器之注意事項:

如果允許則讓病患站立。

檢查以確定測量儀上之指標是在零或基礎的位置上。

請病患盡可能深呼吸。

把頂端流量測量儀放入病患口中,嘴唇須緊緊含住。

用力且快速朝此裝置吹氣,就如在吹熄生日蛋糕上的蠟燭一般。

記錄數值。
這個程序須重複3次,並記錄最高的一次。

監測感染的症狀及徵象
老年人當正在感染的情況下,體溫通常不會升高,而當病患接受氧氣治療
時,最好以耳溫槍來測量溫度。監測痰量、顏色及性質,綠黃或像果醬般的
痰,指出為感染,而白或清澈分泌物則為正常。

教導有效咳嗽技巧
當病患有咳嗽時,鼓勵病患咳出,而當咳嗽頻繁、一陣陣且無痰時,病患
可能需要止咳劑以使病患能夠休息。在其他處理之前,首先要教導病患如何有
效咳嗽:

坐姿並使雙腿能夠支撐在平的地板上,當腳無法碰到地板時,為了避免
髖關節彎曲,可使用椅凳。如果無法起床,可彎曲膝蓋並使腳平放在床
墊上,並給予支撐,支持腳部很重要,若無支持腳部,則腹部肌肉將無
法收縮來維持腳部,而咳嗽時需要腹部肌肉來協助產生一個強而有力的
咳嗽。

慢慢吐氣且完全由嘴唇吐出。

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第六章 肺功能損傷之病患 177


作一個緩慢的,經由鼻子的深呼吸。

連續作3-4次咳嗽,而非只是1次。
若病患無心臟病或腎臟疾病等禁忌症,鼓勵病患盡可能多喝水,這可協助
稀釋分泌物。

活動耐受力與活動計畫
評估活動的耐受力,例如,在病患覺得喘氣之前可以走多遠,使用測量物
品來測量活動耐受力是很重要的,如此其他的護理人員才可追蹤你的評估。記
錄病患可以走多少呎或在家時使用標的物,如「可以由臥室走到廚房而不會覺
得困難」。
教導病患踱步活動且表現出他們如何安排居家環境,使達到最有效的程
度。考慮協同練習且考慮轉介至物理治療師或職能治療師。
決定在家中是否需要他人協助個人的照顧及執行日常生活,但首先鼓勵病
患透過踱步活動來增加獨立性。提醒病患他們可以在白天活動或在他們覺得有
更多能量時執行活動。考量病患能由柺杖或助行器等協助裝置來達到活動之效
益。教導能量保存法、呼吸及放鬆技巧等。

踱步活動的方法
病患有呼吸問題或身體限制,必須學習放鬆自己,並嘗試減少生活學習新
的方法來節省能量。

協助病患發展日常排程,包括休息次數。

教導病患計畫完成一項主要的日常家事,並設定活動的先後順序。

教導病患如何使用壓力管理及放鬆技巧來處理活動時所產生的呼吸困
難,放鬆技巧會在此章稍後討論。

教導病患關於性活動適應的方法。例如,選擇較無壓力的姿勢,使用噘
嘴式呼吸。當病患有多的能量時,可從事性活動,避免在飯後2-3小時內
性活動,並在性活動前使用支氣管擴張劑。
教導個人能量保存技巧,以下的建議可以教導你的病患:

當清醒時作伸展及放鬆運動等,可在尚未起床前在床上執行,以減少身
體突然的活動。

放慢步調來活動。
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將睡袍、拖鞋、襪子及內衣放在床邊,以便坐在床緣時,這些衣著可以
完成。

洗澡時使用洗澡座椅及雙手可及的蓮蓬頭。

厚絨布浴袍可去除因要使用毛巾擦乾身體的能量。

避免精緻的髮型,因為需要過度使用手握式吹風機、梳子或刷子。把手
抬高超過頭部對病患而言是最耗費體力的活動。

避免繫緊領帶、腰帶、胸罩並用黏貼式方便放鬆的衣服,如此不會限制
胸部及腹部的擴張。

穿吊帶、鬆的有彈性的腰帶衣服,易穿脫的鞋子,襪子(代替褲襪)及
有Velcro(魔鬼粘)固定的衣服,以減少穿衣時過度用力。

當在家中移動時,使用可裝物、有小輪子的實用手推車,放一個小凳子
或露營用坐椅在推車上,如此若要拿取底層或其他較低區域的東西時,
可用坐姿來代替彎腰。

在廚房或浴室要做伸展活動時,盡可能用坐姿代替站立。使用有輪子的
矮凳靠著寬廣處來支持,或當櫃檯過高時,使用吧檯椅來代替傳統的椅
凳。

當攜物上樓時,用噘嘴式吐氣抬物,而每2-3階時即放下休息,然後再一
次重複這些程序。

若房子內有階梯,在頂層及低層放一個椅子,如此可休息或更容易取
物。

當拾起小物品或由高層櫃子取物時,使用小或大的夾子將有所幫助。

如何降低危險因子

教導病患戒菸。

評估住家環境是否有刺激物,例如灰塵、煙霧、粉塵、寵物及是否接近
動物養殖場。

避免使用個人衛生用的噴霧器,使用室內空氣清淨機來代替花香噴霧
器。

記住特別是有氣喘的病患,會因蟑螂、小蟲而過敏,而這些在環境中是
很難去除的。

特別的塑膠、枕頭及床罩可能是需要的,其可以減少在臥室中過敏的程
度。
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第六章 肺功能損傷之病患 179


教導病患檢視空氣污染、花粉或每日的臭氧程度(或在每年的危險期
間,例如夏季),當空氣污染的程度高時,盡可能打開空調且避免室外
活動。

維持室內溫度白天70度(華氏)以上,晚上68度。

空氣過濾加強空氣熱度及冷卻系統須依產品的指示改變或經常清洗。

病患在較冷的天氣下,可能在冬天的季節裡對乾燥、室內熱空氣特別敏
感,使用濕度機會有所幫助,但只有在病患/家人非常嚴密的清潔下,
在濕度控制下給病患洗澡是藏匿細菌,會造成病患感染。

教導病患若煙霧會刺激病患時,應避免使用含有氨或氯的漂白劑或其他
有強烈冒煙的物質。

告訴病患遠離有感冒或其他呼吸道感染的人。告訴病患須經常洗手,尤
其是周圍有兒童時。

攜帶紙袋或有繩子的垃圾盆在身邊,以便丟棄吐痰的衛生紙。

提醒病患當咳嗽或打噴嚏時戴可丟棄式的口罩,提醒他們在咳嗽或打噴
嚏後洗手。

建議他們在冬季冷空氣環繞時,戴口罩或圍圍巾在臉上。

房子寵物及物品會聚集塵埃者,盡可能遠離病患的居住地區,在許多家
中把寵物丟棄,並不是很好的選擇。可與家人討論把寵物移離病患睡覺
的房間,特別是離開床。當寵物洗澡刷毛時病患更不能靠近。

教導預防注射的重要性。例如,感冒疫苗注射,每年建議主要照顧者肺
炎疫苗注射。

教導不吸菸的好處。例如,減少破壞肺組織、減少咳嗽及痰的產生、增
加對感染的抵抗力及對味覺及嗅覺的敏感度。

轉介至美國肺部協會、戒菸諮詢、殘障執照汽車州分部及地方之支持團
體。

使用氧氣病患的照顧
持續檢視醫療儀器公司,以瞭解呼吸治療師將會去拜訪在家使用氧氣的病
患,與呼吸治療師一同工作,來發展一套照顧計畫並應用在家中。

病患用氧的監測是否為持續使用或必要時使用。

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告訴病患不可自己調整氧氣使用流量,除非經過特別的教導,解釋太多
的氧氣對病患非常危險的。

若氧氣的醫囑是必要時使用,則重複檢視病患是否依醫囑使用。

當病患使用鼻導管時,只有水溶性的潤滑劑如K-Y凝膠或surgilube可用。

避免使用酒精、含油的皮膚照顧產品或石蠟油。

當病患要用電鬍刀刮鬍子時,氧氣須暫停使用。

不要將鼻導管放於衣服內、床單內、家具或地毯內。

教導病患氧氣是不可燃的,但會助燃,這意思即是在充滿氧氣的環境
中,火燄會被燃燒愈熱且很快速。許多病患遭受嚴重的三度表皮燒傷,
是因為當戴氧氣鼻導管時,點燃香菸所致。

教導病患勿抽菸或在有氧氣的房間起火,若已經發生(例如廚房中有煤
氣爐),維持氧氣與病患至少須有10呎的距離。

教導病患勿使用或儲存氧氣接近一個熱源,維持保存器或氧氣帳遠離太
陽光直射。避免在煤氣爐旁工作,若病患一定要在電爐旁工作,則氧氣
管須背離燃燒火源。病患須避免使用電熱器,因為當在家中走動時,氧
氣管可能會與電熱器接觸,這是非常容易引起火災的危險性。

使用機械性通氣裝置病患的照顧
任何病患在家中需要維生支持的儀器時,需要呼吸治療師的介入參與照
顧。諮詢長久醫療儀器公司如何與呼吸治療師接洽,整合照顧計畫與應用。
通緝裝置包括機械性呼吸器提供完全的呼吸支持,雙層式的正向呼吸道氣壓
(bilevel positive airway pressure;BIPAP),非侵入性的支持裝置及持續性正壓
裝置(continuious posstive airway pressure;CPAP),這些愈來愈普遍使用在有
睡眠呼吸暫停病患夜間的治療。這些病患需要有以下的觀察:

確認病患及家屬熟悉所有通氣裝置之操作程序,包括週期性清理的排程
或丟棄式儀器變換(如管路的更換)。確信家人瞭解當不同的警示器聲
響時如何處理。

若病患有用呼吸器,必須瞭解病患是否能自行呼吸。許多病患有神經肌
肉疾病或脊椎損傷者即無法自行呼吸,若病患無法自行呼吸,在家中
的任何人都必須知道如何正確的使用手壓式的救助袋(手壓式的復甦
袋)。
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第六章 肺功能損傷之病患 181


必須發展出緊急計畫,且在家中的每一個人都必須瞭解此計畫、電力公
司的電話、公共安全電話(火災、警察、救助)及長期醫療儀器公司電
話,電話必須在隨手可得之處。

當家人必須與護理人員、呼吸治療師或急救小組接觸時,排出緊急情況
之排序。

若病患需要呼吸器支持,聯絡社區公共安全及電力公司,若預期可能會
有暴風雨且電力可能會中段時,必須有一個意外事故計畫中的發電機或
其他救援裝置。

許多裝置需要經機器藥物給予,須注意教導病患或照顧者,注意劑量及
給予後之情況且監視其是否依所教導的執行。

與居家呼吸器有關的感染控制

在家中的呼吸道抽痰,必須考量是一個清潔的過程,乾淨的清水可用來
清洗管子,不可用靜止不動的水來清洗。

若氣切管使用超過1個月以上,則清洗技巧須使用氣管套管之護理方法。

噴霧治療最好用消毒溶液,因為這些霧微粒會被吸入肺部。

生理食鹽水很容易買到或在家中自行製造。

教導病患及家屬,最重要的感染控制部分是經常洗手。
更多詳細的資料,請參考APIC手冊(1996)記載的參考目錄。

液體之攝入與排出監測
為了水化及減少呼吸道分泌物之黏稠度,給予適當之液體攝入是必要的,
提供給那些沒有現存禁忌症之續發性診斷病患,尤其心臟或腎臟疾病病患。需
要一天給予2-4公升的液體,確認並告訴病患在熱天氣更需要增加液體之攝入。

藥物
諮詢特殊病患藥物及目前用藥,肺部功能損傷的病患,其藥物可分為下列
幾種:

β-2腎上腺素藥物:支氣管擴張劑。
(1)長效型吸入劑(Salmeterol)及口服藥(Albuterol Metaproterenol):維
持每日使用。
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(2)短效型吸入劑(Albuterol Metaproterenol、Isoetharine、Pibuterol):當
有呼吸困難症狀發生時,必要時使用。

Methylxanthine:支氣管擴張劑。口服劑型。
●`
抗乙烯膽鹼劑。長效型吸入劑。
●`
Leukotreine接受器拮抗劑。口服藥使用以預防氣喘發作。
●`
抗炎症劑。
(1)口服。
(2)吸入。

居家照護的提醒:要確認病患瞭解維持藥物須每日服用以預防症狀,而急救藥物是必要時
服用,以減緩症狀等二者之間之差異性,這對有氣喘的病患尤其重要。

有二種方式可以給予吸入型藥物:用蒸氣吸入或用藥物劑量吸入器。

用蒸氣吸入
(1)塞住氣體壓縮器。
(2)連接管子使蒸氣杯端與壓縮器。
(3)打開蒸氣杯,加入藥物及稀釋劑(通常是生理食鹽水)。
(4)維持杯端向上,放入蓋子。
(5)將口咬器放入口中,並轉動壓縮器「on」處,此時應可看到蒸氣噴
出。
(6)正常的呼吸且慢慢的吐氣。
(7)週期性的深呼吸,憋住氣幾秒鐘再正常吐氣。
(8)持續治療直至藥物吸完而霧氣停止。

使用藥物劑量測量吸入器。
(1)搖晃藥罐。
(2)輕微傾斜頭背及完全吸入。
(3)不是將口咬器放在口中,在牙齒與唇之間緊緊咬住,就是用二手指拿
住口咬器並放在張開的口前面。
(4)開始時壓迫罐子作深且緩慢的吸入動作。
(5)持續慢慢的且深深的呼吸。
(6)盡可能憋氣約10秒以上。
(7)正常吐氣。

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第六章 肺功能損傷之病患 183

以下是吸入器使用的技巧:

如果病患在吸氣時有困難,配合壓迫罐子,建議用間隔器,間隔器是一
個放在吸入器與病患口之間的腔室,藥物噴入此間隔器,接著病患由此
腔室吸入。它可去除病患須把呼吸與壓迫罐之協調性,這個協調性對病
患的操作而言,經常是非常困難的,尤其是病患用手操作不靈活或有較
差的認知功能時。

決定到底要留多少藥物在吸入器中,則把罐子的塑膠支持物拿掉,並放
在灌水的碗中,若會下沉則表示吸入器是滿的,若浮在水面表示空的,
若罐子的一部分是在水面上可肉眼看到的,而一部分沉在水下,則吸入
器約在四分之一與二分之一之間。許多吸入器都在標籤上列出內含量多
少,若病患使用吸入器每天會用許多次,則他可計算何時吸入器會被用
完。

許多病患同時會被提醒,當他們使用吸入器時須注意口腔的味覺,若味
覺消失可能是吸入器已經用空的線索。

居家照護的提醒:病患是末期肺疾病、癌症或正處在安寧照護的病患,蒸氣吸入嗎啡可考
慮使用,以減輕呼吸困難。有時蒸氣吸入嗎啡,可能會使用靜脈劑量,檢查居家照顧呼吸
治療師、安寧照顧專家、主要照顧的提供者或轉介至其他機構,以獲得有關最新治療的訊
息。

呼吸運動
呼吸運動能維持及增加肺擴張,增強呼吸肌且能降低能量消耗。技巧是由
鼻子作深吸氣,然後噘嘴吐氣,減慢呼吸速率並在協調的模式下促進呼吸。當
一個人的呼吸處在愈緩慢就愈有效率,則呼吸作功即會降低,減少能量的消
耗,且使肌肉需氧量減少。
噘嘴式呼吸
噘嘴式呼吸是每一個肺部疾病的病患需學習的一種重要的技巧,它包含完
全噘嘴慢慢吐氣。噘嘴式呼吸提供下列三個主要的好處:

它可使病患的呼吸變慢,將無法由噘嘴而快速吐氣及呼吸。

當病患有阻塞性肺疾病時,它會在吐氣時創造一種完全塌陷的小氣道回
壓,這可增加氣道的打開。

藉由減少氣體Trapping,它允許病患吐出更完整,然而噘嘴式呼吸在呼吸
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困難發作時是非常有用的,它對於在用力時,減少呼吸短促的發生是很
有好處的,病患應在提重物或爬樓梯吐氣時使用,這可幫助病患避免憋
氣呼吸而執行Valsava Maneuver動作,而使呼吸困難更惡化。應用噘嘴式
吐氣是最有效的,當病患爬樓梯必須由鼻吸氣,再由嘴唇慢慢的吐氣,
當病患下一次呼吸時,教導他暫停爬梯,由鼻慢慢吸氣,然後再用噘嘴
式吐氣,然後繼續爬樓梯。

三角姿勢
這是呼吸窘迫病患最合適的姿勢,因為它可透過重力,幫忙病患支持上
身,降低呼吸工作量。病患須坐在床緣或椅子上,雙腳踏在地板上或用腳凳支
持(當病患的腳無法碰及地板上時,腳凳是必須的,避免髖關節過度彎曲)。
在椅子或床前排列一些桌子,可用木製的桌子,若為餐桌則較好,或醫院
床邊的架子也可以。
告訴病患將前臂放在桌上,雙手須合在一起,形成一個三角形,而雙前臂
形成三角形的邊,病患必須靠這前臂往前,使體重能放在手臂上。
這種姿勢使胸部有最大的擴張,且橫膈有最大的擴張,藉由將體重放在手
臂上,當病患有呼吸窘迫而造成保持軀幹可減少肌肉無力,須確認桌子不可過
低,會讓病患向前用力,也不可過高,會使病患用力才能達到。桌面須維持在
腕的高度或稍高些。許多呼吸窘迫的病患會懷疑此姿勢,即使他們已經被教導
保持此姿勢。教導病患當他們覺得呼吸急促時,他們必須維持此姿勢,並應用
噘嘴式呼吸。
橫膈式呼吸
用此技巧病患必須把焦點放在橫膈上,而當之為呼吸時之主要肌肉。在有
呼吸窘迫的病患,都會過度使用呼吸輔助肌,然而那是無效的,病患使用呼吸
輔助肌來代替橫膈肌,這會浪費許多能量,也會消耗大量的氧氣。

平躺於床上或有地毯的地板,若平躺時很難呼吸,則放一個枕頭抬高45
度,或坐在椅子上,放鬆雙手臂,若平躺時在膝下放一個枕頭,上胸部
肌肉須維持放鬆。

一手平放在腹部,另一手放在胸部來檢視胸部運動,經由鼻子慢慢的吸
氣,並試著使氣體達到腹部,如此即可使吸氣時放在腹部的手迫使離開
腹部。不要擴大胸部,想想直接往下吸氣,吸入橫膈來代替上胸部,手
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第六章 肺功能損傷之病患 185

會微微凸起,讓你知道你現在正在做此運動。

利用噘嘴式慢慢吐氣,你的手會隨著吐氣而下降。

重複這些程序。
向病患解釋任何時間的呼吸都要使用此種技巧的目的,這些練習必須一日
重複2-3次,且每次都要作25次以上的呼吸。

放鬆運動
放鬆對協助病患或得控制自己的呼吸是非常重要的,當病患確認有肌肉緊
張的感覺時,即非常容易瞭解有壓力與放鬆肌肉之間之差異性,提醒病患:

每日至少練習1次。

在一個安靜、舒適、溫暖的房間來執行這些運動。

慢慢的且平穩的作所有的運動。

在所有運動過程中,自然呼吸(或盡可能深的呼吸)。

若運動使病患感覺呼吸短促則立刻停止。
聳肩
坐在椅子上讓手輕鬆的放在雙側,聳起肩膀盡可能讓肌肉愈緊愈好,維持
此姿勢直至頸部即肩膀的肌肉感覺很緊為止,維持5-6秒的時間,然後放鬆壓力
使肩膀垂下來,如此重複3次。
頭轉圓圈
坐在椅子上讓手輕鬆的放在雙側,雙肩放鬆下垂,慢慢轉動頭,由側面→
前面→轉到背面,作一個劃圓的動作,相反方向同樣重複動作,每一側重複3
次。
旋轉肩膀
坐在椅子上,雙手放鬆在雙側,將肩膀慢慢地轉向前,然後轉向後,每一
側重複3次,然後雙側肩膀同時轉向前,轉向後3次。
手臂及拳頭握緊
平躺或坐在椅子上,雙手臂輕鬆放於雙側,握緊拳頭彎曲肘,維持5秒鐘,
放鬆拳頭及手臂,手臂允許慢慢伸直,重複3次。

姿位引流
使用特別的姿勢,利用重力來協助分泌物由肺的特別區域引流出來。姿位
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186

引流配合叩擊是囊性纖維化病患的照顧計畫中很普遍的一部分,病患須被教導
如何做此動作。對於姿位引流是否對其他情況的病患也有效,目前仍有一些爭
議。
若病患有分泌物聚積在一葉或肺的某一部分,則此病患須被護理人員或呼
吸治療師協助擺姿位引流的姿勢:(看圖6-1至6-12之姿位引流姿勢)

在姿位引流前若有支氣管擴張的處方,須於姿位引流前給予。

將病患把氣管有病的區域靠近地板。

姿勢的擺位由區域、嚴重度及黏膜阻塞的時間而不同,肺上葉通常是以
高坐的姿勢來引流;下葉及中葉則是採平躺或頭往下的姿勢。

在做姿位引流運動時,鼓勵用橫膈及噘嘴式呼吸。

圖6-1 右前壁心尖部分及左上肺葉姿位 圖6-2 右後壁心尖部分及左上肺葉
引流姿勢,叩擊直接叩在鎖骨下 姿位引流姿勢,叩擊直接叩
方。 在肩胛骨上方,治療師手指
彎度須覆蓋肩膀的頂端。

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第六章 肺功能損傷之病患 187

圖6-3 右前側及左下肺葉之姿位引流姿勢,病患平躺膝下放枕頭,
頭下腳高45度,叩擊放在雙側肋骨下部。     

圖6-4 右後側及左下肺葉之姿位引流姿勢,病患俯臥腹下放枕頭,
頭下腳高45度,叩擊放在雙側肋骨下部。     

圖6-5 左下葉側面姿位引流姿勢,病患平躺向右側,頭下腳高45度,
叩擊放在左側肋腔下部。             

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圖6-6 右下葉側面姿位引流姿勢,病患平躺向左側,頭下腳高45度,
叩擊放在右側肋腔下部。             

圖6-7 唇舌部位姿位引流姿勢,病患平躺向右1/4側躺,右側用枕頭支持,
頭下腳上30度,叩擊在左乳下。            

圖6-8 肺中葉姿位引流姿勢,病患平躺向左1/4側躺,枕頭放在背後支持,
頭下腳上30度,叩擊在右乳下。            

   圖6-9 右前壁及左上葉姿位引流姿勢,叩擊在雙側,直接在乳頭上或
剛好在乳房上。

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第六章 肺功能損傷之病患 189

   圖6-10 左上葉後壁之姿位引流姿勢,病患平躺翻向1/4俯臥及在
右側休息,頭及肩膀抬高45度或使用枕頭約18吋,直接
叩擊在左側肩胛骨上方。

   圖6-11 右上葉後壁之姿位引流姿勢,病患平躺翻向左側1/4,
直接叩擊在右側肩胛骨上方。

   圖6-12 右側上壁及左側下肺葉姿位引流姿勢,病患俯臥腹下放
一個枕頭使背部維持平坦,叩擊直接在雙側肩胛骨下方。

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每一種姿位引流後鼓勵病患咳嗽。

若應用重力的姿勢無法完全有效,則須加入叩擊與震動器使用:
(1)叩擊(圖6-13):這個動作是經由用一個有節律,以手掌作成杯狀拍
擊胸部,來協助引流。腕關節須彎曲及伸直交替,如此胸部才不會感
覺疼痛。應用此姿勢須是無痛感的,手掌作成之手杯會製造一個大
聲、中空的聲音,就如馬啼聲一般。
(2)震顫(圖6-14):此技巧雙手平放貼近病患胸壁,照顧者的手臂應用
等張肌肉壓力,造成手的震顫而傳至胸壁,震顫通常應用在噘嘴式吐
氣時。

若病患無法有效的咳嗽,或適當的保護自己的氣道時,而又有分泌物積
存時,病患不可使用姿位引流。

當病患有呼吸困難、心跳急速、心悸、胸痛或其他有關缺氧的症狀時,
則姿位引流、叩擊、震顫等動作須暫停。

這些動作每日可作2-4次,並在飯前及睡前執行。

圖6-13 叩擊時手的姿勢,腕關節維持屈曲與伸展交替。

圖6-14 在姿位引流時,手放置震顫部位。

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第六章 肺功能損傷之病患 191

營養與飲食
當病患無法運動及消耗熱量時,熱量控制是需要的。病患有慢性呼吸困難
會有缺乏食慾,因為會很困難去協調呼吸及吞嚥之間;他們可能會體重下降很
多,病患有慢性呼吸困難,可能需使用數以千計的熱量來應付呼吸。

當病患血中之CO2值升高時,可能是降低醣類攝取所帶來之好處。

對任何病患需要幫忙控制體重或促進營養的攝取。與營養師一起計畫評
估營養需求並發展一套符合病患的飲食計畫。

給予少量多餐且較少咀嚼的食物代替傳統的一日3餐,可節省力量。

流質營養補充提供:濃縮的熱量及營養素,低碳水化合物產品較合適,
且可協助使CO2值升高。

避免在胃中及腸中會產氣的食物,腹脹會限制橫膈的擴張,造成呼吸困
難,這些食物包括:蘆筍、豆類、硬花甘藍、花椰菜、包心菜、碳酸飲
料、玉米、黃瓜、生洋蔥、胡椒、蘿蔔、大頭菜。

有氣喘病患應避免亞硫酸鹽,亞硫酸鹽會加入食物中當成防腐劑,也常
發現在酒中,教導病患檢查中國餐館及沙拉吧中,尤其是看看是否已經
有亞硫酸鹽加入其中。

有益的提示

■ 提供每個人一個記錄的膠紙許多急診的訊息,此可提供電話給警局、消防局、救護車服
務、醫師或其他接觸的人,保存膠紙上相關的急診號,此訊息須能指出病患姓名、住
址、電話號碼,協助時其朋友或親屬的名字及住址。
■ 保存靠近病患小型黑板或Magnodoodle(在玩具店有售),僅是為了溝通目的。
■ 氧氣導管需要固定在耳上或耳後,導管購買時有海綿墊,簡單的導管可能會用棉花球或
軟的紗布墊著。

居家照護的提醒:當準備施行CPR時,必須先檢查病患頸部是否有氣管 管。

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居家護理手冊 / Carolyn Humphrey著 ; 李英
美等譯. --初版. --臺北市 : 五南, 2008.02
 面; 公分
含索引
 譯自:Home care nursing handbook,
3rded.
 ISBN 978-957-11-5014-7(精裝)
1.居家護理 2.手冊
419.79026 96021351
5K78

居家護理手冊
作  者 ─ Carolyn J. Humphrey,RN,MS

譯  者 ─ 李英美、劉欣宜、洪慧真、洪美英、周雨樺

      (依翻譯量排序)

發 行 人 ─ 楊榮川

總 編 輯 ─ 龐君豪

主  編 ─ 王俐文

責任編輯 ─ 許杏釧 李秉蔚

封面設計 ─ 上承文化

出 版 者 ─ 五南圖書出版股份有限公司

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法律顧問 元貞聯合法律事務所 張澤平律師

出版日期 2 0 0 8 年 2 月 初 版 一 刷

定  價 新 臺 幣 5 9 0 元

※版權所有.欲利用本書內容,必須徵求本公司同意※

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