STATUS PASIEN NEUROLOGI IDENTITAS : Nama / Umur Jenis kelamin Pekerjaan Agama Status Pernikahan Suku Bangsa Tanggal

masuk Dirawat ke Tgl pemeriksaan ANAMNESA : Dengan autoanamnesa pada tanggal 17 Mei 2010 KELUHAN UTAMA KELUHAN TAMBAHAN :Tangan dan kaki kiri terasa lemah dan sulit digerakkan : Bicara pelo : Tn.E / 44 tahun : Laki-laki : TNI : Islam : Menikah : Jawa : 14 Mei 2010 : Pertama : 17 Mei 2010 Page | 1

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG: Pasien datang ke RSPAD Gatot Soebroto rujukan dari RS Kesdam Daan Mogot dengan diagnosa hemiparese sinistra dengan hipertensi. 1 Hari sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh lemah pada tangan dan kaki kiri. Keluhan ini muncul mendadak dan terjadi saat pasien sedang mengambil air wudhu. Saat terjadi kelemahan tersebut pasien dalam keadaan sadar. Pasien langsung dibawa ke rumah sakit terdekat. Karena keterbatasan alat, pasien di rujuk ke RSPAD. Pasien menyangkal adanya sakit kepala, mual, muntah, gangguan penglihatan, gangguan pendengaran, tersedak saat minum, gangguan menelan, demam, maupun riwayat trauma. Pasien juga mengaku BAB dan BAK normal. Pasien mengatakan kejadian ini baru pertama kali terjadi pada dirinya.

Pasien mengaku mempunyai kebiasaan merokok, dan dapat menghabiskan 1 bingkus rokok perhari. Pasien menyangkal mengkonsumsi alkohol dan obat-obatan. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU: • Hipertensi • Diabetes mellitus • Sakit jantung : Disangkal : Disangkal • Trauma kepala • Kegemukan : Disangkal : Disangkal

Page | 2

• Sakit Kepala Sebelumnya : Disangkal : Disangkal

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA Ayah menderita Hipertensi, Diabetes Mellitus, dan jantung RIWAYAT KELAHIRAN/PERTUMBUHAN/PERKEMBANGAN: Tidak ada kelainan PEMERIKSAAN FISIK STATUS INTERNUS • • • Keadaan umum Gizi Tanda vital TD kanan TD kiri Nadi kanan Nadi kiri Pernafasan Suhu • • Limfonodi Jantung :140/90 mmHg :140/90 mmHg :80x/menit :80x/menit :20x/menit :36,4°C :Tidak ada pembesaran limfonodi :BJ I-II reguler,gallop(-),murmur (-) : :Tampak sakit sedang : Baik

• • • •

Paru Hepar Lien Ekstremitas

:Suara dasar vesikuler, rhonki-/-, whezzing -/:Tidak teraba membesar :Tidak teraba membesar :Akral hangat, edema(-) Page | 3

STATUS PSIKIATRI • • • • • Tingakah laku Perasaan hati Orientasi Jalan pikiran Daya ingat :Wajar :Baik :Baik :Baik :Baik

STATUS NEUROLOGIS • • • • Kesadaran Sikap tubuh Cara berjalan :Compos Mentis E4M6V5 GCS = 15 :Berbaring terlentang :Tidak dilakukan

Gerakan abnormal:Tidak ada

Kepala • • • • Bentuk Simetris Pulsasi Nyeri tekan :Normocephal :Simetris :Teraba pulsasi A.Temporalis dextra dan sinistra :Tidak ada

Leher • • • Sikap Gerakan Vertebra :Normal :Bebas ke segala arah :Dalam batas normal

• •

Nyeri tekan

:Tidak ada

Pulsasi a. Carotis : Teraba Page | 4 Kiri (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-)

GEJALA RANGSANGAN MENINGEAL Kanan • • • • • Kaku kuduk Laseque Kerniq Brudzinsky I Brudzinsky II : : : : :

NERVI CRANIALIS N.I ( Olfaktorius) • • • • • Daya penghidu : Normosmia : : : : Baik Baik Normosmia Baik Baik N II (Opticus) Ketajaman penglihatan Pengenalan warna Lapang pandang Funduscopy

Sama dengan pemeriksa Tidak dilakukan

N III,IV,VI (Oculamotorius,Trochlearis,Abducens) • • • • • • Ptosis Strabismus Nistagmus Exophtalmus : Enophtalmus : Gerakan bola mata Lateral Medial Atas lateral : : : (+) (+) (+) (+) (+) (+) : (-) : : (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-)

Atas medial

:

(+) (+) (+) (+) (+) Ǿ3 mm bulat isokor sentral (+) (+)

(+) (+) (+) (+) (+) Ǿ3mm bulat sentral (+) (+) (+) Page | 5

Bawah lateral : Bawah medial : Atas Bawah • Pupil Ukuran pupil : Bentuk pupil : Isokor/anisokor: Posisi : Rf cahaya langsung: : :

Rf cahaya tdk langsung:

Rf akomodasi/konvergensi: (+) N V (Trigeminus) • • • Menggigit Membuka mulut Sensibilitas Atas : : : Tengah Bawah • • • • Rf masester Rf zigomatikus Rf cornea Rf bersin : : : : : (+) : (+) (+) (+) (+) Tidak dilakukan (+) (+) Simetris (+)

(+) (+) (+) (+) (+)

N VII (Facialis) Pasif • Kerutan kult dahi • Kedipan mata • Lipatan nasolabial : simetris kanan dan kiri : simetris kanan dan kiri : asimetris, kiri lebih datar

• Sudut mulut Aktif • Mengerutkan dahi • Mengerutkan alis • Menutup mata • Meringis • Menggembungkan pipi • Gerakan bersiul • Hiperlakrimasi • Lidah kering N. VIII ( Acusticus ) • • •

: asimetris, kiri lebih rendah : simetris kanan dan kiri : simetris kanan dan kiri : simetris kanan dan kiri : Asimetris, tertarik ke arah kanan : Asimetris,kanan lebih menggembung : Tidak bisa Page | 6

• Daya pengecapan lidah 2/3 depan : tidak dilakukan : tidak ada : tidak ada

Mendengarkan suara gesekan jari tangan • Mendengar detik arloji Tes Schawabach • Tes Rinne Tes Weber N. IX ( Glossopharyngeus )

: :

(+) (+)

(+) (+)

: tidak dilakukan : tidak dilakukan : tidak dilakukan

• • • •

Arcus pharynk Posisi uvula

: simetris : Di tengah

Daya pengecapan lidah 1/3 belakang : tidak dilakukan Refleks muntah N.X ( Vagus ) • • • Denyut nadi Arcus faring Bersuara : teraba,reguler : simetris : Baik : (+)

Menelan N. XI ( Accesorius )

: tidak ada gangguan

• • •

Memalingkan kepala : normal Sikap bahu Mengangkat bahu N.XII ( Hipoglossus ) : simetris : simetris

Page | 7

• • • • •

Menjulurkan lidah Kekuatan lidah Atrofi lidah Artikulasi Tremor lidah MOTORIK

: deviasi ke kiri : lemah pada lidah sebelah kiri : tidak ada : disartria : tidak ada

Gerakan

:

bebas

terbatas bebas terbatas

Kekuatan • • Tonus Trofi

:

5555

3333 5555 4444

: normotonus pada keempat ekstremitas : Eutrofi pada keempat ekstremitas

REFLEKS FISIOLOGIS Refleks Tendon : • • • • Refleks Biseps Refleks Triseps Refleks Patella Refleks Archilles : (+) : : : (+) (+) (+) Kanan (+)↑ (+)↑ (+)↑ (+)↑ Kiri

Refleks Periosteum Refleks Permukaan : • • • Dinding perut Cremaster Spinchter Anii :

: tidak dilakukan

normal : tidak dilakukan

Page | 8

: tidak dilakukan kanan : : : : : : (-) (-) : : : : (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (+) (-) (-) kiri

Refleks Patologis : • • • • • • • • • • Hoffman Trommer Babinski Chaddock Openheim Gordon Schaefer Rosolimo Mendel Bechterew Klonus paha Klonus kaki SENSIBILITAS Eksteroseptif : • • • • • • Nyeri Suhu Taktil Propioseptif : Vibrasi Posisi Tekan dalam : tidak dilakukan : : (+) (+) : : : (+)

(+)↓

tidak dilakukan (+) (+)↓

(+) (+)

KOORDINASI DAN KESEIMBANGAN

• • • • • • •

Tes romberg Tes Tandem Tes Fukuda Disdiadokenesis Tes telunjuk hidung Tes telunjuk telunjuk : Baik Tes tumit lutut : Baik

:Tidak dapat diperiksa :Tidak dapat diperiksa :Tidak dapat diperiksa :Tidak dapat diperiksa : Baik Page | 9

FUNGSI OTONOM Miksi • Inkotinensia • Retensi • Anuria Defekasi • Inkotinensi • Retensi FUNGSI LUHUR • Fungsi bahasa • Fungsi orientasi • Fungsi memori • Fungsi emosi • Fungsi kognisi PEMERIKSAAN PENUNJANG Hasil Laboratorium tgl 14 Juni 2010 dan 15 Juni 2010-06-2010 Keterangan Hematologi Darah Rutin Hemoglobin 14/06/2010 15/06/2010 Nilai Rujukan :Baik :Baik :Baik :Baik :Baik :Tidak ada kelainan :Tidak ada kelainan :Tidak ada kelainan :Tidak ada kelainan :Tidak ada kelainan

15,4

13 – 18 g/dL

Hematokrit Eritrosit Leukosit Trombosit MCV MCH MCHC Kimia Ureum Kreatinin Asam urat Natrium Kalium Klorida GDS Glukosa Puasa Glukosa 2 jam PP Protein total Albumin Globulin Cholesterol Trigliserida Bilirubin Total SGPT SGOT Urinalisa Urin lengkap Protein Glukosa Bilirubin Eritrosit Leukosit Torak Kristal Epitel Lain-lain Foto Thorax tgl 14 Juni 2010

45 5 11900 263000 90 31 34 28 1,2 142 3,9 102 202 102 108 6,3 3,9 2,4 212 67 1,4 28 26 38 1,0 4,7

40 – 52 % 4,3 – 6,0 juta/µL 4800 – 10800 /µL 150000 – 400000/µL 80 – 96 fl Page | 10 27 – 32 pg 32 – 36 g/dL 20 – 50 mg/dL 0,5 – 1,5 mg/dL 3,5 – 7,4 mg/dL 135 – 145 mEq/L 3,5 – 5,3 mEq/L 97 – 107 mEq/L < 140 mg/dL 70 – 100 mg/dL < 140 mg/dL 6 – 8,5 g/dL 3,5 – 5,0 g/dL 2,5 – 3,5 g/dL < 200 mg/dL < 160 mg/dL < 1,5 mg/dL < 40 U/L < 35 U/L

+ /Positif -/Negatif -/Negatif >50 4-3-4 -/Negatif -/Negatif +/Positif -/Negatif

Negatif Negatif Negatif < 2/ LPB <5 / LPB Negatif Negatif Positif negatif

Tidak terdapat hipertrofi ventrikel kiri dan elongasio aorta Hasil EKG 14 Juni 2010

Dalam batas normal Hasil CT scan kepala 14 Juni 2010 Telah dilakukan pemeriksaan MSCT kepala,tanpa pemberian kontras, potongan axial, dengan hasil sebagai berikut : Tampak lesi hipodens di ganglia basalis – paraventrikel lateralis kanan +/- 1,4 x 2,2 x 1,4 cm. Pons, mesencephalon dan cerebellum kanan kiri tidak tampak kelainan. Ventrikel lateralis kanan kiri, ventrikel III dan ventrikel IV dalam batas normal. Tak tampak distorsi midline Sulci cerebri, fisura sylvii, fisura interhemisfer dan dan sistem cisterna dalam batas normal. Septum nasi ditengah Sinus-sinus paranasalis dan air cells mastoid kanan kiri cerah. Bulbus oculi dan struktur retrobulber kanan kiri tidak tampak kelainan. Page | 11

KESAN: Infark di ganglia basalis – paraventrikel lateralis kanan +/- 1,4 x 2,2 x 1,4 cm

RESUME Anamnesa

:

Laki-laki, 44 tahun datang dengan keluhan lemah pada tangan dan kaki kiri sejak 1 hari SMRS, yang terjadi secara mendadak. Keluhan disertai dengan bicara pelo dan mulut mencong ke kanan. Pasien memiliki kebiasaan merokok dan dapat menghabiskan 1 bungkus setiap harinya. Riwayat DM dan hipertensi disangkal. Ayah pasien mempunyai penyakit hipertensi, DM dan jantung. Pemeriksaan: Status internis :Dalam batas normal

Keadaan umum Gizi Kesadaran TD kanan TD kiri Nadi kanan Nadi kiri Pernapasan Suhu Status psikiatri Status neurologis   Kesadaran

:Tampak sakit sedang :Baik :Compos mentis :140/90 mmHg :140/90mmHg :80x/meit :80x/menit :20x/menit :36,4ºC :Baik Page | 12

:Compos mentis , GCS =15 (E4M6V5 ) : : lipatan nasolabial kiri lebih datar sudut mulut kiri lebih rendah Aktif :menggembungkan pipi :kanan lebih menggembung meringis :tertarik ke arah kanan

Nervus cranialis  N VII : Pasif

 N XII : Lidah deviasi ke kiri Motorik :Gerakan : Gerakan terbatas pada ekstremitas kiri

Kekuatan : 5 5 Tonus Trofi  5 5 5 5 5 5 3 4 3 4 3 4 3 4

: Normotonus pada keempat ekstermitas :Eutrofi pada keempat ekstremitas :Meningkat pada ekstremitas superior dan

Reflek fisiologi inferior sinistra

 

Relek patologis Sensibilitas

:Babinski (+) pada kaki kiri :Baik Page | 13 :Hemiparese sinistra tipe UMN Parese N VII sinistra tipe sentral Parese N XII sinistra

DIAGNOSIS  Diagnosis Klinik

 

Diagnosis topik Diagnosis etiologi

:Ganglia basalis – paraventrikel lateralis kanan :Stroke non hemoragik

TERAPI Penatalaksanaan umum (5B) : • • Breathing : Perhatikan kelancaran jalan nafas Blood : Pemantauan tekanan darah,pada tahap awal tidak boleh segera diturunkan karena dapat memperburuk keadaan,kecuali pada kondisi hipertensi emergency(sistolik > 220 mmHg dan atau diastolik >120 mmHg). • • • Brain Bladder Bowel :Hindari peningkatan TIK dan suhu tubuh meningkat :Hindari infeksi saluran kemih dan perhatikan keseimbangan cairan input dan output. :Perhatikan kebutuhan cairan, kalori,dan hindari obstipasi

Medikamentosa • • • Anti platelet Proteksi neuronal :Clopidogrel 1 x 75 mg :Takelin (Citikolin) 2 x 500 mg

Anti hipertensi gol ACE inhibitor: Captopril 2 x 25 mg

Non medikamentosa

Fisioterapi

PEMERIKSAAN PENUNJANG  Lab darah ( darah lengkap,gula darah,kolesterol,ureum,kreatinin)  Foto rontgen thorak + EKG  CT scan kepala PROGNOSA     Ad vitam Ad Fungsionam :Dubia Ad sanationam :Dubia Ad cosmeticum :Dubia ad bonam :Dubia ad bonam Page | 14

ANALISA KASUS
• Pasien Tn.E, usia 44 thn dengan diagnosa Stroke Non Hemoragik dan terdapat

hemiparese sinistra tipe UMN,parese nervus VII sinistra tipe sentral dan parese nervus XII sinistra. Diagnosis tersebut ditegakkan berdasarkan anamnesa,pemeriksaan fisik dan

algoritma gajah mada,Siriraj Stroke Score (SSS), Djoenaidi Stroke Score serta hasil MRI kepala. • Menurut WHO, stroke didefinisikan sebagai disfungsi neurologis akut oleh karena gangguan pembuluh darah dan timbul secara mendadak atau cepat dengan gejala-gejala dan Page | 15 tanda-tanda sesuai daerah otak yang terganggu. Berdasarkan anamnesa, pasien mengeluh tangan dan kaki kiri lemas mendadak tidak dapat digerakkan pada saat pasien mengambil air wudhu. Keluhan tersebut tidak disertai nyeri kepala, muntah, kejang, dan penurunan kesadaran. Selain itu terdapat keluhan berupa bicara pelo,dan mulut mencong ke kanan.Hal ini merupakan manifestasi klinis dari serangan stroke. Dari anamnesa dapat ditentukan apakah serangan yang terjadi merupakan stroke hemoragik atau stroke non hemoragik (infark),berdasarkan gejala, Algoritma stroke Gajah Mada, Siriraj Stroke score,Djoenaidi stroke score. Gejala Gejala Onset Saat onset Peringatan Nyeri kepala Kejang Muntah Penurunan kesadaran Stroke hemoragik Mendadak Sedang aktif +++ + + +++ Stroke non hemoragik Mendadak Istirahat + ± ±

Algoritma Stroke Gajah Mada Penurunan Kesadaran (-) Nyeri Kepala (-) Refleks Babinsky (+) Kesan : Stroke non hemoragik Siriraj Stroke Score Kesadaran ( 0x2,5) Muntah ( 0x2 ) Nyeri kepala (0x2) Tekana Darah ( 90 x10%) =0 =0 =0 =9

Ateroma ( 0 x-3) Konstanta Jumlah Kesan : stroke non hemoragik Djoenaidi Stroke score Permulaan serangan Waktu serangan Muntah Kesadaran Tekanan darah sistolik Pupil Fundus okuli Jumlah Kesan :stroke non hemoragik

=0 = -12 = -3 Page | 16

: mendadak : istirahat : tidak ada : tidak ada gangguan

= 6.5 =1 =0 =0 =1 =0 =5 == 14,5

Sakit kepala waktu serangan : tidak ada

:Waktu MRS tinggi ( >140/100 mmHg) = 1 : isokor :tidak dilakukan

Tanda rangsangan meningeal : tidak ada kaku kuduk

Pada pemeriksaan neurologis didapatkan : • Tangan dan kaki kiri lemah mendadak. Pada pemeriksaan kekuatan motorik didapat nilai nya 3 pada tangan,dimana tangan dapat melawan gravitasi,tapi belum mampu melawan tahanan ringan.dan pada kaki didapatkan nilai 4, dimana kaki dapat melawan gravitasi dan juga tahanan ringan. Pada keadaan ini didapatkan adanya hemiparese sinistra. • • Tipe lesi UMN didapat dari pemeriksaan adanya reflek fisiologis pada tangan dan kaki Mulut pasien mencong ke arah kanan, hal ini didukung oleh pemeriksaan neurologis kiri yang meningkat,reflek patologis ( babinsky) yang positif,dan tidak ada atrofi otot. saraf kranialis ketujuh, dimana pada keadaan pasif terlihat lipatan nasolabialis dan sudut mulut yang asimetris dan terlihat bagian kiri lebih jatuh dibandingkan yang kanan. Pada keadaan aktif seperti meringis terlihat mulut pasien tertarik ke kanan dan waktu menggembungkan pipi pasien juga terlihat asimetris, pipi kanan lebih

menggembung.Keadaan ini menunjukkan adanya kelemahan dari muskulus orbikularis oris sinistra yang dipersarafi oleh nervus facialis ( NVII ). • Tipe sentral dari parese nervus kranialis didapat karena kelemahan muskulus orbikularis oris sinistra yang tidak diikuti dengan kelemahan dari muskulus orbikularis okuli. Karena Page | 17 fasialis yang mempersarafi muskulus orbikularis okuli mendapat inervasi secara bilateral • Hemiparese sinistra tipe UMN dengan parese nervus VII sinistra tipe sentral ini terjadi karena adanya lesi di ganglia basalis, karena setiap lesi di ganglia basalis akan menimbulkan kelumpuhan UMN pada belahan tubuh kontralateralnya. • Pada waktu menjulurkan lidah,terlihat lidah deviasi ke kiri dan kekuatan lidah asimetris,terlihat sisi kiri lebih lemah.Pada keadaan ini menunjukkan adanya kelemahan pada otot-otot lidah yang dipersarafi oleh nervus hipoglosus ( N XII ) • Hasil CT Scan: Kesan : Infark di ganglia basalis – paraventrikel lateralis kanan +/- 1,4 x 2,2 x 1,4 cm • Pasien mempunyai faktor resiko untuk terjadinya stroke – – – – Hipertensi, mempercepat arteriosklerosis sehingga mudah terjadi oklusi atau emboli pada pembuluh darah besar. DM ,mempercepat terjadinya proses arteriosclerosis sehingga merupakan factor resikountuk terjadinya stroke. Riwayat keluarga, gen sangat berperan besar pada beberapa faktor resiko stroke Merokok, kebiasaan merokok mendorong terjadinya atherosclerosis yang selanjutnya memprovokasi terjadinya trombosis arteri. •Penatalaksanaan stroke harus diawali dengan mempertahankan fungsi vital dengan 5 B • • Breathing Blood : Kelancaran jalan nafas : Pemantauan tekanan darah,pada tahap awal tidak boleh segera diturunkan karena dapat memperburuk keadaan,kecuali pada kondisi hipertensi emergency(sistolik > 220 mmHg dan atau daistolik >120 mmHg).  • Bladder Brain :Hindari peningkatan TIK dan suhu tubuh meningkat

:Hindari infeksi saluran kemih dan perhatikan keseimbangan cairan

input dan output. • • Bowel :Perhatikan kebutuhan obstipasi Pemberian medikamentosa bertujuan untuk : – Anti platelet :Clopidogrel 1 x 75 mg Page | 18 cairan, kalori,dan hindari

Untuk menghidari terjadinya trombus lebih lanjut. Clopidogrel merupakan anti platelet agent golongan thienopyridines yang mampu mengurangi agregasi dengan menghambat reseptor adenosine difosfat (ADP) pada platelet secara ireversibel. Efek samping yang ditimbulkan dapat berupa perdarahan gastrointestinal, purpura, bruising, hematoma, epitaxis, hematuri, ocular haemorrhage, perdarahan intrakranial, nyeri abdomen. – Proteksi neuronal:Takelin (Citikolin) 2 x 500 mg

Untuk melindungi sel-sel otak dan mencegah kerusakan sel neuron lebih lanjut. Citicholine berfungsi untuk memperbaiki sel otak, meningkatkan aliran darah ke otak, dengan memperbaiki membrane sel dengan cara menambah sintesa fosfatidilkolin, menghambat terbentuknya radikal bebas dengan menaikkan sintesa asetilkolin suatu transmitter untuk fungsi kognitif. – Anti hipertensi gol ACE inhibitor: Captopril 2 x 25 mg

Untuk menurunkan tekanan darah tinggi, kaptopril diberikan setelah hari ke 7-10 pada stroke akut. • Penatalaksanaan non medikamentosa bertujuan untuk: ♦ ♦ fisioterapi berguna untuk memperbaiki fungsi motorik dan mencegah Konsul penyakit dalam untuk mengatasi hipertensi dan DM kontraktur sendi, dan agar penderita dapat mandiri

Prognosis ad vitam : dubia ad bonam Karena pemeriksaan tanda vital,keadaan umum dan kesadaran pasien dalam keadaan stabil

Prognosis ad fungsionam : dubia Karena terjadi hemiparese sinistra pada pasien, dan dapat menimbulkan sequele, sehingga fungsinya dalam menjalankan aktifitasnya (TNI) terganggu.

Prognosis ad sanatiom : dubia Melihat usia pasien dan faktor resiko yang dimilikinya, jika tidak diatasi maka dapat terjadi stroke berulang.

Page | 19

Prognosis cosmeticum : dubia ad bonam Karena tidak terjadi atrofi otot, dan pasien melakukan fisioterapi maka perkembangannya akan baik.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful