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Modelos de atención de los padecimientos:


de exclusiones teóricas y articulaciones prácticas

Care illness models: theoretical exclusions


and practice articulations

Eduardo L. Menéndez 1

Abstract In many Latin American societies – Resumen En las sociedades latinoamericanas


especially in Mexico – there is a diversity of existen diversos modelos de atención de los pa-
care illness models, which are considered in an decimientos que son considerados en forma ais-
isolated and even antagonistic way by state lada y hasta antagónica por el sector salud, en
health sector. This happens by living out the lugar de observar las estrechas relaciones que
observation of individual and group practices se dan entre esos modelos a través de las prác-
which shows the narrow and continual rela- ticas y representaciones de los sujetos que los
tionship between this models. This paper de- utilizan. En este trabajo se describen las rela-
scribes particular relations between biomedi- ciones que existen entre la biomedicina y la
cine and selfcare to show the constant trans- autoatención, para evidenciar el continuo pro-
action process between them. In first place some ceso de transacciones que operan entre las mis-
basic biomedical and selfcare characteristics mas. Primero se describen algunas caracterís-
are considered, then we observe the transac- ticas básicas de la biomedicina y de la autoa-
tion between them with special attention to tención, para luego observar las transacciones
drugs prescription and selfmedication. Trans- que existen entre ambas, especialmente a tra-
action process is usually ignored by biomedi- vés de la prescripción de fármacos y de la auto-
cine and selfmedication process specially crit- medicación. Este proceso transaccional tiende
icised by it. We are in the presence of a para- a ser ignorado por la biomedicina, que critica
dox because biomedicine and state health sec- los procesos de automedicación, lo que resulta
tor constantly promotes selfcare process which paradojal dado que la biomedicina y sobre to-
involves selfmedication. We notice that this do el sector salud impulsan procesos de autoa-
takes place without a reflection on articula- tención que incluyen la automedicación, sin
tion and consequences of this transactions on reflexionar sobre la articulación y sobre las
health/illness/care process. We propose to think consecuencias que estas transacciones tienen
about this process in view of its intentional use para el proceso salud/enfermedad/atención. Se
by health services. propone la necesidad no sólo de reflexionar so-
1 Centro de Investigaciones Key words Sefcare, Biomedicine, Transac- bre estos procesos transaccionales, sino de uti-
y Estudios Superiores tions, Relational approach lizarlos intencionalemnte desde el sector salud.
en Antropología Social. Palabras-claves Autoatención, Biomedicina,
Calle Juarez 87,
Tlalpan centro, Tlalpan
Transacciones, Enfoque relacional
14000, México DF
emenendez1@yahoo.com.mx
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Cuando desde una perspectiva antropológica das y analizadas por los investigadores a través
hablamos de modelos de atención, nos referi- de las representaciones sociales e ideológicas, y
mos no sólo a las actividades de tipo biomédi- mucho menos en el nivel de las prácticas socia-
co, sino a todas aquellas que tienen que ver con les, es decir de las actividades desarrolladas con
la atención de los padecimientos en términos respecto a los padecimientos por los grupos que
intencionales, es decir que buscan prevenir, dar usan las diversas formas de atención, lo cual re-
tratamiento, controlar, aliviar y/o curar un pa- fuerza una concepción dominante de antago-
decimiento determinado, lo cual implica asu- nismos más que de articulaciones transaccio-
mir una serie de puntos de partida que contex- nales entre las diferentes formas de atención.
tualizan nuestro análisis de los modelos de aten- Más aun considero que el reconocimiento de
ción, aclarando que el material empírico que estas oposiciones suele darse sobre todo a través
apoya los análisis y conclusiones de este texto de las representaciones técnicas y sociales de los
surgen de nuestras investigaciones sobre saber curadores de las diferentes formas de atención,
médico y alcoholismo (Menéndez, 1990a; Me- pero mucho menos a nivel de las prácticas de
néndez y Di Pardo, 1996; 1999) y sobre saber los conjuntos sociales a través de las cuales ob-
médico y saber popular referidos a diferentes servamos una tendencia a integrar las diferen-
procesos de salud/enfermedad/atención (Me- tes formas de atención más que a antagonizar-
néndez, 1981; 1982; 1984; Menéndez y Ramí- las, excluirlas o negar unas en función de otras.
rez, 1980). Lo que domina en las sociedades actuales,
En primer lugar asumimos que en las socie- dentro de los diferentes conjuntos sociales es-
dades latinoamericanas actuales existen muy tratificados que las constituyen y más allá de la
diferentes formas de atención a la enfermedad situación de clase o de la situación étnica, es lo
que suelen utilizar diversas técnicas diagnósti- que se conoce como pluralismo médico, térmi-
cas, diferentes indicadores para la detección del no que refiere a que en nuestras sociedades la
problema, asi como variadas formas de trata- mayoría de la población utiliza potencialmente
miento e inclusive diferentes criterios de cura- varias formas de atención no sólo para diferen-
ción. Pero además de reconocer esta diversidad, tes problemas, sino para un mismo problema
cuando nos referimos a estas formas de aten- de salud.
ción no las pensamos principalmente en térmi- En las sociedades latinoamericanas, y espe-
nos de eficacia, de eficiencia y/o de calidad, si- cialmente en las sociedades capitalistas más de-
no en términos de reconocer su existencia, da- sarrolladas se estarían incrementando actual-
do que frecuentemente desde la perspectiva del mente las denominadas medicinas alternativas
Sector Salud (SS) y de la biomedicina, toda una o paralelas, y si bien dicho incremento sería, en
serie de actividades de atención a los padeci- cierta medida, una reacción a determinadas ca-
mientos es negada, ignorada y/o marginada, racterísticas de las orientaciones biomédicas,
pese a ser frecuentemente utilizada por dife- éste no es sin embargo el factor decisivo, por lo
rentes sectores de la población. menos respecto de determinados procesos. Pa-
Las diversas formas de atención que actual- ra dar un ejemplo; se suele decir que el desar-
mente operan en una sociedad determinada tie- rollo de ciertas medicinas alternativas es debi-
nen que ver con las condiciones religiosas, ét- do en gran medida al tipo de relación médi-
nicas, económico/políticas, técnicas y cientí- co/paciente que ha ido configurando e impo-
ficas que habrían dado lugar al desarrollo de niendo la biomedicina, el cual excluye, niega o
formas antagónicas o por lo menos fuertemen- subordina la palabra del paciente. Si bien esta
te diferenciadas especialmente entre la biome- afirmación es en parte correcta, debe subrayar-
dicina y la mayoría de las otras formas de aten- se que varias de las medicinas alternativas y de
ción. Según algunos autores las formas de aten- las denominadas “tradicionales” se caracterizan
ción de la medicina tradicional americana se por ser tan asimétricas en términos técnicos o
opondrían a determinadas concepciones y has- excluyentes de la palabra del paciente como la
ta valores de la biomedicina, y lo mismo sus- biomedicina, y algunas mucho más. Para varias
tentarían representantes de la denominada me- de estas medicinas la asimetría – inclusive en el
dicina científica con respecto a mayoría de los uso de la palabra – es condición necesaria para
usos populares y especialmente de ciertas ac- ejercer la ocupación de atender los padeci-
tividades de autoatención (Menéndez, 1981; mientos y por lo tanto de “curar”.
1990b). Si bien dichas diferencias existen, ge- El incremento constante de las denomina-
neralmente las mismas tienden a ser registra- das medicinas alternativas y la recuperación de
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formas de la medicina popular no constituyen educar para la salud, y otras formas de atención
sólo reacciones contra la biomedicina. Si bien promueven el desarrollo de una salud equili-
no niego la existencia de procesos reactivos ha- brada o inclusive se propone la búsqueda de
cia la medicina alopática, éstos no constituyen mecanismos para impulsar una salud positiva;
los únicos ni frecuentemente los principales lo real es que la casi totalidad de las actividades
factores de este desarrollo, ya que intervienen de las diversas formas de atención actúan bási-
una pluralidad de factores incluyendo la indus- camente respecto de los padecimientos y enfer-
tria químico/farmaceútica, que como sabemos medades y no sobre la promoción de salud. Y
constituye uno de los pilares de la intervención esto no sólo porque lo proponen e impulsan
y expansión biomédica. Así por ejemplo en el los curadores, sino porque lo solicitan los suje-
caso de las formas de atención denominadas tos y grupos sociales, ya que éstos demandan
tradicionales y populares (Menéndez, 1994), acciones sobre sus padeceres más que sobre su
observamos que algunas de sus actividades han salud. Lo señalado no ignora que, especialmen-
sido resignificadas en sus usos no sólo en el me- te en las sociedades capitalistas de más alto
dio rural, sino especialmente en el medio urba- grado de desarrollo, se incrementa la población
no tanto de los países periféricos como desar- que realiza diferentes tipos de acciones en bus-
rollados. Un caso típico es el de la medicina her- ca de mejorar y/o promover su propio estado
bolaria que ha sido especialmente impulsada de salud a nivel individual, aunque frecuente-
en los últimos veinte años por una parte de la mente a través de una noción sumamente me-
industria químico/farmacéutica, dado el incre- dicalizada del mismo pese al uso de formas al-
mento del consumo de estos productos por los ternativas.
sectores sociales de mayores ingresos. En cada
sociedad los diferentes grupos utilizan formas
específicas de atención tradicionales/popula- Los conjuntos sociales como eje
res, pero me interesa subrayar que la mayoría de la atención de los padecimientos
de las mismas están dejando de ser patrimonio
exclusivo de determinados sectores sociales, La identificación y descripción de las formas de
económicos o étnicos. atención la iniciamos a través de lo que hacen y
Otro proceso importante a considerar es la usan los sujetos y grupos sociales para atender
presencia en las sociedades denominadas occi- sus padecimientos, y no a partir de los curado-
dentales de formas de atención a la salud que res biomédicos, tradicionales o alternativos. En
corresponden a saberes académicos de otros términos metodológicos iniciamos la descrip-
sistemas muy distintos del occidental. Los ca- ción a través de los sujetos y los conjuntos so-
sos más conocidos son los de la acupuntura y ciales porque a partir de los mismos, especial-
de la digitopuntura, pero debe subrayarse que mente de la trayectoria de la “carrera del enfer-
en varios países europeos y latinoamericanos se mo” o “carrera del paciente” podemos identifi-
han asentado y desarrollado la medicina man- car todas o, por lo menos, la mayoría de las for-
darina o la medicina ayurvédica en contextos mas de atención que intervienen en un contex-
donde previamente no existían estas tradicio- to determinado, lo cual sería difícil de obtener –
nes académicas. Si bien una parte de este desar- por muy diversas razones – si partimos inicial-
rollo se debe a procesos migratorios de masa, mente de los curadores. Pero además, a través
que implican el asentamiento no sólo de traba- de los conjuntos sociales podemos observar el
jadores migrantes, sino también de sus siste- uso articulado de las diferentes formas que usa
mas de atención; en otros casos son debidos a cada grupo y no los usos excluyentes. Si noso-
un proceso de apropiación generado por deter- tros partiéramos de cada curador, de cada for-
minados sectores sociales de los propios países ma de atención, lo frecuente sería la ignorancia
“occidentales”. o exclusión de las otras formas de atención o un
Estos y otros procesos han impulsado una reconocimiento crítico y frecuentemente estig-
constante diversidad de las formas de atención matizado de las mismas, así como la tendencia
a la enfermedad, que por supuesto adquiere a focalizar la descripción en la forma específica
una dinámica y diferenciación específica en ca- que cada curador representa. Pero además es a
da contexto. Ahora si bien casi todas estas for- través de las perspectivas y de los usos de los
mas de atención, incluida la biomedicina, se diferentes actores significativos (Menéndez,
preocupan por la salud, dado que en el caso de 1997) que podemos detectar la variedad de ar-
la biomedicina por ejemplo busca prevenir y ticulaciones que estos realizan respecto de las
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diferentes formas de atención que potencial- en ciertas prácticas la posibilidad imaginaria y


mente pueden utilizar en un contexto determi- momentánea de lograrla; pasando por la adhe-
nado, porque la mayoría de esas articulaciones sión a prácticas religiosas que proveerían de un
se generan a través de las acciones que los suje- “equilibrio” al sujeto que va más allá de la en-
tos y grupos realizan para poder reducir o so- fermedad inmediata que padece. Las carencias
lucionar sus problemas. económicas, la existencia de enfermedades in-
Considero que si el sector salud quiere co- curables o si se prefiere todavía no curables, asi
nocer y/o implementar el sistema de atención como la búsqueda de soluciones a pesares exis-
real que utilizan los sujetos y conjuntos socia- tenciales conducen a la búsqueda y frecuente
les, debería identificar, describir y analizar las creación o resignificación de formas de aten-
diferentes formas de atención que los conjun- ción. Frente a determinadas formas de alcoho-
tos sociales manejan respecto de la variedad de lismo para las cuales la biomedicina tiene una
padeceres reales e imaginarios que reconocen eficacia limitada, los propios conjuntos socia-
como afectando su salud. Por supuesto que es- les desarrollaron grupos de autoayuda como
to no supone que reduzcamos la identificación Alcohólicos Anónimos (AA), forma de aten-
de los padeceres ni de las formas de atención ción que evidencia la mayor eficacia compa-
sólo a los que reconocen los conjuntos sociales, rativa con cualquier otro tipo de atención es-
sino que este es el punto de partida para esta- pecífica respecto de este problema. Pero otros
blecer la existencia de los padeceres y de las for- grupos han creado respecto del “alcoholismo”
mas de atención que los grupos no sólo reco- otras estrategias como son “los juramentos a la
nocen sino que sobre todo utilizan. virgen” en el caso de México (Menéndez y Di
Esta aproximación implicaría detectar y Pardo, 1996) o el uso de la brujería en el suroes-
construir los perfiles epídemiológicos y las es- te de los EEUU (Trotter y Chavira, 1981), que
trategias de atención que desarrollan en forma también tienen resultados en el control del con-
particular el saber biomédico, el saber de los cu- sumo patológico de alcohol, y en la diminución
radores tradicionales, el saber de los curadores de los daños generados por dicho consumo.
alternativos y/o el saber de los grupos sociales, Si nosotros partimos de los comportamien-
lo cual posibilitaría observar no sólo las con- tos de los sujetos y grupos respecto de sus pa-
vergencias y divergencias en la construcción del deceres, y cuando propongo esto pienso en con-
perfil epidemiológico dominante, sino el tipo juntos sociales estratificados y/o diferenciados
de atención utilizada en situaciones específicas. a través de condiciones ocupacionales, econó-
Este tipo de aproximación, que aplicamos en el micas, étnicas, religiosas, etc., que operan en di-
análisis de comunidades rurales y urbanas en ferentes contextos latinoamericanos, nos en-
Yucatán (Menéndez, 1981; Menéndez y Rami- contramos con que los mismos utilizarían po-
rez, 1980) y en Guanajuato (Menéndez, 1984) tencialmente las siguientes formas de atención:
contribuiría a producir una epidemiologia de a) de tipo biomédica referidas a médicos del
los comportamientos respecto del proceso s/e/a primer nivel de atención y del nivel de especia-
(salud/enfermedad/atención), que posibilita- lidades para padecimientos físicos y mentales
ría comprender la racionalidad de las acciones que la biomedicina reconoce como enfermeda-
desarrolladas por los sujetos y grupos sociales, des. Estas se expresan a través de instituciones
asi como también la racionalidad de los dife- oficiales y privadas. Dentro de esta deben reco-
rentes tipos de curadores, lo cual permitiría de- nocerse formas antiguas, y comparativamente
sarrollar estrategias que articulen dichas racio- marginales en la biomedicina como son la me-
nalidades. dicina naturista, la balneoterapia o la homeo-
Procesos sociales, económicos y cultura- patía, asi como la inclusión de formas deveni-
les posibilitan el desarrollo de diferentes for- das de otras concepciones como es el caso de la
mas de atención a partir de las necesidades y quiropracia. Aquí también deben incluirse las
posibilidades de los diferentes conjuntos socia- diferentes formas de psicoterapia individual,
les. Y cuando decimos esto pensamos en las es- grupal y comunitaria gestadas por lo menos en
trategias de supervivencia desarrolladas por parte desde la biomedicina;
personas ubicadas en situación de marginali- b) de tipo “popular” y “tradicional” expresadas
dad y extrema pobreza, o que están cayendo en también a través de curadores especializados
situación de pobreza; hasta sujetos que dada su como hueseros, culebreros, brujos, curanderos,
búsqueda de una suerte de eterna juventud fre- espiritualistas, yerberos, shamanes, etc. Aquí
cuentemente homologada a salud, encuentran debe incluirse el papel curativo de ciertos san-
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tos o figuras religiosas tanto cristianas como de El otro nivel refiere a la integración de dos o
otros cultos, asi como el desarrollo de activida- más formas de atención por sujetos y grupos
des curativas a través de grupos como los pen- que tienen algún padecimiento, lo cual puede
tecostales o los carismáticos; ser sobre todo observado a través de la deno-
c) alternativas, paralelas o new age que inclu- minada carrera de enfermo, y constituyéndose
yen a sanadores, bioenergéticos, nuevas religio- este tipo de articulación en el más frecuente,
nes curativas de tipo comunitario, etc.; dinámico y expandido.
d) devenidas de otras tradiciones médicas aca- Por supuesto que otras fuerzas sociales ope-
démicas: acupuntura, medicina ayurvedica, ran en este proceso de relación entre las dife-
medicina mandarina, etc.; rentes formas de atención de la enfermedad, co-
e) centradas en la autoayuda: Alcohólicos mo es el caso de ciertas organizaciones no gu-
Anónimos, Neuróticos Anónimos, Clubes de bernamentales en el campo de la salud repro-
Diabéticos, padres de niños con síndrome de ductiva o el de la propia industria químico/far-
Down, etc., cuya característica básica radica en macéutica impulsando cada vez más los me-
que están organizadas y orientadas por las per- dicamentos de origen herbolario. Pero desde
sonas que padecen o co/padecen algún tipo de nuestro punto de vista son las actividades im-
problema. pulsadas por los sujetos y grupos sociales las
Esta clasificación de las formas de atención, que generan la mayoría de las articulaciones
que podría ampliarse y/o modificarse, no su- entre las diversas formas de atención a través
pone que las consideremos como formas está- de sus usos, y superando frecuentemente la su-
ticas y aisladas cada una en si misma, dado que puesta o real diferencia o incompatibilidad que
asumimos la existencia de un proceso dinámi- puede existir entre las mismas, dado que dichas
co entre las actividades devenidas de diferentes incompatibilidades y diferencias son secunda-
formas de atención; es decir que las mismas no rizadas por la búsqueda de una solución prag-
funcionan siempre excluyentemente sino tam- mática a sus problemas. Lo cual no niega que
bién a través de relaciones entre dos o más for- haya diferencias significativas y hasta incompa-
mas de atención. Dicha dinámica opera en por tibilidades entre las diferentes formas de pen-
lo menos dos niveles, el que refiere a las rela- sar y actuar sobre el proceso s/e/a, pero dichas
ciones establecidas entre las diversas formas de diferencias deben ser observadas siempre en las
atención a través de uno de los diferentes ope- prácticas sociales y técnicas, dado que es a tra-
radores de las mismas; y así vemos como la bio- vés de éllas que podremos evidenciar las dife-
medicina por lo menos en determinados con- rencias, pero también el uso articulado de, por
textos se apropia de la acupuntura o de la qui- lo menos, una parte de las mismas. Dichas arti-
ropracia, y en otros retoma la tradición herbo- culaciones se desarrollan a través de diferentes
laria o incluye grupos de Neuróticos Anónimos dinámicas transaccionales dentro de relacio-
como parte de los tratamientos. Por lo cual se nes de hegemonía/subalternidad (Menéndez,
genera algún tipo de articulación entre diferen- 1981; 1983; 1984). Si bien, como lo señalamos,
tes formas de atención, inclusive entre algunas algunas articulaciones se generan a través de
que en determinados momentos aparecían co- los propios curadores, estos tratan de mantener
mo antagónicas como es el caso de la actitud su propia identidad como curadores, y desde
biomédica inicial hacia Alcohólicos Anónimos, esa perspectiva más que articular se genera una
ya que en América Latina, y en particular en apropiación de técnicas pero manteniendo la
México, la biomedicina y el sector salud recha- diferencia, hegemonía y/o exclusión a través de
zaron inicialmente en forma tácita o explícita a seguir proponiendo su forma de curar como la
los grupos de Alcohólicos Anónimos; algunos más idónea. Esta es la manera dominante de
epidemiólogos y psiquiatras sostenían que di- actuar de la biomedicina, que si bien en gran
chos grupos de AA no se expandirían por Lati- medida puede ser analizada en términos de un
noamérica debido a razones de tipo cultural, mercado competitivo de saberes y técnicas, no
especialmente religiosas. Sin embargo a partir sólo por supuesto es una cuestión de mercado,
de la década de los 60', pero sobre todo de los sino que incluye procesos ideológicos, sociales
70' se genera una notable expansión de estos y técnicos que tienen que ver con el manteni-
grupos, que condujo a que países como Hon- miento y desarrollo de la identidad profesional
duras y México sean de los que tienen un ma- y de su hegemonía.
yor número de grupos a nivel mundial (Menén- Este proceso podemos observarlo en uno de
dez, 1990; Menéndez y Di Pardo, 1996; 1999). los campos menos legitimados dentro del saber
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biomédico, es decir el referido a la salud men- radores tradicionales; fue el sector salud el que
tal, el que actualmente se caracterizaría por una adiestró a parteras empíricas de tal manera que
actitud ecléctica según la cual y en función del estas utilizaron una síntesis de elementos tradi-
objetivo terapeútico, la psiquiatría utilizaría to- cionales y biomédicos; fue el sector salud el que
das aquellas estrategias y orientaciones que de- enseñó a sujetos de las comunidades a cortar
muestran cierto grado de eficacia, pasando por nódulos de personas con oncocercosis o que se-
lo tanto a segundo plano la fundamentación leccionó personas de la comunidad como agen-
teórica de las caracteristicas diferenciales de ca- tes de salud. Fue el sector salud y un número
da una de las mismas. Pero debe subrayarse que cada vez más amplio de ONG las que formaron
sólo una pequeña parte de la psiquiatría – y su- y siguen formando cientos de promotores de
brayo lo de psiquiatría – recurre a formas de salud que suelen utilizar una mezcla de técni-
atención desarrolladas desde perspectivas no cas populares y biomédicas.
médicas, ya que el eclecticismo se reduce a las Este proceso complejo, dinámico y diferen-
diferentes técnicas desarrolladas desde la bio- ciado podemos observarlo y detectarlo de con-
medicina y campos afines. Esto no ignora por junto sobre todo si lo registramos a través de
supuesto la existencia de numerosas experien- las acciones de los grupos sociales, dado que
cias que han incluido desde técnicas shamáni- desde la perspectiva de las diferentes formas de
cas hasta rituales sociales urbanos de curación atender – y no sólo de la biomedicina – sólo re-
en varios países latinoamericanos, pero esta no gistraremos una parte de dichas formas de aten-
ha sido la línea dominante especialmente en el ción y generalmente en forma no relacionada.
caso mexicano (Menéndez y Di Pardo, 1996; Desde las diferentes formas de atención, y es-
1999). pecialmente desde el saber e instituciones bio-
El proceso de apropiación y eclecticismo médicas, sólo se tenderá a reconocer algunas de
podemos observarlo no sólo a través de la bio- las formas de atención, y no las más diversas y
medicina sino de otras formas de atención; en a veces impensables actividades curativas o
América Latina hay un proceso constante se- sanadoras. Pero además tiende a generarse una
gún el cual una parte de los curadores popula- visión estigmatizada y excluyente de por lo
res y tradicionales además de prescribir y/o menos algunas formas de atención, colocando
realizar sus tratamientos tradicionales, recetan el eje de la eficacia, de la eficiencia y de la legi-
también antibióticos o vitaminas como parte timidad exclusivamente sobre el propio que-
de su forma de atención. En el caso de las par- hacer y no sobre el conjunto de las formas de
teras llamadas empíricas se observa la utiliza- atención. Este proceso, y lo subrayo, también
ción de técnicas de inducción del parto de tipo ocurre con las otras formas de atención que no
biomédico. Debe subrayarse que este proceso fundamentan su legitimidad e identidad en la
de apropiación obedece a varias dinámicas en- racionalidad científica sino en la religiosa y/o
tre las cuales subrayo dos: la desarrollada a par- étnica, proponiendo una eficacia comparati-
tir de los propios curadores en busca de mayor va inherente al uso exclusivo de estas dimen-
eficacia, lo cual conduce, en determinados ca- siones.
sos, a que las medicinas generadas por la indus- Si el eje lo colocamos en los diferentes con-
tria químico/farmacéutica sean incluidas y usa- juntos sociales no sólo registraremos todas o
das en las concepciones culturales tradiciona- por lo menos la mayoría de las formas de aten-
les como las de la oposición y complementa- ción que se usan realmente, sino que no tendre-
ción entre lo frío y lo caliente como ocurre con mos una visión unilateral de las formas de aten-
el uso de las aspirinas, penicilina o alka-zelzer ción que pretenden su exclusividad a través de
en numerosos grupos étnicos mexicanos. Y otra lo científico, de lo religioso o de lo étnico, dado
impulsada por la propia biomedicina o si se que las registramos a través de los diferentes
prefiere por el sector salud a través de los pro- puntos de vista que operan en una comunidad
gramas de atención primaria que viene apli- y que incluyen no sólo las perspectivas de la
cando desde por lo menos los años 20’ (Me- población estratificada, sino la de los diferentes
néndez, 1981). De tal manera que por ejemplo tipos de curadores (Menéndez, 1990b; 1997).
en México fue el sector salud el que enseñó a Pero el aspecto central, que luego desarrollare-
parte de la población de las comunidades rura- mos, es que los sujetos y grupos sociales cons-
les a dar inyecciones dado que no existían re- tituyen el agente que no sólo usa las diferentes
cursos humanos locales para hacerlo, y parte de formas de atención, que las sintetiza, articula,
este personal que aprendió a inyectar eran cu- mezcla o yuxtapone, sino que es el agente que
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reconstituye y organiza una parte de estas for- litaría además observar cuales son las formas
mas de atención en actividades de “autoaten- de atención más usadas y las que tienen ma-
ción”, dado que la autoatención constituye no yor eficacia para abatir, controlar o disminuir
sólo la forma de atención más constante sino el determinados daños en términos reales o ima-
principal núcleo de articulación práctica de las ginarios. Al igual que también podríamos re-
diferentes formas de atención, la mayoría de las gistrar cuales son los factores de tipo económi-
cuales no puede funcionar completamente si- co, técnico e ideológico que se oponen o facili-
no se articula con el proceso de autoatención. tan la articulación de las diferentes formas de
Este señalamiento es obvio, pero tiende a ser no atención, a través de las prácticas cotidianas de
sólo olvidado, sino excluido del analisis de los los conjuntos sociales.
servicios de salud. Una cosa es hablar de con- Pero en este trabajo no podemos desarro-
valescencia y otra asumir que el papel decisivo llar el análisis integral de las diferentes formas
en gran parte de las actividades de convalescen- de atención, sino que a modo de ejemplo nos
cia están a cargo del sujeto y su grupo a través concentraremos en los que consideramos las
de acciones de autoatención. dos formas dominantes de atención a los pa-
Un análisis integral de las formas de aten- decimientos en un contexto como el mexicano
ción que operan en un contexto determinado actual, me refiero a la biomédica y a la autoa-
supondría obtener el perfil epidemiológico de tención; asumiendo que en la sociedad mexica-
los padecimientos dominantes y sus formas de na encontraremos distintas formas de articula-
atención en una comunidad determinada, se- ción entre biomedicina y autoatención en fun-
gún son formulados por los diferentes cura- ción de las características socioeconómicas, ét-
dores y por los conjuntos sociales (Menéndez, nicas, religiosas, educacionales, de localización,
1984; Menéndez y Ramirez, 1980). Esta infor- etc. de los diferentes grupos y sujetos sociales.
mación nos daría algo así como un diagnóstico Lo que haremos primero es describir algunas
de situación sobre como atiende la gente real- características básicas de la biomedicina, ha-
mente sus padeceres, incluída la articulación de ciendo hincapié en aquellas que limitan la po-
las diferentes formas de atención generadas por sibilidad de una articulación mayor y más efi-
la población, y más allá de los antagonismos caz con la autoatención, y luego haremos lo
existentes a niveles profesionales e institucio- mismo con la autoatención para concluir pro-
nales en términos económicos, técnicos e ideo- poniendo algunos mecanismos de articulación
lógicos. En varios trabajos realizados en dife- posibles.
rentes contextos mexicanos (Menéndez y Ra-
mirez, 1980; Menéndez, 1984; 1990b; Osorio,
1994) se describe como, durante la carrera del Biomedicina: algunos rasgos
enfermo, los sujetos demandan inicialmente y limitaciones
un tipo de atención en función del diagnóstico
presuntivo que manejan y de otros factores co- En principio recordemos que la biomedici-
mo la accesibilidad física y económica a las di- na en tanto institución y proceso social se ca-
ferentes formas de atención que operan en su racteriza por su constante aunque intermiten-
contexto de vida, pero si dicha atención no re- te modificación y cambio y no por su inmovili-
sulta eficaz la reemplazan rapidamente por la dad, y cuando señalo esto no me refiero sólo a
atención de otro tipo de curador, implicando cambios técnicos y científicos, sino a cambios
este cambio una transformación en el diagnós- en sus formas dominantes de organizarse e in-
tico y tratamiento. Este proceso puede agotarse tervenir no sólo técnica sino económica, social
en esta segunda instancia o dar lugar a la de- y profesionalmente. Por lo cual el análisis que
manda de otras formas de atención, que puede estamos realizando en este texto no refiere a la
implicar una nueva demanda de atención a los biomedicina que se practicaba en 1850, en 1920
primeros curadores consultados. Los indicado- o 1950, sino a las tendencias que se desarrollan
res diagnósticos que los grupos manejan posi- desde los 60’ y 70’ hasta la actualidad.
bilitan una articulación práctico/ideologica en- Quiero subrayar que para ciertas miradas
tre las diferentes formas de atención estable- a-históricas, estos cambios – o por lo menos al-
ciendo una conexión entre las mismas a través gunos de éllos – suelen ser leídos en términos
de la carrera del enfermo. de crisis, generando en algunos casos la idea
Este tipo de aproximación epidemiológi- que la biomedicina estaría en una situación de
ca – que denominamos sociocultural – posibi- crisis permanente; más aun para algunas ten-
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dencias habría un casi constante derrumba- la orientación profesional de la biomedicina


miento de la misma, augurándose su reempla- pero sin que éllo implique la reducción de la
zo más o menos inmediato por algunas formas expansión de la misma.
de atención “alternativas”. Otras tendencias bio- Lo señalado no significa negar que existen
médicas por el contrario están en una suerte de situaciones conflictivas, cuestionamientos e in-
exitismo cientificista, que sólo concibe el cam- clusive desarrollos de formas de atención que
bio en términos de progeso técnico más o me- parcialmente reemplazan o complementan a la
nos infinito, pero que demuestra escasa sensi- biomedicina, sino que significa asumir la exis-
bilidad para detectar y explicar los cambios tencia de procesos de cambio que afectan a las
institucionales, culturales y económico/políti- instituciones y profesiones, incluido el sector
cos que afectan el saber médico. Estas orienta- salud y respecto de los cuales se generan modi-
ciones – y por supuesto otras – simplemente las ficaciones que deben ser analizadas en su real
señalamos pero sin analizarlas, ya que lo que lo significación. Tampoco negamos que algunos
que buscamos es, por una parte, subrayar que de estos procesos adquieren el carácter de cri-
los cambios y modificaciones no tienen que ver sis, pero para asumirlo habría que definir que
necesariamente con crisis ni con progresos tec- se entiende por crisis, cuales son sus indicado-
nológicos, y por otra que uno de los aspectos res y cuales son sus consecuencias tanto para la
más significativos de las modificaciones y cam- biomedicina como para los conjuntos sociales.
bios que observamos en biomedicina, son las Desde esta perspectiva frente a situaciones de
que se expresan a través de su proceso de ex- conflicto y/o de cambio o – si se pretende – de
pansión. En los contextos desarrollados y sude- crisis, la biomedicina hasta ahora ha encon-
sarrollados denominados occidentales, y pese trado siempre “soluciones” que siguen asegu-
al incremento de medicinas paralelas y alterna- rando su expansión, y donde reiteradamente el
tivas, la forma de atención que más se expande eje de su impulso y justificación está centrado
directa o indirectamente sigue siendo la bio- en la biologización de su enfoque profesional y
médicina. Lo cual además nos conduce a reco- técnico. Posiblemente la mayor crisis operada
nocer, que si bien en algunos países occidenta- dentro de la biomedicina, por lo menos a nivel
les se están estableciendo y desarrollando acti- de los críticos, se dio entre mediados de los 60’
vidades correspondientes a otras tradiciones y fines de los 70’. Las criticas iban dirigidas ha-
médicas académicas, sin embargo en los países cia la pérdida de eficacia de la biomedicina, ha-
que han originado dichas tradiciones como Ja- cia el desarrollo de una relación médico/pa-
pón, India o China está expandiéndose e inclu- ciente que no sólo negaba la sujetividad del pa-
sive pasando a ser hegemónica la biomedicina, ciente sino que incrementaba la ineficacia cu-
siendo ésta la que subalterniza y/o desplaza a rativa, al desarrollo de una biomedicina centra-
las medicinas académicas locales. da en lo curativo y excluyente de lo preventi-
Es el conjunto de estos procesos, que alcan- vo, en un énfasis de las actividades asistencia-
za su expresión más notoria en la expansión del les que incrementaba constantemente el costo
consumo de medicamentos producidos por la económico de la atención de la enfermedad, a
industria químico/farmaceútica, el que respal- las constantes situaciones donde se registraban
da nuestro análisis. En países como México di- transgresiones a la ética médica, etc., etc., etc.
cha industria en forma directa o a través del Varias de estas criticas están a la base de las
sector salud ha conseguido colocar algunos de propuestas de Atención Primaria Integral de-
sus productos en los lugares más remotos y ais- sarrolladas desde los 60’, pero que luego de un
lados del país siendo actualmente parte de las primer impacto redujeron las expectativas de
estrategias de atención de los diversos grupos sus propuestas, asi como disminuyeron tam-
étnicos mexicanos. Pese a la evidencia de esta bién las críticas. Pero en los 80’ y sobre todo en
tendencia se prefiere afirmar la pérdida de im- los 90’ reaparecen las críticas, tal vez menos
portancia de la biomedicina a través de lo que ideologizadas que en los 60’, denunciando otra
ocurre en algunos campos como el psiquiá- vez la ineficacia de la biomedicina puesta de re-
trico, dado que en varios países se observa un lieve en el retorno de la morbimortalidad por
constante descenso en el número y/o porcenta- tuberculosis broncopulmonar, cólera o dengue,
je de psiquiatras. En los EEUU desde hace unos en la imposibilidad de curar la mayoría de las
veinte años decrece constantemente el número enfermedades crónicas ya que hasta ahora sólo
de estudiantes de medicina que eligen la orien- es posible controlarlas; en el incremento cons-
tación psiquiátrica, lo cual indica cambios en tante de la desnutrición, en la persistencia de
193

problemas éticos, etc., etc., etc. Pero nueva- do previamente sólo eran aconteceres ciudada-
mente estas críticas están disminuyendo, y el nos. Este proceso implica no sólo que los suje-
eje estrutucturador sigue estando colocado en tos y grupos vayan asumiendo dichos aconte-
el biologicismo de la manera de pensar y actuar ceres ciudadanos en términos de enfermedad y
biomédica. La biomedicina sigue depositando no de lo que tradicionalmente han sido, es de-
sus expectativas en el desarrollo de una inves- cir conflictos y padeceres, sino que pasen a ex-
tigación biomédica que da lugar al surgimien- plicarlos y atenderlos, en gran medida a través
to de explicaciones biológicas de los principa- de técnicas y concepciones biomédicas. Esta
les padecimientos y de soluciones basadas en la medicalización supone no sólo convertir en
producción de fármacos específicos, así como problema de salud determinadas situaciones
incide en la constante biologización de las re- cotidianas – como fue y es el caso de la hiperki-
presentaciones sociales del proceso s/e/a (Me- nesis infantil (Conrad, 1976; Conrad y Schnei-
néndez, 2002). der, 1980), sino convertir en problema quirúr-
Más allá de críticas y crisis, lo que observa- gico la situación de parto a través de la genera-
mos es una continua expansión de la biome- lización de la cesárea en países como México,
dicina que afecta su relación con las otras for- donde un alto porcentaje de los partos en las
mas de atención. Dicha expansión se caracte- instituciones oficiales y privadas se hacen a tra-
riza por un proceso de continuidad/disconti- vés de cesáreas innecesarias (Cárdenas, 2000).
nuidad, donde la continuidad está dada por el Si bien respecto del proceso de medicalización
constante aunque intermitente proceso de ex- existe actualmente una concepción menos uni-
pansión basado en la investigación biomédica, lateral y mecanicista que la dominante en los
en la producción farmacológica y en la medica- 60’ y 70’, que inclusive ha conducido a algunos
lización no sólo de padeceres sino de compor- autores a negar dicho proceso, no cabe duda
tamientos; y la discontinuidad por las orien- que el mismo no sólo existió sino que sigue vi-
taciones críticas surgidas al interior y fuera de gente. Lo que las investigaciones y reflexiones
la propia biomedicina, así como por las activi- actuales han cuestionado es la visión omnipo-
dades y representaciones impulsadas por las tente y unilateral con que eran – y todavia son
otras formas de atención y especialmente por observados por algunos autores – estos proce-
las prácticas de los diferentes conjuntos socia- sos, según la cual la biomedicina podía impo-
les para asegurar la atención y solución real y/o ner casi sin modificaciones y oposiciones sus
imaginaria de sus padecimientos. maneras de explicar y atender los padeceres, y
Este proceso de expansión se da básicamen- sin tomar en cuentra las resignificaciones, reac-
te en dos niveles; por una parte a través de las ciones y acciones de los sujetos y grupos sobre
actividades profesionales que se realizan y que los cuales actuaba.
refiere a los niveles de cobertura de atención al- Son estas tendencias las que operan en las
canzados, al número de profesionales, al núme- relaciones de la biomedicina con los conjuntos
ro de camas de hospitalización, al número de sociales y con los otros saberes médicos; siendo
partos atendidos institucionalmente, al núme- especialmente la medicina alopática la que es-
ro de cesáreas, a la cobertura de inmunización, tablece las condiciones técnicas, sociales e ideo-
etc., etc., etc., comparados – o no – con los in- lógicas dentro de las cuales se desarrollan las
dicadores de las otras formas de atención. Estas relaciones con los otros saberes. El análisis de
tendencias han sido y son estudiadas para po- algunas de las características estructurales de la
sibilitar la planificación de los recursos, para biomedicina nos permitirá observar lo que es-
elevar la calidad de los servicios o para redu- tamos señalando. La biomedicina actual se ca-
cir costos, pero también pueden ser utilizadas racteriza por una serie de rasgos técnicos, pro-
como indicador que puede evidenciar el des- fesionales, ocupacionales, sociales e ideológicos
plazamiento o suplantación de otras formas de que hemos analizado en varios trabajos (Me-
atención por la biomedicina, o viceversa. néndez, 1978; 1979; 1981; 1983; 1984; 1990a;
Pero además la expansión opera a través de Menéndez y Di Pardo, 1996; 1999), y que no
lo que se denomina proceso de medicalización, sólo expresan la orientación dominante de la
es decir un proceso que implica convertir en medicina alopática, sino que algunas de dichas
enfermedad toda una serie de episodios vitales características evidencian el tipo de relación
que son parte de los comportamientos de la vi- que la biomedicina establece con los conjuntos
da cotidiana de los sujetos, y que pasan a ser ex- sociales estratificados asi como con las otras
plicados y tratados como enfermedades cuan- formas de atención.
194

A nivel de lo que denomino Modelo Médi- al campo de investigación que es el que genera
co Hegemónico (MMH) he descripto y anali- las explicaciones y el tipo de fármaco específico
zado alrededor de unas treinta características a utilizar por los clínicos. El paso a primer pla-
estructurales, de las cuales sólo comentaré al- no de la investigación genética en los últimos
gunas que nos permitan especialmente obser- veinte años ha reforzado aun más esta tenden-
var ciertas tendencias que orientan las relacio- cia (Menéndez, 2002).
nes de la biomedicina con las actividades de Quiero subrayar, para evitar equívocos, que
autoatención, aclarando que cuando hablo de al señalar el peso del biologicismo no ignoro
MMH referido a la medicina alopática, lo hago obviamente sus aportes; ni tampoco niego el
en términos de una construcción metodoló- uso por parte del personal de salud de relacio-
gica manejada en un alto nivel de abstracción, nes personales, incluida la dimensión psico-
de tal manera que como todo modelo constitu- lógica, no sólo en la relación afectiva con el pa-
ye un instrumento heurístico para la indaga- ciente sino en la estrategia curativa y hasta diag-
ción de la realidad, pero no constituye la reali- nóstica, pero estas habilidades personales apa-
dad (Menéndez, 1990a). Es como construcción recen como secundarias desde la perspectiva de
metodológica que considero que las principa- la biomedicina en términos de institución y de
les caracteristicas del MMH son las siguientes: formación profesional.
biologismo, a-sociabilidad, a-historicidad, a- El biologicismo inherente a la ideología mé-
culturalismo, individualismo, eficacia pragmá- dica es uno de los principales factores de exclu-
tica, orientación curativa, relación médico/pa- sión funcional de los procesos y factores histó-
ciente asimétrica y subordinada, exclusión del ricos, sociales y culturales respecto del proceso
saber del paciente, profesionalización forma- salud/enfermedad y de las otras formas de aten-
lizada, identificación ideológica con la racio- ción consideradas por la biomedicina como
nalidad científica, la salud/enfermedad como formas culturales, y en consecuencia excluidas
mercancía, tendencia a la medicalización de los o por lo menos subalternizadas. Pero un aspec-
problemas, tendencia a la escisión entre teoría y to importante a recordar, es que el médico no
práctica (Menéndez, 1978; 1981; 1983; 1990a). tiene formación profesional sobre los factores y
El rasgo estructural dominante de la bio- pocesos sociales y culturales que inciden en el
medicina es el biologicismo por lo menos a ni- desarrollo y mantenimiento de los padecimien-
vel ideológico/técnico, dado que es el factor tos; salvo en el campo salubrista donde puede
que no sólo refiere a la fundamentación cien- haber formación sistemática, el resto del perso-
tífica del diagnóstico y del tratamiento, sino nal de salud incluye estos aspectos, si es que le
que constituyen el principal criterio de dife- interesa, a través de sus posibilidades y habili-
renciación con las otras formas de atención. Si dades personales y no de una formación técni-
bien el saber biomédico, especialmente en algu- ca específica. No obstante no es el factor que
nas de sus especialidades y orientaciones, toma más me interesa analizar, ya que para mi el más
en cuenta los niveles psicológicos y sociales de decisivo es observar si el personal de salud con-
los padecimientos, la biomedicina en cuanto sidera estos factores como importantes de ma-
institución tiende a subordinarlos o excluirlos nejar a nivel de su acto médico, y de ser impor-
respecto de la dimensión biológica. La dimen- tantes ¿cómo los utilizaría para contribuir a ali-
sión biológica no es meramente un principio viar, controlar o curar el padecimiento? Y fren-
de identificación y diferenciación profesional, te a este interrogante debemos reconocer que
sino que es el núcleo de la formación profesio- en el nivel de la intervención la mayoría de los
nal del médico. El aprendizaje se hace a partir médicos dejan de lado dichos aspectos; una co-
de contenidos biológicos, donde los procesos sa es reconocer que la situación de extrema po-
sociales, culturales y psicológicos son anecdóti- breza y marginalidad incide en la desnutrición,
cos, y donde no hay información sistemática y otra poder operar con dichos factores en la
sobre otras formas de atención. Es de la inves- intervención clínica más allá de un proceso de
tigación biológica, bioquímica, genética que la rehabilitación que no puede evitar la recidiva,
biomedicina extrae sus principales explicacio- a menos que existan programas de alimenta-
nes y sobre todo sus principales instrumentos ción complementaria. Prácticamente ningun
de curación. Esta afirmación no ignora la im- médico ignora esta influencia, aunque una par-
portancia del trabajo médico cotidiano, incluí- te prefiera hablar de malnutrición y subrayar
da la investigación clínica, pero el mismo apa- ciertos aspectos de ésta más que los de desnu-
rece como un campo aplicativo y subordinado trición, lo cual en función de lo que venimos
195

desarrollando es sin embargo secundario. Si rias que en el plano de los servicios de salud,
bien el personal médico puede asumir la im- los cuales – por lo menos en algunos aspectos
portancia de factores como la extrema pobreza significativos – suelen orientarse en un sentido
en el desarrollo y mantenimiento de proble- inverso de lo recomendado por los que anali-
mas de salud, a nivel técnico e institucional su zan y reflexionan sobre la relación médico/pa-
manejo de estos aspectos es, por decirlo suave- ciente y su papel dentro de los servicios de sa-
mente, limitado. Y esta limitación la podemos lud oficiales y/o privados. Si observamos siste-
observar a través de los aspectos más decisivos mas de salud como el británico o el mexicano
del trabajo médico. ¿qué es lo que econtramos? Encontramos que
Desde por lo menos la década de los 50’ di- pese a reconocer las criticas señaladas respecto
ferentes tendencias de la psicología, de la socio- de las características dominantes en la relación
logía, de la antropología y de la misma biome- médico/paciente y la necesidad de revertir la
dicina vienen señalando la importancia de la orientación de los servicios, lo que se desarro-
relación médico/paciente, para el diagnóstico lla en los hechos es una tendencia a reducir ca-
y para el tratamiento, y en consecuencia la ne- da vez más el tiempo de la relación médico/pa-
cesidad de mejorarla, de hacerla más simétri- ciente y especialmente el tiempo dado a la pa-
ca, de incluir no sólo la palabra del paciente si- labra del paciente. Es decir se potencian la ten-
no sus referencias socioculturales, dado que las dencia histórica de la biomedicina para esta-
mismas tienden a ser excluídas por la mayoría blecer una relación asimétrica y las dinámicas
de los médicos. De allí que parte del mejora- institucionales actuales que tienden a reforzar
miento de la calidad de los servicios médicos dicha orientación de la biomedicina más allá
está depositada justamente en la modificación de los discursos y reflexiones de los científicos
de aspectos de la consulta. De esto son concien- sociales y de las propias autoridades sanitarias.
tes gran parte de los médicos, y reiteradamente Asi por ejemplo en el Instituto Mexicano del
se propone la necesidad de mejorar dicha rela- Seguro Social (IMSS), que da atención a cerca
ción, incluyendo dar más tiempo a la palabra del 50% de la población mexicana, la media ac-
del paciente. Dentro del campo antropológico tual del tiempo de consulta es de cinco minu-
se ha desarrollado una corriente liderada por tos (Menéndez, 2000). Estas conclusiones no
médicos de formación antropológica que des- ignoran que existen tendencias que proponen
de la década de los 70’ y sobre todo desde los 80’ otras formas de relación médico/paciente, o por
vienen proponiendo la necesidad de que el mé- lo menos modalidades que posibilitan una ma-
dico no sólo posibilite que el paciente narre su yor expresión de la palabra y de las acciones del
enfermedad, sino que el facultativo aprenda a paciente.
decodificar cultural y medicamente el significa- La relación médico/paciente se caracteri-
do de dichas narrativas. Esta propuesta tiene za especialmente en el primer nivel de atención
sus dos principales centros de influencia en las pero también a nivel de especialidades por la
escuelas de Medicina de Harvard y de Berkeley duración cada vez menor del tiempo de la con-
donde trabajan respectivamente Kleinman sulta, por reducir cada vez más la palabra del
(1988a; 1988b) y Good (1994; Good y Del Vec- paciente, pero también por reducir cada vez
chio Good, 1993), que en el caso de este último más la palabra del propio médico. En la mayo-
ha implicado el desarrollo de un programa es- ría de las instituciones médicas oficiales ya no
pecial de formación de médicos dentro de esta se realizan historias clínicas en el primer nivel
concepción. Estos, pero también autores perte- de atención o han sido reducidas a enumerar al-
necientes a otras tendencias como la denomi- gunos datos económico/demográficos y algu-
nada antropologia médica crítica, proponen la nas carácterísticas del tratamiento – general-
articulación de las distintas formas de atención mente la enumeración de los tipos de fármacos
como parte de la intervención biomédica o si – consignándose muy escasa información de ti-
se prefiere de los servicios de salud. po diagnóstica y de evolución del padecimien-
Pero debemos recordar que, más allá de al- to, etc. La anamnesis médica casi ha desapare-
gunas particularidades, esta propuesta reite- cido pese al reconocimiento técnico de su utili-
ra lo señalado por diferentes corrientes desde dad; es interesante al respecto observar como
por lo menos la década de los 20' (Menéndez, por ejemplo uno de los principales especialis-
2002), y subrayo lo de la reiteración, porque di- tas mexicanos en alcoholismo (Velazco Fernán-
cha propuesta opera más en el plano de la re- dez, 1980; 1981), asi como uno de los más des-
flexión teórica y de las experiencias universita- tacados clínicos mundiales especializados en
196

este padecimiento (G. Edwards, 1986; 1988) cripción de determinados fármacos para el aba-
consideran decisiva la profundización de la in- timiento o control de determinados padeci-
dagación clínica especialmente para el paciente mientos, pero también los efectos negativos de
con alcoholismo crónico y/o dependiente, se- los mismos, tanto en términos de un uso inme-
gún lo cual hablan inclusive de la necesidad de diato que evidencia una determinada eficacia,
desarrollar habilidades clínicas y existencia- como en términos de un uso prolongado que
les especiales, para terminar asumiendo que ya evidencia que dicha eficacia es momentánea, o
no es posible realizarlas, pese a reconocer, so- que su aplicación podría generar más proble-
bre todo en el caso de Edwards, que la misma mas que los de su no utilización. Estos proce-
es decisiva para establecer un buen diagnóstico sos no aparecen incluídos en la formación pro-
y orientar eficazmente el tratamiento. Antes de fesional ni en la práctica médica como aspec-
seguir con este análisis quiero indicar que no tos reflexivos de su intervención, de tal manera
estoy proponiendo ningun lamento por formas que se genera un efecto interesante en la rela-
perdidas de “humanismo médico”, sino señalar ción médico/paciente, según el cual el personal
algunas tendencias actuales de la biomedicina, de salud suele achacar a la ignorancia, falta de
que desarrollan aspectos contrarios o divergen- educación y/o desidia de la población, lo que
tes a los que la propia biomedicina y tambien por lo menos en determinados casos fué con-
las ciencias sociales consideran como óptimos secuencia de un determinado uso médico ori-
en términos de la calidad de la atención. ginal que la gente aprendió en forma directa o
Por lo tanto observamos la reducción del indirecta a través del propio personal de salud.
tiempo de la relación médico/paciente a través Una simple y no demasiado profunda indaga-
de la propia trayectoria histórica de la biome- ción histórica posibilitaría observar que algu-
dicina, trayectoria que además indicaría que el nas formas incorrrectas de utilizar los antibió-
médico ha ido abdicando de su propia posibili- ticos, el disulfirán o el clorofenicol durante las
dad de detectar y analizar síntomas respecto de décadas de los 50' y 60' los pacientes lo apren-
los padecimientos al referirlos cada vez más a dieron del personal de salud; que el amaman-
indicadores objetivos. Actualmente la posibili- tamiento al seno materno fue cuestionado por
dad de establecer diagnósticos y tratamien- parte del equipo de salud durante las mismas
tos no se depositan en el análisis de los sínto- décadas sobre todo por razones de higiene e in-
mas, ni en los signos detectados por el “ojo” y fluyó junto con otros factores en el reemplazo
“mano” clínicos, sino en los signos producidos de la leche materna por las fórmulas lácteas,
por los diferentes tipos de analisis, es decir por o que el consumo de ciertas drogas psicotrópi-
pruebas objetivas, lo cual ha tenido consecuen- cas actualmente consideradas adictivas fueron
cias no sólo para la relación médico/paciente impulsadas por los tratamientos médicos in-
sino para la identificación profesional del mé- clusive desde la primera infancia respecto de
dico consigo mismo (Reiser, 1978). Subrayo una notable variedad de padecimientos que
nuevamente que no niego ni rechazo la impor- van desde las respiratorias agudas a la hiper-
tancia de contar con indicadores diagnósticos kinesis. La aplicación de la dimensión histórica
objetivos, sino que estoy analizando las im- posibilitaría observar la gran cantidad de éxi-
plicaciones que el desarrollo de determinados tos farmacológicos generados desde la biome-
procesos pueden tener para la biomedicina y dicina, pero también la cantidad de usos incor-
para la relación médico/paciente, las cuales no rectos que la población aprendió directa o in-
pueden ser observadas sino se incluye la dimen- directamemnte de la intervención médica, en-
sión histórica, que sin embargo aparece exclui- tre ellos el de la polifarmacia. Si bien este as-
da frecuentemente de la reflexión y de la acción pecto lo retomaremos luego al hablar de la au-
médica. Esta situación de exclusión de la di- tomedicación, me interesa subrayar la exclu-
mensión histórica del saber médico adquiere sión de la dimensión histórica porque dicha
características especiales si la referimos a lo que exclusión cumple varias funciones, entre ellas
actualmente es el núcleo de la relación médi- la omisión de los efectos negativos no sólo de
co/paciente, es decir la prescripción del trata- la prescripción médica, sino de su notoria in-
miento, que en gran medida es la prescrición fluencia en el uso de la automedicación por la
de medicamentos. población. Lo cual, y lo recuerdo, no es un he-
Desde la perspectiva que estamos desar- cho del pasado, sino que sigue vigente, como es
rollando la inclusión de la dimensión histórica el caso del mal uso de anitibióticos por parte
posibilitaria observar los beneficios de la pres- del personal de salud en los tratamientos de
197

gastroenteritis como ha sido observado reitera- ciales y no los culturales, aun en el caso del Sida
damente a través de estudios realizados recien- o de las adicciones. En las décadas de los 50’ y
temente en países subdesarrollados y desarrol- 60’ toda una corriente epidemiológica se preo-
lados. cupó por detectar y establecer en América Lati-
Tal vez los aspectos más excluídos por la na cuales eran los patrones culturales de con-
biomedicina son los que corresponden al cam- sumo de las sustancias adictivas, que en aquella
po cultural; si bien el personal de salud suele época se centraba básicamente en el alcohol, lo
hablar de la significación de la pobreza, del ni- cual contrasta con las tendencias epidemioló-
vel de ingresos, de la calidad de la vivienda o gicas actuales respecto de las adicciones donde
del acceso al agua potable como factores que esta preocupación ha desaparecido y no ha si-
inciden en el proceso salud/enfermedad/aten- do reemplazada por ninguna otra búsqueda de
ción (proceso s/e/a), sobre todo en los últimos factores y procesos culturales. De tal manera
años ha disminuido no tanto el reconocimien- que por una parte los especialistas hablan de la
to sino la inclusión de los factores religiosos o importancia de los comportamientos cultura-
de las creencias populares respecto del proceso les para la prevención de determinado proble-
s/e/a por parte de la biomedicina. Mientras ha- ma, pero no se generan las investigaciones para
ce unos cuarenta o cincuenta años, sobre todo obtener este tipo de información, y menos aun
la orientación salubrista, reparaba en la impor- la aplicación de acciones de tipo cultural (Me-
tancia de los factores culturales generalmente néndez y Di Pardo, 1996; 1999).
como mecanismos negativos o como procesos Pero tanto hace cuarenta años como en la
que indicaban determinadas tendencias pato- actualidad el sentido fuerte de cómo la biome-
logizantes en un grupo social determinado, di- dicina utilizó y utiliza la dimensión cultural es
chos factores han sido cada vez más excluidos. de tipo negativo, es decir se observa sobre todo
En las décadas de los 40’, 50’ y 60’ una parte del como dichos factores favorecen el desarrollo de
salubrismo reconocía que ciertas creencias cul- padecimientos o se oponen a prácticas biomé-
turales podían oponerse a la expansión biomé- dicas que podrían abatirlos, pero no se inclu-
dica, idea que opera en la actualidad por ejem- yen las formas de atención “culturales” que po-
plo respecto de los programas de planificación drían ser utilizadas favorablemente para abatir
familiar o respecto del uso de protecciones en los daños. Si bien el uso de algunas de estas for-
las relaciones sexuales, pero mientras en dichas mas de atención, sobre todo las consideradas
décadas se pensaba como modificar cultural- “tradicionales”, fue propuesta por las estrate-
mente los saberes populares, actualmente se gias de atención primaria y se han generado in-
piensa a través de que mecanismos administra- vestigaciones al respecto, las mismas han sido
tivos y médicos puede generarse esta modifica- escasamente impulsadas por el sector salud,
ción, para lo cual se proponen diferentes estra- salvo en determinados contextos y sobre todo
tegias que van desde la estimulación económi- en función de una concepción de ampliación
ca al equipo de salud para elevar el número de de cobertura a bajo costo y para poblaciones
mujeres “controladas”, que incluye la aplicación marginales rurales.
de esterilizaciones femeninas y en menor fre- Es a través de tomar en cuenta los procesos
cuencia masculinas frecuentemente sin con- y factores culturales, que podemos observar la
sentimiento informado; pasando por la aplica- existencia de otras formas de atención de la en-
ción de programas contra la pobreza donde la fermedad, cuyas principales diferencias radican
planificación familiar aparece como uno de los no sólo en el tipo de técnicas utilizadas sino en
objetivos básicos de la solución de la misma o el sentido y significado cultural con que se las
por lo menos de reducción de algunas caracte- utiliza, residiendo en éllo gran parte de su fun-
rísticas consideradas simultáneamente como ción cultural más allá de su eficacia específica.
efecto/causa de la misma. Es decir que el equi- Podríamos seguir enumerando otros rasgos
po de salud y/o el de desarrollo social más que a través de los cuales observar procesos que ex-
actuar sobre las condiciones culturales opera a plicarían el distanciamiento, subordinación o
través de acciones médicas o de estimulación negación de otras formas de atención por parte
económica de la biomedicina, pero para concluir con esta
La dimensión cultural es cada vez menos revisión sólo nos referiremos al último de los
utilizada salvo respecto de ciertos padecimien- rasgos enumerados, es decir el que refiere a los
tos, aunque debe subrayarse que los que más criterios a través de los cuales la biomedicina
suelen tomarse en cuenta son los procesos so- se diferencia de la mayoria de las otras formas
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de atención. Si bien hay varios indicadores, el Ortega, 1999) parten de considerar la autoa-
decisivo es el que refiere dicha diferenciación a tención a través de toda una serie de caracterís-
principios de racionalidad científica, expre- ticas que analizaré más adelante, pero sobre to-
sados sobre todo a través de la dimensión bio- do de observarla como proceso, lo cual se dife-
lógica. Y es en este rasgo donde se sintetizan a rencia de las investigaciones generadas desde la
través de la autoidentificación profesional con biomedicina que la consideran como una enti-
“la ciencia”, la exclusión de las otras formas dad en sí y sólo referida a actividades muy es-
identificadas justamente con criterios no cien- pecíficas, lo cual conduce a un notorio subre-
tíficos y con la dimensión cultural. Si bien la gistro de las actividades de autoatención inclu-
eficacia, la eficiencia o las condiciones de aten- sive en sus investigaciones específicas, y a no
ción constituyen criterios importantes, el crite- captar su papel constante y frecuentemente de-
rio decisivo refiere a la racionalidad científi- cisivo en el proceso de articulación de las dife-
co/técnica. rentes formas de atención y especialmente con
El conjunto de estas y otras características la biomedicina.
del MMH, y no cada característica en si misma
(Menéndez, 1990a) tiende a establecer una re-
lación de hegemonía/subalternidad de la bio- Autoatención como proceso estructural
medicina respecto de las otras formas de aten-
ción no biomédicas, de tal manera que tiende a La autoatención constituye una de las activi-
excluirlas, ignorarlas o a estigmatizarlas aun- dades básicas del proceso salud/enfermedad/
que también a una aceptación critica o inclusi- atención, siendo la actividad nuclear y sinteti-
ve a una apropiación o a un uso complementa- zadora desarrollada por los grupos sociales res-
rio sobre todo de ciertas técnicas, pero siempre pecto de dicho proceso. La autoatención cons-
con carácter subordinado. tituye una actividad constante aunque intermi-
Aclaro que no niego la importancia de la in- tente desarrollada a partir de los propios suje-
vestigación biomédica, ni los aportes de la far- tos y grupos en forma autónoma o teniendo co-
macología, ni la capacidad de detección diag- mo referencia secundaria o decisiva a las otras
nóstica a través de pruebas e indicadores obje- formas de atención. La autoatención puede ser
tivos, si no que lo que me interesa señalar es parte de las acciones desarrolladas por las otras
que éstas y otras características e instrumentos formas, dado que frecuentemente es un paso
contribuyen a excluir, negar o secundarizar las necesario en la implementación de las mismas.
otras formas de atención no biomédicas a tra- Por autoatención nos referimos en este tra-
vés de criterios que sólo refieren a la dimensión bajo a las representaciones y prácticas que la
científica del proceso s/e/a. población utiliza a nivel de sujeto y grupo so-
Este proceso adquiere un cariz especial en cial para diagnosticar, explicar, atender, con-
el caso de las relaciones que se establecen entre trolar, aliviar, aguantar, curar, solucionar o pre-
la biomedicina y la autoatención de los pade- venir los procesos que afectan su salud en tér-
ceres, debido a que éste se ha ido convirtiendo minos reales o imaginarios, sin la intervención
en uno de los campos relacionales más frecuen- central, directa e intencional de curadores pro-
tes, asi como aquel respecto del cual se generan fesionales, aun cuando estos pueden ser la refe-
tal vez más relaciones conflictivas tanto a nivel rencia de la actividad de autoatención; de tal
de la relación médico/paciente como de la rela- manera que la autoatención implica decidir la
ción sector salud/conjuntos sociales. Esto ocur- autoprescripción y el uso de un tratamiento en
re, como analizaremos de inmediato, por dos forma autónoma o relativamente autónoma. Es
razones básicas; porque la autoatención es la decir que la autoatención refiere a las represen-
forma de atención a la enfermedad más fre- taciones y prácticas que manejan los sujetos y
cuente utilizada por los grupos sociales, y por- grupos respecto de sus padeceres, incluyendo
que la autoatención es parte de la mayoria de las inducidas, prescriptas o propuestas por cu-
los usos de las otras formas de atención, y en radores de las diferentes formas de atención,
particular de la atención biomédica. pero que en función de cada proceso específi-
Estas afirmaciones que sustento a través de co, de las condiciones sociales o de la situación
nuestras propias investigaciones y de estudios de los sujetos conduce a que una parte de di-
desarrollados por otros investigadores orienta- cho proceso de prescripción y uso se autono-
dos por este enfoque (Menéndez, 1981; 1982; mice, por lo menos en términos de autonomía
1983; 1984; 1992; Mendoza, 1994; Osorio, 1994; relativa.
199

Pero la autoatención puede ser pensada en autoatención, y el haber reducido la autoaten-


dos niveles, uno amplio y otro restringido; el ción a automedicación es justamente un efecto
primer nivel refiere a todas las formas de au- del saber biomédico como veremos luego. En
toatención que se requieren para asegurar la cosecuencia debe subrayarse que la automedi-
reproducción biosocial de los sujetos y gru- cación no refiere sólo a la decisión de utilizar
pos a nivel de los microgrupos y especialmente determinados tipos de fármacos desarrollados
del grupo doméstico. Formas que son utiliza- por la industria químico farmaceútica (IQF),
das a partir de los objetivos y normas estableci- sino a todas las sustancias(infusiones de hier-
dos por la propia cultura del grupo. Desde esta bas, alcohol, marihuana, etc.), y para algunos
perspectiva podemos incluir no sólo la aten- autores actividades de muy diferente tipo (ca-
ción y prevención de los padecimientos, sino taplasmas, ventosas, masajes, etc.), que son de-
las actividades de preparación y distribución cididas y usadas por los sujetos y microgrupos
de alimentos, el aseo del hogar, del medio am- con autonomía relativa para actuar respecto de
biente inmediato y del cuerpo, la obtención y sus padeceres o para estimular determinados
uso de agua, ertc., etc., etc. Son parte de la au- comportamientos. La biomedicina casi sólo
toatención el aprendizaje de la relación con la piensa la automedicación a través de los fárma-
muerte en los diferentes términos prescriptos cos producidos por la IQF, pero si bien ésta es
por cada cultura, que pueden incluir el cuida- actualmente la forma más extendida de auto-
do del sujeto moribundo, el ayudar a morir, o medicación en numerosos grupos sociales, no
el manejo del cadaver en función del sistema por éllo la automedicación refiere exclusiva-
de creencias. La autoatención tal como la esta- menmte a éstos, sino que forma parte de las di-
mos definiendo, más allá de que ciertos actos ferentes actividades de autoatención.
se expresen fenoménicamente a través de indi- Otro término que se utiliza como equiva-
viduos, refiere a microgrupos y especialmente lente de autoatención es el de “autocuidado”,
a aquellos que más inciden en los procesos de desarrollado desde la biomedicina y desde el
reproducción biosocial y que incluyen sobre salubrismo especialmente a partir del concepto
todo al grupo doméstico, pero tambien al gru- estilo de vida, de tal manera que por autocui-
po de trabajo, al grupo de adolescentes, etc., dado se suelen entender las acciones desarrol-
etc., etc. ladas por los individuos para prevenir el desar-
La definición restringida refiere a las repre- rollo de ciertos padecimientos y para favorecer
sentaciones y prácticas aplicadas intencional- ciertos aspectos de salud positiva. El uso de es-
mente al proceso s/e/a. Por supuesto que es di- te concepto por el sector salud es marcadamen-
fícil establecer un claro corte entre algunas ac- te individualista, y se diferencia del de autoa-
tividades de la autoatención en sentido amplio tención cuyo carácter es básicamente grupal y
y en sentido restringido, pero debemos asumir social, pero lo importante a considerar aquí es
que este corte – como casi todo corte de tipo que el concepto de autocuidado constituye una
metodológico – opera como un mecanismo de variante del de autoatención impulsado a tra-
ordenamiento de la realidad, y que en conse- vés de determinadas ideologías no sólo técni-
cuencia dicho corte excluye – por supuesto que cas sino sociales. En consecuencia las activi-
metodológicamente – determinados hechos, dades de automedicación y autocuidado son
como por ejemplo la permeabilidad entre dife- parte del proceso de autoatención, pero no son
rentes tipos de actividades. El corte metodoló- equivalentes ya que autoatención constituye el
gico posibilita concentrarnos justamente en la concepto y proceso más inclusivo.
autoatención de tipo restringida, pues es la que Aclaro que para algunos autores el autocui-
nos interesa analizar, pero a partir de asumir dado tendría implicaciones básicamente pre-
que en los procesos concretos aparecerán in- ventivas o de potencializar la salud en términos
cluidos aspectos de la autoatención ampliada. de la denominada “salud positiva”, y la autoa-
La autoatención suele ser confundida o tención referiría a acciones de tipo asistencial;
identificada por la biomedicina exclusivamente mientras que para nosotros tanto la autoaten-
con la automedicación, es decir con la decisión ción como el autocuidado pueden desarrollar
más o menos autónoma de utilizar determina- ambos tipos de actividades, y la diferencia ra-
dos fármacos para tratar determinados padeci- dica en el énfasis en lo individual impulsado
mientos sin intervención directa y/o inmediata por las políticas de autocuidado, mientras el
del médico o del personal de salud habilitado concepto de autoatención refiere a la concep-
para éllo. La automedicación sólo es parte de la ción de salud colectiva. Para esos autores sería
200

el estilo de vida basado en el autocuidado indi- cotomizante respecto del proceso de autoa-
vidual el que posibilitaría reducir o eliminar tención, dado que por una parte lo cuestiona
conductas de riesgo respecto de fumar, beber en términos de automedicación, mientras por
excesivamente alcohol o comer carnes rojas en otra impulsa constantemente actividades de
abundantes cantidades, pero esta concepción autocuidado y de otras formas de autoatención.
de autocuidado y de estilo de vida suelen ex- El análisis de estos procesos implica prime-
cluir en la práctica las condiciones de vida que ro precisar algunos aspectos del proceso de au-
hacen posible que dichas actividades de auto- toatención. A partir de los aspectos señalados
cuidado y estilos de vida fracasen o sean exito- consideramos a la autoatención como un pro-
sas (Menéndez, 1998). ceso estructural, constante aunque en continuo
Dados nuestros objetivos me interesa recu- proceso de modificación. El caracter estructu-
perar lo ya señalado, que la biomedicina desar- ral de la autoatención, que implica que la mis-
rolla sus críticas y oposiciones respecto de la ma se constituye como un proceso necesario en
autoatención casi exclusivamente en términos toda cultura a través de las acciones de los pe-
de automedicación. El personal de salud consi- queños grupos para contribuir a asegurar el
dera casi unanimemente que la automedica- proceso de reproducción biosocial, deviene de
ción es negativa o perniciosa; que es produc- algunos hechos básicos. Todo pequeño grupo,
to de la falta de educación o de la ignorancia, y y en particular el grupo doméstico se caracteri-
tiende a identificarla como el comportamiento za por la frecuencia, recurrencia y continui-
de los estratos sociales más bajos. Dicha eva- dad de episodios de enfermedades, padeceres,
luación surge generalmente de la propia expe- daños y/o problemas que afectan la salud de
riencia clínica o de la tradición oral institucio- uno o más miembros de dichos microgrupos.
nal, asi como de la posición del sector salud La mayoría de estos episodios son leves, agudos
frente a la automedicación, pero no de investi- y transitorios, y pueden hallar solución o por
gaciones sistemáticas sobre lo negativo o bene- lo menos alivio a través de las acciones de los
ficioso de la automedicación. En América Lati- miembros del grupo. Junto a estos padecimien-
na contamos con muy escasas investigaciones tos siempre han existido enfermedades cróni-
al respecto. cas que para que no se traduzcan en muerte
En general la biomedicina y el sector salud prematura requieren que el sujeto y su micro-
sólo han señalado los efectos negativos de la grupo se constituyan en partes activas del pro-
automedicación, denunciando recurrentemen- ceso de atención, dado que sobre todo para al-
te su papel en el desarrollo de resistencias al gunos padecimientos la autoatención es deci-
efecto de ciertos medicamentos sobre los vec- siva.
tores de determinados padecimientos o a las El núcleo de la existencia y continuidad de
consecuencias cancerígenas – o de otro tipo – la autoatención refiere a la frecuencia de pade-
debido al uso indiscriminado de sustancias co- ceres agudos de muy diferente tipo, a la exis-
mo el clorofenicol. Si bien la crítica a la auto- tencia e incremento de enfermedades cróni-
medicación es relativamente antigua, la misma cas físicas y mentales, a la búsqueda de estimu-
se ha incrementado en las últimas décadas de- laciones con diferentes objetivos, de tal manera
bido a que habría aumentado la automedica- que toda sociedad necesita desarrollar saberes
ción con fármacos, y a que una parte de éstos específicos a nivel de los grupos donde emer-
tendrían consecuencias más negativas que los gen estos padecimientos o estos objetivos de vi-
fármacos antiguos dadas las características da, estableciendo inclusive una división del tra-
“más agresivas” de las sustancias que los cons- bajo especialmente en el grupo familiar donde
tituyen, a la especificidad del medicamento y a la mujer en su rol de esposa/madre es la que se
un uso cada vez más indiscriminado. hace cargo del proceso s/e/a de los miembros
Pero más allá de que los cuestionamientos del grupo. La mujer en dicho rol será la encar-
biomédicos sean o no correctos, me interesa su- gada de diagnosticar el padecimiento, de ma-
brayar la visión unilateralmente negativa de la nejar por lo tanto indicadores diagnósticos, de
biomedicina hacia la automedicación, asi co- establecer una evaluación de la gravedad o le-
mo la noción de que la misma se ha incremen- vedad del mismo; tendrá alguna noción de la
tado; lo cual contrasta con las numerosas acti- evolución de los padeceres, asi como frecuente-
vidades de autoatención que ha impulsado el mente una noción de la variedad estacionaria
sector salud. Para nosotros la biomedicina ha de determinadas enfermedades. Será ella la que
desarrollado una relación contradictoria y es- implemente los primeros tratamientos, asi co-
201

mo decidirá por su cuenta o de acuerdo con la carrera del enfermo articulen, a partir de las
otros miembros del grupos familiar la deman- caracteristicas de cada grupo y de cada pade-
da de atención, que puede inciar por la consul- cer, las diferentes formas de atención pero en
ta con personas de su inmediato espacio social, función de esta experiencia. Es el proceso de
y continuar con el tipo de curador considerado autoatención el que articula las formas exis-
más adecuado, y cuya consulta dependerá de tentes, más allá de que éstas tengan interaccio-
los recursos económicos y culturales del grupo, nes directas entre sí. La mayoría de las formas
y de la infraestructura de servicios existentes de atención, incluida la biomédica, permanece
(Menéndez, 1982; 1984; 1990b; 1992; 1994). frecuentemente ignorante de una carrera del
Para evitar equívocos, recuerdo que lo que des- enfermo que articula diferentes formas y hasta
cribo es la fenomenología de la autoatención al sistemas de atención con el objetivo de hallar
interior del grupo doméstico, según la cual en una solución a sus problemas. Esto es en gran
todos los contextos culturales la autoatención medida debido a que la realidad social es pen-
de los padecimientos se desarrolla básicamente sada y analizada como acto y no como proceso;
a través de la mujer en su rol de esposa/madre, la autoatención es potencialmente siempre par-
sin por éllo considerar ninguna perpetuación te de un proceso que incluye no sólo los actos
de esta situación, sino subrayar que eso es lo de los sujetos y microgrupos, sino de los dife-
que seguimos encontrando en nuestras socia- rentes curadores que intervienen en dicho pro-
des actuales. ceso. La tendencia a-relacional que ha domi-
La autoatención casi siempre es la primera nado el estudio del proceso salud/enfermedad/
actividad que el microgrupo realiza respecto de atención tiende a colocar el acento sobre cada
los padeceres detectados, y esa actividad no in- actor en sí, en lugar de colocarlo sobre el pro-
cluye inicialmente ningun curador profesional, ceso relacional que incluye todos los actores
aun cuando pueda inicialmente consultar a al- significativos que intervienen en el mismo.
gun miembro de los espacios familiares y so- El conjunto de las actividades y articulacio-
ciales inmediatos, pero que no desempeña nin- nes que estamos señalando se dan potencial-
guna actividad como curador profesional. mente en todo grupo y sujeto más allá de su ni-
Es a partir de lo que acontece en la autoa- vel educacional y económico, aunque éstos y
tención y por supuesto en la evolución del pa- otros factores – como ya vimos – inciden en las
decimiento, asi como en función de las condi- características específicas que tendrá el proceso
ciones sociales y culturales ya señaladas, que el de atención. No cabe duda que la gravedad o
sujeto y su microgrupo deciden consultar o no agravamiento de una enfermedad, la comple-
a curadores profesionales de una de las formas jidad de la misma, la necesidad de aplicar tec-
de atención que reconocen y aceptan. La deci- nologías sofisticadas, la existencia o no de co-
sión de ir a consultar a un curador profesio- bertura de las diferentes formas de atención, la
nal, y una parte de las actividades que se reali- pertenencia a algún sistema de seguridad social
zan luego de la consulta constituyen tambien incidirán en el tipo de atención y autoatención
parte del proceso de autoatención. Luego de la desarrollado. Pero un aspecto decisivo es que la
primera consulta puede decidirse la consulta autoatención se constituye estructuralmente
inmediata o postergada con otro curador del no sólo por las razones señaladas, sino porque
mismo tipo o de otra forma de atención, y esta implica la acción más racional, en términos
decision, al igual que lo que ocurre luego de la culturales, de estrategia de supervivencia e in-
consulta también son parte de este proceso. clusive de costo/beneficio no sólo ecónómicos,
La decisión de consultar curadores profe- sino de tiempo por parte del grupo, en la me-
sionales se hace desde determinados saberes y dida que asumamos en toda su envergadura la
determinadas experiencias que van a incidir en incidencia y significación que tienen para su
el tratamiento y en la relación curador/pacien- vida cotidiana la frecuencia y recurrencia de los
te. El sujeto y su grupo pueden consultar uno o diferentes tipos de padeceres que amenazan real
más curadores y servicios, pero siempre a par- o imaginariamente a los sujetos y microgrupos.
tir del núcleo de autoatención. De allí que la Desde esta perspectiva y para tener no-
autoatención no debe ser pensada como un ac- ción cabal de lo que estamos proponiendo, de-
to que los sujetos y grupos desarrollan aislada y bo precisar que cuando hablamos de padece-
autónomamente, sino como un proceso tran- res nos estamos refiriendo a una extensa varie-
saccional entre éstos y las diferentes formas de dad que va desde dolores episódicos de cabeza,
atención que operan como sus referentes. Más dolores musculares leves, temperaturas poco
aun será el sujeto y su grupo los que a través de elevadas, resfrios o escozores transitorios, pa-
202

sando por dolores del alma, estados de tristeza, Pero la autoatención y la automedicación
ansiedades, o pesares momentáneos. Toda una no refieren sólo a la intervención sobre los pa-
serie de dolores devenidos de golpes, acciden- deceres, sino también deben ser referidas a la
tes o relaciones sociales operan durante parte aplicación de tratamientos, al consumo de sus-
del día o la semana en algunos de nosotros. Es tancias o a la realización de actividades que, se-
decir que hay toda una serie de padeceres que gún los que las usan, posibiltarían un mejor de-
el sujeto experimenta y autoatiende de alguna sempeño deportivo, sexual o laboral. Son sus-
manera a través de cada día. Respecto de estos tancias y acciones que no sólo posibilitarían sa-
padeceres, puede no hacer nada, o sólo hablarlo lir de la angustia, de la depresión o del dolor,
con alguién, dejando que el trascurso del tiem- sino que permitirían ciertos rendimientos y go-
po lo solucione, lo cual también es parte de las ces. Desde esta perspectiva las diferentes for-
acciones de autoatención. Todos estos padece- mas de adicción pueden ser consideradas parte
res son atendidos y solucionados a través de la del proceso de autoatención (Menéndez, 1982;
autoatención, a menos que se agraven o que su 1990b; Romani y Comelles, 1991; Szasz, 1979a;
reiteración y/o continuidad preocupe al sujeto 1979b). Más aun toda una serie de actividades
y su grupo. Debemos recordar que en la prime- impulsadas sobre todo en los últimos años y
ra infancia algunas enfermedades gastrointes- relacionadas con el desarrollo de ciertos estilos
tinales y respiratorias agudas, así como algu- de vida, tratan de obtener determinados bene-
nos padecimientos populares y tradicionales ficios físicos y mentales a través de correr todas
son constantes, y también tienden a ser atendi- las mañanas, o todas las tardes – dados que las
dos al interior del grupo, y solo se pasa a con- noches se han tornado peligrosas –, de ir dia
sulta con un curador cuando cobra determina- por medio al gimnasio, de beber entre tres y
do nivel de gravedad establecido por el propio cuatro litros de agua diario, de practicar yoga o
grupo. de realizar ciertos ejercicos zem.
Pero además de estos padecimientos el paso Desde la perspectiva que estamos desar-
a primer plano de las enfermedades crónicas y rollando la automedicación refiere no sólo al
de las invalideces ha conducido a que parte del consumo autónomo de asprinas, antibióticos o
tratamiento de las mismas sea implementado psicotrópicos en calidad de fármacos, sino que
por el enfermo y/o por su grupo, dado que si refiere al consumo de anabólicos, de infusio-
no lo hace se reducirá singnificativamente su nes de boldo o de tila o del consumo de alcohol
esperanza de vida. De tal manera que la mayo- en determinadas situaciones. Será la intencio-
ría de las acciones respecto de los padecimien- nalidad con que se utilice cualquiera de estas
tos agudos y crónicos se realizan en forma au- sustancias las que le de el carácter de automedi-
tónoma o articulada con otras formas de aten- cación.
ción, a través de la autoatención. Hay toda una serie de procesos sociales,
El conjunto de estas acciones supone la exis- económicos e ideológicos que han impulsado
tencia de un saber respecto del proceso s/e/a determinadas formas de autoatención en las
dentro de los microgrupos y especialmente de sociedades actuales. Generalmente se sostiene
los grupos domésticos, que más allá de lo erró- que el desarrollo de la industria químico/far-
neo o correcto de sus explicaciones causales, maceútica y la publicidad tienen que ver cen-
diagnósticos provisorios o tipo de tratamien- tralmente con esta tendencia al consumo de
to, implica sobre todo la existencia de este sa- determinados productos; también se ha señala-
ber, que se ejercita constantemente a través de do que el desarrollo de determinadas ideolo-
diferentes tipos de padeceres, y es a partir de gías en busca de una salud y juventud más o
este saber que se establecen las relaciones tran- menos permanente, o de ciertos equilibrios psi-
saccionales con las otras formas de atención. cofísicos ligados o no a concepciones religiosas
Cuando un sujeto va al médico, a un quiroprác- y/o consumistas han impulsado determinadas
tico, a una curandera o a un sanador new age formas de autoatención y automedicación. Pe-
va generalmente con un diagnóstico provisio- ro también toda una serie de grupos organiza-
nal del padecimiento por el cual recurre a di- dos a partir de un padecimiento (Alcohólicos
cho curador. Y lo que subrayo, más allá de lo Anónimos, Neuróticos Anónimos, Clubes de
equivocado o certero del diagnóstico asi como Diabéticos, etc.) o desarrollados a partir de rei-
de lo preciso o difuso del mismo, es la existen- vindicar su identidad diferencial (movimiento
cia de esta actividad diagnóstica ejercida por el feminista, movimiento gay) ha impulsado pro-
propio sujeto y su microgrupo. cesos y técnicas de autoatención, de tal manera
203

que debemos reconocer la existencia de muy sibilitaria una intervención médica más eficaz.
diferentes sectores sociales y de objetivos per- Por lo tanto se sugiere o induce a que los varo-
sonales que potencian la autoatención, inclui- nes se hagan cada seis meses o un año medi-
da la automedicación. ción del antígeno prostatico, y las mujeres rea-
licen papanicolau u otras formas más sosfisti-
cadas de detección de determinados padeci-
La biomedicina como generadora mientos. El SS y sobre todo determinadas ONG
de autoatención promueven que las mujeres aprendan a palpar
sus senos, para detectar tambien problemas que
Hemos tratado de demostrar en este trabajo posibiliten una intervención oportuna. En el
que hay una intensa y constante relación entre caso de ONG de orientación feminista han en-
las actividades biomédicas y las de autoaten- señado a las mujeres a usar el espejo vaginal, asi
ción a partir de procesos impulsados sobre to- como el uso de otros instrumentos y saberes
do por las necesidades, objetivos y/o deseos de que les permita proteger su cuerpo.
los sujetos y grupos. Si bien cada grupo inclu- Es la propia biomedicina la que para deter-
ye en sus actividades de autoatención explica- minadas enfermedades crónicas ha impulsa-
ciones y sobre todo prácticas y productos de- do las acciones autónomas de los pacientes, de
venidos de diferentes fuentes, debe asumirse tal manera que aprendan a leer glucosa en ori-
que la biomedicina constituye actualmente una na y/o sangre a través de técnicas sencillas, así
de las principales fuentes, según algunos auto- como a aprender a autoinyectarse insulina. Des-
res la principal, de las actividades de autoaten- pues de que durante años la biomedicina cues-
ción. tionara o ignorara el papel de los grupos de Al-
Hemos señalado además que la biomedici- cohólicos Anónimos, actualmente en numero-
na cuestiona y/o ve negativamente a la auto- sos contextos el SS ha reconocido a los grupos
medicación, a la que considera responsable de de AA como parte central del tratamiento con-
toda una serie de consecuencias negativas, pero tra el alcoholismo, y aconseja a los “alcohólicos
que simultáneamente la biomedicina conside- rehabilitados” su permanencia en dichos gru-
ra positivamente el autocuidado y genera toda pos como principal mecanismo de control de
una serie de actividades que impulsan no sólo dicho padecimiento, dada la alta frecuencia de
el autocuidado sino tambien la automedica- recaidas que caracterizan no sólo al consumo
ción. Y asi observamos que en la mayoria de los de alcohol, sino al conjunto de los comporta-
países de América Latina el sector salud de- mientos adictivos.
sarrolla programas de planificación familiar, o Es decir que por un lado la biomedicina y
si se prefiere de salud reproductiva, que tratan el sector salud cuestionan la automedicación, y
de que el grupo familiar y sobre todo la mujer por otro impulsan, favorecen, incluyen o acep-
aprenda a planificar, utilice varios métodos y tan formas de autoatención, incluidos ciertos
especialmente la píldora anticonceptiva, y que tipos de automedicación. Más aun varias de las
sobre todo los utilice autonomamente. actividades señaladas evidencian que la propia
El sector salud y toda una variedad de or- biomedicina es conciente de las actividades de
ganizaciones no gubernamentales (ONG) han articulación que se generan sobre todo en el ca-
difundido el uso autónomo de la rehidratación so de las enfermedades crónicas. En consecuen-
oral, enseñando inclusive a preparar dicha so- cia domina en la biomedicina una especie de
lución, dado el papel decisivo que cumple en el escotomización respecto del proceso de autoa-
control y abatimiento de diversos tipos de gas- tención, en términos de escindir la autoaten-
troenteritis. El objetivo es lograr también que ción considerada “buena” de la “mala”, no asu-
las personas autonomicen la preparación o la miendo que ambas son parte de un mismo pro-
compra y su uso. El SS y otros grupos han pro- ceso, y que tienen los mismos objetivos desde
movido intensamente el uso del condón no só- las decisiones y acciones de los grupos sociales.
lo como técnica anticonceptiva, sino como me- Esta manera de pensar la autoatención por el
canismo preventivo respecto de enfermedades SS contribuye por una parte a seguir respon-
de transmisión sexual, que los sujetos deberían sabilizando a la “víctima” de los problemas que
decidir autónoma y/o relacionadamente. la aquejan, pero en este caso la responsabiliza
En algunos países el SS está tratando que la negativamente de las soluciones que ha ideado
población pueda detectar determinados pro- a través de las diferentes formas de autoaten-
blemas, dado que una detección oportuna po- derse.
204

El sector salud debe asumir que la autoa- Lo que acontece en torno a la precripción mé-
tención no sólo es la principal forma de aten- dica y el cumplimiento de la misma se constitu-
ción desarrollada por los propios conjuntos so- ye en uno de los principales campos de crítica
ciales, sino que es a través de ella que los suje- de la biomedicina hacia el comportamiento de
tos y grupos se relacionan con las otras formas la población, concluyendo reiteradamente que
de atención, incluída la biomedicina. Es a tra- la población no comprende la prescripción, no
vés de la autoatención que los sujetos se apro- la cumple o la cumple mal. Constantemente se
pian de las otras formas y las relacionan, y es señala que el paciente no completa la totalidad
en este proceso que se generan consecuencias del tratamiento, ya que por decisión propia lo
negativas y positivas para la salud. Cuando no- interrumpe frecuentemente cuando él decide
sotros recuperamos como básica la autoaten- que ya ha sido eficaz, que ya se ha solucionado
ción, no supone que pensemos que la misma es su problema.
siempre acertada y eficaz; por el contrario pen- La mayoría de estos señalamientos pueden
samos que una parte sustantiva de la misma – ser correctos, y existen varias explicaciones al
no sabemos cuanto por falta de investigaciones respecto, pero me interesa recuperar un tipo de
específicas – tiene consecuencias negativas o comportamiento caracterizado por el no cum-
por lo menos resultados ineficaces. plimiento de la prescripción, el cual se ha ido
Pero la autoatención no implica sólo la po- evidenciando en los últimos años y que se co-
sibilidad de consecuencias negativas o positi- noce como el caso del “paciente bien informa-
vas para la salud, sino que es el medio a través do” (Donovan y Blake, 1992). Este se caracteri-
del cual los sujetos y sus grupos evidencian su za por no cumplir la prescripción, pero no por
capacidad de acción, de creatividad, de encon- ignorancia de las consecuencias negativas que
trar soluciones, y en consecuencia es un meca- puede tener la suspensión o modificación del
nismo potencial – y subrayo lo de potencial – tratamiento o por no entender la prescripción
de afianzamiento de ciertos micropoderes, asi recetada, si no debido a dos hechos básicos, por
como de la validez de sus propios saberes. Su- una parte a la cantidad de información técni-
brayo lo de potencial, porque algunos autores ca que posee este tipo de paciente y por otra a
colocan en el ejercicio de estos micropoderes la que su modificación del tratamiento obedece a
posibilidad de un desarrollo más global del po- la experiencia de su propio cuerpo con el trata-
der, que por lo menos es dudoso. miento recetado. De tal manera que el paciente
El proceso de autoatención se desarrolla ac- decide aumentar, reducir la dosis o espaciarla
tualmente en gran medida a través de la rela- según su conocimiento y su propia experien-
ción directa e indirecta con la biomedicina. Es- cia; acciones que el paciente no oculta sino que
te es un proceso dinámico y cambiante, que discute con el médico. Este paciente, y lo subra-
permite observar que procesos de autoatención yo, no cuestiona el “poder médico” ni la efica-
que durante un tiempo fueron cuestionados cia de la biomedicina; todo lo contrario es un
ahora son aceptados como comportamientos partidario de la misma; a este paciente no le in-
“naturales”. ¿Quién se asombra o cuestiona ac- teresa discutir el poder en la relación médico/
tualmente que las personas utilicen el termó- paciente, sino mejorar su salud, controlar lo
metro para medir su temperatura? El termó- mejor posible su padecimiento crónico. Este
metro forma parte del equipamiento básico nuevo tipo de paciente – que por supuesto no
de gran parte de la población de determina- es tan nuevo – se caracteriza por su saber y no
dos países “occidentales”, pero este uso es parte por su ignorancia, pero además por una infor-
de un proceso de apropiación ya olvidado. Sin mación que refiere a su propia experiencia de
embargo actualmente otras apropiaciones tec- enfermedad y atención.
nológicas por los sujetos y grupos son cuestio- Actualmente este tipo de situaciones cons-
nadas en nombre de la complejidad técnica y tituye una de las mejores expresiones de la re-
científica. lación dinámica que opera entre la biomedici-
El tipo de relación dinámica, complemen- na y el proceso de autoatención a partir de las
taria, pero tambien simultáneamente conflic- acciones impulsadas por los sujetos y grupos
tiva y contradictoria entre biomedicina y los en función de su propia enfermedad, lo que es-
sujetos y grupos sociales, puede observarse es- tá dando lugar al desarrollo de propuestas de
pecialmente a través de uno de los principales co-atención.
actos médicos, el del tratamiento y especial-
mente el de la prescripción de medicamentos.
205

Propuestas relacionales ciente, aun dentro del reducido tiempo que ca-
racteriza la consulta médica actual. Gran parte
A lo largo de este texto hemos querido subra- del mayor y profundo aprendizaje opera en el
yar no sólo el peso decisivo de la autoatención, momento clínico, pues es el momento en que
sino la existencia de relaciones de diferente ti- se constituyen aperturas afectivas y cognitivas
po entre ésta y las actividades biomédicas, y para poder asumir lo prescripto de una manera
que en consecuencia y más allá del reconoci- experiencial.
miento de los aspectos potencialmente negati- En consecuencia el SS debería impulsar in-
vos de la autoatención, en lugar de cuestionarla tencionalmente la articulación entre los servi-
constantemente, de estigmatizarla, de negarla e cios de salud y el proceso de autoatención, de
inclusive de intentar prohibir la adquicisión de tal manera que se constituyera en parte central
medicamentos, el SS debería tratar intencio- de sus estrategias. Por supuesto que en la prác-
nalmente de utilizarla, no sólo por su potencial tica el SS ha ido impulsando algunas articula-
eficacia, sino porque dicha forma de atención ciones como hemos visto, pero conjuntamente
puede ser prohibida pero no eliminada, debido sigue manteniendo una crítica a determinadas
a las características descriptas previamente, y formas de autatención, y sigue estigmatizando
especialmente al papel que cumple en el proce- la automedicación. Lo que nosotros propone-
so de reproducción biosocial (Menéndez, 1982; mos no es eliminar la crítica, sino fundamen-
1983; 1990b; 1992). tarla; pero lo más importante para nosotros es
Ya hemos señalado que la autoatención tratar de mejorar los comportamientos de au-
constituye el primer nivel real de atención, y toatención, que los conjunto sociales casi ine-
que dicho proceso cuestiona algunos de los vitablemente desarrollarán a través de una reo-
principales estereotipos que maneja el SS res- rientación de las acciones de educación para la
pecto de los conjuntos sociales. La autoaten- salud, pero no sólo de las acciones que especifi-
ción evidencia que si bien los sujetos y grupos camente se denominan así, sino de lo que se
se equivocan, usan incorrectamente los me- procesa en la relación médico/paciente. El SS
dicamentos, etc., también evidencia que los debería enseñar a automedicarse bien a la po-
mismos aprenden, modifican, resignifican blación y no sólo a “autocuidarse”, lo cual im-
sus prácticas, y que una parte de esa automedi- plica el desarrollo de una relación médico/pa-
cación ha sido decisiva para abatir o contro- ciente más simétrica y complementaria. Para
lar determinados padecimientos. Y esto no só- éllo deberían modificarse varias prácticas y re-
lo por un efecto mágico o de micropoder de la presentaciones profesionales e instituciona-
relación médico/paciente o del fármaco, sino les, y en particular que el sector salud y el per-
por una apropiación y uso que evidencia en la sonal de salud asumieran que la autoatención
propia experiencia del sujeto y su grupo que el no es un proceso aislado u opuesto al quehacer
fármaco consumido es eficaz o por lo menos médico, sino que es parte integral del proceso
más eficaz que otros productos. El hecho de que s/e/a que incluye a ambos. En consecuencia de-
la población utilice estos fármacos e inclusive bería abandonar una actitud escotomizante de
autonomice su uso, evidencia que reconoce su la realidad, a partir de impulsar un saber rela-
eficacia y además, y es lo que me interesa su- cional de la misma.
brayar, que en gran medida aprende dicha efi- Por último quiero aclarar que nuestro énfa-
cacia a través de la relación directa o indirecta sis en la autoatención no supone eliminar ni
con el personal de salud. Esta conclusión no menguar la responsabilidad del Estado respec-
niega, por supuesto, que en la relación médi- to de las acciones contra la enfermedad; no su-
co/paciente se desarrollen efectos de micropo- pone reducir las inversiones en el campo de la
der, ni que el fármaco y el propio médico ten- s/e/a, ni implica reducir el papel de los servi-
gan una eficacia simbólica que va más allá de la cios de salud para colocarlos exclusivamente en
eficacia intrínseca del fármaco. la sociedad civil, que es una forma elegante de
El proceso de autoatención evidencia no pensar la privatización por lo menos por algu-
sólo que la gente se apropia y aprende, sino que nas tendencias. Si bien ésta ha sido la manera
el SS, el personal de salud, el médico enseñan a en que algunos sistemas de salud han impul-
autoatenderse más allá de la intencionalidad de sado su reforma a través de la privatización di-
hacerlo. Los sujetos y grupos aprenden cons- recta o indirecta de los servicios de salud, que
tantemente el uso de indicadores diagnósticos en algunos casos supone darle un papel espe-
y de fármacos a través de la relación médico/pa- cial a las ONG, en función de una relación cos-
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to/beneficio que posibilita abaratar costos de tre sí. Frente a éllo nuestra actitud epistemoló-
atención a la enfermedad, y arguyendo que esta gica no debe ser incluir dentro de un mismo
orientación reconoce el peso de la sociedad ci- bloque social a todas las tendencias que utili-
vil, nuestra propuesta obviamente no va en esa zan conceptos similares, se preocupan por los
dirección. Proponemos la inclusión protagóni- mismos problemas y trabajan sobre ciertos su-
ca de los grupos y sujetos sociales a través de la jetos sociales, sino por el contrario debemos
autoatención – y por supuesto de otros proce- producir un análisis teórico y práctico que acla-
sos y mecanismos –, pero articulada con los ser- re la especificidad, orientación y dinámica de
vicios de salud biomédicos y con las otras for- las diferentes propuestas. Este proceso se con-
mas de atención, lo cual implica incluir la res- vierte en necesario, cuando observamos que en
ponsabilidad económica y social del Estado el caso de la autoatención, y más aun en el de la
tanto respecto de los servicios de salud como autogestión, se desarrollan tendencias que im-
hacia los grupos y sujetos, pero con el objetivo pulsan dichos conceptos y procesos a través de
de impulsar la articulación intencional de un lo que se denomina autocuidado en un sentido
proceso que hasta ahora está básicamente de- opuesto o por lo menos diferente del que esta-
positado en los sujetos y grupos sociales, así co- mos proponiendo. Como lo hemos señalado en
mo para incrementar la eficacia del mismo y de otros trabajos (Menéndez, 1981; 1982; 1983;
ser posible reforzar la capacidad y autonomía 1990a; 1994), la inclusión de las diferentes for-
de dichos grupos sin abdicar de la responsabi- mas de atención dentro de las relaciones de he-
lidad del Estado, y sin encontrar en esta pro- gemonía/subalternidad que operan en un con-
puesta ninguna contradicción en sus términos texto determinado posibilita analizar dinámi-
como sostienen algunas tendencias neolibera- camente las transacciones que se desarrollan
les y no tan liberales. entre los diferentes actores sociales, y en conse-
Lo que debemos asumir en términos críti- cuencia encontrar en sus prácticas el sentido y
cos de tipo epistemológico y en términos lo más la orientación de sus saberes. El papel de la bio-
claro posible de acciones técnicas y sociales es medicina, de la autoatención o de la herbolaria
que determinados conceptos, procesos y suje- no se define a priori en función de las caracte-
tos sociales pueden ser apropiados y/o utiliza- rísticas de cada saber tomado en forma aislada,
dos por tendencias técnico/ideológicas que sos- sino a través de las consecuencias de sus sabe-
tienen concepciones muy diversas, que impul- res en las condiciones de salud y de vida de los
san propuestas diferentes y hasta opuestas en- conjuntos sociales estratificados.

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271. Artigo apresentado em 23/8/2002
Aprovado em 25/10/2002
Versão final apresentada em 5/12/002