PSYKOANALYTISK PERSONLIGHETSDIAGNOSTIK

PSYKOANALYTISK PERSONLIGHETSDIAGNOSTIK Personlighetsstruktur utifrån utvecklingsnivå och personlighetstyp Ett sammandrag av Nancy McWilliams bok Psykoanalytisk Diagnostik David Rydin Psykiatriska kliniken, Värnamo sjukhus

INNEHÅLL Inledning …….................……………………………………………….. ………………….. 3 I. Personlighetens utvecklingsnivå och personlighetstyp ………………………... 4 II. Personlighetsstrukturens utvecklingsnivå …………………………………….. 4 1. Typiska drag i en personlighetsstruktur på neurotisk nivå ………………….. 5 2. Typiska drag i en personlighetsstruktur på borderline nivå ………………... 4 3. Typiska drag i en personlighetsstruktur på psykotisk nivå …………………. 6 III. Personlighetsstruktur – schematisk översikt …………………………………. 8 IV. Psykoterapi med patienter på olika utvecklingsnivåer ………………………. 9 1. Psykoanalytisk terapi med neurotiska patienter ……………………………… 9 2. Psykoanalytisk terapi med borderlinepatienter ………………………………. 8 3. Psykoanalytisk terapi med psykotiska patienter …………………………….. 11 V. Försvarsprocesser ……………………………………………………………............. 13 A. Primära (primitiva) försvarsprocesser ……………………………………….. 13 B. Sekundära (mer utvecklade) försvarsprocesser ……………………………… 14 VI. Psykoanalytisk personlighetstypologi ………………………………………..... 19 1. Psykopatiska (antisociala) personligheter ……………………………………. 19 2. Narcissistiska personligheter …………………………………………………...... 20 3. Schizoida personligheter …………………………………………………….......... 21 4. Paranoida personligheter ……………………………………………………......... 24 5. Depressiva och maniska personligheter ……………………………………… 27 6. Masochistiska (självutplånande) personligheter …………………………….. 31 7. Tvångsmässiga personligheter ………………………………………………...... 34 8. Hysteriska (histrioniska) personligheter …………………………………….. 37 9. Dissociativa personligheter …………………………………………………........ 40 10. Övriga personlighetstyper ……………………………………………………....... 45 Bilaga 1: Kernbergs borderlineintervju – En kortform ………………………….. 46 Bilaga 2: Narcissistisk personlighet – En tidningskrönika ………………………. 47 Bilaga 3: Histrionisk personlighet - En tidningsartikel…………………………… 48 Bilaga 4: Kanske ett exempel på dissociation – En tidningsartikel ……………… 49 Bilaga 5: Personlighetsstörning och terapi – En forskningsrapport ……………… 50 Detta häfte är i huvudsak ett referat av Nancy McWilliams bok Psykoanalytisk Diagnostik – Att förstå personlighetsstruktur, Wahlström & Widstrand, 2000. Originalets titel; Psychoanalytic Diagnosis – Understanding Personality Structure in Clinical Process (The Guilford Press, 1994).

INLEDNING Det här häftet är ett sammandrag av boken Psykoanalytisk diagnostik skriven av Nancy McWilli-ams. Syftet är att i förkortad form göra McWilliams personlighetsmodell tillgänglig för behandlare och andra intresserade. McWilliams presenterar en aktuell översiktlig modell av hur individens per-sonlighet kan förstås utifrån personlighetsutveckling och karaktär. Psykoanalytisk Diagnostik kan därmed tjäna som ett välkommet fördjupande komplement till psykiatrins renodlat deskriptiva dia-gnosmanualer DSM-IV och ICD-10. Texten i detta häfte är i allt väsentligt ett sammandrag, ofta i form av direkta citat, av McWilliams bok. Varför över huvud taget diagnosticera personlighet, kan man fråga sig. Leder det inte bara till att människor av kött och blod stämplas, stigmatiseras, och placeras in i olika fack? Blir inte följden att några - ”dom” - definieras som ”annorlunda” och ”sjuka” till skillnad från andra – vi - som per definition upphöjs till ”friska” och ”normala”? Jag tycker den risken är uppenbar, och inte minst DSM-manualen, där antalet diagnoser ökat från 106 till 357 mellan åren 1952 och 1994, kan bidra till en förment vetenskaplig och objektiv bedömning av vad som är sjukt och vad som är friskt. Allt fler beteenden, upplevelser och känslor har fått en egen diagnos, och en därtill preciserad och re-kommenderad behandling. Gränsen mellan sjukt och friskt kan på ett förrädiskt sätt framstå som klar och vetenskapligt bevisad. Men i själva verket beror sjukdomsklassificeringen också på bland annat den aktuella kulturella och politiska situationen. Exempel på detta är homosexualitet, som tidigare i vår kultur klassats som en sjukdom men som nu ses som en normal sexuell variant. En annan risk med symtomdiagnoserna är att personer med väldigt olika personligheter behandlas på ett och samma sätt – och att man därmed missar att människor kan ha väldigt olika förutsättningar och behov även om man har ett gemensamt symtom (som t ex panikattacker). Men det finns samtidigt goda skäl att med hjälp av ett välgenomtänkt och utprövat diagnostiskt sy-stem samla den kunskap som finns om människors olika lidanden och problem, samt hur man bäst kan vara dessa människor till hjälp. Utifrån ett psykoanalytiskt perspektiv, och utifrån samlad kun-skap och mycken beprövad terapeutisk erfarenhet beskriver McWilliams på ett flerdimensionellt och dynamiskt sätt olika mönster och särdrag i människors personligheter. Med respekt, empati - och inte så lite humor - visar hon hur viktigt det är att ta hänsyn till individens personlighet, när man tar ställning till vilka förhållningssätt och insatser som kan vara till bäst hjälp. Det är långt ifrån säkert att exempelvis en person som är deprimerad skall behandlas enligt en för alla tillämplig re-gelbok eller manual. Snarare tydliggör McWilliams hur oerhört mångfacetterade människor är och hur ett och samma symtom kan fordra helt olika terapeutiska insatser beroende på vem klienten är, vilken livshistoria hon har och hur den aktuella yttre och situationen är. Jag vill avslutningsvis upprepa att mycket lite i denna skrift är mina egna ord och tankar. Nästan allt är hämtat från McWilliams, och jag hoppas härmed att kunna sprida något av hennes spännande och användbara tankar och modeller. Värnamo, september 2002 David Rydin ----------------------------------------------------------------------------------------------------------I. PERSONLIGHETENS UTVECKLINGSNIVÅ OCH PERSONLIGHETSTYP

McWilliams använder sig av två axlar för att ur ett psykoanalytiskt perspektiv beskriva en individs personlighet. Den ena axeln anger på vilken utvecklingsnivå personligheten huvudsakligen kan anses befinna sig. Utvecklingsnivåerna indelas neurotisk/frisk nivå, borderlinenivå och psykotisk nivå. Den andra axeln gäller personlighetstyp. McWilliams beskriver nio sådana typer; psykopa-tisk, narcissistisk, schizoid, paranoid, depressiv-manisk, masochistisk, tvångsmässig, hysterisk och dissociativ. En individ som utvecklingsmässigt befinner sig på en viss nivå kan ha vilken som helst av de nio personlighetstyperna, men ”vi har alla drag av olika personlighetstyper” skriver McWilli-ams. McWilliams talar alltså inte alls om personlighetsstörningar, som ju är ett inom psykiatrin ofta an-vänt begrepp. Å andra sidan är McWilliams (och det traditionellt psykoanalytiska) borderlinebgrepp vidare än psykiatrins begrepp borderline personlighetsstörning. Personligen tycker jag att de psyko-analytiska begreppen borderlinenivå eller borderlinepersonlighet i stort sett överensstämmer med den psykiatriska benämningen personlighetsstörning.

II. PERSONLIGHETSSTRUKTURENS UTVECKLINGSNIVÅ (s 66) Här beskrivs de tre utvecklingsnivåerna neurotisk, borderline och psykotisk. Naturligtvis tänker vi oss också en fjärde ”frisk” eller ”normal” nivå, där nedan beskrivna drag är mer eller mindre från-varande. McWilliams gör följande sammanfattning av det karaktäristiska för de tre mer patologiska utvecklingsnivåerna: ”Människor som befinner sig i riskzonen för psykoser är oftast psykiskt fixe-rade vid frågor förknippade med den tidiga symbiotiska fasen; människor med en borderlineper-sonlighet kan identifieras genom sin upptagenhet med separations-individuationstemat; och männi-skor med en neurotisk personlighetsstruktur kan tolkas i mer oidipala termer” (s 81). 1) TYPISKA DRAG I EN PERSONLIGHETSSTRUKTUR PÅ NEUROTISK NIVÅ (s 82) Följande drag är typiska för en neurotiskt strukturerad personlighet: Fungerar trots sina känslomässiga lidande relativt väl.= Har grundtillit.= Använder sig av mer avancerade (sekundära) försvarsmekanismer,= särskilt bortträngning. (Neu-rotiska personligheter kan ha primitiva försvar. Däremot har borderlinepersonligheter inte mognare försvar). Har en solidare identitetsuppfattning och en känsla av kontinuitet i självuppfattningen.= Beskriver betydelsefulla andra mångfasetterat och komplext.= Normalt god verklighetsuppfattning, obekant med hallucinationer och= vanföreställningar (förut-om vid kemiska eller organiska förändringar och i posttraumatiska chocktillstånd) Förmår skilja mellan observerande jag och upplevande jag.= (Borderlinepatienter kan istället

ut-sätta terapeuten för en intensiv press för att övertyga denne om att problemen beror på yttre förhål-landen). Jagdyston. Upplever sina problem som jagfrämmande. (Det kan däremot= ta åratal innan en bor-derlinepersonlighet nämner t ex tvångsbeteenden eller en fobier eftersom sådana inte uppfattas som konstiga eller onaturliga.) Har en grundläggande känsla av tillit och autonomi och åtminstone i någon mån en känsla av identitet och initiativ (Erikson).= Står redan i början av terapin på samma sida som terapeuten mot en= gemensam motståndare, som uppfattas som en del av patienten. Terapeutens uppgift är att lyfta på locket (snarare än att sänka värmen som vid djupare störning).= Sammanfattning (neurotisk utvecklingsnivå i fetstil): Centralt intresse: Trygghet – autonomi - identitet Typ av ångest: Dödsångest – separationsångest – rädsla för straff, smärta, kontrollförlust Primär utvecklingskonflikt: Symbiotisk – separation-individuation – oidipal Objektrelationsförmåga: Autistisk – dyadisk - triadisk Självuppfattning: Överväldigad – kampberedd - ansvarstagande 2) TYPISKA DRAG I EN PERSONLIGHETSSTRUKTUR PÅ BORDERLINE NIVÅ (s 90) Termen borderline – vilken myntades av psykoanalytikern Adolf Stern 1938 – används här med sin ursprungliga psykoanalytiska innebörd, d v s som en benämning av en personlighetsorganisation som är karaktäristisk för en viss utvecklingsnivå och som inte är psykotisk men inte heller neuro-tisk. Inom psykiatrin har begreppet borderline fått en mer avgränsad betydelse som en specifik typ av personlighetsstörning (Borderline personlighetsstörning i DSM-IV och Emotionellt ostabil per-sonlighetsstörning Borderline typ i ICD-10). Kernberg och de flesta psykoanalytiker avser dock fortfarande med termen borderline en psykologisk utvecklingsnivå i enlighet med McWilliams schema ovan. Borderline omfattar många olika slags psykiska fenomen och det är stor skillnad mellan exempelvis en depressiv, paranoid eller hysterisk borderlinepersonlighet. Svårighetsgraden varierar också mycket, från att gränsa till neuros till att gränsa till psykos. Typiskt för en personlighet med border-linestruktur är följande: Använder primitiva försvar; förnekande, projektiv identifikation och splitting.= Har en störd självuppfattning; en inkonsekvent och motsägelsefull= självbild. Blir villrådig när han eller hon skall beskriva sig själv. Ger entydiga och minimalistiska beskrivningar av andra. Har fientlighet som försvar (på grund av bristande= identitetsintegration). Kernberg pekar på att aggression är den mest framträdande affekten. Har förmåga till verklighetsprövning (i likhet med en neurotisk personlighet).=

smärta. i synnerhet incest. Kan t o m ofta vara osäkra på att de existerar: ”Hur vet jag att jag existerar?” De har grundläggande problem med kroppsuppfattning. Terapeuten upp-fattas som antingen bra eller dålig.= Sammanfattning (borderline utvecklingsnivå i fetstil): Centralt intresse: Trygghet – autonomi . kontrollförlust Primär utvecklingskonflikt: Symbiotisk – separation-individuation – oidipal) Objektrelationsförmåga: Autistisk – dyadisk . förtärande karaktär. Ej i riskzon för bestående psykos.= ”Alltför friska för att definieras som galna och alltför galna för att definieras som friska”. grov och uppenbarligen förvrängd bild.identitet Typ av ångest: Dödsångest – separationsångest – rädsla för straff. omni-potent kontroll. primitiva former av projektioner och intro-jektioner. Det magiska tänkandet (som alla människor kan ha) är jagsyntont.ansvarstagande 3) TYPISKA DRAG I EN PERSONLIGHETSSTRUKTUR PÅ PSYKOTISK NIVÅ (s 86) Använder primitiva. entydiga och resistenta mot vanliga= tolkningsförsök. Har svåra identitetsproblem och störd självbild (som= borderlinepersonligheten). Personen kan vara extremt uppmärksamm på känslomässiga underströmmar men har svårt att förstå deras innebörd och . Central emotionell konflikt: Får panik när de kommer någon nära= (rädsla för att bli uppslukad och kontrollerad) och känner sig övergivna på ett traumatiskt sätt när de är ensamma. Empiriskt stöd för att trauma. preverbala och prerationella försvar. spelar en betydande roll för uppkomsten.= tillbakadragenhet. splitting och dissociation. Överföringarna är starka. Personal har en tendens att bli an-tingen överbeskyddande eller överdrivet stränga. kön och sexuell inriktning och uppfattar inte andra som psykiska helheter. Försvarar sig mot stark existentiell grundångest (mer än border-linepersonligheten) och förgörande skräck (så att t o m den förvrängda verkligheten upplevs som mindre ond). och även när de är positiva har de en störande. ”Jag hatar dig – lämna mig inte!” Fixerade vid närmandefasen i separations-individuationsprocessen= (enligt Masterson och Mahler m fl) i tvåårsåldern (då barnet pendlar mellan ”kan själv!” och att gråta ut i moderns famn). börjar= sällan i terapi för att förändra sin personlighet.triadisk Självuppfattning: Överväldigad – kampberedd .= Ganska begränsad förmåga att observera sin egen patologi. primitiv idealisering och nedvärdering.= Drabbas eventuellt men i så fall endast tillfälligtvis av psykos. Personer med psykotisk personlighetsstruktur ger vid beskrivningen av sig själv och andra ofta en ytlig. Ofta hamnar personal i två motsatta läger (som via projektiv identifikation avspeglar patientens inre splitting). Motöverföringsreaktionerna är ofta starka och upprivande. ålder. förnekande.Är stabilt instabil. Fram och åter i relationer. vill snarare slippa lida.

trygghet eller avgrundslik skräck. Ytterligare några typiska drag hos personer med psykotisk personlighetsstruktur: Alltid dödsångest och skrämmande förvirring under ytan.= Många kan ha en psykotisk personlighetsstruktur som inte blir manifest förrän personen utsätts för svåra påfrestningar. smärta. Psykoanalytiska familjestudier har visat att familjens kommunikationsmöns-ter på ett subtilt sätt kan förmedla att barnet inte är en separat individ.= Påtaglig oförmåga att distansera sig från sina psykiska problem och= se dem objektivt (även om många kan lära in en psykologisk jargong). Man kan känna sig som en förälder till ett barn under ett och ett halvt år.och självpsykologiska forskares poängtering av gränsupplösningen mellan yttre och inre upplevelser samt skador i grundtilliten. Man känner sig vanligen mer= omnipotent och beskyd-dande än med neurotiska personer och man känner lättare medkänsla än med en borderlineperson-lighet .”en rörande schizofren”. De är ofta tacksamma och respektfulla. och mycket uppmärksam-ma på om terapeuten är uppriktig. kontrollförlust Primär utvecklingskonflikt: Symbiotisk – separation-individuation – oidipal) Objektrelationsförmåga: Autistisk – dyadisk .tolkar dem ytterst subjektivt (”du verkar irriterad – du måste tro jag är en dålig mor”). jag och överjag och mellan jagets observerande och upplevande aspekter. Motöverföringen är ofta mycket positiv. Men de är också beroende och ”förtärande”. interpersonella/objektrelations. vanföreställningar. Det är viktigt att förstå att människor som befinner sig på en symbiotisk funk-tionsnivå är rädda även när de inte är akut psykotiska.= existens eller utplåning.= En heltäckande förklaring måste antagligen innefatta tidiga psykoanalytiska teorier om energiaspek-ten (så mycket energi går åt att avvärja existentiell ångest att ingen blir kvar till verklighetsbedömning). situationsbetingade och traumatiska aspekter Sammanfattning (psykotisk utvecklingsnivå i fetstil): Centralt intresse: Trygghet – autonomi . Vanliga symtom: Hallucinationer. utan en förlängning av någon annan. jagpsykologernas betoning på brist på inre differentiering mellan det. ”de är underbara i sin symbiotiska närhet och skrämmande i sina behov”.triadisk Självuppfattning: Överväldigad – kampberedd – ansvarstagande ----------------------------------------------------------------------------------------------------------- . Uppskattar pedagogiska insatser. biokemiska.identitet Typ av ångest: Dödsångest – separationsångest – rädsla för straff. Den primära konflikt är existentiell – den handlar om liv och död. känsla av att vara styrd utifrån och ologiskt tänkande. Till dessa psykoanalytiska teorier kommer konstitutionella.

Symbios . Schizofrena och andra med en psykotisk struktur kan med tiden utvecklas till friskare.Tvångsmässig . ----------------------------------------------------------------------------------------------------------IV. även en fullt frisk människa kan under påfrestande omständigheter drabbas av en psykos.Anal (Freud) . Men också framgångsrika psykoterapier kan leda till sådana djupgående förändringar.Oral (Freud) .Depressiv Masochistisk .Hysterisk .Schizoid .Separtion/indi-viduation . där det som annars kanske tagit 25 år sker på tre. mer mogna individer och borderlinepersonligheter kan utvecklas till mer neurotiska eller normalt/friska personligheter. och likaså kan en gravt schizofren person ha sina ljusa och klarsynta stunder” (s 127).Grundtillit kontra misstro (Erikson) Utvecklingsnivån är egentligen ett kontinuum som speglar gradvis ökande skillnader. Clarence Crafoord har i sin bok ”På lång sikt” (Natur & Kultur.III. Psyko-terapi med borderlinepatienter har därför beskrivits som en väsentlig ”försnabbning” av en normal utveckling.Narcissistisk .Identitetsintegra-tion och objekkon-stans . Här kan också tilläggas att en individs psykologiska utvecklingsnivå inte är en gång för alla given. Vi har också ”alla drag av flera olika personlighetstyper oberoende av vilken typ som dominerar” (s 189). ”Alla människor har en tendens att växla mellan olika utvecklingsnivåer.Dissociativ . PERSONLIGHETSSTRUKTUR – SCHEMATSIK ÖVERSIKT (låter sig inte göras på hemsidan) Schematisk överblick över utvecklingsnivå och personlighetstyp Utvecklingsnivå Personlighetstyp↓ Psykopatisk .Övrig* Utvecklingsnivå↓ Neurotisk-frisk nivå .Initiativ kontra skuld (Erikson) Borderlinenivå . 1999) beskrivit ett antal långa men ”lyckade” psykoterapier med borderlinepersonligheter. Detta tycks ske med hjälp av en slags försenad och ”förlångsammad” personlighetsutveck-ling. fyra år.Paranoid . PSYKOANALYTISK TERAPI MED PATIENTER PÅ OLIKA UTVECKLINGSNIVÅER Patienter som befinner sig på en symbiotisk-psykotisk nivå har vanligen behov av en .Oidipal (Freud) . som när de når en viss nivå motiverar en ny kategori.Autonomi kontra skam och tvivel (Erikson) Psykotisk nivå .

för att undvika infantiliserande av en mer välfungerande människa. man sitter ansikte mot ansikte mot varandra. Man uppmuntrar individuation och motverkar regression. från att gränsa till neuros till att gränsa till psykos. det vill säga psykoanalytisk (eller psykodynamisk) psykoterapi innebär att man möts mindre än tre gånger per vecka. Patienter på borderlinenivå är mest hjälpta av expressiv terapi. vilka beror på . korttidsterapi.= Terapeuten ger inte råd. Men det finns viktiga skillnader. Följande karaktäriserar terapin med neurotiska patienter: Neurotiska patienter etablerar snabbt ett behandlingssamarbete med= terapeuten. Terapeuten tolkar överföringen – dvs påtalar när patienten blandar= samman terapeuten med en negativ (eller positiv) bild ur det förgångna. Denna förmåga kan förstås utifrån att de har fått en tillräckligt stor dos av kärlek i sina liv för att kunna utgå ifrån att terapeuten vill dem väl och för att vilja samarbeta med denne. patienten upp-manas säga vad som faller henne in. men man måste komma ihåg att störningens svårighetsgrad varierar mycket. fantasier. terapin uppmuntrar inte i lika hög grad till regression som psykoanalys och inriktningen är mer problemorienterat. Detta är fullt möjligt på lång sikt (jmf t ex Crafoord). psykoanalytisk terapi. där man fäster vikt vid gränser. där motsägelsefulla jagtillstånd belyses och förklaras och där primitiva försvar tolkas. Den terapeutiska målsättningen är att utveckla en integrerad. Den modifierade formen av klassisk analys. Målsättningen kan formuleras som att undanröja omedvetna hinder för full tillfredsställelse i kärlek. 1) PSYKOANALYTISK TERAPI MED NEUROTISKA PATIENTER (s 100) Psykoanalys.stödjande te-rapi där man betonar trygghet och terapeutens pedagogiska roll. föreställningar. För neurotiska personer passar ofta klassisk psyko-analys eller traditionell avtäckande psykoterapi mycket väl. arbete och lek. Terapeuten och det observerande jaget blir allierade partners i= avtäckandet av omedvetna för-svar. känslor. Expressiv terapi har mycket gemensamt med både stödjande och avtäckande terapi. relativt stabil. sammansatt och positiv självkänsla och att patienten parallellt med detta utvecklar förmågan att älska andra människor trots deras brister och motsägelser. psykoanalytiskt inriktad grupp. I lugna perioder arbetar man med tolkning och förståelse och terapeuten använder sig av in-formationsvärdet i motöverföringsreaktionerna. Terapeuten undviker mer personlig öppenhet. terapeuten försöker hjälpa patienten förstå vad som kommer upp och båda förväntar sig att insiktsfullt lärande och förbättrade personliga relationer leder till för-ändring och utveckling.= 2) PSYKOANALYTISK TERAPI MED BORDERLINEPATIENTER (s 114 ff) I allmänhet väljer man expressiv psykoterapi när man arbetar med borderlinepersonligheter.eller familjeterapi fungerar ofta bra med neurotiskt strukturerade personer. konflikter och ambitioner.

Borderlinepatienten pendlar mellan symbiotisk anknytning och fientligt avståndstagande och båda tillstånden skapar ångest. ”hur kan jag lämna återbud utan att behöva betala”. Patienten pendlar på ett kaotiskt sätt mellan olika jagtillstånd. som patienten bara ser ena sidan av. Man kan säga ”du verkar tro att du är en dålig människa… det gör dig arg och du försöker hantera ilskan genom att säga att det är jag som är usel. Expressiv teknik 1.) Man bör därför inte tolka genetiskt. dvs förknippa överföringsreaktionen med känslor från det förflutna. (Med en . plats. arvode mm är det viktigt med en rad beslut (som sällan blir aktuella med andra patienter) typ ”kan jag ringa dig hem”. När alla förutsättningar för tera-pin är uppnådda har patienten tagit ett jättekliv i sin utveckling! 2. respekteras och genomdrivs med hjälp av sanktio-ner (de flesta borderlinepatienter testar gränserna). Det är mindre viktigt vilka gränser som skall gälla än att gränser sätts. (Med en neurotisk patient är det oftast verkningsfullt att säga ”Du kanske är så arg på mej för att jag påminner om din mamma”. Det man kan tolka med en borderlinepatient är de känslor som väcks i nuet med terapeuten. Patienten försöker att avbörda sig känslan av ”usla mig” och aggressionen som åtföljer denna känsla. medan en borderlinepatient reagerar med ”än sen då?”. Att tolka primitiva försvar. men två viktiga budskap går fram: Terapeuten är en vuxen person som klarar frustra-tion och han eller hon vägrar att låta sig bli utnyttjad och hon eller han kan därmed fungera som en förebild när det gäller självrespekt. 3. ”vad händer om jag känner mig suicidal. Det kan ta flera år att utveckla en sådan terapeutisk allians som nästan omedelbart etableras mellan en neurotisk person och terapeu-ten. Men en borderlinepatient saknar det observerande jaget som kan bearbeta en tolkning och se den som något som ger kunskap. att etablera fasta ramar för det terapeutiska arbetet. Detta är på sätt och vis terapin.att borderlinepatienten per definition saknar ett observerande jag som kan se saker och ting ur samma perspektiv som terapeu-ten. men det kanske också finns en sida av dig – som du natur-ligtvis inte agerar ut – som skulle vilja göra dig av med henne”. Att sätta gränser. positiva delen av konflikten ”Jag förstår hur mycket Mary betyder för dig. Det handlar troligen inte om förskjutning eller projektion utan om projektiv identifikation. Att få handledning av patienten. Förutom frågor om tid. Terapeuten tolkar de primitiva försvaren när de dyker upp i den terapeutiska relationen. 4. och att det är min ilska som är orsaken till din ilska … skulle du kunna föreställa dig att både du och jag rymmer både goda och dåliga sidor och att det inte är så farligt?”. Med en neurotisk patient är terapeutens kommentarer och tolkningar mer sällsynta. ”kan du skriva till min lärare…”. Patienten reagerar ofta med ilska på de terapeu-tiska ramarna. allt-eller-inget-tänkande. De har ändå ett övermått av överföringsmaterial. Med dessa patienter arbetar man ansikte-motansikte (i likhet med psykotiska patienter). Om patienten exempelvis är tyst länge kan terapeuten fråga ”vad vill du jag skall göra när du går in din långa tystnad”. Att ge uttryck för motsatta känslotillstånd. och riskerar därmed att känna sig kritiserad och förminskad. och betonar när de förekommer oftast den mer dolda sidan av en konflikt. Denna här-och-nukonfrontation med en primitiv försvarsmekanism behöver upprepas gång på gång i terapin och kan få patienten att lämna sitt svart-vita. det vill säga att använda patienten som handledare. genom att överföra den till terapeuten (vilket inte helt lyckas). i överfö-ringen. patienten känner sig uppslukad eller övergiven. Man måste därför baka in det observerande jaget och ta med även den andra.

Masterson menar att den tidiga relationen med modern oftast varit nära och lyhörd. vilket bara undergräver självaktningen. Däremot kan det vara fruktbart att prata om det senare. Detta för att få patienten att uppleva sig som en separerad individ. Om tera-peuten känner sig rädd kan detta vara en avspjälkad. och visa uppskattning när denne är självhävdande . Det är viktigt. känslo-mässiga och bildmässiga inre reaktioner ger ofta bättre information om vad som pågår emellan dem än intellektuella reflektioner och teoretiska funderingar. kontrollerad och infantiliserad. icke-verbala. Den tröstande närheten kan samtidigt vara förenad med en känsla av att bli uppslukad. Det är definitivt inte så att varje känsla eller tanke som uppstår inom terapeuten härrör från patienten. Borderlineklienter kan när de befinner sig i affekttillstånd vara alltför upprörda för att kunna ta in något överhuvudtaget. önska rädda patienten eller förlora sig i sexuella fantasier). Följden blir att patienten senare i livet känner sig trygg så länge hon är i en regredierad. 7. Många decenniers kliniska erfarenheter visar att motöverföringar. (Terapeuten kan t ex plötsligt känna sig uttråkad. gripas av panik. Mastersons modell innebär att man motverkar ten-denser till osjälvständig klängighet. Terapeutens intuitiva. Detta för att man inte med hjälp av kärleksfulla motöverföringsreaktioner skall belöna dem när de är deprimerade och rädda eller bestraffa dem för självständigt agerande. Detta för att undvika att hamna i en kamp om ”vems fel” det är att terapeuten har en viss känsla. 6. ”Smid när järnet svalnat” i kontrast till arbetet med neurotiska patienter. Terapeuten behöver gå emot sin instinkt och förhålla sig relativt neutral när patienten upplever sig hjälplös. och bemöda sig i att se det positiva och adaptiva även i deras mest irriterande självhävdelsebehov.även när det tar sig uttryck i aggressivt motstånd. eftersom jag inte alls vet vad du tänker på”. affektiva överföringar. Att uppmuntra individuation och motverka regression.”. Att tolka lugnet efter stormen. liksom överfö-ringar. förnekad del av patienten som närmast fysiskt projiceras på honom eller henne. alltid utgör en blandning av inre och yttre stoff. Analysera och försök förstå motöverföringen! Borderlinepatienter kommunicerar mer än andra med kraftfulla. Även om de pratar mycket sker den viktiga kommu-nikationen via den ”bakgrundsmusik" som deras tillstånd genererar. . Svarar patienten att han vill att terapeuten skall ställa frågor kan denne svara att risken i så fall finns för att han kan vara ”helt ute och cykla. Det är viktigt att terapin koncentrerar sig på frågor som rör närhet och avstånd. beroende relation och ångestfylld och desperat när hon är ensam – ”övergivenhetsdepression”. även när man känner sig sä-ker. som då lämpligen kan säga ”Jag märker att du är arg … men jag tror att en annan del av dej känner sig rädd …. 5. Det kan tvärtom öka deras vrede eller skam. arg. att tolka på ett sätt som gör att patienten kan ifrågasätta det om tolkningen känns fel för henne. Men den information som motöverföringen ger måste behandlas med stor medvetenhet och behärskning. men att individuationsprocessen mellan 18 månader och tre år undergrävts.neurotisk patient hade det räckt med att påminna om att man kommit överens om att fortsätta tala vad som än kom-mer upp). Det visar också att det går att acceptera sin osäkerhet samtidigt som det bejakar patientens värdighet och kreativitet. Att respektera motöverföringsinformation. Vilket inte är lätt.

Terapeuten visar aktivt att han eller hon ser patienten som en= jämbördig människa (frågar om det är för varmt eller kallt. 3. undviker hyckleri. ”jag tror det vore bäst att du …” Terapeuten förhåller sig mer auktoritativt (men inte auktoritärt) än= mot neurotiska patienter.) Förhålla sig härbärgerande och inte stigmatiserande. Att undervisa patienten – terapeutens pedagogiska roll Normalisera – dvs att definiera om problemen som naturliga= reaktioner. förlamande och motsägelsefull. Att relatera upprördhet till specifika påfrestningar . namnger innehållet och försöker förklara på vilket sätt det framkallats av patientens livshistoria (i kontrast till neuroste-rapi där man arbetar från ytan och ner i djupet). berättar om sig själv.”. Terapeuten använder sig av ackumulerad psykoanalytisk visdom och det terapeuter lärt sig om det mänskliga psyket i all-mängiltiga ordalag.= Mildra sin auktoritativa ton med ”jag skulle kunna tänka mig att …. konkret och problemlösande hjälp och kan ta= ställning i praktiska frågor. Förmedla psykologisk trygghet. framhåller de kreativa och positiva aspekterna etc).3) PSYKOANALYTISK TERAPI MED PSYKOTISKA PATIENTER (s 103) Stödjande psykoterapi (icke avtäckande) 1. Detta är viktigt eftersom psykotiskt organiserade människor kognitivt är mycket förvirrade när det gäller t ex emotioner och fantasier (eftersom kommunikationen i familjen har varit förbryllande.= Terapeuten visar sig mer öppenhjärtig och personlig (än med en= neurotisk patient). 2.) Terapeuten beskriver öppet sina arbetsmetoder.= Viktigare att terapeuten kan skapa en förväntan om att förståelse växer fram än att ha helt rätt. Terapeuten uppträder som jämlik medmänniska och ex-pert. bekräftar patientens riktiga iakttagelser.= Terapeuten ger råd. vad patienten tycker om den nya tavlan. (McWilliams bjuder mycket på sig själv. avslöjar t o m sina åsikter – allt för att patienten ska se henne som en vanlig männi-ska. Psykotiska patienter är känslig för känslomässiga nyanser. Den primära uppgiften= är att skilja ut sig från patien-tens inre arkaiska bilder av fientliga och omnipotenta makthavare. Terapeuten manifesterar sin tillförlitlighet. när han eller hon är genuint säker på sin sak. ”en preliminär förklaring kan var…”= Tolka uppåt (rekonstruktion uppåt) – man träder i direkt kontakt med= djupet. Terapeuten uppträder med osviklig ärlighet.

Försvarsmekanismerna börjar som ”en sund kreativ anpassning till den omgivande verkligheten och kan fortsätta att fungera adaptivt under hela livet”. FÖRSVARSMEKANISMER Alla försvar ”börjar som en outvecklad organisms bästa möjliga anpassning till en specifik miljö. Det är bättre att öppna för fortsatt diskussion. sedan blir de automatiska reaktioner och med tiden och under andra betingelser helt inadekvata”.Terapeuten tolkar känslor och stressituationer snarare än av försvarsprocesser. Syftet är att dekonstruera vanföreställningar. Dessa listas nedan. Vi har alla utvecklat försvar. (Ofta handlar det om någon typ av separation. vänta hellre för länge än avbryt för tidigt. t ex ångest eller stark sorgereaktion och (2) vidmakthålla en god självkänsla. men först efter att patienten fått möjlighet att vräka ur sig. För att en process skall betraktas som en försvarsmekanism skall den vara omedveten. (2) vilka slags påfrestningar man utsatts för under den tidiga barndomen. Primitiva försvar rör i allmänhet gränsen mellan självet och omvärlden. De akti-veras för att skydda självet mot hot. eller mogna. (Det betyder åtminstone att patienten känner sig trygg nog för att våga yppa ocensurerade känslor). handlar om inre gränser. och terapeuten uttrycker då sin förståelse för hur störande separationer kan vara). I den psykodynamiska teorin tänker man sig att försvarsmekanismerna utvecklas successivt där vis-sa betraktas som tidigare och mer omogna eller primitiva. Ibland får man skriva under på patientens för-vrängningar (”joining the resistance”) för först när han eller hon känner sig fullt förstådd kan en tolkning accepteras. De försvar som definieras som sekundära. Terapeuten kan ibland hjälpa patienten på traven genom att försiktigt fråga om det kan finnas alternativa förklaring-ar. Den mycket kortfattade . De invanda och komplexa försvarsmekanismerna bestäms av åtminstone fyra faktorer: (1) Indivi-dens grundläggande temperament. (3) vilka försvar som formades och lärdes ut av föräldrar och andra viktiga personer samt (4) vilka konsekvenser (förstärkningseffekter) som användningen av vissa typer av försvar fått. som blivit en ”inte-grerad del av vår personliga överlevnadsstrategi. Konstatera utan att ifrå-gasätta grunden ”du verkar mer upprörd idag”. som gränserna mellan jaget eller överjaget och detet. oro-ande känslor. Det är viktigt att varken uttryckligen hålla med patienten i hennes verklighetstolkning eller såra hennes stolthet genom att avfärda den. Försök hjälpa patienten att förstå vad som utlöst de starka affekterna. Det finns ju alltid något korn av sanning i de mest paranoida föreställningar. Typen av försvar eller kombinationen av försvar är avgörande när man beskriver olika personlighetstyper. ----------------------------------------------------------------------------------------------------------V. Försvaren har många positiva funktioner. McWilliams skriver dock också att ”varje försvarsmekanism befinner sig på en skala som löper från mycket primitiva till mer mogna former” McWilliams beskriver närmre 25 försvarsmekanismer. Låt (t ex den para-noide) patienten tala till punkt. Ofta kan para-noida uppfattningar gradvis ersättas när upprördheten fritt fått luftas en stund. eller mellan jagets observerande och upplevande sidor. Målsättningen är att därmed (1) kunna kontrollera starka.

. rädda andra genom att kunna ”hålla huvudet kallt”. Positiv funktion. 3. Projektiv identifikation Uppfattningar och känslor projiceras på en person som genom påtryckningar uppfattar sig på ett sätt som stämmer överens med ”sändarens” omedvetna fantasier. Även mognare personligheter kan hävda att ”man kan göra allt man vill”. 6. elakartad form Gränser mellan själv och omvärld saknas. Förnekande Att vägra acceptera det som händer. Att sättas på piedestal förebådar fall. Det överstimulerade barnet som somnar. Rationali-sering och reaktionsbildning (se nedan) är mer utvecklade och sofistikerade försvar som innehåller element av förnekande. och upplever därför att en del av oss dör vid separation. Dominerande föresvar hos paranoida. men ej förvrängning av verkligheten. intuition etc. Likt den nyföddes uppfattning sig själv och omvärlden som ett. Den som vanemässigt drar sig undan (och om det sker på bekostnad av andra sätt att hantera ångest) kallas schizoid. Försvårar aktivt socialt deltagande. men personen kan vara mycket lyhörd för andras känslor. Patologisk form: ”identifikation med angriparen”. Kan i elakartad form ge upphov till farliga missförstånd och mycket lidande. Primitiv idealisering (och nedvärdering) Primitiv föreställning om att någon eller något är omnipotent och kan skydda en mot alla faror. Idealisering viktig del i kärlek.) 1. Den vuxne som drar sig undan interpersonella situationer och ersätter en kanske påfrestande samvaro med andra med sin egne inre stimulerande värld. Den mest extrema formen av förnekande är manin (där t o m fysiska gränser förnekas). Karaktäristisk försvarsmekanism hos depressiva personligheter. att inte ta in. Vi inrojicerar människor vi älskar. pensionären som inte vill höra talas om att lämna ifrån sig sitt körkort. PRIMÄRA (primitiva) FÖRSVARSPROCESSER (s 131) (Rör gränsen mellan själv och omvärld. Introjektion (S Freud) Det yttre uppfattas felaktigt som kommande inifrån. hustrun som förnekar att hennes våldsamme man är farlig. modern som gör sig blind före att dottern utsätts för övergrepp. känslor och beteende. Projektion (S Freud) Det som finns inom en uppfattas feaktigt som kommande utifrån.definitionen här är delvis hämtad från McWilliams. Innebär ett motstånd mot känslomässigt engagemang. ”nej det är inte sant”. Risk för självuppfyllande . vägran att göra den årliga cancerundersökning-en. A. (Er-sätter utvecklingspsykologiskt omnipotent kontroll). 7. I sin mogna form förutsättning för empati. Primitivt tillbakadragande Flykt från. att hantera sin fruktan genom att lägga sig till med den hotandes attityd. Omnipotent kontroll Känsla av allmakt. Drogbruk kan vara ett sätt att dra sig undan. 4. små barn som införlivar sina vårdgivares attityder. Andra sidan av myntet (projektionen). Drag av denna känsla är bra för självkänslan. Kan fylla positiv funktion i akut krissituation. Nedvärdering viktigt led i separations-individuationsprocessen. Men ju större idealisering desto större risk för besvikelse. 2. 5. Exempel. Barnet som blundar. ”Om jag inte erkänner det så händer det inte”.

Ex: (1) Offer för våldtäkt som inte efteråt minns händelsen eller mer vardagligt (2) felhandlingar. Huvudförsvar vid hysteri. mellan jaget och detet eller mellan jagets olika sidor. Intellektualisering Att tala om känslor på ett påfallande känslolöst sätt (till skillnad från att helt sakna känslor som vid isolering). Om man ständigt skulle vara medveten om allt i psyket skulle man vara kroniskt överbelastad. dvs att avskilja den känslomässiga aspek-ten av en händelse från den kognitiva. Att medvetet göra en tanke. Den som utsatts för grava övergrepp som barn kan utveckla dissociation som vanemässig reaktion vid påfrestningar (en dissociativ personlighet) B. 13. Bortträngning (S Freud) Avsiktligt förbiseende. Ex: Att bli sjuk i samband med påfrestningar. perception otillgänglig på grund av dess makt att oroa. Regression (S Freud) Omedveten process att vid belastning falla tillbaka i vanor och reaktioner från ett tidigare utveck-lingsstadium (likt barnet som gråter när det är trött. McWilliams ser somatisering och vissa hypokondrier som regressiva försvar. svart och vitt. En olycklig grupp utser en ond fiende som de goda sen kan kämpa mot. Dissociation Att bli helt annorlunda och att inte ha något minne av detta. motiverad glömska. Erfarenheten utplånas inte (som vid dissociation) men den känslomässiga inne-börden avskärmas. känsla. cowboys – indianer. från det med-vetna” (Freud). 8. Särskilt vanligt bland borderlinepatienter.profetia. Anses av psykoanalytiker vara den mest primitiva formen av intellektuella för-svar och utgör ett grundelement i intellektualisering. konstnärligheten och andra former av lekfullt . Bild 2: En hiss som vid för hög belastning åker ner och fastnar på en tidigare nivå). Kan vara effektivt ångestreducerande men innebär alltid en förvrängning av verkligheten. Mycket kraftfull och svårbemästrad process. 10. Också kärleksfulla och glada känslor kan spridas i en grupp. Syftar till att (som ett barn) strukturera sina förvirrande och hotande erfarenheter. 11. ”Förpassa något och hålla det på avstånd. (Bild: En arme’ som retirerar till en säkrare position. 9. Isolering (S Freud) Att hantera ångest genom att isolera känslan från tanken. För att borttränga måste materialet första ha varit medvetet (till skillnad från förnekande). Splitting (klyvning av jaget) Att dela upp i gott och ont. På en mogen nivå har t ex kirurger och generaler största nyt-ta av detta försvar. Tvångsmäs-siga personer har isolering som primär försvarsstrategi. Gud – djävul. 12. förmågan att skämta. Intellektualisering är en mer avancerad form av isolering av känslan från intellektet. ”Sexlivet. I de flesta utvecklade försvar finns inslag av bortträngning. Sekundära (mer utvecklade) försvarsprocesser (s 154) Sekundära försvar handlar om inre gränser. Ex: P kan projicera sin hopplöshet på T. till exempel mellan överjaget och detet. Människor i alla åldrar som drabbas av outhärdliga katastrofer kan dissociera. rationalisering och moralisering. som tar den till och därmed få svårare att hjälpa P. hungrigt). Försvaret kan innebära klara sekundärvinster. demokrati – diktatur.

Vanlig form är ”dubbel bokföring”. undoing) (S Freud) Ett omedvetet försök att upphäva en affekt (ofta skuld eller skam) genom ett beteende eller en atti-tyd som på ett magiskt sätt utplånar affekten. ”En klyfta mellan två oförenliga kognitiva föreställningsvärldar” (till skillnad mot isolering. (t ex att rikta chefens kritik mot en själv). Rationalisering ”Sura sa räven om rönnbären” är en typisk rationalisering.vuxenliv blir ofta onödigt stympat hos en personer som lärt sig möta livet med hjälp av intellektualiseringar”. Är centralt hos kompulsivt tvångsmässiga personligheter. 14. Försvaret dominerar hos ”moraliska masochister” och finns också hos en del tvångsmässiga. . Upphävande av det skedda (annulering. 18. Att legitimera en handling genom att se det som en plikt att genomföra den. ofta av rigid och straffande karaktär. (Det är inte så vanligt att moralism tas upp som ett exempel på en försvarsmekanism). Vändning mot självet (Vändning mot den egna personen) (S Freud) Att dirigera om negativa affekter eller attityder från yttre objekt (t ex chefen) till den egna personen.) Moralisering kan ses som en mer utvecklad form av splitting. Det förutsätter ett aktivt överjag. som i likhet med isolering är mer outvecklat och som är närma-re de dissociativa processerna.) Vanligt försvar hos depressiva och vissa maso-chistiska personligheter. 16. Inkoherens Ytterligare ett intellektuellt försvar. Funktionen är att tillåta två motpoler att existera samtidigt utan att det ger upphov till vare sig förvirring.en fortsätt-ning på . där klyftan går mellan tanke och känsla). Moralisering Nära besläktat med rationalisering. skam eller ångest genom att låta det uppstå. Exempel: Det för dyra huset som ”ändå var för stort” eller att aga sitt barn ”för dess eget bästa” eller ”sockrade citroner” då man intalar sig att ”det när allt kommer till kritan ändå inte var så negativt”. (Exempel: Ett barn (till dysfunktionella föräldrar)som föreställer sig att det skulle få mycket mer kärlek och trygghet bara det bara uppförde sig bättre. vilket kan leda till problem senare då personen alltid reagerar med självkritik istället för rimlig självhävdelse och försök att förändra en situation. Trots obehaget kan det vara lättare med självkritik än hot utifrån. skuld.omnipotent kontroll. som kan ses som en mer utvecklad form av . Rationalisering handlar om att ange alla möjliga skäl (”dom är sura”) utan det rätta (t ex ”jag når inte upp för jag är för liten) för att undvika det obehag ”erkännandet” av de faktiska omständigheterna skulle ge upphov till. T ex att ge en gåva för att gottgöra. Rationalisering är ett vanligt sätt att göra det bästa av en svår situation. 17. För omgivningen ter sig rationaliseringar ofta lite komiskt 15. Här finns ett element av självgodhet som kan vara komisk eller obehaglig (t ex Hitlers ”nödvändiga” förintande av ”underlägsna” folk för att ”höja” den etiska och andliga nivån” eller de vita kolonisatörernas rofferi som motiverades med övertygelse om att de förde med sig en högre civilisation. Många riter och ritualer innehåller element av upphävande. vilket särskilt kreativa och intelligenta perso-ner kan vara mycket bra på. som man inte har någon makt över. t ex att i första hand tänka på sig själv samtidigt som man officiellt bekänner sig till den kristna gyllene regeln eller när engagerade porr-motståndare själva innehar stora samlingar erotiska bilder. En chefs brutalitet som förklaras med ”plikten att var rak och ärlig” kan vara ett annat exempel.

Omvändning i motsatsen (Vändning till motsatsen (S Freud)) Ett moget. Ungdomars behov av att finna idoler handlar om identifikation. t ex vid dödsfall där den avlidne och så småningom den som ersätter denne utlöser identifikationsprocesser. Innebär att överföra en affekt eller drift eller ett intresse eller beteende från dess naturliga ursprung till ett annat mindre ångestskapande. och därigenom på ett in-direkt sätt tillfredsställa sina egna behov av att bli omhändertagen. 22. för auktoriteter. I stressituationer är mekanismen vanlig. Förskjutning ”Mannen som blir utskälld av chefen och sen går hem och skäller på sin fru. Typiskt är att något av den bortträngda känslan ”läcker igenom”. Den första typen är den okomplicerade önskan barnet kan ha att vilja vara god och generös som mamma. utvecklat försvar som innebär att hantera hotande känslor kan vara att svänga från sub-jekt. Ett vanligt och ofta allmänt erkänt försvar. Om en person har ett omfattande mönster av förskjut-ning med flera skräckladdade områden i sitt liv talar man om en fobisk personlighet. som i sin tur skriker åt barnen. varför man kan skilja på defen-siv och icke-defensiv identifikation (Freud. att hjäl-pa andra eller att ”ge igen” på andra. fetischer. Identifikation [Identifikation med angriparen/aggressorn (S Freud)] En avsiktlig men åtminstone delvis omedveten önskan att efterlikna en annan människa. hustruns ”älskling. En mogen försvarsprocess som bara blir problematisk under vissa betingelser. och tvångsmässiga kan tro att de bara hyser re-spekt och beundran. Specifika fobier (spindlar. Förutsätter en viss mognad. Barnet som leker med dockor eller actionfigurer är tidiga exempel. varför kan du aldrig vara hemma”). Kan användas både positivt och negativt. kan använda detta försvar. 1923). Personer med identitetsförvirring är särskilt benägna att använda identifiering (ex-empelvis i sekter).19. vilka i sin tur börjar sparka på hunden”. liksom den psykoterapeutiska överföringsreaktionen. sonen som ger upp önskan att få ha modern för sig själv (på grund av både rädslan för och kärleken till fadern) och istället väljer att försöka efter-likna fadern så han så småningom kan få en egen kvinna som liknar modern. beroende på vad den som utsatts för en kränkning (t ex ”nollning” (initieringsritual) använder sin erfarenhet till. knivar mm). så att utom-stående märker att något ”skorrar falskt” eller verkar överdrivet (storasyster som kramar lillasyster lite väl hårt. Freuds prototyp för identifikation med angriparen var upplösningen av oidipuskomplexet.ett förnekande av ambivalensen i alla komplexa relationer.till objektposition och vice versa. Patienter kan ta över rollen som terapeut. McWilliams nämner att en s k altruistisk personlighetstyp. och inte den längtan och beroende som utomstående kan uppmärksamma. i likhet med många andra. om patientrollen känns hotande eller utsatt. I det psykoterapeutiska arbetet anses idag den terapeutiska relationen vara det viktigaste hjälpmedlet. ilskan mot ”den andra kvinnan” (istället för ilska mot den otrogne maken). att avleda ilskan genom att t ex städa och att överföra sexuella driftimpulser från ett ”förbjudet” till ett lämpligt sexobjekt är exempel på olika förskjutningsmekanismer. 20. och inte samtidigt förakt. sexism och homofobi kan innehålla förskjutningar. kan tidigaste ses hos barn som blir överdrivet kärleksfulla mot et nyfött syskon (som det egentligen känner avund mot). 21. (Freuds varningar till terapeuter att undvika att leka frälsare eller Gud är således . Reaktionsbildning (S Freud) Att göra något mindre hotfullt genom att förvandla det till sin motsats. Paranoida kanske själva bara känner sitt hat. I reaktionsbildningen övertygar man sig själva att man bara känner den ena polen gentemot någon . En stor del av det psykoterapeutiska arbetet handlar om att omvärdera gamla och i nuläget problematiska identifikationer. Även rasism. att omvandla från passiv till aktiv. Till exempel att ta hand om andra genom att arbeta ideellt eller inom vården (eller som terapeut!).

Utagerande förekommer hos många olika personlighetstyper. Freud listade nio försvarsmeka-nismer. i likhet med andra försvarsprocesser. Senare författare som G Vaillant och Paula Kernberg har definierat ytterligare viktiga försvarsmekanismer. pengar. som säger att de behöver uppleva smärta och som ofta som barn utsatts för smärtsamma upplevelser. Genom att agera ut skrämmande eller ångestfyllda känslor övergår personen från en passiv till aktiv position. Klein kompletterade med splitting. som egentligen är riktade mot terapeuten men som patienten inte kan eller vågar ta upp där. även om hon gör det med viss tvekan. skydda sina barn etc). 25. exempelvis tandläkaren som sublimerar sin sadism. advokaten sin önskan att döda sina fiender. Den psykoanalytiska terapins mål kan sägas vara att hjälpa individen att förstå så många aspekter av sig själv som möjligt. hos tvångsmässiga. läroprocesser och mycket annat kan sexuali-seras. Sexualisering Sexuella aktiviteter och fantasier kan ha en defensiv funktion. McWilli-ams listar dissociation som ett viktigt försvar. Utagerande Utagerande syftar ursprungligen på patienters benägenhet att agera ut känslor. som representerar en kreativ. Sexualisering behöver. Studier har visat att människor med ovanliga sexuella böjelser som barn haft ohan-terligt svåra upplevelser som de omvandlat genom självinitierade sexualiseringar. ha samlag. sammanhanget och konsekvenserna avgör detta. söla ner. Utagerande kan vara den process i vilken en ångestladdad attityd urladdas i en handling med det omedvetna syftet att bemästra ångesten. altruism (oegennyt-ta)). Exempel på detta är sexuellt masochistiska personer. skådespelaren sin exhibitionism. bättre och mer konstruktiva sätt. PSYKOANALYTISK PERSONLIGHETSDIAGNOSTIK (s 187) . frisk. Skräck eller smärta kan omvandlas till upphetsning. projektiv identifikation och förnekande. män att sexualisera aggressioner.aktuellare än någonsin. mildra käns-lomässiga reaktioner genom att vara förberedd) och somatisering. positiv och socialt acceptabel lösning på inre konflikter mellan primitiva drifter och hämmande krafter. hyste-riska. makt. Sublimering (A Freud) ”Det goda försvaret”.) 23. Utagerande kan ha såväl positiva som negativa aspekter. Detta är de försvarsmekanismer som McWilliams tar upp. kortare eller längre. bli sedd av andra. Kulturellt och socialt värdefulla ut-trycksformer för manifestationer av biologiska drifter (som. ----------------------------------------------------------------------------------------------------------VI. att suga. se på andra. Smuts. utstå smärta. 24. utanför mottagningsrum-met. enligt Freud. tillfoga skada. omvandlar sin känsla av hjälplöshet och sårbarhet till en känsla av makt och hand-lingskraft. eftersom disso-ciation förutsätter traumatiska upplevelser. dottern Anna lade till tre (sublimering. anticipation (att hela tiden ”ligga steget före”. sociopater med flera. Fler försvarsmekanismer har definierats. slåss. inklusive de mest primitiva och störda sidorna. Målet är inte att rena självet från de föraktade sidorna utan istället att hjälpa människan att lösa sina konflikter på nya. inte vara något problematiskt eller destruktivt. som t ex de ”mogna” försvarsmekanismerna humor. Andra författare. Kvinnor verkar vara mer benägna att sexualisera beroende. identifikation med aggressorn. forskare och kliniker gör listan lite annorlunda. bita.

desorganiserade. Deras maligna grandiositet märks bland annat då de medvetet försöker sabotera psykoterapeutisk behandling. Han eller hon har aldrig knutit an psykologiskt sett. Försvarsstrategin är omnipotent kontroll. Psykopater tycks ha mer grundläggande aggression än andra.till socialt etablerade och fram-gångsrika – t ex förfalskare och belevade charmörer i näringslivets och offentliga myndigheters toppskikt. Psykopatiska personligheter kan vara allt ifrån extremt psykotiska. Det är vanligt att blivande sociopater blivit bortskämda materiellt men lidit brist på känslomässig näring. och bli nåbara för psykoterapi. Psyko-paten själv skulle aldrig erkänna någon svaghet som ångest. kaos och en förvirrande blandning av hård disciplin och släpphänthet. ”Sociopatiska understatements” är ty-piska (misshandlaren som ”bara grälat lite”). oförutsägbara eller sadistiska.eller psykotisk utvecklingsnivå eftersom dia-gnosen per definition syftar på bristande förmåga till mänsklig anknytning samt ett beroende av mycket primitiva försvarsmekanismer. Mödrarna kan ofta vara svaga. Psykopaten upplever i likhet med narcissisten en inre tomhet och behov av yttre bekräftelse.Här följer en beskrivning av nio vanliga personlighetstyper. Psykopater skryter gärna och skamlöst när de tror det kan imponera. depressiva och masochistiska och fäderna koleriska. De saknar förmåga att ge uttryck för sina känslor. Genetiska faktorer kan antas skapa grundläggande förutsättningar som sedan samverkar med andra faktorer. Det som ser ut som dissociation kan emellertid också vara medveten lögn. stycka och dricka blod . dissociativa försvar (allt från att minimera sin egen roll till total minnesförlust) samt utagerande. Essensen i deras psykologi kan sägas vara behovet av att känna sin makt över andra människor och att medvetet manipulera och överlista dem. hand-lar istället för att tala. Psykopater använder sig också av projektiv identifikation. Barndomen är oftast fylld av otrygghet. Man säger att psykopater är ångestfria. Bristen på samvete är tecken på defekt överjag och avsaknad av primär och ömsesidig anknytning till andra människor. kärleksfulla och trygga familjeförhållanden. En avgörande indikation på psykopati är avklippandet av kontakten med det egna ansvarstagandet. Ofta saknas varaktiga. PSYKOPATISKA (antisociala) PERSONLIGHETER (s193) (Här används den vedertagna psykoanalytiska beteckningen psykopat.psykopaten kräver kraftigare och mer omskakande upplevelser för att känna sig levande och nöjd. Oftast befinner de sig dock på borderline. De kan då förvandlas till ”redbara medborgare”. När de väl känner något upplever de blint raseri eller manisk upphetsning. men psykopaten ägnar sig inte åt ständi-ga idealiseringar. och någon gång begreppet sociopat). Det autonoma nervsyste-mets reaktionsförmåga är lägre än hos andra . Man får dock inte glömma att ”vi alla har drag av olika personlighetstyper” men att någon oftast dominerar. Till skillnad från den paranoide känner psykopaten sällan skuld. De yttre begränsningarna gör att de omnipo-tenta försvaren successivt kan ersättas av mer mogna. men troligare är att utomstående inte hinner uppfatta någon ångest på grund av att psykopaten agerar ut direkt för att slippa denna skrämmande känsla. 1. Inte sällan förekommer missbruk. Utagerandet är centralt. Främsta behovet är att utöva makt. De som undgår självdestruktion och fängelse tenderar att bli ”utbrända” i medelåldern. impulsiva eller sadistiska – personer som kan mörda blint. aldrig inför-livat goda objekt eller identifierat sig med .

Patienten förstår inte empati. Tera-peuten bör dock inte vänta sig för mycket. som alla som kränks i sin självaktning kan uppleva. Men patienten kan också vara otroligt charmerande. Det är orealistiskt att förvänta sig kärlek. (En annan sak är att allmänheten måste garanteras ett tillförlitligt skydd mot antisociala brottslingar. Dessa reaktioner bör accepteras.sina vårdare. att han eller hon är född till att utöva makt. som förälskade sig i sin egen spegelbild i en damm. Vanliga motöver-föringsreaktioner är att terapeuten får svårt för att bry sig om patienten (konkordant/samstämd) eller egen-domliga känslor av obehag. En noggrann bedömning är avgörande. För oss alla växer självförtroendet när vi uppskattas men hos narcissisten är behovet av ”narcissistisk påfyllning” så stort att han eller hon kan betraktas som extremt självupptagen. Terapeutiska konsekvenser Psykopater har ”dåligt rykte” som patienter. icke-dömande och ickeeploateringsbart objekt kan terapeuten hjälpa patienten att bete sig mer ansvarsfullt. bättre att fokusera på de amoraliska handlingarnas konsekvenser. NARCISSISTISKA PERSONLIGHETER (s 212) ”Människor vars personlighet är centrerad kring bevarandet av självaktningen via bekräftelse ut-ifrån kallas narcissister av psykoanalytiker”. och som till slut dog av längtan till den ouppnåeliga bilden av sig själv. Prognosen är bättre om per-sonen mer imiterat föräldrarnas försvarsstrategier och dessa har uppmuntrat manipulerande och självsvåldigt beteende än om uppväxtmiljön varit kaotisk. I vissa fall har föräldrarna ständigt befäst en föreställning om att omvärlden inte har någon rätt att sätta gränser. otrygg och fylld av våld och övergrepp. Det är viktigt att manifestera en självständighet på gränsen till likgiltighet och undvika att engagera sig känslomässigt. rädsla och ibland kusliga föraningar (komplementär). Att framhålla ”det grandiosa projektets” reella risker betyder inte att relationen behöver vara humorlös. han förstår bara vad det är att utnyttja och känner en sadistisk njutning om terapeuten börjar sväva på målet och frångår det terapeutiska kontraktets strikta regler (jmf Anthony Hopkins i När lammen tystnar). När man väl valt att arbeta psykoterapeutiskt med en socio-pat är det viktigaste att etablera fasta och omutliga principer för behandlingen. Ramarna måste vara orubbliga och man bör hellre överdriva den rigorösa sidan än att i försök att visa empati agera på ett sätt som patienten kommer att uppfatta som svaghet. att han har ”rudiment av ansvarskänsla och kan få ut nå-got av en relation”. men man kan vinna deras respekt om man är tuff. Det är lönlöst att moralisera. har aldrig internaliserat kärlek och har ald-rig själv älskat. oavsett om deras brott är psykodynamiskt begripliga eller inte). Ärligheten gäller också att terapeuten erkänner egna negativa känslor gentemot patienten och försonar sig med sina egna asociala tendenser för att kunna identifiera sig med patientens psykologi. Det skall inte röra sig om situationsbetingade reaktioner. 2. Begreppet lånade Freud (1914) från grekiska myten om Nar-kissos. Omutligheten är förknippad med kompromisslös ärlighet. krävande och omutlig. men många har stor hjälp av en god psykoterapi. att vara rätt fram. om han/hon tror att det kan gagna vederbörandes intresse. då vissa är så skadade att psykoterapi är meningslöst. det är oklokt att bagatellisera eventuella hot. . Ärligheten bör röra kontraktet men inte personliga avslöjanden. I överföringen uppfattas terapeuten som girig och som en som avser att utnyttja patienten för egna egoistiska syften (projektion). Men det är lika viktigt att förhålla sig respektfullt. Genom att vara ett konsekvent. och att känna att ”den mest monstruöse brottsling” har ett behov av att berätta sanningen för någon. hålla löften och hålla sig till verkligheten.

Ibland löser narcissistiska människor sina problem med självaktningen genom att ”höra ihop med” någon annan idealiserad person. Deras rädsla för fragmentarisering leder ibland till mycket sysslande med kropp och hälsa och de är benägna för hypokondriskt grubbel och sjuklig dödsångest. svaghet och mindervärde. men idealisering och nedvärdering är mest fundamentala och används komplementärt. Och ett barn kan användas som en narcissistisk förlängning. Alice Miller har beskrivit dem som extremt känsliga för andra människors outtalade affekter. ”Deras behov av andra är djupt. skam när han eller hon inte når upp till målsättningarna och en ständig självkritik eller kritiserande av andra. Känslan av att vara tillräckligt bra existerar inte hos dem. Framgångsrika narcissister kan vara beundrade förebilder i sam-hället (ekonomi. Hela skalan av försvar används. men deras kärlek är ytlig. Denne har en inre känsla av. Narcisstistens perfektionism visar sig i orealistiskt höga krav. De är så upptagna av hur andra uppfattar dem att de ofta känner sig falska och kärlekslösa. attityder och förväntningar och att de ofta omedvetet utnyttjats för att stärka sina föräldrars självaktning. Denna situation främjar utveckling-en av ett falskt själv (Winnicott) – en identitet som enbart innehåller det omgivningen accepterar. ett ständigt rangordnande ”vem är bäste läkaren”. militäriskt etc). fulhet och vanmakt. Behovet av att få bekräftelse överskuggar allt annat och förmågan att älska blir förkrympt. Narcissisten har ett centralt problem med identitet och självaktning. politik. och/eller skräck för. och kan vara roten till den kritiska sidan hos narcis-sistiska personer. Dessa begåvade barn behandlas så som narcissistiska förlängningar av föräldrarna. Skam är förknippat med känslor av hopplöshet. inte för att de är vad de är utan för den funktion de fyllt. Skam och avund är dominerande affekter.Problemet med självaktning låter sig inte förklaras med hjälp av driftteorin eller omedvetna konflik-ter utan istället av brist. Narcissistiskt strukturerade personligheter kan vara allt från psykotiska till ”normala” – ”när dessa människor blir sinnessjuka tillstår de ofta öppet att de är Gud själv och vi möter dem på vartenda sinnessjukhus (Ernst Jones 1913)”.” Som barn har de ofta värderats och utsatts för kritik – eller ständigt berömts och höjts till skyarna. Den som idealiseras blir dock ofta nedvärderad när en brist visar sig. Det inre priset märks inte. eftersom ingen är fullkomlig – och det föraktade självet dyker upp igen. De har ofta en vag medvetenhet om sin skörhet. det är något som saknas i dessa människors inre liv. och skador som andra åsamkas i narcissistiskt motiverade projekt kan rationaliseras ofta bort (”man kan inte göra omelett utan att knäcka ägg”). otillräck-lighet. Konstitutionellt verkar narcissister vara särskilt känsliga för icke-verbal känslomässig kommunikation. Barnet har troligen betytt mycket för sina för-äldrar. skam. Ett grandiost själv upplevs ”inombords”. Skamkänslan handlar om att bli sedd som dålig eller fel – publiken finns utanför en själv (till skillnad från skuldkänslan där det handlar om att man aktivt kan välja att göra fel). De har i . socialt. ”Inom varje grandios narcissist gömmer sig ett självmedve-tet och skamset barn. eller projiceras. Strategin är dömd på förhand. vilket är lika skadligt för en naturlig självkäns-la. Analytiker anser att narcissismen kan bero på att en person som barn har varit en mer än normalt och måttligt narcissistisk förlängning åt föräldrarna. och varje deprimerad och självkritisk narcissist har i det fördolda en grandios vision av hur livet borde eller kunde vara”. Avunden kan gälla dem som förefaller nöjda med sig själva. Därav en oförmåga att glädja sig åt och njuta av live.

Narcissism kallas ibland skämtsamt VIPpersonlighet. Detta försämrar deras relationer till andra människor. . Känslan av att bli tillintetgjord eller negligerad som människa är ett diagnostiskt symtom. särskilt brister i empatisk inlevelseförmåga. att man tillsammans med patienten ingår i ett sällskap för inbördes beundran. irritabilitet. som de upplever det. Ingen kan förändra en narcissistisk psykologi på kort tid. De kan vara förtvivlade över att inte andra självklart kan gissa sig till deras behov utan att de skall behöva. Schizoida. liksom det mognare intellektualisering. en välvillig tolerans mot idealisering och nedvärdering och en ”aldrig sviktande empatisk inställning” (enligt Kohuts modell). Det är samtidigt viktigt att inte bli överdrivet självkritisk. De kan verka slöa. Dominerande försvar är primitivt tillbakadragande (in i fantasivärlden). Oscar Wildes bok Dorian Greys porträtt är ytterligare ett exempel. genom att dra sig tillbaka in i sina inre världar och fantasier. irriterande och oväsentliga. Det är viktigt att terapeuten erkänner sina misstag.trots att han eller hon kan känna sig ointressant . Schizoid personlighet spänner över hela skalan från hospitaliserad katatoni till skapande genialitet. Andra motöverföringsreaktioner är leda. nedvärdering används också. I en bilaga i detta häfte återges en tidningskrönika om den framgångsri-ke tidningsmannen Thorbjörn Larsson. Schizoida kan vara mycket kreativa. idealisering. Människor med skör självkänsla gör allt för att slippa erkänna sin egen roll i negativa händelser. till exempel Ludwig Wittgenstein och Martha Graham. Projektion. som har bättre självaktning. Särskilt nya terapeuter kan nedvärderas. Terapeuten både idealiseras och nedvärderas med kraft. Kommentarer och frågor kring patientens känslor för terapeuten uppfattas som störande.är mer behövd av den narcissistiske patienten än av andra. till exempel känsla av skam. SCHIZOIDA PERSONLIGHETER (s 236) Schizoida personligheter bevarar sin trygghet genom att undvika närhet till andra. Överföring – motöverföring och terapeutiska konsekvenser: Narcissistiska personligheter har till skillnad från andra ett bristande intresse att diskutera överföringsreaktioner.synnerhet en tendens att förneka ånger (vilket förutsätter erkännandet av brister) och tacksamhet – då erkännandet av skuld eller beroende uppfattas som blottandet av något oacceptabelt och skamligt. förödmjuka sig genom att be om något. som de fruktar ska sluka dem. sömnighet och en vag känsla av att inget händer i terapin. teoretisk forskning och konstnärligt skapande lockar människor med denna personlighetstyp. Filmerna En kvinnas doft och Mommie Dearest handlar om extremt narcissistiska personer. slappa och likgiltiga då de drar sig undan.] 3. Terapeuten behöver ha tålamod. introjektion. Tå-lamodet innebär bland annat att acceptera de mänskliga bristerna som gör det terapeutiska arbetet svårt och tidskrävande. Kernberg förespråkar en taktfull men bestämd konfrontationstaktik gentemot det grandiosa självet (erkänt eller projicerat) och tolkning av försvaren mot avund och girighet. [I skönlitteratur och på film finns många porträtt av narcissistiska personligheter. andliga övningar. Kernberg påminner om att terapeuten . Man kan också uppleva en grandios expansion. Att ägna sig åt filosofiskt tänkande. Psykoanalytikern Johan Cullberg har i sin bok Skaparkriser beskrivit författarna August Strindberg och Stig Dagerman som personer med påtagliga narcissistiska drag. Man behöver vara uppmärksam på patientens latenta självtillstånd.

Många är sexuellt passiva. schizofreniformt syndrom och schizoaffektiva störningar ses som schizoid personlighetsstörning på psykosnivå. Att bli övergiven är således ett mindre ont än att bli invaderad och uppslukad. en åskådare. I motsats till de flesta barn stelnar de till och drar sig undan vårdaren. kontrollerade och uppätna. men att de har ett behov av .som en eremit . Detta upplever de inte som projicerad egen hunger. Den schizoide är en outsider. Det kan alltså vara erfarenheter av både intrång och brist som bestämmer den schizo-ida problematiken. De kan åtrå ouppnåeliga sexualobjekt.schizotypa och undvikande personlighets-störningar ses som icke-psykotiska varianter av schizoid personlighet. Det är som om de hade ett behov av att ”agera motvalls” och de kan sägas följa ”största mot-ståndets lag”. Men schizoida kan också som barn ha känt sig ensamma och övergivna och att de gjort en ”dygd av nöd-vändigheten”. förvanskade. och när de blir överväldigade gömmer de sig . Påträngande och överengagerade föräldrar kan ge upphov till ett tillbakadraget beteende hos barnet. och de plågas inte i onödan av skuld eller skam. Klein och objektrelationsteoretiker spårar schizoida tendenser till tidig barndom. De mer välfungerande står i kontakt med ovanligt många känslor och känslolägen och de upplever alienation då andra inte ser eller förstår vad de gör. Schizoida är således de ultimata filobaterna (vän av avstånd). De längtar efter närhet men fruktar alltid att bli invaderade. absorberade. Denna avsiktliga excentricitet och trotsighet kan förstås som ett sätt att ständigt värja sig mot att kontrolleras och tillintetgöras av andra. Schizoida är ofta fysiskt smala . även om fantasierna kan rymma våldsamma inslag. Psykoanalytiker menar att schizoida döljer sin hunger och aggression bakom starka försvar. Det strider mot deras natur att agera följsamt. och kan reservera sin erotiska lidelse för till exempel ett instrument. De är djupgående ambivalenta i förhållande till anknytning och närhet. De be traktas ofta som ovanligt vänliga och milda. Personer med schizoid personlighetstyp har lätt att bli överstimulerade. Istället placerar se sig alltid på tryggt avstånd från resten av mänskligheten. Schizoida är i skarp kontrast till den narcissistiske slående likgiltiga för sociala konventioner. till den schizoid-paranoida positionen.eller går in i sin fantasivärld. kärlek och fruktan. och diagnosen schizofreni. har ofta som barn reagerat starkt på ljus. Vidare tenderar de att ta till sig både sig själva och världen som den är. Schizoidas primära relationsproblem handlar om närhet och avstånd. McWilliams menar att schizoida inte är kyliga eller kärlekslösa. ironisk och smått föraktfull attityd upphöjd ensam-het. utan försvar. ljud och rörelser.”så föga känslomässig kontakt har de med sin egen girighet”. Men ångesten kan vara stark på grund av bristande grundtrygghet. men klagar över främlingskap och ensamhet. Driftteoretiskt betraktas de ha problem på det orala stadiet. Men då människor har en tendens till att dras till sin motsats uppstår komiska situationer när den icke-schizoide (till exempel den hysteriskt lagde) partnern flyttar sig närmre och den schizoide flyttar sig allt längre bort. de är upptagna av att undvika att bli uppslukade. och deras sätt att älska kan ha ett mekaniskt och distanserat drag. och beskriver sig ofta som konstitutionellt överkänsliga. ”Klyvningen” gäller mellan själv och yttervärld och mellan självuppfattning och begär – något helt annat än splitting (att dela in världen i ont och gott). kanske med en distanserad. Kommunikationsmönstret kan ofta vara motsä-gelsefullt och förvirrat. en som studerar människors existens och villkor. De distanserar sig. atmosfären färgad av dubbelbindningar och känslomässig oärlighet. En schizoid man kan ha haft en överbeskyddande eller förfö-risk/gränskränkande mor och en otålig/kritisk far.

De kan söka terapi för att deras isolering blivit alltför smärtsam. Bekräftelsen måste snarare komma inifrån än utifrån eftersom de har höga krav och är ytterst självkritiska. men nu nästan glömda. Paranoida människor med en relativt normal personlighetsstruktur dras ibland till den politiska sfä-ren. det för-nekade materialet uppfattas då som yttre hot”. Terapeutiskt mål: Att sublimera deras autistiska tillbakadragenhet till skapande verksamhet är ett mål för terapin. tenderar till att vilja komma patienterna för nära. och gärna den ”gamla ärevördiga. som har ett övermått av ”som-om-relationer”. för att förmedla sin förståelse. men personer med en sådan struktur kan befinna sig på allt från en gravt psykotisk till normal. Paranoida människor är inte ”särskilt benägna att lita på främlingar” och söker säl-lan psykoterapeutisk hjälp – såvitt de inte är mycket plågade ”eller förorsakar andra påtagliga pro-blem”. där de får utlopp för sina behov av att bekämpa det som . ”frisk” utvecklingsnivå. Normalisering är en viktig del av terapin. Det nu aktuella intresset för biologiska förklaringar riskerar att bli ”ännu en variant på det gamla temat att inte ta den schizoida människans subjektiva inre värld på allvar”. Terapeuter. eller för depression eller ångest eller andra neurotiska symtom. Avståndet och ramarna minskar rädslan.att bi-behålla ett skyddande eget rum. Den schizoide får oftast sin självaktning bekräftad genom skapande verksamhet. Terapeuten måste komma ihåg att ”den schizoide patientens otillgänglighet är ett bearbetningsbart försvar. för att förstärka hans verklighetskänsla. inte ett oöverstig-ligt kontaktshinder”. Det kan vara klokt att ”flytta sin stol lite längre bort”. När psykopaten vill ha bevis på makt och narcissisten behöver andras beund-ran och respekt är den schizoide i första hand intresserad av bekräftelse på sin originalitet. De testar terapeutens engagemang och är rädda för att bli övergivna och avfärdade som komiska tokstollar eller hopplösa särlingar. Eftersom schizoida gärna uttrycker sig i distanserade och dunkla ordalag finns det risk att ”falla in i en motöverföringsdistans och se dem som intressanta fall snarare än medmänniskor”. humorlöshet och grandios attityd är typiska drag. känslig-het och egenart. Det är därför viktigt att uppföra sig som ”en verklig människa. och det fungerar bra att ”tolka upp-åt”. Man kan använda sig av konstnärliga och litterära bilder. En paranoid personlighetsstruktur innebär mestadels en grav mental störning. freudianska traditionen att använda sig själv som exempel när man diskute-rar psykiska problem”. 4. Misstänksamhet. Man kan använda sig av samma ord och bilder som patienten. även om de förefaller främmande. Det är viktigt att förmedla att patientens inre värld är fullt begriplig. De kan ock-så söka terapeutisk behandling på grund av en berättigad rädsla för att bli galna. inte bara ett överföringsobjekt”. I början kan de få ”tunghäfta” men efterhand blir de ofta tacksamma över att ha en plats att tala om sig själva utan att väcka motvilja eller löje. och undvika tolkningar under terapins första fas. som ofta är mer depressiva och snarare rädda för att bli övergivna än att bli uppslukade. Men biokemiska och neurologiska förklaringar utesluter inte att patientens upplevelser är potentiellt begripliga. En del dras till psykoterapeutyrket där deras utsökta känslighet i en trygg form kan vara till hjälp för andra. Detta är betydelsefullt för schizoida. och undvika inträngande och förhörs-liknade utfrågningar. Schizoida är när de möts med respekt ofta både förstående och samarbetsvilliga klienter i terapin. Det finns en risk för att terapeut och klient kan komma att skapa en ”käns-lomässig puppa där de lever i fullkomligt samförstånd”. PARANOIDA PERSONLIGHETER (s 254) Kärnan i den paranoida personligheten är att ”hantera sin negativitet genom projektioner.

som är vanlig hos paranoida personer. Deras koncentration på andra människors motiv och inte vad som händer inom dem själva utgör ett enormt psykoterapeutiskt hinder. Paranoida går till angrepp snarare än att uthärda ångest. Dessutom. Para-noida kan också vara ”klokt misstänksamma” och visa sig ha rätt. och istället för att bekräfta barnets verklighet och reaktioner skapar detta fruktan och skam. och när ”paranoida karaktärsdrag delas av en hel kultur … kan de mest fruktansvärda saker ske. ”Den snett nedåt till vänster riktade blicken.” Paranoida lever i skräck för att skadas. Men medan ”människor med narcissistisk personlighetsstruktur är rädda för att deras brister skall avslöjas fruktar paranoida personligheter andra människors illvilja”. J Edgar Hoover och Howard Hughes). För homosexuella kan denna homofobi vara ett reellt hot. och den rakt nedåtriktade blicken. De kan leva i skräck. Någon av vårdarna kan också ha en ohanterlig stark ångest. Samtidigt kan många paranoida verka ”friska” och det kan vara svårt att se att deras åsikter om t ex kommunism. vilket den nazistiska regimens korta maktperiod är ett fasansfullt exempel på”. massmedia. Deras störning kan rent av öka risken. som är typisk för den renodlade skamkänslan. Tomkins uppfattar den paranoida positionen som en kombination av fruktan och skam. Paranoida får inte tillgång till sin egen skam på grund av förnekande och projektion. t ex för att en terapeut som lär känna dem skulle bli chockerad över ”alla deras synder och svagheter” och att denne därför skulle ”förkasta eller straffa dem för deras brott”. (den flackande blicken). Inom de flesta sociala och politiska rörelser finns det paranoida fanatiska sub-grupper. Sådan läng-tan blandas ihop med homosexualitet. Paranoida kämpar inte bara med ilska. ”jag slår dig innan du slår mig”. Denna ”form av svartsju-ka är ofta förenad med en omedveten längtan efter närhet till en person av samma kön”. och ovilja och svart-sjuka förmörkar deras liv.eller borderlinestruktur kommer ofta från hårda hemmiljöer präg-lade av kritik och hånfullhet. som projiceras. Förutom möjliga etiologiska variabler som medfödd aggressivitet och irritabilitet visar kliniska er-farenheter ”att paranoida som barn utsatts för grava kränkningar av sin känsla av kompetens – de har upprepade gånger känt sig överkörda och förödmjukade”. hämndlystnad mm utan också med rädsla. regeringen. por-nografer. patriarkatet. även den paranoide kan vara förföljd. Självmord är således mindre vanligt än bland ”lika störda” depressiva personer. från en kompis”. religiösa ledare. Charles Manson kan vara ett exempel på en mer allvarligt störd paranoid personlighet. Men till skillnad från psykopaten har den . färgade etc drivs av ”en specifik inre ladd-ning”. Förutom (omedveten) skam plågas paranoida av stark avund. Paranoida med psykotisk. ofta ”svagheter”. som är typiska för af-fektiva tillstånd av fruktan. Exempelvis kan otrogenhetsfantasier projiceras ut. Man får dock inte glömma att människor också kan ha reella skäl till att känna sig hotade och förföljda. Egna normala otro-genhetstankar omformas till fantasier om att partnern attraheras av andra. Men innerst inne känner sig den paranoide djupt ensam och isolerad och i behov av det Sullivan kallar ”bekräftelse på samstämdhet . som de fasar för och skräms av. kan fysiolo-giskt ses som en kompromiss mellan de horisontella ögonrörelser åt vänster. ”Eftersom paranoida människor placerar orsaken till sitt lidande utanför sig själva är mer gravt stör-da paranoida individer vanligtvis mer farliga för andra än sig själva”.uppfattas som ont (till exempel presi-dentkandidaten Ross Perot. ovilja. rasister. varför denna längtan förne-kas.. och där barnet varit syndabock och måltavla för familjemedlemmarnas hatade och projicerade egenskaper. Föräldrarna fungerar ofta som före-bilder. Paranoida människor tyngs av djupa skuldkänslor. kapitalism.

För att höja sin självaktning försöker paranoida att utöva makt över myndigheter och betydande personer. allt som sker har en personlig anknytning till dem” (som är särskilt tydligt i paranoida psykoser där patienten är förföljd av internationella ligor eller får viktiga. Självbilden pendlar mellan å ena sidan den vanmäktiga. självhävdande och triumferande självbilden”. Terapeuten behöver med mycket tålamod tala om den negativa överföringen. Man måste vara beredd att be om ursäkt.paranoide ändå mött tillräckligt mycket omsorg för att ”inge dem en bestående känsla av att omsorg och kärlek trots allt existerar i tillvaron”. Paranoida människor ser allt. vars psykodynamik inte på samma sätt skyddar dem mot utbrändhet. t ex den fruktan som är omedveten för patienten och som ligger till grund för hans fientlighet. Den svaga sidan är påtaglig i den konstanta fruktan paranoida personer lever i. I vissa fall kan de bekämpa orättvisor mycket mer uthålligt än andra. Inget fungerar så befriande för såväl patient som terapeut som att ”få syn på några solglimtar bakom de mörka moln som hänger över den paranoida människan”. humorlösa och kritikbenägna och kan ”fixera terapeuten med blicken på ett obehagligt sätt”. hatet och misstänksamheten som kan förväntas uppstå. intensiv och negativ. ”Den grandiosa sidan är påtaglig i deras egocentrism. Skämt är en uråldrig metod att avleda aggressivitet och spänning. inte genom att skämta med patienten utan istället t ex genom att visa självironi. Terapeuten använder detta. taktfullt sätt att med hjälp av en skämtsam historia kom-municera . Självbilden måste på grund av skör identitet och självaktning försvaras och skyddas. pretentioner och misstag. Ett exempel på ett indirekt. Terapeu-tens lugna accepterande av starka känslor kan i längden visa att dessa endast är naturliga mänskliga egenskaper. Motöverföringen är stark. ”Att kommentera en paranoid klients handlingar eller åsikter får henne bara att känna sig dömd eller observerad som en laboratorieråtta. ”ingen brist hos terapeuten undgår deras granskande blick”. medvetandegöra de okända sidorna och ”be-främja största möjliga försonig med allas vår mänsklighet”. Samti-digt inger storhetsvansinnet (megalomanin) en outhärdlig skuldkänsla: ”Om jag är omnipotent är allt hemskt som händer mitt fel”. ”När en paranoid patient verkligen litar på sin terapeut är behand-lingen genomförd och har inneburit en stor framgång”. De uppfattas ofta som dyst-ra. Terapeutiska konsekvenser: Det är särskilt viktigt med paranoida personligheter att etablera ett stabilt behandlingssamarbete. men det är att ”överdriva sina omsorger” att tro att ett samarbete ”med överkänsliga patienter måste ske i en gravallvarlig atmo-sfär”. Upprättelse och seger eftersträvas och ger en viss känsla av trygghet och rättfärdighet.” Likheterna med vanlig psykoanaly-tisk praxis är försöken att nå en djupgående förståelse. De flesta paranoida patienters överföring är snabb. om ens skämt misstolkas. För det första är humor är oundgänglig i psykoterapeutisk behandling. skratta åt sina egna svagheter. särskilt med paranoida. komma med ”roande kommentarer kring världens absurditeter och andra former av värdig skämtsamhet”. Detta gör en em-patiskt inriktad psykoterapi möjlig. De är trätgiriga och processbenägna vilket kan ses som uttryck för behovet att utmana och besegra den förföljande föräldern. ”tolk-ning från ytan och ned i djupet” är till exempel mestadels omöjligt och att analysera ”motstånd före innehåll” kan bli fatalt. terapeuten känner ofta det som patienten drivit bort från sitt medvetna. hemliga meddelanden via tv:n). Mycket i behandlingstekniken skiljer sig från ”normal psykoanalytisk praxis”. förödmjukade och självhatiska självbilden och å andra sidan den omnipotenta.

misslyckanden eller paradoxalt nog fram-gångar. Kanske grannen inte alls vill låna ut den. konflikter etc) för personer med depression och förnekad depression (mani. rädslor. För det tredje kan man gå direkt på de affekter som motiverat försvaren. takt och tålamod bör betonas. Alltså att engagera sig empatiskt i de förnekade och projicerade känslorna istället för att ta upp innehållet i den invecklade defensiva processen. DEPRESSIVA OCH ANISKA PERSONLIGHETER (s 279) Den grundläggande personlighetsdynamiken (förväntningar. Det är mer viktigt att gränserna upprätthålls än hur den enskilde terapeuten arbetar. Människor som är övervägande depressiva. och ”bakom klientens raseri och upprördhet upptäcka en djup källa av värme och tacksamhet”. För det sjunde behöver terapeuten visa personlig styrka och otvetydig uppriktighet (då patienten är rädd för att den egna inre ondskan skall skada eller förgöra terapeuten). Vidare rekommenderas terapeuten att uppträda mycket tillmötesgående och besvara deras frågor ärligt. fascinerande och skapande perversitet”. Freud beskrev att i normal sorg är det . rättframt och utan rädsla. maniska eller som pendlar kan befinna sig var som helst på den psykodynamiska utvecklingsskalan (även om nästan alla hypomana personer är borderline. För det femte är det oftast klokast att undvika att direkt konfrontera innehållet i en para-noid föreställning. cyklotymi) är densamma sam-tidigt som förhållningssättet är rakt motsatt. Depression innebär ihållande tungsinne. Respekt. 5. kommenterar ny frisyr). Så småningom kanske man kan komma med trevande alternativa tolkningsförslag. För det fjärde kan man försöka ringa in vad som i nuläget givit upphov till den stegrade oron. anhedoni och störningar i det vegetativa syste-met (ät-. För det sjätte kan man upprepa-de gånger markera skillnaden mellan tankar och handlingar. hypomani. han tänker på hur bussig hans vän är som låter honom låna den. Risken för att patienten känner sig avfärdad och förringad är stor. Patienten behöver känna att terapeuten är starkare än hans fantasier. Men medan han går börjar han tvivla på hela projektet. integritet. att terapeuten kan framföra sitt budskap förtroendefullt. Det handlar ofta om separationer. lyfta fram ”fruktansvärda fantasier som exempel på mänskliga naturens märkliga. energibrist. men på lång sikt kan en engagerad och ärlig terapeut åstadkomma avgörande förändringar. enligt Kernberg).insikter och visa nackdelarna med projektioner med paranoida patienter: ”En man är på väg till sin granne för att låna hans gräsklippare. Här kan terapeuten använda sig av motöverföringen (t ex den av patienten inte medvetna rädslan bakom vreden). till exempel ge-nom att T talar om hur ensam och övergiven P tycks känna sig. För det sjunde måste man som tera-peut vara enormt uppmärksam på gränser. Det är avgörande att terapeuten uppträder konsekvent. sömn.och matsmältningsproblem). När han väl kommer fram har tvivlen ersatts av aggressivitet och när vännen öppnar skriker mannen åt honom: ”Du kan ta din jävla gräsklippare och dra åt helvete1” (Hammer). önskningar. Manodepressiv sjukdom (som man sa förr) eller bipolärt syndrom (som det heter idag) är exempelvis en pendling mellan tillstånden på psykotisk nivå. Paranoida kan bli skräckslagna om man beter sig ovan-ligt öppet (t ex lånar ut en bok. Den överraskning som kan tända ett hoppets ljus hos en deprimerad kan fungera ”som ett ångest-fyllt blixtnedslag inom den paranoide patienten”. McWilliams nämner Peter Sellers rollfigur i filmen Dr Strangelove som exempel på en paranoid personlighet. Det är omöjligt att undgå att göra misstag. Ibland kan man till och med rekommendera patienten att njuta av fantasin.

Barn kan således hantera en förlust eller separation genom att idealisera det förlorade objektet och hänföra alla negativa aspekter till sig själv. De flesta människor väljer ”lidande före hjälplöshet”. Många deprimerade har upplevt tidiga och/eller upprepade förluster. Objektens positiva sidor lever vidare i det medvetna minnet. De försöker till varje pris bevara en relation. De-pressiva personers orala karaktär tycks styrka denna tankegång. tycker om att dricka. ”Denna typiskt depressiva dynamik genere-rar en genomgripande känsla av att var dålig”. Vändning mot den egna personen är en annan typisk försvarsmekanism. medan de negativa sidorna betraktas som aspekter av det egna självet. De riktar dock sitt hat och sin kritik inåt snarare än utåt och är vanligtvis medkännande och generösa och lätta att tycka om. Den andra dominerande affekten ät tungsinne. depressiva är ofta överviktiga. kyssas och andra orala njutningar. Resultatet kan bli att personen gör allt för att behålla känslor för och själva relationen med den hon älskar. ”Kombinationen av känslomässig eller reell övergivenhet och kritik bidrar i särskilt hög grad till en depressiv psykodynamik”. ”Ju mer vi vet om spädbarn desto mer förstår vi hur avgörande deras tidigaste erfarenheter är för ut-vecklingen av grundläggande attityder och förväntningar”. tala. Andra omständigheter som kan generera depressiva tendenser är när föräldrar för-summa sina barn på grund av egna problem (t ex depression) eller bristande kunskaper. Man kan ärva en tendens till depressivitet. jagsynton och genomgripande. eller en familjeatmosfär där sorg inte får existera eller där omsorg om en själv ses som ”pjåskigt” och för-aktligt och där barnet uppmanas ”sluta gråta” och ”behärska sig”. t ex för tidigt eller för abrupt avvanda från bröstet.något i ytter-världen som förminskats medan man i en depression upplever att något av en själv förminskats eller gått förlorat. De har erfarenhet av osörjda förluster och de har känt sig avvisade och omvänt detta till en omedveten övertygelse om att de förtjänade att avvisas.” Det handlar om mestadels omedvetna introjiceringar av gamla kär-leksobjekts ”negativa eller hatiska skuggsidor” (även om personen inte nödvändigtvis verkligen var fientlig eller försumlig. Ondska och orättvisor plågar dem. Att se sig själv som orsaken till sin olycka ger barnet en möjlighet till kontroll över situationen och en möjlighet att bättra sig. Freud menade att en avgö-rande orsak kunde vara en prematur förlust. ”Separations-individuationsprocessen utvecklas till en depressiv psyko-dynamik bara om moderns smärta över barnets utveckling är så stor att hon antingen klamrar sig fast eller inger skuld (”jag blir så ensam utan dig”) eller stöter bort barnet (”varför kan du aldrig leka själv”)”. det kan också handla om t ex ofrivilliga förluster). men det är ännu oklart hur mycket detta beror på genetik eller att depressiva föräldrar vidarebefordrar dystyma reaktionsmönster. De är tunnhudade och har tendensen att höra . Alterna-tivet är en outhärdlig fruktan för något som det inte kan påverka. De känner sällan spontan vrede å sina egna vägar utan istället skuld. Det är i första hand introjiceringen man i tera-pin ”behöver komma underfund med om man vill modifiera ett depressivt beteende”. Depressiva personer använder sig främst av introjektion som personlighetsstrukturerande försvarsmekanism. Skuldkänslan är plågsamt medveten (till skillnad från hos den paranoide). äta. Depressiva personer tenderar också att idealisera andra i takt med att den egna självaktningen sjunker. Skuldkänslan är periodvis bottenlös men rymmer också en viss grandi-os fåfänga. och är bl a av det skälet ”populära medarbetare i en psykoterapeutisk behandling”. även om sambandet ännu inte kunnat empiriskt belysas. Psykoanalytikerna har också pekat på depressionen som vrede vänd inåt eller ”sadism vänd mot självet”. Människor med depressiv psykologi tror att de i grunden är dåliga människor. ”När man arbetar med depressiva patienter kan man nästan med egna öron höra de introjicerade objektens röster.

De hanterar vanligtvis sin omedvetna psykodynamik genom att hjälpa andra människor eller genom filantropisk verksamhet eller socialt engagemang. de knyter snabbt an och har en tendens till att idealisera terapeuten. En stor del av arbetet går ut på at analysera deras grundläggande farhågor för att bli avvisade och förstå deras ansträngningar att före-bygga detta hot genom att vara goda. Slutligen är det viktigt att . efter separationen”. Den viktigaste terapeutiska förutsättningen är ”en tolerant och respektfull atmosfär och en empa-tiskt motiverad vilja att förstå”. Det de i synnerhet behöver uppleva är att terapeuten återvänder efter sin semester. Vidare är det viktigt att avtäcka dolda självbilder och fantasier. som hon tidigare bara riktat mot sig själv. ”varför skulle det vara så förfärligt” eller reta honom för att vara ”godare än Gud”. men också det motsatta före-kommer: Man känner sig uppgiven. och tolkar omedvetet detta som bevis på sin egen dålighet. Så länge idealiseringen består också den depressives känsla av mindervärde. Att berömma patienten kan däremot omvandlas av patienten till förnyade angrepp på sig själv ”Den som verkligen känner mig kan inte säga något så positivt … jag måste ha lurat terapeu-ten. ”Det depressiva människor behöver är inte oavbruten omsorg. De anstränger sig vanligtvis så mycket att vara goda att man kan betrak-ta det som ett terapeutiskt framsteg om patienten någon gång avbokar en session eller uppträder motvalls eller själviskt. Med depressiva måste terapeuten särskilt anstränga sig för att inte säga något dömande eller uppträda känslomässigt inkonsekvent. Många psykoterapeuter har en depressiv läggning och det är vanligt att nyutbildade och oerfarna terapeuter känner sig överdrivet ansvarstagande och orimligt självkritiska. En annan sak är att som ny-bliven terapeut på ett neurotiskt sätt försöka skydda patienten från separationer. Det är mycket viktigt att terapeuten uthärdar denna del av tera-pin och ser att det är en fas i behandlingen och att patienten äntligen börjar få ur sig sin fientlighet. t o m sådana som att terapeuten är tyst en liten stund. så dålig måste jag vara”. Många lyckas undvika svåra depressioner genom att göra gott. Terapeutiska konsekvenser Depressiva klienter är vanligtvis lätta att tycka om. Det är absolut nödvändigt att undersöka och tolka deras reak-tioner på separationer. De projicerar sina inre kritiker på terapeuten och är rädda för att denne skulle förlora sitt intresse och respekt för dem om han eller hon verkligen kände dem. När man i terapin uppmuntrar patienten att känna sin ilska och andra negativa känslor kan man lyfta fram och ifrågasätta den bakomliggande föreställningen att ilska med nödvändighet separerar män-niskor. Detta kan lindra deras skuldkänsla. Korttidsterapier kan fungera som ett positivt stöd men kan också av depressiva personligheter tolkas som ännu ett bevis på att inte vara värd närhet. Ju mer terapin fort-skrider minskar projicerandet av de fientliga attityderna och dessa börjar upplevas mer direkt i form av vrede och kritik mot terapeuten. Slutligen kan tilläggas att kvinnor löper större risk för depressiva lösningar på sina känslomässiga problem än män. Istället för att stödja jaget kan man istället angripa överjaget. Utvecklingen inom psykofarmakologin gör det nu också möjligt att arbeta med depressiva personligheter på borderline. Det är viktigt att tillåta och bejaka att patienten ifrå-gasätter terapeutens gloria. Motöverföringen pendlar oftast mellan sympati och frälsarfantasier. Kan jag lita på en så lättlurad person?”. som är en så fin människa.bara det negativa av det som sägs. inkompetent och ”inte tillräckligt bra” – depressiva tillstånd smittar. Den depressive känner sig lätt övergiven.och psykotisk nivå. Pati-enter som inte blir ”bra” med hjälp av korttidsterapi kan lätt få sin negativa självbild bekräftad ”det fungerar tydligen för andra men inte för en sån hopplös typ som jag”.

rörliga och sociala. I maniska personers livshistoria finner man ofta ett mönster av upprepade traumatiska separationer som barnet inte haft någon möjlighet att bearbeta. varför han kan få behov av alkohol eller lugnande. Vidare ”utåt sett glad. självsäker. De är rädda för närhet eftersom de vet att det är förödande för dem att förlora en människa de knutit an till. och de kan vara nedvärderande (motsats till deprimerades idealisering). arbetsam. Maniska och hypomana personers mest centrala försvar är förnekande (skämtar om allt eller ignore-rar) och utagerande (flykt). Maniska personer är rädda att falla sönder. De ungår också smärtsamma affekter via sexualisering. dricka våldsamt. Maniska personer är påfallande aktiva. Att de ständigt är i rörelse tyder på ångest. de kan tala oavbrutet. och man kallar då deras psykologi cyklotym. Manikern kan inte gå ner i varv. bearbeta munnens insida med tungan och är ofta överviktiga. Moderna mediciner har inneburit en revolution för möjligheten att behandla mer gravt störda maniska (och deprimerade) . Kritik och misshandel. flitig och verbal men inom sig fylld av skuldkänslor över sin framfusighet. som dock kan klaga över att de är svåra att komma känslomässigt nära eftersom de skämtar om allt. om de inte befinner sig i rörelse. och hålla dör-ren öppen för återupptagen behandling och diskutera hinder för en sådan. insiktsfulla och fascinerande men också förvirrande och utmattande. Om terapeuten inte i början upprättar ett kon-trakt där patienten förbinder sig att stanna kvar i terapin ”kommer det inte att bli någon terapi efter-som det inte kommer att finnas någon patient”. vitsare och imitatörer. energisk. bita på naglarna. Hypomani är i punkt för punkt depressionens motpol. Terapeutens primära uppgift är att förhindra flykt. mycket social. De kan vara estradörer. I negativa affekttillstånd reagerar de inte med sorg och besvikelse utan med vrede och kanske plötsliga raseriutbrott.eller psykotisk nivå. är också vanliga inslag i maniska och hypomana personers uppväxt. historieberättare. Många komiker och humorister har hypo-mana personligheter. Det är vanligare att maniska personer befinner sig på en borderline. Eftersom dessa försvar inte alltid håller kommer depressionen upp till ytan. både känslomässig och ibland också fysisk.låta patienten själv besluta när behandlingen skall avslutas. I maniska tillstånd är planerna storstilade. kan inte älska och saknar konsekvent intellektuell ståndpunkt” (Akhtar). berusning och provokationer. oförmögen att vara ensam. fragmenteras. De är ofta en stor glädje för sina vänner. Deras vänner kan känna en vag oro för deras stabilitet. inspirerande och storslagen. Det finns en riskabel motöverföringsreaktion som innebär att man undervärderar det lidande som döljer sig under deras fascinerande framtoning. Människor med hypoman personlighet har en i grunden de-pressiv personlighet. tankeverksamheten snabb och personen är oberoende av mat och sömn. Terapeutiska konsekvenser Maniska patienter kan vara charmerande. Ibland är dras dystyma sida mer synlig (t ex Mark Twain. Lenny Bruce). Maniska och hypomana personligheter Mani är depressionens motsatta sida. benägen att idealisera andra. Den hypomana personligheten är upprymd. röka. brister i empatisk förmåga. som motverkas genom en förnekande försvarsstrategi. arbetsnarkoman. I likhet med sina depressiva motparter är de påfallande oralt organiserade.

Alla kan bete sig masochistiskt. Freud vidgade begreppet till moralisk masochism (1924). I likhet med depressiva är de ofta medvetet nedstämda och har omedvetna skuldkänslor. skärpt och fri från jargong. kanske för att begreppet inte är så väletablerat utan-för den psykoanalytiska traditionen. I psykoanalytiskt hänseende betyder inte masochism att man älskar smärta och lidande utan snarare att smärta och lidande uthärdas i den medvetna eller omed-vetna förhoppningen om att vinna något större och bättre. som är användbara vid behandling av paranoida. Det är detta man idag i allmänhet menar med masochism. Äldre patienter är ibland lättare att behandla än yngre. Richard Nixons självgoda. med en mer generell form av lidande för ett visst givet mål. Det är viktigt med en stabil kontakt med såväl terapeut som läkare. Men i synnerhet på borderline. som beskrev hur sexuell tillfredsställelse kunde sökas i smärta och förödmjukelse. som han själv var ansvarig för. Varje patient måste ses som en individ. hyckle-ri och självbedrägeri. Många praktiker har lagt märke till att flickor som utsatts för övergrepp utvecklar masochistiska mönster. Barn lär sig att ett sätt att få uppmärksamhet från vux-na är att råka i svårigheter. kan också tillämpas med hypoma-na personer.och psykosnivå kräver de olika systemen diametralt motsatta behandlingsmetoder. Terapeuten kan fungera som förebild och behandlingen bör ske i en atmosfär av uppriktighet. Huvudsakliga försvarsmekanismer är introjektion. som drabbade av ödet men inte av sig själva. Begreppet täcker också olika former av självskadande beteende. allt ifrån den psykotiske själv-stymparen till den moraliskt masochistiska judiska modern. under vissa betingelser. förorättade tonläge och benägenhet att fram-ställa sig som lidande. vändning mot självet. Masochistiska mönster ingår i all psykopatologi – i den bemärkelse att det i all patologi ingår processer som i något avse-ende är skadligt för personen i fråga. Terapeuten måste uppträda med kraft och engagemang. De ser sig som offer. lära pati-enten att det finns normala negativa affekter och att de inte behöver få katastrofala följder. för att vinna moraliska segrar. medan pojkar som utsatts för övergrepp i högre grad identifierar sig med angriparen och utvecklar sadistiska drag. Det finns alltså olika grader och typer av masochism. utan den får de ”ingen möjlighet att sörja sina obearbetade förluster och lära sig älska med mindre fruktan”. känner ovilja och blir indignerade å sina gena vägnar. begreppet är alltså inte begränsat till ett visst sexuellt beteende. tolka uppåt. I början bör man gå lugnt och långsamt tillväga. sin hälsa och trygghet för större sociala syften är exempel som visar att masochism dessutom inte be-höver vara patologisk. allt ifrån personer som jämt och ständigt ”råkar ut för” olyckor till avsiktliga självdestruktiva handlingar (t ex att skära sig). MASOCHISTISKA (självutplånande) PERSONLIGHETER (s 314) Att vara sin egen värsta fiende kan sägas vara det centrala i den masochistiska dynamiken. men de flesta masochister blir dessutom lätt arga. Moderskapets självuppoffrande karaktär (jämför med dägg-djurshonor som är beredda att offra sina liv för sina ungar) och människor som riskerar sina liv. terapeuten behöver vara aktiv. Masochistiska och depressiva personlig-hetsmönster överlappar varandra. och psyko-terapeutisk behandling är både effektiv och meningsfull. Kernberg talar om depressiv-masochistisk personlighetstyp som en av de vanligaste neuroserna. att ta sig bakom ett försvar och med kraft konfrontera med t ex förnekande och benäm-na det som förnekas. idealisering samt i hög grad utagerande (eftersom poängen i ma-sochismen ligger i de självutplånande . ofta med positiva effekter. är ett exempel. Efter österrikiske författaren Leopold Sacher-Masoch. 6. Om de konstitutionella orsakerna vet man inte.personer. i samband med Watergateaffären. Vissa tekniker.

Men om man lyssnar noga kan de också ha erfarenheter av att föräldrarna kan skärpa sig och bry sig om de blir skadade. trygghet och säkerhet. vänner etc men så snart de uppmanas göra något åt saken se besvikna ut och genast byta samtalsämne. medan masochistiska projicerar på någon närstående. t ex vårdat en svårt sjuk förälder. Ibland sammanfaller personlig-hetsmässiga och sexuella mönster. men så upplever de det inte. ”Livet är orättvist. Grundproblematiken kan sägas handla om olösta problem kring beroende och ensam-het. I likhet med depressiva har de erfarenheter av obearbetade förluster. Misshandlade kvinnor kan demonstrera en psykologi där fruktan för övergiven-het är större än fruktan för smärta och till och med för döden. omvända roller med barnet i den vårdande rollen. ett beteende som psykoterapeuter brukar kalla omvandling från passiv till aktiv. som han benämnde upp-repningstvånget. En sida av denna psykodynamik tycks vara ett specifikt sätt att hantera den depressiva föreställningen om att var en dålig människa genom att få omgivningen att bekräfta att det är andra som bär skulden. ”lämna mig inte . de engagerar och drar in andra människor. partners. Bristen eller den traumatiska förlusten har inte varit så stor att den depressiva reaktionen lett till att barnet helt givit upp hoppet om att någonsin kunna bli älskat. men inte alltid. de demonstrerar tydligt att de lider men kan samtidigt hävda att angriparen har goda avsikter. Moralisering är ett vanligt och ofta ytterst irriterande försvar hos masochister. som omedel-bart kan bekräfta den projicerandes övertygelse. En annan skillnad är att den paranoide kan leva som en enstöring och tillskriva avlägsna krafter sin projicerade ondska. ”man har åtminstone själv valt tidpunkt och plats för sitt lidande”. Men den paranoides svar på ångesten är ”jag angriper dig innan du angriper mig” tycks den masochistiske säga ”jag angriper mig själv först. Behovet av att fortsätta lida kan således vara större än behovet av att förbättra (t ex familje-) situationen. De känner sig ständigt hotade av angrepp på deras självaktning. Många människor med ett masochistiskt sexualliv har inte en masochistisk personlighet och maso-chistiska personlighet behöver inte ha ett masochistiskt sexualliv. även om de som helhet känner sig övergivna och värdelösa. En masochistisk person kan sägas vara en depressiv människa som ännu hyser hopp. Ett annat inslag i masochistiskt strukturerade personers livshistoria är att de kraftfullt belönats för att hjältemodigt utstått vedermödor. De får dessutom ofta höra att det som händer dem är deras eget verk. Ett annat defensivt försvar är förnekande. trauma-tiska händelser. den masochistiske makten för kärleken.m du gör det skadar jag mig själv” är kärnbudskapet i den masochistiska kommunikationen. Genom ett provocerande beteende kan andra fås att bekräfta deras föreställning. Masochistiska personligheter kan ha vissa likheter med paranoida. Patienter kan också berätta att de bara när de blivit bestraffade känt att föräldrarna verkligen brytt sig om dem – där av sambandet mellan närhet och smärta. De är mer intresserade av en moralisk seger än att lösa problemet. Freud intresserade sig mycket för detta. ”Människor är lyckligtvis mer . Självutplånande beteenden är vanligen mycket objektrelaterade. Det utmärkande är ett defensivt utagerande som medför risk för skador. att omedvetet återskapa situationer och betingelser för att som vuxen försöka be-mästra dem. De har lärt sig att de kan få omsorg om de lider tillräckligt mycket.handlingarna). Den paranoide offrar kärleken för makten. Patienter kan klaga över chefen. De flesta omedvetna själv-förgörande handlingarn syftar till att bemästra en förväntad smärtsam situa-tion. kritiska föräldrar. de människor som lidit mest som barn lider också mest som vuxna och lever ofta i sammanhang som på ett kusligt sätt påminner om deras uppväxtvillkor. så behöver du inte göra det”. övergrepp och eller depressiva föräldrar.

som i sin tur är för svag. du – jag kommer bara att må än sämre” – skadar terapeutens självkänsla. väcker andra människors värme och uppskattning och att terapeuten. Först och främst måste man etablera ett funge-rande behandlingssamarbete. för hotad och utsatt för att själv kunna hantera situationen. Som nämnts har många människor en kombination av depressiv och masochistisk personlighet. Den första regeln i terapi med masochistiska personligheter är att inte låta sig utnyttjas.komplexa än så”. betona hur väl de förstår patientens lidande och att de står till förfo-gande etc. Terapeuter kan bli över-drivet (masochistiskt) generös. Den verkliga relationen är betydelsefull. och hur terapeuten uppträder som människa är avgörande. Istället behöver terapeuten sätta gränser för den masochistiska regressionen. Motöverföringsreaktionen är vanligen kontramasochistisk eller sadistisk. Terapeuter har svårt att erkänna sina sadistiska drag och väljer dessvär-re ofta att understödja istället för att konfrontera masochistiska tendenser. terapeuten blir irriterad när pati-enten visar sig bara bli ännu mer hjälplös av denna teknik. till skillnad från föräldern som mot-villigt kunde visa sitt intresse när en katastrof hotade. framför allt finns till hands när klienten har det svårt. Överföring/motöverföring: Den masochistiske patienten iscensätter med terapeuten på nytt sitt barndomstrauma. Det är dock viktigt att terapeuten har klart för sig vilken sida som väger över då det terapeutiska förhåll-ningssättet skiljer sig åt: Den i huvudsak depressiva personen behöver mest av allt lära sig lita på att terapeuten inte dömer. Samma åtgärder som kan hjälpa den depres-sive kan få motsatt verkan med den masochistiske eftersom det inbjuder till regression och patienten får förnyade bevis för att självutplåning lönar sig. förkastar eller överger. Terapeuten kan få jagfrämmande sadis-tiska hämndfantasier om den hopplöst svåra patienten. Den negativa terapeutiska reaktionen (Freud) – ”försök att hjälpa mig. Terapeutiska konsekvenser. De försöker därför framhävda sin hjälplöshet och godhet. till skillnad från de internali-serade objekt som vidmakthåller depressionen. Betoningen bör alltid ligga på patientens egen förmåga att göra något åt sin situation. Om terapeuten visar adekvat självbevarelse och omsorg om sig själv (det kan gälla arvode t ex) kan detta förväntas leda till vrede och förakt från patienten – vilket man som terapeut kanske vill undvika men faktiskt bör hoppas på. och att terapeuten. Naturligtvis är det avgörande att välja rätt tidpunkt. inte lidande. Masochister kan göra en rasande. som uppfordrar dem till att respektera sin förmåga att bli medvetna om vad de vill och att förändra sin situation. Så småningom kan denna attityd gå över i den motsatta. att inte själv uppträda masochistiskt. Terapeuten uppfattas som en förälder som måste övertalas att rädda och trösta patienten. också vill höra annat än detaljerade redogö-relser för klientens aktuella . Man bör inte agera räddare och heller inte låta sig dras in i känslor av tvivel och skuld. De är omedvetet rädda för att deras brister skall avslöjas och att de ska bli förkastade för sina synder. Den mer masochistiskt lagda personen behöver inse att självhävdelse. Terapeuten bör ersätta budskapet ”stackars dig” med en taktfull undran ”hur bar du dig åt för att hamna i den situationen”. Terapeuten blir en viktig förebild sund självhävdelse. ”Självdestruktiva behöver inte lära sig att de accepteras så länge de ler tappert – de be-höver upptäcka att de accepteras även när de tappar humöret … och förstå att ilska är en naturlig reaktion när man inte får som man vill och att andra också kan uppfatta den på det okomplicerade sättet”. Det är en konst att samtidigt visa symatisk förståelse för att lidandet verkligen inte är deras eget verk och samtidigt inta en konfronterande hållning.

”Arbetsnarkoma-nen” och ”Typ-A-människan” är varianter på det tvångsmässiga personlighetstemat. drömmar och fantasier och fick kliniska bevis på att många av hans tvångsneurotiska patienter tvingats potträna i förtid eller skett under för stränga former. lyssnande. Andra har lagt: obstinata. punktliga. konstnär-liga upplevelser och andra mindre rationella och instrumentella mänskliga förmågor. Den väster-ländska civilisationen värdesätter. pedantiska och benägna till intellektualiserande hårklyverier. Men vi glömmer att de ibland är kliniskt åtskil-da. De har skildrats som ”levande maskiner” på grund av deras intellektualism. sensibilitet. Anala teman präglar tvångsmässiga personers omedvetna värld. Behovet av att vara disciplinerad. lek. smutsig etc blir viktigt. TVÅNGSMÄSSIGA PERSONLIGHETER (s 339) En tvångsmässig personlighets psykologiska drivkrafter utgörs i påfallande hög grad av tankar och att handlingar snarare än av känslor. punktlighet. ve-tenskaplig rationalism och handlingsinriktad pragmatism mer än något annat. och har inte problem med tvångshandlingar. perfektionistiska. har höga krav och ideal. tid och peng-ar. de får sin bekräftelse genom att genomföra specifika och detaljerade arbetsuppgifter. Filosofiläraren kan vara ex på den första gruppen. Freud beskrev tvångsmässiga personligheter som ordningsamma. Så Freuds teori om fixering i den anala fasen (18 månader till tre år) med betoning på de aggres- . För en del tvångsmässiga är det tänkandet som är starkt laddat (obsessiva) och för andra. överdrivet noggranna. och att eftersträva lycka och självrespekt genom att tänka och göra är så etablerat som norm i vår kultur att vi sällan reflekterar över vilka komplexa konsekvenser denna ideologi har fått. som inte behöver kräva någon större tankeverksamhet. envisa och snåla. vilket leder till aggressiva känslor och fantasier. som var tvångsmässigt besatt av att mörda John Lennon kan ses som en psykotisk tvångsmässig personlighet). nyckfull. är det att göra som är mest tillfredsställande och som ger självförtroende. samtidigt som en del tvångsmässiga personer är mycket djupt störda (exempelvis Mark Chapman.svårigheter”. och strängt moraliserande. Han ansåg att potträningen vanligtvis utgjorde barnets första erfarenhet av att avstå från det naturliga till det socialt accepterade. Vårt teknologiska samhälle kryllar av människor med personligheter organiserade kring att tänka och handla. ren och förnuftig i motsats till obehärskad. som får tillfredsställelse av sin tankeverksamhet men inte av att om-sätta tankarna i handling. tendens till tillba-kadragenhet – är just de teman som aktualiseras i samband med potträning. Välfungerande människor kan drabbas av tvångstankar och – handlingar. vänner av ordning och disciplin samt i allmänhet pålitliga. och för andra är det tvärtom. 7. Barnet kan uppleva sig kontrollerat och känna kravet på att producera alternativt hålla tillbaka på kommando eller schema. I samband med extrema påfrestningar kan dessa drag ”stelna till ett symtomatiskt beteende som sedan ritualiseras”. Freud visade att många av de egen-skaper som är typiska för tvångsmässiga personer – renhet. i skarp kontrast till många andra samhällen i tredje världen. Eftersom de ofta samexisterar sam-manför dem till den tvångsmässiga personligheten. kompul-siva. Sambandet mellan anala drag och tvångstankar har sedan dess bekräftats av såväl åtskilliga empiriska undersökningar som kliniska erfarenheter av hur påfallande ofta tvångsmässiga personer intresserar sig för anala teman som renlighet. Han lade också märke till att anala metaforer förekommer ofta i deras språk. rigida. ansvarsful-la. En del söker hjälp för sina tvångstankar. exakta. intuition. envishet. dagdrömmeri. är praktiska. Med en snickare eller den som väljer bokföringsyrket kan det vara tvärt-om. punktlig.

Olika sorters ritualer är exempel på detta. snatteri. Dygdemönster rymmer ofta paradoxala sidor inom sig. Alla har erfarenheter av tvångsmässigt beteende. Om man frågar hur patienten känt sig i en viss situation får man istället veta hur denne tänkt i den situationen. lek. bara satsa ”en krona till” på spelautomaten. Freud tänkte sig tvångsmässigas samvetsgrannhet. De-struktiva kompulsiva beteenden som överdrivet drickande. Florence Nightingale var antagligen tvångsmässigt hjälpsam. Tvångshandlingarna kan vara destruktiva eller konstruktiva. Även om de etablerar kär-leksfulla och nära relationer kan de ha svårt att ge uttryck för sina ömma känslor utan att känna ångest eller skam. projicerar dem på terapeuten och känner sig sen pinsamt berörda av att inför ett vittne inte leva upp till sina karv på goda gärningar och tankar. på någon nivå inom oss tror vi att vi kan kontrollera det okontrollerbara genom att bara göra det rätta på rätt sätt. framförallt av ilska. omoralisk och upprorisk. Undantaget från att tvångsmässiga personer är påfallande affektlösa är vreden. Patienterna verkar fixerade vid båda sidor av konflikten (mellan samarbete – uppror. sparsamhet – slösaktighet).siva drifter som organiseras under denna fas var ny. smutsig. Klyftan mellan vad vi känner oss tvingade till och vad som är förnuftigt beteende kan vara skriande. som kan härledas till föreställningar som utvecklas innan barnet kan skilja på tanke och handling. initiativförmåga – slöhet. ätande. De har höga krav på sig själ-va.och psykos nivå. otillgängligt och bortrationaliserat. petighet. Dominerande försvarsprocesser är isolering (främst hos obsessiva) och upphävande av det skedda (framförallt hos kompulsiva). snatteri och sexualisering är vanligare bland tvångsmässiga på borderline. Tvångsmässiga personligheters affektiva grundkonflikt handlar om vrede (för att bli kontrollerad) och rädsla (för att bli dömd eller bestraffad). McWilliams talar om tvångsmässiga personligheters reaktionsbildning som försvar mot ambivalens. men förekommer hos neurotiskt tvångsmässiga personer också. maktlöshet. som accepteras om den är logisk och berättigad och skammen. Tvångshandlingar har ofta det omedvetna syftet att upphäva ett begånget brott (Lady McBeth som tvår sina händer). är andra van-liga försvar. men mer tafatta i mer intima. att äta upp allt på tallriken fast vi är mätta. fruktbar och inte alls så bisarr som psykoanaly-sens belackare velat ha den till. De talar t ex gärna om sig själva i tredje person. Reaktionsbildning och förskjutning. snålhet och flit som reaktionsbildningar mot längtan efter att få vara ansvarslös. Tvångshandlingar avslöjar omedvetna fantasier om omnipotent kontroll. barnsliga och uttryck för svaghet. Människor som anstränger sig hårt för att uppträda rättskaffens och ansvarsfullt kämpar måhända hårdare än de flesta andra mot en starkare lust att ge efter för sin . ordning – oordning. spel-missbruk. ”man känner ju sej maktlös…”. familjära situationer. renlighet – sjaskig-het. präster som utnyttjar små barn sexuellt. även om brottet mestadels bara existerar i fantasin. drogmissbruk. De är ofta effektiva i for-mella sammanhang. Terapeuter frapperas av att deras känsloliv är hämmat. att stä-da hemmet när vi borde läsa inför en skrivning. De kan ha svårt för att njuta av sexualitet. De tvångsmässiga tycks ha en kaotisk vrå inom sig. Överdriven ratio-nalism kan uppfattas som reaktionsbildning mot vidskeplighet. smutsighet. Martin Luther King som var ”en lättsinnig kvinnotjusare” etc. humor och spon-tanitet i allmänhet. Obsessiva tvångsmässiga människor övervärderar intellekt och tenderar att uppfattar känslor som mindre värda.

. Föräldrar till personer som utvecklar tvångs-mässiga drag är kända för att ställa höga krav och förvänta sig lydnad. Ob-jektrelationsteoretiker menar att föräldrar som varit orimligt kontrollerande under potträningen an-tagligen varit det under andra utvecklingsfaser också. en önskan om att skaka om patienten. Dessa negativa sidor förnekas ofta. Deras självaktning är beroende av att de lever upp till de internaliserade föräldragestalternas höga krav på korrekt beteende och tänkande. ”livet väljer åt dem” (t ex den ene pojkvännen tröttnar). vilket ofta resultera i att de inte har någon valmöjlighet alls. I båda fallen försöker personen undvika ett val. Motöverföringsreaktionen karaktäriseras ofta av otålighet. Kompulsivt tvångsmässiga har samma problem med skuld och autonomi men löser det på det motsatta sättet. belönar gott uppförande och bestraffar dåligt. De kan bli tvungna att själva skapa en föräld-ragestalt med strängt överjag som förebild. ”Postfreu-dianska. Är de tillräckligt kärleksfulla kan barnen utveckla höga krav på sig själva men också goda möjligheter att uppnå sina mål. ”du kommer inte in på universitetet om du …”).” Idag genereras snarare tvångsmässiga mönster via skam än skuld (”Dom andra barnen vill inte leka med dej om du uppför dig så”. uppväxtmiljöer där barnen är berövade tydliga regler och vägledning. Tvångsmässiga personer är fundamentalt upptagna med frågor som rör kontroll och moralisk red-barhet. om terapeuten tar upp dem – de är omedvetna om sin negativitet. När yttre omständigheter gör det svårt för tvångsmässiga att vara nöjda med det de tänkt ut eller uträttat blir de deprimerade. De försöker hålla alla möjligheter öppna. irritation. Den ständiga intellektualiseringen kan verka lätt uttråkande. även om personlighetsmässiga bakgrun-den där oftare är narcissistiskt perfektionistisk. Tvångsmässiga personer är så genomsy-rade av irrationella känslor av skam och skuld att de inte uthärdar mer sådana känslor. Avslutningsvis kan det tilläggas att också motpolen till den kontrollerande och moraliserande familjetypen kan vara en bakgrundsfaktor. Frågor kring kontroll spelar ofta en central roll i tvångsmässiga människors uppväxtfamiljer. och ansvar innebär alltid ett visst mått av skuld och skam.njutningslystnad. särskilt när de måste fatta beslut. Men patienten har också bakom alla motstånd förmåga att uppskatta terapeutens tålmodiga. Terapeutiska konsekvenser Tvångsmässiga människor är ofta ”duktiga patienter” (om de inte är på psykosnivå) men kan samti-digt ofta vara besvärliga. Det kan därför vara ett viktigt terapeu-tiskt framsteg om patienten kan erkänna att han åtminstone ”en smula irriterad”. De tenderar att vara strikta och konsekventa. t ex anorexi och bulimi. neutrala attityd. populariserade föreställningar om faran med en alltför moraliserande uppfostran har för-ändrat barnuppfostran så radikalt att vi nu har betydligt färre tvångsmässiga personer av den morali-serande art som var så vanlig under Freuds tid. Obsessiva uppträder ofta lydigt men omedvetet oppositionellt (i överfö-ringen är terapeuten en kärleksfull men krävande förälder). Att tvivla på om terapin le-der någon vart är en typisk reaktion hos både terapeut och patient. De jämställer moraliskt beteende med att hålla sina aggressiva. njutningslystna och hjälplösa sidor under sträng kontroll. I så fall bör vi inte förvånas över att de bara delvis kan hejda de impulser de är så rädda för. de handlar innan de övervägt olika alternativ. eftersom ett sådant alltid innebär att man tar ansvar för sina handlingar. De oroar sig mycket. Denna förändring har lett till att andra former av tvångsmässiga patolo-giska beteenden blivit vanligare. Denna förlamning är en av de besvärligaste effekterna av obsessiva personers motstånd mot att fatta beslut som kan visa sig felaktiga.

plötsliga. . Oftast befinner sig hysteriska personer på neurotisk nivå. I en tid då dessa personligheter mest avfärdades tog Freud tog dem på allvar och började sin psyko-analytiska forskning med att försöka förstå deras specifika lidande för att börja förstå människors psyke i allmänhet. De är varma. Den tredje förutsättningen för en framgångsrik terapi är att hjälpa patienten att uttrycka sin ilska och kritik mot terapin och terapeuten. som plågas av föreställningar om att vara dåliga och syndiga ”att man kan njuta av sina sadistiska fanta-sier. min-nesförlust. politiker och lärare. Att kunna skratta tillsammans med terapeuten kan lätta upp den skuld och självkritik som tynger dem. men är också vanlig hos människor utan des-sa symtom. inte bara motvilligt erkänna den”. Även om hysterisk personlighet är vanligare hos kvinnor förekommer den också hos män. vilket mestadels inte låter sig göras direkt. av skäl de inte helt förstår. Det kommer som en stor nyhet för dessa patienter. till skill-nad från tvångsmässiga personligheter. präst. De kan vara så beroende av spänningsfylld upphetsning att de nästan ständigt befinner sig i kris. Om patientens tvångshandlingar är direkt farliga kan man behöva göra avsteg från regeln om att vägra spela rollen som rådgivare eller kontrolleran-de förälder. inte bara öppet tillstå dem och att man kan hämta tröst ur sin sorg. helhetsskapande och fantasifull (i motsats till tvångsneurotiska). Det är viktigt att komma förbi stadiet där man ringar in och benämner affekterna och istället upp-muntra patienten att börja glädjas åt dem. Freud menade att människor som utvecklar en hysterisk personlighet har ovanligt stor aptit på såväl fysisk näring som kärlek. Parallellt med att undvika att gå in i rollen som krävande och kontrol-lerande förälder måste man hela tiden visa värme. dansare. (Dock har DSM inte tagit med det väletablerade fenomenet hyste-risk psykos. 8. vitala och intuitiva och dras till dramatis-ka personliga risktaganden. HYSTERISKA (HISTRIONISKA) PERSONLIGHETER (s 364) Människor med hysterisk personlighet har hög ångestnivå och.Den första regeln i terapin är att visa vanlig enkel vänlighet. vilket innebär att traumarelaterade i grunden hysteriska personligheter får schizofreni-diagnos). symboler och andra konstnärliga uttrycksformer samt ett poetiskt språk rikt på analogier och metaforer. En del forskare menar att de. De dras till yrken där man står i centrum. Att vägra ge dem råd. affekterade och överdrivna. De är vana vid att andra blir irriterade. att undvika maktkamper och inte kritisera dem genererar mer liv i terapin än mer konfronterande metoder. men de kan också vara på borderline. uppmärksamhet och erotisk närhet. oförklarliga ångestattacker mm).eller psykotisk nivå. för att få en mer känslomäs-sig dimension i arbetet. hög intensitets. Det har visat sig fruktbart att kombinera gruppterapi och individualterapi. Hysteriska personligheters mentala processer är impressionis-tiska.och reaktionsnivå. är mer beroende av höger hjärnhalva. att inte skynda på dem. För det andra kan terapeuten med fördel använda sig av bilder. i synnerhet på det interpersonella planet. Deras känslor kan genomgå snabba skiftningar (”hysterisk affektlabili-tet”) och de uppfattas ofta som känslomässigt ytliga. Personlighetstypen kan generera de typiska hysteriska symtomen (som konversationshysteri. Det är viktigt att tolka deras känslighet för skam. Ibland kan det behöva klargöras att villkoren för terapin är att patienten försöker upphö-ra med sitt beteende eller att terapin behöver föregås av någon annan behandling eller insats. Hysteriska kognitiva mönster kan delvis varav medfödda. som skådespelare.

Teorin beskriver hur kvinnorna som barn. precis som alla andra som befinner sig i en speciellt ångestskapande situa-tion (Stockholmsyndromet). Han upptäckte att hysteriskt strukturerade kvinnor i sina drömmar. och deras makt. blir det lätt överväldigade. Kvinnan använder sig sen av sin sexualitet. som har särskilt stora tidiga behov av omsorg. De kan vara mycket lättsuggererade och identifie-ra sig med angriparen. dissociativa beteenden som hetsätning . . För att reducera den affektivt laddade informationen som sköljer över dem använder de sig ofta av dissociativa försvar (till exempel la belle indifféren-ce – ett märkligt bagatelliserande av det allvarliga i en situation. provocera makthavare när man känner sig förödmjukad av deras makt eller dra till sig uppmärksamhet när man känner sig underlägsen). Till följd av denna fixe-ring fortsätter hon att se män som starka och spännande och kvinnor. de dras till det de omedvetet fruktar (t ex bete sig sexuellt utmanande när man fruktar sexuali-teten. då hon be-höver modern att identifiera sig med samtidigt som hon nedvärderat henne. älskad. Hon fastnar på den oidipala nivån i den psykosexuella utvecklingen. I den oidipala fasen nedvärderar hon modern och vänder sig till fadern.eller psykotisk nivå kan bli fysiskt sjuka. som hon ser som sitt enda vapen. och till sin läggning är intensiva och lättpåverkade. hysteriska raseri-utbrott m m. Deras naturliga längtan förstärks därmed och de kan omedvetet agera mycket förföriskt (”återkomsten av det bort-trängda”). och av ”kvinnlig list”.Psykoanalytikerna förstår hysterin som dubbelt fixerad. på såväl orala som oidipala teman. rädda för att bli avvisade eller då utmaningar väcker deras skuld eller ångest. De kan då undgå problemen och desarmera potentiell angripare genom att bli hjälplösa och barnsliga. uppträda exhibitionistiskt när man omedvetet skäms över sin kropp. Hysteriska människors utagerande är vanligen kontrafo-biskt. mätt. Hon riktar nu sin stora kärlekslängtan mot fadern. fantasier och symtom symboliserade manlig makt i form av falliska bilder. som försvar. Regression som försvar används när de känner sig osäkra. klängigt beroende eller ständigt klagande. sig själv inkluderad. medan hysteriska personer på borderline. likställt sin egen och moderns maktlöshet med avsaknad av penis. och av sexualisering och regres-sion. och hon kan få fysiska symtom när hon känner fruktan eller blir avvisad. fausse reconnaissance – överty-gelsen om att minnas något som inte hänt. särskilt i ett patriarkalt samhälle. Den bakomliggande meningen och ångesten som drivkraft är väl så viktiga för dia-gnosen som själva utagerandet. för att få tillgång till manlig styrka. Då hysteriska personligheter har ett övermått av omedveten ångest. Hon ser upp till män. Upplevelser som andra uppfattar som hanterliga kan bli traumatiska för dem.). Här kommer Freuds teori om penisavund in. Mer välfungerande hysteriska personer kan vara mycket charmerande när de reagera. De dissociativa försvaren är sekundära. kroppsminnen av traumatiska händelser man inte minns. Man tänker sig att det kan handla om ett känsligt och hungrigt flickebarn. där hennes otillfredsställda orala behov förenar sig med det genitala intresset. skuld och skam. Men hon kan ha svårt att njuta av den erotiska närheten på grund av att hon använder sexua-liteten som försvar snarare än som självuttryck. pseudoligica fantasica – att säga de mest hårresande lögner och se ut som om man tror på det och fuguetillstånd – hysteriskt flykttillstånd. men kan samtidigt hata dem omedvetet för deras förmodade överlägsenhet. som sva-ga och ointressanta. Människor som tränger bort skrämmande eller oacceptabla sexuella önskningar och konflikter tenderar att känna sig både sexuellt frustrerade och vagt ångestfyllda. Hon blir besviken på modern som inte får henne att känna sig tillräckligt trygg. Hysteriska personligheter använder sig främst av bortträngning.

”uppför dig som en karl”). delvis för att en hysterisk person ofta har så stark ångest att hon inte kan ta in motstridig information. Visserligen har histrioniska personligheter ofta ett spelat. genom att hjälpa barn i kris hjälper de sitt eget inre. idealiserade och mer annorlunda än kvinnor. Histrioniska kvinnor har ofta upplevt sina fäder som både farliga och förfö-riska. De är starkt objektinriktade och känslomässigt expressiva. Att varma. som försöker klara sig så gott hon eller han kan i en värld behärskad av mäktiga och fientliga andra. ”Jag är såååååå ra-sande” i kombination med teatraliskt himlande ögon uppfattas lätt av den andre som att känslan själv inte är närvarande. Eller också märker flickan att pappan och familjens manliga medlemmar har mycket större makt än mo-dern/kvinnorna. Hon uppmärksammas främst för yttre. destruktiva män för att kunna hjälpa dem är ett svårbegripligt men välkänt fenomen för många som står nära hysteriskt lagda unga kvinnor. Samtidigt förmedlar de med sitt teatraliska sätt att de inte är riktigt seriösa. ofarliga egenskaper som att vara söt och gullig och när bröderna kritiseras jämställs deras brister med kvinnliga egenskaper (”du kastar som en flicka”. De fruktar intrång. För att ta sig förbi ångesten för-storar de upp sina känslor. kärleksfulla kvinnor förälskar sig i våldsamma. Men den finns där – dock genompyrd av konflikter. ytligt. Att hysteri är vanligare hos kvinnor kan ha att göra med att män har mer makt i samhället. När hon mognar kan hon uppleva fadern som besvärad av hennes ”knoppande kvinnlighet och sexualitet”. Pojkar.Objektrelationer vid hysteri Uppväxtvillkoren kännetecknas nästan alltid av att könen tillskrivits olika makt och värden. De visar gärna upp sina kroppar samtidigt som de omedvetet har en tendens att känna sig kastrerade – en kontradepressiv exhibitionism. men de lider inte av inre tomhet som narcissisten. ängsligt och ofullkomligt barn. I drömmarna upplever drömmaren ofta att han eller hon har tillgång till en hemlig livmoder respektive fallos. men det betyder inte att de inte verkligen har de känslor de ger uttryck för. för att få bekräftelse på att de är accepterade och att deras kön uppskattas. De-ras eventuellt manipulativa beteenden är underordnat deras primära längtan efter trygghet och kär-lek. är rädda för att bli utnyttjade och avvisade. Kvinnor tenderar att betrakta naturlig aggressivitet som ett uttryck för sin ”manliga sida” snarare än som en integrerad del av sin egen könsidentitet. De är benägna att tala om sina reaktioner på andra människor – inte minst sin terapeut. Terapeutiska konsekvenser Överföring och motöverföring: Nuet misstolkas som en plats där faror och kränkningar från det förflutna iscensätts. Histrioniska människor har ett behov av att stå i centrum. som uppfostras i matriarkala strukturer där deras maskulinitet nedvärderas kan utvecklas i hysterisk riktning. rädda lilla barn. icke autentiskt och överdrivet drag i sina känslouttryck. Kvinnor med hysterisk personlighet är oftast ytterst måna om sitt utseende. och fruktar åldrandet mer än de flesta andra kvinnor ser de den erotiska attraktionskraften som sitt enda vapen. Deras självaktning är beroende av att få bekräftelse på att de har lika hög status som personer av motsatta kön. På så sätt lämnas en reträttväg öppen för att kunna dra tillbaks eller bagatellisera sina yttranden om de gamla mönstren av nedvärdering upprepas. som inte tagits på allvar. samtidigt som hon märker hur det feminina har en märklig makt över män. En vanlig bakgrund är att den lilla flickan varit smärtsamt medveten om att den ena eller båda föräld-rarna favoriserat brodern eller bröderna och att hon känt att hon borde fötts som pojke. De kan också vinna självaktning genom räddningsaktioner. och att män deltar mindre i vården av små barn och deras frånvaro kan göra dem mer spännande. En kombination av bristfällig moderlig omvårdnad och narcissistisk far kan finnas i etiologin. Att bli sedd tillsammans med ett idealiserat objekt kan ge en indirekt självkänsla. Det hysteriska självet Självuppfattningen domineras av känslan av att vara ett litet. .

vilket allvarligt kan skada dessa patienter. Redan under första samtalet bör man utöver att benämna och acceptera deras handikappande ångest öppet och direkt förutsäga situationer som kan äventyra behandlingen. skrämda och defensivt förföriska med manliga terapeuter. All teori och erfarenhet visar att sexuellt utagerande med patienter får katastrofala följder! Istället be-höver den histrioniska patienten uppleva att misslyckas med sitt förföringsförsök och därmed erfara att en auktoritet kan prioritera deras väl och ve framför sin egen eventuella lust att utnyttja dem. Ibland kan ett byte till en terapeut som tycks mindre lik de ursprungliga överväldigande och nedvärderade objekten vara ett lyckosamt drag. En annan risk är lockelsen att spela mäktig pappa och behandla patienten som hjälplös liten flicka. Först måste man etablera ett förtroendefullt behandlingssamarbete och klargöra bådas åta-ganden i det terapeutiska kontraktet (vilket brukar gå lätt med välfungerande hysteriska klienter. Därmed kan patientens mindervärde förstärkas. Kommentarer som antyder ”jag känner dig bättre än du själv” kan få patienten att känna sig kastrerad eller pene-trerad. utgör kärnan i en effektiv behandling med hysteriska klienter”. Det kan vara svårt att alltid förhålla sig respektfullt uppmärksam till de affekterade känslouttrycken och de egocentriskt drama-tiska dragen. att patienten tidigare vid stark ångest flytt in i en spännande kärlekshistoria.Kvinnliga patienter tenderar att bli upphetsade. Det bästa är att förmedla tillit till att patienten själv har förmåga att reda ut sina problem. blivit sjuk. innan de fått tillräckligt mycket förtroende för terapeuten. Den allvarligaste risken är att terapeuten låter sig påverkas av patientens förföriskhet.eller psykosnivå är svåra att behandla på grund av att de är så destruktivt utagerande och känner sig ho-tade av relationen med terapeuten. och inte tolka för snabbt. ”Att ställa vänligt diskreta frågor. Med neurotiskt strukturerade patienter kan man få en känsla av att man bara behöver sitta bakåtlutad och bevittna patientens tillfrisknande av egen kraft. Hysteroida på borderline. ”I en bemärkelse behöver faktiskt en hysterisk person lära sig att tänka och vad tänkande är. som är ytterst känsliga för vad som pågår i det mellanmänskliga samspelet. Men även relativt välfungerande kan ha så intensiva överföringar att de nästan känner sig psykotiska. Man förklarar att patienten kan förvänta sig starka och negativa känsloreaktioner inför terapeuten. Motöverföringsreaktionerna kan vara både distanserade och infantila. Detta kan inbjuda till löje. tar upp försvarsmekanismerna snarare än det försvaren riktar sig emot samt tolkar motstånden parallellt med att de framträder i överföringsrela-tionen. McWilliams förordar den klassiska psykoanalytiska behandlings-metoden där terapeuten är rela-tivt tystlåten. Hysteriska patienter kan ha en tendens att fly i början av be-handlingen. komma med lugna kommentarer om patienten fastnat och ständigt återföra honom eller henne till ursprungskänslan. . stuckit i väg eller fått ett raserianfall. Mer störda hysteriska patienter kräver mer aktiva och pedagogiska insatser. Genom att upp-träda återhållsamt och omdömesgillt – men med värme – kan terapeuten få över-föringen att blomstra. Man tar upp att detta oundvikligen kommer att hända här också. Med kvinnliga tera-peuter är de ofta subtilt fientliga och konkurrerande. De flesta är dock samarbetsvilliga och uppskattar terapeutens intresse för dem. Man bör ge akt på sina känslor (att tygla sina narcissistiska behov av uppskattning) och uppmärksamt följa integrationen av känsla och tanke. tolkar processen snarare än innehållet. precis som den tvångsmässige behöver lära sig och känna vad känslor är”. De kan alla te sig lite barnsliga. som har en grundläggande förmåga att relatera – de etablerar omedelbar kontakt). Det är viktigt att ge utrymme för patientens egen förståelse. och han eller hon uppmanas att genast ta upp dem till diskussion.

utagerande eller flykt in i missbruk. Nästan alla (97-98%) med multipel personlighet har varit utsatta för tidiga sexuella trauman och övergrepp.och psykotisk nivå finner vi de hänsynslöst självdestruktiva och splittrade patienter som dissocierar så automatiskt och kaotiskt att de känner det som om de hade hundratals ”personligheter”.en enda person med sub-jektiv erfarenhet av olika alternerande personligheter – med högst reella lidanden och problem”. En dramatisk form av dissociativ reaktion kan vara påtaglig minnesförlust (att få höra att någon sagt en något som man absolut inte kan minnas etc). Omedvetna krafter är betydelsefulla när det gäller att förstå dissociativa fenomen. De har inte fått någon hjälp att bearbeta de affekter de överväldigats av. Många psy-kotiska människor med dissociativ personlighet finns antagligen i fängelserna – personer som i för-virringstillstånd begår mord eller våldtäkt. Många människor har tillfälliga dissociativa symtom. Trauman förvränger perceptionen och skapar grogrund för sammanblandningar mellan fakta och fantasi senare i livet. skam och skuld kan också finnas med. Kroppsupplevel-ser som outhärdlig smärta och förvirrande sexuell upphetsning kan utlösa dissociation. Det handlar här mer om verkliga trauman och övergrepp än om fantasier. Andra kanske dras till sekter (David Koreshs Branchda-vidianer och kanske Ku Klux Klan. DISSOCIATIVA PERSONLIGHETER (s 389) McWilliams tar.9. Bakgrunden är att det numera finns övertygande bevis för att dis-sociation är ett relativt vanligt fenomen. självdestruktiva beteendemönster som patienten . På borderline. Ju fler och ju mer motsägelsefulla af-fekter som aktiverats desto svårare att assimilera en erfarenhet utan att dissociera. Det är en slutsats man måste dra utifrån data som traumatiska erfarenheter. grava former av alkoholism och drogmissbruk i uppväxtfamiljen. Människor som dissocierar har den konstitutionella förmågan att befinna sig i hypnotiskt tillstånd och de är mästare i självhypnos. som första psykoanalytiska lärobok upp dissociativ personlighet som en bland andra möjliga personlighetstyper. Manson m fl) som strukturerar och normaliserar dissociativa erfarenheter. Inledningsvis kan nämnas att ordet dissociation bety-der sönderdelning. Den multipla personligheten ses som en fullt begripligt anpassning till en specifik livshistoria – närmare bestämt som ett kroniskt posttraumatiskt stresstillstånd med rötter i barndomen.) Det rör sig inte om helt olika personligheter utan istället om en person med en subjektivt upplevd mång-fald av personligheten. sönderfall. istället för att använda sig av till exempel bortträngning. Dissociativa problem kan sträcka sig från milda former av depersonalisering till mångfragmente-rad multipel personlighet. Skräck och fasa verkar vara de känslor som i första hand framkallar dissociativa reaktioner i traumatiska situationer. inga minnen av grundskoletiden. och att vissa människor dissocierar så ofta att det kan be-traktas som deras primära försvar mot stress. upphetsning. Den dissociativa människan är i de flesta avseenden ”en vanlig människa . Dissociativa människor söker ytterst sällan terapeutisk hjälp för sina problem med dissociation. oförklarliga svåra olyckor under uppväxten. (McWilli-ams växlar mellan begreppen multipel personlighetsstörning och dissociativ identitetsstörning. Dissociativa personligheter är troligen mer begåvade och känsliga än genomsnittet och eventuellt också som grupp mer intelligenta och kreativa. De kan förflytta sig till ett annat medvetandetillstånd när de är plå-gade. Dissocia-tion är inte splitting utan förändrade medvetandetillstånd. Raseri.

eller försökt förklara skrämmande händelser”. Den vanligaste orsaken till dissociativ personlighet är övergrepp under barndomen. antingen som följd av egna traumatiska livshistorier eller på grund av alkohol. som vid masochism) ofta ger sig i lag med misshandlare har de en förmåga att skaffa sig goda och förstående vänner. Trots deras svåra bakgrund är dissociativa personer ofta förtjusande människor som väcker stark ömhet och engagemang. Dissociativa försvar ”liknar alla andra försvar i den bemärkelsen att de börjar som en outvecklad organisms bästa möjliga anpassning till en specifik miljö. hänvisningar till sig själv i tredje person singularis eller första person pluralis. dvs alternerande personligheter som dock ej tar exekutiv kontroll över krop-pen”. Man kan också dissociera sinnesförnimmelser. inget förtroende för överhet och experter. även räkna ospecificerad dissociativ störning. Också depersonalisation räknas som ett dissociativt fenomen. sxplicita problem med tappad tid. Det mest påfallande draget i det dissociativa självet är att det är uppsplittrat på många . Kanske kan denna förvånande förmåga att knyta an förstås med att de på ett pervers sätt känt sig viktiga för sina misshandlande föräldrar och därigenom lyckats lägga grunden för ett socialt självförtroende. tomrum eller tidsförvrängningar. De är hungriga på relationer och tacksamma över omsorger som visas. Dissociationen är (för det tredje) adaptiv och i viss mån bejakad av familjen. ögon-rullningar och transartat beteende. förutom multipel personlighet. Många (terapeuter) tror att patienten öppet vidgår sin inre mångfald eller plötsligt visar upp en radi-kalt annorlunda alter personlighet (till exempel ”det rädda lilla barnet”). De har dessutom. huvudvärk (vanligt under växlingarna i medvetandet). ofta av sexuell karaktär. För det fjärde har den blivande patienten inte fått någon hjälp under och efter de traumatiska händelserna. som i konversionsanestesi och ”kroppsminnen” av över-grepp och slutligen även kunskaper. lidanden glöms och man lever som om det hemska aldrig hänt. som följd av övergrepp från människor som borde skyddat dem. sedan blir de automatiska reaktioner och med tiden och under andra betingelser helt inadekvata”. vilket sker vid förlamning eller självdestruktiv handling under trans. Många terapeuter vet inte att de behand-lat en multipel personlighet. ”ingen tycks ha hållit om det dissociativa barnet.inte själv kan förklara. som vid la belle indifférence eller när man utan känslor erinrar sig trauman. Snarare förnekas känslor. Hos andra kan dissoci-erandet återupptas när situationer och händelser (omedvetet) påminner om barndomstraumat. eller affekter. torkat dess tårar. Föräldrarna är ofta själva dissociativa. som i fuguetillstånd eller minnesförlust. Till de dissociativa fenomenen kan man. Vanligtvis är det inte så. och även om de (genom upprepningstvånget. röster eller ljud inne i huvudet och tidigare behandlingsmisslyck-anden. De är till och med mer objektsökande än hysteriska personer. I vissa fall kan föräldrarna tillhöra extrema sekter.eller drogmissbruk. En del med dissociativ personlighet har bara fortsatt att dissociera alltsedan den ursprungliga traumatiska händelsen. Man kan dissociera beteenden. Människor som dissocierar lär sig dölja sina minnesluckor. Fyra faktorer är centrala i en teori om orsaken till multipel personlighet och andra grava former av dissociation: Personen har för det första en talang för hypnos och har för det andra drabbats av svåra trauman. Det vanliga är att tecken på dissociation är mycket subtila.

Man kan jämföra med familjeterapi. Det rör sig sna-rare om posttraumatiska varseblivningar. som utgör en kognitiva karta. känslor och resurser som tidigare varit avspjälkade och otillgängliga. MPS (multipel personlighetsstörning) är ett tillstånd som orsakats av uppbrutna gränser.avspjälka-de delsjälv. Terapeutiska konsekvenser: En målsättning är att ”minska motståndet mot att minnas så att de alternerande personligheterna efterhand kan integreras i en gemensam personlighet med tillgång till alla de minnen. Det finns i dem en gemensam röd tråd av grundtankar. Överfö-ringen kan kännas psykotisk. Kluft har beskrivit behandlingstekniska aspekter av arbetet med dissociativa patienter: 1.eller psykofar-makabehandlingar. Först kan terapeuten dock behöva demonstrera att han eller hon är annorlunda än den förväntade angriparen. en vanlig motöverföringsreaktion är att man kan hamna i ett transliknande tillstånd och man kan bli egendomligt glömsk. Det är viktigt att förstå vad som sker så att patienten inte utsätts för obefogade elchock. vissa eller inga av de alternerande personligheterna. Är väl diagnosen klar och patienten förstår terapeutens perspektiv utvecklas psy-koterapin vanligtvis i positiv riktning. men är inte tecken på psykotisk personlighetsstruktur. som syns och tyngs mest och som söker hjälp. konsekventa . Samtidigt kan patienterna vara svåra att härbärgera. empati och känslighet för att kunna göra ett gott terapeutiskt arbete. (3) ”det är fel att uttrycka vrede (frustration.och psykosnivå är svårare. Terapin har beskrivits som ”förlängd korttidsterapi” med vilket man menar att den bästa behandlingsmetoden är en lång tids här-och-nu-fokusering på disso-ciativa reaktioner. och som. medicinska ingrepp eller infantiliserande praktisk överlevnadshjälp. de har en tendens att dröja sig kvar när sessionerna är slut . (2) ”offret bär ansvar för övergreppet. och vice versa. Värdepersonigheten kan känna alla. Både för den dissocierande och för om-givningen kan dessa alternerande personligheter te sig mycket påtagliga och ”verkliga”. Det krävs inga ”trolldomskonster” utan snarare vanlig utbildning. vilka alla fyller sin respektive funktion och där ett ofta är en så kallad värdpersonlig-het. Till sist kan nämnas att dissociation är smittsamt.att dra ut och överskrida tidsgränser. Krissigna-lerna kan istället innebära början på det verkligt läkande samarbetet med patienten. (6) ”jag älskar mina föräldrar men hon hatar dem. trots. Man kan sammanfatta grundföreställningar på följande sätt: (1) ”Olika delar av självet är separerade självtillstånd”. Det är (som alltid) också viktigt att inte över-träda den normala gränsen mellan terapeut och patient – allt sådant överträdande luktar incest för dem. återupplevs i den terapetiska situationen (”terapeuten skall våldta mig/tortera mig/överge mig”). kritik)”. familjesystemet. En neurotisk dissociativ person är vanligtvis ”lätt” att ha i behandling.” (7) ”Den primära personligheten måste bestraffas” och (8) ”Jag kan varken lita på mig själv eller andra”. i synnerhet när det inre barnet är aktiverat. sinnesförnimmelser och affekter som avspjälkades från medvetandet vid det ursprungliga traumat. En framgångsrik terapeu-tisk behandling måste därför ha en trygg ram och fasta. Det är mycket viktigt att hålla i minnet att patienten är alla personligheterna. (4) ”det förflutna finns här och nu”. (5) ”den primära personligheten kan inte hantera sina minnen”. Dissociativa personligheter på borderline. och inte med en enskild familjemedlem! Det mest påtagliga draget i överföringen är att ”det blir väldigt mycket av denna vara”. där det är viktigt att man arbeta helheten. På grund av att patienten lätt svämmar över av överföringsstoff är det bra att vara något mer ”verk-lig” än vad man vanligen är som terapeut. men inte svårare än andra personlighetstyper på samma nivå.

Terapeuten kan lära dem hur de kan få den hypnotiska processen under kontroll. tvärs igenom alla sina alternerande per-sonligheter. 5. och avrunda samt ge patienten möjlighet att hämta sig under den sista tredjedelen av sessionen. De flesta behandlingsmisslyckanden beror på att tempot i terapin överskrider patientens för-måga att hantera materialet (…. Terapeuten måste därför vara tydlig och ärlig i sitt sätt att kommunicera (…. MPS är ett tillstånd av ofrivillighet.) 3. och an-vända den terapeutiskt istället för traumatiskt och defensivt.) 7. och att det bästa är att visa värme vilket ger utrymme för känslor att komma till uttryck. MPS är ett tillstånd där man på hypnotisk väg växlar mellan olika verkligheter. Terapeuten måste därför uppträda mycket ansvarsfullt. MPS är ett tillstånd som uppstår på grund av överväldigande erfarenheter. Terapeuten måste därför förhålla sig opar-tiskt till patientens alla alternerande personligheter. undvika att favorisera eller att uppträda på radikalt annor-lunda sätt gentemot de olika personligheterna. så bör man inte alls ta upp detta material såvida man inte vill att patienten skall lämna sessio-nen förkrossad och överväldigad (…. MPS är ett tillstånd som är relaterat till signifikanta andras opålitlighet. De människor som lider av det har inte valt att bli traumatiserade och upplever ofta sina symtom som bortom deras kontroll.) Om man inte kan ta upp det svåra materialet under den första tredjedelen av ses-sionen. Terapin måste därför försöka återställa livsmodet och ingjuta realistiskt hopp. Terapin måste därför betona samarbetet. arbeta med det under den andra. Ibland kan terapeuten tillsammans med patienten behöva göra ett ”besök på fältet”.) 6. 9.upprätthållna gränser. Man måste därför fokusera på patientens kontroll och aktiva deltagande (…. samverkan. Eftersom dessa patienter spontant går in i hypnotiska tillstånd behöver terapeuten kunna lite om hypnos. MPS är ett tillstånd som beror på andras ansvarslöshet. MPS är ett tillstånd där patienten lever med många kognitiva missuppfattningar. 11. Men eftersom dessa patienter är speciellt känsliga för gränsöverskri-danden måste man alltid ha mycket klara terapeutiska skäl för att . dvs tillsammans besöker den plats där de ursprungliga traumatiska händelserna utspelade sig i syfte att försöka förstå vad som verkligen hände där. och de känslor som bortträngts måste avreageras. Terapin bör hela tiden ta upp och korrigera dessa. Därmed kan patienterna mycket lugna-re hantera sina känslomässiga reaktioner på att gå in i och ut ur sina traumatiska minnen. Det är därför mycket viktigt att gå lång-samt fram i terapin. självaktning och framtidstro.) 10. Terapeuten bör således utgå att en neutral attityd från terapeutens sida kommer att tolkas som likgiltighet och avvisande. MPS är ett tillstånd som uppstått därför att de människor som borde ha skyddat barnet inte gjort det. 2. MPS är ett tillstånd är ett tillstånd av begravda trauman och avspjälkade affekter. 8. MPS är ett tillstånd där man subjektivt sett avhänt sig kontrollen och passivt utstår övergrepp och förändringar. Terapeutens konsekventa hållning gentemot alla de olika alterneran-de personligheterna är ett av de mest effektiva sätten att rucka på de dissociativa försvaren. Det som gömts undan måste där-för avtäckas. MPS är ett tillstånd där man upplever sina alternerande personligheter helt separerade och i konflikt med varandra. MPS är ett tillstånd av krossad självtillit. förstår vad ett rimligt ansvarstagande innebär. Terapin måste därför baseras på ett starkt terapeutiskt behandlings-samarbete och ansträngningarna för att åstadkomma detta måste pågå under hela processen. och begära detsamma av patienten så snart terapeuten är säker på att patienten. 4. empatin och identifikationen mellan dessa alternerande personligheter (…. 12.

Man bör (därför) ta reda på om minnesförluster finns med i bilden eller inte. fobiska samt altruistiska personlighetstyper.bete sig annorlunda än vanligt. Att reservera termen för en störning på en viss utvecklingsnivå som inte är psykos och inte neuros minskar risken för förvirring. Detta är den ursprungliga innebörden av den psykoanalytiska termen borderline. psykosomatiska. än sen”). fantasier och omedvetna ambitioner. och dels för att hon – trots god kunskap om . Ma-nodepressiva har humörsvängningar men inga minnesstörningar. Men framför allt ses övriga personlighetstyper ”mer som melodiska varianter än som symfoniska teman”. Man kan se en infantil personlighet som en underavdelning till hysteri. Att borderline inte finns med som en personlighetstyp beror på att borderline i denna framställning betraktas som en störning på en viss utvecklingsnivå och inte som en personlighetstyp eller avgränsad sjukdom. men sadism är oftare ett inslag i en psykopatisk eller dissociativ person-lighetstyp än den centrala strukturerande principen i en persons personlighet. och ibland i en psykopatisk eller hysterisk per-sonlighetsstruktur. Böckerna Sybil och Eva (Evas tre ansikten) beskriver dissociativa personligheter. Med hysteriska personer koncentrerar man sig på att tolka deras återkommande impulser. Diagnosen borderlinetillstånd och dissociativa tillstånd utesluter inte varandra. ”Minns du möjligen att du förra veckan hade helt andra känslor för mej …” Här kan den dissociativa personen erkänna att hon glömt allt som hände förra sessionen (medan borderlineklienten kan svar ”ja. ÖVRIGA PERSONLIGHETSTYPER (s 191 – 192) McWilliams skriver att hon utelämnat ytterligare välkända personlighetstyper dels av skälet att överblicken annars skulle bli oöverskådlig. impulsiva. Hypo-kondri är mestadels ett symtom på en narcissistisk personlighetstyp och ett passivt-agressivt mönster kan ”av olika skäl känneteckna nästan alla slags personlighetsstrukturer”. Den schizofren har ett stumt. och tillsammans med patienten uppmärksamma hans eller hennes reaktioner på detta. Impulsivitet ingår som ett generellt drag i en borderlinepersonlighet. men misshandeln under barndomen är betydligt värre och mer djupgående hos de dissociativa. medan man med dissociativa patienter lägger betoningen på att minnas och avreagera traumatiska händelser i det förflutna. Sadis-tiska personligheter finns. Andra tänkbara personligheter. . en tegelsten till avhandling.saknar egen större erfarenhet av arbete med vissa personligheter. som författaren valt att inte särskilt avgränsa och beskriva är explosiva. 10. Många antisociala personligheter har dissociativa drag. Det är klokt att bedöma det som psykopati när någon har starka skäl att simulera. många dissociativa patienter har en borderline-problematik där separations-individuationsteman dominerar. Avslutningsvis skriver McWilliams att med dissociativa patienter är det rentav viktigare än med andra … att terapeuten håller den gamla psykoanalytiska mottot i minnet: ”Ju långsammare man går desto snabbare kommer man fram”. Differentialdiagnostik Ett sätt att avgöra om en patient som ”hör röster” är schizofren eller dissocierar är att fråga om rös-terna kommer inifrån (posttraumatisk hallucinatoriska tillstånd) eller utifrån (psykotisk dekompen-sation). Dissociation liknar splitting och alter-nerande personligheter kan lätt misstolkas som förändringar i jagtillstånd. flackt drag och knyter sällan intensivt an till terapeuten. Människor med hysterisk personlighet har antagligen ett likartat grundtemperament som människor som blir övervägande dissociativa.

David Rydin Socionom/leg psykoterapeut Psykiatriska kliniken Värnamo sjukhus Personlighetsdiagnostik/dr-020228-020919/hemsideredigering 050210 BILAGA 1: Kernbergs borderlineintervju Otto Kernbergs intervju kan vara ett hjälpmedel vid diagnostisering av borderlinetillstånd. Här återges en kortform av intervjun. Kernbergs borderlineintervju I ”Jag skulle vilja veta ….” a) Varför sökte du just här? b) Vad det är för problem du söker hjälp för c) Vad du har för förväntningar på en behandling d) Hur du har det just nu – vad du tänker och känner om det du sagt II Kartläggning av jagorganisationen och identitetsuppfattningen a) Beskriv dig själv – hur du ser på dig – så att jag får en klar uppfattning om vem du är … .

något du inte får göra eller om du gjort något orätt? b) Har du en känsla av att ha ett eget kön? alternativt: Hur ser du på dig själv som kvinna/man? c) Eventuellt: Hur ser din fritid. Det väckte en del förstämning bland hans forna arbetskamrater på Aftonbladet som hade svårt att förstå hur en människa som brunnit så för Tidningen kunde gå över till "Fienden" som han hade kämpat emot under nära två decenni-er.) Thorbjörn Larsson gick över till Bonnier-sfären redan för ett par år sedan då han blev vd för TV 4. inte flera. Det är länge sedan nu. under Anders Gerdins ledning.i dag Sveriges mediekung. Aftonbladet 13 nov 2001 Framgångens pris: vännerna försvinner En gång på 1980-talet var jag politisk chefredaktör på Aftonbladet. ditt arbete. ja under de där åren då han blev någon. dina hobbies ut? IV Slutdelen av bedömningssamtalen a) Hur har du tyckt det varit de gånger vi träffats? b) Är det något som du kommit att tänka på. . Nordens största tidning. Jag gjorde det helt frivilligt men tänkte inte efter särskilt noga. Jag avgick i oktober 1987 för att bereda plats åt Thorbjörn Larsson . t ex vid jobbiga eller lyckliga situationer? c) Hur tror du andra uppfattar dig? d) Ge mig en ingående beskrivning av andra personer som du uppfattar som viktiga för dig … III Överjagsorganisation och driftfördelning a) Hur känner du dig när du vet med dig att du gjort något galet. (Vi var nog ett antal andra som också slet häcken av oss de där roliga men besvärliga åren på 1980-talet då det äntligen vände för Aftonbladet men vi får inte vara med i storyn för legendens estetik är som den är: Den spinns kring ett namn. några ytterligare reflektioner du gjort under de gånger vi setts? c) Är det något jag glömt att fråga dig om. Den historien ska jag emellertid inte berätta här och nu för det har jag redan gjort ett antal gånger. I stället ska jag berätta en historia om Thorbjörn Larsson. om mig som person eller annat som gäller terapin? BILAGA 2: Narcissistisk personlighet I denna tidningskrönika beskriver skribenten en person som hon uppfattar som narcissistisk.b) Har du en känsla av att vara en egen person? alternativt: Upplever du att du vid olika situationer är samma person. något du skulle vilja tillägga som du tycker jag borde veta? d) Är det något du undrar över. mannen bakom Aftonbladets makalösa succéstory från under-gångsdömd kvällsblaska till Skandinaviens och numera.

något mycket tommare än en tom mage. Psykiatrin kallar personlighetstypen för narcissis-tisk. Jag är inte säker på att Thorbjörn Larssons känslomäs-siga band till Aftonbladet var svaga. som fick Molin på andra tankar. Men även om han äger dessa inre referenser finns det hos honom något som är mycket starkare: Det är hungern. Ja. då chefre-daktör för allmänna redaktionen. Jag tror han kan stava till ordet lojalitet. Ur Eva&Adam. I en tid där allt går fort och krav ständigt förändras är detta en tillgång. Det låg liksom i tangentens riktning. Jag tror Thorbjörn Larsson är en typisk representant för framgångens män i vår tid. Men också ensamma för omättlighetens pris är ofta trolöshet och de trolösa har få vänner. Hur frestad Thorbjörn var i själ och hjärta vet jag inte. Faktum är att Thorbjörn Larsson var på väg över till Bonniers redan 1987. som har mycket gemensamt med den histrioniska personlighetsty-pen som beskrivits i denna bok. Även enstaka misstag förstås.och en otrolig massa blir givetvis gjort. Han visste väl att han ännu hade saker ogjorda på Afton-bladet. formellt under-ställd två chefredaktörer som inte visste hälften så myck-et som han om hur man gör tidning. Thorbjörn Larsson krävde att få bli chefredaktör .När Larsson nu tar steget fullt ut och sätter sig i Expres-sens ledning för att bland mycket annat ta upp kampen med Aftonbladet är det inte så många som höjer på ögonbrynen vare sig på hans gamla tidning eller någon annanstans. Gamla kan kastas när nya finns att få. Abbe Bonnier. att hans hunger efter mer av allt ännu en tid kunde stillas där och han begrep omedelbart sitt förhandlingslä-ge: Han var trött på att vara redaktionschef. Men det var på håret att han hade slunkit iväg för Af-tonbladets dåvarande styrelseordförande Rune Molin var beredd att låta honom gå. Expressen.annars skulle Abbe få som han ville .och efter ett antal om och men blev han det och det var ju bra. den här sortens män blir framgångsrika. ville värva över Thor-björn som då ledde Aftonbladet ur redaktionschefs posi-tion och hade börjat bli omtalad på grund av sina insatser i rekonstruktionen av tidningen. Det var Rolf Alsing. Och Thorbjörn Larsson är en mycket begåvad person. något som be-höver ständig påfyllning för att inte knorra så högljutt att det blir outhärdligt för honom själv och andra. När en sådan som han gör allt som står i hans makt för att på nytt och på nytt bli bekräftad så utvecklar han en enorm kreativitet . 26 . de nya segrarna och hämmas inte av rötter och starka tillhörigheter. som kände igen en tidningsmakare när han såg en. Yrsa Stenius BILAGA 3: Histrionisk personlighet En beskrivning av histrionisk personlighetsstörning. suget från något bottenlöst. Utan kvitton är han ingen och gamla kvitton duger inte. inte ens företrädesvis någonting negativt om den är mått-lig och kombinerad med stor begåvning. Karakteristiskt för den här personlighetstypen är också att den är oerhört anpassningsbar för den finner sin lust i den nya prestationen. Narcissism är inte bara någonting negativt. Han drivs av behovet att ständigt få kvitto på vem han är.

Det gör livet färgstarkt och trevligt. säger Lis Ekselius. Jag har träffat många psykopater och en del har haft den här typen av kvinnor. . . Föräldrarna har inte ägnat sig åt sina barn och gett dem en identitet.och reklamvärlden och inom fria. och de spelar teater.Många har fått en oförutsägbar.Många känner igen sig i det här.april 1997: Carolina är histrionisk och kan inte kontrollera sina känslor Hon älskar att flirta med väninnornas män Vetenskapliga studier visar att mellan två och fyra procent av alla kvinnor lider av histrionisk person-lighetsstörning. när hon vunnit deras hjärtan. . Behovet av spänning och omväx-ling gör att dessa kvinnor ibland söker sig till turbulenta miljöer. och i botten hos en histrionisk kvin-na ligger osäkerhet på den egna identiteten. 28. konst-närliga yrken som skådespeleri och måleri. Carolina. säger Sten Levander. Deras beteende anpassas inte efter den sociala situationen. professor i rättspsykiatri på Östra sjukhuset i Malmö. intensivt erotiskt förhållande kan på ett par veckor förvandlas till tomhet. uppträder förföriskt och deras känslor pendlar i tvära kast. och hon var duktig på att vinna de vuxna med sin charm. alla vill vi vara lite i centrum ibland. Ett stormande. men bakom det flörtiga är de ofta sexuellt kalla. Det finns en rad kriterier som ut-märker dessa kvinnor. De har en stark drift att stå i centrum. Han tillägger att det krävs en ärft-lig benägenhet för att störningen ska kunna utvecklas. De finns bland annat i TV-branschen. . Histrion betyder skådespelare. Pengarna går till smink. Intresset för kläder och flärd är fort-farande lika starkt.Vissa skriver brev till brottslingar. Efter en tid. lynnig uppfostran. – Men histrioniska kvinnor är inte elaka och åsidosätter inte andras rättigheter. – De är fladdriga. blixtrande. De är inte förmögna till varma. Hon attra-heras av män som lever ett innehålls-rikt. Hennes konton är ofta övertrasserade. Det finns tecken som tyder på att histrioniker ökar. men vi har inga bevis för att det blivit så. intima relatio-ner. Som en skådespelerska tar hon på sig rollen för att få upp-märksamhet. – En del erfarna psykiatriker tycker att den här typen av mer utagerande personlighetsstörning blivit vanliga-re. docent i psykiat-ri vid Akademiska sjukhuset i Upp-sala. säger Sten Levander. Histrioniska kvinnor lockas av omväxlande yrken med många snab-ba kontakter. De tvingas ta till extrema strategier för att få upp-märksamhet. smycken och skönhetsbe-handlingar. utan blir så ex-trem att det skapar hinder i relatio-nen till andra människor. inom mode. Då går hon vidare till nästa man. säger Lisa Ekselius. spännande och gränslöst liv. Men det varar sällan länge. De blir lätt förälskade men har svårt att känna djupare känslor. De är snarare impulsiva och hänger med på psykopaternas livsstil. Hon älskade att klä ut sig och uppträda. säger Sten Levander. de klär sig utmanande. – Men de som lider av den här stör-ningen saknar flexibilitet. blir hon lätt uttråkad. blir ofta häftigt förälskad i män hon möter. Som barn var Carolina en liten prinsessa.

Det känns inte som om det är jag som begått själva brotten. Den klassiska psykoanalytiska terapimetoden kan vara den lämpligaste vid vissa neurotiska tillstånd. om de själva är motiverade till att få insikt om hur de fungerar. Det tar tid innan den blir blöt.och psykostillstånd. De behöver tydliga modeller och de behöver få veta hur andra reagerar på dem.Hur ska man hantera mötet med histrioniska kvinnor? – Jag tror att det är fel att säga till män som attraheras av dessa kvinnor att de ska passa sig. Och ofta tenderar störningen att mildras med åldern. dels finns det en massa personer som ytligt sett har histri-onska drag. säger Lisa Ekselius. I behandlingen av psykiska störningar har numera stora psykofarmakologiska framsteg gjorts och i kognitiv beteendeterapi har man utvecklat många effektiva och användbara behandlingsmetoder. . säger Sten Levander. annat har reviderats – helt i Freuds egna självkritiska anda. Hon hördes på förmiddagen av åklagaren. Riktigt varför vet inte forskarna.Dessa kvinnor har en missuppfatt-ning om världens natur. och påpeka att det ger bättre utdelning än den stil de kör med. Hur ska en väninna förhålla sig? . Det finns få histrioniska män. Dels hjälper det nog inte. – Den histrioniska mannen är ofta en sol-och-vårare. Men det är som att hälla vatten på en gås. ----------------------------------------------------------------------------------------------------------[Baksidestext:] Freuds psykoanalytiska teorier har lagts fram och vidareutvecklats under mer än hundra år. Men samtidigt som den biologiska psykiatrin och kbt nu haft vind i seglen de senaste decennierna finns också en reduktionistisk tendens. där i vissa fall endast . men som har en utmärkt tillgång till djupare känslor. en klassisk bedra-gare som kliver in i olika roller. BILAGA 4: Kanske ett exempel på dissociation Aftonbladet 12 september 2002-09-15 "Min tvillingsjäl gjorde det" Därför lade dråpmisstänka mamman barnen i frysen Idag inleddes rättegången mot den 31-åriga mamman som är misstänkt för två fall av barnadråp.Det känns som om jag stått och tittat på medan min tvillingsjäl agerat. Mycket står sig. hur människan blir den hon är och vad hon kommunicerar med sina symtom och sitt beteende känns lika angeläget som någonsin.Man kan visa på ett alternativt sätt att vara. Här är hennes berättelse. säger Sten Levander. . Freuds grundläggande intresse och vilja att försöka förstå vad som ligger bakom sjukdoms-bilden. samtidigt som det terapeutiska förhållningssättet – som framgår i McWilliams bok – har utvecklats och modifierats vid behandling av t ex borderline. Histrioniska personer som går i samtalsterapi har en ganska god prognos. säger den 31-åriga kvin-nan som är misstänkt för två fall av barnadråp.

Skonsammare etc. Hon beskriver hur varje individs per-sonlighet kan förstås utifrån dennes utvecklingsnivå. läste vi under 2001 boken Psykoanalytisk Diagnostik av Nancy McWilliams. I den Psykodynamiska Gruppen vid psykiatriska klini-ken. Metoden lanseras (som vore den ett nytt tvättmedel). borderline eller psykotisk nivå. Efterfrågan och behovet av att lindra ångest. som kan återfinnas på samtliga utvecklingsnivåer. Vi tyckte att det var en bra bok.biologiska och genetiska faktorer. En del av det som framkommit är mycket bra och kommer nog att ha ett bestående värde. Även om ämnet är komplicerat är McWilliams fram-ställning förvånansvärt lättläst och samtidigt kunnig och insiktsfull. . Enklare. behövs som ett komplement eller alter-nativ i all psykiatrisk och psykologisk verksamhet. baserade på mångårig erfarenhet. eller inlärningspsykologiska modeller. Detta häfte är således i huvudsak ett referat av McWiliams bok. Dessutom presenteras ett större antal personlighetstyper. depression och annan känslomässig smärta är enormt. Samtidigt blir det så tydligt att gedigna psykoanalytiska kunskaper. ofta amerikanska. tankar och mo-deller. Hennes psykoanalytiskt grundade mo-deller kompletterar den mer deskriptiva psykiatriska diagnostiken och gör bilden av en människas väsen mer dynamisk. om den är på en mogen. Värnamo sjukhus. tillmäts någon betydelse. Då och då lanseras nya mediciner eller terapimetoder som Den Enda Rätta Behandlingen. djuplodande och fascinerande. Snabbare. Risken finns för att komplicerade psykologis-ka komplex förenklas och att ”barnet åker ut med badvattnet” när Den Senaste. neurotisk. Billigare. Bättre. och tanken föddes på att göra ett sammandrag av texten så att fler kunde få tillgång till hennes erfarenheter. mängder av forskning och djuplodande studier.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful