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REVISTA MEDICA DE COSTA RICA Y CENTOAMERICA LXIV (579) 63-69; 2007

NEFROLOGIA

PROTOCOLO DE N-ACETILCISTEINA
MAS HIDRATACION EN LA
PREVENCION DE LA NEFROPATIA
POR CONTRASTE

Andrea Lawrence Villalobos *


Rocío Quesada Hernández **

S U M M A R Y I NTRODUCCIÓN y con repercusiones socioeco-


nómicas de importancia para las
Prevention of contrast agent- En los últimos 30 años , como pro- instituciones de salud.5
induced nephropathy is of crucial ducto del avance tecnológico se ha El riesgo de desarrollar nefropatía
importance for increasing use of incrementado el uso de agentes de por contraste , en la población ge-
contrast media in diagnostic and contraste radiológico para estudios neral sin factores de riesgo esta-
interventional procedures diagnósticos ( PIV, TAC y otros) y blecidos es de aproximadamente
Nephropathy induced by contrast terapéuticos ( cateterismo cardiaco, 1% al 6% , en pacientes hospitali-
media has become the third angiografía, etc) . Numerosos zados sometidos a procedimientos
leading cause of hospital acquired estudios han demostrado que estos con contraste y puede llegar hasta
acute renal failure. In this agentes farmacológicos son los un 50% en pacientes que poseen
artiarticle, we review the current responsables de un incremento en factores de riesgo para desarrollar
evidence on the causes, la estancia hospitalaria de nefropatía por contraste los cuales
pathogenesis, risk factors, the aproximadamente 10% debido a pueden desarrollar enfermedad
type and amount of contrast falla renal aguda y representa la renal crónica terminal y requerir
medium administered, clinical tercera causa de deterioro de la diálisis transitoria, las cuales no
course of contrast-medium función renal intrahospitalaria resultan efectivas provocando un
nephropathy and the prophylactic después de la disminución en la 40% de mortalidad intra-
oral administration of the perfusión renal y la insuficiencia hospitalaria y 19% de sobreviva a
acetylcysteine along with saline renal post-cirugía, llevando a un 2 años .5
hydration protocol. incremento en la morbi-mortalidad

* Médico General. INS Salud.


** Médico General Hospital Calderón Guardia.
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Consideramos de vital importancia dencia de daño renal agudo ridad y se ha demostrado en


actualizar la información en este inducido por medio de contraste en numerosos estudios clínicos y meta
campo. Para ello revisaremos las pacientes con DM ha sido análisis que esta desarrolla un
características moleculares de los reportado de un 9 a 40% en papel importante en la
agentes de contraste que disponemos pacientes con insuficiencia renal nefrotoxicidad .A los pacientes de
actualmente, repasaremos la crónica de mediana a moderada y alto riesgo se les debe aplicar
patogénesis de la nefropatía por un 50 a 90% en pacientes con medios iso- hipo-osmolares pues
medios de contraste (RCIN) y la insuficiencia renal crónica severa 9- son menos nefrotóxicos en
11-21
farmacocinéticas del n-acetilcisteina Historia de fallo cardíaco comparación con los
y la hidratación intravenosa como congestivo se considera un factor hiperosmolares esto debido a que
protocolo para prevenir la nefropatía independiente que asociado a los medios de contrate
por contraste. nefropatía diabética incrementa el hiperosmolares inducen a cambios
riego debido a una disminución en hemodinámicos renales y efectos
DEFINICION la perfusión renal. Otros factores citotóxicos directos en las células
La nefropatía por contraste (RCIN) son la presencia de HTA ,el epiteliales renales al transportar
,ha sido definida en la mayorías de incremento en la edad, IAM en las solutos en la diuresis activando un
los estudios clínicos como un 24 horas previas, depleción del feedback tubuloglomerular y un
deterioro de la función renal ocurrida volumen efectivo, el uso de medi- incremento en la presión
en las 48 horas después de la camentos como TECA, AINES, hidrostática tubular, la que puede
administración de medio de contraste diuréticos, anfotericina B, amino- causar compresión de la micro
, y se manifiesta por un incremento glicosidos.8-11Sin embargo la aso- circulación intrarenal y una
absoluto en los niveles séricos de ciación de nefropatía por contraste disminución en la tasa de filtración
creatinina de al menos 44 umol/l o asociada a terapia con drogas es glomerular .8-11 También se ha
un incremento relativo de al menos contradictoria y la mayoría de la comprobado que produce daño
un 25% sobre el valor sérico basal en información proviene de estudios renal directo en las células
ausencia de otra causa.11 en animales y retrospectivos. epiteliales renales , el cual es
independiente a la hipoxia.8-11-13
Los medios de contraste de mas
FACTORES DE RIESGO FACTORES DE RIESGO baja osmolaridad (iso-osmolares)
RELACIONADOS CON EL presentan el inconveniente de que
Los factores de riesgo para RCIN se MEDIO DE CONTRASTE a mas baja osmolaridad se produce
clasifican deacuerdo a las ca- un aumento en la viscosidad
racterísticas del paciente y al medio Existen 4 tipos de medios de con- sanguínea que con lleva a una
de contraste utilizados. traste utilizados en la practica clí- mayor estancia del medio de
nica que incluyen: los medios de contraste en el riñón y un retardo
contrate jónicos de baja osmnolari- en su eliminación aumentando la
• FACTORES DE RIESGO dad, iónicos de baja osmolaridad, nefrotoxidad en la región medular
RELA- CIONADOS AL los no iónicos isoosmnolar y los ió- renal explicado por una
PACIENTE nicos de alta osmolaridad . La vacuolización de las células
principal diferencia entre estos proximales tubulares, agregación
El principal factor de riego a con- agentes esta basado en su osmola- eritrocitaria y un cese del flujo
siderar es la existencia de daño sanguíneo en la micro circulación
renal previo y diabetes. La inci- renal. Recientemente se ha demos-
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trado que los agentes iso-osmolares fórmula: 5ml x (peso en kg émbolo durante un procedimiento
pueden ser incluso menos /creatinina sérica umol/l ) dividido invasivo a las arterias renales, lle-
nefrotóxicos que los hipo- entre 88.4. vando a disfunción renal.
osmolares en pacientes con
factores de riego.” Otro factor de
riesgo es la composición molecular FISIOPATOLOGIA DE LA MEDIOS DE PREVENCION
de los agentes de contraste. En un NEFROPATIA POR DE NEFROPATIA POR
estudio reciente por Heinrich y CONTRASTE CONTRASTE
colaboradores se demostró que las
moléculas de medio de contraste
diméricas tiene mayor potencial Los agentes de contraste pueden Numerosos estudios han intentado
citotóxico en las células del tubulo causar un aumento en la osmolari- identificar métodos para reducir la
proximal renal in vitro que las dad que con lleva a una vasocons- incidencia por nefropatía por me-
moléculas de medio de contraste tricción de las arteriolas aferentes y dio de contraste particularmente en
monoméricas, comparendo la una vasodilatación de las arteriolas grupos de alto riego. Pretrata-
actividad biológica de las eferentes que subsecuentemente mientos con diuréticos, tales como
diferentes moléculas de medio de ocasiona isquemia medular . furosemida o drogas que tienden a
contraste y excluyendo las propie- Estos efectos se deben a la libera- prevenir la vasoconstricción tales
dades fisicoquímicas de las solu- ción de adenosina que estimula los como bloqueadores de los canales
ciones, tales como la osmolari- canales de calcio y la isquemia de calcio, antagonistas de los re-
dad.13 produce una liberación de radicales ceptores de adenosina, dopamina,
de oxígeno. A su vez se ha endotelina y péptido natriurético
comprobado que el medio de con- atrial, no han probado un claro be-
DOSIS DE MEDIOS DE traste por si mismo produce libera- neficio y pueden incluso ser peli-
CONTRATE ción de radicales de oxígeno y dis- grosos. La simple expansión de
minuye la acción antioxidantes volumen con solución salina
causando efecto toxico directo.9 0.45% o 0.9% se ha encontrado
El volumen de medio de contraste La médula renal es únicamente segura y efectiva pero no ha elimi-
se relaciona con el riesgo de nefro- susceptible al daño por isquemia y nado la enfermedad. En el estudio
patía. La administración de peque- el medio de contraste puede causar (PRINCE) no se encontró benefi-
ñas cantidades de medio de con- hipoxia renal por una reducción del cio en forzar la diuresis con solu-
traste y el evitar repetir estudios a flujo sanguíneo a la corteza renal. ciones cristaloides , furosemida,
corto plazo representan una de las Se ha sugerido también que el manitol o terapias de baja dosis de
mejores recomendaciones para medio de contraste actúa sobre dopamina sobre la hidratación sola
prevenir la RCIN. Las dosis míni- algunas sustancias, induciendo un en pacientes expuestos a medios de
mas se han definido de diferente incremento en la actividad contraste que tenían riesgo para
forma como <70 ml,<125 ml,<140 vasoconstrictora renal como la nefropatía. La falta de efectos be-
ml o <5 ml/kg ( a un máximo de vasopresina,angiotensina II,do- neficiosos del manitol y furosemi-
300 ml) dividido entre la concen- pamina- 1 ,endotelina y adenosina da se pueden explicar por sus efec-
tración plasmática de creatinina.5 y disminuye en la actividad de va- tos fisiológicos renales. Manitol
La dosis de medio de contraste re- sodilatación renales (oxido nítrico induce un proceso de diuresis ac-
comendada por Boldenberg3 y protaglandinas). Además oca- túa, la cual incrementa el consumo
debe ser calculada con la siguiente sionalmente se puede liberar un renal de oxígeno y también actúa
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como un potente vasoconstrictor activación del factor k-B en las ¿Cuál es la dosis eficaz de NAC
renal. La diuresis inducida por la células mesangiales del para lograr un beneficio en la
furosemida puede resultar en hi- glomérulo. Un reciente estudio prevención de la nefropatía por
povolemia. la cual incrementa el demostró que el n-acetilcisteína contraste? Se ha establecido en la
riesgo de daño en los tubulos rena- puede mejorar la función renal en mayoría de los estudios una dosis
les inducido por medio de contras- el síndrome hepatorenal.16 Se han de 600 mg vía oral bid 48 horas
te.9 realizado numerosos estudios antes del procedimiento mas
acerca de la eficiencia de una hidratación salina a una dosis de 1
N-ACETILCISTEINA terapia preventiva a base de el uso ml/kg/h 12 horas antes y 12 horas
de NAC e hidratación , y se han después del procedimiento, es de
N-acetilcisteina.(NAC) Esta droga encontrado inconsistencia en los alta efectividad y se ha propuesto
reduce el daño renal eliminando resultados , algunos por incluir una dosis 1200 mg 1 h antes y 3 h
los radicales de oxígeno generados pacientes de bajo riego lo que después del procedimiento o 2000
como resultado del daño toxico de aflojo resultados negativos en el mg bid v.o. que según estudios han
las células tubulares renales siendo uso de esta droga, sin embargo la demostrado efectividad en
un antioxidante que puede tener mayoría concluyó a favor del uso pacientes en los que se debe usar
efectos vasodilatadores directos en de la droga en combinación con la altos volúmenes de medio de
el riñón a través de un incremento hidratación salina principalmente contraste.5
en los efectos biológicos del oxido en pacientes de alto riesgo a La ruta y vía de administración es
nítrico, el cual es un vasodilatador desarrollar nefropatía por agente de de importancia debido a que la
potente y estable que contribuye a contraste .(Tabla 1-2) En dos meta NAC es bien absorbida intacta
mejorar la hemodinámica renal. La análisis reportados se demostró que desde el intestino delgado pero so-
N-acetilcisteína un tiol reducido, es la hidratación sola antes del metido a un intenso metabolismo
un precursor de L-cisteína y puede procedimiento comparado con el de primer paso en la mucosa
servir como un precursor para la uso de NAC + hidratación redujo gástrica y el hígado por lo que
síntesis de glutatión. Mejora el el riesgo de nefropatía por el uso resulta en una baja
endotelio vasomotor en la de medio de contraste en un 56% biodisponibilidad oral con gran
circulación periférica y coronaria y en pacientes con insuficiencia renal variabilidad entre pacientes en un
es un potente antioxidante que crónica severa.11 3-20% y con inconsistencias entre
elimina los radicales libres los productos orales disponibles
dependientes de oxígeno. La Otra interrogante es el caso de pa- Además el grupo sulfidrilo
habilidad de la N-acetilcisteína cientes que se deben someter a principal componente en este
para incrementar el glutatión intra procedimientos diagnósticos de mecanismo es altamente reactivo y
y extracelular puede ser un factor emergencias y en los cuales no se puede ser afectado por otras
crucial en la protección tisular re- puede cumplir el protocolo com- sustancias usadas en formulaciones
nal contra la nefropatía por con- pleto de hidratación, en estos pa- orales ,administradas conco-
traste.4-18 Se ha demostrado que cientes se ha comprobado el im- mitantemente. Además el NAC vía
produce un bloqueo en la expre- portante beneficio del uso de NAC oral produce mayores niveles de
sión de la adhesión de la molécula para reducir significativamente de glutatión sistémicos que por vía
1 a las células vasculares y la las tasas de RCIN. 1-17 intravenosa por su metabolismo
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de primera etapa,por lo tanto es prevenir la nefropatía por medio de cumplir el protocolo de


importante valorar su ruta de ad- contraste principalmente en hidratación completo.
ministración. Hasta la fecha la pacientes definidos de alto riego 5. Cuando sea posible la
mayoría de los estudios han usado (DM, ICC, insufiencia renal pre- administración de medio de
creatinina sérica como marcador via, depleción de volumen, edad, contraste debe ser retrasada
renal ,logrando demostrar una dis- agentes farmacológicos nefrotóxi- en pacientes con colapso
minución de la creatinina usando cos) La dosis usual del NAC es de circulatorio, TCC hasta que
NAC esto se refuerza en el estudio 600 mg bid un día antes y el día sus niveles hemodinámicos
de Hoffman quien visualiza una del estudio ,pero esta dosis se pue- sean corregidos y en
reducción de los niveles de creati- de doblar en pacientes de alto riego pacientes con IAM 24 horas
nina cuatro horas después de la úl- y en los cuales no fue posible después. Exposiciones
tima dosis de la NAC en pacientes completar el protocolo de hidrata- repetidos deben ser
sanos y en los cuales no se uso ción de 1 ml/kg/h 12 h antes y 12 retrasados en pacientes sin
medios de contraste .Por lo que se después del procedimiento. riego para desarrollar
comprueba que es una droga efec- nefropatía por contraste 48 h
tiva. y 72 horas en los pacientes
R ECOMENDACIONES de riesgo.
C ONCLUSION En pacientes quienes
Por el incremento de procedimien- desarrollen nefropatía por
tos diagnósticos y terapéuticos que contraste evitar reexponerlos
Un incremento relativo de al me- requieren el uso de medios de hasta que los niveles de
nos un 25% sobre el valor sérico contraste con el fin de prevenir la creatinina hayan alcanzado
basal de creatinina 48 horas des- nefropatía por contraste recomen- niveles básales.
pués que se administra medio de damos: 6. Descontinuar agentes
contraste a un paciente se define 1. Identificar a los pacientes de farmacológicos nefrotóxicos
como nefropatía por contraste alto riego valorando el (AINES, diuréticos, TECA,
Para evitar esta patología existen riego/beneficio anfotericina B y
varias estrategias y entre ellas el 2. Utilizar medios de contraste aminoglicósidos entre otros)
mantener al mínimo el uso de no iónicos isomolar uno a dos días antes de la
agentes de contraste asociado al monoméricos a las dosis mas administración del medio de
uso de agentes de contraste hipo o baja posible. contraste.
iso osmolar no iónicos monomé- 3. Hidratar a los pacientes a
ricos. una dosis de lml/kg/h 12 h R ESUMEN
La n-acetilcisteína demostró en antes y 12 horas después.
múltiples estudios clínicos ser una 4. Usar una dosis de NAC de La nefropatía por contraste ,ha sido
droga antioxidante ,de bajo riego 600 mg bid V.O. 1 día antes como un deterioro de la función
barata, con pocos efectos secun- y el día del procedimiento renal ocurrida en las 48 horas
darios que asociado a un protocolo junto a un esquema completo después de la administración de
completo de hidratación logro de hidratación y doblar la medio de contraste , y se manifies-
demostrar ser el mejor método para dosis en pacientes de alto ta por un incremento absoluto en
riesgo o que no se les pueda los niveles séricos de creatinina de
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al menos 44 umol/l o un incre- and contrast agent-associated 14. Hoffmann U. Fischereder M ct


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