BAB I LAPORAN KASUS

(Status Pasien)

A. Anamnesis (tanggal 4 Januari 2011) Identifikasi
o Nama o Jenis kelamin o Usia o Alamat o Pekerjaan o Agama

: Tn. S : Laki-Laki : 46 tahun : Merogan Rt 26-06 Kertapati : Satpam : Islam

Medical record
o No.Reg RS o Tgl Pemeriksaan o Ruang rawat o MRS Tanggal

: 10026717 : 4 Januari 2011 : Bangsal infeksi laki-laki RSUD Bari : 4 Januari 2011

Keluhan Utama : Perut yang semakin membesar sejak ± 2 minggu SMRS.

Riwayat Perjalanan Penyakit : ± 2 bulan yang lalu SMRS, os mengeluh perut membesar, semakin lama semakin membesar, rata dan tidak dirasakan adanya benjolan. Badan lemah ada, Sesak nafas ada, hilang timbul, bunyi mengi tidak ada, tidak dipengaruhi oleh cuaca, aktivitas, dan posisi. Tidur dengan 1 bantal, jantung berdebar tidak ada. Nyeri ulu hati ada. Nyeri hilang timbul, tidak menjalar. Mual (+) khususnya ketika makan sehingga nafsu makan os berkurang, muntah (-), batuk ada, dahak tidak ada, nyeri kepala (-), demam ada, menggigil tidak ada. Nafsu makan menurun. Bengkak pada kedua kaki ada. BAK biasa, BAB biasa. Os kemudian berobat ke puskesmas dan diberi 6 macam obat, os lupa nama obatnya, namun os mengaku setelah minum obat, BAK os semakin sering dan banyak. minum antasida tetapi tidak ada perubahan

± 2 minggu SMRS, os mengeluh perut membesar namun tidak sebesar 2 bulan yang lalu, sesak nafas semakin menghebat, sakit perut yang terasa penuh, nyeri ulu hati (+), mual (+), muntah tidak ada, Demam BAB berwarna hitam seperti kecap ada, frekuensi ., BAK seperti air teh (-). Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat minum obat-obatan dan jamu-jamu disangkal. Riwayat sakit kuning ada tahun 2009, dirawat di RSUD Bari, dinyatakan sembuh. Riwayat perdarahan gusi dan mimisan disangkal Riwayat hipertensi disangkal Riwayat kencing manis disangkal. Riwayat merokok sejak 26 tahun yang lalu, 6 batang/hari Riwayat minum alkohol sejak tahun 1982, frekuensi 3 botol/hari Riwayat malaria ada 2,5 bulan yang lalu, dirawat dan dinyatakan sembuh

Riwayat Penyakit Keluarga : Riwayat keluarga dengan gejala yang serupa disangkal. Riwayat keluarga DM dan hipertensi disangkal. Riwayat keluarga dengan penyakit khusus disangkal.

B. Pemeriksaan Fisik MRS (tgl 4 Januari 2011) Keadaan Umum
o Keadaan sakit : Tampak sakit sedang o Kesadaran

: Compos mentis

o Keadaan gizi : BB : 72 kg ; TB: 176 cm o Dehidrasi

: -

o Tekanan darah: 120/80 mmHg o Pulse rate o Pernapasan

: 86 x/menit : 28 x/menit

o Temperature : 38,6°C

Pemeriksaan Organ
o Kepala o Mata

: Normocephali, jejas (-), nyeri tekan (-). : Sklera ikterik (+/+), conjungtiva palpebra (+/+).

o Hidung o Mulut o Leher o Dada o Paru-paru

: rhinorhea (-), epistaksis (-), nyeri tekan (-). : Rhagaden (-), atrofi papil (-), stomatitis (-). : JVP (5-2) cmH2 O, >KGB (-). : Jejas (-), spider nevi (-). : : Statis dinamis simetris kanan-kiri. : Stem fremitus normal simetris kanan-kiri. : Sonor kedua lapang paru.

-

Inspeksi Palpasi Perkusi

Auskultasi : Vesikuler (+) normal, wheezing (-), ronkhi (-). : : Iktus kordis tidak terlihat. : Iktus kordis tidak teraba. : Batas atas ICS 2 LPS kiri, bawah ICS 5 LMC kiri, kiri ICS 5 LMC kiri, kanan ICS 4 LPS kanan.

o Jantung

-

Inpeksi Palpasi Perkusi

-

Auskultasi : Heart rate 96 kali, murmur (-), gallop (-) : : cembung, collateral vein (-), caput medusa (-), : lemas, hepar teraba 3 jbac, tepi tajam, permukaan rata, konsistensi lunak, lien teraba schuffner II, NT (+).

o Abdomen

-

Inspeksi Palpasi

-

Perkusi

: timpani, shifting dullness (+), undulasi (+)

Auskultasi : bising usus (+) normal : Tidak diperiksa : Edema pretibia (+/+)

o Genitalia o Ekstrimitas

C. Pemeriksaan Penunjang Laboratorium (tanggal 4 Januari 2011) - Hb : 10,0 g/dl
3

- Ureum - Kreatinine - Bil. total - Bil. direk

: 40 mg/dl : 1,31 mg/dl : 2,9 mg/dl : 1,0 mg/dl

- Hematokrit : 30 vol% - Leukosit - Trombosit - Diff count - BSS - Uric acid : 3700/mm : 35.000/mm3 : 0/1/1/86/10/2 : 84 mg/dl : 3,57 mg/dl

- Bil. indirek : 1,9 mg/dl - SGOT - SGPT : 108 U/I : 57 U/I

- Trigliserida

: 36 mg/dL

- HBsAg

: (+)

- Kolesterol total : 111mg/dL

D. Daftar Masalah : 1. Asites 2. Sesak nafas menghebat 3. Sirosis hepatis

E. Diagnosis Banding: Dispneu ec Sirosis hepatis Hepatoma Hepatitis fulminan

F. Rencana Pemeriksaan : Kimia Klinik ( protein total, albumin, globulin, alkalin fosfatase, protrombin ) Ro thorax Benzidine test USG abdomen Endoskopi (esophagogastroduodenoscopy)

G. Diagnosis Kerja: Dispneu ec sirosis hepatis

H. Penatalaksanaan :  Farmakologi : Ciprofloxacin 2x500mg Metiosan 3x1tab Ambroxol 3x1C Curcuma 3x1C Spironolactone 3 x 100mg Paracetamol 3 x 1 k/p 

Non-farmakologi: Istirahat Diet hati III IVFD RL gtt XX/m

I. Prognosis Derajat kerusakan dan prognosis sirosis hepatis pada pasien dapat dinilai dengan menggunakan Child-Pugh skor sebagai berikut:
Table 1: Child-Pugh Classification of the Stages of Cirrhosis Assessment Category Stage of Encephalopathy Ascites Total Bilirubin (mg/dL) Exception: Primary Biliary Cirrhosis 1 Point None None ”2.0 mg/dL ”4.0 mg/dL Assessment Score 2 Points Stage 1-2 Mild 2.1-2.9 mg/dL 4.1-9.9mg/dL 3 Points Stage 3-4 Moderate •3.0 mg/dL •10.0mg/ dL < 2.8mg/dL > 2.0

Serum Albumin (mg/dL) Prothrombin Time Ratio (International Normalized Ratio)

>3.5mg/dL < 1.4

2.8-3.5mg/dL 1.4-2.0

Scoring: Class A (Well Compensated) 5-6 Points. Class B (Mildly Decompensated): 7-9 Points. Class C (Decompensated) 10-15 Points

Pada pasien ini belum dapat ditentukan prognosisnya karena belum diperiksa serum albumin dan protrombin time ratio. Namun berdasarkan data yang ada, derajat sirosis hepatis pasien ini berdasarkan klasifikasi Child-Pugh berada pada kategori Class B (Mildly Decompensated) dengan skor 5+serum

albumin+INR. Kategori Child B memiliki angka kelangsungan hidup selama satu tahun sebesar 80%.

J. Follow up : (lihat Lampiran 1) Tanggal 5 Januari 2011 (Hari I rawat inap) Kel Sens TD N RR T = badan lemah = CM = 120/80 mmHg = 84 x/mnt = 24 x/mnt = 37,1°C A: : sirosis hepatis ec hepatitis virus kronik Th/ - Istirahat - Diet lambung II - IVFD NaCl gtt xx/mnt - Ciprofloxacin 2x500mg - Metiosan 3x1tab

-

Kepala Leher Cor Pulmo Abd

= CP pucat +/+, SI +/+ = JVP (5-2) cmH2 O, >KGB (-) = 84 x/mnt, m (-), g (-) = Ves (+) N, rh (-), w (-) = datar, lemas, hepar 3 jbac, lien Schuffner II, NT (-), BU (+) N

- Ambroxol 3x1C - Curcuma 3x1C - Spironolactone 3 x 100mg - Paracetamol 3 x 1 k/p

-

Ext

= edema pretibia (-)

BAB III ANALISIS KASUS
Diskusi Anamnesis a. Diskusi keterangan umum Penderita adalah seorang laki-laki berusia 46 tahun Kasus sirosis hati lebih banyak pada kaum laki-laki dibandingkan perempuan dan mencapai umur puncaknya pada umur antara 41 tahun ( menurut hasil -50 penelitian Purba dkk di Medan tahun 1984 )

b. Diskusi Keluhan Utama Penderita datang ke RSUD Bari dengan keluhan perut membesar. Pada kasus sirosis, keluhan utama yang menjadi alasan penderita dating ke dokter adalah perut membesar, hematemesis/melena, dan koma. Diagnosis perut membesar merata : ( terisi cairan/asites ) 1. Sirosis hati Perut membesar yang disusul dengan kaki bengkak dan ditemukan tandatanda seperti sclera ikterik, spider nevi, venektasi di perut 2. Dekompensasi kordis kanan Dimulai dari kaki bengkak disusul dengan perut membesar disertai rasa berdebar-debar umumnya asites tidak banyak 3. Sindroma nefrotik Dimulai dengan edema plapebra, kemudian edema anasarka 4. Peritonitis kronik Timbul perut membesar disertai tegang, terdapat nyeri tekan tanpa pembengkakan di tempat lain 5. Malnutrisi Timbul bengkak di kaki dan perut membesar bersamaan dan tampak yang tipis dan mudah rontok

c. Riwayat Penyakit Dahulu 1. Riwayat sakit kuning diketahui 1 tahun SMRS Menunjukkan bahwa penderita pernah terkena infeksi hepatitis

2. Riwayat minum alkohol selama 26 tahun Alkohol terbukti sebagai zat hepatotoksik

d. Pemeriksaan fisik 1. Suhu 38,6 Kadang-kadang badan penderita teraba subferis, mungkin karena adanya gram negative bacteriemia, nekrosis sel hati yang terus menerus, mungkin juga timbul komplikasi karsinoma hepatis 2. Sclera Ikterik Ikterik pada penderita sirosis menunjukkan adanya kerusakan sel-sel hati. Pada umunya makin berat ikterus, berarti makin memburuk fungsi sel hati 3. Splenomegali Ditemukan pembesaran limpa karena kongesti pasif kronik akibat benduingan dan tekanan vena yang meningkat pada vena lienalis 4. Ascites Ada 2 faktor yang mempengaruhi terbentuknya ascites pada penderita sirosis hati yaitu Tekanan koloid plasma yang biasanya tergantung pada albumin didalam serum. Pada keadaan normal albumindibentuk oleh hati. Bilamana hati terganggu maka pembentukan albumin juga terganggu dan kadarnya menurun sehingga tekanan koloid osmotic juga berkurang. Terdapatnya kadar albumin < 3 gr% sudah dapat merupakan tanda kritis untuk timbulnya ascites. Bila tekanan vena porta Bila terjadi pendarahan akibat pecahnya varises esophagus maka kadar plasma protein dapat menurun sehingga tekanan koloid osmotik menurun pula dan barulah terjadi ascites. Sebaliknya bila kadar plasma protein kembali normal maka ascites nya akan menghilang walaupun hipertensi portal tetap ada. Hipertensi portal mengakibatkan penurunan volume intravaskuler sehingga perfusi ginjalpun menurun. Hal ini meningkatkan aktivitas plasma renin sehingga aldosteron juga

meningkat. Aldosteron juga berperan dalam mengatur keseimbangan elektrolit terutama natrium. Dengan peningkatan aldosteron maka terjadi retensi natrium yang pada akhirnya menyebabkan retensi cairan.

DAFTAR PUSTAKA

Elta, GH, Approach to the patient with gross gastrointestinal hemorrhage. Ch 33 in th Textbook of Gastroenterology 4 Edition. Editor: Yamada T. Lippincott, Williams & Wilkins Philadelphia PA 2002; pages 696-723. Joel J. Heidelbaugh, Michael Bruderly. Cirrhosis and Chronic Liver Failure: Part I. Diagnosis and Evaluation. University of Michigan Medical School, Ann Arbor, Michigan. Katzung, Bertram G. Farmakologi Dasar & Klinik; Ahli bahasa, Staf Dosen Farmakologi Fakultas Kedokteran UNSRI; H.Azwar Agoes [ed] ed 6 Jakarta; EGC, 1997 Laine L. Gastrointestinal Bleeding. Ch. 37 in Harrison¶s Principles of Internal Medicine 16thEdition. Editors: Kasper DL, Fauci AS, Longo DL, Braunwald E, Hauser SL, Jameson JL. McGraw-Hill NY,NY 2005 pages 235-8. Meier R, Wettstein AR. Treatment of acute nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage. Digestion. 1999;60 Suppl 2:47-52. Sudoyo. Aru W, Setiyohadi Bambang, dkk [ed]. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam jilid 1, ed 4 Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Unversitas Indonesia.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful