ISSN 1413-3555

Rev. bras. fisioter. Vol. 9, No. 1 (2005), 85-91 ©Revista Brasileira de Fisioterapia

CONFIABILIDADE DE UM MODELO DE AVALIAÇÃO PARA PORTADORES DE LER/DORT: A EXPERIÊNCIA DE UM SERVIÇO PÚBLICO DE SAÚDE
Pinto, P. R.,1 Moraes, G. C.1 e Minghini, B. V.2
1

Aprimoramento em Saúde do Trabalhador do Centro de Referência em Saúde do Trabalhador da Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo
2 Supervisão do Setor de Fisioterapia do Centro de Referência em Saúde do Trabalhador da Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo

Correspondência para: Pollyanna Regina Pinto, Rua Roberto Teixeira dos Santos, 71, Parque Taquaral, CEP 13087-330, Campinas, SP, e-mail: pollyannapinto@hotmail.com Recebido em: 17/5/2004 – Aceito em: 10/2/2005

RESUMO
Contexto: Lesões por esforços repetitivos (LER) ou distúrbios osteomusculares relacionados ao trabalho (DORT) reúnem um conjunto de afecções musculoesqueléticas que muitas vezes apresentam difícil tratamento. Diferentes abordagens terapêuticas vêm sendo oferecidas pelos serviços de saúde e a necessidade de avaliá-las torna essencial a adoção de instrumentos de avaliação adequados. Objetivo: testar a confiabilidade interobservadores do exame físico e verificar a correlação entre os achados físicos e a capacidade funcional dos pacientes avaliados. Método: A ficha de avaliação proposta foi aplicada a 25 portadores de LER/DORT e incluiu critérios clássicos da avaliação fisioterapêutica, índice de amplitude articular para a mensuração funcional das amplitudes de movimento (ADM) e um questionário sobre atividades de vida diária. A concordância dos examinadores para os testes especiais e ADM foi verificada por meio de estatística descritiva, ICC e teste Kappa. A correlação entre exame físico e capacidade funcional foi analisada por meio do coeficiente de Spearman. Resultados: Verificou-se boa confiabilidade interobservadores para os testes especiais, exceto para o teste de Adson modificado, e para as mensurações das ADM. Correlação moderada foi observada entre os achados físicos e o grau de capacidade funcional. Conclusões: O modelo de avaliação proposto reúne testes especiais confiáveis, com exceção do teste de Adson modificado, mensurações de ADM mais rápidas em razão do uso de estimativa visual e uma análise funcional que complementa os achados do exame físico, possibilitando avaliação mais abrangente dos pacientes com dor crônica. Palavras-chave: avaliação, LER/DORT, confiabilidade, testes especiais, amplitudes de movimento, capacidade funcional.

ABSTRACT Reliability of an assessment model for patients with RSI/WRMDS: the experience of a public healthcare service
Background: Repetitive strain injury (RSI) or work-related musculoskeletal disorders (WRMDS) include a group of musculoskeletal affections that are often difficult to treat. Different therapeutic approaches have been offered by healthcare services, and the need to evaluate their effectiveness has made it essential to adopt adequate assessment instruments. Objective: To analyze the inter-observer reliability of the physical examination and to verify the correlation between the physical findings and these patients’ functional capacity. Method: The proposed evaluation model was applied to a group of 25 RSI/WRMDS patients and it included some classic criteria of physiotherapeutic evaluation, range of motion (ROM) measurements and a questionnaire about activities of daily living. The inter-observer reliability for the special tests and ROM were verified using descriptive statistics: ICC and the Kappa test. The correlation between the physical examination results and the functional capacity was analyzed using the Spearman coefficient. Results: There was good inter-observer reliability for the ROM and the special tests, except for the modified Adson test. There was moderate correlation between the physical findings and the functional capacity. Conclusions: The proposed evaluation model encompasses reliable special tests, with the exception of the modified Adson test. It has faster ROM measurements because of the use of visual estimation, and its functional evaluation complements the physical examination results. Such parameters allow a more comprehensive analysis of patients suffering from chronic pain. Key words: evaluation, RSI/WRMDS, reliability, special tests, range of motion, functional capacity.

86

Pinto, P. R., Moraes, G. C. e Minghini, B. V.

Rev. bras. fisioter.

INTRODUÇÃO Lesões por esforços repetitivos (LER) ou distúrbios osteomusculares relacionados ao trabalho (DORT) são termos de natureza coletiva que traduzem quadros clínicos de origem ocupacional decorrentes de distúrbios funcionais e/ou orgânicos resultantes de fadiga localizada e afecções de nervos, músculos, tendões, sinóvias, fáscias e ligamentos, de forma isolada ou associada.1 Dentre as incapacidades decorrentes das LER/DORT estão a diminuição da destreza manual, sentida na digitação e na escrita; dificuldade para pegar, segurar e manusear pequenos objetos como lápis e talheres; e dificuldade para manter os membros superiores elevados, como ao estender roupas no varal, segurar-se em ônibus ou metrô e pentear os cabelos.2 O Centro de Referência em Saúde do Trabalhador do Estado de São Paulo (CEREST/SP), como gestor estadual do Sistema Único de Saúde (SUS) no campo da Saúde do Trabalhador, define estratégias tanto para a redução do número de agravos à saúde dos trabalhadores (acidentes e doenças relacionadas ao trabalho) como para a promoção da saúde.3 Dentre suas diversas atribuições destaca-se a necessidade da proposição de modelos de assistência que possam ser implementados pela rede pública de saúde. O Programa de Tratamento e Reabilitação (PTR) é um modelo de atenção a portadores de LER/DORT, sistematizado pelo CEREST, cujo foco é o atendimento integral ao trabalhador adoecido por meio de abordagem interdisciplinar com atuação sobre as diversas esferas acometidas (corporal, psicossocial e afetiva). Suas atividades terapêuticas incluem: atendimentos individuais de acupuntura e fisioterapia, consultas médicas periódicas, grupos de vivências em trabalho corporal, qualidade de vida e terapia ocupacional. Oferecer modelos de assistência em saúde implica também a adoção de instrumentos de avaliação eficazes para o acompanhamento dos quadros clínicos ante os tratamentos empregados. O setor de fisioterapia do CEREST/SP utilizava uma ficha de avaliação que, apesar de abordar critérios relevantes aos acometimentos do sistema musculoesquelético, reunia alguns itens que tomavam muito tempo para serem aplicados, não apresentavam boa comparabilidade ao longo do tempo e/ou não avaliavam de fato os aspectos de qualidade de vida diária sobre os quais o PTR busca interferir e, portanto, necessitavam ser modificados ou substituídos. Um dos campos desse modelo de avaliação é uma anamnese específica acerca da atividade real de trabalho, com dados sobre sua organização, fatores biomecânicos e descrição das tarefas realizadas ao longo da jornada. A importância desse campo está associada à dificuldade de estabelecer o nexo causal nos casos de doenças relacionadas ao trabalho, ao contrário do que ocorre com as doenças

profissionais, nas quais a relação causa-efeito é direta (por exemplo, intoxicações por metais pesados e silicose). Visitas aos locais de trabalho para a observação direta das atividades realizadas e identificação de fatores de risco também são importantes, mas nem sempre possíveis, o que torna essencial a realização de uma anamnese ocupacional bem direcionada. Segundo Laurell & Noriega,4 o conhecimento operário a respeito de seu trabalho e do impacto sobre a saúde é, sem dúvida, muito vasto e pode oferecer uma compreensão confiável da problemática em grande medida resgatável unicamente a partir dos relatos dos próprios trabalhadores. Exame físico detalhado também faz parte desse modelo de avaliação e inclui inspeção, palpação, testes especiais, mensuração das amplitudes de movimento (ADM) e dados sobre o caráter e a intensidade da dor e parestesias. A mera avaliação de alguns itens do exame físico pode não fornecer um bom panorama de ganhos ou perdas em habilidades físicas e vida diária obtidos após certo período. Alguns instrumentos de avaliação, como o índice de amplitude articular (IAA),5 desenvolvido na Escola Paulista de Medicina para a mensuração de ADM, possibilitam a visualização dos ganhos reais em termos de funcionalidade obtidos pelos pacientes, ao associarem os resultados obtidos por meio de exame físico a suas repercussões na vida diária dos pacientes. Diversos instrumentos também foram desenvolvidos para verificar como as atividades de vida diária são realizadas pelos indivíduos. Dentre os instrumentos disponíveis, o Health Assessment Questionnaire (HAQ) foi traduzido para o português em uma versão denomidada Questionário de Avaliação de Saúde, cuja confiabilidade e capacidade de avaliar os componentes funcionais propostos no modelo original foram verificadas e mantidas na versão em português.6 Os resultados obtidos por meio de instrumento devem apresentar consistência quando este for reaplicado ao longo do tempo, pelo mesmo examinador – confiabilidade intra-observador – e quando aplicado por diferentes examinadores – confiabilidade interobservadores.7 Os objetivos deste estudo foram testar a confiabilidade interobservadores de alguns itens do exame físico (testes especiais e IAA) de um modelo de avaliação para portadores de LER/DORT e verificar a correlação entre o número de achados físicos e o grau de capacidade funcional dos pacientes avaliados. METODOLOGIA Sujeitos Este estudo foi realizado no CEREST/SP, com portadores de LER/DORT com diagnóstico médico de pelo menos uma afecção em membros superiores e submetidos ao Programa de Tratamento e Reabilitação (PTR) durante o 1o e 2o semestre de 2003.

Vol. 9 No. 1, 2005

Avaliação em LER/DORT

87

A população de estudo foi composta por 25 pacientes (21 do sexo feminino e 4 do masculino). As idades variavam de 26 a 54 anos, com média de 43,2 anos (SD ± 7,54). Instrumentos O modelo de avaliação proposto neste estudo foi elaborado a partir da ficha de avaliação do setor de fisioterapia do CEREST/SP e de outros instrumentos testados e validados,5,6 contendo os seguintes campos: 1. Dados pessoais Inclui nome, endereço, data de nascimento, sexo, peso, altura, estado civil, grau de escolaridade e profissão. 2. Anamnese ocupacional Esse campo inclui as situações ocupacional e previdenciária e dados sobre o trabalho atual ou anterior, como nome da empresa, tempo de atividade e função exercida/tempo na função. Cabe ressaltar que o item profissão (dados pessoais) nem sempre coincide com as diversas funções que o trabalhador pode ter exercido ou vir a exercer ao longo de sua vida profissional e, visto que o exercício de funções diferentes tem habitualmente riscos também distintos, esses itens merecem atenção no momento de seu preenchimento. 3. Anamnese clínica Inclui queixa principal, história da moléstia atual, diagnóstico médico, doenças associadas e familiares, laudos de exames complementares e tratamentos realizados. Em relação aos sintomas, são abordadas características de eventuais parestesias (tipo, intensidade e duração), dor (caráter e duração) e intensidade dolorosa segundo escala numérica,8 para a qual o examinando deve referir uma nota a sua dor. 4. Exame físico 4.1 Inspeção e palpação A inspeção pode evidenciar áreas de palidez, hiperemia, cianose, atrofias e assimetrias musculares do tegumento e de seus anexos. A palpação é realizada em alguns pontos específicos, como: ângulo inferior da escápula; fibras inferiores, médias e superiores do trapézio; bursa subacromial; tendão bicipital; inserção do deltóide; epicôndilos medial e lateral; processos estilóides ulnar e radial; e musculatura flexora e extensora do punho. 4.2 Testes especiais Os testes especiais que compõem o campo do exame físico são: Tinel para nervos mediano e ulnar, Phalen e cotovelo de tenista,9 Finkelstein, Neer passivo (síndrome do impacto), Neer ativo (tendão do supra-espinhoso), Neer ativo (tendão bicipital)10 e Adson modificado.11

4.3 Índice de amplitude articular (IAA)5 O IAA utiliza faixas de movimentos graduadas de zero (movimento completo) a três (limitação severa), limites estes estabelecidos de acordo com a necessidade de determinadas amplitudes articulares para a realização de atividades funcionais cotidianas. 4.4 Diagramas corporais modificados Os diagramas corporais modificados utilizam figuras humanas com exposição frontal, dorsal e lateral,8 nas quais o paciente identifica as áreas dolorosas de seu corpo. 4.5 Questionário de avaliação de saúde (HAQ)6 Esse questionário se constitui de diversas atividades de vida diária enumeradas de 1 a 20, para as quais os pacientes são orientados a apontar seu grau de dificuldade (incapaz de fazer, com muita dificuldade, com alguma dificuldade ou sem qualquer dificuldade). Procedimentos A ficha de avaliação proposta foi aplicada na população por dois fisioterapeutas que faziam parte do Programa de Aprimoramento Profissional oferecido pelo CEREST/SP. Testes Especiais e IAA Para a aplicação dos testes especiais e a mensuração do IAA, os dois examinadores estavam presentes na sala de avaliação anotando seus achados simultaneamente para que a confiabilidade interobservadores pudesse ser testada. A preferência pela avaliação simultânea às avaliações consecutivas deu-se pelo fato de que o exame físico dos pacientes com dor crônica costuma exacerbar seus sintomas em decorrência das várias manobras palpatórias e da movimentação ativa ou passiva exigida para a aplicação dos instrumentos de avaliação. Por esse motivo e pela dificuldade em agendar outras avaliações na rotina do serviço, também optou-se por não aferir a confiabilidade ao longo do tempo (intra-observador). O teste de Adson modificado, em razão da necessidade de palpação do pulso radial, era necessariamente realizado pelos dois examinadores. Nos demais testes, o segundo examinador poderia realizá-los novamente apenas se achasse necessário. Para a aferição das ADM, os examinadores foram treinados pela fisioterapeuta que contribuiu para a elaboração do IAA, observando-a no registro de mensurações de ADM por meio de estimativa visual e com o uso do goniômetro universal em um paciente do setor de Reumatologia da Escola Paulista de Medicina. O examinador que havia conduzido a realização dos testes especiais pedia que o paciente realizasse cada movimento ativamente, enquanto os dois examinadores mensuravam as ADM por meio de estimativa visual e anotavam seus achados

88

Pinto, P. R., Moraes, G. C. e Minghini, B. V.

Rev. bras. fisioter.

separadamente. O método escolhido foi baseado nos procedimentos definidos pela Academia Americana de Cirurgiões Ortopédicos5 e, em decorrência da divisão das ADM em faixas funcionais com intervalos relativamente extensos, na maioria das vezes a estimativa visual era suficiente para que o examinador fizesse seu registro. Se fosse necessário confirmar a medida, o examinador mensurava a ADM com o uso de um goniômetro universal de plástico com braço curto, da marca Carci® (São Paulo, Brasil). Diagramas Corporais Modificados Os pacientes foram orientados a pintar as áreas dos diagramas correspondentes aos locais dolorosos de seu corpo utilizando canetas coloridas predeterminadas que representassem cada intensidade de dor (forte, média e fraca). Questionário de Avaliação de Saúde (HAQ) Cada examinador aplicou o HAQ em seus pacientes, lendo as descrições das atividades de vida diária enumeradas de 1 a 20 para que eles apontassem seu grau de dificuldade para cada item. Análise dos Dados Os resultados registrados pelos dois examinadores para os testes especiais foram analisados por meio de estatística descritiva e coeficiente de correlação intraclasse (ICC) para analisar a concordância entre os examinadores. Os achados referentes às mensurações de ADM foram analisados por

meio de estatística descritiva e do teste Kappa (K), a fim de verificar a concordância entre os examinadores. A correlação entre o número de achados no exame físico (testes especiais positivos e ADM limitadas) e o grau de capacidade funcional para cada paciente foi analisada por meio do coeficiente de Spearman (p < 0,05), obtendo uma curva de correlação entre essas variáveis (Figura 1). RESULTADOS A Tabela 1 mostra os resultados da confiabilidade interobservadores para os testes especiais do exame físico, analisada por meio da porcentagem bruta de concordância e do ICC. A partir da análise dos dados, verifica-se que a porcentagem bruta de concordância foi alta (maior que 80%), o ICC revelou concordância satisfatória ou excelente, com exceção do teste de Adson modificado. Para esse teste, as porcentagens de concordância bruta entre os examinadores foram menores em comparação aos demais testes e os coeficientes de concordância não foram bons (ICC = 0,38 e 0,14). Os valores de ICC encontrados a partir dos testes especiais de ombro (Neer passivo, Neer supra e Neer bíceps) do lado esquerdo foram menores que os demais, apesar de indicarem concordância interobservadores satisfatória. A Tabela 2 reúne os resultados de confiabilidade interobservadores para as mensurações de ADM, analisada por meio da porcentagem bruta de concordância e de teste Kappa (K).

Tabela 1. Valores das concordâncias entre os examinadores para os testes especiais de acordo com a porcentagem bruta de concordância e o ICC.
% bruta de concordância D Tinel (mediano) Tinel (ulnar) Finkelstein Phalen Cot. tensita Neer passivo Neer supra Neer bíceps Adson 92 87,5 91,67 100 96 92 95,65 95,65 72 E 100 93,75 96 95,23 100 88,46 84,61 92,31 64 D 0,83 0,75 0,81 1,00 0,91 0,84 0,89 0,86 0,38 ICC E 1,00 0,87 0,92 0,90 1,00 0,69 0,60 0,62 0,14

Teste

Vol. 9 No. 1, 2005

Avaliação em LER/DORT

89

A partir da análise dos dados, verifica-se que a porcentagem bruta de concordância foi alta (maior que 80%) e o teste Kappa indicou concordância interobservadores excelente para a maioria das mensurações de ADM, exceto para rotação interna de ombro E, flexão de punho D e extensão de punhos, cujas porcentagens brutas de concordância ficaram

entre 68% e 76% e o teste K indicou concordância satisfatória. O coeficiente de Spearman indicou correlação entre o número de achados no exame físico (testes especiais positivos e ADM limitadas) e o grau de capacidade funcional (ICF) dos pacientes, embora essa correlação seja moderada (r = 0,55; p = 0,0045).

Tabela 2. Valores das concordâncias entre os examinadores para as mensurações das ADM articulares obtidas pelo IAA de acordo com a porcentagem bruta de concordância e teste Kappa (K).

ADM D Abdução Rot. externa Rot. interna Extensão Flexão Supinação Pronação Punho Flexão Extensão 92 92 84

% bruta de concordância E 96 100 68 100 100 100 100 92 76 D 0,91 0,90 0,82 1 1 0,95 0,90 0,72 0,64

K E 0,95 1 0,62 1 1 1 1 0,90 0,73

Ombro

Cotovelo Antebraço

100 100 96 92 75 68

Correlação r = 0,55 p = 0,0045 3,0

Índice de capacidade funcional

2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0

0

3

6

9

12

15

18

Número de achados na avaliação física

Figura 1. Curva de correlação entre o ICF e o número de achados na avaliação física.

90

Pinto, P. R., Moraes, G. C. e Minghini, B. V.

Rev. bras. fisioter.

DISCUSSÃO A análise descritiva e o ICC apontaram bons índices de concordância interobservadores entre os achados dos examinadores para os diversos testes especiais do exame físico, com exceção do teste de Adson modificado. Marx et al.,7 em sua revisão bibliográfica acerca da confiabilidade e da validade dos testes físicos utilizados para o exame dos membros superiores, encontraram baixa especificidade (32% a 87%) para o teste de Adson, embora alguns autores como Ranney11 considerem que o teste modificado seja mais sensível que o original. A verificação da validade dos testes usados no diagnóstico da síndrome do túnel do carpo é difícil porque não há um padrão-ouro verdadeiro, embora muitos estudos utilizem os testes eletrodiagnósticos como parâmetros de comprovação diagnóstica. Embora haja muitos estudos sobre a validade do exame físico para essa síndrome, pouca atenção tem sido dada à verificação da confiabilidade de seus testes especiais. Em uma pesquisa acerca dos testes do exame físico para punho e mão encontraram-se confiabilidade e validade aceitáveis para o uso dos testes de Tinel (mediano) e Phalen na prática clínica (confiabilidade interobservadores: K = 0,79 e 0,65 e especifidade de 55% a 94% e de 32% a 86% para os testes de Tinel e Phalen, respectivamente).7 Em concordância com esses resultados, o presente estudo revelou confiabilidade interobservadores excelente para esses testes. Os coeficientes de concordância interobservadores obtidos para os testes especiais de ombro (Neer passivo, Neer supra e Neer bíceps) no lado esquerdo foram menores que os demais, além de ter sido verificada concordância interobservadores satisfatória. Analisando as fichas de avaliação dos oito pacientes cujos testes de ombro resultaram em discordância entre os examinadores, observou-se que se tratavam de quadros de longa evolução (mínimo 7 anos) com diagnósticos confirmados para desordens musculoesqueléticas de ombro direito ou bilaterais, além de outros possíveis diagnósticos. Verificou-se, também, que, apesar de suas queixas de dor estarem relacionadas a ambos os lados, eram referidas como mais intensas no lado direito. De acordo com Assunção,12 o acometimento somente do membro superior dominante pode existir, mas é freqüente o acometimento de ambos os membros. É comum observar pacientes poupando o membro superior acometido, com receio de que a dor aumente ou de que seu quadro se agrave. O uso exagerado do membro contralateral para a realização das atividades cotidianas pode, então, contribuir para o aparecimento dos sintomas nesse lado. Assim, uma hipótese para a menor concordância entre os examinadores nos testes especiais de ombro esquerdo é a própria sintomatologia mais leve desse lado nos pacientes

observados, em decorrência de quadros menos severos ou incipientes em comparação com o lado direito, o que pode ter confundido examinadores no momento de anotarem os seus pareceres. A análise descritiva e o teste Kappa indicaram concordância interobservadores excelente para a maioria das mensurações de ADM ativas, exceto para rotação interna de ombro E, flexão de punho D e extensão de punhos. Riddle et al.13 testaram as confiabilidades intra e interobservadores na mensuração de sete movimentos articulares do ombro com o uso de dois tipos de goniômetros universais (braço longo e curto). Seus resultados demonstraram boa confiabilidade interobservadores para flexão, abdução e rotação externa do ombro com o uso dos dois tipos de instrumento, enquanto concordância pobre foi observada na mensuração dos demais movimentos, incluindo o de rotação interna. No presente estudo, também foi revelada menor concordância interobservadores para a rotação interna de ombro E (K = 0,62, concordância satisfatória), o que não foi verificado na mensuração do mesmo movimento no lado D (K = 0,82, concordância excelente). Pela análise das fichas de avaliação dos pacientes, verificou-se que 80% dos pacientes da população estudada apresentavam limitação na rotação interna do lado D e 70% também apresentavam limitação no lado E. Uma hipótese para a menor confiabilidade interobservadores verificada na mensuração da rotação interna do lado E é o fato de que a comparação entre dois lados acometidos por meio da estimativa visual exige maior habilidade e treinamento dos examinadores, os quais estavam mais habituados ao uso do goniômetro universal. A confiabilidade da mensuração das ADM nas extremidades é influenciada pela complexidade das ações avaliadas e pelas diferenças estruturais e funcionais de cada região. Por exemplo, mensurações das ADM do cotovelo, considerado uma simples articulação do tipo dobradiça, são mais fáceis, enquanto muitas variações são obtidas nas mensurações das ADM do punho, cujos movimentos são afetados pelas muitas articulações e numerosos músculos que as cruzam.14 No presente estudo, as mensurações de amplitude nas quais os examinadores mais utilizaram o goniômetro para a confirmação dos achados foram as de prono-supinação de antebraço e flexo-extensão de punhos, o que corrobora a hipótese de Gajdosik & Bohannon14 e pode justificar os menores coeficientes de concordância interobservadores encontrados para os movimentos de flexo-extensão de punhos. A estimativa da ADM por meio de inspeção visual não é confiável quando são necessários precisão e acurácia na determinação dos achados. Nesses casos, o uso do goniômetro é mais indicado, embora a confiabilidade desse instrumento seja influenciada por diversos fatores, como as variações

Vol. 9 No. 1, 2005

Avaliação em LER/DORT

91

entre as diferentes regiões do corpo avaliadas, o tipo de movimento observado (passivo ou ativo) e se as mensurações são realizadas pelo mesmo examinador ou por examinadores diferentes.14 As avaliações das ADM de ombro por meio de estimativa visual, quando realizadas por examinadores experientes e treinados, oferecem mensurações semelhantes às encontradas com o uso do goniômetro, tanto para confiabilidade intra como interobservadores (ICC = 0,89).15 A análise do número de achados do exame físico e do ICF dos pacientes indicou correlação moderada (r = 0,55; p = 0,0045) entre essas variáveis. Limitação funcional é a restrição ou falta de habilidade para realizar uma atividade ou função com desempenho considerado normal para o indivíduo. Pode resultar de um déficit, caracterizado por anormalidades ou perdas anatômicas, fisiológicas ou psicológicas, ou independer da intensidade da dor ou dos déficits. A determinação do grau de capacidade funcional é simples quando a patologia é clara e as incapacidades são evidentes, como ocorre em condições álgicas agudas. Nos casos de condições álgicas crônicas pode haver mínimas anormalidades clínicas e intensa incapacidade.8 Daí a necessidade de aplicar instrumentos que avaliem as limitações funcionais dos pacientes com dor crônica e que complementem os exames subjetivo e físico propriamente dito (inspeção, palpação, testes especiais e mensurações de ADM). CONCLUSÕES A importância da avaliação como processo contínuo de acompanhamento da evolução dos quadros clínicos ao longo do tempo e em resposta às terapias adotadas é referida com freqüência pelos fisioterapeutas. Diversos instrumentos de avaliação já foram propostos e a escolha de uma ferramenta adequada pelo profissional de saúde depende da determinação dos critérios de maior relevância a serem verificados e da rotina de assistência à qual está inserido. A partir da aplicação do modelo de avaliação proposto neste estudo, observou-se boa confiabilidade interobservadores nos testes especiais, com exceção do teste de Adson modificado, que apresentou baixos coeficientes de confiabilidade de acordo com este e outros estudos, o que sugere a necessidade de ser substituído por outro mais confiável. As mensurações de ADM por meio do IAA também revelaram boa concordância interobservadores e tornaram-se mais rápidas em decorrência do uso das estimativas visuais, dispensando o uso do goniômetro universal na maior partes dos registros. Para tanto, um bom treinamento para a inspeção visual das ADM faz-se necessário, visto que os examinadores, em geral, estão mais habituados ao uso do goniômetro universal. A correlação moderada entre o número de achados físicos e o grau de capacidade funcional revelou que o exame físico e a avaliação da capacidade funcional são complementares e devem compor um instrumento de avaliação que tenha por objetivo, além da averiguação das limitações

estritamente físicas, verificar como essas restrições interferem no cotidiano dos pacientes com dor crônica.
Agradecimentos – Aos trabalhadores que participaram desta pesquisa e a José Carlos do Carmo, médico do CEREST/SP, pelo tempo dedicado à leitura deste trabalho e pelas sugestões cedidas.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Settimi MM, Silvestre MP. LER: um problema da sociedade brasileira. In: Codo W, Almeida MCG, editores. LER – lesões por esforços repetitivos. 1a ed. Petrópolis: Ed. Vozes; 1998. P. 321-55. Garbin AC, Neves IR, Batista MB. Etiologia do senso comum: as Lesões por Esforços Repetitivos na visão dos portadores. Cadernos de Psicologia Social do Trabalho 1998; 1: 43-55. Secretaria Estadual de Saúde-SP. O papel do gestor estadual no processo de expansão da Rede de Saúde do Trabalhador do Estado de São Paulo. In: Takahashi MABC, Vilela RAG, editores. A Saúde do Trabalhador e Saúde Ambiental: cenário, experiências e perspectivas. 2003. P. 26. Laurell AC, Noriega M. Processo de produção e saúde: Trabalho e Desgaste Operário. São Paulo: Editora Hucitec; 1989. Ferraz MB, Oliveira LM, Araújo PMP, Atra E, Walter SD. EPMROM scale: an evaluative instrument to be use in Rheumatoid Arthritis Trials. Clin Exp Rheumatol 1990; 8: 491-494. Ferraz MB, Oliveira LM, Araújo PMP, Atra E, Tugwell P. Crosscultural reliability of the physical ability dimension of the Health Assessment Questionnaire. Journal of Rheumatology 1990; 17(6): 813-817. Marx RG, Bombardier C, Wright JG. What do we know about the reliability and validity of physical examination tests used to examine the upper extremity? The Journal of Hand Surgery 1999; 24A: 185-193. Teixeira MJ, Pimenta CAM, Grossi SAA, Cruz DALM. Avaliação da dor: fundamentos teóricos e análise crítica. Rev Méd 1999; 78(2 Pt1): 85-114. Hoppenfeld S. Propedêutica Ortopédica. São Paulo: Ed. Atheneu; 1993.

2.

3.

4. 5.

6.

7.

8.

9.

10. Gould JA. Fisioterapia na ortopedia e na medicina do esporte. 2nd ed. São Paulo: Ed. Manole; 1993. 11. Ranney MD. Distúrbios osteomusculares crônicos relacionados ao trabalho. São Paulo: Ed. Roca; 2000. 12. Assunção AA, Almeida IM. Sistema músculo-esquelético: lesões por esforços repetitivos (LER). In: Mendes R, editor. Patologia do trabalho. São Paulo: Ed. Atheneu; 1995. P. 173-198. 13. Riddle DL, Rothstein JM, Lamb RL. Goniometric reliability in a clinical setting- shoulder measurements. Physical Therapy 1987; 67 (5): 668-673. 14. Gajdosik RL, Bohannon RW. Clinical measurement of range of motion. Review of goniometry emphasizing reliability and validity. Physical Therapy 1987; 67 (12): 1867-1872. 15. Williams JG, Callaghan M. Comparasion of visual estimation and goniometry in determination of a shoulder joint angle. Physiotherapy 1990; 76: 655-657.