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c/ Dolors Aleu 19-21, 3r 3ª

08908 L'H de Ll (Barcelona)


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Nombre : Teléfono : Relación:

Edad: Sexo:
Peso (Kg): Altura (m):

SCI
Nivel de lesión: Fecha de la lesión:
ASIA : ___ Resultado : Completa/ Incompleta:
Causa lesión :
Hospital de tratamiento:
Última revisión médica:
Tratamiento Fisioterapia previo:
Fecha última sesión:
Otro tratamiento médico o quirúrgico recibido:
NOTAS:
Medicación
Medicación Dosis Función

-
-
-
-

Control esfínteres

Pruebas complementarias

Condiciones especiales

-Espasticidad: ___________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

-Dolor neuropático: ______________________________________________________________


__________________________________________________________________________________

-Disreflexia autonómica : _________________________________________________________


__________________________________________________________________________________

-Úlceras por presión: _______________________________________________________________


__________________________________________________________________________________

-Osificación Heterotopica: _________________________________________________________


_____________________________________________________________________

- Trombosis: ________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

- Osteopenia/ Osteoporosis:
___________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Otras consideraciones
□ Enfermedad de corazón
□ Problemas respiratorios / Pulmón
□ Accidente Vascular Cerebral (Embolia)
□ Tensión arterial alta/ baja
□ Colesterol alto
□ Disfunción tiroidea
□ Diabetes
□ Problemas articulares/ Fracturas /Luxaciones
□ Dolor de espalda/ Hernia discal
□ Tenosinovitis
□ Artritis/ Artrosis
□ Enfermedad crónica : _____________________
□ Obesidad
□ Fatiga
□ Insomnio
□ Otras (especificar): ______________________________________________________________

Deportes: Actual y/o antecedentes deportivos


-
-

Referencia a la Fundación Step by Step

¿Como ha tenido conocimiento de la Fundación Step by Step?


_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

IMPORTANTE: El cliente asume que esta ficha a sido rellenada responsablemente y con
el mejor conocimiento posible de su situación. Entiende que en caso que sea
considerado necesario, Step by Step se reserva el derecho de pedir un informe médico
previo inicio de un tratamiento en la Fundación y/o de denegar la participación en el
tratamiento en caso que se considere oportuno.
Nombre i apellidos: Fecha:
Firma:
Representante legal (si procede):
Firma:
Cuestionario de Aptitud para la Actividad Física (C-AAF)*.
Cuestionario autoadministrativo para adultos

EL C-AAF Y Usted
El C-AAF ha sido concebido para ayudarle a ayudarse a si mismo. El ejercicio físico
regular se asocia a muchos beneficios para la salud. Si tiene la intención de
aumentar su nivel de actividad física habitual, un primer paso prudente es
cumplimentar el C-AAF.
Para la mayoría de la gente la actividad física no presenta ningún problema o riesgo
en especial. El C-AAF ha sido concebido para descubrir aquellos pocos individuos
para los que la actividad física puede ser inapropiada o aquellos que necesitan
consejo médico en relación con el tipo de actividad más adecuada en su caso.
El sentido común es la mejor gula para responder a estas pocas preguntas. Por
favor, léalas cuidadosamente y marque con una X el cuadro correspondiente a
aquellas preguntas que sean ciertas en su caso (si = x).

Si No
❐ ❐ 1. ¿Le ha dicho alguna vez un médico que tiene una enfermedad del
corazón y le ha recomendado realizar actividad física solamente con
supervisión médica?
❐ ❐ 2. ¿Nota dolor en el pecho cuando realiza alguna actividad física?
❐ ❐ 3. ¿Ha notado dolor en el pecho en reposo durante el último mes?
❐ ❐ 4. ¿Ha perdido la conciencia o el equilibrio después de notar sensación
de mareo?
❐ ❐ 5. ¿Tiene algún problema en los huesos o en las articulaciones que
podría empeorar a causa de la actividad física que se propone realizar?
❐ ❐ 6. ¿Le ha prescrito su médico medicación para la presión arterial o
para algún problema de corazón (por ejemplo diuréticos)?
❐ ❐ 7. ¿Está al corriente, ya sea por propia experiencia o por indicación de
un médico, de cualquier otra razón que le impida hacer ejercicio sin
supervisión médica?

Si ha contestado Sí a una o más preguntas:


ANTES de aumentar su nivel de actividad física o de realizar una prueba para
valorar su nivel de condición física, consulte a su médico por teléfono o
personalmente (si no lo ha hecho ya recientemente ). Indique qué preguntas de
este cuestionario ha contestado con un sí o enséñele una copia del mismo.

Programas de actividad física


DESPUÉS de una revisión médica, pida consejo a su médico en relación con su
aptitud para realizar:
• Actividad física sin restricciones. Probablemente será aconsejable que aumente su
nivel de actividad progresivamente.
• Actividad física restringida o bajo supervisión adecuada a sus necesidades
específicas (al menos al empezar la actividad).
Infórmese de los programas o servicios especiales a su alcance.
Si ha contestado No a todas las preguntas:
Si ha contestado el C-AAF a conciencia, puede estar razonablemente seguro de
poder realizar actualmente:
• UN PROGRAMA GRADUAL DE EJERCICIO. El incremento gradual de los ejercicios
adecuados favorece la mejora de la condición física, minimizando o eliminado las
sensaciones incómodas o desagradables.
• UNA PRUEBA DE ESFUERZO. Si lo desea, puede realizar pruebas simples de
valoración de la condición física u otras más complejas (como una prueba de
esfuerzo máxima).

Posponerlo
Si padece alguna afección temporal benigna, como por ejemplo un resfriado o
fiebre, o no se siente bien en este momento, es aconsejable que posponga la
actividad física que se propone realizar.

Notas
1. Este cuestionario sólo es aplicable en personas entre 15 y 69 años.
2. Si está embarazada, antes de hacer ejercicio le sugerimos que consulte a su
médico.
3. Si se produce algún cambio en su estado en relación con las preguntas
anteriores, le rogamos que informe inmediatamente al profesional responsable de
su programa de actividad.

*Realizado por el Departamento de Salud de Columbia Británica (Canadá) Concebido y realizado por el
"Multidisciplinary Advisory Board on Exercise (MABE)". Animamos a la traducción, reproducción y uso del
C-AAF (PAR-Q) en su totalidad. Las modificaciones deberían ser autorizadas por escrito.
Este cuestionario no debe ser utilizado con finalidades publicitarias para captar público.
Fuente. Informe de validación del C-AAF ("PAR-Q Validation Report"). Departamento de Salud de
Columbia Británica, junio 1975.
Versión revisada (rPAR-Q): Thomas S., Reading J., Shephard RJ., Con. J. Spt. Sci, 17 (4) 338-345,
1992.
Versión española: Rodríguez F.A.

Nombre:___________________________ Fecha: ___/___/___

Firma :
FUNDACIÓ STEP BY STEP pone en su conocimiento que dispone de un fichero automatizado
con datos de carácter personal así como de un archivo documental general que contienen datos
personales y que forman parte de la BASE DE DATOS GENERAL DE ADMINISTRACIÓN DE LA
FUNDACIÓ STEP BY STEP.

La finalidad de su creación, existencia y mantenimiento es el tratamiento de los datos como


única tarea de dar cumplimiento a los servicios que usted nos solicita y a los lícitos objetivos de la
Fundación.

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yl los asociados en los que se organiza la FUNDACIÓ STEP BY STEP, así como los estamentos
oficiales que por ley pidan la cesión de los datos.

La negativa a facilitar los datos requeridos tendrá como consecuencia la imposibilidad de ser
atendido ordinariamente en nuestros servicios.

En todo caso, el abajo firmante tiene el derecho de ejercer los derechos de oposición,
acceso, rectificación y cancelamiento en el ámbito reconocido por la llei Orgànica 15/1.999 de 13 de
diciembre, mediante lo que dispone el R.D. 1.720/2007 de 21 de diciembre.

El responsable de la Base de Datos es FUNDACIÓ STEP BY STEP. Para ejerces los derechos
citados y para cualquier aclaración, se puede dirigir por escrito a C/ Dolors Aleu número 19-21 de
Hospitalet de Llobregat (08908).

El responsable de la base de datos se obliga a la adopción de las medidas de índole técnica y


organizativas necesarias que garanticen la seguridad de los datos de carácter personal y eviten su
alteración, pérdida, tratamiento o acceso no autorizado, teniendo en cuenta el estado de la
tecnología, la naturaleza de las datos almacenados y los riesgos a que están sometidos, sea cual sea
su naturaleza.

En este sentido se compromete a DETERMINAR

Así mismo, el responsable de la base de datos mantendrá la más estricta confidencialidad respecto
de la información contenida en los ficheros, obligándose a este efecto al secreto profesional
respecto de los mismos y al deber de guardarlos, cosa que , permanecerá incluso después de finalizar
la relación con el responsable del fichero.
Atendiendo a lo citado más arriba y de acuerdo con lo que se propone,

CONSIENTO EXPRESAMENTE Y AUTORIZO a la FUNDACIÓ STEP BY STEP para que trate los
datos que voluntariamente cedo, de acuerdo con lo que disponen la Llei 15/1999 de 13 de diciembre y
la Llei 34/2002 de 11 de julio y las Directivas 95/46/CE i 2000/31/CE, dentro del ámbito profesional de
FUNDACIÓ STEP BY STEP, así como para que las pueda ceder a esas entidades públicas y privadas
con las que tenga concierto o contrato regulador de transferencias de información sobre personas.

El presente consentimiento podrá ser revocado cuando exista causa justificada para eso, de
conformidad con lo dispuesto en el artículo 7 de la Llei 15/1999 antes citada.

El afectado FUNDACIÓ STEP BY STEP


........................................... ..................................
Documento CONSENTIMIENTO INFORMADO
Descripción acciones terapéuticas
ADDUCTOR MACHINE

La musculatura de la zona interna del muslo es más potente que la externa. Esta
musculatura tiende a acortarse debido a la posición que adopta la persona en la silla
de ruedas. Dado el tiempo que el cliente pasa en la silla de ruedas es habitual que
sucedan retracciones musculares. Conociendo esto, es importante dedicar el tiempo
necesario a prevenir o corregir dicha situación (lenta relajación de la musculatura
debido a la postura en estiramiento).
Esta indicada en casos de disfunción de extremidades superiores y zona abdominal.
Debido a la posición con las piernas fijadas, esta máquina permite un amplio abanico
de ejercicios focalizados al trabajo de EESS y musculatura abdominal.
A nivel postural, el lesionado medular tiende a mantener una posición cifótica a nivel
lumbar. El estiramiento de aductores conlleva una rotación anterior de pelvis,
posicionando la columna lumbar hacia la lordosis, permitiendo que el cliente pueda
realizar ejercicios manteniendo una correcta posición.
Contraindicación: Lesiones cutáneas y inestabilidad articular.

SUELO

Herramienta básica en el programa de tratamiento. Permite al fisioterapeuta moverse


de manera rápida y segura a través de un amplio abanico de ejercicios y planos de
movimiento.
El suelo da la oportunidad al fisioterapeuta y al cliente de mover articulaciones y
partes del cuerpo que no pueden moverse el resto del día.

CAMILLA

Se utiliza para focalizar el trabajo en flexores de cadera y cuadriceps debido a que si


dejamos las piernas colgado, se provoca un estiramiento de la musculatura que
puede ayudar a iniciar o acabar el movimiento.
La camilla también se utiliza en casos en que el cliente tiene un peso considerable que
dificulte su movilidad en el suelo. Además, el hecho de trabajar a una altura más
elevada es una ayuda para proteger la espalda del terapeuta.

COMBO TWIST MACHINE

En una silla de ruedas el movimiento de la espalda tiende a reducirse a un solo plano


espacial y a un solo movimiento, la flexión. El movimiento de rotación se omite y los
músculos erectores de la espalda pierden su función. La persona se hace cada vez
más dependiente de la silla para mantener la postura. Además, los brazos tampoco
trabajan en su plena funcionalidad y estiramiento.
Con esta máquina se estimulan los músculos de la espalda y de la cintura pélvica,
además de los estabilizadores de escápula, muy importantes para una buena
funcionalidad de los brazos.
La correcta postura para poder ejercitarse con esta máquina es fundamental. En caso
de dolor de espalda o inestabilidad de hombros, esta máquina no es aconsejable
utilizarla.
PASSIVE GAIT TRAINER

Este tipo de terapia se utiliza para recordar la sensación del patrón de la marcha.
El paciente va sujeto mediante un arnés que lo mantiene en suspensión sobre una
cinta que se desliza a una velocidad lenta y constante. Con la ayuda de los
fisioterapeutas se va reproduciendo el patrón de marcha, con mayor o menor
asistencia según el grado de autonomía del paciente.
Es necesario que el paciente tenga un aceptable control de tronco para poder utilizar
esta máquina. En estos casos es más beneficioso para el paciente utilizar otras técnicas
terapéuticas para conseguir mejores resultados según las posibilidades de cada
paciente.
Para aquellos pacientes en que este indicado el uso de la cinta es aconsejable
realizarlo al menos una vez a la semana.
Es muy importante que el paciente después de la realización del ejercicio se mire las
zonas de presión del arnés para descartar posibles lesiones por roce y presión
mantenida debido a la falta de masa muscular y riego sanguíneo.

PARALELAS/BARRA

Las paralelas y la barra permiten trabajar con el paciente en bipedestación y esto es


muy beneficioso para el paciente ya que pasa muchas horas sentados en la misma
posición. Ayuda a prevenir la osteopenia y las rigideces articulares y musculares. En
algunos casos ayuda a disminuir la espasticidad de los miembros inferiores. Tiene
efectos beneficiosos sobre el sistema circulatorio. Produce una estimulación de los
movimientos peristálticos de los intestinos. Si el paciente presenta actividad muscular
en miembros inferiores trabajar en bipedestación ayuda a mejorar su respuesta
motora.
Dependiendo del control de tronco y de extremidades inferiores el paciente es
ayudado por uno o dos fisioterapeutas controlando pelvis y rodillas y tobillos.
Es una buena herramienta para trabajar el equilibrio, ya que las paralelas dan
seguridad al paciente mientras el terapeuta le bloquea las rodillas según las
necesidades del paciente.
No es aconsejable el uso de las paralelas en aquellos pacientes que presentan lesiones
articulares en caderas, rodillas, tobillos, en grados importantes de osteopenia o en
casos que la envergadura del paciente hace muy difícil mantener una posición
correcta. En estos casos puede ser más útil utilizar un bipedestador.

PELOTAS DE BOBATH/BOSU

Se utilizan para trabajar equilibrio y propiocepción de tronco. Trabajo de toda la


musculatura abdomino-pelviana.
Si el paciente no tiene mucho equilibrio se realizará con dos fisioterapeutas, uno
controlando las rodillas y el otro el tronco.
Al ser un plano inestable es importante el control de la posición y una continua
comunicación directa entre el paciente y fisioterapeutas para evitar posibles
situaciones de riesgo.
POWER PLATE

El Power Plate es la única plataforma vibratoria que trabaja en 3 planos: arriba-abajo,


lado- lado y delante- detrás. Su efecto vibratorio ayuda a potenciar el reflejo de
estiramiento y aumenta la demanda neuromuscular para atenuar el efecto vibratorio y
tratar de mantener el equilibrio.
El paciente puede tener un aumento de sensaciones en zonas que no nota o puede
sentir mejor la sensación en zonas con sensibilidad disminuida. Aumento de noción
propioceptiva y ayuda a estimular el riego sanguíneo en extremidades inferiores.
El Power Plate esta contraindicado en casos de embarazo, trombosis, enfermedades
cardio-vasculares, heridas quirúrgicas recientes, prótesis de cadera o rodilla, Hernia
discal aguda, discopatias y espondilolisis importantes, diabetes, epilepsia, marcapasos,
intervenciones recientes con fijaciones (placas, agujas,…) y tumores.

PILATES REFORMER –TOTAL GYM

Utilizar la fuerza de la gravedad y los cambios de distribución del peso (corporal o en


una máquina) resulta una excelente manera de estimular el sistema neuro-muscular en
busca de una respuesta apropiada.
El Pilates Refomer Y EL total Gym pueden ser adaptados de diferentes maneras para
incrementar la demanda de gravedad en los pacientes de un modo seguro y eficaz.
Una forma sencilla de conseguirlo es a través de los muelles que añaden resistencia
progresiva al ejercicio estando en decúbito supino o inclinando la base.
El Pilates Reformer es una máquina versátil que permite tratar a los pacientes en
diferentes planos de movimiento y en diferentes posiciones dependiendo de las
habilidades del paciente.

BIPEDESTADOR

La bipedestación es una herramienta muy valiosa en el proceso de recuperación por


sus beneficios físicos y psicológicos (puede proporcionar motivación al paciente).
Físicamente, trata de prevenir problemas de osteopenia y circulatorios, mejorar la
capacidad respiratoria debido a que aumenta el movimiento y la acción del
diafragma y trabajar el equilibrio.
En caso de necesitar excesiva ayuda por parte de los fisioterapeutas para mantener la
vertical, el ejercicio se convierte en peligroso e ineficiente. En estos casos, puede
resultar de ayuda un bipedestador y trabajar mediante otras modalidades
terapéuticas sus extremidades, tronco y su propiocepción.
ERGOMETRO

La capacidad respiratoria acostumbra a quedar mermada tras una lesión medular. La


posición en la silla de ruedas junto con una disminución de la actividad física
condiciona una disminución de la resistencia al cansancio.
El ergómetro resulta una gran herramienta para mejorar la capacidad aeróbica,
pudiéndose trabajar en sedestación o bipedestación dependiendo de cada caso en
particular.
En caso de padecer alguna alteración a nivel de la articulación del hombro o una
capacidad aeróbica muy mermada, debe tenerse en cuenta la utilización de otras
técnicas previo al trabajo en el ergómetro.

SPIN BIKE

Pedalear es posible en algunos casos de lesión medular. En el momento que un


paciente coge el manillar, esta cerrando la cadena. Mueve los codos, se transmite a
los hombros y de ahí a las caderas a través de la columna vertebral. El movimiento
hacia delante y hacia atrás de la pelvis produce el movimiento de las piernas, dando
como resultado el pedaleo.
Pedalear en la bicicleta es importante porque consiste en la repetición de un patrón
de movimiento. Ayuda a mejorar la coordinación, circulación y fuerza.
Esta contraindicado en caso de lesiones cutáneas o si el paciente esta demasiado
débil para soportar su propio peso corporal.
CONSENTIMIENTO INFORMADO

• “Yo____________________________________________________________, he sido
informado de los beneficios y riesgos que supone este tipo de tratamientos
de fisioterapia….” (descripción de las diferentes acciones terapéuticas:
ejercicios en suelo, bipedestación asistida, spin bike, treadmill, pilates
reformer…)

• “Cliente tiene conocimiento que participa en un programa de ejercicio


intenso que en alguna de sus actividades puede acarrear
excepcionalmente un riesgo potencial de lesión, incluyendo fracturas,
incapacidad, dolor y deformidad”.

• El cliente no ha recibido la negativa de un médico a recibir en este


tratamiento.

• Osteoporosis- osteopenia: Riesgo de fracturas, sobretodo a nivel de


muñeca, cadera y espalda. Algunas de estas fracturas pueden requerir
hospitalización y cirugía. Puede causar dolor, deformidad, incapacidad
permanente y en casos excepcionales incluso muerte debido a ciertas
complicaciones que se pueden presentar.
Es responsabilidad del paciente tener conocimiento de haber sido
diagnosticado de osteoporosis- osteopenia por un facultativo médico y no
haber recibido una negativa a realizar este tratamiento por parte de este,
debido a que puede existe un alto riesgo de sufrir fracturas según el grado
de afectación. Este tipo de tratamiento requiere actividad física y/ o
ejercicio intenso, en cuyo caso hay potencial riesgo de fracturas,
incapacidad e incluso muerte como se ha descrito anteriormente.

• Es responsabilidad del paciente controlar el estado de su piel en busca de


golpes, rasguños, úlceras por decúbito…especialmente después del
tratamiento. Es también responsabilidad del paciente avisar a su
fisioterapeuta en caso de existir algún tipo de alteración cutánea, ya que
podría convertirse en un problema potencial. En caso de no avisar, el
tratamiento podría continuar y conllevar el riesgo de transformar esa
alteración cutánea en una verdadera úlcera por presión mantenida. En
cuyo caso, podría llegar a tenerse que suspender el tratamiento hasta que
cure o incluso tener que recibir cirugía para solucionar el problema.

Con la firma del presente documento, reconozco haber sido informado de


los riesgos personales inherentes a mi caso y también que me han sido
aclaradas las dudas que se me han presentado al escuchar y leer la
información específica recibida.

Sé que puedo negarme al procedimiento y que siempre puedo retratarme


de la decisión que ahora tome.
A todo esto, libremente (si o no)…………… DOY MI CONSENTIMIENTO a recibir
dichas actuaciones terapéuticas asumiendo que pese a estar
dirigidas a mejorar mi condición física, pudieran excepcionalmente tener
consecuencias no deseadas sobre la misma. Con las siguientes
imitaciones…...............................................................................................................
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………….................……

LUGAR Y FECHA…………………….., …… de………………………………. de 20.……

FIRMAS:

El cliente
Sr./a

El profesional que informa


Sr./a

El representante legal del cliente (si procede)


Sr./a

Testigo (si procede)


Sr./a