Vía aérea en trauma maxilofacial il f i l

Mauricio Mira Correa
Anestesiología y Reanimación Universidad de Antioquia Medellín Colombia

anestesiaudea.googlepages.com

Contenido
Epidemiología Mecanismos de trauma Tipos de lesiones Evaluación inicial Algoritmo de la vía aérea Medidas básicas y avanzadas Alternativas en el manejo de la vía aérea

Epidemiología

Frecuente en politraumatizados 22% en victimas de accidentes de tránsito 35% de los pacientes estables deterioro Mortalidad 0,75% % Lesión laringotraqueal Urgencias 0 5% 0,5% Autopsias 2,8%

Epidemiología
Manejo de la vía aérea de emergencia Servicio de urgencias 4% ( 2-37% ) 2Centros de trauma 24,5% ( 9-28% ) 9MORTALIDAD 41% Intubación fallida de 0 5% 0,5%.

J Trauma 2003;55:162-79

Epidemiología
Lesiones asociadas
Trauma en extremidades 23% TEC 22% Trauma torácico 8% Trauma cervical 6%

Trauma maxilofacial
Accidentes de tránsito

Trauma contuso

Deportes de contacto Altercados Alt d

Trauma penetrante

Trauma maxilofacial
Lesiones de alta energía Traumas asociados 81% ( huesos resistentes ) Mortalidad de 12% por lesiones asociadas

Trauma maxilofacial
Tipos de fracturas: Mandíbula cuerpo 1-2 molar (Andy-Gump) 1(Andyrama y cóndilo bilateral=desfavorable

Obstrucción de la vía aérea probable Ob ió d l í é b bl Desplazamiento del segmento lesionado Lengua y tejidos periglóticos

Trauma maxilofacial
Fracturas del maxilar

Variedad de combinaciones Fx. Panfacial LEFORT II-III IIConsiderar Fx. base de cráneo Fx

Trauma maxilofacial
Importancia de las fracturas y edema de tejidos blandos p j -Fractura mandibular: en paciente con TEC o depresión mandibular Fractura conminuta alta energía Pobre soporte lingual. Edema y hemorragia. -Fracturas faciales: faciales: zona media desplazadas -Combinación: alto riesgo de obstrucción Combinación:
Injury, Int. J. Care Injured 2005;36:875-96 Anesthesiology Clin 2007;25:1-11

Trauma maxilofacial
Edema de tejidos blandos severo: Ocurre usualmente en trauma panfacial Pacientes anticoagulados o con coagulopatías Edema de cuello asociado Puede desarrollarse en horas

Injury, Int. J. Care Injured 2005;36:875-96 Anesthesiology Clin 2007;25:1-11

Trauma maxilofacial
Cuello: -Sitio olvidado ( collar de Filadelfia ) -Requiere evaluación regular -Edema influencia en el diámetro de la vía aérea -Fractura de la laringe -Accidente de tránsito estrangulación deportes de contacto

Injury, Int. J. Care Injured 2005;36:875-96 Anesthesiology Clin 2007;25:1-11

Evaluación inicial en urgencias
ATLS y región maxilofacial:
Objetivos: 1. Evaluación y manejo de la vía aérea 2. Control de la hemorragia Revisión primaria: A B C D Obstrucción y hemorragia presentación inicial sutil. • Alto índice de sospecha • Frecuentes evaluaciones
Injury, Int. J. Care Injured 2005;36:875-96 Anesthesiology Clin 2007;25:1-11

Evaluación inicial en urgencias
Evaluación de la vía aérea con control cervical: Interrogatorio acerca del accidente. Inspección directa de la boca y orofaringe. Hematoma retrofaringeo. Estabilización manual en línea o collar.

Injury, Int. J. Care Injured 2005;36:875-96 Anesthesiology Clin 2007;25:1-11

Evaluación inicial en urgencias
Evaluación de la vía aérea con control cervical: Causas de obstrucción de la vía aérea Cuerpos extraños TEC Sangre y secreciones Depresores d l D del Desplazamiento de f fragmentos óseos SNC Edema de tejidos blandos Trauma en cuello Signos tempranos de obstrucción g p
Injury, Int. J. Care Injured 2005;36:875-96 Anesthesiology Clin 2007;25:1-11

ausentes

Evaluación inicial en urgencias

Posición sentado Náusea Obstrucción de la vía aérea Hemorragia
‘‘Proper immobilisation is achieved Proper with the patient in the neutral position, i.e. supine, without rotating or bending the spinal column’’ column
Injury, Int. J. Care Injured 2005;36:875-96 Anesthesiology Clin 2007;25:1-11

Evaluación inicial en urgencias
Posición sentado: Permitir en ocasiones de acuerdo al mecanismo del trauma Decisión basado en riesgo/beneficio Soporte para minimizar la carga axial. No forzar al paciente a adoptar una posición que no tolere
Injury, Int. J. Care Injured 2005;36:875-96 Anesthesiology Clin 2007;25:1-11

Evaluación inicial en urgencias
Trauma facial significativo y el paciente no puede sentarse 1. ¿Es necesario asegurar la vía aérea? 2. ¿Que tan urgente es el aseguramiento de la vía aérea? Q ?

Injury, Int. J. Care Injured 2005;36:875-96 Anesthesiology Clin 2007;25:1-11

Trauma maxilofacial
Manejo inicial Vía aérea

Medidas básicas de permeabilización y definición de ITE.

Manejo de la vía aérea
Oxigenación. g Control espontáneo de la vía aérea puede perderse En traumas severos anestesiólogo experimentado Vía aérea quirúrgica Técnicas: Succión Elevación del mentón Tracción mandibular

Cánulas oro o nasofaringeas Sutura de la lengua Máscara laringea

Injury, Int. J. Care Injured 2005;36:875-96 Anesthesiology Clin 2007;25:1-11

Medidas básicas
Succión: Succión cánula de Yankauer Precaución con la inducción de vómito Elevación del mentón y tracción mandibular: Estabilización manual en línea Mantenimiento de dirección de las f fracturas Sutura de la lengua Reducción manual de fracturas

Injury, Int. J. Care Injured 2005;36:875-96 Anesthesiology Clin 2007;25:1-11

Medidas básicas
Vómito después de trauma facial: p TEC o depresores del sistema nervioso central Ingesta de comidas reciente Deglución de sangre Retraso de cirugía >24 horas no elimina el riesgo Mortalidad broncoaspiración: 5-25% % Signos: solicitud para sentarse

Injury, Int. J. Care Injured 2005;36:875-96 Anesthesiology Clin 2007;25:1-11

Medidas básicas
Vómito después de trauma facial: p

- Reducción del riesgo de broncoaspiración
Sondas naso u orogástrica Medicamentos Posición decúbito lateral Si ocurre regurgitación: Trendelemburg y succión. medida más efectiva

Injury, Int. J. Care Injured 2005;36:875-96 Anesthesiology Clin 2007;25:1-11

Indicaciones de intubación de emergencia i
Hipoventilación. Hipoxemia severa. Escala de coma de Glasgow < 8 Paro cardiorrespiratorio. Shock hemorrágico severo. S Obstrucción de la vía aérea.

Trauma maxilofacial
Casos severos pueden presentar obstrucción de la vía aérea y necesidad frecuente de intubación de emergencia. Recomendación nivel I

J Trauma 2003;55:162-79

Trauma maxilofacial
Obstrucción

Hipoxemia. Hi i

Broncoaspiración Traumas asociados

Recomendación nivel I

J Trauma 2003;55:162-79

Algoritmo de la vía aérea modificado para trauma difi d
1. Evaluación A. Difícil ventilación B. Difícil intubación C. Dificultad en la cooperación del paciente D. Difícil traqueostomía f 2. 2 Suplemento de oxígeno

William C. Wilson MD ASA Newsletter Nov 2005

Algoritmo de la vía aérea modificado para trauma difi d
3. Estrategias p g para el manejo j A.
Intubación despierto
Vs

Intubación bajo anestesia

B.

Técnicas no i Té i invasivas i

Vs V

Técnicas i Té i invasivas i

C.

Ventilación espontánea

Vs

Abolición de la ventilación

William C. Wilson MD ASA Newsletter Nov 2005

Intubación difícil
Reconocida No reconocida

Intubación despierto Acceso no invasivo Exitoso Fallido Más probable Considerar otras opciones Acceso invasivo

Intentos de ITE bajo anestesia

Cancelar

Acceso invasivo William C. Wilson MD ASA Newsletter Nov 2005

Intubación bajo inducción anestésica
Intento inicial exitoso Intento inicial NO exitoso
CONSIDERAR 1.Llamar por ayuda 2.Mantener ventilación espontánea

Ventilación con máscara facial adecuada Vía aérea no emergente g
Ventilación adecuada, no ITE Alternativas para intubar

Ventilación con máscara facial no adecuada Máscara laringea g
Adecuada

3.Despertar 3 Despertar el paciente

Inadecuada o no factible Vía aérea emergente No ventilación/no ITE Llamar ayuda
VJTT Broncoscopio rígido

Ventilación inadecuada

ITE exitosa

Múltiples intentos fallidos Vía aérea invasiva Otras opciones

Exitosa Despertar el paciente

Fallida VA invasiva emergente

William C. Wilson MD ASA Newsletter Nov 2005

Caso clínico
1. Paciente de 28 años con herida por arma de fuego de p g carga múltiple en cara. - Sin obstrucción de la vía aérea - Se encuentra bajo efectos de depresores del SNC. - Variables hemodinámicas estables. - Saturando > 90% Vía aérea urgente

Caso clínico
Plan A: laringoscopia directa bajo anestesia g g p j general Plan B: traqueostomía quirúrgica Plan de emergencia: cricotiroidotomía percutánea

Algoritmo en trauma maxilofacial
No Emergente N E t Despejar vía aérea y permeable Emergente E t Intentar despejar vía aérea

Vía aérea difícil ITE despierto FOB si es posible

Sin predictores vía aérea difícil

No es posible VA permeable p

Inducción con ventilación Posible espontánea ventilación con máscara difícil Continuar algoritmo ASA Vía aérea quirúrgica

William C. Wilson MD ASA Newsletter Nov 2005

Estudio retrospectivo Atención en centro de trauma entre 1992 y 2004 At ió t d t t 16465 pacientes con trauma facial, cuello o TEC. TEC
J Oral Maxillofac Surg 2006;64:203-214

Incidencia
37 pacientes con lesión laringea p g 27 incluidos en el análisis

26 trauma maxilofacial

Causas: 1. Accidentes de tránsito 37% 2. Deporte 14,8% 3. Arma de f fuego 11.1% % 4. Agresión 7,4% 5. 5 Caídas 7 4% 7,4% 6. Bicicleta 7,4%

Contuso 85% Penetrante 15%

J Oral Maxillofac Surg 2006;64:203-214

Presentación clínica
Estadio 1: Síntomas < vía aérea
Cambios en la voz Hematomas menores Laceraciones menores Ausencia de fracturas
Edema/hematoma Fractura no desplazada No exposición de cartílago Edema masivo Laceración mucosa Exposición de cartílago Inmovilidad de cuerdas

Estadio 2:

Cambios en la voz Compromiso de la vía aérea Enfisema subcutáneo

Estadio 3:

Compromiso de la vía aérea Cambios en la voz Enfisema subcutáneo Fractura laringea p p g palpable

J Oral Maxillofac Surg 2006;64:203-214

Presentación clínica
Estadio 4: Compromiso de la vía aérea p
Fractura laringea palpable Enfisema subcutáneo Cambios de la voz

Edema masivo Laceración mucosa Exposición de cartílago Inmovilidad de cuerdas Fracturas múltiples desplazadas Inestabilidad esquelética

J Oral Maxillofac Surg 2006;64:203-214

Opciones de manejo
Permeabilización despierto vs. sedado: p Explicación del procedimiento es suficiente. Bloqueos de la vía aérea

Riesgo de broncoaspiración

Opciones de manejo

Laringoscopia directa: g Considerar laringoscopios fibrópticos Valva recta ofrece mejores condiciones. condiciones

Opciones de manejo

Traqueostomía despierto con anestesia local: Elección si acceso supraglótico se contraindique Acceso supraglótico riesgoso.

Realización en posición sentada.

Opciones de manejo
Cricotiroidotomía percutánea p dilatación: p por Vía aérea inmediata. Ventilación jet transtraqueal por aguja: Oxigenación en vía aérea inmediata. Barotrauma

Opciones de manejo
Intubación fibróptica: Posición sentada

Facilita procedimiento Distorsión anatómica

Opciones de manejo
Intubación retrógrada: g Procedimiento electivo Estómago vacío Recuperación de la guía en orofaringe ( Fractura base del cráneo )

Opciones de manejo
Intubación submentoniana: En casos de no requerir ventilación prolongada.

Anaesthesia 2002;57:1195-1212

Caso clínico
2. Paciente de 35 años pescador remitido de Tarazá. p Herida por objeto cortopunzante (arpón)

Caso clínico
Vía aérea permeable SatO2 >90% p Variables hemodinámicas estables No es posible la apertura oral Plan A: Laringoscopia directa ( inducción anestésica ) Plan B: Traqueostomía con anestesia local Plan de emergencia: Cricotiroidotomía

Vía aérea urgente

Manejo postoperatorio
Traslado a UCI hasta reducción de edema Extubación con equipo experimentado Planes de manejo en extubación no programada

William C Wil Willi C. Wilson MD ASA N Newsletter N 2005 l tt Nov CHEST 2007;131:608-620

Conclusiones
Anticipación de la pérdida en la permeabilidad de la vía aérea.

No existen opciones de no intubación en trauma

Conclusiones

El acceso quirúrgico es una alternativa que debe considerarse desde el momento que se decide asegurar la vía aérea. g

anestesiaudea.googlepages.com