Monitorización de la Presión Arterial

Catalina María Martínez Ochoa C t li M í M tí O h Residente de Anestesia Universidad d A ti U i id d de Antioquia i Medellín Colombia
anestesiaudea.googlepages.com

Contenido
• Historia • G Generalidades lid d • Monitorización no invasiva: Palpación Auscultación Oscilometría Fotopletismografía Tonometría • Monitorización invasiva • Conclusiones

Monitorización de la Presión Arterial

Historia
• 2698 A.C Descripción del pulso arterial y sus variaciones. • 1711 Steven Hales Primera medida cuantitativa directa de la presión arterial. • 1828 Jean Leonard Poiseuille Uso de hemodinamómetro.

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Principles and Practice of Intensive Care Monitoring. Martin Tobin. Cap 39, 1997

Historia
• 1875 Etienne Marey Transmisión esfigmográfica. Bases método oscilométrico. • 1896 Riva-Rocci Primer esfigmomanómetro aceptado clínicamente. • 1901 Von Recklinghausen ancho del maguito • 1905 Nikolai Korotkoff Método auscultatorio de PAS y PAD en la arteria braquial braquial.

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Principles and Practice of Intensive Care Monitoring. Martin Tobin. Cap 39, 1997

Generalidades
PA es variable: • Con todos los métodos • Con el ciclo respiratorio respiratorio. • PAS 4mmHg y PAD 2-3mmHg.

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• Influenciada por factores externos. extremidades. • Diferencia entre las extremidades • PAS aumenta en partes distales.
Arch Intern Med 1996;156:2005-2008

Generalidades

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Continuo No Invasivo Intermitente

Invasivo

Continuo C ti

Monitorización no invasiva

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• • • •

Medidas indirectas. Dependen del flujo sanguíneo. p j g Menos complicaciones. Detectan cambio tardíos. Se diferencian en el método usado para detectar el retorno de la transmisión del pulso arterial.

Palpación

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Palpación
• Primer método usado para medir

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la PA cualitativamente. • Cuando otros métodos fallan. •Subestima PAS 30 mmHg. •Solo para determinar PAS S l d t i PAS. •Requiere sensibilidad táctil y experiencia. • Aplicable

Principles and Practice of Intensive Care Monitoring. Martin Tobin. Cap 39, 1997 Clinical Monitoring. Lake Karol L. Cap 6 y 13. 2001.

Auscultación

Monitorización de la Monitoria de la Presión Arterial

Auscultación

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• Basada auscultación de los sonidos de Korotkoff Korotkoff. • PAS y PAD. • En algunos estados fisiopatológicos la fase V no existe. • P Pseudohipertensión en ancianos. d hi t ió i • Desinflado no debe ser mayor de 2mmHg /latido. • Tamaño del brazalete.

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Auscultación
Ventajas: • Té i y equipos. Técnica i Desventajas: j • No útil en ambientes ruidosos. • Variación entre observadores. • Errores mecánicos. •V i i Variaciones con l la presión intra-arterial. • No confiable en hipotensión y niños.
Nivel sonido Presión Presión Maguito Presión sistólica

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Presión diastólica

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Auscultación

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Errores en la toma de la presión arterial por Auscultación Equipo Inadecuado • Brazalete pequeño para el tamaño del brazo • Manómetro aneroide descalibrado Error en la lectura • Brazalete no centrado sobre la arteria braquial • Error en los valores Confusión sobre el uso de la fase IV de Korotkoff para PAD • Variaciones debido a arritmias • No posición del bra o a ni el del cora ón brazo nivel corazón • Rápido desinflado del brazalete

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Oscilometría

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Oscilometría

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• Marey en 1875. • Dinamap® 1976. • Medida de las pulsaciones en el manguito ocluido. • Monitores de la PANI. PANI • Punto de máxima oscilaciones corresponde más a l PAM d á la PAM.

Principles and Practice of Intensive Care Monitoring. Martin Tobin. Cap 39, 1997 Clinical Monitoring. Lake Karol L. Cap 6 y 13. 2001. Miller Anestesia. Ed 6. Cap 32, 2005

Oscilometría
PAS PAM PAD

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Oscilometría
Dispositivos p Automáticos:
• Muy empleados empleados. • Valores de PAD, PAS y PAM. PAM • Se basan en algoritmos. • Manos libres.

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Oscilometría

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Movimientos artificiales que pueden interferir: • • • • Temblor Fricción de la i l F i ió d l piel Transporte Arritmias A it i

Miller Anestesia. Ed 6. Cap 32, 2005

Oscilometría
Complicaciones:
• • • • • • • • Raras Dolor Petequias y equimosis Edema en extremidades Congestión venosa Tromboflebitis Neuropatía periférica Síndrome compartimental

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Fotopletismografía
• • • • •

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Diseñado Penaz 1973 1973. Mide PA en el dedo. Pinzado volumen arterial. Pi d l t i l Factores que impiden utilización. Espasmo de las arterias impide medición 5%. • Complicaciones: vaso espasmo y parestesias. parestesias
Blood Pressure Monitoring 2003, 8:31–36 Miller Anestesia. Ed 6. Cap 32, 2005

Fotopletismografía

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Blood Pressure Monitoring 2003, 8:31–36 Miller Anestesia. Ed 6. Cap 32, 2005

Tonometría
• Capta los cambios en la p elasticidad arterial de forma continua. • Arterias superficiales. • Limitada capacidad de responder a cambios rápidos y transitorios de p la presión arterial.

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Tonometría
Ventajas: j • Continua • No doloroso • No invasiva Desventajas: • Costoso • Inexacto con el movimiento

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Monitorización invasiva

Monitoria de la Monitorización de la Presión Arterial Presión Arterial

Monitorización invasiva

Monitoria de la Monitorización de la Presión Arterial Presión Arterial

• Estándar de oro. • Cateterismo intra-arterial intra arterial • Varias utilidades utilidades.

Monitorización Invasiva
Infusor presión Solución salina Transductor

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Monitor

Calibrador C lib d Presión Conector

Indicaciones

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1. Incapacidad para obtener mediciones no invasivas de la PA PA. 2. Necesidad de Monitoreo latido a latido: • Enfermedad concomitante. • Cambios hemodinámicos súbitos o grandes durante la cirugía cirugía. • Manipulación farmacológica o mecánica del sistema cardiovascular. 3. Necesidad de sangrar al paciente en múltiples ocasiones. ocasiones
Anesthesiology Clin 24 (2006) 717- 735 Kaplan’s Cardiac Anestesia. 5ta Ed, Cap 14, 2006

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Monitoreo Automático en Preclámpticas debe ser usado con precaución.

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Crit Care. 2006;10(2):R64.

• 54 pacientes p • IMC >25 p • PANI es inadecuada en pacientes con sobrepeso críticamente enfermos. • Oscilometría subestima la PA. • Cuando decisiones terapéuticas son necesarias la PAI debe ser preferida.

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Radial artery pressure monitoring underestimates central arterial pressure during vasopressor therapy in critically ill surgical patients iti ll i l ti t
Crit Care Med 1998, 26:1646-1649.

• 14 pacientes sépticos con norepinefrina >5mgc/min.
Femoral PAS PAD PAM 143 ± 8.9mm Hg 60 ± 2.8mm Hg g 81 ± 2.5mm Hg Radial 86 ± 4.5mm Hg 55 ± 1.9mm Hg g 66 ± 2.2mm Hg

Pacientes que requieren altas dosis de q q vasopresores, la arteria femoral debe ser preferida.

Contraindicaciones Relativas

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• • • • • •

Coagulopatia C l i Trastornos Vaso-oclusivos Consideraciones quirúrgicas Enfermedad Vascular Periférica Infección Anomalías vasculares locales.
Kaplan’s Cardiac Anestesia. 5ta ed, Cap 14, 2006

Fisiología de la Onda de Pulso de la Presión Arterial
FASE II Componente Desplazamiento volumen

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FASE I Componente Inotrópico

Cierre válvula aórtica

PRESIÓN

FLUJO

Oblauk Davoric G. Hemodynamic Monitoring. Second Edition, Cap 6, 7. 1995

Cambios en la Morfología de la Onda de Presión Arterial

Monitorización de la Presión Arterial

Selección del Sitio de Cateterización

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Condiciones ideales: Circulación colateral Fácil acceso No coágulos Cómodo Reproducción de la Onda PA central. • Sitios más frecuentes

Selección del Sitio de Cateterización
RADIAL Fácil acceso, bajo riesgo de isquemia y lesión nerviosa, poca incomodidad para el paciente. Fácil acceso, riesgo de isquemia bajo y poca incomodidad para el paciente Accesible Precisión por localización y tamaño. Fácil palpación Accesible, precisa, facil palpación Fácil acceso, mínima incomodidad, riesgo bajo de isquemia

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Contraindicada en paciente con pobre circulación en la mano. Exacerbación sind tunel del carpo. Técnicamente mas difícil para la canalización, canalización riesgo mayor de lesión del N.,Contraindicada varios intentos en la a. radial ipsilateral Consecuencias de trombosis severas, incremento l ió N i i t lesión Nerviosa, i ó d incómoda Menos accesible, cambia con la posición. Riesgo de embolización cerebral. Riesgo de sección , sangrado, lesión Nerviosa, contaminación Ausente 12%, anatomía variable, PAS elevada.

ULNAR

BRAQUIAL AXILAR

FEMORAL DORSAL DEL PIE

Técnicas de Inserción
Cateterización Directa Transfixión Técnica de Seldinger Técnica asistida por Doppler Método i tid Mét d asistido por ultrasonido de dos dimensiones. di i • Quirúrgica. • • • • •

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Kaplan’s Cardiac Anestesia. 5ta ed, Cap 14, 2006

Línea Radial

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Complicaciones
Aumento de Riesgo: • • • • • • Canulación prolongada Vasculopatía previa Circulación extracorpórea Uso de Vasopresores Mujeres Múltiples intentos

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Complicaciones
• • • • • • • •

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Mala interpretación y mal uso del equipo Infección Sangrado Raras Trombosis e isquemia distal < 5% Necrosis de la piel Embolización Hematoma y daño neurológico Complicaciones Vasculares Tardías

Complicaciones

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• • • •

2.3/1000 x día. Colonización 2 20 dí C l i ió 2días: 6 2% 6.2% Catéter teflón o poliuretano. No N recomendaciones cambio. d i bi

Técnica de inserción aséptica y desinfección del sitio de punción

Complicaciones

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• 1978- 2001 • 78 estudios • Incluyo 19.617 cateterizaciones arteriales, 3.899 femorales y 1 989 axilares. 3 899 f l 1.989 il • Complicaciones mayores <1% .

Complicaciones
Complications Following artery cannulation

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Radial

Femoral

Axilar

La Cateterización Arterial es un procedimiento seguro
Crit Care. 2002 Jun;6(3):199-204.

Variación en la Presión Sistólica

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Medida dinámica volumen intravascular

Variación en la Presión Sistólica
Guía para interpretar los valores de VPS VPS/ ∆ abajo <5 mmhg 5- 10 mmhg >10 mmhg

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interpretación Clínica Hipervolemia, especialmente si ∆ arriba Normovolemia, si hipotensión puede ser seguro dar terapia con líquidos hipovolemia

Tener en Cuenta: - Parámetros ventilatorios - Arritmias - PEEP - Cambios en la pared torácica y en la compliance pulmonar

∆ Superior ∆ Inferior

Variación en la Presión Sistólica

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Predicting Fl id Responsi eness in ICU Patients* Fluid Responsiveness Patients*: A Critical Analysis of the Evidence
Chest 2002; 121 (6): 2000- 2008

• 12 Estudio Est dio • 334 pacientes • Parámetros dinámicos deben ser preferidos a los estáticos en pacientes UCI.

Conclusión

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