-.

--'+:;

to !a truIe dotlogia p riv in d orI aniza r ea Si .fanc!i o nur ea comisiei de evaluare a persoanelor adulte cu ltuntlicctlt

-:

.

.-,,

::: :.i '-.-: .r , .: -: - j:.;"'."1 :: .. : ' .
.---

+I:r.

. A ngXA 6
.r

PRIMARIA

(modelcadru)
l)ataevaluirii:.......... .....:.....r.....

nchctei sociale: stabilireastatutului$i al contextuluisocial in carepersoanatrdieqte.

I. PERSOANAEVALUATA
Adtesa:Str'..,......................'.... cod pogtal

Sfudii:trfXr6'[primare,fl.girnnaziale,trmedii,:..n*up",iou," eliberat .--'-"..... de: ni.',..,.................., Seria C.N./C,P.its.L/C.I.: ....:,..,...,, ..........,nalabilit'ate: I ... .......... "......i la clata (lNI': l-_ i-'i-*l-jj_*|j.j-ljj-j_j,religia '-.,1 . ZNNNNNC; SAALLZ

"",.""""-';

.,din....''.''-"--'.'.-'-.-.:i.grad.....'.'.""'"'. Certificatdeincadrareingraddehandicap(alterior)nr. revizuire..:..-.-......'-cbrtificatului:datCde vatabiiitatea ....-........ codhandicap ' \'.',:,

ilvdduv'dehdata.r..... trc6s6torit, Stareacivild: flnecdsatorit, idesplrtitin tapt, . Copii: Jdallnu(dacdda,completatitabeluldemaijos):"

fldivorlatdeladata

:r"

...'"...'.. / larnilie curant(nurneqiprenume) i,,!cCic
:' rifgsi

i,*ie;bn

.REPREZENTANT LEGAL 1' AUTONOMIA STATUTUL SI FUNCTIONAL PERSOANEI: AL ncnwrAry ztLNtcE lgiena corporali: Fdrdajutor. Utilizareamijloacelorde comunicare Necesitd ajutorpa(ial Depinde aftii de Singurd.integraf Seryireqi hrinire: Singurd.integraf Incontinenfd ocazionard imbricaUdezbricat: Autonomd .parfial . Dispozitive utitizate deptasare: ta Fi.aftele Singuri.pa(iaf " permanent Mobilizarea: Singurd.pa(ial . Dependentde aftd persoand .rddispozitive.baston . Necesitiingrijire rajutor . Dispozitive interiorultocuinfei in Necesitd'ajutor lmobilizat pat la Dispozitivein exteriorullocuinlel Singuri. dispozitive Cu . Necesitd ajutor .integral Necesitd ajutor/ingrijire .padial .cadru _ cadru .II.sc€lun rulant . Necesitdajutor Depinde alfii(telefon/alarm6/soneria) de 2 I .

..... illod dc rcnlizarea instructiunilor: isi poarc aduccamintegiindeplinio secvenlAde (o instrucfiuni listddecurmpf.'ITi TI I NSTRUM ENTALE : l'repararea hranei / Hrlnirea: Singurd Necesitiajutor Depindede allii la preparare Iaservire Singur6 Laactivitiili ugoaresedescurcd Esteincapabild (curdfeniecamerd.... etc.................) if i poatcaducearninte qi le poateindeplinimai t6rziu(un mesajde la locul de instructiunile I)oa{c ttt'ttta instrucliune o sinrplS carepoatefi indeplinit6atuncigi in acelloc .....rdturi etc...vizioneaz6TV citeqte... antrenat 3..... Nu poate/Este indiferentd 4......partial $tie Necesitdajutor Esteincapabild Singurd Necesitdajutor Depindedealfii r\ctivit5{i gospodireqti : Ccstionrrea propriilorvenituri: El'cctuarea cumplrlturi: de Conf'ormarea la recomandi rile medicale: Singuri Necpsitii dozareqi pregdtire Depindede allii Utilizare mijloace de transport: Singuri Numai insotiti Participarea Ia activitfl{i pe timp liber: (ascult6radio....erc..........) Activitili rcalizate: r.\........spdlathaine"vase........ spontan 2..4CTI }.. ) total .

Afectatlparfial.A[-UlatttlA Acuitatevizuall: AcuitatevizualScompletd Distinge tbte..'tri: I adecvatS.esteinlelesdoarde cei careiJ cunoscbine de Se fbloseqte gesturiatuncicdndvrea sdcomunice cu Nu r[spundecdndi sevorbeqte..in spa{iu . Afectatd in totalitate 0rientarea: I\{emoria: Problemecomportamentale: se evaluatd rineqtesingurd Persoana fizicat{6 deallii Agresiune Acfiuni exagerate Distrugeobiecte de Arenevoie multdatenlie totalitate Afectatdin SOCIALA tII..PSI*{OAFECTTVALPERSOANEI: SENZORTAL$I s"['AT'. excepliapropriului sig nume frdrdprobleme Dezorientare: .i inteligibil. n nraqinidespilat' I radio fl aragaz. altesiruagii Aplcurenti:D Oonditii de locuit: luminozitate:f} adecvata" El neadecvati' urniditate: Eladecvati.a maqinldegltit. n-l apartamentlabloc.. D lctcrizor.obiectede dimensiunimari Cecitaterelativd(sepoateorienta. fl]culemne/cdrbuni.intimp . da. lipsaclariti$i qi a fluenfei(aretendinfade a sebdlbAi)dar un firloseqte limbaj carepoatefi infeles Diticultdti in vorbire. il Il [lduq. I igrasie' IgicnI: l)ct.] situatininterior/ilinexterlor' Dcucombustibillichid- centrald.carnefe. Situatdla: din: Seconrpune f} nr. iEl.foloseqte limbaj carepoatefi inteles: VcrrbeEte infbrrnafii exacte tjnele diticultali in vorbire.ire: E ffird. ftr gaze' rece/D cald6.. t.: bucdtarie. . inclfz. personali... E wc: ..evita obstacole) (vedenumai umbreqi lumini) Cecitateabsolutd Comunicarea: capabilsi ofcrc un bine. fl asPirator.etc') Situaliajuridici a locuinfei(proprietate f} acces\ft.iTtJLt]I 2.. [1 parter. [J 1etaj. EVALUARE [J altesituagii' A.fagddealtepersoane P[strat5.fl baie.ocuin([: n cas6. 13 iiigider. f] neadecvatd..

.'j. tr activitalidemenaj..'.Concluzii privind riscul ambiental: cucopii. il fiu/fiici'' il rud6"rela1iaderudenie"""""""' 'altePersoane """"""' I.l... relaliile cu. l'cletbnacasi ""'' servlctu"""""\""" fax """""" tr relatiideintrajutorare in fn deplasare exterior .tldrisc de neglijare: Dinu trda (daca spccitica[i: da.. """""' .''. Releadefamilie: !triieqtesingur. D bune. tr da: fl cubani. care asiguri spriiin't Aten$e!!! va fi menfionati persoana/persoanere evaluatei persoanei ... B.I .. E dependentadealcool' I nu.... exisldriscdeabuzare: Dnu Eda (tlac[da...specifica{i:"""""" B care locuiesccu persoanaevaluatd percoanele Informa(ii relevantedespre telefon). ttnu dinlre persounelec:ucare locuie$teeste: D bolnavd. il cu Probleme ...... trcuso1/so1ie.. tr cudizabilitSli/handicap... adresa' gradderudenie' (nume9iprenume.' I re ('alitatea: tri sot/sofie.trculqidatanaEterii. exi.. esleaittlul deJamilie: E cumancare. tr cualterude../amiliasunl: O fErnrelatii .t """"""""""'' \ qilsau ingrijirea D Numg DE PERsoArvA coNTAcr lN cAz DE URGENTA Prenume ""'. E cualtepersoane.. ...

..... ....... . qi Bunuri mobile imobile in aflate posesie: C....'..1 . indernniza[ie pentrupersoand handicap cu pensiedeuffna$ .'.. . . .. " - CONCLUZII SI RECOMNNDARI: /isisie sociai: nt i.. ...V.iar unde nu este cazul..j:.ai ' Otbrtalocaladeser.....!:!ar.:. ./ alocafie statpentrucopii de altevenituri ..../ ....i " Venit lunar propriu..'." .....EVALUAREASITUATIEIECONOMICE: . .. .....REZULTATELE EVALUARTT' Tratarnentulgi ingrijirea socio-medicali.... .......a!1:. ..'....'.../ \/ { \/ pensie'pentruagricultori pensieI..'.... . .. se de . sevorprec Nevoile 2.....D.e t c .O.. [nu Dacdnu..t1..viciipoat€acoperiurmatoarelenevoiidentificatei 1.1.. traseazi linie): . . .R.:... . reprezentat (inscrie{i 3umeleacolo undeestecazul...... .... sepotrealizaladomiciliul persoanei: [da..../ pensiede asigurdri socialede stat . ...:'.... 2 ...ir...

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful