RAPPORT FRANÇAIS EVOLUTION DE LA NAISSANCE EN FRANCE

Comme dans un grand nombre de pays occidentaux, la naissance en France a connu des bouleversements massifs depuis les années 1950. Alors que juste après la guerre, près de la moitié des accouchements se déroulaient encore à domicile, dès les années 60, elles se sont massivement déportées vers les établissements hospitaliers, de sorte qu’aujourd’hui, moins d’1% des naissances se déroulent ailleurs qu’à l’hôpital. Cependant, la « médicalisation » – c’est-à-dire l’utilisation de technologies et l’intervention active des professionnels dans le déroulement de l’accouchement – n’a pas immédiatement suivi. Bien sûr, cette hospitalisation de la naissance a eu des effets : elle a conduit à une immobilisation des femmes, à l’adoption généralisée de la position gynécologique, à une certaine disciplinarisation des femmes au travers des techniques d’accouchement sans douleur. Mais l’utilisation d’instruments, de produits et de « gestes » systématisés s’est surtout développée à partir du milieu des années 1980.

LA GROSSESSE
Cette médicalisation de la naissance s’est accompagnée d’une intensification du suivi de la grossesse comme on le voit sur le graphique suivant :
nombre de visites par grossesse
%
100

répartition des grossesse en pourcentage

16,2 90 80 70 60 12,6 50 40 30 20 10 3,8 0 1981 45,3 46,2 43,8 26,3 28 25 28,4

plus de 10 de 8 à 9 7 de 4 à 6 de 0 à 3

41,1 17,2 19,1 18,6

8,5 1 1995

8,7 1 1998

8,1 1 2003

Alors que 45% des femmes avaient 6 visites prénatales ou moins en 1981, en 2003, elles étaient 72% à « bénéficier » de 8 consultations ou plus durant leur grossesse. Notons que ce système était en place dès les années 90 et n’a pas substanciellement évolué depuis. Les examens pendant la grossesse se sont aussi beaucoup développés et tout particulièrement l’échographie.

1

NOMBRE D'ECHOGRAPHIES PAR GROSSESSE
%
100 13,1 15,9 18,7

21,5

répartition des femmes en pourcentage

80

14,7

32,6 35,2 60 26,4 35,5

6 ou plus 4 ou 5 3 2 1

40 27,6 41,9 42,4 20 18,2 40,4

0

8,2

1,4

3 1998

0,7

0 1981 1995 0,3

2,1 0,4 2003

0,5

Là aussi, le suivi actuel date des années 90. On note cependant une tendance persistante à l’augmentation de ce type d’examen, puisque la proportion de femmes ayant 4 ou plus échographies pendant sa grossesse est passée de 48,5% à 57%.

LES INTERVENTIONS LORS DE L’ACCOUCHEMENT
Les statistiques à grande échelle disponibles ne permettent pas de suivre dans le détail la montée de l’interventionnisme médical. D’autres éléments permettent néanmoins de la dater : l’introduction du monitoring continu date des années 1980 et celle de l’analgésie péridurale des années 1985 ; ces pratiques se sont très rapidement généralisées. Première forme d’intervention sur l’accouchement, son déclenchement
Début du travail
%
100 6 10,4 20,5 80 70 60 50 83,6 40 30 20 10 0 1981 1995 1998 2003 71 70,5 67,8 20,3 19,7 8,5 9,2 12,5

Répartition des accouchements en pourcentage

90

césarienne av. travail déclenché Spontané

2

Aujourd’hui deux tiers des accouchements débuteraient sans intervention contre 83,6% dans en 1981. Il semble que le taux de déclenchement « visible » (car certaines manœuvres comme le décollement des membranes ne sont pas enregistrées) se soit stabilisé depuis une dizaine d’années autour de 20%. En revanche, les césariennes avant travail ont cru de près de 50% pendant la même période.

Extraction instrumentale et césarienne
Répartition par types d'accouchement

100 90 80 70

% de chaque type

60 50 40 30

77,8

70,4

70

68,7

voie basse non opératoire voie basse opératoire césarienne

14,1 20 10 0 1981 1995 11,4 10,8 15,5

12,5

11,1

17,5

20,2

1998

2003

Les accouchements par voie basse sans intervention instrumentale représentent là encore environ les deux tiers des naissances, 11% de moins qu’en 1981. On constate une relative stabilité de ce pourcentage depuis 1995 ; cependant en ce qui concerne les autres types d’accouchement, une tendance apparaît assez nettement : l’augmentation forte des césariennes passées en 8 ans de 15,5% à 20,2% (ce qui constitue un quasi-doublement depuis 1981), et la diminution sensible des extractions instrumentales (forceps, spatules, ventouses) qui sont revenues en 2003 à leur niveau de 1981.

3

%
70 63,6 60

Evolution du taux de césarienne en pourcentage

63,6

64,6

50

40

primipares multipares sans antécédent multipares avec antécédent
23,3

30

20

18,2

19,6

10 6,2 0 1995 1998 6,7

8,8

2003

Cette tendance à l’augmentation des césariennes est visible sur ce graphique : on note surtout une très forte augmentation des césariennes sur les primipares puisqu’on passe de 18,2% à 23,3% de 1995 à 2003 ; ce qui implique mécaniquement une poursuite de l’augmentation globale des césariennes sur plusieurs années : les femmes françaises ayant en moyenne autour de deux enfants, et compte tenu de la pratique qui consiste à césariser les deux tiers des femmes ayant un antécédent de césarienne, toute augmentation d’1% du taux de césariennes chez les primipares se traduit dans les années suivantes par une augmentation supplémentaire de 0,6%. L’épisiotomie A la différence de la césarienne, l’épisiotomie, autre geste pénalisant pour les femmes, semble amorcer une lente décrue. Notons que les grandes enquêtes périnatales nationales qui permettent d’établir les statisitiques présentées ici ne se sont pas intéressées à la question de l’épisiotomie qui était considéré comme un « non-problème » jusqu’à la période récente. Le graphique suivant est donc issu d’une étude réalisée à partir d’une base de données (AUDIPOG) qui permet de rassembler les données de maternités volontaires.

4

%
90 78,9

TAUX D'EPISIOTOMIE

80

77,2

72,7 70 58,4 54,5 48,3 41,5 39,8 33,2 30 31 46,8 Total primipares multipares 67,9 67,7 55,5

60
% d'accouchements

50 38,5

40

20

10

0 1994-1995 1996-1997 1998-1999 2000-2001 2002-2003

Formes d’analgésie La pratique de l’analgésie péridurale qui a commencé à croître dans les années 85 a continué à se développer dans les années suivantes :
Formes d'analgésie
2,4 100% 13,9 4,0 2,6

5,4 5,2

8,5

répartition des accouchements en pourcentage

90% 80% 70%

12,3

3,9

48,6 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 1981 1995 1998 2003 38,4 29,5 22,5 82,2 58 62,6

autres analgésies anesthésie générale rachianesthésie péridurale Aucune

Son développement – de 3,9% en 1981 à 48,6% en 1995 et 62,6% en 2003 – s’est accompagné d’une quasi-disparition de l’anesthésie générale. Notons dans les années

5

récentes, le développement de la rachianesthésie. En 2003, seuls 22,5% des accouchements se déroulaient sans analgésie.

LES « PERFORMANCES » DU SYSTEME
La question qui se pose à la vue de cette évolution massive est de savoir si elle s’accompagne d’une augmentation de la « performance » du système obstétrical. Notons d’abord que cette performance n’est évaluée généralement que par la considération d’indicateurs de mortalité et de morbidité. Jusqu’à présent aucune enquête d’envergure n’a permis d’envisager la question de la satisfaction et du vécu des femmes et des enfants, ni même l’impact à long terme sur leur santé des interventions obstétricales et néonatales. Tout se passe comme si le seul objectif pertinent pour l’ensemble du système était la prévention des événements dramatiques, ce qui, bien sûr, est un objectif à considérer mais qui ne devrait pas être le seul à être pris en compte, compte-tenu en particulier du fait que le lien entre les pratiques que nous venons de décrire et l’amélioration de la mortalité et de la mobidité est très loin d’être établi, voire même démenti, dans les pays fortement développés. Premier indicateur : l’état à la naissance mesuré par le score d’Apgar à 5mn
Répartition des scores d'AGPAR à 5 mn

100 90 80 70 60 % de nouveaux-nés dans chaque catégorie 50 40 30 20 10 0 1981 SCORE INFERIEUR OU EGAL A 7 1995 2003 10 de 8 à 9 de 5 à 7 inférieur à 5

1,6%

1,5%

1,1%

On constate une diminution dans les années récentes des scores inférieurs à égaux à 7. Le fait qu’il n’y ait pas de variation en 1981 et 1995 mériterait d’être interrogé, puisque nous avons vu que la plupart des technologies et pratiques en cours aujourd’hui étaient déjà présentes en 1995.

6

Deuxième indicateUr : la mortalité maternelle
Taux de décès maternels pour 100 000 naissances vivantes
18

16

14

12

10

8

6

4

2

0 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998

Elle semble avoir légèrement diminué depuis les années 1980 ; cependant s’agissant d’événements fort heureusement rares, ces variations ne sont pas très significatives. La question est de savoir comment situer les performances françaises en la matière. Il est très difficile de répondre, car il semble que le mode de recensement varie d’un pays à l’autre. Par ailleurs, les études comparatives disponibles semblent assez anciennes. Avec toutes ces précautions, il semble néanmoins que la France ne se situe pas dans le peloton de tête.
Morts maternelles pour 100000 naissances
16 14 12 10 8 6 4 2 0

14,5

11,2 9,5 7 7 7,1

5,6 4,5 4,3 4,6

6

5,5

6,2

2

88 -9 2

-9 4

3

3

4

94

4

94

94

9

4

87 -8

90 -

e

vè ge

e

k

e

e

90 -9

90 -

90 -

88

89

89

90

90

90

he

ne

as

ni

al

gn

em ar

nd

an d

qu

Fr an c

-B

pa

lg i

ya um e-

ag

la

ug

ic

Pa ys

le m

Be

an

Au

D

Pays et période observée

7

Ro

Al

Po

H on

or

nl

tr

Es

Ir

Fi

N

rt

gr

U

ie

e

90 -9

-9

-9

-9

-9

-9

4

En résumé, la transformation massive des conditions de la naissance sur les 25 dernières années ne semble pas s’être traduite par un bouleversement des indicateurs de mortalité et morbidité. Et surtout, la question du retentissement, pour les femmes et les enfants, de ces pratiques sur l’immense majorité des accouchements n’est pas vraiment prise en compte.

TRANSFORMATION DU SYSTEME DE SOINS
Le développement de cette « gestion » des accouchements s’est accompagné d’une concentration des naissances dans un nombre toujours plus faible d’établissements. Ce mouvement se poursuit actuellement. Bien que certaines grandes structures aujourd’hui essaient de mettre en place des modalités d’accouchement moins médicalisées, il semble bien que le motif principal du développement de techniques comme le monitoring continu et la péridurale soit de faciliter l’augmentation du nombre d’accouchements dans un même lieu.
Nombre de maternités en France
1600

1400

1369

1200

1000

1035

800

814

600

611

400

200

0 1975 1985 1996 2004

8

ALLAITEMENT
Après une période de décrue importante, il semble que le taux d’allaitement – mesuré dans les jours immédiatement après l’accouchement, en maternité – remonte. On constate une prise de conscience des professionnels de cette question et des efforts faits pour soutenir les femmes.
%
60

Taux d'allaitement en maternité

56,5
50

47,5 45
40

40,5

30

20

10

0 1981 1995 1998 2003

LA PLACE DES USAGERS EN PERINATALITE Comme nous venons de le voir, la France est engagée depuis de nombreuses années dans un mouvement de médicalisation et de technicisation que rien ou presque ne semble susceptible de freiner. Cependant, des changements institutionnels importants sont intervenus dans les cinq dernières années qui ont permis de faire une place aux usagers dans les politiques de santé et qui pourraient – nous l’espérons – amorcer une transformation salutaire.

LES ASSOCIATIONS DANS LE SYSTEME FRANÇAIS
Jusqu’à une période récente, la gestion du système de santé en France était essentiellement entre les mains des professionnels et de l’administration. Cependant, un certain nombre de mouvements – parmi lesquels les mouvements autour du SIDA ont joué un rôle considérable – ont réussi peu à peu à faire reconnaître la légitimité d’une représentation des usagers et des patients. Cette reconnaissance a été institutionnalisée au travers de la loi Kouchner du 4 mars 2002 relative aux droits des malades. La loi a renforcé les droits des individus et notamment a instauré une obligation d’information et amélioré les conditions d’indemnisation en cas d’accident médical. Elle a aussi institué l’obligation d’une représentation des usagers au sein de toutes les instances qui participent aux politiques de santé que ce soit au niveau d’un établissement, d’une région ou au niveau national. Une procédure d’agrément des associations de patients a été ajoutée plus récemment à ce dispositif : il s’agit d’éviter par exemple que la représentation des usagers ne soit accaparée par des organisations qui 9

seraient en fait contrôlées majoritairement par des lobbies professionnels ou l’industrie pharmaceutics.

CREATION ET FONCTIONNEMENT DU CIANE
Dans le domaine de la périnatalité, le CIANE (Collectif Interassociatif autour de la Naissance) est devenu l’interlocuteur privilégié des pouvoirs publics au niveau national. Ce collectif a été constitué en 2003 et a permis de réunir un grand nombre d’associations ayant un intérêt pour la périnatalité : ces associations sont de taille très variable, de la Leche League par exemple, qui a un rayonnement national et compte plusieurs milliers d’adhérents à des petites associations locales de quelques dizaines d’adhérents. Le CIANE s’est nourri de la diversité des expériences de ces membres actifs : certains avaient participé à d’autres collectifs, comme le CISS ; d’autres venaient d’associations œuvrant dans le domaine de la périnatalité ; enfin, le CIANE a bénéficié aussi de l’expertise accumulée au sein de collectifs électroniques, constitués autour de listes de discussion. Ce mouvement autour de la naissance s’est construit avec l’aide des nouveaux outils de communication que sont les sites internet, listes de discussion, forums et projets d’élaboration coopérative de savoirs (Wikipedia, Ekopedia). La communication électronique a rendu possibles la mise en relation de parents isolés, la création d’associations d’entraide ou d’engagement militant regroupées dans le CIANE, la tenue de débats citoyens sur un espace public (la liste Re-Co-Naissances) et la floraison d’espaces d’échange de témoignages et de savoir-faire. Le collectif a ainsi fonctionné de manière informelle pendant 4 ans. Ce mode de travail s’est avéré particulièrement efficace : la fluidité des échanges, la réactivité, la possibilité d’un travail véritablement collectif ont été des éléments décisifs pour le succès du CIANE. Toutefois, en 2007, le CIANE a décidé de se constituer en association afin de pouvoir bénéficier d’un agrément et continuer à assurer sa mission de représentant au sein des instances professionnelles et administratives auquel il participe depuis 2004 : tout a été mis en œuvre cependant pour que la formalisation de son statut soit sans incidence sur le mode de fonctionnement qui a fait ses preuves depuis quatre ans.

DEFINIR UNE POLITIQUE DE LA NAISSANCE
Dès sa constitution, le CIANE s’est efforcé de définir une plateforme de propositions qui permettent de rassembler l’ensemble des mouvements qui le constituent et de représenter de la manière la plus large possible les aspirations des usagers. Cette plateforme a été réactualitée en 2006 grâce à l’organisation d’ États généraux de la naissance. Ceux-ci ont rassemblé plus de 400 participants, dont la moitié de professionnels de la périnatalité. Certains ateliers ont dénoncé une dérive (faussement) sécuritaire du monde médical vers « plus de technologie » qui résulte en partie du couplage entre organisation sanitaire et pratiques médicales : la concentration des naissances dans un nombre restreint d’établissements entraîne une organisation de plus en plus rigide et « industrielle » des soins. Les parents et les nouveau-nés sont donc fréquemment soumis à des gestes ou des paroles en contradiction avec le respect auquel ils ont légitimement droit. Ce manque de respect est une source de stress, et parfois de souffrances qui peuvent affecter la relation entre parents et enfants. La place accrue de la médecine dans la naissance a d’autres effets délétères : les parents se sentent peu sûrs d’eux, voire incompétents ; ils sont conduits à

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s’en remettre aux professionnels et perdent confiance dans leur capacité à s’occuper de leur enfant. A la suite des États généraux, une plateforme de propositions a été publiée par le CIANE début 2007 qui a reçu le soutien de plusieurs organismes professionnels. Cette plate-forme s’articule autour de trois grands thèmes : la diversification de l’offre et en particulier la création de filières physiologiques fonctionnant sur le principe : « une femme/une sagefemme », et incluant les maisons de naissance et l’accouchement à domicile ; l’institution de pratiques respectueuses des femmes, des nouveaux-nés, des pères et plus généralement de la famille, et la mise en place de systèmes d’information qui assurent pour les usagers une transparence minimale des modes de fonctionnement. Sur ce dernier point, un projet de label, inspiré de la Mother-Baby-Friendly Initiative de CIMS (Coalition for the Improvement of Maternity Services) a été élaboré afin de rendre visibles pour les professionnels les aspirations des usagers. La promotion de pratiques plus respectueuses des parents, des nouveau-nés et des familles est donc une priorité pour le CIANE. Cela suppose d’œuvrer sur plusieurs plans : donner des repères qui guident les pratiques, développer des outils comme le projet de naissance qui renforcent le dialogue entre parents et soignants en favorisant la responsabilisation des parents, enfin repenser le système de tarification pour que l’accompagnement à la périnatalité puisse se faire dans de meilleures conditions.
PARTICIPER A L’ELABORATION DES POLITIQUES

Le Collectif est aujourd’hui un partenaire incontournable (parfois un empêcheur de tourner en rond !) des instances professionnelles ou administratives. Ses délégués participent aux travaux de la Haute autorité de santé (HAS) pour la publication de recommandations de pratique clinique (RPC) qui visent à changer le système « par en-haut ». Même si la portée juridique de ces RPC est sujette à controverse, elles sont de la plus grande utilité pour la rédaction de projets de naissance. Parmi les RPC publiées récemment, nous pouvons citer celles sur le dépistage prénatal de la trisomie 21, l’expression abdominale et le déclenchement artificiel de l’accouchement. Le CIANE participe à la Commission nationale de la naissance (CNN) et divers groupes de travail pilotés par le Ministère de la santé. Mais toutes ces activités ne devraient pas laisser croire que « le monde va changer » grâce à une petite poignée d’experts et de militants combatifs qui interviennent au plus haut niveau. Les 850 000 naissances sur le sol français se répartissent sur tout le territoire, et les pratiques des établissements de santé sont fortement ancrées sur des réalités locales disparates. La politique de périnatalité se décide concrètement dans les Commissions régionales de la naissance (CRN) et les Réseaux en périnatalité dont une mission consiste à « favoriser … les collaborations professionnelles en coordonnant les interventions de tous les acteurs dans le respect du choix des usagers ». Depuis que le Code de la santé publique (loi « Kouchner » de mars 2002) a placé le patient au centre du système de soins, des représentants d’associations d’usagers doivent siéger dans toutes les instances (consultatives ou décisionnelles) du système de santé. D’autre part, chaque établissement public ou privé est appelé à régler les litiges avec ses usagers par le biais d’une Commission des relations avec les usagers et de la qualité de la prise en charge (CRUQ) où siègent des représentants d’associations agréées.

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RENDRE POSSIBLE LA MOBILISATION

Au delà de la participation à ces différents groupes, le CIANE déploie une grande énergie pour rendre visibles les questions relatives à la périnatalité, encourager le débat autour de ces questions et favoriser une prise de conscience élargie. Nous avons déjà mentionné l’organisation des Etats Généraux ; mais il faut mentionner aussi les mutiples participations à des colloques, conférences professionnelles et/ou destinés au grand public, les publications d’articles dans diverses revues, les sollicitations des journalistes auxquelles le CIANE essaie de répondre etc. Toutes ces occasions sont mises à profit pour accroître le niveau d’expertise et enrichir la plateforme internet du CianeWiki, en mettant à disposition du plus grand nombre les connaissances, les informations, les prises de position du CIANE et des associations membres. QUEL BILAN ? Globalement, le sentiment est un peu mitigé, et ceux qui sont engagés au jour le jour oscillent entre colère, frustration, découragement et… de temps en temps une véritable satisfaction du travail accompli.

DES PROGRES TIMIDES…
Nous avons l’impression que les choses bougent, trop doucement peut-être pour que l’on puisse être assuré que les progrès accomplis sont irréversibles. Parmi les éléments qui incitent à l’optimisme, on peut mentionner par exemple le fait que la notion de « projet de naissance », après avoir suscité une réaction outragée des professionnels vers les années 2000 est reconnue, si ce n’est acceptée. Ainsi le CIANE a réussi à faire passer cette notion dans la nouvelle version du carnet de maternité, élaborée dans un groupe de travail du ministère de la Santé, et qui est en principe remis à toute femme enceinte. De même, le projet de naissance fera l’objet d’une question dans la nouvelle enquête périnatale nationale qui devrait avoir lieu en 2009. Par ailleurs, bien que l’on puisse regretter que les recommandations élaborées par le CNGOF en matière d’épisiotomie soient proprement ridicules (elles préconisent d’aller vers un taux de 30% d’épisiotomies), on observe que l’épisiotomie est passé du statut de nonacte à celui de quasi-problème dont le rappel irrite fortement les professionnels mais qui mérite d’être considérée avec précision dans le cadre de la même enquête périnatale. On constate aussi avec satisfaction que certaines recommandations de la Haute Autorité de Santé vont – de manière modérée certes – dans le bon sens : 1) Le déclenchement du travail a été reconnu officiellement comme un geste potentiellement dangereux et qui doit être utilisé dans des cas spécifiques, avec la plus grande prudence ; 2) La HAS a recommandé de faire évoluer le dépistage de la trisomie 21 en utilisant une technique qui combine echographie et analyse sanguine de manière à limiter les amniocentèses, sources de fausses couches non désirées, et aussi à permettre un diagnostic plus précoce ; 3) Des recommandations ont été publiées en faveur d’un abandon de la pratique de l’expression abdominale, sur la base des données de la littérature scientifique.

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L’action du CIANE, qui a participé à l’élaboration de ces recommandations, voire même a demandé à ce qu’elles figurent à l’agenda de la HAS, tout en fournissant une compilation bibliographique d’articles sur ces sujets, a joué un rôle significatif dans ces avancées. Au niveau régional, les associations membres du CIANE font aussi un gros travail de terrain qui parvient à faire bouger les choses : en Bourgogne, par exemple, une association a obtenu un financement lui permettant de piloter une étude sur l’accueil du nouveau-né dans les maternités de la région, étude qui devrait servir de base à l’élaboration d’une action commune usagers-professionnels dans quelques maternités pilotes. Dans la région lyonnaise, les associations d’usagers (au nombre de 3) ont rejoint le conseil du Réseau de Santé Périnatale Aurore en 2005. Rapidement ils ont pu participé à des dossiers concrets : refonte de la plaquette d’information du réseau, élaboration du cahier des charges de la formation à l’entretien précoce de grossesse, intervention régulière dans cette formation sur le thème du projet de naissance… Ils ont pu aussi interpeller les professionnels de ce réseaux sur les conditions du dépistage de la trisomie 21 (groupe de travail en cours) et des transferts in-utéro et néonatals. Par ailleurs, à leur initiative, une commission s’est penchée sur le suivi des femmes ayant un projet d’AAD. Cette collaboration usagers-professionnelles est très constructive et a permis un dialogue approfondi, jusqu’alors très difficile, et l’acceptation du rôle des représentants de parents au sein des structures professionnels. Le travail sur le projet de naissance conduit, certes très progressivement à une évolution concrète des pratiques de naissance. Toutefois, le réseau n’ayant pas autorité sur l’ensemble des professionnels de sa zone géographique, nous butons encore bien souvent sur des positions ancrées dans l’organisation des équipes, ce qui limite une accélération des progrès.

… ET DES MOTIFS DE PREOCCUPATION
A l’inverse d’autres évolutions sont moins encourageantes : • Le mouvement de fermeture des maternités se poursuit, ce qui dans certains régions peu densément peuplées posent des problèmes de qualité et de sécurité et ne laissent aucun choix aux femmes quant au lieu de leur accouchement. Le Collège national des gynécologues obstétriciens français a élaboré une recommandation sur le monitoring fœtal en continu pendant l’accouchement qui, bien que reconnaissant l’inefficacité démontrée en général de cette technique dans la prévention des détresses fœtales, préconise son utilisation compte-tenu des conditions d’organisation du travail dans les hôpitaux et de la supposée menace médico-légale ! Les modalités de financement des hôpitaux mises en place ces dernières années comportent de sérieux effets pervers : en effet, les hôpitaux seront maintenant entièrement rétribués par une tarification à l’acte qui encourage, pour des raisons financières, à intervenir sur les femmes plutôt qu’à laisser l’accouchement suivre son cours naturel. L’accouchement à domicile reste la bête noire des professionnels et de l’administration : l’augmentation de la demande inquiète et rien n’est fait, bien au contraire, pour permettre à cette pratique de se développer sereinement : les sagesfemmes ne trouvent plus à s’assurer ; les relais à l’hôpital, en cas de problème, sont difficiles ; et même certains employés de mairie refusent que les pères déclarent la

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naissance de leur enfant, la pratique étant que les naissances en milieu hospitalier sont déclarées par une personne envoyée par l’hôpital. • Le dossier « maisons de naissance » n’a pas débouché : après 10 ans de commissions diverses, l’administration a réussi à élaborer un cahier des charges pour les maisons de naissance qui fait l’unanimité contre lui : les professionnels, pour la plupart opposés à l’idée de maisons de naissance, considèrent que ce texte est inutile car seul le développement de pôles physiologiques au sein des maternités classiques est pour eux recevable ; les usagers et les quelques professionnels qui souhaitaient développer ce type d’espace constatent que le texte ne permet pas à des projets de véritables maisons de naissance de voir le jour. En effet, celles-ci doivent être attenantes à un hôpital « pour des raisons de sécurité » ; rien n’a été prévu pour l’assurance des sages-femmes et les modalités de financement prévues rendent improbable un fonctionnement autonome. Bref, le seul effet de toute l’énergie dépensée pendant ces années aura été de promouvoir l’idée de pôle physiologique jusqu’alors inconnue.

QUELLE STRATEGIE POUR LE FUTUR ?

Face à cette lenteur des progrès, se pose la question de la stratégie à adopter : faut-il continuer à être dans un dialogue patient avec l’administration et les professionnels ? Ou faut-il taper du poing sur la table et refuser de cautionner une politique plus que timide ? Il n’y a pas de réponse évidente à cette question. On note l’émergence récente d’initiatives individuelles qui tentent d’attaquer le problème par un autre bout, en utilisant l’humour, la dérision, la dénonciation et en attaquant « l’ennemi » de façon beaucoup plus directe. Ce type d’actions peut contribuer à relancer la machine mobilisatrice dans la mesure où elles réussiront à intéresser les médias. Faut-il adopter une stratégie de « contournement par l’Europe » qui fasse valider certaines revendications des usagers par les instances européennes pour forcer les instances nationales à réagir ? La question reste ouverte.

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