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Elaborado por Deivid William – Clínica de Biomedicina – Universidade de Uberaba

CITOLOGIA ONCÓTICA

O teste de Papanicolaou (citologia) é um dos métodos mais eficazes para se


pesquisar a existência de câncer de colo do útero, infecções e doenças sexualmente
transmissíveis.
Não existe idade definida para fazer o Papanicolaou, ele deve ser feito a partir do
momento em que a mulher passa a ter vida sexual ativa. Se, por volta dos 40 anos, a
mulher não tem atividade sexual precisa fazer o Papanicolaou também. Mesmo nas
virgens, o material pode ser colhido com cotonete sem nenhum trauma. No entanto, a
probabilidade de que não tenha problema algum é muito grande, porque é a vida sexual
que favorece o aparecimento de alterações no colo do útero, nessas mulheres a coleta
deve ser realizada a cada dois anos. Múltiplos parceiros, infecções cruzadas, relação
sexual sem o uso de preservativos são fatores de risco para o carcinoma de colo uterino.
A recomendação é que o Papanicolaou, assim como os exames de mama, sejam
feitos uma vez por ano. Na rede de saúde pública, muitas vezes, ele é feito a cada dois
anos, mas o ideal seria que fosse realizado anualmente. Mulheres que tiveram HPV
devem fazer o Papanicolaou a cada seis meses.
Para definir um diagnóstico em patologia do colo uterino é importante a
realização de três métodos complementares: colposcopia, citologia e histologia
(biópsia).
A Colposcopia é a visualização do colo uterino com um aparelho (colposcópio)
que aumenta o colo uterino e tem como principal finalidade a procura de alterações
colposcópicas (lesões no colo uterino) e eventualmente encontrar um local mais
apropriado para realização de biópsia (retirada do fragmento de tecido uterino).
A Histologia (Biópsia) é o exame ideal para diagnóstico de neoplasias do colo
uterino.
Tanto a citologia, a colposcopia e a histologia são técnicas que apresentam
limitações como: problemas de coleta, inexperiência ou inabilitação, ausência de
alterações visíveis (aplica-se a colposcopia), equipamento ruim, quantidade e qualidade
da amostra obtida, problemas de ordem técnica (na preparação das lâminas, por
exemplo), dentre outras.

ALTERAÇÕES EM EXAMES CITOLÓGICOS

Modificações celulares em relação ao citoplasma

1) Apagamento ou perda das bordas citoplasmáticas - Indica processo inflamatório,


especialmente causado por tricomonas e monília.
2) Rarefação do Citoplasma - Indica processo inflamatório, especialmente causado por
tricomonas e monília.
3) Condensação do Citoplasma - Ocorre quando há casos de acentuada cervicite
crônica, em leucoplasia e displasias
4) Citoplasma Esgarçado -Sinal de inflamação crônica
5) Borda Citoplasmática Dobrada- Freqüente em esfregaços pós-parto e da pós-
menopausa
6) Grânulos Citoplasmáticos - degeneração citoplasmática à em cervicite aguda,
especialmente quando a necrose está presente ou atividade celular àfinal do fluxo
sangüíneo, em casos de ameaça de aborto, pacientes irradiadas

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7) Vacualização do Citoplasma - Comum em pacientes irradiadas ou sinal de defesa


do epitélio escamoso contra agressão externa
8) Vacúolo ou Halo Perinuclear- Sinal de processos inflamatório, principalmente
tricomoníase
9) Depósito de Glicogênio - Sinal de degeneração em pacientes irradiadas ou pós-parto
tardio
10) Ceratinização- Indica um nível de estrogênio alto ou epidermização da mucosa
cervical (prolapso uterino)
11) Citoplasma Fragmentado- causado por citólise intensa
12) Células Fantasmas- Podemos observá-las em 3 ocasiões:
• Em esfregaço atrófico, principalmente em vaginite senil
• Em esfregaço de pacientes jovens que foram submetidas à eletrocauterização do
colo;
• Em esfregaço positivo com carcinoma escamoso invasivo
13) Pseudo-eosinofilia- Pode ser por um processo inflamatório específico ou não ou
por um erro na coleta onde o esfregaço secou antes de fixar.
14) Metacromasia- Indica condição inflamatória de pouca importância ou também
condição normal, como a fase pós-ovulatória ou aparece em células naviculares na
gravidez

Modificações celulares em relação ao núcleo

1) Cariopicnose - Em esfregaços hipoestrogênicos, como também nos atróficos, a


presença de células intermediárias e parabasais com núcleos picnóticos não é incomum
e indica degeneração celular por causa de maturação ou envelhecimento celular.
2) Retração do núcleo - Em casos de processos inflamatórios leves, ou em estágios
precoces de degeneração de células escamosas
3) Rarefação do núcleo - Indica processo inflamatório
4) Cariomegalia - Encontrado em poucas ocasiões, tais como processos inflamatórios
graves, resposta à radiação, reação à cauterização ou à quimioterapia. Pode ser
observada em qualquer tipo de célula, porém quando radiação, cauterização ou
quimioterapia estão ausentes, as células endocervicais são particularmente afetadas por
este fenômeno. Também poderá ser encontrada em casos de metaplasia escamosa.
5) Inchação do núcleo ou dos núcleos- Este fenômeno aparece mais comumente em
células parabasais e não existe nítida explicação para o fato a não ser um provável sinal
de degeneração nuclear que pode ocorrer com ou sem processo inflamatório.
6) Vacúolos no núcleo - São vistas quer em células bem conservadas, quer em núcleos
desnudos e constituem, em ambos os casos, um bom sinal de degeneração nuclear se a
paciente não foi submetida à radioterapia. Também observado em processos
inflamatórios.
7) Multinucleação -Esta alteração é freqüentemente observada em processos
inflamatórios; após cauterização do colo; pós-radiação, como um sinal de boa resposta
ao tratamento do câncer; durante o uso de dispositivos intra-uterinos etc.

Anatomicamente o colo uterino se divide em duas porções: ectocérvice e


endocérvice. A endocérvice, correspondendo ao canal cervical, está revestida por
epitélio colunar simples, raramente ciliado e produtor de muco (mucíparo). Esse epitélio
é o responsável pela produção do muco cervical sob ação dos hormônios. Assim, por

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exemplo, ele é abundante, alcalino e menos viscoso na fase folicular e depois da


ovulação na fase lútea, quando se inicia a produção de progesterona o muco se torna
mais denso e mais viscoso.
A ectocérvice é revestida por epitélio escamoso estratificado pavimentoso não
queratinizado. Esse epitélio também reveste os fundos de saco e vagina em toda a sua
extensão. A união entre o epitélio colunar simples do endocérvice e o epitélio escamoso
estratificado do ectocérvice é chamado de Junção Escamocolunar (JEC). Abaixo das
células colunares do endocérvice encontram-se células de reserva, morfologicamente
semelhantes às células profundas. Essas células sofrem modificação tornando-se células
metaplásicas (células que possuem citoplasma alongado, aspecto de células profundas e
descamam como mosaico) que têm a função de reparar o epitélio quando houver alguma
lesão no tecido. Quando são vistas relata-se na avaliação oncológica: Alterações
celulares atípicas de caráter reacional e REPARATÓRIO.
A vagina e a ectocérvice estão revestidas por epitélio escamoso estratificado
pavimentoso. Esse epitélio sofre a influência da produção hormonal ou de
medicamentos com efeitos hormonais semelhantes.
Na mulher castrada (sem ovários) ou pós-menopausada (que já entrou na
menopausa) o epitélio é bastante delgado (fino), possui um pequeno número de camadas
porque a mulher não produz mais a mesma quantidade de estrogênio (estradiol) e
progesterona que produzia antes da menopausa. Essas células são da camada profunda e
são células pequenas, arredondadas, com núcleos grandes onde é possível identificar a
cromatina. As células profundas são divididas em basal e parabasal de acordo com o
seu tamanho. Nos esfregaços de mulheres castradas e menopausadas essas células são
encontradas em grande quantidade e chamamos o esfregaço de atrófico. Quanto maior a
quantidade de células profundas encontradas menos estrogênio (estradiol) está sendo
produzido.
A camada intermediária está representada por células maiores, com núcleos
menores que os das células profundas com cromatina visível. O citoplasma é mais
delgado, menos corado e poligonal. As células naviculares são variantes das células
intermediárias que lembram uma concha ou um navio e caracterizam-se pelo alto teor
de glicogênio. Aparecem quando há um aumento de progesterona (associação
estrógeno-progesterona), por exemplo, na gravidez, uso de anticoncepsionais...
A camada superficial apresenta células grandes, com citoplasma poligonal, seus
núcleos são pequenos, picnóticos, intensamento corados, onde não se consegue
identificar cromatinas. Essas células estão presentes quando há aumento de Estrogênio
(estradiol) o que acontece na fase folicular.
As células basais, parabasais e intermediárias coram-se de azul (cianofílicas) e
as superficiais coram-se de vermelho (eosinofílicas) ou azul (cianofílicas).

Elementos não epiteliais encontrados no esfregaço cérvico - vaginal

• Polimorfonucleares (Neutrófilos): São células pequenas, com o núcleo segmentado


(até 5 lóbulos). Nos processos inflamatórios são encontrados em grande número, por
vezes, os esfregaços tornam-se purulentos. Encontrado em tricomoníase, infecção
bacteriana por cocos...
• Plasmócitos, Histiócitos e Linfócitos: São células pequenas, com único núcleo,
redondo ou oval, e sua presença indica processo inflamatório crônico.

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• Hemácias: São normalmente encontradas no período menstrual. Fora dessa fase


indicam traumatismo da colheita, erosão ou ulceração e ainda neoplasia cervical. Até o
12º dia após a menstruação ainda pode ser encontrada como um achado normal.
• Muco: Não tem significado oncológico nem funcional quando examinado pela
coloração citológica. Na fase folicular (ou estrogênica) a produção de estradiol faz com
que o muco seja transparente, abundante, menos viscoso e com poucos lactobacilos. Na
fase lútea, com a produção de progesterona, o muco se torna mais viscoso, rico em
lactobacilos e grumoso (parece sujo).
• Espermatozóides: São achados com certa frequência nos raspados vaginais. Os
esfregaços pós-coito (depois de relação sexual), além de prejudicar a avaliação
citormonal podem levar a falsos diagnósticos de leucorréia (aumento de leucócitos).
• Flora Bacteriana Lactobacilar: A flora vaginal é constituída, principalmente, por
bacilos de Doderlein. Os lactobacilos utilizam o glicogênio celular transformando-o em
ácido lático, que diminui o pH da vagina o que protege contra muitas infecções. Quando
em excesso causam citólise. A citólise é a destruição do citoplasma da célula (a célula
se rompe) por causa do pH. Esse fenômeno é normal quando discreto. A citólise, o
baixo pH, o ambiente quente e úmido da vagina é propício para o desenvolvimento de
fungos (leveduras) como a Candida.
• Citólise: A citólise é a destruição do citoplasma da célula (a célula se rompe) por
causa do pH. Esfregaços citolíticos podem causar corrimentos vaginais, estar associados
a agentes inflamatórios principalmente a Candida sp., a ação conjunta do estrogênio-
progesterona presente na fase lútea do ciclo e na gravidez podem levar a citólise
vaginal. A citólise ocorre nas células intermediárias.

TROFISMO – AÇÃO DOS HORMÔNIOS NO EPITÉLIO VAGINAL

Quando o epitélio vaginal possui três camadas (profunda, intermediária e


superficial) falamos que ele é trófico ou maduro e a descamação das células acontece
em proporções variadas.
O encontro de células superficiais no esfregaço vaginal indica a maturidade do
mesmo. Essas células são encontradas quando há estimulação de estrogênios (estradiol),
ou seja, principalmente na fase folicular/ovulatória. O estradiol também atua causando o
desaparecimento de leucócitos, flora bacteriana escassa, isolamento das células.
Nos casos de estimulação estrogênica fraca, ou seja, pouco estradiol, na fase
lútea quando há produção aumentada de progesterona, no uso de anticoncepcionais, na
gravidez (quando a placenta produz progesterona), esse estímulo hormonal estimula o
epitélio vaginal que não consegue diferenciar até a camada superficial e apresenta uma
descamação essencialmente de células do tipo intermediário e às vezes com presença
de células naviculares.
Quando são encontradas as células do tipo profundo (basal e parabasal)
chamamos o esfregaço de atrófico. Ele pode ser leve (até 30% de células profundas),
moderado (30 – 49%) ou acentuado (mais de 50%). Esse esfregaço é encontrado em
crianças (infância), porque o eixo hipotálamo-hipófise-ovário ainda não está
funcionando e por isso não há ainda produção de estradiol para maturação das células.
Na menopausa o esfregaço também é atrófico. Os folículos ovarianos vão
desaparecendo e há uma queda na produção dos hormônios, cessando o
desenvolvimento do epitélio vaginal que se torna atrófico.

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Depois do parto, inicia-se a produção de prolactina que estimula a produção do


leite. A prolactina em excesso inibe o GnRH inibindo FSH/LH, inibindo estradiol e
causando nessas mulheres um esfregaço atrófico (parabasal e basal) porque falta
hormônio (estradiol). Essas mulheres também não menstruam (amenorréia) e não
ovulam (anovulação).
A avaliação da citologia é importante para ajudar no diagnóstico de puberdade
precoce e tardia.
Se uma menina desenvolve caracteres sexuais antes dos 8 anos dizemos que
apresenta puberdade precoce. A puberdade precoce verdadeira ocorre quando há
ativação do eixo hipotálamo-hipófise-ovário e o esfregaço da menina apresentará uma
quantidade de células superficiais de até 20%. Se a puberdade precoce for incompleta,
ou seja, não houve ativação do eixo hipotálamo-hipófise-ovário, o número de células
superficiais poderá estar aumentado até 80% (pode ser causado por tumor hipersecretor
de estrógeno – estradiol).
Se uma menina com mais de 13 anos ainda não desenvolveu caracteres sexuais
secundários dizemos que a puberdade é tardia. Pode ser causado por hipogonadismo
hipogonadotrófico (Kallmann, Sheehan) ou hipogonadismo hipergonadotrófico (Turner,
por exemplo). Se o esfregaço estiver atrófico significa que a puberdade está atrasada e
eixo ainda não está maduro. Se o esfregaço estiver maduro é um indicativo que a
menarca está próxima e é tudo uma questão de tempo.
Na puberdade o eixo hipotámo-hipófise-ovário desperta, começa a produção de
estradiol e progesterona que estimula a proliferação do epitélio vaginal. Se, por
exemplo, uma menina ainda não menstruou e a citologia está sem células profundas
(basal e parabasal), isso indica que o eixo hipotámo-hipófise-ovário já está maduro e
logo a menina irá menstruar.
Depois da ovulação, com a queda dos níveis de estradiol, as células ficam
pregueadas e aglutinadas. Reaparecem os leucócitos e os lactobacilos: PREGUEOU,
DOBROU, SUJOU: OVULOU!
Na gravidez, após a nidação (fixação do embrião no endométrio), o trofoblasto
começa a produzir o HCG cuja parte β tem a mesma bioatividade do LH se ligando as
células da granulosa e teca do corpo lúteo estimulando a produção de progesterona.
Depois a placenta inicia a produção de progesterona que se mantêm durante toda a
gravidez. A ação combinada dos estrógenos e progesterona aumenta a quantidade de
células intermediárias, principalmente naviculares.
No final da gravidez a progesterona cai, e as células naviculares começam a
diminuir a quantidade. Isso pode ser um indicativo que o parto está próximo.

CLASSIFICAÇÕES CITOLÓGICAS

Existem três classificações citológicas: Papanicolaou, OMS/OPAS e Bethesda. A


classificação de Bethesda é a mais utilizada.

Laudo de Citologia Cérvíco-vaginal (Modelo de Bethesda-2001)

1- Adequabilidade da amostra:

1 .1 Amostra satisfatória
1.2 Amostra satifatória, mas prejudicada por

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1.3 Amostra insatisfatória

OBS.: Observar as condições anatômicas da paciente: virgem, não-virgem,


histerectomizadas, condições analíticas da lâmina: lâminas quebradas, sem
identificação, hemorrágicas, dessecadas, presença de células endocervicais (Uma
amostra satisfatória deve conter pelo menos três grupos com no mínino cinco células
endocervicais).

2- Avaliação da Maturação Epitelial

2.1 Esfregaço superficial – Fase Ovulatória


2.2 Esfregaço intermédio-superficial – Fase Folicular
2.3 Esfregaço intermediário – Fase Lútea, Gravidez (Cél. Naviculares)
2.4 Esfregaço intermédio-parabasal - Climatério
2.5 Esfregaço parabasal-basal – Menopausa, Pós-parto, Infância, Puberdade Tardia

OBS.: A avaliação é feita no esfregaço vaginal, pois o epitélio estratificado reflete o


verdadeiro estímulo hormonal da paciente no momento. O ideal é não realizar a
avaliação da maturação epitelial quando houver algum agente. Gardnerella vaginalis
produz uma toxina que causa picnose e induz a uma falsa maturação epitelial, por isso,
na presença de vaginose não se realiza maturação epitelial.

3- Avaliação Microbiológica:

Gênero e espécie (organismos intra e extra-celulares)


Ex: Lactobacillus, Cocos, Trichomonas sp, Candida sp, Bacilos cocóides, Gardnerella
vaginalis, Leptothrix sp, etc...

OBS.:Quando o agente patológico é um vírus o que se observa são os efeitos que


causam sobre os núcleos e citoplasma das células (coilócito, halo perinuclear,
multinucleação)

4- Avaliação oncológica:

4.1 Dentro dos limites da normalidade (citologia normal sem agentes patogênicos,
sem caráter inflamatório)
4.2 Alterações celulares atípicas de caráter reacional (quando houver alterações
reversíveis de caráter inflamatório ou a vaginose) e/ou reparatório (quando
houver presença de células metaplásicas)
4.3 Lesão intra-epitelial de baixo grau (atipias em células escamosas intermediárias
e superficiais pela ação do HPV)
4.4 Lesão intra-epitelial de alto grau (atipias em células escamosas intermediárias e
profundas causadas pela ação do HPV)
4.5 Carcinoma epidermóide invasivo
4.6 Adenocarcinoma in situ
4.7 Adenocarcinoma invasivo