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GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

CAPÍTULO XII

Principios generales de suturas en urgencias

Felipe Coifman, MD, FACS


Profesor Honorario
Universidad Nacional de Colombia
Sección de Cirugía Plástica
Fundación Santa Fe de Bogota

INTRODUCCIÓN

L a sutura de los tejidos es la primera técni-


ca quirúrgica que todo médico debe apren-
der. Es la clave de la reconstrucción de tejidos.
o espacios muertos, todo lo cual retarda la
cicatrización.
4. Evitar superficies cruentas. A veces esto
Todo médico, no importa a qué especialidad es inevitable. En tal caso se debe recurrir
se dedique, tarde o temprano se verá enfren- a otras técnicas quirúrgicas como la rota-
tado a realizar una sutura de piel. En los ser- ción de colgajos o injertos libres de piel.
vicios de urgencias de los hospitales genera- 5. Tratamiento atraumático de los tejidos.
les este acto quirúrgico no debe ser prerroga- La manipulación traumática de los tejidos
tiva exclusiva del cirujano plástico. deja millones de células muertas que se
suman a las ya causadas por la herida; se
deben emplear elementos de sutura deli-
PRINCIPIOS BÁSICOS DE CIRUGÍA cados.
6. Hemostasia cuidadosa. Los hematomas
PLÁSTICA EN LA impiden la buena cicatrización.
RECONSTRUCCIÓN DE PIEL

Hay ciertos principios de reconstrucción de la QUÉ HACER EN EL TRAUMA


piel aplicables a cualquier tipo de reconstruc-
ción de tejidos: En presencia de un paciente traumatizado con
1. Asepsia y antisepsia. La infección es la heridas de piel, se debe, en primer lugar, efec-
peor y la más frecuente enemiga de la ci- tuar una rápida inspección para determinar la
rugía. gravedad de las heridas. Las heridas de la
2. Afrontamiento de los tejidos con la mí- cara y del cuero cabelludo, por ser especial-
nima tensión posible. El exceso de ten- mente llamativas, pueden distraer la atención
sión no favorece la cicatrización y puede respecto a otras lesiones más graves que
llevar a dehiscencia y a necrosis de los te- amenacen la vida del paciente, como una he-
jidos. rida de arteria femoral o la ruptura del bazo o
3. Coaptación precisa de los bordes. El no del hígado. De inmediato se implementa el
hacerlo implica dejar superficies cruentas ABC del ATLS del Colegio Americano de

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CAPÍTULO XII: PRINCIPIOS GENERALES DE SUTURAS EN URGENCIAS

Cirujanos para la atención inicial del paciente los tejidos; ésta es precisamente la función
traumatizado. Una historia clínica bien elabo- de la sutura. Aplicar una meticulosa técnica
rada debe incluir antecedentes sobre aplica- quirúrgica, puede hacer la diferencia entre una
ción de analgésicos, antibióticos e inmuniza- buena y una mala cicatriz.
ción antitetánica. La profilaxis del tétanos se
hace según la guía Tétanos de esta misma
serie. INSTRUMENTAL
Debe emplearse instrumental fino y delicado.
PREPARACIÓN DE LA HERIDA Sin embargo, la carencia de instrumental es-
pecializado (de cirugía plástica) no debe ser
La herida debe ser revisada cuidadosamente pretexto para no hacer una buena sutura. Ge-
para extraer cuerpos extraños. Si sus bordes neralmente en todos los servicios de urgen-
aparecen traumatizados hasta el punto de no cias existen instrumentos de cirugía general
tener circulación, deben ser resecados pru- que permitan practicar una sutura adecuada.
dentemente. El lavado, la irrigación y la lim-
pieza con suero fisiológico (SSN) son manio-
bras prioritarias. ELEMENTOS DE SUTURA
Se recomienda usar suturas absorbibles para
ANESTESIA LOCAL la profundidad y no absorbibles para la piel,
delgadas, 5-0 ó 6-0. Sin embargo, si la sutura
Ya limpia la herida, se debe aplicar la aneste- es profunda y requiere mayor esfuerzo de
sia local, preferiblemente lidocaína al 1% ó 2% aproximación, se deben emplear suturas un
con adrenalina (epinefrina) al 1:100.000 ó al poco más gruesas, pero siempre recordando
1:200.000. La inyección debe hacerse a través que las suturas no deben quedar a tensión.
de la piel sana y no a través de la herida, para
evitar llevar a la profundidad las posibles infec- La distancia entre los puntos varía según el
ciones de las superficies cruentas. No es reco- grosor de la piel y según la tensión de los bor-
mendable el uso de lidocaína con epinefrina des, desde 1 mm hasta 4 ó 5 mm. Se comien-
en heridas de los dedos, la punta de la nariz, za la reconstrucción de los tejidos desde los
las orejas o el prepucio, por el riesgo de necro- planos profundos hacia los superficiales. La
sis por vasoconstricción. En estas áreas es me- sutura se hace con puntos separados equidis-
jor usar lidocaína al 1% ó 2% sola (1 mL de lido- tantes. El tejido celular subcutáneo y la grasa
caína al 1% contiene 10 mg de lidocaína HCl). deben afrontarse bien para que la piel no que-
de en tensión.

TÉCNICAS DE SUTURAS Cuando haya que efectuar una resección de


DE LA PIEL la piel en losange debe tenerse cuidado en
que ésta no sea demasiado corta, porque en-
El propósito del cirujano es favorecer el pro- tonces al suturar quedan en cada extremo
ceso natural de cicatrización, mediante bue- abultamientos (“orejas de perro”) que son
na coaptación de los bordes de la herida o de antiestéticos.

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MANERA DE RETIRAR UN PUNTO Suturas en párpados. Las heridas de los pár-


DE SUTURA pados, especialmente si hay pérdida de teji-
dos en el párpado superior, pueden dejar ex-
En cirugía plástica, los puntos por lo general puesta la córnea con la grave secuencia de
son muy pequeños y por lo tanto es difícil cor- resequedad, ulceración, perforación y pérdi-
tarlos con tijeras, a menos que éstas sean muy da de la visión.
finas. Primero se hace antisepsia de los pun-
tos, pues se supone que están contaminados La reconstrucción de los párpados es función
por haber estado expuestos. Se halan los cabos del cirujano plástico o del oftalmólogo con
de las suturas hacia la cicatriz, nunca en con- experiencia quirúrgica en este tipo de repara-
tra, para evitar que se produzca dehiscencia. ción. Si hay pérdida de sustancia, el globo ocu-
lar debe protegerse hasta que reciba la aten-
ción del especialista. Esta protección se hace
SUTURAS EN REGIONES para mantener la lubricación permanente de
ESPECIALES la córnea por medio de lágrimas artificiales o
ungüentos oftálmicos. Un simple cono de car-
Aunque los principios generales de las técni- tón con su base sobre la periferia de la órbita
cas de suturas se aplican en cualquier región evita mayor resequedad y ayuda a controlar
del cuerpo, es importante hacer hincapié en el dolor que produce el contacto con el aire.
algunos detalles cuando se trata de zonas Si no hubo pérdida de sustancia, la recons-
especiales. En términos generales, la recons- trucción de una herida de párpados se hace
trucción de las heridas complejas se comien- por planos: conjuntiva (no siempre es indis-
za desde los planos profundos. Si hay lesión pensable suturarla), tarso y piel. Es fundamen-
de estructuras óseas, éstas se reparan prime- tal no dejar que parte alguna de las suturas
ro para dar una base estable a todo el conjun- quede en contacto con la esclerótica y menos
to. Luego se continúa con los otros planos, con la córnea. Ello implica que la sutura debe
siempre de la profundidad hacia la superficie. ser muy delgada, que el nudo quede hacia
En heridas desgarrantes o múltiples de la piel, fuera y que no perfore la conjuntiva.
para comenzar la reconstrucción se busca un
punto anatómico de referencia y se coloca allí Sutura en orejas. El cartílago auricular se
el primer punto de sutura. Tal es el caso, por infecta con mucha facilidad y esto produce su
ejemplo, con el ala nasal o con el reborde reabsorción. La anestesia local ha de ser con
mucocutáneo en los labios. lidocaína sin o con poca concentración de
adrenalina. Todo hematoma debe ser drenado
Suturas en labios. Junto con los párpados, en forma completa. La sutura de las heridas
los labios son la región más móvil de la cara. se hace por planos: piel, cartílago y piel. La
Por esta razón se debe prestar especial aten- sutura del cartílago se realiza con material
ción a la sutura del músculo orbicular, lo cual absorbible 6-0 y la de la piel con suturas sin-
se hace con material absorbible 5-0. La sutura téticas 6-0. Con gasa vaselinada o con gasas
de la piel se comienza con un punto guía en el humedecidas en suero fisiológico, se inmovili-
reborde muco-cutáneo del bermellón. Se usa za de manera cuidadosa el pabellón, rellenan-
material no absorbible 6-0. La mucosa se sutura do todas las anfractuosidades anatómicas. Por
con el mismo material. El apósito de curación último, se coloca un vendaje ligeramente com-
no debe cubrir la parte mucosa o el bermellón, presivo, con buena fijación, para evitar su des-
para evitar su impregnación con comida. plazamiento durante el sueño.

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CAPÍTULO XII: PRINCIPIOS GENERALES DE SUTURAS EN URGENCIAS

Suturas en nariz. Las suturas en nariz no di- se juntan un poco los dedos, se aprecia
fieren de las del resto de la cara, pero es im- que en cierta dirección se forman en la piel
portante tener en cuenta que cualquier pérdi- surcos más nítidos, los cuales marcan la
da de tejido en las alas nasales deja retrac- dirección de tales líneas.
ción que siempre rompe la simetría nasal. Las d) Su importancia quirúrgica radica en que si
heridas de la nariz se reconstruyen en tres se hace una incisión en la dirección de es-
planos: mucosa o piel endonasal (narinas), tas líneas de menor tensión de la piel, o de
cartílago y piel externa. Si la herida endonasal manera paralela a ellas, la cicatriz es más
es circular, hay tendencia a la retracción. Esto estética y se ensancha menos.
se evita colocando un molde que tenga el diá-
metro y la forma de la fosa nasal y que se
mantiene durante cuatro semanas. CUIDADO POSTOPERATORIO DE
LAS SUTURAS EN PIEL
LÍNEAS DE MENOR TENSIÓN DE La administración de analgésicos se hace de
LA PIEL Y SU IMPORTANCIA EN acuerdo con la gravedad de la lesión. No hay
EL ASPECTO DE LA CICATRIZ consenso sobre el uso de antibióticos si la
herida aparece limpia y es fresca, pero sí se
Un cirujano anatomista vienés, Carl von recomienda si la herida aparece contamina-
Edenberg Langer, en 1861 observó en el ca- da o tiene horas de duración. En este caso,
dáver de un joven que se había suicidado se debe decidir sobre si es conveniente
enterrándose una lezna en el corazón, que el suturarla o mejor dejarla abierta.
orificio de entrada, en vez de ser circular, apa-
recía alargado transversalmente. Esto le lla- La herida se inspecciona de nuevo en el se-
mó poderosamente la atención y como buen gundo o tercer día. Las suturas se retiran antes
anatomista, hizo en cadáveres punciones con del séptimo día. Normalmente, una sutura
lezna y vio cómo el orificio tomaba forma alar- apretada y que dura más de una semana, deja
gada de orientación diferente según la región huellas transversales. Sin embargo, este límite
del organismo. Por ello estas líneas de orien- de una semana es variable. En los párpados,
tación se llaman “líneas de Langer”. los puntos se deben retirar a los cuatro días.

El rostro al envejecer se surca de arrugas que Después de retirar los puntos, la cicatriz se
forman un diseño de líneas cutáneas, que es debe proteger por unos días con esparadrapo
igual en todas las razas. Estas líneas, que quirúrgico. Esto aminora el ensanchamiento
también reciben el nombre de líneas de ex- excesivo de la cicatriz.
presión, líneas de gravedad, de distinción, de
contornos, o mejor líneas de menor tensión Es aconsejable usar cremas protectoras y
de la piel, tienen las siguientes características: antisolares para la cicatriz y jabones ligeramen-
te ácidos. Su aplicación es lógica, pues las ci-
a) Son perpendiculares a la dirección de la catrices no contienen conjuntos pilosebáceos
contracción del músculo subyacente. ni glándulas sudoríparas y, por tanto, no po-
b) Coinciden con las arrugas naturales o son seen capa de grasa protectora. Por otra parte,
paralelas a ellas. las cicatrices se pigmentan con facilidad y es-
c) Se identifican al tornar la piel entre los tas cremas lo evitan. El uso prolongado (va-
pulpejos de los dedos índice y pulgar. Si rios meses) de esparadrapos sobre la cicatriz,

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descolora la zona que cubre el esparadrapo 3. Coiffman, F. Cirugía Plástica, Reconstructiva y


por falta del estímulo de la luz para la función Estética. Segunda. Edicion. Editorial Masson-
de los melanocitos. Pero, por otra parte, el ex- Salvat. Barcelona, 1994.
4. McGregor I. Fundamental Techniques of Plastic
ceso de sol o luz, pigmenta las cicatrices.
Surgery and their surgical applications.10 TH edition.
Churchill Livingstone, Oxford, 2000.
5. Nieto-Cano G . Incisiones y suturas. Editorial
LECTURAS RECOMENDADAS Lerner. Bogotá, 1996.
6. Place, M. Basic Techniques and Principles in
1. Achauer B, Erisksson E. Art and Practice of Plastic Plastic Surgery. En: Grabb and Smith’s Plastic
Surgery: Part I Principles and Techniques and Part Surgery. Editado por W Grabb, H Thorne, S Aston,
II General Reconstructive Surgery. Mosby. St. et al . 5TH edition. Lippincott Williams & Wilkins.
Louis,1998. New York, 1997.
2. Borges, AF. Linear scar revision. En: The art of 7. Preus, S. Plastic Surgery Techniques. En: Plastic
aesthetic plastic surgery. Editado por JR Lewis. Surgery Indications, Operations and Outcomes.
Little Brown. Boston, 1989. Editado por E Erikson. Mosby. St. Louis, 2000.

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